Anamnese e exame fsico

AnamneseEntrevista com o paciente que tem como objetivo colher informaes acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relao de confiana e apoio e fornecer informaes e orientaes.

AnamneseIdentificao: - Nome - Sexo - Idade - Raa - Estado civil - Profisso - Naturalidade e Procedncia

AnamneseIdentificao (Ex.): M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretria aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.

AnamneseQueixa Principal: Motivo ou problema que fez o paciente procurar o servio de sade.

AnamneseOs sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrio de:LocalizaoIntensidadeIncioDurao e FreqnciaSituaes em que aparecem, se agravam ou se atenuamSintomas associados

AnamneseHistria Mdica Pregressa: Acontecimentos prvios importantes para o diagnstico e o tratamento da doena atual e para ter uma viso global de seu paciente. - Doenas prvias - Presena de outras doenas (HAS, DM) - Traumatismos, cirurgias e internaes prvias - Alergias e imunizaes - Medicaes em uso

AnamneseHbitos: - Tabagismo (caracterizar) - Uso de lcool (caracterizar) - Uso de drogas ilcitas - Atividade fsica - Alimentao

Exame fsico geral

O Exame fsico compreende no levantamento das condies globais do paciente, tanto fsicas como psicolgicas, no sentido de buscar informaes significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistncia a ser prestada ao paciente. Os passos a serem empregados no exame fsico so inspeo, palpao, percusso e ausculta, passos estes que devem ser realizados a partir da utilizao dos sentidos da viso, audio, tato e olfato.Esses sentidos podem ser ampliados comeando-se da utilizao instrumental como estetoscpio, fita mtrica, termmetro, etc (BARROS, 2002).

INSPEO

um procedimento propedutico, primeiro do exame fsico, baseado no sentido da viso para averiguar ou inspecionar o aspecto, a cor, a forma, o tamanho e o movimento dos diversos segmentos corporais. Identifica condies clinicas visveis a olho nu, como leses cutneas, cateteres, sondas...

Na INSPEO observamos:Estado geral: descrever a aparncia do paciente classificando-a em bom estado geral, regular estado geral ou mal estado geral.,Nvel de conscincia: observar lucidez, dilogo avaliando conexo dos assuntos.Estado nutricional: observar aceitao da dieta por via oral, se por sonda ou se faz uso de algum suporte nutricional. Observar nvel de hidratao, obesidade,...

Na INSPEO observamos :Linguagem: comunicao do paciente (verbal ou gestual), afonia, disrtrico, taquilalia.Movimentao e postura: deambula? Cadeira de rodas?, Posio que mais prefere ficar e em qual refere dor ?.Colorao da pele, mucosa e hidratao: palidez, descamaes, prurido, ictercia, verificar a integridade.Higiene: sujidades e odores (roupas tambm).

TIPOS DE INSPEOA inspeo pode ser: esttica e dinmica. A esttica realizada com o paciente em repouso, observando os contornos anatmicos ou as partes do corpo, como, por exemplo, a forma do trax e a cabea.Na dinmica se observa os movimentos de determinado segmento. Ex: movimentos respiratrios.

PALPAO

baseada no tato e na presso, especificamente, no toque sobre as superfcies dos segmentos corporais para detectar modificaes da textura, volume, forma, espessura, consistncia, sensibilidade ttil e dolorosa, elasticidade, temperatura, localizao dos rgos, presena de edemas, massas.A palpao pode ser superficial ou profunda. Existem varias tcnicas de palpao.

Palpao com a mo espalmada, usando-se toda a palma de uma ou de ambas as mos.

Palpao com uma das mos sobrepondo-se outra.

Palpao com a mo espalmada, usando-se apenas polpas digitais.

Palpao usando-se o polegar e o indicador formando uma pina.

Palpao com o dorso dos dedos ou das mos.

Digitopresso- realizada com a polpa do polegar ou do indicador.

Com a PALPAO podemos...Recolher dados atravs:do tato - impresses sobre a parte mais superficial da estrutura.da presso - impresses sobre a parte mais profunda.Objetivos Reconhecimento de modificaes relacionadas a: Textura, Espessura, Consistncia, Sensibilidade, Volume, Elasticidade....

PERCUSSOConsiste na utilizao do tato e da audio, para provocar e ouvir os sons de golpes leves, planejados, articulados e direcionados para detectar coleo de lquido ou ar e perceber formaes fibrosas teciduais. Esses golpes do origem a vibraes sonoras que tm caractersticas prprias quanto intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da estrutura anatmica percutida, e permitem tambm a obteno de impresses sobre a resistncia que a regio golpeada oferece. Quanto mais densa a rea percutida maior e mais breve ser o som.

Classificao dos sonsSom macio (cabeceira da cama / parede / bloco de madeira)

Transmite a sensao de dureza e resistncia, encontrado em regies desprovidas de ar. decorrente da percusso de regies slidas. EX: coxa (msculo), fgado, corao, bao e rins.

Classificao dos sons Som Timpnico ( caixa vazia / pequeno tambor)

encontrado em cavidades fechadas, recobertas por membranas flexveis, que contenham ar. Acompanha a sensao de elasticidade. EX: intestinos e fundo do estmago.

Som Pulmonar ( livro grosso colocado sobre a mesa). Resultado das vibraes pulmonares e das respectivas vias areas transmitidas parede torcica

Percusso direta - realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a regio alvo.

Percusso dgito-digital: Executa-se golpeando com a borda ungueal do dedo mdio da mo direita na superfcie dorsal da 2 falange do dedo mdio ou indicador da outra mo.

Punho-percusso - mantendo-se a mo fechada, golpeia-se com a borda cubital a regio estudada e averigua-se a ocorrncia de sensao dolorosa.

Percusso com a borda da mo - os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a regio desejada com a borda ulnar, averiguando-se a ocorrncia de sensao dolorosa.

Percusso por piparote - com uma das mos o examinador golpeia o abdome por piparotes (golpes com dedo indicador), enquanto a outra espalmada na regio contralateral, procura captar ondas lquidas contra a parede abdominal.

Com a PERCURSSO podemos...Detectar vibraes obtidas pelo golpeamento direcionado a um ponto qualquer do organismo.Observar que cada estrutura anatmica percutida tem caractersticas prprias quanto : - Intensidade - Timbre - Tonalidade

AUSCULTA

Procedimento que consiste na utilizao do sentido da audio para ouvir sons ou rudos produzidos pelos rgos, que so decorrentes da vibrao das suas estruturas na superfcie corporal, como na avaliao dos rudos respiratrios, cardacos, circulatrios e intestinais. A Ausculta direta - executada por aplicao direta da orelha ao corpo. A Ausculta Indireta a que utiliza o estetoscpio.

Onde empregamos a ausculta?Nos pulmes (murmrios vesiculares), corao (bulhas cardacas), abdome (rudos hidroareos no intestino e peristalse no estomago) .

A AUSCULTA deve ser realizada em ambiente silencioso, o paciente em posio adequada e a rea a ser auscultada deve ser descoberta.