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I
ANLISE FACIAL EM ORTODONTIA
Dissertao de candidatura ao grau de Mestre em Cirurgia Ortogntica e
Ortodontia apresentada Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Eduardo Jorge Mendes
Orientador: Professor Doutor Josep Maria Ustrell
Co-orientador: Dr. Joo Correia Pinto
Porto
2011
II
III
minha Me (in memoriam) e ao meu Pai, meu ponto de origem, personificao do
Amor, Honra e restantes valores Morais. Tudo o que fiz a Eles o devo; uma dvida
impossvel de saldar.
minha Mulher, inseparvel companheira de vida e incondicional fonte de nimo.
Estes 20 anos foram um pestanejar, anseio pelos prximos.
minha Filha, a minha obra mais perfeita, o meu orgulho e a luz da minha existncia.
Pudesse eu ter elaborado um projeto de filha que inevitavelmente ficaria muito
aqum do que ela . O seu potencial infinito. Chegar at onde quiser.
minha irm Olmpia, sempre presente com o seu corao do tamanho do universo.
Cada vez mais parecida com a nossa Me ( o melhor elogio que posso fazer).
Ao meu cunhado Z Lus, verdadeiro irmo mais velho. Bem-haja por ser quem e
como . No poderia ter escolhido melhor padrinho para a minha filha.
minha sobrinha Ana Paula (minha irmzinha mais nova), pela confiana infinita e
permanente apoio. Tenho muito orgulho em que seja minha colega.
IV
Ao Professor Doutor Jos Amarante, pela coragem, viso e generosidade, que
culminaram no marco histrico que foi a criao do Mestrado em Cirurgia Ortogntica
e Ortodontia.
Ao Professor Doutor Josep Maria Ustrell pelas indicaes inteligentes e assertivas, e
pelo exemplar altrusmo, mais uma vez demonstrado na orientao desta dissertao.
Ao Dr. Joo Correia Pinto, o verdadeiro diplomata, pela universalidade do querer e
inflexibilidade da vontade.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, que permitiu o meu regresso
vida acadmica decorridos mais de 20 anos desde o 1 dia em que ali entrei como
caloiro; mais uma vez pude comprovar a excelncia/exigncia do seu ensino.
Ao Dr. Manuel Falco, pela colaborao sempre pronta e desinteressada e integridade
de carcter.
Ao Dr. Carlos Miranda, pela forma fraterna e integradora como recebeu os alunos do
Mestrado de Cirurgia Ortogntica e Ortodontia, no Servio de Estomatologia e Cirurgia
Maxilo Facial do Centro Hospitalar do Porto, Unidade St. Antnio.
Aos colegas do Mestrado que partilharam esta aventura e se transformaram em
amigos.
Aos auxiliares de ao mdica dos Servios de Estomatologia do Hospital de S.Joo e
do Hospital de S. Antnio, pelo exerccio competente das suas funes.
V
NDICE
Resumo VII
Abstract IX
Rsum XI
ndice de figuras XIII
ndice de tabelas e grfico XV
Abreviaturas e acrnimos utilizados no texto XVII
1.Introduo 1
1.1.Breve perspetiva histrica 2
1.2.Enquadramento 6
2.Hiptese e Objetivos 23
2.1.Hiptese de trabalho 23
2.2.Objetivos gerais 23
2.3.Objetivos especficos 23
3.Material e Mtodos 25
3.1.Amostra 26
3.2.Material 27
3.2.1.Elaborao da ficha de anlise facial desenvolvida
neste projeto (An2) 27
3.3.Mtodos 40
3.3.1.Da anlise facial 40
3.3.2.Estatsticos 48
4.Resultados 49
5.Discusso 55
6.Concluses 63
7.Referncias bibliogrficas 65
VI
Anexo I. Pareceres 79
Anexo II. Exemplos de sorriso 87
VII
RESUMO De acordo com o atual paradigma dos tecidos moles, a anlise facial a pedra angular
do diagnstico e da definio dos objetivos de tratamento ortodontico ou ortodontico
cirrgico ortogntico. O Mestrado de Cirurgia Ortogntica e Ortodontia da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto (MCOO-FMUP) na sua edio de 2007-2009,
dispunha de uma ficha clnica que inclua uma parte reservada anlise facial. A partir
-
, se atravs do recurso a uma anlise facial mais completa ser possvel definir mais
objetivos de tratamento e em caso afirmativo quais.
Aps extensa reviso da literatura e partindo da ficha de anlise facial pr-existente
(An1), desenvolveu-se a ficha de anlise facial deste projeto (An2). Em seguida
aplicou-se esta ficha (An2) a uma amostra que cumprisse os critrios de incluso: no
portadores de fendas lbio palatinas, de alguma sndrome ou sequncia e no
tivessem qualquer dispositivo ortopdico e/ou ortodontico instalado na cavidade bucal
e no tivessem sido submetidos a qualquer cirurgia maxilo-facial e tivessem (ou os
seus representantes legais) dado o seu consentimento para a sua incluso neste
trabalho; deste modo foram selecionados 90 pacientes, sendo 48 do gnero masculino
com idades compreendidas entre os 8 anos e os 25 anos (idade mdia 15 anos e 1
ms), e 42 do gnero feminino com idades compreendidas entre os 8 anos e os 36
anos (idade mdia 16 anos e 8 meses).
Comparou-se a lista de objetivos de tratamento definida pela An1 com a lista de
objetivos definida pela An2, tendo-se verificado um aumento de 4 objetivos em
mediana com a utilizao da An2. Estes objetivos acrescidos repartiram-se por uma
esmagadora maioria de novos objetivos introduzidos pela An2 (75% do total dos
objetivos da An2), e por uns desprezveis objetivos comuns An1, mas que a An1 no
conseguiu definir e a An2 definiu (1,4% do total dos objetivos da An2). Os referidos
novos objetivos introduzidos pela An2 esto relacionados com o sorriso (58%), com a
AFAI (15%), com a posio sagital da maxila e mandbula (14%) e com a exposio
dos incisivos superiores em repouso (13%).
Conclui-se que a aplicao da An2 permite a definio de um maior nmero de
objetivos de tratamento, pelo menos aos ortodontistas menos experientes e/ou que
prefiram a segurana de um protocolo, j que funciona como uma check list que
orienta a definio dos objetivos de tratamento.
VIII
IX
ABSTRACT Accordind to the current paradigm of soft tissues, facial analysis is the cornerstone of
diagnosis and definition of the objectives of orthodontic or orthodontic orthognathic
surgery treatment. The Master of Orthognathic Surgery and Orthodontics, Faculty of
Medicine, University of Oporto (MCOO-FMUP), in its 2007- 2009 edition, had a clinical
record in which was included a section reserved to facial analysis. From this analysis
are defined some of the objectives of the treatment. The question that arises is if it will
be possible to define more goals for treatment through the use of a more complete
facial analysis and if the answer is yes, which ones.
After an extensive review of the literature and based on the pre-existing facial analysis
record (An1), in this project it was developed a facial analysis record (An2).
Subsequently, this record (An2) was applied to a sample that fulfilled the inclusion
criterions: no lip and palate cleft patients, no syndrome, no sequence, no orthopaedic
and/or orthodontic devices installed on the oral cavity and had not been subjected to
any maxillofacial surgery and with the proper permission of the patients or their legal
representatives; thus 90 patients were selected, 48 men aged between 8 and 25 years
old (mens mean age is fifteen years and one month) and 42 women aged between 8
and 36 years old (womens mean age is sixteen years and eight months).
The list of treatment goals set by An1 was compared with the list of treatment goals set
by An2, in which was registered an increase of 4 goals, in median. These added goals
are divided in new objectives, introduced by the An2 (75% of all goals of An2) and
common goal (1,4% of all the goals of An2) are defined by this one and are not defined
by An1. The referred new goals introduced by An2 are related to the smile (58%), with
LAFH Lower Anterior Facial Height - (15%), with the sagittal position of the maxilla
and mandible (14%) and with the exposure of upper incisors at rest (13%).
It is concluded that the application of An2 allows the definition of a largest number of
treatment goals, at least for less experienced orthodontists and/or the ones who want
or prefer the security of a protocol that acts as a check list that guides the setting of
goals treatment.
X
XI
RSUM Selon lactuel paradigme d'analyse des tissus mous, la face est la pierre angulaire
du diagnostic et de la dfinition des objectifs du traitement orthodontique ou
orthodontique chirurgique orthognathique. Le Matrise de Chirurgie Orthognatique et
Orthodontie de la Facult de Mdecine, dUniversit de Porto (MCOO-FMUP), dans
son dition de 2007-1009, avait un dossier mdical qui comprenait une
section rserve l'analyse faciale. De cette analyse, sont dfinis certains des
objectifs de traitement. La question qui se pose est, que ce soit par l'utilisation
d'une analyse faciale plus complte, sera possible de fixer plus des objectifs pour le
traitement et en cas afirmatif, lesquels.
Aprs un examen approfondi de la littrature et bases sur la fiche danalyse faciale
pr-existant (An1), on a dvelopp une forme d'analyse faciale propre de ce projet
(An2). Puis on a appliqu cette forme (An2) un chantillon qui satisfaisaient les
critres d'inclusion: pas de patients atteints de fente labio palatine, syndrome ou
sequence, et ne pas comporter de dispositif orthopdique et /ou orthodontique
install dans la cavit buccale, et n'avait pas subi quelque intervention chirurgicalle
maxillo facial, et ils avaient (ou leurs reprsentants lgaux) donn leur consentement
leur inclusion dans ce travail. De cette forme on avait slectionnes 90 patients,
48 hommes gs de 8 ans 25 ans (ge moyen: 15 ans et 1 mois), et 42 femmes
gs de 8 ans 36 ans (ge moyen 16 ans et 8 mois).
On a compar la liste des objectifs de traitement fixs par An1 avec la liste des
objectifs fixs par An2 et on a verifique une augmentation de 4 objectifs en mdiane,
en utilisant la An2. Ces objectifs sont divises par une majorit crasante de nouveaux
objectifs mis en place par An2 (75% du total des buts de An2), et par une ngligeable
partie des objectifs communs, qui An1 a chou dfinir et An2 a dfinie (1,4 %
du total des buts An2). Ces nouveaux objectifs lancs par An2 sont lies au sourire
(58%), HFAI (15%), positon sagittale du maxillaire et de la mandibule (14%) et
exposition des incisives suprieures au repos (13%).
Il se conclut que l'application de l'An2 permet la dfinition d'un plus grand nombre
d'objectifs de traitement, pour le moins aux orthodontistes moins le plus expriment
et/ou ils que prfrent la scurit d'un protocole, depuis il fonctionne comme un check
liste qui guide la dfinition des objectifs de traitement.
XII
XIII
NDICE DE FIGURAS
Figura 1- Parte da ficha clnica de ortodontia pr-existente, respeitante
anlise facial (An1)
Figura 2- Regra dos quintos na fotografia frontal
Figura 3- Regra dos quintos modificada na fotografia frontal
Figura 4- Regra dos teros na fotografia lateral
Figura 5- Vertical pelo subnasal na fotografia lateral
Figura 6- Vertical pela glabela na fotografia lateral
Figura 7- Linha S de Steiner na fotografia lateral
Figura 8- Fotografia frontal a sorrir
Figura 9- Close up do sorriso (derivado da fotografia frontal a sorrir)
XIV
XV
NDICE DE TABELAS E GRFICO
Tabela 1- Prevalncia de cada objetivo por anlise facial
Tabela 2- Frequncias do nmero de objetivos em cada anlise
Tabela 3- Comparao do nmero de objetivos por cada anlise
Tabela 4- Concordncia entre a An1 e a An2, para os objetivos comuns
Tabela 5- Distribuio dos 15 novos objetivos pelos indivduos sem qualquer
objetivo na An1 e com pelo menos 1 objetivo na An1
Grfico 1- Distribuio da totalidade dos objetivos delineados pela An2
XVI
XVII
ABREVIATURAS E ACRNIMOS UTILIZADOS NO TEXTO
FMUP- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
MCOO- Mestrado em Cirurgia Ortogntica e Ortodontia
An1- Ficha de anlise facial da ficha clnica pr-existente
An2- Ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto
AJO- American Journal Orthodontics
AJODO- American Journal Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
AFAI- Altura facial anterior inferior
Cresc- Crescimento
Pos sag- Posio sagital
Mx- Maxila
Md- Mandbula
EISR- Exposio dos incisivos superiores em repouso
EISS- Exposio dos incisivos superiores no sorriso
EIIS- Exposio dos incisivos inferiores no sorriso
CL- Classe
div- Diviso
dt- dente ou dentria
STCA-Soft Tissue Cephalometrics Analysis (Arnett)
LM ou Lm- Linha mdia
DRM-Disjuno rpida maxilar
CBCT- Cone beam computed tomography
inf- Inferior
sup- Superior
IS- Incisivos superiores
XVIII
II- Incisivos inferiores
Pog- Pognio mole
Prn- Prnasal
HGSA- Hospital Geral de St Antnio
EJO- European Journal Orthodontics
WJO- World Journal Orthodontics
JCO- Journal Clinical Orthodontics
Orthod-Orthodontics
Orthop-Orthopedics
Semin-Seminars
Rev-Revista
1
ANLISE FACIAL EM ORTODONTIA
1. INTRODUO
o estudo da face que a chave mestra da deciso teraputica e do caminho a ser
seguido na mecnica ortodontica.
Messias Rodrigues1
De acordo com a American Association of Orthodontics, as principais
responsabilidades do ortodontista so o diagnstico, preveno, interceo e
tratamento de todas as formas de m ocluso dentria e das alteraes associadas
das estruturas adjacentes, o desenho, a aplicao e o controle da aparatologia
funcional e corretora e a superviso da dentio e suas estruturas de suporte, para
conseguir e manter umas relaes timas de harmonia fisiolgica e esttica entre
as estruturas faciais e craniais.
O diagnstico ortodontico baseado na histria clnica, no exame clnico, nas
fotografias extra e intra-orais, nas radiografias e nas rplicas fsicas das arcadas,
usualmente modelos de gesso. Destes, somente o exame clnico dinmico, razo
que o torna insubstituvel e imprescindvel. Dos restantes (estticos) e de acordo com
a actual (1 dcada sc. XXI) perspetiva de encarar o paciente, em que este deve ser
visto como um todo, de fora para dentro, avaliando as partes nesse todo que o
paciente, os mais valorizados so as fotografias extra-orais, ou no fosse a face (e o
sorriso) o carto-de-visita que primeiramente se apresenta sociedade. a partir da
visualizao destas fotos que se realiza a anlise facial, pois no est ao alcance de
qualquer clnico a apreenso de todas as caractersticas faciais do paciente durante o
exame clnico. O resultado dessa anlise o baluarte do diagnstico, dos objetivos de
tratamento e da estratgia de tratamento a ser adotada.
Reflexo da atualidade do tema o facto de numa meta-pesquisa recorrendo base de
dados B-on, preenchendo os campos com os termos facial analysis E orthodontics,
surgirem 184 artigos (2009-07-30, 15,00h); destes, 40 so de 2009, 28 de 2008, 19 de
2
2007, 12 de 2006, 11 de 2005, 9 de 2004, 7 de 2003, 4 de 2002, 3 de 2001, 4 de 2000,
8 de 1999, 6 de 1998, 3 de 1995, 2 de 1994, 2 de 1993, 4 de 1988, 2 de 1982, 2 de
1976, sendo os restantes 18 anteriores a 1976; ou seja, decorridos 7 meses de 2009,
j existem mais artigos relacionados com o tema do que em qualquer um dos
pretritos anos, sendo o nmero pouco menor ( data) que a soma dos dois anos
anteriores. Para alm do nmero se ordenarmos estes artigos de acordo com o Rank,
verificamos que os cinco primeiros classificados so dos anos 2009 (2), 2008 (1), e
2007 (2), o que demonstra quer a importncia que a comunidade cientfica atribui ao
tema, quer a contnua melhoria de qualidade a que os autores e as respetivas
instituies se obrigam.
A preciosa vivncia hospitalar da componente clnica do Curso de Mestrado em
Cirurgia Ortogntica e Ortodontia desta Faculdade, abundante em casos clnicos
exuberantes, de complexo tratamento transdisciplinar e quase impossveis de
encontrar na clnica/consultrio particular, incrementou exponencialmente a
experincia acumulada ao longo de mais de 18 anos de clnica privada. Tal
experincia facultou uma perspetiva muito mais abrangente do paciente como um
todo. Dentro deste alargamento de horizontes, a observao (o iceberg) e no
somente a visualizao (a ponta do iceberg) das carateristicas faciais do paciente,
ressaltou alguns itens que outrora passavam despercebidos. Partilhando da filosofia
de melhoria contnua, intrnseca direo do Mestrado, surge a ideia de tentar
aperfeioar a ficha de anlise facial (An1), precisamente com os itens antes no
valorizados ou no valorizados o suficiente.
O reflexo dessa tentativa , pois, esta dissertao.
1.1. Breve perspetiva histrica
A prtica deve estar sempre baseada num perfeito conhecimento da teoria
Leonardo Da Vinci, In Moyers2
Segundo Herz-Fischer3, os egpcios descobriram as propores divinas por anlise e
observao, procurando medidas que permitissem dividir a terra de modo exato a
3
partir do homem; encontraram que o corpo humano mede o mesmo em altura e em
largura com os braos abertos, e que o umbigo o ponto de diviso da altura. O busto
pintado de perfil da princesa Nefertiti (perodo Amarna 1350-34 aC), cujo nome
significa chegou a beleza, revela um rosto atrativo e detentor de proporcionalidade.
De acordo com Dvila4, os gregos recorriam a um sistema de linhas e ngulos para
descrever a beleza; Policleto um famoso escultor grego (450-420 aC), realizou um
estudo sobre as propores do corpo humano masculino idealmente belo, baseado em
propores matemticas. Segundo Nassif et al5, afirmavam que uma face humana
para ser atrativa deveria ter simetria.
Marcus Vitruvio Pollio6 (70-25 aC), arquiteto e engenheiro romano, afirmava que a
simetria consistia no equilbrio de medidas entre os diversos elementos da obra e
entre estes e o conjunto; idealizou uma frmula matemtica para a diviso do espao
dentro de um desenho, conhecida como a seco urea; estabelece uma relao
entre o homem e as figuras geomtricas, pois descobre que o homem de p e com os
braos abertos pode inscrever-se num quadrado e se separar as pernas pode
inscrever-se num crculo com centro no umbigo.
De acordo com Corbaln8, Frei Luca Paccioli (1445-1517), matemtico e sacerdote do
Renascimento, denomina estas ideias sobre harmonia e proporo como a proporo
divina.
Segundo Naini et al7 e Corbaln8, Leonardo da Vinci (1452-1519), baseando-se na
imagem do Homem Vitruviano demonstrou a importncia das propores na forma
humana, tendo tambm estudado as propores da cabea humana, relacionando-as
com a altura do corpo humano; daqui decorre uma importante implicao clnica: num
paciente cirrgico no qual se vai alterar a altura facial, deve-se atentar para a altura
total do corpo, pois a altura facial (desde o topo da cabea ao mento cutneo) deve
ser 1/8 da altura total.
Tambm de acordo com Corbaln8, Albrecht Drer (1471-1528), artista alemo do
Renascimento, afirmava que a geometria e as medidas eram a chave para entender a
arte renascentista italiana; postumamente foi publicada a sua obra mais conhecida
sobre propores humanas:Vier Bcher von menschlicher proportion .
4
O mesmo Corbaln8, afirma que Gustav Theodor Fecchner (1801-1887), criador da
psicofsica, realizou meticulosos estudos estatsticos sobre as propores no corpo
humano, concluindo que para que um objecto seja considerado belo do ponto de vista
da forma, deve haver entre a parte menor e a maior a mesma relao que entre a
maior e o todo; esta precisamente a definio de relao urea.
Independentemente de Edward H. Angle (1855-1930) ser o pai incontestado da
ortodontia moderna, foi Norman Kingsley (1850), que recorrendo fora extra-oral e a
extraes dentrias conseguiu o alinhamento e a correo das propores faciais9.
Angle opunha-se a qualquer extrao por motivos ortodonticos, defendendo que os
maxilares foram concebidos para alojar a dentio completa, cabendo ao ortodontista
a tarefa de colocar os dentes corretamente, situao a partir da qual seria alcanada a
melhor harmonia facial. Deste modo sobrevalorizava a ocluso dentria em detrimento
das propores e esttica faciais. Com o avanar do tempo verificou-se que em alguns
casos, no somente a esttica sara fortemente penalizada (biprotruses excessivas),
como tambm a relao oclusal era impossvel de manter9.
J em 1937 Wuerpel10 afirmava: No deve haver uma padronizao dos tratamentos.
Isto seria contra a natureza e a arte - e arte tem algo a ver com esta questo. O
objetivo final junto com a restaurao da ocluso normal, deve ser devolver face a
sua melhor aparncia. Para fazermos isso devemos considerar o design da face.
Design significa desenho e desenho tem eminentemente a ver com proporo. Deve-
se estudar no somente a anatomia da cabea, mas o seu design, sua proporo e
sua forma. Design implica um agradvel ajuste das partes ao todo; implica no
entendimento do equilbrio.
Em 1953 Tweed reavaliou os seus casos tratados em 25 anos de acordo com a
filosofia de Angle, concluindo que somente 20% dos pacientes apresentavam ocluso
normal e harmonia facial; reintroduziu a extrao dentria na teraputica ortodontica,
com o fito de melhorar a esttica e tornar a ocluso estvel; no entanto em alguns
casos caiu no extremo oposto, ie, o inesttico shark profile e o caracterstico recuo,
aplanamento labial e notoriedade nasal (identificados na literatura americana como
dish face ou [tero inferior da] face cncava)11.
De acordo com Wahl12, Gustav Korkhaus (1885-1978), patriarca da ortodontia
germnica, acreditava que a anlise do perfil era a mais fivel base de diagnstico;
5
desenvolveu uma avaliao do perfil facial, com vrias semelhanas atualmente
utilizada (isto numa poca anterior cefalometria dos tecidos moles).
Sendo certo que a beleza est nos olhos de quem v, tambm certo que essa
beleza propicia uma sensao de prazer emocional a essa mesma pessoa; o nvel de
perceo no se encontra na parte cognitiva do crebro (neocortex), mas na parte
subconsciente ou primitiva (sistema lmbico)13. Em 1982 Ricketts publica um artigo em
que relaciona a esttica facial e dentria com a srie matemtica de Fibonacci e com a
proporo divina; conclui que a aplicao destas propores provoca a harmonia e
ritmo facial, residindo a beleza no ritmo e harmonia com todas as partes em unssono.
Mais recentemente Pancherz et al14, comprovam que os indivduos mais atrativos tm
propores faciais mais prximas da proporo divina que os indivduos menos
atrativos.
Bishara et al15 num estudo em que comparam a perceo por leigos das alteraes ao
perfil decorrentes do tratamento da Classe II diviso 1 com e sem extraes dos 4
primeiros prmolares, concluem que imediatamente aps o tratamento as alteraes
no grupo com extraes eram mais favorveis, mas 2 anos aps o trmino do
tratamento j no notavam qualquer vantagem.
Johnson et al16, comparando sorrisos em que tinham sido extrados os 4 primeiros
prmolares com sorrisos em que no tinha sido realizada qualquer extrao, concluem
que no existe relao previsvel entre extraes de prmolares e esttica do sorriso.
Na ltima dcada do pretrito sculo, Sarver17 justifica a mudana do nome da
conceituada publicao American Journal Orthodontics, para American Journal
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, precisamente pela mudana do foco
principal deixar de ser os dentes para ser a face.
Mas o grande salto na forma de perspetivar o paciente foi realizado no inicio do
corrente sculo: maior importncia passa a ser dada esttica facial, e menor
importncia aos detalhes da ocluso; o alvo o exterior (face) e no o interior
(ocluso), devendo a ocluso adequar-se aos objetivos preconizados para a resoluo
do problema facial; para alm deste diferente enfoque, a interao ortodontista
/paciente na seleo do tratamento, abandonando o ortodontista o papel paternalista
6
de eu sei o que este paciente precisa e a perspetivao da necessidade de
tratamento atendendo a critrios de eficincia e efetividade, foram novas atitudes
adotadas com o advento do novo milnio18.
De acordo com Sarver et al19 transitou-se do pretrito paradigma de Angle, para o
atual paradigma do tecido mole, em que o objetivo primrio do tratamento so as
propores normais e a adaptao dos tecidos moles que definem as relaes ideais
dos tecidos duros, sendo dada a nfase ao exame clnico dos tecidos moles.
Pesquisas atuais, efectuadas por Tsukiura et al20, ainda vo mais longe: relatam e
justificam a existncia do esteretipo Belo--Bom, no qual as pessoas atrativas
possuiriam personalidades desejveis e elevados padres morais, pela coincidncia
dos mesmos mecanismos neuronais envolvidos nessas avaliaes.
Spalj et al21 alertam para o facto de a m ocluso ter um maior impacto no bem estar
emocional do indivduo do que nas vertentes funcional e social. Gazit-Rappaport et al22
relatam a melhoria na qualidade de vida dos pacientes que receberam tratamento
dentrio esttico, nos primeiros seis meses de follow-up (que foi o perodo estudado).
E tudo isto porque de acordo com Kean et al23, A face em essncia um painel de
comunicao.
1.2. Enquadramento
A mordida indica o problema; a face indica como tratar a mordida.
G. William Arnett 54
Sarver e Ackerman24 em 2000 escrevendo sobre o paradigma da esttica em
ortodontia, referiam os trs requisitos necessrios para a avaliao da esttica
dentofacial neste novo sculo: avaliao tridimensional esttica e dinmica da face
com especial nfase no exame clnico, determinao da relao lbio-dente bem como
7
da exposio incisiva em repouso e durante a animao facial e finalmente a anlise
do volume dento-esqueltico da face e dos seus efeitos nos tecidos moles da face.
Estes mesmos autores conjuntamente com Proffit25, apontam os tecidos moles como
determinantes da compensao dentria numa discrepncia maxilar, atendendo:
a) presso exercida sobre os dentes pelos lbios, bochechas e lngua.
b) s limitaes do ligamento periodontal.
c) influncia neuromuscular na posio mandibular.
d) Ao contorno dos tecidos moles da face.
e) relao lbio-dentes e exposio de dentes durante o sorriso.
Segundo Wahl26 a esttica facial est na linha da frente do motivo de procura de
tratamento. As razes para esta procura residem numa cada vez mais exigente cultura
social da beleza, no desenvolvimento da cirurgia ortogntica, no surgimento de
mtodos informticos de diagnstico por imagem que permitem uma mais eficiente
comunicao e no melhor entrosamento da multidisciplinaridade. Johnston et al27
confirmam que os pacientes que procuram a cirurgia ortogntica apresentam uma
auto-perceo de atratividade bem diferente dos restantes pacientes. Cala et al28 no
encontram diferenas significativas nas preferncias de perfil facial, entre crianas
tratadas ortodonticamente e crianas no tratadas.
Wedrychowska-Szulc et al29 referem a melhoria esttica como principal factor
motivador de procura de tratamento ortodontico, em crianas e em adultos; tambm
apontam o receio dos pais/parentes de serem adjetivados como negligentes, como
causa da presso destes sobre os jovens pacientes na procura de tratamento
ortodontico.
Klages et Zentner30 explicam a variabilidade do impacto psicossocial da m ocluso
com a introduo do conceito da auto conscincia pblica, que o que pensamos
que os outros acham da nossa aparncia; este conceito explica a razo pela qual
pessoas com graves ms ocluses no lhes atribuem grande importncia, enquanto
outras com pequenas alteraes sobrevalorizam de tal forma esse pequeno desvio
que se sentem diminudas perante a sociedade.
Kiekens et al31 demonstram que somente menos de 1/3 dos ngulos e relaes
consideradas como ideais para a esttica facial, que apresentam significativa relao
com a esttica facial dos adolescentes.
8
A perceo da beleza multifactorial, estando alicerada na gentica, ambiente,
cultura32,33 e gnero34. Por exemplo, e de acordo com White et al35, os ortodontistas
brancos preferem perfis mais planos que os ortodontistas negros e as mulheres
negras preferem perfis mais proeminentes que estes ortodontistas negros. J na
sociedade asitica as preferncias vo para o perfil Classe I e para retruses
bimaxilares36, sendo que os ortodontistas preferem um perfil menos cheio que os
cirurgies ortognticos37 (havendo influncia do gnero e dos anos de atividade clnica
nestas preferncias); no que respeita ao sorriso38, as preferncias vo para um sorriso
amplo, sem o arco do sorriso tocar no lbio inferior mas consonante, sem mostrar o 1
molar superior e com a largura do nariz em proporo de 1:1 para a largura inter-
caninos. Em relao indicao de necessidade de cirurgia ortogntica, baseada na
esttica e na funo, so os cirurgies ortognticos que mais a preconizam seguidos
pelos ortodontistas e finalmente pelos prprios pacientes39. Em outro ensaio realizado
por Sforza et al40, conclui-se que na sociedade italiana as preferncias na esttica
feminina recaam em testa larga, pequena mandbula, face arredondada, perfil
convexo, boca larga e lbios volumosos.
Apesar da subjetividade, as preferncias estticas de leigos, ortodontistas e cirurgies
ortognticos encontram-se em concordncia, sendo o perfil Classe I reconhecido como
o mais agradvel, seguido pelo Classe II41. Para alm do mais a caracterstica mais
importante na apreciao da atratividade, quer por ortodontistas, quer por leigos, a
harmonia facial, seguida do alinhamento dentrio42.
No estudo de Fabr et al43, quer os leigos quer os ortodontistas consideram o perfil
Classe I mais atraente que o Classe III, sendo os leigos menos crticos que os
ortodontistas na avaliao do perfil Classe III; o grau de concavidade no perfil facial foi
o fator mais valorizado na apreciao desfavorvel do perfil Classe III pelos leigos e
pelos ortodontistas, e para estes ltimos a hiperdivergncia piorava muito o perfil. Os
mesmos autores44 em outro estudo, apontam o overjet, os ngulos nasomental e
nasofacial, como os fatores mais importantes na deciso de realizar recuo mandibular
ou Le Fort I, e o ndice Wits na deciso de realizar recuo mandibular ou cirurgia
bimaxilar, em pacientes Classe III.
Almeida et al45 realizam um estudo com fotos laterais informaticamente manipuladas,
submetendo-as a avaliao por um painel constitudo por ortodontistas, cirurgies
maxilo-faciais, artistas plsticos e leigos; o objetivo foi avaliar a influncia da posio
antero-posterior da mandbula na atratividade facial; nesta sociedade e neste espao
9
temporal, as preferncias para o gnero masculino foram perfil reto e face levemente
cncava e para o gnero feminino o perfil reto.
Varlik et al46 chamam ateno para a importncia da altura facial antero-inferior em
perspetiva frontal na perceo de necessidade de tratamento ortodontico por leigos.
Arqoub et al47, realizam um estudo para avaliar a atratividade em fotos de perfil; para
tal manipularam essas fotos de modo a obterem um padro de Classe I,II, e III, bem
como obterem alturas faciais antero-inferiores diferentes (aumentada, normal e
reduzida); concluram que o perfil mais atrativo no homem era o Classe I com altura
facial antero-inferior normal e na mulher era o Classe I com altura facial antero-inferior
reduzida.
Em 1995 Bishara et al48,49 num estudo longitudinal numa amostra de 40 pessoas dos 4
aos 13 anos, portadores de Classe I sem desarmonia facial e sem tratamento
ortodontico, concluem que a altura da face aumenta 2x mais que a largura, que apesar
do tamanho dos lbios variar muito, o tamanho do vermelho pouco varia, que os
olhos e as estruturas associadas so o parmetro mais estvel e que o queixo
apresenta uma grande variabilidade. Mais tarde, em 1998, este mesmo autor50 chama
a ateno para as alteraes do perfil decorrentes da idade, nomeadamente
aplanamento labial e reduo do ngulo de Holdaway. O mesmo autor refere que nas
Classe II diviso 1 tratadas ortodonticamente com recurso a extraes de 4
prmolares comum um maior aplanamento do perfil mole e retrao dos incisivos,
mas que desde que a opo teraputica tenha sido tomada baseada num diagnstico
criterioso no haveria efeitos deletrios no perfil facial51. Num outro estudo52 conclui
que a protruso labial um dos mais importantes fatores a pesar na deciso de
extrao no tratamento destas Classe II diviso 1.
Autores como Arnett, Holdaway, Burstone, Legan, Worms, Wylie, Jacobson, Park,
Michiels, tm sugerido a anlise dos tecidos moles como guia confivel para o
tratamento53. Arnett afirma que a ocluso indica o problema, mas a face indica como
tratar a ocluso54; desse modo prope a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles
(STCA-Soft Tissue Cephalometric Analysis); esta completa anlise requer a posio
natural da cabea, cabeas da mandibula em relao cntrica (usando para tal o
registo de mordida em cera), lbios relaxados, marcadores metlicos, entre outras
particularidades55.
10
Em 2004, Capelozza Filho56 organiza o diagnstico ortodontico de acordo com os
padres faciais; deste modo ele classifica os indivduos como padro I, II III, face longa
e face curta, sendo a anlise morfolgica da face o principal recurso diagnstico para
determinao do padro facial: a Anlise Facial Subjetiva Morfolgica.
Recentemente Feres et al57 encontram concordncia entre a anlise facial subjetiva e
a anlise cefalomtrica de tecidos moles para os padres I e II; no entanto neste
estudo fica por clarificar se a anlise cefalomtrica dos tecidos moles realizada com
os pressupostos que Arnett indica, nomeadamente a ocluso em relao cntrica
(atravs do uso do registo de mordida em cera).
Em 2006, Reis et al58, propem a Anlise Facial Subjetiva Esttica, com o intuito de
permitir o estudo da avaliao esttica realizada rotineiramente pela sociedade em
geral (e no somente pela comunidade ortodontica); assim classificam os indivduos
em esteticamente agradvel, esteticamente aceitvel e esteticamente desagradvel.
Verificam que a esmagadora maioria (89%) pertencem ao grupo dos esteticamente
aceitveis e que somente 3% eram esteticamente agradveis; nos esteticamente
desagradveis, 38,35% das justificativas residia no nariz e 18,9% residia no mento.
Concluem, alertando para o cuidado a ter para que em consequncia dum tratamento
ortodontico o paciente no piorar na sua classificao esttica.
Noutro trabalho os mesmos autores59, afirmam a incapacidade que os valores das
medidas do perfil tm em determinar se uma face normal ou no; ou seja a
incapacidade dos nmeros expressarem forma, pois o mesmo valor duma varivel
pode estar associado a diferentes desenhos anatmicos do perfil facial. Tal encontra-
se em consonncia com estudos mais antigos como de Burstone (1958), Downs
(1956), Park (1986) e Skinazi (1994).
Mais recentemente, Morihisa et al60, realizam um estudo em que correlacionam a
agradabilidade facial com a anlise subjetiva do padro facial, concluindo que em
norma lateral existe uma forte associao, o que no se verifica em norma frontal.
Cmara61 prope diagramas de referncias dentrias e faciais para avaliao esttica;
perentrio em afirmar que tais diagramas no pretendem substituir qualquer anlise
cefalomtrica, antes ser um auxlio ao diagnstico e planeamento. Tem a grande
vantagem de no utilizar medidas lineares mas sim anlise de propores; no entanto
no diagrama facial sagital, no esclarece se as duas partes em que divide o 1/3 inferior
so iguais. Anos mais tarde, reconhecendo a importncia do sorriso na esttica facial,
11
complementa estes diagramas de referncias dentrias com as seis linhas horizontais
do sorriso, que lhe permitem um mais completo diagnstico e estabelecimento de
objetivos de tratamento detalhados62.
Grossi et al63, num estudo onde comparam vrias anlises esquelticas entre si e com
anlise do perfil mole, concluem da discordncia entre as vrias anlises esquelticas
bem como destas com a anlise do perfil tegumentar.
Bergman64 j anteriormente havia alertado para o risco de realizar planos de
tratamento baseados na anlise cefalomtrica dos tecidos duros poder conduzir a
problemas estticos, principalmente quando o ortodontista prev o resultado dos
tecidos moles usando somente os valores normais dos tecidos duros. Tambm outros
autores65,66 referem a limitao da cefalometria a duas dimenses e recentemente
Nijkamp et al67 realizaram um estudo em que comparam a planificao do tratamento
ortodontico em pacientes adolescentes Classe II recorrendo somente a modelos de
estudo ortodontico num grupo e recorrendo a modelos de estudo ortodontico e anlise
cefalomtrica de telerradiografias noutro grupo, concluindo que a anlise cefalomtrica
no altera o planeamento idealizado a partir do estudo dos modelos de estudo. (ser
isto um retrocesso ou ser isto mais uma pista a apontar no sentido de a nossa maior
prioridade residir na harmonia facial decorrente dos tecidos moles?).
Del Santo et al68 no encontram evidncias cientficas conclusivas sobre a
contribuio dos tecidos duros para o perfil facial de tecido mole. Tal deve-se ao perfil
labial de um indivduo ser resultado de duas principais caractersticas do mesmo: os
tecidos duros, estrutura ssea e dentes, que sustentam o lbio; e suas prprias
caractersticas intrnsecas como espessura, tonicidade, etnicidade, quantidade e
distribuio de tecido adiposo, idade, gnero e hbitos.
Paiva et al69 afirmam que a anlise facial deve ser a referncia principal para a
planificao do tratamento ortodontico e que a anlise cefalomtrica deve ser avaliada
numa perspetiva individual.
O problema da anlise cefalomtrica, que quando diferentes anlises so usadas
para um mesmo paciente, podemos encontrar diferentes diagnsticos, diferentes
planos de tratamento e diferentes resultados70; e se permitido a existncia de
diferentes planos de tratamento e diferentes resultados (de acordo com os objetivos do
tratamento), jamais pode existir mais que um e um s diagnstico para o paciente.
12
Malko et al71 propem uma anlise angular do perfil mole a partir de fotografias
padronizadas de perfil; as suas medies podero ser vlidas para a populao turca
adulta e de Classe I.
Matoula et al72 procuraram sem resultado uma relao entre esttica facial em vista
frontal e morfologia esqueltica facial em vista lateral.
Schlickmann et al73, utilizando fotografias padronizadas, comparam o perfil facial
atravs de medio manual com medio computadorizada, concluindo que apesar
dos dois mtodos serem confiveis (sendo necessrio para tal usar as respetivas
mdias), dever-se-ia utilizar a computadorizada pela sua preciso, agilidade e
praticabilidade.
Num artigo recente Normando et al74 propuseram-se determinar o grau de perceo
do desvio da linha mdia dentria superior e da angulao incisal superior por
ortodontistas e por leigos; para tal usaram uma fotografia de sorriso, manipulada por
um programa de fotografia digital, a partir do qual foram desviando a linha mdia
dentria superior 1 mm de cada vez, com e sem a presena do filtro do lbio superior;
concluram que os ortodontistas conseguiam identificar o desvio a partir de 2 mm e os
leigos a partir de 3 mm se visualizarem o filtro e de 4 mm se no visualizarem o filtro;
em relao angulao incisal os ortodontistas conseguiram detetar inclinaes a
partir de 5 e os leigos a partir de 10. Cabe referir que este estudo utilizou fotografia
do sorriso e no da face inteira o que desde logo limita possveis extrapolaes.
Esta maior sensibilidade dos ortodontistas est em concordncia com o estudo
efectuado por Kokich et al.75; estes autores alertam ainda para a importncia da
simetria na esttica dentria.
Para Zhang et al76, o gnero e o tipo de face (quadrada, oval, rectangular) do paciente
com desvio da LM dentria, bem como o gnero do avaliador, influenciam o
julgamento da quantidade de desvio aceitvel; este estudo foi efetuado com amostra
chinesa e os avaliadores eram jovens leigos.
Em 2006 Scott et al77, referem a importncia do vermelho labial na esttica facial,
sendo que uma maior espessura estaria relacionada com maior atratividade,
inteligncia, honestidade, sucesso, amizade e era mais comum no gnero feminino.
Coleman et al78 alertam para a necessidade de levar em conta a proeminncia dos
tecidos moles do queixo na planificao da posio ideal dos lbios do paciente.
13
Recentemente McCollum et al79, designam os tecidos moles da face como os
definidores do planeamento da cirurgia ortogntica, valorizando os seguintes factores:
convexidade facial total, propores verticais, protruso labial, relao nasofacial,
relao do nariz com o lbio superior, relao interlabial, tenso e espessura labial,
exposio dos incisivos superiores, relao do lbio inferior com o pognio e
comprimento do queixo.
Mais recentemente, Leonardi et al80, numa reviso sistemtica acerca dos efeitos da
exodontia dos 4 prmolares em pacientes com o crescimento terminado e biprotrusos,
concluem que apesar da expectvel melhoria na projeo labial, as alteraes no
afetam significativamente o perfil, no sendo expectvel a ocorrncia de dish profile,
havendo ainda uma grande variabilidade individual.
Autores como Nagasaka et al81, Villegas et al82, Sugawara et al83, e Faber84, que
desenvolveram um protocolo de tratamento ortodontico cirrgico ortogntico no qual a
cirurgia ortogntica realizada antes do tratamento ortodontico, fundamentam o plano
de tratamento principalmente (mas no exclusivamente) na anlise facial.
De acordo com Springer et al85 o sorriso esttico tornou-se a pedra angular dos
objetivos de tratamento, pois a sua demanda que leva a maior parte dos pacientes a
procurarem tratamento ortodontico.
Em meados do sculo XIX, o mdico francs Guillaume Duchenne identificou o sorriso
em que havia contrao dos msculos zigomticos major e orbiculares dos olhos
como um sorriso franco, tendo-o designado como sorriso Duchenne, ao contrrio
do sorriso no qual somente havia contrao dos msculos zigomticos major (sorriso
no Duchenne)86.
Colombo et al87 a partir duma amostra de 40 mulheres adultas Classe I de Angle, com
faces agradveis e sem qualquer historial ortodontico ou cirrgico ortogntico,
propem uma avaliao durante o sorriso; no entanto durante o sorriso mximo
adoptam a intercuspidao mxima, o que no ocorre durante o sorriso natural.
Para Morley et al88 a conceo dum sorriso engloba 4 itens: a esttica facial (forma
como os lbios e os tecidos moles enquadram o sorriso nas vrias posies fala,
sorriso e riso), a esttica gengival (sade e aparncia da gengiva), a microesttica
(translucidez incisal, caraterizao dentria, desenvolvimento dos lbulos e bordo
incisal) e macroesttica (relao entre grupos de dentes e os tecidos moles
adjacentes). Dentro da macroesttica, os elementos a ter em considerao devem ser:
14
a linha mdia facial, o vo interincisivo, os conectores, as inclinaes axiais, a
gradao da tonalidade e a exposio dentria.
Sarver et al89 num notvel artigo sobre anlise do sorriso refere que para uma
completa avaliao do sorriso teremos que usar 4 dimenses: frontal, lateral, obliqua e
tempo (levando em conta a idade do paciente, os efeitos do crescimento e da
maturao, bem como as alteraes com que a marca indelvel do avanar na idade
nos presenteia); alm destes factores no deixa de referir (em 2003) que para cabal
documentao da animao dos tecidos moles (mmica labial) o ideal seria a gravao
dum vdeo. Em anterior artigo90 j havia adaptado o conceito do arco do sorriso para o
ortodontista e focava a sua importncia na esttica facial; chama a ateno para a
individualizao na colagem do aparelho.
Sabri91 indica os oito factores de um sorriso equilibrado: linha labial, arco do sorriso,
curvatura do lbio superior, espaos negativos laterais, simetria, plano oclusal frontal,
componente dentria e componente gengival; alerta para o facto de estes factores
serem guide line artsticas para o ortodontista usar no tratamento individualizado de
cada paciente.
Maulik et al92 utilizando vdeos numa amostra de 230 individuos, uns submetidos a
tratamento ortodontico, outros submetidos a DRM (disjuno rpida maxilar) e outros
sem qualquer tratamento, refutam a afirmao de que o tratamento ortodontico
provocaria sorrisos no consonantes, e associam a DRM diminuio de corredores
bucais.
Anos mais tarde Desai et al93, para avaliarem as alteraes decorrentes da idade no
sorriso utilizam frames de vdeo com a durao de 5 segundos, concluindo que com
o avanar da idade a musculatura facial menos capaz de proporcionar um sorriso
agradvel.
Houstis et al94 relatam o dimorfismo sexual na mmica do sorriso: os homens
apresentam maior capacidade de movimentao vertical, enquanto as mulheres
apresentam uma maior capacidade de movimentao horizontal.
No desenvolvimento da individualizao da colagem para a obteno dum sorriso
consonante, Manshaee et al95 realizaram um estudo em que compararam vrios
formatos de arcadas superiores, tendo concludo que com adequada colagem de
braquetes possivel obter sorrisos consonantes em qualquer arcada seja qual for a
sua largura, profundidade e forma.
15
Wong et al96 alegam que a consonncia do sorriso est intimamente dependente da
distncia de conversao e do ngulo de elevao entre o observador e o sorriso.
McNamara et al97 a partir de 60 video-clip digitais de pacientes a aguardarem
tratamento ortodontico estudam a relao dos tecidos moles com os dentes durante o
sorriso; concluem que a avaliao esttica do sorriso por ortodontistas e por leigos
concordante, que a espessura dos lbios o parmetro principal na definio da
agradabilidade do sorriso (sendo o lbio superior mais valorizado para os ortodontistas
e o lbio inferior para os leigos) e chamam a ateno para a relao entre protruso
dos incisivos superiores e dimenso vertical do lbio superior que deve ser levada em
considerao na planificao do tratamento; referem ainda que os lbios cheios foram
associados a melhores sorrisos.
No deixa de ser curioso que num estudo realizado por Shafiee et al98 em que utiliza
fotos frontal, perfil e sorriso para avaliao de 45 pacientes tratados ortodonticamente,
a fotografia que apresentava maior correlao com a avaliao conjunta das 3 fotos,
era a do sorriso, seguindo-se a frontal, sendo a de perfil a que apresentava menor
correlao.
Moore et al99 realizam um estudo em que concluem que corredores bucais mais
diminutos so considerados por leigos mais estticos, independentemente do gnero
do modelo e do avaliador; assim consideram adequado a incluso de corredores
bucais largos na lista de problemas do paciente.
Parekh et al100 concluem que corredores bucais excessivos e arcos do sorriso planos
so considerados menos estticos, quer por ortodontistas quer por leigos; o arco do
sorriso plano tem maior importncia negativa na esttica que os corredores bucais
aumentados.
Ioi et al101 afirmam que os ortodontistas e estudantes de medicina dentria japoneses
consideram corredores bucais menores como mais estticos. Os mesmos autores
noutro estudo102 comparam as opinies de estudantes de medicina dentria japoneses
com colegas coreanos, concluindo que as preferncias estticas de ambos recaem em
corredores bucais reduzidos (sorrisos cheios). Os mesmos autores103 em outro artigo
no qual estudaram a influncia da exposio dos incisivos superiores no sorriso,
afirmam que os ortodontistas (japoneses) preferem sorrisos com exposio de 100%
dos incisivos centrais superiores, enquanto os estudantes de medicina dentria
(japoneses) preferem sorrisos com os incisivos superiores a no exporem os 2 mm
16
gengivais da sua coroa clnica; alm disto os estudantes eram menos tolerveis a
sorrisos gengivais do que os ortodontistas.
Martin et al104 tambm concluem que as preferncias dos ortodontistas e dos leigos
vo para corredores bucais diminutos e acrescentam que a dimenso dos corredores
afetam mais negativamente a esttica do sorriso que a assimetria da distribuio
desses espaos negros.
Yang et al105 alertam para a importncia de levar em conta o padro facial vertical, a
exposio dos incisivos superiores e a soma dos dimetros mesiodistais dos dentes
superiores, para o controle dos corredores bucais de modo a obter um sorriso esttico
(com reduzidos corredores bucais); acrescentam que o facto de o tratamento ser
realizado com ou sem extraes, no influi na rea de corredores bucais.
Em direo oposta aponta o estudo de Johnson et al106, considerando que a presena
ou ausncia de corredores bucais no afeta a agradabilidade do sorriso, avaliada por
ortodontistas, dentistas e leigos, apesar de haver diferena na forma como estes trs
grupos avaliam o sorriso. Tambm Ritter et al107 afirmam que os corredores bucais no
influenciam a avaliao esttica do sorriso efetuada por leigos e ortodontistas; de
acordo com este estudo os homens tm maiores corredores bucais que as mulheres.
No mesmo sentido apontam Krishnan et al108, que atribuem maior importncia
consonncia do sorriso que aos corredores bucais, para a obteno de um sorriso
esttico.
Zange et al109 afirmam que a presena ou ausncia de corredores bucais tem pouca
influncia na atratividade do sorriso, exceto se forem demasiado evidentes (a partir de
28% da largura bucal do sorriso).
Janson et al110 realizaram uma reviso sistemtica sobre a atratividade do sorriso
tendo concludo que o simples facto de extrair ou no, por si s, no tem
necessariamente um efeito prejudicial na esttica facial; que o limite de desvio de linha
mdia aceitvel so 2,2 mm. e o limite de angulao aceitvel so 10; que o
tamanho dos corredores bucais e o arco do sorriso no parecem afectar a atratividade
do sorriso.
Panossian et al111 propem um algoritmo para determinao da dismorfia dentria e/ou
esqueltica (diagnstico), para posterior orientao do tratamento (planificao).
17
Na tentativa de preservar o paciente de radiao, recentemente realizou-se um estudo
que para avaliar as alteraes da morfologia facial, recorreu a um scanner a laser de 3
dimenses112; apesar de detectar as alteraes sofridas pelos tecidos moles, tal no
permitiu a correlao destas com as eventuais alteraes subjacentes dos tecidos
duros. Tambm Ozsoy et al113 comparando o mtodo de avaliao de fotografias (2
dimenses) com o mtodo antropomtrico manual e com a digitalizao laser a trs
dimenses, apontam este ltimo como mtodo preferencial de determinao das
medidas craniofaciais. J Menezes et al114-116 desenvolvem um sistema fotogrfico
para o estudo tridimensional da morfologia facial, comparando-o com registos obtidos
por digitalizao electromagntica computorizada a 3 dimenses, concluindo da
validade e praticabilidade do sistema fotogrfico. Incrapera et al117 comparando
sobreposies de telerradiografias e de imagens estereofotogramtricas a 3
dimenses, concluem que so comparveis e assim recomendam o uso deste ltimo
mtodo para o estudo pr e ps-operatrio das alteraes dos tecidos moles.
Aksu et al118 apontam a linha tragus-canto externo do olho e distncias intercantais
como referncias confiveis em fotografias lateral e frontal, respetivamente.
Imbudos do mesmo esprito de preservar o paciente de radiao, Staudt et al119,
comparam as fotografias de perfil de pacientes adultos leucodermas Classe III e
Classe I com as suas telerradiografias, concluindo que as fotografias de pacientes
Classe III poderiam mostrar com elevada probabilidade a relao esqueltica de
Classe III, sendo teis para o diagnstico preliminar numa consulta inicial; definem 6
como o valor do ngulo A.N.B, a partir do qual (para menos) se pode inferir uma
Classe III esqueltica.
Meyer-Marcotty et al120 num estudo em que utilizam um scanner facial a 3 dimenses
para identificao das zonas assimtricas da face, sublinham a importncia da simetria
facial na perceo visual.
Schabel et al121 num estudo em que pesquisaram a existncia de relao entre
avaliao subjetiva do sorriso e avaliao objetiva do mesmo sorriso recorrendo a um
programa informtico, concluram que nenhuma medida objetiva do sorriso poderia
predizer a atratividade ou no, sendo pois o julgamento da atratividade do sorriso
subjetivo; no entanto tambm referem que um sorriso no atrativo caracterizado por
uma grande distncia entre as margens incisais dos incisivos superiores e o lbio
inferior, por excessiva altura do sorriso e por deficiente largura de sorriso.
18
Lee et al122 afirmam que o desvio do queixo, o diferente nivelamento do ngulo
goniaco, e a inclinao da linha intercomissural, so os fatores mais notados nas fotos
frontais de casos com assimetria facial.
H pois inmeros estudos que avaliam o resultado do tratamento na esttica facial, no
entanto muito poucos versam sobre o impacto da colocao do aparelho ortodontico
na esttica facial; se bem que o uso do aparelho provisrio, 2 ou 3 anos para um
determinado paciente pode significar muito ou pouco tempo. Dentro deste reduzido
nmero, um dos mais recentes foi o realizado por Berto et al123, que avaliou os efeitos
do aparelho ortodontico (braquetes metlicos e estticos, com ligaduras transparentes
e s cores) no sorriso, com e sem extrao do 1 PM sup e que concluiu o seguinte:
os aparelhos metlicos no provocam efeitos negativos no sorriso, os aparelhos
estticos so menos atrativos para os leigos mas no afetam a esttica facial para os
ortodontistas, a presena do espao da exodontia do 1PM sup afeta negativamente a
esttica (se bem que para os ortodontistas o aparelho ortodontico possa mitigar este
impacto negativo).
Atualmente j se considera a injeco de toxina botulinica124,125 na regio triangular
formada pelos msculos zigomtico menor, elevador do lbio sup e elevador do lbio
sup e ala do nariz, para o tratamento de alguns casos de sorriso gengival decorrentes
de hiperatividade dos msculos elevadores do lbio superior.
Leonardo et al126 procuraram caractersticas associadas incompetncia labial, tendo
encontrado algumas: factores de Classe II esqueltica, altura facial inferior aumentada
e mandbula retroposicionada. No entanto em relao incompetncia labial, cabe
referir que a maioria das crianas com incompetncia aos 6 anos experimenta auto
correo aos 16 anos, dado o crescimento dos tecidos moles que se manifesta
durante este perodo24.
Ambrosio et al127 afirmam que ainda no possivel estabelecer uma correlao entre
a morfologia labial superior e a funo.
Tanikawa et al128 classificam o formato do perfil do vermelho labial feminino em sete
padres e encontram correlao entre estes padres e o comprimento da base
craniana anterior, posio, inclinao e comprimento da mandbula, e posio
horizontal e torque dos incisivos.
19
Faure et al129 atravs da manipulao de fotografias frontais, alertam para o facto da
simetria absoluta ser menos esttica que a simetria no absoluta; tambm concluem
que o aumento em 20% da distncia intercantal torna a face menos agradvel.
Karavaka et al130 demonstram como a configurao e interrelao das estruturas
internas de uma face afetam a perceo facial: a reduo da distncia interocular, o
deslocamento inferior da boca e a diminuio da largura bucal propiciam impresso
duma face mais longa.
H muitos anos atrs, numa das primeiras aulas de medicina, um vido caloiro teve a
benesse de ouvir um eminente professor avisar que em medicina, nunca e sempre,
so advrbios que no se usam; nesse dia o primeiro paradigma caiu e mais
importante ainda, fomentou o desenvolvimento dum esprito crtico, no qual a dvida
est sempre presente.
De acordo com esse desiderato, a frieza objetiva dos nmeros aplicada ortodontia
algo que tento evitar, pois por detrs duma face com determinadas medidas existe o
(nico) ser humano e por esse e para esse que todos nos esforamos para
desenvolver o senso clnico. E alicerados no respeito dessa individualidade que
devemos objetivar a melhor harmonia e proporcionalidade facial para o paciente em
causa, lembrando sempre que a simetria perfeita no existe e que a proporcionalidade
engloba a forma, a dimenso e a posio das partes.
Esta uma das justificaes de recorrer o menos possivel a medies absolutas, e
valorizar mais a relao entre elas; por outro lado tambm do conhecimento da
comunidade ortodontica que uma nica norma no pode ser aplicada a todos os
grupos tnicos131-133. E se dvida houvesse, bastar-nos-ia recordar que as preferncias
estticas amplamente variam134 no somente com a etnia do juiz como com a etnia do
sujeito, gnero, cultura, poca135, entre outras.
Assim no posso deixar de estar em desacordo com aqueles136 que consideram a
anlise do perfil facial como a anlise cefalomtrica dos pobres, pois do meu ponto de
vista, dentro dos registos estticos ser sempre a anlise facial (frontal e de perfil) o
maestro da orquestra do diagnstico, e como maestro ser a figura principal qual
todos os outros dados estticos se devem subordinar.
importante recordar que a posio postural da cabea no somente decorrente
das necessidades respiratrias; consciente ou inconscientemente, o paciente Classe II
adopta uma postura com a cabea em hiperextenso, ao invs do paciente Classe III
20
que adopta uma posio de flexo137. Este facto j antes havia sido constatado por
Showfety et al138 que relataram situaes em que a posio natural da cabea poderia
variar: altura facial posterior diminuda e anterior aumentada, dimenso craniofacial
antero-posterior pequena, forte inclinao mandibular em relao base anterior do
crnio, retrognatismo facial, altura aumentada da base craniana, e espao
nasofaringeo reduzido, so situaes que poderiam condicionar extenso da cabea,
enquanto situaes opostas condicionariam flexo. Para alm do mais a posio do
individuo tambm varia a posio natural da cabea, pois durante a marcha h uma
extenso de mais 2 quando comparada com a posio ortosttica139. Recentemente
Pachi et al.140 estabeleceram uma correlao positiva entre a extenso da cabea e o
apinhamento mandibular.
Com o objetivo de realizar uma anlise facial facilmente reprodutvel, Mommaerts et
al141 preocupados com a fiabilidade do ndice facial determinado pela frmula sellion-
gnathion/interzygion x 100, propem a substituio destes parmetros por
respetivamente supraorbitale gnathion/ distncia interpupilare x 100, criando um
novo ndice mais repetvel e reprodutvel.
O ideal ser realizar uma anlise facial a partir de registos fotogrficos padronizados,
no influenciados pelo tamanho da fotografia ou pela distncia entre a mquina e a
face do paciente142.
Atendendo a que a anlise facial esttica, fundamental que durante o exame
clnico se preste o mximo de ateno dinmica dos tecidos moles (conversao,
riso e sorriso naturais), bem como a posturas diferentes das retratadas pelas fotos143;
em alternativa e idealmente, a gravao de um vdeo com as diferentes caractersticas
animadas da face, nomeadamente durante a respirao, deglutio, fala e movimentos
mandibulares, seria to proveitoso que, acredito, ser o futuro prximo dos registos
clnicos; alis j em 2003 Sarver et al144 preconizavam a gravao de um vdeo como
complemento s fotografias para avaliao do sorriso (de referir que as fotografias
indicadas eram alm das correntes frontais em repouso e a sorrir e da lateral em
repouso, as obliqua a sorrir, lateral a sorrir, close-up frontal a sorrir e close-up obliquo
a sorrir). Da mesma filosofia partilha Ackerman et al145 que avisam que as fotografias
de sorriso tradicional em que o fotgrafo pede ao paciente para repetir cheese e de
seguida sorrir so marcadamente insuficientes. A principal razo deste close-up ao
sorriso, que o impacto esttico maior do que quando se visualiza o sorriso
integrado na face146.
21
Ainda na mesma direo aponta Van der Geld et al147, aconselhando a gravao de
um vdeo para a avaliao do sorriso, dada a natureza dinmica do sorriso espontneo
(Duchenne) e as diferenas entre este e o sorriso esttico (de pose). Anos mais
tarde148 e ainda baseado na gravao do vdeo, afirma que a anlise do sorriso pode
ser realizada de uma forma confivel, por estimativa semi-quantitativa, atravs de uma
escala visual com 3 graus (sorriso baixo, mdio e alto ou gengival).
Em direo oposta aponta Schabel et al149, que afirmam a irrelevncia clnica para a
diferena de dados sobre o sorriso, obtidos com fotografias e com vdeo; no entanto
este estudo foi baseado numa amostra de pacientes depois de tratados.
No somente por estas razes, mas tambm por estas, ressalta a superior importncia
do insubstituvel exame clnico.
No entanto, tudo isto nos leva a questionar no o que poderemos fazer quele
paciente, mas sim o que poderemos fazer para dar resposta ao seu problema, j que
onde ns vemos um problema, este poder no ser o motivo pelo qual o paciente nos
procura150; ou seja, a primeira questo a ser formulada ao paciente qual a razo que
o leva a procurar-nos. Na realidade conhecer quais so as principais motivaes e
queixas do paciente a chave para avaliar o seu grau de satisfao com a aparncia
facial e com o sorriso. Convm ter em mente que a auto-perceo da esttica facial
est intimamente ligada auto-estima e tem maior peso que a severidade da m
ocluso, na procura de tratamento ortodontico151.
Numa era caracterizada pela globalidade, onde se assiste a fenmenos migratrios
facilitados, cada vez mais comum um ortodontista ter um paciente de uma outra
etnia e/ou de uma outra raa; imperativo que o clnico tenha a sensibilidade
necessria para no impr os seus padres estticos ao paciente, mas sim respeitar
os padres que a cultura, a etnia e o gosto particular do paciente selecionam152.
No deixa ser marcante como a afirmao de Wylie153 escrita h mais de 50 anos se
mantm actual: a opinio do leigo sobre o perfil facial to boa como a do
ortodontista e talvez ainda melhor, dado no estar condicionada por a propaganda
ortodontica.
Esta estratgia permite-nos desde logo despistar casos em que o paciente est
insatisfeito com a sua aparncia facial por motivos de ordem psquica e por outro lado
evita situaes em que o profissional do ponto de vista tcnico realiza um excelente
trabalho, mas no resolve o problema que trouxe o paciente at si. Para alm do mais
22
importante relembrar que o paciente ortogntico apresenta menor grau de tolerncia
em relao imagem idealizada que os cirurgies ortognticos e que os
ortodontistas154.
Acredita-se que no futuro prximo a vulgarizao da tomografia computorizada por
feixe cnico (cone beam computed tomography) ir paulatinamente substituir as
limitadas radiografias panormicas e telerradiografias convencionais155-165, pois os
estudos mais recentes166-172 apontam para um menor n de projees a fim de diminuir
a exposio e as vantagens de maior preciso, maior versatilidade e inmeras
possibilidades de reconstrues (variando com o software instalado), so uma enorme
mais-valia para a elaborao do diagnstico; dentro das desvantagens, o elevado
investimento - razo que levou alguns autores a defenderem o mtodo fotogramtrico
adaptado a 3 dimenses (Menezes et al ref 114, 115 e 116) - e a variao da
reprodutibilidade de acordo com os programas instalados173,174 so ainda factores
limitantes. No entanto e data atual, David Turpin175 editor chefe do American Journal
Orthod Dentofacial Orthop, alerta para que os ortodontistas somente recorram
tomografia computorizada por feixe cnico, nos casos em que a radiologia clssica
no permita uma resposta adequada, pois ainda no existem guide lines definitivas176
para a utilizao da CBCT.
Perspetivando uma futura comparao entre telerradiografias digitais e cefalogramas
gerados por cone bean, Grauer et al177 alertam para o erro inerente comparao em
estudos longitudinais.
Wu et al178 integrando cefalogramas postero-anteriores e laterais, conseguem atravs
de projeces ortogonais reconstruir a trs dimenses a face.
Outra direo possivel no futuro prximo a realizao de modelos a 3 dimenses
que incorporem os tecidos moles e os tecidos duros subjacentes179,180.
23
2. HIPTESE E OBJETIVOS
2.1.Hiptese de trabalho:
A ficha An2 uma frmula vlida para a definio dos objetivos de tratamento,
segundo os parmetros atuais da valorao da esttica facial.
2.2. Os objetivos gerais desta dissertao so:
Realar a superior importncia da anlise facial e contribuir para o
desenvolvimento da linha de estudo da face.
2.3. Os objetivos especficos so:
1. Desenvolver uma ficha de anlise facial prpria deste projeto (An2).
2. Verificar se esta ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2) permite
definir mais objetivos.
3. Averiguar quais os objetivos mais prevalentes.
4. Pesquisar qual (is) dos objetivos acrescenta (m) mais pacientes.
5. Concluir do eventual benefcio (ou no) da ficha de anlise facial desenvolvida
neste projeto (An2).
24
25
3. MATERIAL E MTODOS
Partindo da ficha de anlise facial pr-existente no protocolo de atendimento da
consulta de ortodontia da FMUP (An1), elaborar uma ficha de anlise facial
desenvolvida neste projeto (An2), que sem ser original resulta da smula de vrias
anlises, de modo a que numa s anlise e de uma forma mais eficiente, tenhamos
reunido os fatores mais relevantes para o estabelecimento do diagnstico, objetivos de
tratamento e a partir da da estratgia de tratamento. [No significa isto que possamos
prescindir da restante documentao (histria clnica, fotos, modelos de gesso,
radiografias e eventualmente gravao de vdeo) para a elaborao do diagnstico,
mas de acordo com o atual paradigma, a face que deve ser o alvo do nosso
tratamento, de nada servindo obter uma correta ocluso se esteticamente piorarmos a
face do paciente].
A pesquisa bibliogrfica com vista elaborao da nova ficha de anlise facial (An2),
envolveu o recurso s bases de dados Pubmed, B-on e Scielo.
As palavras-chave utilizadas foram:
facial analysis,
orthodontics,
anlise facial,
ortodontia,
que foram pesquisadas separadamente e conjuntamente (E).
Dos artigos encontrados, seleccionamos todos os dos ltimos 5 anos (em 2009) e os
mais importantes (classificao no Rank e nome do autor) de 1990 a 2004. A partir do
ano 2009 e at data presente (Janeiro 2011), realizou-se mensalmente pesquisa
bibliogrfica nas revistas da especialidade: American Journal Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, European Journal Orthodontics, World Journal Orthodontics,
Journal Clinical Orthodontics, Angle Orthodontics, Journal Orofacial Orthopedics,
Seminars Orthodontics, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial (at
Dezembro 2009), Dental Press Journal of Orthodontics (a partir de Janeiro 2010),
Journal Cranio Maxillo Facial Surgery, Journal Oral Maxillo Facial Surgery, Journal
Orthodontics, Orthodontic Waves, e Acta Odontologica Scandinavica.
26
Paralelamente foram consultados alguns tratados de Ortodontia.
A partir desta reviso bibliogrfica e da ficha de anlise facial (An1) pr-existente no
protocolo da consulta de ortodontia do MCOO-FMUP, elaborou-se a ficha de anlise
facial desenvolvida neste projeto (An2).
Em seguida aplicou-se esta ficha de anlise facial desenvolvida (An2) amostra; de
esta aplicao definiram-se os objetivos (de tratamento) e compararam-se com os
objetivos (de tratamento) delineados pela An1 a essa mesma amostra.
3.1. Amostra
Como o protocolo da consulta de Ortodontia do MCOO, preconiza entre outros
registos a realizao de fotografias extra-orais frontal, lateral direita e frontal a sorrir,
para elaborao do diagnstico, a amostra foram as fotografias extra-orais (frontal,
lateral direita e frontal a sorrir) de todos os pacientes do MCOO-HGSA 2007-2009 que
cumprissem o seguinte critrio de incluso:
No portadores de fendas lbio palatinas, de alguma sndrome ou
sequncia e
No tenham qualquer dispositivo ortopdico e/ou ortodontico instalado na
cavidade bucal e
No tenham sido submetidos a qualquer cirurgia maxilo facial e
Tenham (ou seus representantes legais) dado o seu consentimento para a
sua incluso neste trabalho.
Assim do total dos pacientes atendidos, foram seleccionados 90 pacientes, sendo 48
do gnero masculino com idades compreendidas entre os 8 anos e os 25 anos (idade
mdia 15 anos e 1 ms) e 42 do gnero feminino com idades compreendidas entre 8 e
36 anos (idade mdia 16 anos e 8 meses).
O estudo foi submetido Comisso de tica para a Sade-CES do Centro Hospitalar
do Porto, obtendo parecer favorvel por unanimidade e ao Conselho de Administrao
do mesmo Centro Hospitalar obtendo autorizao- Anexo I.
27
3.2. Material
A mquina fotogrfica utilizada foi uma Canon EOS 350D Digital, com uma objetiva
EFS 60mm Ultrasonic e flash Macro Ring Lite MR-14 EX .
Obteno das fotografias:
O paciente em p e 70 cm afastado da parede posterior.
Posio natural da cabea (PNC), com o paciente a olhar em linha reta.
A mquina altura dos seus olhos e afastada 1m.
O comutador da mquina em retrato.
A focagem manual; nas fotografias frontal e frontal a sorrir o foco incide na
ponta do nariz, enquanto na lateral direita incide na regio externa do malar.
Estas fotografias foram transferidas para um computador porttil Toshiba Satellite,
processador IntelPentium Dual CPU T 2310 a 1,46gHz, o qual tinha instalado o
programa Microsoft Office PowerPoint 2007.
3.2.1. Elaborao da ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2)
Como j referido, partimos da ficha de anlise facial pr-existente (An1) e embasados
na vasta literatura, acrescentamos e / ou modificamos alguns itens.
A parte relativa anlise facial da ficha clnica pr-existente (An1) a que se encontra
na figura 1:
28
Figura 1: parte da ficha clnica de ortodontia pr-existente, respeitante anlise facial.
29
A ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2), a seguinte:
Parte1: ANLISE FACIAL
Norma frontal
1.Face:
longa
mdia
curta
2.Padro:
leptoprsopo
mesoprsopo
euriprsopo
3.Simetria (norma frontal):
simtrico
assimetria subclin
assimetria
4.Posicionamento do nariz:
centrado
desviado
5.Sulcos nasogeneanos:
aplanados
marcados
6.Tonicidade labial:
hipertnico sup
hipertnico inf
normotnico sup
normotnico inf
hipotnico sup
hipotnico inf
7.Espessura labial:
grosso sup
grosso inf
normal sup
normal inf
fino sup
fino inf
filtro curto
8.Exposio dos incisivos superiores em repouso: aumentada
normal
diminuida
30
9.Linha mdia dt sup
coincid c/ Lmfac
// Lmfac
no // Lmfac
10.Largura da abertura bucal:
macrostomia
normal
microstomia
11.Corredores bucais:
presentes
ausentes
12.Nivelamento do sorriso:
assimtrico
simtrico
gengival
correto
reduzida exp IS
excessiva expo II
13.Arco do sorriso:
consonante
reto
invertido
14.Classificao do sorriso:
Mona Lisa
canino
complexo
Norma lateral
15.Perfil:
convexo
reto
cncavo
1/3 inf convexo
16.Simetria (norma lateral):
simtrico
assimetria subclin
assimtrico
17.Depresso infra-orbitria:
marcada
fraca
18. Projeo zigomtica:
marcada
fraca
31
19.Cheek plane:
convexo
reto
cncavo
20. Linha de implantao nasal:
obliqua
vertical
21.Tamanho do nariz:
grande
mdio
pequeno
22.Inclinao da columela:
superior
normal
inferior
23.ngulo nasolabial:
aumentado
normal
diminuido
24.Postura labial:
competncia
incompetncia
everso sup
everso inf
inverso sup
inverso inf
25.Sulco mentolabial:
marcado
normal
aplanado
26.Linha queixo pescoo e horizontal:
convergente
paralela
divergente
32
Parte 2: AVALIAO do FOTOGRAMA
1/5: frium dir-canto ext dir
canto ext dir-canto int dir
canto int dir-canto int esq
canto int esq-canto ext esq
canto ext esq-frium esq
1/3: trichion-glabela
glabela-subnasal
subnasal-mento
subnasal-stomion
stomion-mento
Vertical glabela: subnasal
[3 a 9mm]
pognio mole [-4 a +4mm]
Vertical subnasal: lbio sup
[+2 a +5mm]
lbio inf
[-2 a +2mm]
pognio mole [-4 a 0mm]
Pog'-Prn:
lbio sup
(0mm)
lbio inf
(0mm)
Razo: Altura facial ant-inf
>1,2
Profundidade da garganta
= 1,2
33
Parte 3: OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
34
Para completo entendimento, torna-se til abordar pormenorizadamente a gnese
desta ficha (An2):
Gnese
Parte1: Anlise
1. Face- Este campo proveniente na ntegra da ficha clnica do MCOO; de um modo
geral uma face curta contraindica extraes enquanto uma cara longa poder aceitar
melhor uma teraputica extracionista; no entanto depende de que extraes estamos
a pensar, pois se considerarmos uma exodontia dum 2molar para a distalizao do
1molar, teramos uma abertura da mordida, que seria contraindicada numa face j de
si longa. Na verdade este campo deve a sua manuteno a Leonardo Da Vinci, o
grande Mestre das propores, que afirmou que a altura facial deveria ser 1/8 da
altura corporal total; assim uma face longa deve ser encontrada num paciente alto
enquanto uma face curta deve pertencer a um paciente de baixa estatura. Recorde-se
o choque que sentimos, quando vemos somente a face de um indivduo com nanismo
e a seguir vemos o indivduo no seu todo. Estes termos no podem nem devem ser
confundidos com os termos Padro face longa ou Padro face curta, oriundos da
Anlise Facial Morfolgica do Prof. Leopoldino Capelozza Filho, pois nestes est
includo o conceito de Padro181: conjunto de regras limitantes, quantitativas ou
geomtricas, atuando para preservar a integrao das partes sob condies variadas
ou em pocas diferentes; de uma forma simplista a manuteno da configurao da
face atravs do tempo.
2. Padro- Tambm proveniente da ficha original, com a mera alterao dos
substantivos; assim o dlico foi substitudo pelo leptoprsopo, o meso pelo
mesoprsopo e o braqui pelo euriprsopo; como descrito na literatura, o leptoprsopo
tem um maior predomnio da dimenso vertical (trichion-mento cutneo) em relao
horizontal (interzigomtica), ao contrrio do euriprsopo, situando-se o mesoprsopo
35
numa posio intermdia. De acordo com Gregoret et al182, geralmente a horizontal
tem um valor inferior em 30% vertical, variando de acordo com o bitipo facial. A
ttulo referencial e de acordo com os trabalhos de Farkas et al183 o ndice Facial (N-
Gn/Zye-Zyd) para o gnero masculino 88,5% ( 5,1%) e para o gnero feminino
86,2% (4,6%), mas este autor utiliza a distncia n-gn em vez da distncia trichion-
mento cutneo como medida vertical. Tambm aqui e em principio, a teraputica
extracionista ter maior aplicao no leptoprsopo que no euriprsopo.
3. Simetria frontal- Proveniente da ficha original.
4. Posicionamento do nariz- Novo; na norma frontal devemos atentar a eventuais
desvios em relao linha mdia facial, at porque estes desvios podero provocar
concomitante desvio do filtro labial e como tal dificultar a determinao da correta linha
mdia facial.
5. Sulcos nasogeneanos- Alterado da ficha original, com a ligeira alterao de limitar
as opes (aplanados ou marcados); comum estes sulcos encontrarem-se
aplanados na atresia e deficincia maxilares.
6. Tonicidade labial- Proveio da ficha original.
7. Espessura labial- Alterado da ficha original. Deve ser integrado com a etnia, idade
e gnero do paciente, pois como sabido os melanodermas, os jovens, e as mulheres
apresentam lbios mais grossos.
8. Exposio dos incisivos superiores em repouso- Novo. O ideal so 3-4 mm
(Arnett), sendo que os homens como tm um lbio mais comprido tm tendencia a
expor menos. Este valor tende a diminuir com o avanar da idade184.
9. Linha mdia dentria superior- Novo. O ideal ser a coincidncia desta com a
linha mdia facial; se tal no for possivel, deve-se no mnimo tornar a linha mdia
dentria superior paralela linha mdia facial e o mais prximo possivel.
10. Largura da abertura bucal- Novo. Dever ser analisado conjuntamente com o
campo seguinte (Corredores bucais). O ideal ser a largura bucal ser do mesmo
tamanho da distncia inter-limbos oculares mediais; se estivermos em presena duma
macrostomia, ento no poderemos valorizar os corredores bucais como se
estivssemos em presena duma microstomia; por essa mesma razo as extraes
numa macrostomia tm uma aplicao limitada.
36
11. Corredores bucais- Novo. Dever ser analisado conjuntamente com o campo
anterior (Largura da abertura bucal). Atualmente a preferncia esttica tende para
sorrisos cheios, com reduzidos ou ausentes corredores bucais. No anexo II podemos
ver alguns exemplos de corredores bucais excessivos.
12. Nivelamento do sorriso- Alterado da ficha original. uns dos itens mais
importantes para o sucesso do tratamento. O ideal que o sorriso tenha um plano
transversal simtrico, exponha todo o incisivo superior e uma margem gengival de
cerca de 1,5-3 mm (varia com os autores) e preferencialmente mostre pouco ou nada
dos incisivos inferiores. No entanto dever-se- atender idade do paciente184, pois
com o avanar da idade a tendncia ser para mostrar mais os incisivos inferiores e
menos os superiores. No anexo II encontram-se alguns exemplos de nivelamento
assimtrico do sorriso.
13. Arco do sorriso- Novo. O objetivo do tratamento sempre dar consonncia ao
sorriso. Assim quando em presena de um arco reto ou de um arco invertido, h que
estudar qual a melhor estratgia para alcanar a consonncia do sorriso (colagem
diferencial dos braquetes, dobras nos arcos, arco segmentado, etc). No anexo II
encontram-se alguns exemplos de sorrisos consonantes, retos e invertido.
14. Classificao do sorriso- Novo. O sorriso Mona Lisa aquele em que durante o
sorriso, o paciente eleva primeiro as comissuras bucais e de seguida o restante lbio
superior; o Canino quando eleva a parte central do lbio superior antes ou
simultaneamente com as comissuras bucais; o Complexo quando ocorre a elevao
do lbio superior concomitantemente com a depresso do lbio inferior. Para cabal
distino entre o Canino e o Mona Lisa, torna-se necessrio o exame clnico ou um
vdeo, pois somente o timing da dinmica muscular que os distingue. A importncia
desta classificao reside no facto de nos alertar para a quase impossibilidade de
obtermos um sorriso com pouca exposio dos incisivos inferiores num paciente com
um sorriso Complexo.
15. Perfil- Tambm proveio da ficha original. Apesar de algumas limitaes (por
exemplo um perfil cncavo no indica se por dfice maxilar e/ou excesso
mandibular), d-nos logo uma primeira noo do gnero de face que estamos a
avaliar.
16. Simetria lateral- Proveniente da ficha original.
37
17. Depresso infra-orbitria- Novo. Uma depresso infra-orbitria marcada faz o
diagnstico diferencial entre uma maxila bem posicionada sagitalmente e uma maxila
deficiente sagitalmente185.
18. Projeo zigomtica- Novo. Uma projeo zigomtica marcada revela uma
maxila bem posicionada sagitalmente, mas uma projeo zigomtica fraca nem
sempre significa uma maxila deficiente, pois nos casos de hipermandibulia os tecidos
moles encontram-se estirados dando a falsa perceo de pobreza zigomtica; o
diagnstico diferencial , como referido no item anterior, dado por a depresso infra-
orbitria.
19. Cheek plane- Novo. O correto um cheek plane convexo; quando cncavo existe
uma deficincia antero-posterior da maxila; quando reto poder ter ou no deficincia
antero-posterior da maxila.
20. Linha de implantao nasal- Novo. Uma linha de implantao nasal vertical
sugere uma maxila deficiente sagitalmente, ao invs da linha de implantao obliqua
que quanto mais obliqua maior projeo anterior da maxila sugere.
21. Tamanho do nariz- Novo. Se nos lembrarmos que um nariz grande se torna
mais notrio aps a exodontia e retrao do segmento incisivo-canino superior
compreendemos a sua importncia. No entanto torna-se necessria a integrao do
factor idade em relao ao tamanho, pois com o avanar da idade assiste-se a uma
maior projeo nasal.
22. Inclinao da columela- Novo. No deve ser estudado isoladamente, mas
conjuntamente com o campo seguinte (ngulo nasolabial).
23. ngulo nasolabial- Proveniente da ficha original; como acima referido, deve ser
analisado conjuntamente com o campo Inclinao da columela, pois se a inclinao
da columela for superior, um ngulo nasolabial aumentado pode ser perfeitamente
adequado e na mesma linha de raciocnio se a inclinao da columela for inferior e
tivermos um angulo nasolabial normal, teremos muito provavelmente uma retruso e
/ou linguoverso dos incisivos superiores. Uma alternativa diferente (Prof. Dr. Matos
da Fonseca) seria dividir o ngulo nasolabial em dois