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ANA PAULA DE CAMPOS RA: 001200400215
ALINE ROCHA LONZI RA: 001200400067
ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE
DISFUNÇÃO CRANIOMANDIBULAR E ALTERAÇÕES
POSTURAIS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Bragança Paulista
2007
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ANA PAULA DE CAMPOS RA: 001200400215
ALINE ROCHA LONZI RA: 001200400067
ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE
DISFUNÇÃO CRANIOMANDIBULAR E ALTERAÇÕES
POSTURAIS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Bragança Paulista
2007
Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob orientação da Profa Ms. Carolina Vianna Nunes, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação.
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CAMPOS, Ana Paula; LONZI, Aline Rocha. Análise das relações entre disfunção craniomandibular e alterações posturais - Revisão Bibliográfica. Monografia defendida
e aprovada na Universidade São Francisco em 06 de Dezembro de 2007 pela banca
examinadora constituída pelos professores.
_______________________________________________________________________
Profª Ms Carolina Vianna Nunes
USF – Orientadora Temática
_______________________________________________________________________
Rosimeire Padula Simprini
USF – Orientadora Metodológica
_______________________________________________________________________
Luciana Rita Stracialano Parada
USF - Examinadora
4
Aos nossos queridos Pais e nossos Pacientes
“Aos pais, exemplos de vida, que nos deram força e coragem durante todos estes anos
que estivemos na faculdade, pelo estímulo constante ao estudo, e pelos primeiros
ensinamentos na paixão pelo conhecimento. E aos pacientes que necessitam e acreditam
5
em nosso trabalho e nos dão incentivo a continuar a luta e o aprender nessa área de
tamanha beleza”.
Agradecimentos
Agradecemos primeiramente a Deus que nos deu a vida e que nos dá a oportunidade de
aprender sobre ela e valorizá-la cada vez mais.
Aos nossos pais pelo carinho, atenção e proteção.
A nossa orientadora Professora Mestra Carolina Vianna Nunes que nos guiou e contribuiu
nesse estudo, e por dar credibilidade a nós e a ele.
A Professora Rosimeire Padula Simprini pelo auxílio na elaboração deste trabalho.
A Professora Luciana Rita Stracialano Parada, por aceitar o convite para fazer parte de
nossa banca avaliadora.
E aos colegas e amigos que de alguma forma nos incentivaram e nos ajudaram na
realização deste trabalho.
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“Não se preocupe em entender. Viver ultrapassa todo o entendimento”.
7
(Clarice Lispector)
CAMPOS, Ana Paula; LONZI, Aline Rocha. Análise das relações entre disfunção craniomandibular e alterações posturais - Revisão Bibliográfica. 2007. 37f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área de saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
RESUMO
O objetivo do presente estudo de revisão é investigar a influência e a relação entre Disfunção Craniomandibular (DCM) e alterações posturais de cervical. A metodologia empregada foi um levantamento bibliográfico realizado pelo sistema Medline, Lilacs, Scielo, Dental Review e Direct Science, entre 1998 a 2006, além de outros artigos e textos considerados importantes para o desenvolvimento deste trabalho. Os resultados mostraram que a protusão de cabeça é a alteração postural que está mais associada a DCM. Porém não ficou claro qual das partes é a causa e qual é a conseqüência desta relação entre alteração postural e DCM. Concluímos neste estudo que a maioria dos autores encontraram que existe uma íntima relação, porém não comprovada cientificamente. Vale ressaltar a necessidade da realização de novos estudos que sejam mais controlados, com maiores amostras de indivíduos, com avaliações posturais objetivas e diagnósticos precisos de DCM.
Palavras Chaves: ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM), DISFUNÇÃO CRANIOMANDIBULAR (DCM), ALTERAÇÕES POSTURAIS, POSTURA E COLUNA CERVICAL.
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ABSTRACT
The objective of this review study is to investigate the influence and relationship between Craniomandibular (CMD) and cervical postural abnormalities. The methodology employed was based on a large survey from 1998 to 2006 over well know databases like Medline, Lilacs, Scielo, Dental Review and Direct Science, as well as, articles, books and texts with great revelance to the study. As a result it was observed that the foward head posture is the most associated postural change to the CMD. However it was not possible to determine which oh the parts (CMD and cervical posture abnormality) is the cause and which one is the consequence in this relationship. We concluded that most authors found that there is an intimate relationship, however it is not scientifically proved. It is important to highlight the necessity of new studies that are more controlled, with greater subjects sample sizes, with objective postural evaluation, and precise CMD diagnosis.
Key Words: TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ), CRANIOMANDIBULAR DISORDER (CMD), POSTURAL ABNORMALITIES, POSTURAL CHANGES, POSTURE, CERVICAL SPINE.
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SUMÁRIO
1.0 – INTRODUÇÃO 09
2.0 – REVISÃO ANATÔMICA 10
2.1 – Biomecânica da ATM 15
3.0 – DISFUNÇÃO CRANIOMANDIBULAR 16
3.1 – Etiologia 16
3.2 – Sinais e Sintomas 17
4.0 – OBJETIVOS 20
4.1 – Geral 20
4.2 – Específico 20
5.0 – MÉTODO 21
6.0 – RESULTADOS E DISCUSSÃO 22
6.1 – Tabela resultados 33
7.0 – CONCLUSÃO 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
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1.0 - INTRODUÇÃO
De acordo com Barros et al., (1995) nas últimas décadas vêm ocorrendo avanços
extraordinários em relação aos complexos problemas das disfunções craniomandibulares.
O avanço da ciência possibilitou um maior e melhor conhecimento quanto à fisiopatologia
das disfunções da articulação temporomandibular, possibilitou a criação de novos
diagnósticos e tratamentos (LIMA, 1995).
A articulação temporomandibular (ATM) faz parte do sistema estomatognático, que além
da própria ATM também é constituído pelos dentes, pelo periodonto e o osso basal
(DOUGLAS, 2000 e AMANTÉA et al., 2004).
A ATM tem uma característica especial que é um sistema articular com ponto terminal
rígido de fechamento (que são os dentes), assim, a interdependência de formação estrutural
e estabilidade funcional é estabelecida entre dentição e articulações, logo, alterações como
perdas dentárias, restaurações incorretas, traumas, doenças articulares entre outras,
sempre provocam necessidade de modificação adaptativa em todo o conjunto, levando a
disfunção craniomandibular (MACIEL, 1998).
A disfunção craniomandibular (DCM) é uma síndrome de etiologia multifatorial que é
caracterizada quando três ou mais sinais ou sintomas que são diagnosticados (BEVILAQUA
– GROSSO et al., 2001 e CHIAO et al., 2003).
O fator que mais pode influenciar ou ser influenciado pela DCM é a postura, devida á
íntima relação entre ATM e coluna cervical (REGO FARIA et al., 2001).
Devido a essa relação existente entre os músculos da cabeça e a região cervical com o
sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visam confirmar que alterações
posturais da cabeça e o restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem
biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção craniomandibular (AMANTÉA et
al., 2004).
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2.0 - REVISÃO ANATÔMICA
O sistema estomatognático é formado pelas seguintes estruturas: o periodonto, estruturas
ósseas como a maxila e a mandíbula, tecidos moles como glândulas salivares, suprimento
nervoso e vascular, além da ATM. Tais estruturas se encontram interligadas e relacionadas,
quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os
tecidos envolvidos (AMANTÉA et al., 2004).
Além das estruturas anteriores também estão presentes no sistema os músculos, que são
parte de uma cadeia muscular cervical que se interligam com a musculatura do crânio
(CORREA e BÉRZIN, 2005).
A ATM representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. Sendo um
conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais,
possibilitam a mandíbula executar variados movimentos. Existem também conexões
musculares e ligamentares com a região cervical que juntos formam um sistema funcional
denominado sistema crânio-cérvico-mandibular (AMANTÉA et al., 2004).
A ATM é classificada como do tipo sinovial móvel composta, devido a sua forma de
dobradiça, e sua função de deslizamento, também é classificada como gínglemoartrodial
(RAMOS et al., 2004).
Referida como articulação mais complexa do organismo humano é considerada uma
articulação um pouco diferente das demais, por suas superfícies serem cobertas por uma
fibrocartilagem avascular ao invés de cartilagem hialina (como em outras estruturas). A
articulação funciona como um par aliado a uma coordenação de movimentos. Os
movimentos dessa articulação são afetados pelo contato da superfície dos dentes e o disco
fibrocartilaginoso presente no interior da ATM (GRAZIA et al., 2006).
A ATM está localizada entre a região distal superior terminal da mandíbula e a região
inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada posteriormente pela espinha pós-
glenóide, região escamosa do temporal, conduto auditivo externo, e a região posterior da
fossa glenóide; anteriormente pelo tubérculo articular; medialmente pela espinha do
esfenóide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter
e superiormente pelo osso temporal e disco zigomático (MOLINA, 1995).
A ATM é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se desloca e
pelo osso temporal, que é a parte fixa. Separando completamente esses dois ossos para
que não se articulem diretamente, existe um tecido fibrocartilaginoso resistente, o disco
articular que divide o espaço virtual entre o côndilo e o osso temporal em superior e inferior
(CABEZAS, 1997).
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O côndilo mandibular é composto pela cabeça e pescoço. A cabeça tem o formato ovóide
e é convexa. A parte superior do côndilo é a superfície que articula junto a ATM,
apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula (MOLINA, 1995).
A porção do osso temporal que aloja o côndilo mandibular é composto de uma cavidade
chamada fossa mandibular (cavidade glenóide ou articular) (CABEZAS, 1997).
Ela é composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal, situada na face
inferior do osso temporal. Anteriormente a fossa localiza-se a eminência articular que
apresenta duas vertentes ou paredes, uma anterior mais rasa e outra posterior
freqüentemente mais íngreme, além de uma crista denominada crista da eminência articular
(MOLINA, 1995).
A inclinação da parede posterior da eminência determina a trajetória dos movimentos
condilares. A parte côncava da fossa mandibular funciona como um receptor para o côndilo
quando a mandíbula se aproxima da maxila. A fossa situa-se abaixo e a frente do meato
acústico externo (CABEZAS, 1997).
O disco articular é uma estrutura bicôncava, uma placa de forma ovalada, flexível,
formada de tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior
da eminência articular e a superfície ântero-posterior do côndilo, dividindo o espaço articular
em dois compartimentos, superior e inferior. A banda anterior, que assim como a posterior é
mais espessa, porém não tanto quanto ela liga-se com a cápsula, onde o feixe superior do
músculo pterigóide lateral se insere. A zona intermédia é de espessura fina e localiza-se
entre as superfícies articulares que suportam pressão. É avascular e aneural, logo em caso
de lesão apresenta caráter irreversível. A banda posterior está ligada á cápsula articular por
um coxim esponjoso retrodiscal que é um tecido frouxo ricamente vascularizado chamado
de zona retrodiscal que emerge e diverge do disco para o fuso com a cápsula articular
acima e abaixo, essa é a ZONA BILAMINAR (RAMOS et al., 2004).
A cápsula ou liga articular é uma membrana fibrosa e fina que envolve a ATM e une suas
partes. É constituída de tecido conjuntivo, onde as fibras são ricas em colágenos e por isso
não se estiram (MACIEL, 1998).
Ela apresenta duas camadas: uma externa, que é uma membrana fibrosa um pouco
frouxa, bem resistente, e outra interna que é constituída da membrana sinovial (MACIEL,
1998; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
A cápsula articular é inserida no osso temporal nos limites médio e lateral da fossa
mandibular. Na frente vai até a eminência articular e atrás aparece na superfície anterior da
apófise pós-glenóide, inserindo-se no côndilo mandibular (MACIEL, 1998).
A cápsula é inervada pelo nervo trigêmeo, contendo diversos receptores. Atua para
resistir a qualquer pressão mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as
superfícies articulares (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
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A membrana sinovial é a camada mais interna da cápsula articular, na qual é revestida de
células endoteliais específicas que formam a estrutura da membrana e é ricamente
vascularizada e inervada (MACIEL, 1998).
Sua função é produzir o líquido sinovial e promover nutrientes aos tecidos intracapsulares
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
Os ligamentos fazem parte do sistema articular, sendo importantes na proteção de suas
estruturas (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
Há três ligamentos funcionais suportando a ATM e dois acessórios sendo:
Funcionais: 1 - Colaterais;
2 - Capsular;
3 - Temporomandibular.
Acessórios: 1 - Esfenomandibular;
2 - Estilomandibular (MACIEL, 1998).
Suas funções são:
Ligamentos colaterais: atua como estabilizador do disco articular sobre o processo
condilar durante os movimentos de rotação e de translação da ATM (BIASOTTO-
GONZALEZ, 2005).
Ligamentos capsular: age para resistir a qualquer força mediana lateral ou inferior que
tente separar ou deslocar as superfícies articulares (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
Ligamentos temporomandibular: tem a função de proteger os tecidos retrodiscais, reforça
lateralmente a cápsula e limita movimentos retrusivos do côndilo e abertura rotacional
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; DOUGLAS, 2000).
Ligamentos esfenomandibular: Limita movimentos laterais da ATM (MACIEL, 1998).
Ligamentos estilomandibular: ele limita a protusão e deslizamentos anteriores
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
Os movimentos realizados pela mandíbula dependem dos músculos da mastigação, que
constituem a parte ativa da articulação (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
Os movimentos mandibulares são resultados das ações dos músculos mandibulares e
cervicais. A musculatura cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência dos
movimentos mandibulares (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
São 4 os músculos pertencentes ao grupo da mastigação: 2 superficiais temporal e
masseter e 2 profundos, o pterigóideo medial e pterigóideo lateral, no entanto todos ligam a
mandíbula ao crânio (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
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Elevadores da Mandíbula
Músculo temporal: Em forma de leque com origem na ampla área do assoalho da fossa
temporal na superfície lateral do crânio, estende-se para frente e para baixo, e se insere no
processo coronóide. Inervado pelos nervos temporais profundos e irrigado pela artéria
temporal superficial. É dividido em 3: Anterior (vertical), média (oblíqua) e posterior
(horizontal) (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Quando todo o músculo se contrai a mandíbula se eleva e os dentes da mandíbula se
encostam aos dentes da maxila. Quando só a parte anterior se contraí a mandíbula eleva-se
verticalmente posicionando o processo condilar na fossa mandíbular. E quando somente as
partes médias e posterior se contraem ocorre elevação e retenção da mandíbula. O Músculo
temporal não é um músculo de força, mas de movimento é um importante posicionador da
mandíbula (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Músculo masseter: É retangular, dividido em uma parte superficial com fibras verticais e
uma parte profunda, posterior, tem origem no arco zigomático, estendendo-se para baixo até
o ramo da mandíbula e possui sua inserção no segundo molar da borda inferior até o ângulo
da mandíbula. Inervado pelo nervo massetérico e irrigado pela artéria maxilar (BIASOTTO-
GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Quando esse músculo se contrai a mandíbula é elevada. Sua parte superficial também
auxilia na protusão da mandíbula, considerado um músculo forte, de potência, proporciona a
força necessária para uma mastigação eficiente (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e
DOUGLAS, 2000).
Músculo pterigóideo medial: Tem origem na fossa pterigóidea, estendendo-se para baixo,
para trás e para fora, com inserção na superfície interna do ângulo da mandíbula na
tuberosidade pterigóidea (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Responsável pela elevação e protusão da mandíbula. Inervado pelo nervo pterigóideo
medial e irrigado pela artéria maxilar. É considerado um músculo de força e com fibras
curtas e trançadas (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Depressores da Mandíbula
Músculo pterigóideo lateral: É dividido em duas cabeças: superior e inferior. É classificado
com uma única ação, mas com funções bem diferentes (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e
DOUGLAS, 2000).
A cabeça inferior tem origem na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide,
estendendo-se para trás, para cima e para fora, com inserção no colo da mandíbula
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
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A cabeça superior tem origem infratemporal da asa maior esfenóide, estende-se para trás
e para fora, com inserção na cápsula articular e disco da ATM (BIASOTTO-GONZALEZ,
2005 e DOUGLAS, 2000).
Quando a contração é bilateral a mandíbula sofre protusão, quando a contração é
unilateral a mandíbula se desloca lateralmente para o lado oposto da contração, quando a
cabeça inferior está ativa, a superior relaxa. Inervado pelo nervo pterigóideo lateral e irrigado
por ramos da artéria maxilar (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Músculos supra-hióideos: É um grupo composto por músculos pareados (digástrico, estilo-
hióideo, miolo-hióideo, gênio-hióideo) (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
São considerados antagonistas dos elevadores da mandíbula por realizarem, quando
ativados, abaixamento e retrusão mandibular, são inervados pelos nervos trigêmeo, facial e
hipoglosso (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
O músculo que se destaca desse grupo é o digástrico que possui 2 ventres, um anterior
que tem origem na fossa digástrica e inserção no tendão intermediário (que se insere no
osso hióideo), e um posterior que tem origem na incisura mastóidea e inserção no tendão
intermediário do osso temporal (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
Quando o digástrico se contrai, o osso hióideo é preso pelo infra-hióideos e a mandíbula é
abaixada e puxada para trás e os dentes disocluem. (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e
DOUGLAS, 2000).
Quando a mandíbula se estabiliza os músculos supra-hióideos elevam o osso-hióideo,
procedimento necessário para deglutir. Os supra-hióideos são abaixadores da mandíbula e
elevadores do osso hióideo (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e DOUGLAS, 2000).
A principal inervação da ATM é o nervo auricular temporal que inerva regiões posteriores
e laterais da ATM (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
A região anterior é inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmio) e
ramos do nervo massetérico (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
A ATM possui terminações de Ruffini, órgãos tendinosos de Golgi, terminações de Paccini
e terminações livres, sendo estas mais numerosas (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
A vascularização vem de ramos da artéria maxilar, ou seja, a ATM é irrigada por ramos
das artérias temporal superficial, auricular profunda e timpânica anterior (BIASOTTO-
GONZALEZ, 2005).
As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigóideo temporal superficial e
maxilar correspondem às artérias que a irrigam (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
16
2.1 - Biomecânica da ATM
Segundo Biasotto-Gonzalez, (2005), a biomecânica normal da ATM defini-se em função
de movimentos artrocinéticos. Para executar esses movimentos, as estruturas básicas da
ATM, devem funcionar em perfeita sinergia.
De acordo com Cabezas, (1997), a ATM representa a articulação da mandíbula ao osso
temporal do crânio, sendo que seus componentes ósseos estão separados por uma
estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a integridade
e limitação mantidas pelos ligamentos.
Para se entender o mecanismo da ATM, separa-se a mesma em duas articulações. A
articulação inferior é formada pelo côndilo e o disco articular inserido por ligamentos, sendo
responsável pelo movimento de rotação, já a articulação superior é constituída pelo
complexo côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, responsável pelo
movimento de translação (CABEZAS, 1997).
O movimento de rotação ocorre quando o côndilo gira em seu próprio eixo, dentro da
cavidade côndilar, essa rotação é dada pela contração dos músculos supra-hióideos na
abertura da boca e pelos músculos elevadores (especialmente o músculo temporal) no
fechamento da boca (HANSON e BARRET, 1995).
O movimento de translação se junta ao de rotação fazendo com que o côndilo se
desloque para frente acompanhado pelo disco articular. Esse deslocamento é produzido
pela contração do músculo pterigóideo lateral na abertura da boca e pela contração do
músculo temporal no fechamento bucal (HANSON e BARRET, 1995).
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3.0 - DISFUNÇÃO CRANIOMANDIBULAR
A disfunção ou desordem craniomandibular (DCM) também é denominada como uma
disfunção ou desordem temporomandibular (DTM), (CAUÁS et al., 2004).
Esse termo é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos
mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes (AMANTÉA et al., 2004 e THILANDER et al.,
2002).
É caracterizada, quando três ou mais sinais ou sintomas são diagnosticados podendo
incluir: artromialgia facial (caracterizada por dor pré-auricular localizada sobre a região da
ATM), ruídos articulares durante a realização das funções da mandíbula, distúrbios nos
movimentos mandibulares em ambas as dimensões lateral e vertical, fraqueza ou
hiperatividade da musculatura mastigatória (BEVILAQUA – GROSSO et al., 2001).
3.1 - Etiologia
A etiologia da DCM é multifatorial, podendo ser classificada em 3 grupos: fatores
neuromusculares, psicológicos e anatômico-oclusais (BOEVER e STEENKS, 1996 e
SANTOS et al., 2006).
Pereira et al., (2005) relatam que as etiologias da DCM são devidas às alterações na
oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM, problemas esqueléticos, fatores
psicológicos e hábitos deletérios. As disfunções podem ser classificadas em extra e intra
articulares ou disfunções dos músculos mastigatórios e disfunções intra-articulares.
Bevilaqua - Grosso et al., (2001) relatam que a DCM é uma desordem relacionada ao
estresse na qual induz ao aumento do tônus muscular, que freqüentemente está associada
à presença de hábitos parafuncionais, assim como apertar e ranger os dentes, levando em
fadiga e espasmo, os quais produzem dor e disfunção.
A DCM também pode ser conseqüência de traumatismo da articulação
temporomandibular ou de alterações posturais relacionadas à coluna cervical e à cintura
escapular (BEVILAQUA - GROSSO et al., 2001).
Mongini, (1998), relata a influência das alterações posturais como um fator etiológico, uma
vez que a cabeça pode alterar a posição da mandíbula.
Segundo Nicolakis et al., (2000), as alterações posturais tem sido postuladas como sendo
influenciadoras no desenvolvimento e persistência da DCM, já que desordens no segmento
cervical apresentam porcentagem de sintomas de DCM, e a anteriorização da cabeça é
suspeita de um fator de grande importância.
18
De acordo com Souchard, (1989), apud Neves e Caetano, (2004), os músculos diafragma
e inspiratórios acessórios influenciam na posição da cabeça e nas curvaturas da coluna
vertebral, podendo assim contribuir para o desenvolvimento da DCM.
Assim no caso de uma protusão de cabeça a mandíbula se posiciona em retrusão,
levando a uma compressão da zona bilaminar, gerando quadros de dor (BEVILAQUA -
GROSSO et al., 2001).
3.2 - Sinais e Sintomas
É preciso ter em mente que os sinais e sintomas da DCM variam bastante de acordo com
o grupo de indivíduos estudados. Isso justifica o grande número de estudos que são
realizados na literatura (PEREIRA et al., 2005).
Os principais sintomas da DCM são: dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular,
dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, dor durante a mastigação, zumbido, dor
na mandíbula, dor em dentes e entre outros (PEREIRA et al., 2005).
A presença da dor é um fator muito importante na DCM, já que essa, pode aumentar a
dificuldade na mastigação de alimentos, pois a articulação está inflamada e os movimentos
de fricção e pressionamento irritam a superfície (PEREIRA et al., 2005).
A dor é a queixa mais encontrada no exame clínico, seguido dos estalos na ATM que
ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem (DONEGÁ et al., 1997).
Assim, os estalidos articulares, que juntamente com os ruídos crepitantes, podem ser
encontrados em uma ou ambas as articulações craniomandibulares. São encontrados
durante os movimentos de abaixamento, elevação, lateralidade, protusão mandibular assim
como na mastigação de alimentos mascáveis. Geralmente audíveis apenas para o paciente,
sendo necessário estetoscópio durante avaliação e, além disso, não tem uma causa bem
definida sendo considerado um descompasso do processo condilar-disco contra a superfície
do osso temporal. O estalido sugere alterações estruturais da própria articulação como
perfurações de disco ou má posição da cabeça da mandíbula (BIASOTTO-GONZALEZ,
2005).
Outros sintomas encontrados são as disfunções musculares na DCM que podem causar
dor miofascial, mialgia, espasmo muscular, contratura, miosite, distensão e tendinite, devido
á hiperatividade muscular que pode provocar alguma alteração na mecânica mastigatória.
Podendo afetar estruturas como os músculos, os dentes e a ATM (BIASOTTO-GONZALEZ,
2005).
Esta hiperatividade muscular poderá levar a assimetrias musculares, desvios nos
movimentos mandibulares e articulares, descompasso côndilo-disco e limitações nos
movimentos com ou sem dor (BIASOTTO- GONZALEZ, 2005).
19
De acordo com Kondo e Aoba, (1999), os músculos do pescoço, quando unilateralmente
afetados, especialmente a porção superior do trapézio e esternocleidomastóideo, podem
induzir às disfunções das estruturas maxilofacial, causando postura anormal de cabeça e
produzindo sintomas de torcicolo. Os músculos mastigatórios do lado não afetado se tornam
dominantes, levando ao deslocamento da cabeça e criando uma assimetria de face. Essas
anormalidades na atividade dos músculos cervicais e mastigatórios podem causar
alterações morfológicas da mandíbula e da ATM, contribuindo, assim, para o
desenvolvimento das DCM.
Também estão inclusos os hábitos parafuncionais que são os hábitos de ranger os
dentes, roer as unhas, chupar os dedos, morder as bochechas, mascar chicletes e fumar.
Esses causam dor muscular e/ou articular, degeneração articular, descompasso côndilo-
disco, cefaléias, hipertrofia muscular, lesão periodontal e abrasão dental (BIASOTTO-
GONZALEZ, 2005).
O estudo realizado pela Universidade Federal de Pernambuco aponta os hábitos
deletérios realizados pelos indivíduos da pesquisa. O hábito de apoiar a mão sobre a
mandíbula, bruxismo, mascar chicletes, morder o lábio, e morder objetos (PEREIRA et al.,
2005).
Foi questionado aos sujeitos desta mesma pesquisa sobre a relação entre aspectos
emocionais e os sintomas da DCM. A maioria descreveu que em momentos de estresse os
sintomas da patologia aumentam (PEREIRA et al., 2005).
Um estudo realizado por Cauás et al., (2004), onde foram pesquisados 191 pacientes,
encontrou 3 hábitos parafuncionais mais freqüentes, como: colocar a mão no queixo,
apertamento dental e bruxismo.
A cefaléia muitas vezes é concomitante com a DCM já que os músculos da mastigação se
encontram tensionados em razão das atividades parafuncionais de apertamentos dos
dentes. A cefaléia pode ser localizada, tensional que é relacionada com tensão muscular e
estresse emocional (freqüência constante e modo latejante), e finalmente associada à má
postura causada pelos distúrbios cervicais (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
O diagnóstico de DCM se dá através da presença em conjunto de fatores que são
considerados objetivos e subjetivos. A sintomatologia subjetiva se refere ao relato do
paciente como, por exemplo, a dor. Essa resulta da combinação de diferentes fatores e
raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica, pois varia
conforme o sexo, a ocupação, a cultura, os grupos étnicos, o humor e a motivação.
Lembrando que a dor é o sintoma mais prevalente entre os pacientes de DCM. A
sintomatologia objetiva se refere aos achados clínicos que somados ao relato do paciente,
contribuem para o diagnóstico (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).
20
As disfunções da ATM são muito freqüentes, atingindo cerca de 75% da população
embora apenas 5% buscam tratamento (VASCONCELOS et al., 2006).
Pereira et al., (2005) e Bevilaqua -Grosso et al., (2001) relata que o predomínio da DCM é
no sexo feminino, na faixa etária de 21 a 40 anos.
A justificativa desse trabalho se dá pelo fato de ser uma área em plena expansão, de clara
ligação entre um segmento e outro e também pelo fato de a pesquisa e o conhecimento
dessa possível relação ainda serem muito escassos. Além disso esclarecer a necessidade
de ver o paciente como um todo, levando em consideração que as estruturas do corpo
humano são intimamente ligadas e que é preciso uma avaliação e abordagem
interdisciplinar para a completa cura de um indivíduo.
21
4.0 - OBJETIVOS
4.1 – Geral
O objetivo de nosso trabalho é realizar uma revisão de literatura a fim de investigar a
influência e a relação entre Disfunção Craniomandibular (DCM) e Alterações Posturais.
4.2 – Específico
O objetivo é realizar uma revisão de literatura sobre a influência e a relação entre
Disfunção Craniomandibular e as Alterações Posturais da Coluna Cervical em ambos os
sexos.
22
5.0 - MÉTODO
O método a ser utilizado foi um levantamento bibliográfico realizado por meio dos
sistemas Lilacs, Medline, Scielo, Direct Science e Dental Review, selecionando artigos
publicados preferencialmente entre 1998 a 2006, porém incluindo periódicos encontrados
em bibliotecas e materiais que apesar de não estarem na data preferencial serão
considerados de extrema relevância para o desenvolvimento desse trabalho de conclusão
de curso.
Palavras chaves utilizadas: Articulação Temporomandibular (ATM), Disfunção
Craniomandibular (DCM), Alterações Posturais, Postura e Coluna Cervical.
23
6.0 - RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capítulo iremos abordar os relatos de diversos autores sobre a relação existente
entre DCM e coluna cervical, devida as íntimas relações existentes.
O estudo de Alves et al., (2004), tiveram por finalidade avaliar a prevalência de disfunção
crânio-cervical em pacientes portadores de DCM. Para a realização desse estudo foram
avaliados 250 prontuários clínicos de pacientes com DCM sendo utilizado apenas 30
sujeitos de ambos os sexos.
Nesse estudo foram analisados os movimentos de flexão, extensão, rotação e inclinação
direita e esquerda da coluna cervical e classificada em bom e limitado. Nos movimentos de
flexão, extensão, rotação direita e esquerda e inclinação à direita foram classificadas como
bom, apenas para o movimento de inclinação à esquerda em 60% dos pacientes foi
classificado como limitado.
A avaliação postural da cabeça foi realizada na vista frontal, dorsal e lateral em
bipedestação, com auxílio de fio de prumo.
Quanto aos resultados, foram encontrados em 80,3% dos pacientes restrição de pelo
menos um movimento da coluna cervical. Em relação ao posicionamento da cabeça, 80%
dos pacientes apresentavam cabeça alinhada, 13,3% inclinação para a direita e 6,7%
inclinação para a esquerda, nas vistas frontal e dorsal. Na vista lateral, foi encontrado em
56,7% dos pacientes cabeça alinhada, 33,3% encontrava-se com protusão da cabeça e em
10% uma retrusão de cabeça.
Na protusão de cabeça há encurtamento da cadeia muscular posterior, particularmente
dos músculos suboccipitais, associado com encurtamento dos músculos
esternocleidomastoideo (Ecom) e escalenos (FARAH e TANAKA, 1997).
Segundo Fricton et al., (1985), há relação entre hábitos de má postura como a protusão
da cabeça com o desenvolvimento de trigger points. Além disso Arellano, (2002), cita que a
protusão da cabeça leva a sua hiperextensão sobre o pescoço, com retrusão da mandíbula,
podendo causar dor e disfunção na cabeça e no pescoço.
Continuando a referência usada, os resultados do presente estudo mostram que a maioria
dos pacientes de DCM apresenta cabeça alinhada 56,7%, enquanto apenas 33,3% dos
pacientes apresentavam protusão de cabeça.
24
Em conclusão os autores citam a necessidade de mais estudos que avaliam a postura
corporal e sua relação com a DCM. Dessa forma não é possível através desse estudo em
específico concluir-se á relação entre uma alteração postural cervical e DCM.
Rego Farias et al., (2001), abordaram em seu estudo a disfunção da ATM e alterações
posturais devido à íntima relação entre ATM e coluna cervical. Macedo, (1998), fala que
qualquer disfunção, transtorno oclusal, alteração postural, ou trauma em uma das estruturas
intimamente ligadas, que são: crânio, mandíbula, oclusão, coluna vertebral, caixa torácica,
esterno, cintura escapular, irá alterar todas as outras. Entre essas estruturas estão inter-
relacionadas ligamentos, aponeuroses, tendões, nervos, circulação e drenagem linfática. O
sistema muscular da faringe, língua, face, mastigação e cervical é tão unido que é
impossível à contração de apenas um grupo muscular com o objetivo de realizar
determinada função.
Iniciada uma alteração na coluna cervical ocorrerá inicialmente uma compensação na
cintura escapular devido à ligação óssea e muscular com a cervical (KENDALL, et al., 1995).
Foi realizada a avaliação odontológica e postural em 11 sujeitos de ambos os sexos e
raça. A avaliação odontológica estava dividida em exame clínico, exame físico extra oral e
intra oral e avaliação oclusal preliminar, após essa os sujeitos foram encaminhados para
clínica de fisioterapia da UNICID para avaliação postural que foi realizada através de
posicionamento a frente do simetrógrafo em vista anterior, posterior e lateral D e E, e uma
documentação fotográfica individual.
Entre os sujeitos avaliados 45,4% apresentavam cabeça rodada e/ou inclinada para
mesmo lado da ATM que estava sofrendo um processo doloroso, em 36,3% foi encontrado
essa rotação e/ ou inclinação da cabeça para o lado de preferência local de maior atividade
muscular. Outra alteração observada em seu estudo foi a anteriorização da cabeça em
63,6% dos sujeitos, 90,09% apresentavam a coluna cervical retificada.
A anteriorização da cabeça e a retificação de cervical encontradas na avaliação postural
do presente estudo; segundo Bienfait, (1997), decorrem de uma hiperatividade bilateral do
músculo Ecom.
De acordo com Mannheimer e Rosenthal, (1996), com o aumento da atividade da
musculatura mastigatória também há o aumento da atividade da musculatura cervical,
determinando a contração de músculos responsáveis pela elevação e protusão de ombro.
Portanto ao mesmo tempo em que os músculos rodam e/ ou inclinam a cabeça, esses
também favorecem a elevação do ombro do mesmo lado da ATM com disfunção ou do
mesmo lado em que há uma maior atividade da musculatura mastigatória.
Apesar do baixo número de sujeitos avaliados no estudo, os resultados encontrados
foram de grande significância, sendo esses condizentes com o que a referência utilizada no
25
estudo traz. O que se leva a concluir que o estudo confirma a influência da DCM na postura
e/ ou de alterações posturais na ATM.
Grazia, et al., (2006), objetivaram em seu estudo analisar a postura da coluna cervical e
dorsal nos pacientes com disfunção da ATM antes e depois de tratamento fisioterápico
composto de 10 sessões que incluía utilização de Estimulação Elétrica Trans-Cutânea
(TENS), exercícios físicos de alongamento e relaxamento muscular, exercícios respiratórios,
exercícios específicos para ATM, orientações posturais e conscientização postural.
O estudo foi realizado com 10 sujeitos de ambos os sexos, sendo utilizado protocolo de
avaliação o qual consistia de anamnese, avaliação postural em fio de prumo, testes de força
e função musculares, amplitude de movimento, histórico familiar, histórico pessoal, postura
durante o dia, o trabalho, ao dormir, queixa principal, palpação muscular e exames
complementares seguidos de avaliação postural computadorizada.
Também foi utilizado um protocolo onde foi delineado o perfil postural dos sujeitos, para
que pudesse ser tratados da melhor maneira possível para obtenção de um resultado
adequado para melhoras das posturas corporais ou uma melhora no alinhamento corporal.
Foram encontrados nos sujeitos dor, estalido, cefaléia, cervicalgia, zumbido, dores de
garganta e dor na ATM.
Em 80% dos sujeitos foram encontrados, contraturas musculares principalmente de
pterigóideo lateral ou nos elevadores de mandíbula.
Após o programa de tratamento foi possível verificar a eficácia do mesmo tendo assim
atingindo os objetivos de analgesia, melhora postural em relação aos desníveis e
desalinhamentos verificados na avaliação postural computadorizada.
Grazia et al., (2006), citam que as contraturas de pterigóideo lateral e elevadores podem
alterar a posição postural da mandíbula, modificar a oclusão e conseqüentemente alterar a
postura corporal. Os desvios posturais como os cervicais e a protusão dos ombros levam a
retrusão da mandíbula e as dores cervicais, os pacientes com disfunção da ATM sempre
tem problemas posturais grandes.
Em sua conclusão Grazia et al., (2006), consideram seu estudo eficiente, porém não citam
quais alterações posturais foram encontradas em sua avaliação. Não podendo ser verificada
a condisência do estudo com a teoria existente sobre o assunto.
Conclui-se a não eficácia desse estudo para confirmar a relação entre DCM e alteração
posturais, devido à falha em análise e o confrontamento entre objetivos de estudo, seus
resultados e conclusão.
De acordo com Wright et al., (2000), muitos profissionais observam que o tratamento de
postura tem um impacto positivo nos sintomas da DCM, os autores do presente estudo
conduziram o mesmo, com objetivo de avaliar a efetividade desse tratamento.
26
Em seu estudo foram utilizados 60 pacientes com DCM e desordens musculares primária,
que foram divididos em dois grupos, um grupo controle ao qual foi dada apenas orientação
de “auto gerenciamento de DCM” (hábitos parafuncionais), percepção corporal e postural; o
grupo teste recebeu além das mesmas orientações dadas ao grupo controle, tratamento de
postura.
A metodologia utilizada pelos autores consistia de uma avaliação inicial a qual incluía
avaliação postural com fio de prumo e goniometria de movimentos de coluna cervical. Após
a primeira avaliação os sujeitos do grupo controle receberam somente orientações e o grupo
teste recebeu, além das mesmas orientações, fisioterapia com exercícios posturais (que já
haviam sido comprovados eficazes em sua experiência clínica), os quais consistiam de uma
sessão de trinta minutos.
No presente estudo 85% dos sujeitos apresentavam protusão de cabeça e 82%
apresentavam ombros rodados.
Após o quarto semestre de tratamento e/ou orientações os 2 grupos passaram por uma
reavaliação onde foi encontrado melhora de DCM em ambos os grupos.
Nesse estudo foram encontrados correlações significantes, entre as melhoras dos
sintomas da DCM e diferenças entre as mensurações da avaliação postural pré e pós-
tratamento, sendo que, quanto maior as diferenças entre as mensurações, maior é a
melhora dos sintomas. O estudo mostra que o treino da postura e as orientações juntas são
mais efetivos que somente as orientações.
O estudo também mostrou a correlação entre a melhora dos sintomas da DCM e a
melhora da postura, uma vez que o exercício postural relaxa a musculatura da cervical que
conseqüentemente relaxa a musculatura mastigatória.
Também foi achada correlação significamente entre a melhora dos sintomas da DCM e a
diferença da postura de cabeça e ombro, pré e pós-tratamento, sugerindo então que
pacientes com DCM que mantém a cabeça protusa em relação ao ombro têm maior
probabilidade de conseguir melhorar os sintomas de DCM com treino postural.
A Academia Americana de Dor Orofacial, (1996), citam que a atividade muscular cervical,
influência a atividade muscular mastigatória através da demanda adicional que é colocada
nos músculos posteriores da cervical pela protusão de cabeça.
Vários especialistas recomendam que pacientes com DCM sejam avaliados para
disfunção cervical porque acreditam que possam ter efeito negativo nos sintomas e
tratamento de DCM, além disso, demonstram que pacientes com ambas disfunções (DCM e
cervical) podem ter benefícios para sintomas de DCM com tratamento da disfunção cervical
(MANNHEIMER e ROSENTHAL, 1996).
Segundo Biasotto e Manns, (1996), a protusão de cabeça é a forma mais comum de má
postura e é relacionada, por vários autores, à múltipla desordens de dores miofasciais. Essa
27
postura requer que o individuo flexione a posição baixa do pescoço anteriormente e leve a
porção alta do pescoço para trás. Com isso, o centro de gravidade da cabeça está à frente
do axis de sustentação do peso da coluna, o que aumenta ainda mais a “distensão”
muscular em musculatura posterior de cervical, ligamentos e articulação apofisária.
Schuldt et al., (1986), citam que dois estudos independentes mostraram que quando a
cabeça é posicionada anteriormente o trapézio superior apresenta atividade eletromiografica
muito maior que com a cabeça alinhada, sendo que quanto maior os valores da
eletromiografia, maior serão as possibilidades de dor por overuse muscular.
O presente estudo de Wright et al., (2000), mostrou uma grande eficácia em seus
resultados e em demonstrar a efetividade dos exercícios posturais para melhora da DCM
pelos seguintes motivos: pelo número de sujeitos significativo, por ter tido avaliação pré e
pós-tratamento, por demonstrar resultados positivos em ambos os grupos sendo que ambos
abordavam postura e esses serem condizentes com a literatura de referência.
Chiao, et al., (2003), tiveram como objetivo em seu estudo verificar a relação entre a
postura corporal e a DCM causada pela hiperatividade dos músculos da mastigação.
Fizeram parte de sua amostra 53 integrantes, os quais passaram por anamnese e foram
coletadas as identificações do paciente, informações referentes a prática de parafunção,
algia muscular durante a fonação e/ ou mastigação, limitação da abertura da boca ao
realizar qualquer movimento mandibular.
Na seqüência foi realizado exame clínico que continha inspeção da ATM em posições
estáticas e dinâmicas, presença de assimetria facial, limitação da abertura da boca e desvio
da mandíbula. Na palpação foi avaliada sensibilidade dos músculos temporal e masseter
bilateral, ausculta para avaliar presença de ruídos articulares, medida da abertura de boca.
Os indivíduos foram divididos em 2 grupos. O grupo A foi composto de indivíduos que não
apresentavam hiperatividade da musculatura mastigatória, o grupo B foi composto de
indivíduos que tinham a hiperatividade.
Todos pacientes foram submetidos a uma avaliação postural, que foi realizada com auxílio
de fotografias em posição ortostática, que foram processadas para o programa Corel Draw.
Nas normas, anterior e posterior foi preconizada avaliação de postura de ombro e na norma
lateral foi avaliada curvatura lordótica cervical e lombar.
O grupo A foi composto de 31 pacientes dos 53 do estudo e o grupo B foi composto de 23
pacientes. Não houve relação entre a atividade muscular e os tipos de lordose cervical,
embora o aumento da lordose cervical tenha sido encontrado em 60% dos pacientes. A
alteração do nivelamento dos ombros apresentou relação com a hiperatividade muscular em
55% dos pacientes do grupo A e 68% grupo B.
No presente estudo foi observado que uma das alterações posturais mais freqüentes foi o
aumento da lordose cervical levando a uma anteriorização da postura da cabeça, esse
28
achado corrobora com os de Braun, (1991) apud Chiao et al., (2003) que concluíram em
seus estudos que o aumento da lordose cervical é um dos achados mais comumente
encontrados nas avaliações de postura em indivíduos com hiperatividade dos músculos da
mastigação.
Kopf, et al., (2000), citam que a hiperatividade dos músculos da mastigação pode levar a
um aumento de tensão dessa musculatura e a uma alteração da força mandibular.
A lordose cervical aumentada, encontrada no presente estudo, pode estar relacionada
com as desordens dos músculos da mastigação, que por sua vez podem levar a DCM.
O estudo de Chiao, et al., (2003), não foi claro em suas conclusões não sendo condizente
com o objetivo do estudo. Apesar de sua discussão ter sido relacionada corretamente com a
referência utilizada não foi deixada clara a relação entre as alterações posturais e a DTM.
Ferraz Junior, et al., (2004), em seus estudos teve como objetivo avaliar a prevalência de
alterações posturais em pacientes portadores de DCM e avaliar comparativamente a
eficácia da terapêutica oclusal reversível (placa neuro-mio-relaxante) e as terapêutica
fisioterápica (método proposto por Mackenzie) isolados e associados.
Foram avaliados 50 pacientes que possuíam diagnóstico de DCM, sendo que apenas 15
deles foram utilizados no presente estudo.
Esses foram encaminhados para a fisioterapia onde passaram por uma avaliação
postural, na qual compreendia uma análise crânio-caudal das vistas anterior, posterior,
lateral (D) e (E) de todos segmentos corpóreos, foram realizados uma documentação
fotográfica de todas as vistas acima citadas.
Esses pacientes portadores de DCM juntamente com avaliação postural foram divididos
em 3 grupos igualmente: A, B e C. O grupo A fez uso apenas da placa neuro-mio-relaxante
por 2 meses, os indivíduos desse grupo eram avaliados através da escala visual analógica
de dor, a cada 2 semanas para registrar melhoras dos sintomas.
O grupo B foi submetido ao tratamento fisioterápico com acompanhamento semanal
durante 2 meses, seguindo o método proposto por Hobin Mackenzie, o qual tem por
finalidade fornecer programas individuais de auto-tratamento para pacientes com problemas
crônicos e reincidentes da região cervical e lombar.
O grupo C fez o tratamento através da placa neuro-mio-relaxante associada ao tratamento
fisioterápico, receberam orientações de ambos tratamentos dados aos grupos A e B.
Ao término dos tratamentos propostos foi repetida a avaliação postural e documentação
fotográfica realizada no inicio do estudo.
Na avaliação postural inicial observou-se que 74% dos sujeitos apresentaram retificação
de coluna cervical, 62% apresentavam anteriorização da cabeça.
29
Após o tratamento proposto, os grupos A e B apresentaram melhora da postura de 60%
de seus pacientes, cada. Já o grupo C apresentou melhora da postura em 80% de seus
pacientes.
O presente estudo propõe um método de estudo bom com terapêuticas que diferem uma
da outra, porém cada uma é plausível. No entanto o número de sujeitos resultante para cada
grupo é pequeno.
Os resultados presentes nesse estudo confirmam os achados feitos por Danzig e Van
Dykl, (1983), que avaliaram a necessidade da associação entre a terapia fisioterápica e
oclusal para se obter o sucesso pleno no tratamento e melhora da sintomatologia nos
pacientes portadores de DCM.
Darling e Kraus, (1994), conduziram um estudo por meio de tratamento fisioterápico
durante quatro semanas, obtiveram resultados com a melhora significativa da postura da
cabeça e coluna cervical, o que levou a alterações nas atividades dos músculos
mastigatórios. Esses resultados encontrados por Darling e Kraus, (1994), colaboram para
melhor entendimento da eficácia dos resultados encontrados no presente estudo, sendo
ambos resultados similares.
Rego Farias et al., (2001), encontraram em seus estudos, 63,3% dos sujeitos com
anteriorização da cabeça e 90,09% dos sujeitos com retificação de cervical, sendo esses
resultados de grande semelhança no presente estudo de Ferraz Junior, et al., 2004.
Assim como os exercícios terapêuticos posturais propostos por Ferraz Junior, et al.,
(2004), nesse estudo, os exercícios fisioterápicos de movimentação passiva e ativa de
mandíbula, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento propostos no estudo de
Nicolakis, et al., (2000), foram efetivos no tratamento de pacientes portadores de DCM,
encontrando-se então os resultados apresentados em ambos estudos.
Apesar do número de sujeitos pequeno do presente estudo, seus resultados foram de
grande relevância e de alta similaridade com os resultados de muitos outros estudos
semelhantes encontrado na literatura, como alguns deles que foram citados anteriormente.
O que leva a pensar em eficácia do presente estudo conduzido por Ferraz Junior, et al.
Cauás, et al., (2004), no presente estudo objetivaram avaliar a existência ou não de
hábitos parafuncionais e posturais em portadores de DCM. O método utilizado incluiu 191
pacientes com diagnóstico de DCM, esses preencheram ficha de dados pessoais a qual
continha idade, gênero, profissão, hábitos parafuncionais e avaliação da cavidade bucal.
Após isso foi realizado um exame extra bucal que consistia da avaliação da posição da
cabeça e ombros pelo método Zonnemberg, et al., (1984) e Goldstein, et al., (1996) que se
baseia em colocar o paciente em pé à frente de cartolina delimitada com medida de 15 cm X
15 cm. Foi também utilizada fita métrica com paciente em posição ereta onde foi medida a
distância entre tragús e acrômio direito e esquerdo.
30
Como resultados foram encontrados 3 hábitos parafuncionais mais freqüentes, entre eles,
colocar a mão no queixo (73,5%), apertamento dental (59,7%) e bruxismo (57,6%). Em
relação à postura da cabeça 55 % dos pesquisados não apresentaram alterações, 29,3 %
apresentaram inclinação à direita enquanto 15,7% inclinação à esquerda.
Levando em consideração que a maior parte das literaturas pesquisadas para nosso
estudo apresentavam como maior alteração postural na DCM a protusão de cabeça, e que,
Cauás, et al., (2004), não avaliaram esse aspecto, consideramos o estudo incompleto na
avaliação de seus sujeitos.
Confirmando o que foi citado acima, Farah e Tanaka, (1997), também analisou em seu
estudo a postura e a mobilidade da coluna cervical e de tronco em indivíduos portadores de
alterações miofasciais, encontrando que todos pacientes avaliados apresentavam protusão
de cabeça.
O objetivo do estudo de Nicolakis et al., (2000), foi determinar se pacientes com DCM
possuem mais alterações posturais quando comparados a indivíduos saudáveis.
Utilizaram em seu estudo 50 sujeitos, sendo que, 25 sujeitos com diagnóstico de DCM
que pertenciam ao grupo experimental e 25 sujeitos saudáveis que pertenciam ao grupo
controle.
Foi realizada a avaliação postural com fio de prumo levando em consideração postura da
cabeça, amplitude de movimento de cervical, alteração dos ombros, encurtamentos de
extensores de cervical, diminuição de força de extensores, flexores de cervical, músculos
Ecom e Trapézio.
Cada parâmetro citado acima equivale a 1 ponto, sendo que, a pontuação total é de 0-8
pontos. A pontuação para o grupo de pacientes foi de uma média de 2,9 anormalidades na
região cervical enquanto o grupo controle pontuou apenas 0,8 anormalidades, havendo
então uma diferença significante, sendo que, cada parâmetro incluído na pontuação foi mais
prevalente no grupo experimental.
Também foi avaliado o tronco em vista frontal e sagital, em ambas avaliações foram
encontrados significantemente mais disfunções no grupo experimental.
Esses resultados contradizem com os de Darlow et al., (1987), Nicolakis et al., (2000),
explicam que razões metodológicas podem ter diferenciado os resultados de ambos os
estudos. Nicolakis et al., (2000) consideraram como alteração postural qualquer alteração
leve encontrada na avaliação, enquanto Darlow et al., (1987), consideraram como alteração
postural somente alterações moderadas e graves encontradas na avaliação. Portanto, tanto
o estudo de Nicolakis et al., (2000), pode ser um falso positivo, quanto o estudo de Darlow et
al., (1987), pode ser um falso negativo.
Carossa et al., (1993), apud Nicolakis et al.,(2000), relatam que as alterações posturais
tem sido consideradas como influência para o desenvolvimento e manutenção da DCM, já
31
que pacientes que sofrem de disfunção cervical relatam em maior porcentagem, sintomas
de DCM e que a incidência de disfunção cervical em pacientes com DCM tem aumentado.
Nicolakis et al., (2000), falam que existem provas de que alterações em posturas
corporais influenciam a função mastigatória.
Apesar de todos esses achados que confirmam a hipótese que as anormalidades
posturais podem induzir a DCM, Darlow, et al., (1987), encontraram em seu estudo de
controle rigoroso, que não há diferença entre a postura de pacientes com a DCM e
pacientes saudáveis. O autor levou em consideração protusão de cabeça, rotação de
ombros, desnivelamentos de ombros, assimetria de ilíacos, entre outros, encontrando
resultados controversos e por esse motivo sugerindo investigações mais amplas.
De acordo com Bogduk, (1982), a coluna cervical parece ter um papel importante no
complexo craniomandibular e existe uma íntima relação entre as duas estruturas. Os nervos
cervicais de C1 e C4 estão primariamente envolvidos com o controle da postura da cabeça e
suas aferências estão relacionadas com o sistema trigeminal, se as estruturas
musculoesqueléticas da cervical estão comprometidas, a atividade de noceptores leva a
uma convergência de impulsos o que pode estimular o nervo trigêmeo. O sistema trigeminal
tem grande influência no controle de cabeça e ombros, mudanças em quaisquer uns desses
dois sistemas podem influenciar o outro.
Huggare e Raustia, (1992), falam que o tratamento estomatognático retifica a lordose
cervical e reduz a atividade eletromiográfica de masseter e Ecom durante a deglutição. A
postura de masseter e temporais, o movimento mandibular e a posição de repouso da
mandíbula.
Forsberg et al., (1985), citam que protusão de cabeça afeta as forças da mandíbula pelo
fato de aumentar a tensão dos músculos mastigatórios que elevam a mandíbula, essa
tensão muscular pode aumentar pela lordose cervical que acompanha a protusão de cabeça
ou pela compreensão das articulações apofisárias da cervical.
Nicolakis et al., (2000), dizem que os resultados desse estudo sustentam a hipótese de
que a disfunção muscular estática (alteração postural) é comum em pacientes com DCM.
Levando em consideração a influência mutua entre postura e sistema craniomandibular que
tem sido ilustrada por vários estudos, faz-se necessário um controle da postura corporal em
pacientes com DCM, principalmente se são refratários ao tratamento diretamente na ATM.
O estudo de Nicolakis et al., (2000), mostram-se eficaz e fidedigno, devido aos métodos
utilizados por eles. Sendo que, a única diferença encontrada nesse estudo em relação a
grande maioria dos estudos foi à conexão entre protusão de cabeça e a hiperlordose
cervical ao invés de retificação da lordose cervical como vários autores citam.
32
O objetivo do estudo de Bevilaqua – Grosso et al., (2000), foi caracterizar os pacientes
com DCM e verificar a distribuição dos atendimentos no período de agosto de 1995 a agosto
de 1998.
Sua metodologia inclui a análise de 43 fichas de avaliação de DCM, considerando idade,
sexo, encaminhamento, localização da dor, posição da cabeça e ombros. Em seus
resultados, encontrou-se que quanto á posição da cabeça, 43% dos pacientes das fichas
analisadas apresentaram cabeça protusa e 57% apresentavam inclinação e/ ou rotação da
mesma.
Rocabado, (1983), relata que a musculatura temporal possuem direta relação com o
aparelho estomatognático por participar ativamente da mastigação, logo um desequilíbrio na
musculatura pode levar a um desarranjo de outros músculos que compõe esse sistema,
como por exemplo o do pescoço e os da coluna cervical por causa da íntima relação que há
entre as estruturas que compõe o sistema estomatognático.
Mongini, (1998) e Zonnemberg, (1996), relatam que a disfunção no aparelho
estomatognático pode levar a uma alteração do equilíbrio do crânio e coluna cervical.
Mongini, (1998), ainda considera como fator etiológico da DCM, a influência de alterações
posturais uma vez que a cabeça pode alterar a posição de mandíbula.
Apesar dos resultados relevantes de alterações posturais em pacientes com DCM, o
método utilizado pelo autor não foi através de um estudo controlado e comparativo com
indivíduos saudáveis; e sim com análise de fichas de avaliação de DCM apenas. Isso leva a
questionar o quão fidedigno os resultados do presente estudo são.
O estudo de Evick e Aksoy, (2000), teve como objetivo investigar a relação entre
disfunção da ATM, dores cervicais e alterações posturais.
A metodologia utilizada no presente estudo foi à apresentação de 18 pacientes que se
queixavam de dor na ATM, todos os pacientes passaram por uma avaliação física
detalhada. Os pacientes foram questionados se tinham dor na cervical e foi avaliado a
amplitude de movimento de cervical e contratura da musculatura cervical.
O grupo controle consistia de indivíduos que não apresentavam nenhum sintoma na ATM
e cervical.
Ambos os grupos passaram por análise cervical em 4 direções diferentes, exame de
ressonância magnética, avaliação da amplitude de movimento de mandíbula ativa e passiva
e angulação entre cabeça e ombros.
Fotos foram tiradas de perfil dos pacientes, linhas foram traçadas e ângulos medidos
entre tragús, processo espinhoso de C7 e a cabeça do acrômio no ombro.
Os exames físicos determinaram que 50% dos pacientes apresentaram espasmos de
cervical, 30% dor em cervical e 20% limitação da amplitude de movimento de cervical.
33
Obtiveram também diferenças estatísticas entre os valores dos ângulos cabeça-pescoço
entre os dois grupos.
Disfunção da ATM e alterações posturais são prevalentes em pacientes que apresentam
sintomas de DCM (BRAUN, 1991).
Mannheimer e Rosenthal, (1996), relatam que anormalidades posturais que produzem
hiperatividade muscular podem alterar a relação anatômica normal entre cabeça, pescoço e
cintura escapular, e freqüentemente se tornar a causa primária para dor e disfunção
craniomandibular.
Anormalidades posturais que resultam de microtraumas acumulativos que comprometem
a propriocepção normal da região subocciptal pode causar dor craniofacial e sintomas
relacionados. A protusão de cabeça geralmente ocorre pela fraqueza da musculatura flexora
anterior cervical o que resulta em espasmo de Ecom. Especificamente anormalidades do
quadrante superior, como citado por Ferraz Junior et al., (2004), associado a dor craniofacial
podem contribuir para a DCM.
Braun, (1991), relata que quando o músculo é ineficaz por um longo período de tempo,
esse estará suscetível a distensões e espasmos e poderá produzir dor e alterações
posturais.
De acordo com alguns pesquisadores como Kritsineli e Shim, (1992), alterações posturais
cervicais afetam a postura da mandíbula e a demanda funcional do sistema
estomatognático. Deste modo a conexão muscular entre cabeça, pescoço e mandíbula se
tornam responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção da disfunção da ATM.
Apesar do número pequeno de sujeitos o presente estudo de Evick e Aksoy, (2000),
mostrou-se eficaz na detecção e determinação entre alterações posturais cervicais e DCM.
Esses resultados condizem com resultados positivos encontrados por vários outros estudos
como o de Kritsineli e Shim, (1992), Darling et al., (1994), que não encontraram diferenças
significantes quando estudaram desordens craniomandibulares em alterações posturais.
34
6.1 – Tabela de Resultados
AUTOR
RELAÇÃO
EXISTENTE
PROTUSÃO DE
CABEÇA
OUTRAS
ALTERAÇÕES
BEVILAQUA-GROSSO, et al.;
2000
Sim
Sim
Rotação da
cervical
EVICK e AKSOY;
2000
Sim
-------------------
NÃO CITA
NICOLAKIS, et al.;
2000
Sim
Sim
Hiperlordose
cervical
WRIGHT, et al.;
2000
Sim
Sim
Ombros rodados
REGO FARIAS, et
al.; 2001
Sim
Sim
Retificação de
cervical
CHIAO, et al.; 2003
Sim
Sim
Hiperlordose
cervical
35
ALVES, et al.;
2004
Sim
Sim
Restrição da ADM
de cervical
CAUÁS, et al.;
2004
-----------------
----------------
Inclinação à D e E
da cervical
FERRAZ JÚNIOR,
et al.; 2004
Sim
Sim
Retificação da
cervical
GRAZIA, et
al.;2006
Sim
--------------------
Contraturas musculares
7.0 - CONCLUSÃO
De acordo com as literaturas revisadas, existem inúmeros tipos de associações entre
coluna cervical e a região craniofacial incluindo a ATM, entre elas estão associações
anatômicas, biomecânicas, neurológicas e patológicas. Todas essas associações dão idéias
sobre o funcionamento e também da sintomatologia que o paciente apresenta.
Fatores posturais são fatores etiológicos, levando em consideração que estudos de
padrões de movimentação mandibular de cervical e de cabeça tem demonstrado
associações biomecânicas entre os sistemas temporomandibular e de coluna cervical, assim
alterações da postura da cabeça levam a uma situação de desvantagem biomecânica da
musculatura dessa região.
Após pesquisa e análise dos artigos apresentados no presente estudo de revisão, conclui-
se que a grande maioria desses, apontam para uma relação existente entre coluna cervical
e sistema estomatognático incluindo ATM e conseqüentemente alteração da postura de
cabeça e cervical e DCM.
Apesar dos autores tentarem elucidar a relação entre disfunção craniomandibular e
alterações posturais, não ficou claro a comprovação científica dessa relação. Devido a
grande variabilidade de metodologia e heterogenicidade das amostras de indivíduos nos
estudos utilizados.
Dentro dos estudos analisados, foi encontrado que a alteração postural que está mais
associada à DCM é a alteração em nível cervical e principalmente a protusão de cabeça
associada a retificação cervical.
Com o material analisado no estudo, não foi possível determinar qual das partes é a
causa e qual é a conseqüência dessa relação entre alteração postural e DCM. Isso porque
36
em todo esse complexo atuam cadeias musculares que se cruzam, nas quais uma tensão
inicial será responsável por uma sucessão de tensões associadas.
Alguns autores demonstraram que as posturas cervicais e crânio-cervical estão
relacionadas com a posição da mandíbula e estruturas faciais onde, qualquer intervenção ou
modificação do sistema crânio-cervical pode afetar o sistema estomatognático e vice-versa. A partir dos achados desta revisão de estudos, sugerimos a realização de estudos mais
controlados, com maiores amostras de indivíduos, com avaliações posturais objetivas e
diagnósticos precisos de DCM.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, G.S.; RODRIGUES, M.F.; GUIMARÃES, J.P.; VIEIRA, R.S. – Prevalência de disfunção crânio-cervical em pacientes portadores de desordem temporomandibular. Rev. Serviço ATM , v.4, n. 2, jul/ dez 2004. AMANTÉA, D.V; NOVAES, A.P.; CAMPOLONGO, G. D.; BARROS, T. P. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta Ortop Brás., v.12, n.3, 2004. ARELLANO, J.C.V. Relações entre Postura Corporal e Sistema Estomatognático. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM, e Dor Orofacial, Curitiba, v.2, n.6, , 2002. BARROS, J.J.; RODE, S.M. Tratamento das Disfunções Craniomandibulares. Ed. Santos, SP - 1995. BEVILAQUA-GROSSO, D.; GUIRRO, R.; COSTA, E.P.; ARTHURI, M.T. – Proposta de uma ficha de avaliação para desordem craniomandibular à partir da caracterização dos pacientes atendidos na clínica de fisioterapia da UNIMEP. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.8, n.1, p.30-9, jan/jul, 2001. BIASOTTO-GONZALEZ, D.A.B.. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares. Ed. 1. Barueri. S.P., Manole, 2005. BIASOTTO, H.E.; MANNS, A. Foward head Posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system, a conceptual study. Crânio, v.14, 1996. BIENFAIT, M. Bases elementares técnicas de terapia manual e osteopatia. São Paulo, Summus, 1997. BOEVER, J. & STEENKS, M. – Epidemiologia, sintomatologia e etiologia da Disfunção craniomandibular In: STEENKS, M.H. & WIJER, A. Disfunções da Articulação Temporo-mandibular: do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo, Santos, 1996, p. 35-43.
37
BOGDUK, N. The clinical anatomy of the cervical dorsal. Spine, v.7.n.4. 1982. BRAUN, B.L.Postural differences between asymptomatic men and women and pain patients. Arch Phys Med Rehabil, v. 72,1991. CABEZAS, N. T.- Desordens Temporomandibulares. In: Filho, O. L. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo, Rocca, 1997. CAROSSA, S., et al. The incidence o cranimandibular disorders in patients with cervical dysfunction. A clinico-statistical assessment, v.42. 1993. CAUÁS, M.; ALVES, I. F.; TENÓRIO, K.; FILHO, J. B.; GUERRA, C.M. Incidências de hábitos parafuncionais e posturais em pacientes portadores de disfunção da articulação craniomandibular. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v.4, n.2, p. 121 - 129, 2004. CHIAO, L.; GUEDES, Z.C.F.; VIEIRA, M.M. – Relação da postura corporal com a disfunção da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos da mastigação. Fisioterapia Brasil, v. 4, n. 5, set/out , 2003. CHIAO, L.; JESUÍNO, F. – Estudo das alterações posturais nos indivíduos com disfunção da articulação temporomandibular. Reabilitar, São Paulo, ano 5, n.18, p.37-39, jan/mar. 2003. CORRÊA, E.C.R.; BÉRZIN, F. Temporomandibular disorder and dysfunctional breathing. Brazilian Journal of Oral Sciences, v.3, n.10, 2005. DANZIG, W.N.; VAN DYKE, A.R. Physical Therapy as an adjunct to temporomandibular joint therapy. The journal of Prosthetic Dentristry, v.49. n.1. 1983. DARLING, D.W.; KRAUS, S. Relationship of head posture and rest position of the mandible. J. Prosthet Dent., v.1. 1994. DARLOW, L.A.; et al. The relation of posture to myofascial dysfunction syndrome. JADA. v.114.n.1. 1987. DONEGÁ, S.H.P.; CARDOSO, R.; PROCÓPIO, A.S.F.; LUZ, J.G.C.. Análise da Sintomatologia em Pacientes com Disfunções Intra-Articulares da Articulação Temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v. 11, n.1, 1997. DOUGLAS, C.R. - Tratado de Fisiologia Aplicada às Ciências da Saúde. São Paulo, Robe Ed. Ltda., 2000. EVCIK, D.; AKSOY, O. - Correlation of temporomandibular joint pathologies, neck pain and postural differences. J. Phys. Ther. Sci., v.12, 97-100, 2000. FARAH, E.A.; TANAKA, C. Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alterações Miofuncionais Orais. Revista da APCD. São Paulo. v.51, n.2, 1997. FERRAZ JÚNIOR, A.M.L.; GUIMARÃES, J.P.; RODRIGUES, M.F.; LIMA, R.H.M. – Avaliação da prevalência das alterações posturais em pacientes com desordem temporomandibular: uma proposta terapêutica. Rev. Serviço ATM, v.4, n.2, jul/dez - 2004. FORSBERG, C.M., et al. A EMG activity in neck and masticatory musclesin relation to extension and flexion of the head. J. Oclusal., v.7. n. 31. 1985.
38
FRICTON, J.R.; et al. Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Patthol., v.60, 1985. GOLDSTEIN, D.F., et al. Influanse of cervical posture on mandibular movement. The Journal of Prosthetic Dentistry., v.52. n.3. 1984. GRAZIA, R.C.; BANKOFF, A.D.P.; ZAMAI, C.A. – Alterações posturais relacionadas com a disfunção da articulação temporomandibular e seu tratamento. Movimento & Percepção, Espírito Santo de Pinhal, SP, v.6, n.8, jan./jun. 2006. HANSON, H.L. & BARRET, R.H. Fundamentos da miologia orofacial. Rio de Janeiro, Enelivros, 1995, 416 p. HUGGARE, J.A. RAUSTIA, A.M. Head posture and cervicovertebral amd craniofacialmorphology in patients with craniomandibular dysfunction. Journal Craniomandibular, v.10. 1992. KENDALL, F.;McCREARY,E.; PROVANCE, P. Postura: Alinhamento do equilíbrio muscular. 4ed. São Paulo, Manole, 1995. KONDO, E.; AOBA, J. Case report of malocclusion with abnormal head posture and TMJ symptoms. Am. J. Orthod. Dentofacial, 1999. KOPF, A.; NICOLAKIS, P. ERDOGMUS, B.; ANSARI, A.D.; PIEHSLINGER, E.; MOSER, V.F. Exercise therapy for craniomandibular disorders. Arch Phys Med Rehabil., v.81. n.9, 2000. KRITSINELI, M.; SHIM, Y.S. Malocclusion, body posture and tempomandibular disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Pediatr Dent., v.16. n.2. 1992. LlMA, J.R.. Exames clínicos - anamnese. In: BARROS, J.J.; RODE, S.M. Tratamento das disfunções craniomandibulares - ATM. 1ª ed., Santos, São Paulo, 1995, p. 71. MACIEL, R N. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos. 1ª ed. Santos, São Paulo, 1998. MACEDO, F.J.M., Anatomia Funcional do Sistema Estomatognático. In: Douglas, C.A. Patofisiologia Oral Aplicada. v.1, Pancast, São Paulo, 1998. MANNHEIMER, J.; ROSENTHAL, R. Alteraciones posturales agudas y crónicas y su relación con dolor craneofacial y transtornos temporomandibulares. In: Avances Internacionales de Biomecánica Articular. São Paulo, 1996. MOLINA, O.F. Fisiopatologia Craniomandibular. Pancast, São Paulo, 1995. 677p. MONGINI, F. ATM e músculos craniocervicofaciais – fisiopatologia e tratamento. São Paulo. Ed. Santos, 1998. NEVES, A.O.; CAETANO, V.C. – A relação entre desordem temporomandibular, postura corporal e músculo diafragma na visão da fisioterapia: caso clínico. Rev. Serviço ATM, v.4, n.1, jan/jun – 2004. NICOLAKIS, P.; NICOLAKIS, M.; PIEHSLINGER, E.; EBENBICHLER, G.; VACHUDA, M.; KIRTLEY, C.; FIALKA-MOSER, V. - Relationship between Craniomandibular disorders and poor posture. The Journal of Craniomandibular Practice, v.18, n.2, 2000.
39
PEREIRA, K.N.F.; ANDRADE, L. L. S..; COSTA, M.L.G.; PORTAL, T. F. Sinais e sintomas de pacientes com disfunção temporomandibular. São Paulo, Rev CEFAC, v.7, n.2, 221-8, 2005. RAMOS, A.C.A.; SARMENTO, V.A.; CAMPOS, P.S.F.; BIASOTTO-GONZALEZ, M.O.D. Articulação temporomandibular - aspectos normais e deslocamentos de disco: imagem por ressonância magnética. Radiol. Bras., São Paulo, v.37 n.6, 2004. REGO FARIAS, A.C.; RESTANI ALVES, V.C.; GANDELMAN, H. – Estudo da relação entre a disfunção da articulação temporomandibular e as alterações posturais. Rev. Odontol. UNICID, v.13, n.2, p. 125-133, mai/ago - 2001. ROCABADO, M. Arthrokinematics of temporomandibular joint. Dent Clin North Am, v.27. 1983. SANTOS, E. C. A.; BERTOZ , F. A.; PIGNATTA, L. M. B.; ARANTES, F. M. Avaliação clínica de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular em crianças. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 2, p. 29-34, 2006. SCHULDT, K.; EKHOLM, J.; HARMS-RINGDAHL, K.; NEMETH, G.; ARBORELIUS, U.P. Effects of changes in sitting work posture on static neck and shoulder muscle activity. Ergonomics, v.29,1986. The American Academy of Orofacial Pain. In: Okeson, J.P., ed. Orofacial Pain: guidelines for assessment diagnosis and management. Chicago: Quintessence; 1996. THILANDER, B. et al. Pevalence of temporomandibular disfunction and its association with maloclusion in children and adolescents: na epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod, Appleton, v.72,n.2, , 2002. VASCONCELOS, B.C.E; SILVA, E.D.O.; KELNER, N.; MIRANDA, K.S.; SILVA, A.F.C. - Meios de Diagnóstico das Desordens Temporomandibulares. Rev. Cir. Traumat. Buco - Maxilo-Facial, v.1, n.2, , 2002. WRIGHT, E.F.; DOMENECH, M.A.; FISCHER JUNIOR, J.R. – Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc, v. 131, n. 2, 202-210 – 2000. ZONNEMBERG, A.J., et al. Body posture photographs as a diagnostic aid for musculosketal disorders related to temporomandibular disorders (TMD). Crânio, v.14, n.3. 1996.
