ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y MÉTODOS DE ESTUDIO

DEL INTESTINO DELGADO

Anatomía del intestino delgado

• Se extiende del píloro a la válvula ileocecal. Mide 200 cm en el RN y 7-8 m en el adulto.

• Duodeno, pliegues más gruesos. Frontera artificial en el ligamento de Treitz. Brunner.

• Yeyuno íleon, pliegues progresivamente más delgados. No hay límite preciso. Íleon: Peyer.

• Últimos cm de íleon: ‘’esfínter íleocecal”.• No hay mucha diferencia en capacidad de absorción.• Sitios especializados en íleon terminal para sales

biliares, vitamina B-12.

Tránsito intestinal con bario. Yeyuno normal

Tránsito intestinal con bario. Íleon normal

Características del intestino delgado

• Recubierto enteramente por el peritoneo visceral. Excepto el duodeno: cara anterior exclusivamente.

• Pliegues circulares verdaderos con mucosa y submucosa: válvulas conniventes o pliegues de kerkring.

• Depósitos importantes de tejido linfoide. Placas de Peyer.

• Vellosidades intestinales.

Diferencias entre yeyuno e íleon

• 150-200 cm.• Central, superior.• Pared gruesa.• Más pliegues.• Una o dos arcadas

vasculares con vasos rectos largos.

• Peristaltismo rápido, enérgico.

• Grasa escasa.• Ausencia de gánglios

linfáticos.

• 200-300 cm.• Inferior.• Pared delgada.• Menos pliegues.• Múltiples arcadas con

vasos rectos cortos.• Peristaltismo lento.• Grasa abundante.• Numerosas placas de

Peyer.

YEYUNO ÍLEON

Anatomía del intestino delgado. Diferencias entre yeyuno e íleon

capilar

lacteal

arteria

vena

cripta

Circulación del intestino delgado

ARTERIAL

Ramas de la mesentérica superior. La arteria emite ramas primarias que forman arcos cuya convexidad se dirige al intestino y de los que salen ramas simples.

VENOSA

Las venas del yeyuno e íleon siguen el curso arterial y desembocan en la vena mesentérica superior.

Arterias del intestino delgado

Arterias del tubo digestivo en angiografía

Esquema de las conexiones de las arterias del tubo digestivo

Venas del intestino delgado

Circulación del intestino delgado

Plexos nerviosos intestinales

(Cortesía: Dr. José Naves)

Nervio vago

Vellosidades

Plexo submucoso

Muscular propia

Plexo intramural

BONITA LA ANATOMÍA, ¿VERDAD?

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Funciones del intestino delgado

• Motilidad: trasporte, segmentación, contacto entre las vellosidades y el alimento, vaciamiento al ciego.

• Secreción: exocrina: moco, agua, enzimas. endocrina: múltiples hormonas.

• Digestión.

• Absorción.

Relación entre actividad eléctrica y mecánica en músculo intestinal

Electromiograma y manometría simultáneos durante una contracción

Representación esquemática de la actividad motora intestinal durante el complejo motor interdigestivo

Un minuto

Sleisenger y Fordtran, 6a ed.

INCORPORACIÓN DE LOS ALIMENTOS: carbohidratos,

grasas, proteínas, minerales, vitaminas.

I. PROCESAMIENTO LUMINAL (DIGESTIÓN).

II. ABSORCIÓN AL ENTEROCITO.

III. TRASPORTE A LA SANGRE PORTAL.

DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS

• Amilasa salival (se inactiva en ácido).

• Amilasa pancreática oligosacáridos y disacáridos.

• Disacaridasas del borde en cepillo.

• Absorción activa o pasiva al enterocito.

• Paso a la circulación.

DIGESTIÓN DE LÍPIDOS

• Lipasa lingual y gástrica.• Emulsión gástrica.• Emulsión por bilis.• Lipasa pancreática: hidrólisis.• Micela mixta por bilis.• Absorción al enterocito.• Lipogénesis intracelular.• Formación de quilomicrones.• Paso a linfa o sangre según tamaño.

DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS

• Ácido y pepsina gástricos.

• Proteasas pancreáticas: hidrólisis.

• Absorción activa y específica de aminoácidos.

• Paso a la circulación.

Tripsinógeno tripsina

Quimiotripsinógeno quimiotripsina

Proelastasa elastasa

Procarboxipeptidasa A carboxipeptidasa A

Procarboxipeptidasa B carboxipeptidasa B

enterocinasa

ACTIVACIÓN DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS

Absorción de las vitaminas

• HIDROSOLUBLES: B1, B2, B6, ácido fólico (B9), B12. C. H (biotina o B7 o B8)

se absorben por cotransporte con sodio como la glucosa y aminoácidos. Se absorben en duodeno excepto la C que se absorbe en el íleon.

• LIPOSOLUBLES: A, D, E, K. Se absorben con las grasas.

Absorción de la vitamina B-12if=factor intrínseco, hc=haptocorrina, tc=transcobalamina

Estómago: sales férricas se reducen a ferrosas debido al bajo pH gástrico y a la acción de la vitamina C que favorece esta reacción. Duodeno: sales férricas restantes a ferrosas por ferrorreductasas (DcytB). Todo el hierro férrico ha de ser convertido en Fe (II) porque el intestino delgado es capaz de absorber las sales ferrosas pero no las férricas. El Fe (II) ingresa en el enterocito mediante la proteína transportadora DMT1, encargada también del transporte de otros metales como zinc, cobre y cobalto. De todo el hierro inorgánico ingerido en la dieta solo cerca del 2% se absorbe.

Absorción del hierro

Dieta contiene 10-20 mg/d

absorbe 1-2 mg/d

TRANSFERRINAPÉRDIDAS 1-2 mg/d células descamadas

Hb/eritropoyesis

FERRITINA. Almacena Fe en el hígado y corazón

No hay mecanismosFisiológicosDe excreción

Otros procesos

Metabolismo del hierro

Absorción del calcio• En el duodeno y también a lo largo del tracto gastrointestinal. • La absorción ocurre por dos métodos principales: un sistema de

transporte saturable, activo, ocurre en duodeno y yeyuno proximal y controlado mediante la acción de la vitamina D3 o 1,25 (OH)2D3 (Vitamina D activa), esta vitamina actúa como una hormona y aumenta la captación de calcio en el borde en cepillo de la célula de la mucosa intestinal al estimular la producción de una proteína que se une a la calcio.

• Un segundo mecanismo de transporte es pasivo, no saturable e independiente de la vitamina D, ocurre a lo largo de todo el intestino.

• El calcio sólo se absorbe si está en forma hidrosoluble.

Las hormonas son sustancias segregadas por células especializadas, localizadas en glándulas endocrinas

(carentes de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales con el fin de afectar la

función de otras células. Hay hormonas animales y hormonas vegetales.

Todo órgano endocrino secreta hormonas

Son transportadas por vía sanguínea o por el espacio intersticial, solas (biodisponibles) o asociadas a ciertas proteínas (que extienden su vida media al protegerlas de la degradación) y hacen su efecto en determinados órganos o tejidos blanco: 1- a distancia de donde se sintetizaron, 2- sobre la misma célula que la sintetiza (acción autocrina) o, 3- sobre células contiguas (acción paracrina) interviniendo en la comunicación celular.

ENDOCRINO NEUROCRINO PARACRINO

AUTOCRINO ESPERMIOCRINO

Células endocrinas Plexo submucoso

Lista (incompleta) de hormonas del tubo digestivo

• Secretina• Gastrina• CCK• Somatostatina• Grelina• Neuropéptido Y• Péptido YY• Leptina• Serotonina

• Substancia P• Glucagón• Insulina• Polipéptido

pancreático• PIV• PIG• Calcitonina• GLP-1• Motilina

SEROTONINA (5HT)

• El 90% de la 5HT es sintetizada y acumulada en las células enterocromafines del intestino.

• Es liberada = cambios músculo liso

agentes dañinos• Funciones: a- neurotransmisor en el SNE

b- inicia la transducción sensorial de la mucosa.

• Múltiples receptores.

SEROTONINA (5HT)

• Interviene en el mecanismo de:Náusea.Vómito.

Secreción intestinal.Reflejos peristálticos.

A través de más de 15 receptores en las neuronas y los miocitos intestinales.

Resección intestinal y liberación de hormonas

• n= 18 resección parcial del íleon

• n=9 resección del colon

• Se midieron las hormonas en ayunas y postprandiales

• A: polipéptido pancreático B: motilina C: gastrina D: enteroglucagón(Besterman, Gut 1982;23:854)

0

1

2

3

4

íleoncolon

A B C D

%100 sobre niveles en sanos

¿Uds creían que era fácil?

LA INCORPORACIÓN ES COMPLEJA

Métodos de estudio del intestino delgado

• Radiológicos: placa simple del abdomen tránsito intestinal con bario perfusión segmentaria con bario/aire

(enteroclisis) TAC y RMN

• Endoscópicos: panendoscopio, duodenoscopio, cápsula endoscópica, yeyunoscopio, enteroscopio.

• Medicina nuclear.• Biopsias: endoscópica, Rubin, sonda hidráulica

• Pruebas de absorción intestinal: caroteno, D-xilosa, tolerancia a la lactosa, grasa en heces, pancreolauril, Schilling.

ÁSCARIS

Tránsito intestinal con bario. Paciente con diarrea crónica ¿DIAGNÓSTICO?

(enteroclisis)Tumor esférico a la mitad del íleon. Dx: Carcinoide (cirugía)

Fotos del estudio endoscópico del ID en paciente gastrectomizado.

Bx de yeyuno obtenida durante el estudio endoscópico del TDP.

cápsula endoscópica

Pruebas de absorción intestinal

• Tolerancia a la lactosa (normal > 25 mg de ^ de glucemia): Hipolactasia.

• Caroteno sérico (Normal > 100mg): absorción de grasas. Desnutrición.

• Grasa en heces de 72 horas (normal < 10 g/24h): digestión y absorción de grasas.

• D-xilosa (Normal ^ 5g orina de 5 h): Integridad de la mucosa.

Integridad de la mucosa: prueba de la D-xilosa

Metabolismo hepático: 25%

D-xilosa

25 g

En orina > 5 g

Pruebas de absorción intestinal

• Pancreolauril (dilaurato de fluoresceína, normal > 25 g en 24 h): Insuficiencia pancreática exocrina.

• Schilling: trioleína y ácido oleico radiactivos: diferencia entre sobrecrecimiento bacteriano, deficiencia de factor intrínseco, AID, insuficiencia pancreática.

Digestión deficiente etiopatogenia

gastrectomía-enfermedad-colonización-resección-insuf a perniciosa- celiaca - ileal -pancr

Vit. B12 --

+ F I -- NL

+ antib -- NL

+ no gluten NL

+ enzimas - NL

(UTILIDAD TEÓRICA DE LA PRUEBA DE SCHILLING)