SEMIOLOGIA MDICA ANAMNESE ana = atravs; mnese = memria Roteiro da anamnese: 1.Dados de identificao 2. Queixa principal (QP) 3. Histria da Doena Atual (HDA) 4. Reviso de aparelhos e sistemas 5. Antecedentes: pessoais e familiares 6. Perfil Psicossocial Coleta dos dados do paciente 1. Histria (anamnese) 2. Exame fsico 3. Exames Complementares Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenas. Semiotcnica: dedica-se ao exame fsico sinal-sintoma e sndrome. Sinal: manifestaes explcitas, objetivas, visveis. Melhor avaliado pelo exame fsico, geralmente detectado pelo mdico ou familiar. Ex.: febre, ictercia (pele e escleras amareladas), edema e ascite. Sintoma: manifestaes subjetivas, so avaliadas pela anamnese (difcil de avaliar), o paciente refere sentir, de difcil mensurao. Ex.: dor, dispnia ANAMNESE Espontnea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta

Dirigida: o mdico faz mais perguntas. Nunca fazer perguntas que no sejam neutras. Ex.: Tem dor de cabea? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome? 1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA CONSULTA, podendo ser uma ou vrias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente. Obs: no significa que a QP seja o principal problema do paciente. Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabea. 2. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Anlise de um sintoma (queixa). Exemplo: dor Tipo e/ou carter Localizao Intensidade Durao e periodicidade determinar o perodo de dor e quanto tempo dura. Tambm ver evoluo! Fatores que provocam ou pioram Fatores que aliviam ou curam Sintomas associados (acompanhantes) Irradiao Relao com funes orgnicas (dor no trax: respirao, dor cervical: movimento do pescoo) Ex.: dor de barriga Localizao: epigtrica ou hipocndrio direito ou esquerdo ou mesogstrio ou fossa ilaca. Tipo de dor: epigstrio em ardncia (sugere gastrite, lcera). Fatores que provocam: chimarro, caf preto. Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite. Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a histria; aps a descrio dele, comea-se o trabalho dirigido para tornar a informao mais

clara. Obs.: deve-se transformar a histria do paciente em termos mdicos (claros e objetivos) Obs.: SIC usado em dvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido. ATENO!! Doena Crnica: a HDA deve apresentar uma boa evoluo porque os sintomas vo aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando. Exemplo 1: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC): 1 HAS, cefalia, zunido nos ouvidos, cansao que diminui em decbito. 2 dispnia (inicialmente fraca) 3 edema (comprometimento da circulao sistmica e MI, ascite, turgncia jugular) Exemplo 2: DBPOC- apresenta histria evolutiva longa Exemplo 3: DISPEPSIA eructao, Empachamento ps-prandial, Distenso abdominal, Flatulncia. Doena aguda: HDA detalhada Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evoluo rpida 3. REVISO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que no foram ditos na HDA e que ajudam a esclarec-la, como tambm encontrar outros problemas (secundrios) que o paciente apresente. Ex.: paciente internado por pneumonia e que tambm apresente constipao. 3.1Sinais e Sintomas Gerais Febre Astenia Anorexia Emagrecimento Edema 2. Aparelho Cardiocirculatrio Precordialgia (dor no pulso)

PA (hiper ou hipo) Palpitaes Dispnia Cianose Edema Varizes Claudicao Intermitente 3. Aparelho Respiratrio Dispnia Tosse (seca ou produtiva) Expectorao Hemoptise Epistaxe Vmica Dor ventilatrio-dependente Corisa 4. Aparelho gstrico Disfagia Odinofagia Pirose Azia Empachamento ps-prandial Hematmese Enterorragia Vmitos Hbito intestinal (cor, dor, diarria, constipao) Hbito alimentar Tenesmo(desconforto aps a evacuao comsensao de estar sempre com vontade de Regurgitao Flatulncia ou meteorismo 5. Aparelho gnito-urinrio evacuar)

Disria (dor ou ardncia) Polaciria (maior nmero de mices) Poliria (mais de 2000 ml) Oligria (menos de 400 ml) Anria (menos de 100ml) Hematria (cor de coca-cola) Incontinncia Urgncia Jato urinrio(fora e calibre) Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez Homens: impotncia, DST, prurido. Obs.: pielonefrite infeco urinria alta Pneumatria urina com ar Fecalria fezes na urina Nictria urinar mais a noite que de dia. 6. Sistema Nervoso Cefalia Vertigens Tonturas Convulses Paresias (dficit motor) Parestesias (distrbios da sensibilidade) Formigamento Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e alcoolismo devido a neuropatias (nervos perifricos). 7. Sistema Endcrino Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliria e polifagia. Sintomas relacionados tireide: Hipertireoidismo: emagrecimento, tenso, insnia, diarria, intolerncia ao calor, polifagia, cibras, agitao.

Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerncia ao frio, constipao. 8. Sistema hematocitopoitico Anemia (palidez, astenia) Linfonodomegalias (nguas) Transfuses Hemorragias 9. Aparelho locomotor: Dor articular (artralgias) Dor na movimentao das articulaes Rigidez Sinais flogsticos (inflamaes dor, calor, rubor, tumor) 10. Pele e anexos Parasitoses Manchas (hipo/ hipercrmicas) Prurido Plos Unhas 11. rgos dos sentidos Viso Audio Tato Olfato Paladar 4. ANTECEDENTES: 4.1 Pessoais mrbidos/histria patolgica pregressa: problemas de sade que o paciente j teve e no apresenta mais. Cirurgias Fraturas Pneumonia Febre reumtica Tuberculose

o o o

Familiares: doenas que os familiares possuem de origem gentica ou Doenas pr-existentes: que ainda convivem com o paciente. Perfil psicossocial Condies scio-econmicas Perfil psquico(emocionais) Relao com a famlia e com o trabalho

congnita.

EXAME FSICO BSICO 1. Conceito: conjunto de tcnicas bsicas que visam buscar sinais que possam designar determinada sndrome. 2. Instrumentos: esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, fita mtrica, oto- oftalmoscpio, martelo neurolgico, abaixador de lngua, lanterna, 3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame fsico com o paciente sentado e posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente silencioso, mdico em posio confortvel. 4. Mtodos utilizados: inspeo(viso) Palpao(tato) Percusso(audio) Ausculta SINAIS VITAIS : So sinais de importncia cujos distrbios podem significar perda da homeostase no organismo do paciente. So colocados no incio do exame fsico porque do uma viso geral do estado do paciente: Peso/ altura Freqncia cardaca/ de pulso Freqncia respiratria Temperatura PA 1. PRESSO ARTERIAL ou TENSO ARTERIAL (PA/ TA) aferida pelo esfigmo e pode sofre variaes devido a fatores como, por exemplo, dimetro do brao que altera o valor real da mesma. Fatores participantes da PA:

Dbito Cardaco=Volemia (sangue lanado na corrente circulatria a cada minuto): determina a presso total (aumento do DC = aumento PA) presso diastlica (aumento RAP = aumento PA D). Resistncia Arterial Perifrica (est sob controle do SNC simptico): determina a Obs.: hipertenso arterial est relacionada com a P AD. Elasticidade dos vasos: determina a presso sistlica (enrijecimento da parede dos vasos PAD. Exemplo: poliglobulia: aumento do nmero de hemcias cuja etiologia diversificada podendo ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruio do parnquima pulmonar, freqente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipxia do mesmo. Esta hipxia um estmulo para a produo de glbulos vermelhos, assim ocorre aumento no nmero de hemcias para suprir a falta de ar.). Valores normais da PA: faixa de normalidade P. SistlicaMxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139) P. DiastlicaMnima Normal ( 90 = distribuio horizontalizada. 3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no incio quanto no final. Bom = paciente com doenas agudas Regular = pacientes cr6onicos Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente. 4. CONSCINCIA : avaliada atravs de exame neurolgico. LUCIDEZ = o paciente est bem informado no tempo e no espao sabendo dar as informaes CONFUSO MENTAL = paciente nervoso, agitado, no informa direito, se contradizendo, no se lembra dos fatos. OBNUBILAO = paciente obnubilado aquele devagar, lento, parecendo estar meio abobado. Pode estar em pr-coma COMA = varia de grau leve at um grau avanado Grau leve = auto-obnubilao Grau avanado = paciente no consegue nem respirar, precisa de auxlio de aparelhos, no recebe ordens, no responde a estmulos, perde a capacidade de deglutio. 5.FCIES: o conjunto dos traos anatmicos com a expresso fisionmica. Normal ou Cosmopolita Atpica: prpria de cada doena Hipocrtica: doente crnico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos, parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho. Renal: edema periorbital com palidez cutnea Monglica: prega epicntica, implantao baixa das orelhas. Acromegalia: aumento da mandbula, das extremidades. Cushingide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticides ou

tumor que leva a

produo excessiva de hormnio. Caractersticas: acne,

aumento de plos, estrias abdominais, distribuio centrpeta de gordura, giba. Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro. Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltrao de tecido palpebral, madarose (sem tero exterior da sobrancelha), feies grosseiras, lbios e lngua grossos. Paralisia central e perifrica Parkinson: paciente parece que levou umsusto sobrancelhas altas, face de mscara, sem mudana de expresso. Esclevitrmica 6.HLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente: CETNICO: cheiro de acetona, ma ex.: coma ceto-acidtico URMICO: cheiro de urina FACTOS HEPTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doena heptica. ALCOLICO 7.ATITUDES a. NO LEITO: PASSIVA: paciente no se movimenta, permanecendo na posio que for deixado. Ex.: coma, problemas neurolgicos, AVC. Eletiva = para alvio dos sintomas. Ortopnica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado cama. Ex.: pneumopatas Antlgicas: para alvio da dor Dor em clica: decbito ventral ou por compresso abdominal Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido(decbito lateral) para evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor). Apendicite: paciente em decbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.

Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mos cruzadas sobre o abdome. Peritonite generalizada: paciente em decbito, quieto. O abdome fica em tbua. Contralateral ou opisttono:irritao das meninges, o paciente no consegue fletir o pescoo (rigidez de nuca). No extremo do opisttono que ocorre devido leso de raiz nervosa ou meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabea e os ps. Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardaco em casos de derrame pericrdico(prece maometana). Ex:pericardite constritiva. Ccoras:crianas com cardiopatias isqumicas, cianticas (diminui o retorno venoso, aumenta a presso na artria ilaca, impede o shunt, diminui a PA). b. EM P: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose, lordose...). c. MARCHA:AVC: mo e brao fletidos, caminha arrastando o p (Hemiplegia/ Hipertonia). Marcha ceifante Parkinson: apresenta movimentos involuntrios. Marcha de esquiador Labirinto:forma uma estrela, ocorre por falta de equilbrio. Cerebelopata: caminhar de bbado. Marcha atxica/cerebelar. Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficincia arterial, leso articular) Sfilis terciria: atinge a sensibilidade profunda (propriocepo) paciente caminha olhando os ps e batendo-os com fora. Pode ocorrer no DM, por leso nos colculos. Marcha tabtica

.MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS a. TREMORES:de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.: Parkinson. de movimento (de ao):pacientes com problemas cerebelares. Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extenso do brao e dorsiflexo da mo e aps a hiperextenso o movimento continua-se como se fosse asa de borboleta. Ex.: insuficincia heptica. b. CONVULSES:Clnicas: rtmica Tnicas: rigidez articular Tnico:mista 9.PELE: COR: Vermelhido: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRTICO. Palidez: Generalizada: ANMICO (hipocorada). Paciente muito anmico pode perder as linhas da palma da mo. Localizada: problemas de irrigao. Ex.: isquemia provocada (p mais claro que o outro devido m perfuso por obstruo arterial). Isquemia reativa: OBS.:Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a sensibilidade, formigamento, falta de pulso Ictercia: varia do amarelo-claro at o verde. Deve-se observar em luz natural. V-se no palato mole, esclera e frnulo. Sndrome de Raynaud: funo vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; chamada sndrome quando idioptica ou pode ser chamada de sinal de Raynaud quando

acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistmico). Inflamao: dor, calor, rubor, tumor Cianose: baixa saturao de O2, cor azul frio Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mos, leito ungueal). Cianose Central: oxigenao comprometida por problema respiratrio ou cardaco que permita SHUNT. Cianose Perifrica: lentido na circulao perifrica; oxigenao normal. INTEGRIDADE: UMIDADE: Seca: desidratao, ictiose, mixedema, velhice, insuficincia renal, avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo). Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo(suor quente). TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema. spera ou enrugada: mixedema, exposio ao sol e outras intempries. ESPESSURA: Atrfica: em nens (podemos visualizar os vasos). Espessa: TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mo e simetricamente. ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC Hipoelstica = idosos, desidratados. Hiperelstica = Sndrome de Ehlers = contorcionista MOBILIDADE: pesquisa atravs da pele e do TCSC Normal Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia. TURGOR: avalia o grau de hidratao(belisco grosso) SENSIBILIDADE LESES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirrticos) Leso Distrfica de pele, unhas,plos. 10.MUCOSAS:

COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e enchimento ungueal.

UMIDADE LESES Conjuntiva Ocular e palpebral: ptergio, hematoma, conjuntivite, halo senil (borda esbranquiada ao redor da ris), glaucoma, entrpio(clios para dentro) ectrpio (clios para fora). Mucosa Oral: amigdalites seca, opaca, desidratao. 11.FNEROS : anexos da pele (plos, unhas, cabelos) UNHAS: costumamser lisas, brilhantes, rosadas, mas podemser distrficas, apresentar baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relgio(ngulo tem que ser menor que 160 e aqui se apresenta maior e com hipertrofia ssea da regio digital. Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congnitas). PLOS E CABELOS:

quantidade distribuio implantao * alteraes especialmente endcrinas OBS.: cirrose h acmulo de estrognio devido a sua deficiente metabolizao no fgado, assim ocorre ginecomastia e implantao triangular dos plos pubianos no homem. Hirsutismo p los masculinos em mulheres com distrbios andrognicos (tumor virilizante, ovrios policsticos, tumores de adrenal). 12.TECIDO CELULAR SUBCUTNEO Quantidade Distribuio: Ginecide (quadril) Andride (abdome)

13.GNGLIOS: tamanho sensibilidade quantidade consistncia aderncia 14.VEIAS Visveis e normais: trajetos anatmicos, simtricos, retilneos Circulao colateral (obstruo das veias profundas, que se tornam trgidas e tortuosas, fora de trajeto). 15.MSCULOS Trofismo = volume e massa muscular Tonicidade: Normo, Hipo(leses da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (leses centrais, Ex.: A.V.C.) Resistncia ao movimento e palpao 16.ESTADO NUTRICIONAL Bom / Regular / Ruim Obeso / Emagrecido / Caqutico 17.ESTADO DE HIDRATAO:atravs da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em crianas pela diminuio da tenso), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das raninas. 18. FALA Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala. Afasia/disfasia: de compreenso ou de expresso. SINAIS E SINTOMAS GERAIS 1. EDEMA Conceito: aumento do volume intersticial (poro extravascular ou comprometimento extracelular)

Causas: Perfuso aumentada do capilar Reabsoro diminuda pela poro venular ou capilar a. Aumento da presso capilar / Aumento da presso Hidrosttica: Edemas moles, quentes: Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), presso externa sobre as veias. b. Diminuio da presso onctica / Menor concentrao de albumina (dficit de produo heptica): Edemas moles, plidos: Ex.: proteinria, sndrome da m nutrio. Normal Edema Albumina srica 3,5 4,5 2,5 Protenas totais 7,0 _ c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de protenas celulares (mediadores inflamatrios): Edemas quentes, vermelhos, endurecidos: Ex.: inflamao(erisipela) d. Diminuio da drenagem linftica / Obstruo: Edemas volumosos, duros e frios: Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantase. Varizes, trombose e flebites em estgios avanados. e. Reteno de sdio e gua / Aumento da concentrao de hormnios: mineralocorticides; cortisol. Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais: Ex.: Sndrome de Cushing, Sndromes renais (ex.: palpebral). f. Aumento da presso onctica do tecido intersticial Edemas pouco duros, temperatura normal:

Ex.: Hipotireoidismo(deposio de mucopolissacardeos no interstcio e posterior acmulo de gua). Diagnstico: Ganho de peso inexplicado Ps e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados) Edema de plpebra (face) Aumento da circunferncia abdominal Cacifo persistente Pele muito brilhante e fina Talvez ulceraes Cacifo: presso do polegar sobre a pele formando uma depresso(atrs do malolo medial e/ou regio sacra). Edema localizado: Obstruo regional do fluxo venoso e linftico Linfedema unilateral neoplasia plvica. Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimtrico Ascite (cirrose heptica) ou hidrotrax (lquido pleural aumentado). Edema Generalizado(Anasarca): IC C Doenas pericrdicas: pericardite constritiva crnica, derrame. Doena heptica (hepatopatia crnica cirrose). Hipoalbuminemia- sndrome nefrtica - enteropatia perdedora de protenas - desnutrio

Causas Diversas: Edema idioptico comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores hormonais. Diagnstico de excluso. Mixedema: edema elstico de rosto e membros (hipotireoidismo). Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braos, pernas pela limitao ou falta de movimento. Avaliao Diagnstica Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Srica, Teste de funo heptica, Raios-X de trax, ECG, Creatinina, OBS.: Cilindrria: depsitos secos em forma de cilindros so eliminados na urina, podemser cilindros leucocitrios. - Proteinria + Hematria + Cilindrria = Doena do Parnquima Renal. - Proteinria moderada ou macia + hipoalbuminemia = sndrome nefrtica (urina com espuma). - Hipoalbuminemia sem proteinria renal: m nutrio, enteropatia, doena heptica. 2. EMAGRECIMENTO: uma manifestao frequente de muitas doenas agudas e crnicas. Doenas endcrinas hipertireoidismo Doenas metablicas DM Intoxicao por drogas como cocana e anfetamina Processos neoplsicos Desordens psiquitricas (ansioso, psictico, deprimido). AIDS

Histria: Se a perda de peso ocorreu agudamente Apetite aumentado ou diminudo Tipo da dieta e hbitos alimentares Histria psico-social (ansiedade, depresso, anorexia nervosa). a. AUMENTO DE APETITE DM Hipertireoidismo Fase de crescimento b. METABOLISMO ACELERADO Neoplasia: aumento do processo metablico Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1C na temperatura. (infeco, neoplasia, AVC). ICC Infeco crnica Excesso de atividade Perodo de crescimento rpido Causas psicolgicas c. ANOREXIA OU DIMINUIO DA INGESTA ALIMENTAR: Ansiedade, depresso Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos. d. DEFICINCIAS NUTRICIONAIS Idosos Drogas (+ anfetaminas) lcool Scio-econmico baixo e. AFECO DA BOCA OU FARINGE Prtese dentria Leso neurolgica Leses orais dolorosas (hipovitaminose, candidase, gengivite)

Doenas em que o emagrecimento sintoma proeminente Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS Neoplasias, doenas de m absoro Avaliao do Diagnstico: Exames: histria e exame fsico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum e ps-prandial, EPF, Rx de trax, TC de abdome e trax, US abdominal, Broncoscopia. 3. FEBRE :O organismo humano homeotrmico com as variaes de temperatura bem estreitas 35,5 a 37C e mdia de 36,5C. Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiolgico complexo: Produo de calor Eliminao de calor Centro de termorregulao Neurorregulao motora da microcirculao(vasoconstrio e vasodilatao) Caracterizar : a. Incio: brusco ou insidioso(lentamente) b. Calafrios: sensao subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater de dentes. medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA: palidez, tremores intensos (na ausncia de febre) a medida que sobe a temperatura os tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas. c. Intensidade: Febrcula: 37 a 38C Moderada: 38 a 39C Alta: acima de 39C d. Durao: (febre prolongada = mais de uma semana) e. Trmino: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente. Lise: cai lentamente f. Horrio: Contnua: variao menor que 1C

Remitente: variao maior que 1 C Intermitente: queda de temperatura at o normal Locais para medir a temperatura: a. Axilar: 35,5 - 37C b. Retal: 36 - 37,4C c. Sublingual: 36 - 37C OBS.: Diferena entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso plvico. Sintomatologia Sndrome: Pele quente e seca Taquipnico, taquicrdico, boca seca. Sede, oligria, sudorese. Fc > 100bpm por grau cardaco aumentado Cefalia, inapetncia

Causas importantes da febre . Infeces b. Colagenose (artrite) c. Tumores malignos d. Fenmenos alrgicos e. Tumores cerebrais f. Viroses g. Factcia: provocada, prolongada, sem calafrios, semsudorese, geralmente em adultos jovens e profissionais da sade. h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de trs semanas de durao no sendo diagnosticada aps uma semana de investigao. Pico entre 18 e 22 horas.

4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAO): Sensao subjetiva de perda de energia, forte desejo de repouso ou sono. um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento mdico. So explicadas como: Estafa Obesidade excessiva Nutrio inadequada Condicionamento fsico pouco adequado Problemas emocionais Possibilidades de ser decorrente de processos fsicos: a. Endcrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com muita fadiga), hipertireoidismo. b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais. c. Respiratrio: enfisema d. Hematolgico: anemia e. Drogas: lcool f. ICC g. HIV, doenas granulomatosas. Histria: a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem fsica c. Famlia identifica o problema, muito ligado a problemas fisiolgicos. Avaliao Clnica:investigar: a. distrbios do sono b. sedentarismo ou stress. c. Atividade fsica exagerada d. Sintomas psiquitricos e.Medicamentos (-bloqueadores, antipsicticos, antiistamnicos) Fraqueza X Fadiga Estafa muscular Sensao de perda de energia SEMIOLOGIA DERMATOLGICA: Alteraes com a idade: Menor turgor

Asteatose: pele descamativa, pruriginosa. Prpura senil: pequenas equimoses ou petquias a pequenos traumas, fragilidade capilar. Maior nmero de leses actnicas Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas. Leses elementares: A: assimetria B: bordos C: cor D: dimetro(maior que 6mm) E: elevao do plano da pele. Mcula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele. Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele. Ppula: leso nodular com menos de 1cm, elevao da derme. Ndulo: leso nodular com mais de 1cm, grande elevao da derme (tumor maior que 2cm)

Placa: elevao do plano da pele em forma reta, geralmente com descamao j que proliferao excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na durao e tempo de proliferao das camadas da pele). Vergo: leso eritematosa, elevada, pode acompanhar reao alrgica. Vescula: leso com lquido dentro menor que 1cm. Bolha: leso preenchida com lquido maior que 1cm. Pstulas: vesculas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vrus). Atrofia: Ex.: doena doador X receptor (leuccitos do doador em transfuso de sangue total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticides ou Sndrome

de Cushing (estrias atrficas). Eroso: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar. Ulcerao: eroso muito profunda, arredondada. Liquenificao: resultado de coadura e espessificao da pele. Cicatriz: geralmente reas hipocoradas, embora em pacientes melanodrmicos possam ser hipercoradas. Fissura: corte linear. Crosta: placas se substncia eliminada pela leso. Cisto: contedo lquido como a bolha, mas de localizao bem mais profunda. Telangectasia: dilatao de um vaso distncia de pequenos ramos terminais. Ex.: aranhas vasculares. Carcinoma Basocelular: aspecto perolceo de forma nodular, menos agressivo. Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, muito invasivo, geralmente originando metstases. APARELHO CIRCULATRIO: SNDROMES VASCULARES PERIFRICAS: 1. ARTERIAIS: Obstruo Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulao colateral desenvolvida. Causas: Trombose Traumticas Embolias: estenose mitral, Infarto do miocrdio, Fibrilao atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Prteses valvares, Insuficincia cardaca congestiva, Endocardites bacteriana. Anamnese e Exame Fsico:

Dor intensa, aguda e sbita. Palidez crea do membro acometido Esfriamento da regio Sensao de torpor do membro, impotncia funcional. Parestesias Pulso diminudo ou ausente Diminuio do enchimento venoso Obs: em pacientes idosos, aps 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas hemorrgicas na pele e reas de necrose, fraqueza muscular e ausncia de reflexos tendinosos. Tratamento:heparinizao e embolectomia. Obstruo Arterial Crnica: Causas:arteriosclerose (em grande s e mdias artrias), mais comum em paciente entre 60 e 70 anos. Anamnese e Exame Fsico: Claudicao intermitente (inicial) Dor em repouso(tardio) Atrofia de unhas e pele, perda de plos Frialdade de membros inferiores Atrofia muscular Osteoporose e fraturas Diminuio ou perda do pulso Sopro ao nvel da obstruo Isquemia plantar provocada a 60 e hiperemia reativa Diminuio do enchimento venoso perifrico. Obs: em fase avanada acontecem ulceraes na pele, necrose e gangrena. Tratamento:programa de exerccio em at 75%, cessar o fumo, diminuio de peso, tratamento das dislipidemias. Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstruo, canal alternativo)

Simpatectomia (visa diminuir o tnus simptico para dilatar os vasos - em diabticos j acontece pela degenarao nervosa) Angioplastia Medicamentos: Bloqueadores do canal de Clcio e Inibidores das fosfodiesterases (dilatao vascular). 2. VENOSAS: Tromboflebites Superficiais: Sinais e Sintomas: Cordo vermelho azulado endurecido, processo local comsinais flogsticos Dor espontnea ou palpao Impotncia funcional Tromboflebite Profunda: Predisposio:grandes cirurgias, insuficincia cardaca congestiva, obesidade, anemias, gravidez, perodo prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias. Sintomas gerais: Disria febre taquicardia indisposio geral tenesmo retal Sintomas regionais: dor profunda na panturrilha edema do membro sensao de peso no membro impotncia funcional distenso das veias superficiais cianose temperatura aumentada no membro, prova do manguito

Sinal de Homans (dorso flexo dolorosa do p) Sinal da Bandeira (aumento da tenso no msculo gastrocnmio e no balano da massa muscular da panturrilha) Complicaes: distncia: embolia pulmonar Local: Sndrome ps-flebtica (varizes) Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para no liberar trombos, haparinizaes para evitar aumento do trombo. Varizes: Causas primrias: fatores genticos, gravidez Causas secundrias:tromboflebite profunda, fstula artrio-venosa Sintomas: Sensao de peso e cansao nos membros Piora em ps Dor melhora com elevao dos membros inferiores Piora em dias quentes e ao final do dia Edema no final do dia Aparecimento de boto varicoso(zona de maior presso) Complicaes: complexo varicoso(varizes, boto varicoso, dermatite ocreoprpurea formando tatuagem, edema linftico crnico); erisipela (complexo varicosos, lceras mediais e tero inferior da perna, edema com infeco porStaphylococcus). EXAME FSICO DE CABEA E PESCOO 1. COURO CABELUDO a. inspeo(avaliao) leses lndeas: aderidas ao cabelo, de difcil remoo dermatites seborrica (placas brancas no aderida ao fio de cabelo, de fcil remoo)

alteraes do cabelo

MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo. 2. OLHOS a. Exame Fsico: regio periocular plpebras: Podemsofrer processos inflamatrios HORDOLO (terol) : inflamao do folculo piloso BLEFARITE:inflamao da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for causada por estafilococos apresenta ulceraes ENTRPIO:exposio exagerada da crnea e irritao constante. ECTRPIO:plpebra voltada para fora. globo ocular:EXOLFTALMIA: protruso do globo ocular devido a deposio de mucopolissacardeos na regio retro-orbitria (Doena de Basedow- Graves). A plpebra superior fica retrada e observa-se uma "banda de esclera" superior a ris pode tambm ocorrer retrao da plpebra inferior. Ex..: hipertireoideos ENOFTALMIA:retrao do globo ocular (fecha-se o olho pela diminuio do globo ocular); ocorre em processos inflamatrios, em leses ou perfuraes do globo. GLAUCOMA AGUDO: a dificuldade de drenagem do humor aquoso com consequente aumento da presso na cmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular, midrase e vermelhido dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, so profundos e no so brilhantes, sua cor um vermelho escuro. aparelho lacrimal

conjuntiva + esclera: rebater as plpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar anemia rebate-se a plpebra inferior. coberta pela conjuntiva escleral que possui vascularizao . A esclera pode ser sede de impregnao de bilirrubina o que denominado ictercia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeo. OBS.: Em negros a esclera pode apresentar colorao amarelada por pigmentao demasiada, porm esta no uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera prximo ris. PINGUCULA = exuberncia de tecido avascular no lado medial da esclera. PTERGIO= deve-se diferir da pingucula por ser vascularizado, aumenta de tamanho podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alteraes importantes da viso como por exemplo opacificao da crnea. Devido a isso deve ser retirado. CONJUNTIVITE:pode ter origem viral, qumica ou bacteriana (processos purulentos). Ocorre vermelhido, prurido nos olhos e arborizao dos vasos da esclera no sentido da periferia para o centro(em direo ris). Esta arborizao brilhante e de colorao vermelho vivo e os vasos so superficiais pois ao empurrar-se a plpebra inferior no sentido superior os vasos movimentam-se o que indica que eles esto superficialmente. Crnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar alteraes (leses abrasivas ulcerativas). A crnea pode sofrer incluses, na zona peripupilar, de substncia lipdicas o que denominado Halo Senil. Este halo pode ter um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distrbio

de hipercolesterolemia. ARO SENIL:cicatriz corneal esbranquiada na borda entre crnea e ris. ris e pupila: orifcio delimitado pela ris, esta, por sua vez, possui 2 componentes musculares. fibras musculares radiadas possuem inervao simptica e determina midrase (dilatao da pupila) fibras musculares anelares (circulares) possuem inervao parassimptica (III oculomotor) e determina miose (constrio pupilar) Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a integridade do parassimptico(miose). Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra, avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma ptico. Fibras do nervo ptico se originam no quiasma ptico e o estmulo recebido em um olho transmitido aos dois lados do crtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nvel de quiasma ptico podem afetar isso. ANISOCORIA:diferena de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores, isquemias, abcessos do III Par. cristalino: : lente dos olhos. CATARATA: alterao da transparncia (opacificao do cristalino). Ocorre em diabticos e idosos e torna a fundoscopia impossvel. acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de Jaegger (usada principalmente para perto)

CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos prprios para examin-lo mas possvel fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parmetro e viceversa. Estica-se o brao horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que diga quando comea a enxergar. A viso lateral tem mais de 120 de alcance. O campo visual temporal dado pela retina nasal e o campo visual nasal dado pela retina temporal. O campo considerado uma esfera e o prprio paciente vai localizar sua dificuldade. viso de cores b. Oftalmoscopia: Nmeros pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as estruturas anteriores Nmeros vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso. Fundo de olho: DISCO PTICO: apresenta colorao cinza-esbranquiada e limites precisos, embora a borda nasal no seja muito ntida. Possui uma zona central (depresso) de onde emergem os vasos da retina. As artrias possuem uma colorao avermelhada e brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior. Normalmente v-se um brilho central na artria que corresponde a 1/4 da parede arterial. Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artria

Cruzamento arterio-venoso patolgico: por alterao estrutural ou da trajetria. EX.: Na hipertenso por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e tambm opacificidade da mesma, a veia sofre presso da artria e no exame aparece cruzamento em ponta de lpis. Alm do cruzamento A-V patolgico a artria pulsa sobre a veia na hipertenso e a veia apresenta-se sobre a artria e arqueada o que conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da hipertenso determinados segmentos da artria sofrem constrio o que conhecido por espasmo local ou em outras vezes toda a artria sofre constrio levando a um espasmo difuso (a artria fica com calibre menor do que o da veia). Alteraes encontradas na oftalmoscopia: Edema de Papila: Na fase avanada da hipertenso(HAS difuso maligna) o paciente apresenta edema de papila crnica e esta se torna borrada (sem nitidez). Exsudato algodonoso: ocorre por obstruo dos vasos o que leva a um infarto isqumico da regio e esta se torna uma rea cicatricial (branco como uma bola de algodo) Exsudato duro: DIABETES. So causados por extravasamento de linfa e possuem colorao amarelada, pela gordura. Alteraes hemorrgicas: hemorragia em "chama de velas": ruptura das artrias havendo extravasamento de sangue na retina em forma de chama de vela porque se d na camada em que esto as fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha, hemorragias puntiformes: DIABTICOS,

microaneurismas: dilatao dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em diabticos. Artria em fio de cobre: a artria torna-se branca pela opacificao total, no enxergase, ento, a coluna de sangue. c) Avaliao dos pares cranianos 3, 4 e 6 Estes nervos so responsveis pela inervao extrnseca do globo ocular Reto superior 3 3 oblquo inferior reto lateral 6 3 reto medial reto inferior 3 4 oblquo superior 3. MUSCULATURA DA MMICA a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mmica. Para a sua avaliao pede-se que o paciente execute movimentos como: enrugar a testa enrugar o nariz cerrar os olhos e no deix-lo abrir esboar umsorriso inflar a boca ou assobiar Paralisia Facial Perifrica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma hemiface com acometimento do nervo aps sua emergncia ou seja infranuclear. Ocorre devido a acidentes cirrgicos na partida, processos inflamatrios virais, frio excessivo. Alteraes faciais: no h enrugamento da testa sulco naso-labial desaparece

desvio da comissura labial para o lado contrrio a leso. No h fechamento do olho do lado lesado Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho (esclera) abaixo da ris Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A leso cerebral do lado oposto a representao perifrica. As manifestaes da paralisia facial central vo ser no quadrante inferior da face contralateral leso. Alteraes faciais: desvio da comissura labial para o lado da leso central (lado so da face) tnus diminudo da bochecha (fumador de cachimbo") desaparecimento do sulco nasolabial contralateral. 4. OUVIDO a. Inspeo exame do pavilho auditivo Alteraes: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podemse depositar na superfcie do pavilho auricular formando ndulos levando a hiperemia e inflamao da regio. b. Otoscopia: Alteraes: OTITE EXTERNA: leso no conduto auditivo externo, numa inflamao desta estrutura ocorre dor acompanhada por alteraes de posicionamento do pavilho auricular que se torna edemaciado podendo levar a uma luxao. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar vermelhido, abaulamento, secreo purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor na trao do pavilho auditivo. Obs: tampo de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a diminuio da audio.

OTITE MDIA: Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpnica, cone de luz torna-se opaco (desaparece) devido ao acmulo de secreo no ouvido mdio causado pelo processo inflamatrio Fase adiantada: ocorrem alteraes na membrana do tmpano devido ao acmulo de material purulento, esta sofre um abaulamento em direo lateral (para fora) ficando com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana e extravasamento de material purulento. PERDA AUDITIVA POR CONDUO: distrbio do ouvido externo ou mdio SENSORINEURAL : distrbio do ouvido interno(coclear) 5. NARIZ a. Inspeo Avaliao da pele do nariz Alteraes: Lupus Eritematoso Sistmico: doena do colgeno que leva a uma dermatite nasal em forma de asa de borboleta.

Desvio de septo, necrose do septo(usurios de cocana). Abcessos Rinite crnica: mucosa nasal descorada Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada 6.SEIOS PARANASAIS: Podemser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentar dor se houver presena de inflamao; a pela que recobre os seios da face pode estar comsinais flogsticos 'a inspeo. Alteraes:

SINUSITE AGUDA: processo inflamatrio das clulas dos seios da face, geralmente apresentam dor, cefalia, secreo purulenta, obstruo nasal, pele comsinais flogsticos. 7. CAVIDADE ORAL a. Inspeo: Dentes: processos de implantao, nmero de dentes, periodontite (processo inflamatrio do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congnitos devido sfilis, so dentes afastados, triangulares ou cnicos. Gengivas GENGIVITE: processo inflamatrio da gengiva est apresentando-se tumefeita, altamente dolorosa e sangrante ao toque RANINAS: so veias localizadas abaixo da lngua e avaliam o estado de hidratao do paciente. Normalmente elas esto totalmente cheias. ESTOMATITE: inflamao da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum em crianas ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidticos). conhecida por monilase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formao de placas e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiadas (aspecto de nata de leite) com hiperemia em forma de halo ao redor. No so facilmente removveis e ao serem geram leses comsangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alteraes das papilas, a lngua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das

papilas (lngua careca). avaliao esttica da lngua: desvio, aspecto e simetria. Avaliao dinmica: MOTRICIDADE que dada pelo XII par craniano. Se este estiver comprometido durante a protuso a lngua desvia para o lado da leso. 8. OROFARNGE:

a. Inspeo: Esttica- pilares - vula - amgdalas Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiados na regio da vula e amgdalas. Dinmica Avaliao do IX e X pares cranianos: inervao motora do palato mole, faringe e laringe. Leso do IX par: sinal da cortina= palato mole cado para o lado da leso e desvio da vula para o lado ntegro. 9. GNGLIOS: a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, mvel (no aderido a planos profundos e superficiais). b. METASTTICOS: duros (ptreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a pele pode estar retrada indolores palpao. c. INFLAMADOS: endurecidos (borracha), mveis (no so aderidos a planos profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa.

Linfomas: neoplasias do tecido linftico, os gnglios tornam-se endurecidos, aderidos ou coalescidos entre eles. d. Localizao dos Gnglios: occipitais retro-auriculares pr-auriculares submandibulares submentonianos cervicais anteriores cervicais posteriores supraclaviculares Obs.: Gnglio Amigdaliano geralmente tumefeito, depende da idade do paciente de pouca importncia histopatolgica. 10. TRAQUIA Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade 11. ARTRIAS CARTIDAS a. Palpao: avalia o trajeto, a consistncia (dura: normal), sensibilidade ao tato e presena de sopros. Obs.: Presena de placas aterosclerticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido diminuio do fluxo sangneo. Obs.: Desvios de trajeto so comuns em idosos devido arteriosclerose. 12. TIREIDE Palpao: pela regio anterior: dedo indicador e mdio entre a cartilagem cricide e a frcula,

pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo. Busca-se ndulos do parnquima tireoidiano e aumento difuso. OBS.: Na inspeo procuram-se relaes abaulamentos e observa-se a simetria. EXAME FSICO DE TRAX E MAMAS: EXAME FSICO DO PRECRDIO Alm do exame do precrdio, a avaliao cardiovascular inclui a medida da PA, inspeo da veia jugular, da cor da pele, da freqncia respiratria, avaliao dos pulsos perifricos, ausculta de sopros em outras artrias. O exame fsico do precrdio abrange as regies prximas (frcula, poro superior do abdome, pescoo) devido possvel irradiao dos sintomas para estas regies. 1. INSPEO: o o Posicionar paciente em decbito dorsal. Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retraes na

regio precordial e em regies do trax fora da regio precordial. Ex.: DBPOC podem levar a um aumento do dimetro Antero-posterior do trax (trax em barril), afastando o corao da parede torcica e dificultando o exame do precrdio. o Retrao do esterno(peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na ausculta sem alterao cardaca. o Pulsaes dos grandes vasos na regio cervival podem indicar patologias cardacas. Ex.: dilatao da aorta (1 e 2 EICD e frcula), dilatao da artria pulmonar (2 EICE), dilatao do ventrculo direito(borda esternal E). o de Inspeo do pescoo: paciente em 180 mais bem visualizada a coluna

sangue na veia jugular externa; com paciente em 45 j no se deve ver a coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular (insuficincia cardaca). o Inspeo do ICTUS: Localiza-se geralmente no 5 EICE, na linha hemiclavicular Corresponde ao movimento de impulso da ponta do ventrculo esquerdo contra a parede do trax. Paciente deve estar em decbito dorsal, mdico deve ficar do lado direito ou aos ps do paciente olhando tangencialmente (ao nvel dos olhos). Verificar se PIM deslocado ou no. Ex.: na dilatao do miocrdio e na hipertrofia de VE. 2. PALPAO : o o Difusa: feita com a mo inteira utilizando a regio metacarpofalngea. Especfica (fina): realiza-se aps a difusa, feita com as polpas digitais

medindose quantas polpas so necessrias para cobrir o ctus (normalmente 2 polpas). Descrev-lo em localizao, extenso e intensidade de impulso(Propulsivo: ocorre com hipertrofia do corao, portanto o ctus bate com muita fora; Difuso: pacientes com insuficincia cardaca, o corao demora mais tempo para contrair e consequentemente o ctus fica mais fraco). o Em casos de dilatao do corao pode-se aumentar o nmero de polpas e/ou desviar o ctus do local usual. Obs1.: o exame do ctus nos d idia de alterao no tamanho e na mobilidade do VE (aumento do VE:o ctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6 ou 7 EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o nmero de polpas tambm pode aumentar) Obs2.: modificaes na estrutura do ventrculo direito no deslocam o ctus:

deste ventrculo pode causar: em crianas: abaulamento da regio esternal pois o esterno ainda no est calcificado. em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a MPULSO PARAESTERNAL ESQUERDA que uma pulsao sentida na mo(regio tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena presso. corao em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do pulmo. Obs3.: Mesmo na ausncia de problemas cardacos o ctus pode ser invisvel ou impalpvel. Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou cadas, ctus localizado posteriormente s costelas (impede que a impulso se projete sobre a pele), corao do lado contrrio, lquido na cavidade pericrdica. o o Manobra acessria: Decbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a Frmitos:percepo palpatria de um fenmeno a ser auscultado. Indica a esquerda e ficar 45com o leito, assim o ctus aproxima-se da parede torcica. presena de umsopro, geralmente, de grande intensidade. O frmito acompanha as caractersticas do sopro: mesma intensidade, mesma regio, mesmo ciclo cardaco. Ex.: atrito pericrdico apresenta frmito em 23%dos casos. Todo frmito indica presena de sopro porm nem todo sopro indica frmito. o Com a palpao ainda possvel detectar alteraes na altura da aorta: ascendente cajado(regio da frcula esternal) descendente As pulsaes articas podemser palpadas na regio da frcula esternal e no epigstrio(pode indicar corao aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatao da aorta, mas no quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros,

taquicrdicos e ansiosos pode-se sentir a pulsao artica (AORTISMO) nestes mesmos locais. 3. AUSCULTA: a parte do exame fsico que mais fornece informaes a respeito do funcionamento do corao. Deve ser sempre acompanhada de palpao do pulso. a) Seqncia adequada: observar ritmo e freqncia cardaca identificar 1 bulha escutar sstole com ateno identificar 2 bulha e desdobramentos escutar distole precoce e tardia procura outras bulhas e sopros b)Focos de ausculta:projeo das bulhas na parede torcica, local de direcionamento do sangue no fechamento de cada vlvula. Focos do pice: ausculta-se melhor a 1 bulha devido ao fechamento das vlvulas trioventriculares (mitral e tricspide) com o paciente em decbito dorsal ou de Pachon. foco Mitral: 5 EICE LHC foco Tricspide: 5 EICE (junto borda esternal) Focos da base: ausculta-se melhor a 2 bulha devido ao fechamento das vlvulas semilunares (artica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o desdobramento da segunda bulha. foco Artico: 2 EICD (junto borda esternal) foco Pulmonar: 2 EICE (junto borda esternal) foco Artico Acessrio: 3EICE (para-esternal)

Obs.: Fenmenos de baixa freqncia (3 e 4 bulhas) so melhores auscultados nos focos do pice com a utilizao da campnula. 1Bulha: acompanha o pulso 2Bulha: aps o pulso c) Ritmo: Irregular => arritmias Causas: problemas na formao do estmulo no nodo sinusal problemas na conduo do estmulo Exemplo 1: EXTRASSSTOLES: Sstole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassstole, o pulso pode ou no ser palpvel. Quando a extrassstole for muito precoce o ventrculo no estar suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso(presso), por isso no haver pulso (dficit de pulso), caso contrrio haver uma onda de presso, porm mais fraca. Aps a extrassstole ocorre uma pausa compensatria sendo que a prxima sstole ser mais forte com bulha mais audvel e pulso mais forte, isto por que haver um maior enchimento ventricular, pois o tempo para isso maior... na ausculta haver sstole antes do tempo. As extrassstoles so melhores audveis no FM, se houverem extrassstoles, a Fc deve ser auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto. Exemplo 2: FIBRILAO ATRIAL (Delirium Cordis): o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anrquico, o que gera o estmulo mais estranho. H uma variao muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes

idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilao atrial, perde-se a regularidade nos espaos entre as bulhas. impossvel saber o que B1 e B2 e h um dficit na Fp de 10 ou mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formao do estmulo no N AS, isto pode ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenas no prprio n, aumento do trio. O estmulo comea a ser gerado nas paredes do trio e este comea a se contrair (tremular) com intensidade que pode chegar at 400x/min. Nemsempre estes estmulos sero suficientes para gerar contraes ventriculares devido ao retardamento fisiolgico que ocorre no n atrioventricular. Quando eles so transmitidos nemsempre os ventrculos esto suficientemente cheios para gerar uma onda de pulso. Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATRIA ou FISIOLGICA: No patolgica. Ocorre freqentemente em crianas e adolescentes. A Fc varia de acordo com o ciclo respiratrio: durante a inspirao, h um aumento na Fc e durante a expirao h uma diminuio na Fc. Isto devido diferena de presses que ocorre na caixa torcica. Para verificar a presena deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma apnia, se o ritmo se normalizar a arritmia respiratria (fisiolgica). d) Freqncia: Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco. taquicardia: acima de 100bpm bradicardia: abaixo de 60bpm Obs.: recm nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm e) Bulhas:

1 Bulha: fechamento das vlvulas A_V (a vlvula mitral melhor audvel). Esta bulha mais bem auscultada com o paciente em decbito dorsal nos focos do pice e com a membrana do estetoscpio. Determina o incio da sstole. 2Bulha: fechamento das vlvulas semilunares (o fechamento da vlvula pulmonar s audvel no foco pulmonar; nos demais focos so audveis os rudos do componente artico). Auscultase melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscpio. Determina o fim da sstole. 3 Bulha: aparece no 1/3 inicial da distole. Neste perodo, devido ao enchimento rpido do ventrculo suas paredes vibram(chegada muito rpida do sangue ou dificuldade do corao de acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. mais prxima da 2 Bulha mas com uma freqncia mais baixa, ou seja, umsomsurdo. mais bem auscultada com a campnula nos focos do pice (mitral e tricspide) e com o paciente em decbito de Pachon. Pode ser totalmente normal em crianas devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue emsua passagem pelo corao e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficincia cardaca e outras patologias que aumentem o dbito cardaco, como conseqncias da anemia. 4 Bulha: ocorre no final da distole. Corresponde a sstole atrial e gerada pela vibrao das paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrculo. A sstole atrial s pode ser responsvel por at 30% da quantidade de sangue

que chega no ventrculo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do ventrculo, pode torn-lo rgido. Sendo assim, no capaz de se dilatar para receber o sangue extra que provm do atrio e produz a bulha. A presena da 4 bulha sempre significa algum tipo de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrculos (IAM, CI). A 4 bulha mais prxima da 1 e tambm tem umsomsurdo. No h B4 na fibrilao atrial. mais bem auscultada com a campnula, nos focos do pice e com o paciente em decbito de Pachon. Obs.: Ritmo de Galope: 3 ou4 + taquicardia; o paciente est descompensado. Ocorre na IC. Ritmo em 3 tempos: 3 e/ou4 bulha + freqncia normal. Fonese das bulhas:Hiperfonticas Normofonticas Hipofonticas 1 BULHA: sua fonese resultado da textura das vlvulas e da distncia entre os folhetos (quanto mais distante os folhetos, maior ser o rudo produzido). Hiperfonese: Taquicardia porque os folhetos esto mais afastados devido ao encurtamento do ciclo cardaco(a vlvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de enchimento da distole). Estenose: estreitamento da vlvula, doena de carter progressivo. Hipofonese: Estenose mitral: a vlvula torna-se to calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de

perder sua mobilidade. Insuficincia mitral: no ocorre uma aproximao adequada dos folhetos valvulares, o que leva a uma diminuio da fonese. Devido a vrias etiologias, inclusive febre reumtica. Fatores extracardacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas, massa muscular aumentada, derrame pericrdico. 2 BULHA : corresponde ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. O componente pulmonar s audvel no foco pulmonar, enquanto o componente artico de B2 auscultado no restante dos focos. Os folhetos valvulares artico e pulmonares se fecham devido presso dentro dos troncos arteriais. Se esta presso aumentar, aumenta a fonese da bulha. Hiperfonese: HAS: devido ao aumento da presso dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma presso maior para fechar as vlvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente no foco artico). Estenose artica leve: devido alterao da textura das vlvulas. Hipofonese: Estenose artica severa: no h aproximao adequada dos folhetos articos. Insuficincia artica Desdobramentos da 2 Bulha: Fisiolgico: a sstole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a vlvula artica se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um rudo nico. S auscultado no foco

pulmonar. O desdobramento fisiolgico ocorre em crianas e jovens. Na inspirao: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para realizar sua sistole, levando a um maior distanciamento do fechamento da vlvula artica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um rudo. B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp Na expirao: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sstole deste seja mais demorada, aproximando, assim o fechamento da vlvula artica da pulmonar. B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp Para verificar se o desdobramento fisiolgico pede-se ao paciente que faa uma respirao lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expirao e permanecer durante a inspirao diz-se que fisiolgico. PATOLGICOS: Paradoxal ou inverso: Este desdobramento auscultado durante a expirao e no na inspirao. A sstole do VE muito mais demorada que a do VD, assim, a vlvula artica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe de Hiss. HAS severa e estenose artica severa. Fixo: Este desdobramento aparece sempre no importando a fase do ciclo respiratrio. Ex.: Comunicao interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o sangue no AE que por sua maior presso desloca o sangue para o AD. Assim, como o VD est com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois. f) Sopros: so rudos diferentes produzidos pela passagem do sangue atravs das vlvulas ou cavidades. O movimento do sangue perde sua caracterstica laminar e torna-se turbilhonado.

Causas: Estenose das vlvulas aneurisma inverso de fluxo(regurgitamento por insuficincia) comunicao entre uma cavidade e outra fstula arterio-venosa (ex.: pacientes em dilise) o Caractersticas: Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que algumas patologias so caractersticas de determinados locais. Fase do ciclo: sistlico distlico sisto-diastlico - Ocorrem entre as bulhas podendo abaf-las. - Irradiao: outro local onde o sopro audvel, segue o caminho que o sangue est seguindo naquela situao. - Intensidade: importncia relativa Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade 2+ : escutado logo aps colocar o estetoscpio no precrdio 3+ : maior que o 2 mas sem frmito 4+, 5+, 6+ : obrigatria a palpao de frmito 6+ : muito forte, audvel at sem estetoscpio em algumas situaes. o Manobra especial: objetivo modificar a hemodinmica do paciente para acentuar a intensidade do sopro. Modificar posio do paciente Ouvir na inspirao Manobra de Valsalva Elevao dos membros inferiores para aumentar o dbito cardaco

Aumentar a presso arterial do paciente, acentuando a insuficincia artica. SOPROS SISTLICOS COMUNS: ESTENOSE ARTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2 EICD, irradia-se para pescoo e frcula, em crescendo e decrescendo, paciente sentado. INSUFICINCIA MITRAL: regurgitao de sangue para trio esquerdo, auscultado em 5 EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e trax posterior, holosistlico. SOPROS DIASTLICOS COMUNS: ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumtica, abertura insuficiente da vlvula), no tem irradiao, mais bem auscultado com a cmpanula e com o paciente em decbito de Pachon. INSUFICINCIA ARTICA: regurgitao de sangue da aorta para VE, auscultado em 2 EICD, irradia-se para o pice, em decrescendo, paciente com pulsos perifricos bem palpveis, ictus desviado para baixo e lateralmente. EXAME FSICO DO ABDOME 1.INSPEO:

o o o

Pele, erupes, leses Localizao do umbigo Contorno abdominal

o o

Peristalse Pulsaes Avaliar motilidade intestinal pela presena de Rudos Hidrareos Pesquisar sopros em aorta abdominal, artrias renais, ilacas, femorais se

2.AUSCULTA:

suspeita de HAS ou insuficincia renal, insuficincia arterial em membros inferiores. 3.PERCUSSO: Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal mdia 48cm. Verificar espao de Traube: percutir em linhas axilar anterior e mdia em espaos intercostais 9,10,11. Pesquisa de ascite: macicez mvel. 4. PALPAO: Palpao superficial: til para descontrair o paciente e j verificar alguns pontos dolorosos. Palpao profunda: Delimitar massas abdominais Palpao de fgado: mo em garra. Palpao de bao: decbito de Schster. Palpao de rins: duas mos em prensa, Manobra de Giordano. Teste da onda lquida em ascite. Pesquisa de irritao peritoneal: Blumberg e Rovsing Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy

SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO E SNDROMES URINRIAS APARELHO URINRIO: Funes do aparelho urinrio: Depurao: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A depurao feita basicamente pelos glomrulos. Reteno de macromolculas (grandes protenas e clulas) Equilbrio hidroeletroltico Equilbrio cido-bsico: excreo dos cidos no volteis (volteis excretados pelos pulmes) Manuteno da osmolaridade Produo de hormnios (renina, eritropoetina, calcitriol D3). Vias urinrias: ureteres, bexiga, uretra (conduo da urina). Para que haja insuficincia renal necessrio que os dois rins estejam doentes. Como o glomrulo retm clulas e protenas, em condies normais estes elementos no aparecem na urina. SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO Avaliao clnica da Funo Renal. Dados Subjetivos:Anamnese. Alteraes do volume urinrio: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de gua por dia, perde aproximadamente 1L pela transpirao, respirao e o restante eliminado pela urina. A capacidade mxima de concentrao do rim de 1300 mOsm/L e uma pessoa produz em condies normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume mnimo de urina dirio de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substncias a serem eliminadas. Volume urinrio de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.

Poliria: quando so eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiolgica por ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarro, ch. Esta urina de densidade baixa (bastante diluda), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em muita gua. A poliria de densidade alta ocorre em diabticos porque o acar aumenta a densidade, assim como a proteinria de cadeia leve (Bensen Jones). Situao com poliria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde h falta de ADH (principal responsvel pela quantidade de gua excretada). No DI ocorre muita perda de gua. A poliria tem importncia somente quando associada histria e ao exame fsico. Oligria: quando so eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que a mxima capacidade de concentrao da urina). Tem causas pr-renais (IC esquerda), renais e ps-renais (obstrutiva). A oligria significa insuficincia renal quando associada dosagem de uria e creatinina. Em determinadas situaes o organismo faz oligria para economizar gua: vmitos, diarria, hemorragias. A densidade de uma oligria pr-renal alta porque o rim filtra normalmente, mas h reteno de gua, as concentraes de uria e creatinina aumentam. Na insuficincia renal a densidade baixa ( filtrao). A concentrao normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.

Anria: eliminao de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas obstrutivos. A necrose generalizada do parnquima renal pode causar anria, mas uma situao rara. Causas mais comuns: clculo renal unilateral ou bilateral, problemas prostticos, infiltrao neoplsica do ureter, clculos biliares obstruindo artrias renais, insuficincia renal aguda. Alteraes no ritmo nictemrico: O normal urinar mais durante o dia que durante a noite, pois a produo de ADH est relacionada posio ortosttica. Nictria: a inverso do ritmo urinrio. A pessoa urina mais durante a noite (em decbito) que durante o dia (em p). Provvel doena renal. o primeiro sintoma do doente renal crnico. Em rim normal a produo de antidiurtico maior a noite, quando paciente dorme. Noctria:o paciente urina vrias vezes durante a noite, mas no h inverso do ritmo. Ocorre, por exemplo, quando h reabsoro de edema. Alteraes da mico: o Polaciria: aumento do n de mices com manuteno do volume urinrio durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infeces, quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da mico. Quando h problema prosttico(obstruo baixa, por ex) tambm ocorre devido urina residual, pois a pessoa no consegue esvaziar toda a urina que h na bexiga. o Disria: a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer fora para

iniciar o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre aps blenorragia (gonorria), por hiperplasia prosttica. o Dor Ardncia: a dor em ardncia para urinar ocorre em processos irritativos.

referida cistite. o o Urgncia: uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia Incontinncia: a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por prosttica e em processos inflamatrios. exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente prosttico em que h estenose severa do ureter a bexiga fica cheia permanentemente at que perde sua capacidade elstica e passa a funcionar como via urinria simplesmente, ento o paciente passa a urinar em pingos. A incontinncia ocorre tambm em multparas e bexiga neurognica. o Jato fraco: jato que molha os sapatos. Decorre de estreitamento da uretra. Uma das causas o estreitamento da prstata. o Mico em 2 tempos: um clculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande esforo da bexiga quando h estenose uretral que promove a formao de divertculo. Clculo na bexiga: tranca a sada, pessoa caminha... Clculo se move... Libera sada. o Reteno Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distenso abdominal e dor, crnica: sem conscincia da distenso abdominal e sem dor, obstruo prosttica, bexiga neurognica. Alteraes no aspecto da urina: o Hematria: 10 ou mais hemcias por campo(400X). Urina de cor avermelhada, varia desde o amarelo escuro at o marrom. Pode ser macro ou microscpica. Na histria importante investigar a ingesta de beterraba, afeces ginecolgicas, uso do medicamento piridium. Causas: infeces, tumores, nefrites. A quantidade de sangue na urina no tem importncia significativa, o que realmente interessa a presena de sangue. Macroscpica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa Macroscpica final:jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa Macroscpica total:sempre comsangue, podendo conter hemcias deformadas (significa que passaram pelos tbulos). Origem alta. o Proteinria: o paciente nefrtico perde muita albumina, e se sua urina for

agitada ser bastante espumosa, podendo ficar turva. o Infeces: quando h infeco a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter linfa (quilria), fiapos de pus e sedimentos. Historia pregressa o HAS: importante descobrir se a HAS primria ou secundria. As doenas renais comumente so causa de hipertenso, especialmente em pessoas jovens ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de artria renal eleva a PA atravs do mecanismo reninaangiotensina a fim de manter a sua perfuso.

o o o o o

Diabete melito Colagenoses Hipercalcemias Hiperurecemias Infeces

Historia familiar o o o Dor o Lombar: processos inflamatrios, obstruo urinria, dor profunda, intensidade varivel, fixa, persistente o o Clica Renal Vesical: origem na bexiga, supra pbica, sensao de queimao. Sndrome de Aport Rim esponja medular Rins Policisticos

o e

Estrangria: Mico lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trgono

colon vesical) o Perineal: referida no sacro e reto(infeco aguda da prstata). Obs.:a dor lombar baixa no tem origem renal. A dor renal subcostal, em hemicinturo, em peso, decorrente da distenso da cpsula. A dor do clculo ureteral irradia-se pelo trajeto do ureter. Em clculo alto(ureter mdio) a dor referida em hemicinturo e quando o clculo est baixo a dor referida na pele do testculo e na bexiga quando muitssimo baixo. A dor renal e a ureteral no tm posio de alvio. A clica renal geralmente decorre de clculos retidos no ureter, mas pode ser por cogulo, por uma papila necrosada em diabticos ou por outra causa. Dados Objetivos: Hlito Pele Unhas Presso arterial Fundo de olho Aparelho cardiopulmonar Exame dos rins SNDROMES URINRIAS: Apresentao clnica das doenas renais: Assintomtica: o paciente no temsintomas e atravs do exame fsico(edema, por exemplo) e laboratorial (proteinria, por exemplo) so detectadas alteraes. Histria familiar:o paciente vai consulta devido a familiares apresentarem clculos, fazerem dilise, etc.

Sinais e sintomas:que indicam diretamente doenas renais (polaciria, nictria, oligria, anria). Os mais comuns so dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia. Obs.: Sintomas digestivos: a clica renal costuma estar freqentemente associada a nuseas e vmitos. Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alteraes podem trazer grandes conseqncias como alterao da osmolaridade sangunea. O edema matinal de face caracterstico da doena renal. Anemia: a insuficincia renal crnica (IRC) causa anemia em virtude da deficincia de produo de eritropoetina. Sndrome Nefrtica: escapa protena da membrana glomerular, deficincia de filtrao. Proteinria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, protenas grandes. A eliminao normal de at 150 mg/ dia de protenas. Causando urina espumosa. Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas. Edema: geralmente a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado(anasarca), ganha peso. Dislipidemias Causas: idioptica e associadas (diabetes). Cilindros Granulosos e Gordurosos. Sndrome Nefrtica: inflamao com proliferao epitelial ocasionando obstruo dos capilares de filtrao. Oligria Hematria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematria dismrfica (Cilindros hemticos).

Edema discreto(compartimento intravascular) Hipertenso arterial (de volume dependente... aumento) Causas: lpus, doena da garganta que ataca os rins. A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatrio. comum durante a idade escolar, especialmente em meninos. o Infeco Urinria Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, prstata. Muito comum em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata. polaciria Ardncia (disria) Urgncia e incontinncia Hematria final ou inicial Normalmente no h febre Diagnstico por QUE: aparecem leuccitos, bacteriria, hematria no dismrfica. Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando h presena de nitritos na urina h infeco. Infeco Urinria Alta (pielonefrite, nefritte tbulo intrsticial bacteriana): uma infeco bacteriana, ocorrendo ou no cistite prvia. A via de chegada das bactrias ascendente pelo trato urinrio. Raramente ocorre por via hematognica. As bactrias contaminantes so Gram que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque anafiltico e at morte. Dor lombar (geralmente unilateral) Febre com calafrios Sinal de Giordano(dor quando se bate nas costas ao nvel dos rins). EQU + hemograma (apresentar leucocitose) Antes do incio do tratamento importante colher urina e fazer EQU e antibiograma (urocultura). Caso aps 18 h o paciente no tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir

no antibiograma se o germe no resistente ao antibitico proposto. Caso no seja resistente, o paciente est obstrudo, e este umsinal de urgncia que pode levar a nefrectomia. Em mulheres grvidas, como a bexiga est comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite pode ocorrer com maior facilidade. Obstruo Urinria Baixa (prostatismo): A obstruo ocorre na uretra, causando crises de oligria. A causa mais comum em homens o aumento da prstata. Estenose da uretra. Disria inicial (dificuldade para iniciar o jato) Jato fraco e fino polaciria Sensao de urina residual Bexigoma: globo vesical palpvel Incontinncia Paradoxal: bexiga est cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando hipertenso retrgada no rim. Exame fsico: abdome macio, concavidade voltada para baixo, dor. A obstruo crnica no apresenta dor. Obstruo Urinria Alta (litase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas so clculos, pedaos de tumor. Se a obstruo for em apenas um rim, a funo renal ser normal. Dor lombar SEM FEBRE Nuseas e vmitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatao dos tbulos coletores. Hematria (quando ocorre traumatismo pelo clculo) Sinal de Giordano(cpsula distendida)

Dor em peso, sem posio de alvio. Causas: clculos, pedaos de tumor. Locais mais comuns: juno pielouretral, cruzamento dos vasos ilacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal). Pode ocorrer infeco associada, se houver febre uma urgncia, devendo o paciente ficar em observao. Sndrome Urmica: Ocorre na insuficincia renal aguda avanada ou insuficincia renal crnica, necessariamente bilateral. A sndrome decorre de nveis elevados de uria e creatinina. Sintomas mais agudos: Digestivos: anorexia, nuseas e vmitos Hidro-eletrolticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metablica, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema. Cardiovasculares: HAS, pericardite. Neurolgicos: encefalopatia, coma, neuropatia perifrica. Demais sintomas: Musculoesquelticos: fraqueza, osteodistrofia renal Hematolgicos: anemia, disfuno plaquetria Endcrinos: resistncia insulina, dislipidemias, disfuno sexual. Os pacientes crnicos comsndrome urmica apresentam cor amarelo-terrosa, hlito urmico, edema, facilidade de sangramento na pele, respirao Kusmaull. O paciente tem nictria, os rins esto bilateralmente contrados e vem a falecer em decorrncia da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose. Insuficincia Renal: A causa mais comum a necrose tubular aguda, a descamao obstrui os tbulos. Ocorre problema de filtrao glomerular e reteno das escrias.

importante dosar a uria e a creatinina, pois se estas estiverem estveis apesar da oligria no h insuficincia renal. A uria e a creatinina so marcadores da funo renal porque possuem nveis estveis e tm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo dos msculos, dependendo, portanto da massa muscular. Insuficincia Renal Aguda: a reduo da funo renal em curto espao de tempo, possivelmente reversvel. Na maioria dos casos a funo renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situao clnica desencadeadora de IRA, como desidratao, uso de medicaes nefrotxicas, insuficincia cardaca grave, estados de insuficincia circulatria. Em 50% dos casos ocorre oligria ou anria. Insuficincia Renal Crnica: a reduo da funo renal que ocorre de carter lento, progressivo e irreversvel. A suspeita diagnstica faz-se com a presena de anemia; sinais e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfuno tubular como nictria, poliria; presena de edema; HAS; alteraes menstruais; sendo confirmada a presena de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parnquima renal ultrasonografia. SNDROMES NEUROLGICAS: Leses Isqumicas:mais comumente acontecem no crtex cerebral. Resultando geralmente em: Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou

face dependendo da rea atingida pela isquemia de determinada artria). Artria Cerebral Mdia isquemiada: dficit motor contra lateral braquiofacial. Artria Anterior isquemiada: dficit motor contralateral crural. Leses Hemorrgicas: mais comumente acontecem na cpsula interna. Resultando geralmente em: Hemiplegia: contralateral macia: acometimento da moricidade de igual forma em brao e perna devido ao tamanho diminuto da poro posterior da cpsula interna (condensao do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nvel da conscincia. Leso hemorrgica no tronco cerebral (poro ventral da ponte): tetralgia, com alguma alterao do nvel de conscincia devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente. Leso na medula preserva o nvel de conscincia. Exame Neurolgico: Nvel de Conscincia: Padro Respiratrio: Hiperventilao neurognica central: leso pontina Pupila: Puntiforme: ponte lesionada Dienceflica: leso na cpsula Postura (resposta motora): Tetraplgicos Descerebrao: extenso mxima de MI e rotao interna dos MS. Movimentos Oculares Hematomas Epidurais: Geralmente por rompimento de Artria Menngea Mdia, por fratura ssea. SRAA comprometido; decrscimo no nvel de conscincia lento. Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1sinal pois fibras perifricas-parassimpticas), estrabismo divergente.

Dficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas. Pode ocorrer leso isqumica secundria por compresso. Sinais Menngeos: Dois movimentos podemser utilizados para a verificao do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extenso do joelho, paciente em decbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril, com o joelho em 90 tenta estender a perna, caso no consiga provavelmente existe um comprometimento meningeo. EXAME NEUROLOGICO 1. FUNES SUPERIORES: Avaliao do Estado Mental (Nvel de conscincia): Alerta: lcido, orientado, coerente, ou no. Letrgico: sonolento Obnubilado: respondendo somente a estmulos mecnicos. Torporoso: respondendo somente a estmulos dolorosos. Comatoso: no responde a estmulos. Graduao de Glasgow: n3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota falada). n15 = normal. Avaliao de habilidades complexas: de expresso: o paciente no consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever. de compreenso: ordemsimples a maneira mais fcil de test-la. Ex: colocar mo esquerda na orelha direita; ordem complexa, cortar papel em trs pedaos diferentes e dar uma ordem para cada pedao.

voluntrios. Apraxia construtiva em leso parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas dirias,

pedir ao paciente dobrar o papel e colocar no envelope. Construtiva (leso parietal direita): desenha tudo errado. Agnosia para rosto: no reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela voz ou pode reconhecer pelo olhar. Agnosia para corpo: no reconhece metade do seu corpo(hemi corpo), podendo se assustar ao olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa. Agnosia para espao: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela esquerda para se conseguir obter informaes. Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpao. Grafestesia: identificar nmeros desenhados na mo. Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975) nOrientao(10 pontos) nAprendizagem (3 pontos)

nAteno e clculo (5 pontos) nMemria (3 pontos) nLinguagem (9 pontos) MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL (Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975 5 pontos ATENO E CLCULO Diminuir 7 de 100 sucessivamente at 5 respostas (1 ponto cada resposta correta)

93______86______79______ 3 pontos MEMRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limo, balo, pea para o paciente repetir em seguida. (1ponto para cada acerto). 5 pontos ORIENTAO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, Pas,Cidade, hospital, andar piso) (1 ponto cada resposta correta) Pontuao Mxima: 5 ORIENTAO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do ms, o ms, o ano e a estao em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)

1 ponto Escrever uma frase 2 pontos 1 ponto 2 pontos LINGUAGEM: Pea para o paciente nomear 2 objetos (Lpis e relgio) Repetir a srie: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L ou MAS, PORM, TODAVIA, CONTUDO Seguir o comando de 3 estdios: PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUEO NO CHO Leia e execute a ordem: FECHE OS OLHOS 3 pontos MEMRIA DE EVOCAO: Repetir os trs objetos citados anteriormente 2. PARES CRANIANOS: Ncleos dos pares cranianos no tronco cerebral o Nervo Olfatrio INervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa pituitria, para verificao de sua funo oferece ao paciente substncias com os odores conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distrbio do comportamento sugere leso do 1 nervo,

lobo frontal. Distrbio olfatrio e paladar junto(leso em traumatismo). Cuidar obstrues nas narinas. o Nervo ptico II Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina,

transitando pelo nervo ptico, corpo geniculado lateral e as radiaes pticas at ao centro de viso do centro ptico no lobo occipital. examinado: o Acuidade Visual: solicitando ao paciente a leitura de algum texto, letras com os dois olhos emseparado. o Campo Visual: Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele avisar quando ver o objeto em todos os campos. o Fundoscopia: Analise da retina papila ptica, mbolos de colesterol e os vasos podendo chegar a diagnostico de hipertenso intracraniana, arterial, atrofia ptica, papiledema. o o Reflexos pupilares: fotomotor consensual para verificar integridade da via Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em aferente da viso. conjunto, pois tem como funo a motilidade dos globos oculares, inerva tambm os msculos elevadores plpebra, investigao semiolgica pode ser sistematizada: 2. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente manobra da boneca (mover o rosto e verificar movimentao ou no concomitante do olho). Verificar nistagmo e em que direo de movimento ele aparece. Pesquisar ptose (3 par). o Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o

resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonmicos (simptico e parassimptico). Irregularidade do contorno pupilar, Discoria; aumentado midrase; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria, desigualdade anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e convergncia ocular. analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de acomodao, este ltimo na aproximao de um objeto.

o

Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua

examinao avalia-se a Raiz motora, msculos da mastigao, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralizao mandibular. As Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a boca, a mandbula desvia para o lado lesado. Fazer testa de sensibilidade com ponta romba e pontiaguda. o Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face, solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes, sorrir, encher as bochechas de ar, levantar as sobrancelhas. E gustao 2/3 anterior da lngua Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas: o o o ea vestibular para o equilbrio. 1. Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de Rinner a qual utiliza o diapaso. Teste de Rinner positivo, conduo ssea maior rea, no da cabea, maior escutado no lado da leso. 2. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como nuseas, vmitos, desequilbrio, e estado vertiginoso. Emsua investigao verifica-se nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando com um p atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado. o do vu palatino, leso isolada o Vago e que envolve apenas o ramo larngeo superior determina razovel disfonia. Reflexo do vmito ao colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade). Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada. Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell) Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio

o

Nervo Acessrio XI -Essencialmente motor observa-se elevao dos

ombros, e apoiando a testa do paciente pede se para fazer fora, lado lesado esternocleidomastideo hipotnico. o Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor , sua inspeo feita pela analise da protruso da lngua. 3. Exame de Membros Superiores: A.Inspeo: Verificar leses e sinais que podem inferir comprometimento neurolgico, espasmo muscular, esclerose tuberosa. B.Tnus Estado de tenso constante que so submetidos os msculos, tanto em repouso, quanto em movimento. Emsua inspeo verifica-se movimento passivo de extenso e flexo e observa-se a resistncia, tnus aumentado ou aqum do normal tnus diminudo. Extensibilidade se existe ou no exagero no grau de extensibilidade das fibras, quanto maior a extensibilidade mais diminudo vai estar o tnus. C.Fora -Verifica-se a fora em todos os grupos musculares, sempre comparando com o membro homologo contralateral. Extenso e flexo do punho Extenso e flexo do antebrao(C5, C6, C7, C8) Extenso e flexo do brao Manobra dos braos estendidos olhos fechados e emsupinao. Pina (C7, C8, T1) Polegar encontrando dedo mnimo. (C8, T1, nervo mediano) Dedos em abduo. (C8, T1, nervo ulnar) Gradao da Fora. Grau 1- Nenhum movimento Grau 2- Discreto movimento Grau 3- Vence a gravidade

Grau4- Vence a gravidade e a fora de resistncia do examinador Grau 5- Fora normal D.Reflexos Resposta do organismo a um estimulo, servindo para diagnosticar topograficamente alteraes existentes. Reflexo BicipitalC5, C6 - Flexo do antebrao, sede do estimulo tendo distal do bceps. Reflexo Tricipital C6, C7, C8 Extenso do antebrao, sede do estimulo tendo distal do trceps. Reflexo Estilo Radial-Flexo do antebrao Reflexo Cbito pronador Rotao lateral do punho Testar presena de clono Sinal de Hoffmann Apertar a ponta da unha e verificar flexo discreta dos dedos. A hiperreflexia verifica-se aumento da rea do estimulo e aumento da resposta. Clono da mo - quando se estende a mo sobre o punho verificar se uma resistncia, podendo ser esgotvel ou no, caracteriza leso piramidal. E.Sensibilidade A sensibilidade classificada em dolorosa, ttil, profunda e trmica. Sempre usar como parmetro o lado contra lateral, saber o trajeto dos nervos ulnar, radial e mediano. Geralmente mo e punho. Com agulha na mo e punho, reas simtricas de ambas mos.

F.Coordenao Motora Verificao do bom funcionamento de dois setores, o Cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. A perda da coordenao denominase ataxia podendo ser cerebelar, sensitiva ou mista. Prova index do examinador nariz do examinado

Prova index, index.Manobra do rechao(Stewart Holmes). Disdiadocinesia movimentos alternados Teste de trao do pronador 4.Exame do Tronco: No exame do tronco, pesquisamos principalmente as sensibilidades dolorosa e ttil, com a estimulao cutnea emsentido dos dermtomos, junto a linha hemiclavicular, pesquisa-se sinal de Beevor pedindo ao paciente que faa a flexo do pescoo, com contrao reflexa dos msculos abdominais, o sinal positivo quando por paresia da musculatura abdominal interior a T9, o umbigo desvia para cima. Prova de inervao do tronco: paciente com deficincia cerebelar no flete os joelhos e pode cair. 5. Exame do s Membros Inferiores: A.TNUS: Igual a do membro superior, explorado mediante a inspeo, palpao, balano e movimentao passiva. B.FORA: Avaliada na execuo de movimentos voluntrios, com oposio e resistncia ao movimento. o o o o o Flexo dos quadris (L2, L3, L4, iliopsoas) Extenso e aduo e abduo dos quadris (L2, L3, L4- L4, L5, S1) Extenso dos quadris (S1) Extenso e flexo do joelho(L2, L3, L4 L4, L5, S1, S2) Dorsiflexo e flexo plantar (L4,L5 S1)

o o

Extenso do hlux: L5 Flexo do hlux: S1

Manobra de mingazzini -paciente inconsciente partico, flexo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, cai para o lado partico(abduo). Manobra de Barre decbito ventral, deve manter as pernas fletidas, formando um ngulo reto com as coxas, mostrando dficits dos msculos flexores da perna sobre a coxa. C.REFLEXOS: So pesquisados os seguintes reflexos: o o Reflexo Cutneo plantar Estimulo na planta do p, flexo dos dedos. Sinal de Babinsky Estimulo na planta do p, porm extenso lenta do

hlux, verifica-se significa leso piramidal.

o o o

Reflexo aquileu: Estimulo no tendo flexo plantar. Reflexo patelar: Estimulo no tendo rotuliano extenso da perna. Reflexo de Mendel-Bechterew: no osso lateral do pe (perto dos dedos), se

fletir os dedos (leso piramidal). o Quando o Reflexo estiver ausente, pede se ao paciente executar a Manobra de Jendrassik, a qual o paciente segura os punhos e faz fora. o Clono do p, Clono da rtula, um reflexo patolgico observado quando provocamos o estiramento brusco de um grupo muscular e tentamos manter estirado, e ocorre movimentos de flexo e extenso, sinal da sndrome piramidal. .

Babinski positivo= perda de conscincia, intoxicaes, perodo ps convulses. Testar a presena de clono. D) SENSIBILIDADE:Face interna da perna: L4 Face externa da perna: L5 Face posterior: S1 Sensibilidade Dolorosa, trmica, ttil, profunda e vibratria. Sensibilidade Ttil Usa-se algodo ou pincel. Sensibilidade Trmica Usa-se tubos de ensaio com gua morna e outro gelada. Sensibilidade Dolorosa - Usa-se palito em regies simtricas, em ambos lados. Sensibilidade Profunda Move-se o hlux para cima e para baixo, paciente com olhos fechados pede-se para onde estar o dedo. Sensibilidade Vibratria - Com diapaso emsalincia ssea. crista ilaca Antero - externo; na tbia e no malolo lateral E.COORDENAO: pede se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho contra lateral, e deslize. Leso cerebelar passa do joelho. 6. SINAIS MENNGEOS: Mobilidade da Nuca: Sinal de Brudzinski Positivo: flexo de quadris e coxo na flexo da nuca. Sinal de Kernig Psitivo: perna e coxa fletida, extenso rpida da perna com dor bilateral. Cefalias: Primrias: a cefalia o problema inicial. Tem uma histria clnica rica com exame fsico normal, ausncia total de uma outra doena subjacente.

ENXAQUECA: sua prevalncia maior se d at a puberdade e mais em mulheres. Com distribuio familiar, desencadeadas por caf, chocolate, queijos, ritmos de sono alterado. Existe a teoria vascular (diz que acontece uma vasodilatao sbita), a neurognica (baseada na serotonina). Com aura: chamada de clssica, geralmente unilateral (alternante), latejante, com fotoe fono fobia, nuseas e vmitos, piora com atividade fsica. Crises com durao de 4 at 72horas e epsdios recorrentes. Sem aura: mais comum, igual outra mas sem os sintomas premonitrios. CEFALIA TENSIONAL: a cefalia mais comum de todas, acontece mais na segunda e quarta dcadas de vida, atingindo 90% das mulheres e 70% dos homens. uma dor em presso, de leve a moderada, bilateral, como foto e fono fobia pouco constantes e nunca juntas, poucas nuseas e vmitos associados. Causada provavelmente por uma deficincia de produo de somatostatina C no ocorrendo regenerao muscular dos vasos endoteliais? Episdicas: mais em pacientes ansiosos, duram menos de 15 dias por ms ou 180 dias por ano.Crnicas: mais em pacientes deprimidos. Tem durao maior que as episdicas. CEFALIA EM SALVA: unilateral, de alta intensidade, com irradiao supra orbital, orbital, com durao de aproximadamente 15-180 minutos, podendo ocorrer de 1 a 8 episdios dirios. Acompanha hiperemia conjuntival e secreo nasal, com caractersticas histamnicas.

Prejudicada em tabagistas e alcoolistas pesados, principalmente homens. Sua fisiologia pode ser explicada por alteraes no ritmo circadiano e por dimunies peridicas na PaO2. Secundrias: relacionadas a problemas adjacentes como: Febre Hs: mais em regio occipital Sinusite aguda: regio frontal e supre orbital Arterite de clulas gigantes: enrijecimento da artria temporal, com dor `a palpao Medicaes: vasoldilatadores com nitratos, bloqueadores do canal de clcio, antibiticos. Meningites: acompanhada de vmitos em jato e rigidez de nuca, com febre altssima. AVCs: cefalia Adequada investigao e requerimento de exames complementares: Quando sintoma no responde ao tratamento Com incio abrupto, acordando paciente a noite Mudanas no padro da dor Traumatismos. SEMIOLOGIA ENDOCRINOLGICA As manifestaes do sistema endcrino cost