NATLIA CRISTINA LIMA RODRIGUES

Anlise do desempenho da bioimpedncia eltrica e

somatria de pregas cutneas na avaliao da

composio corporal em pacientes renais dialticos

Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo para

obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Programa de: Cirurgia do Aparelho Digestivo

Orientador: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

SO PAULO 2011

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Rodrigues, Natlia Cristina Lima Anlise do desempenho da bioimpedncia eltrica e somatria de pregas cutneas na

avaliao da composio corporal em pacientes renais dialticos / Natlia Cristina

Lima Rodrigues. -- So Paulo, 2011.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Cirurgia do Aparelho Digestivo.

Orientador: Dan Linetzky Waitzberg.

Descritores: 1.Avaliao nutricional 2.Composio corporal 3.Insuficincia

renal crnica 4.Hemodilise 5.Impedncia eltrica 6.Antropometria

USP/FM/DBD-071/11

DEDICATRIA

Aos meus pais queridos Benedito e Sandra

Rodrigues, dedico a minha titulao e os mais

profundos agradecimentos por suas sbias lies de

esperana pelo e incentivo sempre em minha vida.

A minha irm Vanessa Rodrigues pelo

companheirismo, carinho em minhas decises.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Agradecimento Especial

Ao Paulo Vasconcellos pela amizade,

cumplicidade, incentivo e amor que sempre se

dedicou a mim.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

Agradeo ao meu orientador, pela colaborao, pacincia e seus

conhecimentos repassados durante todo o desenvolvimento do trabalho,

pela pacincia e inestimvel apoio prestados e, principalmente, pela

oportunidade de muito aprender com a experincia e conhecimento cientfico

que lhes pertence e por ter colaborado com minha formao profissional e

pessoal, muito obrigada por ter sido meu professor.

A Ms. Raquel Suzana Torrinhas

Sou imensamente grata pelo incentivo e fortalecimento atravs da leitura

atenta das vrias correes. No apenas valorizo os comentrios e

observaes crticas a respeito do texto e as ricas lies, mas tambm sua

amizade.

A Ms. Maria Carolina Gonalves Dias

Que me proporcionou a oportunidade de integrar a novas reas, pela

confiana depositada em mim desde as primeiras pesquisas e pela

orientao firme e segura ao longo de todos os tempos de convivncia em

particular, durante o desenvolvimento deste trabalho. Sempre, incentivando-

me a prosseguir e contagiando-me com seu entusiasmo e afeto.

A Nut. Priscila Garla

Minha grande amiga e companheira, pelo grande apoio e incentivo dado

durante os momentos mais difceis. Por ter acompanhado de perto o

desenvolvimento deste trabalho, pelas constantes demonstraes de

amizade e principalmente contribuindo com suas opinies valiosas.

A Nut. Priscila Sala

Sempre to dedicada e preocupada comigo e com a tese. Com muita

cumplicidade e carinho muito obrigado pelas mltiplas e inestimveis

contribuies

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Ivan Cecconello, Titular da Disciplina de Cirurgia do

Aparelho Digestivo, obrigada por conceder a oportunidade de desenvolver

esta dissertao de mestrado.

Aos Professores Dr. Luiz Augusto Carneiro D Albuquerque e Dr. Jos

Jukemura, por terem acreditado na minha pesquisa e incentivo durante o

perodo do presente estudo.

Ao Departamento de Nefrologia do Instituto Central do Hospital das

Clnicas pela disponibilidade, confiana e apoio para desenvolvimento dessa

pesquisa.

Ao Servio de Epidemiologia e Estatstica do Departamento de

Cirurgia do Aparelho Digestivo ( Prof. Dr. Jlio Pereira, Dmerson Polli, Joo

talo Frana, Valria Baltar, Lizandra) pela disponibilidade, dedicao e

orientao, pelo apoio ao desenvolvimento da tese e do artigo.

A Diviso de Nutrio e Diettica (DND), pelo apoio e carinho pelo

desenvolvimento da pesquisa.

Ao Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP), e ao Servio

de Nutrio Diettica (SND) pelo apoio, confiana e incentivo ao

desenvolvimento da pesquisa.

Aos amigos pesquisadores do LIM 35 (Metanutri), por terem

colaborado com opinies pertinentes, pela ateno durante a pesquisa, pela

convivncia diria e troca de experincia e amizade durante toda a execuo

desta dissertao o meu carinho a Graziela Rosa Ravacci, Mariana Raslan,

Cludia Alves, Ricardo Garib, Giliane Belarmino, Rita de Cssia, Daniele

Fontes, Cristiane Comeron, Lvia Samara e Lilian Mika Horie.

As funcionarias do Metanutri Elaine Muniz e Patrcia Macedo, por

sempre ter colaborado pelo sucesso da pesquisa.

A Erly Maria da Paz o meu muito obrigada pelo ensinamento,

pacincia, amizade e incentivo durante a minha pesquisa, por ter sempre

acreditado e apoiado em minhas realizaes.

A secretria da diretoria do GANEP (Grupo de Nutrio Humana)

Valdenice Galhardi, pela pacincia, dedicao em agendar reunies com

meu orientador.

Aos funcionrios da Ps Graduao do Departamento de Cirurgia do

Aparelho Digestivo, Vilma de Jesus Librio, Fabiana Renata Soares Bispo,

Mariza Ochner, Maria Cristina Rabello, Maria Jollice dos Reis Santos, Marta

Regina Rodrigues, Myrtes Freire de Lima Graa, pela ateno, pacincia,

boa vontade e ateno durante o desenvolvimento dessa pesquisa.

Maria Helena Vargas, meu agradecimento especial, pelo rigor da

reviso e ateno zelosa comigo e com o trmino da tese. Muito obrigada!

Aos pacientes, por terem colaborado e participado desta pesquisa.

A Deus, por ter me dado o que tenho de mais precioso, minha vida.

E a todos que de alguma maneira colaboraram para realizao dessa

pesquisa.

Trabalho realizado no Centro de Estudos de Gasto Energtico e

Composio Corporal (CEGECC) do LIM 35 do Departamento de

Gastroenterologia, localizado no Instituto Central do Hospital das Clnicas -

ICHC da FMUSP.

O presente projeto de pesquisa recebeu o apoio financeiro:

FAPESP:

Auxlio Pesquisa processo:

Bodystat Ltda, Douglas, UK

Ger-Ar Comrcio de Produtos Mdicos Ltda.

Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e Documentao.

Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro

da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely

Campos Cardoso, Valria Vilhena. 2 ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao;

2005.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

Lista de abreviaturas e siglas Lista de quadros Lista de figuras Lista de tabelas Lista de grficos Resumo Summary

1 INTRODUO .................................................................................................. 1 1.1 Avaliao de Composio Corprea ....................................................... 2 1.2 Medidas de Pregas Cutneas e Bioimpedncia Eltrica ........................ 3 1.3 Insuficincias Renal (IR) Dialtica ........................................................... 5 1.4 Avaliao da Composio Corporal na Insuficincia Renal

Crnica Dialtica (IRCD) ......................................................................... 8 1.5 Justificativa ........................................................................................... 10 1.6 Hiptese ................................................................................................ 11

2 OBJETIVOS ................................................................................................... 12

3 MTODOS .................................................................................................... 14 3.1 Protocolo de Estudo .............................................................................. 15 3.2 Aprovao do Protocolo de Estudo pela Comisso de tica ................ 15 3.3 Local de Desenvolvimento do Estudo ................................................... 16 3.4 Etapas de Desenvolvimento do Estudo ................................................ 16 3.4.1 Etapa 1 - Seleo dos pacientes registro de dados ......................... 16 3.4.1.1 Seleo dos pacientes ................................................................ 16 3.4.2 Mensurao: peso corpreo, altura e IMC ....................................... 18 3.4.3 Mensurao de composio corporal ............................................... 19 3.4.3.1 Somatria das pregas cutneas ................................................. 20 3.4.3.2 Bioimpedncia eltrica ................................................................ 22 3.4.3.3 Pletismografia de deslocamento areo (PDA) ............................ 24 3.5 Anlise Estatstica dos Dados .............................................................. 26

4 RESULTADOS ............................................................................................... 27 4.1 Etapa 1 - Caractersticas da Populao ................................................ 28 4.2 Etapa 2 - Composio Corporal ............................................................ 29

5 DISCUSSO .................................................................................................. 36

6 CONCLUSES ............................................................................................... 45

7 ANEXOS ....................................................................................................... 47

8 REFERNCIAS .............................................................................................. 58

APNDICE ....................................................................................................... 72

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMC - rea muscular do brao

BIA - Bioimpedncia eltrica

CAPPesq - Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

CEGECC - Centro de Estudo de Gasto Energtico e Composio Corporal

CC - Composio corporal

CCI - Circunferncia da cintura

CQ - Circunferncia do quadril

CMBD - Circunferncia muscular do brao

D - Densidade

DC Densidade corporal

LIM - Laboratrio de Investigao Mdica

M - Massa

MM - Massa magra

NIR - Near-infrared reactance

PDA - Pletismografia de deslocamento areo

PCB - Prega cutnea bicipital

PCSE - Prega cutnea subescapular

PCSI - Prega cutnea suprailaca

PCT - Prega cutnea tricipital

PD - Pr dilise

POD - Ps dilise

SPC - Somatria de pregas cutneas

V - Volume

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Caractersticas dos tipos de Insuficincia Renal (IR) de acordo com Ikizler et al.14 ......................................................... 5

Quadro 2 - Classificao do ndice de Massa Corprea (IMC) para baixo peso e desnutrio ......................................................... 19

Quadro 3 - Classificao do ndice de Massa Corprea (IMC) para eutrofia, sobrepeso e obesidade ............................................. 19

Quadro 4 - Clculo da Densidade Corporal (DC) desenvolvida por Durnin e Womersley (1974) utilizando a soma das pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca () ........................................................................................... 21

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Situaes clnicas decorrentes da perda da funo renal de acordo com Merck13 ................................................... 6

Figura 2 - Posicionamento do adipmetro para aferio das pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca .............. 21

Figura 3 - Leitura do resultado de avaliao de composio corporal, medida por aparelho BIA .......................................... 23

Figura 4 - Procedimentos para avaliao da composio corporal, por meio de Pletismografia de Deslocamento Areo, BOD POD Body Composition System: Life Measurement Instruments, Concord, CA ................................ 25

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Dados descritivos da amostra - Dados antropomtricos de pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e depois de 20-30 minutos do tratamento de hemodilise ............................................................................. 28

Tabela 2 - Massa de gordura corporal e massa livre de gordura de pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e 20-30 minutos aps o tratamento de hemodilise por pletismografia de deslocamento areo, somatria das pregas cutneas e bioimpedncia eltrica ..................................................................................... 30

Tabela 3 - Interclasse e coeficientes de correlao de concordncia por gnero da gordura corporal de pacientes renais crnicos, avaliada imediatamente antes e 20-30 minutos aps o tratamento de hemodilise por bioimpedncia eltrica e somatria de pregas cutneas, em relao pletismografia de deslocamento areo padro ouro ............................................ 34

Tabela 4 - Mdia de diferena e intervalo de confiana por gnero de gordura corporal de pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e 20-30 minutos aps o tratamento de hemodilise atravs da anlise de bioimpedncia eltrica (BIA), somatria de pregas cutneas (SPC) e pletismografia de deslocamento areo (PDA) ............................................................................ 35

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Distribuio por sexo de valores diferenciados da gordura corporal de pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e 20-30 minutos aps o tratamento de hemodilise por pletismografia de deslocamento areo, somatria de pregas cutneas e bioimpedncia eltrica, tal como interpretado pelo Bland-Altman Plots .................................................................. 31

RESUMO

Lima-Rodrigues NC. Anlise do desempenho da bioimpedncia eltrica e

somatria de pregas cutneas na avaliao da gordura corporal em

pacientes renais dialticos [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2011.

Introduo: Em pacientes com insuficincia renal crnica em tratamento de

hemodilise (HD), existe necessidade de ferramenta simples, segura e

eficaz para avaliar a composio corporal (CC) e permitir diagnstico de

suas alteraes, com finalidade de planejamento e monitoramento de

tratamento nutricional. Objetivo: Em 60 pacientes em insuficincia renal

dialtica determinou-se a eficincia da anlise de bioimpedncia eltrica

(BIA) e a somatria das pregas cutneas (SPC) na estimativa da gordura

corporal total. Mtodos: Estudo prospectivo, observacional de comparao

de gordura corprea total (GC) e massa magra total (MM) estimadas, antes

e aps hemodilise,por BIA multifrequencial e pela SPC com os valores

estimados pelo mtodo de referncia, pletismografia a ar de deslocamento

(PDA). Resultados: A mdia estimada GC (kg,%) observado por PDA antes

da hemodilise (HD) foi 17,95 kg 0,99 (IC 95% 16,00-19,90) e 30,11%

1,30 (IC 95% 27,56-32,66); aps hemodilise (HD), foi 17,92 kg 1,11 (IC

95% 15,74-20 10) e 30,04% 1,40 (IC 95% 27,28-32,79). Em nenhum

perodo do estudo encontrou-se diferena de GC e de MM (para kg e %)

estimadas pelo mtodo SPC em comparao com PDA, no entanto, o BIA

subestimou a GC e superestimou a MM (para kg e %) quando comparado

com PDA. Concluso: O mtodo SPC mostrou resultados semelhantes aos

PDA e pode ser considerado adequado para avaliao GC em pacientes

HD. A BIA no foi considerada mtodo para ser utilizado nessas condies.

Descritores: Avaliao nutricional. Composio corporal. Insuficincia renal

crnica. Hemodilise.

SUMMARY

Lima-Rodrigues NC. Performance analysis of bioelectrical impedance

analysis and sum of skinfolds in assessing body composition in renal dialysis

patients [dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de

So Paulo; 2011.

Introduction: In patients with chronic renal failure on hemodialysis (HD),

there is need for simple tool, safe and effective for assessing body

composition (BC) diagnosis and allow your changes, with the purpose of

planning and monitoring of nutrition therapy. Objective: In 60 patients in

renal dialysis efficiency was determined from the analysis of bioelectrical

impedance analysis (BIA) and sum of skin folds (SPC) in the estimation of

total body fat. Methods: Prospective, observational comparison of total body

fat (BF) and total lean mass (LM) estimated before and after hemodialysis by

multifrequency BIA and the SPC with the values estimated by the reference

method, air displacement plethysmography (PDA). Results: The estimated

average GC (kg,%) observed by PDA prior to hemodialysis (AHD) was 17.95

kg 0.99 (95% CI 16.00 to 19.90) and 30.11 1.30% (95% CI 27.56 to

32.66), after hemodialysis (DHD) was 17.92 kg 1.11 (95% CI 15.74 to 20

10) and 30.04% 1.40 (IC 95% from 27.28 to 32.79). At no period of the

study there was a difference of GC and MM (for kg and%) estimated by the

SPC method compared with PDA, however, the BIA underestimated FFM

and overestimated GC (for kg and%) compared to PDA. Conclusion: The

SPC method showed similar results to PDA and can be considered adequate

for evaluating GC in HD patients. The BIA was not considered to be the

method used in these conditions.

Keywords: Nutritional assessment. Body composition. Chronic renal

failure. Hemodialysis.

1 INTRODUO

INTRODUO - 2

1.1 Avaliao de Composio Corprea

O interesse em medir a quantidade dos diferentes componentes do

corpo humano iniciou-se no sculo XIX e intensificou-se no final do sculo

XX, devido associao do excesso de gordura corporal (GC) ao aumento

do risco de desenvolver doenas, como doena arterial coronariana,

hipertenso arterial sistmica, diabetes melito tipo II, doena pulmonar

obstrutiva, steo-artrites e certos tipos de cncer1.

Atualmente, o valor do peso corporal como um todo no mais usado

como referencial para verificao do excesso de GC, j que pessoas com a

mesma rea corporal, peso, estatura, idade e gnero podem apresentar

diferenas quantitativas nos compartimentos corporais. Por isso, uma

avaliao precisa e criteriosa do quanto significa a proporo de cada

componente faz-se necessria.

Mtodos de laboratrio altamente sofisticados para estimativa de GC

encontram-se disponveis para a prtica clnica atual, como, por exemplo, o de

condutividade eltrica total do corpo2, o ultrassnico3 e o de scanner com raios

infravermelhos4. Destacam-se tambm absormetria radiolgica de dupla energia

(DEXA), bioimpedncia eltrica (BIA), pletismografia de deslocamento areo

(PDA), hidrometria, espectometria, tomografia computadorizada, ressonncia

magntica, ativao de nutrons, interactncia de raios infravermelhos,

INTRODUO - 3

antropometria, excreo de creatinina, creatinina srica, absoro fotnica,

radiografia e 3-metil-histidina urinria5.

Na escolha do mtodo para avaliao da composio corporal (CC),

deve-se levar em considerao o tempo disponvel para a sua realizao, o

custo para sua execuo e a qualificao tcnica do profissional que o

aplicar6. Nesse sentido, o uso desses mtodos limitado, pois se utilizam

de equipamentos caros, demandam gasto considervel de tempo e

necessitam de profissionais altamente qualificados para serem aplicados4.

Por essa razo, mtodos simples, de baixo custo e prticos como

antropometria e BIA so geralmente os mais utilizados para avaliao da CC

na prtica clnica. Esses mtodos avaliam quantitativamente os

compartimentos corporais de GC e tambm de massa magra (MM), onde o

termo massa magra refere-se parcela do corpo excluda de tecido

gorduroso (basicamente, gua, protenas e minerais).

1.2 Medidas de Pregas Cutneas e Bioimpedncia Eltrica

Dentre os mtodos antropomtricos de avaliao da CC, destacam-se

as medidas de pregas cutneas e de circunferncia do brao7. A somatria

(S4) de pregas cutneas (SPC) encontrada somando-se os valores obtidos

da aferio das pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca,

segundo a equao de Durnin e Womeresley8, onde A e B so coeficientes

elaborados de acordo com a idade e o sexo:

Densidade corporal = (A-B).log S4 pregas

INTRODUO - 4

A partir do valor de densidade corporal, a porcentagem de GC pode

ser estimada a partir da frmula de Siri9:

GC (%) = (4,95/densidade corporal-4,50) x 100

A MM kg pode ser ento obtido subtraindo-se a GC em kg expressa

do peso corpreo total do indivduo.

A BIA, por sua vez, considerada um mtodo rpido e no invasivo

para estimar os compartimentos corporais, bem como a distribuio dos

fluidos corporais nos espaos intra e extracelulares. Esse mtodo baseia-se

no princpio de que os componentes corporais oferecem resistncia

diferenciada passagem da corrente eltrica10.

Devido grande quantidade de gua e eletrlitos, os tecidos magros so

altamente condutores de corrente eltrica, ou seja, apresentam baixa resistncia

passagem desta. Por outro lado, gordura, osso e pele constituem meio de baixa

condutividade, apresentando, portanto, elevada resistncia11. A passagem de

uma leve e baixa corrente eltrica, imperceptvel ao paciente, atravs do corpo

possibilita a mensurao da impedncia em oposio ao fluxo da gua corrente12.

Existe considervel vantagem atribuda ao mtodo de BIA, quando

comparado ao de SPC, pois aquele tem capacidade de mensurao da gua

corporal total e por apresentar menor erro intra e inter-observador.

Considerando-se que vrios fatores como idade, gnero, etnia, consumo

alimentar, estgio fisiolgico, atividade fsica, presena de comorbidades e

diversas situaes clnicas podem influenciar a CC, a escolha do melhor

mtodo para sua avaliao deve considerar, entre outros, as caractersticas

particulares da populao a ser avaliada.

INTRODUO - 5

1.3 Insuficincias Renal (IR) Dialtica

A IR caracterizada pela incapacidade dos rins em remover

adequadamente os resduos metablicos e substncias txicas do

organismo. Ela pode ocorrer por diminuio rpida da funo renal, s vezes

com valores inferiores a 1 ou 2% da capacidade funcional normal (IR aguda -

IRA), ou por perda gradual e progressiva de grande parte dos nfrons

funcionantes (IR crnica - IRC). As caractersticas dos diferentes tipos de IR

encontram-se no Quadro 113.

Na presena de IR, quando os rins no conseguem mais remover

adequadamente os produtos da degradao metablica, a terapia dialtica

deve ser iniciada. Alm disso, a perda da funo renal acarreta diversas

situaes clnicas, como se v na Figura 114.

Quadro 1 - Caractersticas dos tipos de Insuficincia Renal (IR) de

acordo com Ikizler et al.14

IRA IRC

Perda abrupta e reversvel da funo renal

Perda progressiva e irreversvel da funo renal

Mximo 3 meses 3 meses

Ausncia de anemia Presena de anemia

Oligria Diurese normal

Rins normais Rins retrados

INTRODUO - 6

Figura 1 - Situaes clnicas decorrentes da perda da funo renal de acordo com Merck

13

A hemodilise (HD) terapia dialtica associada a complicaes

agudas e crnicas, a elevada taxa de hospitalizao e mortalidade e

distrbios nutricionais14,15.

H alguns condicionantes que contribuem para o desenvolvimento do

frequente estado de desnutrio em pacientes em tratamento de HD, como

estmulos catablicos proticos que resultam em modificaes do

procedimento dialtico per se e a perda de nutrientes para o dialisato,

acidose metablica, balano nitrogenado negativo, perda de massa magra.

O estado nutricional do paciente com IRC tambm afetado por diversas

condies clnicas, como anorexia, presena de toxinas urmicas, distrbios

gastrintestinais e alteraes metablicas16,17.

O Consenso Europeu (European Guidelines for the Nutritional Care of

Adult Renal Patients 2002)18 classificou a desnutrio em pacientes dialticos

em dois tipos: desnutrio do tipo 1 (resultante de ingesto inadequada,

nomeadamente energtica e/ou protica) e desnutrio do tipo 2 (associada

ativao da resposta inflamatria sistmica). Esses tipos de desnutrio

foram definidos por alguns autores como a sndrome MIA (Malnutrition,

Inflammation and Atherosclerosis), e associadas ao aumento de mortalidade

dos pacientes em HD, particularmente por doenas cardiovasculares17-19.

INTRODUO - 7

A desnutrio proteico-energtica em pacientes renais dialticos afeta

vrios compartimentos corporais, incluindo o tecido adiposo e as protenas

viscerais e somticas. O processo contnuo e se inicia com ingesto alimentar

inadequada ou catabolismo aumentado, provocando alteraes subclnicas

(inicialmente alteraes da CC e posteriormente de variveis laboratoriais

bioqumicas e imunolgicas) e clnicas, como alteraes anatmicas e falncia

de rgos com perda de sua funo, podendo levar o paciente ao bito20-23.

De acordo com o consenso da National Kidney Foundation - NKF

(Fundao Nacional do Rim), publicado no ano 2000, a desnutrio proteico-

energtica no enfermo portador de nefropatia caracterizada pela insidiosa

perda de GC e de reservas somticas proteicas, reduo da concentrao

das protenas sricas e diminuio da capacidade funcional21. Essa

condio por sua vez, conduz a alteraes da integridade das membranas

celulares e, consequentemente, da distribuio dos fluidos corporais. Sendo

assim, aumento da gua extracelular (AEC), reduo da concentrao

intracelular de potssio e aumento correspondente da concentrao de sdio

so considerados indicadores de desnutrio24-27.

Distrbios nutricionais em pacientes em HD esto associados a

quadros infecciosos, alto tempo de permanncia hospitalar, elevada taxa

mortalidade e m qualidade de vida28-30.

de interesse, portanto, medir as modificaes de composio

corporal na IRCD para evitar estas complicaes em pacientes

hemodialisados, para quando precocemente diagnosticadas orientar na

correo.

INTRODUO - 8

1.4 Avaliao da Composio Corporal na Insuficincia Renal Crnica

Dialtica (IRCD)

A anlise da CC contribui para a avaliao do estado nutricional, e

consiste na medio de componentes individuais como gua, gordura, osso

e msculo31,32. Entretanto, a avaliao da CC de pacientes com IRC

dificultada por alteraes hidroeletrolticas e perda de massa ssea por

osteodistrofia renal, frequentes nessa populao33,34.

Adicione-se, ainda, a influncia da hemodilise, que pode se associar

a importantes alteraes no volume do fluido corporal, desde edema e

congesto pulmonar at hipotenso e desidratao. A hemodilise pode

remover de um a quatro litros de fluidos no perodo mdio de quatro horas, e

as constantes variaes hdricas podem tornar imprecisas as medidas da

CC, dificultando a avaliao e o acompanhamento do estado nutricional35,36.

Dentre as diversas tcnicas de aferio dos compartimentos corporais

disponveis na rotina clnica dos servios de hemodilise, o tradicional

mtodo de SPC e o mtodo da BIA tm sido adotados com maior frequncia,

em funo de sua praticidade, rapidez e pelo custo relativamente baixo37-39.

DEXA, por sua vez, considerada ferramenta de eleio pelas

recomendaes de sociedades europeia e americana de nutrio na

avaliao da CC dos doentes em dilise, vem sendo utilizada como

referncia em estudos comparativos de CC nos pacientes em HD20,21. No

entanto, a prtica de DEXA requer equipamento sofisticado, local adequado

e avaliador treinado para sua realizao, alm de apresentar alto custo.

Dessa forma, o DEXA tem a sua utilizao limitada, ficando seu uso restrito

a trabalhos de investigao21.

INTRODUO - 9

Na prtica clnica, a avaliao da CC nesses pacientes realizada por

mtodos indiretos, como medidas antropomtricas clssicas (recomendadas

pelas sociedades europeia e americana nefrolgicas de nutrio), e por BIA,

devido praticidade, rapidez e custo baixo desses mtodos20,21,40.

Entende-se por antropometria clssica a cincia que estuda a

mensurao do tamanho, peso e propores do corpo humano. Ela

utilizada na avaliao da CC em grandes estudos epidemiolgicos, apesar

de abranger mtodos com considervel coeficiente de variao, mesmo

quando realizado por profissionais treinados.

As medidas antropomtricas utilizadas na avaliao nutricional

incluem peso corpreo total, estatura corprea (E), pregas cutneas,

permetros e dimetros. A partir dessas medidas, podem ser calculadas

medidas secundrias, como ndice de massa corprea (IMC), porcentagem

de perda de peso, circunferncia muscular do brao (CMB) e rea muscular

do brao (AMB), utilizados como marcadores nutricionais nos doentes em

HD. A determinao indireta da GC atravs da medida das pregas cutneas

est baseada na suposio de que existe boa relao entre a gordura

corporal total e a gordura subcutnea, uma vez que a prega cutnea avalia

apenas a gordura subcutnea41.

Um novo mtodo conhecido como pletismografia de deslocamento

areo (PDA) vem sendo adotado na prtica clnica e se mostrado eficiente para

a avaliao da CC de pacientes portadores de diferentes enfermidades. Trata-

se de mtodo rpido e fcil para determinao da CC e que se utiliza da

relao inversa de presso e volume, baseado na Lei de Boyle (P1V1= P2V2),

INTRODUO - 10

para determinar o volume corporal. Uma vez determinado esse volume

possvel aplicar os princpios de densitometria para determinao da CC,

atravs do clculo da densidade corporal (D= m / v) quantificando a gordura

corprea, atravs da equao de Siri, para se encontrar a massa muscular

posteriormente42,43.

Mesmo sendo metodologia recente, vrios estudos tm sido conduzidos

para avaliar sua eficincia na avaliao da CC em diversas condies clnicas.

Em sua maioria, os trabalhos apresentam comparaes entre as metodologias

atualmente disponveis44,45, enquanto outros se preocuparam com a verificao

da sua validade enquanto novo mtodo de avaliao. Sendo assim considerado

um mtodo fidedigno para avaliao da CC46-48.

A PDA usada para avaliar CC em pacientes com IRC dialticos se

mostrou to sensvel e eficiente quanto DEXA, considerada padro ouro

para essa finalidade. Alm disso, a PDA mostrou-se menos limitante em

relao s avaliaes realizadas por DEXA, por ser utilizada em enfermos

com circunferncia superior e peso corpreo total de 150 kg49.

1.5 Justificativa

A avaliao da CC em indivduos portadores de IRC sob tratamento

dialtico importante para o acompanhamento das alteraes nutricionais e

orientao de planejamento e tratamento nutricionais, para prevenir e corrigir

quadros de desnutrio associados maior morbimortalidade desses pacientes.

Devido sua disponibilidade e praticidade, os mtodos mais utilizados

para a avaliao da CC de indivduos portadores de IRC sob tratamento

INTRODUO - 11

dialtico so medidas de pregas cutneas e BIA. No entanto, devido a

alteraes hidroeletrolticas e perda de massa ssea frequentes nessa

condio clnica, a eficincia da SPC e BIA como mtodos para avaliar a CC

nessa populao de pacientes permanece para ser confirmada.

Por outro lado, existem tcnicas padro ouro para avaliao da CC de

pacientes portadores de IRC sob tratamento dialtico, como DEXA e PDA.

No entanto, seu alto custo e necessidade de mo de obra especializada

limitam significativamente o uso desses mtodos na prtica clnica.

Torna-se de interesse comparar as tcnicas de SPC e BIA com a PDA

na sua capacidade de avaliar a gordura corprea total.

1.6 Hiptese

A hiptese do presente estudo considera que a tcnica SPC

superior a BIA na medida de GC em enfermos com IRCD.

Nossa hiptese ampara-se que a BIA mede a resistncia e passagem

de corrente eltrica por diferentes compartimentos orgnicos. No paciente

com IRCD, a pratica frequente de HD produz modificaes frequentes de

gua, que podem comprometer as medidas de BIA, cuja interpretao

matemtica pode levar a enganos de interpretao nas medidas

mensuradas de GC.

De outro lado a prega cutnea, sofre menos modificaes em sua

espessura pela remoo de liquido na HD e pode refletir com mais

propriedade a compartimento de GC.

2 OBJETIVOS

OBJETIVOS - 13

Verificar a eficincia dos mtodos de SPC e BIA na avaliao da

gordura corprea de pacientes portadores de IRCD, em comparao tcnica

de PDA.

3 MTODOS

MTODOS - 15

3.1 Protocolo de Estudo

O presente estudo prospectivo e clnico e abrange mensurao de

dados de CC de pacientes portadores IRCD do Ambulatrio de Nefrologia do

Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (ICHC- FMUSP), no periodo de fevereiro a julho

de 2009.

3.2 Aprovao do Protocolo de Estudo pela Comisso de tica

Todos os procedimentos desenvolvidos nos pacientes foram

aprovados pela Comisso tico Cientfica do Departamento de

Gastroenterologia da FMUSP em 22 de outubro de 2008 e pela Comisso de

tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clnica

do Hospital das Clnicas e da FMUSP em 5 de junho de 2008, sob o

protocolo de pesquisa nmero 0863/08 e Processo FAPESP: n 2008/58131-5

(Anexo A).

MTODOS - 16

3.3 Local de Desenvolvimento do Estudo

As atividades do presente estudo foram desenvolvidas no Laboratrio

de Nutrio e Cirurgia Metablica do Aparelho Digestivo do Departamento

de Gastroenterologia - LIM 35.

Foram selecionados e includos 60 pacientes adultos de ambos os

sexos em tratamento no Ambulatrio de Nefrologia do Instituto Central do

Hospital das Clnicas (ICHC) da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo (FMUSP).

As medidas de CC presentes nesse estudo foram realizadas no

Centro de Estudos de Gasto Energtico e Composio Corporal (CEGECC)

do LIM 35 do Departamento de Gastroenterologia, localizado no Instituto

Central do Hospital das Clnicas - ICHC da FMUSP.

3.4 Etapas de Desenvolvimento do Estudo

3.4.1 Etapa 1 - Seleo dos pacientes registro de dados

3.4.1.1 Seleo dos pacientes

Foram selecionados e includos 60 pacientes adultos de ambos os

sexos em tratamento no Ambulatrio de Nefrologia do ICHC da FMUSP.

Aps apresentao do estudo, foram includos na pesquisa apenas aqueles

pacientes que concordaram espontaneamente em participar do protocolo,

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B) e se

encaixaram em critrios de incluso e excluso pr-estabelecidos:

Critrios de incluso:

- Idade entre 18 a 60 anos; ambos os sexos.

MTODOS - 17

- Portadores de doena renal crnica e sob terapia hemodialtica no

mnimo trs vezes por semana acima de dois anos de tratamento e

no tempo de quatro horas de tratamento dialtico.

- Anuncia em participar do estudo e assinatura do termo de

consentimento ps-informado.

Critrios de excluso:

- Portadores de doena renal no dialtica.

- Gestao ou lactao.

- Portadores de doena renal aguda, AIDS e cncer.

- Obesidade grave (IMC 35 kg/m3).

- Amputao fsica.

- Alcoolismo atual.

- Insuficincia heptica grave (ascite).

- Transplantados renais.

- Recusa em participar da pesquisa.

Para o processo de escolha dos pacientes candidatos ao estudo, a

listagem de enfermos em tratamento dialtico foi obtida inicialmente da coleta

de dados na Secretria do Ambulatrio de Nefrologia do ICHC. Aps a

excluso dos doentes que no preencheram os critrios pr-estabelecidos,

foram selecionados os pacientes aptos, iniciando-se a aplicao das

tcnicas de composio corporal.

O registro das medidas de CC previstas nos pacientes foi feito pelo

preenchimento de um protocolo de atendimento elaborado especificamente

para o presente estudo (Anexo C).

MTODOS - 18

3.4.2 Mensurao: peso corpreo, altura e IMC

Peso corpreo

Para aferir o peso corpreo dos pacientes, utilizou-se balana de peso

corpreo com rgua medidora, digital ou mecnica, do tipo plataforma, com

capacidade para 150 e 300 kg, da marca Filizola.

No momento da avaliao, os pacientes permaneceram em posio

ereta, em p e descalos, no centro da base da balana e somente com a

vestimenta do hospital. Registrou-se o peso em kilogramas (kg) com a

variao mnima de 100 gramas12.

Estatura

Para a medida da estatura corprea, foi feita por estadimetro (Sanny).

Os pacientes permaneceram de costas para o marcador da balana, com os

ps unidos e em posio ereta. A leitura da estatura foi realizada no centmetro

mais prximo ao marcador, quando a haste horizontal da barra vertical da

escala de estatura encostou-se cabea do paciente50,12.

ndice de Massa Corprea

Para calcular o ndice de Massa Corprea (IMC), tambm conhecido

como ndice de Quetelet, dividiu-se o peso corpreo em kilogramas pela

estatura elevada ao quadrado em centmetros51.

As classificaes do IMC para baixo peso e desnutrio e para

sobrepeso e obesidade esto descritas, respectivamente, nos Quadros 2 e

3, ambos referentes populao adulta.

MTODOS - 19

Quadro 2 - Classificao do ndice de Massa Corprea (IMC) para

baixo peso e desnutrio

IMC (kg/m2) Classificao

17 a 18,4 Magreza grau I

16,0 a 16,9 Magreza grau II

< 16,0 Magreza grau III

FONTE: World Health Organization52

Quadro 3 - Classificao do ndice de Massa Corprea (IMC) para

eutrofia, sobrepeso e obesidade

IMC (kg/m2) Classificao

18,5-24,9 Eutrofia

25,0-26,9 Sobrepeso grau I

27,0-29,9 Sobrepeso grau II (pr-obesidade)

30,0-34,9 Obesidade grau I

35,0 a 39,9 Obesidade grau II

40,0-49,9 Obesidade grau III (mrbida)

50,0 Obesidade grau IV (extrema)

FONTE: Salas-Salvad et al.53

3.4.3 Mensurao de composio corporal

Todos os pacientes selecionados foram submetidos avaliao da

composio corporal por medidas obtidas pelos mtodos de SPC, BIA e

PDA, antes e depois 20 a 30 minutos do tratamento dialtico. A coleta de

dados de todos os pacientes para o presente estudo compreendeu um

perodo de seis meses. No dia da avaliao de CC, os pacientes

compareceram com quatro horas de jejum completo, sem ter praticado

exerccio fsico nas 12 horas anteriores ou ingerido bebida alcolica nas 24

horas anteriores.

MTODOS - 20

3.4.3.1 Somatria das pregas cutneas

A somatria das pregas cutneas foi realizada de acordo com o

protocolo proposto por Costa54. Foram aferidas as pregas bicipital, tricipital,

subescapular e suprailaca no brao oposto ao da fstula arterio-venosa,

seguindo as tcnicas descritas na literatura16 com uso de adipmetro

cientfico (Lange - TBW/So Paulo), com preciso de 1 mm e presso

constante de 10 g/mm2 e fita mtrica inextensvel, flexvel e milimetrada.

Para estabelecer a quantidade estimada de GC, utilizando-se a

somatria de pregas cutneas, soma-se os valores obtidos da aferio das

pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca, e aplica-se a equao

de Durnin e Womersley onde densidade corporal = (A-B).log S4 pregas, e

onde A e B so coeficientes elaborados de acordo com a idade e o sexo (ver

Quadro 4) e S4 a somatria das quatros pregas. A partir do valor de

densidade corporal, a porcentagem de gordura corporal total pode ser

determinada com a frmula de Siri: gordura corporal (%) = (4,95/densidade

corporal-4,50) x 1008,9. A massa corporal magra pode ser ento obtida

subtraindo-se a gordura corporal encontrada do peso corpreo total do

indivduo.

MTODOS - 21

Quadro 4 - Clculo da Densidade Corporal (DC) desenvolvida por

Durnin e Womersley (1974) utilizando a soma das pregas

bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca ()

Homens - Idade (anos) Mulheres - Idade (anos)

17-19: DC = 1,1620 -0,0630 x(log ) 17-19: DC = 1,1549 -0,0678 x(log )

20-29: DC = 1,1631 -0,0632 x(log ) 20-29: DC = 1,1599 -0,0717 x(log )

30-39: DC = 1,1422 -0,0544 x(log ) 30-39: DC = 1,1423 -0,0632 x(log )

40-49: DC = 1,1620 -0,0700 x(log ) 40-49: DC = 1,1333 -0,0612 x(log )

50+: DC = 1,1715 -0,0779 x(log ) 50+: DC = 1,1339 -0,0645 x(log )

Fonte: Cuppari12

Figura 2 - Posicionamento do adipmetro para aferio das pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca

MTODOS - 22

3.4.3.2 Bioimpedncia eltrica

Para a avaliao da composio corporal por meio de bioimpedncia

eltrica, utilizou-se aparelho porttil de quatro frequncias (5 khz, 50 khz,

100 khz e 200 khz - Bodystat - QuadiScan 4000 - United States) em sala do

CEGECC com temperatura ambiente. O paciente encontrou-se deitado em

decbito dorsal sobre maca com superfcie no condutora, com as pernas

afastadas (evitando o contato dos tornozelos e joelhos) e as mos e braos

afastados do corpo. Os eletrodos da BIA foram colocados em pontos

anatmicos pr-determinados (tornozelo e mo do lado oposto da fstula

dialtica), para medir a impedncia corporal. Quando ligado, o aparelho emite

um sinal eltrico de baixa intensidade e frequncia fixa.

Para a avaliao da GC por BIA, o peso e altura corpreos do

paciente foram previamente mensurados, conforme descrito no item 3.4.2.

A fim de garantir a qualidade da avaliao com a BIA, os indivduos

atenderam s seguintes exigncias:

- Jejum de quatro horas (mnimo duas horas)

- Nenhuma prtica fsica nas 12 horas anteriores

- Nenhuma ingesto de bebida alcolica nas 24 horas anteriores

Previamente anlise, todos os pacientes foram orientados a esvaziar a

bexiga urinria e retirar todos os objetos metlicos do corpo. Antes do incio do

procedimento, o paciente permaneceu 15 minutos de repouso na posio

supina, com braos e pernas em abduo de 30. Os eletrodos foram ento

colocados em locais especficos da mo e do p do lado oposto da fstula, para

leitura do resultado da composio corporal pelo aparelho.

MTODOS - 23

Durante a avaliao pelo aparelho de BIA, correntes eltricas

imperceptveis de 5, 50, 100 e 200 khz foram introduzidas no paciente, via

eletrodos distais na mo e no p. A voltagem dessas correntes foi detectada

pelos eletrodos proximais, localizados no calcanhar e punho do hemicorpo e

oferece valores de impedncia nas quatro frequncias supracitadas e

consequente estimativa da composio corporal (Figura 3).

Figura 3 - Leitura do resultado de avaliao de composio corporal, medida por aparelho BIA

A partir dos valores de impedncia oferecidos pelo aparelho de BIA

fora obtidos valores de resistncia e reactncia nas frequncias avaliadas,

atravs de programa de informtica BodyStat Ltda, Douglas, UK.

MTODOS - 24

3.4.3.3 Pletismografia de deslocamento areo (PDA)

A estimativa da composio corporal pela PDA foi realizada pelo

aparelho BOD POD Body Composition System; Life Measurement

Instruments, Concord, CA. O aparelho estima o volume corporal com base

na lei de deslocamento de ar de Boyle42, na qual o volume varia

inversamente com a presso enquanto a temperatura permanece constante,

que pode ser representada pela seguinte equao:

P1 x V1 = P2 x V2

Onde P1 a presso exercida pelo cilindro de calibrao, V1 o

volume do cilindro de calibrao, P2 a presso exercida pelo indivduo e

V2 o volume corporal do indivduo a ser determinado.

Atravs de um software especfico, instalado em um microcomputador

conectado ao equipamento, foram avaliadas as variaes de volume de ar e

a presso em seu interior primeiramente com o equipamento desocupado e,

depois, ocupado pelo indivduo a ser avaliado. Foram analisadas, ainda,

variveis pulmonares necessrias para a estimativa do volume corporal, que

foi calculado automaticamente pelo software do aparelho, e a partir dele foi

possvel aplicar os princpios da densitometria para a determinao da

composio corporal, atravs do clculo da densidade corporal

(Densidade=massa/volume)55-57.

Previamente s avaliaes, o aparelho foi calibrado, utilizando-se um

cilindro com volume conhecido (50 litros). Aps essa calibrao, os

voluntrios foram avaliados vestindo o mnimo de roupa possvel e uma

MTODOS - 25

touca, com o intuito de prender os cabelos. Durante todo o teste, o paciente

avaliado permaneceu sentado dentro do equipamento.

No ltimo passo da avaliao, foi solicitado ao paciente a realizao

de trs incurses respiratrias. Caso essas incurses estivessem acima do

padro aceitvel, o prprio software do equipamento recusaria os valores

obtidos, exigindo, portanto, nova avaliao, at que a mesma fosse

considerada adequada. Para se evitar alteraes indesejveis em relao

aos resultados, e conforme j recomendado na literatura, durante a

avaliao no foi permitido o uso de objetos metlicos como brincos, anis,

correntes, piercings etc.42 (Figura 4).

Figura 4 - Procedimentos para avaliao da composio corporal, por meio de Pletismografia de Deslocamento Areo, BOD POD Body Composition System: Life Measurement Instruments, Concord, CA

MTODOS - 26

3.5 Anlise Estatstica dos Dados

Os dados das medidas antropomtricas e de composio corporal

foram submetidos anlise descritiva e comparados entre os estados pr e

ps-tratamento dialtico por teste t pareado. Para comparar as estimativas de

composio corporal pela PDA, SPC e BIA, foi utilizado o teste ANOVA e

comparou-se ainda estruturas de dependncia entre os modelos ajustados

usando o critrio de Akaike para escolher entre simetria composta e

autorregressiva heterognea. A concordncia entre os mtodos foi

determinada atravs da anlise precisa e acurada de Bland-Altman58-60.

Foram realizadas tambm testes como o coeficiente de correlao

intraclasse (ICC) e o coeficiente de concordncia (CCC), que fornece uma

medida da concordncia entre os mtodos.

Os resultados foram apresentados na forma de mdia e desvio

padro, adotando-se como nvel de significncia p < 0,05.

4 RESULTADOS

RESULTADOS - 28

4.1 Etapa 1 - Caractersticas da Populao

A amostra do presente estudo foi composta por 60 pacientes (29

mulheres/31 homens) portadores de doena renal crnica dialtica com idade

mdia de 41,7 9,1 anos. A mdia de tempo do tratamento hemodialtico foi

de 8 2,2 anos. Quanto doena de base da IRC, predominou a

glomerulonefrite crnica (37,5%), seguida de hipertenso arterial (28,1%) e

de diabetes melito (9,4%). A anlise e variveis antropomtricas como altura

e medidas de circunferncia da cintura e do quadril no mostrou diferena

entre os perodos pr e ps-dilise para ambos os sexos (Tabela 1).

Tabela 1 - Dados descritivos da amostra - Dados antropomtricos de

pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e

depois de 20-30 minutos do tratamento de hemodilise

Variveis PD POD

Peso (kg) 58 9,2 56 9,0

Altura (m) 1,62 0,088 1,62 0,088

IMC(kg/m2) 22,4 2,5 21,4 2,4

CCI (cm) 79,7 9,2 79,2 9,1

CQ (cm) 91 7,9 90,8 7,8

IMC = ndice de massa corporal; CCI = circunferncia da cintura; CQ= circunferncia do quadril; PD = pr hemodilise; POD = ps hemodilise

Dados expressos como mdia desvio padro

* Teste: t de Student, sem diferena estatstica (p> 0,05)

RESULTADOS - 29

4.2 Etapa 2 - Composio Corporal

As mdias da estimativa de GC e MM em kg e porcentagem

observada pelos diferentes mtodos estudados nos perodos pr e ps-

dilise encontram-se na Tabela 2.

Em ambos os perodos dialticos (pr e ps), no houve diferena

significativa na estimativa de GC pelo mtodo de SPC quando comparado

com PDA; Pr dilise (PD) - kg (p

RESULTADOS - 30

Tabela 2 - Massa de gordura corporal e massa livre de gordura de

pacientes renais crnicos avaliados imediatamente antes e

20-30 minutos aps o tratamento de hemodilise por

pletismografia de deslocamento areo, somatria das

pregas cutneas e bioimpedncia eltrica

Tab

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2 -

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