ANALGESIA NO TRAUMADra Eloisa Bonetti Espada

Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP

Hospital Universitário – HU-USP – 31 anos

SAMMEDI

elo-espada@uol.com.br

TRAUMA

PRÉ-HOSPITALARSUPORTE BÁSICO & AVANÇADO VIDA

HOSPITALAR• PRÉ-

OPERATÓRIO• INTRA-

OPERATÓRIO• PÓS-

OPERATÓRIO

PÓS-HOSPITALARREABILITAÇÃO

LOCAL DO TRAUMAMEIO DE TRANSPORTE

SALA DE EMERGÊNCIASALA DE OPERAÇÃOSALA DIAGNÓSTICOUTIENFERMARIA

DOMICILIARHOSPITAL RETAGUARDACENTRO REABILITAÇÃO

FLUXO DO SOBREVIVENTE NO

TRAUMACUIDADO

PRÉHOSPITALAR

RESSUSCITAÇÃO

CUIDADOS INTENSIVOS

CUIDADOS

ENFERMARIA

REA

BILI

TAÇ

ÃO

LOCAL DE ATENDIMENTO

• ACESSO AO PACIENTE

• BARULHO

• LUZ

• SUPORTE EXTRA

• FORÇA HUMANA

• SUPERVISÃO

• INTERCONSULTA

• RESTRITA

• EXTENSIVA

• POUCA

• RESTRITA

• RESTRITA

• AUSENTE

• AUSENTE

• ILIMITADA

• POUCO

• PLENA

• EXTENSIVA

• ILIMITADA

• QTO NECESSÁRIO

• QTO NECESSÁRIO

PRÉ ≠ INTRA HOSPITALAR

TRAUMA Estabilização

Fraturas

Ex.: Bacia, Fêmur Alívio Úlceras de

Pressão Síndrome

Compartimental Ferimento

Descolante Curativo à Vácuo Lesão Nervos

Periféricos

TRAUMA TORÁCICO

EXCLUIR

CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS:

1) PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL :

INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO

COAGULOPATIA

2) USO PCEA – ANEST LOCAL:

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

X

ALTERAÇÃO DA FÇ RENAL

X

ALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA

X

CAQUEXIA

(DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA)

X

COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS

Fixador Externo

DOR BREAKTHROUGH:

MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS

PCA-IV

AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH

PCEA

ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml

+

FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml

Trauma Torácico

Fx múltiplos arcos costais

CURATIVO À VÁCUO

MARÉ DO TRAUMA

Minutos Horas Dias Semanas

LESÃO

FASE BAIXOFLUXO

FASE ALTO FLUXOC ATA B O L I S M O A N A B O L I S M O

POPULAÇÕES ESPECIAIS

POPULAÇÕES ESPECIAIS

• Descartar hipótese de gravidez para mulher em idade fértil

• Usuário de drogas ilícitas: verificar possíveis interações farmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimento dependência física e psíquica a opioide.

• Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido

• Atletas de alta performance: ajuste conforme massa muscular

• Criança: correção por peso

Via de administração

• INTRAVENOSA

• INTRAMUSCULAR

• SUBCUTÂNEA

• ORAL

• RETAL

• SUBLINGUAL

• TÓPICA

• TRANSDÉRMICA

• INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV

ANALGESIA NO TRAUMA – USO ADJUVANTES

•INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES:

•REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE

•REDUZEM DOR NEUROPÁTICA

•REDUZEM A TOLERÂNCIA

SEDAÇÃO PROLONGADA: TOLERÂNCIA OPIOIDE

MIDAZOLAM FENTANILA

CETAMINA S (+)• AMNÉSIA

• ANALGESIA PROFUNDA

• REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS

• MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO

• DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO

• INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA

• CONTRA-INDICADO NO TCE

• OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO

CETAMINA S (+)

• A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral

• Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona

• É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5-5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.

CETAMINA S (+)

• Indução anestésica:

• 2mg/kg IV

• 10mg/kg IM

• Analgésico:

• 0,3 mg/kg IV

• 25 mg IV

ADULTO

CETAMINA S (+)

• A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N-DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II).

• APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO.

• A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I.

• ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS.

CETAMINA S (+)

CETAMINA S (+)

• O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO.

• PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO).

CETAMINA S (+)

• A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ-ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA-INDICAÇÕES)

CETAMINA S (+)• A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR

DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA

• A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA. ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO.

• S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA

trauma

• Dor > estresse > taquicardia, hipercoagulabilidade,

imunossupressão e persistência do estado catabólico,

• complicações pulmonares

SÍNDROME ABSTINÊNCIA

Respiratory, metabolic and hemodynamic effects of clonidine in ventilated patients presenting with withdrawal syndrome.

Intensive Care Med 2009

SÍNDROME ABSTINÊNCIA

• Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalina periférica

• Sedativo e analgésico

• Alternativa para aliviar sintomas de abstinência

• Melhor preservação neurocognitiva

• Menor efeito depressão respiratória x opioide

Síndrome abstinência

•Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM.

Síndrome abstinência

•Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia

Síndrome abstinência

• 30 pctes em VM de suporte

• Pós Síndrome de Abstinência

• Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont. 1,8-2,5mg/24h

• Escore de Ramsay durante remifentanil-propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina

Síndrome abstinência

• 25 responderam

• Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem arritmias

• Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5

• Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da clonidina

• Dose 2,5-25mcg/kg

• Diminuição metabólica causada pela sintomas da Sd. de Abstinência

UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndrome abstinência

• EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO

• DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA

• USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO)

UTI -TRAUMA

•44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor

Avaliação da INTENSIDADE dor

• Escalas de avaliação da intensidade da dor (C)

• < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos

• 3 a 8 anos: escala facial

• > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e numérica (NRS) de 0-10

Enquanto trabalhava em seu jardim no dia 30 de julho, Leroy Luetscher deixou a ferramenta cair, declarou o Centro Médico da Universidade de Tucson em comunicado à imprensa.A tesoura caiu apontada para baixo. Quando Luetscher se abaixou para pegá-la, perdeu o equilíbrio e caiu virado para baixo sobre o cabo, que perfurou sua órbita ocular e desceu para dentro de seu pescoço.O homem foi levado de ambulância ao hospital, onde uma equipe de cirurgiões removeu a ferramenta, reconstruiu a cavidade ocular com uma malha de metal e salvou o olho.Uma fotografia de raio-X divulgado pelo Centro Médico mostra a imagem da sombra da tesoura embutida no crânio com a lâmina encostada na testa."Só queria saber como o cabo da tesoura chegou lá. A alça estava sobre a artéria carótida externa no pescoço", disse Lynn Polonski, professor de oftalmologia.O que restou do acidente foi um ligeiro inchaço das pálpebras superiores e inferiores e visão dupla no olho afetado, disse a universidade em comunicado.

TRAUMA NEWS

reabilitação

• Controle da dor incidental

• Tratamento não farmacológico deve ser incentivado

Muito obrigada!