Anamnese de Medicina Tradicional de Medicina Tradicional Chinesa Nome: Idade: C´njuge: Nasc:

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26/05/14 www.cefimed.com.br 1

Data: ___/___/____

Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

Nome: Idade:

Cnjuge:

Nasc: / / / /

Est. Civil: Profisso: Filhos:

Tel. Res: Tel. Com: Tel.Cel:

Email:

Qu

eix

as

Principais:...................................................................................................................

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Anteriores:..................................................................................................................

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Medicamentos de Uso Atual:.............................................................................................

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Tratamentos anteriores:....................................................................................................

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Outras doenas em tratamento:.........................................................................................

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Uso do Mdico

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Tenho agora Doenas Tive no passado Data aproximada

Anemia ____/____/____

Artrose ____/____/____

Artrite ____/____/____

Asma ____/____/____

Bronquite crnica ____/____/____

Cncer ____/____/____

Cegueira em um olho ____/____/____

Cirrose heptica ____/____/____

Cistite ____/____/____

Colite/clon irritado ____/____/____

Derrame Cerebral ____/____/____

Diabetes Melitus ____/____/____

Diarria/disenteria ____/____/____

Displasia mamaria ____/____/____

Enfizema ____/____/____

Febre reumtica ____/____/____

Flebite ____/____/____

Gastrite ____/____/____

Depresso ____/____/____

Glaucoma ____/____/____

Gota ____/____/____

Hemorridas ____/____/____

Hipertenso Arterial ____/____/____

Infeco urinria ____/____/____

Menopausa ____/____/____

Pedra na vescula ____/____/____

Pedra nos rins ____/____/____

Problemas da Prstata ____/____/____

Problemas de tiride ____/____/____

Problemas Emocionais Srios ____/____/____

Problemas ginecolgicos ____/____/____

Problemas Menstruais ____/____/____

Sopro no Corao ____/____/____

Surdez ____/____/____

Tenso pr menstrual ____/____/____

Tuberculose ____/____/____

lcera estmago/duodeno ____/____/____

Varizes ____/____/____

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Hbitos

Fumo Maos pr dia: _____

Bebo cerveja Copos de cerveja pr dia: _____

Bebo vinho Copos de vinho pr dia: _____

Bebo destilados Copos de destilados pr dia: _____

Bebo refrigerantes Copos de refrigerante pr dia: _____

Bebo caf Xcaras de caf pr dia: _____

Estou fazendo regime/dieta emagrecimento

Estou com sobrecarga de trabalho/servio

Estou com aborrecimento e preocupao

Tomo anticoncepcional

Tenho atividades intelectuais

Tenho trabalho noturno

Tenho atividade que exige fora fsica

Tenho atividade estressante

Tenho exposio a produtos txicos

Sedentarismo

Consumo excessivo de aucares refinados

Consumo excessivo de alimentos gordurosos

Consumo excessivo de protenas

Consumo excessivo de conservas e congelados

Consumo excessivo de alimentos salgados

Vegetariano

Quantas horas dorme por noite em geral: ______

Atividade Fsica/Exerccio

Corro Quantas vezes por semana: ______

Ando mais de 30 minutos Quantas vezes por semana: ______

Ando de bicicleta Quantas vezes por semana: ______

Ioga Quantas vezes por semana: ______

Taichi Quantas vezes por semana: ______

Outras. Quais? Quantas vezes por semana: ______

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Alguma vez efetuou algum destes exames ?

Efetuado Data Alterado

Sangue:

Hemograma completo ___/___/____

TGO/ TGP ___/___/____

Bilirrubinas (totais e fraes) ___/___/____

Clcio e sdio senicos ___/___/____

Colesterol (total, HDL, total/HDL) ___/___/____

Triglicerides ___/___/____

Glicemia ___/___/____

cido rico ___/___/____

Ureia ___/___/____

Creatimina ___/___/____

Gama Glutamil Transferase ___/___/____

Fosfatase Alcalina ___/___/____

Urina tipo I ___/___/____

Rx Trax ___/___/____

Densitometria ssea ___/___/____

Avaliao Prosttica ___/___/____

Avaliao Ginecolgica ___/___/____

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Responda as Questes abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema: Sp =sempre; Fq= freqente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

Voc tem Febre? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc

Sua febre alta?

Sua febre baixa?

Febre COM calafrios?

Febre SEM calafrios?

SOMENTE Calafrios?

Febre COM calor?

Febre e Calafrios ALTERNADOS?

Quando com febre, tem Suor?

Suor Abundante?

Pouco/ Nenhum Suor?

Suor s na cabea?

Infeces ouvido, garganta?

Voc tem Tosse? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc

Aguda?

Crnica?

Sua Garganta Arranha?

Sua Garganta Coa?

Rouca?

Sua Garganta DOE?

Mais Dor de Garganta que tosse?

Tosse em crises?

Tosse SECA?

Tosse COM CATARRO?

Catarro FLUIDO ABUNDANTE?

Catarro ADERENTE?

Catarro CLARO/BRANCO

Catarro VERDE?

Catarro AMARELO?

Catarro c/ SANGUE?

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Sobre os seus MEMBROS (Superior e Inferior): Sp Fq Av Rr Nc

Mos e Ps Frios?

Mos e Ps Quentes?

Dor ps?

Dor joelhos?

Dor quadril?

Dor nas mos?

Dor piora com Frio?

Dor piora com Calor?

Dor piora com Movimentos?

Dor piora com Repouso?

Dor piora com Mudana de Tempo?

Dor piora com presso?

Dor melhora com presso?

Dor melhora com Frio?

Dor melhora com Calor?

Dor melhora com Movimentos?

Dor melhora com Repouso?

Dor fixa?

Dor que