Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 1

Data: ___/___/____

Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

Nome: Idade:

Cônjuge:

Nasc: / / / /

Est. Civil: Profissão: Filhos:

Tel. Res: Tel. Com: Tel.Cel:

Email:

Qu

eix

as

Principais:...................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Anteriores:..................................................................................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Medicamentos de Uso Atual:.............................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Tratamentos anteriores:....................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Outras doenças em tratamento:.........................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Uso do Médico

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 2

Tenho agora Doenças Tive no passado Data aproximada

Anemia ____/____/____

Artrose ____/____/____

Artrite ____/____/____

Asma ____/____/____

Bronquite crônica ____/____/____

Câncer ____/____/____

Cegueira em um olho ____/____/____

Cirrose hepática ____/____/____

Cistite ____/____/____

Colite/cólon irritado ____/____/____

Derrame Cerebral ____/____/____

Diabetes Melitus ____/____/____

Diarréia/disenteria ____/____/____

Displasia mamaria ____/____/____

Enfizema ____/____/____

Febre reumática ____/____/____

Flebite ____/____/____

Gastrite ____/____/____

Depressão ____/____/____

Glaucoma ____/____/____

Gota ____/____/____

Hemorróidas ____/____/____

Hipertensão Arterial ____/____/____

Infecção urinária ____/____/____

Menopausa ____/____/____

Pedra na vesícula ____/____/____

Pedra nos rins ____/____/____

Problemas da Próstata ____/____/____

Problemas de tiróide ____/____/____

Problemas Emocionais Sérios ____/____/____

Problemas ginecológicos ____/____/____

Problemas Menstruais ____/____/____

Sopro no Coração ____/____/____

Surdez ____/____/____

Tensão pré menstrual ____/____/____

Tuberculose ____/____/____

Úlcera estômago/duodeno ____/____/____

Varizes ____/____/____

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 3

Hábitos

Fumo Maços pôr dia: _____

Bebo cerveja Copos de cerveja pôr dia: _____

Bebo vinho Copos de vinho pôr dia: _____

Bebo destilados Copos de destilados pôr dia: _____

Bebo refrigerantes Copos de refrigerante pôr dia: _____

Bebo café Xícaras de café pôr dia: _____

Estou fazendo regime/dieta emagrecimento

Estou com sobrecarga de trabalho/serviço

Estou com aborrecimento e preocupação

Tomo anticoncepcional

Tenho atividades intelectuais

Tenho trabalho noturno

Tenho atividade que exige força física

Tenho atividade estressante

Tenho exposição a produtos tóxicos

Sedentarismo

Consumo excessivo de açucares refinados

Consumo excessivo de alimentos gordurosos

Consumo excessivo de proteínas

Consumo excessivo de conservas e congelados

Consumo excessivo de alimentos salgados

Vegetariano

Quantas horas dorme por noite em geral: ______

Atividade Física/Exercício

Corro Quantas vezes por semana: ______

Ando mais de 30 minutos Quantas vezes por semana: ______

Ando de bicicleta Quantas vezes por semana: ______

Ioga Quantas vezes por semana: ______

Taichi Quantas vezes por semana: ______

Outras. Quais? Quantas vezes por semana: ______

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 4

Alguma vez efetuou algum destes exames ?

Efetuado – Data Alterado

Sangue:

Hemograma completo ___/___/____

TGO/ TGP ___/___/____

Bilirrubinas (totais e frações) ___/___/____

Cálcio e sódio senicos ___/___/____

Colesterol (total, HDL, total/HDL) ___/___/____

Triglicerides ___/___/____

Glicemia ___/___/____

Ácido Úrico ___/___/____

Ureia ___/___/____

Creatimina ___/___/____

Gama Glutamil Transferase ___/___/____

Fosfatase Alcalina ___/___/____

Urina tipo I ___/___/____

Rx Tórax ___/___/____

Densitometria Óssea ___/___/____

Avaliação Prostática ___/___/____

Avaliação Ginecológica ___/___/____

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 5

Responda as Questões abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema: Sp =sempre; Fq= freqüente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

Você tem Febre? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc

Sua febre é alta?

Sua febre é baixa?

Febre COM calafrios?

Febre SEM calafrios?

SOMENTE Calafrios?

Febre COM calor?

Febre e Calafrios ALTERNADOS?

Quando com febre, tem Suor?

Suor Abundante?

Pouco/ Nenhum Suor?

Suor só na cabeça?

Infecções ouvido, garganta?

Você tem Tosse? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc

Aguda?

Crônica?

Sua Garganta Arranha?

Sua Garganta Coça?

Rouca?

Sua Garganta DOE?

Mais Dor de Garganta que tosse?

Tosse em crises?

Tosse SECA?

Tosse COM CATARRO?

Catarro FLUIDO ABUNDANTE?

Catarro ADERENTE?

Catarro CLARO/BRANCO

Catarro VERDE?

Catarro AMARELO?

Catarro c/ SANGUE?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 6

Sobre os seus MEMBROS (Superior e Inferior):

Sp Fq Av Rr Nc

Mãos e Pés Frios?

Mãos e Pés Quentes?

Dor pés?

Dor joelhos?

Dor quadril?

Dor nas mãos?

Dor piora com Frio?

Dor piora com Calor?

Dor piora com Movimentos?

Dor piora com Repouso?

Dor piora com Mudança de Tempo?

Dor piora com pressão?

Dor melhora com pressão?

Dor melhora com Frio?

Dor melhora com Calor?

Dor melhora com Movimentos?

Dor melhora com Repouso?

Dor fixa?

Dor que muda de lugar?

Dor com sensação de peso?

Dor nas articulações?

Dor nos músculos?

Dor apenas em 1 local?

Dor mais de 1 local?

Presença de inchaço (edema)?

Presença de inflamação?

Rigidez músculos, tendões?

Movimentos limitados?

Você tem DOR de CABEÇA ? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc

No topo da Cabeça?

Nas têmporas?

Do lado da cabeça?

Na NUCA?

Junto do pescoço?

PULSÁTIL?

CONTÍNUA?

FACADA?

Sensação Cabeça Pesada?

Dificuldade de raciocínio?

Tem Náuseas na dor?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 7

Tem tonturas na dor?

O vento incomoda com a dor?

Tem alterações visuais na dor?

Tem zumbidos na dor?

Melhora quando deita?

Melhora se alimenta?

Melhora repousa?

Melhora com o frio?

Piora quando deita?

Piora com emocional?

Piora em jejum?

Piora com fadiga?

Piora com esforços?

Piora digitando?

Piora com Calor?

Piora com mudança de tempo?

Piora com TPM?

Piora com Vento?

Você tem TONTURAS, VERTIGENS, LABIRINTITE? ( )Sim( )Não

[passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc

Sensação Cabeça Pesada?

Dificuldade de raciocínio?

Tem Náuseas na tontura?

Tem dor de cabeça na tontura?

O vento incomoda com a tontura?

Tem Alterações visuais na tontura?

Tem Zumbidos na tontura?

Melhora quando deita?

Melhora quando se alimenta?

Melhora quando repousa?

Melhora com o frio?

Piora quando deita?

Piora com emocional?

Piora em jejum?

Piora com fadiga?

Piora com esforços?

Piora digitando?

Piora com Calor?

Piora com mudança de tempo?

Piora com TPM?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 8

Piora com Vento?

Sobre FEZES

Sp Fq Av Rr Nc

FEZES secas – coprólitos?

FEZES secas inteiras?

FEZES/ alteração cor?

FEZES/ alteração cheiro?

Frequência Intestinal? (diária/ semanal)

Intestino funciona mais de 2 vezes ao dia?

Intestino não funciona todo dia?

Sangue VIVO nas fezes?

Fezes negras (CARVÃO)?

Prurido anal?

Sangramento anal?

Dor anal?

Diarréia FEZES LÍQUIDAS?

Diarréia FEZES MOLES?

Diarréia ODOR MUITO MUITO FORTE?

Diarréia com QUEIMAÇÃO NO ANUS?

Diarréia/Fezes com alimentos?

Diarréia/Fezes com muco?

Outras alterações fezes? Quais?

Sobre o seu QI (energia do seu corpo).

Sp Fq Av Rr Nc

Sente Cansaço?

Sem FOLÊGO?

Suor Abundante esforço?

Voz fraca?

Sem vontade de falar?

Sobre o seu Sangue (sistema circulatório e fluidos do organismo).

Sp Fq Av Rr Nc

Tem pele Seca?

Unhas fracas/Quebradiças?

Queda Cabelo?

Cabelo quebradiço?

Enxerga pontos brilhantes

Tonturas?

Vertigens fugazes?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 9

Vertigens Constantes?

Memória Fraca?

Anemia?

Sobre o seu Frio (resíduos de energia fria no organismo).

Sp Fq Av Rr Nc

INCHAÇO nos pés?

Mãos / pés FRIOS?

Frio no CORPO TODO?

DIARRÉIA?

GASES?

URINA FREQÜENTE?

Urina CLARA como Água?

É FRIORENTO?

Sensação de FRIO no LOMBAR?

Sobre o seu Calor (resíduos de energia quente no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc

Boca/ Garganta SECA á noite?

Boca/ Garganta SECA pelo dia?

Boca/ Garganta SECA pelo dia e noite?

Sente muita SEDE a noite?

Sente muita SEDE dia/noite?

Prefere líquido GELADO?

Toma GRANDES QTDES

Toma PQNOS GOLES?

Olhos Vermelhos?

Boca AMARGA?

QUEIMAÇÃO Estômago

AFTAS na língua

AFTAS na bochecha

SANGRAMENTO gengival

FEZES secas – coprólitos?

FEZES secas inteiras?

FEZES/ alteração cor?

FEZES/ alteração cheiro?

Frequência Intestinal? (diária/ semanal)

Urina POUCO?

Urina CHEIRO FORTE?

SUOR espontâneo de DIA?

SUOR noturno?

Lesões em PELE?

É CALORENTO?

Sobre o seu Shen – Mente (as emoções e o pensamento)

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 10

Sp Fq Av Rr Nc

é ANSIOSO?

é AGITADO?

é TRISTE?

tem CHORO FÁCIL?

MUDA FÁCIL de humor?

DESANIMADO?

Sente-se MAGOADO?

guarda RANCORES?

é PREOCUPADO? Passa muito tempo AVALIANDO as situações?

é INSEGURO?

é IRRITADO?

é EXPLOSIVO?

Entra em PÂNICO?

Tem FOBIAS (MEDOS)?

Compulsão por COMER?

Desejo DOCES?

Sensação caroço garganta?

Sobre o Coração (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc

Seu coração DISPARA?

DOR no peito?

APERTO no peito

DEMORA pegar no sono?

ACORDA muito cedo?

Acorda VÁRIAS VEZES durante a noite?

Acorda CANSADO?

Sonolência CONSTANTE?

SONHOS freqüentes?

Sono AGITADO?

AFTAS na língua?

Sobre a seu INTESTINO (energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc

Intestino funciona mais de 2 vezes ao dia?

Intestino não funciona todo dia?

Intestino ALTERNA entre preso e solto?

Sangue VIVO nas fezes?

Fezes negras (CARVÃO)?

Hemorróidas atacadas?

Prurido anal?

Sangramento anal?

Dor anal?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 11

Sobre o seu Estômago (a energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc

QUEIMAÇÃO / AZIA?

ERUCTAÇÃO freqüente?

DOR no estômago

Sintomas MELHORAM quando come?

Sintomas PIORAM quando come?

Possui SOLUÇOS?

NAUSEAS freqüentes?

NAUSEAS matinais?

REFLUXO gástrico?

Digestão Lenta?

Sobre o Baço-Pâncreas (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc

EMPACHAMENTO (após a refeição)

Perda do PALADAR?

Falta de APETITE?

GASES sem cheiro?

Gases COM cheiro?

Pernas Pesadas?

Sonolência (após a refeição)?

Sonolência Constante?

Diarréia FEZES LÍQUIDAS?

Diarréia FEZES MOLES?

Diarréia ODOR MUITO MUITO FORTE?

Diarréia com QUEIMAÇÃO NO ANUS?

Diarréia/Fezes com alimentos?

Diarréia/Fezes com muco?

Outras alterações fezes? Quais?

Sobre o seu Pulmão (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc

Resfriado/gripe freqüente?

Otite/ Amigdalite?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 12

Rinite ou Sinusite?

Prurido (coceira) Nasal?

Congestão Nasal?

Espirros com freqüência?

O nariz ESCORRE?

Coriza FLUIDA e CLARA?

Coriza ESPESSA? (catarro)

Catarro CLARO/BRANCO

Catarro VERDE?

Catarro AMARELO?

Catarro c/ SANGUE?

Dor na Face?

Secura Nasal?

Quando esses sintomas atacam, você tem FEBRE?

Asma? (falta de ar)

Com chiado no Peito?

Piora quando deita?

Rouquidão?

Sobre o seu Rim (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc

Dor LOMBAR/JOELHOS/ PÉS

EJACULAÇÃO Precoce

Frio quadril, nadegas

ZUMBIDO no Ouvido

Perda Auditiva

Sensação CABEÇA VAZIA

Acorda a NOITE para URINAR

INFERTILIDADE

Alteração DESEJO SEXUAL

DENTES FRACOS

Alteração libido?

Alteração erétil?

Alteração ejaculação?

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 13

Sobre o seu Fígado (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc

Sua boca é AMARGA?

Olhos AVERMELHADOS?

FORMIGAMENTOS nos membros ou no corpo?

DOR embaixo das costelas?

Bocejos ou SUSPIROS freqüentes?

CÂIMBRAS?

TREMORES?

Pontos Brilhantes?

Vista EMBAÇADA?

Sobre a sua Bexiga (energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc

DOR na Micção?

QUEIMAÇÃO na Micção?

DOR em baixo Ventre

Jato de urina ENFRAQUECIDO?

ESPUMA na urina?

SANGUE na URINA?

Urina ESCURA?

Urina FREQUENTEMENTE

Urina com DIFICULDADE?

Urina clara como AGUA?

Urina FREQUENTE?

Urina á NOITE?

Perda urinária?

Sensação bexiga não esvaziada?

Aumento vontade urinar?

Urgência urinária?

Tem PEDRAS nos RINS?

Outras alterações URINA? Quais?

Sobre a sua Menstruação (caso seja homem, passe adiante. Caso seja

menopausada, responda somente o cabível para o momento.)

Sp Fq Av Rr Nc

Formulas Magistrais Chinesa

26/05/14 www.cefimed.com.br 14

Não menstrua a mais de três meses?

Menstruação ADIANTA?

Menstruação ATRASA?

Menstruação IRREGULAR?

Tem TPM?

Fluxo AUMENTADO?

Fluxo DIMINUIDO?

MUITOS dias menstruada

POUCOS dias menstruada?

Fluxo sangue CLARO?

Fluxo sangue ESCURO?

Tem CÓLICAS menstruais

COÁGULOS no fluxo?

DOR DE CABEÇA na menstruação?

Possui CORRIMENTO Branco?

Possui CORRIMENTO Amarelo?

COCEIRA vaginal?

CALORES da menopausa?