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MARISA ALENCAR STROKA
ITAPETININGA 2012
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS
UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
MARISA ALENCAR STROKA
ITAPETININGA 2012
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS
UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Francisco José de Souza Filho
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada “ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS
ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL”
apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia, cuja área de concentração é Endodontia, em 24 de abril de 2012, à
comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
_______________________________________
Orientador: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho
_______________________________________
Profª Dra Adriana de Jesus Soares
_______________________________________ Prof. Dra. Estela Marta Doffo de Winocur
Dedicatória A Deus, Por confiar-me sabedoria e paciência em mais esta etapa de minha vida.
Meu amor e minha devoção Aos meus pais Gil e Elda por acreditarem em mim, mesmo distantes, incentivaram-me a realizar meus sonhos com toda a força do meu coração.
Meu amor e minha gratidão
Ao Ricardo, pelo amor, compreensão e apoio infinito. E ao Leonardo, meu filho, que torna os dias coloridos e alegres com o seu olhar.
Meu amor e minha admiração Em especial à minha sogra Regina que não mediu esforços para que o Leo não sintisse tanto minha ausência.
Meu carinho e gratidão especiais Ao Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, pela orientação no Mestrado, pelos ensinamentos incalculáveis a todo o momento, e ainda, por todas oportunidades proporcionadas.
Meu agradecimento especial e admiração
À Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares pelo carinho e assistência incansável de quem realmente ama o seu trabalho e transmite este amor a todos que a cercam de forma muito especial e encorajadora.
Meu muito obrigada especial À Profa. Dra. Estela Marta Doffo de Winocur que faz parte da minha caminhada desde a época da faculdade, viu em mim um futuro docente e incentivou-me desde o primeiro momento, até mesmo quando descobri que meus filhos Leo e Maria Clara viriam ao mundo! Amiga de todas as horas, mora no meu coração para sempre.
Meu carinho especial
À Profa. Dra. Éricka Tavares Pinheiro pela maneira intensa como realiza suas orientações, com paciência infinita e muito inspiradora.
Meu muito obrigada
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de São Leopoldo Mandic, na pessoa do seu atual diretor Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira, pela oportunidade da pós-graduação. Ao Prof Dr. Marcelo Henrique Napimoga, Diretor de Ensino e Pós-Graduação da SLMANDIC, pela seriedade com que conduz o seu trabalho. Ao Prof. Dr José Francisco de Souza-Filho, Responsável pela Área de Endodontia da SLMANDIC, pela confiança e oportunidade ao longo do curso. Aos Profs. Drs. Adriana de Jesus Soares e Frederico Canato Martinho pela dedicação com que leram esse trabalho, por todas as sugestões e pelo nível do Exame de Qualificação que me proporcionaram. Às amigas Alexandra Camelo, Tatiana Normanha e Thaís Natsuco Sonoda, pelo presente de suas amizades. Aos colegas do curso de Mestrado Ângelo Menezes Freire, Carmen Buck, Guilherme Noriaki Itikawa, Gustavo Andriani, Luciane Boechat Grando, Maria Eunice Da Silva Davidian, Mariana A. Mendes Buozo, Marina Tosta, Patrick Baltieri, Patrícia Almeida, Paulo Henrique Batista, Simone Scandiuzi Francisco, Simone Reis, Willian Iglesias Filho que compuseram esta turma tão especial, permitindo que o curso de Mestrado se diferenciasse de uma maneira que eu jamais imaginaria, aprendendo imensamente com cada um deles, e ainda, pela constante demonstração de companheirismo e amizade. Aos amigos Karlel Tristão Marques e Rosa Paphala por ajudarem incansavelmente no levantamento dos dados da pesquisa. Aos pacientes, por depositarem sua saúde em nossas mãos e nos permitirem o valioso aprendizado.
“Abrir o peito à força numa procura... Fugir às armadilhas da mata escura...
Longe se vai, sonhando demais, mas, longe se chega sim, Vou descobrir o que me faz sentir
Eu, caçador de mim”. Milton Nascimento
RESUMO
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar o índice de sucesso dos tratamentos endodônticos realizados por alunos de pós-graduação em Endodontia do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba, PR no período de 2003 a 2010. Os dados clínicos e radiográficos foram coletados a partir de 212 registros com histórico de saúde dos pacientes. O protocolo de preparo químico e mecânico utilizado empregou a técnica que propõe a limpeza do forame através de patência e ampliação foraminal. Os fatores pré-operatórios avaliados foram estados pulpar e periapical, idade e gênero dos pacientes, grupo dental e modalidade de tratamento. Os dados trans-operatórios analisados foram: limite da obturação, número de sessões e ocorrência de complicações trans-operatórias. Dentre os fatores pós-operatórios observados estavam: presença de restauração satisfatória, tempo de controle e sinais e sintomas clínicos de sensibilidade a percussão e a palpação, presença de fístula e ocorrência de trauma oclusal. A avaliação radiográfica classificou os dentes conforme sua cura completa, cura incompleta e cura insatisfatória ou fracasso. Os resultados foram analisados através dos testes Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fisher (p<0,05) e análise da regressão logística (p<0,05). O sucesso clínico foi considerado como a variável dependente. O índice geral de sucesso foi de 92,9%. Os fatores estatisticamente significantes relacionados ao sucesso (Testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, p<0,05) foram: ausência de lesões periapicais prévias; tratamentos em sessão única e a ausência de complicações trans-operatórias. A análise da regressão logística múltipla (p<0,05) demonstrou que os fatores ausência de lesão e de complicações trans-operatórias bem como idade menor que 45 anos foram os previsores do sucesso endodôntico. Concluiu-se que o tratamento endodôntico realizado por alunos, com patência e ampliação do forame apical, obteve um índice de sucesso clínico e radiográfico considerável; demonstrando que o protocolo utilizado é uma alternativa favorável, e que pode ser facilmente assimilada, já que permitiu resultados satisfatórios com profissionais recém-treinados.
Palavras-Chave: Endodontia. Forame apical. Prognóstico. Avaliação dos Resultados.
ABSTRACT
The aim of this retrospective study was to evaluate the outcome of endodontic treatments performed by post-graduate students of the Center of Microscopic Dentistry of Curitiba, between 2003 and 2010. Clinic and radiographic data was collected from 212 records with the patient´s health history. The protocol of chemic and mechanic instrumentation used proposes cleaning and shaping of the apical foramen, by its patency and enlargement. The pre-operative factors evaluated were pulpar and periapical status, age and gender, tooth group and treatment modality. The intra-operative data analyzed were apical limit of obturation, number of visits and complications during the session of treatment. The post-operative factors observed were: presence of a satisfactory restoration, control period and the signs and symptoms of sensitivity to percussion and palpation, presence of fistulae and oclusal trauma. The radiographic evaluation classified the teeth according to the parameters: complete cure, incomplete cure and unsatisfactory cure or failure. The results were analyzed statistically by Pearson or Fisher´s Exact test (p<0,05) and multivariate logistic regression (p<0,05). The dependent variable for this analysis was the clinic success. The overall success rate was 92,9%. The statistically relevant factors related to success (Pearson or Fisher´s Exact test, p<0,05) were: the absence of periapical lesions before the treatment; treatments performed in one visit and absence of intra-operative complications. The multivariate logistic regression (p<0,05) pointed out the absence of periapical lesion and of intra-operative complications and age under 45 as predictors of endodontic success. It was concluded that the Endodontic treatment, performed by post-graduate students, with patency and apical foramen enlargement, obtained a considerable clinical and radiographic success rate, which demonstrates that the protocol used is a favorable alternative, and that it can be easily assimilated, since it allowed satisfactory results with recently trained professionals. Keywords: Endodontic treatment. Apical Foramen. Prognosis. Outcome assessment.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................09
2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................11
2.1 Sucesso endodôntico........................................................................................11
2.2 Patência e ampliação do forame apical...........................................................26
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................................34
4 MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................35
4.1 Amostras da pesquisa.......................................................................................35
4.2 Critérios de inclusão e exclusão.......................................................................35
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva.............................................36
4.3.1 Condições pré-operatórias.............................................................................36
4.3.2Condições trans-operatórias...........................................................................36
4.4 Técnica de preparo com patência e ampliação do forame apical.................37
4.4.1 Primeira fase: seqüência de pré-alargamento do terço cervical e médio..38
4.4.2 Segunda fase: seqüência do preparo apical e alargamento foraminal......39
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical............40
4.6 Cuidados após a obturação..............................................................................41
4.7 Controles clínicos e radiográficos....................................................................41
4.7.1 Critérios de avaliação.....................................................................................42
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação..............................................................46
4.8 Análise estatística..............................................................................................46
5 RESULTADOS........................................................................................................48
6 DISCUSSÃO...........................................................................................................54
7 CONCLUSÃO.........................................................................................................61
REFERÊNCIAS..........................................................................................................62
ANEXO A – Folha de aprovação do Comitê de Ética............................................66
ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido....................................67
ANEXO C – Modelo de ficha clínica dos pacientes...............................................68
APÊNDICE A – Quadros simplificados dos artigos sobre sucesso
endodôntico..............................................................................................................71
APÊNDICE B - Tabelas.............................................................................................79
9
1 INTRODUÇÃO
Estudos clínicos retrospectivos de avaliação do sucesso do tratamento
endodôntico mostram índices que variam de 66% a 98%, indicando como fatores
relacionados: estado periapical (Sjögren et al., 1990), estado pulpar (Hoskinson et
al., 2002), modalidade de tratamento (De Quadros et al., 2005), complicações trans-
operatórias (Marquis et al., 2006), tipo dental (Farzaneh et al., 2004), limite apical da
instrumentação (Ricucci, 1998), nível apical da obturação (Basmadjian-Charles et
al., 2002), presença de restauração definitiva (Ray, Trope, 1995), tempo de controle
(Benenati, Khajotia, 2002), número de sessões (Imura et al., 2007) e técnica
operatória (Farzaneh et al., 2004).
Dentre estes fatores, amplamente analisados na literatura, poucos trabalhos
relacionam a limpeza do forame apical como fator fundamental para o processo de
reparação periapical (Butler, 1970; Benatti et al., 1985; Souza-Filho et al., 1987 e
1996).
A influência da patência e da ampliação do forame apical no processo de
reparo periapical tem sido pouco estudada. Schilder (1967 e 1974) propôs o uso da
patência como o objetivo de manter a área apical livre de debris e remanescentes
pulpares e evitar bloqueios ou desvios do canal radicular durante a instrumentação.
Butler (1970) preconizou o debridamento do forame apical com o objetivo de
remover, nos casos de necrose pulpar, os restos necróticos e dentina infectada da
região do forame apical e facilitar o processo de reparo dos tecidos periapicais.
Os estudos morfológicos da anatomia do ápice radicular (Kutler, 1955;
Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004) demonstraram que o ápice radicular é
composto por um espaço em forma de funil com diâmetros menor e maior nas
10
extremidades. O diâmetro do forame menor é de 0,254 a 0,299 mm e do forame
maior de 0,502 a 0,681mm (Kutler, 1955). O forame apical tem, em média, 0,20 mm
de diâmetro (Kutler, 1955; Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004), portanto, maior
que o diâmetro das limas finas indicadas para a confecção da patência. Wu et al.
(2002) e Schmitz et al. (2008) mostraram que, no último milímetro, a lima que se
ajusta ao canal não corresponde ao diâmetro desta região.
Sob este ponto de vista, ainda há questionamentos quanto ao protocolo de
limpeza necessário para a remoção da dentina superficial infectada das paredes da
porção mais apical do canal radicular, bem como do canal cementário. Esta limpeza
é realizada pela passagem de limas, correspondentes ao diâmetro do forame, já que
os remanescentes da necrose tecidual, microorganismos e suas toxinas podem
interferir no reparo dos tecidos periapicais (Souza-Filho et al., 1987; Borlina et al.,
2010).
Estudos, em dentes de cães, sobre o efeito da ampliação do diâmetro do
forame apical foram realizados por Benatti et al. (1985) e Souza-filho et al. (1987 e
1996). Estas pesquisas mostraram que a ampliação do diâmetro do forame
promoveu a remoção do tecido pulpar remanescente, incluindo o coto periodontal.
Este procedimento é importante no processo da reparação periapical pela formação
de um novo tecido periodontal na porção apical do canal em dentes com polpa vital
e com necrose, reduzindo a contaminação da região apical (Borlina et al., 2010).
Diante do exposto acima o objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar o
resultado de 212 tratamentos endodônticos realizados utilizando as manobras de
patência e ampliação do forame apical, no período de 2003 a 2010, por alunos de
pós-graduação em Endodontia do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba-
PR.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sucesso endodôntico
Sjögren et al. (1990) observaram a influência da presença de lesão pré-
operatória nos casos de tratamento e retratamento sobre os resultados da terapia
endodôntica. Os 635 dentes tratados endodonticamente utilizando a técnica manual
Step-back por alunos de graduação foram reexaminados no período de 8 a 10 anos.
O diagnóstico pré-operatório foi de 267 raízes com vitalidade pulpar e 306 com
necrose, sendo 204 com lesão periapical; um controle bacteriológico foi realizado em
todas as amostras após a instrumentação. Obteve-se 91% de sucesso geral, em
particular: 96% nos casos de polpas vitais, 100% nas necroses sem lesão, 86% nas
necroses com lesão, 98% nos retratamentos sem lesão e 62% nos retratamentos
com lesão periapical. Na presença de lesão, o índice de sucesso dos tratamentos
iniciais foi de 90% quando o nível de instrumentação ficou no limite apical e foi
estatisticamente significante em relação aos 69% de sucesso para a instrumentação
que não atingiu o comprimento total da raiz. Não houve influência significativa do
nível da instrumentação e da obturação nos retratamentos com lesão, contudo,
observou-se diferença estatística quando a obturação promoveu o vedamento apical
adequado (67%), enquanto o inadequado foi de 31%. O nível apical da obturação
quando localizado dentro dos 2,0 mm apicais influenciou o prognóstico favorável dos
tratamentos iniciais (96% de sucesso) versus 76% nos casos de excesso de
obturação e 68% quando a obturação ficou mais que 2,0 mm aquém do ápice. Os
fatores que não influenciaram estatisticamente os resultados foram: idade, sexo,
presença de bolsa periodontal, preparo radicular para pino protético, número de
bactérias antes da obturação, ocorrência de flare-up e de abscesso agudo, tamanho
prévio da lesão periapical e a técnica obturadora nos tratamentos iniciais. Concluiu-
12
se que os dentes com lesão periapical associada à necrose pulpar e retratamentos
têm os menores índices de sucesso
A Sociedade Européia de Endodontia (1994) considera sucesso quando há:
ausência de dor, edema e outros sintomas, de fístula, que o dente esteja em função,
evidência radiográfica de espaço do ligamento periodontal normal ao redor da raiz.
Se o exame radiográfico revelar que a lesão se mantém como no início ou apenas
diminuiu de tamanho, nesta situação, deve-se acompanhar a lesão até num período
de 4 anos para, então, considerar o insucesso. Considera-se insucesso quando o
exame radiográfico revelar que: uma lesão surgiu após o tratamento endodôntico ou
uma lesão preexistente aumentou de tamanho; a lesão manteve-se a mesma ou
apenas diminuiu de tamanho no período de 4 anos; há evidências conflitantes entre
os sintomas e a avaliação radiográfica; há sinais de que a reabsorção radicular
continua ou há hipercementose. Entretanto, quando uma lesão extensa foi curada,
mas deixou um espessamento do ligamento periodontal, este defeito deve ser
considerado como uma cicatriz e não como sinal de persistência da doença. O dente
deve ser mantido em observação.
Ray & Trope (1995) avaliaram, em um estudo retrospectivo, a relação entre a
qualidade da restauração coronária e a da obturação endodôntica sobre o sucesso
endodôntico de 1010 dentes tratados endodonticamente após, pelo menos 1 ano
dos procedimentos. Os dentes foram categorizados por 3 cirurgiões-dentistas de
acordo com a qualidade radiográfica da obturação endodôntica e da restauração
coronária. As porções apicais foram divididas segundo a presença ou ausência de
inflamação periapical. Observou-se que a chance de não haver inflamação periapical
foi 4,32 vezes maior quando a obturação endodôntica estava presente e 11,12 vezes
maior quando havia restauração. A associação entre a restauração e a ausência de
13
inflamação periapical foi significativamente maior de que a relação entre o
tratamento endodôntico e o sucesso.
Ricucci (1998) estudou o limite apical de instrumentação e obturação sob
critérios científicos estritos, incluindo estudos estatísticos / longitudinais, evidências
histopatológico-microbiológicas e anatômicas, em uma revisão de literatura. Um dos
aspectos mais pesquisados nos estudos estatísticos / longitudinais é a relação entre
o índice de sucesso e o nível radiográfico da obturação endodôntica localizado
dentro dos 2,0 mm apicais. As evidências anatômicas apontam como o melhor local
para terminar a instrumentação e obturação a constrição apical, localizada
geralmente entre 1 e 2 mm aquém do ápice radiográfico. As evidências
histopatológicas e microbiológicas apontaram que os melhores resultados são
obtidos quando nenhum material estranho aloja-se na polpa ou nos tecidos
periapicais.
Ricucci & Langeland (1998) investigaram a resposta histopatológica do tecido
pulpar intracanal, do tecido presente nos canais laterais e ramificações apicais e dos
periapicais aos procedimentos endodônticos em biópsias de apicectomias ou de
dentes extraídos. As terapias endodônticas de 41 dentes humanos foram realizadas
pelo mesmo operador, utilizando uma única técnica (não informados no artigo),
agrupando os dentes em vitais e necrosados. Reações inflamatórias de várias
magnitudes foram encontradas tanto nas amostras cujos procedimentos se limitaram
ao espaço radicular, até a constrição apical, quanto nos casos de extravasamento
de cimento obturador. Nos casos de necrose pulpar com lesão, havia tecido pulpar
vital nas ramificações apicais e canais laterais. No entanto, observou-se que a
necrose envolveu todas estas áreas após um período de tempo. Nenhum caso de
extravasamento de cimento apresentou dor e, em 2 dos 6 casos, a lesão periapical
14
diminuiu consideravelmente de tamanho. Concluiu-se que os procedimentos de
instrumentação e obturação devem ser confinados à constrição apical. O pior
prognóstico ocorreu quando o canal foi instrumentado e obturado além da constrição
apical e o segundo pior quando a obturação ficou 2,0 mm aquém da constrição
apical.
Sjögren et al. (1998) avaliaram o prognóstico dos canais tratados
endodonticamente, em sessão única, por um especialista experiente através de
culturas microbiológicas e controle clínico e radiográfico, no período de 5 anos. Os
55 dentes infectados e com lesão periapical foram preparados na região cervical
com instrumentos ultrassônicos e no terço apical manualmente; o nível da
instrumentação atingiu o comprimento completo do canal. A obturação foi limitada
aos 2,0 mm apicais. O índice de sucesso dos dentes com cultura negativa foi 94% e
com culturas positivas 68%. O extravasamento de cimento de 1,0 mm ou menos não
influenciou nos resultados, já que todos os casos repararam completamente, apesar
da metade das amostras apresentarem culturas positivas após a instrumentação. O
tamanho inicial da lesão não influenciou o sucesso, entretanto, a ausência de
bactérias no momento da obturação aumentou as chances de reparo. Concluiu-se
que apesar dos critérios estritos da terapia endodôntica realizada, não foi possível
erradicar-se completamente a infecção do sistema de canais em uma única sessão.
Nair et al. (1999) analisaram a radioluscência periapical persistente após o
tratamento endodôntico convencional realizado por um especialista. As biópsias de 6
dentes foram realizadas após a confirmação do insucesso da terapia endodôntica
através da imagem radiográfica da persistência da radioluscência apical e/ou sua
diminuição. Os dentes foram preparados com limas manuais e ultrassônicas e
controlados radiograficamente pelo período de até 5 anos. Os resultados obtidos
15
apresentaram 2 casos de infecção intra-radicular, 1 cisto, 2 tecidos cicatriciais e 1
tecido granulomatoso sem qualquer explicação para a persistência da
radioluscência. Conclui-se que a infecção persistente no sistema de canais
radiculares e a condição cística da lesão periapical são causas importantes do
fracasso endodôntico. O fator microbiano não é o único responsável pelo fracasso
endodôntico; é tão importante quanto o fator técnico.
Siqueira (2001) revisou os fatores etiológicos do insucesso do tratamento
endodôntico. Entre os fatores predisponentes, a infecção intrarradicular está
relacionada a microorganismos persistentes na porção apical do sistema de canais
radiculares. Para sobreviverem em um dente com tratamento endodôntico, os
microorganismos devem ser resistentes às medidas de desinfecção intracanais e
adaptar-se a um habitat com menos nutrientes. Quando sepultadas na obturação,
algumas espécies bacterianas podem resistir por períodos relativamente longos
nutrindo-se de restos teciduais e células mortas. O insucesso ocorrerá se os
microorganismos forem patogênicos, estiverem em número suficiente e acessarem
os tecidos periapicais para induzir ou manter a doença periapical. Quando a infecção
é extra-radicular, as medidas de descontaminação não atingem estes
microorganismos, principalmente quando organizados em biofilmes. Concluiu-se que
embora os fatores não-microbianos estejam relacionados com o insucesso, a
literatura sugere que a causa principal da maioria dos insucessos são as infecções
intra-radiculares persistentes e infecções secundárias e, em alguns casos, as
infecções extra-radiculares.
Basmadjian-Charles et al. (2002) delinearam, em uma revisão da literatura, os
fatores consensuais que influenciam os resultados da terapia endodôntica. A base
de dados Medline foi pesquisada no período entre Janeiro de 1982 e Janeiro de
16
2001, resultando em 80 artigos, dos quais, 12 foram selecionados após a aplicação
dos critérios de exclusão: ausência de tempo de controle, retratamentos, número de
amostras menor que 200, pesquisas com poucos critérios ou que apresentaram
resultados sem avaliar os fatores que os influenciaram. O índice de sucesso geral foi
de 53% a 94,5%, em média 83,2%. Os fatores que influenciaram significativamente
e de forma negativa o índice de sucesso foram: a presença de lesão periapical pré-
operatória e a sobre-extensão da obturação endodôntica. A sobre-instrumentação, o
tempo de observação menor que 1 ano, restaurações que não selam o dente após o
tratamento, radiopacidade insuficiente da obturação e a condição pulpar pré-
operatória de necrose foram citados pela literatura, porém sem um consenso entre
os autores. Os fatores que não influenciaram significativamente o índice de sucesso
foram: gênero, idade, tipo dental e de técnica obturadora, número de sessões,
solução irrigadora e a presença de complicações trans-operatórias.
Benenati & Khajotia (2002) avaliaram o sucesso dos tratamentos
endodônticos, não cirúrgicos, realizados por alunos de graduação através de
exames radiográficos. Os dentes de 894 pacientes tratados utilizando a técnica da
força balanceada, obturados por condensação vertical com cimento Pulp Canal e
controlados radiograficamente entre 6 meses e 7 anos. O índice geral de sucesso foi
91,05%; entre os seguintes períodos de controle houve diferenças estatísticas: de 6
a 36 meses (90,33%), entre 37 e 72 meses (100%) e além de 72 meses (77,78%),
em função da queda no comparecimento dos pacientes. Não houve diferenças
estatísticas para idade e gênero. O grupo dental dos molares apresentou diferença
significativa entre os superiores (94,55%) e os inferiores (88,48%). Concluiu-se que
a técnica utilizada apresenta índices de sucesso comparáveis aos de outras escolas
17
e que é necessário um controle maior que 6 meses para consolidar a eficácia desta
técnica endodôntica.
Hoskinson et al. (2002) compararam dois tipos de protocolos de tratamento
endodôntico realizados por um endodontista experiente e avaliaram os fatores que
afetaram o sucesso da terapia endodôntica. Nos 83 dentes do protocolo A, utilizou-
se a técnica operatória da dupla ampliação modificada. Nos 117 dentes do protocolo
B, empregou-se a mesma a técnica operatória, porém com maior ampliação dos
terços cervical e médio; em ambos os protocolos, manteve-se a patência apical
sempre que possível. O nível da obturação foi o ponto zero do localizador apical e o
tempo de controle compreendeu de 4 a 5 anos. Não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os dois protocolos, tamanho da lima anatômica
final, o nível da obturação e a qualidade da restauração coronária. O índice geral de
sucesso foi 77%. Concluiu-se que a o estado pulpar, a presença e o tamanho da
lesão periapical antes do tratamento influenciaram significativamente os resultados,
cada milímetro de lesão significou 18% mais chances de insucesso.
Molven et al. (2002) reavaliaram a credibilidade em longo prazo das
comparações de radiografias entre observadores, dois endodontistas e um
radiologista, no diagnóstico das lesões periapicais. Utilizaram 60 séries radiográficas
completas, as mesmas utilizadas 15 anos antes, reavaliadas pelos mesmos autores
iniciais em comparação com as avaliações do terceiro autor, mais jovem. Foram
selecionados 3 tipos padrões de avaliação: espaço periodontal apical normal após o
tratamento endodôntico, espaço periodontal apical espessado e radiolucidez
periapical considerada patológica. Houve 83% de correlação nas intra-observações,
86% entre os observadores originais, concordância total para 73% das raízes, 85%
de concordância entre o primeiro observador original e o novo e 82% entre o
18
segundo original e o novo. A estabilidade em longo prazo entre os observadores foi
satisfatória, com um nível similar de intra-observação das amostras originais. O
observador recentemente iniciado neste método diagnóstico fez observações
semelhantes das amostras.
Chugal et al. (2003) analisaram o efeito simultâneo de fatores relativos ao
sucesso, em especial no preparo do terço apical. Os 200 dentes tratados por alunos
de pós-graduação foram avaliados no período de 4 a 5 anos. O principal fator
identificador de sucesso foi o estado periapical pré-operatório. Nos casos de polpa
vital e ausência de lesão, o sucesso foi maior quando o nível de instrumentação
ficou longe (média 1,23 +/- 0,13mm) do ápice radiográfico. Quando o estado
periapical foi de necrose e lesão periapical, cada milímetro aquém do ápice
significou 14% mais chance de insucesso. Quando se associou lesão periapical
presente, comprimento de trabalho decrescente (afastado do ponto zero
radiográfico) e condensação da obturação insuficiente houve 2 vezes mais chances
de insucesso. A análise estatística da interação entre o estado periapical pré-
operatório e o comprimento de trabalho demonstrou que na presença de um
periápice normal, a diminuição do comprimento de trabalho não aumentou o risco de
insucesso. Melhor prognóstico foi encontrado nos dentes com periápice normal,
instrumentados e obturados aquém do limite apical e nos dentes com lesão
periapical, instrumentados e obturados próximo ao ápice radiográfico. A qualidade
da obturação contribuiu para um prognóstico favorável quando bem condensada.
Dammaschke et al. (2003) avaliaram o índice de sucesso de 190 tratamentos
endodônticos realizados sob condições clínicas padronizadas por alunos de
graduação no período de 10 anos. Os tratamentos foram realizados com
instrumentação manual, preparados e obturados dentro dos 2,0 mm apicais, em
19
sessões únicas ou múltiplas. A permanência do dente na arcada determinou a
ocorrência do sucesso. Os resultados mostraram que 85,1% dos dentes ainda
estavam presentes. Os fatores idade, gênero, tipo dental e de restauração não
apresentaram relevância estatística. A presença de lesão periapical foi o fator que
mais influenciou os resultados.
Friedman et al. (2003) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos
realizados por alunos da graduação e controlados no período de 4 a 6 anos. Um
total de 120 dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação
Step-back e obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém
do ápice radiográfico e outro grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e
obturação no ponto zero do ápice radiográfico. A avaliação clínica e radiográfica
apontou 81% de sucesso geral, 92% dos dentes tratados que não apresentavam
lesão periapical inicialmente repararam; 74% foi o índice de sucesso para os dentes
que apresentavam lesão previamente. A ausência de sinais e sintomas definiu como
funcionais 97% dos dentes, independente do estado periapical. A taxa de retorno foi
de 51%. O índice sucesso foi significativamente maior nos dentes unirradiculares,
quando existia lesão periapical. Os fatores que não influenciaram os resultados
foram: técnica operatória, número de sessões, idade, gênero, localização do dente
na arcada, sintomas pré-operatórios, tamanho da lesão prévia, condição periodontal,
comprimento de trabalho, ampliação do terço apical, flare-up e tipo de restauração
final. O principal fator influente no sucesso foi a presença de lesão periapical pré-
operatória e na sua presença a chance de sucesso caiu em quase 4 vezes.
Bergenholtz & Spangberg (2004) estudaram as controvérsias de vários
aspectos da Endodontia, em uma revisão da literatura. Entre os fatores discutidos,
as definições de sucesso e insucesso que podem englobar a finalização do
20
tratamento sem dor pós-operatória ou a retenção do dente por um período ou o
tratamento de uma infecção intracanal. Algumas definições são amplas e
consideram sucesso quando o dente é mantido na cavidade oral. Outras podem
incluir a ausência de sintomas à qual devem ser adicionados alguns critérios
radiográficos, como a ausência ou diminuição do tamanho da lesão periapical.
Porém, uma definição ampla de sucesso é incompatível com a visão da pesquisa
científica que inclui a possibilidade de reprodução dos resultados analisados sob
com critérios estritos e com pequena margem para interpretação.
Farzaneh et al. (2004) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos
da segunda fase do projeto de Toronto, com controles após 4 a 6 anos e em
combinação com os da primeira fase, buscando elucidar os efeitos dos mesmos
fatores pré-, intra- e pós-operatórios analisados na primeira fase. Um total de 122
dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e
obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice
radiográfico e outro grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação
no ponto zero do ápice radiográfico. O índice geral de sucesso foi 87%, dentre os
quais ocorreu reparo em 94% dos dentes sem lesão e em 81% dos casos na
presença de lesão periapical. Na combinação entre as fases houve sucesso em 85%
dos casos e identificou-se 5 associações estatisticamente significativas com este
índice: gênero feminino, ausência de lesão periapical inicial, dentes unirradiculares,
preparo e obturação pela técnica de Schilder e limite da obturação entre 0 e 2 mm.
O índice de sucesso para os dentes funcionais foi de 94%, na segunda fase, e em
associação com a primeira foi de 95%. A taxa de retorno foi de 48% e na amostra
combinada foi 50%. A análise da regressão logística identificou que a presença de
lesão periapical inicial e a técnica de preparo como sendo os únicos fatores capazes
21
de prever os resultados. Concluiu-se que o efeito significativo da técnica operatória
sobre os resultados foi específico para os dentes com lesão periapical inicial.
Kojima et al. (2004) em uma meta-análise, investigaram o índice de sucesso
da obturação endodôntica através da avaliação dos fatores: limite apical, condição
pulpar e condição periapical. As pesquisas que utilizaram isolamento absoluto,
técnica asséptica, exame radiográfico apenas ou exames clínico e radiográfico, sob
a ótica da Odontologia baseada em evidências foram selecionadas. O sucesso foi
particularmente relacionado aos casos de polpa viva, obturação dentro do limite
apical (0 a 2,0 mm) e ausência de lesão.
De Quadros et al. (2005) analisaram 579 tratamentos endodônticos realizados
por alunos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, após 1 e 3 anos. Não houve
diferença estatística quando os fatores foram gênero, idade e posição do dente na
arcada. O sucesso geral dos tratamentos endodônticos iniciais foi 93,5% após 1 ano,
após 3 anos, este índice caiu para 75,5%. Nos retratamentos, o sucesso geral foi de
81% dos casos e após 3 anos, foi 100%. Os dentes com restaurações definitivas
apresentaram 97,5% de sucesso. Concluiu-se que os fatores que influenciaram o
sucesso foram a modalidade de tratamento, o estado pulpar e periapical. A média de
17% dos dentes em reparo, tornaria necessário um tempo superior a 3 anos para
melhor avaliar os resultados.
Schaeffer et al. (2005) conduziram uma meta-análise a fim de auxiliar na
escolha de um ponto ótimo do término da terapia endodôntica para melhorar o
prognóstico. Quatro trabalhos preencheram os critérios de inclusão: dados clínicos e
radiográficos sobre o término da obturação/instrumentação, controles mínimos de 2
anos, informações sobre sucesso/insucesso da terapia endodôntica em relação ao
limite de obturação/instrumentação. Os resultados apontam o limite de 0 a 1,0 mm
22
aquém do ápice melhor que o de 1,0 a 3,0 mm e ambos melhores que além do
ápice. Os extravasamentos de guta-percha e/ou cimento endodôntico foram
considerados negativos. O decréscimo do prognóstico relaciona-se com a extrusão
dos materiais obturadores além do ápice radiográfico.
Marquis et al. (2006) avaliaram o efeito das variáveis pré-, trans- e pós-
operatórias sobre os resultados dos tratamentos endodônticos realizados por alunos
de graduação, após 4 a 6 anos na terceira fase do projeto de Toronto e em
associação com as outras 2 fases. Um total de 131 dentes foram tratados de acordo
com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por condensação lateral,
no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro grupo conforme a
técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do ápice radiográfico. A
taxa de retorno foi de 50%. O índice geral de sucesso apenas para a fase III foi 86%,
enquanto que na combinação das três fases, foi de 85% dos casos. Os dentes
funcionais compreenderam 95% dos casos, tanto na terceira fase quanto na
combinação entre elas. A análise multivariada das 3 fases associadas mostrou
dentes monorradiculares, presença de lesão inicial e complicações trans-operatórias
como fatores significativos na determinação dos resultados. Entretanto, quando
considerados apenas os dentes com lesão periapical inicial, os fatores capazes de
prever o sucesso foram os dentes monorradiculares tratados através da técnica de
Schilder e sem complicações trans-operatórias.
Schilder (2006) relatou em uma revisão que é mais importante a totalidade da
obturação tridimensional de que a sua extensão vertical isoladamente. Descreveu a
diferença entre sobre-obturação e sub-obturação, e sobre-extensão e sub-extensão.
Sobre- e sub-extensão estão relacionados à dimensão vertical da obturação, além
ou aquém do ápice. A sub-obturação refere-se ao dente cujo sistema de canais foi
23
obturado inadequadamente em qualquer dimensão, deixando espaços para
recontaminação e infecção. Um dente sobre-obturado tem seu sistema de canais
preenchido tridimensionalmente e quando uma pequena porção de cimento
obturador ultrapassa o forame apical. Reafirmou que jamais viu um insucesso devido
à sobre-obturação, contudo, encontrou vários insucessos devido à sobre-extensão
de dentes sub-obturados, ou seja, o material obturador falhou em vedar a
circunferência do forame apical, invadiu os tecidos periapicais e sua presença piorou
a situação clínica inicial.
Imura et al. (2007) avaliaram o sucesso de dois mil tratamentos endodônticos
realizados num período de 30 anos por um único especialista. A técnica operatória
foi Step-down com uso de brocas de Gates-Glidden e no terço apical Step-back
manual no comprimento de trabalho de 1,0mm aquém do ápice radiográfico. O
sucesso dos tratamentos iniciais foi de 94% e dos retratamentos foi 85,9%. A análise
bivariada do sucesso geral (91,45%) apontou os fatores: estado pulpar e periapical,
tratamento inicial, número de sessões, complicações trans-operatórias, nível da
obturação, tempo de controle e restauração coronária como relevantes
estatisticamente. Contudo, a regressão logística confirmou apenas 5 variáveis
capazes de prever o sucesso: estado periapical com lesão, presença de
restauração, tratamento inicial, tempo de controle entre 18 e 24 meses e ausência
de complicações trans-operatórias.
De Chevigny et al. (2008) avaliaram os fatores predisponentes ao sucesso de
tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com controles de 4 a
6 anos, na quarta fase do projeto de Toronto. Um total de 137 dentes foram tratados
de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por
condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro
24
grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do
ápice radiográfico. O índice geral de sucesso desta fase foi 88%, sendo 94%
funcionais; na combinação 4 fases ocorreu 86% de sucesso, com 95% dos dentes
funcionais. A taxa de retorno foi de 32% na quarta fase e na amostra combinada foi
41%. A análise multivariada apontou os mesmos três fatores predisponentes ao
sucesso da terceira fase: ausência de lesão periapical prévia e de complicações
trans-operatórias e dentes monorradiculares. Nos casos de existência de lesão
periapical, a técnica operatória de Schilder foi relacionada como fator relevante na
previsibilidade do sucesso.
Siqueira et al. (2008) investigaram os resultados clínicos do tratamento
endodôntico de dentes com lesão periapical, no período de 1 a 4 anos. Os alunos de
graduação trataram 100 dentes sem tratamentos endodônticos anteriores, com
lesão, em múltiplas sessões inclusive mantendo a patência com as limas 10 a 20. O
índice de sucesso geral foi 95%. A maioria dos casos de sucesso (80%) foi
observada no controle de 1-2 anos. Os fatores: tamanho da lesão pré-operatória e
restauração coronária não afetaram significativamente os resultados. Concluiu-se
que o período de 2 anos é necessário para uma avaliação de sucesso confiável.
Fleming et al. (2010) confrontaram os resultados de tratamentos endodônticos
realizados por um endodontista formado nos anos 70 com aqueles realizados por 3
endodontistas treinados nos últimos 15 anos. O protocolo técnico realizado pelo
especialista mais antigo, em 459 dentes, compreendeu tratamentos utilizando
instrumentos manuais, sessões múltiplas, limite apical de instrumentação e
obturação aquém do ápice radiográfico, obturação por condensação lateral e
restaurações definitivas. A técnica contemporânea, praticada pelo grupo mais jovem
em 525 dentes, envolveu o uso de instrumentos manuais e rotatórios, sessões
25
únicas em sua maioria, limite apical mais próximo ao ápice radiográfico, obturação
por condensação lateral e vertical, restaurações temporárias e instrumentos
modernos, como: microscópio operatório, ultrassom, localizador apical e radiografia
digital. O critério de avaliação de sucesso foi a presença do elemento dental na
arcada e o tempo de controle variou de 1 ano a 25 anos. A técnica clássica obteve
98% de sucesso enquanto a contemporânea 96%; as variáveis que apresentaram
diferença estatística entre os 2 protocolos foram: número de sessões, tempo de
avaliação, tipo de restauração, grupo étnico e idade. O tempo de avaliação de 1 ano
foi considerado suficiente para avaliar o sucesso. Concluiu-se que o tratamento
endodôntico pode resultar em altos índices de manutenção dental ao longo do
tempo.
Torabinejad & Sigurdsson (2010) afirmaram que os fatores que indicam ao
sucesso e fracasso incluem: condição patológica apical, estado bacteriano do canal,
extensão e qualidade da obturação e qualidade da restauração coronária. O período
de avaliação do sucesso de 6 meses é considerado razoável na maioria dos casos,
no entanto, lesões maiores necessitam de mais tempo para cicatrizar. Em relação à
extensão da obturação, a cicatrização é menos previsível se o preenchimento for
muito curto (mais de 2 mm do ápice radiográfico) ou muito longo (saindo pelo ápice).
Dentre os fatores que consideram de pequeno efeito, ou nenhum, sobre os
resultados estão: tipo de dente, idade, gênero do paciente, técnica de obturação,
período de observação e tipo de medicação intra-canal.
Johnson & Kulild (2011) basearam o sucesso do tratamento endodôntico em
princípios abrangentes, nos quais se incluem diagnóstico e plano de tratamento,
conhecimento da anatomia e morfologia, os conceitos tradicionais de debridamento,
desinfecção total e obturação, e a restauração coronária.
26
2.2 Patência e ampliação do forame apical
Kuttler (1955) investigou microscopicamente o diâmetro dos ápices
radiculares de pacientes de 8 a 25 anos e acima de 55 anos. Observou que a média
dos diâmetros foraminais dos dentes de pacientes mais jovens foi 0,502 mm e 0,681
mm dos mais velhos. A média dos diâmetros das constrições apicais foi de acordo
com a sua localização e ficou entre 0,244 mm e 0,298 mm no grupo jovem e de
0,210 mm e 0,268 no grupo de pacientes com mais idade.
Matsumiya & Kitamura (1960) avaliaram o efeito de 4 tipos de desinfetantes e
uma pasta de hidróxido de cálcio sobre a esterilização e obturação de canais
infectados. A análise foi feita em relação à esterilização do canal e ao reparo dos
tecidos periapicais de 215 dentes de cães. Observou-se que o reparo dos focos
inflamatórios periapicais se processou independentemente da presença bacteriana
nas paredes do canal. As bactérias diminuíram subseqüentemente ao reparo dos
tecidos, geralmente começando da superfície em direção às partes mais profundas
do canal. A ampliação e a limpeza das paredes do canal é necessária para diminuir
a infecção bacteriana. A esterilização dos canais infectados deve ser considerada
suplementar para a promoção do reparo natural.
Chapman (1969) estudou a morfologia dos 3,0 mm apicais dos canais
radiculares de dentes humanos anteriores e determinou que a média dos diâmetros
apicais de dentes superiores foi 0,297 mm e dos inferiores de 0,243 mm. A média da
constrição apical variou de 0,100 mm a 0,230 mm.
Schilder (1974) afirmou que “os princípios biomecânicos de instrumentação
implicam em um processo que deve ser baseado em certos princípios biológicos que
envolvem tanto a extensão do preparo do sistema de canais, quanto o entendimento
de que a remoção do remanescente pulpar é importante para se melhorar o sucesso
27
endodôntico”. “O sistema de canais radiculares deve ser limpo e modelado –
removendo-se os remanescentes orgânicos e modelado para receber uma
obturação hermética tridimensional de todo o espaço do canal radicular”. “O
tamanho de um forame apical preparado varia consideravelmente dependendo do
tamanho e da forma do canal original. Seguindo-se o princípio de que o forame deve
ser mantido o menor possível, não há um limite máximo de seu diâmetro, é
determinado pela situação clínica que se apresenta”. “A instrumentação até o ápice
significa a introdução de alargadores e/ou limas no ápice radiográfico ou em um
ponto apenas uma fração de milímetro aquém do ápice radiográfico. Nesta posição,
entende-se que os instrumentos estão, na maioria dos casos, levemente fora do
canal radicular e dentro do espaço do ligamento periodontal. Este local será atingido
de tempos em tempos com cuidado apropriado a fim de certificar-se tanto do
debridamento completo dos debris teciduais quanto para manter a patência do
canal”.
Benatti et al. (1985) pesquisaram a ampliação do forame apical sobre o
reparo periapical após o tratamento endodôntico. Cento e trinta e quatro dentes de
cães foram instrumentados 2,0 mm além do ápice radiográfico ampliando o forame
nos diâmetros 40, 60 ou 80. Ao final de 120 dias, o tecido conjuntivo estava em
maturação após haver crescido para o interior do canal formando um “coto
periodontal” artificial, uma nova camada de cemento, com regeneração do ligamento
periodontal e do osso alveolar. Concluiu-se que o coto pulpar destruído na
instrumentação pode ser reconstituído pelo crescimento do tecido conjuntivo do
ligamento periodontal. A ampliação do diâmetro do forame apical do canal permitiu
que o tecido conjuntivo crescesse para o espaço apical durante o processo de
reparo, mesmo quando a obturação estava 3,0 mm aquém do limite apical. Não
28
houve diferenças significativas no processo de reparo entre os três diâmetros de
ampliação.
Morse et al. (1987) procuraram esclarecer, em um estudo retrospectivo, os
pontos divergentes quanto à instrumentação intra-canal e periapical nos casos de
dentes necrosados e com lesão periapical assintomáticos. Cento e seis dentes
foram avaliados nos períodos de 1 dia, 1 semana e 2 meses, com um questionário
até o período de 1 ano. Os casos instrumentados no periápice apresentaram melhor
cicatrização de que os tratados aquém do ápice. Para os dentes com polpa
necrosada e lesão periapical assintomáticos, a instrumentação periapical apresentou
melhores resultados provavelmente devido à realização do saneamento do sistema
de canais previamente à inserção da lima no periápice com um movimento curto de
empurrar.
Ruddle (1994) afirmou que “Uma radiografia deve ser feita para se confirmar
que o sistema de canais radiculares foi densamente obturado até o término do canal.
Frequentemente, um “puff” de cimento será observado adjacente às saídas
foraminais, o que certifica clinicamente que o sistema de canais foi limpo em toda a
sua extensão. Devido a um cone principal bem adaptado, o puff de cimento
geralmente sai bastante lateralmente e menos ou ausente a nível apical”.
Souza-Filho et al. (1987) avaliaram a influência da ampliação do forame sobre
o reparo em dentes contaminados de cães. Trinta e dois dentes foram
instrumentados 2,0 mm além do ápice até uma lima 60, obturados 2,0 a 3,0 mm
aquém do ápice. O reparo foi avaliado após 90 dias e, na maioria dos casos, o
tecido conjuntivo cresceu para dentro do forame coberto por um cemento novo
apesar da persistência de intensa inflamação crônica periapical. Os resultados
mostraram que apesar da presença da lesão periapical e da contaminação do canal,
29
quando o forame foi ampliado até uma lima 60, houve crescimento do tecido
conjuntivo de 2,0 a 3,0 mm para dentro do canal em 67,8% das raízes.
Souza-Filho et al. (1996) avaliaram a influência do nível da obturação e do
alargamento do forame apical no processo de reparo tecidual. Sessenta e quatro
canais de premolares de 8 cães foram utilizados. O preparo químico-mecânico foi
feito seguindo-se a técnica convencional de preparo dos canais no limite da
odontometria, até a lima 60. Em seguida, a base cementária dos dentes de cães foi
perfurada com uma lima 15 até 2 mm além do ápice e o forame ampliado até o
diâmetro correspondentes as limas 25 e 40. Os canais foram obturados no limite
apical de 1-2 e 3-4 mm aquém do vértice radiográfico com cimento Endomethasone
e a técnica da condensação lateral. Após 360 dias, os aspectos microscópicos foram
similares aos de 180 dias, predominando um tecido conjuntivo fibroso preenchendo
o espaço de 1 a 4 mm aquém do ápice. Os resultados não foram alterados pela
presença do material obturador em contato com o tecido invaginado, pois, na
superfície de contato, o tecido estava vital e livre de células inflamatórias. A técnica
proporcionou excelente reparação e a completa formação de tecido mineralizado
obturando totalmente o forame apical foi observada mais freqüentemente no período
de 360 dias.
Flanders (2002) afirmou que o clínico deve praticar a manobra de patência
passando uma lima pequena 0,5 a 1,0 mm além do forame apical. Isto certifica que o
forame apical seja mantido aberto (patente) e quando esta prática é feita
repetidamente, previne-se o acúmulo de debris pulpares e dentinários que podem
causar bloqueios, desvios e perfurações. Uma pequena extrusão de cimento
obturador além do término radiográfico confirma que o clínico manteve a patência do
canal e que o forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não causa
30
desconforto e de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo contrário,
o estimula.
Wu et al. (2002) procuraram determinar se a primeira lima que ficava presa no
comprimento de trabalho correspondia ao diâmetro do forame. Em vinte premolares
inferiores com canais únicos curvos, o comprimento de trabalho foi estabelecido 1,0
mm aquém do comprimento do dente. Observou-se em 90% dos canais o diâmetro
do instrumento foi menor que o diâmetro do canal; em 25%, o instrumento não tocou
as paredes do canal e em 75% deles, ficou preso em uma parede. Concluiu-se que
a primeira lima a ficar presa no comprimento de trabalho não reflete o diâmetro do
canal neste ponto. A escolha da primeira lima para servir de guia em quanto se deve
ampliar o canal não é confiável.
Marroquín, El-Sayed & Willershausen-Zönnchen (2004) analisaram o forame
apical de molares sob os seguintes aspectos: número, formato e diâmetro, distância
entre o ápice fisiológico e o anatômico, frequência de forames acessórios. Em 1097
dentes observaram que as médias dos diâmetros entre os forames menor e maior
são: 0,20 a 0,26 mm em molares inferiores, 0,18 a 0,25 mm em raízes mesio- e
disto-vestibulares e 0,22 a 0,29 mm na raiz palatina. Os resultados sugerem que os
instrumentos de tamanhos 10 a 20 não tocam as paredes do forame fisiológico, mas
encontram resistência em outra região do canal devido às suas irregularidades e
curvaturas.
Souza (2006) realizou uma revisão da literatura sobre patência e limpeza do
forame apical. Patência é uma forma de manter o forame livre e facilitar a
manutenção do comprimento de trabalho. Para a manobra de patência, deve ser
selecionada uma lima dois números menores que a lima que prende no forame a fim
de evitar que uma lima de maior calibre funcione como um êmbolo para os debris
31
orgânicos e dentinários. Esta prática não limpa o forame, apenas impede que seja
bloqueado pelas raspas de dentina. A limpeza do forame é realizada com a
utilização de duas limas acima daquela que prendeu no forame a fim de limpar o
milímetro final do canal. Indica-se o procedimento de patência para os casos de
polpa viva. Nos casos de necrose, recomenda-se a realização da patência e também
a limpeza do forame.
Schmitz et al. (2008) investigaram a influência do pré-alargamento cervical
com instrumentos rotatórios sobre a determinação da lima apical inicial. Os terços
cervical e médio de 50 raízes mésio-vestibulares de molares inferiores foram
ampliados utilizando brocas de Gates Glidden, sistema ProTaper, Endoflare/Hero e
brocas LA Axxess. A lima apical inicial foi determinada pela sensibilidade tátil, como
aquela que se ajustou firmemente ao comprimento de trabalho. Embora a lima apical
inicial tenha apresentado pequena discrepância em relação ao menor diâmetro do
canal, na maioria dos casos, ela não correspondeu ao diâmetro real do canal, 1 mm
aquém do ápice radiográfico. Concluiu-se que a ampliação cervical influenciou
positivamente na determinação da lima apical inicial no comprimento de trabalho de
raízes mésio-vestibulares de molares inferiores.
Borlina et al. (2010) avaliaram a influência da ampliação do forame apical
sobre o reparo de lesões periapicais em dentes de cães. Quarenta dentes foram
divididos entre os cimentos Sealer 26 e Endomethazone com e sem ampliação do
forame apical até a lima 25. O reparo foi significativamente melhor quando houve a
ampliação do forame associado ao Sealer 26, na análise da neoformação de
cemento, reparo de áreas de reabsorção óssea e cementária, presença de
microorganismos, infiltrado inflamatório e condições do ligamento periodontal. Nos
grupos sem ampliação foraminal ocorreu maior incidência de inflamação aguda e de
32
bactérias. Concluiu-se que a ampliação do forame apical e o uso de um cimento
que contém hidróxido de cálcio influenciaram positivamente os resultados, o que
promoveu um reparo periapical mais avançado das lesões periapicais
Endo et al. (2011) estudaram, in vitro, as alterações morfológicas e da área do
forame apical após o preparo endodôntico. Vinte premolares preparados
comparando a técnica manual e a rotatória, com sistema Easy Endo e limas
ProDesign, no limite apical de 1,0 mm além do forame apical, através do protocolo
técnico cérvico-apical modificado pela FOP/UNICAMP. O alargamento do forame
resultante de ambas as técnicas foi regular e não diferiram entre si estatisticamente.
Lima (2011) avaliou a morfologia do forame apical após o preparo
endodôntico com patência e ampliação foraminal. Vinte dentes foram preparados
utilizando os sistemas rotatórios (Pro design®) do Sistema Easy Endo Slim e MTwo
e analisados antes e após o preparo através do microscópio eletrônico de varredura.
Os resultados mostraram que a ampliação foraminal foi estatisticamente maior que
no grupo preparado com MTwo (p<0,05). A maioria dos casos apresentou um
alargamento de forma regular, porém houve alterações na morfologia do forame
após o preparo com os sistemas rotatórios.
Silva et al. (2011) avaliaram a influência do alargamento foraminal na
alteração da morfologia da anatomia apical e no selamento da obturação. Cinqüenta
e cinco raízes palatinas de molares humanos que foram divididas em 3 grupos : com
instrumentação a 1mm do limite do forame; com instrumentação no limite do forame
e no terceiro grupo o preparo foi 1mm além do forame. Todos os dentes foram
preparados com o sistema rotatório K3, instrumentados com 3 limas a mais da lima
anatomica inicial e obturados com cimento AH Plus e guta-percha. Os resultados
mostraram que o canal cementário foi mantido no grupo com preparo 1mm aquém
33
do forame. No grupo com preparo 1mm além do forame ocorreram mais desvios que
no grupo com preparo no forame, no entanto isto não alterou o selamento da
obturação. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto a infiltração
bacteriana utilizando Enterococcus Faecalis.
Winocur (2012) comparou duas técnicas de preparo, com e sem ampliação
foraminal em relação ao selamento da obturação. Vinte pré-molares foram
preparados e obturados pela técnica termoplastificada. Realizou-se fotomicrografias
no microscópio eletrônico de varredura antes e depois do preparo dos canais
radiculares e após a obturação. Através da técnica de subtração de imagens
observou-se que o cimento obturador preencheu por completo o espaço foraminal
com a extrusão de cimento vedando completamente o ápice dental. Observou-se
que houve 60% de transporte nos forames apicais no grupo com ampliação, no
entanto, isto não foi relevante, pois houve vedamento de 100% da região apical após
a obturação.
34
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar o índice de sucesso através dos dados
clínicos e radiográficos dos tratamentos endodônticos realizados com a técnica de
ampliação do forame apical por alunos de pós-graduação em Endodontia do Centro
de Microscopia Odontológica de Curitiba, PR no período de 2003 a 2010.
35
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Amostra da pesquisa
A amostra consistiu de 212 dentes de 104 pacientes, entre 12 e 77 anos de
idade e de ambos os sexos. Todos os dentes foram tratados por alunos dos cursos
de pós-graduação do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba no período de
2003 a 2010 e os pacientes foram contatados para a avaliação do índice de sucesso
endodôntico baseado em critérios clínicos e radiográficos.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São
Leopoldo Mandic (Anexo A).
Os pacientes foram devidamente esclarecidos e informados de que as
radiografias periapicais obtidas seriam utilizadas exclusivamente para fins
científicos, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
Suas identidades foram resguardadas, bem como de seus representantes legais. Os
pacientes estavam em boa saúde, conforme determinado a partir de uma anamnese
com histórico de saúde escrito, entrevista oral e aferição da pressão arterial.
O delineamento do tamanho da amostra foi baseado nos estudos de Toronto
(Friedman et al., 2003; Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De Chevigny et
al., 2008).
4.2 Critérios de inclusão e exclusão
Nesta pesquisa foram incluídos os pacientes cujos prontuários estivessem
com anotações clínicas completas sobre o tratamento endodôntico realizado, com a
documentação radiográfica (convencional ou digital) inicial e final, dentes
36
permanentes com polpa vital ou não, com ou sem lesão, tratados em uma ou
múltiplas sessões, em tratamentos iniciais ou retratados pela técnica de patência e
ampliação do forame apical e restaurados com resina composta (Charisma,
Heraeus-Kulzer, Hanau, Alemanha) na mesma sessão do tratamento endodôntico.
Todos os procedimentos clínicos foram realizados com auxílio de microscópio
clínico operatório (Opto, São Paulo, Brasil).
Os critérios de exclusão compreenderam: prontuários incompletos, falta de
documentação radiográfica, dentes com rizogênese incompleta, dentes que não
foram restaurados com resina composta (Charisma, Heraeus-Kulzer, Hanau,
Alemanha) imediatamente após o término do tratamento, dentes acometidos por
trauma e dentes que não se conseguiu realizar as manobras de patência e
ampliação do forame apical.
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva
4.3.1 Condições pré-operatórias
a. Idade
b. Gênero
c. Posição do dente na arcada e grupo dental
d. Estado periapical
e. Estado pulpar
f. Modalidade de tratamento
4.3.2 Condições trans-operatórias
a. Número de sessões de tratamento
b. Nível da obturação
37
c. Complicações trans-operatórias.
4.4 Técnica de preparo com patência e ampliação do forame apical.
A abertura coronária foi realizada com pontas diamantadas 1012 (KG
Sorensen, Barueri, SP, Brasil), em alta rotação a fim de promover a
descontaminação coronária, bem como a remoção de cárie e restauração. Para a
forma de contorno utilizou-se pontas diamantadas 3082 (KG Sorensen, Barueri, SP,
Brasil) a fim de remover todo o teto da câmara pulpar.
Todos os elementos foram tratados utilizando-se isolamento absoluto com
dique de borracha e grampo metálico, e após usa instalação, foram
descontaminados com a aplicação tópica de Clorexidina gel 2% (Essencial Pharma,
Itapetininga, São Paulo, Brasil).
Os canais radiculares foram localizados com uma sonda endodôntica. A
substância auxiliar utilizada foi 0,5 ml de Clorexidina 2% gel (Endogel – Essencial
Pharma, Itapetininga, SP) utilizando uma seringa descartável de 3,0 ml (BD, São
Paulo, SP, Brasil) e agulha 20 x 5,5 (BD, São Paulo, SP, Brasil). A cada troca de
instrumento, irrigou-se o sistema de canais radiculares com soro fisiológico no
volume de 5,0 ml com uma seringa descartável de 5,0 ml (BD, São Paulo, SP, Brasil)
e agulha 20 x 5,5 (BD, São Paulo, SP, Brasil). Após a localização dos canais
radiculares, estes foram explorados com uma lima tipo K # 10 (Maillefer-Dentsply,
Bailagues, Suíça) até os 4,0 mm apicais.
A técnica de instrumentação realizada foi dividida em primeira e segunda
fases, conforme descrito na pesquisa de Endo et al. (2011).
38
4.4.1 Primeira fase: seqüência de pré-alargamento do terço
cervical e médio.
A primeira fase consistiu no acesso e na ampliação dos aproximadamente 2/3
coronário e médio do canal radicular com instrumentos rotatórios em avanço
progressivo no aparelho Easy Endo (Belo Horizonte, MG, Brasil), conforme a
sequencia abaixo:
1 : Broca Largo # 2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) na embocadura dos
canais, com velocidade de 750 rpm, direção anti-curvatura, para remoção das
projeções dentinárias.
2 : Hero 20.06 (Micro-Mega, Besançon, França) de 21 mm com velocidade de
750 rpm, em movimento de entrada, até sentir uma pequena resistência à
penetração e retirada. Esses movimentos foram repetidos até atingir
aproximadamente 4,0 mm antes do ápice radiográfico, ou antes da curvatura do
canal.
3 : Brocas de Gates-Glidden (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) com
velocidade de 750 rpm, trabalhando em avanço progressivo programado de 1,0 mm,
iniciando-se com a # 5, passando pela # 4 e # 3, e terminando com a # 2, também
aproximadamente 4,0 mm aquém do ápice radicular, ou antes da curvatura.
No caso de canais estreitos e curvos, após o uso da broca Largo # 2, utilizou-
se a técnica ampliação anatômica progressiva, ampliando-se o canal até a sua
patência com a lima K # 10 para então seguir para o uso da Hero 20.06. Nestes
casos especiais, a sequencia foi a seguinte:
a) Introdução da lima de calibre compatível com o diâmetro anatômico do
segmento apical do canal até onde ela entrava.
39
b) Ampliação do canal de maneira seriada em seqüência manual com limas
tipo K # 15 à # 40 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), no sentido coroa-ápice. O
movimento realizado foi o de Roane modificado (introdução, sem pressão, da lima
com ¼ de volta para direita até encontrar resistência, ¼ de volta para esquerda e
remoção girando para direita). Um instrumento manual de diâmetro anatômico
compatível foi utilizado para realizar a patência do forame apical com lima tipo K #
10 e # 15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e aferiu-se o comprimento real do
canal radicular com localizador eletrônico (Novapex, Romibras, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil). A partir deste passo, registrou-se a lima anatômica inicial (LAI) e o
comprimento real de trabalho (CRT). A LAI correspondeu à lima K manual que
melhor se ajustou no ponto zero do localizador apical e, que ultrapassou o forame se
empurrada.
4.4.2 Segunda fase: seqüência do preparo apical e alargamento
foraminal.
A segunda fase consistiu na ampliação do terço apical utilizando-se a técnica
rotatória, tanto para aqueles atrésicos depois de ampliados até a patência quanto
para canais amplos.
A seqüência de limas de NiTi 20/03, 15/05, 22/04, 25/04, 20/06 e 20/07 (Easy
Endo ProDesign, Belo Horizonte, MG, Brasil) do Sistema Easy Endo (Belo Horizonte,
MG, Brasil) foi utilizada na velocidade utilizada foi de 350 rpm no comprimento de
trabalho de 1,0 mm além do comprimento real do dente. Através de um instrumento
manual fez-se o registro do diâmetro final do forame apical, a lima final (LAF) foi
equivalente a três diâmetros acima da LAI, confirmando a ampliação do forame.
Nos casos em que não foi possível a utilização dos instrumentos rotatórios,
utilizou-se o preparo manual escalonado com recuo anatômico progressivo até o
40
instrumento # 80, introduzindo sequencialmente o instrumento mais calibroso até
que houvesse resistência à sua penetração. O movimento empregado foi o de
Roane modificado e recapitulação com a LAF. Após a conclusão da instrumentação,
a lima # 15 foi usada novamente para a confirmação da patência apical.
Nos casos em que não foi possível se obturar na mesma sessão, utilizou-se
um curativo com uma pasta de hidróxido de cálcio com clorexidina gel a 2% e
restauração com Coltosol® sob resina fotopolimerizável.
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical
Para a técnica de obturação, utilizou-se um cone de guta-percha do tipo
“Medium” (Konne, Belo Horizonte, MG, Brasil), cuja ponta foi calibrada em 2
diâmetros acima da LAF. Em seguida, foi modelado a 2,0 mm aquém do
comprimento real do dente, com o canal preenchido por clorexidina gel a 2%
(Endogel – Itapetininga, SP, Brasil). Uma radiografia de conometria foi realizada a
fim de confirmar-se a localização do cone 2,0 mm aquém do forame apical.
Após o preparo e modelagem do cone foram realizadas as etapas de limpeza
das paredes do canal com auxílio de 10 ml de Edta a 17%, preenchendo-se o canal
por completo com o auxílio de uma seringa de insulina e agulha descartáveis (BD,
São Paulo, SP, Brasil). O Edta permaneceu no canal por 3 minutos sob agitação
com cone de guta-percha compatível ao diâmetro final. Em seguida, o canal foi
irrigado com 10 ml de soro fisiológico e seco com cone de papel (Konne,
Microtipped, Belo Horizonte, MG) compatível com o diâmetro do forame.
A obturação do sistema de canais radiculares foi realizada pela técnica do
cone único modelado (Cortez, 2002) e onda contínua de condensação (Buchanan,
1989), utilizando cimento à base de óxido de zinco e eugenol Target (Konne, Belo
41
Horizonte, MG, Brasil) espatulado de acordo com as indicações do fabricante. O
cone foi utilizado para a inserção do cimento em movimentos de entra e sai para
envolver todas as paredes com o cimento. Após ser posicionado, o cone foi cortado,
termoplastificando a guta percha, com uma ponta de termoplastificação do aparelho
Easy Termo (Belo Horizonte, MG, Brasil) em dois cortes: um na entrada do canal e
com compressão vertical com calcador frio (Odus, Belo Horizonte, MG) e um
segundo corte de 2 a 3 mm além do primeiro corte com nova compressão vertical
com calcador frio, compatíveis com o diâmetro de cada região. Ao final, foi realizada
a radiografia de qualidade da obturação para constatar o extravasamento de
cimento.
Os procedimentos de retratamento compreenderam a remoção da obturação
anterior com uso de brocas de Gates Glidden (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça)
e instrumentos manuais (limas tipo K; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) para
então serem preparados e obturados da mesma maneira descrita anteriormente.
4.6 Cuidados após a obturação
Após a obturação, foi realizado um vedamento da porção cervical da
obturação com Coltosol® (Vigodent, Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brasil) até as
entradas dos canais e seu selamento com resina flow (Natural Flow, DFL, Rio de
Janeiro, RJ). O dente foi restaurado com resina composta (Charisma, Heraeus-
Kulzer, Hanau, Alemanha) provisoriamente ou de maneira definitiva.
4.7 Controles clínicos e radiográficos
As seguintes informações pós-operatórias foram anotadas durante a consulta
de controle clínico e radiográfico: o tempo decorrido entre o tratamento e a consulta
de controle, presença ou ausência de sensibilidade à percussão e à palpação,
42
presença de fístula, dor à mastigação, presença ou ausência de lesão periapical e a
presença de restauração coronária satisfatória ou não. Os pacientes foram avaliados
em horário agendado ou quando precisaram passar por novos tratamentos
endodônticos. Todas as informações das fichas foram transferidas para uma base
de dados em um computador.
Os exames clínicos e radiográficos de controle foram realizados por um
único especialista em Endodontia.
4.7.1 Critérios de avaliação clínicos e radiográficos
Os critérios de avaliação foram baseados na pesquisa de Gorni & Gagliani
(2004) que classificou os dentes de acordo com a presença dos seguintes sinais
clínicos e sintomas: presença de fístula, sensibilidade à percussão e à palpação da
região do fundo de vestíbulo, dor à mastigação e presença de lesão periapical. Estes
critérios foram relacionados conforme as categorias descritas na tabela 4.1.
Tabela 1: Critérios de avaliação clínica e radiográfica (adaptado de Gorni & Gagliani, 2004)
CURA COMPLETA CURA INCOMPLETA CURA INSATISFATÓRIA
/ FRACASSO
SUCESSO INSUCESSO
Espaço do ligamento periodontal normal envolvendo todo o contorno radicular
Radiolucidez periapical previamente ao tratamento
Dentes com lesão ou sem lesão no início do tratamento
Sinais clínicos e sintomas ausentes
Sinais clínicos e sintomas ausentes
Sinais clínicos e sintomas presentes
Pequena extrusão de cimento obturador
Lesão periapical com notável redução em seu
tamanho
Surgimento de uma lesão nova ou quando a antiga manteve-se
inalterada ou aumentada
43
O índice de sucesso da avaliação dos resultados representou a soma dos
dentes com cura completa e incompleta; a cura insatisfatória ou fracasso foi
considerado como insucesso, conforme os critérios de Gorni & Gagliani (2004).
Todos os dados clínicos foram analisados pelos observadores e as duas primeiras
categorias estiveram sempre associadas à ausência de sinais clínicos ou sintomas.
As figuras 1, 2 e 3 ilustram as categorias de cura completa, incompleta e
insatisfatória, respectivamente.
Figura 1 - Exemplo de um tratamento endodôntico classificado como cura completa.
44
Figura 2- Exemplo de um tratamento endodôntico classificado como cura incompleta.
45
Figura 3 - Exemplo de um tratamento endodôntico classificado como cura insatisfatória/fracasso.
46
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação
No controle radiográfico foram utilizados os posicionadores tipo Rinn para o
sensor digital Schick (Long Island, NY, EUA). Os dentes que foram examinados mais
de uma vez tiveram apenas a última vez considerada. A unidade de avaliação foi o
dente como um todo; no caso dos multirradiculares, a raiz mais comprometida foi a
referência da avaliação dos especialistas.
As radiografias foram organizadas no programa Power Point (Microsoft Office,
versão 97-2003), em número de 3, dispostas lado a lado e correspondendo, da
esquerda para a direita: inicial do tratamento, realizada na data da obturação e feita
no dia do controle.
A avaliação dos resultados dos tratamentos foi realizada por dois
endodontistas especialistas, sob as condições de duplo cego e de forma consensual
por um terceiro avaliador nos casos de dúvidas.
4.8 Análise estatística
A análise estatística foi realizada em 3 partes: (a) descrição das variáveis
através de porcentagens de suas freqüências; (b) associações univariadas
comparando o sucesso com cada variável pré-, trans- e pós-operatória utilizando
uma tabela de contingência e o teste Qui-quadrado de Pearson das proporções (p =
0.05) e confirmados através do teste Exato de Fischer (p = 0.05) e (c) regressão
logística multivariada (p = 0.05).
A variável dependente considerada nas análises foi o sucesso. Para a
interpretação dos resultados foi considerado nível de significância de 5% ou p< 0,05.
47
A avaliação do sucesso se deu pela avaliação de dois examinadores que
apresentaram um índice de concordância de 95,22%, apresentando teste de Kappa
(p<0,0001).
Os dados do estudo foram analisados nos programas BioEstat 5.0 (Instituto
Sustentável Mamirauá, Belém, PA, Brasil) e SAS Software versão 9.1 (The SAS
Institute, Cary, NC, EUA).
48
5 RESULTADOS
A amostra da pesquisa constou de 266 pacientes avaliados e 518 dentes com
tratamentos endodônticos. Segue abaixo uma representação gráfica da distribuição
da amostra.
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes que foram contatados de acordo com a sua disponibilidade para o estudo.
43%
11%1%
18%
27%
EXAMINADOS
ENDEREÇO ALTERADO
FALECIDOS
NEGARAM-SE
NÃO RESPONDERAM
114
Dos 114 pacientes examinados com 222 dentes tratados endodonticamente:
10 dentes foram extraídos de 10 pacientes e 212 dentes foram controlados de 104
pacientes, conferindo a taxa de retorno de 43%. Os 10 extraídos foram excluídos
devido a fraturas ou extrações por motivos desconhecidos que poderiam
compreender problemas periodontais, ou seja, não relacionados a causas
endodônticas.
O índice de sucesso dos tratamentos endodônticos avaliados foi representado
quando se associou os casos de cura completa e incompleta. Entretanto, o
insucesso dos casos analisados foi identificado pela cura insatisfatória ou fracasso,
como descrito no quadro abaixo.
49
Quadro 1 – Qualificação dos critérios relacionados com o sucesso e insucesso dos tratamentos endodônticos avaliados.
A amostra de 212 casos foi caracterizada de acordo com as variáveis pré-,
trans- e pós-operatórias e estão descritas nas tabelas 2, 3 e 4. O índice geral de
sucesso foi 92,92%. Destes 212, 165 dentes apresentaram reparação completa
(77,83%) e 32 dentes com cura incompleta (15,09%) e 15 apresentaram lesão
periapical com características de insucesso (7,08%).
Dos 47 dentes que apresentavam lesão após o tratamento, ou seja, total de
dentes com cura incompleta + insatisfatória, houve diminuição da radiolucidez em
32(15,09%) enquanto 15(7,08%) se mantiveram estáveis ou aumentaram de
tamanho. Apenas 3 dentes apresentaram sinais e sintomas clínicos de sensibilidade
à palpação e à percussão e dor à mastigação durante as consultas de controle.
Assim, 209 dentes (98,5%) foram considerados funcionais (tabela 6 – em anexo).
TIPO DE CURA CASOS n(%)
RESULTADO
COMPLETA 165
(77,83%) SUCESSO
INCOMPLETA 32
(15,09%) SUCESSO
INSATISFATÓRIA 15
(7,08%) INSUCESSO
Ki
50
Tabela 2 – Descrição das freqüências obtidas (n/%) em cada um dos parâmetros pré-operatórios avaliados (n=212 dentes).
Fatores Pré-operatórios
N Sucesso (n/%)
Valor de “p”
Idade 45 anos ou menos 118 113/95,76 0,1040 46 anos ou mais 94 84/89,36 Gênero Masculino 74 68/91,89 0,6676 Feminino 138 129/93,48 Arcada Inferior 88 83/94,32 0,5942 Superior 124 114/91,94 Grupo dental Anteriores 53 48/90,57 0,3738 Pré molares 60 58/96,67 Molares 99 91/91,92 Estado pulpar Vital 67 65/97,01 0,2079 Necrose 122 110/90,16 Estado periapical Com lesão 92 80/86,96 0,0051 Sem lesão 120 117/97,50 Tipo de tratamento Inicial 189 175/92,59 1,00 Retratamento 23 22/95,65
*Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
Os resultados dos testes estatísticos Qui-quadrado e teste exato de Fisher,
descritos na tabela 2, identificaram o estado periapical com lesão (86,96% de
sucesso) quando comparado com a ausência de lesão periapical (97,5% de
sucesso) como o fator pré-operatório relevante estatisticamente (p<0,5).
Tabela 3 - Descrição das freqüências obtidas (n/%) em cada um dos parâmetros trans-operatórios (n=212 dentes).
Trans-operatórios N Sucesso (n/%)
Valor de “p”
Número de Sessões Única 160 152/95,00 0,0387 2 ou mais 52 45/86,54 Nível da obturação 0-2mm apicais 87 79/90,80 0,3152 Extrusão de cimento 125 118/94,40 Complicações Sim 21 16/76,19 0,0092 Não 191 181/94,76
*Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
51
Na tabela 3, os fatores trans-operatórios que apresentaram diferença
estatística (p<0,05) foram o número de sessões e as complicações durante o
procedimento endodôntico. No caso do número de sessões, o índice de sucesso
para os tratamentos realizados em sessão única foi 95%, ou seja, dos 160 dentes
tratados em sessão única, 152 reparam; enquanto que os tratamentos realizados em
2 ou mais sessões apresentaram 86,54% de sucesso. As complicações trans-
operatórias quando presentes resultaram em 76,19% de sucesso enquanto na sua
ausência, a taxa de sucesso foi de 94,76%.
Tabela 4 - Descrição das freqüências obtidas (n/%) em cada um dos dados pós-operatórios (n=212 dentes).
Pós-operatórios N Sucesso (n/%)
Valor de “p”
Proservação 24 meses ou menos 102 94/92,16 0,6747 25 meses ou mais 110 103/93,64 Restauração Insatisfatória 9 8/88,89 0,4902 Satisfatória 203 189/93,10 Sensível à palpação Não 211 196/92,89 1,00 Sim 1 1/100,00 Sensível à percussão Não 209 194/92,82 1,00 Sim 3 3/100,00 Dor à mastigação Não 211 196/92,89 1,00 Sim 1 1/100,00 Presença de fístula Não 210 196/93,33 0,1368 Sim 2 1/50,00
*Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
Na tabela 4, o índice de sucesso dos fatores pós-operatórios quando
comparados ao sucesso não apresentaram relevância estatística pelos testes Qui-
quadrado e teste exato de Fisher (p>0,05).
A análise dos dados por meio da regressão logística múltipla (tabela 5)
demonstrou que o parâmetro número de sessões não esteve relacionado ao
52
sucesso clínico (p>0,05). Por meio desta análise, pacientes com 45 anos ou menos
apresentam cerca de 3,53 vezes mais chance de obtenção de sucesso que
pacientes acima desta idade. Além disso, notou-se que na ausência de lesão
periapical prévia, as chances de sucesso foram 7,5 vezes maiores, e o fato de não
haver complicações durante o tratamento também aumentou em 4 vezes as chances
de obtenção de sucesso.
Tabela 5 – Regressão logística múltipla (n=212), considerando dados das tabelas 1, 2 e 3.
Parâmetro Desvio padrão
ajustado IC 95%
Valor de "p"
Idade
45 anos ou menos 3,529 1,069 - 11,649 0,0385
46 anos ou mais 1
Estado periapical
Com lesão 1
Sem lesão 7,51 1,93 - 29,41 0,0036
Complicações durante o tratamento
Sim 1
Não 4,40 1,22 - 15,87 0,0237
Os tratamentos iniciais foram a grande maioria (189 casos) e por isso foi
realizada nova análise estatística apenas para estes casos (tabela 7 – APÊNDICE
B). Ao analisar os dados através do teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher,
apenas os casos que receberam a primeira intervenção endodôntica, observou-se
que os fatores presença de lesão periapical, número de sessões e presença de
complicações, individualmente, influenciam as taxas de sucesso obtidas neste
estudo (p<0,05). O índice de sucesso destes tratamentos foi de 92,59%. A análise
da regressão múltipla (tabela 8 – APÊNDICE B) dos casos de tratamento inicial
apontou apenas a presença de lesão periapical (p=0,0036) como fator previsor de
53
sucesso, considerando-se o nível de significância de 5%. Para os casos de primeiras
abordagens endodônticas, quando há presença de uma lesão periapical, as chances
de sucesso são aproximadamente oito vezes menores de que na presença de lesão.
Os casos controlados de retratamentos foram escassos (23 amostras) e o
índice de sucesso foi de 95,65% (tabela 9 - APÊNDICE B). Diante da análise
univariada dos dados, apenas a presença de fístula esteve associada à diminuição
do prognóstico de sucesso.
54
6 DISCUSSÃO
O sucesso do tratamento endodôntico é baseado em princípios abrangentes,
nos quais se incluem diagnóstico e plano de tratamento, conhecimento da anatomia
e morfologia, os conceitos tradicionais de debridamento, desinfecção, obturação e a
restauração coronária (Johnson & Kulild, 2011).
As manobras de debridamento do forame apical (Butler, 1970) e de limpeza e
modelagem do sistema de canais radiculares (Schilder, 1974) utilizando a patência,
cujo objetivo é manter desobstruída a saída apical, originaram o protocolo de
instrumentação utilizado nesta pesquisa. Os estudos de Benatti et al. (1985) e
Souza-Filho et al. (1987), em dentes de cães, demonstraram que a ampliação do
forame apical favorece o reparo dos tecidos periapicais. Winocur (2012) observou,
sob o uso de microscopia eletrônica de varredura e através da técnica de subtração
de imagens, que o preparo do forame apical com patência não promoveu uma
limpeza mecânica tão eficiente quanto na associação patência e ampliação
foraminal. A ampliação é realizada com a passagem de instrumentos 1,0 mm além
do forame e pode ser promovida por instrumentos rotatórios e manuais (Endo et al.,
2011) ou utilizando apenas sistemas rotatórios (Lima, 2011).
Esta pesquisa retrospectiva analisou os tratamentos endodônticos de 212
dentes realizados por alunos dos cursos de pós-graduação do Centro de
Microscopia Odontológica de Curitiba no período de 2003 a 2010, com patência e
ampliação do forame apical.
Além da técnica, a qualidade do tratamento endodôntico depende da
habilidade, treinamento e experiência do operador, podendo influenciar os
resultados (Friedman et al., 2003; Farzaneh et al., 2004). O índice geral de sucesso
55
desta pesquisa realizada por alunos de pós-graduação foi de 92,9% e vem de
encontro com as pesquisas cujos operadores foram especialistas (94% de Sjögren
et al., 1998; 91,4% de Imura et al., 2007; 96% e 98% de Fleming et al., 2010). Isto
leva a entender que a técnica empregada é de fácil aprendizado.
O índice de sucesso de 92,9% sugere que a técnica utilizada com patência e
ampliação foraminal promoveu a limpeza da área do forame apical pela diminuição
da infecção bacteriana. Outros trabalhos mostram o reparo que ocorreu nos tecidos
periapicais após realizar-se a limpeza do forame apical (Matsumiya, Kitamura, 1960;
Morse et al., 1987, Souza-Filho et al., 1987; Borlina et al., 2010), o que vai de
encontro com esta pesquisa.
A avaliação do sucesso é descrita na literatura através de controles
periódicos, clínicos e radiográficos e da manutenção da função mastigatória do
dente examinado, variando de acordo com os critérios adotados para a
determinação do sucesso ou insucesso (Sociedade Européia de Endodontia, 1994;
Molven et al., 2002; Bergenholtz, Spangberg, 2004; Gorni, Gagliani, 2004). Os
resultados dos tratamentos endodônticos avaliados neste estudo seguiu o método
clínico e radiográfico proposto por Gorni & Gagliani (2004).
Em relação aos fatores pré-, trans- e pós-operatórios, a análise estatística dos
resultados (testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, p>0,05) descrita nas tabelas 2, 3
e 4 mostraram que os fatores avaliados como posição do dente na arcada, gênero
do paciente, tipo dental, estado pulpar, modalidade de tratamento, nível da
obturação, restauração final e tempo de controle não apresentaram relevância
estatística como relatado na literatura (Sjögren et al., 1990; Sjögren et al., 1998;
Hoskinson et al., 2002; Basmadjian-Charles et al., 2002; Benenati, Khajotia, 2002;
56
Friedman et al., 2003; Fazenah et al., 2004; De Quadros et al., 2005; Marquis et al.,
2006; De Chevigny et al., 2008; Fleming et al., 2010; Torabinejad, Sigudsson, 2010).
Observou-se que o fator pré-operatório relacionado com o grupo do elemento
dentário não apresentou relevância estatística neste estudo (testes Qui-quadrado e
Exato de Fisher, p>0,05) e este dado também foi verificado na pesquisa de Gorni &
Gagliani (2004) em retratamentos. Contudo alguns trabalhos científicos discordam,
ao descreverem que os molares apresentam menores índices de sucesso (Benenati,
Khajotia, 2002; Friedman et al., 2003; Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006;
Imura et al., 2007; De Chevigny et al., 2008). Estas pesquisas atribuem o maior
insucesso em molares devido à sua complexidade anatômica, que pode
comprometer o procedimento de desinfecção do sistema de canais radiculares.
Apesar de ocorrer tripla probabilidade de ocorrência de lesão periapical nos molares,
já que a avaliação seguiu a pior raiz, os testes estatísticos apontaram resultados
similares para os 3 grupos dentais, sendo anteriores com 90,57%, premolares com
96,67% e molares com 91,92% de sucesso.
A idade foi outro fator pré-operatório avaliado que também não apresentou
relevância estatística (testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, p>0,05). Porém no
teste de regressão logística múltipla (p<0,05), os pacientes com idade inferior a 45
anos apresentaram quase 4 vezes mais chance de sucesso endodôntico nos
tratamentos iniciais que os pacientes acima desta faixa etária. Já Imura et al. (2007)
observaram quase 6 vezes mais chance de sucesso para pacientes abaixo de 50
anos.
Observou-se que o estado periapical foi a variável pré-operatória que
influenciou decisivamente no percentual de sucesso da terapia proposta, pois
quando estava presente determinou o maior número de insucessos endodônticos
57
(86,96%), através dos testes Qui-quadrado e Exato de Fisher (p=0,0051),
corroborando com a literatura (Sjögren et al., 1990; Basmadjian-Charles et al., 2002;
Nair et al., 1999; Chugal et al., 2003; Dammaschke et al., 2003; Imura et al., 2007;
Torabinejad, Sigurdsson, 2010).
Entretanto, quando não havia lesão periapical previamente ao tratamento, o
índice de sucesso foi 97,5%, corroborando com a literatura (Sjögren et al., 1990;
Chugal et al., 2003; Hoskinson et al., 2002; Dammaschke at al., 2003; Friedman et
al., 2003; Fazenah et al. 2004; Kojima et al., 2004; Marquis et al., 2006; Imura et al.,
2007, De Chevigny et al., 2008). Isto se deve à ausência de contaminação
microbiológica como já amplamente estudado na literatura.
Quando analisando apenas casos de tratamentos iniciais (tabela 7 – Apêndice
B), a presença de lesão resultou em 86,9% de sucesso e na sua ausência, 97,14%.
Contudo, Sjögren et al. (1990), ao analisar os fatores que determinaram o sucesso
em longo prazo, consideram o prognóstico do tratamento inicial de necroses com
lesão periapical tão bom quanto dos casos de dentes com polpas vitais, quando
instrumentados e obturados a um nível ideal, dentro dos 2,0 mm apicais. Nesta
pesquisa, a presença de lesão pré-operatória significou quase 8 vezes mais chance
de insucesso, segundo a análise da regressão logística (p<0,05), enquanto no
estudo de Imura et al. (2007) a chance foi quase 14 vezes maior. Isto sugere que a
técnica operatória teve papel importante na cura das lesões periapicais.
O tamanho da lesão periapical não foi um dado avaliado nesta pesquisa
devido à literatura que não observou esta relevância (Friedman et al., 2003;
Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De Chevigny et al., 2008); apesar de
alguns estudos considerarem que as chances de sucesso diminuem a cada
milímetro de aumento no tamanho da lesão (Hoskinson et al., 2002).
58
Outro fator pré-operatório analisado foi a modalidade de tratamento. O
sucesso dos retratamentos (95,6%) foi superior aos tratamentos iniciais (92,5%)
apesar de sem significância estatística (testes Qui-quadrado e Exato de Fisher,
p>0,05). Estes resultados diferem dos estudos de De Quadros et al. (2005), Imura et
al. (2007), Sjögren et al. (1990) que apontam maiores índices de sucesso para os
tratamentos iniciais que para os retratamentos. O índice de sucesso dos tratamentos
iniciais foi similar ao índice geral já que a quantidade de tratamentos iniciais foi de
89% dos casos examinados (189/212) (tabela 6 – apêndice B).
Em relação aos fatores trans-operatórios, os que apresentaram relevância
estatística (testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, p<0,05) foram: número de
sessões, corroborando com os estudos de Imura et al. (2007) e Fleming et al. (2010)
e complicações trans-operatórias, o que está de acordo com outros autores
(Fazenah et al., 2004; Marquis et al., 2006; Imura et al., 2007). A variável sessão
única apesar de ter sido relevante nos testes Qui-quadrado e Exato de Fisher
(p<0,05), através da análise da regressão logística múltipla não foi relacionada ao
sucesso endodôntico; o mesmo ocorreu com os testes da pesquisa de Imura et al.
(2007). O número de sessões ainda causa polêmica entre os pesquisadores que
preferem tratar os canais infectados com pastas antimicrobianas antes de obturá-los
(Fleming et al., 2010).
Já a ocorrência de complicações trans-operatórias apresentou um impacto
negativo sobre os resultados (teste qui-quadrado ou Exato de Fisher, p<0,05), ou
seja, sua presença indicou menores índices de sucesso (76,1%), o que está em
concordância com estudos anteriores (Marquis et al., 2006; Basmadjian-Charles et
al., 2002; Imura et al., 2007. As falhas de procedimento podem impedir o controle e
59
a prevenção da infecção intra-canal, resultando no insucesso endodôntico (Siqueira,
2001).
Dentre os fatores trans-operatórios analisados, o limite apical de obturação
não apresentou diferença estatística (teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher;
p>0,05). Quando a obturação se manteve entre 0 e 2,0 mm do ápice, o índice de
sucesso foi 90,8%, na ocorrência de extravasamento do cimento obturador, o
sucesso foi de 94,4%. Schilder (1967, 1974), Ruddle (1994) e Flanders (2002)
defendiam uma pequena extrusão de cimento obturador além do término
radiográfico o que confirmava a manutenção da patência do canal e que o forame
apical foi selado. A técnica da ampliação foraminal favorece este extravasamento e
de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso (Da Silva, 2011; Winocur,
2012). Hoskinson et al. (2002) observaram que apesar de haver 14% de sobre-
obturação nos grupos que avaliaram, não houve diferenças estatísticas em relação
aos níveis de obturação entre si. Apesar de alguns estudos (Ricucci 1998; Ricucci,
Langeland,1998; Schaeffer et al., 2005) discordarem deste dado sugerindo que este
cimento altera o reparo tecidual.
Este extravasamento de cimento que ocorre nos casos de forames ampliados
resulta da remoção do tecido pulpar de toda a extensão do canal principal (Benatti et
al., 1985; Souza-Filho et al., 1987). O tecido presente nas ramificações e canais
laterais não pode ser removido mecanicamente, entretanto, estes espaços serão
preenchidos pelo material obturador vedando o delta apical (Da Silva, 2011;
Winocur, 2012). Na pesquisa de Ricucci & Langeland (1998), em 2 dos 6 casos onde
se observou o extravasamento de cimento, observou-se uma redução considerável
no tamanho da lesão periapical.
60
Dentre os fatores pós-operatórios, o índice de sucesso observado em relação
ao tempo de controle não se apresentou com diferenças estatísticas para os
períodos estudados (teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher; p>0,05) e está em
acordo com alguns autores (Farzaneh et al., 2004; Siqueira et al., 2008),
contradizendo as pesquisas que descreveram um decréscimo no sucesso ao longo
do tempo (Benenati, Khajotia, 2002; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002;
De Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007; Fleming et al., 2010). Este resultado
pode estar relacionado ao fator restauração coronária satisfatória, observado na
maioria dos casos avaliados neste estudo (203/212) (tabela 6 - apêndice B). E, vai
de em acordo com a pesquisa de Ray & Trope (1995), em um estudo retrospectivo
radiográfico sobre a relação entre a qualidade da restauração coronária e da
obturação endodôntica de 1010 dentes, que apontou 11 vezes mais chance de
sucesso quando havia restauração satisfatória.
Na avaliação das diferentes variáveis analisadas, na presente pesquisa, com
o protocolo proposto utilizando patência e ampliação foraminal nos tratamentos
endodônticos, pode-se notar que os fatores determinantes para o sucesso foram:
ausência de lesão pré-operatória, sessão única, idade menor que 45 anos e
ausência de complicações trans-operatórias. Portanto, novos estudos clínicos
randomizados são necessários para que os tratamentos sejam padronizados com
uma técnica que possibilite um maior índice de sucesso.
61
7 CONCLUSÃO
Em função dos resultados obtidos, conclui-se que: a técnica de
instrumentação endodôntica com patência e ampliação do forame apical, realizada
por alunos de pós-graduação, apresentou um índice de sucesso clínico e
radiográfico de 92,9%, demonstrando que o protocolo utilizado apresentou
resultados satisfatórios com profissionais recém-treinados.
62
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66
ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA
67
ANEXO B – TERMO DE ESCLARECIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
68
ANEXO C – FICHA CLÍNICA DOS PACIENTES
69
ANEXO D – FICHA CLÍNICA DOS PACIENTES
70
ANEXO E – FICHA CLÍNICA DOS PACIENTES
71
APÊNDICE A – QUADROS SIMPLIFICADOS DOS ARTIGOS SOBRE SUCESSO ENDODÔNTICO
PESQUISA / NÚMERO
DE DENTES
ÍNDICE DE SUCESSO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
NÍVEL DE INSTRUMENTA
ÇÃO/
OBTURA-ÇÃO
MÉTODO TIPO DE
ESTUDO
Sjögren et al., 1990
/ 635 dentes
Geral = 91%
Polpa vital = 96%
Necro s/ lesão = 100%
Necro c/ lesão = 86%
Retrat. s/ lesão = 98% Retrat. c/ lesão = 62%
8-10 anos
0-2 mm Step-back manual Retrospecti
vo
Ray & Trope, 1995
/ 1010
dentes
61,07% 1 ano ou mais
0-2 mm Sem critério definido Retrospecti
vo
Ricucci, 1998
(não se aplica) Variados 0-2 mm Revisão de literatura sobre o nível apical da instrumentação e
obturação
Retrospectivos
Ricucci & Langeland,
1998 /
41 dentes
(não mensionado)
18 dias a Constrição apical
Histopatológico (sem detalhes técnicos)
Retrospectivo /
Prospectivo
Sjögren et al., 1998
/ 55 dentes
Cultura positiva = 68%
Cultura negativa =
94%
5 anos 0-2 mm Técnica manual + ultrassônica
Prospectivo
Basmadjian-Charles et al., 2002
6889 dentes
53 a 94.5%
Média = 83,2%
1 a 10 anos
0-2 mm Revisão de literatura sobre tratamentos
iniciais
Retrospectivos
72
PESQUISA / NÚMERO
DE DENTES
ÍNDICE DE SUCESSO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
NÍVEL DE INSTRUMENTA
ÇÃO/
OBTURA-ÇÃO
MÉTODO TIPO DE
ESTUDO
Benenati & Khajotia,
2002 / 894 dentes
91,05% 6 meses a 7 anos
(não especifica) Técnica das forças balanceadas
Retrospecti
vo
Hoskinson et al., 2002
/ 200 dentes
77% 4-5 anos Ponto zero do localizador
apical
2 protocolos Prospectivo
Chugal et al., 2003
/ 200 dentes
(não consta) 4-5 anos 0-2 mm Protocolo padronizado, porém
não especificado
Retrospecti
vo
Dammaschke et al., 2003 /
190 dentes
85,1% 10 anos 0-2 mm Técnica manual Retrospecti
vo
Friedman et al., 2003
/ 120 dentes
Geral = 81%
Sem lesão = 92%
Com lesão = 74%
4-6 anos 1,0 mm aquém e no ponto zero
(Schilder)
Step-back + Condensação lateral
ou
Técnica de Schilder
Retrospecti
vo
Farzaneh et al., 2004
/ 122
dentes
Geral = 87% I + II= 85%
Sem lesão = 94% I +
II = 94%
Com lesão = 81% I +
II = 79%
4-6 anos 1,0 mm aquém e no ponto zero
(Schilder)
Step-back + Condensação lateral
ou
Técnica de Schilder
Retrospecti
vo
73
PESQUISA ÍNDICE DE SUCESSO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
NÍVEL DE INSTRUMENTA
ÇÃO/
OBTURAÇÃO
MÉTODO TIPO DE
ESTUDO
Kojima et al., 2004
/ 3894
dentes
Polpa viva = 82,8% Polpa
morta = 78,9%
Sem lesão = 82% Com
lesão = 71,5%
Sobre-obt.=70,8% 0-2mm =
86,5% Sub-obt. =
85,5%
(não consta)
Avaliado em sobre-
obturação, 0-2 mm e sub-obturação
Meta-análise sobre os fatores: estado pulpar e periapical e nível da
obturação
Meta-anális
e
De Quadros et al., 2005 / 579 dentes
(1 ano) Geral = 93.5% Polpa
viva = 96% Polpa morta =
63% Com lesão = 55,6% Sem lesão =
87,8% Tratamento
Inicial = 77,4% + 16,1% Retrat. = 66,7% + 14,3%
(3 anos) Geral = 75,5% Polpa
viva = 80% Polpa morta =
60% Com lesão=
66,7% Sem lesão = 81,5%
Tratamento Inicial = 75,5% Retrat. = 100%
1 a 3 anos
(não consta) Técnica híbrida com uso de brocas de Gates Glidden no
terço cervical e médio e instrumentos
manuais no terço apical
Retrospecti
vo
74
PESQUISA ÍNDICE DE SUCESSO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
NÍVEL DE INSTRUMENTA
ÇÃO/
OBTURAÇÃO
MÉTODO TIPO DE
ESTUDO
Schaeffer et al, 2005
/ 2178
dentes
Obturação 0-1 mm = 28% >
sobre-obt. (26,2%)
Obturação 0-1mm = 5,9% > entre 1-3 mm
(2,7%)
Mínimo de 2 anos
Todos Meta-análise sobre o fator comprimento de
trabalho
Meta-anális
e
Marquis et al., 2006
/ III = 131 dentes
/ I + II + III = 373 dentes
Geral = 86% I+II+III= 85%
S/ lesão= 94% I+II+III = 93 %
C/ lesão= 77% I+II+III= 80%
4 a 6 anos
1,0 mm aquém e no ponto zero
(Schilder)
Step-back + Condensação lateral
ou
Técnica de Schilder
Retrospecti
vo
Imura et al., 2007
/ 2000
dentes
Geral = 91,45%
Tratamentos = 94%
Retratametnos = 85,9%
Variados 1,0 mm aquém Step-down com Gates Glidden seguido por Step-back com limas
manuais
Retrospecti
vo
De Chevigny
et al., 2008 /
IV = 137 dentes
/ I + II + III + IV = 510 dentes
Geral = 88% I + II + III + IV
= 86%
Sem lesão I + II + III + IV
= 93 %
Com lesão I + II + III + IV
= 82%
4 a 6 anos
1,0 mm aquém e no ponto zero
(Schilder)
Step-back + Condensação lateral
ou
Técnica de Schilder
Retrospecti
vo
Siqueira et al., 2008
/ 100 dentes
95% (76% cura completa +
19% incompleta)
1 a 4 anos
Instrumentação no ponto zero
Obturação (não consta)
Crown-down com uso de brocas de Gates Glidden + manual no
terço apical
Retrospecti
vo
75
PESQUISA ÍNDICE DE SUCESSO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
NÍVEL DE INSTRUMENTA
ÇÃO/
OBTURAÇÃO
MÉTODO TIPO DE
ESTUDO
Fleming et al., 2010
/ 984 dentes
Grupo Clássico =
98%
Grupo Contemporâne
o = 96%
1 ano ou mais
Grupo Clássico = 1 a 2mm
aquém
Grupo Contemporâneo = no ponto zero
Grupo Clássico = limas manuais,
sessões múltiplas, obturação por
condensação lateral, restaurações
definitivas
Grupo Contemporâneo =
instrumentos manuais e rotatórios, sessões únicas, obturação por condensação vertical,
restaurações temporárias
Retrospecti
vo
76
PESQUISA FATORES RELEVANTES FATORES IRRELEVANTES
TIPO DE OPERADOR
Sjögren et al., 1990
Presença de lesão pré-operatória
Nível da obturação entre 0-2 mm
Técnica obturadora nos retratamentos
Tamanho da lesão pré-operatória Idade, gênero, bolsa periodontal
Técnica obturadora nos tratamentos iniciais
Nível de contaminação bacteriana antes da
obturação
Flare-up, abscesso inicial
Alunos de graduação
Ray & Trope, 1995
Presença de restauração coronária
(não consta) 3 cirurgiões-dentistas
Ricucci, 1998 Nível da obturação entre 0 e 2 mm apicais
(não consta) Todos os tipos
Ricucci & Langeland,
1998
Obturação na constrição apical
(não consta) 1 especialista
Sjögren et al., 1998
Cultura bacteriana positiva
Tamanho da lesão pré-operatória
Nível da obturação
1 especialista
Basmadjian-Charles et al.,
2002
Presença de lesão inicial
Sobre-extensão da obturação
Idade, gênero, tipo dental
Técnica obturadora, número de sessões, solução irrigadora
Complicações trans-operatórias
Todos os tipos
Benenati & Khajotia, 2002
Período de controle maior que 6 meses
Tipo dental - molares
Idade
Gênero
Alunos de graduação
Hoskinson et al., 2002
Tamanho da lesão pré-operatória
Protocolo técnico
Tamanho da lima anatômica inicial
Nível da obturação
Qualidade da restauração
1 especialista
77
PESQUISA FATORES RELEVANTES FATORES IRRELEVANTES
TIPO DE OPERADOR
Chugal et al., 2003
Presença de lesão pré-operatória x comprimento de trabalho x densidade
da obturação
(não consta) Alunos de pós-graduação
Dammaschke et al., 2003
Presença de lesão inicial Idade, gênero, tipo dental
Localização do dente na arcada
Alunos de graduação
Friedman et al., 2003
Presença de lesão inicial
Dentes monorradiculares
Número de sessões, Idade, gênero,
localização do dente na arcada, sintomas prévios
Condição periodontal, flare-up Tamanho prévio da lesão Comprimento de trabalho, ampliação
apical
Tipo de restauração
Alunos de graduação
Farzaneh et al., 2004
Presença de lesão inicial
Técnica de Schilder
Limite apical de 0-2 mm
Dentes monorradiculares
Idade, gênero, localização do dente na
arcada, sintomas prévios
Condição periodontal
Flare-up
Tipo de restauração
Alunos de graduação
Kojima et al., 2004
Presença de lesão inicial
Estado pulpar
Nível da obturação
Idade Todos os tipos
De Quadros et al., 2005
Restauração definitiva Posição do dente na arcada
Gênero e idade
Alunos de graduação
Schaeffer et al, 2005
Nível da obturação (não comenta) Todos os tipos
78
PESQUISA FATORES RELEVANTES FATORES IRRELEVANTES
TIPO DE OPERADOR
Marquis et al., 2006
Monorradiculares
Presença de lesão inicial
Complicações trans-operatórias
Defeito periodontal
Número de sessões
Tipo e extrusão de cimento
Restauração final
Alunos de graduação
Imura et al., 2007
Restauração definitiva
Tratamento inicial
Presença de lesão inicial
Tempo de controle de 18 a 24 meses
Complicações trans-operatórias
Localização do dente na arcada
Gênero
1 especialista
De Chevigny et al., 2008
Presença de lesão inicial
Número de raízes
Técnica de Schilder
Idade, gênero, tipo dental
Localização do dente na arcada
Sinais e sintomas
Número de sessões
Estado pulpar
Nível da obturação
Alunos de graduação
Siqueira et al., 2008
Técnica operatória
Período de avaliação de 2 anos
Tamanho da lesão
Restauração coronária
Alunos de graduação
Fleming et al., 2010
Idade Número de sessões Tempo de controle
2 grupos de especialistas
79
APÊNDICE B - TABELAS
Tabela 6 – Descrição das freqüências obtidas (n/%) em cada um dos parâmetros avaliados.
Pré-operatórios N %
Idade Até 20 anos 24 11,32 De 20 a 29 20 9,43 De 30 a 39 52 24,53 De 40 a 49 48 22,64 De 50 a 59 52 24,53 60 anos ou mais 16 7,55 Gênero Masculino 74 34,91 Feminino 138 65,09 Arcada Inferior 88 41,51 Superior 124 58,49 Grupo dental Anteriores 53 25,00 Pré molares 60 28,30 Molares 99 46,70 Estado pulpar Vital 67 31,60 Necrose 122 57,55 Estado periapical Com lesão 92 43,40 Sem lesão 120 56,60 Tipo de tratamento Inicial 189 89,15 Retratamento 23 10,85
Trans-operatórios
Número de Sessões Única 160 75,47 2 ou mais 52 24,53 Nível da obturação 1,0 mm aquém do ápice 70 33,02 No limite apical 17 8,02 Extrusão de cimento 125 58,96 Complicações Sim 21 9,91 Não 191 90,09
Pós-operatórios
Proservação 24 meses ou menos 102 48,11 entre 25 e 36 meses 29 13,68 entre 37 e 48 meses 43 20,28 entre 49 e 60 meses 28 13,21 mais de 60 meses 10 4,72 Restauração Insatisfatória 9 4,25 Satisfatória 203 95,75 Sucesso Cura completa 165 77,83 Cura incompleta 32 15,09 Insucesso 15 7,08 Sensível à palpação Não 211 99,53
80
Sim 1 0,47 Sensível à percussão Não 209 98,58 Sim 3 1,42 Dor à mastigação Não 211 99,53 Sim 1 0,47 Presença de fístula Não 210 99,06 Sim 2 0,94
*Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
81
Tabela 7 – Análise univariada apenas dos tratamentos iniciais (n=189); sucesso em 175 casos (92,59%).
Pré-operatorios n Sucesso (n/%)
Valor de “p”
Idade 45 anos ou menos 110 105/95,45 0.0941
46 anos ou mais 79 70/88,61
Gênero Masculino 67 61/91,04 0,5471
Feminino 122 114/93,44
Arcada Inferior 80 76/95,00 0,4010
Superior 109 99/90,83
Grupo dental Anteriores 46 41/89,13 0,1938
Pré molares 49 48/97,96
Molares 94 86/91,49
Estado pulpar Vital 67 65/97,01 0,1438
Necrose 122 110/90,16
Estado periapical Com lesão 84 73/86,90 0,0105 Sem lesão 105 102/97,14
Trans-operatórios
Número de Sessões Única 144 137/95,14 0,0168
2 ou mais 45 38/84,44
Nível da obturação 0-2 mm apicais 76 68/89,47 0,1794 Extrusão de cimento 113 107/94,69 Complicações Sim 19 15/78,95 0,0384
Não 170 160/94,12
Pós-operatórios
Proservação 24 meses ou menos 97 89/91,75 0,6507 25 meses ou mais 92 86/93,48
Restauração Insatisfatória 9 8/88,89 0,5076 Satisfatória 180 167/92,78 Sensível à palpação Não 189 175/92,59 - Sim Sensível à percussão Não 187 173/92,51 1,00 Sim 2 2/100,00 Dor à mastigação Não 188 174/92,55 1,00 Sim 1 1/100,00 Presença de fístula Não 188 174/92,55 1,00 Sim 1 1/100,00
Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
82
Tabela 8 – Regressão múltipla para os dados de tratamentos iniciais (n=189).
Parâmetro Odds Ratio IC 95% Valor de "p"
Idade
45 anos ou menos 3,401 0,975 - 11,870
0,0549
46 anos ou mais 1
Estado periapical
Com lesão 1
Sem lesão 8,33 2,03 - 34,48 0,0032
Número de sessões
1 sessão 3,015 0,895 - 10,152
0,0749
2 ou mais sessões 1
Nível da obturação
0-2 mm apicais 1
Extrusão de cimento 2,81 0,84 - 9,43 0,0945
83
Tabela 9 – Análise univariada para os retratamentos – n=23 – sucesso em 22 casos (95,65%)
Pré-operatórios n Sucesso (n/%)
Valor de “p”
Idade 45 anos ou menos 8 8/100,00 1,00
46 anos ou mais 15 14/93,33
Gênero Masculino 7 7/100,00 1,00
Feminino 16 15/93,75
Arcada Inferior 8 7/87,50 0,3478 Superior 15 15/100,00
Grupo dental Anteriores 7 7/100,00 1,00 Pré molares 11 10/90,91
Molares 5 5/100,00
Estado periapical Com lesão 8 7/87,50 0,3478 Sem lesão 15 15/100,00
Trans-operatórios
Número de Sessões Única 16 15/93,75 1,00 2 ou mais 7 7/100,00
Nível da obturação 0-2 mm apicais 11 11/100,00 1,00 Extrusão de cimento 12 11/91,67 Complicações Sim 2 1/50,00 0,0870
Não 21 21/100,00
Pós-operatórios
Proservação 24 meses ou menos 5 5/100,00 1,00 25 meses ou mais 18 17/94,44
Restauração Satisfatória 23 22/95,65% - Sensível à palpação Não 22 21/95,45 1,00 Sim 1 1/100,00 Sensível à percussão Não 22 21/95,45 1,00 Sim 1 1/100,00 Dor à mastigação Não 23 22/95,65 - Presença de fístula Não 22 22/100,00 0,0435 Sim 1 0/0,00
*Valores de “p” obtidos por meio do Teste Quiquadrado ou do teste Exato de Fisher.
