ANAMNESE

QUESTIONRIO

I - IDENTIFICAONome.................................................................................................................................

Idade...................................................Data de Nascimento...............................................

Sexo.............................................................Cor...............................................................

Nacionalidade....................................................................................................................

Escola................................................................................................................................

Endereo:..........................................................................................................................

Telefones:..........................................................................................................................

Pai:

Nome.....................................................................................................................

Profisso................................................................................................................

Idade......................................................................................................................

Me:

Nome.....................................................................................................................

Profisso................................................................................................................

Idade......................................................................................................................

II - QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTAQueixa principal:................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Outras queixas...................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Atitudes frente s queixas:..................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

III - ANTECEDENTES PESSOAIS1 - CONCEPONasceu quanto tempo aps o casamento?...........................................................................

..........................................................................................................................................

A criana foi planejada?.....................................................................................................

Posio na ordem das gestaes.........................................................................................

Posio na ordem dos nascimentos.....................................................................................

Abortos naturais?...........................................Quantos?.....................................................

Abortos provocados?......................................Quantos?.....................................................

Natimortos?.......................................................................................................................

Filhos vivos......................................................Filhos mortos.............................................

Causa mortis......................................................................................................................

Idade.................................................................................................................................

2 - GESTAO

Quanto tempo aps o casamento?......................................................................................

Enjoou?...............................................Quanto tempo?.......................................................

Vomitou?.............................................Quanto tempo?......................................................

Quais as sensaes psicolgicas sentidas durante a gravidez?.............................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Quando sentiu a criana mexer?.........................................................................................

..........................................................................................................................................

Como reagiu a esta sensao?............................................................................................

..........................................................................................................................................

Fez tratamento pr-natal?...................................................................................................

Quanto tempo?..................................................................................................................

Fez exames de sangue?..............................................Urina?..............................................

Resultados.........................................................................................................................

Fez preparao para parto sem dor?...................................................................................

Tirou radiografias?.............................................................................................................

Em que ms?...............................................................Por qu?.........................................

Fez alguma transfuso de sangue durante a gestao?.........................................................

Por qu?............................................................................................................................

Sofreu algum traumatismo?...........................Onde?...........................................................

Doenas durante a gestao...............................................................................................

Medicamentos tomados durante a gestao........................................................................

Observaes.......................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3 - CONDIES DE NASCIMENTOLocal.................................................................................................................................

Desenvolvimento do parto:

Natural?.................................................................................................................

Frceps?................................................................................................................

Cesariana?..............................................................................................................

Descrio do parto:

Durao.................................................................................................................

Parto seco?...............................................Parto mido?.........................................

Posio do nascimento:

De cabea?................................................Ombro?.................................................

De ndegas?..............................................Transversa?...........................................

Primeiras reaes:

Chorou logo?.........................................................................................................

Ficou roxo demais?................................................................................................

Quanto tempo?......................................................................................................

Ficou preto?...........................................................................................................

Quanto tempo?.......................................................................................................

Precisou de oxignio?.............................................................................................

Ficou ictrico?........................................................................................................

Reaes aps o primeiro dia de vida.......................................................................

Observaes...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 - DESENVOLVIMENTO DA CONDUTAA) SONO

Dorme bem?......................................................................................................................

Pula quando dorme?...........................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Baba noite?.....................................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Sua durante o sono?...........................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Fala dormindo?..................................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Grita durante o sono?.........................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Range os dentes?...............................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Esbugalha os olhos sem acordar?....................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

sonmbulo?....................................................................................................................

Desde quando?...................................................................................................................

Acorda vrias vezes noite e torna a dormir facilmente?....................................................

Acorda quando teve algum sonho noite e volta a dormir facilmente?................................

..........................................................................................................................................

Acorda quando teve algum sonho mau e mostra-se aflito?..................................................

..........................................................................................................................................

Levanta as pernas?.......................................Mexe os braos?............................................

Faz outros movimentos sem se acordar e sem lembrar no dia seguinte?..............................

..........................................................................................................................................

Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos ps da cama?.....................................................

Dorme em quarto separado?...............................................................................................

At quando dormiu no quarto dos pais?.............................................................................

Qual a atitude tomada para separ-lo?................................................................................

Tem cama individual?.........................................................................................................

Dorme com outra pessoa?..................................................................................................

Acorda e vai para a cama dos pais?....................................................................................

Atitudes dos pais................................................................................................................

Observaes...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B) ALIMENTAO

Quanto tempo aps o parto recebeu a primeira alimentao?..............................................

Mamou logo?......................................Engoliu bem?..........................................................

Vomitou?...........................................................................................................................

Alimentao natural?........................................At quando?..............................................

Mamadeira?......................................................At quando?..............................................

Em que idade comeou a receber alimentao salgada?......................................................

Consistncia.......................................................................................................................

Atitude do desmame:

Seio......................................................................................................................

Mamadeira............................................................................................................

Rejeitou alimentao alguma vez?......................................................................................

Atitude tomada..................................................................................................................

ou foi forada a comer?..................................................................................................

Quando forada, vomitou?.................................................................................................

Atitude tomada..................................................................................................................

ou foi superalimentada?..................................................................................................

Observaes...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

C) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Quando:

Sorriu.....................................................................................................................

Engatinhou.....................................Sentou.............................................................

Ficou de p.....................................Andou.............................................................

Falou as primeiras palavras.....................................................................................

Falou corretamente.................................................................................................

Trocou letras?........................................................................................................

Falou muito errado?...............................................................................................

Gaguejou?..............................................................................................................

Controle dos esfncteres:

Anal diurno........................................................................................................

Anal noturno......................................................................................................

Vesical diurno....................................................................................................

Vesical noturno..................................................................................................

Como foi ensinado o controle dos esfncteres?...................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Destro ou sinistro?.............................................................................................................

Dentio............................................................................................................................

Observaes:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D) MANIPULAES E HBITOS

Usou chupeta?.........................................Quando?............................................................

Chupou dedo?..........................................Quando?............................................................

Roeu ou ri unhas?...................................Quando?...........................................................

Puxa a orelha?...................................................................................................................

Arranca os cabelos?...........................................................................................................

Morde os lbios?...............................................................................................................

Qual a atitude tomada diante desses hbitos?.....................................................................

Teve tiques?......................................................................................................................

Atitudes tomadas...............................................................................................................

Observaes:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

E) SOCIABILIDADE

Tem companheiros?...........................................................................................................

Prefere brincar sozinho ou com companheiros?..................................................................

Faz amigos facilmente?......................................................................................................

D-se bem com eles?.........................................................................................................

Desinteressa-se logo dos brinquedos?.................................................................................

Que tipos de brinquedos prefere?.......................................................................................

excessivamente cuidadoso com seus brinquedos?............................................................

Brinca com crianas de sua idade, mais velhas ou mais novas?...........................................

Lidera nos brinquedos?......................................................................................................

Adapta-se bem ao meio?....................................................................................................

Quem so os companheiros da criana?..............................................................................

Quem os escolhe?..............................................................................................................

Observaes:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

F) SEXUALIDADE

Curiosidade sexual?............................................................................................................

Atitudes dos pais................................................................................................................

Masturbao?......................Em que idade?.........................Freqncia?.............................

Atitude da famlia...............................................................................................................

Foi feita a educao sexual?...............................................................................................

Por quem?..........................................................................................................................

Quando?............................................................................................................................

Observaes:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

G) ESCOLARIDADE

Vai bem na escola?.............................................................................................................

Gosta de estudar?...............................................................................................................

Os pais estudam com a criana?.........................................................................................

Quer ser bom aluno?..........................................................................................................

Gosta da professora?..........................................................................................................

castigada quando no tira boas notas?.............................................................................

Dificuldades em aritmtica?................................................................................................

Dificuldades em leitura?.....................................................................................................

Dificuldades em escrita?.....................................................................................................

Alguma outra dificuldade?..................................................................................................

irriquieto na sala?............................................................................................................

Foi reprovado alguma vez?................................................................................................

Por que?............................................................................................................................

Esteve em parque infantil?..................................................................................................

Frequentou Jardim de infncia?..........................................................................................

Mudou muito de escolas?.............................................................................................................................

5 - DOENASComo passou?....................................................................................................................

Convulses?.......................................................................................................................

Desmaios?..........................................................................................................................

Ficou roxa alguma vez?......................................................................................................

Ficou mole?.......................................................................................................................

Ficou dura?........................................................................................................................

Foi operada?...........................................Qual?..................................................................

Idade?................................................................................................................................

Anestesiada?......................................................................................................................

Vacinas?............................................................................................................................

Acompanhadas de febre?....................................Quantos graus?........................................

Sofreu algum traumatismo?................................................................................................

IV - ANTECEDENTES FAMILIARESAlgum nervoso na famlia?..................................Quem?...................................................

Como?...............................................................................................................................

Dficit mental?......................................................Quem?..................................................

Doena mental?.....................................................Quem?.................................................

Internado?.............................................................Quantas vezes?.....................................

Sintomas ou diagnstico....................................................................................................

Alcoolismo?...........................................................Quem?.................................................

Jogo?.....................................................................Quem?................................................

Asma?....................................................................Quem?.................................................

Alergia?..................................................................Quem?................................................

Ataque?..................................................................Quem?................................................

Suicdio?.................................................................Quem?................................................

Homicdio?..............................................................Quem?................................................

Observaes:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V- DESCRIO DE UM DIA DA CRIANAComo um dia comum da criana?....................................................................................

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Como um dia de lazer da criana?....................................................................................

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