Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais

Análise Situacional dos Análise Situacional dos Modelos Assistenciais Modelos Assistenciais

em Saúde Suplementar em Saúde Suplementar em Minas Geraisem Minas Gerais

Objetivo geral

Analisar, a partir do marco regulatório Analisar, a partir do marco regulatório

estabelecido pela ANS, as relações entre a estabelecido pela ANS, as relações entre a

agência reguladora, as operadoras, os agência reguladora, as operadoras, os

prestadores de serviços e os usuários, no prestadores de serviços e os usuários, no

desenvolvimento de mudanças visando a desenvolvimento de mudanças visando a

integralidade do cuidado.integralidade do cuidado.

Objetivos específicos

Caracterizar as operadoras de planos de Caracterizar as operadoras de planos de

saúde que atuam em Minas Gerais quanto à saúde que atuam em Minas Gerais quanto à

modalidade, tipo de contratação e número de modalidade, tipo de contratação e número de

beneficiários;beneficiários;

Identificar os modelos assistenciais Identificar os modelos assistenciais

implantados/implementados pelas operadoras implantados/implementados pelas operadoras

de planos de saúde;de planos de saúde;

Objetivos específicos Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos Identificar as operadoras que implantaram mudanças nos

modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado

preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde preconizadas no Programa de Qualificação da Saúde

Suplementar; Suplementar;

Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto Analisar a percepção das operadoras e dos prestadores quanto

às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão às relações estabelecidas no cuidado à saúde e à ação do órgão

regulador;regulador;

Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com Análise da percepção dos beneficiários quanto à relação com

as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à as operadoras e prestadores, à atenção prestada à saúde, à

vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão vinculação aos programas estabelecidos e à ação do órgão

regulador. regulador.

MetodologiaFases da pesquisa

FASE 1:FASE 1:CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO CARACTERIZAÇÃO DO UNIVERSO PESQUISADOPESQUISADO

Identificação das operadoras de planos Identificação das operadoras de planos de saúde sediadas no estado de Minas de saúde sediadas no estado de Minas Gerais, a partir de informações fornecidas Gerais, a partir de informações fornecidas pela Agência Nacional de Saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;Suplementar – ANS;

FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETACASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC

QUESTÕES ABORDADAS:QUESTÕES ABORDADAS:

• implantou ou não modelos assistenciais implantou ou não modelos assistenciais segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo segundo as linhas de cuidado preconizadas pelo Programa de Qualificação;Programa de Qualificação;

• época de implantação e características das época de implantação e características das práticas assistenciais;práticas assistenciais;

•estratégias de implementação em relação aos estratégias de implementação em relação aos usuários e prestadores.usuários e prestadores.

FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA FASE 2: ENTREVISTA TELEFÔNICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETACASSISTIDA POR COMPUTADOR – ETAC

ETAPAS: ETAPAS:

• elaboração do questionário da pesquisa;elaboração do questionário da pesquisa;

• confecção da máscara (formulário eletrônico confecção da máscara (formulário eletrônico

para realização das entrevistas e processamento para realização das entrevistas e processamento

dos dados) em dos dados) em AccessAccess;;

• aplicação do pré-teste do questionário;aplicação do pré-teste do questionário;

• treinamento dos operadores da pesquisa;treinamento dos operadores da pesquisa;

• aplicação da ETACaplicação da ETAC

• filtro e tabulação dos dados coletados.filtro e tabulação dos dados coletados.

FASE 3: GRUPO FOCALFASE 3: GRUPO FOCAL

1º GRUPO:1º GRUPO: OperadorasOperadoras

Critérios de Inclusão: operadoras com maior número Critérios de Inclusão: operadoras com maior número de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de de beneficiários, sendo um grupo com IDSS de 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, 0,5 a 0,75 e outro com IDSS de 0,25 a 0,5, contemplando as modalidades.contemplando as modalidades.

Participantes: 06 operadorasParticipantes: 06 operadoras

Questões Orientadoras: Questões Orientadoras: – percepção com relação ao Programa de Qualificação da Saúde Suplementar;– relação com os prestadores de serviços e beneficiários;– impactos medidos e percebidos;– dificuldades encontradas no processo;– percepção da regulação adotada pela ANS;– adoção de práticas de promoção/prevenção;

2º GRUPO: Prestadores2º GRUPO: Prestadores

Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços Critérios de Inclusão: Prestadores de serviços relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, relacionados às linhas de cuidado cardiovascular, mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos mulher, criança e neoplasias, abrangendo todos os níveis de atenção. os níveis de atenção.

Participantes: 05 prestadoresParticipantes: 05 prestadores

Questões OrientadorasQuestões Orientadoras

--percepção com relação ao Programa de Qualificação da percepção com relação ao Programa de Qualificação da

Saúde Suplementar;Saúde Suplementar;

- relação com as operadoras e beneficiários;- relação com as operadoras e beneficiários;

– impactos e dificuldades percebidos;

– percepção da regulação adotada pela ANS;

– adoção de práticas de promoção/prevenção;

3º GRUPO3º GRUPO: : UsuáriosUsuários

Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde Critérios de Inclusão: usuários dos planos de saúde de três das seis operadoras selecionadas no grupo de três das seis operadoras selecionadas no grupo das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre das operadoras, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários.18 e 65 anos e com mais de 3 anos como usuários.

Participantes: 06 usuáriosParticipantes: 06 usuários

Questões Orientadoras:Questões Orientadoras:

– percepção quanto à atenção prestada à saúde;– relação com a operadora;– relação com os prestadores de serviços;– avaliação da ANS;– vinculação aos programas estabelecidos.

ResultadosResultados

Fase 1 – Caracterização das operadoras com Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em MGsede em MG

Tabela 1- Operadoras de planos de saúde segundo a modalidade de contratação - Brasil e Minas Gerais.

Modalidade Número de operadoras

Brasil Minas Gerais

n % n %

Autogestão 307 14,78 33 10,75

Cooperativa médica 363 17,47 64 17,63

Cooperativa odontológica 157 7,55 15 9,55

Filantropia 107 5,15 25 23,36

Medicina de Grupo 699 33,65 67 9,59

Odontologia de grupo 432 20,79 26 6,02

Seguradora especializada em saúde 12 0,57 0 0

Administradora 18 0 0

Total 2095 100 230 11,07

Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e banco de dados da ANS, em set/2006.

ResultadosResultadosFase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em

MGMGMapa 1 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais, por modalidade

e macro-regiões do Estado


MGMG

Autogestão Cooperativa odontológica Medicina de Grupo Seguradora especializada em saúde

0

10

20

30

40

50

60

Brasil

Minas Gerais

modalidade

perc

entu

al

Gráfico 1- Distribuição dos beneficiários de planos de saúde, por modalidade – Brasil e Minas Gerais

Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).


MGMGGráfico 2 - Distribuição das operadoras, por faixa de beneficiários, no Brasil e em Minas Gerais

0 a 2.

000

2.001

a 10

.000

10.00

1 a 20

.000

20.00

1 a 50

.000

50.00

1 a 10

0.000

100.0

01 a

500.0

00

Acima d

e 500

.001

Sem be

nefic

iários

*0

5

10

15

20

25

30

35

40

Brasil

Minas Gerais

faixa de beneficiários

perc

entu

al d

e op

erad

oras

*Operadoras sem informação no cadastro ou com pendências junto à ANS para o cancelamento do registro. Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos (Rio de Janeiro: ANS,2006) e Banco de dados ANS (set/2006 e abr/2007).

ResultadosResultados Caracterização das operadoras com sede em MGCaracterização das operadoras com sede em MG

Mapa 2 - Distribuição, no estado de Minas Gerais, da população coberta por planos de saúde

ResultadosResultadosFase 2 - Universo Pesquisado na ETACFase 2 - Universo Pesquisado na ETAC

100,0230Total de Registros

18,743Operadora inexistente

2,25Registro duplicado

100,0182Total de Operadoras Existentes

23,142Recusou responder

1,12Pesquisa Parcial encerrada

75,8138Pesquisa Completa

%nSituação da Pesquisa

Tabela 3- Consolidado da pesquisa telefônica realizada com as operadoras com sede em Minas Gerais – abr/2007

Fonte: Pesquisa Telefônica ”Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais” GPES-UFMG – 2007.

ResultadosResultadosFase 2 - Universo Pesquisado na ETACFase 2 - Universo Pesquisado na ETAC

Tabela 4-Distribuição, por modalidade, das operadoras que participaram da pesquisa telefônica


1002.319.506100138Total

3,95127.33010,1414Odontologia de grupo

25,9600.94419,527Medicina de grupo

6,97161.7156,529Filantropia

2,7664.22211,516Cooperativa odontológica

42,93995.88539,1354Cooperativa médica

15,9236941013,0418Autogestão

%n%n

Número de BeneficiáriosNumero de OperadorasModalidade

ResultadosResultadosFase 1 – Fase 1 – Caracterização das operadoras com sede em Caracterização das operadoras com sede em

MGMG

MODALIDADE

FAIXA DE IDSS Autogestão Cooperativa médica

Cooperativa odontológica

Medicina de grupo

Odontologia de grupo

Filantropia

n % n % n % n % n % n %

0 a 0,25 - - - - - - - - - - -

0,25 a 0,5 3 9,09 9 14,06 3 20 10 15,62 3 11,53 7 26,92

0,5 a 0,75 10 30,3 42 65,62 4 26,66 14 20,31 3 11,53 9 34,61

0,75 a 1,0 2 6,06 1 1,56 - - 1 1,56 - - - -

Não aferido - - - - - - - - 1 - 1 3,84

Não divulgado 1 3,03 - - - - 2 1,56 - - - -

Dados inconsistentes 9 27,2 11 18,75 7 46,66 29 42,18 11 46,15 7 30,76

Dados não fornecidos 2 6,06 1 1,56 - - 1 1,56 1 3,84 - -

Dados não disponíveis 6 18,0 - - 1 6,66 10 17,18 7 26,92 1 3,84

Total 33 - 64 - 15 - 67 - 26 - 25 -

Tabela 2 - Distribuição das operadoras com sede em Minas Gerais por modalidade e IDSS

Fonte: Banco de dados da ANS - Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – 2ª fase. Disponível em: www.ans.gov.br

DISCUSSÃODISCUSSÃO

4 operadoras apresentam IDSS de 4 operadoras apresentam IDSS de 0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);0,75 a 1(2 AG; 1 CM; 1MG);

A maioria das operadoras situa-se na A maioria das operadoras situa-se na faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; faixa IDSS 0,5 a 0,75 (30%AG; 65,6%CM; 26% Fil;20%MG);65,6%CM; 26% Fil;20%MG);

Alta proporção de dados insuficientes Alta proporção de dados insuficientes (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil) (55%AG; 20%CM;63%MG;36%Fil)

ResultadosResultadosFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própriaFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria

Tabela 5 -Distribuição das operadoras que declararam possuir rede própria, segundo o tipo de serviços oferecidos


10,8518,7530,006,7116,71Outros

006,251006,7116,71Estratégia de saúde da família

17,3831,25588,8833,3550,03Hospital geral

17,3825488,8826,7450,03Maternidade

15,21718,75377,7720,03100,06Apoio diagnóstico e terapêutico

15,2743,75777,7746,7766,74Urgência/emergência

17,3856,25988,8860,09100,06Ambulatório

%n%n%n%n%n

N=46N=16N=9N=15N=6

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Serviços

ResultadosResultadosFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própriaFase 2 - Caracterização da rede assistencial: rede própria

Tabela 6 -Proporção dos serviços cobertos por rede própria, por modalidade


65,9Total

67,7Medicina de grupo

81,4Filantropia

54,8Cooperativa médica

59,0Autogestão

Percentual MédioModalidade

ResultadosResultadosFase 2 - Comunicação operadora - beneficiárioFase 2 - Comunicação operadora - beneficiário

Tabela 7 - Distribuição, por modalidade, dos instrumentos de comunicação/informação aos beneficiários utilizados pelas operadoras.


19,191923,160,0016,3831,35Outros

32,323242,31137,5326,51331,35Call center

70,717065,41762,5577,63862,510Site/internet

77,787769,218100,0881,64068,811Catálogo dos prestadores

70,717057,71575,0675,53775,012Manual de normas para utilização do plano

de saúde

%n%n%n%n%n

N=99N=26N=8N=49N=16

TotalMedicina de

grupoFilantropiaCooperativa médicaAutogestão

Instrumentos de Comunicação

ResultadosResultadosFase 2 - Comunicação operadora - beneficiárioFase 2 - Comunicação operadora - beneficiário

Tabela 8 -Distribuição das atividades executadas no call center, identificadas pelas operadoras pesquisadas, por modalidade


6,329,110,007,710,00Outros

59,41954,56100,0353,8760,03Autorizações prévias

78,12563,67100,0376,910100,05Informações aos beneficiários

46,91554,5666,7238,5540,02Marcação /agendamento de procedimentos

18,8618,2233,3115,4220,01Monitoramento de casos

%n%n%n%n%n

N=32N=11N=3N=13N=5

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Atividades

ResultadosResultadosFase 2 - Relação operadora - prestadorFase 2 - Relação operadora - prestador

Tabela 9 - Distribuição dos critérios utilizados pelas operadoras, por modalidade, para a seleção de prestadores individuais


25,02718,5522,2229,61622,24Outros

3,747,420,003,720,00Honorários médicos

19,42122,2611,1120,41116,73

Indicações de outros prestadores, profissionais ou beneficiários

27,83033,3922,2225,91427,85

Perfil epidemiológico dos beneficiários (morbidade, mortalidade, faixa etária etc)

64,87037,01088,9872,23972,213Grau de especialização

61,16655,61577,8757,43172,213Reputação no mercado

34,33729,6855,6538,92116,73Disponibilidade do profissional no mercado

28,73125,9733,3325,91438,97

Por demanda do programa de qualificação da ANS

%n%n%n%n%n

N=108N=27N=9N=54N=18

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Critérios


Tabela 10 - Distribuição das formas de vinculação de prestadores individuais, por modalidade


4,6511,130,001,915,61Outros

3,747,420,003,720,00Assalariamento

50,95511,1311,1192,6505,61Prestador cooperado

1,920,000,003,720,00Livre escolha

1,923,710,001,910,00Referenciamento

53,75881,522100,0916,79100,018Contrato de prestação de serviço

%n%n%n%n%n

N=108N=27N=9N=54N=18

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Formas


Tabela 11 - Distribuição dos critérios utilizados para a seleção de prestadores empresariais, por modalidade


Autogestão Cooperativa

médica Filantropia

Medicina de grupo

Total

N=18 N=54 N=9 N=27 N=108 Critérios de seleção

n % n % n % n % n % Por demanda do programa de qualificação da ANS 9 50,0 16 29,6 2 22,2 9 33,3 36 33,3

Demanda de beneficiários, prestadores e indústrias por incorporação de novas tecnologias

5 27,8 17 31,5 4 44,4 8 29,6 34 31,5 Disponibilidade do serviço no mercado 8 44,4 30 55,6 7 77,8 12 44,4 57 52,8 Reputação no mercado 11 61,1 35 64,8 6 66,7 14 51,9 66 61,1 Perfil epidemiológico dos beneficiários (morbidade, mortalidade, faixa etária etc) 6 33,3 20 37,0 1 11,1 7 25,9 34 31,5

Indicações de outros prestadores, profissionais ou beneficiários

2 11,1 10 18,5 1 11,1 3 11,1 16 14,8

Padrões de avaliação de qualidade (acreditação, ISO, indicadores etc)

6 33,3 16 29,6 6 66,7 5 18,5 33 30,6 Custo dos serviços 0 0,0 6 11,1 0 0,0 2 7,4 8 7,4 Outros 2 11,1 9 16,7 0 0,0 3 11,1 14 13,0


Tabela 12 -Distribuição das formas de vinculação dos prestadores empresariais, por modalidade


1,920,000,001,915,61Outros

2,833,710,001,915,61Livre escolha

2,837,420,001,910,00Referenciamento

92,610096,32688,9892,65088,916Contrato

%n%n%n%n%n

N=108N=27N=9N=54N=18

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Formas de vinculação

DISCUSSÃODISCUSSÃO Entre 108 operadoras, 46 (42,6%) possuem

rede própria de atendimento;– Maior concentração em serviços ambulatoriais

(exceção da filantropia);

– Nenhuma operadora com rede própria cobre todos os níveis de atenção;

Na comunicação com usuários:– o Manual de Normas e o Catálogo de Prestadores

são relatados como principais instrumentos;

– Apenas 6 operadoras operam com “call center”; Autorizações prévias Informações administrativas

DISCUSSÃODISCUSSÃO Seleção de prestadores individuais e

empresariais:

- O principal parâmetro é a reputação destes no mercado;

- Principal vinculação (90%) de prestadores empresariais e (53%) de individuais é por contrato por prestação de serviços;

- na modalidade Autogestão 50% declaram selecionar seus prestadores por indução do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

DISCUSSÃODISCUSSÃO

Pode-se entender os mecanismos de seleção e vinculação como instrumentos cujo objetivo é assegurar que o prestador tenha um perfil de atuação condizente com as orientações da operadora, tanto em termos de qualificação e conhecimento;

No caso dos prestadores individuais o credenciamento criterioso pode facilitar o acompanhamento de seu desempenho a partir de indicadores de produção, da adoção de protocolos clínicos ou implantação de autorizações prévias;

No caso dos prestadores empresariais (hospitalares), a tendência é de contratação de pacotes de serviços previamente acordados, definindo preços de serviços médicos, auxiliares e de enfermaria, materiais e hotelaria a partir de séries históricas e considerando determinado padrão tecnológico (Ministério da Saúde/ANS, 2005).

DISCUSSÃODISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:ACESSO à rede prestadora:

– 93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados;

– Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle;

– A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades;

– Na modalidade Filantropia a co-participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

ResultadosResultadosFase 2 - AcessoFase 2 - Acesso

Tabela 13 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo as normas adotadas para a utilização, pelos beneficiários, dos serviços de saúde


3,235,010,002,116,31Outras

17,21610,0211,1116,7831,35Segunda opinião para procedimentos

específicos

12,9120,0011,1116,7818,83Diretrizes clínicas

6,560,0011,114,2218,83Definição de níveis hierárquicos

assistenciais

31,22920,0466,7631,31525,04Co-participação/franquia no

pagamento de serviços

84,97970,01488,9893,84575,012Auditoria/perícia médica

91,48585,017100,0991,74493,815Autorização prévia

%n%n%n%n%n

N=93N=20N=9N=48N=16

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Normas


Tabela 14 -Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto às situações nas quais direcionam o beneficiário para determinado prestador


22,6730,8433,3118,220,00Outros

3,210,000,009,110,00Existência de protocolo clínico

definido

9,737,710,009,1125,01Inserção do beneficiário em alguma

linha de cuidado

41,91346,2633,3136,4450,02Encaminhamento de outro

profissional

12,9415,4233,310,0025,01Custo da assistência

16,157,7133,3118,2225,01Restrição estabelecida no contrato

com o beneficiário

61,31946,2666,7281,8950,02Disponibilidade de prestadores na região

%n%n%n%n%n

N=31N=13N=3N=11N=4

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Situações


Tabela 15 -Distribuição, por modalidade, dos critérios utilizados pelas operadoras para a regulação dos casos de urgência/emergência


1082795418Total

10,21125,9711,115,530,00Outros

2,833,7111,111,910,00Avaliação por médico regulador

no call center

87,09470,41977,8792,650100,018Livre escolha do beneficiário

%n%n%n%n%n

N=108N=27N=9N=54N=18

TotalMedicina de grupo

FilantropiaCooperativa médica

Autogestão

Critérios

DISCUSSÃODISCUSSÃO ACESSO à rede prestadora:ACESSO à rede prestadora:

– 93 (86,1%) das 108 operadoras adotam critérios para a utilização dos serviços credenciados;

– Autorização prévia (91,4%) e auditoria médica (85%), são os principais mecanismos de controle;

– A co-participação no pagamento também apresenta-se como relevante (31,2%) mecanismo para o conjunto das modalidades;

– Na modalidade Filantropia a co-participação atinge significativos 66,7% no conjunto de mecanismos.

ResultadosResultadosFase 2 - Práticas AssistenciaisFase 2 - Práticas Assistenciais

Tabela 16 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo áreas nas quais fazem acompanhamento de linhas de cuidado


2,110,000,004,310,00Outros

12,5615,420,004,3130,03Saúde mental

20,81038,550,0013,0320,02Neoplasias (câncer)

6,337,710,004,3110,01Saúde bucal

83,34076,91050,0191,32180,08

Saúde do adulto/idoso (diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, dislipidemia)

12,567,7150,018,7220,02

Crianças e adolescentes (crescimento, desenvolvimento, vacinação, aleitamento)

62,53061,5850,0169,61650,05

Materno-infantil (gestantes, planejamento familiar, pré-natal, prevenção de câncer

%n%n%n%n%n

N=48N=13N=2N=23N=10

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Áreas


Tabela 17 - Distribuição das operadoras, por modalidade, quanto à adoção de programa de incentivo para o prestador que adere à linha de cuidado


100,010822,22467,57310,211Total

252716,6430,12291Medicina de grupo

8,33912,538,2160,00Filantropia

505462,51539,72990,910Cooperativa médica

16,6188,33221,9160,00Autogestão

%n%n%n%n

TotalNS/NRNãoSimModalidade


Tabela 18 - Distribuição das operadoras, segundo resposta à adoção de estratégias para adequar a porcentagem de partos cesáreos à meta preconizada pela OMS


100,05819,01136,22144,826Total

100,01428,6428,6442,96Medicina de grupo

100,0616,710,0083,35Filantropia

100,02917,2544,81337,911Cooperativa médica

100,0911,1144,4444,44Autogestão

%n%n%n%n


DISCUSSÃOPartos cesáreos:– A OMS preconiza, para uma real preservação da saúde materna e/ou fetal, que o total de partos cesáreos em relação ao total de partos realizados em um serviço de saúde seja de até 15%;– O MS estabelece critérios progressivos para o alcance do máximo de 25% para todos os estados;– Para o estado de Minas Gerais a Portaria Técnica GM 466 estabeleceu o limite máximo de 35% de partos cesáreos; – Dentre as operadoras que declararam que a porcentagem de partos cesáreos realizados em sua rede não está dentro da meta preconizada pela OMS, 44,8% informaram que adotam estratégias para adequá-la. – Os mecanismos identificados , em sua maioria, são campanhas de conscientização junto aos beneficiários e médicos, através de palestras, folhetos informativos, seminários e assembléias de médicos e cursos. Houve declaração, por parte de 01 (uma) operadora de pagamento diferenciado aos médicos como incentivo à realização do parto normal.


Tabela 19 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os indicadores adotados para definição dos programas de cuidado do diabetes


12,940,000,0023,540,00Outros

9,7333,320,000,0016,71Níveis pressóricos médios

64,52050,03100,0252,99100,06Glicemia em jejum

41,91350,0350,0135,3650,03Glicohemoglobina

12,9416,7150,0111,820,00Taxa de mortalidade por diabetes

58,11866,74100,0264,71116,71Taxa de internação por diabetes

3,210,000,005,910,00Taxa de internação por amputação de membros

inferiores

%n%n%n%n%n

N=31N=6N=2N=17N=6

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Indicadores adotados


Tabela 20 -Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorado(s) pelo(s) programa(s) de prevenção de amputações de membros por diabetes


40,020,000,0050,01100,01

Lesões não -ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas)

40,0250,010,0050,010,00Doença vascular periférica

20,010,000,0050,010,00Antecedente de úlceras nos pés ou

amputação prévia

40,020,000,0050,01100,01Calos com áreas de eritema ou hemorragia

20,010,000,0050,010,00Neuropatia periférica, com insensibilidade

ou deformidade

20,010,000,0050,010,00Presença de complicações cardio-

vasculares, retinianas ou renais

60,0350,010,00100,020,00Controle glicêmico inadequado

0,000,000,000,000,00Sexo masculino

20,010,000,0050,010,00Diabetes há mais de 10 anos

%n%n%n%n%n

N=5N=2N=0N=2N=1

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Fatores de risco

DISCUSSÃO

Diabetes:

– 31 (28,7%) das 108 operadoras têm programas para identificação, captação e acompanhamento dos beneficiários diabéticos.

– indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por Diabetes Mellitus e a Taxa de Internação por amputação de

– Membros Inferiores por Diabetes Mellitus por 10.000 Expostos.– Metas: a diminuição das taxas de internação a valores que garantam o acesso e a assistência às necessidades e a redução da mediana encontrada no setor de saúde suplementar para estes indicadores.– 64,5% das operadoras declaram acompanhar a glicemia em jejum, 58,1% a taxa de internação por diabetes e 41,9% a glicohemoglobina.– 5 (4,6%) das 108 operadoras adotam programa(s) específico(s) de

prevenção de amputações de membros por diabetes. A taxa de internação por amputação de membros inferiores é

acompanhada por 3,2% das operadoras que relatam ter implantado linha de cuidado para o diabetes.


Tabela 21 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o(s) indicador(es) adotado(s) pela operadora para implementação do(s) programa(s) de cuidado da hipertensão


22,6733,320,0027,850,00Outros

48,41533,3250,0138,97100,05Pressão arterial média da carteira de

beneficiários

12,940,000,0022,240,00Taxa de mortalidade por infarto agudo do

miocárdio

16,150,0050,0122,240,00Taxa de mortalidade por doenças cérebro-

vasculares

9,730,000,0016,730,00Taxa de mortalidade por doença do aparelho

circulatório

12,940,0050,0116,730,00Letalidade por infarto agudo do miocárdio

35,51150,03100,0233,360,00Taxa de internação por infarto agudo do

miocárdio

54,81750,03100,0261,11120,01Taxa de internações por doenças

cardiovasculares

%n%n%n%n%n

N=31N=6N=2N=18N=5

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Assinale os indicadores adotados


Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo os fatores de risco monitorados pelo programa de prevenção da hipertensão


25,8816,7150,0133,360,00Moderação de consumo de sal

61,31933,3250,0161,111100,05Sedentarismo

48,41550,03100,0233,3680,04

História familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos

29,0933,3250,0122,2440,02Idade acima dos 60 anos

32,31033,320,0033,3640,02Diabetes mellitus

19,4616,7150,0122,240,00Dislipidemias

71,02250,03100,0272,21380,04Tabagismo

%n%n%n%n%n

N=31N=6N=2N=18N=5

TotalMedicina de

grupoFilantropia

Cooperativa médica

Autogestão

Fatores de risco monitorados

DISCUSSÃO

Hipertensão:Indicadores do Programa de Qualificação: Taxa de Internação por

Doenças Cerebrovasculares e Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio, Letalidade por Infarto Agudo do Miocárdio, Taxa de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório, Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares.

–31 das 108 (28,7%) operadoras têm programa(s) para identificação, captação e acompanhamento de hipertensos

– Entre aquelas que implantaram programas, 54,8% (17 operadoras)

informaram acompanhar a taxa de internação por doenças cardiovasculares; 15 operadoras (48,4%) acompanham a pressão

arterial média da carteira de beneficiários; 11 (35,5%) a taxa de internação por infarto agudo do miocárdio e 22,6%

informaram adotar outros indicadores).– Dentre os fatores de risco monitorados pelas operadoras, 71% (22)

informaram o tabagismo, 61,3% (19) sedentarismo e 48,4% (15) a história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos

de 65 anos e homens com menos de 55 anos.


Tabela 22 - Distribuição das operadoras, por modalidade, em resposta ao questionamento: como tem se comportado, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de cólon e reto, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos de idade?


100,01084,6559,3642,8324,1269,310Total

100,0273,7133,390,0044,41218,55Medicina de grupo

100,090,0044,440,0055,650,00Filantropia

100,0547,4472,2395,637,447,44Cooperativa médica

100,0180,0066,7120,0027,855,61Autogestão

%n%n%n%n%n%n

TotalNS/NRNão acompanh

aDiminuiuNão alterouAumentou

Modalidade


Tabela 23 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: qual a porcentagem de exames mamográficos realizados anualmente em mulheres beneficiáriasna faixa etária de 50 a 69 anos?


100,010838,9422,8322,22436,139Total

100,02729,687,4218,5544,412Medicina de grupo

100,0911,110,0033,3355,65Filantropia

100,05450,0271,9124,11324,113Cooperativa médica

100,01833,360,0016,7350,09Autogestão

%n%n%n%n%n

TotalNS/NR80 a 100%50 a 79%0 a 49%Modalidade


Tabela 24 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo o questionamento: a operadora desenvolve estratégia(s) para mobilizar prestadores e beneficiárias na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual do exame citopatológico de colo de útero?


100,010819,42160,26520,422Total

100,02722,2648,11329,68Medicina de grupo

100,090,00100,090,00Filantropia

100,05420,41163,03416,79Cooperativa médica

100,01822,2450,0927,85Autogestão

%n%n%n%n



Tabela 25 - Distribuição das operadoras, por modalidade, segundo resposta ao questionamento: como vem se comportando, nos últimos 3 anos, o número de internações por neoplasia de próstata, em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos?


100,01085,6653,7580,9125,92813,915Total

100,0273,7144,4120,0033,3918,55Medicina de grupo

100,090,0033,330,0044,4422,22Filantropia

100,0549,3559,3321,9116,7913,07Cooperativa médica

100,0180,0061,1110,0033,365,61Autogestão

%n%n%n%n%n%n

TotalNS/NRNão acompanhaDiminuiuNão alterouAumentouModalidade

DISCUSSÃO

Neoplasias:– Indicadores do Programa de QualificaçãoTaxa de Internação

por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto, Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Mama Feminina e Taxa de

Internação por Neoplasia Maligna de Próstata;– A Taxa de Internação por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto

refere-se ao número de internações, em mulheres e homens na faixa etária de 50 a 69 anos em relação ao total de

expostos da operadora nesta faixa etária, no ano considerado;– A meta para o indicador de neoplasia maligna de cólon e reto

é o aumento anual do número de internações, considerando a adesão aos programas de prevenção e detecção precoce da doença. – Das operadoras questionadas 9,3% responderam que aumentou o número de internações, 24,1% que não houve alterações neste número e 59,3% não acompanha o indicador.

DISCUSSÃONeoplasias:– Meta proposta para o indicador de neoplasia de mama feminina é o aumento do número de internações, consequência do aumento dos casos diagnosticados pela mamografia na faixa etária e da necessidade de intervenções– Sobre os programas de prevenção do câncer de mama feminino 38,0% alegaram desenvolvê-los, 58,3% não desenvolvem nenhum programa nesta área e 3,7% não responderam ou não souberam responder.– Sobre a proporção de exames mamográficos anuais realizados em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, apenas 2,8%% das operadoras informaram a faixa de 80 a 100%; 22,2% informam realizá-los em 50 a 79% destas mulheres. 36,1% em 0 a 49% e 38,9% das operadoras não responderam ou não souberam responder à questão. – Sobre o desenvolvimento de estratégias para estimular a realização anual do exame citopatológico de colo de útero, 20,4% responderam positivamente, 60,2% não adotam estratégias específicas e 19,4% não responderam ou não souberam responder.

DISCUSSÃO

Neoplasias:– Meta inicial proposta para o indicador de neoplasia maligna de

é o aumento do número de internações, considerando maior adesão às ações preventivas e de controle e detecção precoce da doença. – Sobre o comportamento das internações por neoplasia de próstata nos últimos três anos: 13,9% (15 operadoras) informaram que houve aumento deste número; 25,9% que não houve alteração; 0,9% que diminuiu; 53,7% não acompanha este indicador e 5,6% não responderam ou não souberam responder.– Sobre o desenvolvimento de estratégias de mobilização de prestadores e beneficiários na faixa etária de 25 a 59 anos para a realização anual de exames preventivos do câncer de próstata, 26 operadoras (24,1%) alegaram sua existência; 72,2% não desenvolvem programas e 3,7% não respoderam ou não souberam responder.

Resultados Fase 3 - Grupo focal: OperadorasFase 3 - Grupo focal: Operadoras

PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

CONHECIMENTO DO PQSS

ALTERAÇOESCOM O PQSS

LIMITES SUGESTÕES

Conhecem a respeito, mas não têm clareza da finalidade

Baixo nível de adesão /implementação de ações de promoção e prevenção;

Maior conhecimento de suas carteiras de beneficiários

Mudanças organizacionais e de gestão

Modelo hegemônico; Racionalidade

econômica; Dificuldades de

compreensão do PQSS pelos administradores dos planos

Dificuldades operacionais e de posição em um mercado competitivo;

Resistência dos prestadores (não conhecimento);

Desconfiança dos usuários

Melhora da comunicação Operadora/ANS/Beneficiários;

Maior proximidade da ANS com as operadoras;

Reconhecimento pela ANS das especificidades regionais, modalidade, porte, etc

ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: prestadoresFase 3 - Grupo focal: prestadores




LIMITES SUGESTÕES

Não conhecem Apesar de não conhecerem indicam algumas mudanças que poderiam estar relacionadas:Sistema de Informação (TIS)Implantação de protocolos (gabarito)Pagamentos por “pacote”

Racionalidade econômica em detrimento da qualidade

Modelo hegemônico;

Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS

ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: usuáriosFase 3 - Grupo focal: usuários



LIMITES SUGESTÕES

Não conhecem e nunca ouviram falar

Não percebem alterações a não ser quando identificam a adoção de política de vacinação em idosos.

Mesmo assim, não fazem distinção entre a política pública ou da Operadora

Compreensão da demanda como consumo;

Visão da Operadora como uma empresa de seguro

Ressaltam a importância da regulação da atenção à saúde pela ANS


ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: OperadorasFase 3 - Grupo focal: Operadoras

ANS PRESTADORES BENEFICIÁRIOS“Distanciamento”, não reconhecimento das especificidades (pacotes verticalizados que não levam em consideração o porte, características regionais, modalidades, etc)

PQSS e TIS acirrou os ânimos e os conflitos;

Pouco controle sobre os prestadores

Não compreendem a lógica e pensam como estratégia de controle de custos sobre os beneficiários

RELAÇÃO ENTRE ANS, PRESTADORES E BENEFICIÁRIOS

ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: prestadoresFase 3 - Grupo focal: prestadores

ANS OPERADORAS BENEFICIÁRIOSNão há visibilidade da relação. Não existe relação

Controle de custos: apenas lógica econômica;

Não reconhecimento (pagamento) das atividades de promoção e prevenção;

A informação é um dado sem retorno e sem conhecimento da finalidade

Ficam imprensados entre a lógica econômica (redução de custos) e o desejo do beneficiário pelo melhor procedimento e isso acaba levando a uma queda da qualidade

RELAÇÃO COM ANS, OPERADORAS E BENEFICIÁRIOS

ResultadosResultados Fase 3 - Grupo focal: usuáriosFase 3 - Grupo focal: usuários

ANS OPERADORAS PRESTADORES

Reconhecimento apenas como reguladora do valor do reajuste;

Não identificam ações do PQSS;

Prevenção tomada como uma forma de baratear o custo ou impedir o uso do serviço

Pouca atenção dada à qualidade – barreiras de uso (dificuldades de acesso)

RELAÇÃO ENTRE ANS, OPERADORAS E PRESTADORES

Conclusão / RecomendaçõesConclusão / Recomendações Constitui um grande desafio implantar um programa de qualificação da atenção no mercado privado de saúde suplementar, considerando o sistema mix público X privado, uma vez que a regulação se insere em um cenário de contradições;

Tensão entre a racionalidade econômica, o modelo hegemônico de atenção à saúde e a integralidade do cuidado

Controle social como conceito-chave para a institucionalização/legitimação da regulação e da adesão das operadoras/prestadores ao programa de qualificação;

Comunicacão como ferramenta estratégica de sensibilização para a mudança na direção de práticas de cuidado integral com ênfase na prevenção e promoção em contraposição moral hazard.

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Análise Situacional dos Modelos Assistenciais em Saúde Suplementar em Minas Gerais