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O setor saúde em Latino-América se enfrenta aimportantes desafios que condicionam o seu futuromais imediato e a longo prazo. O objetivo deste informeé o de apresentar uma visão sobre os reptos da saúdeem alguns países latino-americanos como Argentina,Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru, Uruguaie Venezuela, ressaltando como as Tecnologias daInformação e as Comunicações (TIC) podem contribuira dar resposta a estes desafios.

No ano 2000, a ONU-Organização das Nações Unidas,ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceucomo uma das Metas do Milênio "velar para que sepossam aproveitar os benefícios das novas tecnologias,em particular as Tecnologias da Informação e dasComunicações" para erradicar a extrema pobreza noano 2015. O informe apresenta diferentes tecnologias,experiências e iniciativas em fase de avaliação quedevem fundamentar a melhoria dos serviços e da saúdeda população nestes países.

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AS TIC NO SETOR DE SAÚDE

NA AMÉRICA LATINA

COLECCIÓN

Fundación Telefónica

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AS TIC NO SETOR DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA

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COLECCIÓNFundación Telefónica

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Esta obra ha sido editada por Ariel y Fundación Telefónica en colaboración con Editorial Planeta, que nocomparten necesariamente los contenidos expresados en ella. Dichos contenidos son responsabilidadexclusiva de sus autores.

© Fundación TelefónicaGran Vía, 2828013 Madrid (España)

© Editorial Ariel, S.A., 2008Avda. Diagonal, 662-66408034 Barcelona (España)

© de los textos: Fundación Telefónica

Diseño cubierta: Departamento de diseño de Editorial PlanetaFotografía de cubierta: © Cover/Corbis

Primera edición: abril de 2008

ISBN : 978-84-08-07757-2

Depósito legal: B-16.767-2008

Impresión y encuadernación: Grafos, Arte sobre papel

Impreso en España – Printed in Spain

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares de copyright, bajo las sanciones estableci-das en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos lareprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

www.fundacion.telefonica.com

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Informe realizado por Telefónica, S. A.

Con la colaboración técnica de

Con la participación de los siguientes expertos:

ArgentinaExpertos externos Personal de Telefónica• Carlos Sanguinetti • Alberto Jorge Goldberg • Raúl Arturo Urrutigoïty• Martín Silverman • Fernán González Bernaldo • Enrique Fornonzini• Rafael Aragón de Quirós • Javier Roldán• Enrique Camerlinckx • Enrique Soriano • Carmen Grillo• Horacio Barros • Miguel Ángel Restucci • José Luis Rodríguez• Giselle Ricur • Carlos Vassallo • Gabriel Darío Wrobel

• Eduardo Bonal

BrasilExpertos externos• Ana Estela Haddad • Luis Fernando Rolim • Cho Lung Wen• Cairo Freitas • José Carlos Morais • Paulo Roberto Lopes• Fábio Leite • Jerry Laforge • Nacine Salomão• Marcos Boulos • Michel David Filho

ChileExpertos externos• Ricardo Fábrega • Pablo Wagner San Martín • Sergio König• Verónica Rojas Villar • Jacques E. Girard • Luis Castillo Fuenzalida• Rodrigo Caravantes Fuentes • Santiago Venegas Díaz • Osvaldo Artaza Barrios• Manuel Inostroza Palma • Werther Araya Menghini • Antonio Muzzio Castelletto• Enrique Ayarza Ramírez • Renato Orellana Muermann • Carolina Cerón Reyes• Carlos Gómez Ewert

ColombiaExpertos externos Personal de Telefónica• Antonio José Salazar • María Eulalia Arteta • Juan Pablo Bolaños• Javier Roldán Velásquez • María Isabel Mejía • Leonardo Urrea• Manuel Martínez Niño • Juan Pablo Uribe • Gustavo Gómez• Ericc Sánchez • Roosvelt Fajardo• Juan José García • Mauricio Parra

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EcuadorExpertos externos Personal de Telefónica• Patricio Gavilanes • Geovana Méndez Gruezo • José Luis Díaz de Mera• Manuel Minaya • Villie Morocho Zurita • Hernán Ordóñez• Teodoro Maldonado Riera • René Orellana • David Olgado• Jorge Hurel Prieto • Alfredo Borrero Vega • Dagmar Thiel• Paulina Pazmiño Zaldumbide • Silvana Ortiz • Yiria Jaramillo• Diego Vaca

MéxicoExpertos externos Personal de Telefónica• Mauricio Derbez del Pino • Anna Kydd • Carolina Ramírez• Nancy Gertrudiz Salvador • Mónica Rodríguez • Hugo Alberto Vázquez

• Jimena Lobo del Campo• José Antonio Fernández

PerúExpertos externos• Luis Cordero Muñoz • Fabiola León Velarde Servetto• Isabel Guadalupe Sifuentes • Walter Curioso• Humberto Guerra Allison • Roly Pacheco• Patricia García Funegra • Milton Ríos Julcapoma

UruguayExpertos externos que participaron Personal de Telefónicaen el foro de relevamiento de la información• Anabella Marchese • Javier Vilar • José Pedro Derregibus• Mónica Brauer • Alicia Ferreira • Bruno Berchesi• Álvaro Luongo • Álvaro Villar• Mario Guerrero • María Julia Muñoz• Jorge Pouso • Ministra de Salud Pública

VenezuelaExpertos externos Personal de Telefónica• Constanza Álvarez • Gerardo Briceño • Miriam Herz• Luis Ceballos • Thais Bracho • Irama Collet• Berenice del Nogal • Iván E. Rubio • Roraima Castillo• José Manuel San Miguel • Zuleima Carrillo • Giovanna Bruni• Jorge Luis Berrizbeitia • Akim R. Molina• José Francisco • Edgardo Arma• Boris Sohit • Leonardo González• Rubén Araujo • Denise Behrens

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ÍNDICE DE CONTEÚDOSPrólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

Parte I – Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafiosIntrodução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001. Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafios . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.1.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.2. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.3. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.2. Organização e estrutura do sistema de saúde do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.3.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.4. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.4.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.5. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.5.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.5.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

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1.5.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.5.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.5.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.5.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.6. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.6.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.7. Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.7.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.8. Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.8.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

1.9. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0001.9.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

Parte II – Aplicações das TICs no setor da saúde do futuro

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0002 Contexto no desenvolvimento das TICs na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0003. Tendências e estimativas de crescimento e investimento

nas tecnologias da informação no contexto da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0003.1. Situação atual da implantação das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0003.2. Investimento em TICs no mundo da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

4. Aplicação das TICS no setor da saúde do futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0004.1. Conceito de Rede de Informações no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0004.2. A aplicação das TICs nos Centros do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0004.3. A aplicação das TICS nas emergências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000


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4.4. Aplicação das TICs no lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0004.5. Aplicação da TIC no âmbito da Saúde Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0004.6. Aplicação das TICs no apoio à informação, pesquisa e troca de informações. . . . . . . . . 0004.7. Roadmap de implementação de aplicações TIC no setor da saúde no curto,

médio e longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0005. Análise do impacto das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

5.1. O impacto sobre os principais agentes do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0005.2. Estudos de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

6. Os desafios da implantação das TICs no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

Parte III – Oportunidades de desenvolvimento de projetos de TICs de altoimpacto no âmbito da saúde na América Latina

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

7.1. A sociedade da informação na Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007.1.1. Situação da Argentina na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

7.2. Sistema integral de armazenamento e gerenciamento de imagens e sinais digitaisdiagnósticas para a área da tocoginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0007.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

8. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.1. Sociedade da Informação em Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

8.1.1. Situação do Brasil na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

8.2. Implantação de um Sistema Integral de Informações de Atendimento para o Estado de Goiás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0008.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

9. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0009.1. A sociedade da informação no Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

9.1.1. Situação do Chile na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0009.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

9.2. Projeto Data warehouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0009.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0009.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0009.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

10. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.1. A sociedade da informação na Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

10.1.1. Situação da Colômbia na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

ÍNDICE DE CONTEÚDOS

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10.2. Sistema avançado de Teledermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00010.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

11. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00011.1. A sociedade da informação no Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

11.1.1. Situação do Equador na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00011.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

11.2. Reengenharia e melhoria do Sistema Nacional de Informação para a VigilânciaEpidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00011.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00011.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00011.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

12. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00012.1. A sociedade da informação no México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

12.1.1. Situação do México na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00012.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

12.2. Zumbido. Sistema virtual de apoio a pessoas afetadas pelo HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . 00012.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00012.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00012.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

13. Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00013.1. A sociedade da informação no Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

13.1.1. Situação do Peru na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00013.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

13.2. Rede de apoio para a promoção e atendimento à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00013.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00013.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00013.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

14. Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00014.1. A sociedade da informação no Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

14.1.1. Situação do Uruguai na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00014.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

14.2. Plataforma Multicanal Nacional para a Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

15. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00015.1. A sociedade da informação na Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

15.1.1. Situação da Venezuela na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . 00015.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000

15.2. Sistema Virtual de Aprendizagem em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00015.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00015.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00015.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000


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PRÓLOGO

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I. OS SISTEMAS DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS

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Falta texto

3

INTRODUÇÃO



1.1. Argentina

A Argentina é uma república representativa efederal, organizada territorialmente em 23 pro-víncias e a Cidade Autônoma de Buenos Aires,na qual se encontra a sede do governo federal.Com exceção da província de Buenos Aires, quedivide seu território em regiões com carátermunicipal, as demais são divididas em departa-mentos que em geral não têm função adminis-trativa.

Todas as províncias, exceto a província deBuenos Aires e a Cidade Autônoma de BuenosAires, firmaram tratados interprovinciais de in-tegração, adaptando quatro regiões para diver-sos fins:

• Região do Norte Grande Argentino, formadapelas províncias de: Catamarca, Corrientes,Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Tucumán,Salta e Santiago del Estero.

• Região do Nuevo Cuyo, formada pelas provín-cias de: La Rioja, Mendoza, San Juan e San Luis.

• Região Patagônica, formada pelas provínciasde: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro,Santa Cruz e Tierra del Fuego, Antártida eIlhas do Atlântico Sul.

• Região Centro, formada pelas províncias de:Córdoba, Entre Ríos e Santa Fé.

1.1.1. O cidadão como eixo central do sistemade saúde

1.1.1.1. Demografia e condiçõessocioeconômicas

De acordo com o censo nacional de População,Domicílios e Apartamentos realizado ao final

5

1. OS SISTEMAS DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS


do ano 2001, a população da Argentina chega-va a 37.944.014 habitantes, com uma taxaanual média de crescimento de 1 %, um dos va-lores mais baixos de sua vizinhança. Em 2006,a população total do país foi estimada em38.970.611 habitantes. É observado um enve-lhecimento progressivo da população, esti-mando-se que em 2015 aproximadamente65 % da população terá idade entre os 15 e 64anos, enquanto que 10,9 % terão mais de 65anos (Gráfico 1-1).

89 % da população moram na cidade, exis-tindo uma grande variação entre as regiões,com classes que vão desde 100 % na cidade deBuenos Aires (3.053.030 habitantes no total)até 66,1 % em Santiago de Estero (735.936 habi-tantes no total).

A crise econômica, social e cultural iniciada

em 2001 deteriorou as condições de vida da po-pulação, com uma queda notável dos rendi-mentos reais e um aumento considerável dodesemprego e da pobreza. Ainda que os índicesde emprego e pobreza mostrem uma melhoria,continuam sendo muito elevados e são a prin-cipal preocupação do governo. Não obstante,desde o final de 2003, a economia argentinaapresenta sintomas de recuperação.

De acordo com os dados da EPH (EncuestaPermanente de Hogares – Pesquisa Permanen-te de Domicílios), com data de 2006, 31 % da po-pulação urbana se encontra sob a linha da po-breza. Em algumas regiões, este fato é maisevidente, como é o caso do Nordeste, ondemais de 50 % da população se encontra sob a li-nha da pobreza. Ainda é importante destacar aevolução da pobreza em Buenos Aires, onde


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4,2 %

65,3%

30,5%28,3%

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1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

De 0 a 14 anos De 15 a 64 anos 65 anos e mais

65,3 %

30,5 %28,3 %

9,9 %

61,8 %

24 %

65,1 %

10,9 %

Fonte: Estimativas e projeções nacionais de população por sexo e idade 1950-2015. Instituto Nacional de Esta-tística e Censos da República Argentina (INDEC)

GRÁFICO1-1: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE.19950-2015 (EST.)


desde o ano 2000 esse índice aumentou de for-ma gritante (52 % em 2003), coincidindo com operíodo mais recessivo da economia do país.

O aumento da indigência foi ainda pior: de6,9 % da população em outubro de 1998 passoupara 27,7 % em outubro de 2003. Existe tam-bém uma grande variação por regiões, sendo aregião do Nordeste a que apresenta as taxasmais altas de pobreza e indigência1 (Gráfico 1-2).

A crise vivida no país não apenas afetou a pobreza, mas também se pode presenciar oaumento da desigualdade. No período de 1999-2004, no índice de Gini, que mede o grau de de-sigualdade na distribuição de rendas, obser-vou-se um aumento de 0,54 para 0,58; emboraos últimos dados indiquem uma melhoria, viu-se a redução no último semestre de 2006 para0,48 (Gráfico 13).

1.1.1.2. Principais problemas de saúde

Atualmente, a Argentina está atravessando oprocesso denominado «transição epidemioló-gica» que ocorre em países nos quais melhora onível de vida de alguns setores da população eas doenças crônicas começam a ter mais pesoque as transmissíveis. Neste sentido, devemosdestacar:

• Melhora da saúde argentina em geral, que setraduziu em uma diminuição da taxa de mor-talidade infantil, passando de 25,8 por milnascidos vivos em 1985 para 16,3 por mil em2001; junto com a taxa de mortalidade ma-terna que diminuiu 32 % entre 1990 e 2001.2

• Mudança no perfil de mortalidade da popula-ção. As doenças cardiovasculares, com uma

OS SISTEMAS DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS

7

1. Organização Pan-americana da Saúde. Perfis Básicos de Saúde de Países nas Américas: Argentina2. Relatório de Situação da Saúde na Argentina, 2003 do Ministério da Saúde da Nação e a Representação naArgentina da Organização Pan-americana da Saúde (OPS-OMS)

0

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Totalurbano EPH

Cuyo GrandeBuenos

Aires

Nordeste Noroeste Pampiana Patagônia

Regiões

%

Lares abaixo da linhada misériaPessoas abaixo dalinha da misériaLares abaixo da linhada pobrezaPessoas abaixo dalinha da pobreza

Fonte: INDEC, Pesquisa Permanente de Domicílios Contínua.

GRÁFICO 1-2: INCIDÊNCIA DA POBREZA E INDIGÊNCIA NA EPH TOTAL URBANA E POR REGIÃO ESTATÍSTICA – PRIMEIRO SEMESTRE DE 2006


taxa de mortalidade de 271,1 por 100.000 ha-bitantes, são a principal causa de morte naArgentina (Gráfico 1-4), seguidas pelo câncer,as infecções e as causas externas (acidentes,suicídios e mortes violentas).Os perfis de mortalidade são diferentes se-gundo as camadas socioeconômicas das juris-dições. As doenças cardiovasculares ocasio-nam 36,1 % das mortes nas jurisdições de nível

mais alto, enquanto que nas mais carentessão responsáveis apenas por 24,4 % dos óbitos.Ao contrário, a mortalidade por causas exter-nas varia entre 4,9 % nas regiões mais favore-cidas e 9,5 % nas de nível mais baixo.

• Presença de doenças infecciosas emergentes, oque mostra que a Argentina não deixou paratrás os riscos na saúde dos países em proces-so de desenvolvimento.


8

0,4

0,45

0,5

0,55

0,6

1990 1999 2002 2004 2005 2006Índice de Gini

Fonte: Comissão Econômica para América Latina e Caribe (CEPAL). Panorama Social da América Latina. 2006

271,1276,7282,4288,1293,7299,4311,5

162,3161,7161,1160,5159,9159,3158,8

75,373,27168,966,864,762,3

5252,352,652,953,253,553,9

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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Doenças do sistema circulatório

Neoplasias

Doenças transmissíveis

Causas externas

Fonte: OPS, Área de Análise de Saúde e Sistemas de Informação da saúde. Iniciativa Regional de Dados Básicosna Saúde; Sistema de Informação Técnica em Saúde. Washington DC, 2005.

GRÁFICO 1-3: EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE GINI DA ARGENTINA

GRÁFICO 1-4: EVOLUÇÃO NAS TAXAS DE MORTALIDADE POR 100.000 HABITANTES DAS QUATRO PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTE NA AR-GENTINA (1996-2002)


A aparição de surtos de antivírus, leishmanio-se e dengue está relacionada com a deterio-ração do meio ambiente, e outros, como a tri-quinose e a síndrome urêmico-hemolítica,com os hábitos alimentares. Em definitivo,todas em geral são indicadores de uma baixaqualidade de vida em certas regiões e em de-terminados setores da população.O mosquito transmissor da dengue (Aedesaegypti) está presente em 17 das 24 provín-cias e por sua vez, 117 municípios do Norte eNoroeste são considerados zonas de riscoalto e muito alto, tanto por sua população detransmissores como por fazerem fronteirascom países nos quais acontecem surtos dadoença, como Brasil, Paraguai e Bolívia. Ape-sar de o registro de casos anuais ser baixo emcomparação com outros países da região,cabe destacar o aumento de casos detecta-dos em 2004, quando superaram os 3.000casos (Gráfico 1-5).A malária parece estar controlada, emboranão devam ser interrompidos os trabalhos deprevenção e controle. O número de casos re-gistrados nos últimos anos supera os 200

anuais, muito distante de outros países daAmérica Latina (Gráfico 1-6).A este panorama, é preciso somar doençascomo a Tuberculose e o mal de Chagas (tripa-nossomíase americana), que continuam sen-do uma realidade em certas partes do país. AAIDS, da mesma forma que ocorre em outrospaíses, significa um importante desafio paraa saúde dos argentinos, embora conte comuma tendência descendente; em 2003 foramregistrados mais de 40 casos por 1 milhão dehabitantes (Gráfico 1-7).

Diante deste panorama, os principias de-safios da saúde argentina são superar a emer-gência na saúde e reduzir as desigualdades en-tre os setores mais ricos e os mais desfavoreci-dos. Apesar do bom nível de recursos na saúdedo país, os indicadores de saúde apresentamdiferenças notáveis entre províncias, o que des-taca a existência de importantes desigualda-des.

Devido à heterogeneidade das provínciasargentinas quanto ao seu grau de desenvolvi-mento econômico, as necessidades da popula-


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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de Dengue

Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde

GRÁFICO 1-5: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE DENGUE (1998-2004)


ção são muito variadas, o que requer o desen-volvimento de diferentes políticas em questãode saúde.

1.1.2. Organização e estrutura do sistema desaúde

O sistema de Saúde Argentino é caracterizadofundamentalmente pela descentralização dosistema público até o nível provincial, e a im-

portância do financiamento da saúde por partedas denominadas «Obras Sociais» que depen-dem das entidades sindicais (Ilustração 1-1).

O Ministério da Saúde está representadonas províncias pelas delegações do Ministériode Saúde, Superintendência de Serviços de Saú-de, a Superintendência de Riscos de Trabalho ea Superintendência das Administradoras deFundos de Aposentadorias e Pensões. O Conse-lho Federal de Saúde (COFESA) constituído pe-


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0200400600800

10001200140016001800

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de Malária


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70

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

AIDS (casos por 1.000.000 habitantes)Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde

GRÁFICO 1-6: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE MALÁRIA (1998-2004)

GRÁFICO 1-7: INCIDÊNCIA DE AIDS (POR 1 MILHÃO DE HABITANTES)


los Ministros de Saúde de todas as jurisdiçõesdo país é a instituição encarregada de estabele-cer consensos, metas e políticas e decisõescompartilhadas entre setores e jurisdições.

O sistema em geral resulta da coexistênciade três subsistemas particulares: o público (na-ção, província e municípios), o de Seguro Socialatravés de Obras Sociais e o privado (segurado-ras e prestadoras), que diferem quanto à popu-lação alvo, os serviços que prestam e as fontesde financiamento.

• Subsistema público, presta serviços de saúdede forma gratuita através da rede de hospi-tais públicos e centros de saúde. Seus recur-sos provêm do sistema de impostos. Na prá-tica, a demanda desse subsistema écomposta por grupos sociais de baixa renda

que precisam da cobertura por algum dosoutros dois subsistemas. Estima-se que apro-ximadamente um terço da população temacesso somente aos serviços prestados pelosetor público3.Este subsistema opera através dos Ministé-rios da Saúde em três níveis:– No nível nacional, o Ministério da Saúde

realiza funções de coordenação, regula-mentação e assistência técnica. No entan-to, a porcentagem do orçamento que ad-ministra é pequena e o maior peso dagestão do sistema de saúde é realizadoatravés dos Ministérios Secretarias de Saú-de provinciais aos quais foram transferidascompetências de forma seqüencial e queatualmente administram muitos dos hos-pitais públicos nacionais.


11

Empregados etrabalhadoresem atividade

Aposentados epensionistas

nacionais

Empregados ativose passivos dos órgãos

das provincias

Autônomose

patrões

Poblação semcobertura

médida

Obrigatório-

Voluntário

SegurosindenizatóriosConvénios

corporativos

Obrassociais

provinciaisPAMIEmpregadores

Voluntário

Opçõespessoais

Prestaçõescontratadas

Prestaçãoprópia

Convénioscorporativos

Prestaçãoprópia

Prestaçõescontratadas

Prestadores privados individuais e institucionaisHOSPITALPÚBLICO

Obrigatório Obrigatório Obrigatório

Bene

ficiá

rios

Pres

tado

res

Segu

rado

es

Medicinapré-paga -

gerenciadores

ObrasSociais

Nacionais

Voluntário

Fonte: Relatório sobre o desenvolvimento humano na Província de Buenos Aires.

3. Pesquisa de Desenvolvimento Social. EDS 1997.

ILUSTRAÇÃO 1-1: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA


– No nível provincial, destacar que contamcom autonomia em decisões relacionadasaos assuntos de saúde. O fato de que 67 %dos centros de saúde e 76 % dos leitos pú-blicos são dependentes do nível provincialdá idéia de sua importância diante do nívelnacional.

– O nível municipal é importante em jurisdi-ções como a província de Buenos Aires,Córdoba e Santa Fé.

• Subsistema de Obras Sociais é um sistema deseguro social obrigatório organizado por en-tidades de agrupamentos de trabalhadoresde diferentes ramos denominados Obras So-ciais (OS). Dá proteção aos trabalhadores as-salariados e a seus familiares diretos, e a con-tribuição é feita tanto pelos trabalhadorescomo pelos empregadores. Cobrem tambémos aposentados (91 % da população maior de65 anos) do regime nacional de previdênciasocial através do Programa de AssistênciaMédica Integral (PAMI).As OS são classificadas como Obras SociaisNacionais, Provinciais e o INSSJP (InstitutoNacional de Serviços Sociais para Aposenta-dos e Pensionistas). Em conjunto, cobremaproximadamente 50 % da população dopaís (Gráfico 1-8).O INSSJP foi criado (maio de 1971) com o obje-tivo de responder à falta de atendimento mé-dico e social prestado à terceira idade porparte das obras sociais originais. Como ins-trumento de ação contou com o PAMI (Pro-grama de Atendimento Médico Integral) quese transformaria na obra social dos aposen-tados e pensionistas. A contribuição de fun-dos é proveniente dos aposentados e dos tra-balhadores ativos. Atualmente, o PAMI conta

com 36 Unidades de Gestão Local e agrupaem torno de 3.200.000 afiliados, sendo amaior obra social do país. Os benefícios ofe-recidos pelo PAMI são complexos e variados,adaptados à problemática e às necessidadesespecíficas dos mais velhos.4

Há um grande número de instituições, mas amaioria dos segurados e recursos está con-centrada em um pequeno número delas. So-bre um total de 290 entidades (excluindo oPAMI), as 20 primeiras agrupam 65,7 % dosbeneficiários. Os órgãos públicos, as forçasarmadas e o poder legislativo e judiciáriotêm suas próprias OS. Também existem OSde nível provincial que cobrem fundamental-mente os empregados públicos de sua juris-dição.


12

50 %

8 %

38 %

4 %

Apenas Obras Sociais

Mútua e/ou Pré-pagas*

Cobertura dupla (Obra Social e Pré-paga)

Apenas setor público

* Inclui meio milhão de pessoas que têm apenas plano de emergência médica.

Fonte: Fundação Isalud. Ano de 2001.

4. Página oficial do PAMI. INSSJP.

GRÁFICO 1-8: COBERTURA DO SISTEMA DE SAÚDE ARGENTINO

POR SUBSETORES (2001)


A maioria das OS prestam serviços através dacontratação de terceiros. Este sistema consti-tui um eixo importante do sistema de saúdee sua vinculação aos sindicatos provocou apriorização de objetivos políticos sobre as ne-cessidades em matéria de saúde.

• Subsistema privado, encontra sua principalcarteira de clientes nas camadas médias e al-tas da população. Atua como seguradora(mediante as chamadas Empresas de Medici-na Pré-Paga) e como prestador de serviços,agrupando aos estabelecimentos de saúdeprivados (hospitais privados, clínicas...) queatendem a pacientes particulares, assimcomo aos segurados das OS mediante acor-dos individuais ou coletivos que contemplemdiferentes formas de pagamento por servi-ços.De acordo com um estudo do ano de 2001, nopaís operam um total de 196 Pré-pagas, asquais se agrupam em duas câmaras empre-sariais: a Câmara de Instituições Médico-As-sistencial da República Argentina e a Associa-ção de Entidades de Medicina Pré-paga(empresas sem serviços próprios). 65 % sãoassociados particulares e o restante, afilia-ções corporativas.Esse subsistema é financiado com contribui-ções voluntárias dos usuários que em geralapresentam um perfil de rendimento médio-alto e que em muitas ocasiões têm dupla co-bertura de seguro social (Pré-paga mais ObraSocial). A porcentagem da população com fi-liação dupla está situada em 4,2 % da popula-ção (Gráfico 1-8).O crescimento do setor nos últimos anos o si-tua como o principal prestador de serviços dosistema de Obras Sociais através do estabele-cimento de contratos de prestação. 17 % docenso têm acesso à rede de prestações de

empresas de medicina pré-paga através des-ses convênios e por sua vez, essas empresastêm acesso a um mercado de diversas OS,que envolve aproximadamente 34 % da re-ceita do setor.A competência entre empresas de medicinapré-paga deu lugar à diversificação de seusserviços, o que resulta em uma ampliaçãopermanente da cobertura.

A crise econômica, o aumento da desocu-pação e a ineficácia da cadeia de pagamentosentre o subsistema privado e o seguro social,aumentaram a demanda do setor público nosúltimos anos.

As características próprias do sistema desaúde argentino provocaram uma combinaçãohistórica com problemas de eficiência e igual-dade. A existência de três subsistemas de saú-de (público, seguro social e privado) e a falta decoordenação e de articulação entre eles, atentacontra o uso eficiente de recursos e a conquistade níveis aceitáveis de igualdade em sua cober-tura. Esta falta de igualdade não só se manifes-ta entre os diferentes subsetores, mas no inte-rior de cada um deles também se observa umelevado grau de fragmentação: a divisão do sis-tema público segundo jurisdições nacional,provincial e municipal e o elevado número deinstituições heterogêneas que integram os sis-temas de segurança social e o privado.

A grande crise econômica, social e culturalque se abateu durante os últimos anos e daqual o país começa a sair, não fez mais do queagravar a situação do sistema de saúde, espe-cialmente para os subsetores de seguro social eo público. O primeiro, por ter suas receitas as-sociadas ao salário, e o segundo pela forte res-trição fiscal. Por sua parte, o total da populaçãosem seguro aumentou durante e depois da cri-


13


se, e além disso uma parte importante dessapopulação, integrada pelos habitantes maispobres das zonas urbanas e das áreas ruraisdas províncias menos desenvolvidas, não usaos serviços ou o faz de maneira parcial, por op-ção ou por dificuldade de acesso.

Para concluir, cabe rever os seguintes as-pectos:

• A política de saúde da Argentina se encontraatomizada pelas províncias, pelos municípiosou por esforços privados, sem que seja feitauma integração de todos os subsetores dosistema de saúde

• A eficiência na gestão do sistema de saúde,tanto da qualidade como dos recursos eco-nômicos, passa pela continuidade dos cuida-dos e a integração dos três subsetores emuma rede única de saúde.

1.1.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde5

As políticas e a gestão dos serviços de saúde naArgentina refletem a heterogeneidade e a faltade coordenação geral do sistema, existindo di-ferentes marcos reguladores para cada um dostrês subsistemas que provocam sobreposiçõese vagas nos casos de controle, credenciamentoe regulamentação.

Depois da crise pela qual o país atravessouem 2001 e 2002, o Ministério de Saúde da Na-ção iniciou um importante trabalho de consen-sos setoriais e transversais no marco do Diálo-go Argentino. De forma simultânea, todos osministros e secretários de saúde recriaram oConselho Federal de Saúde (COFESA), o que for-

ma um sinal claro de fortalecimento institucio-nal, devolvendo visibilidade à autoridade do se-tor e possibilitando a adoção de rápidas medi-das por consenso pleno diante da emergência.

Neste contexto, foram promovidas as ba-ses do Plano Federal de Saúde 2004-2007, quepropuseram uma série de reformas planejadasaté o ano de 2007, com o objetivo fundamentalde modificar o modelo de atendimento, orien-tando-o mais para a prevenção e universalizan-do o acesso ao sistema.

Esse novo modelo de sistema de saúde ébaseado na construção de redes de atendimen-to que reconhecem sua base primordial na es-tratégia de Atendimento Primário, orientadapara garantir a cobertura efetiva para a popula-ção de cada território, propiciando sua partici-pação responsável e privilegiando ações emsaúde.

O novo papel do Governo prevê um proces-so de consenso entre os diferentes executoresdo setor. A implantação do plano não se baseiana definição de um pacote único e pré-determi-nado de políticas a serem impulsionadas com amesma ênfase em todas as regiões, mas quereconhece a necessidade de articular sistemasdiferentes e apresentar soluções adaptadas àscaracterísticas de cada jurisdição.

De forma contrária à tradição hospitalo-cêntrica do sistema de saúde argentino, oAtendimento Primário passa a ser a prioridadeabsoluta e as ações de promoção e prevençãoobtêm uma alocação crescente de recursos. Osgovernos locais são os encarregados por exibira estratégia de Atendimento Primário, assimcomo as ações de promoção e prevenção, limi-tando-se a presença da Nação ao projeto de um


14

5. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Con-selho Federal de Saúde. Maio de 2004


modelo de atendimento adequado e a garantiro fornecimento de medicamentos e o acessoaos mesmos por parte da população com recur-sos mais baixos (programa Remediar).

O Plano Federal de Saúde 2004-2007 pro-põe uma série de instrumentos de política quepretende responder aos desafios formulados,organizadas a partir da perspectiva de atendi-mento, gestão e financiamento:

• Modelo de Atendimento:– Hierarquização e liberação das ações de

promoção e prevenção.– Compromisso federal sobre cobertura e

acesso, para fornecer uma cobertura míni-ma de serviços de saúde à população quenão conta com a cobertura de obras sociaisnacionais ou pré-pagas.

– Redes de serviços. O modelo que se busca éo de um sistema no qual as pessoas têmacesso a uma rede e não a serviços isola-dos, cujos componentes estão organizadospor níveis de atendimento e localizadoscom critérios de necessidade nacional.

– População sob responsabilidade nomeada.A rede terá a seu cuidado uma populaçãodefinida, cujos integrantes individuais es-tarão identificados e designados

– «Habilitação categorizante» dos prestado-res de serviços de saúde, para assegurar aqualidade dos serviços de saúde.

– Fortalecimento dos hospitais públicos,sendo constituídos como os nós centraisdas redes dentro da estratégia de Atendi-mento Primário.

– Estratégia de construção de Seguros pro-vinciais de Saúde.

– Programa de acessibilidade a medicamen-tos, sob o marco da Política Nacional deMedicamentos (PNM).

• Modelo de Gestão:– Implantação de acordos de gestão Nação –

Províncias.– Desenvolvimento de Sistemas de Informa-

ção em áreas estratégicas para a gestão dasaúde, que implica na reformulação doSubsistema de Estatísticas de Prestações,Rendimentos e Morbidade Hospitalar e doSubsistema de Estatísticas de Recursos eServiços de Saúde.

– Adoção de instrumentos de gestão de qua-lidade, entre os quais destacam a elabora-ção, promoção e difusão de manuais deprática clínica, assim como a avaliação deresultados intermediários em saúde atra-vés de indicadores.

– Regularização dos Recursos Humanos,transformando o sistema de oferta e pro-cura e planejando a formação e o exercícioprofissional.

– Regulamentação de Tecnologias de Saúde,com a criação da «Agência de Regulamen-tação de Tecnologias».

• Modelo de Financiamento:– Estabelecimento de um Seguro Nacional

de Enfermidades Especiais para organizare socializar o tratamento de enfermidadescatastróficas ou especiais.

– Designação per capita ajustada conformeo risco aos agentes dos seguros de saúde.

– Estabelecimento de um Fundo FederalCompensatório, para atenuar as carênciasdos sistemas provinciais.

– Padronizar e racionalizar a gestão e finan-ciamento das Obras Sociais.

1.1.4. Financiamento do sistema de saúde

O gasto com a saúde na Argentina (8,90 % doPIB em 2004) está acima da média dos países


15


vizinhos e só é superado pelo Uruguai (Gráfi-co 1-9).

À vista dos dados, o gasto atual com a saú-de do governo argentino é inferior ao realizadopelo setor privado, que em 2005 foi de 53,1 % dogasto total com a saúde (Gráfico 1-10). Ao anali-sar a procedência do gasto privado, destaca ogasto direto dos domicílios ou gasto de bolso,

que ainda que continue sendo maior que o rea-lizado pelas contribuições de fundos ou pré-pa-gos, sofreu uma queda notável nos últimosanos (Gráfico 1-11).

O financiamento do sistema de Saúde Ar-gentino, como reflexo de sua organização he-terogênea, é bastante complexo.


16

9,30 %

13 %

6,60 %

8,90 %

0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 %

EUA

União Européia

Uruguai

Argentina

Colômbia

Costa Rica

Cuba

República Dominicana

Média LAC

Chile

Equador

Peru

Venezuela

Fonte: OPS 2005.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde) Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde)Fonte: Organização Mundial de Saúde.

GRÁFICO 1-9: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA 2004 (% DO PIB)

GRÁFICO 1-10: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE NA ARGENTINA


• O subsistema público é financiado atravésdas receitas procedentes de impostos ou re-cursos fiscais. São executadas a través dosgovernos, nos três níveis de jurisdição (nacio-nal, provincial e municipal):– O governo nacional obtém os recursos para

financiar seu gasto com a saúde dos impos-tos, assim como de financiamento interna-cional. Esses recursos são distribuídos emdiversas partes, principalmente: transfe-rências para os governos provinciais paraexecutar diferentes programas de saúde,execução direta por parte do próprio gover-no central de determinados programas desaúde, transferências para os hospitais pú-blicos que dependem diretamente dele ecompra de medicamentos que serão entre-gues a esses hospitais ou para as províncias.

– Os governos das províncias obtêm recursosda co-participação federal, de seus própriosimpostos e de financiamento externo, quegastam na execução dos programas desaúde, em transferências para os estabele-cimentos públicos que dependem deles ena compra de medicamentos para esseshospitais.

– Os governos municipais financiam seugasto em atendimento da saúde atravésde recursos próprios e através dos recursosprovenientes da co-participação federal.

• As Obras Sociais Provinciais recebem recur-sos principalmente das doações e contribui-ções realizadas tanto pelo governo da provín-cia como dos municípios aos que se fazemadesão.

• O INSSJP (PAMI) e as Obras Sociais Nacionaisobtêm seus recursos das contribuições reali-zadas pelos trabalhadores ativos e as doa-ções realizadas por seus afiliados. Por suavez, as obras sociais contratam prestaçõescom fornecedores privados e compram me-dicamentos para seus afiliados.

• Por último, o subsistema privado é financia-do através do gasto privado ou gasto das fa-mílias, que é constituído em pagamentos di-retos e em cotas de seguros voluntários.

Existe o Fundo Solidário de Redistribuiçãoque garante uma disponibilidade mínima derecursos por beneficiários às obras sociais. Essefundo é a outra fonte de financiamento de al-gumas das obras sociais nacionais.


17

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Outras despesas privadasPlanos pré-pagos e fundos mancomunados (% das despesas totais com saúde)Pagamentos privados diretos dos lares (% das despesas totais com saúde)

Fonte: Organização Mundial de Saúde.

GRÁFICO 1-11: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO PRIVADO COM A SAÚDE


Se for realizada uma análise do total degasto efetuado pelos diferentes setores do sis-tema de saúde em cada uma das províncias,são observadas diferenças notáveis: o maiorgasto per capita é registrado na Cidade de Bue-nos Aires com 913 pesos, sendo a província deFormosa a de menor gasto per capita com 245pesos (Tabela 1-1).

Um dos principais desafios para o financia-mento do setor de saúde da Argentina será re-solver as diferenças entre jurisdições intrapro-vinciais na destinação de recursos, e destaforma, terminar com a fragmentação e inefi-ciência existente no uso dos recursos.


18

Despesas Governo NacionalDespesas Gov.subnacionais

Despesas seguros de saúde

RepassesSetor

Público

Atendi-miento

da mãe edo filho

Programade LutacontraAIDS

Outrasdespesas

DespesasAtendi-mento

à Saúde

DespesasAtendi-mento

à Saúde

Despesas

PAMI

Des-pesasOSP

Des-pesasOSN

GastoTotal

GastoPer

Capita

Buenos Aires 43.1 1.9 11.0 74.0 1063.5 3228.7 898.2 641.3 1853.2 7771.7 565 Catamarca 1.0 0.1 0.1 0.4 42.8 13.3 12.2 40.8 24.1 133.8 404 Córdoba 5.6 0.4 4.0 4.9 204.8 296.6 192.9 216.5 280.4 1200.5 393 Corrientes 2.7 0.3 0.4 1.1 63.0 56.0 34.6 36.4 58.4 250.2 270 Chaco 5.3 0.4 0.4 0.0 103.5 0.0 36.8 63.6 65.9 270.6 276 Chubut 1.2 0.1 0.1 0.0 70.2 0.0 17.9 45.5 53.1 186.8 458 Entre Ríos 2.5 0.2 0.7 2.4 125.9 37.9 66.4 65.0 106.0 404.5 351 Formosa 1.9 0.2 0.1 0.0 60.3 0.0 9.3 32.2 17.7 119.8 245 Jujuy 4.4 0.2 0.3 0.0 60.9 0.0 24.0 43.8 52.5 181.7 298 La Pampa 0.4 0.0 0.1 0.6 60.0 0.0 17.2 27.9 31.7 137.6 460 La Rioja 1.0 0.1 0.1 3.0 60.1 0.0 10.7 32.6 21.5 128.1 445 Mendoza 2.7 0.3 1.0 1.4 129.1 44.9 79.8 70.0 128.0 454.6 289 Misiones 4.0 0.3 0.2 1.0 71.7 20.9 31.4 32.1 87.1 244.7 255 Neuquén 1.0 0.1 0.3 2.9 127.9 0.0 14.7 91.6 43.8 281.2 596 Río Negro 2.0 0.2 0.3 0.8 70.3 0.0 22.2 39.9 66.2 199.8 364 Salta 3.4 0.3 0.8 3.1 112.7 0.0 37.9 84.9 80.8 320.6 301 San Juan 1.0 0.1 0.5 2.0 94.1 1.1 28.7 39.7 54.6 220.8 358 San Luis 0.7 0.1 0.1 0.0 39.4 0.0 14.9 20.1 37.1 111.6 304 Santa Cruz 0.3 0.0 0.3 0.0 71.9 6.0 7.5 60.7 17.6 163.9 833 Santa Fe 3.6 0.4 6.0 4.5 200.7 209.4 237.6 152.6 323.3 1134.5 381 Stgo. del Estero 1.9 0.2 0.1 0.0 77.8 12.5 36.8 61.3 35.5 224.1 282 Tucumán 3.5 0.4 0.8 1.5 96.4 44.7 60.8 55.7 102.2 362.4 272 Tierra del Fuego 0.2 0.0 0.1 0.0 34.8 0.0 2.1 19.8 15.4 72.3 721

133.3 6.6 54.8 380.3 3858.8 3972.0 2476.9 2111.6 3796.0 16657.0

Fonte: O funcionamento do Sistema de Saúde Argentino em um contexto federal. Centro de Estudos para oDesenvolvimento Institucional. Setembro de 2002.

TABELA 1-1 GASTO DOS DIFERENTES NÍVEIS DE GOVERNO E DOS SEGUROS DE SAÚDE POR JURISDIÇÃO (EM MILHÕES DE PESOS)


1.1.5. A prestação de serviços de saúde

O sistema de saúde na Argentina tem estado,historicamente, muito centrado no hospital,entendido este como uma organização entró-pica que satisfaz suas demandas sem recorrera outras áreas. Este modelo persistiu ao longodo tempo e, apesar dos avanços tecnológicos ede gestão, continua vigente em muitos hospi-tais.

Não obstante, e como está indicado no Pla-no Federal de Saúde 2004-2007, a necessidadede articular uma continuidade nos processosassistenciais, independentemente do lugar ondesejam prestados e concentrando os recursosdisponíveis de maneira ordenada, levou à apa-rição de redes de saúde como acordo de colabo-ração entre os componentes das organizaçõesde saúde (hospitais, centros de AtendimentoPrimário, Emergências, centros de diagnóstico,laboratórios, farmácias, atendimento domici-liar, etc.) sob uma mesma estrutura executiva.

A rede tem a seu cuidado uma populaçãodefinida por cujo atendimento em saúde é res-ponsável. Os beneficiários do subsistema pú-blico devem ser identificados e referenciados,para o que deveria ser proposto como metaambiciosa que todos os cidadãos argentinosdispusessem de um Código Único de Saúdeque permitisse sua identificação unívoca emtodo o sistema de saúde nacional.

Cada cidadão tem um CAPS (Centro deAtendimento Primário da Saúde) designado,que é o primeiro responsável pela saúde do ci-dadão e funciona como porta de entrada para osistema.

O hospital é o responsável pela coberturaordenada do segundo e terceiro nível de aten-

dimento e se apresenta como o nó central darede. Defendia-se a conveniência de avançar nadescentralização da gestão hospitalar, proces-so que começou na década de 70 com a criaçãodos chamados «Hospitais Públicos de Autoges-tão» (denominados desde 2000 «Hospitais deGestão Descentralizada»).

Para poder compatibilizar a autonomia degestão dos hospitais com o modelo assistencialem redes, é preciso uma definição correta e ocontrole da função designada ao hospital narede de prestação e um mecanismo adequadode tomada de decisões baseado na relação en-tre a oferta e a procura.

No ano de 2000, havia 16.085 estabeleci-mentos hospitalares, dos quais 43,3 % perten-ciam ao subsetor público; dentro desses, 67 %pertenciam aos governos das províncias e ape-nas 0,2 % dependiam do governo nacional6

(Gráfico 1-12).Dentro do subsetor privado, cabe observar

a presença dos Hospitais de Comunidade, fun-damentalmente nascidos como resultado paraas necessidades não resolvidas dos imigrantesnos anos 1850 e 1900. Entre esses hospitais,destacam-se o Hospital Italiano (com presençaem diversas províncias), Hospital Alemão, H.Britânico, H. Espanhol, Centro Gallego, H. Israe-lita, H. sírio-libanês e o H. Francês que recente-mente passou para gestão estadual.

No que se refere ao credenciamento doscentros e clínicas privadas, vale destacar queesta recai sobre os Colégios Médicos, não es-tando os colégios sendo controlados por ne-nhum órgão estatal, mesmo que eles tenhamatribuições no âmbito do público. Os critériosde credenciamento apresentam certas carên-cias, pois parece que a antiguidade dos centros


19

6. Guia de Estabelecimentos Assistenciais atualizado no ano de 2000


conta com um grande peso diante de critériosrelativos à qualidade dos atendimentos e dasinstalações7.

Tal e como ocorre em muitos dos países daAmérica Latina, a distribuição dos hospitais aolongo do país é muito irregular, havendo gran-des diferenças entre as regiões mais desenvol-vidas e as que contam com menos recursos. Aprovíncia de Buenos Aires tem 40,5 % de seusestabelecimentos assistenciais dependendo dosetor público municipal, o que a coloca no valormais alto, seguida pela província de Entre Rios,na qual 13 % de seus centros assistenciais de-pendem dos municípios. Por outro lado, 73 %dos estabelecimentos assistenciais da provín-cia de La Rioja dependem do governo da provín-cia, enquanto que apenas 3,1 % dos estabeleci-mentos da Cidade de Buenos Aires dependemde tal nível de governo (Tabela 1-2).

A respeito do total de leitos hospitalares,no ano de 2005 na Argentina foram contabili-zados 153.000, com uma média de 2 leitos porcada 1.000 habitantes; média que é inferior aoutros países latino-americanos.

O número de leitos disponíveis em hospi-tais públicos por cada 1.000 habitantes variamuito entre as diferentes províncias, situando-se entre valores que chegam a 4,1 leitos por1.000 habitantes na Cidade de Buenos Aires e1,5 leito por 1.000 habitantes em Misiones, aprovíncia que conta com menos recursos.

A qualidade dos serviços de saúde na Ar-gentina não é conhecida em termos sistemáti-cos. Deve-se destacar que tanto o Governo Na-cional, através do Programa Nacional deQualidade do Atendimento Médico, como asorganizações privadas (tais como ITAES, Socie-dade Argentina de Auditoria Médica, Programade Qualidade por Educação a Distância, a Fun-dação Donabedian e Medicina e Sociedade) de-dicam recursos para melhorar o atendimento.Os resultados nos termos da relação gasto/ be-nefício indicam que o impacto dos esforços de-veria ser maximizado.

Um exemplo da aposta que o setor de saú-de faz pela qualidade é o caso do Instituto Zal-divar, que foi o primeiro Instituto Oftalmológi-co da Argentina, e um dos primeiros de nível


20

Subsectorpúblico:43,30%

ObrasSociais:1,40%

Subsectorprivado:55,20%

Governosprovinciais:

67%

Governosmunicipais:

29%

GovernoNacional:

0,20%

Fonte: Guia de Estabelecimentos Assistenciais, ano 2000.

GRÁFICO 1-12: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES CONFORME OS SUBSETORES.

7. Centro de Estudos para o Desenvolvimento Nacional, o Funcionamento do Sistema de Saúde Argentinoem um Contexto Federal. Setembro de 2002.


mundial, a obter a Certificação ISO 9001 (se-tembro de 1999).

Como já foi indicado anteriormente, o mo-delo a que tende a ordenação dos serviços desaúde é uma rede com continuidade assisten-cial entre os diferentes níveis: Atendimento Pri-mário, Atendimento Especializado e Emergên-cias. Os componentes da rede são, em primeirainstância, instituições de gestão pública, e deforma complementar, de gestão privada.

Também foi destacado ao analisar as mu-danças que o Plano Federal de Saúde 2002-2007 propõe, algum dos desafios que são con-templados pelo sistema de saúde argentino,consistente na definição do modelo de presta-ção e consolidação da estratégia de Atendi-mento Primário da Saúde com base de organi-zação do sistema de saúde. Além disso, nãoprecisaria destinar mais recursos para a Pre-venção.


21

Jurisdição Nacional Provincial Municipal Obras Sociais Setor Privado

Capital Federal 0.3 3.1 - 5.0 90.6Buenos Aires 0.2 2.5 40.5 1.1 55.5Catamarca 0.2 67.2 2.6 0.4 29.5Córdoba 0.1 35.7 10.1 0.6 53.0Corrientes - 36.5 0.2 - 55.8Chaco - 37.9 - - 62.1Chubut - 48.7 - 0.9 50.0Entre Ríos 0.2 47.1 12.7 0.2 39.6Formosa - 76.0 - - 24.0Jujuy - 63.4 - - 36.6La Pampa - 48.1 - - 51.9La Rioja - 72.8 - - 27.2Mendoza - 38.7 7.6 8.3 45.0Misiones - 46.5 2.3 - 51.0Neuquén - 57.8 - 1.4 40.8Río Negro - 50.8 - 1.5 47.7Salta 0.2 54.4 - 0.9 44.5San Juan - 57.9 0.4 0.8 40.2San Luis - 71.8 1.4 - 26.8Santa Cruz - 42.4 5.4 5.4 44.6Santa Fe 0.1 11.3 3.7 1.4 72.4Santiago del Estero - 61.5 3.0 0.2 34.9Tierra del Fuego - 26.8 - 14.6 53.7Tucumán - 35 3.3 - 59.6

Fonte: Censo Hospitalar. Ano 2000. Ministério da Saúde.

TABELA 1-2: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS CONFORME A JURISDIÇÃO E DEPENDÊNCIA (% DO TOTAL). ANO DE 2000.


1.1.6. Recursos humanos

Na Argentina há uma média de 32,1 médicos,3,8 enfermeiras e 9,3 dentistas por cada 10.000habitantes. Como se pode observar no Gráfico1-13, a média de médicos é maior que em mui-tos países latino-americanos.

A situação que os recursos humanos atra-vessam no setor de saúde na Argentina é carac-terizada por:

• Elevada concentração de recursos nos núcleosde população mais importantes. Os dadoscorrespondentes ao ano de 2001 indicam quena Argentina havia mais de 120.000 mé di -cos8 (Gráfico 1-14), dos quais mais de 60 % seencontravam em 3 jurisdições (Buenos Aires,Cidade de Buenos Aires e Córdoba).

• Distribuição irregular. A média para o paísem 2001 era de 299 habitantes por médico,enquanto que na Cidade Autônoma de Bue-nos Aires se contabilizam um total de 90 habitantes por médico; no outro extremoestão localizadas as jurisdições de Santiago del Estrecho, Misiones e Formosa nas quaisforam contabilizados 635, 668 e 677 habi-tantes por médico respectivamente (Gráfi-co 1-15).Quanto à distribuição dos enfermeiros, a situação é ainda mais alarmante. Em 2001,foi contabilizado um total de 12.614 en-fermeiros, o que supõe uma média para opaís de 2.875 habitantes por enfermeira. Ajurisdição de Formosa é a mais favorecidanesse sentido, pois conta com 1.550 habitan-tes por enfermeiros, diante dos 5.705 habi-


22

32,1

3,89,3

20,6

5,2

9,5 11,3

4,4 4,3

13

6,48

15,6

5,31,7

11,78

1,1

39

8,712,4

20

7,95,7

45,8

5,1

53,1

22,5

78,5

5,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeras Odontólogos

Argentina

BrasilChile

Colômbia

EquadorPeru

Uruguai

Venezuela

Espanha

E.U.A.

Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005

8. Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina 2006

GRÁFICO 1-13: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES


tantes por enfermeiro de Santiago del Estre-cho9.

• Falta de metas e indefinição de necessidadesna formação de grau e especialização de pós-graduação, que se traduz em uma saturaçãode oferta e oferta desnecessária a partir daperspectiva da saúde. A concentração dos re-cursos em torno dos centros de alto desen-volvimento tecnológico, o excesso de espe-cialidades e subespecialidades, e a falta deconsenso em nível nacional, geram uma falta

de recursos em Atendimento Primário comas conseqüentes ineficiências e aumentos dogasto pela demanda tendente.

É evidente o crescente e progressivo fecha-mento do sistema de Residências Médicas, re-duzindo-se as cotas até cobrir, em muitos casos,menos de 20 % de médicos que desejam conti-nuar sua formação em uma Residência. O queimplica que uma grande quantidade de profis-sionais tem que exercer sem a realização da Re-


23

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

Buenos AiresCiudad de Buenos Aires

CórdobaSanta Fe

MendozaTucumánEntre RíosCorrientes

SaltaChaco

San JuanMisiones

Río NegroNeuquén

Santiago del EsteroJujuy

ChubutSan LuisLa Rioja

FormosaLa Pampa

CatamarcaSanta Cruz

T. del Fuego

Fonte: Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina 2006

GRÁFICO 1-14: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS DE ACORDO COM A JURISDIÇÃO. ARGENTINA 2001

9. OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde 2004


sidência Médica, o que supõe um risco duplo:em primeiro lugar, sobre a saúde da população,pois eles precisam de experiência qualificada, eem segundo lugar, a desvalorização que se criasobre o médico e sua formação profissional.

Além disso, certas especialidades, entre asquais se destaca a Anestesiologia, têm umgrande déficit de profissionais, devido princi-palmente à diminuição no número de estudan-tes matriculados, o que provoca uma grandedemanda e uma fuga de profissionais para o

setor privado, onde os salários são mais compe-titivos. Da mesma forma, também se deve des-tacar a fuga de profissionais para o exterior, es-pecialmente Europa e América do Norte.

Suporia, portanto, um desafio para o siste-ma de saúde argentino o estabelecimento deum planejamento de recursos humanos, origi-nado pela indefinição de metas e necessidadesna formação.

No ano de 2005, na Reunião Regional dosObservatórios de RR HH em Saúde realizada no


24

0 100 200 300 400 500 600 700

Ciudade Aut. Buenos AiresCórdoba

Resto província Buenos AiresTierra de Fuego

Santa FeMendozaTucumánNeuquén

Buenos AiresLa Rioja

Río NegroSan Luis

San JuanSanta CruzCorrientes

ChubutLa Pampa

stritos Grande Buenos AiresEntre Ríos

CatamarcaSaltaJujuy

ChacoSantiago del Estero

MisionesFormosa

Fonte: OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde 2004

GRÁFICO 1-15: HABITANTES POR MÉDICO. ARGENTINA 2001


Canadá, representantes do Ministério da Saú-de e Ambiente da Argentina analisaram o casode seu país, identificando uma série de proble-mas e políticas a desenvolver10. Entre os princi-pais problemas detectados, cabe destacar:

• Descuido da função essencial de desenvolvi-mento dos recursos humanos

• Relativa e desarticulada coordenação inter-setorial e interinstitucional

• Falta de consenso para a adequação da ofer-ta ao perfil de demanda e o modelo de aten-dimento

• Falta de informação gerencial• Alta fragmentação normativa e de regimes

de fiscalização

1.2. Brasil

O Brasil é uma república federal, organizadaterritorialmente em 26 Estados e um DistritoFederal. Com exceção do Estado Federal, os Es-tados se dividem em municípios com autono-mia administrativa. Por sua vez, o Brasil está or-ganizado nas seguintes regiões:

• Região Norte, formada pelos Estados de:Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Ro-raima e Tocantins.

• Região Nordeste, formada pelos Estados de:Bahia, Alagoas, Sergipe, Pernambuco, Paraíba,Rio Grande do Norte, Ceará, Piauí e Maranhão.

• Região Sudeste, formada pelos Estados de:São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espí-rito Santo.

• Região Centro-Oeste, formada pelos estadosde: Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás,e pelo Distrito Federal.

• Região do Sul, formada pelos Estados de: Pa-raná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

1.2.1 . O cidadão como eixo central do sistemade saúde


De acordo com o Instituto Brasileiro de Geogra-fia e Estatística (IBGE), existe uma diminuiçãoda taxa de crescimento da população, concre-tamente, de um crescimento anual de 2,9 % re-gistro na década de 60, passou para um cresci-mento anual de 1,3 % na primeira metade dadécada de 90. Associada a uma redução pro-gressiva da taxa de mortalidade, a proporçãode pessoas mais velhas está progressivamenteaumentando, estimando-se que em 2050 maisde 15 % da população terá a idade de 65 anos oumais.

81 % da população reside em áreas urba-nas, existindo grandes diferenças entre as re-


25

10. Claudia Viviana Madies, «Política de recursos humanos em saúde desafios prioritários»


giões distintas; por exemplo, na região Sudes-te, 90,5 % (72.412.411 habitantes) da populaçãoé urbana, enquanto que na Região Nordesteapenas 69,1 % da população (47.741.711 habitan-tes) reside em zonas urbanas.

No Brasil, a população 50 % mais pobrepossui 14,1 % da renda gerada, enquanto que10 % dos mais ricos possuem 45,1 %.11

De acordo com os dados do IBGE12, no anode 2005, 78,23 % da população contava com umarenda inferior a dois salários mínimos. Em al-gumas regiões, este fato é ainda mais evidente,como no caso do Nordeste, onde mais de 90 %da população tem renda abaixo desse valor.

Quanto ao nível de desenvolvimento da

população, destacar que o coeficiente de Ginino ano de 2003 era de 0,593, sendo o segundomaior da América Latina e o oitavo maior domundo (PNUD). Embora haja certa tendência àredução desse índice, situando-se em 2005 em0,568, ainda existe uma notável desigualdadesocial (Néri, 2007).

1.2.1.2. Principais problemas de saúde do Brasil

A saúde da população brasileira melhorou con-sideravelmente durante os últimos 20 anos. Ataxa de mortalidade infantil, por exemplo, caiuprogressivamente de 22,8 em 1998 para 26,6por mil nascidos vivos em 2004.13 Não obstan-


26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

15 a 64 0 a 14 65 ou mais

Fonte: CEDEPLAR (1999), Projeção de população de acordo com sexo e grupos de idade, por unidade. Brasil,1990-2020.

11. Néri, MC (2007) Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo Real. Rio de Janeiro: FGV12. Pesquisa Nacional de Domicílios de 200513. Ministério da Saúde 2006

GRÁFICO 1-16: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE 1995-2050 (EST.)


te, a taxa de mortalidade materna aumentou,passando de 51,61 em 1996 para 76,09 por100.000 nascidos vivos em 2004.14 Esse au-mento também pode se dever a uma melhoriano registro de dados sobre mortes.

O padrão de transição epidemiológica doBrasil apresenta uma substituição progressivadas doenças infecciosas por doenças crônico-degenerativas. Sua especificidade em relação àmaioria dos países vizinhos, o crescimento dasmortes por causas externas e a persistência dealtos níveis de mortes pré-natais. Outra carac-terística é a distribuição desigual do ritmo e ca-racterísticas da transição entre diversos grupossócio-econômicos. As doenças cardiovascula-

res são as principias causas de morte no Brasilrespondendo em 2004 por 31,83 % do total deóbitos15; seguidas por neoplasias (câncer), cau-sas externas e doenças respiratórias.

A presença de enfermidades infecciosasemergentes põe em evidência que o Brasil ain-da não superou os riscos de saúde próprios depaíses em desenvolvimento. A crescente taxade incidência de dengue, a endemia de maláriada região Norte, os altos níveis de ocorrência deinfecções de AIDS, estão relacionados com adeterioração do meio ambiente e das condi-ções de vida. Portanto, todos esses são indica-dores de uma baixa qualidade de vida em cer-tas regiões e, em especial, para os setores mais


27

6,23 5,8 5,82 5,8 5,74 5,166,8 6,22 6,17 5,83 5,49 5,45 5,32 5,36 5,13

12,42 13,06 13,3 12,89 13,09 13,22 13,4 13,88 14,01 14,51 14,86 15,18 15,31 15,5 15,69

34,34 34,02 34,07 33,82 33,27 32,66 32,34 32,4 32,43 32,27 32,14 31,9 31,52 31,54 31,83

10,59 9,73 10,27 11,02 11,06 11,12 11,46 10,91 11,63 11,18 10,9 10,93 11,17 11,24 11,39

5,72 5,69 5,28 5,11 5,11 5,08 4,83 4,89 4,58 4,63 4,52 4,15 3,9 3,69 3,46

15,05 15,51 14,57 14,4 14,57 15,34 15,44 15,51 14,88 14,67 14,6 14,65 14,91 14,58 14,21

0

5

10

15

20

25

30

35

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Doenças infecciosas e parasitárias

NeoplasiasDoenças do aparelho circulatórioDoenças do aparelho respiratório??????

Causas externas

Fonte: Ministério da Saúde / SVS – Sistema de informação sobre mortalidade – SIM.

14. Ministério da Saúde/OPAS, 200615. Ministério da Saúde/OPAS, 2006

GRÁFICO 1-17: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DAS CINCO PRINCIPIAS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL (1995-2000)


pobres da população. Por exemplo: o mosquitotransmissor da dengue (Aedes aegypti) estápresente em todos os Estados do país, regis-trando-se uma incidência superior a 100 casospor 100.000 habitantes em 14 Estados16. A essepanorama, é preciso acrescentar enfermidadescomo a AIDS, a tuberculose, a hepatite C, etc.

Ao comparar o perfil de mortalidade entreas regiões do país, são observadas algumas dife-renças. Chama atenção que em alguns Estadosexiste um aumento significativo das mortes porcausas externas, sendo a primeira causa demorte em dois Estados (Rondônia e Roraima).

Diante desse panorama, os principais de-safios do setor de saúde no Brasil passam porsuperar a emergência de doenças, combater asgrandes endemias e reduzir as grandes dife-renças de acessibilidade a serviços de saúdeexistente entre as diversas regiões do país.

Devido à heterogeneidade entre os pa-drões epidemiológicos e entre os estados, e in-clusive entre municípios, as necessidades dapopulação são muito variadas, o que requer odesenvolvimento de diferentes políticas emquestão de saúde.

1.2.2. Organização e estrutura do sistema de saúde

Como resultado da aprovação da Lei Orgânica8.080 foi instaurado o Sistema Único de Saúde(SUS), que implicou na unificação institucionalfederal e a descentralização do sistema.

Dentro do sistema coexistem 2 subsiste-mas: o Público (União, Estados e municípios) e

o Privado (Operadoras de saúde, Seguradoras,Cooperativas e Autogestores).

O processo de implantação do SUS tevecomo objetivo estabelecer uma rede pública denível regional, hierarquizada, de acordo com osprincípios constitucionais de universalização,integridade do atendimento, descentralização,participação social e igualdade quanto ao direi-to de acesso de todos os cidadãos ao serviço desaúde em todos os seus níveis de atendimento.A rede privada pode atuar de forma comple-mentar ao SUS, com preferência para entida-des sem fins lucrativos e ONGs17. A atividadeprivada é livre, sendo fiscalizada por uma agên-cia governamental específica, a Agência Nacio-nal de Saúde Complementar (ANS)18.

O sistema federal é baseado na autonomiadas entidades federais. A gestão do sistema desaúde depende, no nível nacional, do Ministé-rio de Saúde e no âmbito municipal das Secre-tarias Municipais de Saúde. Cada Estado possuiuma divisão administrativa própria, e os muni-cípios possuem Secretarias Municipais de Saú-de.

O subsistema público

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dosmaiores sistemas públicos de saúde do mundo,sendo o único que garante assistência integrale totalmente gratuita para toda a população,incluindo os portadores de HIV, sintomáticosou não, os pacientes com problemas renais crô-nicos e os enfermos com câncer. A rede Ambu-latorial do SUS é constituída por 63.662 unida-


28

16. Ministério da Saúde / Secretaria de Vigilância de Saúde. Sistema de Informação SINAN17. Ministério da Saúde - Saúde Brasil 2004 Uma Análise da Situação de Saúde - BSB, 2004.18. SIS/Ministério da Saúde - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de recursos para a saú-de: Cadernos de Economia da Saúde 1 - BSB – 2001


des, sendo realizados mais de 2,37 bilhões deprocedimentos em 200619 (consultas, vacina-ções, exames de laboratório, exames de ima-gem, sessões de hemodiálise, etc.). Essa assis-tência envolve desde o atendimento primárioaté o atendimento em ambulatórios de alta es-pecialidade. Em 2006, foram realizadas maisde 281 milhões de consultas somente no aten-dimento básico, mais de 380 milhões de exa-mes de laboratório, 11 milhões de exames de ul-tra-sonografia, 42 milhões de intervenções dealta complexidade (tomografias, análises he-modinâmicas, ressonâncias magnéticas, ses-sões de hemodiálise, de quimioterapia e de ra-dioterapia).

A rede é atendida por 6.493 hospitais pú-blicos, privados e sem fins lucrativos, com umtotal de 487.058 leitos, onde em 2006 foramrealizados mais de 11 milhões de atendimentos.Essas internações compreendem um universoque envolve desde a menor complexidade, taiscomo crianças com diarréias, até os mais com-plexos, como transplantes de órgãos e cirurgiascardíacas, entre outras, que requerem uma altatecnologia e supõem um alto custo.

Todo esse atendimento está organizadodesde 1990 em um sistema de informação de-nominado SIH/ SUS (Sistema de InformaçãoHospitalar) constituído pela maior casuísticahospitalar do mundo, mantida por um mesmoprovedor. Para exemplificar, em 2006: 1,49 mi-lhões de partos normais, 215 mil cirurgias car-díacas em adultos, 1,6 milhões de internaçõesde pediatria, 790 mil atendimentos de emer-gência por causas externas, mais de 14 miltransplantes de órgãos sólidos e mais de miltransplantes de medula óssea.

Em 2006, os gastos do SUS chegaram a R$21,9 bilhões, dos quais R$ 12,9 bilhões foramdestinados à medicina de alta complexidade,R$ 6,8 bilhões a atendimento básico e R$ 2,2 bi-lhões a ações estratégicas20. Em 1995, o SUS re-gistrou 13,2 milhões de internações hospitala-res, enquanto que em 2006 foram registradas11,3 milhões. O valor médio de internação au-mentou 116 % para uma taxa de inflação acu-mulada de 256 % (IPC-IBGE) no mesmo período.Da mesma forma, o número absoluto de inter-nações caiu progressivamente de 14 milhões deinternações por ano no início dos anos 90, paraníveis próximos de 11 milhões em 2006. Essa di-minuição foi registrada em todas as regiões ex-ceto nas Regiões Centro-Oeste e Norte, queapresentam uma ligeira tendência positiva pro-vocada, provavelmente, como resultado de ummelhor acesso aos serviços de saúde conseqüen-tes do aumento dos recursos financeiros nosEstados dessas regiões. A redução do númerode internações se deve a diferentes motivos,entre os quais podemos destacar: a melhoriano atendimento básico, o início de programasde saúde da família e a própria evolução da me-dicina, que está possibilitando o atendimentoambulatorial de procedimentos que antes eramnecessariamente hospitalares.

A remuneração paga pelo SUS, tal e comopoderá ser visto adiante, é insuficiente para asdespesas de uma parte significativa dos procedi-mentos, em especial para os de média complexi-dade. Para suprir essa deficiência, os Estadoscomplementam essa doação com suplementosaos hospitais próprios. Essa ação, normalmentenão está relacionada com nenhum tipo de con-trapartida, seja quantitativa ou qualitativa.


29

19. Sistema Único de Saúde20. Dados do SUS


O subsistema Privado

O subsistema de saúde privado brasileiro se re-fere ao atendimento do cidadão, quando o pa-gamento não é realizado pelo SUS.

No sistema de saúde brasileiro, houve umamigração da população com maiores recursospara os planos de assistência médica comple-mentar (especialmente em internações hospi-talares, cirurgias e exames complementares),normalmente chamados de «convênios médi-cos». As diferentes modalidades de assistênciamédica complementar combinam a função deseguradora com a de prestador de serviços deatendimento médico; e incluem, como princi-pais formas de instituições a medicina de gru-po, as cooperativas médicas, os planos própriosdas empresas e os seguros de saúde.

A medicina de grupo foi a modalidade pio-neira desse segmento na situação brasileira.Desde os anos 60, se apresentou como umamodalidade de atendimento às necessidadesmédico-hospitalares constituída por empresasmédicas. Está dividida em dois grupos: as quepossuem serviços próprios, sendo os profissio-nais de saúde seus empregados, e as que utili-zam serviços associados. Estas últimas, que sãoa maioria, contratam serviços médicos de ter-ceiros. Participando no credenciamento de mé-dicos, de hospitais e de serviços auxiliares dediagnóstico ou terapêuticos. O acesso dosclientes a esses serviços está vinculado ao pa-gamento antecipado de planos de empresa,planos individuais ou familiares, com diferen-tes níveis de cobertura ou de qualidade de ser-viço, de acordo com os contratos firmados. Es-sas empresas médicas funcionam comoadministradoras de planos de saúde de diver-sos tipos e para contratantes diferentes (em-presas, indivíduos ou famílias).

As cooperativas médicas são organizaçõesregidas pelas leis do cooperativismo. Nelas, osmédicos (e outros profissionais da área de saú-de) da cooperativa são, simultaneamente, só-cios e prestadores de serviços, recebendo umaremuneração proporcional ao tipo e volume deserviço prestado, aumentando a partir de umvalor da divisão proporcional do lucro final dasunidades de um dado município. Aqui, a vin-culação dos usuários também é realizada me-diante pagamentos antecipados de planos in-dividuais, familiares ou de empresa. Essas coo-perativas estão presentes em cerca de 80 % doterritório brasileiro. Quase todo esse segmentoé constituído pelas cooperativas de trabalhomédico UNIMED, organizadas, em nível nacio-nal, na Confederação das UNIMED de Brasil. Osistema UNIMED está organizado em níveiscrescentes de associação de trabalho médico,que são: cooperativas de primeiro grau, deno-minadas singulares, que possuem uma área deatuação exclusiva em um ou mais municípios;cooperativas de segundo grau ou federações,que podem ser intrafederativas, quando atuamdentro de um estado ou região, e inter federati-vas; cooperativas de terceiro grau constituídaspela confederação UNIMED do Brasil.

Os planos próprios das empresas são outramodalidade assistencial do subsetor, no qual asempresas podem tanto administrar programasde assistência médica para seus trabalhadores(auto-gestão), como contratar terceiros paraadministrar tais planos (planos de administra-ção). No primeiro caso, não existem interme-diários entre o usuário (empregados e depen-dentes) e o prestador de serviços de saúde, e asempresas administram programas de assistên-cia diretamente. Esses planos adotam regimesde credenciamento (convênios) ou de livre es-colha (reembolso). A empresa que implanta o


30


sistema de auto-gestão (ou de planos de admi-nistração) estabelece um formato de plano, de-fine o credenciamento dos médicos e dos hos-pitais, e estabelece as carências e as coberturas.As empresas de auto-gestão geralmente sãogrande empresas privadas ou públicas.

Por último, estão os seguros de saúde. Nes-ses, existe intermediação financeira de uma en-tidade seguradora, que embora não preste dire-tamente assistência médico-hospitalar, cobre(dependendo dos termos da apólice do segura-do) os custos de assistência. O seguro pode serrealizado tanto por pessoas físicas como jurídi-cas (empresa em favor de pessoas físicas). O fi-nanciamento dessa modalidade também é feitomediante um sistema de pagamento adiantado,no qual o segurado paga antecipadamente pe-los serviços de assistência médica e tem cober-tos os eventos previstos na apólice firmada.

O financiamento do sistema é realizadoatravés de:

• Os pagamentos efetuados pelos usuários paraos planos e seguros de saúde, que podem com-preender planos pré-pagos ou pós-pagos.

• Os pagamentos efetuados pelas empresas (fi-nanceiras e não financeiras) gestoras de pla-nos e seguros de saúde às empresas contrata-das (ou com as que firmaram um convênio)para a prestação de serviços de natureza médi-ca, hospitalar e de serviços de diagnóstico te-rapêutico para aqueles usuários do sistema.

Até 1998, os operadores tinham a possibili-dade de: excluir ou limitar o atendimento a de-terminadas patologias ou procedimentos dealto custo; instituir seus próprios períodos de ca-rências e excluir pacientes mais velhos ou crô-

nicos, gerando descontentamento entre os se-gurados e forçando uma mobilidade intensaentre os planos e o SUS. No mesmo ano, foiaprovada a Lei 9656, que regulamenta a atua-ção dos planos de saúde, criando a Agência Na-cional de Saúde Suplementar (ANS). A nova le-gislação alterou substancialmente a relação dosclientes com o setor, promovendo e garantindoos direitos dos clientes dos planos de saúde.

O sistema privado está crescendo devido auma insatisfação dos cidadãos em relação àqualidade do serviço prestado pelo SUS. Em de-zembro de 2006, havia cerca de 44,7 milhões deusuários, dos quais 82,7 % estavam vinculados aum plano médico (com ou sem serviços de odon-tologia) e o restante dos usuários estava exclu-sivamente vinculado a planos odontológicos21.


31

38%

11%

32%

15%

4%

Medicina de Grupo

Seguradoras

Cooperativas médicas

Autogestão

ONG

Fonte: Caderno de Informação de Saúde Suplemen-tar – ANS 2007.

GRÁFICO 1-18: DISTRIBUIÇÃO DOS USUÁRIOS DE ACORDO COM O

TIPO DE OPERADOR

21. Caderno de Informação de Saúde Suplementar – ANS 2006


Esse crescimento se deve principalmente ao au-mento das cooperativas médicas e das empre-sas de medicina de grupo, enquanto que o res-tante se mantém estável.

Em 2006, com relação à capilaridade do se-tor de saúde suplementar, dos 5.564 municí-pios do país, 70 % têm menos de 5 % de sua po-pulação coberta por um plano privado desaúde e 2 % dos municípios não possuem ne-nhum beneficiário. Os beneficiários estão con-centrados em aproximadamente 30 % dos mu-nicípios do país – que concentram cerca de70 % da população. As maiores taxas de cober-tura nos municípios de maior atividade econô-mica, situados principalmente na Região Su-deste, em especial no Estado de São Paulo.

1.2.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde

O SUS foi regulamentado a partir de 19 de se-tembro de 1990 através da Lei 8.080, que defi-ne o modelo operacional do SUS, propondo suaorganização e sua forma de funcionamento.

O SUS é concebido como o conjunto deações e serviços de saúde, prestados por órgãose instituições públicas federais, estaduais emunicipais, de administração direta e indiretae de fundações mantidas pelo Poder Público. Ainiciativa privada poderá participar no SUS emcaráter complementar.

Foram definidas como principais doutrinasdo SUS a universalidade, a igualdade e a inte-gridade. Delas derivam alguns dos princípiosde organização: hierarquização, participaçãopopular e descentralização política.

A existência de desequilíbrios sócio-econô-micos entre regiões fez com que a implantaçãodo SUS não tenha sido uniforme em todos osEstados e municípios do Brasil, pois para queisso fosse possível, seria necessário uma gran-

de disponibilidade de recursos financeiros, depessoal qualificado e de uma política federal,estadual e municipal efetiva e capaz de tornaro sistema visível.

A Lei 8.080 estabeleceu que os recursosdestinados ao SUS fossem provenientes do Or-çamento da Previdência Social. Assim como aforma de transferir esses recursos aos Estadose municípios, que deveria ser baseada nos se-guintes critérios: perfil demográfico, perfil epi-demiológico, rede de serviços instalada, de-sempenho técnico, remuneração de serviçosprestados. Esse artigo foi substancialmentemodificado com a edição das Normas Operati-vas Básicas (NOBs) que regulamentam a apli-cação dessa Lei.

Apesar das dificuldades encontradas, pode-se afirmar que o atendimento primário do SUSmostrou progressos significativos no setor pú-blico, inclusive após ter sofrido grandes proble-mas com o setor privado, que conta com amaioria dos serviços secundários e terciáriosmais complexos e de referência. Esses setoresnão se interessaram em integrar o modelo vi-gente em vigor no momento em virtude da bai-xa remuneração paga pelos procedimentosmédicos realizados, o que não torna viável aproposta de hierarquização dos serviços.

Em 1994, durante a grande crise do setorassistencial brasileiro, este deixou de contri-buir com o SUS, que passou a receber recursosexclusivamente do Ministério da Saúde, o queo levou a uma crise financeira provocando umaescassez de leitos nos grandes centros urba-nos, especialmente porque os prestadores deserviços privados que atendiam o SUS passa-ram a direcionar sua oferta para o setor priva-do. Com o objetivo de resolver essa crise, em1996 foi publicada a NOB-SUS 01/96, que pro-movia a transferência de responsabilidades e


32


de recursos para o atendimento básico aos mu-nicípios. Assim, os municípios passaram a rece-ber um Salário Assistencial Básico (SAB) queconsiste em um valor de recursos financeirosdestinados a custear procedimentos e ações deassistência básica, de responsabilidade tipica-mente municipal. Esse salário é definido atra-vés da multiplicação de um valor per capita na-cional (atualmente) pela população de cadamunicípio e é transferido de forma regular eautomática para o fundo de saúde ou para aconta especial dos municípios. Além disso, omunicípio poderá receber incentivos para o de-senvolvimento de determinadas ações de saú-de acrescentando valor ao SAB. As ações desaúde que dão valor são: Programa de AgentesComunitários de Saúde (PACS), Programa deSaúde da Família (PFS), Assistência Farmacêuti-ca básica, Programa de Combate às Carências

Nutricionais, ações básicas de vigilância sanitá-ria, ações básicas de vigilância epidemiológicae ambiental.


O financiamento do sistema de saúde brasilei-ro é bastante complexo, e sua organização nãoé semelhante em todos os Estados.

As estimativas mais recentes sobre o gastototal com saúde do Brasil são de 1998 e foramrealizadas pelo IPEA, tomando como base dife-rentes fontes de informação:

• Gasto público: Sistema de Informação sobOrçamento Público em Saúde (Cepos).

• Gasto das famílias: estimado pelas informa-ções da Pesquisa Nacional por Amostra deDomicílios (PNAD do IBGE).


33

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Estados Unidos

Argentina

Brasil

Uruguai

Colômbia

México

Chile

Equador

Venezuela

Peru

Fonte: OMS, 2007.



• Gastos em planos e seguros de saúde: elabo-rado a partir do faturamento das empresasdo setor.

Essas estimativas indicam que o gasto totalfoi, nesse ano, de R$ 72 bilhões. O gasto privadarepresentou quase duas terças partes do total,correspondendo a 4,6 % do PIB e cm uma forteparticipação do gasto das famílias (out of poc-ket), responsável por 60 % do gasto privado. Aparticipação do gasto público foi de 41,2 %, sig-nificando 3,3 % do PIB e resultado em um gastopúblico per capita de R$183,00. O gasto em saú-de no Brasil (8,8 % do PIB em 2004) é superior àmaioria dos países da América Latina, emboramenor que o dos países mais desenvolvidos22.

As fontes de financiamento do sistema desaúde foram previstas na Constituição e in-cluem recursos ordinários do tesouro (nas trêsesferas do governo) e contribuições sociais daprevidência social, arrecadadas pelas autorida-des federais. Não foi definida uma fonte espe-cífica de financiamento para o setor de saúdenem foram definidas porcentagens de vincula-ção que garantam a transferência proporcionalao arrecadado dos contribuintes. A Constitui-ção também estabelece um parâmetro paradefinir que «até que seja aprovada a lei de dire-trizes orçamentárias, trinta por cento, no míni-mo, do orçamento da previdência social, excluí-do o seguro desemprego, será destinados aosetor de saúde». Em outubro de 1999, foi apro-vada uma emenda constitucional que introdu-ziu modificações em diversos artigos do textoconstitucional, com o objetivo de estabelecerregras para a provisão regular de recursos paraações e serviços públicos de saúde. Essa emen-da envolve também a área econômica do go-

verno federal, sendo excluída a União do deverde distribuir uma porcentagem dos impostosarrecadados, tendo que garantir a distribuiçãodos recursos correspondentes ao valor do in-vestido no ano anterior, corrigido pela variaçãonominal do PIB. Os efeitos da mudança consti-tucional foram rapidamente perceptíveis. Oaumento de recursos mais significativo foi re-gistrado de imediato no ambiente estadual,uma vez que o impacto no orçamento federalfoi menor, dadas às condições macroeconômi-cas que determinaram pequenas taxas de va-riação do PIB e, no âmbito municipal, a porcen-tagem mínima já tinha sido superada por umgrande número de municípios. As estimativasrealizadas com base nas informações do Siopsindicam que em 2001 o montante global de re-cursos públicos dedicados às ações e serviçospúblicos de saúde pelas três esferas do governosuperou os R$40 bilhões, correspondendo: R$22,5 bilhões à União, R$ 8,9 bilhões aos Estadose R$ 8,5 bilhões aos municípios.

Enquanto isso, essa «proteção» ao orça-mento do Ministério da Saúde diante das osci-lações observadas na década anterior, provo-cou uma redução da sua participação relativano total da fazenda federal. De 1995 a 2001, aparticipação do orçamento federal caiu de14,5 % para 11,4 %.

Existem iniciativas provinciais de melhorade qualidade do atendimento através da ope-ração de hospitais públicos por empresas priva-das, por Contrato de Gestão. Esses serviços sãoconhecidos como OSS (Organizações Sociais deSaúde). De acordo com um estudo realizadopela Secretaria de Estado de Saúde de São Pau-lo (primeiro Estado a adotar esse modelo), asunidades operadas por OSS tinham 20 % mais


34

22. OMS, 2007


de produtividade a um custo 15 % menos que oshospitais de administração direta. Neste mo-delo de contratação, a doação orçamentáriaestá pré-definida e vinculada à realização demetas, tanto quantitativas como qualitativas.

De acordo com os dados da OrganizaçãoMundial de Saúde, em 2004 o gasto privadoem saúde representava 45,9 % do gasto totalcom saúde no Brasil. O subsistema privada é fi-nanciado fundamentalmente por:

• O gasto do cidadão, através do pagamentodos planos de saúde individuais ou familiares.

• As empresas privadas que contratam segu-ros para seus trabalhadores como benefício.

• Os autogestores.

10,7 % dos planos são pagos somente peloempresário, 46 % pelo empresário e o empre-gado e 33,3 % somente pelo empregado23.

Até 1994, uma parte significativa dos bene-fícios das operadoras era proveniente da espe-culação financeira, já que existe uma demorade 60 a 90 dias no pagamento aos prestadores(sem correção monetária). Até esse período, oBrasil viveu as taxas mais altas de inflação desua história. A estabilização da economia atra-vés do Plano Real, o progressivo envelhecimen-to da população e a proibição de exclusões con-tratuais, provocaram um rápido aumento dataxa de perdas das operadoras. De acordo comos dados da ANS, em 2006 a taxa de sinistrali-dade média foi de: autogestores 81,2 %, segura-doras de 84 %, empresas de medicina de grupo75,8 % e das cooperativas de 77,7 %. Conformeos dados da Fundação Nacional Escola de Segu-ros, para a viabilidade do negócio, a taxa de si-nistralidade deve permanecer abaixo de 75 %.

Nos últimos 10 anos, muitas operadoras que-braram devido às dificuldades de administraras taxas de sinistralidade de baixa viabilidadenegociadora e à impossibilidade de obter lu-cros em grandes escalas. Como conseqüência,essas operadoras quebradas se viam obrigadasa transferir suas carteiras de clientes para ou-tras operadoras.


Tal e como se comentou, o modelo descentrali-zado organiza os serviços de saúde em umarede com continuidade assistencial entre os di-ferentes níveis de atendimento: AtendimentoPrimário, Atendimento Especializado e Emer-gências. Os membros dessa rede são, principal-mente, organizações públicas e, de forma com-plementar, entidades privadas.

Historicamente, o sistema brasileiro se con-centrou muito nos hospitais, ainda que a maiorparte dos investimentos do SUS tenha sido vol-tada para o atendimento de ambulatório.Atualmente, as grandes «portas de entrada» docidadão ao sistema são os Postos de Socorro, es-pecialmente nas localidades com estrutura deatendimento primário insuficiente (OPAS).

Em 1996, 85 % dos gastos em ações e servi-ços de saúde foram dedicados à assistênciaambulatorial e hospitalar, correspondendo os15 % restantes a ações básicas e outros progra-mas. Em 2005, essa relação de gasto passou aser, aproximadamente, de 48 % contra 52 %,com grande sacrifício na área assistencial. Issocausou um prejuízo para as ações de tratamen-tos, que passaram a conviver com um subfi-nanciamento sem precedentes na história dasaúde pública.


35

23. IBGE (2005) PNAD 2003: Acesso e utilização de serviços de saúde. Suplemento. Rio de Janeiro: IBGE


Regular a oferta pela demanda de serviços écompetência exclusiva dos gestores do SUS. É suaresponsabilidade organizar e executar as cen-trais de regulamentação de leitos ou o sistema dereferência e contra-referência, evitando que oshospitais continuem sendo «porta aberta». Osestabelecimentos hospitalares continuam sendoum complexo no qual são realizadas ações am-bulatoriais, emergências e hospitalizações. Asações de tratamentos básicas e de complexidademédia são financiadas pelo SUS que reduz valo-res, na média de 65 % menores dos custos habi-tuais. Isso provocou uma crise financeira semprecedentes nas prestadoras de serviços24.

A análise da produção hospitalar mostraque em 2004, das 11.492.855 internações reali-

zadas pelo SUS, o setor privado foi responsávelpor 58,6 %. Dessas, a grande maioria ocorre emhospitais sem fins lucrativos. Segundo a pes-quisa nacional realizada pelo ENSP/FIOCRUZ,56 % dos hospitais se localizam em municípiosde até 30 mil habitantes e se constituem comoo único estabelecimento de saúde. Com a sub-remuneração, esse sistema está progressiva-mente fechando leitos para o SUS e oferecen-do-os para as operadoras privadas.

O Brasil conta com 7.806 hospitais, dosquais quase 21 % não realizam nenhum tipo deatendimento para o SUS. Em 2005 havia443.210 leitos hospitalares no Brasil, dos quais66 % são privados e o restante pertence a asso-ciadas ou ao SUS.25


36

24. OPAS25. IBGE - Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS) de 2005

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

1976 1977 1978 1979 19801981

19821983

19841985

19861987

19881989

19901992

19992002

2005

Público PrivadoFonte: IBGE, 2005.

GRÁFICO 1-20: NÚMERO DE LEITOS POR SETOR (PÚBLICO/PRIVADO)


Ao analisar a evolução temporal do núme-ro de leitos, pode-se observar uma redução pro-gressiva nos leitos privados, a custa de um pro-cesso de «externalização» dos procedimentos.O discreto aumento dos leitos do SUS é o resul-tado da disponibilidade de leitos públicos e re-dução de compra de serviços privados.

Quando se compara o número de leitos por10.000 habitantes, o Brasil (com 26 leitos por10.000 habitantes) tem uma das maiores pro-porções da América do Sul, abaixo da Argenti-na26. Ainda assim, essa proporção se encontramuito abaixo da dos Estados Unidos, Canadáou da União Européia.

Existem grandes desigualdades na distri-buição dos 333.538 leitos do SUS; quase 40 %estão na Região Sudeste; 30 % na Região Nor-deste; 16 % na Região Sul e 7 % nas Regiões Nor-te e Centro-Oeste.


Em 2005, no Brasil, havia uma média de 16,8médicos, 6,4 enfermeiras e 11,3 dentistas, 32,8auxiliares e técnicos de enfermagem, 2,1 nutri-cionistas e 5,4 farmacêuticos por cada 10.000habitantes. A distribuição desses recursos hu-manos por regiões é mais ou menos heterogê-nea, ainda que exista uma maior concentraçãode profissionais e recursos nas regiões metro-politanas. No gráfico a seguir, é mostrada adensidade de profissionais médicos nas dife-rentes regiões do país.

Uma falta de estímulos e a heterogeneida-de das condições locais de vida e a disponibili-dade de recursos para exercer a profissão, de-terminam a saturação da oferta ou a oferta

desnecessária em algumas regiões associado àcarência de outras.

Por isso, um desafio para a saúde do Brasilé o estabelecimento de uma política de plane-jamento de recursos humanos.

A criação dos Programas de Saúda da Famí-lia (PSF), a melhor remuneração e a dificuldadede se estabelecer nos grandes centros, tematraído nos últimos anos profissionais para asregiões mais distantes do país.

Existe um claro problema de formação dosprofissionais de nível superior, especialmentenos médicos. Desde meados da década de 80houve um boom de aberturas de faculdades demedicina, chegando em 2006 a 121 faculdadesautorizadas. Atualmente, se formam no Brasil11 mil médicos por ano, existindo somente5.000 vagas para residências médicas. Isso pro-voca a colocação no mercado de profissionaismal preparados e sem especialização. 27

As modificações decorrentes do intensoprocesso de mudança vivido pelos Sistemas Na-cionais de Saúde, em todo o mundo ocidental,principalmente a partir dos anos 80 do séculopassado, foram iniciadas principalmente sobre aárea de gestão do trabalho e da educação, im-pondo transformações importantes, tais como:novas funções e áreas de competência; mudan-ças na organização do trabalho e na configura-ção dos equipamentos de saúde; mudanças nossistemas de incentivo; ênfase no desempenho eavaliação. Ao mesmo tempo, estabeleceu-seuma importante competência institucional,buscando uma maior resolução, produtividade eigualdade no serviço, com ênfase na necessida-de de aperfeiçoar as funções de regulamentaçãodos processos de desenvolvimento do pessoal.


37

26. OMS27. Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional de Médicos


Entre os desafios derivados das reformasocorridas e da consolidação do Sistema Únicode Saúde, no Brasil, destacam diferentes de-mandas, em diferentes cenários. No cenário dotrabalho, a gestão complexa de sistemas múlti-plos de contratação e gestão, o imperativo degestão descentralizada, o incentivo para au-mentar a qualidade e a produtividade, a flexibi-lidade contratual, a relevância do trabalho emequipe e a gestão empreendedora voltada parao reconhecimento dos direitos dos usuáriostornam visível a importância de, por um lado,criar, implantar e institucionalizar alternativasde educação permanente tanto para a forma-ção de profissionais como para seu aperfeiçoa-mento do serviço; por outro lado, explicitam oaumento notável da necessidade da melhoriada qualidade do trabalho, pela nova «certifica-ção» do profissional e as novas modalidades de«credenciamento» e reconhecimento.

A partir dessa concepção, cabe ao Ministé-rio da Saúde, a partir de 2003, com a criação daSecretaria de Gestão do trabalho e da Educaçãoem Saúde, a introdução de propostas nacionais

que respondam a problemas comuns do Siste-ma que é Único e, portanto, com problemas se-melhantes em todo o país. Na área educacio-nal, o Departamento de Gestão da Educaçãoem Saúde (DGES), tratou de organizar sua in-tervenção em grandes êxitos, para atender res-pectivamente aos desafios da formação técni-co-profissional; à adequação da graduação; aregulamentação da especialização; a ênfase noatendimento primário, através de residências eespecializações, e a capacitação para a gestão egerência do SUS. Buscou-se considerar a neces-sidade de diálogo permanente com os traba-lhadores e com os setores educacionais e dotrabalho.

Temas mais sensíveis aos trabalhadores,desde o próprio processo educativo, até ques-tões específicas da gestão incluindo a negocia-ção do trabalho, as condições de trabalho, osplanos de carreira, jornadas de trabalho, regu-lamentação do trabalho são responsabilidadedesta Secretaria. A construção de consensodesses temas entre gestores e trabalhadores,para a perfeita atuação do SUS; exige um diálo-


38

8,29,9

22,8

17,3 16,8

0

7

14

21

28

RegiãoNorte

RegiãoNordeste

RegiãoSudeste

Região Sul RegiãoCentro-Oeste

Fonte: Indicadores de Dados Básicos-IDB 2006.

GRÁFICO 1-21: DENSIDADE DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES NAS REGIÕES DO BRASIL (2005).


go permanente que tem sido produzido no âm-bito da Secretaria e as confederações, federa-ções, sindicatos, conselheiros profissionais edemais representantes dos trabalhadores. É oque trata o Departamento de Gestão e a Regu-lamentação do Trabalho em Saúde (DEGRETS).

1.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil

1.2.7.1. Desafio do sistema público

De acordo com o próprio Ministério da Saúde, oSUS, apesar dos avanços no que se refere aosseus princípios de orientação e à descentraliza-ção do atendimento e da gestão, hoje em diaainda são enfrentados grandes desafios:

• Fragmentação do processo de trabalho e dasrelações entre os diferentes profissionais: es-ses são mal remunerados e muitas vezes tra-balham em condições precárias, precisandosatisfazer uma grande demanda dos cida-dãos.

• Fragmentação da rede assistencial dificul-tando a reciprocidade entre a rede básica e osistema de referência: em muitas localidadesestão presentes unidades de saúde regidaspor diferentes administrações (municipal, es-tadual ou federal), que não colaboram entresi porque não existe uma coordenação que asintegre. Dessa forma, pode haver uma de-manda não satisfeita associada com umaoferta não coberta. Além disso, o pacientepode estar presente em diferentes posições,em diversas listas de espera. Não existe umaunificação do planejamento, por isso geral-mente não são realizadas ações coordenadas.

• Remuneração por sistemas de tabela de pro-cedimentos: a remuneração dos prestadoresé realizada através de guias específicas (AIH e

SAI). Os valores estabelecidos são baseadosem tabelas de procedimentos. Por outro lado,a existência de um limite para o número má-ximo de procedimentos cobrados (teto) éuma defasagem nos valores de pagamento,como já foi discutido anteriormente, sobre-tudo para os procedimentos de complexida-de média, provocam um volume de atendi-mento insuficiente gerando listas de espera,especialmente nesse nível de atendimento.Para alguns tipos de procedimentos eletivos,a lista de espera pode levar anos. Para a reso-lução de algumas dessas listas, ocasional-mente o SUS organiza, normalmente emhospital universitário, «mutirões» de atendi-mento. Os «mutirões» ocorrem quando érealizado um grande volume de intervençõesde patologias com grande lista de espera (ci-rurgia corretiva de hérnia, cataratas, varizes,etc.) em um curto período de tempo com re-muneração procedente de doação extraordi-nária.

• Remuneração baseada exclusivamente novolume de produção, sem compromisso coma qualidade.

• Gestão insuficiente dos gastos: De acordocom um relatório do Banco Mundial, a faltade planejamento das políticas públicas desaúde, o excesso de burocracia (que geraatrasos nas compras de equipamentos e nacontratação de pessoal) ou o excesso de fun-cionários pouco capacitados, combinadocom um pequeno número de pessoas qualifi-cadas e a falta de investimento em manuten-ção preventiva de equipamento (reduzindosua vida útil), entre outros fatores, são os res-ponsável pela falta de qualidade dos serviçose o aumento evitável dos gastos.

• Organização do acesso ao sistema: a falta deconsultas ambulatoriais, tanto em atendi-


39


mento básico como em atendimento médicomais complexo, provoca um aumento da de-manda de atendimento em emergências,seja por queixas de caráter real de emergên-cia, provocadas por falta de tratamento deproblemas de ambulatório.

• A implantação do sistema de Sociedades Pú-blico Privadas para a área de saúde: a Lei dasPPPs sancionada em 30 de dezembro de2004 permite a realização de concessões ad-ministrativas (isto é, sem pagamento pelo ci-dadão pelo serviço prestado): o grande desa-fio do sistema público será adequar estemodelo de gestão à complexidade do siste-ma de saúde. Existem modelos europeusbem desenvolvidos e talvez sirvam comobenchmarking.

• Implantação do Qualisus: segundo o Minis-tério da Saúde, se trata de «um conjunto demudanças que pretendem proporcionarmaior conforto ao usuário, atendendo aograu de risco, atendimento mais efetivo pe-los profissionais de saúde e menor tempo depermanência no hospital». O investimentonecessário foi elevado e ainda não foram ob-servados resultados.

1.2.7.2. Desafio do sistema privado

O sistema privado passou por um período tur-bulento na década de 90, tal e como já foi indi-cado. Alguns problemas ainda permanecem edevem ser tratados de maneira adequada:

• Sobreutilização dos serviços: ainda que esseproblema também esteja presente no setorpúblico, é mais evidente no privado. A apa-rente gratuidade na prestação de serviços,

dado que a existência de planos de co-parti-cipação ainda é pequena, faz com que ousuário solicite assistência, muitas vezesdesnecessariamente e até uma solicitaçãoexagerada de exames complementares e deprocedimentos28.

• Compartilhar os sistemas de informação quepermitam realizar um benchmarking entreas operadoras.

• Redução da sinistralidade. Como já foi discu-tido, a sinistralidade média das operadoras émuito elevada, sobretudo para as que nãopossuem serviços próprios. As seguradorasestão impedidas de fazê-lo por força da lei,mas deve encontrar alternativas viáveis. Paraas categorias que contam com serviços pró-prios, as alternativas que começam a des-pontar no mercado são: internação domici-liar, monitoração intensiva de pacientes dealto risco, investimento em diagnóstico pre-coce, entre outros casos, são tendências quecomeçam a aparecer no mercado.

• Melhora da imagem perante os prestadorese clientes. As estratégias de melhoria de ges-tão das operadoras passam por: um progra-ma exaustivo de controle de custos, reduçãodos obstáculos burocráticos para a liberaçãode procedimentos, glosas (recusa de paga-mento ao prestador) injustificadas. No quese refere aos ganhos administrativos, essasmedidas, muitas vezes, estimularão os con-flitos entre os principais agentes do subsiste-ma: operadoras, prestadoras de serviço ecliente. Medidas de caráter duvidoso como ocongelamento da tabela de honorários médi-cos, levaram os conflitos profissionais comoesses ao paroxismo. 2,54 % das queixas apre-sentadas diante dos serviços de proteção ao


40

28. Cedelar UFGM


consumidor correspondem às operadoras.Em 2006, as principais queixas foram devi-das a reajustes por alteração de faixa etária,negativa de cobertura, rescisão / substitui-ção / alteração do contrato29.

• Presença de muitos hospitais pequenos: esseproblema que também está presente, emmenor escala, no SUS, dificulta as economiasde escala e aumenta os custos indiretos doatendimento em saúde.

1.3. Chile

O Chile é um Estado unitário de governo demo-crático. O país se divide política e administrati-vamente em 15 regiões, cuja autoridade máximaé o Intendente que lidera o Conselho Regional.As regiões se subdividem, por sua vez, em 51 pro-víncias regidas por um Governador e em 344 co-munidades administradas por Prefeitos.



A população chilena sofreu nos últimos anosum processo de transformação demográficacaracterizado por:

• Uma diminuição da fertilidade. A taxa de na-talidade é mais baixa que na maioria dos paí-ses da América Latina, situando-se no ano de2003 em 15,6 nascimentos por cada 1000 ha-bitantes (Gráfico 1-22).

• Aumento da expectativa de vida. No ano2000, a expectativa de vida já se situava em

75 anos, o que supõe 17 anos mais que o ano1965. Por sexo, a expectativa de vida para oshomens era de 73 anos e 79 para mulheres(Gráfico 1-23).

Essa transformação e a velocidade comque foi produzido o aumento de população fi-zeram com que em uma geração a populaçãodo Chile fosse duplicada, estando previsto nasprojeções que esse aumento se estabelece nospróximos anos (Gráfico 1-24). A esse aumentoda população e das expectativas de vida de-vem-se somar as expectativas da populaçãoem relação à atenção da saúde em oposição aprojetar as políticas e estratégias em saúde.


41

29. Fundação Procon de São Paulo


A principal conseqüência dessa transiçãodemográfica vivenciada no Chile foi caracteri-zada por uma crescente tendência em direçãoao envelhecimento da população. A idade mé-dia no Chile está situada em 32 anos. Em 2005,os menores de 15 anos representam 25 % dapopulação e os de 65 anos e mais, 8 %. Estima-

se que no ano de 2050, essas porcentagens es-tarão por volta de 16 % para menores de 15anos e de 21 % para os maiores de 65 anos (Grá-fico 1-25).

No que se refere às desigualdades sociais,no Chile foram realizados durante os últimosanos grandes esforços voltados para a redução


42

13

15

17

19

21

23

25

27

29

1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015

Nac

imie

ntos

por

1.00

0 ha

bita

ntes

Argentina

Brasil

Chile

Colômbia

Ecuador

México

Peru

Uruguai

Venezuela

Fonte: Boletim demográfico nº 69. América Latina e Caribe. Estimativas de Projeções de População.

2,6%

1,1% 0,6%

Taxa bruta de natalidade (por mil)

Taxa bruta de mortalidade (por mil)

45

40

35

30

25

20

15

10

5

01950-1955

1960-1965

1970-1975

1980-1985

1990-1995

2000-2005

2010-2015

2020-2025

2030-2035

2040-2045

2045-2050

(por mil habitantes)

Fonte: INE. Chile até 2050. Projeções de População.

GRÁFICO 1-22: TAXA DE NATALIDADE DO CHILE

GRÁFICO 1-23: EVOLUÇÃO DA TAXA BRUTA DE NATALIDADE E MORTALIDADE NO CHILE


das diferenças existentes. Em menos de 15anos, viu-se que a porcentagem de pessoas po-bres foi reduzida em mais de 20 pontos percen-tuais (Gráfico 1-26). Os últimos dados indicamque essa situação continua melhorando, umavez que se passou de uma incidência de pobre-za de 18,8 % em 2003 para 13,7 % em 200630.


As mudanças demográficas no Chile têm sidoacompanhadas nos últimos anos por mudan-ças na epidemiologia da região. As doenças in-fecciosas que em outros países da América La-tina ainda são um problema, foram deixadasem um segundo plano, dando vez a problemasde saúde que estão associados a um estilo devida moderno e relacionados com enfermida-des crônicas não transmissíveis (ECNT), taiscomo os transtornos cardiovasculares, obesi-dade e outras.

Neste sentido, a principal causa de morte


43

Observado Projetado

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

01950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050


65 anos e mais

15-64 anos

Menos de 15 anos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

59,0

4,3

1950

36,7

67,2

7,9

2005

24,9

61,8

21,6

2050

16,6

(em

por

cent

agen

s)


30. Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional 2006

GRÁFICO 1-24: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO (MILHARES DE PESSOAS)

GRÁFICO 1-25: ESTIMATIVA DISTRIBUIÇÃO DE POPULAÇÃO POR

ANOS.


no Chile no ano de 2003 foram às enfermida-des do sistema circulatório, responsáveis por28 % do total de mortes.

Em segundo lugar estão os Tumores Ma-lignos (24 % do total de mortes). Portanto, en-tre as duas primeiras causas de morte somammais de 50 % do total.

Seguem em relevância as doenças do siste-

ma respiratório, as mortes devidas a causas ex-ternas e as doenças do sistema digestivo.

Diante dessa situação, as autoridades chi-lenas estão potenciando os esforços na preven-ção; tratar e reabilitar aqueles problemas desaúde que explicam a maior proporção de anosde vida saudáveis perdidos, e que, portanto sãocausa de mortalidade ou incapacidade evitá-


44

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

38,6

25,6

13,0

32,8

23,8

9,0

27,7

20,1

7,6

23,2

17,5

5,7

21,6

16,0

5,6

20,2

14,6

5,6

18,7

14,0

4,7

13,7

10,5

3,21990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006

Indigentes Pobres não indigentes

Fonte: Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional, Chile 2006.

0

5

10

15

20

25

30

Sistemacirculatório

Tumores Sistemarespiratório

Causasexternas

Sistemadigestivo

Infecciosase parasitárias

Maldefinidas

Endócrinas,nutricionais

e metabólicas

%

1970 2004

Fonte: Ministério da Saúde do Chile, Objetivos sanitários para a década 2000 – 2010.

GRÁFICO 1-26 EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1990-2006)

GRÁFICO 1-27: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS ÓBITOS POR GRANDES GRUPOS DE CAUSA DE MORTE, 1970 – 2004. CHILE


veis. Esse é o caso do Plano AUGE, cujo objetivoé chegar a garantir a assistência dos principaisproblemas de saúde da população (cobrindoatualmente um total de 56 problemas de saúde).

A respeito das mudanças mais relevantesque estão sendo feitas na sociedade chilena eque estão afetando diretamente a incidênciadessas enfermidades, caberia destacar os se-guintes:

• Tabagismo: Historicamente, a prevalência dotabagismo no Chile tem sido elevada. Nos úl-timos anos, sua prevalência tem se mantidoestável e superior a 40 %. É importante res-saltar o alarmante consumo nos adolescen-tes e adultos jovens, nos quais a prevalênciaseria superior a 55 %. Também se observa umaumento desse hábito entre as mulheres esetores socioeconômicos baixos e uma dimi-

nuição na idade de início do seu consumo31. Otabagismo constitui a principal causa quepode ser prevenida de numerosas enfermi-dades e problemas de saúde como diferentestipos de câncer, enfermidades cardiovascula-res e respiratórias.

• Obesidade: O crescimento econômico, a ur-banização e a globalização modificaram pro-fundamente o estilo de vida dos chilenos, as-similando-se ao dos países desenvolvidos.Esse fenômeno provocou um aumento noconsumo de alimentos altamente calóricos(ricos em gorduras e açúcar), junto com umaumento significativo do sedentarismo emtodos os grupos etários. Na atualidade, aobesidade constitui um problema importan-te de saúde pública em todos os grupos etá-rios da população chilena32.A obesidade é considerada fator de risco de


45

9%

28%

24%

9%

8%

5%

3%3%

6%2%3% Doenças do sistema circulatório

Tumores malignosDoenças do sistema respiratórioCausas externas de mortalidade e morbidadeDoenças do sistema digestivoDoenças de glândulas endócrinas, nutrição e metabólicasTranstornos mentais e de comportamentoSintomas, sinais e achados anormais clínicosDoenças do sistema geniturinárioDoenças do sistema nervosoCausas restantes

Fonte: Anuário de Estatísticas Vitais. 2003. INE Chile.

31. Alvarado R, Talavera G. A epidemia de tabagismo no Chile: Evolução durante a última década. Rev ChileSaúde Pública 2003; 7: 69-7332. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences. Public He-alth Nutrition 2002; 5: 123-8.; Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinant factors in Latin America.Cad Saude Pública 2003; 19 (Sup 1): S77-S86.

GRÁFICO 1-28: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS PRINCIPIAS CAUSAS DE MORTE (CHILE. 2003).


enfermidade relevantes como à diabete mel-litus, dislipidemias, hipertensão arterial, ar-teriosclerose, problemas osteomusculares.

• Sedentarismo: Na mesma linha que a obesi-dade, a porcentagem de sedentarismo entrea população chilena é elevada, situando-seem 91 % entre a população maior de 15 anos.

• Problemas do meio-ambiente: No Chile, cons-tituem um grupo de fatores importantes re-lacionados com dano à saúde. Nas áreas ur-

banas, se relaciona com a má qualidade doar, especialmente no inverno e outono. Emalgumas zonas rurais, os principais proble-mas estão associados à falta de água potável(que afeta especialmente a população indí-gena). Outros problemas do meio-ambientecom impacto na saúde são a contaminaçãodo solo, alimentos e o surgimento de enfer-midades por reservatórios animais ou trans-missores.


46

56 patologias consideradas no Plano AUGE

1. Atendimento de parto com analgesia2. Todos os cânceres infantis3. Câncer cervical4. Câncer de mama5. Leucemia (adultos)6. Linfoma (adultos)7. Câncer de testículo8. Câncer de próstata9. Câncer gástrico

10. Câncer de vesícula e vias biliares11. Cânceres terminais (cuidados paliativos)12. Doença isquêmica (infarto miocárdio)13. Transtornos de condução14. Cardiopatia congênita operável15. Defeitos do tubo neural16. Lábio leporino e fissura palatina17. Insuficiência renal crônica18. HIV/AIDS19. Cataratas20. Queimaduras extensivas21. Politraumatismos com e sem lesão medular22. Hérnia núcleo pulposo23. Tumores e cistos SNC24. Aneurismas25. Retinopatia diabética26. Vícios de refração27. Perda de dentes no idoso28. Cirurgia requerendo prótese

29. Hipoacusia30. Hiperplasia benigna da próstata31. Pneumonias no idoso32. Órteses idoso (bengalas, cadeira de rodas, outros)33. Hemofilia34. Fibrose cística35. Escoliose36. Depressão37. Dependência de álcool e drogas38. Psicoses (transtornos psiquiátricos severos)39. Asma brônquica40. EPOC41. Hipertensão arterial42. Acidente vascular encefálico43. Diabetes Mellitus Tipos I e II44. Parto prematuro45. Renitopatia do prematuro46. Dificuldade respiratória do recém-nascido47. Acidentes que exigem UTI48. Artrite reumatóide49. Artroses50. Epilepsia (melhoria programa tratamento infantil)51. Trauma ocular52. Descolamento de retina53. Estrabismo (crianças até nove anos)54. IRA (crianças até 15 anos)55. Saúde oral integral56. Emergências odontológicas

Fonte: Plano AUGE. Governo do Chile.

TABELA 1-3: 56 PROBLEMAS DE SAÚDE CONSIDERADOS NO PLANO AUGE


• Outros problemas ligados ao desenvolvimen-to urbano: Como conseqüência do processode urbanização, pode-se observar um au-mento de problemas psicossociais como oestresse, a dependência de drogas, os trans-tornos emocionais e a violência.Da mesma forma que acontece em outrospaíses da América Latina, a população chile-na é fundamentalmente urbana, sendo em2005 86,8 % do total da população de acordocom os dados do INE em áreas urbanas.

1.3.2. Organização e estrutura do sistema desaúde do Chile

O setor de saúde do Chile é um sistema mistocomposto por dois subsetores, o setor público eo privado, que participam tanto no âmbito dosseguros de saúde como na prestação de servi-ços de saúde.

Ambos os setores são regidos pelo Ministé-rio da Saúde (MINSAL), que coordena o SistemaNacional de Serviços de Saúde (SNSS) e supervi-

siona o sistema de seguros privados e o FundaNacional de Saúde (FONASA) através da Supe-rintendência de Saúde. As principais funçõesdesenvolvidas pelo MINSAL se concentram emsua atividade de direção, de projeto de políticase programas, de coordenação das entidades daárea e de supervisão, avaliação e o controle depolíticas de saúde.

O subsetor de saúde pública chileno

O maior peso do sistema de saúde chileno recaisobre o setor público, que é o que dá coberturaà população mais pobre, de maior idade e commaior carga de doenças. Neste momento, 80 %da população chilena é atendida por prestado-res do sistema público.

O Ministério da Saúde (MINSAL) tem a seucargo 29 Serviços de Saúde descentralizadosterritorialmente, cada um dos quais gere seuspróprios hospitais, com vários níveis de com-plexidade e centros de atendimento aberto. DoMINSAL dependem a Subsecretaria de Saúde


47

86,6 86,8 87,0 87,1 87,2

13,4 13,2 13,0 12,9 12,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

População urbana População rural2000 2005 2010 2015 2020


GRÁFICO 1-29: EVOLUÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO, URBANO E RURAL.


Pública, responsáveis pela promoção da saúde,vigilância, prevenção e controle das enfermida-des que afetam a população; e as Subsecreta-rias de Redes Assistenciais, responsáveis pelacoordenação das redes assistenciais.

Seu principal órgão de financiamento é oFundo Nacional de Saúde (FONASA), que atuacomo fornecedor de seguro público de saúde eque atende a 63 % da população.

O FONASA oferece duas possibilidades deacesso aos serviços de saúde:

• Uma modalidade institucional orientada àpopulação indigente e na qual a prestação serestringe à rede pública de serviços.

• Uma modalidade de livre escolha, para con-tribuintes e beneficiários, na qual eles têm aopção de escolher entre os prestadores públi-cos e uma lista de prestadores privados quetêm convênio com FONASA.

O financiamento é procedente da contri-buição fiscal e daqueles assalariados que esco-lhem essa opção, os que realizam uma contri-buição obrigatória de 7 % do seu salário.

Outros órgãos que integram o Sistema Na-cional de Serviços de Saúde são:

• Instituto de Saúde Pública (ISP). Serviço pú-blico descentralizado, com autonomia degestão, com personalidade jurídica e patri-mônio próprio. Depende do Ministério daSaúde. Suas funções são a de contribuir paraa melhoria da saúde da população, garantir aqualidade de serviços e bens, a fiscalização enormalização.

• Central de Abastecimento (CENABAST): abas-tece de medicamentos e dispositivos médicosos estabelecimentos do Setor Público de Saú-de, atuando mediante mandato ou em repre-sentação desses através de convênios nosquais se estabelece uma comissão pelos servi-


48

HospitaisForças

Armadas

Consultórios

HospitaisSNSS

CRSCDT

FONASA 69,5 %segurados

ForçasArmadas

14,2 % seguradosISAPRE 16,3 %

segurados

ClínicasConsultasmédicas

Mensalidades

Hospitaisatendimento

doençasprofissionais

Centros deatendimentoambulatorial

FINANCIAMENTO

SEGUROS

PROVIMENTOSERVIÇOS

ESTADOCONTRIBUIÇÃOTRABALHADOR7 % DO SALÁRIO

EMPRESAS

MINISTÉRIO DA SAÚDE: Autoridade Sanitária Reguladora

SETOR PÚBLICO SETOR PRIVADO

ILUSTRAÇÃO 1-2: O SISTEMA DE SAÚDE CHILENO


ços prestados pela CENABAST. A missão doCENEBAST consiste em intermediar com efi-cácia, transparência e eficiência os requeri-mentos dos medicamentos, insumos médicose bens públicos da rede assistencial de saúde,mediante a liderança de informação, tecnolo-gia e conhecimento, garantindo a disponibili-dade oportuna dos produtos requeridos.

• A Superintendência de Saúde é a encarrega-da de:– Supervisionar e controlar as Isapres (Insti-

tuições de Saúde Preventiva) e ficar atentaao cumprimento das obrigações impostaspela lei como Regime de Garantias em Saú-de, os contratos de saúde, as leis e os regu-lamentos que as regem.

– Supervisionar e controlar o Fundo Nacionalde Saúde em todas as questões que te-nham estrita relação com os direitos quetêm os beneficiários da lei Nº 18.469 nasmodalidades de atendimento institucio-nal, de livre escolha, e o que a lei estabeleçacomo Regime de Garantias em Saúde.

– Fiscalizar todos os prestadores de saúdepúblicos e privados sejam pessoas físicasou jurídicas, a respeito de seu credencia-mento e certificação, assim como a manu-tenção do cumprimento dos padrões esta-belecidos no credenciamento.

O subsetor de saúde privada chileno

No Chile, os trabalhadores podem escolher en-tre realizar sua contribuição de 7 % do salárioao FONASA ou às seguradoras privada denomi-nadas Instituições de Saúde Preventiva (ISA-PREs). A afiliação a uma ISAPRE requer o paga-mento de um prêmio fixado por cada umadelas em função do tipo de seguro e as caracte-rísticas do segurado.

No momento, operam no Chile 14 ISAPREsque trabalham fundamentalmente com pres-tadores privados (algumas delas dispõem deuma rede própria de serviços).

Essas instituições proporcionam coberturapara mais de 3,4 milhões de pessoas. Devido àalta competência que existe entre elas, eles de-senvolveram produtos de serviços mais com-pletos e a menor preço entre os que se desta-cam os planos coletivos, serviços paraenfermidades catastróficas e terceira idade.

Do ponto de vista do setor privado presta-dor de serviços, ele é composto por clínicas,centros médicos, consultar médicas, laborató-rios, farmácias geridas por sociedades privadasque se localizam em sua maioria nas zonas demaior concentração de população. A presençade ONGs é escassa, embora tenham sido im-plantadas instituições de caridade como a CruzVermelha ou Cáritas Chile.


A seguir encontra-se um artigo escrito pelo Sr.Ricardo Fábrega Lacoa, Subsecretário de Redes


49

69,50%

16,30%

14,20%

FONASA ISAPREs OUTROS

Fonte: OPS. Análise de situação e tendências de saúde.

GRÁFICO 1-30: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SISTEMAS DE

SEGURO


Assistenciais do Ministério de Saúde, com oqual se pretende apresentar a reforma na saú-de realizada no Chile.

«O Chile conta com um Sistema de Saúdeque, desde a década de 50, vem construindo umahistória de conquistas sanitárias graduais e sig-nificativas que o colocaram em uma posição deexcelência em reação aos índices de saúde da suapopulação». Essas conquistas e a atual mudançade perfil epidemiológico de nossa população de-ram passagem para novos desafios. No contextode um Estado que dispõe de um serviço para asnecessidades de seus habitantes, foi iniciado umprocesso de transformações profundo no siste-ma sanitário, o que se retrata na Reforma do Se-tor que se realiza no Chile desde o ano de 2002.

O objetivo essencial da Reforma do setortem sido melhorar a qualidade de vida de toda apopulação, ele se baseia na definição de metassanitárias de acordo com as necessidades daspessoas, que são voltadas para diminuir as desi-gualdades e fornecer serviços adequados paraas necessidades e expectativas da saúde da po-pulação. Para isso, as inovações do sistema desaúde são baseados em três eixos fundamen-tais: instalação de um modelo de atendimentointegral com enfoque familiar e comunitário,fortalecimento da rede de atendimento e incor-poração de um sistema de acesso universal egarantias explícitas em saúde.

Esse processo de Reforma impõe um desa-fio de modernização da organização de infor-mação para a gestão em saúde, a fim de entre-gar o melhor cuidado e realizar uma utilizaçãoadequada dos recursos disponíveis. Essa mo-dernização considera a incorporação de ferra-mentas como as Tecnologias de Informação eComunicações no trabalho cotidiano dos esta-belecimentos de saúde de toda a rede assisten-

cial, assim como nos processos de integraçãodessa rede e na interação com a população.

Com a convicção de que «informação é cui-dado», o Ministério da Saúde toma iniciativascom o objetivo de implantar novas ferramentasde gestão na informação do setor.

O presente documento resume o sistemade saúde chileno, sua organização e prioridadese contém aquelas iniciativas de TIC que sãomais significativas para a conquista dos objeti-vos da Reforma a médio e longo prazo.

Neste momento, o Chile é o único país naAmérica Latina que está fazendo uma Políticade Estado em Saúde, que tem sua origem na Re-forma de Saúde aprovada pelo Congresso da Re-pública no ano de 2004 e cujo principal objetivoé a adequação do sistema de saúde às mudan-ças previstas. Essa transformação que está sen-do feita tanto em nível público quanto privado.

Desde o ano 2000 tem sido aprovado noChile um conjunto de leis que regulamentam areforma de saúde e que estão encaminhadaspara alcançar uma série de metas durante o pe-ríodo 2000-2010. As principais leis que foramdesenvolvidas são:

• A Lei do Regime Geral de Garantias em Saúde(Lei Nº 19.996, setembro de 2004), conhecidatambém como a Lei AUGE. É o instrumentode regulamentação da saúde criado para ga-rantir o Acesso Universal para prestações in-tegrais e Garantias Explícitas. Seu objetivo égarantir por lei o atendimento em saúdeoportuno, de qualidade, a todos os chilenossem discriminação de idade, gênero ou capa-cidade de pagamento, promovendo a quali-dade e o acesso a saúde. O sistema garante aproteção financeira para um conjunto deproblemas de saúde prioritários.


50


Essa lei estabelece um Regime Geral de Ga-rantias de Saúde que se aplica a todos os se-gurados, sejam do FONASA ou ISAPRES, ten-do o objetivo de garantir assistência de umtotal de 59 problemas de saúde (objetivo al-cançado em julho de 2007). Essa listagem(incluída na cláusula de Principais problemasde saúde) é revisada periodicamente poruma comissão especialista e modificada deacordo com as circunstâncias.

• A Lei de Autoridade Sanitária e Gestão (Lei Nº19.937, fevereiro de 2004), que tem a finalida-de de:– Separar as funções de prestação de servi-

ços de saúde e regulamentação do setor.– Fortalecer a autoridade na questão de saú-

de– Criar um sistema de credenciamento dos

prestadores públicos e privados.Por exemplo, o modelo de autogestão deHospitais estabelecido por essa lei, pelo qualos 56 hospitais de Tipo I e II que existem noChile terão como prazo máximo o ano de2009 para aderir ao regime de autogestão,está funcionando o obtendo bons resultados.Neste momento, há no Chile sete hospitaisautogeridos.

• A Lei sobre Instituições de Saúde Preventiva(Lei Nº. 20.015 de 2005), que modifica os arti-gos da Lei de Instituições de Saúde que crioua SISP e que ditava as normas para a outorgade prestações pela ISAPRE.

• A Lei de Direitos e Deveres dos Pacientes, re-gula o cumprimento dos direitos de saúde eprotege os pacientes.

Essa reforma do Seguro Social de Saúde noChile, que está voltada para a melhoria da saú-de de sua população, é planejada sobre uma sé-rie de princípios que são:

• Reduzir as desigualdades a partir de um au-mento da participação social, da igualdade e asolidariedade em saúde. O cumprimento daLei do Regime Geral de Garantias em Saúde éo elemento mais essencial da reforma doponto de vista da percepção do cidadão e oque na atualidade está tendo maiores difi-culdades em sua implantação. O sucesso doprocesso de reforma vai depender em grandeparte de como a população perceba que es-tão garantidos seus diretos de acesso, opor-tunidade, qualidade e proteção financeirapara o conjunto de problemas de saúde defi-nidos.

• Garantir o direito à saúde da população, for-necendo a ela serviços de acordo com suasexpectativas. Os cidadãos chilenos estãomais bem informados, são conscientes deseus direitos, valorizam mais uma boa saúdee um bom serviço, são capazes de comparar eescolher alternativas, e por isso, progressiva-mente, estão cada vez mais exigentes e pe-dem uma maior qualidade.

• Melhorar o nível de saúde da população a par-tir de um uso mais eficiente dos recursos. Paraisso, no Chile foi planejado o desenvolvimen-to de um novo modelo de atendimento quepermite enfrentar os desafios do envelheci-mento da população e das mudanças da so-ciedade a um custo aceitável. O excessivo nú-mero de pacientes adultos mais velhos semrecursos requer que sejam feitas mudançasno modelo de cuidados e de controle socialem colaboração com outros setores. Nessesentido, o novo modelo de atendimento quepromove a reforma se sustenta em dois pila-res:– Um atendimento centrado no paciente, no

qual as atividades de progresso e preven-ção da saúde cobram uma vital importân-


51


cia. O objetivo é poder aumentar as capaci-dades de autocuidado das populações commenos recursos e evoluir até um atendi-mento baseado em potenciar as capacida-des da família (modelo de saúde comorientação familiar e comunitária)

– O progresso do Atendimento Primário. Ofortalecimento do Atendimento Primáriomediante um aumento de seus recursos ecapacidades permitirá controlar o aumen-to dos custos do sistema e contribuir comuma maior capacidade de resolução a to-dos os pacientes.Um exemplo desse novo modelo de aten-dimento são os 60 «Centros Comunitáriosde Saúde Familiar» que foram implantadosno Chile, uma forma diferente de presta-ção de saúde a usuário que tem como baseo denominado Modelo de Atendimento In-tegral em Saúde com enfoque familiar ecomunitário. Seu ponto de geração é a pró-pria comunidade, buscando estimular nelauma resposta ativa que favoreça a partici-pação do beneficiado, de forma que esteassuma uma função como agente de mu-dança em sua própria situação de saúde.Com a implantação desses centros, pre-tende-se compartilhar a responsabilidadedo atendimento de adultos mais velhos epessoas dependentes com a comunidade,minimizando a pressão assistencial, alémde avançar para dois grandes propósitosdo sistema: o progresso da saúde e a pre-venção das patologias de modo a gerar asmelhoras esperadas da saúde pública noChile.

Em definitivo, a Reforma de Saúde no Chileestá mudando a organização do sistema sani-tário de forma drástica e significativa, uma mu-

dança que é profunda e que está sendo feita deforma acelerada, o que implica um nível de exi-gência muito alto para todos os envolvidos.Além disso, sua implantação supõe uma mu-dança cultural importante como conseqüênciada mudança de papéis dos envolvidos e as mu-danças no modelo de atendimento ao paciente.

Portanto, para poder alcançar todas essasmetas, será necessário que os diferentes envol-vidos públicos e privados atuem de forma ali-nhada e correta. Vale ressaltar que no desen-volvimento da reforma ainda se avançou muitopouco nos temas de Saúde Pública, sendo umcampo no qual será imprescindível conseguirum maior nível de envolvimento por parte dosetor privado.

Por outro lado, a implantação de instru-mentos e ferramentas adequadas como são asTecnologias da Informação e Comunicação(TIC) são essenciais para a reforma do sistemade saúde no Chile. Assim, de frente à realizaçãodos objetivos marcados, será essencial a im-plantação de sistemas de informação que faci-litem a interlocução com a população e a rela-ção do profissional com o paciente neste novomodelo de atendimento ou sistemas de infor-mação que contribuam com uma maior evi-dência e informação que ilustre para os plane-jadores e para aqueles que devem tomar asdecisões. A falta de informação faz com que acapacidade para a tomada de decisões adequa-das seja deficiente. Um exemplo disso é umHospital na zona urbana de Santiago, inaugu-rado no ano de 2002, no qual foi estimado umexcesso de leitos no serviço de pediatria quehoje estão ocupados por pacientes adultos, poruma informação insuficiente adequada para oplanejamento e pela defasagem temporal en-tre a definição do perfil do projeto hospitalar eo início do mesmo.


52



De acordo com os dados publicados pela Orga-nização Pan-americana de Saúde (OPS), o gastocom Saúde do Chile no ano de 2004 foi de 6,4 %do PIB, gasto que está próximo à média dos paí-ses da América Latina (6,6 %) e abaixo do gastoda União Européia (9,3 % do PIB) e dos EUA (13 %do PIB). No ano de 2006, esse gasto foi ligeira-mente aumentado, subindo para 8,3 % do PIB.

A tabela a seguir mostra a evolução queteve o gasto total em saúde, assim como a por-

centagem de gasto público e privado no Chilenos últimos anos.

Do ponto de vista das principais fontes definanciamento que pagam os gastos dos aten-dimentos de saúde recebidos pelos beneficiá-rios chilenos, elas se dividem em:

• Os impostos gerais ou contribuição fiscal, querepresentam aproximadamente 54 % do fi-nanciamento do subsetor público (FONASA eForças Armadas).

• A contribuição legal que representa 7 % do sa-


53

6,40%

6,60%

13%

9,30%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EUA

União Européia

Argentina

Colômbia

Costa Rica

Cuba


Media LAC

Chile

Equador

Peru

Fonte: OPS, Organização Mundial da Saúde.

2002 2003 2004 2005

Gasto total em Saúde (milhões de US$) 4.538 4.470 5.102 6.422Gasto público (milhões de US$) 2.183 2.160 2.397 3.022Gasto privado (milhões de US$) 2.355 2.310 2.705 3.400

Gasto público (%) 48,10 % 48,31 % 46,99 % 47,06 %Gasto privado (%) 51,90 % 51,69 % 53,01 % 52,94 %

Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series

GRÁFICO 1-31: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (2004)

TABELA 1-4: CHILE: GASTO PÚBLICO E PRIVADO EM SAÚDE


lário dos contribuintes ou receita tributável,supõe 39 % do financiamento do sistema pú-blico. No caso do subsistema ISAPRE, as con-tribuições legais, mais as adicionais e volun-tárias estimam por volta de 68 %.

• Os co-pagamentos das pessoas inscritas nosistema público na modalidade de livre esco-lha representam cerca de 7 % do financia-mento deste subsetor. No caso do subsetorprivado, estima-se esse financiamento em32 %.

• A contribuição das empresas, destinada paracobrir as enfermidades de trabalho. Supõe0,95 % da receita tributável.

• As contribuições municipais, através dos de-sembolsos dos governos públicos.

A distribuição atual dessas fontes de finan-ciamento corresponde à seguinte distribuiçãopercentual:

Partindo da base de que os resultados emquestão de saúde que foram alcançados no

Chile nos últimos anos são surpreendentes le-vando em conta os recursos para a saúde exis-tentes, o setor de saúde no Chile enfrenta nospróximos anos grandes desafios a partir daperspectiva de seu financiamento e sustenta-bilidade. Nesse sentido, os principais desafiosque o sistema enfrenta são:

• Fazer um uso mais eficiente dos recursos. Aspatologias derivadas da mudança demográ-fica e epidemiológica, junto com os avançostecnológicos estão provocando pressões noscustos do sistema de saúde chileno. Isso pro-voca desafios importantes para a capacidadede financiar os serviços de saúde, na medidaem que aumenta a importância relativa dosproblemas das pessoas de terceira idade edos doentes crônicos. Por isso, melhorar a efi-ciência a partir de uma designação adequadae gestão dos recursos é fundamental para asustentabilidade futura do sistema de saúde.Nesse sentido, a reforma de saúde está con-centrando seus esforços no desenvolvimentode modelos de gestão em rede para favorecero uso compartilhado dos recursos de formaque estes estejam disponíveis para todos ena geração de incentivos para fazer deles umuso mais eficiente. Por outro lado, o aumentoprevisto do gasto em saúde em AtendimentoPrimário permitirá aumentar seu nível de re-solução e maximizar os resultados globais dosistema.A partir da perspectiva da prestação de servi-ços, a oferta de valor que existe atualmenteno Chile no nível de prestações não está ade-quada nem ao setor público nem ao privado,em termos de custo-eficiência, às necessida-des de saúde. Os problemas geriátricos e crô-nicos são resolvidos com a mesma oferta erecursos que outras necessidades.


54

2,1 % 1,3 %6,3 %9,9 %

10,8 %

11,4 %15,2 %

21,0 %

22,0 %

Cont. PrivadasCont. fiscalCont. Públicas

Despesas diretasCo-pagamentosDespesasFarmácia

ContribuiçãoEmpresasOutrosContribuiçãoMunicipal

Fonte: World Health Organization. Nacional HealthAccounts Series.

GRÁFICO 1-32: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR DE SAÚDE

NO CHILE.


• Aumentar a colaboração público privada parapoder assumir e financiar o aumento do cus-to do seguro. Essa maior colaboração do am-biente público e privado pode se desenvolverentre outros caminhos possíveis, por:– Aumentar a compra de serviços do setor

público ao privado através da compra dosexcessos de demanda, uma vez que se te-nha conseguido maximizar previamente aeficiência de ambos os setores sob padrõesde qualidade semelhantes.

– Estabelecer mecanismos e protocolos deatuação entre o setor público e o privado,nos quais a relação agente-prestador, se-gurador e cliente - esteja mais equilibrada.

– Externalização das concessões, a partir dapromoção de iniciativas de financiamentopúblico-privadas que incluam a construçãode centros e a exploração de serviços porparte dos agente mais preparados em âm-bitos como a gestão do equipamento, ossistemas de informação, as questões dosgases medicinais e a prestação de qualqueroutro serviço clínico ou não clínico (limpe-za, manutenção, segurança, etc.). Dessaforma, se evitará atrasar as necessidadesde investimento por falta de orçamentos.

– Trabalhar em esquemas que permitamcompartilhar o risco das carteiras tantodos seguros privados como do seguro pú-blico, evitando assim o fenômeno da sele-ção por risco e de resseguro implícito quetem o Fonasa com relação as Isapres. Alémdisso, potenciar que os seguros privadospossam sustentar planos adequados aseus beneficiários de maior risco ao longode toda a sua vida.Por outro lado, destacar que não existe oconsenso de todos os interessados a res-peito das propostas de subsídio da deman-

da, que gerem sistemas de planos públicos,privados ou mistos mediante a criação demodelos nos quais fique estabelecida umamaior participação do mercado dos segu-ros.Deve-se levar em conta que FONASA atuacomo um seguro de saúde não discrimina-tório, solidário e obrigado a dar cobertura atodas as pessoas que queiram se afiliar.Esse fato permite que as Isarpes estabele-çam uma série de restrições de acesso àspessoas de maior risco como a terceira ida-de, doentes crônicos e os setores com me-nores receitas; pelo que o seguro dessesgrupos recai sobre FONASA, recebendo umsubsídio do Estado. Por não haver maior co-nexão entre FONASA e ISAPRES, essas nãotransferem nenhum custo maior, sendo astaxas de crescimento dos gastos de saúdemuito semelhantes em ambos os casos.

• Aumentar os investimentos nos centros espe-cializados em patologias ou complexidadesespecíficas. Uma maior especialização doscentros permitirá que se consiga aperfeiçoaros custos das prestações.


O Sistema Nacional de Serviços de Saúde chile-no estabeleceu uma rede assistencial baseadaem três níveis, dependendo do grau de cober-tura e complexidade assistencial:

Nível PrimárioÉ caracterizado por sua complexidade mínimae ampla cobertura. É gerido em nível municipale devem se coordenar com os serviços de saúdeestaduais. É o nível encarregado de realizaratendimentos de caráter ambulatorial nos Pos-tos Rurais de Saúde e nos Consultórios Gerais,


55


Urbanos e Rurais. Neste nível são desenvolvi-dos os Programas Básicos de Saúde das Pessoas(progresso e prevenção da saúde e a cesta deprestações). O pessoal designado para cadacentro depende da população designada quedeve ser atendida, assim como da natureza dasatividades que são realizadas no mesmo.

As principais atividades realizadas neste ní-vel de atendimento são: Controles de saúde(que representam 2/3 do total de atendimentosdeste nível e que incluem os controles de gravi-dez, da criança saudável, do adulto mais velhoe, de forma relevante, as pessoas com patolo-gias crônicas), Consultas de mobilidade, VisitasDomiciliares, Educação de Grupos, Vacinaçõese Alimentação Complementar. Os serviços rea-lizados neste nível são muito voltados para aprevenção, assim como o atendimento centra-do no modelo de saúde familiar e comunitária.

Nível SecundárioSua complexidade é intermediária e sua cober-tura, média. A característica fundamental des-te nível é que atua por referência e que suasações envolvem tanto o atendimento abertocomo fechado em estabelecimentos hospitala-res. Principalmente inclui maior participaçãoprofissional de especialidades, com certo graude diferenciação e maior proporção de elemen-tos de apoio diagnóstico e terapêutico.

Nível TerciárioAo contrário dos casos anteriores, sua comple-xidade é alta e sua cobertura reduzida. Atuacomo centro de referência com caráter regio-nal, supra-regional e em ocasiões nacionais. Aele cabe realizar prioritariamente ações deatendimento fechado mesmo quando realizatambém atendimentos ambulatoriais. Seus re-cursos humanos são de alta especialização e os

elementos de apoio clínico diagnóstico e tera-pêutico, têm maior complexidade técnica.

De acordo com os dados oferecidos peloDepartamento de Estatísticas e Informação deSaúde, no ano de 2004 no Chile existia um totalde 196 centros hospitalares. Esses Hospitaissão organizados de acordo com quatro níveis,dependendo de seu tamanho, complexidade epopulação a que atendem. Os de Tipo IV são osmais simples e se localizam em cidades deaproximadamente 10.000 habitantes e con-tam com menos de 100 leitos. Ao contrário, osclassificados como Tipo I são os hospitais maiscomplexos, encontram-se em cidade com maisde 500.000 habitantes, contam com mais de500 leitos e possuem serviços de emergência,residência interna e unidades de tratamentointensivo.

A distribuição dos hospitais por tipo decomplexidade é mostrada no gráfico a seguir:

O número total de leitos hospitalares no


56

TABELA 1-5: ORGANIZAÇÃO DOS HOSPITAIS NO CHILE

Nível decomplexidade

Subsistema de atendimento

Ambulatorial Hospitalar

Baixa Posto Rural

Consultório Rural

Consultório GeralUrbano

CECOF

Centros de saúdeFamiliar

Hospital tipo IV

Média Centro deReferência de Saúde

Hospital tipo III

Alta Centro DiagnósticoTerapêutico

Hospital Tipo IIHospital Tipo I


Chile é de 39.790, o que supõe três leitos porcada 1.000 habitantes33, proporção que estáacima da média dos países da América Latina.Do total de leitos, aproximadamente 70 % sãoleitos públicos34.

Os centros classificados dentro do subsis-tema de atendimento ambulatorial são cen-tros fundamentalmente incluídos no nível deatendimento primário, com uma infra-estrutu-ra de meios simples de apoio diagnóstico e umarsenal terapêutico determinado. No Chileexiste um total de 526 Centros de AtendimentoPrimário municipal.

Nesse marco de provisão, os principais de-safios que o sistema de saúde chileno enfrentase resumem em:

• Aumentar o nível de solução das patologias demenor complexidade nos centros de Atendi-mento Primário, combinado com a colabora-

ção de especialistas que dêem suporte aoatendimento primário, seja de forma remotaou presencial.

• Fomentar a ambulatorização dos serviços clí-nicos, que além de reduzir os custos da hospi-talização, diminuir os efeitos adversos e me-lhorar a qualidade recebida pelo paciente,permitirá que as necessidades de leitos nãoaumente mais além do aumento que estáprovocando o crescimento da população commaiores níveis de dependência.

• Levando em conta a insuficiência da ofertatotal e a capacidade de resolução atual, é fun-damental evoluir no modelo de ordenação, co-ordenação e comunicação das redes. Para po-der alcançar com sucesso os objetivos dareforma, é necessário gerar uma verdadeiravisão da rede assistencial, na qual os hospi-tais pensem em rede e na qual se alcanceuma coordenação autêntica inter e intra-hos-


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0

10

20

30

40

50

60

2004

Hospital tipo IV Hospital tipo III Hospital tipo IIHospital tipo I Hospital DEL

99

2314

37

23

Os tipos DEL sãohospitais privados

combinados.

Fonte: DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004.

33. Banco Mundial. Base de Dados 200534. DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004

GRÁFICO 1-33: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS NO CHILE


pitalar. Isso vai exigir mudanças culturais im-portantes e uma maior responsabilidade so-cial por parte de todos os agentes envolvidos.Nessa linha há dois desafios a considerar:– A necessidade de potenciar junto com um

maior desenvolvimento da oferta, umamaior inter-relação entre os centros dosfornecedores públicos e privados, que en-tre outras causas, pode na verdade estarprovocando algum nível de ineficiências nadistribuição global dos recursos. Tal comofoi destacado anteriormente, a interaçãopúblico-privada que está vigente no mo-mento no Chile gera problemas de eficiên-cia, junto com uma má gestão dos recursospúblicos, não apenas no nível do financia-mento, mas também do fornecimento. Énecessário um maior aprofundamento deuma mistura saudável de competência/cooperação no nível da prestação de servi-ços entre o setor público e o privado. Isto é,a capacidade do setor público de dar aten-dimento aos beneficiários do setor privadoe por sua vez, quando necessário, subcon-tratar serviços no setor privado.

– De frente para a melhoria da coordenaçãodos recursos e o desenvolvimento das re-des, será indispensável a disponibilidadede Tecnologias da Informação que facili-tem o tratamento e a gestão compartilha-da de todos os recursos da rede, levandoem conta que esses já não serão recursosde um só centro, mas que devem ser consi-derados recursos de todo o sistema. Nessesentido, o sistema de saúde chileno já estáimplantando redes para a melhoria dacoordenação e comunicação entre seuscentros, onde o maior desafio está no trân-sito entre o atendimento primário e os cen-tros de maior complexidade.

• Potenciar o uso do Exame de Medicina Preven-tiva Público/Privado do MINSAL, principalcomponente preventivo do Regime Geral deGarantias em Saúde. Em uma pesquisa reali-zada recentemente no Chile, 50 % da popula-ção sabia da existência desse exame, tendofeito uso efetivo do mesmo somente 10 % dapopulação, apesar da evidência sobre os re-sultados que iniciativas semelhantes estãocolhendo no Brasil ou Grã Bretanha, porexemplo. Nesse sentido, as Tecnologias deInformação e as Comunicações (TIC) podemcontribuir e facilitar em grande parte a apre-sentação de estratégias eficientes de preven-ção personalizada.

• Implantar um sistema de credenciamento deprestações em saúde, que garantisse a quali-dade das mesmas. O sistema de credencia-mento tanto dos prestadores institucionaiscomo dos profissionais que é estabelecido nareforma, estará habilitado no ano de 2008.Neste âmbito, é importante que exista um in-teresse em melhorar a qualidade tanto porparte dos prestadores como dos próprios fi-nanciadores. Da mesma forma que acontececom o desenvolvimento de um modelo de re-des, a melhoria da qualidade passa tambémpor uma mudança de cultura que, além deser um tema a ser considerado tanto pelarede de saúde pública quanto pela privada,deve ser vista mais como uma oportunidadedo que como uma ameaça. Atualmente exis-te um grande temor por parte de algumasinstituições em relação à exposição do mode-lo de credenciamento; mas que pode mudar,na medida em que se vão alinhando as visõese seus alcances, e além disso se coloquem osincentivos corretos para a excelência e quali-dade.

• Implantar sistemas de informação que aju-


58


dem a gerar mapas de referência geográficae que permitam gerir de forma mais eficienteos processos e a informação dos pacientesem controle, em sua maioria pacientes crôni-cos ou epidemiológicos e que supõem nomomento 70 % do gasto com saúde do aten-dimento Primário no Chile.


No Chile, existe uma carência de profissionaisde saúde que se identifica na relação de médi-cos e enfermeiras por cada 10.000 habitantes,porcentagem sensivelmente inferior a outrospaíses como Argentina, Uruguai ou Espanha.Enquanto que no Chile estão registrados 11,3médicos, 4,4 enfermeiras e 4,3 dentistas paracada 10.000 habitantes; em países como Ar-gentina a proporção é de 32,1 3,8 e 9,335.

No ano de 2004, foi registrado um total de25.542 médicos, dos quais 42,3 % exerce sua ati-vidade dentro do setor público. Do total de mé-dicos credenciados, 56 % são especialistas dian-te do restante que exerce sua atividade comomédicos gerais.

Os grandes desafios que são contempla-dos a partir da perspectiva dos profissionais dosistema chileno de saúde são:

• Fazer frente à carência importante de deter-minados especialistas, entre os quais se en-contram os geriatras, tanto quanto a seu nú-mero como a sua distribuição. Da mesmaforma, se pode revisar e liberar o sistema dedeterminadas restrições a respeito de desen-volver uma oferta ampla e não condicionadaà limitação de cotas em certas especialidades(radiologistas, oftalmologistas, etc.)

• Melhorar a formação dos médicos estrangei-ros que exercem sua atividade no Chile. Em-bora o nível médio dos médicos chilenos emgeral seja bastante bom, no momento ape-nas 28 % dos médicos estrangeiros que sesubmetem ao Exame Médico Nacional pas-sam nas provas, diante de 65 % dos médicoschilenos.

•- Implantar um sistema de credenciamento dasUniversidades, que deve certamente contersuas próprias Escolas de Medicina.

•- Estabelecer soluções que façam frente à escas-sez de gestores de saúde. Nesse sentido, asforças armadas realizaram um grande esfor-ço para preparar seu profissionais e criar mo-delos de gestão colegiados, passando de ummodelo no qual os profissionais médicos ge-riam a incorporar gestores de forma do am-biente de saúde.

Oportunidades do Setor de Saúde no Chileem relação às TIC:

Atualmente, o Chile está situado em umaposição comparativamente vantajosa em rela-ção à maioria dos países da América Latina. Issose deve a sua alta e relativamente econômicadisponibilidade de acesso às TIC, que permitiuque tanto o Setor Público como o Privado avan-çassem aceleradamente para a informatizaçãode seus serviços e processos; desde os maissimples até os de maior complexidade.

Essas oportunidades começaram a renderseus frutos, timidamente primeiro no Setor Pri-vado, mas atualmente se encontra em plenodesenvolvimento uma carteira de projetos nosdiferentes Serviços de Saúde (públicos) emtodo o país e que tendem a utilizar as TIC comoa ferramenta poderosa e eficiente de gestão,


59

35. OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005


monitoração e exploração em saúde e que,adequadamente desenvolvida, marcará defini-tivamente um antes e um depois no desenvol-vimento e a excelência dos sistemas de saúdeno Chile.

1.4. Colômbia

A Colômbia é um dos quatro países que surgiudo colapso, em 1830, do que então se denomi-nava a Grande Colômbia. Está localizada noNorte de América do Sul, fazendo costa com oMar do Caribe, entre Panamá e Venezuela e fa-zendo costa com o Norte do Oceano Pacífico,entre Equador e Panamá. Além de se unir ao Pa-namá, Venezuela e Equador, também temfronteiras, na região sul e sul oriental, com ospaíses do Peru e Brasil.

Atualmente a Colômbia está dividida, fa-lando administrativamente, em 32 departa-mentos e um distrito capital (Bogotá). O idiomafalado é o espanhol e os grupos étnicos quepredominam são mestiço 58 %, branco 20 %,mulato 14 %, negro 4 %, mistura de negro-ame-ríndio 3 % e ameríndio 1 %.

Nos últimos anos, a estabilidade do paístem sido ameaçada pela presença de guerrilhase sua luta contra as forças governamentais.



No ano de 2005, a Colômbia realizou um censonacional de população no qual foi contabiliza-do um total de 41.468.384 habitantes, dos quais49 % eram homens (20.336.117) e 51 % mulheres(21.132.267). Da mesma forma, de acordo comesses dados, 28,08 % da população vive em zo-nas rurais.

Em 2006, estimou-se uma taxa de cresci-mento da população de 1,46 %, taxa que estáacima da média dos países vizinhos.

Em matéria de demografia e socioecono-mia, a situação que o país atravessa é caracteri-zada por:

• Elevada taxa de natalidade. A taxa estimadapara 2006 ficou em 20,48 nascimentos/1.000 habitantes, uma das taxas mais eleva-das de sua área. A pesar disso, a Colômbia seencontra em uma fase de decréscimo, já queno período de 1997-2002, a taxa de natalida-de do país foi de 23,58.

• Envelhecimento da população. Apesar da ele-vada taxa de natalidade e da mesma formaque outros países latino-americanos, a Co-lômbia atravessa um processo de envelheci-mento da população, ainda que não tão con-siderável como em outros países. De acordocom os dados do Censo Geral de 200536,


60

36. Departamento Administrativo Nacional de Estatística (DANE)


aproximadamente 32 % da população é me-nor de 15 anos e pouco mais de 60 % da popu-lação se encontra entre os 15 e 64. A evoluçãoesperada da pirâmide da população da Co-lômbia é mostrada nos gráficos a seguir.

• Diminuição da pobreza. A situação de instabi-lidade e de confrontos entre as guerrilhas eas forças governamentais prejudicou seria-mente a situação de pobreza do país ao lon-go dos anos, e especialmente no período1995-2001. Esse fato motivou um grande nú-mero de deslocados, que fogem da área ruralpara os subúrbios das cidades. No entanto,no ano de 2005 se viu uma melhoria da situa-ção e a pobreza caiu 3,5 pontos, o que se tra-duz no índice de pobreza mais baixo desde1991. Esse fato se deve principalmente a umcrescimento da renda per capita e a uma me-lhor distribuição da renda.No período transcorrido entre os anos de1992 e 2002, o índice de Gini da Colômbia nãosofreu grandes mudanças; ficando no ano de2002 em 0,57537, próximo ao coeficiente mé-dio da América Latina (0,56)38.


Os problemas de saúda na população colom-biana têm melhorado nos últimos anos, apesarde ainda contar com os riscos de saúde típicosde países em vias de desenvolvimento e de umambiente tropical. Neste sentido cabe destacar:

• As doenças infecciosas ou de transmissão ve-torial continuam sendo uma ameaça. Dentro


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100+

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HOMENS MULHERES

Ano 2000

Ano 2025

Ano 2050

Fonte: Nações Unidas

37. Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômico e Social e Nações Unidas, Panora-ma da gestão pública, 200438. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação daOPS/OMS com o País.

GRÁFICO 1-34: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO CO-LÔMBIA


delas se destaca o caso da malária, que ape-sar de ter sido implantada a Estratégia deControle Global da Malária, a Colômbia ocu-pa um lugar de destaque como um númerosde casos esperados de 150.000 ao ano e picosepidêmicos que se apresentam a cada 3 ou 4anos. A transmissão está concentrada emaproximadamente 100 municípios, dos quais

50 % se localizam na região Pacífica e regiãodo Urabá, e que são os que contribuem com95 % dos casos registrados anualmente.A febre amarela também continua sendouma causa de preocupação no país; entre osanos 80 e 90, a incidência da febre amarelaselvática ficou entre 1 e 10 casos ao ano. Des-de 2003, a Colômbia se encontra imersa em


62

62.999

204.717

0

50.000

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano

Caso

s


49,2

57,0

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91 93 95 97 99 01 03 05p

% d

e pe

ssoa

s

Fonte: Departamento Nacional e Planejamento. Estimativas de Pobreza e Indigência na Colômbia, 2005

GRÁFICO 1-35: EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1991-2005)

GRÁFICO 1-36: CASOS REGISTRADOS DE MALÁRIA


uma das piores epidemias de febre amarelados últimos 50 anos.Do mesmo modo, também se detectou umaumento na incidência de dengue hemorrá-gica, passando de 0,1 em 1990 a 16,2 por cada100 habitantes em 2003. Vale destacar queesse aumento foi acompanhado de quadrosclínicos de maior gravidade e da expansão deáreas geográficas afetadas Os dados referen-tes a 2005 indicam um aumento significativona incidência de dengue hemorrágica, fican-do a taxa de incidência por 100.000 habitan-tes em 18,6.39

A tuberculose continua ameaçando a saúdepública na Colômbia. Sua incidência sofreuum pequeno aumento, passando de umataxa de incidência de 20,1 por 100.000 habi-tantes em 1997 para 26,3 em 2003. Em 2005,a taxa de mortalidade por tuberculose foi de25,2 por cada 100.000 habitantes; a respeito

dos anos anteriores, a taxa de incidência detodos os tipos de tuberculose em 2002 e em2003 foi de 26 casos por 100.000 habitantes,40o que sugere um leve aumento em relaçãoaos 20,1 casos por cada 100.000 habitantesregistrados em 1997.O HIV-AIDS também se transformou em umproblema que deve ser controlado. A incidên-cia de AIDS para 2002 foi registrada em 10,62a cada 100.000 habitantes, com um aumen-to de casos notificados de 13 % com relação a2001.

• Mudança no perfil de mortalidade, aumen-tando a importância das doenças não trans-missíveis. Nos últimos anos, as principais cau-sas de mortalidade na Colômbia sofrerammudanças importantes, sendo muito seme-lhantes às dos Estados Unidos e Europa.No ano de 2004, as principais causas de mor-talidade foram as seguintes41:


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112

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Ano

Caso

s


39. Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS40. Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS41. DANE. Indicadores de Saúde 2006

GRÁFICO 1-37: CASOS REGISTRADOS DE FEBRE AMARELA


– Doença isquêmica do coração em pessoasmaiores de 45 anos e mais, com uma taxade 254,1 óbitos a cada 100.000 habitantes.

– Doença cérebro-vascular em pessoas maio-res de 45 anos e mais, com uma taxa de137,5 por 100.000 habitantes.

– Doenças do sistema circulatório com 119,8por 100.000 habitantes.

– Neoplasias malignas dos órgãos digestivose peritônio em maiores de 45 anos de ida-de, com uma taxa de 106,4 por 100.000 ha-bitantes.

• Elevada taxa de mortes violentas, dado quecobra maior importância quando se analisapor sexo e grupos de idade, sendo a primeiracausa de morte em homens entre 15 e 44anos, com uma taxa de 214,8 por 100.000 ha-bitantes.42 A tendência descendente nos últi-mos anos foi consistente, mas continua sen-do um problema de saúde pública.

• Diminuição da mortalidade infantil e mater-na. A taxa de mortalidade infantil tem dimi-

nuído nos últimos anos, ainda que conti-nuem sendo registrados grandes diferençasentre regiões. Por estatísticas vitais, estima-se que no ano de 2005 a taxa de mortalidadeem menores de 1 ano foi de 15,54, comparadoa 20,41 registrados em 2000.No ano de 2000, a taxa de mortalidade ma-terna foi de 104,94, enquanto que no ano de2005 se conseguiu uma taxa de 68,45 porcada 100.000 nascidos vivos.43 A taxa demortalidade materna mostra uma tendênciadecrescente, embora continue sendo elevadaem comparação com outros países vizinhos.

Com tudo isso, a taxa de mortalidade geralna Colômbia para o período 2000-2005 foi esti-mada em 5,5, o que a coloca em uma das maisbaixas em comparação com o resto dos paísesda América Latina. Nesse sentido, as previsõesapontam para que essa taxa de mortalidade semantenha sem grandes variações.

Como conclusão, cabe destacar que nas


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20,10

27,60

0

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15

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano


42. OPS. Situação da saúde na Colômbia 200343. Estado Mundial da Infância 2007, UNICEF

GRÁFICO 1-38: INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE (CASOS POR 100.000 HABITANTES)


causas de enfermidade e morte do país maisque existir um perfil de transição, podemos di-zer que se trata de um perfil de heterogeneida-de estrutural, no qual se combina de uma for-ma desigual as «enfermidades da pobreza»com as «enfermidades do desenvolvimento».Por isso, um dos desafios que a Colômbia deveresolver é o de enfrentar as enfermidades tradi-cionais proporcionando respostas às enfermi-dades derivadas do desenvolvimento atual dasociedade, dando uma maior relevância à pre-venção e à educação como elementos essen-ciais na melhoria da saúde da população co-lombiana.


O Governo Nacional dirige, orienta, regulamen-ta, controla e vigia o serviço público essencialde saúde que constitui o Sistema Geral de Se-guro Social em Saúde (SGSSS) 44e mediante oConselho Nacional de Seguro Social em Saúde

(CNSSS) tem o poder de regulamentar, entreoutros, os seguintes elementos:

• O valor das cotações e a proporção do subsí-dio a cargo dos empregadores.

• O valor do subsídio fiscal e dos subsídios cru-zados.

• Os mecanismos para concentrar os subsídios.• O valor da Unidade de Pagamento de Capita-

ção (UPC) e os mecanismos para ajustá-la.• O valor e funcionamento de co-pagamentos

e cotas moderadoras.• O conteúdo do plano de benefícios.• A entrada dos agentes no mercado (autoriza-

ções, licenciamentos e credenciamento paraEmpresa Promotora de Saúde - EPS - e insti-tuições Prestadoras de Serviços - IPS).

• A fixação de gastos operacionais e parâme-tros de eficiência das EPS.

No que se refere ao funcionamento, o sis-tema de saúde colombiano está estruturadosem dois regimes, contributivo e subsidiado.


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0102030405060708090

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Taxa

de

mor

talid

ade

de 10

0.00

0 ha

bita

ntes

Mortalidadade por lesões Mortalidade por suicídios

Fonte: Instituto Nacional de Medicina Legal

44. Lei 100 de 1993, Art.155.

GRÁFICO 1-39: MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS


• Regime Contributivo. Funciona sob a modali-dade de afiliação obrigatória de todo indiví-duo a uma Empresa Promotora de Saúde(EPS), que pode ser escolhida livremente. Me-diante um pagamento (cotação que provémde um imposto ao salário ou uma contribui-ção proporcional a suas rendas, ou um subsí-dio público), o indivíduo que cotiza e sua fa-mília se tornam credenciados a um plano debenefícios: O Plano Obrigatório de Saúde(POS).As EPS podem ser públicas, privadas ou mis-tas, e têm como funções afiliar as pessoas, ar-recadas as cotações e organizar e administraa prestação dos serviços compreendidos noPOS.

• Regime Subsidiário. Dentro desse subsiste-ma, se encontram as famílias com menos re-cursos. Os integrantes devem se afiliar a umaAdministradora de Regime Subsidiário (ARS),as quais a diferença das EPS funciona em umâmbito local, e são as encarregadas de gerir aprestação dos serviços. O financiamento dosubsistema é realizado através de: 1 % das re-ceitas solidárias do regime de contribuição,

dos impostos de armas e explosivos, o Fundode Solidariedade e Garantia (FOSYGA), as Cai-xas de Compensação Familiar, recursos da si-tuação fiscal e 15 % de investimento dos mu-nicípios.Os afiliados a esse regime têm acesso ao Pla-no Obrigatório de Saúde do regime Subsidia-do (POSS), que é o conjunto básico de servi-ços de atendimento em saúde e que estãoobrigados a garantir as ARS.

Os serviços de saúde requeridos pelos afi-liados, tanto para o regime Subsidiado comopara o Contributivo, são controlados por Insti-tuições Prestadoras de Serviços (IPS). Esses ser-viços podem ser oferecidos através de umarede própria de fornecedores ou mediante osistema de contratação com pessoas físicas oujurídicas que atendam aos requisitos legaispara a prestação de serviços nos processos dediagnóstico, tratamento e reabilitação.

Por sua vez, as Empresas Sociais do Estado(ESE), denominação dos hospitais públicos, sãoentidades públicas descentralizadas com per-sonalidade jurídica própria e autonomia admi-


66

SISTEMA DE FINANCIAMENTO

PROVIMENTOSERVIÇOS:

ARSAdministradoras

de Regime Subsidiário

EPSInstituições Promotoras

da SaúdeMaioria privadas

SUBSIDIADO CONTRIBUTIVOSISBEN: Pesquisade Classificaçãode beneficiários

NÃO SEGURADOS

ADMINISTRADORAS:

População com baixo nívelde recursos econômicos

População de níveleconômico médio-alto

ESEEmpresas Sociais

de Serviços(hospitais públicos)

IPSInstituições

prestadoras de serviços

Fonte: Elaboração própria

ILUSTRAÇÃO 1-3: O SISTEMA DE SAÚDE DA COLÔMBIA


nistrativa, que oferecem seus serviços às pes-soas não incluídas (vinculadas) em nenhumdos dois regimes.

Com a aprovação da Lei de Seguro Social naColômbia (Lei 100 de Dezembro de 1993), o go-verno impulsionou uma reforma do sistema,marcando a meta de universalizar o sistemaem um período de sete anos, o que se traduzem que o Regime Subsidiado deveria ter umnúmero de afiliados igual a 305 da populaçãototal do país, enquanto que a afiliação ao Regi-me Contributivo deveria ser de 70 %. Os dadosapresentados pelo Ministério de Proteção So-cial mostram que no final de 2006, ao RegimeContributivo se encontrava afiliada 36,28 % dapopulação (16.971.311 habitantes) 45e ao RegimeSubsidiado, 42,99 % (20.107.223 habitantes).

Embora os dados de afiliação tenham au-mentado nos últimos anos, ainda existe 20 %da população que precisa de afiliação (vincula-da).

Diante desse panorama, o governo colom-biano e seus responsáveis em questão de saú-de enfrentam os seguintes desafios:

• Continuar trabalhando para aumentar a co-bertura em saúde até conseguir os objetivosdefinidos.

• Reduzir as diferenças existentes nos serviçosde saúde, fazendo esforços para alcançaruma igualdade na oferta de serviços das EPS,uma vez que se melhoraria o acesso ao siste-ma naquelas zonas mais rurais do país.

Com o objetivo de melhorar a prestação deserviços em saúde e fomentar um aumentonas afiliações, em 2005 o Ministério de Prote-ção Social lançou a Política Nacional de Presta-ção de Serviços de Saúde, cujos objetivos in-cluíam melhorar o acesso aos serviços desaúde. Neste sentido, as estratégias propostaspassavam por:


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0

10

20

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

Regime Contributivo Regime Subsidiário Vinculados (não segurados)

Fonte: Ministério da Proteção Social - DANE

45. Projeções da população com base no censo de 1993, DANE

GRÁFICO 1-40: AFILIAÇÕES


• Desenvolvimento e fortalecimento das redesde prestação de serviços de saúde, para ga-rantir disponibilidade, continuidade e inte-gridade no atendimento.

• Ampliação das coberturas de seguro, reco-nhecendo a necessidade de manter subsídiosde oferta nos lugares que por condições terri-toriais e de mercado o requeiram.


O sistema de saúde da Colômbia, como em ou-tros países latino-americanos, apresentava de-sigualdades palpáveis em questão de SeguroSocial, com um Sistema Nacional de Saúde decorte assistencial e estadual, incapaz de daruma cobertura adequada a toda a população.Diante dessa situação, nasceu uma nova e am-biciosa proposta voltada para:

• Conseguir a cobertura de saúde de todos oscidadãos, tratando de chegar aos 10 – 12 mi-lhões de colombianos que precisavam deacesso ao sistema, oferecendo a eles um pla-no de proteção integral de saúde e resolven-do assim os problemas de baixa cobertura,ineficiência e desarticulação das instituições.

• Alcançar uma prestação de serviços de quali-dade, incorporando uma nova modalidadede subsídio à demanda, frete ao já existentesubsídio à oferta.

Nesse contexto, surgiu a Lei de Seguro So-cial na Colômbia (Lei 100 de Dezembro de1993), que marcou uma mudança profunda noSistema de Saúde do país. Mediante esta Lei, éproposta a conquista do bem-estar individual ea integração da comunidade, proporcionando

cobertura integral de contingência a toda a população. Foi criado um Sistema Geral de Se-guro Social em Saúde (SGSSS) cujos objetivossão regulamentar o serviço público essencialde saúde e criar condições de acesso de toda apopulação ao serviço em todos os níveis deatendimento.46

A reforma proposta por essa nova lei estábaseada na garantia, a competência das segu-radoras de saúde e de instituições prestadorasde serviços de saúde, com um enorme compo-nente de solidariedade e eficiência distributivapara financiar e atender aos cidadãos mais po-bres e vulneráveis.

Nos últimos anos foram detectadas mu-danças positivas por conta da entrada em vigorda Lei 100 de Dezembro de 1993. É assim comodentro do SGSSS da Colômbia a igualdade noatendimento em saúde para os colombianospassa a ser contemplada como um ponto fun-damental. Conscientes de que a escassez de re-cursos define as características que são dadas apartir do governo central sobre a cobertura as-sistencial a que tem direito a população resi-dente no país, é definido um Plano de Atendi-mento Básico (PAB) e um Plano Obrigatório deSaúde (OPS), que contêm as atividades, proce-dimentos e intervenções em saúde a que os co-lombianos têm direito.

Depois de cerca de mais de 10 anos desdeque foi iniciada a reforma do sistema de saúdede acordo com a Lei 100 de Dezembro de 1993,parece que os grandes desafios existentes nosistema ainda não foram resolvidos. Concreta-mente, os dados apontam para que ainda con-tinuem existindo grandes problemas em co-bertura de seguro, acesso aos serviços de saúdee o gasto de desembolso em saúde ainda é ele-


68

46. Lei 100 de 1993


vado, tal e como será visto nos parágrafos a se-guir.

É assim como em janeiro do ano de 2007foi aprovada a Lei 1.122 com reformas à Lei 100de 1993 e que introduziu mudanças significati-vas na estrutura e no funcionamento do Siste-ma Geral de Seguro Social em Saúde. Um dosnovos pontos introduzidos pela nova lei é acriação da Comissão de Regulamentação emSaúde (CRES). Esta se define como uma unida-de administrativa especial, subordinada ao Mi-nistério de Proteção Social, com entidade jurí-dica e independência administrativa, técnica epatrimonial. A CRES é integrada pelo Ministrode Proteção Social (com funções de presidên-cia), o Ministro da Fazenda e cinco membros es-pecialistas. A CRES assumirá as funções que atéo momento foram desenvolvidas pela CNSSS eterá um papel central na definição das princi-pais variáveis do sistema de saúde, tal e comoseu nome indica, na regulamentação do mes-mo.

Entre as modificações introduzidas, valedestacar também, entre outras, a mudança dedenominação das ARS por EPS do Regime Sub-sidiado, o estabelecimento de limites à contra-tação das EPS com seus prestadores próprios, oaumento da porcentagem de cotização ao regi-me contributivo, a diminuição dos períodos decarência ou de cotização para ter acesso a algunsserviços de tal custo de 100 semanas para 26.


A administração e financiamento do sistemade saúde são articulados sob os dois regimes deafiliação indicados anteriormente: RegimeContributivo e Regime Subsidiado. Da mesma

forma, existe uma categoria especial criadatemporariamente para pessoas não afiliadas,denominadas «vinculados».

• Regime Contributivo. A arrecadação das con-tribuições é responsabilidade do SGSSS –Fundo de Solidariedade e Garantia (FOSYGA),que delega conforme apropriado essa funçãonas EPS. Por cada pessoa afiliada, a EPS rece-be do FOSYGA um valor fixo de dinheiro quecobre o custo médio do POS e é denominadoUnidade de Pagamento por Capitação (UPC),que é estabelecido periodicamente pelo Con-selho Nacional de Seguro Social em Saúde(CNSSS).Além disso, existem doações por parte dosafiliados e seus beneficiários através de cotasmoderadoras e de co-pagamentos.

• Regime Subsidiário. É financiado com contri-buições fiscais da Nação, dos Departamen-tos, os Distritos e os Municípios, o FOSYGA eos recursos dos afiliados conforme sua capa-cidade.

• Vinculados. Financia-se com um subsídio àoferta nos hospitais públicos.

No atendimento inicial de urgências, o cus-to é assumido pela EPS, pela ARS ou a cargo daFOSYGA, conforme o caso.

No ano de 2004, o gasto em saúde do paísfoi de 7,6 % do PIB, o que colocou a Colômbiacomo o segundo país da América Latina quemais realizou gasto com saúde, sendo apenassuperado pela Argentina, com um gasto emsaúde de 8,9 % do PIB.

Analisando o financiamento do sistemacolombiano durante o período 1996-200347, fo-ram observados os seguintes aspectos:


69

47. Contas de saúde da Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social


• Diminuição do peso relativo do gasto das famí-lias. Atualmente, o maior peso relativo (28,6 %)corresponde às famílias, que é feito median-te o pagamento das contribuições ao segurosocial em saúde e o gasto de desembolso.

• Aumento do gasto público. Representandofundamentalmente pelos Orçamentos Ge-rais da Nação, que apesar de terem sofridouma leve queda nos últimos anos, aumentouconsideravelmente, passando de 11,9 % em1993 para 22,6 % em 2003.

Neste momento, não é realizada uma dis-tribuição adequada dos recursos, existindo ca-sos concretos nos denominados territórios na-cionais nos quais não se recebe o dinheirodestinado à saúde. Ainda que exista um órgãocontrolador, a Superintendência Nacional deSaúde, deve-se fazer um grande esforço na vi-

gilância e controle para que os recursos che-guem a toda a população, reduzindo-se assim orezado existente em certas regiões e lugares dopaís. Da mesma forma, o gasto público em saú-de deve aumentar, em detrimento do gasto dasfamílias, que continua sendo muito elevado,especialmente para os setores mais desfavore-cidos da população.


Na Colômbia, a prestação dos serviços de saúdeestá na mão das IPS e das ESE (Hospitais Públi-cos). As IPS oferecem seus serviços a todasaquelas pessoas incluídas nos regimes contri-butivos e subsidiados, enquanto que as ESE ofazem a toda a população (regime contributivo,regime subsidiado e aos vinculados ou pessoasnão seguradas).


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19941993 19961995 19981997 20001999

Familiares Orçamento Geral d Nação (PGN)Recursos entes territoriais

Recursos dos agentes

2001 2002 2003

Empresas

Fonte: Contas de Saúde na Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social

GRÁFICO 1-41: FINANCIAMENTO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE 1993-2003 (COMPOSIÇÃO PERCENTUAL)


Algumas IPS são próprias das seguradoras,outras são privadas com ou sem fins lucrativos,e em ocasiões também prestam serviços atra-vés das ES (hospitais públicos), especialmentenaqueles municípios menores e mais distan-tes, nos quais é maior a oferta pública.

Em 2004, foi contabilizado um total de54.952 centros prestadores de serviços de saú-de em todo o território colombiano48, dos quais25,24 % (13.849 centros) eram IPS (32,3 % públi-cas e 67,7 % privadas) e o resto correspondia aprofissionais independentes (74,96 %).

O atendimento em saúde está estruturadoem 3 níveis de acordo com o grau de complexi-dade, como é indicado a seguir:

• Primeiro nível: dedicado fundamentalmentea atividades de promoção da saúde e preven-ção de doença (vacinação, citologias cérvico-uterinas e planejamento familiar, entre ou-tras), que são de responsabilidade do Estado.

Conta com consulta externa e hospitalizaçãoem medicina geral. É composto de cerca de3.000 postos e centros de saúde e hospitaislocais. Das IPS públicas relatadas, 84 % se en-contram neste nível de atendimento.

• Segundo nível: é centrado na consulta exter-na, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia,medicina interna, pediatria e especialidadescirúrgicas com necessidade média de hospi-talização. Incluídos neste nível de atendi-mento, existem aproximadamente cem hos-pitais regionais. 13,45 % das IPS públicasexistentes se encontram neste nível de pres-tação.

• Terceiro nível: nele se encontram as consultasexternas, cirurgia geral, ginecologia e obste-trícia, medicina interna, pediatria e todas asespecialidades e subespecialidades de nívelmais avançado de hospitalização. Doze hos-pitais universitários e quarenta instituiçõesespecializadas integram esta categoria. Do


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19941993 19961995 19981997 20001999 2001 2002 2003

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Seguros privados (voluntários)Medicina pré-paga

SOATGasto direto (ou de reembolso)

Gasto privado total

Fonte: DNP-DDS/SS e MPS/PARS. Projeto Contas de Saúde.

48. Política Nacional de Prestação de Serviços de Saúde, Ministério da Proteção Social, Edição 2005

GRÁFICO 1-42: GASTO TOTAL PRIVADO (MILHÕES DE PESOS CONSTANTES DE 2000)


total de IPS públicas existentes, apenas 2,3 %pertencem a este nível.

Um dos obstáculos detectados no sistemade prestação de serviços de saúde colombianoestá na distribuição irregular dos prestadoresde saúde, sendo localizados mais de 50 % dosprestadores em 3 distritos: Bogotá D.C. (26,75 %),Antioquia (16,05 %) e Valle (11,83 %).

Da mesma forma, é detectada uma des-centralização significativa do sistema, no qualos municípios adquirem um importante peso(cerca de 70 % das IPS são municipais), dandolugar para que existam grandes diferenças naprestação (hospitais subutilizados, inexistên-cia de serviços essenciais, etc.) entre eles. Nestesentido, os esforços devem se concentrar emconseguir uma melhor distribuição dos recur-sos, acompanhado da implantação de um sis-tema de informação de nível nacional que per-mita conhecer a situação e disponibilidade decada centro.

Com o objetivo de poder dar àquelas zonasmais desfavorecidas e isoladas do país uma me-lhor assistência em matéria de saúde, foramimpulsionadas diferentes iniciativas, como é ocaso da rede de telemedicina iniciada no ano de2001, na qual foram incluídos Bogotá e municí-pios distantes como são Amazonas e Guaviare.Depois de mais de 4 anos de funcionamento,em 2006 também se uniu à rede o município deGuajira, para serviços de radiologia, dermatolo-gia, medicina tropical e cardiologia.


De acordo com as informações publicadas peloMinistério de Proteção Social49, em 2004 a Co-

lômbia contava com uma das proporções demédicos, enfermeiras e dentistas por cada1.000 habitantes mais baixas da América Lati-na (1,3; 0,64 e 0,79 respectivamente).

Destaca especialmente a situação queatravessam as enfermeiras, correspondendouma enfermeira por cada 2-3 médicos, o quecoloca os dados muito abaixo dos outros paísesvizinhos. Essa circunstância se deve fundamen-talmente a uma baixa remuneração, escassaexistência de carreira profissional, etc.

Em 2001, o governo colombiano conscienteda situação em que se encontravam os recur-sos humanos do setor de saúde, lançou o Planoem Longo Prazo para o Desenvolvimento e For-talecimento dos Recursos Humanos em Saúde,no qual se identifica uma série de problemas esuas áreas de intervenção, tal e como é mostra-do no quadro a seguir. Da mesma forma, noPlano foi formulada uma série de políticas e es-tratégias a serem desenvolvidas (Política de In-


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68,50%

28,50%

2,70% 0,40%

Municipal Departamental Distrito Nacional

Fonte: Política Nacional de Prestação de Serviços. Mi-nistério da Proteção Social, 2005

49. Boletim de Indicadores Básicos 2005 do Ministério da Proteção Social

GRÁFICO 1-43: DISTRIBUIÇÃO DAS IPS DE ACORDO COM A NECES-SIDADE


formação, Qualidade, Disponibilidade e distri-buição, Igualdade, etc.) destinadas a corrigir assituações identificadas.

1.5. Equador

A República do Equador está localizada no oci-dente da América do Sul, margeada pelo Ocea-no Pacífico, na parte Equatorial, entre a Colôm-bia e o Peru. Mesmo que Equador tenhacumprido 25 anos de governo civil em 2004, secaracterizou pela instabilidade política com ex-pulsões do governo a médio termo nas últimastrês eleições presidenciais democráticas.

Sendo um país produtor de petróleo, as flu-tuações do preço mundial do bruto produzemum impacto substancial na economia domésti-

ca do país. No final dos anos 90 o Equador so-freu a sua pior crise econômica, com desastresnaturais e uma baixa aguda dos preços do pe-tróleo, levando o país a uma recessão de suaeconomia em 1999. No ano 2000 o Congressoaprovou uma série de reformas estruturais en-


73

Problemas e políticas

Áreas de Intervenção

i) Mercadotrabalhistado setor

Sistema de Educação Superior Setor de serviçosde saúde

ii) As instituiçõesencarregadas daformação ecapacitação dorecurso humano do setor

iii) Os programas específicos de capacitação e formação formal e nãoformal do recurso humano que requer o setor

iv) As condiçõesde todo tipo queintervêm em umdesempenhotrabalhistaadequado

O problema de informaçãosobre as características dosrecursos.

X X X X

Problemas de qualidade X X X X

Problemas dedisponibilidade edistribuição espacial

X X X X

O problema de produtividade X – – X

O problema da qualidade na oferta X X X X

Fonte: Plano em Longo Prazo para o Desenvolvimento e Fortalecimento dos Recursos Humanos em Saúde.

TABELA 1-6: PROBLEMAS E POLÍTICAS EM RECURSOS HUMANOS NA SAÚDE


tre as quais se encontrava a dolarização queconseguiu melhorar e manter a economia50.

Os grupos étnicos que habitam no Equadorsão o mestiço (mistura de ameríndio e branco)65 %, ameríndio 25 %, espanhóis, outros 7 % enegros 3 %. A língua oficial é o espanhol e sãofaladas também línguas ameríndias como oquechúa.

O Equador, com uma superfície total próxi-ma de 2 km2, está dividido administrativamen-te em 22 províncias, todas elas continentais,com exceção das formada pelas Ilhas Galápa-gos, também chamadas Arquipélago de Colón.



Segundo as estatísticas de 2006, o Equadorconta com 13.408.270 habitantes51, dos quais50,1 % são homens e 49,9 % mulheres. Na árearural habita 36,6% da população, enquantoque nas áreas urbanas, os 63,4 % restantes. Adistribuição populacional não é homogênea ese encontra concentrada nas províncias maisdesenvolvidas: Guayas 26 % e Pichincha 15 %, eem especial as cidades de Quito 12 % e Guaya-quil 17 %52.

A idade média da população total é de 23,6anos (homens 23,1 e mulheres 24 anos) e a Ex-pectativa de Vida ao Nascer para o total da po-pulação, segundo estimativas do ano de 2006,

se situa em torno dos 76,42 anos (em homens73,55 e mulheres 79,43 anos).

Os aspectos demográficos e socioeconômi-cos mais relevantes do Equador são:

• Elevada taxa de natalidade. Apesar da acen-tuada diminuição sofrida nos últimos anos, oEquador conta com uma das taxas de natali-dade mais elevadas da sua vizinhança. Noperíodo 1990-1995 se registrou uma taxa denatalidade de 27,5 nascimentos por cada1.000 habitantes, enquanto que as estimati-vas para 2015-2020 indicam uma taxa de na-talidade próxima dos 20 nascimentos paracada 1.000 habitantes53.

• Envelhecimento da população não tão acen-tuado como outros países vizinhos. No ano2006, a estrutura populacional por idade esexo era a seguinte: 33 % da população se en-contravam entre os 0-14 anos, 62 % entre os15-64 anos e 5 % tinha 65 ou mais anos; o quea torna uma das populações mais jovens emcomparação com outros países da AméricaLatina e do Caribe.

• Notável aumento da pobreza. A crise políticae econômica vivida no país nos últimos anosprovocou um aumento do desemprego e su-bemprego, afetando especialmente os gru-pos mais desprotegidos, o que se traduziuem um aumento de 69 % da pobreza no pe-ríodo 1999-2000. Em 2001 a população comnecessidades básicas não satisfeitas era daordem de 4,5 milhões de habitantes, distri-buídos no setor rural e urbano marginalizado


74

50. INCEC. Indicadores básicos de saúde 2006.51. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 200652. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 200653. OPS, Boletim Demográfico No. 69. América Latina e Caribe. Estimativas e Projeções de População. 1950-2050


das grandes cidades54. Em 2003, a populaçãoabaixo da linha da pobreza era de 41 %.

• Piora da situação de desigualdade. O índiceGINI, foi estimado em 1998 em 0,5455, en-quanto que para o ano 2003 se estimou em0,4256, o que confirma um aumento da desi-gualdade e situa o país abaixo da média daAmérica Latina e do Caribe, situada em0,5657.

• Condições de vida inadequadas para grandeparte da população. O Equador tem gravesfatores de risco para a saúde, como: o amon-toamento das moradias, a contaminaçãoambiental, a má qualidade da água, as defi-ciências nutricionais e o aumento da violên-cia e da insegurança.


Atualmente no Equador, coexistem problemasde saúde relacionados ao subdesenvolvimentoe aos novos hábitos de vida da sociedade maisavançada. Neste âmbito devemos indicar:

• Persistência de doenças vetoriais e contagio-sas. A malária é um dos objetivos primordiaisem temas de saúde para o Equador. A área derisco de transmissão é de aproximadamente183 mil km2, o que no ano 2004 representavamais de 60 % do território nacional. 52 % dapopulação total do país tem risco de contrairesta doença. No ano de 2004 foram registra-dos 28.698 casos de malária. Em 2005, amaior porcentagem de casos foi registradana província de Esmeraldas. O grupo de idade


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HOMENS MULHERES

Ano 2000

Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de População (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização (rev.2003)

54. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 200655. WDI – Banco Mundial56. CIA. World Factbook.57. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação daOPS/OMS com o País.

GRÁFICO 1-44: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO


mais afetado é constituído pela populaçãoeconomicamente ativa de 15 a 44 anos, com65 % do total de casos.Uma das razões pelas quais no ano de 2005diminuiu a incidência de malária foi a adoçãode esquemas de tratamento combinado deArtesunato e Sulfadozina Pirimetadina, comuma efetividade de 100 % dos casos tratados.A dengue continua sendo um problema nasregiões mais desfavorecidas do país, e as pre-visões indicam um ligeiro aumento. No pe-ríodo 2001-2005 foram registrados dois im-portantes surtos de dengue, um em 2003com 10.723 casos clínicos e 206 casos de den-gue hemorrágica; o segundo surto ocorreuem 2005, e foi registrado um total de 1.110 ca-sos de dengue clássico e 64 de dengue he-morrágica58, sendo as províncias mais afeta-das nestes surtos Guayas e Manabí. Aindaque a tendência de ambas as dengues tenhase mantido crescente, no ano de 2006 se no-

tou uma pequena diminuição, principalmen-te como resultado das políticas de prevençãoe controle vetorial e de tratamento de casosem nível hospitalar.Em todo caso, os dados indicados se relativi-zam quando consideramos que justamenteestas políticas contribuíram para que as in-formações sobre a dengue fossem mais se-riamente registradas, pois parece lógico queos novos casos aumentem em referência aosanos anteriores.O registro permanente de dengue e a poten-ciação da cultura de prevenção são desafiosimportantes para os administradores da saú-de do país.A respeito da tuberculose, cabe dizer quecontinua sendo uma ameaça para a saúde dapopulação equatoriana, especialmente paraaquela mais pobre e marginal. No ano de2005, o número total de casos novos de tu-berculose notificados, em todas as suas for-


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Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006

58. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006

GRÁFICO 1-45: EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA MALÁRIA. EQUADOR 1990 - 2005


mas, foi de 4.818. No ano de 2006, o Progra-ma Nacional de Controle da Tuberculose im-plementou a estratégia Tratamento Encurta-do Diretamente Observado (TAES) nasprovíncias de Guayas, Pichincha, Azuay, ElOro, Manabí, Tungurahua e Los Ríos, entreoutras, com o objetivo de continuar uma ten-dência descendente no número de casos.A cobertura de TAES nas unidades operati-vas do Ministério da Saúde Pública (MSP), ob-tida até o ano 2005, foi de 100 % nas seguin-tes províncias: Azuay, Pichinca, Guayas, Tun-gurahua, El Oro, e 90 % em Manabí; o quesignifica mais de 70 % da população, metadefinida pelo Programa de Controle da Tu-berculose, com uma cobertura de 93 áreas desaúde, 833 unidades operativas intervindas e3.236 pessoas capacitadas em TAES.A incidência de HIV/AIDS, do mesmo modoque ocorre em muitos países da América Lati-

na, está aumentando e em especial em cer-tas regiões com menos recursos. Do totalacumulado de casos de HIV/AIDS, 81 % (o quesupõe 4.285 casos) se concentram nas pro-víncias da costa equatoriana, onde 71 % se fo-calizam em Guayaquil. 75 % do total nacionalde casos em crianças menores de 10 anos e83 % das morte por HIV/AIDS se concentramna província de Guayas.

• Maior peso relativo das mortes por causas nãotransmissíveis. As mortes por doenças e pro-blemas não transmissíveis continuam au-mentando, deslocando as doenças infeccio-sas como primeiras causas de morte. Asprincipais causas de morte em 2004 foramas doenças do coração (30,8 por 100.000 ha-bitantes) seguidas por pneumonia (23 porcada 100.000 habitantes), causas que nãovariaram significativamente a respeito doano de 2003.59


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30,8

23

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0 5 10 15 20 25 30 35

Doenças cardíacas

Pneumonia

Doenças cérebro-vasculares

Diabetes mellitus

Hipertensão arterial

Agressões

Doenças isquêmicas do coração

Acidentes de trânsito

Doenças do fígado

Tumor maligno do estômago

Fonte: INEC, Estatísticas Vitais 2004

59. INEC, Estatísticas Vitais 2004

GRÁFICO 1-46: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO EQUADOR. 2004 (TAXA POR 100.000 HABITANTES)


• Diminuição da mortalidade infantil. Segundoos dados recolhidos pelo INEC, a taxa de mor-talidade infantil manteve uma tendência àdiminuição e em 2005 foi de 22,1 por 1.000nascidos vivos60. Entre as primeiras causasde morte em menores de um ano estão:transtornos relacionados ao tempo da gesta-ção e do crescimento fetal; pneumonia e gri-pe, e sepse bacteriana do recém nascido. Comojá foi dito, ainda que a taxa de mortalidadeinfantil mantenha uma tendência descen-dente, ainda não chegou aos níveis espera-dos, devido principalmente a que as mortesse concentraram no período neonatal, o quedificulta ainda mais a redução, já que depen-de das respostas dos serviços de saúde, alémde outras ações em nível comunitário.

• Baixa taxa de mortalidade. Nos últimos anosse registrou uma diminuição da taxa de na-talidade, passando de 5,52 mortes por 1.000habitantes no ano 2.000 para 4,24 em 2005,o que situa a taxa de mortalidade do Equadorcomo uma das mais baixas da América Latina.


Tal e como ocorre na maioria dos países vizi-nhos, o sistema de saúde equatoriano está seg-mentado em um subsetor público e outro pri-vado.

O subsetor público é constituído pelas se-guintes entidades61:

• O Ministério da Saúde Pública: é o ente ge-renciador do setor de saúde, sendo também

o maior executor de prestações sociais desaúde. Conta com a mais ampla rede de ser-viços (mais da metade da infra-estrutura ins-talada no país), com serviços organizados emtrês níveis segundo o grau de complexidadede solução dos problemas de saúde a intervir.Tem dois níveis de descentralização: o pro-vincial e o regional.

• O Instituto Equatoriano de Segurança Social(IESS), que atende mediante filiação pessoalaos trabalhadores formais (28 % da popula-ção economicamente ativa pertencente tan-to ao setor público como a empresas priva-das) e ao setor rural, mediante Seguro SocialRural.

• O Serviço de Saúde das Forças Armadas e oServiço de Saúde da Polícia. As Forças Ar-madas e a Polícias dispõem de serviços am-bulatoriais e de hospitalização para os seusmembros e familiares e funcionam sob a mo-dalidade de seguro de saúde.

• Pode-se considerar dentro do setor públicoas instituições que, mesmo sendo autôno-mas e de caráter privado, realizam presta-ções com finalidade social: A Assembléia deBeneficência de Guayaquil (JBG) e a Socieda-de Protetora da Infância de Guayaquil; a So-ciedade da Luta contra o Câncer (SOLCA) e aCruz Vermelha Equatoriana.

• Também se considera parte do subsetor pú-blico de saúde a Subsecretaria de Saneamen-to Ambiental do Ministério de Desenvolvi-mento Urbano e Moradia e os municípiosque regulamentam e executam ações emmatéria de saúde.


78

60. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 200661. Equador Perfil Demográfico e Social, 1999 – Centro de Informação e Documentação Empresarial sobreIbero-américa (CIDEIBER)


O subsetor privado acolhe a todos aquelescidadãos que ao ter um maior poder aquisitivodecidem aderir a uma entidade asseguradoraprivada.

De acordo com os dados de 2004, no Equa-dor, 80,1 % da população não tem nenhum se-guro de saúde62. O subsetor público só cobre17,5 % da população, sendo o Seguro Rural oque agrupa um número maior de pessoas(7,7 %). Com relação aos seguros privados, des-tacar que somente dão cobertura a 1,7 % da po-pulação.

O sistema de saúde do Equador é, do mes-mo modo que na maioria dos países andinos,um sistema segmentado, no qual coexistemmúltiplos financiadores e fornecedores, queatuam independentemente. Assim, coexistemum sistema de segurança social financiado pe-las cotizações dos trabalhadores do setor for-

mal, sistemas privados para a população comcapacidade de pagar, redes assistenciais públi-cas e ONGs para os mais pobres.


No começo da década de 90 foi iniciado umprocesso de Reforma do Setor Saúde, sobre abase da descentralização (do Sistema Nacionalde Saúde em Sistemas Regionais de Saúde) etransferência de funções. Em 1994 a Presidên-cia da República apresentou a Reforma do IESS,incluindo prestações da saúde. As leis sobre asquais se apóia a reforma são:

• Lei da Segurança Social (2001).• Lei Orgânica do Sistema Nacional de Saúde.• Lei de Maternidade Gratuita e Atendimento

à Infância.


79

Subsetor Público

Ministério da Saúde Pública

Instituto Equatoriano de Seguridade Social (IESS)

Serviços de Saúdedas Forças Armadas

Instituições com fins lucrativos

Instituições sem fins lucrativos

A Junta Beneficenteda Guayaquil (JBG)

Sociedade da Luta contrao Câncer (SOLCA)

Cruz VermelhaEquatoriana

Sociedade Protetora da Infância de Guayaquil

Serviços de Saúdedas Polícia

Subsetor PrivadoSem seguroSeguro CamponêsSeguro IESSSeguro Privado

IESS e outro seguroSeguro ISSFA ou SSPOLSeguro Camponêse outro seguro

80,1%

7,7%

7,5%

1,2%1,7% 1,0%0,1%

ILUSTRAÇÃO 1-4: SETOR DE SAÚDE NO EQUADOR

Fonte: ENDEMAIN 2004. Uso de Serviços de Saúde.

62. ENDEMAIN 2004: Uso de serviços de saúde

GRÁFICO 1-47: AFILIAÇÃO DA POPULAÇÃO AO SEGURO DE SAÚDE


• Lei de Medicamentos Genéricos de Uso Hu-mano.

• Programa Nacional de Nutrição e Alimenta-ção.

• Lei de Descentralização e de Participação So-cial.

A implementação destas leis se viu reduzi-da por causa da instabilidade política sofridanos últimos anos.

No ano de 2002 se consolida a Lei Orgânicado Sistema Nacional de Saúde (aprovada final-mente em novembro de 2006), que define oPlano Integral de Saúde nos seguintes termos:

• Direção e competências de nível nacional,provincial e regional.

• Seguro• Prestação de serviços de saúde• Financiamento

Igualmente, define as linhas a seguir quan-to à promoção da saúde, prevenção da doença,sistemas de informação de vigilância epide-miológica e vigilância da saúde; ações de recu-peração da saúde e de reabilitação; e promoçãodo desenvolvimento setorial (talento humano,provisão de recursos materiais, tecnológicos efinanceiros).

A política de saúde busca estabelecer me-canismos para conseguir o acesso eqüitativoaos serviços e a extensão progressiva de cober-tura de atendimento. Também contempla o se-guro universal.

No ano de 2003 foi lançado o Plano Nacio-nal de Saúde (2003-2007), no qual foram defi-nidas as seguintes prioridades:

• Extensão de cobertura e seguro universal;• Fortalecimento do Ministério da Saúde como

autoridade sanitária:• Descentralização;• Fortalecimento da vigilância das condições

para a saúde;• Fortalecimento da promoção da saúde;• Diminuição da mortalidade materna e infan-

til;• Prevenção e controle de doenças;• Vigilância de riscos ambientais para a saúde;• Prevenção e mitigação de desastres;• Programa Ampliado de Imunizações;• Medicamentos e insumos básicos em saúde

pública;• Segurança alimentar e nutricional.

No ano de 2004, por meio do Decreto 2345,declara-se o Programa de Extensão de Cobertu-ra em Saúde (PROECOS), que pretende chegar àpopulação mais pobre e residente em áreas iso-ladas mediante a estratégia de AtendimentoPrimário em Saúde e licenciamento da Rede deServiços de Saúde.

No ano 2005 é criado o Modelo de SeguroUniversal de Saúde para o Equador e se instituia Secretaria Nacional de Objetivos do Milênio(SODEM), que por sua vez se encarrega da im-plantação do seguro universal de saúde.

Nas últimas décadas persistiu no Equadorum modelo de atendimento de saúde centradono curativo, hospitalar e individualista.63 Porisso as políticas tendem à gestão descentraliza-da dos serviços, sendo orientadas a desenvol-ver modelos de atendimento mais de acordocom a realidade local, fortalecendo o Atendi-mento Primário em Saúde, com ênfase na Pro-moção da Saúde e participação dos indivíduos,


80

63. OPS. Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do Equador.


famílias e comunidades. Buscou-se tambémpolíticas de Estado que permitam a organiza-ção de um Sistema Nacional de Saúde quealém de promover a cobertura universal consi-ga a participação de todos os entes envolvidos.

Com o objetivo de melhorar a situação dosistema de saúde do Equador, o Ministério deSaúde Pública definiu o Plano Estratégico doMinistério da Saúde Pública (2006), no qual seincluíram as seguintes metas:

• Fortalecer a direção do MSP.• Desenvolver a primeira fase do seguro uni-

versal em saúde voltada para a populaçãomais pobre.

• Desenvolver o Sistema Nacional de Saúde.• Controlar as doenças de alto impacto epide-

miológico, social e econômico.• Fortalecer a rede de serviços de saúde do

MSP, em especial nas províncias e cantõescorrespondentes às comunidades onde vivea população mais pobre do país.

• Desenvolver ações intersetoriais para a pro-teção e promoção da saúde, principalmenteem temas relacionados ao ambiente, escolas,alimentação e nutrição.

O MSP é a autoridade competente no cre-denciamento dos estabelecimentos de saúde.Neste sentido, o MSP se está trabalhando paraestabelecer um programa de gerência de quali-dade que se relacione com os padrões nacio-nais e internacionais e com todas as operaçõesdos Bancos de Sangue, Depósitos de Sangue eServiços de Transfusão.

No que se refere à qualidade técnica, emalguns hospitais do MSP foram iniciados pro-gramas de controle de qualidade com seus res-pectivos Comitês, assim como a realização deentrevistas sobre satisfação.

Neste sentido, no IESS foram iniciadas apli-cações de protocolos de padronização normati-va para certas patologias.

Em março de 2007, o presidente do país de-clarou a situação de emergência do sistema desaúde, para assim poder fazer frente a difícil si-tuação na qual se encontra o setor. Com isso,foram desviados cerca de 40 milhões de dóla-res, destinados a pagar a dívida externa, paramelhorar as infra-estruturas hospitalares ecriar 4.500 novas vagas para médicos e enfer-meiras.


A análise do financiamento do setor de saúdeequatoriano deve ser realizada segundo os doissubsetores nos quais se divide, público e priva-do.

O financiamento do subsetor público se es-trutura da seguinte forma:

• Ministério da Saúde Pública. Provém princi-palmente de recursos fiscais da nação (apro-ximadamente 8 % do orçamento geral do Es-tado), uma porcentagem provém das taxasde funcionamento cobradas de estabeleci-mentos sujeitos à vigilância da saúde e ao ar-recadado pelo registro de profissionais dasaúde, e aproximadamente 7 % é assumidopelos usuários dos serviços.

• IESS e Seguro Geral Rural. É financiado comcontribuições dos empresários e dos traba-lhadores. O Seguro Social Rural é um regimefinanciado de forma tripartida por uma por-centagem do contracheque dos asseguradosurbanos do Programa Geral do IESS, uma por-centagem dos empresários e uma contribui-ção do Estado.

• Serviço de Saúde das Forças Armadas e o Ser-


81


viço de Saúde da Polícia. São financiados comcontribuições do Orçamento Geral do Estadoe com a venda de serviços para pessoas nãorelacionadas às Forças Armadas nem à Polí-cia, assim como com as contribuições do re-gime de seguro.

Por sua parte, o setor privado é financiadomediante contribuições dos afiliados dos dife-rentes seguros.

Nos últimos anos o Equador aumentouconsideravelmente o seu gasto em saúde. To-mando como referência a porcentagem sobreos Orçamentos Gerais do Estado (PGE), em2001 o gasto destinado à saúde foi de 2,8 %, en-quanto que em 2006 este chegou a 6 % doPGE64. Mesmo assim, o gasto em saúde doEquador se encontra abaixo do gasto médio

dos países da América Latina e do Caribe (6,6 %do PIB em 2004)65.

Por outro lado, o gasto privado em saúdefoi superior ao gasto público, ainda que a ten-dência mostre que esta situação está se inver-tendo pouco a pouco.

A respeito da composição do gasto privado,destacar que a maior contribuição é a realizadapelo desembolso, que supõe mais de 80 % dototal do gasto privado diante dos 6 % que re-presentam a contribuição para planos de pré-pagamento e fundo conjuntos.

Por último, indicar que como se viu ante-riormente, a tendência nos últimos anos foivoltada para um maior investimento de recur-sos na saúde e maior cobertura de seguro, como objetivo de garantir acesso aos serviços e es-forços nas estratégias para impactar os princi-


82

64. INEC, Estatísticas Vitais 200465. OPS, Perfil do Equador, 2005

148 115 103

152

311

373387

438

5614,4%4,0%

3,3%2,8%

5,4%5,5% 5,9%5,8% 6,0%

100

200

300

400

500

600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Orçamento

% do PGE

Fonte: MSP, Indicadores básicos de Saúde, 2006.

GRÁFICO 1-48 TENDÊNCIA DO ORÇAMENTO DO MSP FRENTE AO ORÇAMENTO GERAL DO ESTADO 1998-2006


pais problemas de saúde pública. Não obstan-te, os recursos foram insuficientes e as mudan-ças constantes nas políticas de saúde, deriva-dos das mudanças políticas do país, impediramque os processos fosse realizados com maisagilidade e eficiência.


O Ministério de Saúde Pública do Equador esta-beleceu 3 níveis de atendimento de acordo como grau de complexidade dos centros.

• O primeiro nível agrupa os centros de menorcomplexidade, entre os quais se encontramos postos, subcentros e centros de saúde;que oferecem um atendimento ambulatorialde promoção, fomento, prevenção e recupe-ração da saúde.

• No segundo nível se encontram os centros decomplexidade média, que incluem serviçosde primeiro nível, assim como hospitaliza-ções de curta duração. Os centros incluídosno segundo nível são:– O hospital básico, oferece atenção ambula-


83

2002 2003 2004 2005

Gasto total em Saúde (milhões de US$) 1.229 1.525 1.661 1.793Gasto público (milhões de US$) 463 538 676 742Gasto privado (milhões de US$) 766 986 984 1.051Gasto público (%) 37,67 35,28 40,7 41,38Gasto privado (%) 62,33 64,66 59,24 58,62


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Pagamentos Privados diretos dos lares Planos Pré-pagos e fundos mancomunados Outros


Tabela 1-7: Gasto nacional em saúde. Equador 2002-205

GRÁFICO 1-49: COMPOSIÇÃO DO GASTO PRIVADO EM SAÚDE (1996-2005)


torial e hospitalar de medicina geral, gine-co-obstetrícia, pediatria e cirurgia de emer-gência;

– O hospital geral, que além disso ofereceatendimento especializado de acordo como perfil epidemiológico de sua área de in-fluência e emergências, e dispõe de servi-ços auxiliares de diagnóstico e tratamento.

• O terceiro nível corresponde a um atendi-mento mais complexo na qual se encontramos hospitais especializados e de especialida-des de referência, que atendem à populaçãolocal, regional ou nacional. Estes centrostambém se caracterizam por realizar docên-cia e pesquisa em saúde.

Em 1993, mais de 60 % dos estabelecimen-tos hospitalares pertenciam ao setor privado,dado que em 2003 aumentou até superar70 %.66

De acordo com os dados de 2004, o Equa-dor dispõe de 3.790 estabelecimentos desaúde67, dos quais 18,5 % (700) contam com in-ternação hospitalar (em sua maioria clínicasparticulares, 492) e 81,15 % (3.090) sem interna-ção.

Na tabela que é incluída a seguir são indi-cados os centros existentes no Equador em2004, diferenciando entre centros com e seminternação hospitalar, tanto públicos como pri-vados.


84

Instituição Total Com internaçãohospitalar

Sem internaçãohospitalar

Ministério da Saúde 1.732 126 1.606Ministério de Defesa 81 14 67Ministério de Bem-estar Social 24 0 24Casa de Governo 38 2 36Outros Ministérios 105 0 105IESS 81 19 62Anexos IESS 329 0 329SSC 577 0 577Municípios 68 8 60SOLCA 8 8 0Outras instituições 43 11 32Privadas com fins de lucro 490 488 4

Privadas sem fins de lucro 214 26 188

TOTAL 3.790 702 3.090

Fonte: INEC. Anuário de Estatísticas Hospitalares. 2005

66. INEC67. INEC, Anuário Estatístico de 2004

TABELA 1-8: ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM OU SEM INTERNAÇÃO POR ENTIDADE DE RELEVÂNCIA (2004)


No ano de 2005 existiam no Equador 169áreas de saúde do MSP68, que contavam com 14hospitais especializados, um hospital de espe-cialidade, 23 hospitais gerias, 90 hospitais bási-cos, 153 centros de saúde, 348 subcentros urba-nos, 774 subcentros rurais, 434 postos de saúdee 24 de outros, para um total de 1.861 unidadesoperativas e administrativas. A dotação normalde leitos do MSP foi de 8.951.

Por sua parte, o IESS se encarrega da admi-nistração de 5 hospitais de nível I, 10 hospitais

de nível II, 3 hospitais de nível III, 25 centros am-bulatoriais, 42 unidades ambulatoriais e 348ambulatórios do Seguro Social Rural.

No que diz respeito a leitos hospitalares,em 2003 foi contabilizado um total de 18.544em todo o Equador. A respeito de sua distribui-ção, destacar que esta é irregular, concentran-do-se mais de 50 % dos leitos em duas provín-cias, Guayas e Pichincha.

Em 2004, houve um aumento do númerode leitos, sendo contabilizado um total de


85

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

GalápagosZona não delimitada

OrellanaZamora Chinchipe

SucumbíosBolívar

PastazaMorona Santiago

CarchiNapo

CañarImbaburaCotopaxi

EsmeraldasChimborazo

El OroLoja

TungurahuaLos Ríos

AzuayManabí

PichinchaGuayas

1993 2003

Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.

68. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006

GRÁFICO 1-50: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM AS PROVÍNCIAS. COMPARAÇÃO 1993 - 2003.


21.200. Este esforço se viu especialmente refle-tido em áreas como Manabi, onde a dotaçãototal de leitos foi duplicada.

Quanto ao equipamento e tecnologia, nãoexiste um cadastro nacional atualizado, nem seplaneja a reposição de equipamentos, nem asua manutenção.

Os equipamentos de alta tecnologia se en-contram nos hospitais de Referência Nacionaldas três principais cidades do país.


Tal e como indica a OPS69, no ano de 2005, oEquador apresentava as seguintes Taxas depessoal de saúde:

• Taxa de médicos: 15,6 por 10.000 habitantes• Taxa de enfermeiras: 5,3 por 10.000 habitan-

tes• Taxa de odontologia. 1,7 por 10.000 habitan-

tes• Taxa de obstetrícia: 1,8 por 10.000 habitantes• Taxa de auxiliares de enfermagem: 9,8 por

10.000 habitantes

Existem grandes variações de distribuiçãode pessoal segundo as diferentes províncias.Estima-se que no meio rural existem menos de2 médicos no quadro por 10.000 habitantes,correspondendo o resto dos médicos a residen-tes que realizam o seu ano rural70.

Tal e como se indicou, um dos maiores pro-blemas do sistema de saúde do Equador radicana pouca acessibilidade existente nas áreas ru-

rais. Na atualidade, o Governo está imerso emum processo de criação de uma nova especiali-dade, a Medicina Comunitária Familiar, paradar cobertura a estas áreas, incentivando osprofissionais a que trabalhem em áreas ruraisatravés de um aumento considerável do salário.

Segundo um estudo realizado por 4 univer-sidades de Quito e Cuenca no ano de 2004,9,8 % do total de médicos e enfermeiras forma-dos no ano 2001 tinham saído do país e 34,8 %tinha planos para viajar para o exterior. Poreste motivo, um dos principais desafios emmatéria de recursos humanos é estabelecer po-líticas para inibir a fuga do pessoal do setor desaúde.

A Política Nacional de Saúde, com a finali-dade de fazer frente à situação dos recursoshumanos no setor de saúde e melhorar a aten-ção à população, se apresenta71:

• A criação e desenvolvimento do Observatóriode Recursos Humanos no Equador (2001)


86

69. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 200670. Situação atual do setor de saúde no Equador (2005) Ministério de Saúde Pública. Conselho Nacional deSaúde (2002): Marco da Reforma Estrutural da Saúde no Equador.71. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006

Professionais Urbano Rural

Médicos 92 % 8 %Dentistas 95 % 5 %Enfermeiras 93 % 7 %Obstetras 85 % 15 %Pessoal administrativoestatística 98 % 2 %

Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS –Representação do Equador. Novembro de 2006.

TABELA 1-9: DISTRIBUIÇÃO URBANO – RURAL DE PROFISSIONAIS DE

SAÚDE. EQUADOR 2002


• A realização do estatuto interno da ComissãoNacional de Recursos Humanos (2005) e de-mais regulamentação vigente.

• A realização do anteprojeto da Lei de CarreiraSanitária (2006) apresentada ao CONASA eàs autoridades nacionais em saúde.

1.6. México

Os Estados Unidos Mexicanos, conhecidoscomo México, são uma república federal demo-crática, onde os poderes da Federação residemna capital do país, México Distrito Federal, tam-bém chamada Cidade do México.

O México é um país localizado na Américado Norte, que faz fronteira com os Estados Uni-dos da América ao norte, ao sudeste com aGuatemala e Belize, ao leste com o Golfo doMéxico e o Mar do Caribe, e ao oeste com oOceano Pacífico. Em extensão territorial ocupaa quinta posição na América.

A Federação mexicana está composta por31 Entidades Federativas ou Estados e um Dis-trito Federal. Cada um dos estados é livre e so-berano, e possui uma constituição e um con-gresso próprio. Os Estados se dividem por suavez em municípios existindo na atualidade

2.438. O estado com maior número deles é Oa-xaca, com 570 municípios, diante dos 5 que tema Baja Califórnia.

O grupo étnico dominante é o mestiço(Ameríndio-Espanhol) correspondendo a 60 %da população, seguindo-o os Ameríndios (30 %),a raça branca com 9 % da população e outroscom 1 %. A língua falada é o Espanhol, que coe-xiste com o Mayan, Nahuati e outras lingua-gens indígenas regionais, sendo o país com amaior população hispanofalante no mundo.

O México sofreu uma forte crise econômi-ca devida à desvalorização do peso no final de1994, que o submergiu em uma forte recessãoeconômica. Ainda que o crescimento anual daeconomia fosse de aproximadamente 4,85 %nos últimos 10 anos, continuam existindo altosníveis de desigualdade econômica e social nopaís, com um grande segmento da populaçãotrabalhando em emprego precário ou na eco-nomia informal, recebendo salários reais bai-xos, sem direito a previdência social ou a aces-so a serviços de saúde, etc., todos esses fatossão agravados especialmente nos estados dosul do país.



A população mexicana, segundo dados de ju-lho do ano de 200572, chegou aos 107.449.525habitantes, com uma taxa de crescimentoanual de 1,16 %. A idade média da população to-tal é de 25,3 anos, sendo de 24,3 anos para oshomens e 26,2 anos para as mulheres.


87

72. CIA. World Factbook (atualizado em 8 de fevereiro de 2007).


Como ocorre em muitos outros países, oMéxico se encontra imerso em um processo deenvelhecimento da população que com o pas-sar do tempo será mais evidente e que será ne-cessário planejar adequadamente.

Alguns dados significativos são:

• A taxa de fecundidade diminuiu significati-vamente de 6,8 nascidos vivos por mulherem 1960 para 2,1 em 2005.

• Durante o mesmo período, a esperança devida aumentou de 57,5 para 75,4.

• Enquanto que o número de menores de cincoanos diminuiu em números absolutos desde1994, espera-se que o crescimento do grupoda população de 65 anos e mais aumente aum ritmo de 4 % anual na próxima década.

• Estima-se que em 2050 quase 30 % da popu-lação mexicana seja maior de 65 anos, quase

dez pontos percentuais mais que na atuali-dade.

Do ponto de vista da distribuição da popu-lação, no ano de 2005 se estimou que 70 % dapopulação mexicana residia em áreas urbanas,das quais quase 30 % se concentrava nas prin-cipais áreas metropolitanas (Valle de México,Guadalajara, Monterrey, Puebla-Tlaxcala e To-luca)73.

De acordo com os dados da OPS74, nos últi-mos anos se evidenciou um aumento da popu-lação que vive em condições de pobreza, que sesituou no ano 2000 em 40 milhões e aproxi-madamente 18 milhões, que viviam em condi-ções de pobreza extrema. A isto devemosacrescentar que no ano 2002, 4,4 % da popula-ção mexicana vivia com menos de 1 US$ pordia75.


88

100

90

80

70

60

50

40

30

20

1012,6 13,6 15,1 16,6

19,825,8

35,0

48,9

67,0

81,6

97,4103,1

14,2

1895 1900 1910 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20051920

Fonte: MIER Y TERAN, Martha. Evolução demográfica no México no século XX

73. Instituto Nacional de Estatística74. OPS, Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do México (1ª edição, Outubro de 1998, 2ª edição, abril de 2002)75. Banco Mundial

GRÁFICO 1-51: POPULAÇÃO DO MÉXICO: POPULAÇÃO TOTAL


Ainda assim, as desigualdades no país es-tão diminuindo segundo revelam os dados doíndice de GINI para o México76, que no ano de1990 se calculou em 53,5 %, enquanto que parao ano 2002 foi de 52 %. Apesar de esta diminui-ção, continuam existindo importantes diferen-ças entre as diferentes regiões e estados.


Além da transição demográfica que o país estáexperimentando, que está derivando em umimportante aumento da participação relativados adultos maiores na pirâmide de populaçãoe do processo de urbanização, o processo epi-demiológico também está bastante avançado.Neste sentido caberia destacar:

• O peso crescente das doenças crônico-degene-rativas, mais complexas e relacionadas emsua maioria a mudanças nos hábitos da popu-lação, já supõem a principal causa de morte einvalidez.

O perfil epidemiológico do México sofreugrandes transformações nos últimos anos,sendo aumentada a presença de condutaspouco saudáveis (sedentarismo, tabaquis-mo, consumo de álcool, maus hábitos nutri-cionais) que se refletem em um aumento depatologias.No ano de 2003, das 234.145 mortes registra-das no México77, as três principais causas demorte foram:


89

Fonte: Conselho Nacional de População.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1950 1960 1970 1990 2000 2005

Fonte: INEGI, Estatísticas por tema.

76. Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômica e Social77. Instituto de Estatística e Informática e Direção geral de Informação em Saúde. Secretaria de Saúde, Mé-xico.

GRÁFICO 1-52: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO

Gráfico 1-53: Evolução da população urbana no México


– A diabete mellitus (25,23 %).– As doenças isquêmicas do coração (21,67 %).– A cirrose e outras doenças crônicas do fíga-

do (11,45 %).Neste sentido, cabe mencionar que as taxasde morte por doenças do coração cresceramnos últimos anos a um ritmo de 3 % ao ano.Os estilos de vida e os padrões de alimenta-ção que prevalecem entre a população mexi-cana estão favorecendo uma epidemia deobesidade, que facilmente pode se vincularao aumento da mortalidade por diabete mel-litus. Nesta linha, o Centro Nacional de Vigi-lância Epidemiológica e Controle de Doençasda Secretaria de Saúde está desenvolvendoprogramas de comunicação e prevençãoorientados a reduzir o crescimento que seestá produzindo das doenças não transmissí-veis.

• As doenças de transmissão vetorial conti-nuam sendo uma realidade (malária, dengue,

etc.). Ainda que estas doenças tenham dimi-nuído notavelmente nos últimos anos e osdados indicam que a situação no México émais estável que no resto dos países da Amé-rica Latina, continua sendo uma causa depreocupação, especialmente naquelas áreasdo país que se encontram mais desfavore-cidas, isoladas e com menor cobertura emsaúde.– Em 1998 se produziu em Oaxaca o maior

surte de malária dos últimos anos, commais de 14.000 casos. No dia de hoje, o número de casos se encontra abaixo demuitos dos países da América Latina e doCaribe.

– No ano de 2004, foram apresentados 8.202casos de dengue clássico, frente aos maisde 50.000 do ano de 199778.

– Os casos de HIV/AIDS se mantiveram está-veis, de mesmo modo que sua taxa de mor-talidade, que entre os anos de 2.002 e


90

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de malária

Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.

78. Organização Pan-americana da Saúde

GRÁFICO 1-54: CASOS DE MALÁRIA. MÉXICO1995-2006


2.005 se situou entre 9,87 e 9,8 respectiva-mente79.

No ano de 2003, no México existia um 14 %da população rural sem acesso sustentável afontes de água melhoradas e aproximada-mente um 25 % da população total sem aces-so sustentável a serviços de saneamento.Ainda que se aprecie uma pequena melhoraneste sentido nos últimos anos, ainda restacaminho a ser percorrido para melhorar es-tes fatores que incidem diretamente na saú-de da nação.

• O resíduo epidemiológico traça a pobreza. Asdiferenças que existem entre as regiões dopaís, os estados mais ricos e mais pobres,apresentam comportamentos epidemioló-gicos muito desiguais. A mortalidade pordoenças evitáveis como a desnutrição, as in-fecções comuns e alguns padecimentos asso-ciados à reprodução, mostram uma concen-tração nos estados ao sul do México. As cifras

de dano à saúde se localizam em grupos indí-genas do país, onde a esperança de vida é me-nor que a da população nacional. A mortali-dade infantil é mais alta e o risco de morrer deuma mulher indígena durante a gravidez,parto ou puerpério é quase três vezes maiorque o de uma mulher não indígena.


A criação do atual sistema nacional de saúdemexicano data de 1943, ano em que se constituia Secretaria de Saúde e o Instituto Mexicano doSeguro Social (IMSS). Uns anos mais tarde, em1959, é criado o Instituto de Previdência e Servi-ços Sociais para os Trabalhadores do Estado (IS-SSTE) com o objetivo de dar cobertura aos em-pregados do setor público e a suas famílias.

Este sistema de saúde se organiza combase em um modelo segmentado por grupos


91

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de dengue

Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.

79. Projeções de população 2000—2050 do CONAPO 2002. Mortes: SEED

GRÁFICO 1-55: CASOS DE DENGUE. MÉXICO1995-2006


sociais, predominante na América Latina, mar-cado pela separação do direito ao atendimentoà saúde entre os «segurados» do setor assala-riado e os «não segurados». Cada segmento dapopulação recebe os serviços de saúde atravésde instituições integradas verticalmente, cadauma das quais é responsável pela gerência, o fi-nanciamento e a prestação de serviços só paraesse grupo da população.

Neste sentido, o sistema de saúde mexica-no se divide em três grandes grupos de acordocom a inserção no trabalho e a capacidade depagamento das pessoas, estando igualmentefragmentado atendimento em várias institui-ções:

• As instituições de Previdência Social (InstitutoMexicano do Seguro Social –IMSS–, Institutode Previdência e Serviços Sociais para os Tra-balhadores do Estado –ISSSTE, Petróleos Me-xicanos – PEMEX –, as Forças Armadas –IS-SFAM–, Marinha e outros seguros paratrabalhadores dos governos estatais), sãoresponsáveis por atender a população «segu-rada». Todos os trabalhadores públicos e pri-vados da economia formal no México devemse filiar por lei a alguma destas instituições.

• Aqueles que não contam com um empregoformal são considerados dentro da popula-ção «não segurada», onde existem por suavez dois subgrupos:– O Setor Privado, ao qual recorrem as classes

média e alta, já seja através de seguros desaúde e/ou pagando os serviços médicosprivados do seu bolso, que é a situação quese dá na maioria dos casos. Em muitas oca-siões os cidadãos que contam com um em-prego formal no México e que pagam assuas contribuições à previdência social,não a utilizam e são atendidos pelo setor

privado. É um entorno até agora pouco su-pervisionado, oferece um atendimento dequalidade desigual, com preços variáveis ebastante fragmentados.

– A Secretaria de Saúde (SS), que presta osseus serviços à população aberta e não se-gurada e opera nas áreas mais pobres, tan-to urbanas como rurais. Para proteger estegrupo se cria, de acordo com a reforma daLei Geral de Saúde de 2003, o Seguro Popu-lar de Saúde.

O Seguro Popular de Saúde é um seguro vo-luntário de assistência médica, destinado aosegmento da população que carece de segu-ro social, os quais em termos gerais são asclasses mais desfavorecidas e que estão si-tuados nas faixas mais pobres da população.


92

Funções

Segurados No segurados

Direção

Financia-miento

Prestaçãode serviços

Pobres Classesmédias

Instituçõesdeprevidênciasocial

Serviços desaúde federale estaduais /Secretariade Saúde

Setorprivado

Grupos sociais

Fonte: Saúde pública do México / vol.49, suplemento1 de 2007

ILUSTRAÇÃO 1-5: SISTEMA DE SAÚDE MEXICANO ANTES DA RE-FORMA


Seus filiados devem pagar uma quantia queem nenhum caso será maior que a capacida-de de pagamento da família, que se defineem termos da renda disponível. Esta renda écalculada restando a renda total do lar me-nos o gasto em alimentos. As famílias dosdois décimos de renda mais baixos não reali-zam contribuições financeiras, mas a sua fi-liação está condicionada à sua participaçãoem atividades de promoção da saúde.Como resultado da filiação ao seguro, os filia-dos receberão um pacotes básico de atendi-mento primário e de segundo nível, juntocom algum atendimento de terceiro nível decusto elevado.A estratégia de cobertura do Seguro Popularestá desenhada em duas dimensões: hori-

zontal e vertical. A primeira se relaciona aonúmero de famílias filiadas; a segunda se re-fere aos benefícios que cobre.

• A cobertura horizontal se expande a partir daaplicação de critérios para promover a igual-dade e a justiça, já que a filiação se iniciou en-tre os grupos mais pobres da população eestá se estendendo gradualmente aos demaior renda. No ano de 2005, por exemplo,as famílias com menos renda e que por tantonão pagavam o Seguro Popular supunham94,9 % da população filiada.

• A cobertura vertical está sendo ampliada emfunção das prioridades explícitas em matériade intervenções. No ano de 2006, o pacote deserviços essenciais cobria aproximadamente95 % de todas as causas de hospitalização (o


93

Previdência Social* Assistencial** PrivadoSistema

Patrões(impostos

da folha depagamento)

Gobernofederal

(impostosfederais)

Empregados(impostos

da folha depagamento)

Gobernofederal

(impostosgerais)

Cotas derecuperação

Patrões(prêmios /

pagamentosdiretos)

Individuos(pagamentopor serviço)

Financiamento

ISSSTE IMSS

PEMEX

Outros

IMSS-Solidariedade

Secretariade Saúde

Seguros privadosde indenização

Medicinapré-paga

Hospitais públicosClínicas públicas

Médicos assalariados

Hospitais públicosClínicas públicas


Hospitales públicosClínicas públicas


Beneficiáriosdos

segurados

Trabalha-dores

assalariados

Aposen-tados

Popula-ção

marginal

Comuni-dadesrurais

Sectorde

trabalhoinformal

Trabal-hadores

autô-nomos

População abertaAlta renda / baixa renda

Organização

Provição

Usuários

* Inclui IMSS, ISSSTE, PEMEX,SEDENA, SM

** Inclui SSA, IMSS-Solidaridade

Fonte: Programa nacional de saúde 2001-2006.

ILUSTRAÇÃO 1-6: ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA MEXICANO DE SAÚDE


que supõe um total de 249 serviços essen-ciais) e um total de 17 intervenções de alta es-pecialidade eram cobertas através do Fundode Proteção contra Gastos Catastróficos(FPGC).

Da perspectiva da distribuição da popula-ção conforme as condições de seguro, os resul-tados da Pesquisa de Saúde e Nutrição de 2006mostram os seguintes resultados:


94

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bene

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s: co

bert

ura

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imen

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de a

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o co

m a

s con

diçõ

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e sa

úde

Beneficiários: cobertura da população por decil de renda

Cobertura vertical acelerada

Serviços de saúde para a comunidades

Aumento de beneficiários ao longo do tempoAumento de benefícios ao longo do tempo

Pobres Ricos

Pacote integral deserviços essenciais

de saúde(249 em setembro

de 2006)

Investimentos dealta especialidade(17 em setembro

de 2006)

Fonte: Saúde pública do México / vol.49, suplemento 1 de 2007

27.6%

0.2%

48.5%

5.2%0.5%

0.2%

14.3%

0.1%2.5%

0.1%0.7%

Apenas IMSS

IMSS e outras

IMSS e privada

IMSS e SP

Apenas outras

Privada

Apenas ISSSTE

Apenas SP

SP e privada

Apenas privada

ISSSTE e IMSS

SP e outras

Privada e ISSSTE

Nenhum

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 2006.

ILUSTRAÇÃO 1-7: ESTRATÉGIA DE COBERTURA DO SEGURO POPULAR

GRÁFICO 1-56: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO SEGUNDO CONDIÇÃO DE SEGURO



O México contou com várias limitações que di-ficultaram o avanço e o desenvolvimento deseu sistema de saúde, entre as quais podem serdestacadas:

• As importantes desigualdades sociais quecaracterizaram o processo de desenvolvi-mento no México.

• A qualidade, efetividade e grau de proteçãofinanceira das prestações varia substancial-mente entre os grupos de população, sendoparticularmente deficientes para os pobres.O sistema de saúde ofereceu proteção finan-ceira em saúde para a metade da populaçãomexicana durante mais de 60 anos.

• O baixo nível de gasto público frente ao gas-to do desembolso direto.

• A insuficiência crônica de investimento eminfra-estruturas de saúde.

• Etc.

Diante desta situação, o governo lançou,nos últimos anos, iniciativas como o «Programade Reforma do Setor Saúde 1995-2000», que dei-xou uma série de dados muito positivos, aindaque mantidas as diferenças entre os estados:

• Impulsionou a cobertura da população rural,reduzindo a população sem acesso a serviçosbásicos de saúde de 10 milhões em 1995 para0,5 milhões em 2000.

• Diminuiu a morbidade e mortalidade por có-lera, malária, dengue e doenças imunoprevi-níveis.

• Manteve-se a tendência decrescente de mor-talidade infantil, aumentando o número denascimentos em hospitais e os esquemas devacinação.

Com o «Plano Nacional de Desenvolvimen-to 2001-2006», estabelece-se que para melho-rar a saúde da população é necessário demo-cratizar o atendimento à saúde, criando ascondições mais idôneas para facilitar o acessoaos serviços de saúde, melhorando a qualidadenos serviços prestados e adequando o financia-mento dos mesmos, independentemente dolugar de residência da população e de sua capa-cidade econômica.

Neste novo marco, o governo federal apre-senta o «Programa Nacional de Saúde (PNS)2001-2006», cujos conteúdos são o resultadode uma ampla consulta cidadã realizada em2001 e que apresenta três grandes desafiospara o sistema de saúde: igualdade, qualidadee a proteção financeira. Para enfrentar estesdesafios foram enunciadas 10 estratégias detrabalho, que em conjunto se compõem de 66linhas de ação com 43 programas para levá-lasa efeito.

• Igualdade: o objetivo primordial é diminuir asdesigualdades em saúde existentes no país.Para isso, a partir do Plano foram impulsiona-das três estratégias:– Vincular a saúde ao desenvolvimento eco-

nômico e social.– Reduzir os atrasos que afetam aos pobres.– Enfrentar os problemas emergentes me-

diante definição explícita de prioridades.Para alcançar estes objetivos específicos, édesenvolvida uma série de programas de açãocomo são o Programa de arrancada igual davida, Programa saúde e nutrição dos povosindígenas e o Programa Mulher e Saúde.

• Qualidade: O Plano tem delimitado como ob-jetivos específicos melhorar as condições desaúde e garantir um tratamento adequado.Para alcançá-lo se desenhou um programa


95


de ação denominado Cruzada Nacional pelaQualidade, que consistente em:– Definir e aplicar os direitos dos usuários e

dos prestadores.– Estabelecer sistemas de reconhecimento

do bom desempenho.– Promover a certificação dos profissionais e

estabelecimentos de saúde.– Reforçar a arbitragem médica.– Ampliar a liberdade de escolha.

• Proteção financeira: Como princípio funda-mental se apresenta oferecer proteção emmatéria de saúde a toda a população mexica-na. Dentro deste marco foi desenhado umprograma de ação denominado Proteção Fi-nanceira, cujos objetivos são:– Consolidar a proteção básica de todos os

mexicanos e promover um seguro de saú-de popular.

– Estender a filiação ao seguro social.– Ordenar e regular os seguros privados.

Diante da necessidade de empreender umaprofunda revisão do Sistema de Saúde para fa-zer frente a todas as limitações e objetivos que

são apresentados, em 30 de abril de 2003 oCongresso aprovou a reforma de Lei Geral deSaúde.

A essência desta reforma é a criação do Sis-tema de Proteção Social em Saúde (SPSS) queintroduz novas regras para o financiamentotanto dos serviços de saúde pública como dosserviços pessoais de saúde, sendo o seu compo-nente de seguro médico, o Seguro Popular deSaúde.

Esta reforma coloca as bases para promo-ver uma maior igualdade no financiamento dasaúde e para estender o seguro público à popu-lação sem acesso à previdência social, Desafiosque se apresentam no PNS 2001-2006.

Do ponto de vista da organização do siste-ma de saúde, a reforma tem a visão de reorga-nizar o modelo através da integração horizon-tal de suas três funções básicas: gerência,financiamento e prestação de serviços. Esta vi-são rompe com a situação prévia que fragmen-tava o sistema verticalmente por grupos de po-pulação.

Com este modelo, pretende-se separar asfunções básicas de todo o sistema de saúde (re-


96

Igualdade Combater as desigualdadesna saúde

Melhorar as condições de saúdedos mexicanos

Fortalecer sistemade saúde

Garantir tratamento adequado

Assegurar a justiça nofinanciamento em questão de saúde

Desafios Objetivos

QualidadeQualidade técnica

Qualidade interpessoal

Proteção financeira

ILUSTRAÇÃO 1.8: DESAFIOS E OBJETIVOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE


gulação/gerência, financiamento e prestaçãode serviços) criando um sistema que promova acompetência e com isso a eficiência e a quali-dade no atendimento, além de fomentar a par-ticipação dos usuários em sua própria atenção.

Alguns dos principais marcos que esta re-forma está conseguindo alcançar no Méxicosão:

• Reforçar o papel reitor da Secretaria de Saú-de, incluindo a monitoração, avaliação do de-sempenho e regulação de todo o sistema desaúde.

• Homogeneizar e universalizar o direito doscidadãos ao financiamento público para aproteção da saúde, passando a ser a respon-sabilidade central do seguro social ampliadoaos seguros privados.Em setembro de 2006tinham se filiado ao Seguro Popular de Saúdemais de cinco milhões de famílias, equivalen-te a quase 15 milhões de pessoas, o que signi-fica que é já o segundo seguro de saúde commais filiados no México.

• Potenciar a capacidade dos consumidorespara influir sobre a prestação de serviços desaúde e fortalecendo a oferta do sistema desaúde sob um modelo misto de instituiçõespúblicas e privadas.

No âmbito da Saúde Pública, os esforços le-vados a efeito nestes últimos cinco anos estãodando seus frutos. Por exemplo, as coberturasde vacinação em crianças de um ano já sãomaiores que 95 %80, tendo melhorado tambémas coberturas de atividades de promoção dasaúde e prevenção de doença naquelas popula-


97

Funções

Segurados Naõ segurados

Direção Secretaria de Saúde

Financia-mento

Prestaçãode serviços

Pobres Classesmédias

Grupos sociais

Previdência social ampliada

Pluralidade institucional


295,513

613,938

1,563,572

3,555,977

5,100,000

2002 2003 2004 2005 2006

GRÁFICO 1-57: EVOLUÇÃO DA AFILIAÇÃO AO SEGURO POPULAR

80. Secretaria de Saúde do México, relatório «Saúde México 2001 – 2005»

ILUSTRAÇÃO 1-9: VISÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PARA A REFORMA


ções com menos recursos econômicos, graçasao Seguro Popular de Saúde.


O gasto total em saúde no México, expressocomo porcentagem do PIB, cresceu de 6,2 % em2002 para 6,5 % em 2006. De fato, entre o ano2001 e o de 2006 o orçamento da Secretaria deSaúde aumentou 69 % em termos reais, comoconseqüência direta da mobilização de recur-sos públicos adicionais vinculados à reforma desaúde.

Atualmente, a participação do gasto públi-co em saúde é menor do que se esperaria, deacordo com o grau de desenvolvimento do Mé-xico, ainda que esteja previsto que para 2010 osistema seja financiado maiormente por fun-dos públicos.

Do mesmo modo, cabe destacar que do to-tal do gasto privado, mais de 95 % corresponde agasto do próprio bolso, enquanto que só o restose canaliza através de seguros médicos privados.

Este peso desproporcional do gasto do pró-prio bolso traz associadas conseqüências mui-to negativas para qualquer sistema de saúde,como são:

• Gera ineficiência ao ser perdida a oportuni-dade de agrupar riscos.

• Reforça as desigualdades econômicas.• Afeta a eficiência distributiva do atendimen-

to preventivo, já que os pacientes costumamadiar o atendimento médico até que a suadoença se agrava, sendo o processo muitomais custoso e em muitos casos de forma ir-remediável.

Com relação ao modelo de contribuiçãopara financiar a proteção social universal em

Saúde no México (IMSS, ISSSTE, Seguro Popu-lar, etc.), esta se baseia em um modelo triparti-do de direitos e responsabilidades que garan-tem a solidariedade e co-responsabilidade entreas diferentes ordens de governo e as famílias. Aestrutura financeira inclui contribuições detrês fontes (o governo federal, o contribuinteco-responsável e o beneficiário), cuja origem édiferente em cada tipo de seguro.

Diante desta situação, os grandes desafiosaos que se enfrenta a reforma de saúde no Mé-xico são:

• Aumentar o gasto público em saúde que per-mita continuar substituindo o gasto do pró-prio bolso. O aumento dedicado a saúde pro-veniente de recursos públicos será o únicocaminho para poder responder de forma efe-


98

Gasto privado estimado 53,60Gasto direto* 51,60Pré-pagamento 2,00Gasto da previdência social 31,84IMSS 25,75ISSSTE 4,08PEMEX, SEDENA, SEMART e outros 2,01Gasto assistencial público 14,56SSA (Área 12, inclui IMSS-Oportunidades) 4,66Contribuições para entidades federais e municipais (Área 33)

7,58

Contribuições estatais 2,32

* Como pré-pagamento se considera 2 % do gasto to-tal em saúde (destinado em seguros privados) esti-mativa de PNS 2001-2006, SSAFonte: Relatório sobre a Situação Financeira e os Ris-cos do Instituto Mexicano da Previdência Social,2002-2003, IMSS.

TABELA 1-10: FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE



99

Rússia

Colômbia

Venezuela

Polônia

PanamáChile

Costa Rica

Brasil

Paraguai

África do Sul

Argentiona

Uruguai

Despesas com saúde ordenadas de menor a maior, de acordo ao percentual do PIB

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

República

Dominicana

Antígua e

Barbuda

Desembolso Público

México

Fonte: Financiamento do Sistema Nacional de Saúde do México, 2006

Contribuições

Beneficiário Contribuinte co-responsável Governo Federal

Empregado Empregador privado Contribuição social

Empregado Empregador público Contribuição social*

Família Contribuição solidária: Governoestatal/ Governo federal

Contribuição social


Esquema de seguro público

IMSS (empregados assalariados dosetor privado)ISSSTE (empregados assalariados dosetor público)Seguro Popular (empregadosassalariados, trabalhadoresindependentes e famílias fora da forçade trabalho)

* No caso do ISSSTE, a contribuição social ainda não se estabelece, já que as mudanças legislativas que são re-queridas estão em desenvolvimento.

GRÁFICO 1-58: GASTO DE DESEMBOLSO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE PARA PAÍSES COM PIB PER CAPITA SIMILAR (2002)

TABELA 1-11: CONTRIBUIÇÃO PARA A PROTEÇÃO SOCIAL UNIVERSAL NO MÉXICO


tiva às demandas da população, alcançar acobertura universal de seguro em saúde e ex-pandir o número de intervenções às que têmdireito as famílias filiadas.

• Melhorar a distribuição dos recursos públi-cos e garantir um compromisso orçamen -tário sustentado por parte das autoridadeslocais, com o objetivo de reduzir as disparida-des nos indicadores de saúde entre as dife-rentes regiões do país. Por exemplo, os indi-cadores atuais mostram diferenças de 8 a 1entre o estado com maior gasto federal percapita frente ao de menor gasto.

• Alcançar o equilíbrio correto entre os investi-mentos adicionais em promoção da saúde eprevenção de doenças, por um lado, e em ser-viços pessoais de saúde, pelo outro.

• Promover uma estrutura geral de financia-mento do sistema mexicano de saúde maiseqüitativa que faça frente à fragmentaçãoinstitucional. É necessário promover a inte-gração das fontes públicas de financiamentocom a finalidade de garantir um arranjo ade-quado dos riscos no âmbito nacional, espe-cialmente para a atenção altamente especia-lizada de terceiro nível.


O modelo de provisão de serviços de saúde noMéxico conta com três níveis de atenção clara-mente definidos:

• O primeiro nível de atenção médica que sedesenvolve nos centros de saúde urbanos erurais. Os 18.295 Centros de Saúde que atual-mente existem no México servem como

«porta de entrada» para o sistema de saúde esua principal função é oferecer atendimen-tos de morbidade e de controle. Os centros desaúde oferecem serviços de consulta externageral, de urgências, cuidados da gravidez eplanejamento familiar. Além disso, os urba-nos oferecem serviços mais complexos comolaboratórios (exames de sangue, raios «X» eserviço dental).

• No segundo nível se oferecem serviços dehospitalização, cirurgias, consulta de espe-cialidade e subespecialidades, serviços auxi-liares de diagnostico e consultas de urgên-cias.

• No terceiro nível assistencial se oferece umaatenção especializada, centrada nos hospi-tais de referência.

O México conta com 1.120 hospitais para osegundo e terceiro nível de atendimento, dosquais 83 % exerce funções gerais, identificadascom o segundo nível assistencial e os 17 % res-tante prestam serviços especializados à popu-lação. Do total de centros, 87 % pertencem aosetor público e apenas13 % a instituições priva-das81.

O número total de leitos hospitalares noMéxico no ano de 2005 era de 112.57482, o quesupõe uma média de 1 leito por cada 1.000 ha-bitantes, uma média bastante baixa em com-paração com outros países.

A assistência primária e de segundo nível éproporcionada por cada um dos Governos Esta-tais, enquanto que a assistência de terceiro ní-vel se organiza em nível nacional para efeitosde agrupar melhor o risco e de aumentar, portanto, a eficiência (deste modo cada estado


100

81. Sistema Nacional de Informação em Saúde, Unidades de atendimento por instituição, 200582. Ministério da Saúde, Sistema Nacional de Informação em Saúde, 2005


não tem que manter a gama completa de ins-talações para a atenção de terceiro nível). Estaatenção de terceiro nível é financiada median-te o Fundo de Proteção contra Gastos Catastró-ficos (FPGC), para o qual se atribui 8 % das con-tribuições que os Governos Federais e Estatalfazem ao Seguro Popular de Saúde.

Neste contexto, como já se comentou an-teriormente, um dos objetivos prioritários naagenda de saúde mexicana é a ampliação emelhora da cobertura, realizando um esforçoencaminhado a ampliar a rede de centros eprover a seus centros assistenciais das últimastecnologias em saúde. Para isso foram dese-nhadas várias iniciativas, entre as quais se des-tacam:

• O Plano Mestre de Infra-estrutura em Saúde,desenhado para proporcionar um marco delongo prazo para ampliar a disponibilidade ecapacidade das unidades que oferecem osserviços de saúde. Este Plano determinoucomo objetivo a realização de 40 novas obras

e mais de 100 fortalecimentos de hospitais,centros de saúde e unidades de apoio naque-les municípios identificados com um menoríndice de desenvolvimento humano, entre osque se encontram entidades como Chiapas,Guerreo, Jalisco, Oaxaca, Veracruz, etc.Com o objetivo de alcançar as metas marca-das, o governo apostou por impulsionar ummodelo de concessão, baseada em projetosde investimento de participação público-pri-vada denominados Projetos para Prestaçãode Serviços (PPS).Sob este modelo de financiamento serãoconstruídos e explorados Hospitais Regio-nais de Alta Especialidade, em duas fases:– Primeira Fase: Hospital Regional de Alta Es-

pecialidade do Bajío e Unidade de Apoio.– Segunda Fase: Hospitais Regionais de Alta

Especialidade nas cidades de Acapulco,Guerrero, Culiacán, Sinaloa, Chihuahua, Ix-tapaluca, Estado do México, Querétaro,Ciudad Victoria, Tamaulipas, Torreón eCoahuila.


101

Entidade federativaObra

Equipamento TotalNova Substituição Fortalecimento

Chiapas 18 0 0 26 44Chihuahua 4 0 15 9 28Durango 0 3 5 7 15Guerrero 0 1 45 58 104Jalisco 2 0 20 4 26Nayarit 1 2 4 17 24Oaxaca 8 0 1 29 38Puebla 5 0 0 9 14Veracruz 2 0 13 28 43Número Ações 40 6 103 187 336

Fonte: Direção Geral de Planejamento e Desenvolvimento em Saúde (DGPLADES).

TABELA 1-12: AÇÕES DO PLANO DE FORTALECIMENTO DE REDES DE SERVIÇOS DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DE MENOR IDH 2006


Até o ano 2006 se construíram 1.792 novasunidades de saúde, que incluem quatro hos-pitais regionais de alta especialidade na re-gião sul, a menos desenvolvida do país.

• O Plano de Investimento em EquipamentoMédico, desenhado e implementado peloCentro Nacional de Excelência Tecnológicaem Saúde (Cenetec), tem o objetivo de refor-çar os procedimentos de manutenção doequipamento médico e racionalizar a aquisi-ção de novas tecnologias através da valoriza-ção de necessidades baseadas em evidên-cias.

Por último, indicar que ainda que o Méxicoesteja realizando notáveis esforços para me-lhorar a qualidade de seus serviços de saúde,

ainda deve continuar trabalhando neste senti-do, agilizando o acesso a novas tecnologias,oferecendo serviços médicos com a mesmoqualidade e disponibilidade em todo o país,prestando especial atenção às áreas mais des-favorecidas e isoladas.


A taxa de médicos, enfermeiras e dentistas seencontra abaixo da dos países vizinhos, com15,6, 10,8 e 1 respectivamente.

Atualmente, exercem como profissionaisum total de 157.385 médicos no México, dosquais 73 % presta os seus serviços no setor pú-blico e 27 % restante em instituições privadas. Énecessário destacar que 46 % dos médicos que


102

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeiras Dentistas

Argentina

Brasil Chile

Colômbia

Equador

México Peru

Uruguai

Venezuela

Espanha

E.U.A.

GRÁFICO 1-59: TAXA DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS


exercem o fazem para as pessoas desfavoreci-das ou para a população não beneficiário.

Um dos principais problemas do ponto devista dos recursos humanos deste setor, é quetendem a se concentrar no distrito federal, sen-do produzidos desequilíbrios na distribuição deprofissionais no território mexicano e especial-mente nos estados e localidades mais pobres.Isso provoca uma carência importante de mé-dicos especialistas e de profissionais prepara-

dos em determinadas áreas do México e quenas grandes cidades exista um excesso de pes-soal médico que se traduz em desemprego esubemprego.

Como resposta a estas necessidades, o go-verno desenhou o Plano Mestre de Investimen-to em Recursos Humanos, com o objetivo dedesenvolver as capacidades médicas e de en-fermagem necessárias para satisfazer as variá-veis demandas associadas a transição epide-


103

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000Distrito Federal

MéxicoJalisco

VeracruzPuebla

Nuevo LeónGuanajuatoTamaulipasMichoacán

SinaloaSonoraOaxaca

GuerreroChiapas

CoahuilaChihuahua

TabascoBaja California

HidalgoSan Luis Potosí

YucatánDurangoMorelos

AguascalientesQuerétaro

NayaritZacatecas

CampecheTlaxcala

Quintana RooColimaB.C. Sur

2005 2004 2003

Fonte: Sistema Nacional de Informação em Saúde.

GRÁFICO 1-60: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS (TOTAL) POR ENTIDADE FEDERATIVA


miológica e para atacar o problema das distri-buição dos recursos humanos.

1.7. Peru

O Peru é um país andino situado na parte cen-tral e ocidental da América do Sul. Limita aonorte com o Equador e com a Colômbia, ao sulcom o Chile, ao leste com o Brasil e a Bolívia.

Tem uma superfície de 2 km2 e está dividi-do politicamente em 25 regiões, 194 provínciase 1.828 distritos.

A população do Peru se distribui em suastrês regiões naturais: a costa, a serra e a selva.No ano de 2002, a densidade demográfica erade 20,8 habitantes por quilômetro quadrado83.

O Peru teve grandes dificuldades políticase econômicas antes e depois da mudança degoverno do ano 2.000, que repercutiram imen-samente no setor de saúde em geral, nas políti-cas e na Reforma da Previdência Social em Saú-de. A elas se somaram os problemas climáticoscomo o fenômeno El Niño.84



A população total do Peru para o ano de 2006foi estimada em 28.348.700, com uma distri-buição muito desigual, ficando localizada amaior parte em áreas urbanas (74,2 %)85.

A taxa de crescimento populacional para oqüinqüênio 2000-2005 foi calculada em 1,6 %,que representa um aumento aproximado de400.000 habitantes ao ano. Para 2006 foi esti-mada uma taxa de crescimento de 1,32 %, fican-do estável até o ano de 2010.86

No contexto demográfico e socioeconômi-co deve-se resenhar:

• Desaceleração da taxa de natalidade. O Peruvem experimentando uma redução constan-te da taxa bruta de natalidade que se observadesde o qüinqüênio 1980 -1985, estimada em33,4 nascimentos por cada mil habitantes,até alcançar os 22,6 nascimentos por cadamil habitantes no qüinqüênio 2000-2005.Apesar da diminuição nos nascimentos quese está experimentando, a sua taxa de natali-dade é bastante mais elevada que a da maio-ria dos países mais desenvolvidos da AméricaLatina87.Um dos fatores com incidência direta na re-


104

83. OEI – MINSA Ministério de Saúde do Peru, 2005 e Nações Unidas Divisão de População 2006.84. The World Factbook; OMS, relatório 2005; Controle Cidadão, indicad. Soc. por países, 2007.85. Estimativas de população INEI, Boletim Especial Demográfico Nº 1686. OEI – MINSA Ministério da Saúde do Peru, 200587. CEPAL. Boletim Demográfico No. 69. Estimativas e Projeções de População. 1950-2050


dução da taxa de natalidade é a diminuiçãoda taxa Mundial de Fecundidade que ocorreuno país e que de acordo com a Pesquisa De-mográfica Nacional (ENDES) de 1986, era de4,1 filhos. A ENDES 2000 calculou uma taxade 2,37 devido ao aumento do uso de contra-ceptivos, maior acesso aos serviços de saúdee uma melhora do nível educacional da po-pulação. Neste ponto é onde se apreciamgrandes diferenças com o mundo rural, que

não tem acesso à informação e aos serviçosde saúde reprodutiva e como conseqüênciase aprecia que a taxa de fecundidade ruralchega a 5,06 filhos por mulher.

• Lento envelhecimento da população. No con-texto da América Latina, o processo de enve-lhecimento do Peru ficou atrasado váriosanos. Na pirâmide populacional do Peru parao ano 2000, observa-se um estreitamento dabase com relação a 1950, motivado principal-


105

1950 2000Gruposde idade

0-4

10-14

20-24

30-34

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80 Y +

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

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10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

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80 Y +

Homens Mulheres

Gruposde idade

2025Gruposde idade

%

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Homens Mulheres%

0-4

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80 Y +

2050Gruposde idade

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Homens Mulheres%

Homens Mulheres%

GRÁFICO 1-61: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO PERU


mente pela diminuição da natalidade. Igual-mente se nota um alargamento nos níveissuperiores como resultado do aumento daesperança de vida, que para o ano 2006 foide 69,84 para a população total e de 68,05anos para homens e 71,71 anos para mulhe-res. Os dados de 2006 indicam que 33,81 % dapopulação tem uma idade de 15 anos ou me-nos e 7,82 % 60 anos ou mais.

• A pobreza e a desigualdade são problemas la-tentes no Peru. A pobreza é um fenômenomuito amplo e estendido no país, que envol-ve mais da metade da população. Em qual-quer caso, cabe ressaltar que a condição depobreza experimentou uma redução desde oano 2001, quando representava 54,3 % da po-pulação, para um valor de 51,6 % em 2004. Aoanalisar a pobreza extrema, observa-se que,mesmo que também tenha diminuído a po-pulação afetada desde 2001, no anos de 2004esta afetava 19,2 da população.Com relação à desigualdade na distribuiçãoda riqueza, no ano de 2001 o índice de Gini doPeru se situava em 0,536 diante de 0,525 cal-culado em 200488, sendo ambos os dados in-feriores ao coeficientes médio da América La-tina (0,56)89. Apesar dos esforços realizadospelo governo nesta matéria, os índices aindase situam por cima do esperado.

Entre os problemas sociais e políticos quecondicionam a situação de saúde da populaçãoperuana estão a pouca integração, a dispersãopopulacional, as diferentes etnias e culturas e a

pobreza, que é especialmente relevante nas co-munidades andinas e amazônicas.


A saúde da população peruana experimentouuma melhora nos últimos anos ao mesmo tem-po em que ocorreu uma mudança no perfil demortalidade, tal e como ocorreu na maioria dospaíses da América Latina e do Caribe. Nesteâmbito, os fatos mais destacáveis são:

• As doenças transmissíveis ou vetoriais conti-nuam sendo um problema para a saúde dosperuanos. Desse modo, a malária constituium dos principais problemas de saúde públi-ca no Peru; se calcula que 2,5 milhões de ha-bitantes vivem em áreas de alto e muito altorisco de transmissão90. A incidência de malá-ria aumentou consideravelmente desde1990, superando os 100.000 casos em 1994 e200.000 em 1998. A malária por Plasmodiumfalciparum, que era praticamente inexisten-te, em 1990 supôs um problema na partenorte do país, concretamente no Departa-mento de Loreto, onde causou quase a meta-de dos casos de malária detectados em nívelnacional. Em 2003, foram registrados 35.518casos de P. vivax e 7.658 de P.falciparum; su-bindo em 2004 para 68.617 e 13.658 casos res-pectivamente. Em meados de 2005, a ten-dência continuava alta, e na semana 26tinham sido registrados 41.768 casos de P. vi-vax e 8.091 de P.falciparum.91


106

88. Waldo Mendoza e Juan Manuel García. Peru 2001-2005: Crescimento Econômico e Pobreza. 200689. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação daOPS/OMS com o País.90. Combater a AIDS, a Malária e outras doenças, Objetivos do desenvolvimento do milênio, 200391. Humberto Guerra «Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005»


A leishmaniose também está presente noPeru, concretamente em duas formas: cutâ-nea e mucocutânea. A incidência estimada éde 10.000 casos por ano, ainda que seja raroque se declare a doença: 4.144 casos cutâ-neos e 241 subcutâneos em 2004 (até a se-mana 26), diminuindo para 3.002 e 133 casosrespectivamente em 2005.92

A doença de Chagas igualmente constituium problema importante de saúde públicapara a região sul do país. A área afetada peladoença de Chagas por infestação intradomi-ciliar de Triatoma infestans é de 120.372 Km2(9 % da superfície nacional).A tuberculose continua sendo um problemade saúde importante, ainda que graças ao es-forço e às políticas governamentais que fo-ram levadas a efeito se conseguiu que duran-te o ano de 2005 se tenha diagnosticado etratado gratuitamente a 35.541 pessoasdoentes com Tuberculose em todo o país, ci-fra que traduzida em taxa de morbidade é de

129.02 casos de tuberculose pulmonar novaspor 100.000 habitantes. Estes casos impli-cam uma diminuição de 50,4 % com relaçãoao ano 1992 (ano de taxa máxima).

• A saúde da população peruana está experi-mentando uma tendência sistemática na re-dução da taxa de mortalidade infantil, alcan-çando 24 por 1.000 nascidos vivos em 2004.Ainda que esta tendência não tenha podidodiminuir as grandes brechas entre as regiõesdo país, sendo duplicada a taxa nas áreas ru-rais com relação às áreas urbanas. Esta desi-gualdade se manifesta por sua vez na popu-lação mais pobre do país, pois durante oqüinqüênio 2000-2005 se observou como50 % da população mais pobre acumulou70 % das mortes infantis registradas no Peru.A mortalidade por doenças transmissíveisestá especialmente presente no segmentode população entre 1-4 anos, sendo uma dasprimeiras causas de morte no Peru. Nestesentido, o governo colocou em funcionamen-


107

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Malária


92. Humberto Guerra «Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005»

GRÁFICO 1-62: EVOLUÇÃO DE CASOS DE MALÁRIA


to a Estratégia Sanitária Nacional de Imuni-zações, que alcançou grandes avanços naluta contra a mortalidade infantil por doen-ças transmissíveis.

• Nos últimos anos são notadas mudanças nosperfis de mortalidade, diminuindo as mortespor doenças transmissíveis e aumentando osfalecimentos por neoplasias e doença cardio-vascular. Esta última se encontra entre as pri-meiras causas de morte, com 18,2 % das mor-tes registradas93. Igualmente, observa-se queas doenças do aparelho respiratório (pneu-monia e doença pulmonar obstrutiva crônicaespecialmente) são a primeira causa de mor-talidade geral.

• Redução sistemática da taxa de mortalidade,assim como ocorre com a taxa de mortalida-de infantil. Para o qüinqüênio 2000 – 2005 seestima que houve 6,2 mortes por 1.000 habi-tantes. Cabe destacar a existência de gran-des diferenças internas, por exemplo, o De-partamento de Huancavelica com uma taxa

de 11,3 por 1.000 habitantes, e a ProvínciaConstitucional de Callao com 3,9 por 1.000habitantes, constituem uma clara referênciaaos extremos da taxa de mortalidade em ní-vel nacional.

1.7.2. Organização e estrutura do sistema de saúde94

O Sistema peruano de saúde se caracteriza fun-damentalmente pela fragmentação em váriossubsistemas de atendimento.

O sistema em geral resulta da coexistênciade dois subsistemas particulares: o público(MINSA, Previdência Social e os serviços de Saú-de das Forças Armadas e da polícia nacional) eno público (Clínicas, Consultórios e ONGs), quediferem quanto à população objetivo, aos servi-ços que prestam e às fontes de financiamento.

• O subsistema público: Este subsistema, cujosrecursos provêm do sistema impositivo, pres-


108

0

50

100

150

200

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Incidência da tuberculose(por 100.000 hab.)


93. OEI – MINSA Ministério da Saúde do Peru, 200594. OPS. Análise da Situação do Peru, 2002

GRÁFICO 1-63: EVOLUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE


ta serviços de saúde de forma gratuita atra-vés da rede pública.– O subsistema público opera através do Mi-

nistério da Saúde (Postos de Saúde, Cen-tros de Saúde e Hospitais) distribuídos emtodos os departamentos do país. O Minis-

tério atua como reitor do setor em nível na-cional, realizando funções de coordenação,regulação e assistência técnica. Oferece as-sistência à população que carece de segurosocial de saúde.

– A Previdência Social (EsSalud) presta aten-


109

108 105

96

74 69

5743

3324

8483

55

0

20

40

60

80

100

120

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Ano

Mor

tes p

or 10

00 n

asci

dos v

ivos

Fonte: ENDES IV – INEI

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Parada cardíaca

Os demais acidentes

T. mal. de estômago

Outras doenças do sistema respiratório

T. mal. de outras loc. e das não especificadas

Outras doenças do sistema digestivo

Cirrose e outras doenças crônicas do fígasdo

Doenças isquêmicas do coração

Doenças cerebro-vasculares

Doenças do sistema urinário

Infec. resp. agudas

Taxa x 1.000 hab.

Fonte: OEASIST/OGE/MINSA, ano 2000

GRÁFICO 1-64: MORTALIDADE INFANTIL 1970 – 2004

GRÁFICO 1-65: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO PERU


ção aos trabalhadores do setor formal eseus estabelecimentos se localizam emtodo o país, especialmente nas cidades ca-pitais. A atenção em EsSalud se oferecepara os afiliados sob diferentes modalida-des, que inclui as atividades de promoção,prevenção, recuperação, atenção de aci-dentes e de doenças profissionais, assimcomo prestações econômicas.

– Os serviços das Forças Armadas e da PolíciaNacional só atendem a seus trabalhadorese familiares diretos. Este seguro se financiacom fundos do tesouro público.

A atenção em saúde está organizada por ní-veis de complexidade. Ainda que os presta-dores públicos se articulem local e provincial-mente, não se integram com os prestadoresda segurança social nem com os privados,nem com os prestadores de maior complexi-dade.

• O subsistema público: Atua como assegura-dor (Prepago) e como prestador de serviços.

Agrupa os estabelecimentos de saúde parti-culares (hospitais particulares, clínicas...) queatendem a pacientes particulares, mas fun-damentalmente para os assegurados dasObras Sociais mediante acordos individuaisou coletivos que contemplam diferentes mo-dalidades de pagamento por serviços.Este subsetor se financia com contribuiçõesvoluntárias dos empregadores e em menormedida diretamente pelas famílias, as quais,em termos gerais, apresentam um perfil derenda médio-alto e que em algumas ocasiõestêm dupla cobertura da previdência social. Aporcentagem de população com dupla filia-ção se situa em torno de 2,5 % da população.

Ao mesmo tempo também existem orga-nismos intermediários que prestam atendimen-to em saúde: Entidades Prestadoras de Saúde(EPS), as quais são entes públicos ou privados,diferentes da Previdência Social e cuja finalida-de é prestar serviços de atendimento de saúde.


110

SETORPÚBLICO

SETORPRIVADO

MINSA

ESSALUD

FFAA

POLICIA

ConsultórioPrivado

SeguroPrivado

ClinicasPrivadas

Setor pobre, coberturanacional

Trabalhadores setor formal,principais cidades

Pessoal Institucionale familiares diretos

Pessoal institucionale familiares diretos

Pagamento diretode pacientes e famíliasconcentrado em grandescidades

Fonte: Ministério da Saúde.

ILUSTRAÇÃO 1-10: ESTRUTURA DO SETOR SAÚDE


Esta subdivisão apresenta desafios relacio-nados ao grau de coordenação funcional entresi, assim como a transmissão de informaçãodentro de cada um dos subníveis.

Existem significativas barreiras (econômi-cas, geográficas, culturais, etc.) que limitam oacesso dos peruanos aos serviços de saúde.Aproximadamente 20 % da população do paístem possibilidades de acessar os serviços daPrevidência Social (EsSalud), só 12 % acessa aserviços particulares e 3 % é atendido pelo Servi-ço Sanitário das Forças Armadas (FFAA) e da Po-lícia Nacional do Peru (PNP). Os outros 65 % de-pendem dos serviços públicos de saúde e seestima que 25 % do total não tem possibilidadesde acessar a nenhum tipo de serviço de saúde.

As características próprias do sistema desaúde peruano provocam uma série de proble-

mas de coordenação, integração e eficiência. Aexistência de dois subsistemas de saúde (públi-co e não público) e a falta de coordenação e dearticulação ente eles, atenta contra o uso efi-ciente de recursos e a consecução de níveisaceitáveis de igualdade em sua cobertura. Estafalta de igualdade não só se manifesta entre osdiferentes subsetores, mas no interior de cadaum deles também se observa um elevado graude fragmentação: a divisão do sistema públicosegundo jurisdições nacional, provincial e mu-nicipal e o elevado número de instituições he-terogêneas que integram os sistemas de segu-rança social e o privado.

1.7.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde95

O Ministério da Saúde, em resposta aos princi-pais problemas de saúde e do setor, marcou aslinhas estratégicas e as áreas nas que o sistemade saúde peruano trabalhará mais arduamentenos próximos anos, mediante as «Linhas Geraisque orientem as políticas de saúde no período2002-2012».


O financiamento do sistema de Saúde peruano,que é bastante complexo, se divide nos seguin-tes componentes:

• Financiamento Público.• Previdência Social.• Financiamento Particular dos Lares e Empre-

sas.• Doações internas e Cooperação Técnica não

Reembolsável.


111

Ministério de SaúdeEsSaludFFAA e PNPSetor privadoSem cobertura

40

20

3

12

0%5

1015

20253035

40

25

Fonte: Linhas de Políticas Setoriais (2002-2012), MIN-SA.

95. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Con-selho Federal de Saúde. Maio de 2004

GRÁFICO 1-66: COBERTURA DE SAÚDE. INSTITUCIONALIZADA ES-TIMADA % POPULAÇÃO



112

Linhas Gerais 2002-2012 Principais Problemas a resolver

Promoção da saúde e prevenção da doença

Deficiente saúde ambiental, alta prevalência dedoenças transmissíveis e aumento das nãotransmissíveis

Elevada desnutrição infantil e materna.

Elevada mortalidade infantil e materna.

Atenção integral mediante a extensão euniversalização do seguro em saúde (SIS, EsSalud,etc.).

Reduzida cobertura e aumento da exclusão.

Política de fornecimento e uso racional dosmedicamentos Limitado acesso aos medicamentos

Políticas e gestão e desenvolvimento de RRHH. Ausência de política de Recursos Humanos.

Criação do Sistema Nacional Coordenado eDescentralizado de saúde.

Segmentação e irracionalidade no setor da saúde.Impulsionar o novo modelo de atenção integral de saúde.Modernização do MINSA e fortalecimento de seupapel de condução setorial.

Desordem administrativo e ausência de gerência doMinistério da Saúde.

Financiamento interno e externo orientado aossetores mais pobres da sociedade. Financiamento insuficiente e não eqüitativo.

Democratização da saúde Limitada participação cidadã e baixo envolvimento.

SEGUROSPRIVADOS E

AUTOSEGUROS(18%)

PREVIDÊNCIASOCIAL EM

SAÚDE(82%)

MINSA,SANIDAD FFAA

E PNP,MUNICÍPIOS

(33%)

CONSULTÓRIOS ECLÍNICASPRIVADAS

(22,5%)

FARMÁCIA(19,1%)

PROTEÇÃOSOCIAL EM

SAÚDE(25,4%)

Fondos (*):100% de fundos de seguros

Prestadores:100% do gasto

OUTRAS(4,6%)

GOVERNO(25,0%)

DOMICÍLIOS(36,9%)

EMPREGADORES(33,5%)

Fontes:100% definanciamiento

Fonte: Projeções de Financiamento do Atendimento da Saúde: Peru 2002-2006. Lima: OPS; 2002.

TABELA 1-13: LINHAS GERAIS QUE ORIENTEM AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO PERÍODO 2002-2012

ILUSTRAÇÃO 1-11: FONTES DE FINANCIAMENTO E PRESTADORES NO ATENDIMENTO DA SAÚDE


Os mencionados componentes identificamdinâmicas particulares de evolução do tesouropúblico em saúde; das rendas derivadas de con-tribuições à previdência social; dos recursos«voluntários» que os lares e empresas desti-nam à atenção de sua saúde; e finalmente, dasdoações nacionais e da cooperação técnica nãoreembolsável proveniente do exterior. O con-junto de todos estes componentes conformamo financiamento total em saúde no Peru.

A composição financeira da saúde é tão oumais importante que o montante total que sedestina ao mesmo e no Peru no ano de 2002 seconcentra em três âmbitos: o dos lares (36,9 %),o dos empregadores e trabalhadores da econo-mia formal (33,5 %), e o do Estado (25,0 %). Oslares são a principal fonte, com um financia-mento equivalente a 1,5 vezes o outorgado pelotesouro público. Inclusivo o financiamento pro-veniente dos empregadores e trabalhadores,principalmente composto pelas contribuições

à previdência social, representa 1,3 vezes a con-tribuição de tesouro público.

Entre 1995 e 2000 o gasto em saúde per ca-pita médio foi de US$ 102, cifra um pouco supe-rior à registrada no ano 2000 (US$ 99), mas in-ferior à registrada em países da região.

O gasto total em saúde do Peru (4,40 % doPIB em 2004) é significativamente mais baixoque o da média da América Latina (6,60 % doPIB para o ano de 2004).

O Peru tem um financiamento nacional in-suficiente para fazer frente às necessidades ematenção de saúde da população no país. Apresen-ta uma estrutura financeira não eqüitativa, por-que se restringe ao acesso só aos que têm capaci-dade de pagar, o que contribui para marginalizaros grupos mais pobres da sociedade, e é ineficien-te, pois descansa em recursos diretamente provi-dos pelos lares, denominados «gastos de bolso».

Como resposta a esta realidade, o Estadoperuano pôs em funcionamento o Seguro Inte-


113

9,30%

4,40%

13%

6,60%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EUA

União Européia

Uruguai

Argentina

Colômbia

Costa Rica

Cuba


Média LAC

Chile

Equador

Peru

Venezuela

Fonte: OPS; 2005.



gral de Saúde, com o objetivo de atender à po-pulação pobre não assegurada, financiadoatravés do tesouro público. Para tornar realida-de a cobertura efetiva em saúde para a popula-ção pobre não assegurada com fundos de te-souro público, se requer um esforço fiscal nãosó de índole atributiva, mas também uma re-forma tributária.

O maior desafio do sistema de saúde pe-ruano é chegar à população que mais necessi-dade tem, principalmente contando com umnível de gasto insuficiente e ineficiente.


Para o acesso aos serviços de saúde, a popula-ção peruana está dividida em três grandes gru-pos96:

• Grupo não coberto ou não assegurado: noqual se encontram as pessoas que não pos-suem um seguro de saúde (EsSalud ou parti-cular). Quando requerem atendimento emsaúde, comparecem a qualquer estabeleci-mento de saúde, dependendo da natureza desua necessidade. As pessoas sem capacidadepara pagar são atendidas geralmente nos es-tabelecimentos do MINSA ou buscam aten-ção não profissional (farmacêutico, etc.). Aspessoas com capacidade para pagar compa-recem a consultórios e clínicas particulares,arcando com todos os gastos pelos atendi-mentos recebidos.

• Grupo de assalariados: Pessoas que mantêmuma relação laboral de dependência comseus empregadores e contribuem com parte

de seu salário para a Previdência Social. Cole-tivamente têm opção de filiar-se à EsSaludou a um regime compartilhado entre EsSalude uma EPS.

• Grupo de assegurados que não têm relação detrabalho de dependência: Pessoas que têm aopção de se filiar a uma EPS ou a EsSalud, es-colhendo algum dos planos que oferecem, osquais são proporcionados aos prêmios pagos.

No Peru, segundo a base de dados de infra-estruturas do Ministério da Saúde, existe umtotal de 8.056 estabelecimentos de saúde, queestão distribuídos nos seguintes níveis de aten-dimento:

• Atenção primária: nele se encontram 5.670Postos de Saúde (atendidos por técnicos com2 anos de formação).

• Atenção secundária: 1.932 Centros de Saúde,os quais oferecem serviços ambulatoriais eatenção em partos de baixo risco.

• Atenção terciária: 453 Hospitais que prestamserviços ambulatoriais, hospitalização, inter-venções cirúrgicas e outros serviços que de-pendem da disponibilidade de recursos espe-cializados.

No ano de2005 se contabilizaram um totalde 41.802 leitos em todo o país, o que confereuma média de 1 leito por cada 1.000 ha bi tan -tes97; media que está abaixo de alguns paísesvizinhos do Peru.

Do total dos leitos hospitalares do ano 2005,quase 60 % (24.055) estavam no setor pú bli -co98, distribuídos em 2.385 estabelecimentos.


114

96. Reforma da Previdência Social na Saúde no Peru: uma análise comparativa. Luis García Núñez, 200197. Banco Mundial. Base de dados, 200498. Ministério da Saúde, Boletim No. 5 do Escritório Geral de Estatística e Informática, 30-11-2005


31,1 % se encontram em Postos e Centros deSaúde para eventos de curta permanência hos-pitalar e baixa complexidade. As demais (68,9 %)se encontram em hospitais e institutos paraatendimento de média e alta complexidade.

Entre os principais desafios que o setordeve enfrentar se encontram:

• Antiguidade das infra-estruturas. 42 % das in-fra-estruturas de saúde peruanas têm maisde 20 anos de antiguidade, e outros 40 %têm entre 11 e 20 anos. No mesmo sentido,considera-se que 63,7 % das instalações es-tão em um estado melhorável99. Pelo Minis-tério da Saúde, estão sendo impulsionadasmedidas destinadas a renovar, fortalecer eadaptar as infra-estruturas necessárias, paraoferecer um serviço de qualidade em matéria

de saúde e que se adapte às necessidades dapopulação, como aquelas medidas destina-das a reforçar o primeiro nível assistencial.

• Muitas área do país nas que não têm nenhumtipo de recurso assistencial, como por exem-plo áreas amazônicas. Neste sentido se con-sidera uma solução viável a instalação deequipamentos de rádio nos estabelecimen-tos de saúde já que permite o atendimentoremoto ao admitir5 a transmissão de voz edados por um custo aproximado de 8.000$por instalação.

• Pouca estabilidade dos governos regionais, oque supõe uma mudança constante de polí-tica e interlocutores.

• Insuficiente incorporação de critérios de quali-dade. Com o fim de melhorar esta situaçãofoi iniciado um processo de certificação de


115

5.670

1.932

Serviços de saúde

Postos de Saúde.

Centros de Saúde.

• Serviços ambulatoriais

Hospitais.

• Serviços ambulatoriais.• Hospitalização• Intervenções cirúrgicas• Serviços específicos

453

8.055

• 96,5% dos postos de Saúde

• 62% dos Centros de Saúde

• 32% dos Hospitais

Setor Público

Total Serviços de saúde

Fonte: MINSA, Base de dados de infra-estruturas.

99. MINSA, Base de dados de infra-estruturas.

ILUSTRAÇÃO 1-12: QUANTIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO PERU


hospitais, mas devido ao alto nível de exigên-cia e nula contraprestação, nenhum hospitalfoi certificado.


No Peru existe uma média de 11,7 médicos, 8enfermeiras e 1,1 dentista por cada 10.000 habi-tantes, dados que se são comparados com ou-tros países do entorno do Peru delatam umaimportante carência de profissionais da saúde.

As instituições concentram seus esforçosem melhorar a falta de profissionais da saúdeque existe no país, aumentando a oferta dasinstituições formadora. Atualmente a medici-na e a enfermagem constam entre as 10 pri-meiras carreiras universitárias com maior nú-mero de alunos, entrando anualmente para omercado de trabalho entorne de 1.000 e 1.200enfermeiras profissionais.

Apesar de as ações levadas a efeito pelasinstituições, está ocorrendo um retrocesso nonúmero de médicos que exercem no sistemade saúde peruano. No ano de 2002 o númerode médicos que exerciam era de 11.389 profis-sionais, enquanto no ano de 2004 se viu reduzi-do até os 10.649 profissionais100.

A carência de médicos e profissionais dasaúde se faz especialmente chamativa nasáreas mais rurais do país. Com a intenção demelhorar a atenção em saúde naquelas áreasmais desprotegidas, em 1997 o governo peruanopôs em funcionamento o Serviço Rural e UrbanoMarginal de Saúde (SERUMS); programa de ser-viço para a comunidade orientado a desenvolveratividades preventivo-promocionais em Centrose Postos de Saúde do MINSA ou em estabeleci-

mentos equivalentes de outras instituições doSistema Nacional de Saúde, principalmente nasáreas rurais e urbano-marginalizadas conside-radas de menos desenvolvimento do país.

De acordo com os dados de 2007, graçasaos esforços realizados pelo Ministério e a coo-peração pública e privada, mais de 3.000 pro-fissionais da saúde participarão no programaSERUMS, os quais serão enviados à áreas maisafastadas e desfavorecidas do país; triplicandoassim o número de participantes a respeito dosanos anteriores e permitindo ampliar a cober-tura de atenção do Estado.

Contudo, se observam várias deficiênciasno desenvolvimento dos recursos humanos nosetor da saúde101:

• Existência de um crescimento não planejadona formação do pessoal de saúde, assimcomo de um sistema integrado em nível na-cional e departamental de informação dosrecursos humanos.

• Uma fraca regulamentação e credenciamen-to da idoneidade dos profissionais médicos.Observa-se um crescimento desmesurado defaculdades de medicina (na atualidade exis-tem 28 faculdades que ministram medicinano país). O setor também não teve maior par-ticipação na qualificação dos profissionaismédicos (Certificação profissional).

• Existe uma tendência à superespecializaçãodos profissionais médicos. Não obstante,existem especialidades como a anestesiolo-gia e outras, que apresentam uma estruturainsuficiente para atender patologias regio-nais. Além disso, existe pouco interesse naformação de médicos gerais integrais e en-


116

100. Ministério da Saúde – Escritório Geral de Estatística e Informática101. MINSA, Alinhamentos da política setorial (2002 – 2012)


fermeiras gerais, necessários no primeiro esegundo nível assistencial.

• Apesar de a situação estar melhorando, oServiço Rural Urbano e Marginal de Saúdeainda não conta com recursos necessáriospara poder desenvolver a sua função. Domesmo modo, não cumpre com a função devincular a prática dos profissionais jovenscom as necessidades de saúde da população.

1.8. Uruguai

A República Oriental do Uruguai é um país daAmérica do Sul cujo território é o segundo me-nor do subcontinente com uma superfície de176.215 km² e com uma população de poucomais de 3 milhões de habitantes em 2006. Éum estado unitário democrático, de caráterpresidencialista, formado por 19 departamen-tos. As principais cidades são Montevidéu, LasPiedras, Punta del Este, Ciudad de la Costa, Sal-to e Paysandú.

A população uruguaia é de origem euro-péia, principalmente espanhola e italiana, semprejuízo de outras nacionalidades, tudo isso

produto de uma política social de portas aber-tas. O predomínio da raça branca é quase abso-luto, sendo reduzida a presença da raça negra,que chegou ao país procedente das costas afri-canas em tempos da dominação espanhola.Quanto à população indígena, faz mais de umséculo que os últimos índios desapareceram detodo o território nacional, fato que diferencia apopulação do Uruguai dos demais países daIbero América102. Além disso, deve-se acrescen-tar a atual corrente migratória indígena de ou-tros países, especialmente do Peru e da Bolívia.



Segundo o INE do Uruguai, o número de habi-tantes em junho de 2006 era de 3.314.466. Apopulação uruguaia se agrupa essencialmentepróximo a núcleos urbanos (91 % da populaçãototal se concentra em centros urbanos). 42 %da população total reside no Departamento deMontevidéu, onde se localiza a capital de mes-mo nome, enquanto os 58 % restantes se distri-buem nos outros 18 departamentos, sendo odepartamento de Canelones o mais povoadoentre estes, contando com 14 % do total e Floreso de menor população, com uma porcentagemperto de 1 % da população total.

A situação demográfica e socioeconômicado Uruguai se caracteriza, entre outras

• Acelerado processo de envelhecimento da po-pulação. A porcentagem de pessoas maioresde 65 anos no ano 1996 era de 12,8 %, en-


117

102. CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001


quanto que em 2006 era de 13,4 % do total dapopulação uruguaia. Do mesmo modo, a por-centagem de população composta por pes-soas menores de 15 anos está experimentan-do um processo de diminuição pois duranteo ano de 1996 a porcentagem era de 25,5 %da população, enquanto que para o ano de2006 descendeu a 23,7 %.A diminuição na taxa de fecundidade junto a uma maior esperança de vida, fizeram que o envelhecimento da população alcan-çasse uma importância sem precedentes; assimilando-se a composição de idade popu-lacional no Uruguai a padrões europeus, netamente afastado do comportamento de-mográfico dos países latino-americanos vizi-nhos.

• Baixa taxa de natalidade. No período 1990-1995 a taxa anual média de natalidade foi de17,1 nascimentos por cada mil habitantes; naárea da América Latina e Caribe somenteCuba teve uma taxa inferior (14,9 nascimen-tos) no mesmo qüinqüênio103. A mencionadataxa foi no ano de 2006 de 14,76 nascimentospor mil, e as projeções realizadas pelo INE in-dicam uma diminuição gradual e continua-da, sendo prevista uma taxa de 13,03 nasci-mentos por cada mil habitantes para o anode 2025.

• Diminuição da indigência. A porcentagem depessoas indigentes sofreu um aumento en-tre 2001 e 2004, passando de uma média emporcentagem para populações de 5.000 ha-bitantes o mais, de 1,32 % para 3,92 % pessoasindigentes. Em 2005 este dado apresentouuma ligeira diminuição (3,43 %), que voltou aser verificada, e inclusive melhorada, no pri-meiro semestre de 2006 (2,87 %).


118

100+

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HOMENS MULHERES

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HOMENS MULHERES

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0-4-150 -100 -50 50 100 1500

HOMENS MULHERES

2050

Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de Popu-lação (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização(rev. 2003)

103. CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001

GRÁFICO 1-68: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO URU-GUAI (2000.2050)


• Diminuição da pobreza. A incidência da po-breza evoluiu de forma similar, ainda quecom variações de maior magnitude. Assim seevidencia um crescimento até 2004 (31,86 %para localidades de 5.000 habitantes oumais) e uma diminuição a partir de 2005(29,23 %). A última informação disponível in-dica que a diminuição das pessoas em situa-ção de pobreza é de quase dois pontos per-centuais (comparando o primeiro semestrede 2006, com 27,37 % de pessoas pobres, coma média do ano de 2005, com 30,75 %). Ape-sar de tudo, cabe destacar que a incidênciada pobreza se situa ainda em níveis muitosuperiores aos registrados nos anos anterio-res à recente crise econômica do ano 2002104.

• Índice de desigualdade inferior à média daAmérica Latina. O Uruguai tem um índice deGini de 0,456105, sendo mais baixo que o coe-ficiente médio da América Latina (0,56)106.


Os principais problemas de saúde da popula-ção uruguaia se caracterizam por:

• As doenças vetoriais ou transmissíveis estãoem sua maioria controladas. O Uruguai pos-sui boas condições de prevenção, vigilância econtrole, com altas porcentagens de cober-tura de imunoprevenção, êxito no controlede patologia regional (Chagas e Hidatidose) eações orientadas ao terreno das doençasemergentes (antivírus, leptospirose, etc.) e

potencialmente introduzíveis (dengue/Aedesaegypti, encefalites) ou reintroduzíveis (rai-va). Ainda que as patologias transmissíveisnão constem hoje entre as principais causasde mortalidade, podem efetivamente incidirde forma negativa na morbidade e contribuirpara a diminuição na qualidade de vida, fun-damentalmente naquelas localidades quesão reconhecidas como de risco107.Não obstante, o aumento nos últimos anosda população em situação de pobreza, es-pecialmente nos grupos de menos idade,apresenta a possibilidade de um aumento naincidência de doenças tradicionalmente vin-culadas à pobreza, com são as infecciosas eparasitárias.O Uruguai, apesar de ser o único país daAmérica junto com o Canadá livre de dengueautóctone, ao se ver rodeado por países emque a doença é uma realidade, em 2006 deci-diu colocar em andamento o Plano Nacionalde Contingência do Uruguai para uma Epide-mia de Dengue. O plano apresenta que a ati-tude de alerta na comunidade e no pessoalde saúde é de grande importância no contro-le de possíveis brotes de Dengue e na mitiga-ção dos efeitos negativos daqueles, devendofazer parte de uma atitude participativa detoda a sociedade na prevenção da doença. Oplano inclui dois objetivos fundamentais108:– Prevenir e mitigar o impacto de uma epide-

mia de Dengue em termos de morbidade,eventual mortalidade nas formas complica-das, e sua repercussão social e econômica.


119

104. Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE105. Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE106. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, A Democracia na América Latina, 1998-2003.107. OPS. Saúde no Uruguai e Desafios à Cooperação OPS/OMS108. Ministério de Saúde Pública, Plano Nacional de Contingência para uma Epidemia de Dengue. 2006


– Otimizar a capacidade de resposta dos ser-viços de saúde diante de evento adverso.

• As mudanças nos hábitos de vida da popula-ção provocaram uma mudança nos perfis demortalidade. O Uruguai está atravessandoatualmente o denominado processo de«transição epidemiológica» que se dá empaíses onde melhora o nível de vida de al-guns setores da população. Notam-se novosproblemas de saúde como conseqüência dasmudanças no estilo de vida da população, au-mentando o aparecimento de doenças deri-vadas do sedentarismo, do estresse, taba-quismo, drogas, alcoolismo, etc. pelo que asdoenças crônicas começam a ter mais pesoque as transmissíveis.Com uma taxa de mortalidade de 313,4 por100.000 habitantes, as doenças cardiovascu-lares são a principal causa de morte no Uru-guai, seguido pelos tumores malignos e osefeitos adversos e acidentes (acidentes, suicí-dios e mortes violentas). A promoção em saú-de tem aqui um amplo campo de ação, o que

supõe um desafio para o setor de saúde uru-guaio.

• Redução da taxa de mortalidade infantil. Gra-ças aos esforços desenvolvidos pelo governoem matéria de saúde e educação, conseguiu-se estabelecer uma tendência à baixa sobre amortalidade infantil, chegando em 2005 auma taxa de 12,7 crianças falecidas por cada1.000 habitantes. As principais causas demortalidade infantil são as relacionadas àpré-maturidade e às doenças congênitas, oque determina que a taxa de mortalidadeneonatal seja maior que a pós-neonatal deforma sustentada.Em conseqüência, um dos objetivos na agen-da do executivo é a diminuição da taxa demortalidade infantil, onde pretende reduzir amortalidade das crianças menores de 5 anospara a terceira parte da de 1990 para o ano de2015. Além de combater os indicadores so-ciais, desde a administração estão sendo rea-lizadas políticas dirigidas a reduzir as desi-gualdades entre províncias.


120

Uruguai: principais causas de morte % do total de óbitos Taxa por 100.000 hab.

Doenças cardiovasculares 33,5 313,4Tumores malignos 23,8 222,9Acidentes e efeitos adversos 3,8 35,4Doenças respiratórias crônicas 4,1 38,6Doenças respiratórias agudas e pneumonias 3,4 31,7Transtornos mentais e de comportamento 2,4 22,2Doenças infecciosas e parasitárias 2,1 19,8Diabetes mellitus 2,1 19,6Suicídio 1,6 15,1Afecções do período perinatal 0,9 8,9Insuf. renal crônica e não especificada 1,0 9,0Cirrose, fibrose e doenças alcoólicas 0,7 6,7

Fonte: INE (2003)

TABELA 1-14: PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE (2003)


• Redução significativa da taxa de mortalidade,fundamentalmente graças às políticas depromoção e prevenção da saúde desenvolvi-das pelo governo. A raiz do planejamento es-tatal, o Uruguai conseguiu diminuir a suataxa de mortalidade de 10,4 por mil habitan-tes em 1994 para 9,76 por mil habitantes em2004109. Apesar de esta diminuição, o Uru-guai se situa como um dos países com umamaior taxa de mortalidade da América Latina.

1.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde

Como em outros casos do entorno do Uruguai,o setor saúde está organizado em dois setores:público e privado.

• O setor público está integrado por diferentesinstituições financiadas com recursos prove-nientes do Estado:

– Ministério da Saúde Pública. É o órgão ge-renciador do setor de saúde que presta osseus serviços através da Administração deServiços de Saúde do Estado (ASSE) a popu-lação com escassos recursos. Mesmo que opaís conte com um marco normativo paraa descentralização de competências paraos governos departamentais e instituiçõesdo setor privado na administração de seusserviços de saúde, percebe-se como a ASSEmantém um forte centralismo.

– O MSP-ASSE (o maior órgão público dopaís) possui uns 65 estabelecimentos desaúde, os quais estão classificados segun-do níveis de complexidade em policlínicas,centros de saúde e hospitais (A, B, C e espe-cializados). Cabe destacar que naquelesnúcleos nos que a assistência pública nãoconta com suficiente presença, a adminis-tração contrata instituições particularespara poder oferecer um serviço de saúdede qualidade à população.

– Banco de Previdência Social (BPS). É umente autônomo do Estado cuja função écoordenar os serviços estatais de previdên-cia social e organizar a Previdência Social.O BPS atua como intermediária, recebendoa contribuição dos trabalhadores e dos em-pregadores e contratando às Instituiçõesde Assistência Médica Coletiva (IAMC). Domesmo modo, é um prestador direto de al-guns serviços de saúde, tais como atençãoà gravidez e à infância.

Possui um hospital próprio e 6 centros mater-no-infantis em Montevidéu. No resto do paíscontrata serviços do MSP ou de Instituiçõesde Assistência Médica Coletiva (IAMC). A prin-


121

0

5

10

15

20

25

1990 2002 2003 2004 2005

Fonte: A reforma da Saúde no Uruguai, Dra. Maria Ju-lia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR, 9 de no-vembro de 2006.

109. Instituto Nacional de Estatística. Mortes anuais ocorridas e registradas e taxa bruta de mortalidade.Período 1900 – ao último dado disponível.

GRÁFICO 1-69: MORTALIDADE INFANTIL NO URUGUAI. 1990,2002-2005


cipal fonte de financiamento são as retençõesdas contribuições dos empregados e dos em-pregadores (aproximadamente 90 % do totaldo financiamento). Também recebe fundosdo orçamento qüinqüenal do governo (10 %).– Universidade da República (Hospital Uni-

versitário). Realiza funções de docência,pesquisa e assistência; esta última atravésdo Hospital de Clínicas, que depende daUniversidade da República.

– Serviço de Saúde das Forças Armadas(S.S.F.F.A.A). Depende do Ministério de De-fesa e oferece assistência aos funcionáriose ex-funcionários das forças armadas eseus familiares. Possui um Hospital Centrale conta com um serviço de terceiro nívelem policlínicas das Forças Armadas.

– Serviço de Saúde Policial (S.S.P.). Depende doMinistério do Interior e presta serviços a fun-cionários, ex-funcionários e familiares dosmesmos. Possui um hospital com 70 leitos.

• O setor particular está integrado por organi-zações de diferente tipo cujo financiamentoprovém de seus usuários. Se divide entre osorganismos que prestam assistência integrale os que o fazem de forma parcial.– Instituições de Assistência Médica Coletiva

(IAMC). Oferecem assistência médica aquase metade da população do país me-diante um seguro de saúde integral de pré-pago. As IAMC estão distribuídas por todoo país, existindo pelo menos uma em cadadepartamento. Podem ser de três tipos: as-sociações assistenciais (mutualistas) inspi-radas nos princípios da solidariedade e quemediante seguros mútuos outorgam aseus associados assistência médica; coope-rativas profissionais, que proporcionam as-sistência médica a seus afiliados e sócios enas quais o capital social é aportado pelos

profissionais correspondentes; e serviçosde assistência, criados e financiados porempresas particulares ou de economiamista para prestar, sem fim de lucro, aten-dimento médico ao pessoal das menciona-das empresas e a seus familiares.As IAMC são organizações independentese competitivas entre si. O Estado exerce al-gum controle jurídico e técnico sobre elas,mas possuem alto grau de autonomia. Aprincipal fonte de financiamento são as co-tas (75 % do total das receitas em 1998).

– Instituições de Assistência Médica PrivadaParticular (I.A.M.P.P.). Oferecem assistênciaparcial, e vendem serviços médicos a parti-culares e a instituições públicas e privadas.

– Institutos de Medicina Altamente Especia-lizada (IMAE). São empresas públicas ouprivadas que realizam procedimentos es-tabelecidos como de alta tecnologia e in-tervenções de alto risco. São financiadosatravés do Fundo Nacional de Recursos.

Em termos de porcentagens populacio-nais, 33,7 % da população está coberta pelosserviços do MSP-ASSE, 46,6 % pelas IAMC, 4,2 %pelo serviço de saúde militar, Sanidad Militar, e1,8 % pelo serviço de saúde policial, Sanidad Po-licial. Outros cobrem 1,2 %, havendo além disso11,7 % da população sem cobertura formal. So-bre o restante 0,9 %, se desconhece a coberturade saúde da qual dispõem.


O Uruguai enfrenta uma reforma em seu Siste-ma de Saúde com a chegada da Lei do SistemaNacional Integrado de Saúde (SNIS).

O objetivo fundamental da reforma do sis-tema de saúde é assegurar o acesso universal a


122


serviços integrais de saúde, para isso a nova leiorganizará o sistema em forma de rede, a partirda definição dos níveis conforme os quais serãoorganizados os serviços, os critérios de territo-rialidade para a coordenação de ações, os de in-tersetorialidade e as normas que regerão acomplementação entre prestadores integradosao Sistema e entre estes e terceiros que sejamalheios ao mesmo.

Como já foi dito, o desafio apresentadopela reforma é o de universalizar o acesso àsaúde, dar justiça no mesmo, igualdade no gas-to e no financiamento, qualidade assistencial edevolver a sustentabilidade do sistema.

Um primeiro eixo de trabalho propostopelo governo é a mudança no modelo de aten-


123

Banco de Previdência Social (BPS). Seguro de doença

SETO

R PÚ

BLIC

OSE

TOR

PRIV

ADO

PESTAÇÃON DE SERVIÇOS

Ministério da Saúde Pública (MSP)

INSTITUIÇÕES

Sanidad FFAA

Intendências Municipais

ASSE

FNR. Fundo Nacional de Recursos

IAMPP. Instituições de assistência particular

Banco de Seguros do Estado

• Hospitais departamentais• Centros de saúde• Policlínicas

Universidade da República Hospital de clínicas

Sanidad Policial

Asistência ambulatorial

Hospitais próprios - Policlínicas

Contratação com IAMC, MSP e serviços próprios

Contrataçao de serviços de terceiros e 1 hospital próprio

IMAE. Institutos de Medicina AltamenteEspecializadas

Recursos proprios e compra de serviços ao setor públicos Recursos próprios e compra de serviçosao setor públicos

IAMC. Instituições de assistência médica coletiva

Fonte: Regional Core Health Data System, Country Profile Uruguay. Sistema de saúde e processo de reforma,Lilián Abracinskas e Alejandra López Gómez.

33,7%

9,0%

11,7%

46,6%

1,8% 1,2%4,2%

MSP IAMCSaúde militar Sanidad policialOutros Sem cobertura formalDesconhecidos

Fonte: Organização Pan-americana da Saúde

ILUSTRAÇÃO 1-13: ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DO URUGUAI

GRÁFICO 1-70: COBERTURA SANITÁRIA DA POPULAÇÃO CONFORME

INSTITUIÇÃO


dimento à saúde, reorientando-o de modo quesejam incluídas ações de promoção e preven-ção da saúde, assegurando a capacidade dediagnóstico precoce de doenças e seu devidotratamento. Estas atividades se desenvolverãono marco da estratégia de Atendimento Primá-rio da Saúde, assegurando uma maior capaci-dade resolutiva do primeiro nível de atendi-mento.

Um segundo eixo de trabalho se refere aopapel do MSP como o responsável por dirigir oprocesso de construção do sistema e de exercerefetivamente a direção do sistema de saúde.

Um terceiro eixo se refere à mudança no sis-tema de gasto e financiamento; assegurandouma cobertura universal, igualdade e solidarie-dade através de um Seguro Nacional de Saúde.

Será criada uma Assembléia Nacional deSaúde como organismo descentralizado, na in-tegração de cuja diretoria coincidirão represen-tantes do Poder Executivo dos prestadores, dostrabalhadores organizados e dos usuários dosistema. Esta Assembléia será a encarregada deplanejar, organizar, dirigir e controlar o funcio-namento do Sistema e de administrar o SeguroNacional de Saúde que a Lei também cria e cujofundo constituirá o patrimônio da Assembléia.

A descentralização do Sistema tem a van-tagem de preservar o Ministério de Saúde Pú-blica em sua função de órgão gerenciador, se-rão evitadas duplicações, se promoverá autilização dos recursos de saúda da sociedadede forma racional e com maior grau possível deeficiência e de economia de escala.


No momento de analisar o financiamento dosistema de saúde uruguaio, devemos ter pre-sente a divisão do sistema em público e privado.

• No setor público a estrutura de financiamen-to mostra um predomínio da via impostos.As contribuições por vias não tributárias sãoescassas (por venda de serviços e preços0,9 % e 2,5 % respectivamente).

• No setor privado, predomina o financiamen-to através de cotas de pré-pagamento porparte da população filiada (59 %). Grandeparte desta contribuição é realizada atravésde transferências de fundos da PrevidênciaSocial. É seguido pelos preços pagos pela po-pulação aos seguros parciais, às farmáciasexternas, às casas de saúde e residenciais e àassistência estritamente particular, e os pa-gamentos por ordens e tickets por parte dapopulação filiada às Mutualistas. Entre estasduas modalidades se cobre o financiamentode 92 % do setor privado.

O gasto em saúde do Uruguai foi aumen-tando de forma progressiva, chegando a repre-sentar, em 2004, em torno de 9 % do PIB. Estácifra é mais alta que a média de investimentona América Latina, cifrada em 6,60 % do PIB.


124

Fontes de financiamento % das despesas

Impostos Gerais e contribuições 21,9%Preços de Empresas Públicas 2,3%Previdência Social 25,4%FINANCIAMENTO PÚBLICO 49,6%Despesas Privadas com seguros 32,4%Despesas Privadas «de bolso» 18%FINANCIAMENTO PRIVADO 50,4%

Fonte: A reforma da Saúde no Uruguai, Dra. MariaJulia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR, 9 denovembro de 2006.

TABELA 1-15: FONTES DE FINANCIAMENTO E GASTO DO SISTEMA DE

SAÚDE DO URUGUAI


O Governo está fazendo uma aposta de fu-turo para contar com uma saúde pública equi-valente aos países mais desenvolvidos. O Uru-guai tem as mesmas necessidades e gastos demanutenção do sistema de saúde que os paísesmais desenvolvidos, com uma estrutura eco-nômica mais reduzida, o que exige melhoresresultados com relação à eficiência e à efetivi-dade.

Com a chegada em 2007 da Reforma deSaúde no Uruguai, pretende-se conseguir umsistema único, no qual toda a população conta-rá com um Seguro Nacional de Saúde e um fun-do único de financiamento (Fundo Nacional deSaúde). Isto implica que todos os uruguaios de-verão contribuir com uma porcentagem desuas rendas. Existirão taxas, que serão meno-res ou maiores, dependendo de dois fatores:

• A retribuição e o tamanho da família, este fa-tor se inclui porque a mencionada taxa darácobertura à família.

• O financiamento do sistema público estaráparticipado pelo estado e pelas empresastanto públicas como privadas, que contribui-rão, do mesmo modo que fazem atualmente,com cinco por cento sobre os seus salários.

Quanto ao financiamento do sistema par-ticular, a mudança substancial será que as con-tribuições pessoais aos seguros particulares se-rão realizadas ao fundo, e este por sua vez seráo encarregado de pagar às instituições. Serãopagas de acordo com dois critérios: número depessoas a serem atendidas e cotas acordadaspor risco, idade, sexo e outras variáveis.

Contribuir para o Sistema de Saúde não seráopcional para os cidadãos uruguaios, mas simobrigatório, de modo que todos serão contri-buintes de um Sistema Nacional de Saúde, e portanto vão receber uma carteira, com a sua foto,que os creditará como membros do sistema.

Para administrar o fundo público se criaráuma Superintendência de Saúde, órgão público


125

9,30%

13%

6,60%

9,00%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EUA

União Européia

Uruguai

Argentina

Colômbia

Costa Rica

Cuba


Média LAC

Chile

Equador

Peru

Venezuela

Fonte: OPS; 2005.

GRÁFICO 1-71: GASTO EM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (% DO PIB). 2004


que terá uma estrutura similar à do BPS e noqual participarão usuários, trabalhadores eprestadores, com representações organizacio-nais. Essa Superintendência receberá em umaconta os recursos que o Estado e os lares contri-buem através da Reforma Tributária, e que de-pois paga aos prestadores110.

Apesar de o Uruguai ser um país muito pe-queno, com pouca capacidade para atrair in-vestidores, é um lugar ideal para experimentara implantação de modelos inovadores. A políti-ca deve estar orientada a potenciar esta ima-gem do Uruguai de ser uma boa plataforma deensaio, ou o que é o mesmo, um laboratóriopara os demais países mais desenvolvidos.

Em todo caso, será primordial fazer um usoeficiente da injeção de dinheiro que se recebepara financiar a reforma, de tal modo que semaximize o impacto sobre as capacidades doatendimento de saúde.


O sistema de provisão de serviços de saúde doUruguai está organizado em 3 níveis de atendi-mento: Primário, Secundário e Terciário; de-pendendo do grau de complexidade.

Mediante a nova lei, o Sistema se organiza-rá em forma de rede, a partir da definição dosníveis conforme os quais se organizarão os ser-viços, os critérios de territorialidade para acoordenação de ações, os de intersetorialidadee as normas que regerão a complementaçãoentre prestadores integrados ao Sistema e en-tre estes e terceiros que sejam alheios ao mes-mo. A formação, regularidade e sustentabilida-de destas relações ficará sob a supervisão daAssembléia Nacional de Saúde, que registrará ehomologará os contratos que forem celebra-dos entre prestadores.

Um dos principais objetivos que se apre-


126

SEGURO NACIONAL DE SAÚDE

Fundo Nacionalde Saúde

Contribução do EstadoContribução dos domicílios

Contribuçãodes empresas

USUÁRIOS

Pagamento

por rendaPagamento por:

Cápita, Risc

o e Nivel

de Atendimiento

INSTITUIÇÕESIntegrado ao

Sistema Nacionalde Saúde Pública

e Privado sem finslucrativos

OFERECEM ATENDIMENTOINTEGRAL

110. Ministério da saúde Pública do Uruguai

ILUSTRAÇÃO 1-14: NOVO MODELO DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE URUGUAIA


sentam com a chegada do SNIS consiste em ba-sear o modelo assistencial no atendimento pri-mário. A atenção primária constitui o elo inicialda cadeia, sendo além disso, relevante no de-senvolvimento dos programas de promoção dasaúde daquelas patologias de maior relevânciana população.

Para alcançar esse objetivo se contemplammudanças em três níveis:

• Modelo de atenção à saúde: Substituindo oatual por um que favoreça a prevenção e apromoção, com base em uma estratégia deAtendimento Primário com ênfase no pri-meiro nível de atenção.A mudança no modelo de atenção supõe fo-mento de hábitos saudáveis de vida, prote-ção diante de riscos específicos, capacidadede diagnosticar de forma precoce as doenças,de administrar tratamento eficaz e oportu-no, incluindo reabilitação e cuidados paliati-vos. Para o efeito, o Ministério de Saúde Pú-blica aprovará programas de prestaçõesintegrais, dotados de indicadores de qualida-de e traçadores de resultados.

• Modelo de gestão:Assegurando a coordena-ção e complementação de serviços públicos eprivados em todos os níveis; o profissionalis-mo e a transparência na condução das Insti-tuições e a participação ativa de trabalhado-res e usuários.O modelo de gestão, a mudança se concreti-zará mediante a implementação de um Sis-tema Nacional Integrado de Saúde, concebi-do como uma articulação de serviços desaúde públicos e privados, integrado em for-ma de rede, com um órgão central de gover-no (a Assembléia Nacional de Saúde), níveis

de atendimento definidos e inter-relaciona-dos e graus de administração regional e local.

• Sistema de gasto e financiamento do se-tor:Procurando garantir uma maior igualda-de, através de um fundo único administradocentralmente.

Como já foi mencionado no item anterior,o Seguro Nacional de Saúde contará com oFundo Nacional de Saúde, que receberá e admi-nistrará os recursos que se destinem ao paga-mento dos prestadores integrais para dar co-bertura ao Plano Integral de Prestações (PIP). OPIP está desenhado para melhorar o atendi-mento em saúde, pelo qual garantirá:

• Atividades de promoção e proteção específi-cas dirigidas às pessoas de acordo com os an-tecedentes pessoais, familiares, sociais e co-munitários.

• Diagnóstico precoce e tratamento adequadodos problemas de saúde-doença identifica-dos.

• Ações de recuperação, reabilitação e cuida-dos paliativos segundo corresponda.

Com a finalidade de avaliar a qualidade doserviço oferecido no PIP, foram desenhados unsindicadores de qualidade que permitam aoMSP avaliar a atenção recebida pelos usuários,assim como a assistência oferecida111. A inten-ção do MSP é que esta informação esteja a dis-posição do público.

Segundo dados do INE do Uruguai, o nú-mero de hospitais no ano de 2003, era de 107,dos quais 54 % pertenciam ao setor público,45 % para o setor privado e 1 % restante estavarepresentado pelo Hospital Universitário, que


127

111. Sindicato Médico do Uruguai. Sistema Nacional Integrado de Saúde.


oferece atenção de terceiro nível para os usuá-rios do Ministério e mediante o pagamento deuma tarifa ao restante da população.

Os centros pertencentes ao setor públicode saúde estão organizados da seguinte forma:

• Ministério da Saúde Pública (MSP). É o orga-nismo com maior capacidade instalada dopaís, conta com 47 hospitais gerais, 12 hospi-tais especializados e 17 centros de saúde. Paracada um dos 18 Departamentos do interiordo país há um Hospital Departamental queserve de referência para os demais estabele-cimentos de ASSE no Departamento.

• Universidade da República. Como já se co-mentou, conta com o Hospital de Clínica Dr.Manuel Quintela, que é um hospital de altacomplexidade e que realiza assistência, do-cência e pesquisa. Cobre a população usuáriado MSP e conta com 1.200 leitos (400 emfuncionamento).

• Serviço de saúde das Forças Armadas (MDN).Conta com um hospital de 433 leitos, dandocobertura a 175.000 usuários integrantes daMarinha, Exército e Forças Aéreas.

• Serviço de saúde policial (MI). Hospital comleitos que dá cobertura a 120.000 funcioná-rios policiais.

• Intendências Municipais. São os encarrega-dos de realizar a atenção primária em saúde.Contam com policlínicas zonais, policlínicasmóveis e odontológicas. Não tem serviços deinternação.

• Banco de Previdência Social. De ele dependeo Sanatório Obstetrício Perinatológico deMontevidéu, com 5 centros materno infantisem Montevidéu e 1 em Pando. Cobre a gravi-dez e o parto das esposas dos trabalhadores

do setor privado, seus filhos até os 6 anos epacientes com má-formações congênitas atéa sua reabilitação.

• Entes autônomos e Serviços descentraliza-dos. Contratam serviços de internação.

• Banco de Seguros do Estado (BSE). Conta comum hospital de 160 leitos em Montevidéu.Atende acidentes de trabalho e doenças pro-fissionais.

O setor particular requer autorização doMinistério de Saúde Pública para a construçãode novos hospitais. A sua capacidade assisten-cial é a seguinte:

• Instituições de Assistência Médica Coletiva(IAMC). Existem ao todo 46 centros em todoo pais e contam com um total de 2.500 leitos.Oferecem cobertura integral ao regime pré-pago (47 % da população).

• Instituições que oferecem atenção particularprivada. Existe um total de 25 sanatórios pri-vados com 1.000 leitos.

• Seguros Parciais: Oferecem cobertura parcialem emergências móveis, técnicas de diag-nóstico, atendimento em internação cirúrgi-ca, atenção e internação médica e atençãoodontológica.

• Instituições de Medicina Altamente Especia-lizada (IMAE). Prestam serviços em cirurgiacardíaca, marca-passos, estudos hemodinâ-micos, diálise crônica, transplantes renais,prótese de quadril e joelho e litrotícia.

O total de leitos hospitalares no Uruguaino ano 2005 era de 10.423 com uma média de 2leitos por cada 1.000 habitantes, média que éinferior a outros países da América Latina112. A


128

112. MSP, 2006.


maioria dos leitos hospitalares, quase 60 %,pertence ao setor público.

A política em matéria de Saúde do Uruguaiestá fomentando a integração de técnicas mé-dicas de última geração (Cirurgia Maior Ambu-latorial, Cirurgia Minimamente Invasiva, etc.).Estas novas formas de proceder reduzem signi-ficativamente a necessidade de leitos, podendoreatribuir esses gastos a outras necessidadesde saúde e sociais.

Um desafio prioritário foi e continua sendoestabelecer uma estratégia para aumentar aigualdade no acesso ao sistema de saúde. Umexemplo disso é o FNR (Fundo Nacional de Re-cursos) entidade pública não estatal que pro-porciona a toda a população, sem distinções,cobertura financeira para procedimentos demedicina altamente especializada. Estes atossão efetuados através dos IMAE.

Por outro lado, se apresenta a desafio demelhorar a acessibilidade ao sistema, median-

te uma boa política orientada a adequar a do-tação das policlínicas do bairro com recursostecnológicos.


De acordo com o Padrão Médico Nacional, noano de 2005 o número de médicos em atividadeera de 13.299, estimando-se que existia um mé-dico por cada 249 habitantes113, ou o que é omesmo, 39 médicos por cada 10.000 habitan-tes. Esta proporção é maior que a da maioria dospaíses da América Latina. Ao mesmo tempo,percebe-se uma escassez de recursos em áreascomo a de enfermagem, principalmente devidoà escassez de recursos orçamentários, o que porsua vez gerou um movimento de profissionaispara o setor privado e a áreas urbanas. Nos Hos-pitais Especializados, existe uma maior ocupa-ção ao se tratar de Hospitais de referência, quefomentam o reconhecimento profissional

Apesar do alto número de médicos exis-tente, a sua distribuição no território nacional éirregular, testificando grandes carências nasáreas mais isolados do país. Pelo contrário,cabe destacar o caso de Montevidéu, que com40 % da população, concentra 76 % dos recur-sos médicos do país (mais de 10.000 médicos),o que deixa evidente as desigualdades entredepartamentos na disponibilidade e acesso aoatendimento médico.

Em matéria de recursos humanos, tambémé importante indicar o aumento sofrido pelopiso salarial mínimo dos médicos durante o úl-tima ano e meio, que passou de $4.500 em mar-ço de 2005 para $8.640 em julho de 2006. A ra-zão desta subida é estimular a maior dedicaçãodos profissionais, para poder contribuir para


129

58,93%

36,48%

4,60%

Setor públicoSetor privadoHospital universitário

Fonte: MSP, 2006.

113. Dados do Padrão Médico Nacional, 2005.

GRÁFICO 1-72: DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS NO SISTEMA DE SAÚDE

URUGUAIO



130

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeiras DentistasArgentin

aBrasil

Chile

Colômbia

EquadorPeru

Uruguai

Venezuela

Espanha

EUA

Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde. 2001-2005.

92982

89179

7133

119101

296

19161

116102

228123127118

64

0 200 400 600 800 1000 1200Artigas

CanelonesCerro Largo

ColoniaDurazno

FloresFlorida

LavallejaMaldonado

MontevidéuPaysandúRío Negro

RiveraRocha

SaltoSan JoséSoriano

TacuarembóTreinta y Tres

10.207

Fonte: Dados do Padrão Médico Nacional 2005.

GRÁFICO 1-73: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES

GRÁFICO 1-74: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS POR DEPARTAMENTOS


melhorar a qualidade e quantidade dos servi-ços. O MSP aumentou o piso médico mínimoem 92 % no espaço de um ano e meio, e propôsum novo aumento de 57 % para estimular umamaior dedicação por parte dos profissionais, oque suporia um aumento total de 200 %114.

1.9. Venezuela

A República Bolivariana da Venezuela está si-tuada ao norte da América do Sul, limitando aonorte com o mar do Caribe e o oceano Atlânti-co, ao leste com a Guyana, ao sul com o Brasil eao sudoeste com a Colômbia. O país conta comuma superfície continental e insular de 916.445km2 e com uma presença marítima de 860.000Km2 Estes extensos territórios se expressamem uma compacta superfície continental, oque contribui para facilitar a integração e coe-são interna.

A divisão político-territorial da Venezuelaestá estruturada em 23 Estados Federais, umDistrito Federal (que compreende a capital, Ca-racas), 74 ilhas no mar do Caribe que consti-tuem as Dependências Federais. Em janeiro de1980 foram definidas por decreto as regiões ad-ministrativas:

• Região Capital: Distrito Federal e Estado deMiranda.

• Região Central: Estados de Aragua, Carboboe Cojedes.

• Região Insular: estado Nueva Esparta e De-pendência Federais.

• Região Nororiental: estados de Anzoátegui,Monagas e Sucre.

• Região Guayana: Estados de Bolívar, Amazo-nas e Delta Amacuro.

• Região Centro Ocidental: Estados de Falcón,Lara, Portuguesa e Yaracuy.

• Região Zuliana: estado de Zulia.• Região dos Andes: Estados de Barinas, Méri-

da, Táchira,Trujillo e município de Paez do Es-tado de Apure.

• Região das Planícies: Estados de Guárico eApure.

Os estados estão formados por 333 municí-pios autônomos que constituem a unidade pri-mordial da administração política territorial.



O número de habitantes na Venezuela no anode 2006 foi estimado em 27.030.656, sendo au-


131

114. Ministério da Saúde Pública 04-01-2007


mentado em torno de 3 milhões a respeito de2001.

Durante muitos anos a Venezuela passoupor um processo de redistribuição da popula-ção, com uma marcada tendência à concentra-ção em áreas urbanas, o que deu como resulta-do que 64 % dos venezuelanos se congreguemem 6 dos 23 Estados Federais.

A população concentrada em núcleos ur-banos chega atualmente a 88 %, notando-segrandes desigualdades na distribuição territo-rial. A maior porcentagem de população se en-contra dividida em área de costa-montanha dopaís, com quase 70 %, enquanto que nas áreasao sul do rio Orinoco, de maior superfície, alber-gam uma porcentagem mínima da população,5 % do total.

A concentração em núcleos urbanos ouáreas metropolitanas deu como resultadograndes cidades verticais, que na maioria doscasos contam com um planejamento pobre efalta dos serviços básicos.

Este fenômeno de traslado das áreas ruraisàs urbanas gerou vários problemas para os ha-bitantes das urbes, tais como massificação, au-mento da violência, insegurança cidadã, discri-

minação de grupos sociais no acesso às presta-ções de saúde, escassez de recursos para aten-der as necessidades de um número crescentede cidadãos, etc.

Sob este contexto, a Venezuela está atra-vessando as seguintes situações no âmbito de-mográfico e socioeconômico:

• Envelhecimento da população. A principalconseqüência da transição demográfica quea Venezuela experimenta a obrigará a aten-der às necessidades sociais de uma popula-ção envelhecida cada vez mais numerosa. Aporcentagem de população de 60 anos emais aumenta rapidamente e as previsõesestimam que no ano 2050 22,1 % da popula-ção terá mais de 60 anos.


132

07.000.000

14.000.00021.000.00028.000.000

Hab

itant

es

1961 1971 1981 1990 2001 2006

Fonte: INE, Venezuela em cifras. Boletim nº3, 2006

0

20

40

60

80

100

1936 1941 1950 1961 1971 1981 1990 2001Año

% P

opul

ação

Rural Urbana

Fonte: Censo Nacional e INE (População total, por área e sexo, segundo grupo de idade, censo 2001)

GRÁFICO 1-75: POPULAÇÃO TOTAL ESTIMADA. 1961-2006

GRÁFICO 1-76: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO: URBANO E RURAL


A esperança de vida também é um fator queexerce um importante papel dentro destecampo. Neste sentido, cabe indicar que a es-perança de vida dos venezuelanos sofreu umaumento de 20 anos desde a década de cin-qüenta, sendo estimada uma média de 73,7anos em 2001. As mulheres ultrapassam li-geiramente essa medida, alcançando os 77,6anos de vida, enquanto que os homens se si-tuam nos 72,6 anos de vida.

• Desaceleração na taxa de natalidade, passan-do de uma taxa de 24,3 nascimentos por milhabitantes em 1999 para os 22,4 nascimen-tos por mil registrados em 2002115. Apesar dadiminuição sofrida, a Venezuela continuamantendo uma situação destacada a respei-to de outros países da América Latina.Para abordar a problemática que representaa redução da taxa de natalidade deve-seidentificar e estudar a diminuição que a taxamundial de fecundidade sofreu, passando

dos 6,8 para os 2,6 filhos em 40 anos. Esta di-minuição tão drástica é conseqüências denovas tendências sociais:– Aumento de núcleos familiares de menos

tamanho.– Aumento do nível educativo da sociedade.– Inserção da mulher no mundo do trabalho.– Tendência dos venezuelanos de ser situa-

rem nos núcleos urbanos.• Diminuição da pobreza. A pobreza é um fenô-

meno muito significativo da realidade socialvenezuelana. Em 1998 55 % da população es-tava em situação de pobreza. Esta taxa dimi-nuiu até alcançar em 2006 um índice de39,7 %.

• Estabilidade da desigualdade social. Caso secompare o índice de Gini com o de outros paí-ses da América Latina, observa-se como a Ve-nezuela conta com um dos índices mais bai-xos (0,45)116, abaixo do coeficiente médio daAmérica Latina (0,56)117. Nos últimos anos se


133

0- 49 6 3 0 3 6 9

Porcentajem da população

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

40-4445-4950-5455-59

60-6465-6970-7475-79

80+

Grup

os d

e id

ade

9 6 3 0 3 6 9

Porcentajem da população

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

40-4445-4950-5455-59

60-6465-6970-7475-79

80+

Grup

os d

e id

ade

HOMENS MULHERES

Ano 2000

HOMENS MULHERES

Ano 2050


115. INE, Taxa bruta de natalidade, 2005116. ILCPES e Nações Unidas, Panorama da gestão pública, 2004117. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, A Democracia na América Latina, 1998-2003.

GRÁFICO 1-77: ESTIMATIVA EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DA VENEZUELA (2000-2050)


manteve estável a evolução da desigualdadesocial na Venezuela, graças aos grandes es-forços e políticas sociais orientadas à redu-ção das diferenças existentes.

1.9.1.2. Principais problemas de saúde naVenezuela

A saúde da população venezuelana melhorouconsideravelmente nos últimos 15 anos. Nestesentido, cabe destacar os seguintes fatos:

• Apesar da melhora geral da situação, a Vene-zuela está sofrendo um ressurgimento de de-terminadas doenças infecciosas emergentes.Tal é o caso da Malária, que em 2003 foramdiagnosticados um total de 31.719 casos, comuma área de transmissão de 26 % da superfí-cie do país por baixo de 600 metros sobre onível do mar, onde vivem aproximadamente720.000 habitantes. O que significa um au-mento considerável de aproximadamente45 % com relação a 1996. A transmissão daMalária está muito concentrada em algumasregiões federais, nas quais se originaram97,8 % dos casos. A morbidade se concentranos Estados do Sucre, Bolívar, Delta Amacuro,Zulia e Amazonas.A dengue clássica e hemorrágica se compor-ta de forma endemo-epidêmica em todo o

país. A tendência que se vem registrando é dediminuição, depois do pico sofrido em 2001(ano em que se superaram os 80.000 casos).A doença de Chagas está considerada de risco em 198 municípios de 14 entidades fe-derais (aproximadamente 6 milhões de pes-soas). No ano 2000 o índice de seroprevalên-cia foi de 8,3 %, predominando nas regiõesocidental e central.Em vista dos dados expostos nos parágrafosanteriores, a melhora da vigilância epidemio-lógica supõe um desafio para a saúde vene-zuelana. Nos ultimo anos o reaparecimentode doenças erradicadas do país, como a febreamarela, a tuberculose e a leishmaniose pro-vocaram a re-instauração de Programas Na-cionais do MPPS para a erradicação de deter-minadas doenças, com medidas educativas einformativas para a população, com protoco-los de atuação em saúde para os profissio-nais, assim como programas específicos devacinação (vacina BCG em nível nacional comuma cobertura média por cima de 99,5 % em2000.), etc.

• Redução considerável e de forma continua dataxa de mortalidade infantil, passando dos 25por mil nascido vivos em 1990 para os 15,5 noano de 2005.Neste sentido, as principais causas de morteinfantil na Venezuela são as afecções com


134

0,45

0,480,49

0,470,48

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0,490,48

0,46

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Porc

enta

gem


GRÁFICO 1-78: EVOLUÇÃO DO COEFICIENTE DE GINI. TOTAL NACIONAL (1998-1º SEMESTRE DE 2006)


origem no período perinatal, com 5.451 casosidentificados em 2005. Em segundo lugarsão as más-formações congênitas, deforma-ções e anomalias cromossômicas com 1.544casos em 2005.Apesar da tendência descendente da taxa demortalidade infantil do país, no nível internonão se pôde diminuir as brechas existentesentre os diferentes Estados (Nueva Esparta29,2 e Vargas 7,3)118. O governo tem promul-gado várias políticas para tratar de diminuirestas desigualdades, como, por exemplo, oProjeto Mãe, a Estratégia Maternidade Segu-ra, etc.

• Notam-se novos problemas de saúde comoconseqüência das mudanças no estilo de vidada população, aumentando o aparecimentode doenças relacionadas ao sedentarismo, afármaco-dependência, o tabaquismo, etc.Com o objetivo de combater estas situações,as autoridades venezuelanas estão desenvol-vendo campanhas preventivas para a popu-lação, especialmente para aquela mais jo-

vem e em situação de risco. Por sua vez, estãorealizando planos estratégicos de planeja-mento de saúde e social antecipando as repercussões sobre as infra-estruturas e es-pecialidades de saúde destes comportamen-tos.A principal causa de mortalidade na Vene-zuela no ano 2006 foram as doenças do sis-tema circulatório (mantendo a tendênciacrescente de anos anteriores de miocárdio.Esta situação supõe um desafio para a Vene-zuela, já que deverão ser prevenidas e contro-ladas as doenças cardiovasculares educandoa sociedade e fomentando hábitos de vidasaudáveis.Em segundo lugar se situa o câncer (15,45 %do total das mortes), sendo o de útero emama os de mais importância para as mu-lheres, enquanto que no caso dos homens ocâncer de brônquios ou pulmão é o mais sig-nificativo, seguindo pelo de próstata.A terceira causa de mortalidade masculina(11,25 %) foi por homicídio. No caso das mu-


135

0

10.00020.000

30.000

40.00050.000

60.000

70.00080.000

90.000

1999 2000 2001 2002 2003 2004Casos de dengue


118. INE. MS, Anuário de Mortalidade, DGEAE 2006

GRÁFICO 1-79: CASOS DE DENGUE REGISTRADOS NA VENEZUELA (1999-2004)


lheres a terceira causa de mortalidade es-tá associada a doenças cérebro-vasculares(9,5 %).Observa-se um processo de sobremortalida-de masculina que afeta fundamentalmentehomens entre 15 e 34 anos devidos a causasviolentas.


O processo de transição política, jurídica, eco-nômica e social da Venezuela se iniciou em1999, afetando profundamente o sistema desaúde que esteve submetido a múltiplas rees-truturações e reorganizações nos últimos anos.

O setor social e de saúde está regido e regu-lado pelo Gabinete Social do poder executivo,formado pelos Ministros de Saúde e Desenvol-vimento Social, Planejamento e Desenvolvi-

mento, Educação, Cultura e Esporte, Produção eComércio, Ambiente e Recursos Naturais eCiência e Tecnologia.

O anteprojeto de Lei Orgânica de Saúdecontempla a criação do Conselho Nacional In-tersetorial de Saúde para coordenar e integraras iniciativas TIC para o Estado. As funções des-centralizadas serão exercidas através de Con-selhos Intersetoriais Estatais e Municipais119.

A partir da CNTI e apoiados pelo Ministériodo Poder Popular para a Saúde se quer conse-guir uma ordenação acorde com as necessida-des clínicas e de saúde da Venezuela, buscandoestabelecer uma colaboração ativa entre o Mi-nistério, os agentes envolvidos na gestão dosprojetos, os profissionais e os usuários.

O (MPS) é o órgão gerenciador do setor desaúde. As ações desenvolvidas pelo Ministériose alinham com as pautas marcadas pelo PlanoNacional de Desenvolvimento Econômico e So-


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12.000

10.000

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0Ano1992

Ano1993

Ano1994

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Ano1997

Ano1998

Ano1999

Ano2000

Ano2001

Ano2002

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3.3664.292

4.733 4.4814.961

4.225 4.550

5.968

8.022 7.960

9.529

11.025

Fonte: El Universal 27 de julho de 2003 /El Universal 01 de fevereiro de 2004

119. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação eConselho Federal de Saúde. Maio de 2004

GRÁFICO 1-80: HOMICÍDIOS 1992 -2003


cial 2001-2007 e o Plano Estratégico 2001-2007do MPPS. Os princípios que inspiram o seu fun-cionamento estão delimitados dentro do pro-cesso de reorganização das estruturas institu-cionais de gestão e redes de atendimentogovernamentais que buscam:

• Fomentar a igualdade e direitos sociais emuma ordem social de justiça e bem-estarpara todos.

• Combater as iniqüidades, reduzir o déficit deatendimento e as diferenças entre gruposhumanos e territórios.

• Fomentar no público com base no interessecoletivo, potenciando cidadania com capaci-dade para definir políticas que redundem nodesenvolvimento social do país.

O setor saúde da Venezuela está organiza-do em dois setores, o privado e o público, tal ecomo se expõe a continuação:

• O Setor Público suporta o maior peso de pres-tação de serviços à população. Se organizaem quatro redes assistenciais: rede de aten-ção primária, de especialistas ambulatoriais,de emergências e hospitalar e está formadopelas seguintes instituições:– Ministério do Poder Popular em Saúde

(MPPS). Funciona como um sistema inter-governamental de saúde desconcentradoe/o descentralizado, baseado em níveis deatenção, com direções estaduais de saúdee distritos de saúde. Existem 23 DireçõesRegionais do MPPS em todo o país.É o organismo gerenciador de políticas pú-blicas e é responsável por garantir o direitoà saúde. Também é o organismo encarre-gado de regular os estabelecimentos deprestação de serviços públicos e privados.

– Instituto Venezuelano dos Seguros Sociais(IVSS). É um organismo centralizado quegarante o direito à Previdência Social e cu-jas funções são o financiamento, a assegu-ração e a provisão. Conta com uma rede dehospitais e ambulatórios.

– Instituto de Previdência de Assistência Socialdo Ministério de Educação (IPASME). Atendea seus trabalhadores e familiares diretos.Só tem ambulatórios e contrata outros ser-viços.

– Instituto de Previdência Social das Forças Ar-madas (IPSFA). Proporciona a proteção inte-gral da saúde aos familiares imediatos dopessoal de Oficiais e Suboficiais Profissio-nais de Carreira, nos Hospitais das ForçasArmadas ou em organismos civis similaresexistentes no país ou mediante contrata-ção de apólices de seguro ou médicos espe-cialistas.

– Prefeitura Metropolitana. Conta com umarede hospitalar e ambulatorial dependenteda Secretaria de Saúde.

– Governos de Estado e Prefeituras. Os gover-nos prestam atenção médica através da Di-reção Geral de Saúde de cada estado, admi-nistrando a rede hospitalar e ambulatorialestatal. O estado do Sucre conta com umhospital, enquanto que outros contamcom Coordenadores de Saúde, que admi-nistram recursos.

• O Setor Privado está representado por com-panhias de seguros e prestadores com ousem ânimo de lucro. Está regulado peloMPPS, põe à disposição do MPPS e do IVSS re-cursos como uma rede de clínicas psiquiátri-cas e unidades de diálise.

Em 1997, 65 % da população estava cober-ta com algum tipo de seguro. O MPPS e as en-


137


tidades federais cobrem as pessoas que nãodispõem de outro tipo de seguro público (35 %da população). Na prática, a rede ambulatorialdo MPPS atende aproximadamente 80 % dapopulação. A instituição com maior coberturaé o IVSS, que cobre 57 % da população segura-da120.

20 % das instituições com competênciasem saúde são dependentes do Estado. 75 % sãoorganizações não governamentais (ONG) e/ouprivadas. Os 5 % restantes agrupam diversasassociações entre as que predominam organis-mos gremiais e sociedades científicas.


A estratégia de saúde levada a efeito pelo Go-verno venezuelano está orientada a estabele-cer ambientes favoráveis para a saúde, melho-rar os estilos de vida e garantir uma atençãointegral e de qualidade a toda a população. Asprincipais políticas de saúde que estão sendocolocadas em funcionamento para assegurar aconsecução destes desafios são:

Plano Estratégico Social (PES)É uma ferramenta que orienta e organiza a po-lítica de saúde e desenvolvimento social, colo-


138

SETOR PÚBLICO SETOR PRIVADO

MSDS

IVSS

IPASME

IPSFA

PREFEITURA

Mininstério da Sáude e Desenvolvimento Social

Instituto Venezolano dos Seguros Sociais

Instituto de Previdência de Assistência Social do Ministério de Educação

Instituto de Previdência Social das Forças Armadas

SISTEMA DE SAÚDE DE VENEZUELA

Gobernos de estadoe prefeituras

• Segurador

• Prestador

Com ousem fins

lucrativos

• Apólices HCM (cobertura de hospitalização, cirurgia e maternidade)• Serviços médicos de mais de 400 instituições públicas

Fonte: elaboração própria

120. OPS/OMS. Sistema Nacional de Saúde. Situação da Saúde.

ILUSTRAÇÃO 1-15: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DA VENEZUELA


cada em funcionamento no ano 2000, com opropósito de fazer efetivos os princípios e dis-posições da nova constituição, além de mate-rializar em obras o plano sexenal em seu eixode Equilíbrio social. O seu objetivo é transfor-mar as condições de qualidade de vida do povovenezuelano mediante a aplicação integral dosdireitos garantidos constitucionalmente e odesenvolvimento dos objetivos do projeto polí-tico nacional para a construção de uma novaordem de justiça social para todos e todas, so-bre a base de uma cidadania plena com poderde participação real nas decisões públicas.121

Plano Bairro AdentroO seu objetivo é a colocação em funcionamen-to e coordenação do Programa Integral de Pres-tação de Atenção Primária em Saúde. A iniciati-va pretende situar o atendimento primáriocomo o eixo prioritário em sua política de saú-de, que dê resposta às necessidades sociais dapopulação através do desenvolvimento de pro-gramas de prevenção e promoção em saúde di-rigidos ao atendimento de pessoas, famílias ecoletivos com difícil acesso e cobertura aos ser-viços de saúde, oferecendo um serviço de medi-cina de qualidade totalmente gratuito.

Atualmente, com a colaboração entre mé-dicos cubanos e venezuelanos, são oferecidosserviços de saúde para a população em áreaspobre e inacessíveis longe dos hospitais, empequenos ambulatórios dotados de recursosmédicos.

• Bairro Adentro I nasce com o objetivo de ga-rantir o acesso aos serviços de saúde de todaa população, concentrando-se nos setoresmais desfavorecidos e em bairros de alta con-

centração, graças à construção de Consultó-rios, Clínicas Populares e Hospitais do Povoem todos o território nacional. Estes centrosoferecem atendimento em medicina geral,pediatria, atendimento à criança sã e adultomaior, controle pré-natal e pós-natal, vacina-ção e odontologia com uma função essen-cialmente preventiva.Atualmente a Missão Bairro Adentro I estápresente em todo o território nacional comuma cobertura próxima dos 17 milhões depessoas. O programa inclui 13.000 médicos,4.600 dentistas e 8.500 auxiliares de enfer-magem e 8.500 pontos de consultas.

• Bairro Adentro II, se baseia na ampliação dosserviços de prestação de saúde em nível se-cundário, mediante a construção de ambula-tórios maiores para proporcionar um serviçointegral e gratuito a todos os cidadãos atra-vés dos Centros de Alta Tecnologia (CAT),Centros de Diagnóstico Integral (CDI) e Salasde Reabilitação Integral (CRI).

• Em 2005 se criou o Bairro Adentro III, enfoca-do na modernização e atualização dos equi-pamentos médicos e eletromecânicos quegarantam o funcionamento dos hospitais.Esta atualização tecnológica leva implícita adotação de equipes de acordo com as neces-sidades de atenção médica da população,disponibilidade de serviços na área de in-fluência, pertinência tecnológica com rela-ção ao grau de complexidade de atenção queoferecem os hospitais e disponibilidade dopessoal para a operacionalidade dos mes-mos.Contempla a construção de 600 CentrosDiagnósticos Integrais e 600 Salas de Reabi-litação Integral.


139

121. María Magdalena Colmenares, Exclusão social e diversidade racial e étnica na Venezuela.


• Bairro Adentro IV, contempla a construção de15 Hospitais de alta resolução em um prazode 3 anos, que estarão localizados nos esta-dos de Miranda, Aragua, Anzoátegui, Barinas,Apure, Mérida, Cojedes, Carabobo, Guárico,Zulia, Bolívar e no Distrito Capital. Estes cen-tros estão destinados a atender patologiasque requerem um uso intensivo de tecnolo-gias e que levam implícito um gasto muitoelevado para a sociedade. Sob esta visão secriou o Hospital Cardiológico Infantil «Gilber-to Rodríguez Ochoa» e o Instituto Nacionaldo Câncer, inaugurados no ano 2006. Nestescentros se contemplam especialidades comoCardiologia Adultos, Bancos de Sangue e deCordão Umbilical, Oncologia, Oftalmologia,Nefrologia e Urologia, Gastroenterologia, Or-topedia, Toxicologia, Neurocirúrgico, Trata-mento das Adições, Caumatologia.

Plano de Hospitais VitrinePlano do MPPS para paliar a falta de recursoshospitalares. Até o momento atingiu a 5 hospi-tais: O Hospital Clínico Universitário de Cara-cas, o Perez Carreño, o do Llanito, Perez León e oHospital Militar.

Missão MilagreÉ uma linha política do Executivo Nacional ini-ciada em 2004 sob a direção do MPPS. Temcomo objetivo potenciar as capacidades e habi-lidades das pessoas que padecem transtornosvisuais incorporando-as à vida social. Medianteeste programa se busca solucionar os proble-mas relacionados à área visual, respondendo aestratégias promocionais de saúde e qualidadede vida, conseguindo a autonomia das pessoascom problemas visuais.

Com estes programas o executivo procuradar resposta aos desafios apresentados emmatéria de atenção e planejamento, onde osaspectos mais destacáveis são o planejamentodas necessidade e a manutenção das infra-es-truturas de saúde no país, assim como o desen-volvimento dos meios necessários para ofere-cer os serviços de saúde para o conjunto dasociedade.


O financiamento do Sistema Público Nacionalde Saúde está constituído pelos orçamentosfiscais nacionais, estatais e municipais, as ren-


140

Sistema Convencional Sistema Bairro Adentro

Médic@s no primeiro nível 1500 13.000 (8.500 pontos de consulta)Cobertura 3,5 milhões 17 milhõesEstabelecimentos do MS no primeiro nível 4.400 (1.500 com médic@as) 1.050 (5.500 em construção)Dentist@as do primeiro nível 800 4.600Enfermer@s e/ou aux. do primeiro nível 4.400 8.500Óticas 0 441Atividades de Promoção e Prevenção Variáveis, em consultório Em consultório e em terreno

Entrega de medicamentos Variável conformedisponibilidade

103 medicamentos das patologias comuns Boticas

populares

TABELA 1-16: OS PRINCIPAIS AVANÇOS DE BAIRRO ADENTRO I


das dos estados e municípios destinados a saú-de e as transferências provenientes dos outrossubsistemas da Previdência Social.

Os principais financiadores públicos são oMinistério do Poder Popular para a Saúde(MPPS), o Instituto Venezuelano dos SegurosSociais (IVSS), os Estados e municípios, o Insti-tuto da Previdência Social das Forças Armadas(IPSFA) e o IPASME (Instituto de Previdência eAssistência Social do Ministério de Educação.

Os principais agentes de financiamentodo gasto privado em saúde são os pagamen-

tos privados diretos dos lares, planos de pré-pagamento e fundos conjuntos, assim comoas instituições sem fins de lucro a serviço doslares.

No ano de 2004, o gasto total em saúde daVenezuela se situou em 4,70 % de seu PIB, ciframais baixa que a média da América Latina(6,60 % do PIB para 2004).

A seguinte tabela mostra a evolução queteve o gasto total em saúde, assim como a por-centagem de gasto público e privado, da Vene-zuela nos últimos anos.


141

1,59%

1,30%

0,70%

0,30%0,10% 0,03% 0,02% 0,02%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

Privado

Governo

Central IVSS

Estados

Contribuiçõ

es

IVSS e HCM FFAA

Municípios

IPASME

Fonte: OCEPRE, Leis de Orçamento de cada ano; (*) Relatório econômico do CEPAL 1999-2000

2002 2003 2004 2005

Gasto em total em Saúde (milhões de US$) 4.635,52 3.961,97 5.140,32 6.315,25Gasto público (milhões de US$) 2.138,37 1.666,00 2.158,62 2.711,26Gasto privado (milhões de US$) 2.497,15 2.295,97 2.981,70 3.604,00

Gasto público (%) 46,13 42,05 41,99 42,93Gasto privado (%) 53,87 57,95 58,01 57,07

Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series, 2006

GRÁFICO 1-81: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE COMO % DEL PIB. 1999

TABELA 1-17: GASTO EM SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO NA VENEZUELA


A partir do Governo se está fazendo umaaposta de futuro para dar à população um sis-tema de saúde equiparável ao de países maisdesenvolvidos. Este esforço será apreciado deforma mais clara nos próximos anos, quandofique refletido em indicadores internacionais.

A Venezuela tem as mesmas necessidadese gastos do sistema de saúde que os paísesmais desenvolvidos. Assim, o desafio para o go-verno começa com:

• O aparecimento de novas patologias comoconseqüência da mudança demográfica eepidemiológica, torna necessário um usomais eficiente e eficaz dos investimentospara poder fazer frente às necessidades de fi-nanciamento do sistema de saúde. Para isso,o governo pôs em andamento políticas deplanejamento estratégica do setor de saúde,procurando alinhar os orçamento com a ope-ratividade e as funções que curando alinhar

os orçamento com a operatividade e as fun-ções que são desenvolvidas nas instituições.Foram desenvolvidos vários projetos orienta-dos a surtir de recursos econômicos os pro-gramas de saúde e sociais, como por exem-plo o programa de «Semeadura do petróleo»– estratégia orientada a sustentar investi-mentos em diferentes áreas sociais, incluídaa saúde, na exploração de recursos petrolífe-ros. A primeira etapa de aplicação deste pla-no se desenvolverá durante o período 2005-2012. Esta iniciativa supôs uma fonteimportante de financiamento para a atendi-mento de saúde pública e as missões sociais,incluindo o Bairro Adentro 2005.Neste sentido, a partir do programa de BairroAdentro está sendo implantado um modelode prestação de serviços de saúde de formade rede par poder compartilhar custos e es-truturas, tornando o sistema mais eficiente eacessível.


142

9,30%

13%

6,60%

4,70%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EUA

União Européia

Uruguai

Argentina

Colômbia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Equador

Peru

Venezuela

Fonte: OPS, 2005



• No sistema venezuelano de saúde não estáplenamente desenvolvido um modelo de re-ferência para o controle dos pacientes (recei-ta de fármacos, evolução da doença, etc.),nem a zonificação da prestação assistencialda população. Como conseqüência, surgiramalgumas duplicidades na prestação de servi-ços e na prescrição de receitas.É necessário fazer um esforço para unificar oscritérios entre os diferente sistemas de aten-dimento e estabelecer elementos de controleque permitam identificar e resolver esta si-tuação.

• Estabelecer um modelo único de saúde, que in-tegre os prestadores de saúde (Plano BairroAdentro e MPPS), buscando otimizar os investi-mentos, evitando a criação de duplicidades ede um duplo financiamento. Um sistema po-tenciado que inclua todas as infra-estruturas eos recursos humanos, facilitando por sua vez ocontrole e o planejamento estatal dos recursos.A unificação ajudaria a estabelecer um acom-panhamento e controle sobre o gasto em saú-de (atualmente existem investimentos quenão se vêem refletidos diretamente nas parti-dos de gasto que o governo destina à saúde).

Nos últimos anos o governo venezuelanolevou a efeito investimentos muito importan-tes em saúde mediante programas específicoscomo os de promoção e prevenção da saúde,vacinação, os programas Bairro, recursos hu-manos, etc.


O Ministério do Poder Popular para a Saúde daVenezuela estabelece a assistência de saúdeem três níveis, segundo o grau de complexida-de dos centros:

• O nível primário de atendimento agrupa oscentros de menor complexidade, entre osquais se encontram os ambulatórios rurais eurbanos tipo I. Oferecem um atendimentoambulatorial de promoção, fomento, preven-ção e recuperação da saúde. Contam comequipamento simples como suporte diag-nóstico (estetoscópios, tensiômetros, equi-pamentos ORL). Proporcionam acessibilidadedireta por parte dos usuários, atendidos pormédicos gerais. Considera-se que podem re-solver e atender adequadamente entre 60 e70 % da demanda dos pacientes.

• No nível secundário de atenção se encon-tram os centros de complexidade média, es-tabelecimentos simples e mais amplos (am-bulatórios urbanos tipo II e III). Estes centrosestão equipados com suportes diagnósticosmais complexos (raios X, laboratório, equipa-mentos médicos especializados) e atendidospor médicos especialistas.

• O nível terciário de atendimento correspon-de a um atendimento mais complexo na qualse encontram os hospitais (tipo I, II, III e IV).Servem de referência e contra referênciapara os níveis anteriores, atendem à popula-ção local, regional e nacional. Estes centrostambém se caracterizam por realizar umafunção docente e de pesquisa em saúde.Estes centros contam com complexos equi-pamentos de suporte diagnóstico (equipa-mentos computadorizados, além dos eletro-médicos e radiações).

A respeito do número de hospitais existen-tes na Venezuela, cabe destacar que a rede pú-blica, com um total de 296 (46 % do total), é li-geiramente inferior ao de centros de caráterprivado (344 centros).

O total de leitos hospitalares na Venezuela


143


é de 75.224122, com uma média de 2,7 leitos porcada 1.000 habitantes, superior a outros paísesda América Latina.

O número de leitos de titularidade públicaé de 40.675. A soma de leitos que pertencem aoMPPS e o IVSS supõe 79 % dos leitos totais. Tal ecomo se mostra no gráfico seguinte, a distri-buição de leitos por estado é irregular, existin-do grandes diferenças. Por exemplo, o Estadode Zulio em 2003 contava com aproximada-mente 11.500, enquanto que estados como Del-ta de Amacuro, Nueva Esparta ou Vargas nãochegavam a 500 leitos.

A política em matéria de Saúde está fo-mentando a integração de técnicas médicas deúltima geração que minimizem a estádia mé-dia nos hospitais:

• Aposta pela ambulatorização, graças a suasvantagens, permitirá diminuir as estádiasnos hospitais, podendo utilizar essas leitos

para pacientes com determinadas patolo-gias. Neste mesmo sentido o governo nãoterá que aumentar a dotação de leitos sociaisdestinadas a população dependente.

• Cirurgia Minimamente Invasiva, graças a seudesenvolvimento está substituindo lenta eprogressivamente à cirurgia convencional,reduzindo a morbidade dos procedimentos ecom maior porcentagem de êxitos terapêuti-cos.

Os desafios prioritários para o governo ve-nezuelano em matéria de provisão de serviçosde saúde são:

• Estabelecer uma estratégia para aumentar aigualdade no acesso ao sistema de saúde.

• A necessidade de estabelecer um planeja-mento em saúde em nível nacional sobre asituação atual e a identificação de necessida-des futuras.


144

214 MSDS ou governos

33 IVSS

13 IPSFA

3 PDVSA

29 INAGER

2 CVG

1 Prefeitura de Miranda

1 Polícia estadual de Caracas

315 instituições lucrativas

29 fundações benéficas

HOSPITAIS PRIVADOS

HOSPITAIS PÚBLICOS

29646%

344 54%

PúblicasPrivados

Fonte: OPS/OMS: Análise preliminar da situação de saúde da Venezuela. 2002

122. MPPS, leitos por hospital, 2003

GRÁFICO 1-83: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS ENTRE SETOR PÚBLICO E PRIVADO


• A necessidade de criar uma política orienta-da a adequar a dotação das policlínicas dobairro com os recursos tecnológicos para me-lhorar a acessibilidade e prestações do siste-ma.

• Melhorar o acesso da população aos medica-mentos e às provas diagnósticas. Para paliaro problema, o governo colocou em funciona-mento um sistema de «Farmácias Popula-res», localizadas em lugares de difícil acesso,atendendo a populações com problemaseconômicos. Nelas se aplica 85 % de descon-to do preço em medicamentos essenciais.Outra das características destes estabeleci-mentos é que não estão atendidos por far-macêuticos, nem submetidos a controle desaúde. Mas graças a estas medidas o governoajuda e facilita que a população possa cum-prir as indicações e prescrições médicas porum custo econômico viável para as suas eco-nomias.

Mediante a Lei Orgânica de Saúde se pro-pôs uma nova organização dos estabelecimen-tos prestadores de serviços de saúde, conver-tendo-os em redes de saúde. O objetivo éromper com o modelo de níveis de atendimen-to médico, baseado em referências, no qual ohospital é o centro do sistema.

No novo modelo, a atenção primária seconverte no eixo integrador da atenção emsaúde. A Missão Bairro Adentro é a principal ini-ciativa para a criação de um Sistema PúblicoNacional de Saúde (SPNS) baseado em redes,tal e como se mostra a seguir:

• Rede ambulatorial e de clínicas populares deBairro Adentro, formadas por:– Consultórios populares ou pontos de con-

sulta. Estes constituirão o principal pontode contato entre as comunidades e o SPNS.

– Salas de reabilitação.– Clínicas populares.


145

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

Distrit

o Capital

Zulia Lara

Carabobo

Miranda

Mérida

Táchira

Trujillo

Sucre

Média estados e

D.C.

Anzoátegui

Monagas

AraguaBolív

ar

Guárico

Portuguesa

YaracuyFalcó

n

Barinas

Apure

Cojedes

Delta Amacu

ro

Amazonas

Nueva Esparta

Fonte: INE e Ministério de Saúde e Desenvolvimento Social

GRÁFICO 1-84: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM ESTADOS E DISTRITO CAPITAL. 2003


– Ambulatórios rurais e urbanos.– Salas de odontologia.– Farmácias populares.– Postos de vacinação.– Óticas

• Rede de emergências: Formada pelas unida-des de atenção primária de emergência, aatenção pré-hospitalar móvel, os centros am-bulatoriais de emergências não hospitalares,as portas hospitalares de emergências e asleitos de terapia intensiva e intermediárias.Esta rede se encontra em fase de desenvolvi-mento.

• Rede hospitalar: Formada pelos Hospitais doPovo e pelos hospitais especializados públi-cos. Com o objetivo de fortalecer esta redeem 2005 se realizou um censo para detectarprioridades de aquisição de equipamentos enecessidades de pessoal. Se colocou em fun-cionamento um novo modelo de financia-mento e gestão, no qual os recursos são ad-ministrados diretamente pelo hospitais comparticipação no controle social comunitário.Dentro desta rede, em 2006 se pôs em fun-cionamento o Hospital Cardiológico InfantilLatino-americano «Dr. Gilberto RodríguezOchoa» para a atenção cirúrgica cardiovas-cular gratuita.

Com a criação de redes e do programa Bair-ro Adentro, se facilita o acesso da sociedade aprovas diagnósticas que de outra forma nãopoderiam ser custeadas.

Atualmente estes dois sistemas coexisteme se vê como pouco a pouco tendem a se inte-gram e a incrementar a coordenação assisten-cial entre eles. A tendência que busca o executi-vo para não ter ineficiências nem serviços

paralelos, é desenhar um Sistema de SaúdeÚnico que contenha as melhores práticas decada sistema, fomentando a participação detodos os agentes implicados e que conte comum capital humano dedicado e profissional.


Na Venezuela há uma média de 20 médicos, 7,9doenças e 5,7 dentistas para cada 10.000 habi-tantes. A média de médicos é maior que emmuitos países latino-americanos123.

Existe um total de 56.221 médicos registra-dos, dos quais 38 % são especialistas e 62 % sãoclínicos gerais. Os médicos venezuelanos têmuma formação muito boa em medicina curati-va, enquanto que aspectos relacionados à pre-venção e à consecução da saúde e o atendi-mento primário têm um peso menos em suaformação. Em geral, os médicos se formampara a assistência em hospitais e estão poucopreparados para a assistência primária. A for-mação em atendimento primário deve ser fo-mentada no caso de que se pretenda que nospróximos anos médicos venezuelanos desen-volvam os Planos Bairro Adentro, atualmenteliderados por médicos cubanos.

Para que as políticas levadas a efeito peloministério prosperem, deve-se desenvolver ini-ciativa que resolvam a situação atual da saúdena Venezuela. Por exemplo, são necessários pro-fissionais com novos perfis de desempenho, umagestão mais centralizada, a modificação dosmodelos de atenção, etc. Neste sentido, o gover-no está planejando políticas de recursos huma-nos, planos para o alinhamento das necessida-des em conjunto com as universidade, planos deestudo adaptados aos perfis e necessidade, etc.


146

123. OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005


O governo pretende impulsionar a forma-ção em prevenção e promoção da saúde, assimcomo a motivação de trabalho dos profissio-nais da saúde (aumento da remuneração e in-centivos para os profissionais do setor público).Como conseqüência da «feminização» da pro-fissão médica, e conseqüentemente com estarealidade se busca estabelecer programas que

ofereçam facilidades para conciliar a vida detrabalho com a familiar para os profissionais dasaúde.

O desafio governamental nesta matéria édesenvolver um planejamento dos profissio-nais em nível nacional, que reduza as desigual-dades em matéria de saúde entre regiões, eequipare os salários profissionais.


147



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