Formulas Magistrais Chinesa
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Data: ___/___/____
Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa
Nome: Idade:
Cnjuge:
Nasc: / / / /
Est. Civil: Profisso: Filhos:
Tel. Res: Tel. Com: Tel.Cel:
Email:
Qu
eix
as
Principais:...................................................................................................................
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Anteriores:..................................................................................................................
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Medicamentos de Uso Atual:.............................................................................................
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Tratamentos anteriores:....................................................................................................
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Outras doenas em tratamento:.........................................................................................
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Uso do Mdico
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Tenho agora Doenas Tive no passado Data aproximada
Anemia ____/____/____
Artrose ____/____/____
Artrite ____/____/____
Asma ____/____/____
Bronquite crnica ____/____/____
Cncer ____/____/____
Cegueira em um olho ____/____/____
Cirrose heptica ____/____/____
Cistite ____/____/____
Colite/clon irritado ____/____/____
Derrame Cerebral ____/____/____
Diabetes Melitus ____/____/____
Diarria/disenteria ____/____/____
Displasia mamaria ____/____/____
Enfizema ____/____/____
Febre reumtica ____/____/____
Flebite ____/____/____
Gastrite ____/____/____
Depresso ____/____/____
Glaucoma ____/____/____
Gota ____/____/____
Hemorridas ____/____/____
Hipertenso Arterial ____/____/____
Infeco urinria ____/____/____
Menopausa ____/____/____
Pedra na vescula ____/____/____
Pedra nos rins ____/____/____
Problemas da Prstata ____/____/____
Problemas de tiride ____/____/____
Problemas Emocionais Srios ____/____/____
Problemas ginecolgicos ____/____/____
Problemas Menstruais ____/____/____
Sopro no Corao ____/____/____
Surdez ____/____/____
Tenso pr menstrual ____/____/____
Tuberculose ____/____/____
lcera estmago/duodeno ____/____/____
Varizes ____/____/____
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Hbitos
Fumo Maos pr dia: _____
Bebo cerveja Copos de cerveja pr dia: _____
Bebo vinho Copos de vinho pr dia: _____
Bebo destilados Copos de destilados pr dia: _____
Bebo refrigerantes Copos de refrigerante pr dia: _____
Bebo caf Xcaras de caf pr dia: _____
Estou fazendo regime/dieta emagrecimento
Estou com sobrecarga de trabalho/servio
Estou com aborrecimento e preocupao
Tomo anticoncepcional
Tenho atividades intelectuais
Tenho trabalho noturno
Tenho atividade que exige fora fsica
Tenho atividade estressante
Tenho exposio a produtos txicos
Sedentarismo
Consumo excessivo de aucares refinados
Consumo excessivo de alimentos gordurosos
Consumo excessivo de protenas
Consumo excessivo de conservas e congelados
Consumo excessivo de alimentos salgados
Vegetariano
Quantas horas dorme por noite em geral: ______
Atividade Fsica/Exerccio
Corro Quantas vezes por semana: ______
Ando mais de 30 minutos Quantas vezes por semana: ______
Ando de bicicleta Quantas vezes por semana: ______
Ioga Quantas vezes por semana: ______
Taichi Quantas vezes por semana: ______
Outras. Quais? Quantas vezes por semana: ______
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Alguma vez efetuou algum destes exames ?
Efetuado Data Alterado
Sangue:
Hemograma completo ___/___/____
TGO/ TGP ___/___/____
Bilirrubinas (totais e fraes) ___/___/____
Clcio e sdio senicos ___/___/____
Colesterol (total, HDL, total/HDL) ___/___/____
Triglicerides ___/___/____
Glicemia ___/___/____
cido rico ___/___/____
Ureia ___/___/____
Creatimina ___/___/____
Gama Glutamil Transferase ___/___/____
Fosfatase Alcalina ___/___/____
Urina tipo I ___/___/____
Rx Trax ___/___/____
Densitometria ssea ___/___/____
Avaliao Prosttica ___/___/____
Avaliao Ginecolgica ___/___/____
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Responda as Questes abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema: Sp =sempre; Fq= freqente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.
Voc tem Febre? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc
Sua febre alta?
Sua febre baixa?
Febre COM calafrios?
Febre SEM calafrios?
SOMENTE Calafrios?
Febre COM calor?
Febre e Calafrios ALTERNADOS?
Quando com febre, tem Suor?
Suor Abundante?
Pouco/ Nenhum Suor?
Suor s na cabea?
Infeces ouvido, garganta?
Voc tem Tosse? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc
Aguda?
Crnica?
Sua Garganta Arranha?
Sua Garganta Coa?
Rouca?
Sua Garganta DOE?
Mais Dor de Garganta que tosse?
Tosse em crises?
Tosse SECA?
Tosse COM CATARRO?
Catarro FLUIDO ABUNDANTE?
Catarro ADERENTE?
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?
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Sobre os seus MEMBROS (Superior e Inferior): Sp Fq Av Rr Nc
Mos e Ps Frios?
Mos e Ps Quentes?
Dor ps?
Dor joelhos?
Dor quadril?
Dor nas mos?
Dor piora com Frio?
Dor piora com Calor?
Dor piora com Movimentos?
Dor piora com Repouso?
Dor piora com Mudana de Tempo?
Dor piora com presso?
Dor melhora com presso?
Dor melhora com Frio?
Dor melhora com Calor?
Dor melhora com Movimentos?
Dor melhora com Repouso?
Dor fixa?
Dor que
![Medicina Tradicional, Complementaria Y Alternativa[1]](https://img.document.onl/doc/110x75/55c18368bb61eba96f8b463e/medicina-tradicional-complementaria-y-alternativa1.jpg?t=1653122255)
