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ANA PAULA BORGHEZAN CANEVER
ANÁLISE DA MARCHA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
SUBMETIDOS AO MÉTODO HALLIWICK
Tubarão, 2005
ANA PAULA BORGHEZAN CANEVER
ANÁLISE DA MARCHA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
SUBMETIDOS AO MÉTODO HALLIWICK
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Profº. Esp. Fernando Soldi
Tubarão, 2005
ANA PAULA BORGHEZAN CANEVER
ANÁLISE DA MARCHA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
SUBMETIDOS AO MÉTODO HALLIWICK
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi apresentado ao Curso de Fisioterapia, e julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2005
________________________________________ Prof. Esp. Fernando Soldi
Universidade do Sul de Santa Catarina
________________________________________ Prof. MSc. Luciano Prosdossimi Stähelin
Universidade do Sul de Santa Catarina
_______________________________________ Prof. Esp. Rodrigo da Rosa Iop
Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Paulo
Canever e Evanilde Borghezan Canever, razão
do meu viver, a minhas irmãs, e com carinho
especial ao meu namorado Jorgio Cândido pelo
apoio e incentivo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente a Deus, criador de todas as coisas, por me dar
oportunidade e forças para concluir meus estudos; ao meus pais por toda dedicação durante
todos esses anos; as amigas Simone Lara, Débora Ramos Pacheco e Aline Espíndola Roldão
pela amizade construída dia-a-dia durante todo o curso e especialmente ao meu orientador
Fernando Soldi pela paciência e compreensão durante toda a realização desta pesquisa.
Ando devagar porque já tive pressa e levo esse
sorriso, porque já chorei demais. Hoje me
sinto mais forte, mais feliz quem sabe (...).
Conhecer as manhãs e as manhas, o sabor das
massas e das maçãs, é preciso amor pra poder
pulsar, é preciso paz pra poder sorrir, é preciso
chuva para florir. Penso que cumpri a vida seja
simplesmente compreender a marcha, (...), eu
vou tocando os dias pela longa estrada eu vou,
estrada eu vou. Todo dia a gente chega, no
outro vai embora. Cada um de nós compõe a
sua história, e cada ser em si, carrega o dom de
ser capaz, de ser feliz. Ando devagar porque já
tive pressa e levo esse sorriso porque já chorei
demais. Cada um de nós compõe a sua
historia, e cada ser em si, carrega o dom de ser
capaz, de ser feliz.
(Almir Sater)
RESUMO
A Doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do Sistema Nervoso Central, levando a alterações motoras, principalmente no que se refere à marcha dos indivíduos. O objetivo desta pesquisa é avaliar a influência do método Halliwick sobre as variáveis cinemáticas da marcha (desvios, comprimento do passo, comprimento da passada e velocidade). Participaram da pesquisa 5 indivíduos com doença de Parkinson (3 femininos e 2 masculinos), Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr 2,5 (4 pacientes) e 3, média de idade 72,2 anos, média de tempo de diagnóstico da doença de 8,2 anos. Os dados foram analisados por meio de observação no programa Windows Media Player 10. Os atendimentos aconteceram no período de abril a junho de 2005 na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, campus Tubarão, totalizando 17 atendimentos. Houve redução dos desvios da marcha, principalmente na fase de apoio, em todos os pacientes. O comprimento do passo, passada e velocidade apresentaram melhora em 3 indivíduos e redução em 2. Concluiu-se que o método Halliwick proporcionou melhora na marcha, pois 60% dos pacientes apresentaram aumento da velocidade, do comprimento do passo e da passada. Palavras-chave: Doença de Parkinson, marcha, método Halliwick, fisioterapia, hidroterapia.
ABSTRACT
Parkinson disease is a chronic and ongoing disease in the central nervous system, leading to movements alterations, mainly concerning to one´s walking. The aim of the study is to evaluate the efficiency of the Halliwick method on the walking in its various ways, (bents, distance of a step and speed). Five ones having Parkinson have made part of the study (three females and two males). Hoehn e Yahr scale of 2,5 (4 patients) and 3, average age of 72,2 years old, average time of diagnostic of the disease of 8,2 years. This data was analyzed by the program windows Media Player 10. The answering happened from April to June, 2005 at Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina in the campus of Tubarão in a total of 17 answers. There was a decreasing on the walking bents, mainly in the background pat of the treatment, in all patients. The length of the step and speed presented improving in three patients and reduction in two of them. We conclude that the Halliwick method improves the walking and 60% of the patients showed increasing on the speed and on the length of the steps. Key words: Parkinson disease, gait, Halliwick method, phisiotherapy, hydrotherapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................11
2 DOENÇA DE PARKINSON ..............................................................................................13
2.1 Histórico.............................................................................................................................13
2.2 Conceito .............................................................................................................................14
2.3 Classificação .....................................................................................................................16
2.4 Etiopatogenia.....................................................................................................................17
2.4.1 As neurotoxinas ambientais ............................................................................................18
2.4.2 Estresse oxidativo – formação de radicais livres ............................................................19
2.4.3 O papel do ferro ..............................................................................................................19
2.4.4 Anormalidades mitocondriais .........................................................................................20
2.4.5 O papel da excitotoxicidade do óxido nítrico e do cálcio ...............................................20
2.4.6 O processo dos fatores neurotróficos ..............................................................................20
2.4.7 Envelhecimento cerebral .................................................................................................21
2.4.8 Fatores genéticos .............................................................................................................21
2.4.9 Outros mecanismos .........................................................................................................21
2.5 Manifestações clínicas ......................................................................................................21
2.5.1 Tremor .............................................................................................................................21
2.5.2 Rigidez ............................................................................................................................23
2.5.3 Acinesia e bradicinesia ....................................................................................................24
2.5.4 Instabilidade postural ......................................................................................................25
2.6 Tratamentos ......................................................................................................................26
2.7 A marcha ...........................................................................................................................27
2.7.1 Terminologia da marcha .................................................................................................28
2.7.1.1 Aceitação de peso .........................................................................................................30
2.7.1.2 Apoio simples...............................................................................................................31
2.7.1.3 Avanço do membro ......................................................................................................31
2.7.2 A marcha Parkinsoniana .................................................................................................32
2.7.3. Análise da marcha ..........................................................................................................34
2.7.3.1 Tipos de análise ............................................................................................................34
2.7.3.1.1 Análise cinemática qualitativa da marcha .................................................................34
2.7.3.1.1.1 Análise da marcha através da observação ..............................................................34
2.7.3.1.2 Análise cinemática quantitativa da marcha ...............................................................36
2.8 Hidroterapia .....................................................................................................................37
2.8.1 Princípios da hidrodinâmica ............................................................................................37
2.8.1.1 Densidade relativa ........................................................................................................37
2.8.1.2 Metacentro ...................................................................................................................38
2.8.1.3 Turbulência ..................................................................................................................38
2.8.1.4 Pressão hidrostática ......................................................................................................39
2.8.2 Efeitos fisiológicos ..........................................................................................................39
2.8.3 O método Halliwick ........................................................................................................41
2.8.3.1 Dez pontos ....................................................................................................................42
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................46
3.1 Tipo de pesquisa ...............................................................................................................46
3.2 População e amostra ........................................................................................................46
3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados ............................................................47
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados .................................................................47
3.5 Procedimentos utilizados para análise dos dados .........................................................48
3.6 Limitação do estudo .........................................................................................................49
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS .........................................................................50
4.1 Caracterização da amostra .............................................................................................50
4.2 Análise das variáveis quantitativas ................................................................................51
4.3 Análise das variáveis quantitativas ................................................................................54
4.3.1 Comprimento do passo ....................................................................................................54
4.3.2 Comprimento da passada ................................................................................................57
4.3.3 Velocidade da marcha .....................................................................................................57
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................60
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................62
APÊNDICES ...........................................................................................................................66
APÊNDICE A – Termo de consentimento para a pesquisa .....................................................67
APÊNDICE B – Tabela para observação cinemática qualitativa da marcha ...........................69
11
1 INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do Sistema Nervoso
Central, afetando os gânglios da base e conseqüentemente o sistema motor, ocasionando
disfunções dos padrões de movimento.
Acomete 1% da população com idade acima de 55 anos, tornando-se cada vez
mais comum com o aumento da população da terceira idade, chegando a atingir a proporção
de 2,6% da população próxima dos 85 anos de idade (O’SULLIVAN, 2004).
O envelhecimento traz consigo transformações profundas de ordem social,
política, econômica e culturais além da necessidade urgente de avanços científicos que
consigam retardar ou combater os acometimentos degenerativos do organismo humano frente
o passar dos anos.
Diante disso, por ser uma doença crônica comum a idosos e apresentar um
prognóstico incapacitante, a fisioterapia com seus variados recursos e técnicas pode distanciar
o aparecimento das alterações motoras severas, característica da patologia em questão.
A marcha é uma das atividades funcionais amplamente afetadas no paciente com
diagnóstico de doença de Parkinson. É caracterizada por um aumento progressivo na
velocidade com um encurtamento da passada, prejudicando desta forma o controle postural e
o equilíbrio, além de levar o paciente a um quadro de insegurança.
A fisioterapia pode contribuir muito no processo de reabilitação da doença de
12
Parkinson, através de um programa de intervenção, com o objetivo de preservar, manter,
desenvolver ou restaurar sua independência e potencialidade, principalmente quanto
às limitações músculo-esqueléticas.
A hidroterapia, sendo um recurso fisioterapêutico, é muito benéfica no programa
de intervenção. O método utilizado neste trabalho foi o Halliwick, desenvolvido em 1949 por
James McMillan, com a finalidade de ajudar os pacientes com incapacidades a tornarem-se
mais independentes.
A atual pesquisa justifica-se pelo fato de que os pacientes com doença de
Parkinson apresentam comprometimentos visíveis no sistema motor. A marcha e as
dificuldades posturais são as duas deficiências que causam maior desvantagens em pessoas
que possuem a doença, levando a incapacidade em casa e no trabalho, assim como também os
torna dependentes de seus familiares.
A pesquisa realizada possui caráter experimental com o intuito de avaliar a
marcha dos pacientes portadores da doença de Parkinson, antes e após intervenção baseados
nos princípios do método Halliwick; tendo como objetivo analisar os parâmetros cinemáticos
da marcha destes pacientes antes e após tratamento hidroterápico, assim como também
observar os parâmetros qualitativos, verificar o comprimento do passo, comprimento da
passada e a velocidade da marcha .
Para isso, este trabalho será baseado em um referencial teórico, abordando a
doença de Parkinson , a marcha e a hidroterapia baseada no método Halliwick, o qual
fundamentará esta pesquisa. Sendo estruturado em cinco capítulos, sendo eles: introdução,
referencial teórico, delineamento da pesquisa, análise e discussão dos dados e considerações
finais.
13
2 DOENÇA DE PARKINSON
2.1 Histórico
A Doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez por James Parkinson (1755
a 1824), um médico inglês, pertencente ao colégio real de cirurgiões. Em 1817 descreveu
mundialmente sobre a doença que levaria o seu nome. Foram descritos seis casos, dos quais
todos eram homens, variando entre 50 a 70 anos de idade. Primeiramente a enfermidade foi
denominada paralisia agitante, caracterizada pela presença de movimentos tremulantes
involuntários, com força muscular diminuída, com tendência para inclinação de tronco para
frente e festinação (alteração da marcha), sendo que os sentidos e o intelecto se mantinham
preservados. Também foi citado, com a evolução da doença, presença de tremores, de início
em uma das mãos e, posterior mais difusos, tendo piora progressiva da marcha, freqüência de
quedas, obstipação progressiva, disartria, dificuldade para deglutir , sialorréia constante,
incontinência urinária, e por fim anartria (MENESES; TEIVE, 2003).
No decorrer da história, dois pesquisadores contribuíram muito na descrição da
doença de Parkinson, sendo estes o francês J. M. Charcot eo inglês C. D. Marsden. Charcot
foi quem sugeriu o nome de “doença de Parkinson”, até então nominada de “paralisia
agitante”. Também acrescentou várias contribuições pessoais na descrição do quadro clínico,
definindo a presença dos sinais cardinais da doença, mostrando critérios para o diagnóstico
diferencial e sugerindo a primeira forma de tratamento. Já Marsden contribuiu com estudos
14
sobre a bioquímica da doença, principalmente nos defeitos do complexo 1 da mitocôndria e os
estudos sobre o estresse oxidativo na sua etiopatogenia (TEIVE et al, 2001).
2.2 Conceito
A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do SNC
(O’SULLIVAN, 2004). Resulta da degeneração difusa de parte da substância negra (pars
compacta), levando à ruptura da via nigroestriatal. Os neurônios afetados são os
dopaminérgicos, que inervam o estriato, resultando na redução da dopamina estriatal
(SANDE; ALMEIDA, 2003).
Para Meneses e Teive (2003) a degeneração ocorre por perda progressiva de
células da substância negra do mesencéfalo, que torna-se pálida no exame anatomopatológico.
Corpos de inclusão citoplasmática, corpos de Lewy, estão freqüentemente presentes na
substância negra e no lócus cereleus, sendo marcadores anatomopatológicos da doença. No
interior dos corpos de Lewy, encontra-se a proteína alfa-sinucleína, entre outras que
contribuem para o processo degenerativo dos neurônios dopaminérgicos do encéfalo.
Conforme Andrade (2000); Melnick (2004); O’Sullivan (2004), Menese e Teive
(2003), a doença de Parkinson é caracterizada pela presença de sinais cardinais: rigidez,
acinesia/bradicinesia, tremor e instabilidade postural.
Em geral a doença de Parkinson tem curso lentamente progressivo, afetando
pessoas na meia-idade ou acima desta faixa etária. Na maior parte dos casos a manifestação
da doença surge aos 60 e 70 anos de idade. Não há predominância de sexo, apesar de nos
casos de início precoce, pode haver maior prevalência no sexo feminino (DONOSO et al,
2003).
O início dos sintomas costuma ser insidioso, tornando difícil para o paciente
relatar o momento exato da instalação da doença (MENESES; TEIVE, 2003).
15
Segundo Meneses e Teive (2003) a doença de Parkinson é a síndrome
extrapiramidal mais encontrada entre idosos, representando até 2/3 dos pacientes que vão aos
grandes centros de distúrbio do movimento. Sua prevalência está estimada entre 85 e 187
casos por 100.000 pessoas ou 1% da população com idade superior a 55 anos.
Outros dados clínicos de importância também são comuns: distúrbios de marcha
que se torna “em bloco”, com pequenos passos. A fala torna-se disartrofônica, com a
articulação dificultada e voz baixa, hipofônica, tornando a fala monótona e de menor
inteligibilidade. A escrita torna-se micrográfica, a letra vai diminuindo rapidamente de
tamanho, e pode acontecer de ter que parar por não conseguir dar continuidade a este ato.
Manifestações autonômicas também estão presentes como a hipersalivação, com diminuição
do ato de deglutir automaticamente a saliva, seborréia facial com descamação de pele,
principalmente na linha mediana, nos cabelos (caspa), nas sombrancelhas, nos cílios e em
torno do nariz. Obstipação intestinal, dificuldades urinária e sexuais e alguns sinais de
insuficiência adrenérgica (hipotensão arterial ortostática). Quadros de depressão e demência
(em pacientes mais idosos e com muitos anos de doença) são também muito comuns
(ANDRADE, 2000).
Para que os sintomas clínicos iniciais apareçam há uma redução de no mínimo
80% dos neurônios dopaminérgicos total do estriato. Isto acontece porque a perda da
dopamina é compensada pelo aumento na sua liberação pelas células remanescentes e pela
redução na freqüência da remoção na fenda sináptica (SANDE; ALMEIDA, 2003). Para
Andrade (2000), isso quer dizer que do início do processo até os primeiros sintomas muito
tempo já se passou; estima-se em alguns anos o período pré-sintomático da doença.
O diagnóstico da doença de Parkinson é estabelecido quando existe a presença de
pelo menos dois sinais cardinais, somados à assimetria do quadro e também da resposta inicial
ao uso de levodopa (TEIVE, 1999).
Os sintomas surgem lentamente aparecendo com freqüência em somente um lado
16
do corpo. Com o passar do tempo, há uma tendência para os sintomas piorarem em
intensidade e propagarem-se para outras regiões do corpo (TEIVE, 2002).
Segundo Meneses e Teive (2003) uma forma prática e rápida de avaliar o
estadiamento clínico da doença no paciente é Escala De Hoehn e Yahr modificada:
Estágio 1 Apresentação unilateral da doença Estágio 1,5 Apresentação unilateral mais o acometimento axial (pescoço e tronco) Estágio 2 Apresentação bilateral, sem acometimento dos reflexos posturais
Estágio 2,5 Apresentação bilateral, com alterações dos reflexos posturais, mas com recuperação do equilíbrio sem auxílio quando desestabilizado
Estágio 3 Apresentação bilateral, com alterações dos reflexos posturais e já com lentidão na execução das tarefas do dia-a-dia
Estágio 4 Manifestações clínicas alterando a independência do paciente, com necessidade de auxílio na maior parte de suas atividades
Estágio 5 Paciente confinado ao leito ou à cadeira de rodas Quadro 1- Escala De Hoehn e Yahr modificada para avaliação do estadiamento clínico da doença de Parkinson Fonte: Meneses e Teive (2003, p. 88).
2.3 Classificação
De acordo com O’Sullivan (2004), o parkinsonismo pode ser dividido em:
• Parkinsonismo Primário ou Idiopático: cuja etiologia é idiopática ou desconhecida.
Corresponde à doença de Parkinson propriamente dita, presente em 78% dos pacientes.
• Parkinsonismo Secundário (adquirido ou sintomático): oriundo de inúmeras causas.
Dentre as causas infecciosas encontram-se as encefalites, causas tóxicas por venenos
industriais e produtos químicos (manganês, dissulfeto de carbono, monóxido de carbono,
cianida e emetanol). E causas farmacológicas (drogas neuropléticas, antidepressivas).
• Parkinsonismo Plus: corespondem a um grupo de doenças neurodegenerativas que
podem afetar a substância negra e gerar sintomas de Parkinson somadas a outros sinais
neurológicos de múltiplos sistemas. Dentre as doenças estão: degeneração estriato-nigral,
17
síndrome de Shy-Drager, paralisia supranuclear progressiva, atrofia olivopontocerebelar,
degeneração ganglionar cortiço-basal e outras. Os sintomas parkinsonianos também podem
aparecer na arterosclerose, doença de Alzheimer, doença de Wilson e doença de Huntington.
• Parkinsonismo Heredodegenerativo: doença dos corpos de Lewy autossômica
dominante, doença de Huntington, doença de Wilson, doença de Hallervorden-Spatz e a
doença de Machado-Joseph.
2.4 Etiopatogenia
A etiopatogenia da doença de Parkinson (DP) é ainda pouco conhecida. De acordo
com Meneses e Teive (2003), há uma perda neuronal progressiva no grupo de células
ventrolaterais da parte compacta da substância negra no mesencéfalo. Os sinais cardinais da
doença surgem quando há uma perda neuronal acima de 60%. Os mesmos autores ainda
dizem que a deficiência de dopamina, causa disfunção da via nigroestriatal, resultando a
fisiopatologia da doença. A disfunção do sistema nigroestriatal, com redução da concentração
de dopamina ao nível dos receptores dopaminérgicos localizados nos gânglios da base, no
corpo estriado, seria responsável pela síndrome rígido-acinética.
Observa-se perda de ação inibitória do segmento lateral do globo pálido, sobre o
núcleo subtalâmico, ocorrendo também uma ação hiperexcitatória do núcleo subtalâmico
sobre o segmento medial do globo pálido, resultando na diminuição excitatória do tálamo
sobre o córtex motor, provocando a síndrome rígido-acinética.
A DP está associada com degeneração dos neurônios dopaminérgicos que produzem dopamina. Eles têm seus corpos celulares na SNpc e enviam seus axônios para o striatum (núcleo caudado e putamen). Estima-se que ocorra uma degeneração de 80% dos neurônios antes que os sinais da doença se tornem clinicamente evidentes. A perda de células da substância negra é mais prevalente no grupo celular ventral e a perda de neurônios que contêm melanina produz alterações características de despigmentação. Ocorrem deficiências também em outros neuro-transmissores (p. ex. serotonina, norepinefrina). Os efeitos dessas depleções são menos compreendidos. À medida que a doença progride e os neurônios se degeneram, eles desenvolvem corpos
18
citoplasmáticos inclusos, os corpos de Lewis. Outros locais preferidos incluem o núcleo motor dorsal do vago, o hipotálamo, lócus ceruleus, córtex cerebral e gânglios autonômicos. (O’SULLIVAN, 2004, p. 749).
Para Vieira (1999) ocorre um desequilíbrio de neurotrasmissores nas vias do
Sistema Extrapiramidal entre o corpo estriado e a substância negra. Havendo uma perda
neuronal progressiva na região ventrolateral da substância negra. Causando um
comprometimento de origem neuroquímica na via nigroestriatal, que leva a deficiência de
dopamina, causando a perda do controle de inibição dessas estruturas sobre a atividade
colinérgica da região.
Conforme relata Teive (apud MENESES; TEIVE, 2003), o marcador
neuropatológico da doença é a presença dos corpos de Lewy, no qual consistem em corpos de
inclusão citoplasmática, eosinofílicos, presentes na substância negra do mesencéfalo. Os
maiores componentes dos corpos de Lewy constitui-se da presença de filamentos que
consistem de uma proteína chamada de alfa-sinucleína. Esta proteína representa um
importante marcador do processo degenerativo. Portanto, o processo neurodegenerativo da
DP inclui a agregação patológica de proteínas ao nível da parte compacta da substância negra
do mesencéfalo, presentes nos corpos de Lewy.
Para Meneses e Teive (2003), inúmeros fatores contribuem para a etiopatogenia
da DP,e entre os mais importantes define-se os seguintes:
2.4.1 As neurotoxinas ambientais
Com relação a este tema muito têm sido discutido. Quanto aos fatores ambientais,
vários estudos associam o aparecimento da DP em indivíduos que vivem na zona rural, que
consomem água de poço e que estão mais expostos a pesticidas e herbicidas. A exposição a
produtos químicos industriais, também é associada, tais como: manganês, mercúrio, cianeto,
dissulfeto de carbono, solventes e produtos petroquímicos.
19
A questão mais relevante, que se refere ao papel das neutoxinas ambientais, está
relacionada com o metil-fenil-tetraidropiridina ou MPTP. O MPTP substância tóxica
detectada em drogas (narcóticos, derivados de heroína sintética) que foram utilizadas por sete
pacientes jovens nos EUA, que desenvolveram quadro de parkinsonismo. A ação tóxica
ocorreria em decorrência da presença de MPP+, que provocaria a citotoxidade por inibição da
respiração das mitocondrias.
A descoberta do MPTP provocou uma grande revolução na pesquisa da etiopatogenia da DP e levou ao surgimento do conceito da terapia antioxidante para evitar a progressão da DP. A partir desses estudos passou-se a identificar o uso de selegelina (l-deprenil), um inibidor da monoamino-oxidase B (MAO-B), que bloquearia a conversão do MPTP em MPDP e, posteriormente, em MPP+. (MENESES; TEIVE, 2003, p. 34).
2.4.2 Estresse Oxidativo – formação de radicais livres
Quando existe um desequilíbrio entre fatores que promovem a formação de
radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos ocorre o estresse oxidativo. Metais
de transição, como por exemplo ferro, cobre e manganês catalisam as reações de oxidação e
de redução. Discute-se que o estresse oxidativo contribua para o processo patogênico de
morte de células nigrais na doença de Parkinson (MENESES; TEIVE, 2003).
2.4.3 O papel do ferro
Meneses e Teive (2003), citam que em vários estudos, observou-se aumento na
concentração de ferro ao nível da substância negra (parte compacta) do mesencéfalo em
pacientes acometidos pela DP. Isto poderia estar correlacionado aos mecanismos de estresse
oxidativo, levando a um processo neurodegenerativo.
20
2.4.4 Anormalidades mitocondriais
As anormalidades do complexo I da cadeia respiratória mitocondrial (NADH
CoQI redutase), seriam responsáveis pela insuficiência respiratória mitocondrial,
contribuindo para a lesão e posterior morte neuronal progressiva presente na DP (apoptose).
Sendo assim, a disfunção mitocondrial, decorrente de fatores tóxicos, tanto internos quanto
externos, assim como também fatores genéticos, resultaria em uma cascata de eventos que
levariam a apoptose, ou seja, morte celular programada (MENESES; TEIVE, 2003).
2.4.5 O papel da excitotoxicidade do óxido nítrico e do cálcio
Conforme relata Meneses e Teive (2003), a excitotoxicidade é uma causa de
neurodegeneração que pode acontecer em resposta ao amento de aminoácidos excitatórios ,
tendo o glutamato principal exemplo. O glutamato liga-se a canais iônicos , podendo
participar do aumento do influxo de cálcio livre, ativando o sistema enzimático cálcio-
dependente, levando a lesão das proteínas do citoesqueleto, membranas lipídicas e do DNA.
Os mesmos autores citam que a etiopatogênia da DP relacionada à
excitotoxicidade tem dois possíveis processos: primeiro relaciona-se à presença de toxinas
exógenas, ou mesmo endógenas; e o segundo, à presença de disfunção mitocondrial.
2.4.6 O processo dos fatores neurotróficos
A falta de fatores neurotróficos pode ter ligação com a perda de função e morte
neuronal. A deficiência de fatores neurotróficos poderia estar relacionada a muitos outros
fatores, dentre eles tóxicos ambientais, estresse oxidativo, excitotoxicidade, disfunção
mitocondrial, contribuindo para o surgimento da DP (MENESES; TEIVE, 2003).
21
2.4.7 Envelhecimento cerebral
De acordo com Meneses e Teive (2003), a alta incidência de DP na população
mais velha, associada a perda neuronal progressiva, é a hipótese que sustenta que o
envelhecimento cerebral é causa de DP.
2.4.8 Fatores genéticos
Dos pacientes que apresentam DP, 5 a 10%, têm parkinsonismo familiar e história
genética sugestiva de herança autossômica dominante. Uma mutação genética (Parkin 2) no
cromossoma 6, está relacionada a parkinsonismo com herança autossômica recessiva, tem
sido relacionada a DP de inicio precoce em pessoas jovens (MENESES; TEIVE, 2003).
2.4.9 Outros mecanismos
Indaga-se sobre uma possível participação de fatores imunológicos e infecciosos
e, também da micróglia e das citocinas. Mas a causa multifatorial é a hipótese mais aceita
atualmente, onde existe a combinação de predisposição genética com a presença de fatores
tóxicos ambientais, conforme cita Meneses e Teive (2003).
2.5 Manifestações clínicas
Os sintomas clássicos que aparecem no desenvolvimento da doença de Parkinson
são os seguintes: tremor, rigidez muscular, bradicinesia e alterações do equilíbrio postural.
2.5.1 Tremor
22
O tremor é o primeiro sintoma da DP, estando presente em cerca de 50% dos
pacientes (O’SULLIVAN, 2004).
De acordo com Teive (1999) é um movimento involuntário sendo caracterizado
pela presença de oscilações rítmicas de determinado segmento do corpo, como resultado de
contrações alternadas de músculos agonistas e antagonistas.
O tremor inicialmente aparece durante o repouso, afetando principalmente as
extremidades superiores, em gestos semelhantes ao “contar dinheiro” ou “enrolar pílulas”,
segundo André (2004). Mas, também podem ser vistos tremores de repouso nos pés, lábios,
língua e mandíbula (O’SULLIVAN, 2004).
Os tremores podem ser de repouso, postural e cinético. O de repouso ocorre na
DP, o tremor postural é verificado na enfermidade conhecida como tremor essencial,
geralmente de origem genética, acometendo mãos e cabeça principalmente. E o tremor
cinético que está presente nas disfunções dos circuitos cerebelares (síndromes cerebelares)
(TEIVE, 1999).
Conforme relatam Franco de Andrade e Ferraz (2003) o tremor parkinsoniano é
observado durante o repouso, diminuindo ou desaparecendo com o iniciar de algum
movimento. Esse tremor pode voltar a aparecer quando manter uma ação ou postura
prolongada.
Os mesmos autores explicam que a freqüência do tremor, de origem
parkinsoniana, situa-se entre 4 a 6 Hz, e o tremor essencial apresenta-se numa faixa mais
elevada, de 7 a 13 Hz.
Segundo André (2004), o tremor sofre diversas influências, intensificando-se com
a fadiga e com a tensão emocional.
De acordo com O’Sullivan (2004), o tremor tende a manifestar-se com menos
intensidade quando o paciente está relaxado e desocupado; diminuindo com o esforço
voluntário e desaparecendo por completo durante o sono.
23
Apesar de o tremor poder incapacitar os pacientes, ele raramente interfere nas
atividades de vida diária (MELNICK, 2004).
2.5.2 Rigidez
A rigidez muscular é global e plástica, caracterizada pela permanência dos
membros as atividades posturais impostas. O tônus muscular é aumentado, porém a
resistência ao movimento realizado passivamente em determinada articulação é uniforme em
todo o curso do movimento (ANDRÉ, 2004).
Segundo O’Sullivan (2004), a rigidez é definida como resistência ao movimento
passivo e independe da velocidade. É observada uniformemente nos músculos dos dois lados
da articulação e em movimentos nas duas direções. Os reflexos de estiramento espinhais
encontram-se normais e os reflexos de latência longa estão aumentados. A rigidez se faz
presente independentemente da tarefa, amplitude ou velocidade do movimento.
A rigidez, na doença de Parkinson, pode ser caracterizada por dois tipos: “cano de
chumbo” ou “roda denteada”.
O tipo roda denteada consiste em uma resistência brusca ao movimento passivo,
do tipo catraca, que surge à medida que os músculos se tensionam e relaxam de forma
alternada (O’SULLIVAN, 2004). Para Meneses e Teive (2003), se traduz numa fragmentação
do movimento, que ao invés de acontecer de forma contínua, faz-se de maneira entrecortada.
A rigidez do tipo cano de chumbo é caracterizada por uma resistência constante e
uniforme ao movimento passivo, sem flutuações (O’SULLIVAN, 2004).
A rigidez apresenta-se desigual em sua distribuição, afetando inicialmente os
músculos proximais, principalmente dos ombros e pescoço. Ao evoluir, acaba envolvendo os
músculos da face e dos membros superiores e inferiores. A rigidez muscular pode afetar
inicialmente o lado esquerdo ou direito, e vai envolvendo todo o corpo. Com a progressão da
24
doença, a rigidez torna-se mais grave e leva a diminuição da habilidade dos movimentos. O
movimento ativo, concentração mental ou tensão emocional podem acentuar a quantidade de
rigidez. Um estado de rigidez prolongada reduz a amplitude de movimento disponível e traz
sérias complicações secundárias como contraturas e deformidades posturais (O’SULLIVAN,
2004).
A rigidez associada à acinesia faz o paciente assumir uma postura característica:
cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado anteriormente, semiflexão de joelhos,
quadril e cotovelos, as mãos com flexão da primeira falange e extensão das demais, e com
exagero da pinça digital. A deambulação é realizada em bloco com o tronco deslocado para
frente, como se estivesse buscando o centro de gravidade. Com tal postura, os pacientes
tornam-se incapazes de executar manobras compensatórias rápidas para readquirir o
equilíbrio, caindo com facilidade. Há dificuldades específicas para modificar o rumo da
deambulação e iniciar os movimentos da mesma (perseveração), (ANDRÉ, 2004).
A rigidez pode aumentar o gasto energético, aumentando a percepção de esforço
no movimento e estaria relacionada a fadiga, principalmente após exercícios (MELNICK,
2004).
2.5.3 Acinesia e bradicinesia
Para O’Sullivan (2004) a acinesia está ligada à dificuldade de iniciar o
movimento. Podem acontecer movimentos de congelamento, por parada súbita ou bloqueio do
movimento. A acinesia apresenta-se como um déficit na fase de preparação do controle do
movimento e pode estar diretamente influenciada pelo grau de rigidez assim como também
pelo estágio da doença e as flutuações na ação da droga.
A bradicinesia relaciona-se à lentidão e dificuldade na manutenção do movimento.
Estes apresentam um redução na velocidade, alcance e amplitude, podendo ser nominada
25
hipocinesia (O’SULLIVAN, 2004).
Segundo Franco de Andrade e Ferraz (2003) a bradicinesia é a perturbação
neurológica que mais diferencia o parkinsonismo das demais alterações motoras.
A acinesia e bradicinesia também estão associadas a tendência de assumir
posições fixas. Todos os componentes do movimento são afetados, incluindo a iniciação,
alteração e direção e a habilidade de parar o movimento, desde que seja iniciado (MELNICK,
2004).
A marcha caracteriza-se por passo encurtado, diminuição da velocidade e aumento
da cadência (passos por minuto), é realizada em bloco, perdendo a flexibilidade e os
movimentos dos braços, tendo dificuldade para mudar de direção durante o movimento
(VIEIRA, 1999). Há empobrecimento da mímica facial, ficando o paciente inexpressivo. A
fala é monótona e sem modulações, podendo haver flutuações no tom (microfonia) e repetição
de palavras ou sílabas (palilalia). Quando a bradicinesia se restringe a um hemicorpo, pode
dar um falsa impressão de hemiparesia. A acinesia também afeta o movimento óculo-cefálico,
a cabeça não consegue acompanhar os movimentos dos olhos, quando o paciente muda a
direção do olhar, conforme Cunnington (apud ANDRÉ, 2004).
A produção de torque é reduzida em todas as velocidades, causando dificuldades
funcionais e fraqueza muscular. Com o progredir da doença, desenvolve-se a fraqueza por
desuso, contribuindo para as dificuldades de movimento. Os movimentos que parecem ser
bruscos podem apontar uma influência do tremor de fundo (O’SULLIVAN, 2004).
2.5.4 Instabilidade postural
Freqüentemente aparece após as fases iniciais, pela perda dos reflexos posturais
quando a doença já afetou além da substância negra (FRANCO DE ANDRADE; FERRAZ,
2003). A instabilidade postural é um problema muito sério nestes pacientes, pois leva ao
26
aumento de episódios de quedas e lesões decorrentes destas, sendo resultado da progressiva
perda das reações de equilíbrio (MELNICK, 2004; O’SULLIVAN, 2004). Os mesmos ainda
relatam que, um terço dos pacientes caem e que destes mais de 10% caem mais de uma vez
por semana.
A postura assumida por estes pacientes é muito característica: cabeça e tronco
fletidos anteriormente, como a de pessoas muito idosas, e encontram muita dificuldade em
ajustar a postura ao se inclinarem ou quando há súbitos deslocamentos do corpo (FRANCO
DE ANDRADE; FERRAZ, 2003).
Os pacientes tendem a responder à instabilidade com um padrão anormal de coativação, resultando em um corpo rígido e instabilidade para utilizar as sinergias normais para recuperar o equilíbrio. Os pacientes também demonstram dificuldades para regular ajustes antecipatórios preconcebidos dos músculos posturais durante movimentos voluntários. (O’SULLIVAN 2004, p.753).
Os fatores que contribuem para a instabilidade são: rigidez, diminuição da
produção de torque muscular, perda de ADM disponível, principalmente os movimentos de
tronco, e fraqueza. A musculatura extensora de tronco apresenta maior fraqueza que os
flexores, contribuindo para adoção de postura fletida, curvada, com aumento da flexão de
pescoço, tronco, quadris e joelhos. Resultando numa mudança no centro de alinhamento do
corpo (O’SULLIVAN, 2004).
2.6 Tratamentos
O tratamento do paciente com doença de Parkinson deve ser realizado por equipe
multiprofissional. Quatro são os tratamentos utilizados: farmacológico, fisioterapêutico,
psicológico e cirúrgico.
O tratamento medicamentoso tem indicação obrigatória e é o mais eficaz. Com a
27
introdução da L-dopa, houve uma grande euforia no meio médico acreditando-se no controle
efetivo da doença. A L-dopa atravessa a barreira hemato-encefálica e no SN transforma-se em
dopamina. Hoje em dia os recursos disponíveis para o tratamento são numerosos, o que levou
a um aumento na qualidade de vida e sobrevida destes pacientes (ANDRÉ, 2004).
O tratamento fisioterapêutico é de suma importância, devendo ser realizado desde
a instalação da doença (ANDRÉ, 2004). Sutoo e Akiyama (apud ANDRÉ, 2004) afirmam
que os exercícios são claramente capazes de alterar funções encefálicas, incluindo aumentos
na concentração de íons de cálcio na circulação sanguínea, que ao atingir o SN podem
melhorar a síntese de dopamina mediada pelo sistema cálcio/calmodulina. Os acréscimos de
cálcio dependem da adesão dos pacientes a rotinas de exercícios regulares e não de técnicas
especiais na realização dos exercícios.
O tratamento cirúrgico, útil somente para o tremor, foi deixado de lado por muito
tempo, porém nos últimos anos vem sofrendo um crescente interesse dado pelos avanços
tecnológicos alcançados pela neurocirurgia (ANDRÉ, 2004).
O apoio psicológico é indicado para o paciente e seus familiares (ANDRÉ, 2004).
A depressão acomete aproximadamente 40% dos pacientes com diagnóstico de doença de
Parkinson, com incidência de 1,86 ao ano e um risco cumulativo de 8,6% ao longo da vida. A
depressão antecede as alterações motoras em 25% dos pacientes parkinsonianos deprimidos
(SILBERMAN et al, 2004). Alterações de humor podem ser primárias ou secundárias,
levando a uma baixa resolutividade de qualquer abordagem terapêutica (SÁNCHEZ-
RODRÍGUEZ; SAYAGO-ARENAS apud ANDRÉ, 2004).
2.7 A marcha
“A marcha humana é um processo de locomoção no qual o corpo ereto e em
movimento é apoiado primeiro por uma das pernas e depois pela outra.” (ROSE; GLAMBE,
28
1998, p. 2). Para Perry (2005a) a marcha é uma forma natural pra se deslocar de um local para
outro, tendo uma versatilidade funcional permitindo aos membros inferiores acomodarem-se a
degraus, mudanças de superfície e obstáculos no caminho da progressão. Devido ao grande
número de vantagens do processo da marcha, os indivíduos se esforçam para reter esta
habilidade até na presença de um grave prejuízo. O mesmo autor ainda relata que várias
patologias alteram a mobilidade e eficácia muscular, alterando a marcha fazendo que o
paciente compense de alguma forma. O padrão da marcha torna-se uma mistura de
movimentos normais e anormais que diferem em importância.
A marcha utiliza uma seqüência de repetições de movimentos do membro para
mover o corpo para frente enquanto, simultaneamente, mantêm a postura estável de
sustentação do peso corporal (PERRY, 2005 ; SAAD; BATISTELLA, 1997).
Segundo Norkin (2004), a unidade mais amplamente utilizada na descrição da
marcha é chamada de ciclo da marcha. O mesmo autor diz que na marcha normal, um ciclo
inicia quando o calcanhar do membro de referência faz contato coma superfície do solo; e
termina quando o calcanhar do mesmo membro entra em contato com o solo novamente.
2.7.1. Terminologia da marcha
De acordo com Norkin (2004), Rose e Gamble (1998), Saad e Batistella (1997),
Perry (2005a), o ciclo da marcha divide-se em duas fases: apoio e balanço, conforme figura 1.
Figura 1- Divisões do ciclo da marcha Fonte: Perry (2005a, p. 2).
29
A fase de apoio e balanço apresentam subdivisões, de acordo com Norkin (2004),
estas representadas no quadro 2.
Fases Subdivisões • Contato de calcanhar • Apoio plantar • Apoio médio • Saída de calcanhar
Apoio • Saída dos dedos
• Aceleração • Balanço médio Balanço • Desaceleração
Quadro 2 - Subdivisão das fases da marcha Fonte: Norkin (2004).
A fase de apoio é o período em que o pé está em contato com o solo. Constitui
60% do ciclo da marcha. A fase de balanço acontece quando o membro de referência não está
em contato com o solo; constituindo 40% total do ciclo. O ciclo da marcha também é
identificado pela passada e pelo comprimento do passo:
• Passada: equivale a um ciclo da marcha. Baseia-se nas ações de um membro, ou seja, é
o intervalo entre dois contatos iniciais seqüênciais entre o solo e o mesmo membro, por
exemplo contato inicial direito e o próximo contato inicial direito (PERRY, 2005a).
• Comprimento do passo: é a distância do contato inicial de um membro até o ponto de
contato inicial do membro oposto (NORKIN, 2004).
Figura 2 – Passo e passada Fonte: Perry (2005, p. 4).
30
Segundo Rose, Gamble e Rizzo (1998), as atividades funcionais básicas são
realizadas durante cada ciclo da marcha: transferência de peso, apoio simples e avanço do
membro. Perry (2005a) descreve que a aceitação de peso inicia o período de apoio e inclui as
duas primeiras fases da marcha (contato inicial e resposta de carga). O apoio simples do
membro dá seqüência ao apoio seguindo mais duas fases da marcha (apoio médio e apoio
terminal); e o avanço do membro inicia na fase final do apoio (pré-balanço) e vai até as três
fases do balanço (balanço inicial, balanço médio e balanço terminal), conforme relata o
mesmo autor.
2.7.1.1 Aceitação de Peso
De acordo com Perry (2005a) esta é a tarefa de maior exigência de todo o ciclo. O
mesmo relata que a absorção de choque, estabilidade inicial do membro e preservação da
progressão são padrões funcionais necessários. Diz ainda que o grande desafio é a
transferência abrupta do peso corporal para um membro que acabou de finalizar o balanço
para frente e tem um alinhamento instável. Os eventos que seguem a aceitação de peso são:
• Contato inicial ou contato do calcanhar: é o evento momentâneo que principia o período
de apoio (ROSE; GAMBLE, 1998). O calcâneo toca a superfície com ângulo de 25º, o
tornozelo em posição relativamente neutra, o joelho está em extensão de 0 a 5º de flexão e o
quadril fletido a 30º. Este posicionamento gera três momentos (torques): flexão plantar,
extensão de joelho e flexão de quadril.
Durante o choque do calcâneo, ocorre a modificação da dorsiflexão do tornozelo
para a posição neutra que depende da livre mobilidade das articulações do quadril e do joelho
e do controle ativo dos músculos: tibial anterior, extensor longo do hálux e comum dos dedos
e fibulares. A extensão do joelho é realizada pela ação do músculo quadríceps (SAAD;
BATISTELLA, 1997).
31
• Resposta de carga: esta fase compreende à aceitação do peso corporal (SAAD;
BATISTELLA, 1997). Para Perry (2005a), é o período de duplo apoio inicial, que tem como
objetivos: absorção de choque, estabilidade para recepção de peso e preservação para
progressão.
2.7.1.2 Apoio Simples
Durante esta segunda atividade funcional, o peso corporal é apoiado
exclusivamente pelo membro de referência, enquanto avança sobre o pé estacionário (ROSE;
GAMBLE, 1998). Os eventos a seguir fazem parte desta fase:
• Apoio Médio: tem início quando o outro pé é elevado e continua até que o peso
corporal seja alinhado sobre o antepé (PERRY, 2005a). A máxima estabilidade é gerada pelo
pé estacionário e pelo contato plantar total com o solo , obtida através do calcâneo e pela
cabeça do primeiro e quintos metatarsos, de acordo com Saad e
Batistella (1997).
• Apoio Terminal: conforme Perry (2005a), Rose e Gamble (1998), a progressão avança o
corpo para frente do pé estacionário. Este evento completa o apoio simples, que se inicia com
a elevação do calcanhar e continua até que o pé do lado oposto toque o chão, deslocando o
peso corpóreo para frente sobre o antepé.
2.7.1.3 Avanço do Membro
Exige-se muito para que aconteça o avanço do membro, para isso uma postura
preparatória inicia-se no apoio. Então o membro oscila por meio de três posturas, conforme
ele vai elevando-se, avança e prepara-se para o próximo intervalo do apoio (PERRY, 2005a).
32
As quatro fases envolvidas no avanço do membro são: pré-balanço, balanço inicial, balanço
médio e por fim balanço terminal.
• Pré-balanço: para Rose e Gamble (1998) corresponde a fase final do apoio, durante esse
intervalo de duplo apoio terminal, o peso do corpo é transferido para o membro contralateral.
Perry (2005a) diz que esta fase começa com o contato inicial do membro contralateral e
termina com o desprendimento ipsilateral dos dedos. E tem por objetivo posicionar o membro
para o balanço.
• Balanço Inicial: corresponde a aproximadamente um terço do período do balanço. Inicia
com elevação do pé do solo e encerra quando o pé de balanço está oposto ao pé de apoio
(PERRY, 2005a). O balanço inicial busca a recuperação da postura envolvendo duas ações
críticas: flexão de quadril e de joelho, conforme relata Saad e Batistella (1997). Os objetivos
dessa fase envolvem a liberação do pé do solo e avanço do membro a partir de sua posição de
queda (PERRY, 2005a).
• Balanço Médio: tem-se continuidade da atividade de avanço do membro e passagem do
pé (ROSE; GAMBLE, 1998). O balanço médio inicia no momento em que o membro de
balanço encontra-se oposto ao membro de apoio. E termina quando o membro do balanço está
anterior e tíbia vertical, isto é, a flexão de quadril e joelho estão iguais (PERRY, 2005a).
• Balanço Terminal: é a fase final do balanço, começa com a tíbia vertical e termina
quando o pé toca o solo, conforme Perry (2005a). O avanço completa-se com a extensão de
joelho para a posição neutra e o membro prepara-se para a fase de apoio (SAAD;
BATISTELLA, 1997; ROSE; GAMBLE, 1998).
2.7.2 A marcha parkinsoniana
A marcha na doença de Parkinson caracteriza-se, segundo Melnick (2004), por
33
passo encurtado, diminuição da velocidade e aumento da cadência. Com a progressão da
doença há um aumento progressivo na velocidade e no encurtamento da largura do passo,
como se o individuo estivesse indo em busca do seu centro de gravidade, evento este
denominado festinação.
Há uma hipótese sobre a marcha com festinação ser causada pelas respostas de equilíbrio diminuídas. Se caminhar resulta em uma série de quedas controladas e se as respostas normais às quedas são atrasadas ou não fortes o suficiente, então, o individuo irá cair completamente ou continuar a dar passos pequenos e rápidos. O acionamento da unidade motora anormal vista na bradicinesia também pode ser a causa dos passos pequenos sempre diminuídos. Se a unidade motora não pode criar uma freqüência alta o suficiente ou se ela pára no meio do movimento, então, a media completa de movimento diminui; no caminhar isso levaria a passos menores. (MELNICK, 2004, p. 708)
A festinação também pode ser o resultado de outras mudanças na cinemática da
marcha que incluem: mudanças na excursão das articulações de quadril e tornozelos. Pode
haver inversãoda progressão calcanhar-artelho para progressão de pé chato ou, com o evoluir
da doença, uma progressão artelho-calcanhar. É como se o individuo usasse um padrão de
marcha primitivo (MELNICK, 2004).
A iniciação da marcha pode estar alterada, tendo o paciente dificuldade de iniciar
o movimento e dar o primeiro passo, e após passadas curtas e rápidas, quase sem sair do
lugar, há um aumento da amplitude dos passos e início da marcha. Essa extrema dificuldade
de iniciação da marcha, como se os pés estivessem colados no chão é conhecida como
freezing, podendo acontecer logo no inicio ou durante a marcha, ao passar por uma porta ou
ao virar-se para mudar de direção (FRANCO DE ANDRADE; FERRAZ, 2003).
Há também perda dos movimentos associados: balanceio dos membros superiores
e dissociação de cinturas (CUNNINGTON apud ANDRÉ, 2004; VIEIRA, 1999; FRANCO
DE ANDRADE; FERRAZ, 2003).
34
2.7.3 Análise da marcha
A marcha humana, embora tenha um aprendizado difícil, torna-se automática e
inconsciente. Só percebemos a complexidade de todo processo biomecânico envolvido em
situações onde é afetada por lesões, doenças, degenerações ou fadiga, conforme descreve
Saad e Batistella (1997).
2.7.3.1 Tipos de análise
Conforme Norkin (2004) existem duas categorias, utilizadas atualmente, para
análise da marcha:
• Cinética
• Cinemática: na qual descreve os padrões de movimento não considerando as forças
participantes na produção do movimento, descrevendo o movimento do corpo como um todo.
Este tipo de análise é o utilizado neste estudo, podendo ser realizada de forma qualitativa ou
quantitativa
2.7.3.1.1 Análise Cinemática Qualitativa da Marcha
É o método mais utilizado, requerendo pequena quantidade de equipamento e
reduzida disponibilidade de tempo. O deslocamento é a principal variável avaliada durante a
análise cinemática qualitativa, incluindo os padrões de movimento, desvios de posturas
normais do corpo e ângulos articulares em pontos específicos durante o ciclo da marcha
(NORKIN, 2004).
2.7.3.1.1.1 Análise da Marcha Através da Observação
35
“O método clínico mais comumente usado para fazer uma análise cinemática
qualitativa é a observação.” (NORKIN, 2004, p. 263).
De acordo com Saad, Batistella e Rizzo (1997), a avaliação da marcha está
baseada na observação subjetiva e qualitativa dos seus desvios em relação à normalidade.
O mesmo ainda diz que apesar de suas restrições, a análise observacional possui
vantagens: é de fácil execução, rápida, simples e de custo reduzido.
Perry (2005b) relata que a análise envolve três passos. Primeiramente organiza-se
a informação, em seguida deve-se estabelecer uma seqüência de observação (aquisição de
dados), e o último passo é a forma de interpretar os dados.
A observação é facilitada pela existência de um formulário de análise que auxilie o
observador (PERRY, 2005b).
Segundo Norkin (2004), os protocolos fornecem ao observador uma abordagem
sistemática, direcionando a atenção para uma determinada articulação ou segmento do corpo,
em um momento específico do ciclo da marcha. A maior parte dos métodos utiliza listas de
checagem ou perfis, onde o observador anota a presença ou ausência de um desvio particular
ou evento crítico, num certo momento do ciclo da marcha.
A observação envolve uma avaliação sistemática dos padrões de movimento de
segmentos do corpo para cada período do ciclo da marcha, sendo eles: tornozelo, pé, joelho,
quadril e tronco (NORKIN, 2004).
O uso de videografia , filmagem das imagens, é um método que pode ser utilizado
para análise da marcha através da observação. Pois as imagens registradas em vídeo da
avaliação do paciente podem ser visualizadas em câmara lenta, possibilitando aos
observadores tempo necessário para tirar conclusões sobre os eventos ocorridos durante o
ciclo (NORKIN, 2004).
As diretrizes para realizar um análise observacional da marcha no plano sagital,
segundo Norkin (2004), são os seguintes:
36
• Seleciona-se uma área onde o paciente irá caminhar e meça a distância que ele deverá
percorrer;
• Posicione-se de maneira a ter uma visão desobstruída do indivíduo. As câmaras devem
estar posicionadas mostrando os membros inferiores e pés do paciente, assim como também a
cabeça e tronco;
• Selecione uma articulação ou segmento a ser analisado, revise mentalmente os padrões
normais de movimento e função muscular;
• Selecione o plano de observação; por exemplo: sagital (olhando pelo lado);
• Atente para o segmento selecionado durante a parte inicial da fase de apoio e tome uma
decisão sobre a posição do segmento. Observe se há algum desvio do padrão normal;
• Observe o mesmo segmento durante a fase subseqüente ao apoio ou outro segmento na
fase inicial de apoio;
• Repita o processo descrito até avaliar todos os segmentos corporais selecionados;
• Realize as observações nos dois lados (direito e esquerdo).
De acordo com Saad, Batistella e Rizzo (1997) o indivíduo a ser analisado deve
estar informado sobre à atividade, e se necessário, deve realizar algumas voltas antes da
análise efetiva até familiarizar-se com o processo adaptando-se quanto à velocidade. O
indivíduo deve estar com o mínimo de roupa possível, de forma a permitir ao observador
examinar a coluna lombar, a pelve, os quadris, os joelhos, os tornozelos e os pés sem
restrições.
2.7.3.1.2 Análise Cinemática Quantitativa da Marcha
Para Norkin (2004) esse tipo de análise é utilizada para se obter informações sobre
variáveis de tempo e distância da marcha. Os dados obtidos são quantificados numericamente,
possibilitando ao terapeuta que usem parâmetros mensuráveis ao avaliar o paciente e, também
37
documentar os resultados de um programa de tratamento.
O mesmo ainda relata que os dados verificados nas observações qualitativas
podem ser úteis para classificar graus de comprometimento motor e para se observar a
validade das variáveis quantitativas. Portanto, análise cinemática qualitativa e quantitativa
devem ser realizadas para obtenção de um quadro mais abrangente da marcha de um
indivíduo.
2.8 Hidroterapia
A água é utilizada como cura para diversas doenças, desde tempos remotos. E com
seus resultados satisfatórios tende cada vez mais acrescentar na terapêutica , de acordo com
Degani (1998).
“A água funciona , essencialmente, como um conduto de frio ou de calor neste
processo.” (DEGANI, 1998, p. 91).
A água é associada a estímulos térmicos, químicos e mecânicos. Os processos
hidroterápicos são preparatórios, complementares ou adjuntos ao exercício terapêutico
atuando em todos os sistemas orgânicos. Age no fluxo sanguíneo, no metabolismo, na
composição do sangue, na secreção glandular, na psique, no sistema nervoso, sistema
músculo-esquelético, cardiorrespiratório, renal entre outros tantos.
2.8.1 Princípios da hidrodinâmica
2.8.1.1 Densidade relativa
O princípio de Arquimedes diz que um corpo submerso em líquido, sofre uma
força de flutuabilidade igual ao peso do líquido que desloca. Todo corpo com densidade
38
menor que um irá flutuar (CAMPION, 2000).
Segundo Degani (1998) a densidade relativa é definida como a relação entre a
massa de um certo volume de substância e a massa do mesmo volume de água.
Para Campion (2000), os membros superiores são menos densos que os membros
inferiores, portanto, os braços flutuam com maior facilidade sendo que as pernas tendem a
afundar.
2.8.1.2 Metacentro
Relacionado com o equilíbrio na água. De acordo com Campion (2000) um corpo
submerso em água está sujeito a gravidade e a flutuabilidade, que agem em forças opostas. A
gravidade atua para baixo, enquanto a flutuabilidade age para cima. Se essas forças fossem
iguais e opostas uma em relação à outra, o corpo permaneceria em equilíbrio não havendo
movimento algum. Porém se as forças de gravidade e flutuabilidade forem diferentes e
estiverem desalinhadas, ocorrerá movimentação, que será uma rotação.
Essas forças aplicadas no corpo resultará na flutuação, estando, portanto, o corpo
em equilíbrio (CAMPION, 2000).
2.8.1.3 Turbulência
Definida como diminuição da pressão sobre o corpo pela movimentação do
líquido (DEGANI, 1998).
Para Campion (2000), indica os redemoinhos que seguem um objeto que se
movimenta em um líquido. A turbulência depende da velocidade do movimento. Se o
movimento for muito lento o objeto se movimentará em curvas leves e contínuas, movimentos
rápidos diminuem a pressão e aumentam o arrastão do corpo. A turbulência pode ser usada
39
tanto para auxiliar quanto para impor resistência aos movimentos.
2.8.1.4 Pressão hidrostática
A pressão hidrostática é conhecida como a força exercida por unidade de área ,
onde a força é exercida igualmente sobre toda a área da superfície de um corpo imerso em
repouso, em determinada profundidade, seguindo a lei de Pascal (CAROMANO;
NOWOTNY, 2003).
A pressão tende a aumentar com a profundidade e densidade do líquido. Pois ela
atua em todas as direções agindo em todas as superfícies do corpo (DEGANI, 1998).
Campion (2000) relata que em uma profundidade maior a pressão também será
maior. Esta pressão também pode favorecer a atenuação de movimentos espasmódicos e para
aumento da coordenação quando os exercícios são realizados abaixo da superfície.
2.8.2 Efeitos fisiológicos
Os efeitos associados da densidade da água, incompressibilidade e pressão
hidrostática geram uma compressão significativa sobre os tecidos quando um corpo encontra-
se em imersão. Isso leva a um aumento significativo na pressão atrial direita, no volume de
ejeção e no débito cardíaco. A resistência vascular sistêmica cai drasticamente, e a circulação
muscular aumenta várias vezes, de acordo com Ruot, Morris e Cole (2000).
Imediatamente após a imersão, por ação da pressão hidrostática, 700 ml de sangue
são deslocados dos os membros inferiores para a região do tórax, proporcionando um
aumento do retorno venolinfático e aumentando em 60% o volume central (CAROMANO;
THEMUDO FILHO; CANDELORO, 2003).
Segundo Rosenstein (2002), a pressão hidrostática promove um aumento da
40
resistência contra o tórax, fazendo os músculos respiratórios trabalharem mais. A pressão
hidrostática também ajuda o coração baixar a pressão sanguínea e melhorar o retorno venoso
durante o exercício.
Segundo Ruot, Morris e Cole (2000) os tecidos moles são comprimidos,
ocasionando um aumento do retorno linfático. A imersão em uma profundidade de água,
mesmo que pequena, produz uma pressão hidrostática sobre o vaso que ultrapassa a pressão
linfática que é negativa. Sendo assim, a imersão pode ser benéfica para a resolução de um
edema em tecidos moles.
A água promove resistência ao movimento em todas a direções, promovendo um
desequilíbrio muscular e fortalecendo os músculos antagonistas (ROOSENSTEIN, 2002).
O mesmo autor ainda cita que a temperatura da água (quente) leva ao relaxamento
muscular, redução da rigidez articular e aumento da circulação.
O corpo ao ser imergido, desloca a água criando a força de flutuação. Dessa forma
há uma redução na sobrecarga das articulações imersas. Para um corpo suspenso ou flutuando
em meio aquático, os efeitos da gravidade, que se direciona para baixo, são contra
balanceados pela força de flutuação, que direciona-se para cima. Esse efeito torna-se bastante
útil na terapêutica, pois permite uma intervenção reabilitadora em casos em que o movimento
articular sujeito à carga imposta pela gravidade está proibida (RUOT; MORRIS; COK, 2000).
Para Rosenstein (2002) a flutuabilidade permite ao paciente exercitar-se com
menos tensão nas articulações, ossos e músculos.
Os exercícios em meio aquático mostram-se bastante benéficos para pacientes
parkinsonianos. Estes pacientes relatam que em determinados exercícios realizados em solo a
dor e a tensão os levam a abandonar a prática de exercícios. A redução de peso corporal sobre
as articulações em meio aquático, somada a flutuabilidade da água, promovem maior
liberdade de movimentos. Diminuindo, desta forma, a tensão sobre os ossos e músculos
(ROSENSTEIN, 2002).
41
Os pacientes com doença de Parkinson, são em geral, encaminhados para
tratamento fisioterapêutico nos estágios mais avançados, quando apresentam deficiências e
dificuldades de mobilidade e na independência funcional. Uma intervenção precoce pode ser
focalizado para redução das limitações musculoesqueléticas e deformidades posturais
(CAMPION, 2000).
A fisioterapia, direcionada à melhorar ou manter o comprimento e flexibilidade
dos tecidos moles, afetará o controle postural, a bradicinesia e o condicionamento
cardiovascular através da redução das contribuições musculoesqueléticas para essas lesões
(CAMPION, 2000).
As metas da Terapia Aquática ou da intervenção precoce, segundo Rosenstein
(2002) e Campion (2000), são: promover relaxamento, reduzir a dor, aumentar a flexibilidade,
melhorar o alinhamento postural, manter ou melhorar a força muscular, recuperar ou manter o
equilíbrio, manter ou melhorar a aptidão cardio-respiratória e manter a habilidade de realizar
as atividades funcionais.
2.8.3 O método Halliwick
O método Halliwick foi desenvolvido por James McMillan em 1949 na Halliwick School for Gisls, em Southgate, Londres. A principal finalidade das técnicas de McMillan era ajudar as pacientes com incapacidades a tornar-se mais independentes e treinadas para nadar. A ênfase inicial do método Halliwick era de natureza recreativa, com um objetivo de independência individual na água. (RUOT; MORRIS; COLE, 2000, pág 9).
As principais finalidades do método Halliwick são: ensinar aos nadadores a
respeito deles mesmos e seu controle de equilíbrio na água, e ensiná-los a nadar, de acordo
com Cunningham (2000).
Os mesmos autores citados anteriormente relatam que os objetivos do tratamento
na água incluem: fortalecer e/ou melhorar grupos musculares fracos, aumentar amplitude de
42
movimento, facilitar reações posturais e de equilíbrio, melhorar a condição física geral,
melhorar a adaptabilidade mental, reduzir a espasticidade.
Relatam ainda que as técnicas específicas utilizadas para satisfazer tais objetivos
podem ser realizadas individualmente ou associadas a outras técnicas:
- Empuxo/gravidade: variando-se a profundidade da água sobre o paciente, afim de
aumentar ou diminuir o suporte pela flutuação.
- Turbulência: usada para ajudar ou perturbar o controle de equilíbrio de forma sutil; ou
também para mover o paciente na água e pode beneficiar no treinamento da natação.
- Metacentro: relacionada à teoria do equilíbrio de qualquer objeto flutuando na água.
- Ondas: são controladas para serem de grande ou pequeno tamanho ou comprimento
criando uma força de trabalho forte ou delicado.
Outros fatores também influenciam, e devem ser levados em consideração:
- Estimulação da pele: para se obter um grau muito delicado de controle postural e/ou
movimento.
- Desvio ocular: importante para o controle de cabeça.
- Transferência: relacionada a capacidade de criar movimento de uma área do corpo e
transferi-lo para outra área.
A função do terapeuta, no método Halliwick, é dirigir o exercício, observar o que
acontece e corrigir o que seja indesejável, sendo que o paciente é quem executa a maior parte
do trabalho (CUNNINGHAM, 2000).
2.8.3.1 Dez pontos
O criador do método Halliwick, James McMillan, segundo Garcia (2003)
determinou o método em um programa de dez pontos, sendo eles:
1. Adaptação mental;
43
2. Desligamento;
3. Rotação transversal;
4. Rotação sagital;
5. Rotação longitudinal;
6. Rotação combinada;
7. Empuxo;
8. Equilíbrio e quietude;
9. Turbulência e deslize;
10. Progressão simples e nados básicos.
A adaptação mental está relacionada a adaptação às diferentes experiências de
flutuar e ao empuxo da água. As áreas que exigem adaptação incluem: superar preconceitos
relacionados com as habilidades no meio aquático, despir-se em ambiente estranho, habituar-
se ao contato físico com pessoas desconhecidas, habituar-se com sons da piscina e com os
reflexos da luz sobre a água, habituar-se com a dificuldade de comunicação pelos olhos
molhados, ouvidos na água e à desconcentração gerada pelos ruídos do ambiente. Esta fase
destina-se ao ganho de confiança do individuo na água. Conforme mostra a figura 3.
Figura 3 - Ajustamento mental Fonte: The Halliwick (2005).
O desligamento é representado pela independência física e mental de cada nadador
conquistadas gradualmente. Os desligamentos a serem conquistados são: de contato físico,
44
contato visual, de instrutor e de clube.
A rotação transversal é o controle de qualquer rotação realizada no eixo fronto-
transversal. Como mostra a figura 4.
Figura 4 - Controle da rotação tranversal Fonte: The Halliwick (2005).
Rotação sagital é a habilidade de controlar as rotações no eixo sagital tranversal
(ântero-posterior). A figura 5 mostra esta etapa.
Figura 5 - Controle da rotação sagital Fonte: The Halliwick (2005).
A rotação longitudinal se dá com o movimento ao redor do eixo da coluna.
Relacionada com o controle das rotações no eixo sagital-frontal (longitudinal) ou eixo da
coluna.
Rotação combinada diz respeito ao controle de qualquer rotação em somente um
movimento. Ao alcançar esta fase o nadador já possui o controle de seu posicionamento na
água e pode alcançar, de forma segura, uma posição para respirar.
45
No empuxo o nadador já deve possuir controle da respiração, e tem consciência da
flutuação de seu corpo na água. Nesta etapa pode-se usar a força a favor ou contra.
Equilíbrio e quietude, onde o nadador usa toda sua habilidade de manter-se numa
posição enquanto flutua, parado e relaxado. Vivenciar diferentes posições do corpo ajuda na
flutuação em posições estáveis, permitindo também uma posição segura para respirar. Os
nadadores são treinados para realizarem pequenos ajustes na posição de seu corpo, para
manterem uma posição contra a força da turbulência. Para alcançar equilíbrio e quietude é
necessário ter controle físico e mental.
Turbulência e deslize, se dá quando o nadador esta flutuando e é puxado pela
água, através da turbulência gerada pelo instrutor. O nadador precisa ter controle sobre
qualquer tendência a rolar.
O último ponto do método é a progressão simples e nados básicos. O primeiro
movimento de propulsão, realizado pelo nadador, é um movimento elementar da mão próxima
ao corpo, no centro de equilíbrio.Também pode ser realizado pelas pernas, ou com o corpo.
46
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
3.1 Tipo de pesquisa
A presente pesquisa avaliou a influência do método Halliwick sobre a marcha dos
pacientes com doença de Parkinson, esta possui caráter experimental, sendo uma variação do
plano clássico com grupo único e aplicação de pré e pós-teste.
Segundo Santos (2000) a pesquisa experimental se dá quando um fato ou
fenômeno da realidade é produzido de maneira controlada, objetivando a descoberta dos
fatores que o produzem ou que por eles são produzidos.
Rudio (1998) diz ainda que a pesquisa experimental com grupo único é a pesquisa
onde há um pré-teste aplicado antes do fator experimental, e um pós-teste. Através desta se
obtêm informações da influência que o fator experimental exerce sobre os indivíduos e as
modificações que produz.
3.2 População e amostra
A população deste estudo foi composta por pacientes pertencentes a ambos os
sexos, que apresentavam diagnóstico de doença de Parkinson, sendo estes inscritos na lista de
espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL,
campus Tubarão, e que não realizavam nenhuma outra atividade física além da hidroterapia.
47
A amostra compreendida de cinco indivíduos portadores de doença de Parkinson,
sendo três do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idades de 54 a 86 anos.
Foram excluídos do estudo os indivíduos que não deram continuidade ao
tratamento, ou que não participaram da avaliação ou reavaliação.
3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados
Para realizar este estudo foram utilizados os seguintes instrumentos:
• Termo de Consentimento, conforme Apêndice A.
• Piscina terapêutica, local de realização dos atendimentos, com 15x9 metros de extensão,
profundidade mínima de 0,8 metros e máxima de 1,4 metros e temperatura média de 31 a
34ºC.
• Bolinhas de isopor, nos seguintes pontos anatômicos: maléolo lateral, cabeça da fíbula,
trocanter maior.
• Pista de 1 metro de extensão, onde o paciente dá cinco voltas (ida e volta), sendo
desprezados os 2 metros iniciais e 2 metros finais. Afim de o paciente alcançar uma
velocidade adequada e também uma desaceleração.
• Tabela de observação cinemática qualitativa da marcha no plano sagital, Apêndice B.
• Programa Windows Media Player 10.
• Máquina digital Sony P92 5.2 mega pixels, fixada em um tripé a de 3 metros de
distância da pista, para registro das imagens.
• Pano preto TNT.
• Fita métrica.
• Pincel atômico.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
48
Inicialmente os pacientes foram convidados a participarem da amostra e
informados sobre os objetivos da referida pesquisa. Após aceito o convite, solicitou-se a
assinatura do Termo de Consentimento, e agendada a avaliação. A avaliação foi realizada com
base na observação cinemática da marcha, através de filmagem, sendo auxiliada por três
acadêmicos do curso de fisioterapia devidamente instruídos e cientes dos procedimentos a
serem realizados, e também pelo professor orientador.
A coleta referente à marcha dos pacientes, foi realizada na Clínica Escola de
Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, campus Tubarão, em 05 de
abril de 2005.
Após aplicação dos instrumentos de medida, em 07 de abril de 2005, deu-se início
ao tratamento hidroterápico, com a aplicação do método Halliwick, onde enfatizou-se o
programa dos dez pontos de acordo com seu criador James McMillan: ajuste mental,
desprendimento, controle da rotação longitudinal, controle da rotação sagital, controle da
rotação horizontal, controle da rotação combinada, empuxo, equilíbrio,
turbulência/deslizamento e progressões simples/nados básicos.
Os atendimentos foram realizados semanalmente, dois dias por semana no horário
das 18:30 às 19:30, sendo uma hora de atendimento, totalizando 17 atendimentos. Em 27 e 29
de junho de 2005, foram realizadas as reavaliações e obtidos os resultados finais da pesquisa.
3.5 Procedimentos utilizados para análise dos dados
Para identificação dos pacientes, estes foram identificados por letras A, B, C, D e
E, correspondendo aos indivíduos.
As variáveis qualitativas, referentes aos desvios da marcha, serão analisados
através de quadro. E as variáveis quantitativas (comprimento do passo, comprimento da
passada e velocidade da marcha) serão expostas em gráficos.
49
3.6 Limitação do estudo
A preferência pela pesquisa quase experimental com grupo único com pré e pós
teste justifica-se pelo fato de a população ser restrita , sendo o único meio de avaliar um
mesmo grupo antes da aplicação do fator experimental e após a aplicação do fator
experimental. Como a amostra mostrou-se pequena (com apenas cinco participantes), não foi
possível utilizar teste estatístico e grupo controle.
Devido aos problemas ocorridos na piscina terapêutica da Clínica escola de
Fisioterapia, e ao grande número de feriados ocorridos no período, justifica-se a reduzida
quantidade de atendimentos realizados.
50
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
4.1 Caracterização da amostra
A tabela 1 mostra as características da amostra do estudo, quanto ao sexo, idade,
tempo de diagnóstico da doença e estágio em que a doença se encontra, conforme escala de
estadiamento de Hoehn e Yahr.
Tabela 1 - Caracterização da amostra
Paciente Sexo Idade Tempo de
doença Estágio da doença
(Hoehn e Yahr) A ................ Feminino 72 anos 10 anos 2,5 B ................ Feminino 76 anos 2 anos 2,5 C ................ Feminino 73 anos 19 anos 2,5 D ................ Masculino 54 anos 3 anos 2,5 E ................ Masculino 86 anos 6 anos 3,0
O presente estudo foi composto de uma amostra de cinco pacientes com
diagnóstico de doença de Parkinson , que de acordo com Melnick (2004), Fox e Alder (2001)
afeta aproximadamente 1% da população com idade superior a 55 anos, com expressivo
aumento em sua incidência , estimando-se que 1 a cada 3 adultos com mais de 85 anos
desenvolverão a doença.
Algumas literaturas (MENESES; TEIVE, 2003; O’SULLIVAN, 2004) relatam
que os homens apresentam risco mais elevado de desenvolver a doença. Já Donoso et al
51
(2003) diz que é mais freqüente no sexo feminino.
Enquanto que Vieira (1999) cita que o surgimento da doença não tem relação
alguma com o sexo. Neste estudo encontrou-se maior prevalência do sexo feminino, mas
como trata-se de uma amostra pequena não há como afirmar sobre predominância de
determinado sexo.
Dos pacientes, quatro foram classificados como estágio 2,5, na escala de
estadiamento de Hoehn e Yahr, onde verifica-se apresentação bilateral, com alterações dos
reflexos posturais, mas com recuperação do equilíbrio sem auxílio quando desestabilizado. E
somente um paciente no estágio 3 da doença também com apresentação bilateral, mas com
alterações dos reflexos posturais e já com lentidão na execução das tarefas do dia-a-dia.
Melnick (2004) cita que pelo estágio 2,5 os distúrbios da marcha são as
deficiências mais comuns que fazem com que o indivíduo com Parkinson procure um
terapeuta.
A realização de exercícios, como os utilizados nesta pesquisa através da
hidroterapia, conforme Melnick (2004), são benéficos nos estágios iniciais da doença. Porém,
um programa bem estruturado também é capaz de beneficiar pacientes que encontram-se em
estágios mais avançados da doença.
4.2 Análise das variáveis qualitativas
As alterações da marcha constituem sintomas comuns presentes na doença de
Parkinson, e são um dos principais aspectos que limitam a autonomia e qualidade de vida dos
pacientes. Observa-se uma dificuldade para regular a amplitude de movimento, durante a
marcha (OLMO; ARIAS; CUDEIRO-MAZAIRA, 2004).
O quadro 3 revela os desvios encontrados no pré-teste e pós-teste.
52
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
Paciente Fase Apoio Fase Balanço Fase Apoio Fase Balanço
Desvio ausente Extensão de joelho diminuída D e E � CC
Desvio ausente A
Extensão de joelho diminuída D e E � AM
Extensão de joelho diminuída D e E � AM
Flexão de quadril limitada D e E � BM
Extensão de joelho diminuída D e E � AM
Flexão de quadril limitada D e E � BM
B
Extensão de quadril diminuída D e E � AM
Extensão de quadril diminuída D e E � AM
C Extensão de joelho diminuída E � AM
Extensão de joelho diminuída E � AM
Flexão de joelho limitada D e E � BM
Flexão de joelho limitada D e E � BM D
Flexão de quadril limitada D e E � BM Desvio ausente
Apoio plantar E -> CC Desvio ausente Melhora da flexão de joelho D e E � BM Flexão limitada de joelho D
e E � BM Batida descontrolada do pé D e E � CC Desvio ausente
Sem saída de calcanhar D e E � SC
Melhora na saída do calcanhar
D e E � AP
E
Extensão de joelho diminuída D e E � AM
Extensão de joelho diminuída
D e E � AM
Quadro 3 - Desvios observados referentes às variáveis cinemáticas qualitativas no pré e pós-teste. Siglas: CC (contato de calcanêo), AP (apoio plantar), AM (apoio médio), CS (saída de calcâneo), SD (saída dos dedos), AC (aceleração), BM (balanço médio), DESC (desaceleração), D (direito), E (esquerdo).
Segundo Norkin (2004) durante o contato de calcâneo o grupo pré-tibial age de
forma excêntrica para se opor à flexão plantar impedindo que o pé bata com força,
controlando a flexão plantar. A incapacidade para se opor a flexão plantar faz com que o pé
bata descontroladamente no solo, como observado no paciente E durante a avaliação e
ausência do desvio na reavaliação. Neste mesmo paciente verificou-se apoio plantar durante
o contato de calcâneo , que pode ter como causa dorsiflexores fracos.
Nos pacientes A, B, C e E verificou-se uma redução na extensão de joelho durante
o apoio médio na avaliação, e na reavaliação somente A não apresentou mais o desvio. O
paciente A, também apresentou extensão de joelho reduzida durante o contato de calcâneo,
53
sendo esta ausente na reavaliação. Os pacientes B e D apresentaram flexão limitada de quadril
no balanço médio, persistindo em B e estando ausente em D no pós-teste .
Alterações cinemáticas na marcha do paciente com doença de Parkinson referem-
se a mudanças na movimentação das articulações de quadril e tornozelo (MELNICK, 2004).
“A capacidade de estender o quadril parece depender da amplitude articular, que é
perdida com o avanço da idade.” (VIEL 2001, p. 12). E como nos pacientes com Parkinson a
rigidez é bastante importante, tende a limitar ainda mais a extensão do quadril.
Segundo Viel (2001) a rigidez do quadril leva a uma flexão do mesmo, impedindo
sua completa extensão.
O paciente A apresentou durante o contato de calcâneo na fase de apoio
diminuição da extensão de joelhos, e após o tratamento esta alteração não mais foi observada.
Viel (2001) diz que no momento do contato de calcanhar, a articulação do joelho oferece o
máximo de extensão durante o ciclo da marcha.
O paciente B apresentou flexão de quadril limitada no balanço médio, estando
ainda presente na reavaliação. Já os pacientes D e E apresentaram flexão de joelhos limitada
no balanço médio, persistindo em B e D, e tendo considerável melhora da flexão em E no pós
teste.
Na fase de balanço, o membro inferior separa-se do solo e vai em direção ao
tronco, fletindo o joelho. Esta fase é freqüentemente perturbada pela disfunção muscular,
principalmente pela rigidez (VIEL, 2001).
De acordo com O’Sullivan (2004) os movimentos de quadril, joelhos e tornozelos
encontram-se reduzidos com generalizada falta de extensão nessas três articulações.
Durante a fase de balanço, alguns eventos da marcha são perdidos em decorrência
de patologia, limitando a flexão de quadril, a flexão de joelho ou a flexão dorsal do tornozelo
(ROSE; GAMBLE, 1998).
54
O paciente E, também apresentou na fase de apoio a não saída do calcanhar. E
após intervenção apresentou uma melhora na saída de calcâneo.
Num estudo realizado por Morini, Adachi e Henriques (2003) utilizando a
hidroterapia na reabilitação de Parkinson, observaram ganho de ADM em algumas
articulações, e uma estabilização da doença, sem grandes perdas.
Outros dados importantes, obtidos na análise da marcha, devem ser levados em
consideração. O paciente B apresentou tronco cifótico anteriorizado e com pouca
movimentação de MMSS e dissociação de cinturas restrita .
Na reavaliação houve melhora no balanço do MSE e melhora na extensão de
joelhos e quadril, embora as limitações ainda persistissem. Em C registrou-se boa
movimentação de MSD e MSE em extensão movimentação limitada.
4.3 Análise das variáveis quantitativas
4.3.1 Comprimento do passo
Os pacientes encontram maior dificuldade na freqüência do passo, tendo como
conseqüência a redução da amplitude do passo (OLMO; ARIAS; CUDEIRO-MAZAIRA,
2004).
O gráfico 1 demonstra os valores obtidos quanto ao comprimento do passo.
0,28
0,38
0,50
0,50
0,380,
44
0,44 0,
47 0,54
0,37
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
A B C D E
Paciente
m
Avaliação
Reavaliação
55
Gráfico 1 - Comprimento do passo em metros, no pré e pós-teste.
Num estudo realizado por Blin e colaboradores (apud SHUMWAY-COOK;
WOOLLACOTT, 2003) verificou-se que pacientes com doença de Parkinson exibem uma
comprimento mais curto e variável do passo (média de 0,57 m), comparada a um grupo
controle, onde o valor encontrado foi em média 0,97 m. Estes valores foram ao encontro dos
verificados nos pacientes desta pesquisa onde calculando-se a média do comprimento do
passo no pré-teste encontrou-se o valor de 0,40 m e no pós -teste a média passou para 0,45 m,
verificando-se-se aumento do comprimento do passo.
Outra pesquisa desenvolvida por Whitle (2003), também mostrou que o
comprimento do passo, em indivíduos portadores de doença de Parkinson, encontravam-se
muito reduzidos.
Conforme estudos realizados em indivíduos com Parkinson por Formisano,
Gauthier et al e McIntosh et al (apud MELNICK, 2004) mostraram que a realização de
exercícios físicos aumentam o comprimento do passo, por reduzir a rigidez e a bradicinesia,
melhorando a marcha ao longo do tempo. Assim como verificado nesta pesquisa nos
pacientes A, B e D.
Além disso a hidroterapia, com água aquecida numa temperatura variando entre
30ºC e 34ºC,diminui a tensão, dores musculares e a rigidez, causando um relaxamento para
realização dos exercícios terapêuticos. A redução da rigidez muscular pode melhorar a
amplitude de movimento, e diminuir a dor (KOURY, 2000; ROSENSTEIN, 2002).
Num estudo realizado por Ferreira (2005) verificou-se aumento significativo
nos valores do comprimento do passo e no comprimento total do ciclo na fase de pós-
intervenção em comparação com a pré-intervenção.Indicando maior controle sobre a marcha .
Os pacientes C e E revelaram redução no comprimento do passo no pós teste.
56
4.3.2 Comprimento da passada
O gráfico 2 apresentam os valores correspondentes ao comprimento da passada
dos pacientes da amostra na pré e pós intervenção hidroterápica.
0,56 0,
69
0,98
0,75
0,69
0,88
0,88 0,
94
0,79
0,63
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
A B C D E
Paciente
m
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 2 - Comprimento da passada no pré-teste e pós-teste.
Segundo Perry (2005) o comprimento da passada corresponde a um ciclo da
marcha, sendo baseada nas ações de um membro.
Num estudo realizado por Ferreira (2005) verificou o aumento no comprimento da
passada, após intervenção fisioterápica, sugerindo aumento na capacidade neuromotora da
marcha. Esta informação vem ao encontro com os resultados obtidos com esta pesquisa, que
mostrou aumento do comprimento da passada nos pacientes A, B e D.
Em dois pacientes, C e E, os resultados não foram os esperados, havendo redução
do comprimento da passada.
4.3.3 Velocidade da marcha
O gráfico 3 mostra os valores relacionados a velocidade da marcha, nos paciente
submetidos ao tratamento hidroterápico.
57
0,12
6 0,16
0
0,18
1
0,13
1
0,12
1
0,19
0
0,17
3
0,16
6
0,13
7
0,10
8
0,000
0,050
0,100
0,150
0,200
0,250
0,300
A B C D E
Pacientes
M/s
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 3 - Velocidade da marcha no pré e pós intervenção hidroterápica.
A velocidade é calculada, dividindo-se a distância em metros pelo tempo em
segundos.
Pacientes portadores de doença de Parkinson, apresentam diminuição na
velocidade da marcha, sendo resultado da menor ativação do movimento pelos gânglios basais
(CUBO et al apud FERREIRA, 2005).
Whitle (2003) examinou a marcha de parkinson e encontrou redução da
velocidade, embora o tempo do ciclo era praticamente normal.
A velocidade é um fator importante na análise da marcha, pois alterações na
velocidade são acompanhadas por modificações de todos os aspectos da marcha, incluindo
medidas de tempo e distância, gasto de energia e atividade muscular (SMITH; WEISS;
LEHMKUHL, 1997).
Blin e colaboradores (apud SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003)
realizaram estudos, onde verificou-se que pacientes com doença de Parkinson exibem uma
velocidade lenta (em média 0,44 m/s), comparada a um grupo controle, cujo valor encontrado
foi 0,83 m/s. Nesta pesquisa, calculando-se a média os valores encontrados foram de 0,1438
m/s antes da intervenção hidroterápica e após 0,1548 m/s, verificando-se aumento da
velocidade da marcha.
58
Nesta pesquisa verificou -se aumento da velocidade da marcha em três pacientes,
sendo eles A, B e D, como resultado da intervenção fisioterápica.
Os pacientes C e E apresentaram resultados negativos, em todas as variáveis
quantitativas. No paciente E, a possível causa para redução dos valores, pode ser devido as
dores musculares relatadas. De acordo com André (2004) cabe a rigidez a presença de dores
musculares comuns no parkinsonismo. Influenciando, desta forma, na execução da marcha.
Já no paciente C a causa para a diminuição dos valores no pós-teste, pode ser
causada pelo maior tempo de doença e pela ação dos medicamentos que estavam sendo
utilizados no período. Segundo o paciente, a medicação usada era Prolopa ® e Cronomet ®, e
que estas já não estavam mais agindo de forma eficaz, sendo suas doses diárias muito
elevadas, provocando mal estar e dificuldade de movimentar-se, principalmente para a
marcha.
Um prolongado uso de L-dopa causa deterioração da efetividade terapêutica geral
da droga, para muitos pacientes este período é de 5 a 7 anos (O’SULLIVAN, 2004).
[...] a Prolopa HBS ® e Cronomet ®, que são derivados de seus congêneres Prolopa e Sinemet. Estes medicamentos, muito bem tolerados mesmo em pacientes idosos, entretanto, ao longo dos anos, produzem quantidades de dopamina que não são fisiológicas e submetemos receptores dopaminérgicos a um bombardeamento contínuo e, principalmente, de forma intermitente, acabam por produzir alterações das respostas destes receptores de modo a induzir uma série de novos sintomas, muito incomodativos e invalidantes. (ANDRADE, 2000. p. 576).
De acordo com O’Sullivan (2004), a deterioração de fim de dose leva a uma piora
dos sintomas durante o tempo em que ainda se aguarda que a medicação seja efetiva. Podem
haver episódios off de imobilidade. Ocorrem flutuações no desempenho motor, conhecidos
como fenômeno on-off, em aproximadamente 50% dos pacientes tratados por mais de dois
anos.
O programa de exercícios proposto baseou-se em exercícios de mobilidade,
alongamento muscular, fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e de marcha, exercícios
59
posturais como sugerem Morioto e Piemonte (2003); O’Sullivan (2004); Stanley e Protas
(2004). Todos estes realizados em ambiente aquático, que de acordo com Levin (2000),
promove redução na severidade da doença e também retarda as conseqüências produzidas
com o avançar desta.
60
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença de Parkinson sendo uma doença progressiva e degenerativa do SNC,
necessita de tratamentos que previnam ou minimizem as suas alterações, principalmente no
que diz respeito aos comprometimentos motores, que impedem os pacientes de gozarem de
independência e qualidade de vida adequadas.
Os pacientes com doença de Parkinson, juntamente com outras formas de
tratamento, principalmente o medicamentoso, devem participar de programas de reabilitação
que visem reduzir e amenizar os sintomas motores da doença, que com o passar do tempo
tendem a tornar o indivíduo dependente para atividades funcionais.
A marcha foi o enfoque principal nesta pesquisa, visto o grande número de
comprometimentos que a doença traz a esta capacidade funcional.
Com esta pesquisa verificou-se que todos os pacientes apresentaram redução em
relação aos desvios da marcha. Na fase de apoio 4 pacientes apresentaram extensão de joelho
diminuída no pós-teste e após somente 3 apresentaram este desvio; 1 paciente apresentou
extensão de quadril diminuída persistindo na reavaliação; 1 apresentou batida descontrolada
dos pés e apoio plantar sendo que após intervenção estes desvios foram ausentes; e 1 paciente
não apresentou saída de calcâneo, tendo melhora no pós-teste. Já na fase de balanço em 2
pacientes encontrou-se flexão de quadril diminuída, e na reavaliação apenas um persistiu com
a limitação; e 2 pacientes apresentaram flexão de joelho diminuída onde em um destes
encontrou-se melhora e no outro o desvio persistiu após tratamento hidroterápico. Quanto às
61
variáveis quantitativas, dos 5 pacientes, 3 apresentaram aumento nos valores de comprimento
de passo, comprimento de passada e velocidade de marcha. Somente 2 pacientes tiveram
resultados insatisfatórios, que podem ter sido secundários a influência de outros problemas
associados, aqui citam-se dores musculares e influência de medicamentos.
Foi muito gratificante realizar esta pesquisa. Pois pode-se perceber a importância
que o profissional fisioterapeuta tem para estes pacientes, e o quanto que estes acreditam em
nosso trabalho.
O estudo apresentou resultados satisfatórios, revelando que a intervenção através
do método Halliwick é capaz de melhorar o desempenho da marcha, sugerindo que os
indivíduos com doença de Parkinson podem melhorar seu desempenho motor por meio de
atividades hidroterápicas devidamente acompanhadas por profissionais competentes.
Sugere-se aqui que pesquisas com este tipo de pacientes continuem sendo
realizadas, com uma amostra maior para aumentar a significância dos resultados, e para que
se continue comprovando que o tratamento fisioterápico é de suma importância, pois contribui
para amenizar os comprometimentos característicos da doença de Parkinson.
62
REFERÊNCIAS
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66
APÊNDICES
67
APÊNDICE A
Termo de Consentimento
68
Apêndice A – Termo de Consentimento
Nome do paciente: ..............................................................................................................
Foi informado sobre os objetivos e a metodologia utilizada na pesquisa de cunho
acadêmico intitulada “Análise da marcha em pacientes com doença de Parkinson
submetidos ao método Halliwick”, realizada pela acadêmica Ana Paula Borghezan
Canever, sob a orientação do professor Fernando Soldi.
Os dados e imagens coletados referentes ao analisado(a) serão utilizados de forma
privativa, sigilosa e confidencial, sendo que o(a) mesmo(a) poderá solicitar informações
durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma.
Está garantido ao participante a possibilidade de desistência a qualquer momento,
bastando para isso informar sua decisão à pesquisadora.
Concordo plenamente com os procedimentos a que serei submetido, e para tornar
válido o presente instrumento, assino-o conscientemente.
__________________________________
Assinatura do participante do estudo
Tubarão (SC), de de 2005.
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APÊNDICE B
Tabela para observação cinemática qualitativa da marcha no plano sagital
70
Apêndice B - Tabela para observação cinemática qualitativa da marcha no plano sagital
APOIO BALANÇO
CC AP AM SC SD AC BM DES Segmento do Corpo
Desvio D E D E D E D E D E D E D E D E
Tornozelo e Pé Nenhum
Apoio Plantar
Batida Descontrolada do Pé
Saída do Calcanhar
Sem Saída no Calcanhar
Flexão Plantar Excessiva
Dorsiflexão Excessiva
Arrastar os Dedos
Dedos em Garra
Observações
Uso do Membro Contralateral para impulsionar o membro
Joelho Nenhum
Flexão Excessiva
Flexão Limitada
Sem Flexão
Hiperextensão
Geno Recurvado
Observações
Extensão Diminuída
Quadril Nenhum
Flexão Excessiva
Flexão Limitada
Sem Flexão Observações
Extensão Diminuída
Pelve Nenhum
Inclinação Anterior
Inclinação Posterior
Rotação Para Trás Aumentada
Rotação Para Frente Aumentada
Rotação Para Trás Limitada
Rotação Para Frente Limitada
Observações
Cai No Lado Contralateral
