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Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde...

Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

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Page 1: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA

na área de saúde...

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“Acreditamos que as pessoas vão trabalhar com o objetivo de fazer um bom trabalho, e

não o contrário. Dado um conjunto de circunstâncias, qualquer um de nós pode

cometer um erro. Precisamos nos esforçar para olhar além da resposta fácil de atribuir

culpa, e passar a identificar estratégias e ações que realmente ajudem os nossos

pacientes”

Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, 2005 (1)

Page 3: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Compreender o que é ‘análise de causa raiz’ (root cause

analysis – RCA);

Conhecer as etapas para o desenvolvimento de uma

análise de causa raiz; e

Conhecer algumas estratégias para a condução bem

sucedida de uma análise de causa raiz.

Objetivos

Page 4: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

1. Introdução

2. Definições

3. Objetivos da Análise de Causa Raiz

4. Características da Análise de Causa Raiz

5. Etapas para o desenvolvimento da Análise de Causa

Raiz

Sumário

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A Análise de Causa Raiz (RCA) teve seu início no

campo da engenharia

As indústrias aeronáutica e aeroespacial foram os

primeiros setores a utilizá-la como estratégia para lidar

com atividades de alto risco

Há cerca de 15 anos a RCA começou a ser utilizada na

área de saúde

Introdução

Page 6: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

A RCA é uma ferramenta utilizada para a

melhoria de qualidade

É um método para ...

...investigar por que as coisas deram errado

Page 7: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

A RCA é um “Processo sistemático interativo em que os

fatores que contribuíram para um incidente são

identificados pela reconstrução da sequência de eventos e

pelo constante questionamento do porquê, até que as

causas raízes subjacentes sejam elucidadas” (2)

Em outras palavras ...

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Segurança do paciente

“redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado

ao cuidado de saúde” (2)

Dano associado ao cuidado de saúde

“dano surgido por ou associado a planos ou ações realizadas durante o

cuidado de saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão” (2)

Incidente

“evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano

desnecessário ao paciente” (2)

Definições necessárias...

Page 9: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Incidente(2)

Circunstância Notificável

Near Miss

Incidente sem dano

Incidente com dano

(Eventos adversos)

Incidente que não atingiu o paciente

Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano

Incidente que atingiu o paciente e causou dano

Não aconteceu o incidente, mas um evento com expressivo potencial para dano ao paciente

Page 10: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

A RCA é um processo reativo, ou seja, ela

é implementada após a ocorrência de um

incidente.

Geralmente, após eventos críticos ou

sentinelas:

Evento sentinela – “Ocorrência inesperada que implique em morte ou

perda grave e permanente de função” (3)

Page 11: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Exemplos de eventos sentinela ...

Cirurgia no paciente errado, local errado do corpo ou

procedimento errado;

Erro de medicação;

Reação transfusional;

Queda de paciente internado;

Corpo estranho retido após cirurgias;

Óbito de paciente após contenção;

........

Page 12: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

A RCA também pode ...

... ser aplicada para investigar um evento menos grave,

ou um conjunto de near misses que potencialmente

requerem melhorias em processos/ sistemas

Page 13: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

O que aconteceu

Como aconteceu

Por que aconteceu

O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de

novo

Se as ações implementadas realmente melhoraram a

segurança dos processos/ sistemas

Objetivos da RCA – identificar:

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Características da RCA

1. A análise é de natureza interdisciplinar, inclui pessoas

que detêm conhecimento sobre os processos

envolvidos no evento e pessoas com diferentes níveis

de experiência e formação profissional.

Page 15: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Características da RCA

2. A análise concentra-se em sistemas e processos e não

em desempenhos individuais

“Quando ocorre um evento adverso e os indivíduos são apontados e

responsabilizados, outros profissionais de saúde podem parar de fornecer

informações sobre o que aconteceu e sobre outros eventos adversos. A

discussão e avaliação destes eventos será conduzida de forma ‘subterrânea’,

criando, potencialmente, uma cultura de sigilo dentro da organização de

saúde. Esta abordagem serve apenas para prejudicar a segurança e, em

última instância, para minar a confiança em nossos sistemas de saúde” (4)

Page 16: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Abordagem focada no indivíduo - Sintomática

“Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá),

com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção

Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0,9%. A enfermeira,

inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio

concentrado ... o paciente morreu em poucos minutos” (4)

Erro humano

Demissão da funcionária

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Abordagem Sistêmica

“Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá),

com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção

Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0,9%. A enfermeira,

inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio

concentrado ... o paciente morreu em poucos minutos” (4)

Fatores que contribuíram para o erro: fácil acesso ao cloreto de potássio no

posto de enfermagem, medicamento parecido (look-alike/sound-alike) ...

Ações multidisciplinares: acondiconamento correto; elaboração de protocolos,

treinamentos das equipes ...

Page 18: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Abordagem Sintomática

Tem como foco o erro do indivíduo

Geralmente culpa aqueles mais

próximos ao incidente

Ação(ões) tomada(s):

Demissão do profissional que levou o

paciente para o Centro Cirúrgico

Abordagem Sistêmica

Erros são o resultado de falhas nos

sistemas

As pessoas são apenas parte do processo

Ação(ões) tomada(s):

Implantação de protocolo para cirurgia

segura; treinamento das equipes ...

Evento - O paciente errado foi levado ao Centro Cirúrgico

Page 19: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Características da RCA

3. A análise se aprofunda, perguntando "o que" e "por

que" até que todos os aspectos do(s) processo(s)

sejam analisadas e os fatores que contribuíram para o

incidente sejam considerados.

Page 20: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Características da RCA

4. A análise identifica alterações que podem ser feitas em

sistemas e processos, quer através de redesenho ou do

desenvolvimento de novos processos e sistemas que

podem melhorar o desempenho e reduzir o risco de

novo incidente.

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Etapas para o desenvolvimento da RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho;

II. Descreva detalhadamente o que aconteceu e como;

III. Identifique as causas proximais;

IV. Identifique as causas raizes;

V. Identifique e implemente ações para a redução do risco

de recorrência do incidente;

VI. Avalie a efetividade das ações tomadas.

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Etapas para o desenvolvimento da RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho

I.1 Tamanho: não mais do que 8 a 10 pessoas;

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Etapas para o desenvolvimento da RCA

I. Organize uma Equipe de Trabalho

I.2 Formação e papéis desempenhados (4): Líder - alguém que tem conhecimento sobre o tipo de evento

ocorrido e possui autoridade para implementar o processo;

Facilitador – especialista em qualidade ou gerente de risco;

Outros profissionais com conhecimento da área sob análise (clínicos;

administradores; médicos; enfermeiros; farmacêuticos e outros, na

dependência do evento);

Especialistas/ consultores que detêm conhecimento sob aspectos

específicos;

Lideranças seniores.

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Papeis/

ResponsabilidadesLíder Facilitador

Profissionais com conhecimento da

áreaEspecialistas Lideranças

seniores

Conhecimento sobre RCA? Requerido expertise em

RCA* Familiarizado Familiarizado Familiarizado

Conhecimento sobre a área analisada? Sim Pode ou não Sim Sim Pode ou não

Conhecimento privilegiado sobre o evento e as circunstâncias que o cercaram?

Não Não Pode ou não Não Não

Autoridade para tomada de decisão e implementação das recomendações?

Pode ou não Não Pode ou não Não Sim

Respeita os princípios de confidencialidade? Requerido Requerido Requerido Requerido Requerido

Equipe de Trabalho (4)

* O facilitador geralmente é um indivíduo que recebeu treinamento sobre RCA e/ou possui experiência prática em participar/ realizar uma RCA, ou tem confiança em sua própria capacidade de liderar uma RCA. Esta combinação de conhecimento e auto-confiança é denominada “expertise em RCA”.

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Etapas para o desenvolvimento da RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Inclua:

Descrição detalhada do evento, incluindo sua

cronologia;

Áreas/ serviços/ setores afetados pelo evento e/ou que

participaram do evento ...

Page 26: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Através de:

Entrevistas com pessoas envolvidas no incidente ou que

trabalhem na mesma atividade;

Visitas ao local do incidente e/ou simulações;

Políticas/ procedimentos organizacionais;

Prontuários;

Literatura científica ...

Page 27: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

II. Colete dados sobre o que aconteceu e como

Sistematize e registre os dados coletados

Existem formulários padronizados que você pode

utilizar ou adaptar à sua realidade - exemplo “”

Page 28: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Um meio eficaz de descrever detalhadamente a cronologia do incidente é através de um fluxograma

Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4)

Descrição inicial do Incidente

Paciente se acidenta

É transportado para o

Hospital de ambulância

É avaliado por médico

na Emergência

É prescrito Morfina para dor

A enfermeira prepara

Hidromorfona

A enfermeira aplica

Hidromorfona

Paciente se queixa de grave tontura

Sinais vitais indicam respiração lenta, saturação de

O2 baixa

Naloxone é administrado

A prescrição é checada –

erro é identificado

Page 29: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Desse modo, pontos críticos em processos

estratégicos vão sendo identificados ...

Prescrição de medicamentos

Dispensação e Preparo de medicamentos

Administração de medicamentos ...

Page 30: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Paciente se acidenta

É transportado para o Hospital de ambulância

É avaliado na Triagem por

enfermeira –sinais vitais verificados

É avaliado por médico –

solicitado Raio X

Paciente retorna do Raio X – sinais vitais

checados

Discussão médico/ paciente

sobre gerenciamento

dor

Médico pede à enfermeira para aplicar

Morfina 10mg IM; escreve no prontuário

Morf 10mg IM

Enfermeira leva o prontuário para a

área de preparo de narcóticos

Enfermeira lê Morf 10mg IM e

pega uma ampola de

Hidromorfona

Enfermeira prepara a medicação

para administração

Enfermeira administra

Hidromorfona

Enfermeira checa a administração do medicamento

Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4)

Descrição Final do Incidente

Paciente se queixa de

grave tontura

Sinais vitais indicam respiração lenta,

saturação de O2 baixa

Enfermeira chama o médico para avaliar

o paciente – É prescrito Naloxone

A prescrição é checada – erro é identificado

Page 31: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Faça um fluxograma do evento, descrevendo como as coisas deveriam ter ocorrido!

A comparação entres os fluxogramas auxilia na identificação de fatores que contribuíram para a ocorrência do evento.

Page 32: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

III. Identifique as causas proximais

IV. Identifique as causas raizes

Page 33: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Algumas observações sobre causa / efeito:

Um incidente ocorre quando há uma variação inesperada em

um processo;

Todo processo está sujeito a variações;

Algumas variações são inerentes ao desenho do processo e

são chamadas de variações por causas comuns;

Outras variações nascem em circunstâncias ou ocorrências

não usuais, externas ao desenho dos processos, podem ser

intermitentes e de difícil detecção, e são chamadas de

variações por causas especiais.

Page 34: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Exemplo de variação por causas comuns

Variação no tempo de espera para obtenção

dos laudos radiológicos, em função da demanda

de pacientes.

O grau dessa variação só pode ser mudado através do

redesenho dos processos, por exemplo:

• Levantando os momentos de pico da demanda e

aumentando o número de radiologistas disponíveis.

Page 35: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Exemplos de variações por causas especiais

Sob o controle da instituição de saúde: mau

funcionamento de equipamentos;

Fora do controle da instituição de sáude:

tempestades.

Sempre que possível, causas especiais devem ser identificadas e

resolvidas, porém, observe que, substituir um equipamento

quebrado, resolve o problema de desempenho naquele momento,

mas não evita que outro equipamento falhe futuramente.

Page 36: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Considerando os exemplos anteriores:

O mau funcionamento de um bisturi elétrico pode indicar

um problema no programa de manutenção de

equipamentos da organização;

Uma tempestade pode ser difícil de predizer, mas a

falta completa de energia no Hospital, em função da

tempestade, pode ser vista como o resultado de uma

causa comum nos sistemas utilitários da instituição –

não foi programada a instalação de gerador.

Page 37: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

As causas especiais, ou causas

proximais, as que estão mais perto do

evento, e são diretamente responsáveis por

ele ter ocorrido, são, normalmente, o

resultado de causas comuns, ou causas

raízes, no sistema maior do qual o processo

faz parte.

Page 38: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

III. Identifique as causas proximais

IV. Identifique as causas raizes

O diagrama de causa e efeito (ou Diagrama de

Ishikawa) é uma ferramenta que pode ser utilizada

para investigar e apresentar as possíveis causas de

um determinado efeito.

Page 39: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

No diagrama de causa e efeito as causas podem ser

agrupadas em diferentes categorias, tais como, pessoas,

ambiente, equipamentos, e outros. Ou da forma como

cada instituição determinar.

Page 40: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Comunicação TreinamentoFadiga/ Agenda

Políticas/ procedimentos

Ambiente/ equipamento

Barreiras

Confusão com nome medicamentos

Uso de abreviações

Medicamento pouco usado na Emergência

Emergência muito cheia

Erro de medicação

(administrada Hidromorfona ao invés de Morfina)Não existia política para

dupla checagem independente de narcóticos Embalagens parecidas

Falta de aviso nas embalagens de narcóticos

EfeitoCausas

Diagrama de Ishikawa(4): Incidente Morfina e Hidromorfona

Page 41: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Quando a equipe julgar concluída a identificação das causas, ela deve descrever textualmente as causas raiz (‘declarações de causalidade’).

O que deve ser feito de forma cuidadosa para que a comunicação dessas ‘declarações’ seja compreensível e tenha como alvo os sistemas da instituição e não os indivíduos.

As “Cinco Regras da Causalidade”(4) podem auxiliar na descrição dessas ‘declarações’.

Page 42: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

1. A relação entre causa e efeito deve ser clara (Por exemplo, "X aumentou a probabilidade ou levou a Y").

2. Descrições negativas não devem ser utilizadas (Por exemplo, descrever porque um manual disponível não foi utilizado, ao invés de “o manual foi mau escrito").

3. Cada erro humano deve ter uma causa anterior (Por exemplo, não é suficiente dizer que um médico cometeu um erro na prescrição da dose; a causa subjacente deve ser identificada - o programa informatizado não faz a verificação da dose de segurança).

4. Violações de procedimentos não são causas raiz, elas têm uma causa anterior. Procedimentos não são seguidos por várias razões, falha em seguir um procedimento não é necessariamente um fator causal.

5. A omissão só é uma causa se houver uma clara determinação anterior de que a atividade/ação tinha que ser realizada (Por exemplo, a falha de uma enfermeira em verificar as novas prescrições nos prontuários só será um fator causal se esta era a expectativa claramente definida e uma prática padrão).

Cinco Regras da Causalidade (4)

Page 43: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Causas Raiz – ‘Declarações de Causalidade’

Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona)(4)1. Nome de medicamentos parecidos (look-alike/sound-

alike) aumentou a probabilidade de que uma enfermeira escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de morfina.

2. A remoção das informações de identificação da caixa de hidromorfona, para facilitar a contagem de narcóticos, aumentou a probabilidade de um medicamento parecido ser selecionado.

3. A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado no departamento de emergência aumentou a probabilidade de seleção incorreta do medicamento.

Page 44: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Durante um processo de análise de causa raiz, a equipe pode descobrir outros fatores que contribuíram para o evento, além de outras questões que, embora relevantes para a segurança do paciente, não estão diretamente relacionadas ao evento em análise. Estas questões devem ser documentadas para que, posteriormente, sejam revistas.

Page 45: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

V. Identifique e implemente ações para a redução

do risco de recorrência do incidente

Um plano de ação para redução do risco deve ser

elaborado para cada causa raiz identificada;

O plano deve conter: estratégia/ ação para redução

do risco; a pessoa responsável pela execução;

prazos; e as medidas de efetividade.

Page 46: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Plano de Ação – Incidente Morfina/ Hidromorfona(4)

Causa Raiz / Fator Contribuinte

Causa Raiz / Fator Contribuinte - Declarações Ação Prazo Responsável

RC 1 Nome de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike): nomes de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike) aumentou a probabilidade de que uma enfermeira escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de morfina.

medicamento errado selecionado

Medicamento disponível no estoque do andar

Remover narcóticos de alta potência do estoque da emergência Imediato Diretor da Farmácia

medicamento errado selecionado

Medicamento prescrito como "Morf"; cultura de abreviar nomes

de medicamentos

Padronizar uma lista de abreviaturas, siglas, símbolos e nomes de medicamentos que não devem ser usadas Intermediário Comissão de Farmácia e

Terapêutica

RC 2 Embalagens parecidas: A remoção das informações de identificação da caixa de hidromorfona, para facilitar a contagem de narcóticos, aumentou a probabilidade de um medicamento parecido (look-alike/sound-alike) ser selecionado.

 

Embalagem parecida; insuficiente avaliação de risco dos

medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike)

Implementar um processo para avaliar medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike), de modo a: a)

permitir,sempre que possível, a compra de medicamentos não parecidos; b) utilização de rótulos auxiliares; c) segregação ou

separação dos produtos, sempre que possível

Imediato Diretor da Farmácia

RC 3Medicamentos de alta vigilância tratados como suprimentos: A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado no departamento

de emergência aumentou a probabilidade de seleção incorreta do medicamento.

medicamento errado selecionado

Medicamentos disponíveis no estoque do andar; processo

indefinido para avaliação de risco

Instituir um processo de supervisão interdisciplinar para analisar e aprovar formalmente os medicamentos que estão disponíveis em cada área. Foco da ação: diminuir o número de unidades em inventário, e a quantidade de medicamento

disponível; adequar o medicamento disponível à área clínica.

Intermediário Comissão de Farmácia e Terapêutica

Page 47: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

“A equipe de trabalho deve ser encorajada a

considerar idéias/ ações inovadoras. No relatório

final da RCA, a equipe deve apresentar todas as

ações que consideraram razoáveis. Cabe à

liderança da organização, priorizar e implementar

as recomendações e ações, além de garantir a

alocação de recursos, o que não é

responsabilidade da equipe da RCA” (4).

Page 48: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Etapas para o desenvolvimento da RCA

VI. Avalie a efetividade das ações tomadas.

“O objetivo de implementar mudanças em um sistema é

torná-lo mais seguro. No entanto, existe a possibilidade de

que as recomendações possam não alcançar o efeito

desejado, quando colocadas em prática. Como em qualquer

atividade de melhoria da qualidade, a efetividade das

recomendações deve ser medida para determinar: se as

alterações ajudaram a tornar o sistema mais seguro: se não

houve efeitos na segurança; ou, no pior dos casos, se as

mudanças tornaram o sistema menos seguro.” (4)

Page 49: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Os indicadores utilizados devem ser quantificáveis, com um numerador e denominador definidos (caso aplicável;

A metodologia de coleta dos dados deve estar claramente esboçada (tipo de amostra, tamanho; observação; pré-teste/ pós-teste; teste piloto; auditoria);

Uma meta alcançável deve ser estabelecida (por exemplo, um objetivo de 100% não deve ser definido, a menos que possa ser atendido).

Page 50: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Exemplos de Estratégias de Mensuração

 Todo o corpo clínico demonstrará competência em um novo

procedimento fazendo um pós-teste, com resultado igual ou superior a 90%.

As taxas de complicação na inserção de cateter central serão inferiores a 1%.

Três pacientes atendidos, por dia, no Pronto Atendimento, serão avaliados desde o momento em que dão entrada até o tratamento, para determinar a média do tempo de espera. A espera não deve superar 5 minutos para pacientes emergenciais.

A quantidade de quedas por 1000 pacientes-dia será menor do que duas por mês.

A satisfação do paciente com o gerenciamento da dor será evidenciada por um nível 4 ou superior da escala de Likert.

Page 51: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Estratégias de Monitoramento Incidente Morfina/ Hidromorfona(4)

 

Auditorias periódicas, para garantir que narcóticos de alta potência não estão sendo estocados em áreas de atendimento ao paciente;

Revisão de prontuários, para avaliar o uso de abreviaturas não aprovadas.

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“A chave para resolver um problema é, primeiramente, realmente entendê-lo. Muitas vezes tentamos resolver um problema antes de compreender completamente a sua causa, e o foco muda muito rapidamente do problema para a solução. O que pensamos ser a causa é, às vezes, apenas um sintoma.”

Institute for HealthCare Improvement - IHI

Page 53: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

1. Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, Challenges and Achievements, <http://www.patientsafety.gov/NEWS/ NCPSBg/bg_NCPSChallenges_040904.doc>, (acessado em 02 de fevereiro de 2012).

2. Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009 Feb;21(1):18-26.

3. Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro: CBA: 2010. ISBN 978-85-61459-07-9.

4. Canadian Patient Safety Institute (CPSI). Canadian Root Cause Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. Canadian Patient Safety Institute. Institute For Safe Medication Practices Canada. Saskatchewan Health. March 2006. ISBN 0-9739270-1-1.

Referências Bibliográficas

Page 54: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

MORAIS, Bruno Salomé de et al. Administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2008, vol.58, n.2, pp. 160-164. ISSN 0034-7094.

ROCHA, Antônio Sérgio Cordeiro da et al. Evidência de melhora na qualidade do cuidado assistencial no infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2010, vol.94, n.6 [citado 2012-03-14], pp. 726-729.

TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux and CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2010, vol.44, n.1, pp. 139-146. ISSN 0080-6234.

World Health Organization (WHO). Patient Safety Workshop. LEARNING FROM ERROR. World Health Organization 2008.

Outras Bibliografias

Page 55: Análise de Causa Raiz... Root Cause Analysis - RCA na área de saúde

Carla Gouvêa

Produção

RealizaçãoPROQUALIS

[email protected]

Gerência de Qualidade, Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação