Análise Facial Em Ortodontia

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  • I

    ANLISE FACIAL EM ORTODONTIA

    Dissertao de candidatura ao grau de Mestre em Cirurgia Ortogntica e

    Ortodontia apresentada Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Eduardo Jorge Mendes

    Orientador: Professor Doutor Josep Maria Ustrell

    Co-orientador: Dr. Joo Correia Pinto

    Porto

    2011

  • II

  • III

    minha Me (in memoriam) e ao meu Pai, meu ponto de origem, personificao do

    Amor, Honra e restantes valores Morais. Tudo o que fiz a Eles o devo; uma dvida

    impossvel de saldar.

    minha Mulher, inseparvel companheira de vida e incondicional fonte de nimo.

    Estes 20 anos foram um pestanejar, anseio pelos prximos.

    minha Filha, a minha obra mais perfeita, o meu orgulho e a luz da minha existncia.

    Pudesse eu ter elaborado um projeto de filha que inevitavelmente ficaria muito

    aqum do que ela . O seu potencial infinito. Chegar at onde quiser.

    minha irm Olmpia, sempre presente com o seu corao do tamanho do universo.

    Cada vez mais parecida com a nossa Me ( o melhor elogio que posso fazer).

    Ao meu cunhado Z Lus, verdadeiro irmo mais velho. Bem-haja por ser quem e

    como . No poderia ter escolhido melhor padrinho para a minha filha.

    minha sobrinha Ana Paula (minha irmzinha mais nova), pela confiana infinita e

    permanente apoio. Tenho muito orgulho em que seja minha colega.

  • IV

    Ao Professor Doutor Jos Amarante, pela coragem, viso e generosidade, que

    culminaram no marco histrico que foi a criao do Mestrado em Cirurgia Ortogntica

    e Ortodontia.

    Ao Professor Doutor Josep Maria Ustrell pelas indicaes inteligentes e assertivas, e

    pelo exemplar altrusmo, mais uma vez demonstrado na orientao desta dissertao.

    Ao Dr. Joo Correia Pinto, o verdadeiro diplomata, pela universalidade do querer e

    inflexibilidade da vontade.

    Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, que permitiu o meu regresso

    vida acadmica decorridos mais de 20 anos desde o 1 dia em que ali entrei como

    caloiro; mais uma vez pude comprovar a excelncia/exigncia do seu ensino.

    Ao Dr. Manuel Falco, pela colaborao sempre pronta e desinteressada e integridade

    de carcter.

    Ao Dr. Carlos Miranda, pela forma fraterna e integradora como recebeu os alunos do

    Mestrado de Cirurgia Ortogntica e Ortodontia, no Servio de Estomatologia e Cirurgia

    Maxilo Facial do Centro Hospitalar do Porto, Unidade St. Antnio.

    Aos colegas do Mestrado que partilharam esta aventura e se transformaram em

    amigos.

    Aos auxiliares de ao mdica dos Servios de Estomatologia do Hospital de S.Joo e

    do Hospital de S. Antnio, pelo exerccio competente das suas funes.

  • V

    NDICE

    Resumo VII

    Abstract IX

    Rsum XI

    ndice de figuras XIII

    ndice de tabelas e grfico XV

    Abreviaturas e acrnimos utilizados no texto XVII

    1.Introduo 1

    1.1.Breve perspetiva histrica 2

    1.2.Enquadramento 6

    2.Hiptese e Objetivos 23

    2.1.Hiptese de trabalho 23

    2.2.Objetivos gerais 23

    2.3.Objetivos especficos 23

    3.Material e Mtodos 25

    3.1.Amostra 26

    3.2.Material 27

    3.2.1.Elaborao da ficha de anlise facial desenvolvida

    neste projeto (An2) 27

    3.3.Mtodos 40

    3.3.1.Da anlise facial 40

    3.3.2.Estatsticos 48

    4.Resultados 49

    5.Discusso 55

    6.Concluses 63

    7.Referncias bibliogrficas 65

  • VI

    Anexo I. Pareceres 79

    Anexo II. Exemplos de sorriso 87

  • VII

    RESUMO De acordo com o atual paradigma dos tecidos moles, a anlise facial a pedra angular

    do diagnstico e da definio dos objetivos de tratamento ortodontico ou ortodontico

    cirrgico ortogntico. O Mestrado de Cirurgia Ortogntica e Ortodontia da Faculdade

    de Medicina da Universidade do Porto (MCOO-FMUP) na sua edio de 2007-2009,

    dispunha de uma ficha clnica que inclua uma parte reservada anlise facial. A partir

    -

    , se atravs do recurso a uma anlise facial mais completa ser possvel definir mais

    objetivos de tratamento e em caso afirmativo quais.

    Aps extensa reviso da literatura e partindo da ficha de anlise facial pr-existente

    (An1), desenvolveu-se a ficha de anlise facial deste projeto (An2). Em seguida

    aplicou-se esta ficha (An2) a uma amostra que cumprisse os critrios de incluso: no

    portadores de fendas lbio palatinas, de alguma sndrome ou sequncia e no

    tivessem qualquer dispositivo ortopdico e/ou ortodontico instalado na cavidade bucal

    e no tivessem sido submetidos a qualquer cirurgia maxilo-facial e tivessem (ou os

    seus representantes legais) dado o seu consentimento para a sua incluso neste

    trabalho; deste modo foram selecionados 90 pacientes, sendo 48 do gnero masculino

    com idades compreendidas entre os 8 anos e os 25 anos (idade mdia 15 anos e 1

    ms), e 42 do gnero feminino com idades compreendidas entre os 8 anos e os 36

    anos (idade mdia 16 anos e 8 meses).

    Comparou-se a lista de objetivos de tratamento definida pela An1 com a lista de

    objetivos definida pela An2, tendo-se verificado um aumento de 4 objetivos em

    mediana com a utilizao da An2. Estes objetivos acrescidos repartiram-se por uma

    esmagadora maioria de novos objetivos introduzidos pela An2 (75% do total dos

    objetivos da An2), e por uns desprezveis objetivos comuns An1, mas que a An1 no

    conseguiu definir e a An2 definiu (1,4% do total dos objetivos da An2). Os referidos

    novos objetivos introduzidos pela An2 esto relacionados com o sorriso (58%), com a

    AFAI (15%), com a posio sagital da maxila e mandbula (14%) e com a exposio

    dos incisivos superiores em repouso (13%).

    Conclui-se que a aplicao da An2 permite a definio de um maior nmero de

    objetivos de tratamento, pelo menos aos ortodontistas menos experientes e/ou que

    prefiram a segurana de um protocolo, j que funciona como uma check list que

    orienta a definio dos objetivos de tratamento.

  • VIII

  • IX

    ABSTRACT Accordind to the current paradigm of soft tissues, facial analysis is the cornerstone of

    diagnosis and definition of the objectives of orthodontic or orthodontic orthognathic

    surgery treatment. The Master of Orthognathic Surgery and Orthodontics, Faculty of

    Medicine, University of Oporto (MCOO-FMUP), in its 2007- 2009 edition, had a clinical

    record in which was included a section reserved to facial analysis. From this analysis

    are defined some of the objectives of the treatment. The question that arises is if it will

    be possible to define more goals for treatment through the use of a more complete

    facial analysis and if the answer is yes, which ones.

    After an extensive review of the literature and based on the pre-existing facial analysis

    record (An1), in this project it was developed a facial analysis record (An2).

    Subsequently, this record (An2) was applied to a sample that fulfilled the inclusion

    criterions: no lip and palate cleft patients, no syndrome, no sequence, no orthopaedic

    and/or orthodontic devices installed on the oral cavity and had not been subjected to

    any maxillofacial surgery and with the proper permission of the patients or their legal

    representatives; thus 90 patients were selected, 48 men aged between 8 and 25 years

    old (mens mean age is fifteen years and one month) and 42 women aged between 8

    and 36 years old (womens mean age is sixteen years and eight months).

    The list of treatment goals set by An1 was compared with the list of treatment goals set

    by An2, in which was registered an increase of 4 goals, in median. These added goals

    are divided in new objectives, introduced by the An2 (75% of all goals of An2) and

    common goal (1,4% of all the goals of An2) are defined by this one and are not defined

    by An1. The referred new goals introduced by An2 are related to the smile (58%), with

    LAFH Lower Anterior Facial Height - (15%), with the sagittal position of the maxilla

    and mandible (14%) and with the exposure of upper incisors at rest (13%).

    It is concluded that the application of An2 allows the definition of a largest number of

    treatment goals, at least for less experienced orthodontists and/or the ones who want

    or prefer the security of a protocol that acts as a check list that guides the setting of

    goals treatment.

  • X

  • XI

    RSUM Selon lactuel paradigme d'analyse des tissus mous, la face est la pierre angulaire

    du diagnostic et de la dfinition des objectifs du traitement orthodontique ou

    orthodontique chirurgique orthognathique. Le Matrise de Chirurgie Orthognatique et

    Orthodontie de la Facult de Mdecine, dUniversit de Porto (MCOO-FMUP), dans

    son dition de 2007-1009, avait un dossier mdical qui comprenait une

    section rserve l'analyse faciale. De cette analyse, sont dfinis certains des

    objectifs de traitement. La question qui se pose est, que ce soit par l'utilisation

    d'une analyse faciale plus complte, sera possible de fixer plus des objectifs pour le

    traitement et en cas afirmatif, lesquels.

    Aprs un examen approfondi de la littrature et bases sur la fiche danalyse faciale

    pr-existant (An1), on a dvelopp une forme d'analyse faciale propre de ce projet

    (An2). Puis on a appliqu cette forme (An2) un chantillon qui satisfaisaient les

    critres d'inclusion: pas de patients atteints de fente labio palatine, syndrome ou

    sequence, et ne pas comporter de dispositif orthopdique et /ou orthodontique

    install dans la cavit buccale, et n'avait pas subi quelque intervention chirurgicalle

    maxillo facial, et ils avaient (ou leurs reprsentants lgaux) donn leur consentement

    leur inclusion dans ce travail. De cette forme on avait slectionnes 90 patients,

    48 hommes gs de 8 ans 25 ans (ge moyen: 15 ans et 1 mois), et 42 femmes

    gs de 8 ans 36 ans (ge moyen 16 ans et 8 mois).

    On a compar la liste des objectifs de traitement fixs par An1 avec la liste des

    objectifs fixs par An2 et on a verifique une augmentation de 4 objectifs en mdiane,

    en utilisant la An2. Ces objectifs sont divises par une majorit crasante de nouveaux

    objectifs mis en place par An2 (75% du total des buts de An2), et par une ngligeable

    partie des objectifs communs, qui An1 a chou dfinir et An2 a dfinie (1,4 %

    du total des buts An2). Ces nouveaux objectifs lancs par An2 sont lies au sourire

    (58%), HFAI (15%), positon sagittale du maxillaire et de la mandibule (14%) et

    exposition des incisives suprieures au repos (13%).

    Il se conclut que l'application de l'An2 permet la dfinition d'un plus grand nombre

    d'objectifs de traitement, pour le moins aux orthodontistes moins le plus expriment

    et/ou ils que prfrent la scurit d'un protocole, depuis il fonctionne comme un check

    liste qui guide la dfinition des objectifs de traitement.

  • XII

  • XIII

    NDICE DE FIGURAS

    Figura 1- Parte da ficha clnica de ortodontia pr-existente, respeitante

    anlise facial (An1)

    Figura 2- Regra dos quintos na fotografia frontal

    Figura 3- Regra dos quintos modificada na fotografia frontal

    Figura 4- Regra dos teros na fotografia lateral

    Figura 5- Vertical pelo subnasal na fotografia lateral

    Figura 6- Vertical pela glabela na fotografia lateral

    Figura 7- Linha S de Steiner na fotografia lateral

    Figura 8- Fotografia frontal a sorrir

    Figura 9- Close up do sorriso (derivado da fotografia frontal a sorrir)

  • XIV

  • XV

    NDICE DE TABELAS E GRFICO

    Tabela 1- Prevalncia de cada objetivo por anlise facial

    Tabela 2- Frequncias do nmero de objetivos em cada anlise

    Tabela 3- Comparao do nmero de objetivos por cada anlise

    Tabela 4- Concordncia entre a An1 e a An2, para os objetivos comuns

    Tabela 5- Distribuio dos 15 novos objetivos pelos indivduos sem qualquer

    objetivo na An1 e com pelo menos 1 objetivo na An1

    Grfico 1- Distribuio da totalidade dos objetivos delineados pela An2

  • XVI

  • XVII

    ABREVIATURAS E ACRNIMOS UTILIZADOS NO TEXTO

    FMUP- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    MCOO- Mestrado em Cirurgia Ortogntica e Ortodontia

    An1- Ficha de anlise facial da ficha clnica pr-existente

    An2- Ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto

    AJO- American Journal Orthodontics

    AJODO- American Journal Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

    AFAI- Altura facial anterior inferior

    Cresc- Crescimento

    Pos sag- Posio sagital

    Mx- Maxila

    Md- Mandbula

    EISR- Exposio dos incisivos superiores em repouso

    EISS- Exposio dos incisivos superiores no sorriso

    EIIS- Exposio dos incisivos inferiores no sorriso

    CL- Classe

    div- Diviso

    dt- dente ou dentria

    STCA-Soft Tissue Cephalometrics Analysis (Arnett)

    LM ou Lm- Linha mdia

    DRM-Disjuno rpida maxilar

    CBCT- Cone beam computed tomography

    inf- Inferior

    sup- Superior

    IS- Incisivos superiores

  • XVIII

    II- Incisivos inferiores

    Pog- Pognio mole

    Prn- Prnasal

    HGSA- Hospital Geral de St Antnio

    EJO- European Journal Orthodontics

    WJO- World Journal Orthodontics

    JCO- Journal Clinical Orthodontics

    Orthod-Orthodontics

    Orthop-Orthopedics

    Semin-Seminars

    Rev-Revista

  • 1

    ANLISE FACIAL EM ORTODONTIA

    1. INTRODUO

    o estudo da face que a chave mestra da deciso teraputica e do caminho a ser

    seguido na mecnica ortodontica.

    Messias Rodrigues1

    De acordo com a American Association of Orthodontics, as principais

    responsabilidades do ortodontista so o diagnstico, preveno, interceo e

    tratamento de todas as formas de m ocluso dentria e das alteraes associadas

    das estruturas adjacentes, o desenho, a aplicao e o controle da aparatologia

    funcional e corretora e a superviso da dentio e suas estruturas de suporte, para

    conseguir e manter umas relaes timas de harmonia fisiolgica e esttica entre

    as estruturas faciais e craniais.

    O diagnstico ortodontico baseado na histria clnica, no exame clnico, nas

    fotografias extra e intra-orais, nas radiografias e nas rplicas fsicas das arcadas,

    usualmente modelos de gesso. Destes, somente o exame clnico dinmico, razo

    que o torna insubstituvel e imprescindvel. Dos restantes (estticos) e de acordo com

    a actual (1 dcada sc. XXI) perspetiva de encarar o paciente, em que este deve ser

    visto como um todo, de fora para dentro, avaliando as partes nesse todo que o

    paciente, os mais valorizados so as fotografias extra-orais, ou no fosse a face (e o

    sorriso) o carto-de-visita que primeiramente se apresenta sociedade. a partir da

    visualizao destas fotos que se realiza a anlise facial, pois no est ao alcance de

    qualquer clnico a apreenso de todas as caractersticas faciais do paciente durante o

    exame clnico. O resultado dessa anlise o baluarte do diagnstico, dos objetivos de

    tratamento e da estratgia de tratamento a ser adotada.

    Reflexo da atualidade do tema o facto de numa meta-pesquisa recorrendo base de

    dados B-on, preenchendo os campos com os termos facial analysis E orthodontics,

    surgirem 184 artigos (2009-07-30, 15,00h); destes, 40 so de 2009, 28 de 2008, 19 de

  • 2

    2007, 12 de 2006, 11 de 2005, 9 de 2004, 7 de 2003, 4 de 2002, 3 de 2001, 4 de 2000,

    8 de 1999, 6 de 1998, 3 de 1995, 2 de 1994, 2 de 1993, 4 de 1988, 2 de 1982, 2 de

    1976, sendo os restantes 18 anteriores a 1976; ou seja, decorridos 7 meses de 2009,

    j existem mais artigos relacionados com o tema do que em qualquer um dos

    pretritos anos, sendo o nmero pouco menor ( data) que a soma dos dois anos

    anteriores. Para alm do nmero se ordenarmos estes artigos de acordo com o Rank,

    verificamos que os cinco primeiros classificados so dos anos 2009 (2), 2008 (1), e

    2007 (2), o que demonstra quer a importncia que a comunidade cientfica atribui ao

    tema, quer a contnua melhoria de qualidade a que os autores e as respetivas

    instituies se obrigam.

    A preciosa vivncia hospitalar da componente clnica do Curso de Mestrado em

    Cirurgia Ortogntica e Ortodontia desta Faculdade, abundante em casos clnicos

    exuberantes, de complexo tratamento transdisciplinar e quase impossveis de

    encontrar na clnica/consultrio particular, incrementou exponencialmente a

    experincia acumulada ao longo de mais de 18 anos de clnica privada. Tal

    experincia facultou uma perspetiva muito mais abrangente do paciente como um

    todo. Dentro deste alargamento de horizontes, a observao (o iceberg) e no

    somente a visualizao (a ponta do iceberg) das carateristicas faciais do paciente,

    ressaltou alguns itens que outrora passavam despercebidos. Partilhando da filosofia

    de melhoria contnua, intrnseca direo do Mestrado, surge a ideia de tentar

    aperfeioar a ficha de anlise facial (An1), precisamente com os itens antes no

    valorizados ou no valorizados o suficiente.

    O reflexo dessa tentativa , pois, esta dissertao.

    1.1. Breve perspetiva histrica

    A prtica deve estar sempre baseada num perfeito conhecimento da teoria

    Leonardo Da Vinci, In Moyers2

    Segundo Herz-Fischer3, os egpcios descobriram as propores divinas por anlise e

    observao, procurando medidas que permitissem dividir a terra de modo exato a

  • 3

    partir do homem; encontraram que o corpo humano mede o mesmo em altura e em

    largura com os braos abertos, e que o umbigo o ponto de diviso da altura. O busto

    pintado de perfil da princesa Nefertiti (perodo Amarna 1350-34 aC), cujo nome

    significa chegou a beleza, revela um rosto atrativo e detentor de proporcionalidade.

    De acordo com Dvila4, os gregos recorriam a um sistema de linhas e ngulos para

    descrever a beleza; Policleto um famoso escultor grego (450-420 aC), realizou um

    estudo sobre as propores do corpo humano masculino idealmente belo, baseado em

    propores matemticas. Segundo Nassif et al5, afirmavam que uma face humana

    para ser atrativa deveria ter simetria.

    Marcus Vitruvio Pollio6 (70-25 aC), arquiteto e engenheiro romano, afirmava que a

    simetria consistia no equilbrio de medidas entre os diversos elementos da obra e

    entre estes e o conjunto; idealizou uma frmula matemtica para a diviso do espao

    dentro de um desenho, conhecida como a seco urea; estabelece uma relao

    entre o homem e as figuras geomtricas, pois descobre que o homem de p e com os

    braos abertos pode inscrever-se num quadrado e se separar as pernas pode

    inscrever-se num crculo com centro no umbigo.

    De acordo com Corbaln8, Frei Luca Paccioli (1445-1517), matemtico e sacerdote do

    Renascimento, denomina estas ideias sobre harmonia e proporo como a proporo

    divina.

    Segundo Naini et al7 e Corbaln8, Leonardo da Vinci (1452-1519), baseando-se na

    imagem do Homem Vitruviano demonstrou a importncia das propores na forma

    humana, tendo tambm estudado as propores da cabea humana, relacionando-as

    com a altura do corpo humano; daqui decorre uma importante implicao clnica: num

    paciente cirrgico no qual se vai alterar a altura facial, deve-se atentar para a altura

    total do corpo, pois a altura facial (desde o topo da cabea ao mento cutneo) deve

    ser 1/8 da altura total.

    Tambm de acordo com Corbaln8, Albrecht Drer (1471-1528), artista alemo do

    Renascimento, afirmava que a geometria e as medidas eram a chave para entender a

    arte renascentista italiana; postumamente foi publicada a sua obra mais conhecida

    sobre propores humanas:Vier Bcher von menschlicher proportion .

  • 4

    O mesmo Corbaln8, afirma que Gustav Theodor Fecchner (1801-1887), criador da

    psicofsica, realizou meticulosos estudos estatsticos sobre as propores no corpo

    humano, concluindo que para que um objecto seja considerado belo do ponto de vista

    da forma, deve haver entre a parte menor e a maior a mesma relao que entre a

    maior e o todo; esta precisamente a definio de relao urea.

    Independentemente de Edward H. Angle (1855-1930) ser o pai incontestado da

    ortodontia moderna, foi Norman Kingsley (1850), que recorrendo fora extra-oral e a

    extraes dentrias conseguiu o alinhamento e a correo das propores faciais9.

    Angle opunha-se a qualquer extrao por motivos ortodonticos, defendendo que os

    maxilares foram concebidos para alojar a dentio completa, cabendo ao ortodontista

    a tarefa de colocar os dentes corretamente, situao a partir da qual seria alcanada a

    melhor harmonia facial. Deste modo sobrevalorizava a ocluso dentria em detrimento

    das propores e esttica faciais. Com o avanar do tempo verificou-se que em alguns

    casos, no somente a esttica sara fortemente penalizada (biprotruses excessivas),

    como tambm a relao oclusal era impossvel de manter9.

    J em 1937 Wuerpel10 afirmava: No deve haver uma padronizao dos tratamentos.

    Isto seria contra a natureza e a arte - e arte tem algo a ver com esta questo. O

    objetivo final junto com a restaurao da ocluso normal, deve ser devolver face a

    sua melhor aparncia. Para fazermos isso devemos considerar o design da face.

    Design significa desenho e desenho tem eminentemente a ver com proporo. Deve-

    se estudar no somente a anatomia da cabea, mas o seu design, sua proporo e

    sua forma. Design implica um agradvel ajuste das partes ao todo; implica no

    entendimento do equilbrio.

    Em 1953 Tweed reavaliou os seus casos tratados em 25 anos de acordo com a

    filosofia de Angle, concluindo que somente 20% dos pacientes apresentavam ocluso

    normal e harmonia facial; reintroduziu a extrao dentria na teraputica ortodontica,

    com o fito de melhorar a esttica e tornar a ocluso estvel; no entanto em alguns

    casos caiu no extremo oposto, ie, o inesttico shark profile e o caracterstico recuo,

    aplanamento labial e notoriedade nasal (identificados na literatura americana como

    dish face ou [tero inferior da] face cncava)11.

    De acordo com Wahl12, Gustav Korkhaus (1885-1978), patriarca da ortodontia

    germnica, acreditava que a anlise do perfil era a mais fivel base de diagnstico;

  • 5

    desenvolveu uma avaliao do perfil facial, com vrias semelhanas atualmente

    utilizada (isto numa poca anterior cefalometria dos tecidos moles).

    Sendo certo que a beleza est nos olhos de quem v, tambm certo que essa

    beleza propicia uma sensao de prazer emocional a essa mesma pessoa; o nvel de

    perceo no se encontra na parte cognitiva do crebro (neocortex), mas na parte

    subconsciente ou primitiva (sistema lmbico)13. Em 1982 Ricketts publica um artigo em

    que relaciona a esttica facial e dentria com a srie matemtica de Fibonacci e com a

    proporo divina; conclui que a aplicao destas propores provoca a harmonia e

    ritmo facial, residindo a beleza no ritmo e harmonia com todas as partes em unssono.

    Mais recentemente Pancherz et al14, comprovam que os indivduos mais atrativos tm

    propores faciais mais prximas da proporo divina que os indivduos menos

    atrativos.

    Bishara et al15 num estudo em que comparam a perceo por leigos das alteraes ao

    perfil decorrentes do tratamento da Classe II diviso 1 com e sem extraes dos 4

    primeiros prmolares, concluem que imediatamente aps o tratamento as alteraes

    no grupo com extraes eram mais favorveis, mas 2 anos aps o trmino do

    tratamento j no notavam qualquer vantagem.

    Johnson et al16, comparando sorrisos em que tinham sido extrados os 4 primeiros

    prmolares com sorrisos em que no tinha sido realizada qualquer extrao, concluem

    que no existe relao previsvel entre extraes de prmolares e esttica do sorriso.

    Na ltima dcada do pretrito sculo, Sarver17 justifica a mudana do nome da

    conceituada publicao American Journal Orthodontics, para American Journal

    Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, precisamente pela mudana do foco

    principal deixar de ser os dentes para ser a face.

    Mas o grande salto na forma de perspetivar o paciente foi realizado no inicio do

    corrente sculo: maior importncia passa a ser dada esttica facial, e menor

    importncia aos detalhes da ocluso; o alvo o exterior (face) e no o interior

    (ocluso), devendo a ocluso adequar-se aos objetivos preconizados para a resoluo

    do problema facial; para alm deste diferente enfoque, a interao ortodontista

    /paciente na seleo do tratamento, abandonando o ortodontista o papel paternalista

  • 6

    de eu sei o que este paciente precisa e a perspetivao da necessidade de

    tratamento atendendo a critrios de eficincia e efetividade, foram novas atitudes

    adotadas com o advento do novo milnio18.

    De acordo com Sarver et al19 transitou-se do pretrito paradigma de Angle, para o

    atual paradigma do tecido mole, em que o objetivo primrio do tratamento so as

    propores normais e a adaptao dos tecidos moles que definem as relaes ideais

    dos tecidos duros, sendo dada a nfase ao exame clnico dos tecidos moles.

    Pesquisas atuais, efectuadas por Tsukiura et al20, ainda vo mais longe: relatam e

    justificam a existncia do esteretipo Belo--Bom, no qual as pessoas atrativas

    possuiriam personalidades desejveis e elevados padres morais, pela coincidncia

    dos mesmos mecanismos neuronais envolvidos nessas avaliaes.

    Spalj et al21 alertam para o facto de a m ocluso ter um maior impacto no bem estar

    emocional do indivduo do que nas vertentes funcional e social. Gazit-Rappaport et al22

    relatam a melhoria na qualidade de vida dos pacientes que receberam tratamento

    dentrio esttico, nos primeiros seis meses de follow-up (que foi o perodo estudado).

    E tudo isto porque de acordo com Kean et al23, A face em essncia um painel de

    comunicao.

    1.2. Enquadramento

    A mordida indica o problema; a face indica como tratar a mordida.

    G. William Arnett 54

    Sarver e Ackerman24 em 2000 escrevendo sobre o paradigma da esttica em

    ortodontia, referiam os trs requisitos necessrios para a avaliao da esttica

    dentofacial neste novo sculo: avaliao tridimensional esttica e dinmica da face

    com especial nfase no exame clnico, determinao da relao lbio-dente bem como

  • 7

    da exposio incisiva em repouso e durante a animao facial e finalmente a anlise

    do volume dento-esqueltico da face e dos seus efeitos nos tecidos moles da face.

    Estes mesmos autores conjuntamente com Proffit25, apontam os tecidos moles como

    determinantes da compensao dentria numa discrepncia maxilar, atendendo:

    a) presso exercida sobre os dentes pelos lbios, bochechas e lngua.

    b) s limitaes do ligamento periodontal.

    c) influncia neuromuscular na posio mandibular.

    d) Ao contorno dos tecidos moles da face.

    e) relao lbio-dentes e exposio de dentes durante o sorriso.

    Segundo Wahl26 a esttica facial est na linha da frente do motivo de procura de

    tratamento. As razes para esta procura residem numa cada vez mais exigente cultura

    social da beleza, no desenvolvimento da cirurgia ortogntica, no surgimento de

    mtodos informticos de diagnstico por imagem que permitem uma mais eficiente

    comunicao e no melhor entrosamento da multidisciplinaridade. Johnston et al27

    confirmam que os pacientes que procuram a cirurgia ortogntica apresentam uma

    auto-perceo de atratividade bem diferente dos restantes pacientes. Cala et al28 no

    encontram diferenas significativas nas preferncias de perfil facial, entre crianas

    tratadas ortodonticamente e crianas no tratadas.

    Wedrychowska-Szulc et al29 referem a melhoria esttica como principal factor

    motivador de procura de tratamento ortodontico, em crianas e em adultos; tambm

    apontam o receio dos pais/parentes de serem adjetivados como negligentes, como

    causa da presso destes sobre os jovens pacientes na procura de tratamento

    ortodontico.

    Klages et Zentner30 explicam a variabilidade do impacto psicossocial da m ocluso

    com a introduo do conceito da auto conscincia pblica, que o que pensamos

    que os outros acham da nossa aparncia; este conceito explica a razo pela qual

    pessoas com graves ms ocluses no lhes atribuem grande importncia, enquanto

    outras com pequenas alteraes sobrevalorizam de tal forma esse pequeno desvio

    que se sentem diminudas perante a sociedade.

    Kiekens et al31 demonstram que somente menos de 1/3 dos ngulos e relaes

    consideradas como ideais para a esttica facial, que apresentam significativa relao

    com a esttica facial dos adolescentes.

  • 8

    A perceo da beleza multifactorial, estando alicerada na gentica, ambiente,

    cultura32,33 e gnero34. Por exemplo, e de acordo com White et al35, os ortodontistas

    brancos preferem perfis mais planos que os ortodontistas negros e as mulheres

    negras preferem perfis mais proeminentes que estes ortodontistas negros. J na

    sociedade asitica as preferncias vo para o perfil Classe I e para retruses

    bimaxilares36, sendo que os ortodontistas preferem um perfil menos cheio que os

    cirurgies ortognticos37 (havendo influncia do gnero e dos anos de atividade clnica

    nestas preferncias); no que respeita ao sorriso38, as preferncias vo para um sorriso

    amplo, sem o arco do sorriso tocar no lbio inferior mas consonante, sem mostrar o 1

    molar superior e com a largura do nariz em proporo de 1:1 para a largura inter-

    caninos. Em relao indicao de necessidade de cirurgia ortogntica, baseada na

    esttica e na funo, so os cirurgies ortognticos que mais a preconizam seguidos

    pelos ortodontistas e finalmente pelos prprios pacientes39. Em outro ensaio realizado

    por Sforza et al40, conclui-se que na sociedade italiana as preferncias na esttica

    feminina recaam em testa larga, pequena mandbula, face arredondada, perfil

    convexo, boca larga e lbios volumosos.

    Apesar da subjetividade, as preferncias estticas de leigos, ortodontistas e cirurgies

    ortognticos encontram-se em concordncia, sendo o perfil Classe I reconhecido como

    o mais agradvel, seguido pelo Classe II41. Para alm do mais a caracterstica mais

    importante na apreciao da atratividade, quer por ortodontistas, quer por leigos, a

    harmonia facial, seguida do alinhamento dentrio42.

    No estudo de Fabr et al43, quer os leigos quer os ortodontistas consideram o perfil

    Classe I mais atraente que o Classe III, sendo os leigos menos crticos que os

    ortodontistas na avaliao do perfil Classe III; o grau de concavidade no perfil facial foi

    o fator mais valorizado na apreciao desfavorvel do perfil Classe III pelos leigos e

    pelos ortodontistas, e para estes ltimos a hiperdivergncia piorava muito o perfil. Os

    mesmos autores44 em outro estudo, apontam o overjet, os ngulos nasomental e

    nasofacial, como os fatores mais importantes na deciso de realizar recuo mandibular

    ou Le Fort I, e o ndice Wits na deciso de realizar recuo mandibular ou cirurgia

    bimaxilar, em pacientes Classe III.

    Almeida et al45 realizam um estudo com fotos laterais informaticamente manipuladas,

    submetendo-as a avaliao por um painel constitudo por ortodontistas, cirurgies

    maxilo-faciais, artistas plsticos e leigos; o objetivo foi avaliar a influncia da posio

    antero-posterior da mandbula na atratividade facial; nesta sociedade e neste espao

  • 9

    temporal, as preferncias para o gnero masculino foram perfil reto e face levemente

    cncava e para o gnero feminino o perfil reto.

    Varlik et al46 chamam ateno para a importncia da altura facial antero-inferior em

    perspetiva frontal na perceo de necessidade de tratamento ortodontico por leigos.

    Arqoub et al47, realizam um estudo para avaliar a atratividade em fotos de perfil; para

    tal manipularam essas fotos de modo a obterem um padro de Classe I,II, e III, bem

    como obterem alturas faciais antero-inferiores diferentes (aumentada, normal e

    reduzida); concluram que o perfil mais atrativo no homem era o Classe I com altura

    facial antero-inferior normal e na mulher era o Classe I com altura facial antero-inferior

    reduzida.

    Em 1995 Bishara et al48,49 num estudo longitudinal numa amostra de 40 pessoas dos 4

    aos 13 anos, portadores de Classe I sem desarmonia facial e sem tratamento

    ortodontico, concluem que a altura da face aumenta 2x mais que a largura, que apesar

    do tamanho dos lbios variar muito, o tamanho do vermelho pouco varia, que os

    olhos e as estruturas associadas so o parmetro mais estvel e que o queixo

    apresenta uma grande variabilidade. Mais tarde, em 1998, este mesmo autor50 chama

    a ateno para as alteraes do perfil decorrentes da idade, nomeadamente

    aplanamento labial e reduo do ngulo de Holdaway. O mesmo autor refere que nas

    Classe II diviso 1 tratadas ortodonticamente com recurso a extraes de 4

    prmolares comum um maior aplanamento do perfil mole e retrao dos incisivos,

    mas que desde que a opo teraputica tenha sido tomada baseada num diagnstico

    criterioso no haveria efeitos deletrios no perfil facial51. Num outro estudo52 conclui

    que a protruso labial um dos mais importantes fatores a pesar na deciso de

    extrao no tratamento destas Classe II diviso 1.

    Autores como Arnett, Holdaway, Burstone, Legan, Worms, Wylie, Jacobson, Park,

    Michiels, tm sugerido a anlise dos tecidos moles como guia confivel para o

    tratamento53. Arnett afirma que a ocluso indica o problema, mas a face indica como

    tratar a ocluso54; desse modo prope a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles

    (STCA-Soft Tissue Cephalometric Analysis); esta completa anlise requer a posio

    natural da cabea, cabeas da mandibula em relao cntrica (usando para tal o

    registo de mordida em cera), lbios relaxados, marcadores metlicos, entre outras

    particularidades55.

  • 10

    Em 2004, Capelozza Filho56 organiza o diagnstico ortodontico de acordo com os

    padres faciais; deste modo ele classifica os indivduos como padro I, II III, face longa

    e face curta, sendo a anlise morfolgica da face o principal recurso diagnstico para

    determinao do padro facial: a Anlise Facial Subjetiva Morfolgica.

    Recentemente Feres et al57 encontram concordncia entre a anlise facial subjetiva e

    a anlise cefalomtrica de tecidos moles para os padres I e II; no entanto neste

    estudo fica por clarificar se a anlise cefalomtrica dos tecidos moles realizada com

    os pressupostos que Arnett indica, nomeadamente a ocluso em relao cntrica

    (atravs do uso do registo de mordida em cera).

    Em 2006, Reis et al58, propem a Anlise Facial Subjetiva Esttica, com o intuito de

    permitir o estudo da avaliao esttica realizada rotineiramente pela sociedade em

    geral (e no somente pela comunidade ortodontica); assim classificam os indivduos

    em esteticamente agradvel, esteticamente aceitvel e esteticamente desagradvel.

    Verificam que a esmagadora maioria (89%) pertencem ao grupo dos esteticamente

    aceitveis e que somente 3% eram esteticamente agradveis; nos esteticamente

    desagradveis, 38,35% das justificativas residia no nariz e 18,9% residia no mento.

    Concluem, alertando para o cuidado a ter para que em consequncia dum tratamento

    ortodontico o paciente no piorar na sua classificao esttica.

    Noutro trabalho os mesmos autores59, afirmam a incapacidade que os valores das

    medidas do perfil tm em determinar se uma face normal ou no; ou seja a

    incapacidade dos nmeros expressarem forma, pois o mesmo valor duma varivel

    pode estar associado a diferentes desenhos anatmicos do perfil facial. Tal encontra-

    se em consonncia com estudos mais antigos como de Burstone (1958), Downs

    (1956), Park (1986) e Skinazi (1994).

    Mais recentemente, Morihisa et al60, realizam um estudo em que correlacionam a

    agradabilidade facial com a anlise subjetiva do padro facial, concluindo que em

    norma lateral existe uma forte associao, o que no se verifica em norma frontal.

    Cmara61 prope diagramas de referncias dentrias e faciais para avaliao esttica;

    perentrio em afirmar que tais diagramas no pretendem substituir qualquer anlise

    cefalomtrica, antes ser um auxlio ao diagnstico e planeamento. Tem a grande

    vantagem de no utilizar medidas lineares mas sim anlise de propores; no entanto

    no diagrama facial sagital, no esclarece se as duas partes em que divide o 1/3 inferior

    so iguais. Anos mais tarde, reconhecendo a importncia do sorriso na esttica facial,

  • 11

    complementa estes diagramas de referncias dentrias com as seis linhas horizontais

    do sorriso, que lhe permitem um mais completo diagnstico e estabelecimento de

    objetivos de tratamento detalhados62.

    Grossi et al63, num estudo onde comparam vrias anlises esquelticas entre si e com

    anlise do perfil mole, concluem da discordncia entre as vrias anlises esquelticas

    bem como destas com a anlise do perfil tegumentar.

    Bergman64 j anteriormente havia alertado para o risco de realizar planos de

    tratamento baseados na anlise cefalomtrica dos tecidos duros poder conduzir a

    problemas estticos, principalmente quando o ortodontista prev o resultado dos

    tecidos moles usando somente os valores normais dos tecidos duros. Tambm outros

    autores65,66 referem a limitao da cefalometria a duas dimenses e recentemente

    Nijkamp et al67 realizaram um estudo em que comparam a planificao do tratamento

    ortodontico em pacientes adolescentes Classe II recorrendo somente a modelos de

    estudo ortodontico num grupo e recorrendo a modelos de estudo ortodontico e anlise

    cefalomtrica de telerradiografias noutro grupo, concluindo que a anlise cefalomtrica

    no altera o planeamento idealizado a partir do estudo dos modelos de estudo. (ser

    isto um retrocesso ou ser isto mais uma pista a apontar no sentido de a nossa maior

    prioridade residir na harmonia facial decorrente dos tecidos moles?).

    Del Santo et al68 no encontram evidncias cientficas conclusivas sobre a

    contribuio dos tecidos duros para o perfil facial de tecido mole. Tal deve-se ao perfil

    labial de um indivduo ser resultado de duas principais caractersticas do mesmo: os

    tecidos duros, estrutura ssea e dentes, que sustentam o lbio; e suas prprias

    caractersticas intrnsecas como espessura, tonicidade, etnicidade, quantidade e

    distribuio de tecido adiposo, idade, gnero e hbitos.

    Paiva et al69 afirmam que a anlise facial deve ser a referncia principal para a

    planificao do tratamento ortodontico e que a anlise cefalomtrica deve ser avaliada

    numa perspetiva individual.

    O problema da anlise cefalomtrica, que quando diferentes anlises so usadas

    para um mesmo paciente, podemos encontrar diferentes diagnsticos, diferentes

    planos de tratamento e diferentes resultados70; e se permitido a existncia de

    diferentes planos de tratamento e diferentes resultados (de acordo com os objetivos do

    tratamento), jamais pode existir mais que um e um s diagnstico para o paciente.

  • 12

    Malko et al71 propem uma anlise angular do perfil mole a partir de fotografias

    padronizadas de perfil; as suas medies podero ser vlidas para a populao turca

    adulta e de Classe I.

    Matoula et al72 procuraram sem resultado uma relao entre esttica facial em vista

    frontal e morfologia esqueltica facial em vista lateral.

    Schlickmann et al73, utilizando fotografias padronizadas, comparam o perfil facial

    atravs de medio manual com medio computadorizada, concluindo que apesar

    dos dois mtodos serem confiveis (sendo necessrio para tal usar as respetivas

    mdias), dever-se-ia utilizar a computadorizada pela sua preciso, agilidade e

    praticabilidade.

    Num artigo recente Normando et al74 propuseram-se determinar o grau de perceo

    do desvio da linha mdia dentria superior e da angulao incisal superior por

    ortodontistas e por leigos; para tal usaram uma fotografia de sorriso, manipulada por

    um programa de fotografia digital, a partir do qual foram desviando a linha mdia

    dentria superior 1 mm de cada vez, com e sem a presena do filtro do lbio superior;

    concluram que os ortodontistas conseguiam identificar o desvio a partir de 2 mm e os

    leigos a partir de 3 mm se visualizarem o filtro e de 4 mm se no visualizarem o filtro;

    em relao angulao incisal os ortodontistas conseguiram detetar inclinaes a

    partir de 5 e os leigos a partir de 10. Cabe referir que este estudo utilizou fotografia

    do sorriso e no da face inteira o que desde logo limita possveis extrapolaes.

    Esta maior sensibilidade dos ortodontistas est em concordncia com o estudo

    efectuado por Kokich et al.75; estes autores alertam ainda para a importncia da

    simetria na esttica dentria.

    Para Zhang et al76, o gnero e o tipo de face (quadrada, oval, rectangular) do paciente

    com desvio da LM dentria, bem como o gnero do avaliador, influenciam o

    julgamento da quantidade de desvio aceitvel; este estudo foi efetuado com amostra

    chinesa e os avaliadores eram jovens leigos.

    Em 2006 Scott et al77, referem a importncia do vermelho labial na esttica facial,

    sendo que uma maior espessura estaria relacionada com maior atratividade,

    inteligncia, honestidade, sucesso, amizade e era mais comum no gnero feminino.

    Coleman et al78 alertam para a necessidade de levar em conta a proeminncia dos

    tecidos moles do queixo na planificao da posio ideal dos lbios do paciente.

  • 13

    Recentemente McCollum et al79, designam os tecidos moles da face como os

    definidores do planeamento da cirurgia ortogntica, valorizando os seguintes factores:

    convexidade facial total, propores verticais, protruso labial, relao nasofacial,

    relao do nariz com o lbio superior, relao interlabial, tenso e espessura labial,

    exposio dos incisivos superiores, relao do lbio inferior com o pognio e

    comprimento do queixo.

    Mais recentemente, Leonardi et al80, numa reviso sistemtica acerca dos efeitos da

    exodontia dos 4 prmolares em pacientes com o crescimento terminado e biprotrusos,

    concluem que apesar da expectvel melhoria na projeo labial, as alteraes no

    afetam significativamente o perfil, no sendo expectvel a ocorrncia de dish profile,

    havendo ainda uma grande variabilidade individual.

    Autores como Nagasaka et al81, Villegas et al82, Sugawara et al83, e Faber84, que

    desenvolveram um protocolo de tratamento ortodontico cirrgico ortogntico no qual a

    cirurgia ortogntica realizada antes do tratamento ortodontico, fundamentam o plano

    de tratamento principalmente (mas no exclusivamente) na anlise facial.

    De acordo com Springer et al85 o sorriso esttico tornou-se a pedra angular dos

    objetivos de tratamento, pois a sua demanda que leva a maior parte dos pacientes a

    procurarem tratamento ortodontico.

    Em meados do sculo XIX, o mdico francs Guillaume Duchenne identificou o sorriso

    em que havia contrao dos msculos zigomticos major e orbiculares dos olhos

    como um sorriso franco, tendo-o designado como sorriso Duchenne, ao contrrio

    do sorriso no qual somente havia contrao dos msculos zigomticos major (sorriso

    no Duchenne)86.

    Colombo et al87 a partir duma amostra de 40 mulheres adultas Classe I de Angle, com

    faces agradveis e sem qualquer historial ortodontico ou cirrgico ortogntico,

    propem uma avaliao durante o sorriso; no entanto durante o sorriso mximo

    adoptam a intercuspidao mxima, o que no ocorre durante o sorriso natural.

    Para Morley et al88 a conceo dum sorriso engloba 4 itens: a esttica facial (forma

    como os lbios e os tecidos moles enquadram o sorriso nas vrias posies fala,

    sorriso e riso), a esttica gengival (sade e aparncia da gengiva), a microesttica

    (translucidez incisal, caraterizao dentria, desenvolvimento dos lbulos e bordo

    incisal) e macroesttica (relao entre grupos de dentes e os tecidos moles

    adjacentes). Dentro da macroesttica, os elementos a ter em considerao devem ser:

  • 14

    a linha mdia facial, o vo interincisivo, os conectores, as inclinaes axiais, a

    gradao da tonalidade e a exposio dentria.

    Sarver et al89 num notvel artigo sobre anlise do sorriso refere que para uma

    completa avaliao do sorriso teremos que usar 4 dimenses: frontal, lateral, obliqua e

    tempo (levando em conta a idade do paciente, os efeitos do crescimento e da

    maturao, bem como as alteraes com que a marca indelvel do avanar na idade

    nos presenteia); alm destes factores no deixa de referir (em 2003) que para cabal

    documentao da animao dos tecidos moles (mmica labial) o ideal seria a gravao

    dum vdeo. Em anterior artigo90 j havia adaptado o conceito do arco do sorriso para o

    ortodontista e focava a sua importncia na esttica facial; chama a ateno para a

    individualizao na colagem do aparelho.

    Sabri91 indica os oito factores de um sorriso equilibrado: linha labial, arco do sorriso,

    curvatura do lbio superior, espaos negativos laterais, simetria, plano oclusal frontal,

    componente dentria e componente gengival; alerta para o facto de estes factores

    serem guide line artsticas para o ortodontista usar no tratamento individualizado de

    cada paciente.

    Maulik et al92 utilizando vdeos numa amostra de 230 individuos, uns submetidos a

    tratamento ortodontico, outros submetidos a DRM (disjuno rpida maxilar) e outros

    sem qualquer tratamento, refutam a afirmao de que o tratamento ortodontico

    provocaria sorrisos no consonantes, e associam a DRM diminuio de corredores

    bucais.

    Anos mais tarde Desai et al93, para avaliarem as alteraes decorrentes da idade no

    sorriso utilizam frames de vdeo com a durao de 5 segundos, concluindo que com

    o avanar da idade a musculatura facial menos capaz de proporcionar um sorriso

    agradvel.

    Houstis et al94 relatam o dimorfismo sexual na mmica do sorriso: os homens

    apresentam maior capacidade de movimentao vertical, enquanto as mulheres

    apresentam uma maior capacidade de movimentao horizontal.

    No desenvolvimento da individualizao da colagem para a obteno dum sorriso

    consonante, Manshaee et al95 realizaram um estudo em que compararam vrios

    formatos de arcadas superiores, tendo concludo que com adequada colagem de

    braquetes possivel obter sorrisos consonantes em qualquer arcada seja qual for a

    sua largura, profundidade e forma.

  • 15

    Wong et al96 alegam que a consonncia do sorriso est intimamente dependente da

    distncia de conversao e do ngulo de elevao entre o observador e o sorriso.

    McNamara et al97 a partir de 60 video-clip digitais de pacientes a aguardarem

    tratamento ortodontico estudam a relao dos tecidos moles com os dentes durante o

    sorriso; concluem que a avaliao esttica do sorriso por ortodontistas e por leigos

    concordante, que a espessura dos lbios o parmetro principal na definio da

    agradabilidade do sorriso (sendo o lbio superior mais valorizado para os ortodontistas

    e o lbio inferior para os leigos) e chamam a ateno para a relao entre protruso

    dos incisivos superiores e dimenso vertical do lbio superior que deve ser levada em

    considerao na planificao do tratamento; referem ainda que os lbios cheios foram

    associados a melhores sorrisos.

    No deixa de ser curioso que num estudo realizado por Shafiee et al98 em que utiliza

    fotos frontal, perfil e sorriso para avaliao de 45 pacientes tratados ortodonticamente,

    a fotografia que apresentava maior correlao com a avaliao conjunta das 3 fotos,

    era a do sorriso, seguindo-se a frontal, sendo a de perfil a que apresentava menor

    correlao.

    Moore et al99 realizam um estudo em que concluem que corredores bucais mais

    diminutos so considerados por leigos mais estticos, independentemente do gnero

    do modelo e do avaliador; assim consideram adequado a incluso de corredores

    bucais largos na lista de problemas do paciente.

    Parekh et al100 concluem que corredores bucais excessivos e arcos do sorriso planos

    so considerados menos estticos, quer por ortodontistas quer por leigos; o arco do

    sorriso plano tem maior importncia negativa na esttica que os corredores bucais

    aumentados.

    Ioi et al101 afirmam que os ortodontistas e estudantes de medicina dentria japoneses

    consideram corredores bucais menores como mais estticos. Os mesmos autores

    noutro estudo102 comparam as opinies de estudantes de medicina dentria japoneses

    com colegas coreanos, concluindo que as preferncias estticas de ambos recaem em

    corredores bucais reduzidos (sorrisos cheios). Os mesmos autores103 em outro artigo

    no qual estudaram a influncia da exposio dos incisivos superiores no sorriso,

    afirmam que os ortodontistas (japoneses) preferem sorrisos com exposio de 100%

    dos incisivos centrais superiores, enquanto os estudantes de medicina dentria

    (japoneses) preferem sorrisos com os incisivos superiores a no exporem os 2 mm

  • 16

    gengivais da sua coroa clnica; alm disto os estudantes eram menos tolerveis a

    sorrisos gengivais do que os ortodontistas.

    Martin et al104 tambm concluem que as preferncias dos ortodontistas e dos leigos

    vo para corredores bucais diminutos e acrescentam que a dimenso dos corredores

    afetam mais negativamente a esttica do sorriso que a assimetria da distribuio

    desses espaos negros.

    Yang et al105 alertam para a importncia de levar em conta o padro facial vertical, a

    exposio dos incisivos superiores e a soma dos dimetros mesiodistais dos dentes

    superiores, para o controle dos corredores bucais de modo a obter um sorriso esttico

    (com reduzidos corredores bucais); acrescentam que o facto de o tratamento ser

    realizado com ou sem extraes, no influi na rea de corredores bucais.

    Em direo oposta aponta o estudo de Johnson et al106, considerando que a presena

    ou ausncia de corredores bucais no afeta a agradabilidade do sorriso, avaliada por

    ortodontistas, dentistas e leigos, apesar de haver diferena na forma como estes trs

    grupos avaliam o sorriso. Tambm Ritter et al107 afirmam que os corredores bucais no

    influenciam a avaliao esttica do sorriso efetuada por leigos e ortodontistas; de

    acordo com este estudo os homens tm maiores corredores bucais que as mulheres.

    No mesmo sentido apontam Krishnan et al108, que atribuem maior importncia

    consonncia do sorriso que aos corredores bucais, para a obteno de um sorriso

    esttico.

    Zange et al109 afirmam que a presena ou ausncia de corredores bucais tem pouca

    influncia na atratividade do sorriso, exceto se forem demasiado evidentes (a partir de

    28% da largura bucal do sorriso).

    Janson et al110 realizaram uma reviso sistemtica sobre a atratividade do sorriso

    tendo concludo que o simples facto de extrair ou no, por si s, no tem

    necessariamente um efeito prejudicial na esttica facial; que o limite de desvio de linha

    mdia aceitvel so 2,2 mm. e o limite de angulao aceitvel so 10; que o

    tamanho dos corredores bucais e o arco do sorriso no parecem afectar a atratividade

    do sorriso.

    Panossian et al111 propem um algoritmo para determinao da dismorfia dentria e/ou

    esqueltica (diagnstico), para posterior orientao do tratamento (planificao).

  • 17

    Na tentativa de preservar o paciente de radiao, recentemente realizou-se um estudo

    que para avaliar as alteraes da morfologia facial, recorreu a um scanner a laser de 3

    dimenses112; apesar de detectar as alteraes sofridas pelos tecidos moles, tal no

    permitiu a correlao destas com as eventuais alteraes subjacentes dos tecidos

    duros. Tambm Ozsoy et al113 comparando o mtodo de avaliao de fotografias (2

    dimenses) com o mtodo antropomtrico manual e com a digitalizao laser a trs

    dimenses, apontam este ltimo como mtodo preferencial de determinao das

    medidas craniofaciais. J Menezes et al114-116 desenvolvem um sistema fotogrfico

    para o estudo tridimensional da morfologia facial, comparando-o com registos obtidos

    por digitalizao electromagntica computorizada a 3 dimenses, concluindo da

    validade e praticabilidade do sistema fotogrfico. Incrapera et al117 comparando

    sobreposies de telerradiografias e de imagens estereofotogramtricas a 3

    dimenses, concluem que so comparveis e assim recomendam o uso deste ltimo

    mtodo para o estudo pr e ps-operatrio das alteraes dos tecidos moles.

    Aksu et al118 apontam a linha tragus-canto externo do olho e distncias intercantais

    como referncias confiveis em fotografias lateral e frontal, respetivamente.

    Imbudos do mesmo esprito de preservar o paciente de radiao, Staudt et al119,

    comparam as fotografias de perfil de pacientes adultos leucodermas Classe III e

    Classe I com as suas telerradiografias, concluindo que as fotografias de pacientes

    Classe III poderiam mostrar com elevada probabilidade a relao esqueltica de

    Classe III, sendo teis para o diagnstico preliminar numa consulta inicial; definem 6

    como o valor do ngulo A.N.B, a partir do qual (para menos) se pode inferir uma

    Classe III esqueltica.

    Meyer-Marcotty et al120 num estudo em que utilizam um scanner facial a 3 dimenses

    para identificao das zonas assimtricas da face, sublinham a importncia da simetria

    facial na perceo visual.

    Schabel et al121 num estudo em que pesquisaram a existncia de relao entre

    avaliao subjetiva do sorriso e avaliao objetiva do mesmo sorriso recorrendo a um

    programa informtico, concluram que nenhuma medida objetiva do sorriso poderia

    predizer a atratividade ou no, sendo pois o julgamento da atratividade do sorriso

    subjetivo; no entanto tambm referem que um sorriso no atrativo caracterizado por

    uma grande distncia entre as margens incisais dos incisivos superiores e o lbio

    inferior, por excessiva altura do sorriso e por deficiente largura de sorriso.

  • 18

    Lee et al122 afirmam que o desvio do queixo, o diferente nivelamento do ngulo

    goniaco, e a inclinao da linha intercomissural, so os fatores mais notados nas fotos

    frontais de casos com assimetria facial.

    H pois inmeros estudos que avaliam o resultado do tratamento na esttica facial, no

    entanto muito poucos versam sobre o impacto da colocao do aparelho ortodontico

    na esttica facial; se bem que o uso do aparelho provisrio, 2 ou 3 anos para um

    determinado paciente pode significar muito ou pouco tempo. Dentro deste reduzido

    nmero, um dos mais recentes foi o realizado por Berto et al123, que avaliou os efeitos

    do aparelho ortodontico (braquetes metlicos e estticos, com ligaduras transparentes

    e s cores) no sorriso, com e sem extrao do 1 PM sup e que concluiu o seguinte:

    os aparelhos metlicos no provocam efeitos negativos no sorriso, os aparelhos

    estticos so menos atrativos para os leigos mas no afetam a esttica facial para os

    ortodontistas, a presena do espao da exodontia do 1PM sup afeta negativamente a

    esttica (se bem que para os ortodontistas o aparelho ortodontico possa mitigar este

    impacto negativo).

    Atualmente j se considera a injeco de toxina botulinica124,125 na regio triangular

    formada pelos msculos zigomtico menor, elevador do lbio sup e elevador do lbio

    sup e ala do nariz, para o tratamento de alguns casos de sorriso gengival decorrentes

    de hiperatividade dos msculos elevadores do lbio superior.

    Leonardo et al126 procuraram caractersticas associadas incompetncia labial, tendo

    encontrado algumas: factores de Classe II esqueltica, altura facial inferior aumentada

    e mandbula retroposicionada. No entanto em relao incompetncia labial, cabe

    referir que a maioria das crianas com incompetncia aos 6 anos experimenta auto

    correo aos 16 anos, dado o crescimento dos tecidos moles que se manifesta

    durante este perodo24.

    Ambrosio et al127 afirmam que ainda no possivel estabelecer uma correlao entre

    a morfologia labial superior e a funo.

    Tanikawa et al128 classificam o formato do perfil do vermelho labial feminino em sete

    padres e encontram correlao entre estes padres e o comprimento da base

    craniana anterior, posio, inclinao e comprimento da mandbula, e posio

    horizontal e torque dos incisivos.

  • 19

    Faure et al129 atravs da manipulao de fotografias frontais, alertam para o facto da

    simetria absoluta ser menos esttica que a simetria no absoluta; tambm concluem

    que o aumento em 20% da distncia intercantal torna a face menos agradvel.

    Karavaka et al130 demonstram como a configurao e interrelao das estruturas

    internas de uma face afetam a perceo facial: a reduo da distncia interocular, o

    deslocamento inferior da boca e a diminuio da largura bucal propiciam impresso

    duma face mais longa.

    H muitos anos atrs, numa das primeiras aulas de medicina, um vido caloiro teve a

    benesse de ouvir um eminente professor avisar que em medicina, nunca e sempre,

    so advrbios que no se usam; nesse dia o primeiro paradigma caiu e mais

    importante ainda, fomentou o desenvolvimento dum esprito crtico, no qual a dvida

    est sempre presente.

    De acordo com esse desiderato, a frieza objetiva dos nmeros aplicada ortodontia

    algo que tento evitar, pois por detrs duma face com determinadas medidas existe o

    (nico) ser humano e por esse e para esse que todos nos esforamos para

    desenvolver o senso clnico. E alicerados no respeito dessa individualidade que

    devemos objetivar a melhor harmonia e proporcionalidade facial para o paciente em

    causa, lembrando sempre que a simetria perfeita no existe e que a proporcionalidade

    engloba a forma, a dimenso e a posio das partes.

    Esta uma das justificaes de recorrer o menos possivel a medies absolutas, e

    valorizar mais a relao entre elas; por outro lado tambm do conhecimento da

    comunidade ortodontica que uma nica norma no pode ser aplicada a todos os

    grupos tnicos131-133. E se dvida houvesse, bastar-nos-ia recordar que as preferncias

    estticas amplamente variam134 no somente com a etnia do juiz como com a etnia do

    sujeito, gnero, cultura, poca135, entre outras.

    Assim no posso deixar de estar em desacordo com aqueles136 que consideram a

    anlise do perfil facial como a anlise cefalomtrica dos pobres, pois do meu ponto de

    vista, dentro dos registos estticos ser sempre a anlise facial (frontal e de perfil) o

    maestro da orquestra do diagnstico, e como maestro ser a figura principal qual

    todos os outros dados estticos se devem subordinar.

    importante recordar que a posio postural da cabea no somente decorrente

    das necessidades respiratrias; consciente ou inconscientemente, o paciente Classe II

    adopta uma postura com a cabea em hiperextenso, ao invs do paciente Classe III

  • 20

    que adopta uma posio de flexo137. Este facto j antes havia sido constatado por

    Showfety et al138 que relataram situaes em que a posio natural da cabea poderia

    variar: altura facial posterior diminuda e anterior aumentada, dimenso craniofacial

    antero-posterior pequena, forte inclinao mandibular em relao base anterior do

    crnio, retrognatismo facial, altura aumentada da base craniana, e espao

    nasofaringeo reduzido, so situaes que poderiam condicionar extenso da cabea,

    enquanto situaes opostas condicionariam flexo. Para alm do mais a posio do

    individuo tambm varia a posio natural da cabea, pois durante a marcha h uma

    extenso de mais 2 quando comparada com a posio ortosttica139. Recentemente

    Pachi et al.140 estabeleceram uma correlao positiva entre a extenso da cabea e o

    apinhamento mandibular.

    Com o objetivo de realizar uma anlise facial facilmente reprodutvel, Mommaerts et

    al141 preocupados com a fiabilidade do ndice facial determinado pela frmula sellion-

    gnathion/interzygion x 100, propem a substituio destes parmetros por

    respetivamente supraorbitale gnathion/ distncia interpupilare x 100, criando um

    novo ndice mais repetvel e reprodutvel.

    O ideal ser realizar uma anlise facial a partir de registos fotogrficos padronizados,

    no influenciados pelo tamanho da fotografia ou pela distncia entre a mquina e a

    face do paciente142.

    Atendendo a que a anlise facial esttica, fundamental que durante o exame

    clnico se preste o mximo de ateno dinmica dos tecidos moles (conversao,

    riso e sorriso naturais), bem como a posturas diferentes das retratadas pelas fotos143;

    em alternativa e idealmente, a gravao de um vdeo com as diferentes caractersticas

    animadas da face, nomeadamente durante a respirao, deglutio, fala e movimentos

    mandibulares, seria to proveitoso que, acredito, ser o futuro prximo dos registos

    clnicos; alis j em 2003 Sarver et al144 preconizavam a gravao de um vdeo como

    complemento s fotografias para avaliao do sorriso (de referir que as fotografias

    indicadas eram alm das correntes frontais em repouso e a sorrir e da lateral em

    repouso, as obliqua a sorrir, lateral a sorrir, close-up frontal a sorrir e close-up obliquo

    a sorrir). Da mesma filosofia partilha Ackerman et al145 que avisam que as fotografias

    de sorriso tradicional em que o fotgrafo pede ao paciente para repetir cheese e de

    seguida sorrir so marcadamente insuficientes. A principal razo deste close-up ao

    sorriso, que o impacto esttico maior do que quando se visualiza o sorriso

    integrado na face146.

  • 21

    Ainda na mesma direo aponta Van der Geld et al147, aconselhando a gravao de

    um vdeo para a avaliao do sorriso, dada a natureza dinmica do sorriso espontneo

    (Duchenne) e as diferenas entre este e o sorriso esttico (de pose). Anos mais

    tarde148 e ainda baseado na gravao do vdeo, afirma que a anlise do sorriso pode

    ser realizada de uma forma confivel, por estimativa semi-quantitativa, atravs de uma

    escala visual com 3 graus (sorriso baixo, mdio e alto ou gengival).

    Em direo oposta aponta Schabel et al149, que afirmam a irrelevncia clnica para a

    diferena de dados sobre o sorriso, obtidos com fotografias e com vdeo; no entanto

    este estudo foi baseado numa amostra de pacientes depois de tratados.

    No somente por estas razes, mas tambm por estas, ressalta a superior importncia

    do insubstituvel exame clnico.

    No entanto, tudo isto nos leva a questionar no o que poderemos fazer quele

    paciente, mas sim o que poderemos fazer para dar resposta ao seu problema, j que

    onde ns vemos um problema, este poder no ser o motivo pelo qual o paciente nos

    procura150; ou seja, a primeira questo a ser formulada ao paciente qual a razo que

    o leva a procurar-nos. Na realidade conhecer quais so as principais motivaes e

    queixas do paciente a chave para avaliar o seu grau de satisfao com a aparncia

    facial e com o sorriso. Convm ter em mente que a auto-perceo da esttica facial

    est intimamente ligada auto-estima e tem maior peso que a severidade da m

    ocluso, na procura de tratamento ortodontico151.

    Numa era caracterizada pela globalidade, onde se assiste a fenmenos migratrios

    facilitados, cada vez mais comum um ortodontista ter um paciente de uma outra

    etnia e/ou de uma outra raa; imperativo que o clnico tenha a sensibilidade

    necessria para no impr os seus padres estticos ao paciente, mas sim respeitar

    os padres que a cultura, a etnia e o gosto particular do paciente selecionam152.

    No deixa ser marcante como a afirmao de Wylie153 escrita h mais de 50 anos se

    mantm actual: a opinio do leigo sobre o perfil facial to boa como a do

    ortodontista e talvez ainda melhor, dado no estar condicionada por a propaganda

    ortodontica.

    Esta estratgia permite-nos desde logo despistar casos em que o paciente est

    insatisfeito com a sua aparncia facial por motivos de ordem psquica e por outro lado

    evita situaes em que o profissional do ponto de vista tcnico realiza um excelente

    trabalho, mas no resolve o problema que trouxe o paciente at si. Para alm do mais

  • 22

    importante relembrar que o paciente ortogntico apresenta menor grau de tolerncia

    em relao imagem idealizada que os cirurgies ortognticos e que os

    ortodontistas154.

    Acredita-se que no futuro prximo a vulgarizao da tomografia computorizada por

    feixe cnico (cone beam computed tomography) ir paulatinamente substituir as

    limitadas radiografias panormicas e telerradiografias convencionais155-165, pois os

    estudos mais recentes166-172 apontam para um menor n de projees a fim de diminuir

    a exposio e as vantagens de maior preciso, maior versatilidade e inmeras

    possibilidades de reconstrues (variando com o software instalado), so uma enorme

    mais-valia para a elaborao do diagnstico; dentro das desvantagens, o elevado

    investimento - razo que levou alguns autores a defenderem o mtodo fotogramtrico

    adaptado a 3 dimenses (Menezes et al ref 114, 115 e 116) - e a variao da

    reprodutibilidade de acordo com os programas instalados173,174 so ainda factores

    limitantes. No entanto e data atual, David Turpin175 editor chefe do American Journal

    Orthod Dentofacial Orthop, alerta para que os ortodontistas somente recorram

    tomografia computorizada por feixe cnico, nos casos em que a radiologia clssica

    no permita uma resposta adequada, pois ainda no existem guide lines definitivas176

    para a utilizao da CBCT.

    Perspetivando uma futura comparao entre telerradiografias digitais e cefalogramas

    gerados por cone bean, Grauer et al177 alertam para o erro inerente comparao em

    estudos longitudinais.

    Wu et al178 integrando cefalogramas postero-anteriores e laterais, conseguem atravs

    de projeces ortogonais reconstruir a trs dimenses a face.

    Outra direo possivel no futuro prximo a realizao de modelos a 3 dimenses

    que incorporem os tecidos moles e os tecidos duros subjacentes179,180.

  • 23

    2. HIPTESE E OBJETIVOS

    2.1.Hiptese de trabalho:

    A ficha An2 uma frmula vlida para a definio dos objetivos de tratamento,

    segundo os parmetros atuais da valorao da esttica facial.

    2.2. Os objetivos gerais desta dissertao so:

    Realar a superior importncia da anlise facial e contribuir para o

    desenvolvimento da linha de estudo da face.

    2.3. Os objetivos especficos so:

    1. Desenvolver uma ficha de anlise facial prpria deste projeto (An2).

    2. Verificar se esta ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2) permite

    definir mais objetivos.

    3. Averiguar quais os objetivos mais prevalentes.

    4. Pesquisar qual (is) dos objetivos acrescenta (m) mais pacientes.

    5. Concluir do eventual benefcio (ou no) da ficha de anlise facial desenvolvida

    neste projeto (An2).

  • 24

  • 25

    3. MATERIAL E MTODOS

    Partindo da ficha de anlise facial pr-existente no protocolo de atendimento da

    consulta de ortodontia da FMUP (An1), elaborar uma ficha de anlise facial

    desenvolvida neste projeto (An2), que sem ser original resulta da smula de vrias

    anlises, de modo a que numa s anlise e de uma forma mais eficiente, tenhamos

    reunido os fatores mais relevantes para o estabelecimento do diagnstico, objetivos de

    tratamento e a partir da da estratgia de tratamento. [No significa isto que possamos

    prescindir da restante documentao (histria clnica, fotos, modelos de gesso,

    radiografias e eventualmente gravao de vdeo) para a elaborao do diagnstico,

    mas de acordo com o atual paradigma, a face que deve ser o alvo do nosso

    tratamento, de nada servindo obter uma correta ocluso se esteticamente piorarmos a

    face do paciente].

    A pesquisa bibliogrfica com vista elaborao da nova ficha de anlise facial (An2),

    envolveu o recurso s bases de dados Pubmed, B-on e Scielo.

    As palavras-chave utilizadas foram:

    facial analysis,

    orthodontics,

    anlise facial,

    ortodontia,

    que foram pesquisadas separadamente e conjuntamente (E).

    Dos artigos encontrados, seleccionamos todos os dos ltimos 5 anos (em 2009) e os

    mais importantes (classificao no Rank e nome do autor) de 1990 a 2004. A partir do

    ano 2009 e at data presente (Janeiro 2011), realizou-se mensalmente pesquisa

    bibliogrfica nas revistas da especialidade: American Journal Orthodontics and

    Dentofacial Orthopedics, European Journal Orthodontics, World Journal Orthodontics,

    Journal Clinical Orthodontics, Angle Orthodontics, Journal Orofacial Orthopedics,

    Seminars Orthodontics, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial (at

    Dezembro 2009), Dental Press Journal of Orthodontics (a partir de Janeiro 2010),

    Journal Cranio Maxillo Facial Surgery, Journal Oral Maxillo Facial Surgery, Journal

    Orthodontics, Orthodontic Waves, e Acta Odontologica Scandinavica.

  • 26

    Paralelamente foram consultados alguns tratados de Ortodontia.

    A partir desta reviso bibliogrfica e da ficha de anlise facial (An1) pr-existente no

    protocolo da consulta de ortodontia do MCOO-FMUP, elaborou-se a ficha de anlise

    facial desenvolvida neste projeto (An2).

    Em seguida aplicou-se esta ficha de anlise facial desenvolvida (An2) amostra; de

    esta aplicao definiram-se os objetivos (de tratamento) e compararam-se com os

    objetivos (de tratamento) delineados pela An1 a essa mesma amostra.

    3.1. Amostra

    Como o protocolo da consulta de Ortodontia do MCOO, preconiza entre outros

    registos a realizao de fotografias extra-orais frontal, lateral direita e frontal a sorrir,

    para elaborao do diagnstico, a amostra foram as fotografias extra-orais (frontal,

    lateral direita e frontal a sorrir) de todos os pacientes do MCOO-HGSA 2007-2009 que

    cumprissem o seguinte critrio de incluso:

    No portadores de fendas lbio palatinas, de alguma sndrome ou

    sequncia e

    No tenham qualquer dispositivo ortopdico e/ou ortodontico instalado na

    cavidade bucal e

    No tenham sido submetidos a qualquer cirurgia maxilo facial e

    Tenham (ou seus representantes legais) dado o seu consentimento para a

    sua incluso neste trabalho.

    Assim do total dos pacientes atendidos, foram seleccionados 90 pacientes, sendo 48

    do gnero masculino com idades compreendidas entre os 8 anos e os 25 anos (idade

    mdia 15 anos e 1 ms) e 42 do gnero feminino com idades compreendidas entre 8 e

    36 anos (idade mdia 16 anos e 8 meses).

    O estudo foi submetido Comisso de tica para a Sade-CES do Centro Hospitalar

    do Porto, obtendo parecer favorvel por unanimidade e ao Conselho de Administrao

    do mesmo Centro Hospitalar obtendo autorizao- Anexo I.

  • 27

    3.2. Material

    A mquina fotogrfica utilizada foi uma Canon EOS 350D Digital, com uma objetiva

    EFS 60mm Ultrasonic e flash Macro Ring Lite MR-14 EX .

    Obteno das fotografias:

    O paciente em p e 70 cm afastado da parede posterior.

    Posio natural da cabea (PNC), com o paciente a olhar em linha reta.

    A mquina altura dos seus olhos e afastada 1m.

    O comutador da mquina em retrato.

    A focagem manual; nas fotografias frontal e frontal a sorrir o foco incide na

    ponta do nariz, enquanto na lateral direita incide na regio externa do malar.

    Estas fotografias foram transferidas para um computador porttil Toshiba Satellite,

    processador IntelPentium Dual CPU T 2310 a 1,46gHz, o qual tinha instalado o

    programa Microsoft Office PowerPoint 2007.

    3.2.1. Elaborao da ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2)

    Como j referido, partimos da ficha de anlise facial pr-existente (An1) e embasados

    na vasta literatura, acrescentamos e / ou modificamos alguns itens.

    A parte relativa anlise facial da ficha clnica pr-existente (An1) a que se encontra

    na figura 1:

  • 28

    Figura 1: parte da ficha clnica de ortodontia pr-existente, respeitante anlise facial.

  • 29

    A ficha de anlise facial desenvolvida neste projeto (An2), a seguinte:

    Parte1: ANLISE FACIAL

    Norma frontal

    1.Face:

    longa

    mdia

    curta

    2.Padro:

    leptoprsopo

    mesoprsopo

    euriprsopo

    3.Simetria (norma frontal):

    simtrico

    assimetria subclin

    assimetria

    4.Posicionamento do nariz:

    centrado

    desviado

    5.Sulcos nasogeneanos:

    aplanados

    marcados

    6.Tonicidade labial:

    hipertnico sup

    hipertnico inf

    normotnico sup

    normotnico inf

    hipotnico sup

    hipotnico inf

    7.Espessura labial:

    grosso sup

    grosso inf

    normal sup

    normal inf

    fino sup

    fino inf

    filtro curto

    8.Exposio dos incisivos superiores em repouso: aumentada

    normal

    diminuida

  • 30

    9.Linha mdia dt sup

    coincid c/ Lmfac

    // Lmfac

    no // Lmfac

    10.Largura da abertura bucal:

    macrostomia

    normal

    microstomia

    11.Corredores bucais:

    presentes

    ausentes

    12.Nivelamento do sorriso:

    assimtrico

    simtrico

    gengival

    correto

    reduzida exp IS

    excessiva expo II

    13.Arco do sorriso:

    consonante

    reto

    invertido

    14.Classificao do sorriso:

    Mona Lisa

    canino

    complexo

    Norma lateral

    15.Perfil:

    convexo

    reto

    cncavo

    1/3 inf convexo

    16.Simetria (norma lateral):

    simtrico

    assimetria subclin

    assimtrico

    17.Depresso infra-orbitria:

    marcada

    fraca

    18. Projeo zigomtica:

    marcada

    fraca

  • 31

    19.Cheek plane:

    convexo

    reto

    cncavo

    20. Linha de implantao nasal:

    obliqua

    vertical

    21.Tamanho do nariz:

    grande

    mdio

    pequeno

    22.Inclinao da columela:

    superior

    normal

    inferior

    23.ngulo nasolabial:

    aumentado

    normal

    diminuido

    24.Postura labial:

    competncia

    incompetncia

    everso sup

    everso inf

    inverso sup

    inverso inf

    25.Sulco mentolabial:

    marcado

    normal

    aplanado

    26.Linha queixo pescoo e horizontal:

    convergente

    paralela

    divergente

  • 32

    Parte 2: AVALIAO do FOTOGRAMA

    1/5: frium dir-canto ext dir

    canto ext dir-canto int dir

    canto int dir-canto int esq

    canto int esq-canto ext esq

    canto ext esq-frium esq

    1/3: trichion-glabela

    glabela-subnasal

    subnasal-mento

    subnasal-stomion

    stomion-mento

    Vertical glabela: subnasal

    [3 a 9mm]

    pognio mole [-4 a +4mm]

    Vertical subnasal: lbio sup

    [+2 a +5mm]

    lbio inf

    [-2 a +2mm]

    pognio mole [-4 a 0mm]

    Pog'-Prn:

    lbio sup

    (0mm)

    lbio inf

    (0mm)

    Razo: Altura facial ant-inf

    >1,2

    Profundidade da garganta

    = 1,2

  • 33

    Parte 3: OBJETIVOS

    1.

    2.

    3.

    4.

  • 34

    Para completo entendimento, torna-se til abordar pormenorizadamente a gnese

    desta ficha (An2):

    Gnese

    Parte1: Anlise

    1. Face- Este campo proveniente na ntegra da ficha clnica do MCOO; de um modo

    geral uma face curta contraindica extraes enquanto uma cara longa poder aceitar

    melhor uma teraputica extracionista; no entanto depende de que extraes estamos

    a pensar, pois se considerarmos uma exodontia dum 2molar para a distalizao do

    1molar, teramos uma abertura da mordida, que seria contraindicada numa face j de

    si longa. Na verdade este campo deve a sua manuteno a Leonardo Da Vinci, o

    grande Mestre das propores, que afirmou que a altura facial deveria ser 1/8 da

    altura corporal total; assim uma face longa deve ser encontrada num paciente alto

    enquanto uma face curta deve pertencer a um paciente de baixa estatura. Recorde-se

    o choque que sentimos, quando vemos somente a face de um indivduo com nanismo

    e a seguir vemos o indivduo no seu todo. Estes termos no podem nem devem ser

    confundidos com os termos Padro face longa ou Padro face curta, oriundos da

    Anlise Facial Morfolgica do Prof. Leopoldino Capelozza Filho, pois nestes est

    includo o conceito de Padro181: conjunto de regras limitantes, quantitativas ou

    geomtricas, atuando para preservar a integrao das partes sob condies variadas

    ou em pocas diferentes; de uma forma simplista a manuteno da configurao da

    face atravs do tempo.

    2. Padro- Tambm proveniente da ficha original, com a mera alterao dos

    substantivos; assim o dlico foi substitudo pelo leptoprsopo, o meso pelo

    mesoprsopo e o braqui pelo euriprsopo; como descrito na literatura, o leptoprsopo

    tem um maior predomnio da dimenso vertical (trichion-mento cutneo) em relao

    horizontal (interzigomtica), ao contrrio do euriprsopo, situando-se o mesoprsopo

  • 35

    numa posio intermdia. De acordo com Gregoret et al182, geralmente a horizontal

    tem um valor inferior em 30% vertical, variando de acordo com o bitipo facial. A

    ttulo referencial e de acordo com os trabalhos de Farkas et al183 o ndice Facial (N-

    Gn/Zye-Zyd) para o gnero masculino 88,5% ( 5,1%) e para o gnero feminino

    86,2% (4,6%), mas este autor utiliza a distncia n-gn em vez da distncia trichion-

    mento cutneo como medida vertical. Tambm aqui e em principio, a teraputica

    extracionista ter maior aplicao no leptoprsopo que no euriprsopo.

    3. Simetria frontal- Proveniente da ficha original.

    4. Posicionamento do nariz- Novo; na norma frontal devemos atentar a eventuais

    desvios em relao linha mdia facial, at porque estes desvios podero provocar

    concomitante desvio do filtro labial e como tal dificultar a determinao da correta linha

    mdia facial.

    5. Sulcos nasogeneanos- Alterado da ficha original, com a ligeira alterao de limitar

    as opes (aplanados ou marcados); comum estes sulcos encontrarem-se

    aplanados na atresia e deficincia maxilares.

    6. Tonicidade labial- Proveio da ficha original.

    7. Espessura labial- Alterado da ficha original. Deve ser integrado com a etnia, idade

    e gnero do paciente, pois como sabido os melanodermas, os jovens, e as mulheres

    apresentam lbios mais grossos.

    8. Exposio dos incisivos superiores em repouso- Novo. O ideal so 3-4 mm

    (Arnett), sendo que os homens como tm um lbio mais comprido tm tendencia a

    expor menos. Este valor tende a diminuir com o avanar da idade184.

    9. Linha mdia dentria superior- Novo. O ideal ser a coincidncia desta com a

    linha mdia facial; se tal no for possivel, deve-se no mnimo tornar a linha mdia

    dentria superior paralela linha mdia facial e o mais prximo possivel.

    10. Largura da abertura bucal- Novo. Dever ser analisado conjuntamente com o

    campo seguinte (Corredores bucais). O ideal ser a largura bucal ser do mesmo

    tamanho da distncia inter-limbos oculares mediais; se estivermos em presena duma

    macrostomia, ento no poderemos valorizar os corredores bucais como se

    estivssemos em presena duma microstomia; por essa mesma razo as extraes

    numa macrostomia tm uma aplicao limitada.

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    11. Corredores bucais- Novo. Dever ser analisado conjuntamente com o campo

    anterior (Largura da abertura bucal). Atualmente a preferncia esttica tende para

    sorrisos cheios, com reduzidos ou ausentes corredores bucais. No anexo II podemos

    ver alguns exemplos de corredores bucais excessivos.

    12. Nivelamento do sorriso- Alterado da ficha original. uns dos itens mais

    importantes para o sucesso do tratamento. O ideal que o sorriso tenha um plano

    transversal simtrico, exponha todo o incisivo superior e uma margem gengival de

    cerca de 1,5-3 mm (varia com os autores) e preferencialmente mostre pouco ou nada

    dos incisivos inferiores. No entanto dever-se- atender idade do paciente184, pois

    com o avanar da idade a tendncia ser para mostrar mais os incisivos inferiores e

    menos os superiores. No anexo II encontram-se alguns exemplos de nivelamento

    assimtrico do sorriso.

    13. Arco do sorriso- Novo. O objetivo do tratamento sempre dar consonncia ao

    sorriso. Assim quando em presena de um arco reto ou de um arco invertido, h que

    estudar qual a melhor estratgia para alcanar a consonncia do sorriso (colagem

    diferencial dos braquetes, dobras nos arcos, arco segmentado, etc). No anexo II

    encontram-se alguns exemplos de sorrisos consonantes, retos e invertido.

    14. Classificao do sorriso- Novo. O sorriso Mona Lisa aquele em que durante o

    sorriso, o paciente eleva primeiro as comissuras bucais e de seguida o restante lbio

    superior; o Canino quando eleva a parte central do lbio superior antes ou

    simultaneamente com as comissuras bucais; o Complexo quando ocorre a elevao

    do lbio superior concomitantemente com a depresso do lbio inferior. Para cabal

    distino entre o Canino e o Mona Lisa, torna-se necessrio o exame clnico ou um

    vdeo, pois somente o timing da dinmica muscular que os distingue. A importncia

    desta classificao reside no facto de nos alertar para a quase impossibilidade de

    obtermos um sorriso com pouca exposio dos incisivos inferiores num paciente com

    um sorriso Complexo.

    15. Perfil- Tambm proveio da ficha original. Apesar de algumas limitaes (por

    exemplo um perfil cncavo no indica se por dfice maxilar e/ou excesso

    mandibular), d-nos logo uma primeira noo do gnero de face que estamos a

    avaliar.

    16. Simetria lateral- Proveniente da ficha original.

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    17. Depresso infra-orbitria- Novo. Uma depresso infra-orbitria marcada faz o

    diagnstico diferencial entre uma maxila bem posicionada sagitalmente e uma maxila

    deficiente sagitalmente185.

    18. Projeo zigomtica- Novo. Uma projeo zigomtica marcada revela uma

    maxila bem posicionada sagitalmente, mas uma projeo zigomtica fraca nem

    sempre significa uma maxila deficiente, pois nos casos de hipermandibulia os tecidos

    moles encontram-se estirados dando a falsa perceo de pobreza zigomtica; o

    diagnstico diferencial , como referido no item anterior, dado por a depresso infra-

    orbitria.

    19. Cheek plane- Novo. O correto um cheek plane convexo; quando cncavo existe

    uma deficincia antero-posterior da maxila; quando reto poder ter ou no deficincia

    antero-posterior da maxila.

    20. Linha de implantao nasal- Novo. Uma linha de implantao nasal vertical

    sugere uma maxila deficiente sagitalmente, ao invs da linha de implantao obliqua

    que quanto mais obliqua maior projeo anterior da maxila sugere.

    21. Tamanho do nariz- Novo. Se nos lembrarmos que um nariz grande se torna

    mais notrio aps a exodontia e retrao do segmento incisivo-canino superior

    compreendemos a sua importncia. No entanto torna-se necessria a integrao do

    factor idade em relao ao tamanho, pois com o avanar da idade assiste-se a uma

    maior projeo nasal.

    22. Inclinao da columela- Novo. No deve ser estudado isoladamente, mas

    conjuntamente com o campo seguinte (ngulo nasolabial).

    23. ngulo nasolabial- Proveniente da ficha original; como acima referido, deve ser

    analisado conjuntamente com o campo Inclinao da columela, pois se a inclinao

    da columela for superior, um ngulo nasolabial aumentado pode ser perfeitamente

    adequado e na mesma linha de raciocnio se a inclinao da columela for inferior e

    tivermos um angulo nasolabial normal, teremos muito provavelmente uma retruso e

    /ou linguoverso dos incisivos superiores. Uma alternativa diferente (Prof. Dr. Matos

    da Fonseca) seria dividir o ngulo nasolabial em dois