ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS

EM HOSPITAIS DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

NO RIO DE JANEIRO E DISTRITO FEDERAL

À LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Orientadora: Profa. Dra. Tamara Melnik

Tânia Maria Nava Marchewka

• Procuradora de Justiça do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios

• Direito

Graduação (UFRJ, 1981);

Mestrado em Direito Penal (UGF/RJ, 1991);

Doutorado (Direito e Sociedade: “Garantia à cidadania do doente mental”,

UGF/RJ, 2002)

•Saúde

Gestão de Serviços em Saúde Mental (UnB, 2002);

Direito Sanitário (UnB, 2003);

Saúde Mental e Qualidade de Vida no Hospital Geral (Unifesp, 2005);

Doutorado (Saúde Baseada em Evidências, Unifesp, 2016).

• Ensino

Escola Superior do Ministério Público, Fiocruz/Brasília, Escola Cenecista, Associação

Brasileira dos Professores de Ciências Penais, UPIS, UniCEUB, AEUDF.

A Organização Mundial de Saúde define a Saúde Mental:

“Um estado de bem-estar físico, mental e social

completo, e não meramente a ausência de doença”

Transtorno mental seria uma situação em que:

pensamentos, emoções, comportamentos e

percepções anormais causam sofrimento à pessoa

ou a outras ou prejuízo de funções do dia a dia

1990-2010:

transtornos mentais podem ser responsávies por cerca de

¼ de todos os anos perdidos por incapacidade no mundo

2010: dentre todos os probelmas de saúde mental, representam

7,4% da carga global total de problemas de saúde

Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study

2010. Lancet. 2012;380(9859):2163-96.

Huang Y, Wei X, Wu T, Chen R, Guo A. Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2013;13:260.

World Health Organization. Mental health. Disponível em: http://www.who.int/topics/mental_health/en/. Acessado em 2015 (11 nov).

Esquizofrenia

Transtornos depressivos

Transtorno bipolar

Demência

Prevalências

crescentes

no mundo e

no Brasil

350 Milhões

60 milhões

21 milhões

47,5 milhões

Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm. Acessado em 2016 (14 mar).

5.037 adultos entrevistados

(psiquiatrica estruturada)

29,6% com transtornos mentais

em São Paulo

(Em outros países, a prevalência

é de pouco menos de 25%)

Transtornos ansiosos

Transtornos depressivos

Abuso de

substâncias

Transtorno bipolar

Transtorno de

controle de impulso

3,6%

19,9%

11%

29,6% com transtornos mentais

4,3%

Vamos olhar de perto qual é a situação da Saúde Mental no Brasil:

IBGE

• publicado em 2014

• 6.000.000 pessoas com transtorno mental

e sem atendimento no Brasil

• Por que estas pessoas estão sem

atendimento?

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde: 2013 percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.

Barbosa AF. Pesquisa sobre o uso das tecnologias da informação e comunicação nos domicílios brasileiros: TIC domicílios 2014. São Paulo: Comitê Gestor da Internet no Brasil; 2015. Disponível

em: http://cgi.br/media/docs/publicacoes/2/TIC_Domicilios_2014_livro_eletronico.pdf

Saúde mental no Brasil

Atenção primária:

Não está previsto na rede de atenção primária.

Nos escassos equipamentos públicos de atendimento faltam:

Profissional especialista em saúde mental

Falta de integração dos atendimentos em saúde mental

Falta de compartilhamento de responsabilidades

Falta de capacitação do profissional/treinamento

Rebello TJ, Marques A, Gureje O, Pike KM. Innovative strategies for closing the mental health treatment gap globally. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(4):308-14.

Saúde mental no Brasil

O que diz a lei:

Artigo 196 Constituição

Lei 12.401 (2011) (altera 8.080, 1990- SUS)

As tecnologias de diagnóstico e tratamento de doenças no

Brasil devem ser baseadas nas melhores evidências

científicas disponíveis.

• incorporação de tecnologias em saúde na assistência

pública (SUS), incluindo:

medicamentos,

psicoterapia,

órteses, próteses,

procedimentos diagnósticos e terapêuticos, quando a

Saúde mental no Brasil

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde encontra

evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança

do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas

pelo órgão competente para registro ou a autorização de uso.

Lei 10.216/2001 (Reforma Psiquiátrica)

Lei brasileira que garante especificadamente o direito ao acesso

a tratamento por parte das pessoas portadoras de transtorno

mental, em qualquer situação de vida.

Só que no Brasil, existe a falta de incorporação de novas

tecnologias de informação e comunicação, em várias áreas da

saúde, o que não dizer nos modelos de assistência em saúde

mental

Rebello TJ, Marques A, Gureje O, Pike KM. Innovative strategies for closing the mental health treatment gap globally. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(4):308-14.

Saúde Mental no Brasil: Lei 10.216/2001 e Lei 12.401/2011

Jair J. Mari. Cochrane Lbrary

Trabalho realizado com pacientes e familiares do Programa de

Esquizofrenia do Ambulatório do Departamento de Psiquiatria da

Unifesp - EPM. Os dados apresentados nesse artigo são a análise

inicial de um estudo mais amplo sobre aspectos qualitativos da

convivência familiar em famílias com um membro com diagnóstico

de esquizofrenia.

Family intervention for schizophrenia

APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. Am Psychol. 2006;61(4):271-85.

Melhor evidência

possível

Características individuais do paciente e suas preferências

Habilidade técnica e experiência do

profissional

Decisão clínica

Como decidir qual é a melhor intervenção para a população sem atendimento?

Saúde baseada em evidências

Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest 1995;108(4):227S-230S.

Qual a melhor

evidência?

Esta é a clássica

pirâmide das

evidências científicas.

Ela mostra que a maior

parte, a grande

quantidade de

pesquisas que são

realizadas no mundo,

têm qualidade inferior.

São as opiniões de

especialistas, as

pesquisas laboratoriais.

Como decidir qual é a melhor intervenção para a população sem atendimento?

Saúde baseada em evidências

• O que é uma revisão sistemática?

Saúde baseada em evidências

Atualmente, na Cochrane Library, existem mais de

200 revisões sistemáticas sobre a efetividade da

psicoterapia abordando a psicoterapia isolada ou

associada a fármacos.

As evidências favorecem a psicoterapia cognitivo

comportamental (TCC) em alguns transtornos, como os

ansiosos

As evidências apontam a efetividade da intervenção

familiar na esquizofrenia

Não há diferença entre antipsicóticos típicos e atípicos

• O que é uma revisão sistemática?

Saúde baseada em evidências

As evidências apontam a

efetividade da intervenção

familiar na esquizofrenia

Não há diferença entre

antipsicóticos típicos e atípicos

na esquizofrenia refratária a

tratamento

INTRODUÇÃO

Imputável: indivíduo com plena capacidade

de entender e querer; tem condições de

discernimento e sanidade mental. Responde

legalmente por seus atos (pena)

Prado LR. Medidas de segurança. In: Prado LR. Curso de Direito Penal. Parte Geral. 7ª edição. Revista dos Tribunais: São Paulo, 2006. p. 419-57.

Inimputável: perda da capacidade de

entendimento. Isento de pena, inteiramente

incapaz de compreender o ato. Irresponsável

penalmente. Sofre medida de segurança

Censo Débora Diniz

• realizado em 2011 e publicado em 2013

• 26 Estabelecimentos de Custódia e Tratamento

Psiquiátrico (ECTPs): HCTPs

•3.989 pessoas

• 41% dos exames de cessação de periculosidade

estavam em atraso

• tempo médio de espera para exames de

Cessação de periculosidade de 32 meses

Tempo médio de permanência à espera de

Laudo psiquiátrico 10 meses

Analisar os diagnósticos da psiquiatria forense e as medidas

terapêuticas propostas aos indivíduos internos frente às melhores

evidências científicas em saúde mental;

Verificar a existência ou não de correspondência científica entre os

diagnósticos da psiquiatria forense presentes nos laudos e os

correspondentes tratamentos ministrados a esses internos, ou seja,

verificar se os tratamentos foram adequados aos diagnósticos;

Investigar quais os parâmetros e instrumentos validados utilizados

pelos peritos forenses para a elaboração dos diagnósticos e dos laudos

psiquiátricos.

Este estudo é norteado pela seguinte pergunta:

“Os diagnósticos e os tratamentos nos HCTPs são adequados aos

princípios da Saúde Mental Baseada em Evidências”?

Hipótese: Nos laudos da psiquiatria forense para internação e

desinternação em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico ou em

Ala de Tratamento Psiquiátrico na justiça criminal, não ocorre

correspondência com os estudos científicos da Saúde Mental

Baseada em Evidências.

• Estudo transversal

• Dois Hospitais de Custódia e

Tratamento Psiquiátrico - RJ

- Hospital Henrique Roxo

- Hospital Heitor Carrilho

Uma ala de tratamento psiquiátrico - DF

- Penitenciária Feminina

Aspectos éticos

Aprovada pelo Comitê de Ética da UNIFESP

Participantes

Portadores de transtorno mental em conflito com a lei

Coleta de dados

Foram analisados prontuários de acordo com uma ficha de

extração de dados padronizada

Visita pessoal: todos os dados foram coletados

pessoalmente, com exame dos laudos e de toda a

documentação arquivada disponível de cada interno e,

quando possível, cópia do material.

Coleta de dados

- dados demográficos;

- exames de insanidade mental e diagnósticos;

- utilização ou não nos exames de insanidade mental, de

entrevista estruturada por instrumento como o SCID

- relatórios da equipe do setor psicossocial e da equipe

de assistência;

- utilização, nos exames de cessação de

periculosidade, da Escala HCR-20;

- medidas terapêuticas adotadas.

Busca na literatura

- Cochrane Library: 284

Revisões sistemáticas sobre

esquizofrenia

-NICE: Instituto Nacional

Saúde e Excelência cuida-

dos em saúde mental

Foram analisados prontuários de 109

pacientes

Rio de Janeiro

Hospital Henrique Roxo

Hospital Heitor Carrilho 70

Distrito Federal 39

DF (n = 39) RJ (n = 70)

• Homens 36 (92,3%) 62 (88,6%)

• Solteiros 27 (69,2%) 47 (67,1%)

• Analfabetos 1 (2,6%) 8 (11,4%)

• Fundamental 24 (61,6%) 40 (57,1%)

Foto

: Fáb

io S

eixo

– O

Glo

bo

Exemplo de informação em relatório médico na ATP/DF

DF (n = 39) RJ (n = 70)

• Exame de insanidade mental presente 29 22

• Exame de cessação de periculosidade 19 56

• presente

DF (n = 39) RJ (n = 70)

• 1 Exame insanidade mental 29 22

• 2 Exame cessação de periculosidade 19 56

• Em 3 casos, não havia nenhum dos dois exames presentes

• Em somente 20 casos, havia os dois exames presentes

DF (n = 39) RJ (n = 70)

• Presença de diagnóstico no

exame de insanidade mental 25 (64,1%) 28 (40,0%)

Exemplo de diagnóstico no exame de insanidade mental na ATP/DF

Exemplo de diagnóstico no exame de insanidade mental na

ATP/DF

Exemplo de diagnóstico no exame de insanidade

mental no Hospital Heitor Carrilho/RJ

DF (n= 39) RJ (n=70) Presença de diagnóstico no

exame de cessação da

periculosidade 8 (20,5%) 35 (50,0%)

Grupo de diagnóstico UF

DF RJ

Quant. % Quant. %

Transtorno mental 16 41,0% 29 41,4%

Transtorno mental e dependência química 9 23,1% 5 7,1%

Retardo mental 1 2,6% 4 5,7%

Dependência do álcool - - 3 4,3%

Dependência química 1 2,6% 2 2,9%

Transtorno mental e retardo mental - - 1 1,4%

Transtorno mental e transtorno neurológico 1 2,6% 1 1,4%

Outros 2 5,1% 6 8,6%

Sem informação 9 23,1% 19 27,1%

Total 39 100,0% 70 100,0%

Tabela 1: Distribuição de internos conforme grupo de diagnóstico e Unidade da Federação (UF)

Apenas em 15 casos ( dentre os 109), o diagnóstico era completo

(CID + transtorno).

Apenas 19 internos no DF e outros 19 no RJ tinham registro do

CID-10 no exame de insanidade mental

Somente 27 internos no DF e 39 no RJ tinham registro do

diagnóstico no exame de insanidade mental sem a inclusão

do CID-10

Resultados das avaliações diagnósticas

Em 27 casos no DF e em 39 do RJ, não havia informação sobre o

diagnóstico no exame de cessação de periculosidade

Instrumentos utilizados para diagnóstico

Os laudos dos internos continham informações incompletas sobre o

instrumento que foi utilizado para a realização de diagnóstico;

Diagnóstico basearam-se em anamnese;

Em nenhum laudo foi mencionado o uso de instrumentos de

avaliação diagnóstica específicos por avaliador treinado, como o SCID

(ou qualquer outro).

(O instrumento semiestruturado SCID serve para a entrevista que resulta no diagnóstico de

acordo com o DSM-V).

Instrumentos utilizados para diagnóstico no Exame de Insanidade

Grupos de Diagnóstico: Transtorno Mental e Transtorno mental e

Dependência química

Em 48% dos internos no DF (12 casos dentre 25) e em 100% dos

internos no Rio de Janeiro (34 casos), nenhum familiar foi entrevistado

para o fechamento do diagnóstico;

“Exame clínico” foi mencionado nos documentos de 10 internos do DF

e em nenhum do RJ;

Exame psicométrico foi realizado somente em 3 pacientes do DF;

Nenhum interno envolvido com uso de substâncias foi submetido a

exame toxicológico. O diagnóstico foi baseado no seu histórico de vida,

no número de internações e no acompanhamento com equipe em saúde

mental do sistema penitenciário. Contudo, não houve indicação de

tratamento especializado para dependente químico.

• Internação/medicamentos

• Internação em local onde não possa evadir-se/medicamentos/

acompanhamento do serviço social

• Internação – outras recomendações

Medida de Segurança

Grupos de Diagnóstico: Transtorno Mental e Transtorno mental e

Dependência química no DF

• Tratamento ambulatorial com supervisão;

• Tratamento psiquiátrico em regime de internação hospitalar;

• Internação;

• Não apresenta mais periculosidade;

• Desinternação desde que haja tratamento ambulatorial;

• Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica;

• Interno com condições de tratamento ambulatorial;

• Interno com condições para desinstitucionalização se existir suporte familiar;

• Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica

para suporte psicossocial e psiquiátrico;

Medida de Segurança

Grupos de Diagnóstico: Transtorno Mental e Transtorno mental e Dependência

química no RJ

•Não tem condições de autonomia e independência; sugestão de transferência para

hospital de crônicos, pois não oferece periculosidade;

•Programa de saídas terapêuticas até ter condições clínicas e psicossociais para

desinternação;

•Saídas terapêuticas;

•Transferência para instituição não-prisional e tratamento ambulatorial;

•Tratamento ambulatorial;

•Desinstitucionalização com apoio familiar e tratamento psiquiátrico em clínica;

•Tratamento ambulatorial e psiquiátrico com supervisão de familiar;

•Tratamento ambulatorial psiquiátrico com supervisão;

•Tratamento hospitalar, psicoterapia, psicofármacos, terapia ocupacional.

Medida de Segurança – continuação

Grupos de Diagnóstico: Transtorno Mental e Transtorno mental e Dependência

química no RJ

Tratamentos - Somente internos no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental

• Grande variação nos medicamentos prescritos;

• Combinações de medicamento e dosagem;

• Dos 16 internos no DF, 4 não faziam uso de nenhum medicamento, 8

possuíam prescrição diferenciada e 4 não apresentaram tratamento

medicamentoso;

• Dos 29 em regime de internação no RJ, não havia informação sobre

medicamentos para 11 (quase 38%), 17 internos usavam cada um uma

prescrição diferente e 1 não usava medicamento.

Nenhum interno descrito como tendo sido envolvido com

substâncias foi submetido a exame toxicológico ou recebeu tratamento

específico para dependência química

Medida de Segurança foi inserida no Código Penal desde 1940;

Projeto de Reforma do Código Penal em tramitação no Senado;

texto insere periculosidade no Código Penal;

a medida de segurança terá o prazo máximo da pena abstrata

Instrumentos diagnósticos

Exame toxicologico

Terapia medicamentosa

Terapia cognitivo comportamental

Terapia de família

Responsabilidade do estado e da sociedade

Não foi possível estabelecer relação causal;

Não foi possivel realizar uma análise individualizada da correspondência

entre o tratamento prescrito e o transtorno mental diagnosticado pela

falta de dados sobre os diagnósticos em muitos laudos médico-legais;

Na análise em conjunto, percebeu-se que o tratamento oferecido a esses

pacientes não está de acordo com as evidências em saúde mental

simplesmente por não ter sido fechado diagnóstico corretamente.

Pontos fracos

• Estudo baseado em

prontuários sem realização de

exames individuais.

Pontos fortes

• Primeiro trabalho a questionar

se tratamentos e diagnósticos

estão baseados nas melhores

evidências em saúde mental;

• Evidencia e confirma flagrantes

de má qualidade de registros

nos prontuários (falta de

informações ou dados

incompletos ou conflitantes);

• Evidencia e confirma flagrantes

de falta de assistência social,

com pacientes em condição de

desinternação, mas internados

devido à falta de ligações

familiares de suporte.

O legislador penal e o profissional do Direito devem estar aptos a buscar

evidências para poder exigir informações adequadas nos laudos e nas medidas

terapêuticas.

Laudos (de cessação de periculosidade e de exame psiquiátrico) precisam ser

feitos com base em diagnósticos psiquiátricos e de quociente de inteligência

padronizados;

Exames laboratoriais precisam ser inseridos na avaliação de dependentes

químicos.

O Conselho Nacional de Justiça e o Ministério da Saúde assinaram um termo de cooperação técnica para criação de um banco de dados com informações técnicas para subsidiar os magistrados.

• Análise da adequação de tratamento individual requer abordagem dos

pacientes com aplicação de instrumentos adequados para o diagnóstico (não

foi possível nesta pesquisa);

• Profissionais devem estar treinados na aplicação desses instrumentos;

• Realização de exames laboratoriais, de imagens, clínicos e psicométricos

deve estar prevista.

Aprendendo a pensar

“Estamos em transição. Vivemos um século vespertino, às vésperas de

outro dia histórico. Uma das características de passagem é a falta de

questionar os pressupostos da civilização que se esboroa. Vivemos ainda

dos rendimentos da criatividade já instalada.(...)

"Pensar é ter coragem de pôr em jogo, em todo relacionamento, o espaço

de liberdade das próprias pressuposições e o advento da verdade nos

propósitos de ação e compreensão. Esta coragem já nos é sempre dada.

Por isso temos de aprender a pensar.”

Leão EC. Aprendendo a pensar. São Paulo: Editora Vozes; 1977.

Mudanças

precisam ser

propostas no

diagnóstico e no

tratamento para as

medidas de

segurança com base

em evidências

científicas.

- AINDA HÁ TEMPO!