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Disciplina de Clínica Médica l 2014

Anamnese prática

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Disciplina de Clínica Médica l2014

Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.

IDENTIFICAÇÃO

ID

O que perguntar na O que perguntar na identificação ?identificação ? NOME IDADE ESTADO CIVIL COR NACIONALIDADE PROFISSÃO PROCEDENCIA RELIGIÃO

NOME: M.J.V. IDADE: 42a ESTADO CIVIL: casada COR: branca NACIONALIDADE: hispânica PROFISSÃO: do lar PROCEDENCIA : Guarujá RELIGIÃO: católica

Qual é o segundo item da anamnese ?Qual é o segundo item da anamnese ?

TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica

EXEMPLOS:1-Que tipo de problema médico você

tem?2-Como tem estado sua saúde?3-Por que o sr.veio procurar um médico4-por que o sr.veio ao hospital?5-O que está acontecendo com o sr?

QUEIXA E DURAÇÃO (QD)QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

Dor abdominal há 24 horas.

Qual é o terceiro item da anamnese ?Qual é o terceiro item da anamnese ?

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.

EXEMPLOS:1-Onde dói?2-Quando você tem a queimação?3-Como você compara esta dor com sua

dor da úlcera?

Onde a dor começa ou é mais intensa? Qual é a comparação? Qual é o tamanho da dor? Qual é a irradiação da dor? Qual é a intensidade da dor? Quais os fenômenos de melhora? Quais os fenômenos de piora? Quais os fenômenos que acompanham? Qual horário e duração? Períodos de semelhança e dissemelhança

1-Onde a dor começa ou é mais intensa?Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito)2-Qual é a comparação?Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica3-Qual é o tamanho da dor?Toda a boca do estômago4-Qual é a irradiação da dor?Irradia-se para as costas (dorso)

5-Qual é a intensidade da dor?Muito intensa6-Quais os fenômenos de melhora?Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente7-Quais os fenômenos de piora?Refeições pesadas8- Quais os fenômenos que acompanham?Náuseas e vômitos

9-Qual horário e duração?Geralmente à tarde, duração contínua10-Períodos de semelhança e dissemelhançaA dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.

Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.

Neste caso qual o sintoma que acompanha?

Náuseas e vômitos

Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?

Mais parecia com limonada

Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas

Em até 1 hora depois de uma refeição pesada

Qual é o quarto item da anamnese?Qual é o quarto item da anamnese?

SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

CEFALÉIADORVERTIGEM OCULARDISTÚRBIOS DA VISÃOFOTOFOBIAHEMERALOPIAEPÍFORADIPLOPIAHEMIANOPSIAFOTOPSIAMETAMORFOPSIA

Conduto auditivo externoCerumeCorrimentoZumbidoHipoacusiaSíndrome de Meniere

Distúrbios da olfaçãoCorrimento nasalEntupimento nasalEspirroTiques nasaisEpistaxes

DorDisfagiaInflamaçõesTumoresGânglios submandibularesGânglios cervicais

DorDispnéiasTosseExpectoraçãocianose

Dor precordialPalpitaçãoDispnéiaEdemaSíndrome de adams-StockesSintomas gastrointestinaisSintomas urináriosSintomas respiratóriosDor aguda/cronica nos membrosFenõmeno de raynaudAcrocianoseVarizesSíndrome do shock

Fome e apetiteBoca—sialorréia/halitose/disfagiaEsofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluçoEstõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitosIntestino fino-meteorismo/roncos/diarréiasIntestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipaçãoVias biliares;cólicas/icteríciaFígado-hipertensão porta/icteríciaPancreas;dor/emagrecimento/icteríciaReto/anus:tenesmo

Cólica renalDisúriaHematúriaPolaciúriaEnureseIncontinência urináriaSecreção uretral

Perturbações sensitivo-sensoriaisCefaleiaPerturbações da motricidade

DISTÚRBIOS DA HIPÓFISEDISTÚRBIOS DA TIREÓIDEDISTURBIOS DA ADRENALDISTÚRBIOS OVARIANOSDISTURBIOS DOS TESTÍCULOS

MASCULINO:ImpotenciasAlterações da

ejaculaçãoEreçãoPriapismoHemospermiaCriptorquidiaFimose

FEMININOMenarcaCorrimentosDispareuniaFrigidezSintomas obstétricosEclampsiaPré-eclampsia

Aumento de peso corporal Emagrecimento Alterações de hipovitaminoses Distúrbios hidroeletrolíticos

Artralgias Artrites Deformidades articulares Limitação de movimento articular

Adenopatias Esplenomegalias

Prurido Dor Lesões primárias ou secundárias

ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV)

FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA

INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS

,OUTRAS

Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos

DOENÇAS GENÉTICAS,MAL

FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS

Sem histórico familiar

Não bebe álcool e não fuma cigarros

1-Qual é o diagnóstico mais provável?2-Qual é a etiologia mais provável?3-Qual é próximo passo no diagnóstico?

Pancreatite agudaPancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando-se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)

Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)

Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome

IDENTIFICAÇÃO QUEIXA E DURAÇÃO HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA

ATUAL INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES

APARELHOS APARELHOS (IDA) ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV0