90
AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS Tabela Domínio AUT AI AF Limite idade inferior Limite idade superior Valor USO Especialidades NA NA NA NA NA NA 335 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 Tabela Domínio AUT AI AF Limite idade inferior Limite idade superior Valor USO Especialidades NA NA NA NA NA NA 358 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, 614 CONSULTA E DIAGNÓSTICO Critério de utilização: - Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento. - Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico. - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista). Critério de utilização: - Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial. - Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção). - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista). Códigos Descrição dos Códigos Consulta odontológica Descrição dos Códigos Consulta odontológica inicial 81000030 Códigos 81000065 Atualizado em 08/07/2015 Página 1 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 335

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 358

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 610, 612,

613, 614

CONSULTA E DIAGNÓSTICO

Critério de utilização: - Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento.- Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico.- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).

Critério de utilização: - Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial.- Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção).- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).

Códigos Descrição dos Códigos

Consulta odontológica

Descrição dos Códigos

Consulta odontológica inicial

81000030

Códigos

81000065

Atualizado em 08/07/2015 Página 1 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 533601, 602, 603, 604, 610, 611,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 808 611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 833 606

Critério de utilização: - Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento.- Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.

Critério de utilização: - Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais.- O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico.

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

81000057

81000219

Critério de utilização: - Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário.- Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especialidade(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário.- NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.

Códigos

Diagnóstico e tratamento de halitose

Consulta odontológica de Urgência

Consulta odontológica de Urgência 24hs

81000049

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 2 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 467 606, 609

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 335601, 604, 606, 609, 612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 400

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610,

612, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 583 609

Critério de utilização:- Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados.- Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de “parecer estomatologista” deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer.Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico.

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cavidade oral, e avaliação da função salivar.

Acompanhamento de tratamento /procedimento cirúrgico em odontologia

Critério de utilização:- Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório.- Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.).- Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.

Códigos

70030006

Diagnóstico e tratamento de xerostomia

82000026

82000506Controle pós-operatório em odontologia

Parecer do Estomatologista

81000235

Atualizado em 08/07/2015 Página 3 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.075

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612,

140

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.075

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612,

140

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 2.917601, 602, 603, 604, 606, 612,

140

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 2.917601, 602, 603, 604, 606, 612,

140 Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Atenção Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9).Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.

Códigos Descrição dos Códigos

98010603 Procedimento Odontológico Domiciliar

Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Internação Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9),Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.

Códigos Descrição dos Códigos

98020056Consulta odontológica domiciliar - PAD - AD

Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.

98020242 Procedimento Odontológico Domiciliar

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.

ODONTOLOGIA NO PAD

Consulta odontológica domiciliar - PAD - ID

98010379

Atualizado em 08/07/2015 Página 4 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 405601; 602; 604; 606; 609; 610;

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 650

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 650

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611,

612, 614

CIRURGIA

Critério de utilização:- Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.

Códigos Descrição dos Códigos

Exodontia de raiz residual

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

82000859

82000875

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.

Exodontia simples de permanente

Critério de utilização:- Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário.

Ulectomia82001707

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 5 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 783

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611,

612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 808601, 602, 606, 610, 611, 612

Códigos Descrição dos Códigos

Exodontia a retalho82000816

Critério de utilização:- Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção.- Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Correção de irregularidades do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada.- Previsto por segmento.- A correção de irregularidades do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento.

82000034 Alveoloplastia

Atualizado em 08/07/2015 Página 6 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.600601, 609, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 942601, 602, 606, 609,610, 612

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCLUSO (parcialmente irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.

Remoção de dentes semi-inclusos / impactados

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCLUSO (ainda não tenha irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.

Códigos Descrição dos Códigos

82001286Remoção de dentes INCLUSOS/IMPACTADOS

82001294

Atualizado em 08/07/2015 Página 7 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 833601, 606, 610,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 333 601, 609

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais.- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares (82001545); Bridotomia (82000301) ou Bridectomia (82000298).- Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial (82000883) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte.

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo

82000743Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial

82000441Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilo facial

Critério de utilização:- Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Atualizado em 08/07/2015 Página 8 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 818601, 602, 604, 606, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 920601, 604, 606,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.412 601, 609

Frenulectomia lingual

Frenulectomia labial

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua.- Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial (82000883), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).- No caso de Glossectomia Parcial (41030028) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual (82000891), percentualizado em 50%.

Códigos Descrição dos Códigos

82000891

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio superior e inferior.- Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual (82000891), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).

82000883

Exérese ou excisão de cistos odontológicos

82000786

Descrição dos Códigos Códigos

71860002

Critério de utilização:- Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias (82000875), (82000854), (82000816), (82001286) e (82001294), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão.- Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas.

Marsupialização

Critério de utilização:- Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal.- Não é indicado em lesões infectadas.

Atualizado em 08/07/2015 Página 9 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 646601, 604, 609,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.158601, 604, 609,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial

Descrição dos Códigos

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

82001103

82001120

Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.

Códigos

82000794 Exérese ou excisão de mucocele

82000808 Exérese ou excisão de rânula

Descrição dos Códigos

Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca.

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares.

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 10 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 800 601, 602, 611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.363 601, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.363 601, 609, 610

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82001588

82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

82001596

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Códigos Descrição dos Códigos

82001197 Redução simples de ATM

Critério de utilização:- Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular,deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas.

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 11 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 734 601, 609, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

Descrição dos Códigos

82001618

Códigos

82000239 Biópsia de Boca

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

82000247 Biópsia de Glândula salivar

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Atualizado em 08/07/2015 Página 12 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 350 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 434 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610

Códigos Descrição dos Códigos

82000255 Biópsia de Lábio

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

82000271 Biópsia de Mandíbula

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Códigos Descrição dos Códigos

82000263 Biópsia de Língua

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 13 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.600 601

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 925 601

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.090601, 609, 610,

611

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e nasal, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico (30502128), pois trata-se de procedimentos equivalentes.

Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

Remoção de odontoma

82000280

82001367

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica.

82001510

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberosidade maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival.- Indicado quando a hipertrofia da tuberosidade estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis. - É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia (82000034).

Descrição dos Códigos

Redução da Tuberosidade Unilateral71130004

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Biópsia de Maxila

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 14 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.090601, 609, 610,

611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 600601, 602, 606, 609, 610, 611,

612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 975601, 609, 610,

611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.340 601

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

82001502

Códigos

82001022

Exérese ou excisão de cálculo salivar

Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

82000778

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário.

Descrição dos Códigos

Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

Códigos Descrição dos Códigos

Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico (30202060), pois trata-se de procedimentos equivalentes.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:-Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar (30205123).

82001529

Atualizado em 08/07/2015 Página 15 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596). - Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular – bilateral (82000360).

Cirurgia para torus mandibular – unilateral

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina.

Códigos Descrição dos Códigos

82000387

82000352 Cirurgia para exostose maxilar

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).

82000395 Cirurgia para torus palatino

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 16 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.342 601, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 1.250

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 950 601, 606, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).

82000360Cirurgia para torus mandibular – bilateral

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso).- Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.

82000298 Bridectomia

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem.- Por elemento avulsionado.- Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção.- O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes (85300020) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código.

Códigos Descrição dos Códigos

82001251 Reimplante dentário com contenção

Atualizado em 08/07/2015 Página 17 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 836 601, 606, 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.167

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.020

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese. - Inclui esplintagem, material e manutenção.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida.- Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.

82000301

Critério de utilização:-Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese.

Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

Bridotomia

82001189

82001170Redução cruenta de fratura alvéolo dentária

Atualizado em 08/07/2015 Página 18 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 326

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 320

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 317

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos

82000484

Tratamento de alveolite

Descrição dos Códigos

82001650

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.

Códigos

Descrição dos Códigos

82000468

Critério de utilização:- Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco).- Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico.

Atualizado em 08/07/2015 Página 19 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.458 601, 610, 611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 468 601, 610, 611

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 800

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso

82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

82001499

Códigos

Critério de utilização:- Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.- Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento (30101786).- Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.

Descrição dos Códigos

82001413Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso

Descrição dos Códigos Códigos

Códigos

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.376 601, 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 780 601

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 491 601

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 200601, 602, 606, 609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento 82001022 - Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente).

Remoção dreno extra-oral

Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial

Critério de utilização: - Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática.

Retirada de bloqueio maxilo-mandibular

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face (30207215) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas (30710022).

Códigos

Confecção de guia cirúrgico para ortognática

Descrição dos Códigos

82001430

Códigos Descrição dos Códigos

71600000

71680004

Descrição dos Códigos

82001308

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face.

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 21 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 18 anos

NA 500 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 18 anos

NA 1.225 614

IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA

Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes. - Inclui todo material necessário à sua confecção.- Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico.

Guia cirúrgico para implante85500062

Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”.- Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.

Códigos Descrição dos Códigos

71730001Planejamento cirúrgico - implante dentário

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 22 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

71750118 71750215 71750312 71750410

71750126 71750223 71750320 71750428

71750134 71750231 71750339 71750436

71750142 71750240 71750347 71750444

71750150 71750258 71750355 71750452

71750169 71750266 71750363 71750460

71750177 71750274 71750371 71750479

71750185 71750282 71750380 71750487

NA S S NAa partir de 18 anos

NA 2.700 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

71760113 71760210 71760318 71760415

71760121 71760229 71760326 71760423

71760130 71760237 71760334 71760431

71760148 71760245 71760342 71760440

71760156 71760253 71760350 71760458

71760164 71760261 71760369 71760466

71760172 71760270 71760377 71760474

71760180 71760288 71760385 71760482

NA S S NAa partir de 18 anos

NA 2.700 614

614Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou

sem membrana

Critério de utilização:- Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.

614NA S S

Códigos Descrição dos Códigos

2.700

S S NA

Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana

71760903

2700NA

NAa partir de 18 anos

NA

a partir de 18 anos

Descrição dos Códigos

NA

7176 dente dígito

Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana

Exodontia extranumerário c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana

71750908

Critério de utilização:- Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. - Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 23 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S S Sa partir de 18 anos

NA 4.853 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S S Sa partir de 18 anos

NA 9.717 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S S Sa partir de 18 anos

NA 9.717 614

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja o mento.- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.

82000603 Enxerto com osso autógeno do mento

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não). - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.

Códigos Descrição dos Códigos

82000581

Enxerto com osso liofilizado

Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua

82000620

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 24 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD HASD/HASE

S S Sa partir de 18 anos

NA 9.583 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD HASD/HASE

S S Sa partir de 18 anos

NA 9.583 614Levantamento do seio maxilar com osso homólogo

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

82001049

82001057

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (82001049).

Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso não-autógeno, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (82001057).

Atualizado em 08/07/2015 Página 25 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 18 anos

NA 9.000 614

NA S S Sa partir de 18 anos

NA 9.000 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S S Sa partir de 18 anos

NA 7.164 614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

a partir de 18 anos

NA 614NA S

71800140

S

7180 dente dígito

71800271

71800280

71800174

71800158Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto

82000980

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário

71800255

718002639.000

71800190

71800298

Implante ósseo integrado

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

71800166

Códigos Descrição dos Códigos

71800247

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário

S

71800182

Atualizado em 08/07/2015 Página 26 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

71820116 71820213 71820310 71820418

71820124 71820221 71820329 71820426

71820132 71820230 71820337 71820434

71820140 71820248 71820345 71820442

71820159 71820256 71820353 71820450

71820167 71820264 71820361 71820469

71820175 71820272 71820370 71820477

71820183 71820280 71820388 71820485

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

71830111 71830219 71830316 71830413

71830120 71830227 71830324 71830421

71830138 71830235 71830332 71830430

71830146 71830243 71830340 71830448

71830154 71830251 71830359 71830456

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NAa partir de 18 anos

NA 578 614

7183 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação de carga imediata

82001138

614

Critério de utilização:- Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobre o implante. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

NA 7.164

7.808

Critério de utilização:- Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores. - Inclui a exodontia do elemento dentário.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui a colocação do cicatrizador/abutment.- O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura.

S Sa partir de 18 anos

Códigos

614

Códigos

NA

Descrição dos Códigos

NA

NA S

Reabertura - colocação de cicatrizador

a partir de 18 anos

S S S

7182 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 27 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 367602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 500602, 604, 607, 610, 611, 612

DENTÍSTICA

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Restauração de amálgama - 01 face

Códigos Descrição dos Códigos

85100099

85100102 Restauração de amálgama - 02 faces

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Atualizado em 08/07/2015 Página 28 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 550602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 583602, 604, 607, 610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

85100129

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Restauração de amálgama - 04 faces

Códigos Descrição dos Códigos

85100110 Restauração de amálgama - 03 faces

Atualizado em 08/07/2015 Página 29 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 492602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 639602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 751602, 604, 610, 607, 611, 612

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces

Restauração em resina fotopolimerizável - 03 faces

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Códigos

85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face

85100200

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

85100218

Atualizado em 08/07/2015 Página 30 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 823602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/42/43 51/52/53 61/62/63 71/72/73 81/82/83

S NA NA NA NA 528602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 A 89

S NA NA NA NA 250602, 604, 610,

611, 612

Restauração em resina fotopolimerizável - 04 faces

85100226

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo.

Códigos Descrição dos Códigos

Colagem de fragmentos dentários

Restauração atraumática em dente decíduo

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Códigos

Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavidades com cimento de ionômero de vidro.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário".

83000135

85100048

Atualizado em 08/07/2015 Página 31 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Restauração de ionômero de vidro - 03 faces

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), ou oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.

85100153

Restauração de ionômero de vidro - 02 faces

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mésio-oclusal (MO), ou disto-oclusal (DO), ou vestíbulo-oclusal (VO), ou oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar a face vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.

85100137

85100145

Restauração de ionômero de vidro - 01 face

Atualizado em 08/07/2015 Página 32 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 250602, 604, 606, 607, 610, 611,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 213

601,602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado como tratamento da hipersensibilidade dentinária.- Deverá ser utilizado restritamente nos casos clínicos sintomáticos, uma vez que não há indicação clínica do uso de dessensibilizantes em caráter preventivo. - Deverá ser autorizado por segmento e por sessão.

Códigos

Códigos

Dessensibilização dentária

Restauração de ionômero de vidro - 04 faces

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), ou desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.

85100161

85300012

Restauração temporária / tratamento expectante

Critério de utilização:- Não poderá ser autorizado juntamente com o procedimento de capeamento pulpar direto (85100013). - Não poderá ser cobrado em tratamento endodôntico, pois seu valor já se encontra embutido nos preços previstos para os códigos de endodontia.

Descrição dos Códigos

85200085

Atualizado em 08/07/2015 Página 33 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/41/44

S NA NA NA NA 834602, 604, 607,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NAaté 18 anos incompletos

810602, 604, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NAaté 18 anos incompletos

810602, 604, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NAaté 18 anos incompletos

810602, 604, 610,

612

87000040

Descrição dos Códigos Códigos

Coroa de aço em dente permanente

85100064

87000067

Faceta direta em resina fotopolimerizável

Coroa de policarbonato em dente permanente

Coroa de acetato em dente permanente

Códigos Descrição dos Códigos

87000059

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na aplicação e escultura de uma ou mais camadas de resina composta sobre a superfície vetibular do dente para favorecer, principalmente, um melhor resultado estético.- Indicações: corrigir alterações de cor, forma, ou posição.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Portanto, não poderá ser utilizado concomitante aos códigos 85100196, 85100200, 85100218, 85100226.

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

Atualizado em 08/07/2015 Página 34 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 375 602, 604, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 375 602, 604, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

s NA NA NA NA 417602, 604, 607, 610, 611,612

85100013

84000244

Capeamento pulpar direto

Teste de fluxo salivar

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Teste qualitativo e quantitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos. A coleta poderá ser estimulada ou não estimulada, dependendo do tipo de avaliação que se deseja.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste em aplicar material específico diretamente sobre a polpa dentária para permitir sua cicatrização e conseguente formação de tecido dentinário, e, assim, evitar o tratamento endodôntico.- Já inclui a restauração temporária.

Critério de utilização:- Teste qualitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos.

Códigos Descrição dos Códigos

84000252 Teste de Ph salivar

Atualizado em 08/07/2015 Página 35 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.458 603, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.833 603, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 2.917 603, 610, 612

ENDODONTIA

85200158

85200140

Códigos

85200166

Códigos Descrição dos Códigos

Tratamento endodôntico multirradicular

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Tratamento endodôntico unirradicular

Tratamento endodôntico birradicular

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Atualizado em 08/07/2015 Página 36 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.833 603, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 2.183 603, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 3.500 603, 610, 612 Retratamento endodôntico multirradicular

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Retratamento endodôntico birradicular85200093

Descrição dos Códigos

85200115Retratamento endodôntico unirradicular

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

85200107

Atualizado em 08/07/2015 Página 37 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NA NA 883 603, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 2.100603, 604, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NA NA 502 603, 610, 612

Códigos Descrição dos Códigos

85100056

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste no tratamento endodôntico específico, com a utilização de medicação intracanal, com objetivo de fechamento do ápice radicular por um tecido duro mineralizado (apicificação).- Inclui a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Inclui preenchimento do conduto com material obturador. - Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Inclui o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Critério de utilização:- Consiste no tratamento para selamento da perfuração radicular, via endodôntica.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista).

Tratamento de perfuração endodôntica85200123

Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

85200131

Códigos Descrição dos Códigos

Curativo de demora em endodontia

Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado nos casos de trocas de curativo em elementos dentários com reabsorção dentária interna ou externa, cujo diagnóstico seja também fundamentado por exames radiográficos.- Sujeito a auditoria aleatória para comprovação da patologia.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de tratamento endodôntico e de retratamento, sem que haja comprovação radiográfica da reabsorção interna ou externa.

Atualizado em 08/07/2015 Página 38 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NAaté 18 anos incompletos

442603, 604, 610,

611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 442

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NA NA 600602, 603, 607, 610, 611, 612

Remoção de núcleo intrarradicular85200077

Critério de utilização:- Consiste no atendimento de casos de odontalgia aguda, com a abertura da câmara pulpar e remoção completa da polpa dos canais radiculares, sem que o mesmo profissional dê continuidade ao tratamento endodôntico.- Poderá ser realizado pelo endodontista desde que seja um caso de emergência e que se trate de dente em que o mesmo credenciado não realizará o tratamento endodôntico; ou se houver interrupção do tratamento por qualquer motivo.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de núcleo intrarradicular, com a finalidade de retratamento endodôntico e/ou reabilitação protética.

Códigos Descrição dos Códigos

Pulpotomia

Pulpectomia

85200042

85200034

Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.

Atualizado em 08/07/2015 Página 39 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

11 a 14 21 a 24 31 a 34 41 a 44

S NA NA NA NA 720602, 603, 604,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

S NA NA NA NA 617603, 604, 610,

611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

73130117 73130214 73130311 7313041973130125 73130222 73130320 7313042773130133 73130230 73130338 7313043573130141 73130249 73130346 7313044373130150 73130257 73130354 7313045173130168 73130265 73130362 7313046073130176 73130273 73130370 7313047873130184 73130281 73130389 73130486

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.675 601, 603

85200018 Clareamento de dente desvitalizado

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

Critério de utilização:- Consite na aplicação de agente clareador na câmara pulpara do elemento dentário, independente da técnica empregada.- Somente poderá ser aplicado em dentes anteriores e primeiros pré-molares desvitalizados.- Independe do número de sessões que forem necessárias.

Códigos Descrição dos Códigos

NA NANA S

Códigos

Critério de utilização:- Consiste em reconstruir a coroa, total ou parcialmente, destruída de dentes para viabilizar que o isolamento absoluto seja realizado adequadamente. - Apenas para dentes que necessitem de tratamento endodôntico.

Códigos

NA 383NA

83000127

Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

82000174

Pulpotomia em dente decíduo

Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente decíduo com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.

Descrição dos Códigos

603, 604, 610, 611, 612

Reconstrução dental para isolamento absoluto

Atualizado em 08/07/2015 Página 40 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.425 601, 603

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.975 601, 603

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.717 601, 603

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

Códigos Descrição dos Códigos

Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada

Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

82000182

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

82000077

82000085Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

Atualizado em 08/07/2015 Página 41 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 2.333 601, 603

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.983 601, 603

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 442

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611,612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 825 603

82000166

Códigos Descrição dos Códigos

82001030

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

82000158

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão intra-bucal, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário. - Poderá incluir a drenagem via coroa dentária. Porém, deverá haver também incisão para drenagem.

Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial

Descrição dos Códigos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

Códigos Descrição dos Códigos

85200050

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por conduto radicular- ncluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias (sessões de curativos).- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.

Remoção de corpo estranho intracanal

Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

Atualizado em 08/07/2015 Página 42 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.335 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NAaté 24 anos, 11 meses e

29 dias.335 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NAaté 4 anos, 11 meses e

29 dias250 604, 610, 612

ODONTOPEDIATRIA

Descrição dos Códigos

Condicionamento em odontologia

84000031

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento aplicado aos beneficiários com comportamento não cooperativo.- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento. - Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).

Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais

Critério de utilização:- Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Aplicação de cariostático

87000032

81000014

Critério de utilização:- Procedimento aplicado, habitualmente, em crianças de menor faixa etária e que ainda não tiveram contato com dentista ou que desenvolveram temor ao tratamento dentário (beneficiários com comportamento não cooperativo).- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento. - Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).

Atualizado em 08/07/2015 Página 43 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

S NA S NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.808 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

S NA S NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.808 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

S NA S NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.808 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

S NA S NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.

617 833

603, 604, 610, 612

83000151Tratamento endodôntico em dente decíduo

83000062Coroa de policarbonato em dente decíduo

Códigos Descrição dos Códigos

83000046

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.

Coroa de aço em dente decíduo

Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.

Códigos

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Já inclui as radiografias, à exceção das que servem de auxílio ao diagnóstico.- Independente do número de raízes ou condutos radiculares.

Atualizado em 08/07/2015 Página 44 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 51 a 89

NA NA NA NA NA 342601, 602, 604, 605, 610, 611,

612, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.433

602, 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.433

602, 604, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.290 604, 612

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Extração de dente decíduo que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias para se obter a avulsão do dente.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Indicado para pacientes cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.

74082019

Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.

Códigos Descrição dos Códigos

Exodontia simples de decíduo83000089

Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada inferior

74081012Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada superior

82000700

Códigos

Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 45 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.290 604, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.368

601, 602, 604, 606, 609, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 18 anos, 11 meses e

29 dias.308

602, 604, 610, 612

Critério de utilização:- Procedimento no qual o profissional realiza orientações sobre doenças bucais, nutrição e higiene, com demonstrações práticas de técnicas de higiene oral e evidenciação de placa bacteriana. - É recomendável a presença do responsável pelo menor na execução deste procedimento.- Não poderá ser cobrado em concomitância o código de 85300047 (Raspagem supra-gengival).

Orientação preventiva74100009

82001715

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Códigos

87000148

Critério de utilização:- Indicado para pacientes com necessidades especiais cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.

Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia

Ulotomia

Critério de utilização:- Consiste apenas em uma incisão na gengiva de elemento dentário não erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulectomia, procedimento cirúrgico que remove todo o capuz pericoronário, expondo toda a coroa dentária.

Atualizado em 08/07/2015 Página 46 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 3

anos

até 14 anos, 11 meses e

29 dias1.265

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 3

anos

até 14 anos, 11 meses e

29 dias1.265

604, 605, 610, 613

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço fixo.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço removível.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).

Mantenedor de espaço fixo

Mantenedor de espaço removível83000100

Códigos

83000097

ORTODONTIA

Atualizado em 08/07/2015 Página 47 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 3

anos

até 11 anos, 11 meses e

29 dias.1.267

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 3

anos

até 14 anos, 11 meses e

29 dias1.438

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 8

anosNA 1.725 605, 613

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para casos de mordida cruzada dento-alveolar.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).

86000551 Plano inclinado

Critério de utilização:- Deve ser solicitado quando os Tratamentos Tipo I ou II não forem aplicáveis, tendo como objetivo realizar pequenos movimentos ortodônticos com finalidade protética ou periodontal. Só pode ser realizado por ortodontista e por ortopedista funcional dos maxilares.- Não será liberado concomitantemente com qualquer tipo de tratamento ortodôntico/ortopédico.

75050005

75220008

Pacote - Aparelho passivo reeduc. e/ou impedidor de habito

Pacote - Tratamento Parcial - primeira parcela

Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Aparelho passivo para impedir hábitos bucais deletérios e/ou reeducadores da língua/musculatura.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 48 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NAa partir de 8

anosNA 518 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S NAa partir de 8

anosNA 518 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA Sa partir de 8

anosNA 1.725 605, 613

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Parcial.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Parcial é de 25 meses ou 9 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.

Códigos Descrição dos Códigos

Pacote - Tratamento Parcial - prorrogação da manutenção mensal

Códigos Descrição dos Códigos

75230003

75240009

75250004

Pacote - Tratamento Parcial - segunda parcela

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento.- Número máximo de ocorrências de prorrogações: 3 manutenções em um prazo máximo de 5 meses.- Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 5 manutenções em até 06 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Códigos

Pacote - Tratamento Parcial - manutenção mensal

Atualizado em 08/07/2015 Página 49 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 5

anos

até 9 anos, 11 meses e

29 dias1.725

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA Sa partir de 5

anos

até 13 anos, 11 meses e

29 dias1.725

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NAa partir de 5

anos

até 13 anos, 11 meses e

29 dias518

604, 605, 610, 613

75330008

75310007

Códigos

Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 6 meses da auditoria final da primeira parcela (75 30 000 1).

Códigos

Pacote - Tratamento tipo I - segunda parcela

Pacote - Tratamento tipo I - primeira parcela

75300001

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deve ser aplicado durante as dentições decíduas e mistas.- Esse tratamento tem por objetivo remoção de hábitos; tratamentos das displasias verticais e transversais; recuperação de espaços; correção de más posições individuais; liberação da mandíbula; e outros, compatíveis com a fase de crescimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do rpofissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 12 manutenções em um prazo máximo de 15 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Pacote - Tratamento tipo I - manutenção mensal

Atualizado em 08/07/2015 Página 50 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S NAa partir de 5

anos

até 14 anos, 11 meses e

29 dias518

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA Sa partir de 5

anos

até 14 anos, 11 meses e

29 dias1.725

604, 605, 610, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 9

anosNA 5.520 605, 613

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo I.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 35 meses ou 18 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.

Descrição dos Códigos

Pacote - Tratamento tipo I - terceira parcela

Critério de utilização:- O tratamento tipo II tem por objetivo a correção das maloclusões, independente da fase de desenvolvimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do rpofissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.

Códigos

75350009

Descrição dos Códigos

75320002

75340003

Pacote - Tratamento tipo II - primeira parcela

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento.- Número máximo de ocorrências de prorrogações: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 10 manutenções em até 12 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Códigos Descrição dos Códigos

Pacote - Tratamento tipo I - prorrogação da manutenção mensal

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 51 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA Sa partir de 9

anosNA 4.140 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NAa partir de 9

anosNA 708 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S S NAa partir de 11 anos

NA 708 605, 613

75380005

Códigos Descrição dos Códigos

75360004

Pacote - Tratamento tipo II - manutenção mensal

Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 12 meses da auditoria final da primeira parcela (75 35 000 9).

Pacote - Tratamento tipo II - segunda parcela

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento.- Número máximo de ocorrências de primeira prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Para que as manutenções de prorrogação sejam autorizadas, exigências mínimas devem ser cumpridas: o beneficiário deve ter realizado 25 manutenções em até 30 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 30 manutenções em um prazo máximo de 36 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Pacote - Tratamento tipo II - primeira prorrogação da manutenção mensal

75390000

Atualizado em 08/07/2015 Página 52 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 11 anos

NA 708 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 11 anos

NA 708 605, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA Sa partir de 10 anos

NA 4.140 605, 613 75370000Pacote - Tratamento tipo II - terceira parcela

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo II.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 72 meses ou 48 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento.- Número máximo de ocorrências de segunda prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários, quando o número de manuteções não for suficiente para término do tratamento.- Número máximo de ocorrências de terceira prorrogação: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).

75400006Pacote - Tratamento tipo II - segunda prorrogação da manutenção mensal

Pacote - Tratamento tipo II - terceira prorrogação da manutenção mensal

Códigos Descrição dos Códigos

75410001

OrtodontiaOBS: São elegíveis aos tratamentos ortodônticos TODOS os beneficiários da AMS, inclusive dependentes com mais de 15 anos e pensionistas.

Atualizado em 08/07/2015 Página 53 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 430606, 610, 612,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 890602, 606, 607,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 890602, 606, 607,

610, 612

Descrição dos Códigos

82000948

Critério de utilização: - Por raspagem sub-gengival entende-se a remoção de cálculos depositados na superfície dentária abaixo da gengiva e por alisamento radicular a completa remoção de cálculos mais fortemente aderidos em continuidade com o cemento radicular, bem como as camadas mais superficiais de cemento alterado de modo a deixar a superfície radicular lisa e limpa.- Inclui raspagem supra-gengival, curetagem subgengival e aplicação tópica de flúor, bem como orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana. - O código deve ser utilizado por segmento. Nos segmentos em que não haja necessidade de intervenção abaixo da gengiva e somente indicação de raspagem de cálculo supragengival, deverá ser utilizado código 85300047 (Raspagem supra-gengival) .

Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

Gengivoplastia

82000921

Critério de utilização:- Procedimento indicado quando, não sendo necessária intervenção em tecido ósseo, for preciso a excisão cirúrgica de gengiva com finalidade de eliminação/correção de aumento gengival ou defeito gengival, ou ainda, com fins de exposição de coroa dental, proporcionando uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal.- Eventual plastia de gengiva no transoperatório é ato conexo ao procedimento gengivectomia e etapa prevista para restabelecimento do padrão fisiológico adequado à gengiva da região operada. Desse modo, não pode ser solicitado concomitantemente com procedimento 82000948 (Gengivoplastia).- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.

Códigos

Gengivectomia

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há a necessidade de obter uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal, sem que seja preciso intervenção em tecido ósseo.- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.

Descrição dos Códigos

85300039

Códigos

Códigos

PERIODONTIA

Atualizado em 08/07/2015 Página 54 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NA NA 1.100 606, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NA NA NA 758 606, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 1.242 606, 610

82000212

82000557

82000417

Aumento de coroa clínica

Cirurgia periodontal a retalho

Códigos

Critério de utilização:- Trata-se de procedimento de gengivectomia que esteja restrito à papila interdental, sem que haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. - Restrito aos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. Se o caso clínico apresentar um quadro de invasão das distâncias biológicas, deve ser optado pelo procedimento Aumento de coroa clínica (82000212).- Não é pertinente a solicitação deste código concomitantemente com os procedimentos gengivectomia (82000921), gengivoplastia (82000948) ou Aumeno de coroa clínica (82000212), quando se tratar de mesmo dente ou grupo de dentes contíguos.

Códigos Descrição dos Códigos

Cunha proximal

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico mucoperiosteal para acesso e correção de defeitos ósseos periodontais e/ou eliminação de bolsa periodontal infra-óssea restabelecendo um padrão adequado e fisiológico para o periodonto, independente do tipo de retalho realizado e dos meios do tratamento.- Inclui o debridamento, a raspagem/alisamento e eventual osteotomia/osteoplastia independentemente se realizada por instrumentos manuais ou rotatórios.- Somente será autorizado este procedimento depois de realizada a “Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular” do sextante correspondente. - Estão incluídas a troca de cimento cirúrgico e controles pós-operatórios, quando necessários.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há necessidade de se restabelecer o espaço biológico periodontal.- Independente da cirurgia ser muco-periosteal. Quando o envolvimento for somente gengival, avaliar a pertinencia dos procedimentos de Gengivectomia (82000921) e Gengivoplastia (82000948). - Previsto para ser utilizado nos casos em que a necessidade de aumento de coroa clínica se restrinja a um único dente no segmento, independente da técnica cirúrgica utilizada.- Nos casos em que haverá osteotomia e o aumento de coroa a ser obtido inclua mais de um dente contíguo, deve se optar pelo procedimento Cirurgia Periodontal a Retalho (82000417).

Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 55 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 442

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 433

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 750

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos Descrição dos Códigos

Tratamento de pericoronarite85300080

Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda da infecção dos tecidos moles que ocorre na região do capuz coronário, geralmente de terceiros molares inferiores - região retromolar.- Quando, na fase aguda, opta-se por profilaxia antibiótica e exodontia do elemento dentário como tratamento, não é pertinente a solicitação concomitante com a exodontia. O dentista assistente deverá solicitar o procedimento de exodontia ou o procedimento de tratamento da pericoronarite (85300080).

85300063

Códigos Descrição dos Códigos

Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA

Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda do abscesso periodontal, para posterior tratamento da área.- O tratamento inicial é voltado para o alívio da dor, controlar a infecção e estabelecer drenagem. É importante avaliar as respostas sistêmicas gerais e temperatura do paciente, além de avaliar se os elementos dentários se encontram extruídos.- Nos casos de abscesso na região retromolar associado a erupção dentária, deverá ser utilizado o procedimento Tratamento de pericoronarite (85300080).

Tratamento de abscesso periodontal agudo

85300071

Critério de utilização:- Sessão única em que se diagnostica e prescreve o tratamento da fase aguda da gengivite necrosante. Para a fase de tratamento deverão ser utilizados os códigos da especialidade de periodontia (raspagem e alisamento radicular, manutenção periodontal, cirurgia periodontal a retalho, etc)

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 56 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 467

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 467

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 19 24 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 700 601,606

Códigos Descrição dos Códigos

Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

81000197

Códigos

Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das manifestações bucais da infecção, primária ou recorrente, pelo vírus herpes simples, independente das sessões de consultas necessárias durante o tratamento prescrito.

Odonto-secção82001073

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de hemisseção de dente multirradicular, separando-o longitudinalmente desde a coroa até a furca. - Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada.- Este procedimento, por sua indicação específica, não pode ser confundido com o procedimento de secção do dente como etapa da técnica cirúrgica para exodontia (simples/inclusos/impactados ou de raízes residuais ou restos radiculares). Na solicitação de exodontia, não é pertinente solicitar este procedimento.- Para reabilitação protética de tais elementos utilizar códigos para dentes hemiseccionados presentes nesta tabela.

Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das estomatites herpéticas associadas à candidíase.

Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética por candidose

81000200

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 57 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 1824 a 2834 a 3844 a 48

S NA S NA NA 892 601,606

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 1824 a 2834 a 3844 a 48

S NA S NA NA 892 601, 606

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 1.100 606, 614

Descrição dos Códigos

82000050

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, e sem que haja obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.

82000069Amputação radicular sem obturação retrógrada

Amputação radicular com obturação retrógrada

82000689

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada em que um dos extremos do retalho é pediculado, havendo conexão com a rede vasculo-nervosa. - Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.

Enxerto pediculado

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, com posterior obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 58 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 1.283 606, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11/12/1321/22/2331/32/3341/41/43

S NA NA NA NA 344602, 604, 606, 607, 609, 610,

611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.742601, 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613

Códigos Descrição dos Códigos

85300020

82000662

Critério de utilização:- Procedimento de imobilização dentária ou esplintagem envolvendo um grupo de dentes contíguos. - Indicado nos casos de doença periodontal em dentes anteriores ou em casos de trauma.- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário envolvido na esplintagem.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM). - A placa estabilizadora deve ter superfície oclusal plana, acompanhando o plano oclusal; dimensão vertical de 2-3 mm na região dos primeiros molares; e todos os antoganistas devem tocar a placa em relação cêntrica.- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.

Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

85400246

Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada cujos os extremos do retalho do enxerto são livres de pedículo. O retalho é totalmente separado da área doadora, não havendo conexão com a rede vasculo-nervosa.- Poderá ser utilizado também em casos de enxerto de tecido conjuntivo removido do palato.- Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.

Códigos Descrição dos Códigos

Enxerto gengival livre

Imobilização dentária em dentes permanentes

Atualizado em 08/07/2015 Página 59 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.742601, 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 183601, 602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

76120023

76110001

76120031

7612 seg dígito

NANAPacote - Manutenção periodontal

Ajuste para placa interoclusal

S NA NA606, 610, 612,

614

Descrição dos Códigos

76120066

7612004076120015

76120058

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Não corresponde ao ajuste da instalação da placa ou prótese, mas àqueles ajustes efetuados dias depois da instalação da placa e com a finalidade de torná-la confortável e funcional, com vistas a obter o seu efeito terapêutico. Portanto, este código não poderá ser solicitado no momento da autorização do código de “Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - (85400246)”.

Códigos

Critério de utilização:- Inclui revisão de todos os critérios clínicos, reforço das medidas de higiene oral que foram instituídas na consulta em que foi efetuado o procedimento de “Raspagem subgengival/alisamento radicular”, aplicação tópica de flúor, realização de raspagem supra e subgengival, nos sítios que necessitam de tal procedimento, bem com orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana. - Este serviço deve ser utilizado como manutenção da saúde periodontal nos beneficiários que realizaram o serviço “raspagem subgengival/alisamento radicular”.- Este serviço também poderá ser utilizado naqueles casos em que o credenciado na especialidade de periodontia ou implantodontia necessitar realizar a manutenção de implantes dentários.

192NA

85400254Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora)

Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM). - Jig ou front plato- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.

Atualizado em 08/07/2015 Página 60 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 152602, 604, 606, 605, 607, 610, 612, 613, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 16,17,18,26,27,28,36,37,38,46,47,48

S NA NA NA NA 1.100 606, 612

Critério de utilização:- Inclui: raspagem de cálculo supra-gengival, remoção de indultos e fatores de retenção/irritação, orientações sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- Só será admitida com intervalo mínimo de seis meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "Raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "Pacote - manutenção periodontal".

Códigos Descrição dos Códigos

85300047 Raspagem supra-gengival

Códigos Descrição dos Códigos

82001685 Tunelização

Critério de utilização:- O procedimento consiste na exposição cirúrgica da furca e no tratamento da área afetada. - Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.

Atualizado em 08/07/2015 Página 61 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 325602, 604, 605, 607, 610, 612,

613

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

14 a 4924 a 2934 a 3944 a 4954 a 5964 a 6974 a 7984 a 89

S NA NA NAaté 18 anos incompletos

275602, 604, 610,

612 84000058

Aplicação tópica de flúor

Critério de utilização:- Consiste no preparo do esmalte dentário e posterior aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.

84000090

Critério de utilização:- Procedimento de aplicação profissional tópica de flúor sob a forma de gel.- Inclui remoção de placa bacteriana (polimento coronário). - Inclui todo o material necessário a aplicação, inclusive o eventual uso de moldeira descartável.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

PREVENÇÃO

Aplicação de selante - técnica invasiva

Atualizado em 08/07/2015 Página 62 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

14 a 4924 a 2934 a 3944 a 4954 a 5964 a 6974 a 7984 a 89

S NA NA NAaté 18 anos incompletos

275602, 604, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 400602, 604, 607,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6 S NA NA NA NA 117

602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, 614

Descrição dos Códigos

Aplicação tópica de verniz fluoretado

Códigos

Critério de utilização:- Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Não poderá ser utilizado em concomitância com o procedimento de “Aplicação Tópica de Flúor”.- Refere-se à aplicação de verniz fluoretado nas arcadas superior e inferior.- Inclui todas as sessões necessárias.

84000112

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

84000198 Profilaxia: polimento coronário

Critério de utilização:- Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente.- Só será admitida com intervalo mínimo de 6 meses- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "raspagem supra-gengival", "raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "pacote- manutenção periodontal"

84000074Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

Atualizado em 08/07/2015 Página 63 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 500602, 603, 604, 606, 607, 610, 611, 612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.300602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA78021464

85400076

S 1.300

Descrição dos Códigos

Coroa provisória com pino

Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

602, 607, 610, 612

S

85400220

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico com pinos intrarradiculares, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.

Núcleo metálico fundido

Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Devem ser autorizados por raízes reabilitadas.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.

a partir de 18 anos

78021472

7802 dente dígito

78021367

78021375

NANúcleo metálico fundido - dente hemiseccionado

PRÓTESE DENTÁRIA

Atualizado em 08/07/2015 Página 64 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NAa partir de 6

anosNA 492

602, 604, 607, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA Sa partir de 9

anosNA 933

602, 604, 607, 610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NAa partir de 8

anosNA 450

602, 603, 604, 606, 607, 610, 611, 612, 614

85400084

85400211 Núcleo de preenchimento

85400262

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Consiste na reconstrução de dentes com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, antes da confecção de uma restauração definitiva.- Poderá ser utilizado para dentes desvitalizados ou não. - Não poderá ser solicitado concomitantemente à restaurações diretas em resina fotopolimerizável.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas prévias.- Inclui cimentação e núcleo de preenchimento.

Pino pré fabricado

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.

Coroa provisória sem pino

Atualizado em 08/07/2015 Página 65 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

NA NA NAa partir de 8

anosNA 450

602, 604, 607, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

NA NA NA NA NA 450602, 603, 604, 606, 607, 610,

611, 612

NA602, 603, 604, 606, 607, 611,

612, 614

Descrição dos Códigos

78011469

78011370 78011477NA

Provisório para Inlay/Onlay

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.

Códigos Descrição dos Códigos

450

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.

Coroa provisória - dente hemiseccionado

a partir de 8 anos

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.

Códigos

N N N

Códigos Descrição dos Códigos

85400440

Provisório para Restauração metálica fundida

78011361

85400459

Atualizado em 08/07/2015 Página 66 de 90

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Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11/12/1321/22/2331/32/3341/41/43

S NA S NA NA 1.167602, 604, 607,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 2.083602, 604, 607,

610, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD13 a 4923 a 2933 a 3943 a 49

S NA S NA NA 2.083602, 607, 610,

612

Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

85400149 Coroa total metálica

Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.- Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.

85400092

Códigos

Critério de utilização:- Inclui molgagem, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.

Descrição dos Códigos Códigos

Coroa total acrílica prensada

Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.

85400556 Restauração metálica fundida

Atualizado em 08/07/2015 Página 67 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11 a 49

S NA S NA NA 2.533602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11 a 49

S NA Sa partir de 18 anos

NA 4.592602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

78081360

NA

Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.

85400173

S NACoroa total metalo plástica – resina acrílica - dentes hemiseccionados

NA 4.592 602, 607, 612

2.533602, 607, 610,

612

Códigos

78081467

7808 dente dígito

NA

NA

85400157

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.

78081475

NA S

S NA

Descrição dos Códigos

78081378

Códigos

Coroa total metalo plástica – resina acrílica

Sa partir de 18 anos

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.

Códigos

78301378

Coroa metalo cerâmica - dente Hemiseccionado

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

78301360

Coroa total metalo cerâmica

78301467

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.

78301475

Atualizado em 08/07/2015 Página 68 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11 a 49

S NA S NA NA 450602, 607, 610, 611, 612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11 a 1521 a 2531 a 3541 a 45

S NA S NA NA 5.100602, 607, 610,

612

78091470

85400106

450S 602, 607, 612

78091373

Códigos

7809 dente dígito

85400360

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.

NA

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Deverá ser utilizado tanto para pilares como para pônticos. - Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.

Códigos Descrição dos Códigos

S NA NA

Prótese parcial fixa provisória

Códigos

Prótese parcial fixa provisória - dente hemiseccionado7809146278091365 NA

Descrição dos Códigos

Coroa total em cerâmica pura

Atualizado em 08/07/2015 Página 69 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11 a 49

S NA S NA NA 3.417602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA Sa partir de 18 anos

NA 5.075602, 607, 610,

612

602, 607, 610, 612

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.

NA

85400343

Códigos Descrição dos Códigos

NAS78101379 78101476

Prótese parcial fixa em metalo plástica - dentes hemiseccionados ( metal não precioso)

85400335Prótese parcial fixa em metalo cerâmica

7810 dente dígito

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.

Códigos Descrição dos Códigos

NA NAS78101360 78101468

3.417

Prótese parcial fixa em metalo plástica

Atualizado em 08/07/2015 Página 70 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11/12/13/1921/22/23/2931/32/33/3941/41/43/49

S NA S NA NA 6.400602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 267

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.

78111374

S

Recimentação de trabalhos protéticos

78111366

Descrição dos Códigos

Prótese parcial fixa metalocerâmica - dente hemiseccionado

Descrição dos Códigos

78111471

7811dente dígito

Códigos

85400300

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.

5.075 602, 607, 612 NA S

Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica

a partir de 18 anos

NA

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.

78111463 NA

85400467

Atualizado em 08/07/2015 Página 71 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 267

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

267NA NA

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 611, 612,

613

NA

Descrição dos Códigos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.

Códigos

NA NA

7813dente dígitoRecimentação de trabalhos protéticos - dente hemiseccionado

78131367

78131375

78131464

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.

78141362 78141460

7814dente dígito

Remoção de trabalho protético

7814147878141370

NA 267NA

Remoção de trabalho protético

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.- Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.

Códigos Descrição dos Códigos

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 611, 612,

613, 614

NA

85400505

NA NA NA

NA

78131472

Atualizado em 08/07/2015 Página 72 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA S NA NA 6.967602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA S NA NA 4.333602, 607, 610,

612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA S NA NA 6.105602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 657602, 607, 610,

611, 612 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.

Códigos Descrição dos Códigos

85400386

85400416

85400041

Prótese total

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura metálica da PPR.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório. - Aplicável aos casos que NÃO requeira subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 85400033.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e ajustes oclusais necessários da prótese.

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Prótese total imediata

Prótese parcial removível com grampos bilateral

85400408

Atualizado em 08/07/2015 Página 73 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 657602, 607, 610, 611, 612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

78240115 78240212 78240310 78240417

78240123 78240220 78240328 78240425

78240131 78240239 78240336 78240433

78240140 78240247 78240344 78240441

78240158 78240255 78240352 78240450

78240166 78240263 78240360 78240468

78240174 78240271 78240379 78240476

78240182 78240280 78240387 78240484

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.

Códigos Descrição dos Códigos

NANA

Descrição dos Códigos

S

Códigos

NA 492

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.

7824 dente dígito

NA NA602, 607, 610,

611, 612NA S NA

NAReparo estético de prótese fixa

7824 dente dígito

78241367 78241464Reparo estético de prótese fixa - dente hemiseccionado

Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

85400068

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura da base da prótese.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório.

602, 607, 610, 611, 612

NA 492

Códigos Descrição dos Códigos

78241375 78241472

Atualizado em 08/07/2015 Página 74 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 360602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 500602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613 , 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 500602, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, 614

Descrição dos Códigos

Códigos

78250005

85400017

Códigos

Critério de utilização:- Refere-se a confecção em gesso,especial ou não, de modelos completos das arcadas (inferior e superior) e respectivo estudo e análise, independente de instalação ou não em articulador semi-ajustável.- Admitido nos casos de reabilitação protética e ajuste oclusal. - Não poderá ser utilizado para confeção de modelo de trabalho.

Modelos de estudo superior e inferior

85400025

Descrição dos Códigos Códigos

Ajuste Oclusal por acréscimo

Critério de utilização:- Aposição de material restaurador e subseqüente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados. - Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.

Ajuste Oclusal por desgaste seletivo

Critério de utilização:- Desgaste e subsequente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados. - Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.

Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 75 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11/12/13/19 21/22/23/29 31/32/33/39 41/41/43/49

S NA S NA NA 883602, 603, 604, 606, 607, 610,

611, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA S NA NA 2.722602, 607, 610, 611, 612, 614

SNASCoroa total dentes hemiseccionados

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código. - Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários. - Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.

Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição e os ajustes necessários à adaptação da prótese.

NA NA 2.083602, 607, 610,

612

85400289

78291364

Códigos

NA

Descrição dos Códigos

78291470

78291461

Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

Prótese fixa adesiva direta (provisória)

85400394

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Para casos de fixação, nos dentes adjacentes, utilizando resina;- Considera-se apenas o elemento dentário ausente.- Inclui confecção, cimentação e ajuste oclusal.

78291372

Atualizado em 08/07/2015 Página 76 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA NA NA NA 1.275602, 607, 610,

612, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA NA NA NA 1.100602, 607, 610,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA NA NA NA 1.800602, 607, 610, 611, 612 , 614

85400483

Códigos

Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)

85400491

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura metálica da PPR.- Aplicável aos casos que, além do eventual atendimento imediato de reparo da prótese em consultório, será necessária subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado. - Inclui moldagem, confecção, etapas laboratoriais e ajustes oclusais necessários da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de conserto, a substituição da prótese não está indicada.

Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

85400033

Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Considerado como sendo atendimento imediato de reembasamento a ser realizado exclusivamente em consultório.- Aplicável aos casos que não requeira subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 8540041.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.

Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)

Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Aplicável aos casos em que será necessário subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado. - Inclui moldagem e eventuais preparo do caso para as etapas laboratoriais necessárias, bem como ajustes oclusais necessários quando da instalação da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.

Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 77 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 3.400602, 604, 607,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 3.400602, 604, 607,

612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 4.950 602, 607, 612

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.

85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.

85400548 Restauração em cerômero - inlay

Códigos Descrição dos Códigos

85400530 Restauração em cerômero - onlay

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.

Códigos Descrição dos Códigos

Atualizado em 08/07/2015 Página 78 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD14 a 4924 a 2934 a 3944 a 49

S NA S NA NA 4.950 602, 607, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11/12/13/1921/22/23/2931/32/33/3941/41/43/49

S NA Sa partir de 18 anos

NA 3.417 602, 607, 612

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD11/12/13/1921/22/23/2931/32/33/3941/41/43/49

S NA Sa partir de 18 anos

NA 3.733 602, 607, 612 85400165

Códigos Descrição dos Códigos

85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay

Coroa total metalo plástica – cerômero

85400114 Coroa total em cerômero

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.

Atualizado em 08/07/2015 Página 79 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 18 anos

NA 500 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NAa partir de 18 anos

NA 911 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NAa partir de 18 anos

NA 911 614

Coroa provisória sobre implante

Coroa provisória sobre implante com carga imediata

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.

Códigos

85500020

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”, e a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, cabendo ao beneficiário colher a assinatura de ambos os dentistas, entregando o Formulário de Planejamento ao Auditor. - Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.

Códigos

78350000

85500011

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.

Planejamento protético - implante dentário

IMPLANTODONTIA - PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

Atualizado em 08/07/2015 Página 80 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S S Sa partir de 18 anos

NA 6.583 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S S Sa partir de 18 anos

NA 7.475 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S S Sa partir de 18 anos

NA 6.667 61485500127

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses dda data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (7182 dente dígito).

Códigos Descrição dos Códigos

85400122Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica

85500038Coroa total metalo cerâmica sobre implante

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por elemento pilar e pôntico.- Inclui conexões (transfer, análogo, parafusos e munhão), componentes protéticos e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).

Prótese parcial fixa implantosuportada

Atualizado em 08/07/2015 Página 81 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S S Sa partir de 18 anos

NA 15.908 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S S Sa partir de 18 anos

NA 17.108 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S S Sa partir de 18 anos

NA 18.183 61485500100

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.

85500119

85500097

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes

Atualizado em 08/07/2015 Página 82 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S S Sa partir de 18 anos

NA 50.000 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S S Sa partir de 18 anos

NA 51.667 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

78440114 78440211 78440319 78440416

78440122 78440220 78440327 78440424

78440130 78440238 78440335 78440432

78440149 78440246 78440343 78440440

78440157 78440254 78440351 78440459

78440165 78440262 78440360 78440467

78440173 78440270 78440378 78440475

78440181 78440289 78440386 78440483

Descrição dos Códigos

Protocolo Branemark para 4 implantes

614NAa partir de 18 anos

NANA

85500160

Códigos

338Remoção de prótese sobre implante

Códigos

NA S

7844 dente dígito

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.

Critério de utilização:- indicado nos casos de mobilidade da prótese, desconforto, fratura da prótese, substituição da prótese, afrouxamento do parafuso.

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.

Atualizado em 08/07/2015 Página 83 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 85

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612,

613, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 178

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612,

613, 614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 85

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612,

613, 614

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada, principalmente, para pesquisa de cárie nas superfícies proximais, adaptação de coroas e restaurações, identificação de excessos marginais.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.

81000375

Radiografia periapical

Radiografia oclusal

Radiografia interproximal - bite-wing

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada na avaliação de pacientes edêntulos; avaliação em maior extensão da presença e posicionamento de dentes inclusos; avaliação de lesões patológicas; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em ductos e glândulas salivares, etc.

Códigos Descrição dos Códigos

81000421

81000383

Critério de utilização:- Téncia radiográfica intra-oral indicada na pesquisa de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; avaliação óssea do periápice; avaliação do nível da crista óssea alveolar; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos radiculares; avaliação das relações entre o germe dentário e o elemento dentáriol decíduo, etc.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA

Atualizado em 08/07/2015 Página 84 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 160605, 608, 613,

614

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 282 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 700 608; 610

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 344 608

Radiografia da ATM

Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)

Radiografia ântero-posterior

Critério de utilização: - Consiste na confecção de desenho técnico das estrutura ósseas, dentárias e de tecidos moles, com a finalidade de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou do tratamento com implantes dentários, através de medições lineares e angulares;- Independente da técnica (lateral ou frontal);- Manual ou computadorizado (digital).

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização da articulação temporo-mandibular e está indicada nos casos de síndrome da disfunção dolorosa da ATM, dor, estalos ou limitação de abertura, investigar o tamanho e a posição do disco de maneira indireta e o grau de movimento das articulações.- Deverá ser realizada até três incidências de cada lado: em repouso, em intercuspidação e em abertura máxima de boca.

81000340

81000324

Traçado Cefalométrico81000537

Códigos Descrição dos Códigos

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral composta por 14 radiografias periapicais e duas bite-wings- Indicado quando há a necessidade de um exame completo das arcadas superiores e inferiores. Nestes casos, o procedimento de Levantamento Radiográfico é preferível ao procedimento de Radiografia periapical (81000421) .- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.

Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização do côndilo e tem com principais indicações fraturas elevadas do processo condilar, fraturas intercapsulares da ATM, investigação da qualidade das superfícies articulares do côndilo em distúrbios da ATM, visualização de hipoplasia e hiperplasia condilar.

Descrição dos Códigos

81000294

Códigos

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 344 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 300 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 345 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 505 608

Radiografia póstero-anterior

Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

Radiografia da mão e punho - carpal81000367

Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.

81000405

81000413

Descrição dos Códigos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita avaliar seio maxilar, processo coronóide e órbita (póstero-anterior de crânio); base do crânio, do seio esfenoidal e do esqueleto facial, em uma visão inferior (póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz); mandíbula e especialmente o ângulo da mandíbula, o pescoço e o côndilo (póstero-anterior de mandíbula).- Independente do tipo de tomada radiográfica (radiografia póstero-anterior de crânio, póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz, póstero-anterior de mandíbula).

81000430

Códigos

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) (81000405) e traçado cefalométrico (81000537).

Descrição dos Códigos

Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral para determinação da idade óssea, indicada nos tratamentos ortodônticos.

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 365 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 525 608

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 1.533 608

Códigos

81000472 Telerradiografia

Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por sextante)

81000510

Códigos

Telerradiografia com traçado cefalométrico

Códigos Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Telerradiografia (81000472) e traçado cefalométrico (81000537).

Descrição dos Códigos

81000480

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

TD AI / AS

S NA NA NA NA 2.204 608

Tabela Domínio

AUT AI AFL.idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 21 anos incompletos

500 608

Tabela Domínio

AUT AI AFL. idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 21 anos incompletos

60 608

Descrição dos Códigos Códigos

Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 fotos por documentação.- Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer idade e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos).

81000278 Fotografia

Modelos ortodônticos

Critério de utilização:- Modelo de gesso que tem a finalidade de reprodução dos elementos dentários, das arcadas e da oclusão do indivíduo, auxiliando no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, além de ser útil par avaliar a evolução do tratamento.- Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer idade e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos).

Códigos Descrição dos Códigos

81000308

Códigos Descrição dos Códigos

81000510Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por arcada)

Critério de utilização:- A Tomografica computadorizada por arcada (AI ou A S) só deverá ser utilizado quando for necessário o exame de mais de um sextante na mesma arcada.- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.

Atualizado em 08/07/2015 Página 88 de 90

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFL. idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 21 anos incompletos

60 608

Tabela Domínio

AUT AI AFL. idade inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NAaté 21 anos incompletos

70 608

Critério de utilização:- Pasta utilizada para guardar a documentação ortodôntica (RXs, fotos, slides, possíveis traçados, etc).- Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer idade e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos). - Valor unitário.

79150004

Códigos Descrição dos Códigos

Códigos

Kit ortodôntico - pasta

Descrição dos Códigos

Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 slide por documentação.- Só será autorizado para beneficiários titulares (empregados ou aposentados) de qualquer idade e os beneficiário dependentes (filho, enteado, menor sob guarda em processo de adoção e curatelados) desde que o tratamento ortodôntico tenha início antes que o dependente complete 15 anos).

Slide81000456

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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Limite idade superior

Idade mínima para realização do procedimentoLimite idade inferior

Idade máxima para realização do procedimento

Necessidade de Auditoria Inicial antes da realização do procedimento, onde:S - Sim. Necessário Auditoria Inicial.NA - Não se aplica. Não é necessária Auditoria Inicial.

Especialidades

Especialidades autorizadas a realizar o procedimento.601 - Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais602 - Clínica odontológica603 - Endodontia604 - Odontopediatria605 - Ortodontia606 - Periodontia607 - Prótese Dentária608 - Imaginologia e Radiologia Odontológica609 - Estomatologia/Patologia Bucal610 - Clínico com Autorização Especial611 - Clínica de Emergência Odontológica612 - Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais613 - Ortopedia Funcional dos Maxilares614 - Implantodontia

Valores referenciais dos procedimentos em USOValor em USO

NA Não se aplica

AI

Tabela de Domínio

AUTNecessidade de Autorização Prévia para realização do procedimento, onde:S - Sim. Necessário autorização prévia.NA - Não se aplica. Não é necessária autorização prévia.

Tabela, disponibilizada no site ANS, na qual encontramos os códigos para preenchimento dos campos das Guias TISS.OBS: Os códigos da AMS relativos aos dentes extranumerários que eram caracterizados pelo número 90 (EX: 71 02 090 0) serão substituidos pelos códigos da TD 19, 29, 39, 49, 59, 69, 79 e 89. Para preenchimento da GTO, será necessário consultar o arquivo "Instruções Gerais" para saber quais códigos referente à dente e região serão utilizados pela AMS.

Necessidade de Auditoria Final após a realização do procedimento, onde:S - Sim. Necessário Auditoria Final.NA - Não se aplica. Não é necessária Auditoria Final.

AF

Critério de UtilizaçãoSão informações técnicas importantes sobre os procedimentos que deverão ser seguidas pelos credenciados e verificadas pelas Unidades de Execução e pelos auditores

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