Anamnese de Medicina Tradicional de Medicina Tradicional Chinesa Nome: Idade: C´njuge: Nasc:

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Text of Anamnese de Medicina Tradicional de Medicina Tradicional Chinesa Nome: Idade: C´njuge: Nasc:

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    26/05/14 www.cefimed.com.br 1

    Data: ___/___/____

    Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

    Nome: Idade:

    Cnjuge:

    Nasc: / / / /

    Est. Civil: Profisso: Filhos:

    Tel. Res: Tel. Com: Tel.Cel:

    Email:

    Qu

    eix

    as

    Principais:...................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    Anteriores:..................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

    Medicamentos de Uso Atual:.............................................................................................

    ............................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................

    Tratamentos anteriores:....................................................................................................

    ............................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................

    Outras doenas em tratamento:.........................................................................................

    ............................................................................................................................................

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    Uso do Mdico

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    Tenho agora Doenas Tive no passado Data aproximada

    Anemia ____/____/____

    Artrose ____/____/____

    Artrite ____/____/____

    Asma ____/____/____

    Bronquite crnica ____/____/____

    Cncer ____/____/____

    Cegueira em um olho ____/____/____

    Cirrose heptica ____/____/____

    Cistite ____/____/____

    Colite/clon irritado ____/____/____

    Derrame Cerebral ____/____/____

    Diabetes Melitus ____/____/____

    Diarria/disenteria ____/____/____

    Displasia mamaria ____/____/____

    Enfizema ____/____/____

    Febre reumtica ____/____/____

    Flebite ____/____/____

    Gastrite ____/____/____

    Depresso ____/____/____

    Glaucoma ____/____/____

    Gota ____/____/____

    Hemorridas ____/____/____

    Hipertenso Arterial ____/____/____

    Infeco urinria ____/____/____

    Menopausa ____/____/____

    Pedra na vescula ____/____/____

    Pedra nos rins ____/____/____

    Problemas da Prstata ____/____/____

    Problemas de tiride ____/____/____

    Problemas Emocionais Srios ____/____/____

    Problemas ginecolgicos ____/____/____

    Problemas Menstruais ____/____/____

    Sopro no Corao ____/____/____

    Surdez ____/____/____

    Tenso pr menstrual ____/____/____

    Tuberculose ____/____/____

    lcera estmago/duodeno ____/____/____

    Varizes ____/____/____

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    Hbitos

    Fumo Maos pr dia: _____

    Bebo cerveja Copos de cerveja pr dia: _____

    Bebo vinho Copos de vinho pr dia: _____

    Bebo destilados Copos de destilados pr dia: _____

    Bebo refrigerantes Copos de refrigerante pr dia: _____

    Bebo caf Xcaras de caf pr dia: _____

    Estou fazendo regime/dieta emagrecimento

    Estou com sobrecarga de trabalho/servio

    Estou com aborrecimento e preocupao

    Tomo anticoncepcional

    Tenho atividades intelectuais

    Tenho trabalho noturno

    Tenho atividade que exige fora fsica

    Tenho atividade estressante

    Tenho exposio a produtos txicos

    Sedentarismo

    Consumo excessivo de aucares refinados

    Consumo excessivo de alimentos gordurosos

    Consumo excessivo de protenas

    Consumo excessivo de conservas e congelados

    Consumo excessivo de alimentos salgados

    Vegetariano

    Quantas horas dorme por noite em geral: ______

    Atividade Fsica/Exerccio

    Corro Quantas vezes por semana: ______

    Ando mais de 30 minutos Quantas vezes por semana: ______

    Ando de bicicleta Quantas vezes por semana: ______

    Ioga Quantas vezes por semana: ______

    Taichi Quantas vezes por semana: ______

    Outras. Quais? Quantas vezes por semana: ______

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    Alguma vez efetuou algum destes exames ?

    Efetuado Data Alterado

    Sangue:

    Hemograma completo ___/___/____

    TGO/ TGP ___/___/____

    Bilirrubinas (totais e fraes) ___/___/____

    Clcio e sdio senicos ___/___/____

    Colesterol (total, HDL, total/HDL) ___/___/____

    Triglicerides ___/___/____

    Glicemia ___/___/____

    cido rico ___/___/____

    Ureia ___/___/____

    Creatimina ___/___/____

    Gama Glutamil Transferase ___/___/____

    Fosfatase Alcalina ___/___/____

    Urina tipo I ___/___/____

    Rx Trax ___/___/____

    Densitometria ssea ___/___/____

    Avaliao Prosttica ___/___/____

    Avaliao Ginecolgica ___/___/____

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    Responda as Questes abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema: Sp =sempre; Fq= freqente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

    Voc tem Febre? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc

    Sua febre alta?

    Sua febre baixa?

    Febre COM calafrios?

    Febre SEM calafrios?

    SOMENTE Calafrios?

    Febre COM calor?

    Febre e Calafrios ALTERNADOS?

    Quando com febre, tem Suor?

    Suor Abundante?

    Pouco/ Nenhum Suor?

    Suor s na cabea?

    Infeces ouvido, garganta?

    Voc tem Tosse? ( )Sim ( )No [passe adiante] Sp Fq Av Rr Nc

    Aguda?

    Crnica?

    Sua Garganta Arranha?

    Sua Garganta Coa?

    Rouca?

    Sua Garganta DOE?

    Mais Dor de Garganta que tosse?

    Tosse em crises?

    Tosse SECA?

    Tosse COM CATARRO?

    Catarro FLUIDO ABUNDANTE?

    Catarro ADERENTE?

    Catarro CLARO/BRANCO

    Catarro VERDE?

    Catarro AMARELO?

    Catarro c/ SANGUE?

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    Sobre os seus MEMBROS (Superior e Inferior): Sp Fq Av Rr Nc

    Mos e Ps Frios?

    Mos e Ps Quentes?

    Dor ps?

    Dor joelhos?

    Dor quadril?

    Dor nas mos?

    Dor piora com Frio?

    Dor piora com Calor?

    Dor piora com Movimentos?

    Dor piora com Repouso?

    Dor piora com Mudana de Tempo?

    Dor piora com presso?

    Dor melhora com presso?

    Dor melhora com Frio?

    Dor melhora com Calor?

    Dor melhora com Movimentos?

    Dor melhora com Repouso?

    Dor fixa?

    Dor que