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análise facial

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Text of análise facial

tpicos especiaisTema desenvolvido pelo conselho editorial abordando assuntos de interesse da classe ortodntica

Anlise FacialOs conceitos hoje vigentes para o diagnstico e plano de tratamento remetem ao equilbrio e harmonia dos traos faciais. O planejamento das mudanas estticas faciais dificil, especialmente quanto sua integrao com a correo da ocluso. Infelizmente, o tratamento da m-ocluso nem sempre leva correo ou mesmo manuteno da esttica facial. Algumas vezes, o entusiasmo de se alcanar um correto relacionamento dentrio pode comprometer o equilbrio facial. Isto pode acontecer em parte pela falta de ateno para a esttica, ou simplesmente pela falta de compresso do que se deseja como um objetivo esttico. A habilidade em se reconhecer uma face bela inata; e traduz-la em metas teraputicas objetivas e definidas torna-se tarefa mais rdua. A percepo da beleza uma preferncia individual, com influncia cultural. Com o avano e popularidade dos procedimentos cirrgico-ortognticos, a busca pelo equilbrio facial recebeu maior destaque. Isto resultou na intensificao da necessidade de se estudar as faces esteticamente equilibradas e a harmonia entre diferentes elementos faciais.

Rosely Suguino Adilson Luiz Ramos Helio Hissashi Terada Laurindo Z. Furquim Luciane Maeda Omar Gabriel da Silva Filho

REVISTA DENTAL PRESS

DE

ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

VOLUME 1, N 1

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I. Avaliao Facial O exame facial representa a chave do diagnstico.1 Podemos dizer que numa rotina de diagnstico, aps o exame clnico dentrio preliminar, a avaliao prossegue com o exame da face pela vista frontal e de perfil. No entanto, o que acontece na prtica que antes do paciente abrir a boca para a avaliao dentria o ortodontista j fez uma anlise facial preliminar, buscando o incorreto. O ponto mais importante em uma anlise formal da esttica facial a utilizao de um padro clnico. O exame no deve ser baseado em radiografia esttica e representao fotogrfica isolada do paciente. As radiografias e fotografias podem posicionar inapropriadamente a orientao da cabea do paciente, posio da mandbula (cndilo) e postura labial. Isto pode levar a um diagnstico e plano de tratamento imprecisos. No se quer dizer com isto que os registros obtidos de uma documento ortodntica no sejam vlidos, mas o registro clinicamente controlado mais confivel. I.A. Posio natural da cabea O paciente instrudo a sentar-se na posio ereta, olhando para a frente na linha do horizonte ou diretamente para um espelho na parede. Esta posio, chamada de posio natural da cabea, a que o paciente se conduz em seu dia-a-dia2,3. (fig. 1) A posio natural da cabea, relao cntrica (posio mais superior do cndilo)4, e postura labial relaxada, devem ser obtidas a fim de que os dados possam ser coletados adequadamente. Portanto, esta a posio de referncia que devemos utilizar em nosso exame para que se possa obter dados faciaisesquelticos confiveis que reforam o diagnstico, plano de tratamento e qualidade dos resultados. II. Avaliao Cefalomtrica

Figura 1 - Posio natural da cabea. A linha vertical verdadeira perpendicular ao solo. A horizontal verdadeira paralela ao solo e definida a partir da pupila dos olhos

Com o advento das radiografias cefalomtricas, foram desenvolvidas vrias anlises numa tentativa de qualificar e quantificar perfis faciais estticos. DOWNS5 preocupou-se em usar medidas do tecido duro para analisar o desequlibrio do perfil a fim de diferenciar perfis dentofaciais bons e ruins. Durante as trs dcadas aps a introduo da anlise cefalomtrica de Down6, colocou-se nfase nas imagens radiogrficas esquelticas e dentrias. Quase todas as medidas introduzidas foram para avaliar a posio dos dentes em relao aos componentes esquelticos. Alm da anlise de DOWNS, foram proeminentes entre estas anlises, aquelas sugeridas por MARGOLIS7, TWEED8 e STEINER9, que foram teis no planejamento do tratamento ortodntico. No entanto, foram feitas poucas tentativas para incluir a avaliao do perfil mole. No houve mais do que referncias passageiras para se estabelecer a harmonia de perfis faciais. A considerao bsica entre os ortodontistas estava confinada relao que deve ser obtida quanto posio dosVOLUME 1, N 1

dentes e seus ossos de suporte. Antes da utilizao de telas e filtros para se evitar a excessiva exposio dos tecidos moles na tcnica radiogrfica cefalomtrica, o perfil do tecido mole no era visvel, a menos que pastas radiopacas ou exposies duplas sobre dois filmes separados fossem utilizadas. No se pode esquecer que CARREA10 foi o primeiro a fazer radiografias da face a uma distncia de mais que um metro a partir do tubo at a face para reduzir a distoro. Para projetar o perfil do tecido mole facial, ele fixava um fio de chumbo com fita adesiva ao longo do plano mediofacial da face. Ele utilizou este mtodo para avaliar a espessura do tecido mole em partes diferentes da face. CARREA enfatizou a utilidade da telerradiografia na classificao da ocluso dentria e na distino do falso e do verdadeiro prognatismo. II.A. Linhas e ngulos para Avaliao Cefalomtrica do Tecido Mole Entre as vrias linhas e ngulos utilizados para avaliar a esttica facial do tecido mole temos a linha de HOLDAWAY11, o plano esttico de RICKETTS12 e a anlise do tecido mole de Burstone13. A linha de HOLDAWAY determinada pela unio de um ponto no mento (pognio mole) e no lbio superior mais proeminente. (Fig. 2) O ngulo H formado pela linha H e a linha NB (fig. 3). Segundo Holdaway a face ideal tem um ngulo H de 7 a 15, que ditado pela convexidade esqueltica do paciente14. O plano esttico de RICKETTS12, representada pela linha E (Pognio mole ponta do nariz), descreve a posio do lbio inferior como dois milmetros atrs da linha E (fig 4). RICKETTS procurou descrever o tecido mole relacionando a beleza matemtica. A proporo divina foi usada pelos gregos antigos (razo 1,0 a 1,618), e aplicada por RICKETTS para descreverSETEMBRO / OUTUBRO - 1996

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Figura 2 - linha H de Holdaway (Pog e Ls)

Figura 3 - ngulo H.NB = ngulo formado pelas linhas H e NB

Figura 4 - Linha E de Rickets: Pg-Pr - avaliao da distncia entre o lbio inferior e a linha E

Figura 5 - ngulo Z de Merrifield. ngulo formado entre o plano de Frankfurt e uma linha no mento ao lbio mais proeminente

uma esttica facial excelente. MERRIFIELD15, demonstra que a medida do ngulo Z (Fig. 5) e da linha do perfil fornecem uma descrio crtica precisa da relao da face inferior. O ngulo Z o ngulo formado pelo plano de Frankfurt e uma linha do perfil formada contactando-se o mento e o lbio inferior mais protuberante. (Fig 5). Um paciente com medidas FMA, FMIA, IMPA e ANB normais geralmente tem um ngulo Z de 80 quando adulto, e de 78 quando criana entre os 11 e 15 anos de idade15. Outra medida usada para estudar o tecido mole, o ngulo de convexidade descrito por LEGAN e BURSTONE16-17.REVISTA DENTAL PRESSDE

Este ngulo formado pelo tecido mole da glabela, subnasal e tecido mole do pognio16-17 (Fig 6A, B, C - 7A, B, C). De acordo com a disposio das linhas, teremos trs perfis diferentes:perfil reto, cncavo e convexo. SCHEIDEMAN, et al18, estudaram os pontos anteroposteriores sobre o perfil do tecido mole abaixo do nariz. Eles colocaram um plano vertical verdadeiro da posio natural da cabea atravs do subnasal e mediram as relaes do lbio e do mento com esta linha. (Fig 8A, B, C). Tambm determinaram as relaes verticais do tecido mole da face. SCHWARZ19 (1958) elaborou uma classificao detalhada dos tipos de perVOLUME 1, N 1

fil, utilizando trs planos de referncia: Plano de Frankfurt, perpendicular nasal de Dreyfuss e perpendicular orbitria de Simon. Segundo a posio do ponto subnasal com relao perpendicular, teremos trs variantes clssicas de perfil: face normal (subnasal coincide com a perpendicular nasal),20 face convexa (subnasal frente da perpendicular nasal), face cncava (subnasal atrs da perpendicular nasal)21 (Fig. 9A, 9B - 10A, 10B). WORMS et al 21 discutiram a determinao da proporcionalidade, abertura interlabial, altura facial inferior, comprimento do lbio superior e inferior. A linha do meridiano zero,SETEMBRO / OUTUBRO - 1996

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Figura 6A - Perfil reto

Figura 6B - Perfil cncavo

Figura 6C - Perfil convexo

Figura 7A - ngulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil Reto

Figura 7B - ngulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil cncavo

Figura 7C - ngulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil convexo

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Figura 8B - Mtodo de Scheideman Figura 8A - Perfil reto Figura 8c - Perfil cncavo

desenvolvido por GONZALES-ULLOA22 uma linha perpendicular horizontal de Frankfurt, passando pelo tecido mole do nsio para medir a posio do mento. Este deve repousar sobre esta linha ou sobre parte dela. O plano de esttica de STEINER23, e o plano de RIEDEL24, tambm tem sido utilizados para descrever o perfil facial. II.B. Exame Clnico Facial x Anlise Cefalomtrica. As radiografias cefalomtricas tm sido utilizadas para o diagnstico, plano de tratamento e prognosticar as respostas do tecido mole e duro ao tratamento ortodntico5, 22, 25. Os valores cefalomtricos normativos tm sido identificados como orientadores particularmente importantes, nas decises de diagnstico e movimento dentrio5, 8, 22, 25, 27. A anlise cefalomtrica tem sido utilizada com uma norma devido sua facilidade de obteno, mensurao e comparao (superposio) das estruturas do tecido duro e a crena de que, em se tratando de normas cefalomtricas do tecido duro, este resulta numa face agradvel. Estas contnuas vantagens da anlise cefalomtrica tm levado a uma forte confiana na cefalometria em tod o s os aspectos do t