Analgesia Dor Uvv

ANALGESIAANALGESIAUVVUVV

ALEXANDRE DE SOUZA CAMPOSALEXANDRE DE SOUZA CAMPOS

Dor é definida como experiência desagradável de caráter sensorial ou emocional associada a lesão tecidual

real ou potencial.

Analgesia se refere à ausência ou supressão da dor

CONCEITOS

NEUROTRANSMISSORESNEUROTRANSMISSORES• EXCITATÓRIOS: GLUTAMATOEXCITATÓRIOS: GLUTAMATO• INIBITÓRIOS: GABAINIBITÓRIOS: GABA• REGULADORES:REGULADORES: NORADRENALINANORADRENALINA SEROTONINASEROTONINA OPIÓIDES: OPIÓIDES: - Mu- Mu - KAPPA- KAPPA - DELTA- DELTA

EFEITOS SISTÊMICOS MEDIADOS EFEITOS SISTÊMICOS MEDIADOS PELA DORPELA DOR

• HIPERTONIA AUTONÔMICA:HIPERTONIA AUTONÔMICA:• MIDRÍASEMIDRÍASE

• DIAFORESEDIAFORESE• TAQUICARDIA/TAQUIPNÉIATAQUICARDIA/TAQUIPNÉIA

• ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:• RETENÇÃO DE SAL E ÁGUARETENÇÃO DE SAL E ÁGUA• HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL

• DISFUNÇÃO IMUNEDISFUNÇÃO IMUNE• HIPERCOAGULABILIDADEHIPERCOAGULABILIDADE

• ALTERAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICOALTERAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO• ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA

• PERDA DA QUALIDADE DO SONOPERDA DA QUALIDADE DO SONO• MÁ ADAPTAÇÃO AO VENTILADORMÁ ADAPTAÇÃO AO VENTILADOR

PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NO

PACIENTE INTERNADO

• CIRURGIASCIRURGIAS• CATETERESCATETERES• IMOBILIDADEIMOBILIDADE• PROCEDIMENTOS:PROCEDIMENTOS:

– ENTUBAÇÃO OROTRAQUEALENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL– PUNÇÃO VENOSA E ARTERIALPUNÇÃO VENOSA E ARTERIAL– SONDAGEM NASOGÁTRICA/VESICALSONDAGEM NASOGÁTRICA/VESICAL– ASPIRAÇÃO TRAQUEALASPIRAÇÃO TRAQUEAL– MUDANÇA DE DECÚBITOMUDANÇA DE DECÚBITO

PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NA UTI

• Procedimentos: cateteres, sondas, drenos, TOT, VM...

• Cuidados e condutas:aspiração traqueal, banhos, mobilização, coleta de sangue...

• Ambiente: ruídos , frio, imobilização prolongada, luminosidade...

PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NA UTI

• Prevalência da dor em UTI é de 30 a 70%• Descrição da dor como moderada, severa ou excruciante é de 50%• Identificada como pior lembrança da internação na UTI em 50%

DADOS GERAIS:

AVALIAÇÃO DA DOR

INTENSIDADEDURAÇÃO

TIPO

MONITORIZAÇÃO

A avaliação periódica da intensidade ou qualidade da analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular deve ser

incorporada à rotina da monitorização clínica em Terapia Intensiva.

Nível Ia

MONITORIZAÇÃO

QUAL O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E QUAL O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E A CAPACIDADE DE INTERAÇÃO?A CAPACIDADE DE INTERAÇÃO?

ESCALAS DE DORESCALAS DE DOR

Escala descritiva verbal

Ausente Leve Moderada Intensa

0 1 2 3


0 10

5

INTENSIDADE DA DOR

SEM DOR INSUPORTÁVELINSUPORTÁVEL

MODERADAMODERADA

Escala numérica visual


Escala de avaliação facial

AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE COM AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIAALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

• INDICADORES FISIOLÓGICOS :INDICADORES FISIOLÓGICOS :

- TAQUICARDIA/TAQUIPNÉIA

- MÁ ADAPTAÇÃO A PRÓTESE

- DIAFORESE

- MIDRÍASE

- HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Prover informações: a ansiedade e angústia são experiências comumente vivenciadas. A redução da ansiedade e angústia reflete diretamente na redução dos níveis de dor.• Técnicas de relaxamento• Humanização do ambiente na UTI• Outros

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA DA DOR

A HUMANIZAÇÃO é fundamental em Medicina Intensiva.

Nível Ia

Atenção individualizada, informação, empatia, controle dos níveis de luminosidade, ruído e

temperatura ambiente, presença de familiares são essenciais na condução do Tratamento Intensivo.

Nível Ia.

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA DA DOR

ANALGESIA

“A aplicação de rotinas simplificadas é dificultada pela complexidade dos

problemas clínicos e pela variedade de situações, tornando o tratamento

individualizado.”

ANALGESIA

“O médico intensivista deve estar familiarizado com as técnicas correntes de analgesia e, particularmente, conhecer suas

potenciais complicações.”

TÉCNICAS DE ANALGESIA

• Analgesia preventiva• Analgesia balanceada• Analgesia local ou regional• Analgesia sistêmica• Analgesia controlada pelo paciente

(PCA)

AGENTES ANALGÉSICOS

• Morfina• Fentanila• Meperidina• Buprenorfina• Nalbufina• Tramadol• Alfentanila, Sufentanila e Remifentanila• Codeína• AAINH


• Morfina (Dimorf®)

– Apresentação• Comprimidos: 10 e 30 mg• Cápsulas: 30,60 e 100 mg• Injetável: 2 e 10 mg/ml

AGENTES ANALGÉSICOS • Morfina (Dimorf®)

EV IM SC Epidural VO

Inicio de ação

1 minuto

5 minutos

Até 30 minutos

Até 60 minutos

Até 60 minutos

Pico de efeito

5 a 20 minutos

Até 90 minutos

Até 90 minutos

60 minutos

Até 90 minutos

Duração de ação

4 horas 4 horas 4 horas Até 24 horas

4 horas

Posologia 2,5 a 15 mg(Cç - 0,05 a 0,1 mg/kg) cont. 2mg/h

2,5 a 20 mg(Cç - 0,05 a 0,2 mg/kg)

2,5 a 20 mg(Cç - 0,05 a 0,2 mg/kg)

40 a 100 mcg/kg ou cont. 2 a 8

mcg/kg

10 a 60 mg 4/4 h (Cç 0,2 a 0,5 mg/kg )


• Morfina (Dimorf®)

Miose, bradicardia, Hipotensão ortostática, Histaminoliberação, Rigidez muscular, Convulsões em recém-nascidos e quando usados doses elevados, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária.

Efeito prolongado em insuficiência renal.


• Fentanila (Fentanil®)

– Apresentação• Frascos: 10 ml, 50 mcg/ml• Ampolas: 2 ml, 50 mcg/ml


Quando a analgesia sistêmica é considerada no tratamento da dor aguda intensa do paciente grave, a morfina e a fentanila são os agentes de escolha. A fentanila é preferencialmente indicada em instabilidade hemodinâmica e outras situações onde a potencial liberação de histamina associada àquela pode representar inconveniente de expressão clínica. Nível Ia

AGENTES ANALGÉSICOS • Fentanila (Fentanil®)

EV EV cont Epidural Epid. cont

Inicio de ação

< 1 minuto

4 a 10 minutos

Duração de ação

30 a 60 minutos

1 a 2 horas

Posologia 25 a 100 µg(0,7 a 2 µg/kg)(Cç 1- 5µg/kg)

50 a 500 µg/h(Cç 1 a 5 µg/kg/h)

50 a 500 µg(1 a 2 µg/kg)

25 a 60 µg (0,5 a 1 µg/kg/h)


• Fentanila (Fentanil®)

Miose, bradicardia (vagal), Rigidez muscular (tronco, injeção rápida), Rápido desenvolvimento de tolerância, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária, Prurido após injeção espinhal.

Efeito prolongado em cirrose.Associação com diazepínicos aumenta o risco de

depressão cardiorespiratória.


• Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)

– Apresentação• Ampolas: 2 ml, 50 mg e 100 mg

Sua adminstração prolongada pode levar ao acúmulo de normeperidina (tóxica, 50% da potencia da meperidina, meia vida prolongada).

Dose máxima diária é de 1 g, no 1º dia e não mais que 700 mg/dia nos dia subseqüentes.


Face ao potencial de toxicidade, a meperidina não é recomendada para uso prolongado em pacientes graves.

Nível III

AGENTES ANALGÉSICOS • Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)

EV EV cont IM Epidural

Inicio de ação

< 1 minuto

Até 5 minutos

Até 12 minutos

Pico de efeito

Até 20 minutos

Até 50 minutos

30 minutos

Duração de ação

3 a 6 horas

3 a 6 horas

1 a 8 horas

Posologia 25 a 100mg(0,5 a 2

mg/kg) a cada 3 ou 4 h

25 mg/h (Cç - 0,5 a 0,7

mg/kg/h)

50 a 150 mg(1 a 3 mg/kg)

a cada 3 ou 4 h

50 a 100 mg/kg ou 10 a 20 mg/h (0,2 a 0,4 mg/kg/h)


• Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)

Euforia.Miose.Depressão miocárdica e respiratória.Retardo do esvaziamento gástrico. Íleo.Risco de efeitos adversos aumentado em insuficiência renal.Convulsões (nor-meperidina): dose máxima (20 mg/kg).Contra-indicado em pacientes sob tratamento com IMAO.


• Nalbufina (Nubain®)

– Apresentação• Ampolas: 1 ou 2 ml com 10 mg/ml

Agonista kappa e antagonista mu, portanto sua associação com opióides como fentanila e morfina (agonista mu) está contra-indicada por tenter a anular o efeito analgésico.


• Nalbufina (Nubain®)– Farmacocinética: início de ação em 2 min,

metabolismo hepático.– Posologia: 1 amp IM ou EV (a cada 3 ou 6

horas); crianças: 0,05 a 0,2 mg/kg. Infusão contínua, 0,02 a 0,15 mg/kg/h

– Observações: náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária.


Opióides menos potentes como buprenorfina e nalbufina são opções

justificadas no tratamento de dor aguda de intensidade moderada.

Nível II


• Tramadol (Tramal®, Sylador®)

– Apresentação• Ampolas de 50 mg em 1 ml e 100 mg em 2 ml• Comprimidos 100 mg, cápsulas 50 mg• Suspensão 50 e 100 mg• Gotas com frascos de 100 mg/ml

Inibe a recaptação da norepinefrina, estimula a liberação da serotonina e age através de seus metabólitos nos receptores opióides ólitos nos receptores opióides µ.


Tramadol é indicado no tratamento de dor aguda de

intensidade moderada. Nível Ib

AGENTES ANALGÉSICOS • Tramadol (Tramal®, Sylador®)

– Farmacocinética: início de ação em 20 a 30 min, metabolismo hepático e eliminação renal. Pico de concentração sérica em 2 horas.

– Posologia: adultos 1 cps (50 mg) repedidas de 30 a 60 minutos depois SN. Injeção intravenosa 100 a 400 mg/dia. Dose máxima 500 mg/dia.

– Observações: convulsões, diaforese e taquicardia transitória, náuseas, vômitos, constipação. Recomenda-se associação com tranquilizantes. Evita-se administrá-lo em pacientes tratado com IMAO, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e drogas que baixam o limiar para convulsões, e intoxicação por drogas de ação central.


• Alfentanila (Rapifen®), Sufentanila (Sufenta®) e Remifentanila (Ultiva®)

Têm rápido inicio de ação e duração mais curta que a fentanila, reduzindo o acúmulo em infusões prolongadas, permitindo rápida reversão.


Alfentanila Sulfentanila RemifentanilaApresentação Amp. 2,5 mg

em 5mlAmp. 1 e 5 ml com 50 µg/ml e de 2 ml com 5µ/ml

Frasco de 1, 2 e 5 mg

Inicio de ação < 1 min 5 a 10 min < 1 min

Duração de ação 4 a 6 horas 4 a 6 horas 5 a 10 min

IV 20 a 75 µ/kg 1 µg/kg 1 µg/kg

IV cont. 0,5 a 1,5 µ/kg/min

0,02 a 0,05 µ/kg/min 0,5 a 1 µg/kg/min

Epidural 25 a 50 µg em bupivacaína

Metabolismo Hepático Hepático Plasmático

AGENTES ANALGÉSICOS • Codeína (Codein®)

– Apresentação• Ampolas de 2 ml com 30 mg/ml

Derivado do opióide, agonista µ. 120 mg de codeína IM e 200 mg VO equivalem a 10 mg de morfina. Contra-indicado nos casos de PIC elevada, dependência de drogas, presença de hipersecreção brônquica, diarréia por colite pseudo-membranosa ou causado por envenenamento, arritmias e cirurgia recente do trato urinário ou intestinal.


Em pós- operatório de pediatria a codeína é comumente utilizada, particularmente em combinação

com cetaminofen. Nível Ia

AGENTES ANALGÉSICOS • Codeína (Codein®)

– Farmacocinética: Inicio de ação 10 a 30 min; pico de ação entre 30 e 60 min; duração de ação 4 horas. Eliminação essencialmente hepática.

– Posologia: Injeção intramuscular ou subcutânea: Em adultos, 15 a 60 mg/kg a cada 4 a 6 horas; em Crianças 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas.

– Observações: constipação e sonolência. Broncoespasmo, atividade antidiurética, náuseas, vômitos, convulsões, alucinações e rigidez muscular.

AGENTES ANALGÉSICOS • Analgésicos Antiinflamatórios Não-Hormonal

A administração prolongada dos AINH, associa-se a complicações como:– Disfunção plaquetária– Hemorragia digestiva– Insuficiência renal

A associação com com medicamentos morfínicos pode ser vantajosa, permitindo a utilização de menores doses de ambas as drogas.


Considerados a baixa potência e os efeitos colaterais, os analgésicos antiinflamatórios não hormonais

(AINE) não são indicados rotineiramente no tratamento

prolongado de dor aguda (intensa) em pacientes graves em Terapia Intensiva.

Nível III

AGENTES ANALGÉSICOS Nome comercial

Apresentação Inicio de Ação Duração de ação

Posologia Eliminação Observações

Acetaminofen (Paracetamol)

Acetofen®, Tylenol®

Comp 500 e 750 mg

30 minutos 4 a 6 horas 500 ou 750mg 3 a 4 x/dia

Hepática Hepatotoxico,dim. 20% glic.

Ibuprofeno Advil®, Artril®

Comp 200 e 600 mng

30 minutos 4 a 6 horas 800 a 1200 mg/dia (4-6 x)

Int. gatroint, Trombocitop.

Naproxeno Naprosyn®, Flanax®

Comp 250 e 500 mg

Pico de ação 1 a 2 h

4 a 6 horas 500 a 1000 mg/dia (2 x)

Renal Interação com varias drogas

Cetoprofeno Profenid® Comp 50,100, 200 mg, amp 100 mg

Pico de ação 1 a 2 horas

6 a 8 horas

Tenoxicam Tilatil® Amp 20, 40 mg, comp 20 mg

1 amp 2 x ao dia

Metab. hepat.Exc renal e biliar

Pirose

Piroxicam Feldene® Amp 40 mg/2 ml, cap 10 e 20mg

imediata 10 a 30 mg/dia em dose única

Metab. Hepat.Exc renal

Inib. da agreg. Plaquetária.


DEPENDÊNCIA Confusões com os conceitos de dependência e vícios

aumentam o receio da administração de opióides e terminam contribuindo para o subtratamento da dor.

– Dependência terapêutica: está relacionada a eficácia terapêutica da droga usada para o controle do sintoma. A diminuição ou retirada abrupta do tratamento induz a resposta fisiológica aberrantes. Esta relação pode ou não associar-se ao desenvolvimento de dependência física, mas virtualmente jamais ao vício

– Dependência Física: é definida pelo desenvolvimento de síndrome de abstinência que se segue à diminuição abrupta da dose ou administração de um antagonista.

– Vicio: se refere a síndrome psicológica e comportamental caracterizada por desejo contínuo de um opióide para conseguir um efeito psíquico. O uso médico de opióide é raramente associada a vício.

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