VENTILAO MECNICA NO RECM-NASCIDO: USO DE ANALGESIA E SEDAO
ANALGESIA E SEDAO NO RECM-NASCIDO EM VENTILAO MECNICA
Paulo R. Margotto
Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da
Sade/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Esto colocando um tubo
na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas horrvel
este tubo!
Puxa, eu no sei onde mais vo colocar tubo em mim: tem um na
garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu corpo est cheio de
adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior so estas agulhadas que do
nos meus ps... Isto tudo di tanto! Porque me tiraram da barriga da
minha me? L era to bom. Eu estava to livre e to quentinho... Sua
respirao me embalava e a batida do seu corao me acalmava (Dirio de
um beb na Unidade Neonatal, de Ceci Mendona de Menezes, Mdica do
Hospital Maternidade Praa XV/RJ).
Os avanos dos cuidados perinatal e neonatal dos recm-nascidos
(RN) de baixo peso, especialmente aqueles RN abaixo de 1000g
requereram muitos processos invasivos. Entre estes, esto a intubao
endotraqueal e a ventilao prolongada, devido severa imaturidade
pulmonar, doena da membrana hialina e displasia
broncopulmonar1.
Dados da rede Vermont Oxford mostram que mais da metade dos RN
de peso ao nascer entre 401-1500g foram 1ntubados na sala de parte
e 70% destes RN com peso menor que 1500g ao nascer receberam em
algum momento ventilao mecnica durante a sua hospitalizao. Os RN
com idade gestacional abaixo de 28 semanas, entre 64-100% receberam
ventilao mecnica em mdia por 25 dias em 17 das UTI Neonatais do
Canad, de janeiro de 1996 a outubro de 1997. Mesmo os RN maiores e
menos imaturos (28-32 semanas), 47-93% tambm receberam ventilao
mecnica1.
A dor oriunda de procedimentos ocorre com muita freqncia durante
a permanncia do RN na UTI (estes RN so expostos a mais ou menos 14
procedimentos ao dia na UTI Neonatal), incluindo coleta de exames
para hemograma, hemocultura e realizao de puno lombar. Todos estes
procedimentos so extremamente dolorosos2.
Ser que existem evidncias acumuladas de que os RN podem sentir
dor? A partir de 16a semana ocorre conexo entre neurnio sensorial e
clulas cuniformes da coluna. Com 12 a 16 semanas foram demonstradas
a substancia P e os opiceos endgenos dos gnglios nestas reas
cuniformes. Com 24 semanas as conexes sinpticas do crtex esto
completas. Assim, os bebes tem a capacidade de transmisso de dor.
Com 30 semanas, existe a mielinizao quase que completa com as vias
de dor completamente prontas para serem ativadas no tlamo, onde
ocorre o processamento da dor2.
O efeito dor codificado no cingulado anterior e no na parte
somatosensria. do crtex. Estudos usando o PET evidenciaram
estrutura lmbica no cingulado anterior que reage da mesma forma.
Estes bebs desenvolvem muito cedo um pouco destas estruturas
lmbicas e elas esto praticamente formadas neste perodo de vida.
Ento uma codificao central para a dor talvez seja o evento que se
desenvolve precocemente2.
A dor um grande estressor que pode aumentar a morbidade e
mortalidade nos RN criticamente doentes. No entanto, a dor
subjetiva, no havendo um mtodo padro da sua estimao. A necessidade
para a sedao e analgesia trem sido amplamente usado nos RN, com o
intuito de reduzir o estresse e evitar complicaes durante
procedimentos tais como a ventilao mecnica. Apesar do amplo uso da
analgesia e sedao nesta condio, as evidncias clnicas so limitadas
quanto eficincia e segurana das drogas usadas1.
A intubao e ventilao mecnica so as maiores causas de dor e
estresse nos RN. A ventilao mecnica e os procedimentos invasivos
relacionados so associados com vrias alteraes bioqumicas,
fisiolgicas e comportamentais, indicando que a dor e o estresse no
RN podem levar a instabilidade clnica e a um prognstico clnico
adverso. Nos RN ventilados, a dor pode levar a agitao e assincronia
entre ventilao e respiraes espontneas, resultando em uma inadequada
ventilao1.
Os RN pr-termos so capazes de desencadear resposta hormonal ao
estresse atravs do aumento da concentrao de catecolaminas. As
concentraes de adrenalina e noraderenalina correlacionam-se com a
severidade da doena nos RN pr-termos ventilados. A despeito da
sedao, os RN pr-termos ventilados que no sobreviveram tiveram altos
nveis de noradrenalina, em contraste com os que sobreviveram (estes
tiveram diminuio dos nveis de noradrenalina com a sedao). A queda
da noradrenalina com a sedao foi menor nos RN que morreram (2%) do
que nos RN que sobreviveram (40%). Portanto, os RN pr-termos so
capazes de dar resposta hormonal adequada ao estresse conforme a
severidade da sua doena. Respostas extremas (maiores nveis de
catecolamina) nos RN pr-termos doentes, foi associada com pior
prognstico3.
Estudo subseqente de Evans e cl4 evidenciou que os RN que
morreram ou que tiveram desabilidade aos 5-6 anos apresentaram no
segundo dia de vida maiores nveis de noradrenalina (morte: 3,27-IC
95%:1,48-7,23) e morte mais desabilidade (RR: 3,55-IC
95%:1,77-7,10). No houve correlao entre catecolaminas no perodo
neonatal e deficincia cognitiva ou motora aos 5-6 anos de idade.
Assim, estes RN pr-termos que vo a UTI Neonatal so capazes de
montar uma resposta hormonal ao estresse da sua doena e tratamento.
A expresso desta resposta o alto nvel de catecolaminas.
Nos RN submetidos cirurgia cardiovascular, a mortalidade foi 27%
naqueles que receberam analgesia ps-operatria intermitente
comparada com 0% nos que receberam fentanil contnuo ou terapia com
sufentanil. Este estudo foi realizado por Anand e cl5 que
randomizaram dois grupos de bebs em halotano em pequenas doses e
sufentanil em altas doses (1000 vezes mais ativo que a morfina).
Estes bebs tiveram uma boa analgesia. Estudaram estes bebs durante
a cirurgia cardaca neonatal. Nos bebs com sufentanil, a resposta a
epinefrina, noreprinefrina, cortisol, glucagon e aldosterona foi
muita mais baixa em relao aos RN que receberam halotano e morfina
(este grupo teve mais severa hiperglicemia e acidose lctica; o
lactato e o acetoacetado foram significativamente maiores durante a
cirurgia). Tambm demonstraram que o cortisol no se elevou no grupo
do sufentanil; j nos RN que receberam doses baixas de halotano e
morfina, o nvel de cortisol (hormnio do estresse) era muito maior.
Quanto mortalidade, esta foi menor nos bebs que tinham maior
controle da dor. O que ocorria com estes bebs que tinham menor
controle da dor: estes bebs desenvolviam com maior freqncia
hipotenso, acidose metablica, CID e sepses, enterocolite
necrosante.
Portanto, h vrias razes para considerar o tratamento da dor e do
estresse do neonato. Assim, humano e tico dar conforto e aliviar a
dor2.
ABORDAGEM NO FARMACOLGICA
Os tipos de abordagem no farmacolgica da dor neonatal incluem:
fsicas, cognitivas, maternas e ambientais.
Para a parte fsica: posicionamento, o falar, msica. Aconchegar o
beb d um estado de quietude (tentamos fazer isto nos RN
ventilados), posio supina, embalar (os RN a termos se beneficiam,
mas nem todos os pr-termos)2. A msica facilita a estabilidade
fisiolgica; se parar a msica, o PaO2 diminui6. A msica somente,
melhora a freqncia cardaca do neonato. Juntamente com a suco no
nutritiva, melhora a PaO2 e reduz a dor7. Toque o beb, converse com
ele ao lancetar o calcanhar. A chupeta libera serotonina2. Uso de
sucrose8: medida que se administra a sucrose, o beb se atrai pelo
sabor e numa segunda fase, h liberao de endorfinas (o naloxone pode
reverter este efeito da sucrose, como foi demonstrado em ratos).
Aparentemente o sabor doce que eficaz. No adianta administrar por
sonda orogstrica. Adoantes artificiais tm uma leve reposta. o sabor
doce em si que tem o efeito analgsico. Se mergulhar a chupeta em
sacarose, vamos ter 0,1ml. O pico de efetividade de 2 minutos e
quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes ( uma curva de dose
resposta que fica muito evidente). Para os prximos do termo, usar
1-2 ml de sacarose. Para os bebs muito pequenos (27 semanas), usar
com cautela, pois as coisas no esto muito bem estabelecidas nestes
RN9.
Conforto materno: as endorfinas so acionadas pelo contato fsico;
a ocitocina promove esta conjugao e a regulamentao, alm de
potencializar a excreo de opiceos endgenos. A me segurando o beb um
fator proeminente na analgesia. Administrar leite materno antes da
venopuno mostrou efeitos marginais na reduo dos sintomas devido dor
nos RN a termo10. A lactose no doce o suficiente para ser eficaz. O
cuidado chamado Canguru, desenvolvido por Ray e Matinez na Colmbia
(o beb fica em contato direto com a pele da me), reduz o choro em
at 82% e as caretas faciais em 65%11. A voz da me muito
interessante. Eles conseguem diferenciar as suas mes. As mes
reconhecem o choro de seus bebs. No entanto, a voz da me no eficaz
na reduo da dor2. A posio prona confere aos RN maior saturao de O2,
menor episdios de saturao de oxignio e menos atividade motora do
que quando na posio supina. Assim, a posio prona pode diminuir a
atividade motora e estabilizar a oxigenao nos RN pr-termos
ventilados, embora no d conforto suficiente para uma interveno
dolorosa, como punes capilares12.
ABORDAGEM FARMACOLGICA
No h consenso universal entre as UTI Neonatais quanto ao tipo de
interveno que deve ser adotada. Um questionrio respondido pelo
telefone mostrou que, em 239 Unidades Neonatais do Reino Unido, 37%
delas usavam sedao antes da intubao e somente 14% tinham norma
escrita. A morfina foi a droga mais comumente usada (66%), enquanto
outros opiides e benzodiazepnicos (associado com atividade
mioclnica quando dado em bolus) foram usados menos freqentemente. O
uso da sedao com relaxante muscular foi feito por 22% das Unidades
e as doses das drogas tiveram uma ampla variedade13.
OPIIDES
Vrios opiides (fentanil, morfina, dimorfina) e sedativos tem
sido usados em RN ventilados. H limitado dados comparando vrios
opiides com ou sem sedativos.
-Fentanil
O fentanil um analgsico opiide sinttico freqentemente usado em
neonatologia por prover rpida analgesia; mantm a estabilidade
hemodinmica (causa mnima produo de histamina), bloqueia a resposta
endcrina ao estresse e previne o aumento da resistncia vascular
pulmonar dor induzida. A analgesia e sedao induzida pelo fentanil
tm incio rpido e tem menor durao do que a morfina. O fentanil tem
80-100 vezes maior potncia analgsica do que a morfina em pacientes
adultos (em pacientes peditricos, 13-20 vezes mais). O fentanil
altamente lipoflico, cruza a barreira hematoenceflica rapidamente,
acumula-se nos tecidos gordurosos e causa menor liberao de
histamina em relao morfina. A tolerncia se desenvolve mais
rapidamente com o fentanil em relao morfina, requerendo freqente
escalonamento da dose durante a administrao prolongada1. Pelo fato
de aumentar a presso intracraniana em adultos, requer maior
vigilncia quando usado em pacientes com anormalidades
intracranianas14.
A analgesia para o RN em ventilao mecnica pode requerer infuso
endovenosa de 0,5 a 2 mcg (micrograma) /kg/hora, embora alguns
estudos tenham usado altas doses. A dor/desconforto associados com
a ventilao mecnica atravs do tubo endotraqueal tem sua origem bem
definida, embora a sua durao seja varivel e no preencha os critrios
sugestivos de dor aguda15.A rigidez da caixa torcica pode ocorrer
aps rpida infuso do fentanil (acima de 2mcg/kg). A ocorrncia deste
efeito adverso requer urgente ventilao mecnica, relaxao
neuromuscular e/ou administrao de naloxone1.
O fentanil metabolizado no fgado e excretado pelos rins, com uma
vida mdia acima de 5 horas nos recm-nascidos pr-termos1.
Mesmo com altas doses de fentanil (25mcg/kg) tem mnimo efeito na
presso arterial mdia, no afetando a freqncia cardaca e o ndice
cardaco1. Aps a administrao do fentanil ao RN, tem sido observada
potente inibio da resposta ao estresse, alm da estabilizao da
presso arterial e reduo dos episdios de hipxia15.
Uma dose mdia de fentanil de 0,64mcg/kg/hora produz analgesia e
sedao apropriada nos RN com severa doena da membrana hialina (RN
com idade gestacional menor que 34 semanas). Os RN com idade
gestacional acima ou igual a 34 semanas requerem uma dose maior
(0,75mcg/kg/h). O grupo do fentanil requereu menos sedativo e menos
inotrpicos1.
A infuso de fentanil pode levar a dependncia, resultando na
sndrome de abstinncia aps a descontinuao da drogas. No estudo de
Katz e cl16, os sintomas da retirada do opiide ocorreram em 57% dos
RN ventilados e crianas (1 semana-22 meses) que receberam fentanil
endovenoso por mais de 24 horas. As crianas com sndrome de
abstinncia receberam alta dose total de fentanil endovenosos por
longo tempo. A tolerncia ao fentanil ocorreu aps dose acumulada de
fentanil de 1,6mg/kg a 2,5mg/kg ou aps 5-9 dias de infuso
contnua17. A sndrome de abstinncia pode ser minimizada por uma
desmame lento do fentanil (diminuir inicialmente 25%, seguido por
diminuio de 10% cada 4 horas18).
O estudo de Lago e cl19 (randomizado e controlado com grupo
placebo) envolvendo 27 RN pr-termos ventilados que receberam, em
mdia 1,1mg/kg/hora (variou entre 0,5 a 2,0 mg/Kg/h) por 75 horas
versus 28 RN pr-termos controles, evidenciou significativamente
menores escores de estresse comportamental, menos freqente
dessaturao de oxignio, no encontrando diferenas nas variveis
ventilatrias ou na durao da ventilao (o fentanil foi desmamado 24
horas antes da extubao), assim como na tolerncia alimentar. Estes
resultados do suporte prtica do uso do fentanil nos RN
ventilados.
Metanlise de ensaios randomizados e quase randomizados do uso
endovenoso de fentanil nos RN ventilados com idade gestacional
maior ou igual a 28 semanas de idade gestacional realizado pelo
grupo de Aranda1 e apresentada no Pediatric Academic Meeting
(2004), evidenciou que o fentanil reduziu as medidas fisiolgicas e
comportamentais da dor e estresse nos RN ventilados, podendo
resultar em um aumento dos parmetros do ventilador.
-Morfina
A morfina usada amplamente em RN ventilados devido o seu potente
efeito analgsico e sedativo, ao prolongada e menor potencial para a
tolerncia. A morfina endovenosa associada com incio da ao mais
lento, devido os seus sais sulfato e hidroclorido serem menos
lipoflicos do que a citrato de fentanil. A morfina tem um clearance
atrasado nos RN prematuros e a termo (vida mdia de 9 horas e 6,5
horas nos RN a termo, comparado com 2 horas em crianas e
adultos)1.
O ensaio de Simons e cl20, comparando morfina com placebo, no
deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela
falta de efeitos analgsicos mensurveis e ausncia de efeito benfico
no prognstico neurolgico ruim.
H atualmente uma preocupao com o uso da morfina na analgesia e
na ventilao dos RN pr-termos. Por que esta preocupao? Anand e
cl21publicaram em 2004 estudos envolvendo 898 RN (23 a 32 semanas
de gestao). Doze Centros nos EUA e 4 Centros na Europa participaram
deste ensaio randomizado. o maior nmero de RN que se tem estudado
abordando esta rea. A morfina foi usada como analgsico nestes RN
pr-termos ventilados. Este ensaio foi chamado de NEOPAIN
(Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates). Os
objetivos avaliados foram: bito neonatal e hemorragia
intraventricular e leucomalcia periventricular. Houve diminuio da
dor nestes bebs. No houve diferena entre os grupos quanto ao bito,
hemorragia intraventricular e leucomalcia periventricular. Houve
uma tendncia, em determinadas idades gestacionais ao aumento da
leucomalcia periventricular no grupo morfina. A morfina, ento no
foi exatamente boa neste caso. Os RN pagaram para ter o alvio da
dor: os que receberam morfina tiveram mais hipotenso (aps uma
dose-carga, ou mesmo durante a infuso da droga, principalmente nos
neonatos entre 23-26 semanas de idade gestacional). O que mais
preocupou foi o uso de morfina de rtulo aberto (a morfina era
administrada, independente do grupo morfina ou placebo se o mdico
percebesse que o RN estivesse sentindo dor; uma dose adicional de
morfina). Os RN que estavam no grupo de morfina receberam menos
reforo de morfina, pois j estavam recebendo. Ao se observar o
resultado foi assustador: os RN do grupo morfina que receberam dose
adicional apresentaram significativamente maior incidncia de severa
hemorragia intraventricular (19% versus 9% (p=0,0024), ou seja, uma
duplicao: a hemorragia intraventricular grave no grupo placebo foi
de 4% versus 16% no rtulo aberto.
Hall e cl22 relataram maior durao da ventilao, tempo maior de
utilizao de nutrio parenteral com o uso da morfina. A morfina
diminui o escore de dor, mas aumenta a hipotenso, prolonga a
ventilao e aumenta a intolerncia alimentar.
Analisando o resultado pulmonar a curto prazo do ensaio NEOPAIN
(449 pacientes do grupo morfina e 449 pacientes no grupo placebo),
Bhandari e cl23 evidenciaram: os RN do grupo morfina requereram
significantemente mais tempo em ventilao, principalmente para os RN
entre 27-29 semanas e 30-32 semanas de idade gestacional e os RN
que requerem doses adicionais de morfina (eram RN mais doentes)
apresentaram maior incidncia de escape de ar, maior durao de
ventilao de alta freqncia, CPAP nasal e terapia com oxignio. Assim,
a infuso de morfina nos RN pr-termos extremos no melhora os
resultados pulmonares a curto prazo nos RN pr-termos ventilados.
Doses adicionais de morfina foram associadas com pior evoluo
respiratria nestes RN.
Simons e cl24 em 2006 estudaram os efeitos da infuso contnua de
morfina na presso arterial dos RN ventilados, sendo observado a
ocorrncia de hipotenso arterial em 70% dos RN que usaram morfina
versos 44% no grupo controle (p=0,004). No entanto, no houve
diferena entre os grupos quanto ao uso de expansores de volume e o
uso de drogas vasopressoras (p=0,87). Os pacientes com ou sem
hemorragia intraventricular no mostraram diferenas na presso
arterial ou na incidncia de hipotenso (p=0,14 e p=0,28,
respectivamente). Concluem os autores que o impacto da hipotenso
como efeito colateral da baixa dose de morfina nos RN
negligencivel.
Dados experimentais de Hu e cl25 in vitro indicam que a morfina
aumenta a apoptose da micrglia fetal humana e de elementos
neuronais (aproximadamente 4 vezes mais em relao s clulas controles
no expostas a morfina). Os astrcitos so completamente resistentes a
apoptose morfina induzida. O naloxone bloqueia esta ao da morfina,
sugerindo haver o envolvimento de um mecanismo via receptor de
opiceo, havendo tambm a possibilidade do envolvimento da caspase-3.
Segundo Anand25, as concentraes de morfina que levaram estes
resultados in vitro so muito superiores s concentraes de morfina
obtidas no ensaio clnico NEOPAIN.
No entanto, McGregor e cl26 no evidenciaram qualquer efeito
adverso na inteligncia, funo motora ou comportamental aos 5-6 anos
nas crianas que receberam morfina no perodo neonatal (23 semanas
e
