ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA DA …repositorio.ufes.br/bitstream/10/5959/1/Brunella Bastos Tozzi.pdf · Estudo imuno-histoquímico dos tipos celulares na lesão

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS INFECCIOSAS

BRUNELA BASTOS TOZZI

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA DA

ERUPÇÃO PAPULAR PRURÍTICA ASSOCIADA AO VÍRUS DA

IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

VITÓRIA

2012

BRUNELA BASTOS TOZZI

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA DA

ERUPÇÃO PAPULAR PRURÍTICA ASSOCIADA AO VÍRUS DA

IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Doenças Infecciosas do

Centro de Ciências da Saúde, da

Universidade Federal do Espírito Santo,

como pré-requisito para obtenção do título

de Mestre em Doenças Infecciosas.

Orientadora: Profª Drª Patrícia Duarte Deps.

VITÓRIA

2012

Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)

Tozzi, Brunela Bastos, 1981- T757a Análise histopatológica e imuno-histoquímica da erupção

papular prurítica associada ao vírus da imunodeficiência humana / Brunela Bastos Tozzi. – 2012.

125 f. : il. Orientadora: Patrícia Duarte Deps. Dissertação (Mestrado em Doenças Infecciosas) –

Universidade Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.

1. Pele - Ferimentos e lesões. 2. AIDS (Doença). 3. HIV

(Vírus). 4. Histologia. 5. Imunohistoquímica. I. Deps, Patrícia Duarte. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. III. Título.

CDU: 61

Dedico este trabalho à minha amada família que esteve comigo em momentos tão

importantes da minha vida, como foram estes últimos anos,

ao meu pai pelas orações incessantes,

à minha mãe pelo zelo constante,

ao meu querido irmão pelo amor que ultrapassa distâncias

e as minhas “irmãs de coração” pelo apoio de sempre.

AGRADECIMENTOS

À Deus, sem O qual nada é possível. Minha força, meu guia, minha luz.

Ao Laboratório PAT, nas pessoas do Dr. Alex Carvalho e Dr. Elton Almeida Lucas,

pela colaboração nos exames. Ao Dr. Elton, em especial, pela atenção e

disponibilidade dispensadas.

Ao Dr. Robson Jarske, grande colega e profissional exemplar, pela paciência,

dedicação e atenção dispensadas em todos os momentos.

À Dra. Brunela Pitanga, colega de trabalho e parceira, pelo apoio e

companheirismo.

A todos os professores e funcionários do Núcleo de Doenças Infecciosas pela

cordialidade e profissionalismo, principalmente ao Dr. Fausto Edmundo pelas sábias

palavras.

Às acadêmicas na época da realização do trabalho, hoje colegas, Camila Gavioli,

Luciana Patrício, Mayara Entringer, Monique Dalapicola e outras que me

acompanharam e auxiliaram no atendimento dos pacientes.

Ao profissional Marcelo Baldo, pelo trabalho precioso e pela disponibilidade,

auxiliando com a análise estatística deste trabalho.

À Adriana Muller, que me ensinou a acreditar mais em mim.

E, principalmente à Dra. Patrícia Deps, pelos ensinamentos, que foram muitos e em

todos os sentidos, nestes últimos anos de convivência.

Se a nossa vida é provisória, que

seja linda e louca nossa história, pois

o valor das coisas não está no tempo

que elas duram, mas na intensidade

com que acontecem. Por isso

existem momentos inesquecíveis,

coisas inexplicáveis e pessoas

incomparáveis.

(Fernando Pessoa)

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas 1

Lista de figuras 3

Lista de quadros 5

Lista de tabelas 6

Resumo 8

Abstract 10

1. INTRODUÇÃO 12

2. OBJETIVOS 14

2.1. Objetivo geral 14

2.2. Objetivos específicos 14

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 16

3.1. AIDS 16

3.1.1. Epidemiologia 16

3.1.2. Manifestações clínicas 17

3.1.2.1. Infecção aguda 18

3.1.2.2. Fase assintomática 18

3.1.2.3. Fase sintomática inicial 19

3.1.2.4. SIDA/Doenças oportunistas 19

3.1.3. Tratamento 19

3.2. Alterações dermatológicas dos pacientes infectados pelo HIV 21

3.3. Erupção papular prurítica (EPP) 26

3.3.1. Introdução 26

3.3.2. Epidemiologia 27

3.3.2.1. Prevalência 27

3.3.2.2. Etiopatogenia 28

3.3.3. Manifestações clínicas 29

3.3.4. Diagnóstico 31

3.3.4.1. Achados histopatológicos e imuno-histoquímicos

da EPP 31

3.3.4.2. Achados do sangue periférico 33

3.3.5. Diagnóstico diferencial da EPP 34

3.3.5.1. Foliculite eosinofílica 34

3.3.5.2. Outros diagnósticos diferenciais 35

3.3.6. Tratamento 38

4. METODOLOGIA 40

4.1. Desenho do estudo 40

4.2. Definição da população do estudo e local do estudo 40

4.2.1. Recrutamento 40

4.2.2. Seleção dos pacientes 41

4.3. Dinâmica do estudo 41

4.4. Quadro clínico da EPP 42

4.4.1. Critérios para diagnóstico clínico da EPP 42

4.5. Critérios de inclusão 43

4.6. Critérios de exclusão 43

4.7. Questionário médico 43

4.8. Aspectos éticos 46

4.8.1. Termo de Consentimento Informado 46

4.8.2. Aprovação pelo Comitê de Ética 46

4.9. Fotografias e biópsia de pele 47

4.10. Análise dos fragmentos de pele 48

4.10.1. Exame histopatológico 48

4.10.2. Exame imuno-histoquímico 49

4.11. Aspectos estatísticos 51

4. RESULTADOS 53

5.1. Resultados clínicos e laboratoriais 53

5.2. Resultados histopatológicos e imuno-histoquímicos 58

5.2.1. Achados histopatológicos encontrados na epiderme 58

5.2.2. Achados histopatológicos encontrados na derme 59

5.2.3. Achados histopatológicos encontrados na hipoderme 61

5.2.4. Estudo do infiltrado inflamatório dérmico 61

5.2.5. Padrões histopatológicos 63

5.2.6. Colorações especiais 64

5.2.7. Estudo imuno-histoquímico dos tipos celulares na lesão 65

5.2.7.1. Células imunomarcadas pelo anticorpo anti-CD4 65



5.2.7.4. Células imunomarcadas pelo anticorpo anti-S100 68

5.2.8. Hipodermite e neurite dérmica 69

5.3. Fotos 80

5. DISCUSSÃO 86

6.1. Características do estudo 86

6.2. Casuística e métodos 87

6.3. Dados demográficos e clínicos 88

6.4. Dados histopatológicos 91

6.5. Dados da análise imuno-histoquímica 95

6.6. Neurite dérmica e hipodermite 96

6.7. Aspectos finais 98

6. CONCLUSÕES 100

7. PERSPECTIVAS 101

8. REFERÊNCIAS 102

9. ANEXOS 108

10. TABELAS 116

1

LISTA DE ABREVIATURAS

AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome

APC - Antigen Presenter Cell (Célula Apresentadora de Antígenos)

ARC - AIDS Related Complex (Complexo Relacionado à AIDS)

BSA - Bovine Solution Albumin (Solução de Albumina Bovina)

CDC - Center for Disease Control (Centro de Controle de Doenças)

CL - Células de Langerhans

CSA - Catalysed Signal Amplification (Sinal de Amplificação Catalisada)

CSF - Colony-Stimulating Factor (Fator Estimulante de Colônias)

DIP - Doenças Infecciosas e Parasitárias

DNA - Deoxyribonucleic Acid (Ácido Desoxirribonucléico)

DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis

EPP - Erupção Papular Prurítica

ES - Espírito Santo

EUA - Estados Unidos da América

FE - Foliculite Eosinofílica

HAART - Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia Antirretroviral Altamente

Ativa)

HE - Hematoxilina-Eosina

HIV - Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)

HLA-DR - Locus DR do Antígeno Leucocitário Humano de Classe II

HPV - Human Papiloma Virus (Vírus Papiloma Humano)

HTLV-III - Human T Lymphotropic Virus (Vírus Linfotrópico para Células T Humanas

do Tipo III)

HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes

IFN-γ- Interferon Gama

Ig - Imunoglobulina

IL - Interleucina

KOH - Hidróxido de Potássio

MHC - Major Histocompatibility Complex (Complexo de Histocompatibilidade Maior)

MS - Ministério da Saúde

n - Número de eventos ou indivíduos

2

NK- Natural Killer

PBS - Phosphate Buffered Saline

PCR - Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase)

RNA - Ribonucleic Acid (Ácido Ribonucléico)

SABC - Streptavidin-Biotin Complex (Complexo Streptavidina-Biotina-Peroxidase)

SALT - Skin-Associated Lymphoid Tissue (Tecido Linfóide Associado à Pele)

SIDA - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

TARV - Terapia Antirretroviral

TNF-α - Tumor Necrosis Factor Alpha (Fator de Necrose Tumoral Alfa)

UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

UVB - Luz Ultravioleta de Faixa B

3

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Aspectos clínicos da EPP. 30

Figura 2 - Biópsia de pele. 48

Figura 3 - Caso 1 - Infiltrado inflamatório na junção derme-hipoderme. Nervos com

eosinófilos ao centro no infiltrado inflamatório denso. (HE. Aumento 100x). 80

Figura 4 - Caso 1 - Infiltrado inflamatório perivascular. Infiltrado inflamatório com

esinófilos comprometendo o nervo. (HE. Aumento 400x). 80

Figura 5 - Caso 1 - Infiltrado inflamatório com eosinófilos comprometendo o nervo.

(HE. Aumento imersão 1000x). 80

Figura 6 - Caso 1 - Coloração acastanhada na área correspondente ao nervo.

(Imuno-histoquímica para S100. Aumento imersão 1000x). 80

Figura 7 - Caso 2 - Infiltrado inflamatório com muitos eosinófilos no subcutâneo e

também comprometendo o nervo. (HE. Aumento 100x). 81

Figura 8 - Caso 2 - Infiltrado inflamatório com muitos eosinófilos comprometendo o

nervo no centro da figura. (HE. Aumento 400x). 81

Figura 9 - Caso 2 - Coloração acastanhada na área correspondente ao nervo.

(Imuno-histoquímica para S100. Aumento 400x). 81

Figura 10 - Caso 3 - Necrose focal da epiderme - Sinal da coçadura. Infiltrado

inflamatório perivascular e intersticial. (HE. Aumento 100x). 82

Figura 11 - Caso 3 - Necrose focal da epiderme - Sinal da coçadura. Infiltrado

inflamatório perivascular e intersticial. (HE. Aumento 100x). 82

Figura 12 - Caso 4 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular com muitos

eosinófilos. (HE. Aumento 100x). 83



4

Figura 14 - Caso 4 - Raras células com coloração acastanhada no infiltrado na

unidade folicular. (Imuno-histoquímica CD4. Aumento 100x). 84

Figura 15 - Caso 4 - Moderadas células com coloração acastanhada no infiltrado na


Figura 16 - Caso 4 - Moderadas células com coloração acastanhada no infiltrado na




Figura 18 - Caso 6 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular e perivascular na

hipoderme. (HE. Aumento 100x). 85

Figura 19 - Caso 7 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular e perivascular na

derme. (HE. Aumento 100x). 85

5

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Tipos de TARV de acordo com a sua classe e respectiva sigla. 21

Quadro 2 - Relação entre a contagem de linfócitos T CD4+ e o aparecimento das

lesões cutâneas em pacientes infectados pelo HIV sem a TARV. 23

Quadro 3 - Prevalência das condições dermatológicas antes e depois do início do

HAART em pacientes infectados pelo HIV. 25

Quadro 4 - Achados histopatológicos e imuno-histoquímicos das biópsias de EPP.

32

Quadro 5 - Principais achados no sangue periférico nos pacientes com EPP. 34

Quadro 6 - Características clínicas, epidemiológicas, histopatológicas e terapêuticas

da EPP, FE, demodecidose, escabiose e foliculites bacteriana e pitirospórica. 37

Quadro 7 - Principais tratamentos utilizados na EPP. 39

Quadro 8 - Anticorpos empregados nas reações de imuno-histoquímica. 51

6

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com sexo, faixa etária e contagem

de linfócitos T CD4+. 54

Tabela 2 - Frequências e percentuais de utilização das diferentes combinações de

TARV pelos pacientes do estudo. 55

Tabela 3 - Frequência e percentuais da evolução clínica dos pacientes de acordo

com o tempo decorrido em meses entre a infecção pelo HIV, surgimento da EPP,

anamnese e uso de TARV. 56

Tabela 4 - Frequência dos aspectos histopatológicos encontrados na epiderme.59

Tabela 5 - Frequências e percentuais dos aspectos histopatológicos encontrados na

derme. 60

Tabela 6 - Frequência do infiltrado inflamatório no subcutâneo. 61

Tabela 7- Composição celular do infiltrado inflamatório perivascular localizado na

derme. 62

Tabela 8 - Composição celular do infiltrado inflamatório comprometendo a unidade

folicular. 63

Tabela 9 - Frequências e percentuais dos padrões histopatológicos encontrados na

derme. 64

Tabela 10 - Quantidade e localização das células imunomarcadas pelos anticorpos

anti-CD4 por campo analisado. 66


anti- CD8 por campo analisado. 67


anti-CD68 por campo analisado. 68

7

Tabela 13 - Quantidade e localização das estruturas imunomarcadas pelos

anticorpos anti-S100. 69

Tabela 14 - Frequências e relação de coincidências de ocorrência de hipodermite e

neurite. 70

Tabela 15 - Comparação entre as características de idade e sexo dos pacientes

com e sem infiltrado no nervo. 71

Tabela 16 - Comparação entre as características de idade e sexo dos pacientes

com e sem infiltrado na hipoderme. 71

Tabela 17 - Correlação das combinações de TARV em uso pelos pacientes e a

presença ou não de hipodermite. 72

Tabela 18 - Correlação das combinações de antirretrovirais em uso pelos pacientes

e a presença ou não de neurite dérmica. 73

Tabela 19 - Correlação do tempo em meses de uso de TARV até o momento do

diagnóstico clínico de EPP e diagnóstico da infecção pelo HIV em relação à

presença ou não de neurite. 75

Tabela 20 - Correlação do tempo em meses de uso de TARV até o momento do

diagnóstico clínico de EPP e diagnóstico da infecção pelo HIV em relação à

presença ou não de hipodermite. 76

Tabela 21 - Correlação das estruturas marcadas pelo anticorpo anti-CD4, anti-CD8,

anti-CD68 e anti-S100 e a presença ou não de neurite dérmica. 78

Tabela 22 - Correlação das estruturas marcadas pelo anticorpo anti-CD4, anti-CD8,

anti-CD68 e anti-S100 e a presença ou não de hipodermite. 79

8

RESUMO

Introdução: A Erupção Papular Prurítica (EPP) é caracterizada pela presença de

pápulas eritematosas pruriginosas de evolução crônica que afetam, com frequência,

pacientes HIV positivos. As lesões são observadas em diferentes estágios

evolutivos, preferencialmente no tronco e extremidades, e evoluem com

hiperpigmentação pós inflamatória e/ou cicatrizes decorrentes da coçadura.

Objetivos: Descrever as características histopatológicas e imuno-histoquímicas de

biópsias de lesões de EPP em pacientes HIV positivos.

Metodologia: Foram selecionados pacientes HIV positivos com diagnóstico clínico

de EPP atendidos no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) da

Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), em Vitória-ES. Os pacientes foram

submetidos a um exame dermatológico criterioso, as lesões fotografadas e

biopsiadas para a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica.

Resultados: Trinta e nove pacientes com EPP foram biopsiados; 17 eram mulheres

e 22 homens; a média de idade foi 40,2 anos variando de 25 a 63 anos. Dentre os

aspectos histopatológicos nas biópsias, 6 padrões foram encontrados com

frequência sendo esses: 1) infiltrado inflamatório perivascular dérmico; 2) infiltrado

inflamatório comprometendo a unidade folicular; 3) infiltrado inflamatório intersticial;

4)infiltrado inflamatório no subcutâneo; 5) infiltrado inflamatório comprometendo pelo

menos um nervo; 6) sinal da coçadura na epiderme. Na imuno-histoquímica, as

células de Langerhans encontram-se em quantidades normais na epiderme e

relativamente aumentadas nos infiltrados inflamatórios dérmicos. Há predomínio de

linfócitos T CD8+ e macrófagos nesses infiltrados, comparando com os linfócitos T

CD4+. Não foram encontrados microorganismos nos exames, tanto utilizando-se a

coloração Ziehl-Neelsen, quanto a coloração Grocott.

Conclusões: Foram identificadas seis alterações mais frequentes presentes nas

biópsias, afim de se obter um conjunto de alterações histopatológicas e imuno-

histoquímicas que descrevessem e caracterizassem o diagnóstico histopatológico

da EPP. O infiltrado inflamatório perivascular dérmico é imprescindível para o

9

diagnóstico, e as demais são alterações teciduais variáveis, que podem estar

presentes juntas ou separadas, em estágios diferentes da doença.

Palavras chaves: Erupção papular prurítica, AIDS, HIV, histologia, imuno-

histoquímica.

10

ABSTRACT

Introduction: Papular pruritic eruption (PPE) is characterized by the presence of

pruritic erythematous papules as chronic disease that affects oftenly seropositive

patients. The lesions are seen in different stages, preferably in the trunk and

extremities, and end with post inflammatory hyperpigmentation and / or scars

resulting from scratching.

Objectives: To evaluate the hitopathological and immunohistochemical features of

the PPE.

Methods: The study enrolled HIV-positive patients with clinical diagnosis of PPE

carried out at University Hospital Cassiano Antonio Moraes of the Federal University

of Espirito Santo in Vitória, ES. Patients were dermatological examinated and skin

lesions photographed. Skin biopsies were obtained to evaluate the histopathological

and immunohistochemical features.

Results: Thirty-nine patients with EPP were biopsied, 17 were women and 22 men,

mean age was 40.2 years ranging from 25 to 63 years. Among the histopathological

biopsies, 6 patterns were found and these often: 1) dermal perivascular inflammatory

infiltrate, 2) inflammatory infiltrate affecting the follicular unit; 3) interstitial

inflammatory infiltrate, 4) inflammatory infiltrate in the subcutaneous tissue, 5)

inflammatory infiltrate affecting at least one nerve, 6) signal of the scratching in the

epidermis. About immunohistochemistry features, Langerhans cells are found in

normal amounts in the epidermis and relatively increased in dermal inflammatory

infiltrate. There are predominantly CD8 + T lymphocyte and macrophages in the

inflammatory infiltrate compared with CD4 + T lymphocytes. No microorganisms

were found using the Ziehl-Neelsen staining and Grocott.

Conclusions: It was identified six patterns present in biopsy, in order to obtain a set

of histopathologic and immunohistochemical to describe and characterize the PPE

histopathological diagnosis. The dermal perivascular inflammatory infiltrate is

essential for diagnosis, and other tissue alterations are not mandatory that may be

present together or separately, at different stages of the skin lesions.

11

Keywords: Pruritic papular eruption, AIDS, HIV, histology, immunohistochemistry.

12

1. INTRODUÇÃO

O paciente HIV positivo apresenta um variado número de doenças cutâneas

que contribuem significativamente para a sua morbidade. O aparecimento de

algumas doenças cutâneas pode servir como um sinal de alerta para investigar a

infecção pelo HIV, ou mesmo, sugerir a progressão da imunodeficiência, indicando a

necessidade de reavaliação do esquema terapêutico em uso20. Frequentemente,

essas dermatoses apresentam-se com aspectos clínicos inusitados, maior

agressividade, ou mesmo com resposta alterada à terapêutica convencional33.

Além da modificação das características de algumas dermatoses já

conhecidas, foram identificadas novas doenças cutâneas nos pacientes infectados

pelo HIV como, por exemplo, a Erupção Papular Prurítica (EPP)43.

A EPP foi descrita pela primeira vez em 1985 por James e colaboradores35

como uma dermatose caracterizada pela presença de pápulas eritematosas

pruriginosas não coalescentes de evolução crônica que afetava pacientes com

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).

A análise global dos dados disponíveis demonstra que a EPP é uma

dermatose frequente em pacientes HIV positivos e sua prevalência varia de 11% a

46% de acordo com a região geográfica, com tendência a maior ocorrência em

países tropicais4,14. No Brasil, é descrito a prevalência em torno de 11,6%20 e 17,5%

em Vitória, no estado do Espirito Santo28.

No entanto, alguns aspectos desta entidade, como a etiologia e

características histopatológicas permanecem não completamente esclarecidos. As

variadas opções terapêuticas, geralmente ineficazes ou temporariamente paliativas,

são o principal reflexo deste desconhecimento43.

A EPP é uma dermatose que contribui para uma baixa qualidade de vida do

paciente HIV positivo, já que o prurido pode ser intenso e não facilmente controlável.

As sequelas de ordem estética (hiperpigmentações e cicatrizes) nos locais afetados,

levam, não raramente, a exclusão social do paciente.

13

Uma vez que os aspectos histopatológicos não são específicos, muito menos

são conhecidos aspectos patognomônicos, o diagnóstico histopatológico da EPP

apresenta-se, na maioria das vezes, muito confuso. Levando-se em conta a alta

prevalência da afecção e a imprecisão em caracterizar os aspectos clínicos e

histopatológicos da EPP, estudos no sentido de melhorar a acurácia diagnóstica são

necessários.

É nesse contexto que o presente trabalho se encaixa, com objetivo de

descrever os achados histopatológicos e imuno-histoquímicos encontrados nas

biópsias das lesões de EPP.

14

2 . OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Descrever as características histopatológicas e imuno-histoquímicas

de biópsias de lesões de EPP em pacientes HIV positivos.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever as características histopatológicas das biópsias das lesões

clinicamente diagnosticadas como EPP em pacientes HIV positivos coradas

pela hematoxilina-eosina (HE);

• Descrever os padrões de infiltrado inflamatório encontrado nas

biópsias das lesões clinicamente diagnosticadas como EPP em pacientes

HIV positivos utilizando a coloração HE;

• Avaliar a quantidade e distribuição das células presentes nas lesões

clinicamente diagnosticadas como EPP em pacientes HIV positivos

utilizando anticorpos anti-CD4 para pesquisa de linfócitos T CD4+, anti-CD8

para pesquisa de linfócitos T CD8+, anti-CD68+ para pesquisa de

macrófagos e anti proteína S-100 para pesquisa de célula de Langerhans e

de Schwann;

• Pesquisa de agentes infecciosos nas biópsias das lesões clinicamente

diagnosticadas como EPP em pacientes HIV positivos utilizando a

coloração Ziehl-Neelsen para micobactérias e Grocott para fungos;

15

• Relacionar os padrões mais frequentes encontrados nos exames

histopatológicos e imuno-histoquímicos para o diagnóstico mais preciso da

entidade;

• Relacionar algumas características clínicas e epidemiológicas dos

pacientes HIV positivos com diagnóstico de EPP.

16

3 . REVISÃO DE LITERATURA

3.1. AIDS

3.1.1. EPIDEMIOLOGIA

A SIDA é uma doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (em

inglês human immunodeficiency virus – HIV) subtipos 1 e 2, sendo que o tipo 1 é o

mais frequente. O HIV é um vírus de RNA que possui uma enzima, a transcriptase

reversa, a qual permite a sua incorporação ao DNA das células do sistema imune,

como os linfócitos T. As manifestações desta infecção são decorrentes de distúrbios

quantitativos e qualitativos do sistema imune. Devido a importante depressão da

imunidade celular surgem as infecções oportunistas e as manifestações resultantes

da própria ação patogênica do vírus34.

Os linfócitos T CD4+ compreendem de 30 a 60% dos linfócitos totais,

enquanto os linfócitos T CD8+ compreendem de 18 a 20% desse total. Os pacientes

com infecção sintomática usualmente apresentam níveis de linfócitosT CD4+ abaixo

de 20% do total26. Por isso a contagem de linfócitos T CD4+ é um importante

marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto para estimar o prognóstico,

como para avaliar a indicação de início e de eficácia da terapia antirretroviral34.

No mundo, o número de pessoas infectadas pelo HIV-1 excede 40 milhões, a

maioria vive nos países da África sub-Saariana, Ásia e América do Sul26. No Brasil,

principalmente nas regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste, a incidência de SIDA

tende à estabilização34. No Brasil, em 2010, foram notificados 34.218 casos da

doença e a taxa de incidência de SIDA foi de 17,9 casos por 100 mil habitantes50.

No país, atualmente, ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre

17

as mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos50. A faixa etária

em que a SIDA é mais incidente, em ambos os sexos, é a de 25 a 49 anos de

idade50. Segundo dados publicados pela Secretaria do Estado do Espírito Santo, a

taxa de incidência (por 100 mil habitantes), no estado, em 2009, foi de 13,427.

Durante o período de 1985 até junho de 2010, foram notificados no estado 7.166

casos de SIDA27. Ainda sobre os dados do Espírito Santo, entre os homens, em

2009, a faixa etária de 35 a 39 anos apresenta a maior taxa de incidência (43,3)

seguida da faixa de 30 a 34 anos (38,0)27. Entre as mulheres a faixa etária de 35 a

39 anos apresenta a maior taxa (16,5) seguida da faixa etária de 40 a 49 anos

(15,6)27.

A transmissão do HIV pode ser horizontal, quando é realizada através das

relações sexuais, pela inoculação de sangue e hemoderivados, ou vertical, quando

a transmissão é realizada durante a gestação ou amamentação34.

3.1.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Enquanto a janela imunológica é o período compreendido entre a exposição

ao vírus e a detecção de marcadores virais ou antivirais no sangue periférico, a

soroconversão é o período em que o indivíduo desenvolve os anticorpos contra um

patógeno específico, no caso o HIV34. Considera-se o período médio de janela

imunológica de 30 dias34. Período esse em que a maioria dos indivíduos

apresentará resultados positivos nos conjuntos de testes diagnósticos para a

detecção da infecção pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto, que a

soroconversão é individualizada, existindo, ainda, os soroconversores lentos. Além

disso, é extremamente importante ressaltar que esse tempo foi baseado em ensaios

de detecção por ELISA de terceira geração e nos testes Western Blot34. Caso não

ocorra a soroconversão no intervalo de 30 dias, o indivíduo deve ser considerado

como não infectado a menos que os antecedentes epidemiológicos e/ou os sinais

clínicos sugiram a presença da infecção pelo HIV34.

18

As manifestações clínicas da SIDA são classificadas em 4 diferentes fases:

Infecção aguda, fase sintomática, fase sintomática inicial, SIDA/doenças

oportunistas, segundo dados do Ministério da Saúde34:

3.1.2.1. INFECÇÃO AGUDA

“Na maioria dos indivíduos, a infecção primária é subclínica, assintomática por

isso o diagnóstico desta fase é pouco realizado. Caracterizando-se por viremia

elevada, resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfócitos T CD4+

de caráter transitório. As manifestações clínicas variam desde quadro gripal até uma

síndrome que se assemelha à mononucleose. Os sintomas duram, em média, 14

dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.” 34

3.1.2.2. FASE ASSINTOMÁTICA

“Pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são

mínimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a

contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes

podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e

indolor. A duração dessa fase é extremamente variável.”34

19

3.1.2.3. FASE SINTOMÁTICA INICIAL

“Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas

inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor

gravidade, conhecidos como “ARC” – (AIDS Related Complex, traduzido do inglês,

complexo relacionado à SIDA), como a candidíase oral, por exemplo. Há uma

elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já pode ser encontrada

abaixo de 500 cel/mm3.” 34

3.1.2.4. SIDA/DOENÇAS OPORTUNISTAS

“Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV pode

apresentar infecções oportunistas. As doenças oportunistas associadas à SIDA são

várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos.”34

3.1.3. TRATAMENTO

As quatro classes de TARV disponíveis são divididas de acordo com o

mecanismo de ação: inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos ,

inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos , inibidores da

protease e os inibidores de fusão à membrana celular 34,36.

A introdução dos inibidores de protease e dos inibidores da transcriptase

reversa não-nucleosídeos aos regimes de tratamento antirretroviral em 1995, iniciou

a era da terapia antirretroviral altamente ativa, conhecido como HAART (do termo

20

em inglês “highly active antiretroviral therapy”), e resultou em diminuição dramática

da incidência de infecções oportunistas, de neoplasias, e de mortes relacionadas à

SIDA36. Entretanto, surgiram problemas novos, que se relacionam à toxicidade, a

curto e a longo prazo das drogas utilizadas. Além disso, o desenvolvimento de

drogas e esquemas terapêuticos cada vez mais efetivos vem modificando a

evolução da doença, o exemplo é a chamada síndrome de reconstituição

imunológica, que se caracteriza por doenças que ocorrem nos pacientes que

apresentam recuperação súbita, ainda que parcial da imunidade, e surge algumas

semanas após o início de uma terapia antirretroviral de sucesso30,49. A HAART está

associada tipicamente à resolução da maioria das formas de complicações cutâneas

relacionadas a infecção pelo HIV. Contudo, algumas condições podem aparecer

inicialmente ou serem exarcerbadas pela súbita melhora da condição imune que

ocorre com a diminuição da viremia do HIV47,48,49. As doenças mais observadas são

herpes zoster, herpes simples, infecção pelo vírus papiloma humano especialmente

oral e genital, tuberculose, sarcoma de Kaposi, hanseníase e leishmaniose

tegumentar26,47,49. A melhora do funcionamento das células T pode ativar uma

doença infecciosa granulomatosa, com surgimento de novas lesões de tuberculose

e infecções micobacterianas atípicas49. A foliculite eosinofílica, as erupções

medicamentosas, os granulomas de tatuagem e de corpo estranho e a sarcoidose

podem exarcerbar-se durante este período49.

O Quadro 1 detalha os diferentes tipos de TARV e suas siglas em classes de

acordo com o mecanismo de ação.

21

Quadro 1 – Tipos de TARV de acordo com a sua classe e respectiva sigla.

Classe Droga Sigla

Inibidores da

Transcriptase Reversa

análogos de

Nucleosídeos

Zidovudina ZDV (AZT)

Didanosina ddI

Lamivudina 3TC

Estavudina d4T

Abacavir ABC

Tenofovir TDF

Inibidores da

Transcriptase Reversa

Não análogos de

Nucleosídeos

Nevirapina

Efavirenz

NVP

EFV

Inibidores daProtease

Nelfinavir NFV

Ritonavir RTV

Atazanavir ATV

Indinavir IDV

Saquinavir SQV

Amprenavir APV

Lopinavir + ritonavir LPV/r

Inibidores

de Fusão

Efuvirtida T20

3.2. ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS DOS PACIENTES INFECTADOS PELO

HIV

Os pacientes HIV positivos são altamente susceptíveis a desenvolverem

doenças dermatológicas infecciosas, não infecciosas ou de natureza neoplásica. As

22

doenças de pele contribuem significativamente para a morbidade destes pacientes

em termos de qualidade de vida e algumas também refletem a progressão da

doença17. Algumas alterações surgem precocemente, quando o processo de

imunossupressão está no início, e servem como sinal de alerta para a pesquisa de

anticorpos anti-HIV através da sorologia, podendo, até mesmo, mostrar a

necessidade de início da TARV17. Outras vezes, a recidiva ou o aparecimento da

dermatose sugere progressão da imunodeficiência, indicando a necessidade de

reavaliação do esquema terapêutico em uso. Frequentemente, essas dermatoses

apresentam-se com aspectos clínicos inusitados, maior agressividade e com

resposta alterada à terapêutica convencional33.

Diversos trabalhos publicados mostram que aproximadamente 80-95%

desses pacientes apresentam alguma manifestação cutânea, e entre elas podemos

citar a fotodermatite, a psoríase, a dermatite seborreica, o eczema, o prurigo

nodular, o molusco contagioso, infecções fúngicas e bacterianas e a EPP2,6,15,20,31.

Um estudo realizado em Singapura relata a EPP como a dermatose mais comum

em pacientes HIV positivos, com prevalência de 32,3% nessa população, seguida

da psoríase, ambas ocorrendo mais comumente em pacientes com baixos níveis

séricos de linfócitos T CD4+15. Outro estudo, realizado na Índia apresentou a

dermatite seborreica como a dermatose mais comum na população HIV positiva

estudada, com prevalência de 18,4%, seguida da EPP com 7,9%17.

O Quadro 2 mostra a relação entre a contagem de linfócitos T CD4+ e o

surgimento de lesões cutâneas em pacientes HIV positivos sem a TARV.

23

Quadro 2 – Relação entre a contagem de linfócitos T CD4+ e o aparecimento das

lesões cutâneas em pacientes infectados pelo HIV sem a TARV.

Manifestação cutânea Contagem de linfócitos T CD4+ (céls/mm3)

Viral

Herpes simples virus 1 e 2 Qualquer

Varicella zoster virus <50

Epstein-Barr virus (Mononucleose) <200

Citomegalovirus <100

Poxvirus (Molusco contagioso) <100

Human Papiloma virus (HPV) <200

Infecção Bacteriana

Stafilococos aureus Qualquer

B. henselae e B. quintana (Angiomatose bacilar) <500

Mycobacterium Tuberculosis <200

Mycobacterium avium (Micobactéria atípica) <50

Treponema pallidum (Sífilis) Qualquer

Infecção fúngica

Candida sp. <200

Histoplasma capsulatum <100

Criptococos neoformans <50

Paracoccidioides brasiliensis <100

Infecção parasitária

Sarcoptes scabiei (Escabiose) Qualquer

Doenças não infecciosas

Reação à droga Qualquer

Sarcoma de Kaposi <200

Linfoma Qualquer

Psoríase Qualquer

Foliculite eosinofílica <200

Erupção papular prurítica <50

Dermatite seborréica <200

Xerose <200

Ictiose adquirida <200

Dermatite atópica <200

Fonte: Adaptado de Trent, JT; Kirsner, RS. Cutaneous manifestations of HIV: A primer. Advances in Skin &

wound Care, 2004; 17:116-12932.

Em um estudo realizado por Deps e colaboradores31 em Vitória, Espírito

Santo, foram examinados 358 pacientes HIV positivos encaminhados ao Serviço de

Dermatologia do HUCAM. Desses pacientes, 141 (39,4%) apresentaram lesões

24

inflamatórias, principalmente EPP e dermatite seborréica, 66 (18,4%) infecção

fúngica, 16 pacientes (4,5%) infecção bacteriana, 40 pacientes (11,2%) infecção

viral, 16 (4,5%) infecção parasitária, 23 pacientes (6,4%) tumores. Dentre esses

pacientes, 21% apresentavam a contagem sérica de linfócitos T CD4+ menor ou

igual a 200 cels/mm3 e 64,5% estavam usando TARV através de drogas isoladas ou

combinadas.

Embora tenha diminuído a frequência de muitas dessas doenças nesses

pacientes na era HAART, algumas condições continuam comuns1,2, principalmente

entre os pacientes com baixos níveis séricos de linfócitos T CD4+. Deve ser

ressaltado que a introdução de drogas antirretrovirais mais potentes, aumentado a

sobrevida dos pacientes, poderá favorecer o aparecimento de outras dermatoses,

assim como alterações na incidência das dermatoses atualmente relatadas nos

infectados pelo vírus HIV33,36.

O Quadro 3 apresenta a prevalência das condições dermatológicas antes e

depois do início da era HAART em pacientes infectados pelo HIV.

25

Quadro 3 – Prevalência das condições dermatológicas antes e depois do início do

HAART em pacientes infectados pelo HIV.

Infecciosa Pré-HAART (%) Pós-HAART (%)

Candidíase oral 37 20

Dermatite seborréica 25 18

Dermatofitose 23 13

Foliculite bacteriana 19 13

Abcesso bacteriano 10 7

Herpes labial recidivante 21 12

Sarcoma de Kaposi 18 10

Leucoplasia oral pilosa 18 7

Verruga anorretal 13 16

Verruga não anorretal 9 14

Molusco 7 9

Varicela-zoster 3 4

Escabiose 1 2

Não Infecciosa

Pele seca 36 28

Prurigo 29 26

Erupção à drogas 4 4

Psoríase 1 0,3

Dermatite atópica 0,3 0,9

Melanoma 0,1 0

Câncer de pele 0,3 0,6

Fonte: Henge, U.R.; Franz, B.; Goos, M. Decline of infectious skin manifestations in the era of highly

active anti-retroviral therapy. AIDS; 14:1069-1074,200037.

26

3.3. ERUPÇÃO PAPULAR PRURÍTICA

3.3.1. INTRODUÇÃO

A EPP foi descrita pela primeira vez em 1985 por James e colaboradores35

como uma entidade clínica caracterizada pela presença de pápulas eritematosas

pruriginosas não coalescentes de 2 a 5 milímetros de diâmetro, de evolução crônica

que afetava pacientes com SIDA. O autor35 relatou que, apesar de não ter sido

identificada a causa desta afecção, o quadro acometia muitos pacientes, bem

distinto de outras doenças cutâneas conhecidas, sendo inicialmente denominada de

Erupção Papular Associada à Doença pelo Vírus Linfotrópico para Células T

Humanas Tipo III (HTLV-III). Antes de 1986, o HIV foi denominado Vírus Tipo III T-

Linfotrópico Humano/Vírus Associado a Linfadenopatia (HTLV-III/LAV)44. De 1986 a

1990, foi reconhecido como espécie oficial denominada HIV44. Desde 1991, o HIV

não foi mais considerado um nome de espécie oficial. As duas espécies foram

rotuladas HIV-1 e HIV-2 conforme citado anteriormente44.

27

3.3.2. EPIDEMIOLOGIA

3.3.2.1. PREVALÊNCIA

A prevalência da EPP tem se mostrado bastante variável de acordo com a

região geográfica, podendo acometer de 11% a 46% os pacientes HIV positivos4,14.

As regiões de maior ocorrência de casos são países da África, Haiti, Brasil e

Tailândia, sendo muito menos encontrados em países desenvolvidos da Europa e

América do Norte14. Publicações de diversos autores mostram que as mais altas

prevalências são nos países africanos, estando a EPP presente em 43% dos

soropositivos do Congo, 39,8% do Zaire, 36% de Uganda e 35% de Ruanda38,45. No

Haiti, registrou-se a prevalência da doença em 45% dos HIV positivos

examinados39. Nos Estados Unidos da América (EUA), o primeiro relato, citou uma

prevalência de 20%35.

No Brasil, à semelhança do que ocorre nos EUA, a nomenclatura não

padronizada e o desconhecimento dos critérios para o diagnóstico da dermatose

dificultam a obtenção de dados sobre a sua prevalência, na população de infectados

pelo HIV39. No entanto, um estudo de Rosatelli e colaboradores20 que avaliou 223

infectados pelo HIV portadores de dermatoses, no Hospital Universitário da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, mostra uma prevalência em torno de

11,6%. Entre 100 pacientes HIV positivos, atendidos no Ambulatório de Doenças

Infecciosas e Parasitárias (DIP) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Pernambuco (UFPE) com lesões cutâneas, 13 indivíduos (13%) eram portadores de

EPP40. Em Brasília, no Centro de Saúde 08 – Referência para o atendimento de

DST/AIDS da Fundação Hospitalar do Distrito Federal - a análise de 818 prontuários

de pacientes infectados pelo HIV, atendidos entre 1988 e 1997, demonstrou a

presença de EPP em 13% dos casos41.

28

Em um estudo realizado por Deps e colaboradores28 em Vitória, no Espírito

Santo, dos 253 pacientes encaminhados ao Serviço de Dermatologia, 29 (11,5%)

tiveram diagnóstico clínico de EPP.

A análise global dos dados disponíveis demonstra a tendência do

aparecimento da dermatose, em países tropicais e em populações onde

predominam negros e mulatos, como na África e no Caribe43. Não há predileção por

sexo ou idade43. Estudo africano com 284 pacientes HIV positivos, mostrou

frequência de 22% entre homens e 16% em mulheres38. No mesmo estudo, 18%

das crianças apresentaram a doença38.

3.3.2.2. ETIOPATOGENIA

A etiologia e a fisiopatologia da EPP ainda não estão completamente

esclarecidas. Existem evidências que sugerem a possível participação de processo

imunológico de hipersensibilidade cutânea a picadas de insetos, como por exemplo

a maior ocorrência em regiões tropicais, a localização das lesões preferencialmente

em extremidades e biópsias com histopatologia semelhante a inflamação provocada

por picada de inseto14,9.

Outro fator possivelmente relacionado a etiopatogenia da EPP seria a

hipersenssibilidade à droga, como um erupção medicamentosa, devido ao uso de

grande número de medicamentos em indivíduos HIV positivos. Não se conseguiu,

entretanto, responsabilizar nenhum medicamento como agente causal específico.

Entretanto, fala contra o fato da EPP poder ser encontrada em pacientes que não

fazem uso de nenhuma medicação22,39.

Não se observou nenhuma associação entre a EPP e as doenças

oportunistas encontradas nos infectados pelo HIV, o que poderia sugerir que a EPP

seria uma manifestação cutânea de uma infecção sistêmica. Ainda, a EPP pode

também ser encontrada tanto em indivíduos sem qualquer infecção oportunista,

29

quanto em pacientes portadores de doenças como Sarcoma de Kaposi, pneumonia

por Pneumocistis carinii ou infecção pelo citomegalovírus23.

Também existem evidências que uma dermatose semelhante a EPP pode

ocorrer em pacientes não infectados pelo HIV, mas que apresentam uma disfunção

imunológica de grande importância como na Síndrome de Linfocitopenia CD4+

Idiopática8.

3.3.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A EPP é caracterizada por prurido crônico e erupção cutânea com numerosas

pápulas simétricas, localizadas principalmente no tronco e extremidades, excluindo-

se outras causas de prurido35. As lesões, na maioria das vezes, se iniciam

eritematosas e algumas vezes podem ser vistas pequenas pústulas sobre as

pápulas43. Apesar de sua localização preferencial, outras regiões do corpo também

podem ser acometidas, sendo menos comum no pescoço e na face. Membranas

mucosas, região plantar, palmar e espaços interdigitais são usualmente poupadas.

Nos braços são principalmente localizadas nas superfícies extensoras e no dorso

das mãos14. O prurido é muito característico e começa com o aparecimento da lesão

papular. A maioria dos pacientes desenvolve hiperpigmentação pós-inflamatória

após intensa escoriação das lesões. Com a evolução da dermatose, ocorre a

formação de lesões nodulares, algumas liquenificadas e cicatriciais. As lesões

podem ser encontradas em diferentes estágios evolutivos em um mesmo paciente e

novas lesões aparecem diariamente3,14.

A EPP pode ser a primeira manifestação da infecção por HIV, ou se

manifestar no decorrer da doença3.

30

Figura 1 – Aspectos clínicos da EPP.

a b c

d e

Legenda:

a) Lesões papulares e com crostas no dorso do pé;

b) Lesões cicatriciais e com crostas no braço;

c) Lesões papulares eritematosas e cicatrizes no dorso da mão;

d) Lesões papulares eritematosas e cicatrizes hipercrômicas no braço;

e) Lesões papulares eritematosas e lesões cicatriciais difusas no tronco e membros superiores.

31

3.3.4. DIAGNÓSTICO

3.3.4.1. ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS E IMUNO-HISTOQUÍMICOS DA EPP

A biópsia da lesão da EPP mostra, na maioria das vezes, hiperceratose,

acantose, disceratose focal e células necróticas na epiderme, fibrose dérmica com

proliferação de dendrócitos dérmicos fator XIIIa-positivo e infiltrado intersticial

perivascular composto de linfócitos T CD8+14.

Resneck e colaboradores9 notaram que em lesões de EPP recentes, os

achados histopatológicos mostram um denso infiltrado inflamatório superficial e

profundo perivascular e intersticial composto de linfócitos e eosinófilos, podendo, às

vezes, se estender até o subcutâneo. A associação com hiperplasia epidérmica foi

vista em alguns casos mostrando um pequeno foco de espongiose posicionado na

epiderme abaixo do centro do infiltrado dérmico, também conhecido por punctum9.

Hevia e colaboradores23 notaram a presença de um infiltrado inflamatório

misto composto de linfócitos e eosinófilos localizado na derme superficial e média,

especificamente perivascular e perifolicular, com graus variáveis de dano folicular.

Rosatelli e colaboradores24 notaram um aumento na população de linfócitos T

CD8+, mastócitos, macrófagos e eosinófilos nas lesões de EPP em comparação

com a pele saudável.

Ramos e colaboradores13 encontraram um infiltrado inflamatório linfo-

histiocitário predominantemente dérmico perivascular, podendo ou não acompanhar

e até comprometer a unidade folicular. Neste estudo, as células de Langerhans (CL)

estavam normalmente distribuídas na epiderme e vistas também dentre os

componentes celulares do infiltrado dérmico. Ainda no estudo de Ramos e

colaboradores13 foi visto que a densidade dos linfócitos T CD8+ estava elevada e a

densidade dos linfócitos T CD4+ estava reduzida no infiltrado dérmico. A citocina

32

predominante no infiltrado inflamatório foi a IL-5 e a microscopia eletrônica não

revelou a presença do HIV ou outro agente infeccioso nos fragmentos de pele

estudados. As culturas das biópsias foram negativas para fungos, bactérias e

micobactérias13.

Soldano e colaboradores21 descreveram um caso de neurite e paniculite

eosinofílica em um paciente com SIDA. O estudo histopatológico da lesão revelou

um infiltrado inflamatório dérmico que se extendeu até o subcutâneo com uma

concentração proeminente de eosinófilos ao redor e dentro do nervo.

O Quadro 4 resume os principais achados histopatológicos e imuno-

histoquímicos das biópsias de EPP.

Quadro 4 – Achados histopatológicos e imuno-histoquímicos das biópsias de EPP.

Aspectos histopatológicos e

imuno-histoquímicos

Resneck e

col. 9

Hevia e col.23 Rosatelli e col.24 Ramos e col.13 Soldano e col.21

Hiperceratose Sim

Paraceratose Sim

Hiperplasia epidérmica Sim

Espongiose epidérmica Sim

CL na epiderme Sim

Espongiose folicular Sim

Foliculite Sim

IID Sim

IISC Sim Sim

Composição do IIPVD superficial ou profunda

L, N e E Mononuclear e E LT CD8+

aumentados em

relação aos LT

CD4+, Ma, M e E

LT CD8+

aumentados em

relação aos LT

CD4+, M, E, N e

CL, IL-5

L e E

Composição do IIUF Mononuclear e E

Composição do IIPN Mononuclear e E E

Composição do IIPGE Mononuclear e E

Legenda. CL - Células de Langerhans; IIUF – infiltrado inflamatório comprometendo a unidade folicular; IID – infiltrado

inflamatório instersticial dérmico; IISC – infiltrado inflamatório subcutâneo; IPVD – infiltrado perivascular dérmico;

IPN – infiltrado inflamatório perineural; IIPGE – Infiltrado inflamatório periglândula écrina; L – linfócitos; E –

eosinófilo; M – macrófagos; N – neutrófilos; Ma - mastócitos.

33

3.3.4.2. ACHADOS NO SANGUE PERIFÉRICO

Ramos e colaboradores13 relataram eosinofilia presente no sangue periférico,

bem como as dosagens de IgE. No estudo de Aires e colaboradores6 verificou-se

aumento nos níveis de INF-γ, IL-2, IL-5 e IL-12 no sangue periférico dos pacientes

HIV positivos com EPP, quando comparados com a população HIV negativos. Em

outro estudo, pacientes HIV positivos com lesões de EPP apresentaram níveis

séricos de INF-γ e IL-2 mais baixos que os pacientes HIV positivos sem EPP. Os

autores concluíram que tais interleucinas poderiam funcionar como marcadores da

fase inicial da imunossupressão6.

Aires e colaboradores6 encontraram uma contagem de linfócitos T CD4+

significantemente reduzida, geralmente menor que 200 cel/mm3 nos pacientes

estudados. Segundo Boonchai e colaboradores4, 81,25% dos pacientes com EPP

tinham contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 cel/mm3 e 75% abaixo de 50

cel/mm3 4. Além disso, Aires e colaboradores6 ainda identificaram uma correlação

negativa entre os níveis de INF–γ e a contagem de linfócitos T CD4+. Reis e

colaboradores5 encontraram cininogênio de baixo peso molecular, que é um

importante mediador inflamatório, em concentrações elevadas nos pacientes HIV

positivos com EPP e sem EPP, supondo-se que os níveis dessa substância estão

elevados em condições de imunossupressão, sem, no entanto, estarem

correlacionados com a presença do EPP5.

O Quadro 5 resume os principais achados no sangue periférico nos pacientes

HIV positivos com EPP.

34

Quadro 5. Principais achados no sangue periférico nos pacientes com EPP.

Achados no sangue periférico nos pacientes com EPP

• Eosinofilia13

• IgE elevada13

• INF-γ, IL-2, IL-5 e IL-12 aumentados quando comparados com a população

HIV negativos6

• INF-γ e IL-2 diminuídos quando comparados com a população HIV positivos

sem EPP6

• Linfócitos T CD4+ significantemente reduzida, geralmente menor que 200

cel/mm3 4,6,13

3.3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA EPP

Berman e colaboradores3 citaram que o diagnóstico clínico diferencial deve

ser feito principalmente com foliculite eosinofílica (FE), erupção medicamentosa,

prurigo nodular, escabiose e foliculite bacteriana. Estas outras doenças estão

usualmente associadas a uma distribuição característica, à presença de

microorganismos específicos e ou à infiltração folicular proeminente3.

3.3.5.1. FOLICULITE EOSINOFÍLICA

A FE é conhecida por alguns autores como dermatose que faz parte do

espectro da EPP13,14. Entretanto pelo fato da FE frequentemente apresentar um

acometimento mais importante da linha superior do tronco (acima dos mamilos),

inclusive podendo acometer também a face (fronte, pálpebras, região malar), o

pescoço, a região retroauricular e a região superior dos braços, a FE é mais

identificada como uma entidade clínica própria14. Na FE, as pústulas não são vistas

35

comumente como na EPP, e as lesões são mais edematosas. A doença é mais

prevalente em homens. O exame hematológico revela níveis elevados de IgE,

eosinofilia periférica e contagem de linfócitos T CD4+ usualmente está abaixo de

300 cel/mm3 13. Semelhanças nos achados histopatológicos também são

frequentemente vistos. Na FE ocorre um importante comprometimento folicular com

espongiose, infiltrado inflamatório foliculocêntrico envolvendo toda a unidade

folicular, abcesso eosinofílico e as chamadas “flame-figures” do inglês, figuras em

chama, que seriam eosinófilos com deterioração de colágeno ao redor devido a

degranulação dos próprios eosinófilos18. Alguns autores acreditam que a etiologia

da FE está associada com a unidade pilossebácea, devido as células inflamatórias

se localizarem ao redor e invadirem o folículo piloso14,22. Em 28 pacientes com EPP,

Hevia e colaboradores23 notaram espongiose folicular em 46%, foliculite em 25% e

infiltrado perifolicular mononuclear em 87%. Resneck e colaboradores9, entretanto,

não encontraram infiltrado inflamatório ao redor do folículo piloso, ou do músculo

piloeretor ou da glândula sebácea9,14. Por isso, a discussão se FE e a EPP seriam a

mesma entidade permanece.

3.3.5.2. OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Prurido severo generalizado sem lesões primárias de pele também é

frequentemente observado em pacientes HIV positivos19, mas causas sistêmicas

como hipotireodismo devem ser excluídas antes do diagnóstico de prurido idiopático

do HIV43.

Alguns autores se referem a EPP como um grupo de diferentes condições

que revelam a predisposição para o desenvolvimento de reações de

hipersensibilidade incluindo aquelas relacionadas a uso sistêmico de medicamentos,

a picada de insetos7,14,21, presença de microorganismos como o Demodex

folliculorum e o Pityrosporum sp., ou a algum constituinte do sebum agindo como

36

um auto-antígeno18. Dentre essas condições estariam, o prurigo nodular e a urticária

papular8.

Em um estudo sobre as reações cutâneas à nevirapina em pacientes HIV

positivos, Pitche e colaboradores11 citam que outras entidades dermatológicas como

exantema maculopapular e DRESS (Drug Rash With Eosinophilia and Systemic

Symptoms, que traduzido para o português, significa rash causado por droga com

eosinofilia e sintomas sitêmicos) já foram descritos como ocorrendo mais

comumente em mulheres soropositivas que apresentavam mais de 10.000 cópias/ml

de RNA viral pelo uso da nevirapina associada ou não ao abacavir.

Segundo Soldano e colaboradores21 a FE, a dermatite atópica e o prurigo

nodular são mais comumente diagnosticadas em pacientes soropositivos com

eosinofilia quando comparadas com os pacientes HIV-positivos sem eosinofilia.

A Quadro 6 apresenta, de forma comparativa, as principais entidades

cutâneas que fazem diagnóstico diferencial com EPP.

37

Quadro 6 - Características clínicas, epidemiológicas, histopatológicas e terapêuticas

da EPP, FE, demodecidose, escabiose e foliculites bacteriana e pitirospórica. EPP FE Demodecidose

(Demodex folliculorum)

Escabiose Foliculite:

Bacteriana (B) e

pitirospórica (P)

Aspectos clínicos

das lesões

cutâneas

Pápulas eritematosas

Escoriações

Pústulas não são

predominantes

Hiperpigmentação

pós-inflamatória

Nódulos

Cicatrizes residuais

Pápulas

edematosas

Raras pústulas

Eritema, edema,

telangiectasias, pústulas

e pápulas eritematosas.

Pápulas/placas

eritematosas ou

normocrômicas com

crostas e

escoriações

Nódulos

Predominam

pústulas

Padrão folicular

Pápulas

perifoliculares

Distribuição das

lesões cutâneas

Simétrica nas

extremidades, face,

tronco

Raro em palmas,

plantas e espaços

interdigitais

Face - fronte,

pápebras,

bochechas,

pescoço, repião

retro-auricular.

Região superior dos

braços e tronco

Cabeça e pescoço Mãos, punhos,

interdigitais,

tornozelos, retro-

auriculares, couro

cabeludo

B: cabeça, pescoço,

tronco superior,

axilas, virilha e

nádegas

P: dorso, peito,

ombros

Histopatológico Linfócitos e eosinófilos

perivasculares

dérmicos e intersticiais

Hiperplasia epidérmcia

Dano folicular?

Espongiose folicular

Infiltrado

foliculocêntrico rico

em eosinófilos

Figuras em

“chamas”

Abcesso

eosinofílico

Foliculite espongiótica

infundibular

Fezes ou ovos do

ácaro

Eosinófilos na

derme reticular

B: Staphylococcus

aureus: foliculite

supurativa,

coloração pelo

Gram

P: formas de

levedura

Investigação ↑ IgE

Eosinofilia

Linfócitos T CD4+ <

100/µL

↑ linfócitos T CD8+

↑IgG ?

Auto-anticorpos do

penfigóide bolhoso

↑ IgE

Eosinofilia

Linfócitos T CD4+ <

300/µL

Raspagem da pele Raspado de pele

PCR

Swab da pele

P: Formas de

levedura com KOH

Tratamento Corticoesteróides

tópicos potentes

Emolientes

Loções

antipruriginosas

Anti-histamínicos

Antibióticos orais

quando com infecções

secundárias

Pentoxifilina

Antirretrovirais

Fototerapia UVB

Corticoesteróides

tópicos potentes

Anti-histamínicos

Prednisona

Metronidazol

Itraconazol

Isotretinoína

Dapsona

UVB

Pomada de

tacrolimus 1%

Permetrina]Metronidazol

oral/ tópico

Ivermectina

Permetrina

Malation

Enxofre

Ivermectina

B: pomada de

mupirocina intra-

nasal

Peróxido de

benzoíla tópico

Antibióticos tópicos

ou orais

Sabonetes

antibacterianos

P: anti-fúngicos

tópicos

Shampoo de sulfeto

de selênio

Fluconazol

Itraconazol

Legenda: KOH - Hidróxido de potássio, PCR - Polimerase chain reaction (reação em cadeia da polimerase)

Adaptado de: Eisman, S. Pruritic Papular Eruption in HIV. Dermatol Clin 2006; 24:449-45714.

38

3.3.6. TRATAMENTO

O tratamento da EPP é muito difícil, pois o prurido é severo e tem resposta

variável aos medicamentos tradicionais, que consistem em uso de corticosteróides

tópicos e/ou orais (usados sozinhos ou combinados com anti-histamínicos orais),

antibióticos orais. E ainda, uso tópico de emolientes, loções antipruriginosas e

tacrolimus. Tratamento de dermatoses associadas como uso de antifúngicos tópicos

ou orais e tratamento anti-escabiose, uso sistêmico de isotretinoína, pentoxifilina e

talidomida3,8,16.

Segundo Lim e colaboradores19 a fototerapia com raios UVB pode reduzir

significantemente o prurido e melhorar a qualidade de vida. Segundo Berman e

Flores3 a pentoxifilina oral, um conhecido inibidor da produção do TNF-α é um

tratamento seguro e eficaz do prurido em pacientes HIV positivos com EPP. Estudos

controlados futuros são necessários para confirmar estes resultados3.

A terapia antirretroviral, quando indicada, deve ser otimizada e seu uso feito

de maneira regular. Isso não só retarda a progressão da infecção pelo HIV e

aumenta a expectativa de vida, mas também pode reverter certas desordens de

pele realcionadas a infecção pelo vírus16. O aparecimento da EPP é considerada,

segundo alguns autores, como um critério clínico que sugere falha de tratamento em

países com recursos limitados para testes laboratoriais, como a contagem de

linfócitos T CD4+ e carga viral16. Isso é importante em países onde os exames da

carga viral e o teste de resistência medicamentosa não estão disponíveis, pois o

reaparecimento do EPP pode indicar que o tratamento não está sendo eficiente em

conter a replicação viral.

O Quadro 7 resume os principais tratamentos utilizados para a EPP.

39

Quadro 7 – Principais tratamentos utilizados na EPP.

Principais medicamentos utilizados para o tratamento da EPP

• Corticosteróides tópicos e/ou orais3,8,16

• Anti-histamínicos orais3,8,16

• Antibióticos orais3,8,16

• Emolientes3,8,16

• Loções antipruriginosas3,8,16

• Isotretinoína8

• Talidomida8

• Tacrolimus tópico a 1%8

• Pentoxifilina3

• Fototerapia com raios UVB19

40

4. METODOLOGIA

4.1. DESENHO DO ESTUDO

Estudo de série de casos de EPP em pacientes HIV positivos atendidos no

ambulatório Pesquisa Clínica em Dermatologia do HUCAM/UFES.

4.2. DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO DO ESTUDO E LOCAL DO ESTUDO

4.2.1. RECRUTAMENTO

Os pacientes estudados eram provenientes do ambulatório de Doenças

Infecto-Parasitárias (DIP) do HUCAM e do Centro de Referência de DST/AIDS da

Prefeitura Municipal da Serra localizado no bairro de Carapina, cidade de Serra,

estado do ES. Os pacientes eram encaminhados ao ambulatório de Pesquisa

Clínica em Dermatologia do HUCAM / UFES, em Vitória, ES, quando os

infectologistas suspeitavam clinicamente de EPP nos pacientes acompanhados

pelos mesmos.

Os pacientes foram atendidos e acompanhados pela autora deste trabalho.

Os diagnósticos clínicos de EPP foram confirmados por outras duas

dermatologistas, possuidoras de Título de Especialista em Dermatologia pela

Sociedade Brasileira de Dermatologia. As biópsias das lesões foram realizadas no

ambulatório de Pesquisa Clínica em Dermatologia do HUCAM.

41

4.2.2. SELEÇÃO DOS PACIENTES

Foram convidados a participar do estudo pacientes HIV positivos com

diagnóstico clínico de EPP atendidos no ambulatório de Pesquisa Clínica em

Dermatologia do HUCAM / UFES. Na seleção dos pacientes, utilizou-se, além dos

critérios de inclusão citados abaixo, a coincidência do diagnóstico clínico de EPP,

firmados pela pesquisadora responsável pelo estudo, em concordância com as

outras duas dermatologistas.

4.3. DINÂMICA DO ESTUDO

O estudo foi dividido em etapas:

Etapa 1

• Planejamento e escrita do projeto de pesquisa;

• Aprovação pelo Comitê de Ética;

Etapa 2

• Inclusão dos pacientes HIV positivos com diagnóstico clínico de EPP;

• Entrevista com os pacientes (anamnese), exame físico, fotografias,

biópsias;

• Solicitação de exames complementares (hemograma e dosagem de

IgE sérica) realizados no laboratório do HUCAM;

• Revisão de prontuários;

• Processamento dos fragmentos de pele e preparo das lâminas no

laboratório PAT- Anantomia Patológica -LTDA;

42

• Análise histopatológica e imuno-histoquímica das lâminas;

• Preenchimento do banco de dados;

Etapa 3

• Término do preenchimento do banco de dados;

• Análise do banco de dados;

• Conclusão do estudo e preparo da apresentação / defesa de tese.

4.4. QUADRO CLÍNICO DA EPP

4.4.1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA EPP:

As lesões da EPP são caracterizadas por pápulas ou máculas eritematosas,

pruriginosas, muitas das quais se encontram escoriadas, com distribuição simétrica,

ocorrendo principalmente nas extremidades superiores e tronco. Apesar da sua

localização preferencial ser no tronco e extremidades, outros locais do corpo

também podem ser acometidos. Membranas mucosas, região plantar e palmar e

espaços interdigitais são usualmente poupadas. Nos braços, as lesões estão

localizadas principalmente na superfície extensora e no dorso das mãos. O prurido é

muito característico e começa com o aparecimento da lesão papular.

As lesões podem evoluir com hiperpigmentação pós inflamatória, ou ainda

como cicatrizes circulares, pequenas e atróficas decorrentes da coçadura pelo

paciente. Nem todas as lesões são encontradas no mesmo estágio evolutivo em um

mesmo paciente.

43

4.5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

1) Pacientes com idade igual ou superior a 18 anos.

2) Pacientes não gestantes.

3) Pacientes com diagnóstico de HIV comprovado e que estavam em

acompanhamento nos serviços de DIP descritos anteriormente, com lesões

clinicamente sugestivas de EPP.

4) Pacientes que assinassem o termo de consentimento.

5) Pacientes mentalmente capazes de cooperar com os exames a serem

realizados.

6) Pacientes que aceitassem serem submetidos a biópsia de pele e nos quais

este exame fosse possível de ser realizado.

4.6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

1) Pacientes cujo laudo histopatológico fosse claramente compatível com

outra doença dermatológica.

4.7. QUESTIONÁRIO MÉDICO

Para cada paciente incluído no estudo foi preenchido um questionário que

encontra-se em anexo (Anexo I), com informações obtidas através da anamnese, do

44

exame clínico e dos dados clínicos e laboratoriais retirados do respectivo prontuário

médico. O questionário reuniu dados de identificação do paciente, da evolução da

infecção pelo HIV, aspectos clínicos e evolução das lesões de pele.

As variáveis epidemiológicas e clínicas avaliadas foram: sexo, idade, tempo

decorrido entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e a anamnese; tempo decorrido

entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e o momento do aparecimento das lesões

compatíveis com a EPP; tempo de uso de antirretrovirais até o momento da

anamnese; tempo decorrido entre o início do uso de antirretrovirais até o surgimento

da EPP; tipo de antirretrovirais; tratamento da EPP; dosagem sérica de linfócitos T

CD4+. Foram solicitados hemograma para avaliação de eosinofilia no sangue

periférico e dosagem de IgE sérica para os pacientes. Os pacientes que realizaram

os exames solicitados, os fizeram no laboratório do HUCAM.

As variáveis histopatológicas estudadas foram: as alterações observadas

separadamente na epiderme, derme e hipoderme. Foram observados o

acometimento dos anexos cutâneos, a composição e a localização do infiltrado

inflamatório. No estudo imuno-histoquímico, foi realizada a descrição dos

marcadores utilizados (anticorpos anti-CD4, anti-CD8, anti-CD68, anti-S100). E

ainda, colorações especiais para identificar agentes infecciosos, Ziehl-Neelsen

(micobactérias) e Grocott (fungos).

Os significados dos termos utilizados no formulário histopatológico (em

Anexo II, III e IV) estão listados abaixo46:

1. “Hiperceratose: aumento da espessura do estrato córneo.”46

2. “Espongiose epidérmica: caracteriza-se principalmente por edema

intercelular entre os ceratinócitos. O edema pode fazer com que os

ceratinócitos fiquem alongados e estirados, por fim formando vesículas

intra-epidérmicas espongióticas.”46

3. “Acantose: é o espessamento da camada de Malpighi (espinhosa).”46

4. “Disceratose focal / células necróticas na epiderme: células

disceratósicas são ceratinócitos individuais anormal ou

45

prematuramente cornificados na epiderme, que se coram

intensamente em rosa pela HE.”46

5. “Células de Langerhans na epiderme: células com núcleo em forma de

rim, prolongamentos citoplasmáticos e reação positiva com S-100

(imuno-histoquímica).”46

6. “Fibrose dérmica: aumento do colágeno com quantidades aumentadas

de fibroblastos.”46

7. “Espongiose folicular: edema intercelular entre as células da bainha do

folículo piloso.”46

8. “Infiltrado inflamatório intersticial dérmico: caracteriza-se pela presença

discreta de células inflamatórias dispersas nos espaços entre os feixes

de colágeno da derme, em contraste com a dermatite perivascular

mais comum.”46

9. “Infiltrado inflamatório no tecido subcutâneo (paniculite ou

hipodermite): células inflamatórias presentes no tecido adiposo.”46

10. “Infiltrado perivascular dérmico superficial ou profundo: células

inflamatórias circundam predominantemente os vasos sanguíneos

dérmicos. Sem dúvida alguma, é o padrão mais comum de inflamação

da derme, porque as células inflamatórias provêm inicialmente dos

vasos sanguíneos.”46

11. “Infiltrado inflamatório comprometendo a unidade folicular / músculo

eretor do pêlo / glândula sebácea: células inflamatórias circundam

predominantemente as estruturas citadas.”46

Os dados não informados na entrevista foram obtidos através da revisão dos

prontuários, de exames recentes (até um mês antes da anamnese) como contagem

de linfócitos T CD4+ do sangue periférico, a carga viral e a eosinofilia no sangue

periférico.

46

4.8. ASPECTOS ÉTICOS

4.8.1. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Logo após a entrevista e preenchimento de cadastro os pacientes foram

esclarecidos sobre o projeto e convidados a participar do estudo. Os

esclarecimentos sobre os objetivos, a metodologia e os riscos inerentes aos

procedimentos implícitos neste trabalho foram apresentados aos pacientes,

verbalmente e através de leitura do Termo de Consentimento Informado. Os

pacientes, que confirmaram sua adesão voluntária ao estudo, assinaram o referido

termo (Anexo V).

4.8.2. APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA

A Pesquisa foi realizada em consonância com o estabelecido na Resolução

nº 196 de 10.10.96 e suas complementares e com o Código de Ética Médica de

2010 (Anexo VI).

Os pacientes tiveram participação voluntária, sem interferência no tratamento

e nenhum tipo de prejuízo aos mesmos. Os pacientes que aceitaram participar do

trabalho, após a sua avaliação e esclarecimentos de dúvidas, assinaram o Termo de

Consentimento Informado e os resultados encontrados foram disponibilizados para

os mesmos.

Foi também pedida permissão aos pacientes para uso de câmeras

fotográficas e posterior uso das imagens em trabalhos escritos e em apresentações

orais, porém sempre mantendo desconhecida sua identidade através do uso de tarja

47

nos olhos.

Em todas as instituições, o Termo de Consentimento Informado foi

apresentado e assinado pelos pacientes, contendo informações sobre o

desenvolvimento da pesquisa e também a garantia de sigilo e confiabilidade.

4.9. FOTOGRAFIAS E BIÓPSIA DE PELE

Após o consentimento, os pacientes foram submetidos a um exame

dermatológico criterioso e fotografados utilizando máquina da marca Sony® modelo

DSC-H5, focando especificamente as lesões de pele.

Foram realizadas biópsias das lesões cutâneas compatíveis clinicamente

com EPP. Preferiu-se as lesões recentes, eritematosas, evitando-se lesões

escoriadas, ou com crostas. As amostras foram obtidas das regiões superiores do

corpo: tórax, ombros, braços ou antebraços, mas preferencial do tronco. O

instrumento cirúrgico utilizado foi um punch descartável, lâmina circular de aço inox

acoplada a uma haste plástica de 4mm de diâmetro da marca Kolplast®, após

anestesia local com lidocaína a 2% sem vasoconstrictor. A peça cirúrgica, após a

retirada, era imergida em formol 10% tamponado para exame histopatológico e

imuno-histoquímico.

Para a realização da biópsia foram seguidas normas de biossegurança com

utilização de material estéril e descartável (punch, fio de sutura, agulhas e seringas)

que, após usados, foram depositados numa caixa tipo Descarpak®, além de pacote

cirúrgico para biópsia estéril e proteção individual (óculos, luva dupla, máscara).

48

Figura 2 – Biópsia de pele.

4.10. ANÁLISE DOS FRAGMENTOS DE PELE

Os fragmentos obtidos nas biópsias foram submetidos a colorações

histoquímicas e imuno-histoquímicas no Laboratório PAT Anatomia Patológica

LTDA localizado em Vitória, ES.

4.10.1. EXAME HISTOPATOLÓGICO

Os fragmentos para exame histopatológico foram processados de acordo

com os procedimentos habituais de inclusão em parafina e microtomia, fixadas em

49

formol tamponado a 10% e emblocadas em parafina, corando-se os cortes, a seguir,

pela HE, Grocott e Ziehl-Neelsen.

A quantificação dos tipos celulares dos infiltrados inflamatórios seguiu o

seguinte critério, conforme o julgamento do observador: mais de 5 células por

campo, menos de 5 células por campo ou não apresenta. Foram analisados e

revisados 3 campos, com aumento de 100x, em cada peça para a citada

quantificação.

4.10.2. EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO

Os antígenos foram detectados utilizando a técnica imuno-histoquímica da

Streptavidina-Biotina-Peroxidase (SABC, do inglês Streptavidin-Biotin Complex).

Todas as amostras utilizadas nas reações imuno-histoquímicas foram fixadas

em formol tamponado a 10% e emblocadas em parafina, conforme já referido. A

reação imuno-histoquímica desenvolveu-se sobre secções teciduais de 3

micrômetros de espessura, colhidas em lâminas de vidro, previamente limpas e

desengorduradas, preparadas com adesivo à base de 3 amino-propyltriethoxy-silano

(Sigma chemical Co., St Louis, MO/USA). Inicialmente, os cortes histológicos foram

desparafinados em estufa: o primeiro a 60ºC, durante 45 minutos. Depois seguiu-se

3 banhos de xilol à temperatura ambiente. A seguir, os cortes foram reidratados em

cadeia descendente de etanol, a partir de 3 passagens em etanol absoluto,

seguidos por etanol a 95, 80 e 70%. Logo após, os preparados foram lavados em

água corrente e, em 2 passagens, em água destilada.

Em seguida, foi realizado o bloqueio da peroxidase endógena tecidual,

através de uma passagem de 10 minutos, em solução de peróxido de hidrogênio 20

volumes em metanol (1:1, v/v). Lavaram-se novamente as lâminas, em água

corrente, água destilada e tampão PBS pH7,6. A seguir, foram incubadas em

50

solução EDTA por 8 minutos, em fervura, para recuperação antigênica, quando

necessária.

Nesse momento, as secções teciduais foram submetidas à incubação com os

anticorpos primários, diluídos em solução tampão PBS pH7,6, contendo 1% de

albumina sérica bovina, acrescida de azida sódica a 0,1% (BSA-Bioset S/A, São

Paulo/Brasil).

Após 2 lavagens em tampão PBS, por 5 minutos cada, os cortes receberam o

anticorpo secundário biotinilado (DAKO A/S Denmark). Foi utilizado o anticorpo

secundário polivalente (cabra anti-camundongo anti-coelho), com o período de

incubação de 30 minutos, a 37ºC em diluição 1:1000. Posteriormente ao

procedimento de lavagem já descrito, fez-se a incubação com o complexo SABC

(DAKO, A/S Denmark), na diluição de 1:1000, por 30 minutos, a 37ºC. Tanto o

anticorpo secundário, quanto o complexo SABC foram diluídos em tampão PBS pH

7,4.

Para a revelação da reação, utilizou-se solução cromógena de

diaminobenzidina (3,3’-diaminobenzidina, Sigma chemical Co., St. Louis, MO/USA),

a 0,03% adicionada de 0,6ml de H2O2 (20 volumes) por cerca de 2 minutos. Para

cada antígeno pesquisado, a reação foi acompanhada de controle sabidamente

positivo para o respectivo antígeno.

Os cortes foram lavados em água corrente, por 10 minutos, passados 2

vezes em água destilada, contracorados com hematoxilina de Harris, por 1 minuto, e

novamente lavados. Após desidratação e diafanização, fez-se a montagem das

lâminas em Permount (Fisher Scientific, Fais Lawn, NJ/USA). Conferiu-se cada

reação com o respectivo controle.

Na análise quantitativa das células marcadas pela imuno-histoquímica, foi

seguido o seguinte critério, conforme o julgamento do observador: nenhuma

estrutura imunomarcada (quando nenhuma células corada foi visualizada),

raras/poucas (quando apareceram de 1 a 5 células coradas no campo), moderadas

(quando apareceram 6 a 10 células coradas no campo) e muitas estruturas

imunomarcadas (quando apareceram mais de 10 células coradas no campo). Foram

51

analizados e revisados 3 campos aleatórios, com aumento de 100x, em cada peça

para a citada quantificação. Na área da derme, tanto superficial quanto profunda,

quando possível, foram analisadas regiões semelhantes de infiltrado inflamatório.

Na quantificação das CL (marcadas pelo S-100) da epiderme, foram

consideradas apenas células com núcleo distinto e pelo menos um dendrito. Tais

células foram contadas acima da membrana basal, para excluir melanócitos. Foram

estudados 3 campos selecionados aleatoriamente.

O Quadro 8 mostra os anticorpos empregados nas reações imuno-

histoquímicas.

Quadro 8 – Anticorpos empregados nas reações de imuno-histoquímica.

Especificidade Código/Marca Célula Marcada

Mouse anti-cell OPD4 CM 153/BIOCARE MEDICAL Linfócitos T CD4+

Mouse anti-cell CD8+ CRM311/BIOCARE MEDICAL Linfócitos TCD8+

Mouse anti-Human Macrophage CD68 M0876/DAKO Macrófagos

Rabbit anti-Bovine S-100 Protein Z311/DAKO Células de Langerhans

4.11. ASPECTOS ESTATÍSTICOS

Foram realizadas análises descritivas dos dados, e apresentados através de

tabelas de freqüências com números e percentuais. O banco de dados e o

programa utilizado para analise foi o “SPSS 17.0 – Social Package Statistical

Science” para Windows XP. Para a análise dos resultados, foram utilizadas tabelas

de frequências uni e bivariadas, apresentando-se as frequências absolutas e

relativas (%). As frequências relativas somaram 100% na variável de interesse do

pesquisador. Para as análises entre variáveis qualitativas, foi utilizado o teste de

associação qui-quadrado; para as análises envolvendo duas variáveis quantitativas,

52

foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson, e para testar médias em dois

grupos de variáveis, utilizou-se o teste t de student.

O nível de significância adotado foi de 5%.

53

5. RESULTADOS

5.1. RESULTADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Trinta e nove pacientes HIV positivos que preencheram os critérios clínicos

para o dignóstico de EPP foram selecionados para o estudo. Destes, a idade variou

de 25 a 63 anos com uma média de 40,2 anos (± 7,8) e mediana de 38 anos.

Quanto ao sexo, eram 17 mulheres e 22 homens. E ainda, 18 apresentaram a

contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 cel/mm3, e 11 pacientes

apresentaram a contagem maior que 350 cel/mm3.

Foram feitas dosagens no sangue periférico de alguns pacientes

selecionados. A IgE sérica foi dosada em 23 pacientes e apresentou-se aumentada

em 17 casos (73,9%).

A eosinofilia no sangue periférico foi dosada em 36 pacientes e destes, 24

pacientes (66,6%) apresentaram mais de 4% de eosinófilos do total de leucócitos na

amostra coletada.

A Tabela 1 mostra características clínicas e laboratoriais dos pacientes

estudados.

54

Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com sexo, faixa etária e contagem de linfócitos T CD4+. Frequência (n) Percentual (%) Faixa etária (anos) 21 a 30 3 7,7 31 a 40 18 46,2 41 a 50 15 38,5 51 a 60 2 5,1 Maior que 60 1 2,6 Total 39 100,0

Sexo Feminino 17 43,5 Masculino 22 56,5 Total 39 100,0 Contagem de linfócitos T CD4+ (cel/mm3)

Menor que 200 18 46,2 201-350 6 15,4 Maior que 350 11 28,2 Não informado 4 10,3 Total 39 100,0

Quanto ao uso de TARV, somente dois pacientes não utilizavam a medicação

no momento da anamnese. Dos 37 pacientes em uso de TARV, 12 usavam a

combinação conhecida como Biovir (Lamivudina-3TC + Zidovudina-AZT) associado

ao Efavirenz, 7 usavam a combinação Kaletra (Lovipinavir + Ritonavir – LPV/r)

associado a Lamivudina (3TC) e ao Tenofovir (TDF) e 5 usavam a combinação

Biovir + Kaletra no momento da anamnese.

A Tabela 2 mostra as frequências e percentuais da utilização das diferentes

combinações de TARV pelos pacientes do estudo.

55

Tabela 2 - Frequências e percentuais de utilização das diferentes combinações de TARV pelos pacientes do estudo.

Frequência (n) Percentual (%) Tipo de medicação em uso 3TC + EFZ +ABC 3TC + RTV + ATV + IDV 3TC + AZT + RTV 3TC + AZT + TDF 3TC + AZT + TDF + IDV 3TC + AZT + LPV/r 3TC + AZT + RTV + ATV 3TC + AZT + ATV 3TC + AZT + EFZ 3TC + LPV/r + TDF 3TC + TDF + EFZ Não usa medicação Não informado Total

1 1 1 1 1 5 1 2 12 7 3 2 2 39

2,6 2,6 2,6 2,6 2,6 12,9 2,6 5,1 30,8 18,2 7,7 5,1 5,1 100

Legenda: Lamivudina – 3TC; Efavirenz – EFZ; Abacavir – ABC; Ritonavir – RTV; Atazanavir – ATV; Indinavir – IDV; Zidovudina – AZT;Tenofovir – TDF; Lopinavir+Ritonavir – LPV/r.

Dos 39 pacientes estudados, 26 sabiam serem portadores do vírus HIV há

mais de 2 anos. A maior parte dos pacientes, 24 (61,5%), referiu que o quadro de

EPP se apresentou após 2 anos do diagnóstico da infecção pelo HIV. Somente 7

pacientes apresentaram o quadro de EPP nos 6 primeiros meses do diagnóstico e 2

casos apresentaram EPP antes de receberem o diagnóstico da infecção pelo HIV.

Dos 37 pacientes que usavam TARV, 20 estavam em tratamento há mais de

2 anos e 11 pacientes há menos de 6 meses. Somente 2 pacientes não usavam

medicação no momento do atendimento.

Em relação ao tempo de uso da TARV e o aparecimento das lesões de EPP,

do total de pacientes estudados, 19 usavam a medicação há mais de 2 anos antes

de desenvolverem a EPP, 10 usavam há menos de 6 meses e 5 apresentaram EPP

antes de iniciarem o uso da TARV. A Tabela 3 apresenta a evolução da história

clínica dos pacientes do estudo como o tempo decorrido entre o diagnóstico da

infecção pelo HIV e o surgimento da EPP; o tempo decorrido entre o diagnóstico da

56

infecção pelo HIV e a anamnese; o tempo decorrido entre o início do uso da TARV e

a anamnese; o tempo decorrido entre o início do uso da TARV e o início da EPP.

Tabela 3 – Frequência e percentuais da evolução clínica dos pacientes de acordo com o tempo decorrido em meses entre a infecção pelo HIV, surgimento da EPP, anamnese e uso de TARV.

Frequência (n) Percentual (%) T HIV - EPP 0-6 meses 7-12 meses 13-24 meses > 24 meses EPP antes do diagnóstico do HIV Total

7 4 2 24 2 39

17,9 10,3 5,1 61,5 5,1 100

T HIV - anamnese 0-6 meses 7-12 meses 13-24 meses > 24 meses Total

6 5 2 26 39

15,4 12,8 5,1 66,7 100

T TARV - anamnese 0-6 meses 7-12 meses 13-24 meses > 24 meses Não usa medicação Total

11 2 4 20 2 39

28,2 5,1 10,3 51,3 5,1 100

T TARV - EPP 0-6 meses 7-13 meses 13-24 meses >24 meses Não usa medicação EPP antes do início do ARV Total

10 0 3 19 2 5 39

25,6 0 7,7 48,7 5,1 12,8 100

Legenda: T HIV – EPP: tempo decorrido entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e o surgimento da EPP; T HIV – anamnese:

tempo decorrido entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e a anamnese; T ARV – anamnese: tempo decorrido entre o início

do uso da TARV e a anamnese; T ARV – EPP: o tempo decorrido entre o início do uso da TARV e o início da EPP

57

Os pacientes do estudo foram questionados a respeito de tratamentos

anteriores para a EPP. Dos 39 pacientes do estudo, 25 (64,1%) responderam que

fizeram uso de medicações com objetivo de tratar a EPP.

Dos 25 pacientes que trataram apenas 6 (24%) referiram melhora das lesões

presentes, diminuição do surgimento de novas lesões e/ou melhora do prurido após

o tratamento realizado.

Das medicações utilizadas, não houve prevalência de nenhuma

especificamente, sendo utlizados corticóides tópicos, anti-histamínicos, ou mesmo

tratamentos para escabiose como a ivermectina oral e benzoato de benzila tópico

em iguais proporções separadamente ou associados.

58

5.2. RESULTADOS HISTOPATOLÓGICOS

Neste estudo, para um melhor entendimento da análise das

características histopatológicas encontradas, os resultados foram divididos de

acordo com a localização do achado nas camadas da pele, a saber, na

epiderme, derme e no subcutâneo.

5.2.1. ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS ENCONTRADOS NA EPIDERME

Na epiderme, 10 casos (25,6%) apresentaram hiperceratose, 6 (15,4%)

espongiose e igual proporção apresentou acantose. Foram encontradas células

necróticas na epiderme em 5 casos (12,8%).

Resumindo o que foi explicado detalhadamente na metodologia, para a

quantificação das CL na epiderme, foram consideradas as células com núcleo

distinto e pelo menos um dendrito. Tais células foram contadas acima da

membrana basal, para excluir melanócitos. Foram estudados 3 campos

selecionados aleatoriamente. CL foram evidenciadas em 21 casos (53,8%).

O sinal da coçadura na epiderme esteve presente em 6 (15,4%) dos 39

casos estudados.

Dois casos apresentaram hiperceratose, espongiose, acantose, células

necróticas e o sinal da coçadura associados. E 23 dos 39 casos estudados,

não apresentaram alterações na epiderme.

A Tabela 4 mostra a frequência dos aspectos histopatológicos

encontrados na epiderme dos 39 pacientes estudados.

59

Tabela 4 – Frequência dos aspectos histopatológicos encontrados na epiderme.

Frequência (n) Percentual (%) Hiperceratose Sim Não Total

10 29 39

25,6 74,4 100,0

Espongiose Sim Não Total

6 33 39

15,4 84,6 100,0

Acantose Sim Não Total

6 33 39

15,4 84,6 100,0

Células necróticas Sim Não Total

5 34 39

12,8 87,2 100,0

CL Poucas Moderadas Não encontradas Total

21 3 15 39

53,8 7,7 38,5 100,0

Sinal da coçadura Sim Não Total

6 33 39

15,4 84,6 100,0

5.2.2. ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS ENCONTRADOS NA DERME

Dentre as alterações histopatológicas na derme, fibrose dérmica foi

encontrada em 7 casos (17,9%) e espongiose folicular em um. Quanto aos

tipos de infiltrados, infiltrado inflamatório intesticial foi encontrado em biópsias

de 28 pacientes (71,8%), infiltrado comprometendo a unidade folicular em 32

60

(82,1%) e infiltrado inflamatório perivascular foi observado nas biópsias de

todos os pacientes. A Tabela 5 apresenta os aspectos histopatológicos

encontrados na derme dos 39 pacientes estudados.

Tabela 5 – Frequências e percentuais dos aspectos histopatológicos encontrados na derme.

Frequência (n) Percentual (%) FD Sim Não Total

7 32 39

17,9 82,1 100,0

EF Sim Não Total

1 38 39

2,6 97,4 100,0

III Sim Não Total

28 11 39

71,8 28,2 100,0

IIUF Sim Não Total

32 7 39

82,1 17,9 100,0

IIP Sim Não Total

39 0 39

100,0 0 100,0

IIN Sim Não Total

14 25 39

35,9 64,1 100,0

Legenda: FD: Fibrose Dérmica; EF: Espongiose Folicular; III: Infiltrado Inflamatório Intersticial; IIUF: Infiltrado

Inflamatório comprometendo a Unidade Folicular; IIP: Infiltrado Inflamatório Perivascular; IIN: Infiltrado

Inflamatório no nervo.

61

5.2.3. ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS ENCONTRADOS NA HIPODERME.

Na hipoderme, foi observado infiltrado inflamatório subcutâneo em

biópsias de 18 pacientes (46,2%).

A Tabela 6 apresenta as alterações encontradas na hipoderme dos 39

pacientes estudados.

Tabela 6 – Frequência do infiltrado inflamatório no subcutâneo .

Frequência (n) Percentual (%) IISC

Sim Não Total

18 21 39

46,2 53,8 100,0

Legenda: IISC: Infiltrado Inflamatório no Subcutâneo.

5.2.4. ESTUDO DO INFILTRADO INFLAMATÓRIO DÉRMICO

O infiltrado inflamatório foi analisado separadamente devido as suas

peculiaridades sobre localização, quantificação e qualificação.

O infiltrado inflamatório perivascular e perifolicular, na sua maioria misto,

era composto principalmente de linfócitos, mas também por macrófagos,

eosinófilos e neutrófilos. As proporções dessas células nos infiltrados estão

citadas nas Tabelas 7 e 8.

62

Tabela 7- Composição celular do infiltrado inflamatório perivascular localizado na derme.

Células do infiltrado inflamatório Frequência (n) Percentual (%) Linfócitos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Total

3 36 39

7,7 92,3 100,0

Macrófagos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Total

18 21 39

46,2 53,8 100,0

Neutrófilos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Total

5 34 39

12,8 87,2 100,0

Eosinófilos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Total

12 27 39

30,8 69,2 100,0

63

Tabela 8 - Composição celular do infiltrado inflamatório comprometendo a unidade folicular.

Células do infiltrado inflamatório Frequência (n) Percentual (%) Linfócitos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Não apresenta Total

8 24 7 39

20,5 61,5 17,9 100,0

Macrófagos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Não apresenta Total

20 12 7 39

51,3 30,8 17,9 100,0

Neutrófilos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Não apresenta Total

8 24 7 39

20,5 61,5 17,9 100,0

Eosinófilos Menos de 5 células por campo Mais de 5 células por campo Não apresenta Total

20 12 7 39

51,3 30,8 17,9 100,0

5.2.5. PADRÕES HISTOPATOLÓGICOS

Foi observado que alguns padrões se repetiram ao longo do estudo

histopatológico dos 39 pacientes. Assim, estes padrões encontrados foram

agrupados e são apresentados na Tabela 9.

64

Tabela 9 – Frequências e percentuais dos padrões histopatológicos encontrados na derme.

Padrões histológicos Frequência (n) Percentual (%) IIUF Sim Não Total

32 7 39

82,1 17,9 100,0

IIP Sim Não Total

39 0 39

100,0 0 100,0

III Sim Não Total

37 2 39

94,9 5,1 100,0

IISC Sim Não Total

18 21 39

46,2 53,8 100,0

IIN Sim Não Total

14 25 39

35,9 64,1 100,0

SCE Sim Não Total

6 33 39

15,4 84,6 100,0

Legenda: IIUF: Infiltrado Inflamatório comprometendo a Unidade Folicular; IIP: Infiltrado Inflamatório

Perivascular; III: Infiltrado Inflamatório Intersticial; IISC: Infiltrado Inflamatório no Subcutâneo; IIN: Infiltrado

Inflamatório comprometendo o nervo; SCE: Sinal da Coçadura na Epiderme.

5.2.6. COLORAÇÕES ESPECIAIS

Para a investigação de alguns agentes infecciosos foram utilizadas

colorações específicas nos fragmentos de pele dos 39 pacientes estudados.

65

Resultados negativos foram encontrados em todos os casos, tanto na pesquisa

de micobactérias utilizando-se a coloração pelo Ziehl-Neelsen, quanto na

pesquisa de fungos utilizando-se a coloração pelo Grocott.

5.2.7. ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO DOS TIPOS CELULARES NA

LESÃO

5.2.7.1. CÉLULAS IMUNOMARCADAS PELO ANTICORPO ANTI-CD4

As células marcadas pelo anticorpo anti-CD4 foram encontradas

principalmente na derme perivascular/perianexial em 18 casos (46,2%) com

raras ou poucas estruturas imunomarcadas na maioria dos casos (23 casos ou

66,7%). Em 10 casos (25,6%) não foram encontradas estruturas

imunomarcadas.

A Tabela 10 mostra a concentração das células imunomarcadas pelos

anticorpos anti-CD4 por campo. Resumindo o que foi explicado

detalhadamente na metodologia, para tal estudo, foram avaliados e revisados 3

campos, com aumento de 100x, em cada peça.

66

Tabela 10 - Quantidade e localização das células imunomarcadas pelos anticorpos anti-CD4 por campo analisado.

Frequência (n) Percentual (%) Quantidade Nenhuma estrutura imunomarcada Raras/poucas estruturas imunomarcadas Moderadas estruturas imunomarcadas Total

10 23 6 39

25,6 66,7 7,7 100,0

Localização Derme intersticial Derme perianexial/perivascular Derma intersticial + perianexial/perivascular Não corado Total

1 18 10 10 39

2,6 46,2 25,6 25,6 100,0


As células marcadas pelo anticorpo anti-CD8 foram encontradas na sua

maioria, 35 casos (89,7%), na derme intersticial e perivascular/perianexial,

com poucas estruturas imunomarcadas em 8 casos (20,5%), com moderadas

em 19 casos (48,7%) e com muitas estruturas imunomarcadas em 12 casos

(30,8%). Todos os casos apresentaram estruturas imunomarcadas

evidenciando linfócitos T CD8+.

A Tabela 11 apresenta as concentrações das células marcadas pelos


detalhadamente na metodologia, foram analisados e revisados 3 campos, com

aumento de 100x, em cada peça para a citada quantificação da mesma forma

que a análise anterior para as células marcadas pelo anticorpo anti-CD4.

67

Tabela 11 - Quantidade e localização das células imunomarcadas pelos anticorpos anti- CD8 por campo analisado.

Frequência (n) Percentual (%) Quantidade Raras/poucas estruturas imunomarcadas Moderadas estruturas imunomarcadas Muitas estruturas imunomarcadas Total

8 19 12 39

20,5 48,7 30,8 100,0

Localização Derme Intersticial Derme perianexial/perivascular DermeIntersticial + perianexial/perivascular Não corado Total

0 4 35 0 39

0 10,3 89,7 0 100,0


As células marcadas pelo anticorpo anti-CD68 apresentaram-se

localizadas na derme intersticial e perivascular/perianexial em todos os 39

casos (100%) com quantidades moderadas de estruturas imunomarcadas em

20 casos (51,3%) e com muitas estruturas imunomarcadas em 17 casos

(43,6%). Todas as biópsias apresentaram-se marcadas pelo anti-CD68.

A Tabela 12 mostra as concentrações das células marcadas pelos




que a análise anterior para as células imunomarcadas pelos anticorpos anti-

CD4 e anti-CD8.

68

Tabela 12 - Quantidade e localização das células imunomarcadas pelos anticorpos anti-CD68 por campo analisado.

Frequência (n) Percentual (%) Quantidade Raras/poucas estruturas imunomarcadas Moderadas estruturas imunomarcadas Muitas estruturas imunomarcadas Total

2 20 17 39

5,1 51,3 43,6 100,0

Localização Intersticial + perianexial/perivascular Não corado Total

39 0 39

100,0 0 100,0

5.2.7.4. CÉLULAS IMUNOMARCADAS PELO ANTICORPO ANTI-S100

As células marcadas com anticorpo anti-S100 apresentaram-se

localizadas na epiderme e derme perivascular/perianexial em 15 casos

(38,5%). Raras estruturas imunocomarcadas foram vistas em 26 casos

(66,7%). Foi verificado que o anticorpo anti-S100 não corou biópsias de 4

pacientes.

A Tabela 13 mostra as concentrações das células marcadas pelos

anticorpos anti-S100 por campo. Resumindo o que foi explicado



que a análise anterior para as células imunomarcadas pelo anticorpos anti-

CD4, anti-CD8 e anti-CD68.

69

Tabela 13 - Quantidade e localização das estruturas imunomarcadas pelos anticorpos anti-S100.

Frequência (n) Percentual (%) Quantidade Nenhuma estrutura imunomarcada Raras/poucas estruturas imunomarcadas Moderadas estruturas imunomarcadas Total

4 26 9 39

10,3 66,7 23,1 100,0

Localização Epiderme + derme Intersticial + derme perianexial/perivascular Epiderme + derme perivascular/perianexial Derme perianexial/perivascular Derme intersticial + derme perianexial/perivascular Não corado Total

6 15 7 7 4 39

15,4 38,5 17,9 17,9 10,4 100,0

5.2.8. HIPODERMITE E NEURITE DÉRMICA

Foram estudados em detalhes os pacientes que apresentaram

hipodermite (infiltrado inflamatório na hipoderme) e neurite dérmica.

Hipodermite foi encontrada em biópsias das lesões de 18 pacientes

(46,2%) e comprometimento de pelo menos um nervo dérmico em 14 pacientes

(35,9%).

A coincidência das ocorrências, ou seja, hipodermite e neurite foi

verificada em 8 pacientes. A Tabela 14 apresenta as frequências desses

padrões, assim como suas coincidências.

70

Tabela 14 – Frequências e relação de coincidências de ocorrência de hipodermite e neurite.

Hipodermite

Neurite dérmica

SIM n (%)

NÃO n (%)

Total

SIM

NÃO

Total

8 (20,5%)

6 (15,4%)

14 (35,9%)

10 (25,6%)

15 (38,4%)

25 (64,10%)

18 (46,2%)

21 (53,8%)

39 (100%)

Avaliando os pacientes com comprometimento do nervo, a média de

idade foi de 42 anos (± 6), enquanto que os pacientes que não apresentavam

esse comprometimento apresentaram uma média um pouco menor de 39 anos

(± 9). Dos pacientes com a alteração citada, 8 eram do sexo feminino e 6 do

sexo masculino.

Nos pacientes que apresentaram comprometimento da hipoderme, a

média de idade foi de 40 anos (± 6), 10 eram do sexo masculino e 8 do sexo

feminino.

A Tabela 15 apresenta uma comparação entre as características de

sexo e idade nos pacientes com e sem infiltrado comprometendo o nervo.

A Tabela 16 apresenta uma comparação entre as características de

sexo e idade nos pacientes com e sem infiltrado comprometendo a hipoderme.

71

Tabela 15 - Comparação entre as características de idade e sexo dos pacientes com e sem infiltrado no nervo.

Pacientes com infiltrado no nervo

Pacientes sem infiltrado no nervo

p-valor

Idade (anos) Média (±DP)

42 (±6)

39 (±9)

0,902

Total 14 25

Sexo

Masculino 6 (15,4%) 16 (41,0%) 0,201

Feminino 8 (20,5%) 9 (23,1%)

Total 14 (35,9%) 25 (64,0%)

Tabela 16 - Comparação entre as características de idade e sexo dos pacientes com e sem infiltrado na hipoderme.

Pacientes com hipodermite

Pacientes sem hipodermite

p-valor

Idade (anos) Média (±DP)

40 (±6)

40 (±9)

0,972

Total 18 21

Sexo

Masculino 10 (25,6%) 12 (30,8%) 0,921

Feminino 8 (20,5%) 9 (23,1%)

Total 18 (46,1%) 21 (53,9%)

O valor médio da contagem de linfócitos T CD4+ no sangue periférico

dos pacientes com comprometimento do nervo foi de 286 cel/mm3, enquanto

que nos pacientes que não apresentaram esse comprometimento a contagem

72

média foi de 259 cel/mm3. Nos pacientes com infiltrado na hipoderme, a média

da contagem de linfócitos T CD4+ foi de 255 cel/mm3, e a dos pacientes sem

esse achado foi de 284 cel/mm3.

Quanto aos tipos de antirretrovirais em uso pelos pacientes que

apresentaram hipodermite na biópsia, 10 casos usavam a combinação

Lamivudina + Zidovudina (Biovir) associado ao Efavirenz, comparado com 2

pacientes que não apresentavam hipodermite mas que estavam em uso dessa

mesma combinação. A Tabela 17 apresenta as frequências de uso das

combinações de TARV comparando os pacientes com e sem hipodermite.

Tabela 17 – Correlação das combinações de TARV em uso pelos pacientes e a presença ou não de hipodermite.

Hipodermite

Sim n (%)

Não n (%)

Total (n=39)100%

Tipo de medicação em uso 3TC + EFZ +ABC 3TC + RTV + ATV + IDV 3TC + AZT + RTV 3TC + AZT + TDF 3TC + AZT + TDF + IDV 3TC + AZT + LPV/r 3TC + AZT + RTV + ATV 3TC + AZT + ATV 3TC + AZT + EFZ 3TC + LPV/r + TDF 3TC + TDF + EFZ Não usa medicação Não informado Total

0 (0%) 0(0%) 0(0%) 1(2,6%) 0(0%) 3(7,7%) 0(0%) 0(0%) 10(25,6%) 2(5,1%) 0(0%) 1(2,6%) 1(2,6%) 18(46,2%)

1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 0(0%) 1(2,6%) 2(5,1%) 1(2,6%) 2(5,1%) 2(5,1%) 4(10,2%) 4(10,2%) 1(2,6%) 1(2,6%) 21(53,8%)

1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 5(12,5%) 1(2,6%) 2(5,1%) 12(30,8%) 6(15,4%) 4(10,3%) 2(5,1%) 2(5,1%) 39(100%)

Legenda: Lamivudina – 3TC; Efavirenz – EFZ; Abacavir – ABC; Ritonavir – RTV; Atazanavir – ATV; Indinavir – IDV; Zidovudina – AZT;Tenofovir – TDF; Lopinavir+Ritonavir – LPV/r. p-valor = 0,170.

Quanto aos tipos de combinações de antirretrovirais que os pacientes

com e sem neurite dérmica estavam em uso, 7 casos usavam a combinação

Lamivudina + Zidovudina (Biovir) associado ao Efavirenz, enquanto somente 5

73

casos que não apresentavam essa alteração usavam essa mesma

combinação. Enquanto isso, 7 casos que usavam Lovinavir + Ritonavir

(Kaletra) associado a Tenofovir não apresentaram comprometimento do nervo.

A Tabela 18 apresenta as frequências de uso das combinações de

antirretrovirais comparando os pacientes com e sem neurite dérmica.

Tabela 18 - Correlação das combinações de antirretrovirais em uso pelos pacientes e a presença ou não de neurite dérmica.

Neurite Dérmica

Sim n (%)

Não n (%)

Total n=39(100%)

Tipo de medicação em uso 3TC + EFZ +ABC 3TC + RTV + ATV + IDV 3TC + AZT + RTV 3TC + AZT + TDF 3TC + AZT + TDF + IDV 3TC + AZT + LPV/r 3TC + AZT + RTV + ATV 3TC + AZT + ATV 3TC + AZT + EFZ 3TC + LPV/r + TDF 3TC + TDF + EFZ Não usa medicação Não informado Total

0(0%) 1(2,6%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(2,6%) 0(0%) 1(2,6%) 7(17,9%) 0(0%) 2(5,1%) 2(5,1%) 0(0%) 14(35,9%)

1(2,6%) 0(0%) 1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 4(10,2%) 1(2,6%) 1(2,6%) 5(12,8%) 7(17,9%) 1(2,6%) 0(0%) 2(5,1%) 25(64,1%)

1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 1(2,6%) 5(12,8%) 1(2,6%) 2(5,1%) 12(30,8%) 7(17,9%) 3(7,7%) 2(5,1%) 2(5,1%) 39(100%)

Legenda: Lamivudina – 3TC; Efavirenz – EFZ; Abacavir – ABC; Ritonavir – RTV; Atazanavir – ATV; Indinavir – IDV; Zidovudina – AZT;Tenofovir – TDF; Lopinavir+Ritonavir – LPV/r. p-valor = 0,207.

Quanto a evolução clínica, dos 39 pacientes avaliados, 14 (35,9%)

apresentaram infiltrado comprometendo o nervo e destes, 6 estavam em uso

de TARV há menos de 6 meses da anamnese. Dezesseis pacientes (41,0%)

não apresentaram esse comprometimento e estavam em uso da medicação há

mais de 2 anos na ocasião da anamnese.

Dos 39 pacientes do estudo, 18 (46,1%) apresentaram hipodermite, e

destes, 10 usavam TARV há mais de 2 anos. Foi verificado que outros 10

74

casos dos 39 total usavam a medicação pelo mesmo tempo e não

apresentaram infiltrado na hipoderme.

Dentre os 39 pacientes estudados, 25 (64,1%) não apresentaram

neurite dérmica, e destes, 15 usavam TARV há mais de 2 anos. Dos 14

pacientes que apresentaram o infiltrado no nervo, 2 casos não usavam TARV

no momento da entrevista e 3 apresentaram EPP antes do início do uso da

medicação.

Dos 18 pacientes que apresentaram biópsias com hipodermite, um caso

não usava TARV no momento da entrevista e 3 apresentaram EPP antes do

início do uso da medicação.

Dos 14 casos com infiltrado comprometendo o nervo, 5 possuíam o

diagnóstico de HIV há menos de 6 meses e 6 casos sabiam do diagnóstico há

mais de 2 anos. Do total de 25 pacientes sem comprometimento do nervo, 20

casos sabiam serem HIV positivos há mais de 2 anos. A Tabela 19 apresenta a

frequência e percentual das ocorrências de neurite e o tempo de diagnóstico da

infecção pelo HIV até o surgimento de EPP.

Quanto ao comprometimento da hipoderme, 13 casos sabiam ter a

infecção pelo HIV há mais de 2 anos. Enquanto isso, 13 pacientes que não

apresentaram a alteração, também tinham o diagnóstico de HIV há mais de 2

anos. A Tabela 20 mostra a frequência e percentual das ocorrências de

hipodermite e o tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV até o surgimento de

EPP.

75

Tabela 19 – Correlação do tempo em meses de uso de TARV até o momento do diagnóstico clínico de EPP e diagnóstico da infecção pelo HIV em relação à presença ou não de neurite.

Tempo em meses

Neurite

SIM n (%)

NÃO n (%)

Total n=39 (100%)

p-valor

T TARV - anamanese 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Não usa Total

6 (15,4%) 1(2,5%) 1 (92,5%) 4 (10,2%) 2 (5,1%) 14(35,9%)

5(12,8%) 1(2,5%) 3(7,7%) 16(41,0% 0(0%) 25(64,1%)

11(28,2%) 2(5,1%) 4(10,2%) 20(51,2%) 2(5,1%) 39(100%)

0,099

T TARV_EPP 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Não usa EPP antes do ARV Total

4(10,25%) 0 (0%) 1(2,6%) 4(10,2%) 2(5,1%) 3(7,7%) 14(35,9%)

6(15,38%) 0(0%) 2(5,1%) 15(38,5%) 0(0%) 2(5,1%) 25(64,1%)

10(25,6%) 0(0%) 3(7,7%) 19(48,7%) 2(5,1%) 5(12,8%) 39(100%)

0,151

T HIV – anamnese 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Total

5 (12,8%) 2(5,1%) 1(2,5%) 6(15,4%) 14(35,9%)

1(2,6%) 3(7,7%) 1(2,5%) 20(51,3%) 25(64,1%)

6(15,4%) 5(12,8%) 2(5,1%) 26(66.7%) 39(100%)

0,047

Legenda: T TARV – anamnese: tempo decorrido entre o início do uso da TARV e a anamnese; T TARV – EPP: o

tempo decorrido entre o início do uso da TARV e o início da EPP; T HIV – anamnese: tempo decorrido entre o

diagnóstico da infecção pelo HIV e a anamnese.

76

Tabela 20 – Correlação do tempo em meses de uso de TARV até o momento do diagnóstico clínico de EPP e diagnóstico da infecção pelo HIV em relação à presença ou não de hipodermite.

Tempo em meses

Hipodermite

SIM n (%)

NÃO n (%)

Total n=39 (100%)

p-valor

T TARV - anamnese 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Não usa Total

3(7,7%) 2(5,1%) 2(5,1%) 10(25,6%) 1(2,6%) 18(46,2%)

8(20,5%) 2(5,1%) 10(25,6%) 1(2,6%) 0(0%) 21(53,8%)

11(28,2%) 4(10,3%) 12(30,8%) 11(28,2%) 1(2,6%) 39(100%)

0,397

T TARV_EPP 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Não usa EPP antes do ARV Total

3(7,7%) 0(0%) 2(5,1%) 9(23,1%) 1(2,6%) 3(7,7%) 18(46,2%)

7(17,94%) 0(0%) 1(2,6%) 10(25.6%) 1(2,6%) 2(5,1%) 21(53,8%)

10(25,6%) 0(0%) 3(7,7%) 1948,7%) 2(5,1%) 5(12,8%) 39(100%)

0,742

T HIV – anamnese 0 – 6 meses 7 – 12 meses 13 – 24 meses > 24 meses Total

3(7,7%) 2(5,1%) 0(0%) 13(33,3%) 18(46,2%)

3(7,7%) 3(7,7%) 2(5,1%) 13(33,3%) 21(53,8%)

6(15,4%) 5(12,8%) 2(5,1%) 26(66,7%) 39(100%)

0,818

Legenda: T TARV – anamnese: tempo decorrido entre o início do uso da TARV e a anamnese; T TARV – EPP: o

tempo decorrido entre o início do uso da TARV e o início da EPP; T HIV – anamnese: tempo decorrido entre o

diagnóstico da infecção pelo HIV e a anamnese.

Em relação ao estudo imuno-histoquímico, não foram observadas

alterações significativas nas biópsias dos pacientes que apresentaram neurite

dérmica e hipodermite (Tabela 21 e 22). Observa-se uma concentração menor

de células nas biópsias dos pacientes com as alterações. Destacando-se, a

análise das células imunomarcadas pelos anticorpos anti-CD68+, dos 39

77

pacientes estudados, 5 casos com neurite apresentaram moderadas células e

15 casos sem o comprometimento neural apresentaram concentração

moderada de células.

78

Tabela 21– Correlação das estruturas marcadas pelo anticorpo anti-CD4, anti-CD8, anti-CD68 e anti-S100 e a presença ou não de neurite dérmica.

Tempo em meses

Neurite

SIM n (%)

NÃO n (%)

Total n=39 (100%)

p-valor

Células imunomarcadas pelo anticorpo anti-CD4 Nenhuma Raras/poucas Moderadas Muitas Total

5(12,8%) 9(23,1%) 0(0%) 0(0%) 14(35,9%)

5(12,8%) 17(43,6%) 3(7,7%) 0(0%) 25(64,1%)

10(25,6%) 26(66,7%) 3(7,7%) 0(0%) 39(100%)

0,278


0(0%) 3(7,7%) 6(15,4%) 5(12,8%) 14(35,9%)

0(0%) 5(12,8%) 13(33,3%) 7(17,9%) 25(64,1%)

0(0%) 8(20,5%) 19(48,7%) 12(30,8%) 39(100%)

0,845


0(0%) 1(2,6%) 5(12,8%) 8(20,5%) 14(35,9%)

0(0%) 1(2,6%) 15(38,5%) 9(23,1%) 25(64,1%)

0(0%) 2(5,1%) 20(51,2%) 17(43,6%) 39(100%)

0,273

Células imunomarcadas pelo anticorpo anti-S100 Nenhuma Raras/poucas Moderadas Muitas Total

0(0%) 10(25,6%) 4(10,2%) 0(0%) 14(35,9%)

4(10,3%) 16(41,0%) 5(12,8%) 0(0%) 25(64,1%)

4(10,3%) 26(66,7%) 9(23,1%) 0(0%) 39(100%)

0,346

79

Tabela 22– Correlação das estruturas marcadas pelo anticorpo anti-CD4, anti-CD8, anti-CD68 e anti-S100 e a presença ou não de hipodermite.

Tempo em meses

Hipodermite

SIM n (%)

NÃO n (%)

Total n=39 (100%)

p-valor


5(12,8%) 12(30,8%) 1(2,6%) 0(0%) 18(46,2%)

5(12,8%) 14(35,9%) 2(5,1%) 0(0%) 21(53,8%)

10(25,6%) 16(66,7%) 3(7,7%) 0(0%) 39(100%)

0,879


0(0%) 3(7,7%) 8(20,5%) 7(17,9%) 18(46,2%)

0(0%) 5(12,8%) 11(28,2%) 5(12,8%) 21(53,8%)

0(0%) 8(20,5%) 19(48,7%) 12(30,8%) 39(100%)

0,582


0(0%) 1(2,6%) 9(23,1%) 8(20,5%) 18(46,2%)

0(0%) 5(12,8%) 11(28,2%) 5(12,8%) 21(53,8%)

0(0%) 6(15,4%) 20(51,3%) 13(33,3%) 39(100%)

0,257

Células imunomarcadas pelo anticorpo anti-S100 Nenhuma Raras/poucas Moderadas Muitas Total

2(5,1%) 14(35,9%) 2(5,1%) 0(0%) 18(46,2%)

2(5,1%) 12(30,8%) 7(17,9%) 0(0%) 21(53,8%)

4(10,3%) 26(66,7%) 9(23,1%) 0(0%) 39(100%)

0,986

Figura 3. Caso 1 - Infiltrado inflamatório na junção derme-hipoderme. Nervos com eosinófilos ao centro no infiltradoinflamatório denso. (HE. Aumento 100x).

Figura 4. Caso 1 - Infiltrado inflamatório perivascular. Infiltradoinflamatório com esinófilos comprometendo o nervo. (HE.Aumento 400x).

Figura 5. Caso 1 - Infiltrado inflamatório com eosinófiloscomprometendo o nervo. (HE. Aumento imersão 1000x).

Figura 6. Caso 1 - Coloração acastanhada na áreacorrespondente ao nervo. (Imuno-histoquímica para S100.Aumento imersão 1000x).

805.3. FOTOS

Figura 7. Caso 2 - Infiltrado inflamatório com muitos eosinófilosno subcutâneo e também comprometendo o nervo. (HE.Aumento 100x).

Figura 8. Caso 2 - Infiltrado inflamatório com muitos eosinófiloscomprometendo o nervo no centro da figura. (HE. Aumento400x).

Figura 9. Caso 2 - Coloração acastanhada na áreacorrespondente ao nervo. (Imuno-histoquímica para S100.Aumento 400x).

81

Figura 10. Caso 3 - Necrose focal da epiderme - Sinal da coçadura. Infiltradoinflamatório perivascular e intersticial. (HE. Aumento 100x).

Figura 11. Caso 3 - Necrose focal da epiderme - Sinal da coçadura. Infiltradoinflamatório perivascular e intersticial. (HE. Aumento 100x).

82

Figura 12. Caso 4 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular com muitoseosinófilos. (HE. Aumento 100x).

Figura 13. Caso 4 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular com muitoseosinófilos. (HE. Aumento 400x).

83

Figura 14. Caso 4 - Raras células com coloração acastanhadano infiltrado na unidade folicular. (Imuno-histoquímica CD4.Aumento 100x).

Figura 15. Caso 4 - Moderadas células com coloraçãoacastanhada no infiltrado na unidade folicular. (Imuno-histoquímica CD8 . Aumento 100x).

Figura 16. Caso 4 - Moderadas células com coloraçãoacastanhada no infiltrado na unidade folicular. (Imuno-histoquímica CD68 . Aumento 100x).

84

Figura 17. Caso 5 - Infiltrado inflamatório na unidade folicularcom muitos eosinófilos. (HE. Aumento 100x).

Figura 18. Caso 6 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular eperivascular na hipoderme. (HE. Aumento 100x).

Figura 19. Caso 7 - Infiltrado inflamatório na unidade folicular eperivascular na derme. (HE. Aumento 100x).

85

86

6. DISCUSSÃO

6.1. CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO

O presente estudo trata-se de uma série de casos com destaque aos

aspectos histológicos e imuno-histoquímicos de pacientes HIV positivos com EPP,

isso nos permitiu a comparação entre os casos, ressaltando as características

mais frequentemente observadas. O objetivo principal era descrever essas

características e com isso padronizar esses achados e facilitar o diagnóstico da

EPP.

O estudo prospectivo facilitou o planejamento das etapas do processo. Com

isso, os questionários foram preenchidos da maneira mais completa possível e as

informações adicionais puderam ser pesquisadas nos prontuários dos pacientes.

Os cuidados com a realização dos procedimentos, no momento da biópsia

garantiram a perfeita conservação das amostras a serem estudadas. Vale

ressaltar que apenas uma parcela ínfima do material foi perdida por deficiências

de processamento ou armazenamento, no local de origem.

Devido a restrição de verba no orçamento do projeto, optamos por

alternativas em alguns procedimentos, como por exemplo: obter informações de

exames complementares recentes através da revisão de prontuários em alguns

casos, restringir o números de exames imuno-histoquímcos e até mesmo o

tamanho da nossa amostra. No entanto, para as técnicas utilizadas no estudo,

para o objetivo o qual nos propomos, e analisando a referência bibliográfica, nossa

amostra condiz com a realidade presente nos demais estudos.

87

6.2. CASUÍSTICA E MÉTODOS

A seleção dos casos foi conduzida por três médicas com título de especialista

em dermatologia, em avaliações independentes: somente quando da coincidência

dos seus diagnósticos clínicos de EPP e respeitados os diagnósticos diferenciais

pertinentes, os pacientes eram aceitos na pesquisa. A definição de caso, para

inclusão no estudo, dependeu da presença de lesões papulares pruríticas de

distribuição simétrica, sem etiologia definida , seguindo o procedimento adotado

por outros autores na seleção de seus casos13,23. Esse procedimento foi feito

devido à ausência de marcadores laboratoriais específicos para a entidade e com

a finalidade de deixar a nossa amostra mais homogênea, e evitar a inclusão de

outras dermatites semelhantes a EPP que são comuns nos pacientes HIV

positivos. Não foram excluídos indivíduos em uso de medicamentos, pois seria

muito difícil encontrar pacientes HIV positivos em estágio avançado de

imunossupressão, até mesmo com infecções oportunistas prévias sem uso de

medicamentos. No entanto, não seria aceitável suspender a medicação apenas

para fins de investigação científica. Quando ocorriam indícios de alergia

medicamentosa, procedia-se à exclusão do caso e o paciente era acompanhado

para confirmação da possível reação a determinada medicação, e caso contrário,

era avaliado seu retorno ao estudo.

A maioria dos fragmentos das biópsias de pele foi intencionalmente retirada

das regiões superiores do corpo como o dorso, menos expostas aos traumas. A

escolha das lesões na forma de pápulas, preferencialmente sem crostas, visou a

uniformização do material, bem como à exclusão de alterações decorrentes das

escoriações pela coçadura, o que atrapalharia a interpretação do exame das

amostras.

A análise feita empregando-se colorações especiais (Ziehl-Neelsen e

Grocott) foram utilizadas visando excluir os principais agentes infecciosos, como

fungos, bacilos-álcool-ácido-resistentes. Por se tratarem de pacientes HIV

positivos, torna-se necessária a pesquisa do envolvimento de agentes infecciosos

na gênese da doença. Entretanto não foi verificada qualquer característica

88

histopatológica ou mesmo evidenciada pelas colorações especiais que sugerisse a

presença desses agentes infecciosos nas biópsias dos pacientes estudados.

6.3. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS

A média de idade dos indivíduos do estudo foi de 40,2 ± 7,8 anos e reflete a

epidemia da infecção pelo HIV no estado do Espírito Santo que é na faxia de 25-

49 anos em 68,6% dos casos notificados27. O mesmo ocorreu com a

predominância da EPP no sexo masculino (56,5%) na casuística do presente

estudo, também de acordo com a incidência da infecção pelo HIV no estado, que

é maior entre os homens (62%)27.

A EPP, em geral, surge quando já existe comprometimento da imunidade

celular, demonstrado pela contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 250-350

cel/mm3 22. As contagens de linfócitos T CD4+ no sangue periférico são compatíveis

com os valores esperados para os indivíduos com imunodeficiência. Do total de 39

pacientes, 18 (46,1 %) apresentaram a contagem de linfócitos T CD4+ menor que

200 cel/mm3. No entanto, 11 pacientes apresentaram a contagem maior que 350

cel/mm3 o que nos leva a pensar que a imunodeficiência franca não seria o único

fator que leva o indivíduo soropositivo a desenvolver EPP.

Nos estágios mais avançados da infecção pelo HIV ocorrem anormalidades

imunológicas que incluem uma produção não específica de imunoglobulinas, assim

como uma desregulação tímica. Sendo essa última associada a uma mudança do

padrão predominante Th1 para Th2 das células T auxiliares21. O padrão Th1 de

resposta imune é induzido por vírus e bactérias intracelulares que estimulam a

produção de INF-γ e a atividade de macrófagos21. O padrão Th2 é estimulado por

alérgenos e helmintos, e IL-4 e IL-10 são responsáveis pela estimulação de

linfócitos B, com consequente produção de IgE, e estimulação de mastócitos,

respectivamente21. Além disso, a IL-5, que é produzida pelos linfócitos Th2, é

89

responsável pela diferenciação eosinofílica43. Em pacientes com SIDA, eosinofilia e

aumento de IgE sérica podem não estimular os linfócitos T CD4+ devido a depleção

dessas células43. A expansão de linfócitos T CD8+ ocorre na fase aguda da infecção

do HIV, coincidindo com a produção do IFN-γ, IL-4, IL-5 e IL-6 (padrão Th2),

responsável pela eosinofilia e nível de IgE aumentados, o que explica a ocorrência

de um padrão misto Th1/Th2 ou Th0 nesses pacientes6,21. Cabe então um

questionamento: seria o desvio para a resposta Th2, hipoteticamente mais

acentuado entre os portadores da EPP, responsável por uma evolução mais rápida

para a AIDS, nos pacientes portadores da dermatose, conforme sugerido por

Ramos e colaboradores43.

Os valores das dosagens de IgE e eosinofilia aumentadas no sangue

periférico de alguns pacientes, confirmou o observado em outro estudo43. No

entanto, devido a dificuldades operacionais, nossa amostra foi pequena e as

dosagens não puderam ser realizadas em todos os indivíduos do estudo o que não

nos permite fazer comparações estatísticas e de significância.

O aumento dos linfócitos T CD8+ poderia ser o responsável pela produção de

citocinas, explicando o aumento da população dos outros tipos celulares citados14,24.

Caberia então uma investigação futura sobre a quantificação de mastócitos nas

lesões de EPP e o seu papel na gênese do prurido intenso observado nos pacientes

com esta dermatose. Além do que a resposta, mesmo que parcial e/ou temporária, a

anti-histamínicos corrobora com o hipótese de que os mastócitos, juntamente com

os eosinófilos, possuem participação importante neste processo. A investigação da

possível ação tóxica direta de eosinófilos no local da lesão é uma questão a ser

estudada.

Embora a fisiopatologia do prurido seja pouco compreendida, é sabido que

existem alterações locais na pele, ou um mecanismo central possivelmente

relacionado com agentes causadores de prurido circulantes no sangue periférico8.

Um número de mediadores químicos, incluindo histamina, serotonina,

prostaglandinas, citocinas, proteases, taquicininas (por exemplo a substância P), e

peptídeos opióides são conhecidos por estarem envolvidos em um nível local8.

Pacientes HIV positivos frequentemente apresentam xerose (ressecamento da

90

pele), que pode ter um efeito físico-químico nas “fibras pruriginosas”8. Gelfand e

colaboradores8 estudaram o tratamento do prurido em pacientes HIV positivos e

citaram que as Fibras-C histamina sensíveis, apresentavam axônios particularmente

finos e excessivamente ramificados nas terminações que poderiam representar as

unidades aferentes que medeiam a sensação de prurido.

Talidomida e pentoxifilina inibem a síntese e/ou a atividade da citocina pró-

inflamatória fator de necrose tumoral (TNF-α), e induzem a diminuição do prurido e

das lesões papulonodulares da EPP3. Fato este que também estaria ligado a todas

estas alterações citadas da resposta imune presentes no paciente HIV positivo.

Quanto ao uso de TARV, dois pacientes não utilizavam a medicação no

momento da entrevista. Consultando nosso banco de dados, esses dois indivíduos

apresentavam a contagem de linfócitos T CD4+ de 524cel/mm3 e 715cel/mm3,

sabiam serem HIV positivos há mais de 2 anos e desenvolveram a EPP cerca de 2

anos depois do diagnóstico da infecção pelo HIV. Mais uma vez, essas informações

sinalizam existirem outros fatores, que somados poderiam levar o indivíduo

soropositivo a desenvolver a EPP. E vão de encontro as suspeitas de que a EPP

seria unicamente uma reação à TARV, além do que outros estudos já citaram que a

EPP pode ser encontrada em indivíduos que não fazem uso de nenhuma

medicação22,39. Dezenove pacientes usavam a medicação há mais de 2 anos antes

de desenvolverem a EPP, 10 usavam há menos de 6 meses e 5 apresentaram EPP

antes de iniciarem o uso dos TARV. Vale ressaltar, no entanto, que foi observado

que dos pacientes em tratamento, 12 (32,4%) usavam a combinação específica

conhecida como Biovir (Lamivudina-3TC + Zidovudina-AZT) associado ao Efavirenz.

Tudo isso, torna confusa a relação do surgimento da EPP com o uso de TARV.

Dos 39 pacientes estudados, 26 sabiam serem portadores do HIV há mais de

2 anos. A maior parte dos pacientes, ou seja, 24 (61,5%), referiram que o quadro de

EPP se apresentou após 2 anos do diagnóstico da infecção pelo HIV e apenas 7

pacientes apresentaram o quadro de EPP nos 6 primeiros meses do diagnóstico da

infecção. Esse fato também vai de encontro a um estudo anterior onde Ramos e

colaboradores43 fazem menção ao fato de terem encontrado o diagnóstico pelo HIV

recente na maioria dos indivíduos portadores de EPP. A mesma autora questiona se

91

os indivíduos portadores de EPP evoluiriam com maior rapidez para a

imunossupressão do que os HIV positivos sem a lesão e qual seria a causa desse

fato: cepa viral mais virulenta, caracterísitcas individuais da imunidade ou outro

motivo ainda não identificado43. O fato de, no presente estudo, 2 casos terem

apresentado EPP antes do diagnóstico da infecção pelo HIV, enfatiza o

questionamento de se a presença da dermatose levaria à suspeita diagnóstica

precoce da infecção pelo HIV pelos profissionais de saúde, como um sinal de alerta.

Nos casos estudados, uma grande variedade de medicamentos para o

tratamento da EPP foi utilizada, sem predominância clara de nenhuma. Além disso,

foram associadas diferentes tipos de medicações na tentativa de melhora dos

sintomas. Como esperado, a maioria dos pacientes não apresentou resposta

satisfatória. Vale ressaltar o fato do uso frequente de escabicidas, na certa devido à

semelhança das lesões e dos sintomas que o indivíduo apresenta.

6.4. DADOS HISTOPATOLÓGICOS

A lesão elementar da EPP é uma pápula eritematosa, característica

definidora da doença e origem da sua denominação. Quando o paciente não as

coça, as lesões tendem a desaparecer entre 2 e 8 dias35,38. A maioria, porém coça e

escoria as lesões, devido ao intenso prurido35,42,43. As escoriações determinam o

surgimento de crostas e após sua melhora, observa-se a hiperpigmentação pós-

inflamatória e/ou a hipopigmentação central como sequela das lesões escoriadas.

Como surgem lesões novas todos os dias, é possível serem encontradas lesões em

diversos estágios no mesmo paciente. No presente estudo foram observadas

poucas alterações na epiderme, provavelmente pelo fato de ter sido dado

preferência às lesões recentes, sem escoriações no momento da biópsia. O sinal da

coçadura na epiderme foi observado em somente 6 (15,4%) dos 39 casos

estudados. No entanto, esta última alteração será ressaltada mais adiante devido a

92

importância que o prurido tem no quadro clínico da EPP, e que as consequentes

erosões epidérmicas decorrentes da coçadura podem estar presentes.

O termo necrose é empregado para descrever a morte celular seguida de

degeneração, os ceratinócitos ficam cornificados na epiderme46. Como os

ceratinócitos necróticos são intensamente eosinofílicos na coloração pela HE, pode

ser difícil diferenciá-los. Na maioria das vezes não se consegue individualizar as

células necróticas. Por esse motivo, as células necróticas na epiderme foram

avaliadas quanto à sua presença ou ausência, estando presentes em 5 dos 39

casos.

As CL da epiderme, foram consideradas as células com núcleo distinto e pelo

menos um dendrito. Tais células foram contadas acima da membrana basal, para

excluir melanócitos. CL foram evidenciadas em 35 casos (89,7%) na epiderme e no

infiltrado inflamatório dérmico. Na pele, os elementos básicos para a resposta imune

estão agrupados no Tecido Linfóide Associado à Pele (SALT), constituído de: CL;

sub-populações de linfócitos T re-circulantes, ceratinócitos; células endoteliais43. Na

epiderme normal, as CL constituem de 2 a 6% do total, formando uma rede

facilitadora da sua interação com os antígenos, que penetram na pele43. Sua

participação na resposta imune é fundamental, entre suas funções estão a captura

do antígeno, seu processamento e apresentação aos linfócitos T, além de ativação

dos linfócitos T. Devido ao fato de as CL serem críticas para a geração das

respostas imunes na pele e servirem como alvos potenciais para a infecção pelo

HIV, sua disfunção foi postulada como responsável pela patogênese das dermatites

inflamatórias e infecciosas associadas ao HIV43.

No presente estudo, a alteração tecidual mais significativa encontrada nas

biópsias é o infiltrado inflamatório perivascular dérmico observado em todos os

casos, assim ocorrendo em estudo realizado por Ramos e colaboradores43.

Enquanto que o infiltrado inflamatório intesticial foi encontrado em biópsias de 28

pacientes (71,8%), o infiltrado comprometendo a unidade folicular em 32 biópsias

(82,1%), comprometendo o nervo em 14 biópsias (35,9%) e se estendendo até a

hipoderme em 18 biópsias (46,2%). O infiltrado inflamatório dérmico atingiu

principalmente os vasos das camadas subpapilar e reticular. O infiltrado era, na sua

93

maioria, composto por linfócitos, macrófagos e neutrófilos. A presença de eosinófilos

era comum, mas, em geral pouco intensa.

A lesão que, histologicamente, mais se assemelha à descrita para a EPP

seria a hipersensibilidade à picada de insetos14. Resneck e colaboradores9

realizaram biópsias das lesões iniciais de EPP e 84% apresentaram achados

característicos de picadas de insetos6. Neste estudo citado9 notaram que em lesões

de EPP recentes, os achados histológicos mostram um denso infiltrado inflamatório

superficial e profundo perivascular e intersticial composto de linfócitos e eosinófilos,

podendo, às vezes, se estender até o subcutâneo. A associação com hiperplasia

epidérmica foi vista em alguns casos mostrando um pequeno foco de espongiose

posicionado na epiderme abaixo do centro do infiltrado dérmico, também conhecido

por punctum9. No nosso estudo, não encontramos essas semelhanças histológicas.

Contudo, as principais diferenças histopatológicas entre EPP e as picadas de

insetos, segundo Ramos e colaboradores43, decorrem do fato de, nestas, o infiltrado

ter a base mais larga na epiderme e ir-se afunilando, à medida em que se aproxima

da derme profunda e hipoderme, enquanto que na EPP a base está na transição

dermo-hipodérmica e vai se afunilando à medida em que chega à epiderme. Achado

esse com o qual concordamos. Além disso, observa-se que o completo afastamento

dos insetos não resolve o problema e que as lesões aparecem em áreas não

expostas a eles. A persistência das lesões e a característica de ser um dermatose

crônica sugere ser pouco provável essa etiologia43.

Assim como Ramos e colaboradores43, constatou-se vários traços comuns

clinicamente e histopatologicamente entre os 32 pacientes (82,1%) com

acometimento folicular e os outros pacientes do estudo. Uma importante e

fundamental observação documentada por mais de um autor 42,43 é de que as

lesões se revelam histologicamente diferentes, ao longo do tempo, num mesmo

indivíduo. Isso argumenta a favor de a EPP e a foliculite eosinofílica (FE) se

tratarem da mesma entidade, com apresentações histológicas diferentes43,

afirmativa com a qual o presente estudo também concorda. Deve-se considerar que

a quantidade de pêlos no local escolhido para a realização da biópsia, pode facilitar

ou dificultar a identificação da alteração dessa estrutura, determinando diferenças

nos achados teciduais43.

94

A escabiose também é um diagnóstico diferencial importante clinicamente14.

Na histologia, o achado característico é a presença do túnel ou galeria que se

estende da camada córnea ao extrato de Malpighi e pode conter os ovos e a fêmea

do Sarcoptes scabiei alojada nele42. Observa-se que enquanto na EPP o infitlrado

inflamatório é como uma “cunha invertida”, acometendo mais profundamente a

derme e a hipoderme, na forma papular da escabiose (mais semelhante a EPP e

onde os túneis podem estar ausentes) o infiltrado ocorre nas camadas mais

superficiais – epiderme e derme papilar42.

A demodecidose, causada pelos ácaros Demodex folliculorum e Demodex

brevis que se proliferam e determinam o surgimento de lesões pruriginosas,

papulares ou nodulares, devido à invasão do folículo piloso ou glândula sebácea14 .

Quando causam a doença, os achados habituais são o infiltrado linfo-histiocítico ou

eosinofílico perifolicular e material eosinofílico, em torno dos ácaros, representando

células foliculares degradadas42, diferenciando-se da EPP. Além disso, clinicamente

observam-se frequentemente lesões acomentendo a face, em áreas

seborréicas42,43.

Dentre as lesões dermatológicas decorrentes por reações alérgicas à

medicamentos podemos citar que as principais diferenças em relação à EPP,

seriam a degeneração hidrópica, espongiose, disceratose, edema e vesículas na

derme e epiderme que não ocorrem, pelo menos não de maneira tão intensa, na

EPP42,43.

As lesões de dermatite atópica revelam algumas semelhanças clínicas e

histológicas com a EPP, entretanto, diferentemente desta, na dermatite atópica

predominam os linfócitos T CD4+ e são menos frequentes os T CD8+43. A imuno-

histoquímica das lesões de EPP do nosso estudo vão ser retomadas

oportunamente.

Foi observado que alguns padrões se repetiram ao longo do estudo

histopatológico dos 39 pacientes. São eles: 1) infiltrado inflamatório comprometendo

a unidade folicular (presente em 82,1%); 2) infiltrado inflamatório perivascular

(100%); 3) infiltrado inflamatório intersticial (94,9%); 4) infiltrado inflamatório no

subcutâneo (46,2%); 5) infiltrado inflamatório comprometendo o nervo (35,9%); 6)

95

sinal da coçadura na epiderme (15,4%). A variedade de alterações teciduais

observadas nos portadores da EPP também já foi constatada em um único

indivíduo, em momentos diferentes da sua doença42.

6.5. DADOS DA ANÁLISE IMUNO-HISTOQUÍMICA

As células marcadas pelo anticorpo anti-CD4 foram encontradas

principalmente na derme intersticial e perivascular/perianexial em 28 casos (71,8%)

com raras ou poucas estruturas imunocoradas na maioria dos casos (23 casos ou

66,7%). Em 10 casos (25,6%) não se verificou estruturas imunocoradas. Esses

dados, juntamente com a imunomarcação pelos anticorpos anti-CD8 são

semelhantes aos encontrados na literatura. As células marcadas pelo anticorpo anti-

CD8 foram encontradas principalmente na derme intersticial e

perivascular/perianexial com moderadas a muitas estruturas imunocoradas na

maioria dos casos. Todos os casos apresentaram estruturas imunocoradas

evidenciando linfócitos T CD8+. Esse perfil encontrado reflete a situação global dos

linfócitos T, nos indivíduos estudados, quando a progressão da SIDA faz com que

ocorra redução progressiva dos linfócitos T CD4+ e aumento dos CD8+.

A presença de macrófagos, determinada pelo marcador anticorpo anti-CD68,

foi observada na derme intersticial e perivascular/perianexial em todos os 39 casos

com quantidades bastante expressivas de estruturas imunocoradas. Todas as

biópsias apresentaram-se coradas pelo anti-CD68. Ao contrário do achado de

Ramos e colaboradores43, foram encontradas quantidades expressivas de

macrófagos, mais importantes que a dos linfócitos T nos infiltrados inflamatórios. O

macrófago constitui um importante alvo do HIV, ele não é destruído pelo vírus, o que

contribui por um lado para a defesa do organismo e por outro para a disseminação

da infecção43. No entanto, o macrófago infectado pelo HIV, tem modificadas suas

funções e sua resposta ao ambiente e aos agentes infecciosos43.

96

As células marcadas com anticorpo anti-S100 apresentaram-se em pouca

quantidade e localizadas na epiderme e infiltrado dérmico. Não foram encontradas

células imunocoradas na epiderme em 18 casos (46,2%). Segundo relato de Ramos

e colaboradores43 as CL apresentam-se normais, na epiderme e discretamente

aumentadas, nos infiltrados da lesões de EPP, como no presente estudo. A função

das CL já foi descrito acima.

6.6. NEURITE DÉRMICA E HIPODERMITE

Tendo como base um relato de caso de neurite eosinofílica associada a

paniculite eosinofílica em um paciente soropositivo com EPP por Soldano e

colaboradores21, resolvemos estudar os casos com alterações semelhantes

encontrados no presente estudo. Estes autores21 propuseram que as condições

citadas representam achados adicionais no espectro das doenças cutâneas

observadas em pacientes com SIDA em fase avançada21.

Hipodermite foi encontrada em biópsias das lesões de 18 pacientes (46,2%) e

comprometimento de pelo menos um nervo dérmico em 14 pacientes (35,9%). A

coincidência das ocorrências, ou seja, hipodermite e neurite ocorreram em 8

pacientes.

A média de idade dos pacientes com neurite dérmica ou hipodermite

apresentou uma variação muito discreta, quando comparada aos pacientes do

estudo que não apresentaram essas alterações. No entanto, foi notado uma

tendência a ocorrerem mais casos de neurite dérmica entre a faixa etária de 41 a 50

anos de idade com significância estatística. Da mesma maneira foram observadas

alterações discretas também quanto ao sexo dos pacientes com e sem o

comprometimento.

O valor médio da contagem de linfócitos T CD4+ no sangue periférico dos

pacientes com comprometimento do nervo foi de 286 cel/mm3, ligeiramente maior

97

que nos pacientes que não apresentaram esse comprometimento (259 cel/mm3).

Nos pacientes com infiltrado na hipoderme, a média da contagem de linfócitos T

CD4+ foi de 255 cel/mm3, e a dos pacientes sem esse achado foi ligeiramente maior

(284 cel/mm3).

Quanto aos tipos de antirretrovirais em uso pelos pacientes que

apresentaram hipodermite na biópsia, 10 casos usavam a combinação Lamivudina +

Zidovudina (Biovir) associado ao Efavirenz, comparando com 2 pacientes que não

apresentaram hipodermite, mas que usavam essa mesma combinação. Para os

pacientes com e sem neurite dérmica, 7 casos com a neurite usavam a combinação

Lamivudina + Zidovudina (Biovir) associado ao Efavirenz, enquanto 5 casos que não

apresentaram essa alteração usavam essa mesma combinação.

O tempo de uso de TARV não foi relevante para o desenvolvimento ou

proteção do surgimento de neurite e/ou hipodermite. Dos 14 pacientes com neurite,

2 casos não usavam TARV no momento da entrevista e 3 apresentaram EPP antes

do início do uso da medicação. Dos 18 pacientes com hipodermite, um caso não

usava TARV no momento da entrevista e 3 apresentaram EPP antes do início do

uso da medicação.

Avaliando o tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV, dos 14 casos com

infiltrado comprometendo o nervo, 6 casos apresentavam o diagnóstico há mais de

2 anos. Do total de 25 pacientes sem neurite, 20 casos sabiam ser HIV positivos há

mais de 2 anos. O valor de p foi significante nesta análise (p-valor = 0,047). A

discussão seria se o longo tempo de infecção poderia ser um fator de proteção para

o desenvolvimento de neurite nos pacientes com EPP. Se este fato for verdadeiro

em uma amostra mais representativa, seria devido à mudança no padrão da

imunidade já discutido anteriormente? Essas perguntas devem ser respondidas em

estudos posteriores.

Nos casos de hipodermite, 13 casos sabiam ter a infecção pelo HIV há mais

de 2 anos. Enquanto isso, 13 pacientes que não apresentaram a alteração, também

tinham o diagnóstico de HIV há mais de 2 anos.

98

Em relação ao estudo imuno-histoquímico, não foram observadas alterações

significativas nas biópsias dos pacientes que apresentaram neurite dérmica e

hipodermite. Proporcionalmente, nota-se que as diferenças são muito discretas.

Observa-se uma concentração menor de células nas biópsias dos pacientes com as

alterações. Destacando-se, a análise das células imunocoradas pelos anticorpos

anti-CD68+, dos 39 pacientes estudados, 5 casos com neurite apresentaram

moderadas células e 15 casos sem o comprometimento neural apresentaram

concentração moderada de células.

6.7. ASPECTOS FINAIS

Um resumo das características histopatológicas encontradas no presente

estudo seria os 6 padrões encontrados:

1. Infiltrado inflamatório perivascular dérmico;

2. Infiltrado inflamatório comprometendo a unidade folicular;

3. Infiltrado inflamatório intersticial;

4. Infiltrado inflamatório no subcutâneo;

5. Infiltrado inflamatório comprometendo o nervo;

6. Sinal da coçadura na epiderme.

Propomos que esses achados sejam alterações que possam estar presentes

e serem características para o diagnóstico histopatológico da EPP. O padrão citado

como o número 1, o infiltrado inflamatório perivascular dérmico, seria imprescindível

para o diagnóstico e os demais seriam alterações teciduais variáveis que podem

estar presentes juntas ou em separado, em momentos diferentes da doença.

Os pacientes que apresentaram neurite e/ou hipodermite nas suas biópsias,

não apresentaram outras características ao exame histopatológico ou mesmo

99

características clínicas associadas significativamente diferentes dos demais

pacientes, sendo consideradas alterações teciduais variáveis. No entanto, o fato de

o tempo de diagnóstico de HIV nos pacientes sem neurite poder ser um fator

protetor da ocorrência dessa alteração só poderá ser confirmado em estudo

posteriores.

Na imuno-histoquímica, as CL encontram-se em quantidades normais na

epiderme e relativamente aumentadas nos infiltrados dérmicos. Há predomínio de

linfócitos T CD8+ nesses infiltrados, assim como de macrófagos.

Com a evolução nos conhecimentos da SIDA, o que se observa é o fato de

muitas doenças cutâneas poderem assumir ampla variação de apresentações

devido, principalmente, ao fato de o indivíduo soropositivo ter alterações já citadas

do seu sistema imune.

A histologia seria apenas um caminho, na tentiva de compreender a

etiopatogenia da EPP e guiar o melhor tratamento. A dúvida entre agrupar todos

esses achados numa única entidade ou separá-los de acordo com as estruturas

acometidas e o infiltrado predominante será resolvida, apenas quando forem

determinados outros aspectos, que possam confirmar a sua natureza e, portanto, a

suas semelhanças ou diferenças43.

Os conhecimentos originados deste estudo podem trazer aplicações diretas

na atuação das equipes que atuam no acompanhamento dos pacientes HIV

positivos.

As avaliações das biópsias de pele com EPP dos pacientes HIV positivos sob

o ponto de vista proposto, padronizam os achados, facilitam o seu diagnóstico e

ampliam as possibilidades de detecção de novos casos.

100

7. CONCLUSÕES

1. As características histopatológicas das lesões de EPP encontradas no

presente estudo foram: infiltrado inflamatório perivascular dérmico, infiltrado

inflamatório comprometendo a unidade folicular, infiltrado inflamatório

intersticial, infiltrado inflamatório no subcutâneo, infiltrado inflamatório

comprometendo o nervo, sinal da coçadura na epiderme.

2. O padrão representado por infiltrado inflamatório perivascular dérmico é

imprescindível para o diagnóstico e os demais são alterações teciduais

variáveis que podem estar presentes juntas ou em separado, em momentos

diferentes da doença.

3. Há predomínio de linfócitos T CD8+ nesses infiltrados, assim como de

macrófagos. Os linfócitos TCD4+ estão em número reduzido. As CL

encontram-se em quantidades normais na epiderme e relativamente

aumentadas nos infiltrados dérmicos.

4. O presente estudo se posiciona a favor da EPP e da FE se tratarem da

mesma entidade, com apresentações histológicas diferentes.

5. Não foi verificada qualquer característica histopatológica ou mesmo

evidenciada pelas colorações especiais que sugerisse a presença de agentes

infecciosos nas biópsias dos pacientes estudados.

6. As características clínicas avaliadas não divergiram dos dados da literatura

disponível.

101

8. PERSPECTIVAS

1. A resposta da EPP, mesmo que parcial e/ou temporária, a anti-histamínicos

corrobora com o hipótese de que os mastócitos, juntamente com os

eosinófilos, possuem participação importante neste processo. A investigação

da possível ação tóxica direta de eosinófilos no local da lesão é uma questão

a ser estudada.

2. Seria o longo tempo de infecção um fator de proteção para o

desenvolvimento de neurite nos pacientes com EPP? Se este fato for

verdadeiro em uma amostra mais representativa, seria devido à mudança no

padrão da imunidade já discutido anteriormente? Essas perguntas devem ser

respondidas em estudos posteriores.

3. O presente estudo alerta sobre a presença da dermatose levar à suspeita

diagnóstica precoce da infecção pelo HIV pelos profissionais de saúde, como

um sinal de alerta.

4. As avaliações das biópsias de pele dos pacientes soropositivos com EPP sob

o ponto de vista proposto, padronizam os achados, facilitam o seu

diagnóstico e ampliam as possibilidades de detecção de novos casos. O que

contribui para que a dermatose seja melhor definida e reconhecida como

entidade dermatológica associada à infecção pelo HIV.

102

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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107

50 – Ministério da Saúde do Governo Federal - Secretaria de Vigilância em Saúde -

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico AIDS e DST

ano VII nº 01. 27ª a 52ª semanas epidemiológicas - julho a dezembro de 2010 e 01ª

a 26ª semanas epidemiológicas - janeiro a junho de 2011. Brasília: [s.n.]; 2012.

108

Anexo I

Roteiro para EPP

Há quanto tempo sabe que é infectado pelo HIV?

Usa medicamentos (inclusive antirretrovirais)? Quais?

Quando começou a tratar a infecção pelo HIV?

Quando apareceram as lesões de EPP?

Quais medicamentos foram usados para tratar?

Houve melhora com o tratamento específico da EPP?

Coincidiu com a troca dos antirretrovirais?

Contagem de linfócitos T CD4+:

Carga viral (se houver):

OBS:

1 - Se o paciente não estiver com os valores anotados pedir para levar na próxima

consulta

2 – Biopsiar e fotografar todos os casos

3 – Biópsia Punch 4

109

Anexo II FORMULÁRIO HISTOPATOLÓGICO Ordem: ______ Iniciais: ___________________ Remessa: _________________

Análise do HE

Erupção Papular Prurítica 1. Hiperceratose 2. Espongiose epidérmica 3. Acantose 4. Disceratose focal / células necróticas na epiderme 5. Células de Langerhans na epiderme 6. Fibrose dérmica 7. Espongiose folicular 8. Infiltrado intersticial dérmico 9. Infiltrado subcutâneo 10. Infiltrado perivascular dérmico superficial ou profunda

a) Linfócitos (menos / mais de 5 células por campo) b) Macrófagos (menos / mais de 5 células por campo) c) Neutrófilos (menos / mais de 5 células por campo) d) Eosinófilos (menos / mais de 5 células por campo) e) Células de Langerhans (menos / mais de 5 células por campo)

11. Infiltrado inflamatório comprometendo a unidade folicular / músculo eretor do pêlo / glândula sebácea a) Linfócitos (menos / mais de 5 células por campo) b) Macrófagos (menos / mais de 5 células por campo) c) Neutrófilos(menos / mais de 5 células por campo) d) Eosinófilos (menos / mais de 5 células por campo)

Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

110

Anexo III FORMULÁRIO HISTOPATOLÓGICO Ordem: ______ Iniciais: ___________________ Remessa: _________________

Análise da Imuno-histoquímica

Análise do marcador anticorpo anti- S100

0 – Nenhuma estrutura imunocorada 1 – Raras/poucas estruturas imunocoradas 3 – Moderadas estruturas imunocoradas 4 – Muitas estruturas imunocoradas Localização preferencial: A) Epiderme B) Derme C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial/ perinervo/perivascular

Análise do marcador anticorpo anti-CD68

0 – Nenhuma estrutura imunocorada correspondentes a macrófagos 1 – Raras/poucas estruturas imunocoradas 3 – Moderadas estruturas imunocoradas 4 – Muitas estruturas imunocoradas Localização preferencial: A) Epiderme B) Derme C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial/ perinervo/perivascular Análise do marcador anticorpo anti-CD4

0 – Nenhuma estrutura imunocorada correspondentes a linfócitos 1 – Raras/poucas estruturas imunocoradas 3 – Moderadas estruturas imunocoradas 4 – Muitas estruturas imunocoradas Localização preferencial: A)Epiderme B) Derme C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial/ perinervo/perivascular Análise do marcador antiocorpo anti-CD8

0 – Nenhuma estrutura imunocorada correspondentes a linfócitos 1 – Raras/poucas estruturas imunocoradas 3 – Moderadas estruturas imunocoradas 4 – Muitas estruturas imunocoradas Localização preferencial: A)Epiderme B) Derme

111

C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial/ perinervo/perivascular

112

Anexo IV FORMULÁRIO HISTOPATOLÓGICO Ordem: ______ Iniciais: ___________________ Remessa: _________________

Análise da coloração Grocott

0 – Nenhuma estrutura corada correspondentes a fungos 1 – Raras/poucas estruturas coradas 3 – Moderadas estruturas coradas 4 – Muitas estruturas coradas Localização preferencial: A)Epiderme B) Derme C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial

Análise da coloração Ziehl-Neelsen

0 – Nenhuma estrutura corada correspondentes a micobactérias 1 – Raras/poucas estruturas coradas 3 – Moderadas estruturas coradas 4 – Muitas estruturas coradas Localização preferencial: A)Epiderme B) Derme C) No infiltrado inflamatório D) Perianexial/ perinervo/perivascular

113

Anexo V

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

1) Título da Pesquisa: Análise Histopatológica e Imuno-histoquímica da

Erupção Papular Prurítica Associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana.

2) Pesquisadores: Brunela Bastos Tozzi e Patricia Deps.

3) Direitos: Este termo de consentimento informará sobre o estudo o qual

você está sendo convidado a participar.

Antes de tomar conhecimento de qualquer coisa, é importante que você saiba

que sua participação é inteiramente voluntária. Você pode decidir não participar

deste estudo, sem que nenhum prejuízo decorra desta decisão.

A informação obtida a partir deste estudo será publicada, porém a sua

identidade será mantida em sigilo todas as vezes, bem como em qualquer

publicação futura que vier a resultar deste estudo.

4) Justificativas:

Os conhecimentos originados deste estudo podem trazer aplicações diretas

na atuação das equipes que acompanham os pacientes HIV positivos.

O levantamento dos possíveis fatores causais, e as características

encontradas nos exames histológicos das biópsias de pele ajudaram a entender

como tratar e até prevenir que ocorram essas lesões de pele, contribuindo para

melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

5) Objetivos:

- Conhecer as características histológica imunohistoquímicas através do

estudo das biópsias de pele;

6) Procedimentos: Preenchimento de questionário formulado especialmente

para essa pesquisa; fotografia e biopsia da lesão suspeita de EPP para confirmação

diagnóstica.

7)Desconforto e/ou Riscos Esperados: Não haverá nenhum desconforto

adicional aos pacientes que seja imputado à pesquisa. Os pacientes serão

acompanhados pelos pesquisadores durante o tratamento. Serão seguidas todas as

normas exigidas pela Comissão de Ética para Pesquisas em seres humanos.

8) Benefícios: Vigília constante dos aspectos clínicos implicados na EPP.

114

9) Informações Adicionais: Os pacientes têm a garantia de que qualquer

dúvida relacionada à pesquisa será prontamente esclarecida diretamente com o

pesquisador principal no Ambulatório de Dermatologia no HUCAM.

A pesquisadora esta vinculada ao Centro de Ciências da Saúde da UFES,

situado à Avenida Marechal Campos, 1468 – Maruípe – Vitória – ES CEP: 29040-

091, onde também os pacientes poderão obter informações, ou pelo telefone:

(0**27) 3335-7226. Os pacientes também poderão esclarecer suas dúvidas através

do Comitê de Ética em Pesquisa da UFES pelo telefone 3335-7211, pelo site

www.ccs.ufes.br/cep ou pelo email [email protected].

12) Retirada do Consentimento: Uma vez aceito para participação no estudo,

o paciente poderá não mais participar a qualquer momento, por vontade própria,

bastando comunicar aos pesquisadores responsáveis, sem penalização alguma ou

prejuízo ao seu cuidado ou atendimento de rotina.

13) Consentimento:

Eu,______________________________________________, portador da

CI______________________, certifico que conhecendo as informações sobre a

pesquisa, estou de acordo e desejo participar e autorizo a utilização destes dados e

matérias coletados em publicações científicas da área de Saúde.

Data:________________________

Assinatura do Paciente:______________________________________________

Pesquisador ou Medico Assistente:_______________________________________

115

Anexo VI

116

Anexo VII

PACIENTE IDADE SEXO ARV TIPO DE ARV CD4 1 35 M sim Zidovudina + Lamivudina (Biovir) + Atazanavir 91 2 32 M sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 51 3 46 M sim Lamivudina+Tenofovir+Efavirenz 304 4 48 F sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 62 5 49 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 54 6 37 M não não usa medicação 524 7 25 F sim Ritonavir + Lopinavir (Kaletra) + Zidovudina + Lamivudina (Biovir) 326 8 43 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 678 9 43 F sim Lamivudina+Tenofovir+Efavirenz 121

10 30 F sim Ritonavir + Lopinavir (Kaletra) + Zidovudina + Lamivudina (Biovir) 207 11 33 F sim Lamivudina + Zidovudina + Tenofovir 29 12 46 M sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 180 13 34 M sim Lamivudina + Zidovudina + Tenofovir + Indinavir NI 14 37 F sim Lamivudina+Tenofovir+Efavirenz 6 15 43 M sim não informado NI 16 49 F sim Zidovudina + Lamivudina (Biovir) + Atazanavir NI 17 32 M sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 8 18 44 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 45 19 32 M sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 356 20 35 M sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 115 21 46 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 725 22 35 M sim Ritonavir + Lopinavir (Kaletra) + Zidovudina + Lamivudina (Biovir) 26 23 38 F sim Lamivudina + Zidovudina + Ritonavir 866 24 42 M sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 240 25 46 M sim Lamivudina + Ritonavir + Atazanavir + Indinavir 349 26 38 M sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 33 27 36 M sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 638 28 48 M sim Ritonavir + Lopinavir (Kaletra) + Zidovudina + Lamivudina (Biovir) 342 29 52 M sim Lamivudina + Efavirenz + Abacavir 667 30 32 F não não usa medicação 715 31 63 M sim Zidovudina + Lamivudina (Biovir) + Ritonavir + Atazanavir NI 32 38 M sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 72 33 46 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 535 34 51 M sim não informado 27 35 46 M sim Ritonavir + Lopinavir (kaletra) + Zidovudina + Lamivudina + Tenofovir 16 36 38 M sim Lamivudina + Tenofovir + Lopinavir 445 37 27 F sim Lamivudina+Lopinavri+Ritonavir+ Tenofovir 7 38 35 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 117 39 37 F sim Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz 444

117

PACIENTE TEMPO ENTRE HIV-EPP TEMPO ENTRE HIV-ARV TEMPO DE USO DO ARV TEMPO ENTRE INÍCIO DO ARV-EPP TEMPO DE HIV 1 7-12 meses 13-24 meses 0-6 meses EPP antes do ARV 13-24 meses 2 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses EPP antes do ARV 0-6 meses 3 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses EPP antes do ARV 7-12 meses 4 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 5 0-6 meses 0-6 meses 7-12 meses 0-6 meses 7-12 meses 6 > 24 meses não usa medicação não usa medicaçao não usa medicação > 24 meses 7 > 24 meses > 24 meses 0-6 meses 0-6 meses > 24 meses 8 > 24 meses 7-12 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 9 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 7-12 meses

10 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 11 > 24 meses > 24 meses 13-24 meses 13-24 meses > 24 meses 12 EPP antes do HIV 0-6 meses 0-6 meses EPP antes do ARV 0-6 meses 13 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 14 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 15 7-12 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 7-12 meses 16 13-24 meses 0-6 meses 13-24 meses 13-24 meses 13-24 meses 17 > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 18 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 19 > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 20 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 0-6 meses 21 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 22 EPP antes do Dx de HIV 0-6 meses 0-6 meses EPP antes do ARV 0-6 meses 23 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 24 > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 25 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 26 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 27 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 28 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 29 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 30 > 24 meses não usa medicação não usa medicaçao não usa medicação > 24 meses 31 7-12 meses 0-6 meses 13-24 meses 0-6 meses > 24 meses 32 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 33 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 34 7-12 meses 0-6 meses 7-12 meses 0-6 meses 7-12 meses 35 > 24 meses 0-6 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 36 > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 37 > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses > 24 meses 38 > 24 meses > 24 meses 13-24 meses 13-24 meses > 24 meses 39 13-24 meses 13-24 meses > 24 meses 0-6 meses > 24 meses

118

PACIENTE HIPERCERATOSE ESPONGIOSE

EPIDÉRMICA ACANTOSE DISCERATOSE FIBROSE

DÉRMICA ESPONGIOSE FOLICULAR

INFILTRADO INTERSTICIAL

INFILTRADO SUBCUTÂNEO

1 Não não não Não Não Não sim não 2 Não não sim Não Sim Não sim sim 3 Não não não Não Não Não não não 4 Não não não Não Não Não sim não 5 Não não não Não Não Não sim sim 6 Não não não Não Não Não sim sim 7 Não não não Não Não Não sim não 8 Sim não não Não Não Sim sim sim 9 Não não não Não Não Não sim não

10 Não não sim Não Não Não sim sim 11 Não não não Não Não Não sim sim 12 Não sim não Sim Sim Não sim sim 13 Não não não Não Não Não sim não 14 Não não não Não Não Não sim não 15 Não não não Não Não Não sim não 16 Sim não não Não Não Não não não 17 Não não não Não Não Não sim não 18 Não não não Não Não Não não não 19 Não não não Não Não Não sim não 20 Não não não Não Não Não sim não 21 Sim não não Não Não Não sim sim 22 Não não não Não Não Não sim sim 23 Sim sim sim Sim Sim Não sim não 24 Sim sim sim Não Sim Não sim sim 25 Não não não Não Não Não sim não 26 Não não não Não Sim Não sim sim 27 Sim sim sim Sim Sim Não Sim sim 28 Não sim sim Sim Sim Não não não 29 Não não não Não Não Não não não 30 Sim não não Não não Não Sim não 31 Não não não Não não Não não não 32 Não não não Não não Não Sim sim 33 Não não não Não não Não não sim 34 Não não não Não não Não Sim sim 35 Sim não não Não não Não não sim 36 Não não não Não não Não não não 37 Não sim não Sim não Não não não 38 Sim não não Não não Não não sim 39 Sim não não Não não Não Sim sim

119

PACIENTE INFILTRADO PERIVASCULAR DE

LINFÓCITOS INFILTRADO PERIVASCULAR DE MACRÓFAGOS

INFILTRADO PERIVASCULAR DE NEUTRÓFILOS

INFILTRADO PERIVASCULAR DE EOSINÓFILOS

1 menos de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 2 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 3 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 4 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 5 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 6 menos de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 7 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 8 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 9 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo

10 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 11 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 12 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 13 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 14 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 15 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 16 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo 17 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 18 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 19 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 20 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 21 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 22 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 23 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 24 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 25 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 26 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 27 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 28 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 29 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 30 menos de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 31 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 32 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 33 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 34 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 35 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 36 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 37 mais de 5 celulas por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 38 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 39 mais de 5 celulas por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo

120

PACIENTE INFILTRADO FOLICULAR DE

LINFÓCITOS INFILTRADO FOLICULAR DE MACRÓFAGOS

INFILTRADO FOLICULAR DE NEUTRÓFILOS

INFILTRADO FOLICULAR DE EOSINÓFILOS

1 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 2 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 3 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 4 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 5 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 6 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 7 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 8 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 9 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta

10 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 11 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 12 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 13 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 14 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 15 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 16 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 17 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 18 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 19 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 20 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 21 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 22 menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 23 não apresenta não apresenta não apresenta não apresenta 24 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 25 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 26 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 27 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 28 menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 29 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 30 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo menos de 5 células por campo 31 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 32 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 33 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 34 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 35 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 36 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 37 mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo 38 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo mais de 5 células por campo 39 mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo mais de 5 células por campo menos de 5 células por campo

121

PACIENTE INFILTRADO FOLICULAR

INFILTRADO PERIVASCULAR

INFILTRADO INTERSTICIAL

INFILTRADO NA HIPODERME

INFILTRADO NO NERVO

SINAL DA COÇADURA

1 Sim sim Sim não não Não 2 Sim sim Sim sim sim Não 3 Sim sim Não não não Não 4 Não sim Sim não não Não 5 Sim sim Sim sim sim Não 6 Sim sim Sim sim sim Não 7 Sim sim Sim não não Não 8 Não sim Sim sim sim Não 9 Não sim Sim não sim Não 10 Sim sim Sim sim não Não 11 Sim sim Sim sim não Não 12 Não sim Sim sim sim sim 13 Sim sim Sim não não não 14 Sim sim Sim não sim não 15 Não sim Sim não não não 16 Sim sim Sim não sim não 17 Sim sim Sim não não não 18 Sim sim Sim não sim não 19 Sim sim Sim não não não 20 Não sim Sim não não não 21 Sim sim Sim sim sim não 22 Sim sim Sim sim sim não 23 Não sim Sim não não sim 24 Sim sim Sim sim sim sim 25 Sim sim Sim não sim não 26 Sim sim Sim sim não não 27 Sim sim Sim sim não sim 28 Sim sim Sim não não sim 29 Sim sim Não não não não 30 Sim sim Sim não sim não 31 Sim sim Sim não não não 32 Sim sim Sim sim não não 33 Sim sim Sim sim não não 34 Sim sim Sim sim não não 35 Sim sim Sim sim não não 36 Sim sim Sim não não não 37 Sim sim Sim não não sim 38 Sim sim Sim sim não não 39 Sim sim Sim sim não não

122

PACIENTE CD4-QUANTIDADE CD4-LOCALIZAÇÃO

1 nenhuma estrutura imunocorada não corado 2 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 3 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 4 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 5 nenhuma estrutura imunocorada não corado 6 nenhuma estrutura imunocorada não corado 7 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 8 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 9 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 10 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 11 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 12 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 13 raras/poucas estruturas imunocoradas Derme/intersticial solto 14 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 15 moderadas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 16 nenhuma estrutura imunocorada não corado 17 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 18 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 19 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 20 moderadas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 21 nenhuma estrutura imunocorada não corado 22 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 23 nenhuma estrutura imunocorada não corado 24 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 25 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 26 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 27 nenhuma estrutura imunocorada não corado 28 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 29 nenhuma estrutura imunocorada não corado 30 nenhuma estrutura imunocorada não corado 31 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 32 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 33 moderadas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 34 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 35 nenhuma estrutura imunocorada não corado 36 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 37 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado 38 raras/poucas estruturas imunocoradas infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perivascular 39 raras/poucas estruturas imunocoradas derme intersticial + no infiltrado

123

PACIENTE CD8- QUANTIDADE CD8-LOCALIZAÇÃO

1 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 2 raras/poucas estruturas imunocoradas No infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perianexial 3 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 4 moderadas estruturas imunocoradas No infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perianexial 5 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 6 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 7 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 8 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 9 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado

10 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 11 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 12 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 13 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 14 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 15 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 16 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 17 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 18 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 19 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 20 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 21 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 22 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 23 moderadas estruturas imunocoradas No infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perianexial 24 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 25 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 26 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 27 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 28 raras/poucas estruturas imunocoradas No infiltrado inflamatório perianexial/perinervo/perianexial 29 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 30 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 31 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 32 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 33 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 34 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 35 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 36 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 37 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 38 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 39 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado

124

PACIENTE CD68-QUANTIDADE CD68-LOCALIZAÇÃO

1 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 2 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 3 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 4 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 5 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 6 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 7 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 8 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 9 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado

10 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 11 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 12 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 13 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 14 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 15 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 16 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 17 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 18 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 19 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 20 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 21 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 22 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 23 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 24 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 25 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 26 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 27 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 28 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 29 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 30 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 31 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 32 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 33 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 34 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 35 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 36 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 37 muitas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 38 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 39 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado

125

PACIENTE S100-QUANTIDADE S100-LOCALIZAÇÃO

1 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 2 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 3 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 4 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 5 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 6 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 7 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 8 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 9 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado

10 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 11 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 12 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 13 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 14 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 15 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 16 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 17 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 18 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 19 moderadas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 20 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 21 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 22 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 23 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 24 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 25 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 26 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 27 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 28 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 29 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 30 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + derme + infi ltrado 31 raras/poucas estruturas imunocoradas no infiltrado inflamtório perianexial/perivaxcular/perinervo 32 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 33 raras/poucas estruturas imunocoradas epiderme + infiltrado 34 moderadas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 35 raras/poucas estruturas imunocoradas derme + infi ltrado 36 nehuma estrutura imunocorada não corado 37 nehuma estrutura imunocorada não corado 38 nehuma estrutura imunocorada não corado 39 nehuma estrutura imunocorada não corado

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ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA E IMUNO-HISTOQUÍMICA DA …repositorio.ufes.br/bitstream/10/5959/1/Brunella Bastos Tozzi.pdf · Estudo imuno-histoquímico dos tipos celulares na lesão