Anamnese - RESUMÃO

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    I. Anamnese:1. Identificao:o Nome Completo;o Idade;o Sexo;o Estado Civil;o Cor / Etnia;o Profisso Atual;o Profisso Anterior;o Naturalidade;o Residncia Atual;o Residncia Anterior;o Religio;o Nome da me / responsvel / cuidador /

    acompanhante (caso o paciente estejaacompanhado).

    2. Queixa Principal:Trata-se de uma afirmao breve e espontnea,

    geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com asprprias palavras do paciente, que descreve o motivoda consulta. Utilizam-se aspas para a citao. Deve-seevitar rtulos diagnsticos.

    Quando o paciente chega ao mdicoencaminhado por outro colega ou instituio mdica,registra-se o motivo da consulta.

    Sugesto de Perguntas:o O que o(a) senhor(a) est sentindo?o Qual o motivo da sua consulta?o O que o(a) est incomodando?

    3. Histria da Doena Atual (HDA):A HDA um registro cronolgico e detalhado do

    motivo que levou o paciente a procurar assistnciamdica, desde o seu incio at a data atual.

    Sintoma-guia: o sintoma ou sinal que permiterecompor a HDA com facilidade e preciso. No necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco omais realado, mas estes fatos contam para a escolha.Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa durao, osintoma mais comum ou a queixa principal.

    Recomendaes:o Permita ao paciente falar de sua doena;o Determine o sintoma-guia, descreva-o

    minuciosamente e use-o como fio condutor da

    histria, estabelecendo as relaes das outrasqueixas com ele, em ordem cronolgica;

    o No induza respostas;

    o Apure evoluo, exames e tratamentosrealizados em relao doena atual;

    o Verifique se a histria obtida tem comeo, meioe fim;

    o Confirme a histria com o paciente ao final dorelato, usando vocabulrio compatvel com arealidade do paciente.

    IMPORTANTE: Evite ao mximo indicar diagnsticosdurante a HDA. Expresses como dor tpica deinfarto no devem ser utilizadas por induzirem umdiagnstico antes do momento certo.

    Anlise de um sintoma:o Incio;

    - Fator(es) Desencadeante(s);o Durao;o Caractersticas (variam de acordo com o

    sintoma): Localizao; Qualidade ou Tipo;Quantidade ou Intensidade; Relao comFunes Orgnicas;

    o Evoluo: Modificaes; Freqncia;Tratamento; Fatores de Alvio; Fatores deAgravo;

    o Manifestaes Associadas: Buscar manifestaesrelacionadas anatomofuncionalmente com osintoma;

    o Situao atual do sintoma.Obs.: A investigao pode ser feita para qualquer

    sintoma, mas, primeiramente, comea-se pelosintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomascom ele.

    IMPORTANTE: No se esquecer que o sintoma deveter incio, meio e fim.

    Cada sintoma apresenta suas particularidadessemiolgicas que devem ser colhidas. Dois dos maisfreqentes sintomas so a febre e a dor, que devemser analisados quanto:

    Febre:o Incio (Sbito ou Gradual);o Intensidade (Grau);o Durao;o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia);o Trmino (Em crise ou em lise).

    Dor:o Localizao;o Irradiao;o Qualidade ou tipo;o Intensidade;o Incio e Durao;o Evoluo;o Relao com funes orgnicas;

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    o Fatores desencadeantes ou agravantes;o Fatores atenuantes;o Sinais e sintomas associados.

    Tambm devem ser includos na HDA:o Tratamento (Medicamento, via de

    administrao, dose e freqncia de uso;o Exames Complementares (Tipo e data);o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para

    um diagnstico diferencial);o Doenas Crnicas relevantes para o quadro atual

    (diabetes, hipertenso).

    4. Histria Patolgica Pregressa (HPP): a investigao de patologias antecedentes,

    buscando organiz-las em ordem cronolgica, sepossvel.

    o Doenas da infncia com ou sem complicaes(sarampo, caxumba, varicela*, rubola,coqueluche);

    * No usar a palavra cataporao Doenas em geral (Diabetes, hipertenso, AVC,

    cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia,cncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia,doena mental, epilepsia, hrnias, doenasrenais, hemorrida, febre reumtica,tuberculose, hepatite B, doena de chagas,

    difteria, poliomielite, escarlatina, ttano,meningite, malria, verminoses e doenasvenreas);

    o Internaes e cirurgias (tipo, data, anestesia,transfuses, complicaes, resultado);

    o Traumatismos (tipo, localizao, data,complicaes, seqelas);

    o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental,qumica, animais);

    o Imunizaes (Ttano, difteria, coqueluche,poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, gripe,

    hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B,vacina pneumoccica);

    o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou,mamografia, dosagens de colesterol - junto comresultado e data).

    5. Histria Fisiolgica:o Gestao e Nascimento (Tipo de parto;

    classificao quanto idade gestacional;interferncia de frceps ou eutcito;complicaes; aleitamento);

    o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento(anotar a idade dentio; engatinhar e andar;falar; desenvolvimento fsico (peso e tamanhoao nascer comparar com irmos); APGAR;

    controle dos esfncteres; aproveitamentoescolar);

    o Desenvolvimento Sexual:- Menarca: Idade da 1 menstruao;- Telarca: Idade do aparecimento das mamas;- Pubarca: Idade do aparecimento dos plospubianos;

    - Adrenarca: Idade do aparecimento dos plosaxilares;

    o Vida Sexual:- Sexarca: Idade da 1 relao sexual;- Ativa / Inativa;- Freqncia;- Quantidade de parceiros;- Uso de preservativos e anticoncepcionais;- Orientao Sexual;

    o Ciclos Menstruais:- Menstruao mais recente;

    - Regularidade (Amenorria, oligomenorria,polimenorria);- Volume (Menorragia, hipomenorria).

    IMPORTANTE:o Amenorria: Ausncia de menstruao por

    mais de trs meses.o Oligomenorria:Ciclos menstruais mais longos.o Polimenorria:Ciclos menstruais mais curtos.o Menorragia:Aumento da quantidade e durao

    do fluxo menstrual.o Hipomenorria: Diminuio da quantidade e

    durao do fluxo menstrual.o Metrorragia: Sangramento entre os perodos

    menstruais.

    o Histria Gestacional (gestaes, partos eabortos):- Utilizar a expresso: Gesta xpara y, abortos z;ondex, ye zso os respectivos valores;- Aborto: Espontneo ou Provocado?- Condies da gestao (idade, dieta, doenas,

    hemorragia, infeces, acidentes, drogas,tabagismo, alcoolismo);

    o Padro das fezes e urina.6. Histria Familiar:Sugesto de Pergunta Inicial: Seus pais so vivos esaudveis?

    o Mencionar estado de sade de: pai, me,irmos, filhos e cnjuge;

    o Mencionar bitos na famlia, suas respectivascausas e data de ocorrncia;

    o Presena ou ausncia de: diabetes, hipertenso,cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doenarenal, doena tireoidiana, cncer (tipo

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    especfico), artrite, tuberculose, asma oupneumopatia, enxaqueca, distrbiosconvulsivos, doena mental, suicdio,dependncia qumica, alergias, sintomassemelhantes aos apresentados pelo paciente.

    IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doena

    hereditria (hemofilia, anemia falciforme, rinspolicsticos, doenas metablicas) deve-se realizar umlevantamento genealgico mais rigoroso, incluindoavs e parentes prximos, e sempre indagar quanto aocorrncia de cruzamentos consangneos na famlia.

    7. Histria Social:Refere-se aos hbitos de vida do paciente,

    englobando alimentao, habitao, lazer, atividadesfsicas e outros hbitos.

    o Escolaridade;o Trabalho (Condies de trabalho; nvel de

    satisfao; ocorrncia de acidentes; riscos;insalubridade; uso de EPIs);

    o Condies de Moradia (Estrutura da habitao;gua tratada; coleta de lixo; rede de esgoto;energia eltrica; n de habitantes; n decmodos);

    o Alimentao* (Avaliao qualitativa equantitativa);

    o Higiene (Quantidade de banhos e escovao dosdentes);

    o Atividades Fsicas;o Padres de Sono (Qualidade do sono, quantas

    horas dorme);o Relacionamento familiar e social;o Religio (se ainda no perguntado);o Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas

    ilcitas);o Animais domsticos (vacinao);o Lazer;o Viagens;o Banhos de rio.

    Expresses de sntese alimentar:o alimentao quantitativa e qualitativamente

    adequada;o dficit calrico global;o alimentao base de carboidratos com

    dficit protico;o consumo de calorias acima das necessidades;o alimentao com alto teor de gorduras;o reduzida ingesto de verduras e frutas;o alimentao puramente vegetariana;o alimentao lctea exclusiva.

    8. Reviso dos Sistemas:

    A)Sintomas Gerais: Febre; astenia; alteraes dopeso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios;cibras; claudicao intermitente; insnia.

    B) Pele e Fneros: Alteraes de colorao,textura, umidade, temperatura e sensibilidade;prurido; urticria; leses; erupes; ndulos;

    feridas; mculas (manchas).C) Cabea: Cefalia; traumatismo; tonteira;

    vertigem; desmaio; convulses; alopcia;tumoraes.

    D)Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia;presbiopia; astigmatismo; uso de lentes decontato ou culos; ltimo exame; dor ocular; dorretroorbitria; vermelhido; queimao ouardncia; lacrimejamento excessivo;ressecamento ocular; secreo ocular;escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata;

    fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;estrabismo convergente; estrabismo divergente;nistagmo.

    E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia;uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia;otite; otorria; otorragia;

    F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqentes;prurido; espirros; rinorria; congesto nasal;rinite alrgica; epistaxe; anosmia; hiposmia;cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;

    G)Boca e Faringe:Polifagia; inapetncia; perversodo apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia;dor de dente; dor de garganta; disfagia;odinofagia; pigarro; roncos; rouquido.

    H)Pescoo: Dor; ndulos; tumoraes; bcio;adenomegalia; limitao de movimentos;turgncia jugular.

    I) Mamas:Ndulos; Dor ou desconforto; secreomamilar; auto-exame mamrio; cirurgia.

    J) Sistema Respiratrio: Dor; tosse (produtiva ouimprodutiva); expectorao (volume, cor, odor,consistncia); hemoptise; vmica; dispnia;

    ortopnia; chieira; cornagem; soluo; ltimaradiografia de trax (data e resultado).

    K) Sistema Cardiovascular: Hipertenso arterial;precordialgias (dor); desconforto torcico;palpitaes; cianose; edema; varizes; fenmenode Raynaud; ECG prvios (data e resultado).

    L) Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia;pirose; regurgitao; eructao; nuseas;vmitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal;plenitude ps-prandial; hematmese;melenmese; melena; enterorragia;

    hematoquezia; diarria; esteatorria; lioenteria;tenesmo; constipao; tipo das fezes efreqncia de evacuaes; ictercia; pruridoanal.

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    M)Sistema Urinrio:Dor lombar; Poliria; oligria;anria; polaciria; nictria; hematria; disria;reduo da fora ou do calibre do jato urinrio;incontinncia urinria; reteno urinria;gotejamento ao final da mico; clculos renais.

    N)Sistema Genital Masculino: Leses penianas;hrnia; secreo; lceras; vesculas; ndulos; dor

    ou massas testiculares; hemospermia;priapismo; disfuno ertil; ejaculao precoceou ausente; diminuio da libido; ltimo PSA.

    O)Sistema Genital Feminino:Corrimento; prurido;feridas; ndulos; polimenorria; oligomenorria;amenorria; menorragia (hipermenorria);hipomenorria; metrorragia; dismenorria;fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuioda libido; frigidez; anorgasmia.

    P) Sistema Musculoesqueltico: Dor ssea;Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitao de

    movimentos; espasmos musculares; atrofiamuscular; fraturas; lombalgia.

    Q)Sistema Nervoso: Desmaios; convulses;paralisia; parestesias; perda de sensibilidade;tremores; automatismos; amnsia; disfonia;disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia;afasia.

    R) Sistema Hemolinfopoitico: Anemia;hemorragias; petquias; equimoses;hematomas; eritemas; transfuses.

    S) Sistema Endcrino: Nanismo; gigantismo;acromegalia; puberdade precoce; puberdadeatrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos;polifagia; polidipsia; poliria.

    T) Exame Psquico: Nervosismo; tenso;depresso; manias; alucinaes; angstia;labilidade emocional; relacionamento; memria;inteligncia; vontade.

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    II.Febre:Normalmente, o centro termorregulador do

    hipotlamo detecta alteraes na temperatura dosangue regional, ativando ou inibindo mecanismos deconservao ou liberao de calor, de maneira amanter a temperatura corporal determinada peloponto de ajuste (SET POINT) do termostatohipotalmico.

    Temperatura Normal:o Axilar35,5 a 37oC, com mdia de 36-36,5oC;o Oral36 a 37,4oC;o Retal 36 a 37,8o C (mais prxima da

    temperatura central);o Variaes comuns de temperatura:

    - A temperatura aumenta aps a alimentao;- Pela tarde, a temperatura 0,5oC superior;- Depois da ovulao, a temperatura maior emcerca de 0,6oC.

    A febre um sinal clnico que pode ser causadopor distrbios no prprio crebro ou por substnciastxicas (pirognios), que influenciam os centrostermorreguladores do hipotlamo.

    O mecanismo da febre desencadeado pelaliberao no sangue de substncias pirognicas,capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, ohipotlamo inibe funes relacionadas perda de calore ativa funes relacionadas conservao de calor,aumentando a temperatura corporal e mantendo-a nonovo SET POINT.

    Ao que tudo indica, essas substnciaspirognicas so citocinas produzidas por leuccitos,que, quando sensibilizados por substncias bacterianas(pirognios exgenos), vrus ou reaes inflamatrias,as produzem e liberam na circulao.

    Nas clulas do endotlio hipotalmico, ascitocinas induzem a produo de prostaglandina E2, apartir do cido araquidnico, que, por sua vez, atua no

    hipotlamo desencadeando a reao febril.

    Pirognio Exgeno Leuccitos Citocinas

    Pirognicas Clulas do Endotlio Hipotalmico

    PGE2SET POINT HipotlamoVasoconstrioPerifrica com desvio central de sangue / Contraes

    Musculares e Metabolismo Heptico Temperatura Corporal

    Pirognios: Substncias de origem endgena ouexgena capazes de elevar o ponto de ajuste (SETPOINT) do termostato hipotalmico.o Pirognios Endgenos: Interleucina-1 (IL-1);

    fator de necrose tumoral (TNF); 1-interferon;interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);

    o Pirognios Exgenos: Substncias secretadas porbactrias (ex.: LPS).

    Febre X Hipertermia:Ao contrrio do que ocorre na febre, no h

    alterao do SET POINT hipotalmico na hipertermia.Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da

    determinada pelo SET POINT, devido a uma produoexcessiva de calor e/ou transferncia de calorexcessivo para o corpo. Mesmo com todos osmecanismos de perda de calor ativados, o organismono consegue eliminar esse excesso.

    Como exemplos de hipertermia temos:o Intermao: Aumento da temperatura corporal

    por exposio exagerada a altas temperaturas;o Insolao: Aumento da temperatura corporal

    por exposio exagerada ao sol.Outras causas de hipertermia: choque trmico;

    induo por frmacos; hipertermia maligna (gentica);sndrome neurolptica maligna; sndromeserotoninrgica; endocrinopatias (hipertireoidismo,feocromocitoma); leses do SNC.

    Sndrome Febril: A febre no apenas um sinal,constituindo, na verdade, parte de uma sndrome(sndrome febril), caracterizada por: elevao datemperatura; astenia; inapetncia; cefalia;taquicardia; taquipnia; taquisfigmia; oligria; dor nocorpo; calafrios; sudorese; nuseas; vmitos; delrio;

    confuso mental e at convulses, principalmente emneonatos e crianas.

    Principais causas de febre: Infeces bacterianas,virais e outros parasitos; neoplasias malignas(linfomas, leucemia, carcinoma broncognico);anemias hemoltica e prpura; doenas hemorrgicas(prpura trombocitopnica, hemofilia, escorbuto);reaes inflamatrias; doenas autoimunes;medicamentos (ansiolticos, diurticos eanticonvulsivos).

    Sinal de Lenander:Quando a temperatura retal excedea axilar em 1o C ou mais. um forte indicador depelviperitonites.

    1. Caractersticas Semiolgicas da Febre:Anamnese:o Incio (Sbito ou Gradual);o Intensidade (Grau);o Durao;o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia);o Trmino (Em crise ou em lise).

    Incio:Sbito (Ex.: Malria); Gradual (Ex.: Gripe).

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    Intensidade (Grau):o Febre Leve ou Febrcula: at 37,5oC;o Febre Moderada: de 37,5 a 38,5oC;o Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5oC;o Hiperpirexia: acima de 41,5o C causa comum

    de convulses em crianas.

    IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mauestado geral e pacientes chocados podem noapresentar febre mesmo em quadros infecciosos.

    Durao:o Febre prolongada de origem obscura: Quando a

    febre perdura por 14 dias ou mais sem definiodiagnstica. Doenas que causam este tipo defebre: tuberculose, septicemia, malria,endocardite infecciosa, febre tifide,colagenoses, linfomas e pielonefrite.

    Modo de Evoluo:o Febre Contnua: Permanece sempre acima do

    normal (sem apirexia) com variaes de at 1oC.Ex.: Febre tifide, tuberculose, pneumonia,gripe.

    o Febre Irregular ou Sptica: Registram-se picosmuito altos intercalados por temperaturasbaixas ou perodos de apirexia. No h qualquercarter cclico nestas variaes. Ex.: Septicemia,abscessos pulmonares, empiema vesicular,

    tuberculose, e fase inicial da malria.o Febre Remitente: Permanece sempre acima do

    normal (sem apirexia) com variaes maioresque 1o C. Ex.: Septicemia, tuberculose,pneumonia.

    o Febre Intermitente: Febre cclica caracterizadapor perodos de apirexia. Pode ser: diria,biquotidiana, ter, quart.

    o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-sepor perodo de temperatura elevada que duradias ou semanas seguido de perodo de apirexia

    que tambm dura dias ou semanas. Ex.:Brucelose, doena de Hodgkin e outros linfomas.

    Trmino:o Em crise: com desaparecimento sbito. Ex.:

    Malria;o Em lise: com normalizao gradual da

    temperatura.

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    III. Dor:Dor: Dor uma desagradvel experincia sensorial eemocional associada a uma leso tecidual j existenteou potencial, ou relatada como se uma leso existisse.

    A dor o nosso mecanismo bsico de defesa,pois: surge antes que ocorra uma leso grave, comopor ex.: quando se percebe um calor excessivo ou apresso de um objeto cortante, a sensao dolorosaprovoca o afastamento imediato do objeto fonte doestmulo. A dor serve como base para aprender aevitar objetos ou situaes, impe limites para arealizao de atividades e induz o repouso, essenciaispara a recuperao.

    1. Nocicepo: Dor X Nocicepo:

    A dor um sintoma subjetivo, que depende detrs componentes: sensitivo-discriminativo; afetivo-motivacional; cognitivo-avaliativo.

    A nocicepo, quando presente, ocomponente objetivo da dor, ou seja, o processosensorial que prov sinais que desencadeiam aexperincia da dor.

    Enquanto os nociceptores podem disparar deforma contnua e desenfreada, a dor, comoexperincia, pode surgir e desaparecer. O opostotambm pode ocorrer, e a dor pode surgir semnenhum estmulo nociceptivo.

    Nociceptores:Os nociceptores so terminaes nervosas de

    fibras C e A. So ativados por estmulos que tm opotencial de causar leso tecidual. Os estmuloscapazes de causar leso tecidual so:o Estimulao mecnica intensa: causa o

    estiramento da membrana do nociceptor, o queativa canais mecanossensveis, despolariza egera potenciais de ao;

    o Leso tecidual mecnica: libera proteases, ATP eK+ das clulas lesadas. As proteases quebramcininognio em bradicinina, que ativa canaisinicos nos nociceptores. O ATP ativa

    diretamente canais inicos. O [K+] despolarizadiretamente as membranas dos nociceptores;

    o Deprivao de oxignio: Metabolismoanaerbico, havendo acmulo de H+ e aberturade canais inicos nos nociceptores;

    o Exposio a produtos qumicos: Provocam adegranulao de mastcitos com a liberao de

    histamina, que promove a despolarizao damembrana do nociceptor.

    2. Componentes da Dor: Componente Sensitivo-discriminativo:

    Corresponde ao mecanismo sensorial quedesencadeia o processo da dor, caracterizado por umcircuito eltrico com trs mecanismos bsicos:transduo, transmisso e modulao.

    Transduo: o mecanismo de ativao dosnociceptores, fenmeno que se d pela transformaode um estmulo nxico (mecnico, trmico ou qumico)em potencial de ao.o Ativao direta: K+, H+, cininas, serotonina,

    histamina;o Sensibilizao: cininas, prostaglandinas,

    substncia P;o Produo de extravasamento de plasma:

    substncia P e cininas.

    Transmisso: o conjunto de vias e mecanismos quepermite que o impulso nervoso, gerado ao nvel denociceptores, seja conduzido para estruturas do SNCcomprometidas com o reconhecimento da dor.

    Via Neoespinotalmica: Responsvel pela conduo da

    dor aguda e bem localizada.o Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raiz

    dorsal. Apresenta um prolongamento perifrico,que termina como uma terminao nervosa livre(nociceptor), e um prolongamento central, quefaz sinapse com o neurnio II (fibra de projeo)na coluna posterior do H medular.

    o Neurnio II: Corpo celular no corno posterior doH medular (lmina I de Rexed). Seus axnioscruzam o plano mediano pela comissura brancae ascendem pelo funculo lateral do lado oposto

    com tracto espino-talmico lateral. Une-se como tracto espino-talmico anterior ao nvel daponte, formando o lemnisco espinhal, quetermina no tlamo (VPL) fazendo sinapse com oneurnio III.

    o Neurnio III: Corpo celular no ncleo ventralpstero-lateral do tlamo (VPL). Seus axniosformam radiaes talmicas, que se projetampara o giro ps-central (rea somestsica I).

    Via Paleoespinotalmica: Responsvel pela conduo

    do componente visceral da dor. No organizadasomatotopicamente, e conduz um estmulo de dorpouco localizada, profunda e crnica.

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    o Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raizdorsal. Penetra na medula e faz sinapse com oneurnio II no corno posterior do H medular.

    o Neurnio II: Corpo celular na coluna posterior(lmina V de Rexed). Seus axnios seguem domesmo lado e do lado oposto e ascendem nofunculo lateral, constituindo o tracto espino-

    reticular (que acompanha o tracto espino-talmico lateral), e termina em sinapses comneurnios III da formao reticular.

    o Neurnio III: Corpo celular na formaoreticular. Da formao reticular, partem fibrasretculo-talmicas que terminam nos ncleosintralaminares do tlamo. Pode haver mais deuma sinapse na formao reticular.

    o Neurnio IV (ou +): Corpo celular nos ncleosmediais e intralaminares do tlamo. Axniosprojetam-se para diversas reas do crtex

    cerebral, e no apenas para a rea somestsicano giro ps-central.

    Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral,so necessrias cordotomias bilaterais, visto que partedas fibras no cruzam.

    Modulao:Capacidade de o SNC suprimir a sensaode dor quando conveniente.

    Teoria do Porto Espinhal: Segundo essa teoria, h um

    mecanismo espinhal de inibio da dor a partir de umaestimulao ttil local. Segundo essa teoria, a ativaode uma fibra A estimula um interneurnio inibitriona substncia gelatinosa da medula (lmina II deRexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundrio(neurnio de projeo) da via da dor, suprimindo ossinais provenientes das C e A.

    Porto Alto da Dor: O encfalo pode suprimir asaferncias de sinais dolorosos para o sistema nervosoatravs da ativao do sistema de analgesia. Os

    ncleos periventriculares do hipotlamo ativam asubstncia cinzenta periaquedutal, que envia axniospara os ncleos magno da rafe e reticularparagigantocelular no bulbo, que, por sua vez,projetam axnios descendentes que vo aos cornosdorsais da medula e ativam interneurnios inibitrios,que deprimem a atividade dos aferentes secundriosda via da dor. Nessa situao, detecta-se aumento daconcentrao de opiides endgenos no lquor. Aanalgesia pode ser revertida pela administrao denaloxone (antagonista opiide).

    Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativao dasvias nociceptivas como pela leso das viasmodulatrias (supressoras), o que torna a dorsemelhante a outras funes envolvidas na

    manuteno da homeostase, como a presso arterial ea temperatura.

    Opiides naturais: -endorfina (derivada da POMC);metencefalina; leuencefalina; dinorfina.

    Supresso Artificial da Dor: Pode ser feita pela

    administrao de opiides artificiais (morfina) emregies de modulao da dor (substncia cinzentaperiaquedutal, ncleos da rafe ou corno dorsal damedula).

    Componente Afetivo-motivacional: o responsvel pelas manifestaes

    neurovegetativas que acompanham a dor (vmitos,sudorese, nuseas e palidez), especialmente a dorvisceral.

    Componente Cognitivo-avaliativo: o componente da dor que depende de

    experincias passadas e sofre influncias sociais,culturais e religiosas. o componente que confereindividualidade s manifestaes dolorosas. Aintensidade da dor depende de uma srie de fatores:intensidade do estmulo lgico; grau de ateno (aateno acentua a dor); estado emocional (o medo, aapreenso e a ansiedade intensificam a dor); e

    aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmoestmulo doloroso pode ser considerado intenso porum indivduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmoindivduo, quando submetido ao mesmo estmulo emcircunstncias distintas.

    3. Classificao Fisiopatolgica da Dor:Dor nociceptiva:Deve-se ativao dos nociceptores e transmisso dos impulsos pelas vias nociceptivas atas regies do SNC onde tais impulsos so

    interpretados.o Caractersticas:

    - Comea simultaneamente ao incio daestimulao, a qual pode ser usualmenteidentificada;- A remoo do fator causal provoca alvio dador;- Nenhum dficit sensitivo identificado;- A distribuio corresponde a das fibrasnociceptivas estimuladas;- Pode ser espontnea ou evocada (quando

    desencadeada por determinada atividade);- Pode ser localizada (dor somtica superficial)ou difusa (dor somtica profunda e dor visceral).

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    Dor neuroptica:Decorre de leso, de qualquer tipo,infligida ao SNP ou SNC. Tambm denominada: dor porinjria neural, dor por desaferentao (privao de umneurnio de suas aferncias), dor central (quandosecundria s leses do SNC).o Caractersticas:

    - Pode comear simultaneamente ao do

    fator causal, mas, mais freqentemente, ocorreaps dias, semanas, meses ou mesmo anos;- A remoo do fator causal usualmente no possvel, por no estar mais atuante ou por serimpossvel interromper sua atuao;- A maioria apresenta dficit sensitivo no localexato da dor;- Pode ser espontnea (constante ouintermitente) ou evocada.

    Obs.: O componente constante da dor neuroptica, ao

    contrrio da dor nociceptiva, tende a ser agravado pelainterrupo cirrgica das vias da dor, pois taisprocedimentos acentuam a desaferentao.

    Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores.Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor porneoplasias malignas, quando a dor se deve tanto aoexcessivo estmulo dos nociceptores quanto destruio das fibras nociceptivas.

    Dor psicognica: uma dor de origem puramente

    psquica, sem nenhum substrato orgnico.o Caractersticas:

    - Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa.Quando localizada, a topografia tende acorresponder da imagem corporal que opaciente tem da estrutura que julga doente, porexemplo, uma dor torcica paraesternalesquerda caso o paciente ache que o rgoacometido o corao;- Muda de localizao sem qualquer razoaparente;

    - Quando irradiada no segue o trajeto dequalquer nervo;- Intensidade varivel e dependente dascondies emocionais do paciente, embora elenegue;- comumente descrita de forma dramtica pelopaciente;- Relao do incio da dor com umacontecimento negativo na vida do paciente;- Apresenta sinais e sintomas de depresso eansiedade crnicas associados;

    Pacientes so neuroticamente fixados em suador, e utilizam-se de dezenas de medicamentos.

    4. Classificao Anatmica da Dor:

    Dor somtica superficial: a forma da dor nociceptivadecorrente da estimulao de nociceptores dotegumento. bem localizada e de qualidade bemdistinta (picada, pontada, rasgando, queimor), nadependncia do estmulo aplicado. Sua intensidade varivel e, de certa forma, proporcional intensidadedo estmulo.

    Dor somtica profunda: a forma de dor nociceptivaconseqente da estimulao de nociceptores dosmsculos, fscias, tendes, ligamentos e articulao. uma dor difusa, de localizao imprecisa, profunda,descrita como dolorimento. Sua intensidade proporcional ao estmulo causal, mas, geralmente,mais leve que a dor somtica superficial.

    Dor visceral: a dor nociceptiva decorrente daestimulao dos nociceptores viscerais. uma dor

    difusa, de difcil localizao, profunda, descrita comodolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitaofuncional do rgo acometido.

    Dor referida:Sensao dolorosa superficial localizada adistncia da estrutura profunda cuja estimulaonxica responsvel pela dor. Obedece a distribuiodermatomrica. A explicao mais aceita para essefenmeno a convergncia de impulsos dolorososviscerais e somticos para neurnios nociceptivoscomuns no corno dorsal da medula (lmina V de

    Rexed). Como os estmulos lgicos somticossuperficiais so muito mais comuns e apresentammaior representao cortical, o crtex estcondicionado a interpretar estes estmulos comosuperficiais.o Dor na face medial do brao (T1) em pacientes

    com IAM;o Dor epigstrica ou periumbilical (T6-T10) na

    apendicite;o Dor no ombro (C4) em doena diafragmtica ou

    irritao do nervo frnico.

    Dor irradiada: a dor sentida a distncia de suaorigem, porm obrigatoriamente em estruturasinervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulaonxica responsvel pela dor.

    5. Semiologia da Dor:Declogo da Dor:o Localizao;o Irradiao;o Qualidade ou tipo;o Intensidade;o Incio e Durao;o Evoluo;o Relao com funes orgnicas;

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    o Fatores desencadeantes ou agravantes;o Fatores atenuantes;o Sinais e sintomas associados.

    Localizao:o Deve ser discriminada utilizando-se a

    nomenclatura das regies da superfcie corporal;o Registrar todas as localizaes de dor, e estud-

    las semiologicamente em separado, mas noesquecer que dores distantes espacialmente eaparentemente sem relao entre si podemindicar uma nica doena;

    o Avaliar a sensibilidade na rea de distribuio dador e adjacncias. A presena de hipoestesia indicativa de dor neuroptica. Tambm socomuns hiperestesia e hiperalgesia.

    Irradiao:o Prestar muita ateno na distribuio

    dermatomrica;o interessante mencionar que processos

    patolgicos anteriores ou concomitantes,afetando estruturas inervadas por segmentosmedulares adjacentes, aumentam a tendnciapara que a dor seja sentida em uma rea servidapor ambos os segmentos medulares, resultandoem localizao atpica da dor. Assim, uma doranginosa pode irradiar-se para o epigstrio, empacientes portadores de lcera duodenal.

    Qualidade ou Tipo (Exemplos):o Dor latejante ou pulstilenxaqueca, abscessos

    e odontalgia;o Dor em choque neuralgia do trigmeo,

    lombociatalgia, cervicobraquialgia;o Dor em clicaclica nefrtica, biliar, intestinal,

    menstrual;o Dor em queimaolcera pptica, esofagite de

    refluxo;o Dor em aperto (constrictiva) angina de peito,

    IAM;o Dor em pontadador pleurtica;o Dor surdadoenas das vsceras macias;o Dolordores musculares;o Dor em cibraafeces medulares, musculares

    e metablicas.

    Intensidade:Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 emque o paciente determina uma nota para a dor quesente.

    Durao: Alm de caracterizar (aguda, subaguda,crnica) fundamental quantificar.o Aguda: dor de incio sbito que pode vir

    acompanhada de hiperatividade simptica;

    o Subaguda: dor que se desenvolve ao longo dehoras, dias ou semanas;

    o Crnica:dor de durao superior a trs meses.Evoluo: Variaes em localizao, qualidade,intensidade, durao, freqncia.o Dor espontnea:

    - Constante;- Intermitente;

    o Dor evocada.Relao com funes orgnicas:o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relao

    com os movimentos da coluna;o Dor torcica: pesquisar relao com respirao,

    movimentos do trax, tosse, espirro e esforofsico;

    o Dor retroesternal: pesquisar relao com adeglutio, posio e esforo fsico;

    o Dor periumbilical ou epigstrica: pesquisarrelao com a alimentao;

    o Dor no hipocndrio direito: pesquisar relaocom a ingesto de alimentos gordurosos;

    o Dor no baixo ventre: pesquisar relao com amico, evacuao, menstruao e relaessexuais.

    Sinais e sintomas associados: A dor muitas vezesacompanhada de manifestaes neurovegetativas, que

    se devem estimulao do SNA pelos impulsosdolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia,hipertenso arterial, mal-estar, nuseas e vmitos.Alm dessas manifestaes, que por sereminespecficas tm pouco valor diagnstico, outrasmanifestaes associadas dor e relacionadas com aenfermidade so importantes para o diagnstico, porexemplo: uma simples cefalia, quando se acentua emdecbito e acompanha-se de vmitos em jato, nusease diplopia caracterstica de hipertensointracraniana.

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    IV. Sinais Vitais:1. Presso Arterial:

    Presso arterial a fora exercida pelo sanguesobre as paredes dos vasos. um parmetro fisiolgicoindispensvel na investigao diagnstica, e o registrodos nveis pressricos faz parte obrigatria do exameclnico. Analisaremos aqui a presso arterial do pontode vista semiolgico, sendo indispensvel oentendimento prvio das variveis que a determiname dos mecanismos envolvidos em sua regulao. Aequao simplificada de clculo da presso arterial :

    =

    Onde DC o dbito cardaco, a presso arterialmdia, e

    a resistncia vascular perifrica.

    Note que a presso arterial utilizada no clculo a presso arterial mdia.

    A presso arterial mdia a mdia das pressesarteriais medidas a cada milissegundo durante certointervalo de tempo. Ela no igual mdia aritmticaentre as presses sistlica e diastlica, porque apresso arterial permanece mais prxima diastlicaque sistlica durante a maior parte do ciclo cardaco.Para clculo aproximado, usa-se uma mdiaponderada das presses sistlica e diastlica,admitindo-se peso 2 para a presso diastlica. Apresso de pulso justamente a diferena entre aspresses sistlica e diastlica.

    =2 +

    3

    ou

    = +

    3

    Agora que revisamos os conceitos de pressoarterial, vamos entender a semiotcnica de aferio dapresso arterial.

    SEMIOTCNICA:1) Mtodo Palpatrio: Com o brao do pacienteestendido ao nvel do corao, palpa-se o pulso radial einfla-se o manguito gradualmente at que o pulsoradial desaparea, sendo este nvel de presso apresso sistlica. sempre aconselhvel a realizaodo mtodo palpatrio antes do mtodo auscultatrio,

    pois evita o desconforto decorrente de excessosdesnecessrios de presso no manguito, e elimina osocasionais erros gerados pelo hiato auscultatrio.2) Mtodo Auscultatrio: Utilizando-se a campnula(ou diafragma) do estetoscpio sobre a arterial

    braquial, infla-se o manguito at 30 mmHg acima dapresso sistlica determinada pelo mtodo palpatrio.Desinfla-se o manguito lentamente de maneira aregistrar o nvel de presso em que os rudos deKorotkoff comeam a ser auscultados e o nvel depresso em que os mesmos desaparecem, sendo,respectivamente, a presso sistlica e a presso

    diastlica.

    Hiato auscultatrio: um intervalo durante o qual ossons de Korotkoff no so audveis, pode aparecerentre as presses sistlica e diastlica, durante a fase IIdos rudos de Korotkoff. Pode levar a umasubestimao da presso sistlica e superestimao dadiastlica.

    Diferena pressrica entre os membros superiores: Apresso arterial deve ser medida nos dois braos. Uma

    diferena de presso acima de 10 a 15 mmHg sugerecompresso ou obstruo arterial do lado de menorpresso. Possveis causas: coarctao da aorta;sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doenavascular perifrica.

    Diferena pressrica devido posio corporal: Empacientes que usam medicao anti-hipertensiva,apresentam histrico de desmaio, ou suspeita dehipovolemia ou hipotenso postural, mede-se apresso arterial com o paciente em trs posies

    (decbito dorsal, sentado e de p). Normalmente, a PAtende a cair quando o paciente passa de uma posiode decbito para a uma posio mais verticalizada,mas essa queda de poucos mmHg. Uma quedasistlica de 20 mmHg ou mais, principalmente quandoacompanhada por sintomas, indica hipotensoortosttica (postural).

    Diferena pressrica entre os membros superiores einferiores:Devido ao da gravidade, normalmente,a presso nos membros inferiores cerca de 20 mmHg

    acima da presso nos membros superiores. Quando apresso nos membros superiores excede a presso nosmembros inferiores, a provvel causa do fenmeno uma obstruo ou compresso ao enchimento dasartrias ilacas a partir da aorta. Causas provveis:coarctao da aorta; aneurisma dissecante de aorta;sndrome de Leriche (obstruo aterosclertica nabifurcao aorto-ilaca).

    Sons de Korotkoff:SONS DE KOROTKOFFFase Qualidade dos sons Base tericaI ouK1

    Som sbito, forte,bem definido, queaumenta em

    A presso do manguitoiguala-se a pressosistlica, ocorrendo

    http://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Sons%20de%20Korotkoffhttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Press%E3%AF%A0Arterial%20Sist%E3%AC%A9cahttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Press%E3%AF%A0Arterial%20Sist%E3%AC%A9cahttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Press%E3%AF%A0Arterial%20Sist%E3%AC%A9cahttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Press%E3%AF%A0Arterial%20Sist%E3%AC%A9cahttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Press%E3%AF%A0Arterial%20Sist%E3%AC%A9cahttp://www.unb.br/fs/enf/nipe/glossindex.html#Sons%20de%20Korotkoff
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    intensidade passagem parcial daonda depulso arterial.

    II ouK2

    Sucesso de sonssoprosos, mais suavese prolongados(qualidade de soprointermitente)

    Decorre de mudana nocalibre arterial (deestreito para mais largo)com criao de fluxoturbilhonado - o qualproduz vibrao dosangue (reverberao) eda parede arterial,produzindosopros.

    III ouK3

    Desaparecimento dossons soprosos esurgimento de sonsmais ntidos eintensos (parecidosao da fase I), queaumentam emintensidade.

    medida que a pressono manguito decresce, aartria permaneceaberta na sstole, maspermanece parcialmentefechada na teledistole(distole tardia).

    IV ouK4

    Os sons tornam-seabruptamente maissuaves e abafados,so menos claros.

    A presso do manguitoaproxima-se da pressodiastlica, at igualar.

    V ouK5

    Desaparecimentocompleto dos sons

    A artria permaneceaberta durante todo ociclo cardaco. Pressono manguito est abaixoda presso diastlica.

    Tabela 1 Sons de Korotkoff

    Figura 1 Sons de Korotkoff

    Hipertenso Arterial Sistmica (HAS):A hipertenso arterial definida como uma

    condio fisiolgica em que os nveis pressricos somaiores ou iguais a 140 mmHg de presso sistlicae/ou 90 mmHg de presso diastlica. A HAS deve sertratada como uma sndrome, e no somente como

    nveis pressricos elevados. A avaliao da gravidadeda hipertenso tambm deve incluir seus efeitos nosrgos-alvo (olhos, corao, crebro, rins e sistemavascular perifrico).

    Classificao da PA Sistlica Diastlica

    Normal (ideal)

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    o manguito insuflado ao nvel da presso sistlica.Trata-se de um sinal de insuficincia ventricularesquerda (IVE).

    Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante,tambm pode ser pesquisado medindo-se a pressoarterial pelo mtodo auscultatrio. Nota-se uma

    diminuio na amplitude dos rudos durante ainspirao forada. Trata-se de um sinal detamponamento cardaco, podendo ser causado porpericardite constrictiva, derrame pericrdico volumosoe enfisema pulmonar (pela hiperinsuflao pulmonar).

    2. Pulso Arterial:O exame dos pulsos arteriais permite contar a

    frequncia cardaca e determinar seu ritmo, avaliar aamplitude e o contorno da onda de pulso e, s vezes,

    detectar obstrues ao fluxo sanguneo. Devemos,portanto, ao palpar os pulsos analisar:o Frequncia;o Ritmo;o Amplitude;o Tenso;o Estado da Parede Arterial;o Tipos de Onda de Pulso.

    Deve-se tambm comparar as artriashomlogas quanto frequncia e amplitude dospulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente.

    SEMIOTCNICA:Para avaliao do pulso perifrico usa-se,normalmente, a artria radial, situada entre o processoestilide do rdio e o tendo dos flexores. Para palp-la empregam-se as polpas digitais dos dedos indicadore mdio, variando a fora de compresso at obter-seimpulso mximo. O polegar se fixa delicadamente nodorso do punho do paciente. O examinador usa a modireita para examinar o pulso esquerdo do paciente, evice-versa.

    Frequncia: A frequncia de pulso normalmenteigual frequncia cardaca.o Taquisfigmia (Taquicardia)Pulso rpido, acima

    de 100 bpm;o Bradisfigmia (Bradicardia) Pulso lento, abaixo

    de 60 bpm.Obs.: Nem sempre a frequncia do pulso perifricoacompanha a frequncia cardaca. A condio em quea frequncia cardaca maior que a frequncia depulso chamada dficit de pulso. Decorre do fato de

    algumas contraes ventriculares serem ineficazes,isto , no impulsionarem sangue para a aorta, ipsofacto, no determinando onda de pulso. Causascomuns de dficit de pulso so: extra-sistoliaventricular e fibrilao atrial.

    Ritmo:Trata-se da regularidade dos intervalos entre asondas de pulso.o Regular (Rtmico)Cuja frequncia constante;o Irregular (Arrtmico)Cuja frequncia varivel.

    Causas: Arritmia sinusal; extra-sistoliaventricular; fibrilao atrial; bloqueio trio-

    ventricular de 2 grau.

    Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento daartria durante a sstole e seu esvaziamento durante adistole.o Amplo (Magnus) Causa: Sndromes

    hipercinticas (febre, hipertireoidismo,insuficincia artica, fstula arteriovenosa);

    o Normal;o Pequeno (Parvus) Causa: Estenose artica;

    hipovolemia; insuficincia cardaca grave.

    Tenso: Avalia-se a tenso como a resistncia daartria compresso externa com interrupo defluxo.o Durocompresso exige maior presso externa.

    Causas: hipertenso arterial;o Normal;o Mole de fcil compresso. Causas:

    hipovolemia; choque; insuficincia cardacagrave.

    Estado da Parede Arterial: avaliao da presena deanormalidades na parede arterial, como:endurecimento, tortuosidade, irregularidade dasuperfcie.o Artria em traquia de passarinho artria

    com parede endurecida, irregular e tortuosa. sinal de uma vasculopatia (mediosclerose deMnckeberg).

    Manobra de Osler: Palpao da artria radial (sempulsao) mesmo aps a insuflao do manguito acima

    da presso sistlica, por rigidez aterosclertica daparede arterial. sinal de pseudo-hipertenso arterial(fibrose senil de grandes vasos).

    Simetria e Isocronicidade: Diferenas quanto amplitude e frequncia dos pulsos em artriashomlogas traduzem uma possvel obstruo oucompresso da artria de menor amplitude efrequncia, sendo possveis causas: coarctao daaorta; sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doenavascular perifrica.

    Alm do pulso radial, comumente usado paraavaliar a frequncia cardaca, devemos analisar apresena de outros pulsos perifricos, como forma deavaliar a perfuso dos segmentos corporais:

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    o Pulso Temporal Superficial;o Pulso Facial;o Pulso Angular;o Pulso Carotdeo;o Pulso Axilar;o Pulso Braquial;o Pulso Femoral entre os teros medial e

    intermdio do ligamento inguinal;o Pulso Poplteofigura 2;o Pulso Pediosofigura 3;o Pulso Tibial Posterior em posio

    retromaleolar medial, figura 4.

    Figura 2 Pulso Poplteo

    Figura 3 - Pulso Pedioso

    Figura 4 Pulso Tibial Posterior

    Tipos de Onda de Pulso Arterial:Ondas de Pulso Normais: Apresentam presso depulso entre 30 e 40 mmHg. Contorno regular earredondado, com entalhe impalpvel.

    Pulso Parvus e Tardus:Pulso de pequena amplitude eprolongado.o Causas: Estenose artica; hipovolemia;

    insuficincia cardaca grave; exposio ao frio.

    Pulso Clere ou Martelo dgua:Aparece e some comrapidez. Presso de pulso bastante aumentada.o Causas: Sndromes hipercinticas (febre,

    hipertireoidismo, insuficincia artica, fstulaarteriovenosa, anemias graves, canal arterialpatente).

    Pulso Bisferiens: Pulso arterial de amplitudeaumentada com duplo pico sistlico.o Causas: cardiomiopatia hipertrfica; dupla leso

    artica (estenose + insuficincia); insuficinciaartica.

    Pulso Bigeminado: Pulso que apresenta alternnciaentre uma onda normal e uma extra-sstole (de menoramplitude que a onda precedente), que se soma aonda precedente.o Causas: Extra-sstoles supraventriculares.

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    Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternnciaentre uma onda ampla e uma onda de menor

    amplitude. Detectada ao medir-se a presso arterial.o Causas: Insuficincia Ventricular Esquerda (IVE)

    Pulso Paradoxal:Pulso caracterizado por uma reduopalpvel na amplitude do pulso durante a inspiraotranqila.o Causas: Tamponamento cardaco; pericardite

    constrictiva; doena pulmonar obstrutiva.

    3. Respirao:No exame dos sinais vitais, deve-se observar a

    respirao do paciente e determinar:o Frequncia Respiratria;o Ritmo Respiratrio;o Amplitude (Profundidade).

    Frequncia Respiratria: Medida em incursesrespiratrias por minuto (irpm). Os valores normais so

    de 14 a 21 irpm.o Taquipnia frequncia respiratria maior que

    21 irpm;o Bradipnia frequncia respiratria menor que

    14 irpm.

    Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalosrespiratrios.o Regular (Rtmico)Cuja frequncia constante;o Irregular (Arrtmico)Cuja frequncia varivel.

    Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentosrespiratrios, relacionados com a capacidade daparede torcica em variar volume.

    Tipos Respiratrios:o Normal (Eupneia): Inspirao dura quase o

    mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se osdois movimentos com a mesma amplitude, eintercalados por uma breve pausa.

    o Respirao Rpida e Superficial (Taquipnia):Respirao rpida de amplitude normal ou

    menor.Causas: doena pulmonar restritiva; dor torcicapleurtica; elevao do diafragma(hepatomegalia; abscesso subfrnico).

    o Respirao Rpida e Profunda (Hiperpnia ouRitmo de Cantani): Respirao rpida deamplitude aumentada.Causas: Exerccio fsico; ansiedade; acidosemetablica; infarto agudo do miocrdio; hipxiaou hipoglicemia (que estimulam o centrorespiratrio).

    o Respirao de Kussmaul: Movimentosinspiratrios e expiratrios de grande amplitude,com perodos de apnia ao fim de cadamovimento. Simbolicamente conhecido com afome de ar.Causas: Acidose metablica (cetoacidose

    diabtica); sndrome metablica.

    o Respirao Lenta (Bradipnia): Incursesrespiratrias de durao normal, amplitudenormal ou aumentada e intervalos mais longosentre as incurses.Causas: Coma diabtico; depresso respiratria

    induzida por frmacos; aumento da pressointracraniana.

    o Respirao de Cheyne-Stokes: Observam-sepausas de apnia seguidas de movimentosrespiratrios, que, a princpio, superficiais equase imperceptveis, vo gradativamentetornando-se mais profundos, mais amplos, maislongos, agitados e ruidosos, para depoisdiminurem, tambm progressivamente,tornando-se pouco a pouco, menos amplos,menos longos, mais calmos, at nova pausa de

    apnia, depois da qual se repetem os mesmosfenmenos.Causas: Insuficincia cardaca grave; uremia;depresso respiratria induzida por frmacos;hipertenso intracraniana; AVE; traumatismocranioenceflico (TCE); tumor cerebral.

    o Respirao de Biot (Atxica): A respiraoapresenta-se em duas fases: uma fase de apnia,seguida de uma fase de frequncia e amplitudede incurses anrquicas. Fisiopatologiasemelhante Respirao de Cheyne-Stokes.

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    Causas: Meningite; depresso respiratriainduzida por frmacos; AVE; TCE.

    o Respirao Suspirosa: Movimentos respiratriospredominantemente normais interrompidos porsuspiros isolados ou agrupados.Causas: ansiedade; tenso emocional.

    o Respirao Obstrutiva: Padro de respirao emque a expirao est prolongada em decorrnciado estreitamento das vias respiratrias.Causa: Asma; bronquite crnica.

    FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CANTANI EKUSSMAUL:Caracterizam-se pela presena de inspiraes eexpiraes profundas e ruidosas, sem fases de apnia(Cantani) ou seguidas de pausas de apnia entre elas(Kussmaul). A queda no pH sanguneo, devido aacidose metablica estimula o centro respiratrio aaumentar a frequncia e profundidade da respirao.

    Figura 5 - Respirao de Kussmaul Paciente em coma

    diabtico

    FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CHEYNE-STOKESE BIOT:Caracterizam-se por perodos de respirao seguidosde perodos de apnia. Sendo os perodos respiratriosde profundidade crescente e, em seguida, decrescente(Cheyne-Stokes), ou de respirao anrquica (Biot).Esses ritmos so provocados por uma depresso doCentro Respiratrio no SNC, sobre o qual atuam ahipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguneopara o centro respiratrio diminui a excitabilidade domesmo provocando apnia com hipoxemia e

    hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida noperodo de apnia, excitam o centro respiratrio queaumentam a frequncia e profundidade respiratrias,normalizando os nveis sanguneos dos gases, o quediminui a excitabilidade do centro respiratrio e causa

    novo perodo de apnia. Esses ritmos so causados porqualquer condio que diminua a perfuso cerebralcronicamente.

    Figura 6 Respirao de Cheyne-Stokes

    Figura 7 Respirao de Biot

    4. Temperatura:Temperatura Normal:o Axilar35,5 a 37oC, com mdia de 36-36,5oC;o Oral36 a 37,4oC;o

    Retal 36 a 37,8

    o

    C (mais prxima datemperatura central);o Variaes comuns de temperatura:

    - A temperatura aumenta aps a alimentao;- Pela tarde, a temperatura 0,5oC superior;- Depois da ovulao, a temperatura maior emcerca de 0,6oC.

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    V. EXAME FSICO GERAL (ECTOSCOPIA):O exame fsico geral realizado por inspeo e

    palpao. H diversas ordens pr-estabelecidas deavaliao dos parmetros ectoscpicos, sendoaconselhvel que o examinador desenvolva sua prpriaordem de exame, desde que ele no dispense nenhumparmetro.

    Avaliao Geral:o Estado Geral (Bom, Regular ou Mau);o Nvel de conscincia (Lcido ou Coma);o Orientao no tempo e no espao;o Cooperao com o exame;o Fala e Linguagem.

    Avaliao Fsica:o Fcies;o Biotipo;o Posio e Atitude no leito;o Postura (Cifose, Escoliose, Lordose,

    Cifoescoliose);o Movimentos Involuntrios;o Marcha.

    Avaliao Cutnea:o Pele;o Mucosas;o Fneros (Cabelos e Unhas);o Enchimento Capilar;o Circulao Colateral;o Edema.

    Deve-se atentar tambm para a avaliao doestado de nutrio e hidratao do paciente, sendoaconselhvel registrar qualquer indcio de desnutrioe desidratao.

    1. Avaliao Geral: Fala e Linguagem:Disfonia ou afonia: uma alterao do timbre da voz(rouquido, bitonalidade, voz fanhosa). Indica umproblema no rgo fonador.

    Dislalia:Pequenas alteraes da fala, como trocas deletras.

    Disritmolalia: Distrbios no ritmo da fala (gagueira,taquilalia).

    Disartria: Problemas na articulao da fala pelosmsculos da fonao. Pode indicar incoordenaocerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia noparkinsoniano (voz baixa, montona e lenta), ou perdado controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

    Disfasia ou Afasia: Alteraes corticais nainterpretao e/ou expresso da fala. No envolve orgo fonador e os msculos da fonao.

    Disgrafia:Perda da capacidade de escrever.

    Dislexia:Perda da capacidade de ler.

    2. Avaliao Fsica: Fcies:Fcies Hipocrtica:Olhos fundos (enoftalmia), paradose inexpressivos; nariz e lbios finos; presena debatimento de asas do nariz; sudorese facial; palidezcutnea; discreta cianose labial; ausncia de gordurafacial; pele de colorao escurecida.

    Causas: Doenas crnicas terminais (AIDS, cncer).

    Fcies Renal: Edema facial predominantementeperiorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutnea;lbios inchados.Causas: Sndrome Nefrtica.

    Fcies Leonina: Pele espessa com grande nmero delepromas; superclios deprimidos; nariz espesso ealargado; lbios grossos e proeminentes; ndulos embochechas e mento; desaparecimento ou escassez de

    plos.Causas: Hansenase.

    Fcies Parkinsoniana: Cabea inclinada para frente eimvel nesta posio; olhar fixo; superclios elevados efronte enrugada (expresso de espanto).Causas: Doena de Parkinson.

    Fcies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) ebrilhantes; rosto magro; presena de bcio.Causas: Hipertireoidismo.

    Fcies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz elbios grossos; pele seca, espessada e com acentuaodos sulcos; plpebras infiltradas e enrugadas;superclios escassos (madarose) e cabelos secos e sembrilho; fisionomia de desnimo.Causas: Hipotireoidismo, mixedema.

    Fcies Acromeglica:Salincia dos arcos supraorbitais;proeminncia mandibular; aumento do tamanho donariz, lbios e orelhas; olhos aparentemente menores.

    Causas: Acromegalia.

    Fcies Cushingide (de lua-cheia): rosto arredondadocom atenuao dos traos faciais; bochechasvermelhas; presena de acne; hirsutismo.

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    Causas: Sndrome de Cushing; hiperfuno do crtexadrenal; corticoterapia.

    Fcies da Paralisia Facial Perifrica:Assimetria facial;impossibilidade de fechar as plpebras; desvio dacomissura labial; apagamento do sulco nasolabial.Causas: Paralisia facial perifrica.

    Fcies Miastnica (de Hutchinson): Ptose palpebralbilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa elevantar a cabea.Causas: Miastenia grave e outras miopatias quecomprometam os msculos da plpebra superior.

    Fcies Etlica:Olhos avermelhados e certa ruborizaoda face, associada a hlito etlico, voz pastosa e sorrisomeio indefinido.

    Biotipo:Longilneo ou Hipoestnico ou Leptossmico:o Estrutura muscular delgada, com tendncia

    magreza;o Envergadura proporcionalmente maior que o

    tronco. Os apndices predominam sobre otronco;

    o Trax chato, com ngulo de Charpy fechado(inferior a 90).

    Brevilneo ou Hiperestnico ou Pcnico:o Indivduo mais atarracado, com tendncia

    obesidade;o Musculatura mais robusta, com predomnio do

    tronco em relao envergadura;o ngulo de Charpy mais alargado, normalmente

    superior a 90.

    Normolneo ou Estnico ou Atltico:o Maior proporcionalidade entre a envergadura e

    o tronco;o ngulo de Charpy = 90;

    Posio e Atitude no leito:Atitude: Posio adotada pelo paciente no leito oufora dele, por comodidade, hbito ou com o objetivode conseguir alvio para algum sintoma. Algumasposies so voluntrias e outras so involuntrias.o Atpica: Sem valor diagnstico;o Tpica: Atitude voluntria ou involuntria

    indicativa de determinada patologia ou grupo de

    patologias.

    Atitudes Voluntrias:o Ortopnica: Paciente permanece sentado

    beira do leito com os ps no cho ou numa

    banqueta, e as mos apoiadas no colcho paramelhorar um pouco a respirao (Sinal daAncoragem). Tambm pode considerar-seortopnica a utilizao de dois ou maistravesseiros para recostar-se na cama, natentativa de colocar o trax mais ereto (Sinal doTravesseiro). Essas atitudes diminuem o retorno

    venoso.Causas: Insuficincia cardaca, asma brnquica eascites volumosas.

    o Genupeitoral (de prece maometana):Paciente de joelhos com o tronco fletido sobreas coxas, enquanto a face anterior do traxrepousa sobre o cho ou colcho. O rostodescansa sobre as mos, tambm repousadas. Aatitude aumenta o retorno venoso.Causas: Derrame pericrdico (tamponamentocardaco).

    o De Ccoras: Paciente agachado com os joelhosflexionados, tronco curvado para frente eapoiado nas coxas, com membros superioresestendidos sobre o joelho. Apenas os ps tocamo apoio. A atitude alivia parcialmente a hipxiageneralizada.Causas: Cardiopatia congnita ciantica (emcrianas).

    o De Decbitos:Decbito Lateral: comum na dor de origempleurtica. Paciente prefere deitar-se em

    decbito lateral sobre o lado acometido, pois aposio diminui a movimentao dos folhetospleurais e, consequentemente, diminui o atrito,diminuindo a dor.Decbito Dorsal: Com pernas fletidas sobre ascoxas e estas sobre a bacia. atitude tpica deprocessos inflamatrios pelviperitoneais.Decbito Ventral: Acompanhado doposicionamento de um travesseiro sob o ventre. atitude tpica da clica intestinal.Obs.: decbitos preferenciais com variados

    graus de flexo da coluna podem indicarlombalgias.

    Atitudes Involuntrias:o Atitude Passiva:Paciente permanece na posio

    em que colocado no leito, sem que hajacontratura muscular.

    o Orttono: Paciente com tronco e membrosrgidos, sem se curvarem.

    o Opisttono: Paciente com contratura damusculatura lombar. O corpo se apia na cabea

    e nos calcanhares, como um arco.Causas: Ttano e meningite.

    o Emprosttono: Paciente com o corpo formandouma concavidade para frente (contrria aoopisttono).

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    Causas: Ttano, meningite e raiva.o Pleurosttono: Paciente curva lateralmente o

    corpo.Causas: Ttano, meningite e raiva.

    o Posio em gatilho: Paciente com hiperextensoda cabea, flexo das pernas sobre as coxas eencurvamento do tronco com concavidade para

    diante.Causas: Irritao menngea (meningite).

    Movimentos Involuntrios:Os movimentos involuntrios devem ser

    analisados pelo examinador durante a realizao doexame fsico. Os principais movimentos involuntriosso:

    Tremores: Movimentos alternantes regulares de

    pequena ou mdia amplitude, que afetamprincipalmente o segmento distal dos membros.o Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e

    desaparece com os movimentos e o sono; umtremor oscilatrio, em regra mais evidente nasmos, simulando o gesto de enrolar cigarro.Ocorre no parkinsonismo.

    o Tremor de Atitude: Surge quando o membro colocado em determinada posio, no sendomuito evidente no repouso ou no movimento.Ocorre no pr-coma heptico (flapping ou

    asterix), na doena de Wilson, e no tremorfamiliar.

    o Tremor de Ao: Surge ou se agrava com aexecuo de um movimento. Aparece nasdoenas cerebelares.

    o Tremor Vibratrio: Tremor fino e rpido, comouma vibrao. Pode surgir no hipertireoidismo,no alcoolismo, na neurossfilis, ou, maiscomumente, de origem emocional.

    Movimentos Coricos (Coria): Movimentos

    involuntrios amplos, desordenados, inesperados,arrtmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-sena face, nos membros superiores e inferiores. So asmanifestaes principais da sndrome corica,cumprindo lembrar seus dois tipos clnicos maisencontrados: coria de Sydenham(coria infantil), que de etiologia infecciosa, relacionada febrereumtica; e coria de Huntington, que apresentacarter hereditrio.

    Movimentos Atetsicos (Atetose): Movimentos

    involuntrios lentos e estereotipados, lembrando ummovimento reptiforme ou o movimento dos tentculosde um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicamleso dos ncleos da base. Podem ser causados por

    impregnao cerebral por hiperbilirrubinemia doneonato (kernicterus).

    Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, degrande amplitude, rpidos e geralmente limitados auma metade do corpo. So muito raros e decorrentesde leses extrapiramidais.

    Asterix (Flapping):Movimentos rpidos, de amplitudevarivel, que ocorrem nos segmentos distais e tmcerta semelhana com o bater de asas das aves. ummovimento frequente na insuficincia heptica, e nocoma urmico.

    SEMIOTCNICA:Para melhor notar oflapping, com o brao do pacienteestendido e sua mo hiperestendida, force com a moainda mais a hiperextenso da mo do paciente e, a

    seguir, largue-a, observando a acentuao dosmovimentos deflapping.

    Convulses: So movimentos musculares sbitos eincoordenados, involuntrios e paroxsticos, queocorrem de maneira generalizada ou apenas emsegmentos do corpo. As convulses so causadas porepilepsia, ttano, meningites, hipoglicemia, tumorescerebrais, febres altas em crianas e intoxicaesexgenas (lcool, inseticidas).o Convulses tnicas: Caracterizam-se por serem

    mantidas permanentes e imobilizarem asarticulaes.

    o Convulses clnicas:So rtmicas, alternando-secontraes e relaxamentos musculares em ritmomais ou menos rpido.

    o Convulses tnico-clnicas: Caracterizada porapresentar uma fase tnica e uma fase clnica.

    Tetania: uma forma particular de movimentosinvoluntrios caracterizada por crises exclusivamentetnicas quase sempre localizadas nas mos e ps

    (espasmos carpopodais). Pode ocorrerindependentemente de qualquer manobra, porm svezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre nahipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e naalcalose respiratria por hiperventilao.

    SEMIOTCNICA:Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no brao dopaciente, em um nvel intermedirio entre a mxima ea mnima presso arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-seo manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos,observa-se um movimento involuntrio dos dedos(espasmo carpal), caracterizado como mo departeiro. O fenmeno em sua totalidade recebe adesignao de Sinal de Trousseau.

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    Marcha:Marcha Hemiplgica (helicpode ou ceifante):Paciente mantm membro superior homolateralfletido em 90 com o cotovelo e em aduo, colocadotransversalmente como apoio, e mo fechada em leve

    pronao. Membro inferior apresenta trajeto desemicrculo sem flexo do joelho. Indica leso doneurnio motor superior (sndrome piramidal).

    Marcha Espstica (em tesoura): Dois membrosinferiores enrijecidos e espsticos, permanecendosemifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam,uma na frente da outra a cada passo. Presente nasformas espsticas de paralisia cerebral (leso bilateraldo neurnio motor superior).

    Marcha Escarvante:Paciente levanta acentuadamenteo membro inferior, com excessiva flexo da coxa sobreo quadril, evitando que o p paralisado toque o solo eele tropece. Indica paralisia do movimento de flexodorsal do p (msculo tibial anterior), pode ocorrer porleso do nervo isquitico, fibular comum ou raiz de L5,e tambm presente como sequela de poliomielite.

    Marcha Anserina (de pato ou mioptica): Pacienteacentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para adireita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um

    pato. encontrada em doenas musculares e traduzuma diminuio da fora dos msculos plvicos e dascoxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombarespara movimentar o quadril.

    Marcha de Trendelemburg:Inclinao contralateral dotronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indicaleso do msculo glteo mdio.

    Marcha Parkinsoniana:Paciente anda como um blocoenrijecido, sem o movimento automtico dos braos. A

    cabea permanece inclinada para frente e os passosso curtos e rpidos, dando a impresso de que opaciente corre atrs de seu centro de gravidade eque vai cair para frente. Ocorre nos portadores dedoena de Parkinson.

    Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fatode o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar,arrastar os ps como se estivesse danandomarchinha. tpica da atrofia cerebral (paralisiapseudobulbar).

    Marcha Claudicante: Paciente manca para um doslados. Ocorre na insuficincia arterial perifrica e emleses do aparelho locomotor.

    Marcha Cerebelar (bria): Paciente caminha com osps bem separados e ziguezagueia como um bbado.Traduz incoordenao de movimentos em decorrnciade leses cerebelares (ataxia cerebelar).

    Marcha Vestibular: Paciente no consegue andar emlinha reta, lateralizando a trajetria. Ao solicitar que o

    paciente ande para frente em linha reta e volte,tambm em linha reta, de costas, ele descreve umatrajetria semelhante a uma estrela. Traduz lesovestibular (ataxia vestibular).

    Marcha Tabtica (talonante): Paciente mantm osolhos fixos no cho. Os membros inferiores solevantados abruptamente e explosivamente e, aoserem recolocados no cho, os calcanhares tocam osolo pesadamente. A marcha piora ainda mais com osolhos fechados. Traduz perda da propriocepo por

    leso do cordo posterior da medula. Presente natabes dorsalis(ataxia sensorial).

    Figura 8 Alguns tipos de marcha patolgica

    3. Avaliao Cutnea: Pele:

    Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que terem mente os seguintes elementos a serempesquisados:o Colorao;o Umidade (seca; mida; sudorenta);o Textura (lisa; normal; spera; enrugada);o Espessura (atrfica ou fina; normal; hipertrfica

    ou espessa);o Mobilidade;o Elasticidade;o Turgor;o Temperatura;o Sensibilidade (dolorosa; ttil; trmica);o Fotossensibilidade e fotodermatoses;

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    o Continuidade ou integridade;o Leses elementares.

    Colorao:o Palidez generalizada: Traduz diminuio das

    hemcias circulantes nas microcirculaescutnea e subcutnea, podendo ser decorrente

    de mecanismos neurohormonais devasoconstrio generalizada, de anemias,hipovolemia, ou por insuficincia cardaca grave.

    o Palidez localizada ou segmentar: causadaprincipalmente pela isquemia por obstruo ouestenose de um vaso responsvel por irrigardeterminada rea. Sempre comparar regieshomlogas.

    o Vermelhido (eritrose) generalizada: Indicaaumento da quantidade de sangue na redevascular cutnea, podendo ser decorrente de

    uma vasodilatao ou do aumento no nmerode hemcias. Ocorre em pacientes febris,insolao, estados policitmicos e em infecesgeneralizadas de pele.

    o Vermelhido localizada ou segmentar:Causadapor vasodilatao local, geralmente associada aprocessos inflamatrios.

    o Cianose: Colorao azulada da pele, que semanifesta quando a hemoglobina reduzidaalcana valores superiores a 5 g/100 mL desangue. Deve ser procurada ao redor dos lbios,

    na ponta do nariz, nos lobos das orelhas eextremidades de ps e mos. Em caso decianose muito intensa, todo o tegumentocutneo assume colorao azulada. Avalia-sequantitativamente em: leve, moderada eintensa.- Cianose generalizada: distribuda por todo ocorpo. Uma cianose detectada em todas asregies mais sensveis j considerada umacianose generalizada.- Cianose localizada: detectada apenas em

    determinado segmento corporal. Causada porobstruo venosa local.

    FISIOPATOLOGIA DA CIANOSE:o Cianose central:Ocorre por insaturao arterial

    excessiva, mantido um consumo normal deoxignio.Causas: diminuio no teor de oxignioinspirado (ar rarefeito); hipoventilaopulmonar; fstula arteriovenosa.

    o Cianose perifrica: Perda exagerada deoxignio ao nvel da rede capilar.Causas: estase venosa ou vasoconstrio damicrocirculao.

    o Cianose mista: Associao de mecanismoscentrais e perifricos da cianose. Observada na

    insuficincia cardaca congestiva grave, em quese encontra congesto pulmonar, diminuindo aoxigenao do sangue, e estase venosaperifrica com perda exagerada de oxignio.Causas: insuficincia cardaca congestiva grave.

    Obs.: A cianose ainda pode ser devida a uma alterao

    bioqumica da hemoglobina, que pode impedir oudificultar a fixao de oxignio pelo pigmento (anemiafalciforme).

    IMPORTANTE:A oxigenoterapia eficaz em casos decianose central, melhora casos de cianose mista, mas ineficaz no tratamento da cianose perifrica.

    o Ictercia: Pigmentao amarelada ou amarelo-esverdeada da pele, decorrente da deposio debilirrubina causada por seu acmulo sanguneo.

    Para um quadro ser caracterizado como ictrico,deve-se constatar ictercia tambm em mucosas,pois certas drogas e o consumo excessivo decarotenos podem amarelar a pele sem, noentanto, amarelar as mucosas.Causas: hepatites; obstruo de vias biliares(tumor de cabea de pncreas); doenashemolticas (eritroblastose fetal).

    o Albinismo: Colorao branco-leitosa decorrentede deficincia na produo de melanina.

    o Bronzeamento: Na maioria das vezes artificial,por exposio aos raios solares, mas pode sernatural como na doena de Addison e nahemocromatose, por distrbios endcrinos quealteram o metabolismo da melanina.

    o Fenmeno de Raynaud:Mudanas na coloraocutnea que evolui de uma palidez local parauma cianose e termina com uma hiperemiareativa.Causas: colagenoses (lpus eritematoso,esclerodermia); tromboangete obliterante;sndrome do desfiladeiro crvico-axilar (costela

    cervical).

    Mobilidade: Capacidade da pele mover-se sobre ostecidos subjacentes. Para a avaliao, pousa-sefirmemente a palma sobre a superfcie que se querexaminar e movimenta-se a mo para todos os lados,observando a capacidade da pele deslizar sobre asestruturas subjacentes.o Diminuda: Pode ser causada por processos

    cicatriciais; elefantase; infiltraes neoplsicasprximas a pele (ex.: cncer de mama);

    esclerodermia.o Aumentada: Sndrome de Ehlers-Danlos; idosos.

    Elasticidade: Capacidade da pele distender-se quandotracionada. Para a avaliao, pina-se uma prega

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    cutnea com o polegar e o indicador, fazendo a seguircerta trao, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se aelasticidade da pele trao.o Hipoelasticidade: Pode ser causada por uma

    desnutrio e/ou desidratao.o Hiperelasticidade: Sndrome de Ehlers-Danlos.

    Turgor:Capacidade da pele de reassumir sua forma eposio aps ser tracionada em prega. Para aavaliao, pina-se uma prega da pele com o tecidosubcutneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente,a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que sedesfaz lentamente traduz turgor diminudo, indicandodesidratao.

    Leses elementares: Denominam-se leseselementares modificaes do tegumento cutneodeterminadas por processos inflamatrios,

    degenerativos, circulatrios, neoplsicos, pordistrbios do metabolismo ou por defeito deformao. Segue abaixo uma lista das principais leseselementares da pele.

    a. Leses elementares caracterizadas pormodificaes da pele, sem relevo ou espessamento(vide fig. 9):

    Figura 9

    Leses elementares sem relevo ou espessamento

    o Mcula: rea de colorao distinta da regioque a circunda, de dimetro menor que 1 cm.

    o Mancha: rea de colorao distinta da regioque a circunda, de dimetro maior que 1 cm.

    b. Leses elementares slidas (vide fig. 10):o Ppula: Elevao slida da pele, de pequeno

    tamanho (at 1,0 cm de dimetro), superficial,bem delimitada, com bordas bem definidas.

    Causas: picada de inseto; leishmaniose;blastomicose; verruga; acne; hansenase.

    o Ndulo: Elevao slida de localizao maisprofunda que a ppula, limites imprecisos e

    consistncia varivel. Apresenta dimetro maiorque 0,5 cm.Causas: furnculo; eritema nodoso; hansenase;cistos; neoplasias; sfilis; cisticercose.

    o Tubrculo: Elevao slida circunscrita dedimetro maior que 0,5 cm. Localizado naderme. Pode apresentar consistncia mole ou

    dura. A pele circunjacente pode ter coloraonormal ou pode estar eritematosa, acastanhadaou amarelada.Causas: sfilis; tuberculose; hansenase;esporotricose; sarcoidose; neoplasias.

    o Placa: Leso superficial elevada com 1 cm oumais, frequentemente formada pelacoalescncia de ppulas.

    o Vergo:rea superficial, ligeiramente irregular erelativamente transitria de edema cutneolocalizado.

    Causas: picada de mosquito; urticria.

    Figura 10 Leses elementares slidas

    c. Leses elementares de contedo lquido (vide fig.11):

    Figura 11 Leses elementares de contedo lquido

    Vescula: Elevao circunscrita da pele que contm

    lquido seroso em seu interior. No ultrapassa 1,0 cmde dimetro.Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster;queimaduras.

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    Bolha: Elevao da pele contendo lquido seroso emseu interior. Diferencia-se da vescula pelo tamanho,sendo maior que 1,0 cm de dimetro.Causas: queimaduras; pnfigos; piodermites; alergiasmedicamentosas.

    Pstula: Elevao da pele que contm lquidopurulento.Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster;queimaduras; piodermites.

    Abscesso: Coleo purulenta, mais ou menosproeminente e circunscrita, de propores variveis,flutuantes, de localizao dermo-hipodrmica ousubcutnea. Quando acompanhado de sinaisinflamatrios conhecido como abscesso quente,enquanto na ausncia de sinais conhecido como

    abscesso frio.Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose;abscesso tuberculoso.

    d. Leses Secundrias (decorrentes de alteraes nasleses elementares) (vide figs. 12 e 13):

    Figura 12 Leses Secundrias 1

    Eroso: Perda da epiderme, sem praticamente perdada derme. A superfcie mida, mas no sangra.

    Causas: ruptura de vesculas, bolhas e pstulas.

    lcera: Perda mais profunda da epiderme e derme.Pode sangrar e constituir cicatriz.Causas: lcera de estase da insuficincia venosa;cancro sifiltico (cancro duro); cancro mole; lesesmalignas de pele.

    Fissura: Fenda linear na superfcie da pele, nodeterminada por qualquer instrumento cortante.Causas: p-de-atleta.

    Escoriao: Abraso ou marca de arranhadura. Podeser linear ou arredondada, como na picada de uminseto coada pelo paciente.Causas: traumtica; secundria a picada de insetos.

    Atrofia: Adelgaamento da pele com perda de seussulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante etransparente do que o normal.Causas: insuficincia arterial; estrias.

    Esclerose: aumento da consistncia da pele, que se

    torna mais firme, aderente aos planos profundos edifcil de ser pregueada com os dedos.Causas: esclerodermia.

    Figura 13 Leses secundrias 2

    Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que sedesprende da superfcie cutnea.Causas: caspa; pele seca; pitirase versicolor; psorase;queimaduras por raios solares.

    Crosta: Formao proveniente do ressecamento desecreo serosa, sangunea, purulenta ou mista querecobre uma rea cutnea previamente lesada.Causas: cicatrizao; eczemas; impetigo; psorase.

    e. Leses Vasculares (vide fig. 14):

    Figura 14 Leses Vasculares e outras

    Eritema: Mancha de cor rsea ou vermelho-viva

    decorrente de vasodilatao. Desaparece com adigitopresso local.Causas: doenas exantemticas (sarampo, varicela,rubola); escarlatina; sfilis; febre reumtica;septicemias; alergias cutneas.

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    Telangiectasia: Dilatao da microcirculao.Desaparece com a presso local. As telangiectasiasvenocapilares esto presentes nas pernas e coxas depessoas do sexo feminino e denominam-se varculasou microvarizes. Podem ser vistas, tambm, no traxde pessoas idosas. As aranhas vasculares so um tipo

    particular de telangiectasia, localizada em face,pescoo, parte superior do tronco.

    Petquia: Mancha hemorrgica puntiforme (de 1 a 3mm) e de pequeno tamanho.Causas: mbolos cutneos; distrbios hemorrgicos;traumatismos.

    Prpura:Mancha hemorrgica de maior tamanho queas petquias.Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.

    Vbice:Mancha hemorrgica que assume forma linear.Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.

    Equimose: Mancha hemorrgica de grande tamanho,colorao azulada, evoluindo para verde, amarelo ecastanho com o tempo.Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.

    Hematoma:Equimose que apresenta elevao da pelepor acmulo de sangue.

    f. Leses Diversas (vide fig. 14):Cicatriz: a reposio de tecido destrudo pelaproliferao do tecido fibroso subjacente.Causas: traumatismos; qualquer leso cutnea queevolua para a cura.

    Quelide: Formao fibrosa, saliente, de consistnciafirme, rseo-avermelhada, bordas ntidas,frequentemente com ramificaes curtas.

    Causas: espontnea; secundria a qualquer agresso pele.

    Liquenificao:Espessamento da pele com acentuaode estrias, resultando em um quadriculado em redecomo se a pele estivesse sendo vista atravs de umalupa.Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso.

    Mucosas:As mucosas facilmente examinveis a olho nu e

    sem auxlio de qualquer aparelho so as mucosasconjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual egengival. Deve-se analisar os seguintes parmetros:o Colorao;

    o Umidade (seca, mida);o Leses elementares.

    Principais alteraes de mucosa:o Mucosas hipocoradas: Diminuio ou perda da

    cor rseo-avermelhada. Avalia-sequantitativamente usando-se uma escala de

    cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes.So mais sensveis que a pele.Causas: Anemias.

    o Mucosas hipercoradas: Acentuao dacolorao rseo-avermelhada, podendo assumircolorao vermelho-arroxeada.Causas: Inflamaes mucosas; policitemias.

    o Cianose: Colorao azulada das mucosas,significando cianose central. As mucosas somais sensveis cianose do que a pele.

    o Ictercia: Colorao amarelada ou amarelo-esverdeada, resultante de impregnao porbilirrubina. Os locais mais sensveis para suaavaliao so: mucosa conjuntival, esclertica efrnulo da lngua.Causas: hepatites; obstruo de vias biliares(tumor de cabea de pncreas); doenashemolticas (eritroblastose fetal).

    CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentamesclera naturalmente amarelada, tornando-se maisdifcil avaliar a presena de ictercia.

    Fneros:Cabelos: Devem ser analisados quanto s seguintescaractersticas:o Tipo de implantao: Varia de acordo com o

    sexo. Na mulher, a implantao mais baixa,enquanto nos homens a implantao mais altae apresenta entradas laterais. Distrbiosendcrinos masculinos (hipogonadismo) podemimplicar em implantao feminide dos cabelos.Distrbios endcrinos femininos (hiperproduo

    de andrognios) podem determinar implantaomasculina dos cabelos.

    o Distribuio (uniforme; alopcia; calvcie parcialou total);- Causas de alopcia: tneas (micoses);hipoparatireoidismo; sfilis secundria;dermatopatias do couro cabeludo; alopciapsquica; queimaduras; mixedema; estadoscarenciais; esclerodermia; lpus eritematoso;alopcia medicamentosa;

    o Quantidade (atentar para a queda de cabelo);o Colorao (atentar para a mudana para uma

    colorao alaranjada, indicativa de deficinciaprotica);

    o Outras caractersticas (brilho, espessura econsistncia):

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    - Cabelos secos e quebradios: Presentes nohipotireoidismo e na deficincia de vitamina A;- Cabelos finos, lisos e brilhantes:Presentes nohipertireoidismo.

    Plos:Analisa-se a distribuio dos plos, atentando-separa anormalidades.o Hirsutismo: Excesso de crescimento de plos

    dependente de andrognios.o Hipertricose: Excesso de crescimento de plos

    independente de andrognios, geralmente porfatores genticos.

    Unhas:o Forma: Podem ser detectadas alteraes em

    estados carenciais, onicomicose, psorase;o Implantao;o Espessura;o Superfcie;o Consistncia;o Brilho;o Colorao (palidez, cianose).

    Figura 15 Principais anormalidades ungueais

    Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15):

    o Baqueteamento digital (hipocratismo digital):aumento da poro distal do dedo (em forma debaqueta de tambor) e que se acompanha doaumento do ngulo formado entre a pregaproximal da unha e seu plat (ngulo deLovibond > 160). A unha convexa caracterstica conhecida como unha em vidro de relgio.Causas: cardiopatias cianticas congnitas ouadquiridas (endocardites, cor pulmonale, fstulaarteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias,abscessos pulmonares ou empiemas pleurais);

    enteropatias e hepatopatias (doenainflamatria intestinal, cirrose heptica,abscessos hepticos, amiloidose); intoxicaes(arsnico, fsforo, lcool, slica ou berlio);familiar; outras (siringomielia, pielonefrite

    crnica, leucemia mieloctica crnica, mixedema,hiperparatireoidismo).

    o Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais oudepresses paralelas s lnulas. Representamum perodo de parada temporria nocrescimento da unha ocasionado por traumasmetablicos.

    Causas: infeces (febre reumtica, malria,AIDS); distrbios nutricionais (desnutrio,pelagra); estados dismetablicos (diabetes,hipertireoidismo, hipocalcemia); doenas doaparelho digestivo (diarria, pancreatitecrnica); uso de medicamentos(quimioterpicos); etilismo crnico.Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/diapodemos estimar o tempo deste trauma,medindo a distncia entre a linha e a pregaungueal (ex.: 4 mm = 40 dias).

    o Linhas de Mee:linhas claras, paralelas lnula.Causas: hipoalbuminemia; doena de Hodgkin;intoxicaes por tlio e arsnico; febres altas;desnutrio grave.

    o Linhas de Muehrcke: linhas pareadas,esbranquiadas e transversais.Causas: hipoalbuminemia.

    o Unha de Lindsay (fig. 17): Poro proximal doleito ungueal esbranquiado, e poro distalrseo-avermelhada, comumente meio a meio.Causas: insuficincia renal crnica.

    o Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueaisesbranquiados (alargamento da lnula) at 1 a2 mm da borda distal, que rsea.Causas: cirrose heptica; diabetes;hipoalbuminemia; insuficincia cardaca.

    o Unhas em colher (Coilonquia) (fig. 19): Unha desuperfcie cncava.Causas: estados carenciais (ferro);coronariopatias; sfilis; contato com sabes edetergentes fortes.

    o Unha de Plummer (Oniclise): Unhaparcialmente descolada do leito ungueal.Causas: hipertireoidismo; traumatismos;infeces fngicas; psorase; eczemas.

    o Unha distrfica: Unha de formato irregular,rugosa e espessada.Causas: traumatismos repetidos; portadores deisquemia crnica de membros inferiores.

    o Unha em casca de ovo: Unha plana, translcida,frgil e quebradia.Causas: traumatismo; deficincia vitamnica;desnutrio; sfilis.

    o Paronquia: Infeces periungueais, observadasem jardineiros, dentistas e outros trabalhadoresmanuais.Causas: Monilase ungueal.

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    o Leuconquia: manchas ou estrias ungueaisesbranquiadas.Causas: traumas locais; cirrose heptica.

    o Psorase: Unhas apresentam pequenasdepresses, espessamento, oniclise e umacolorao amarelada circunscrita, conhecidacomo leso em mancha de leo.

    Figura 16 Linhas de Beau

    Figura 17 Unhas de Lindsay

    Figura 18 Unhas de Terry

    Figura 19 Unha em colher (Coilonquia)

    Enchimento Capilar:SEMIOTCNICA:Pressiona-se o polegar contra a regio a ser avaliadadurante alguns segundos, retira-se o dedorapidamente e observa-se o local comprimido. Emcondies normais, o tempo necessrio para arecuperao da colorao de menos de 1 segundo.

    Em casos de hipotenso e choque, a volta coloraonormal nitidamente mais lenta.

    Circulao Colateral:Circulao Colateral: Presena de circuito venosoanormal visvel ao exame da pele, indicandodificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravsdos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, VeiaCava Superior, Tronco Braquioceflico, Veias IlacasComuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se

    desvia para as colaterais de maneira compensatria.Avalia-se:o Localizao;o Direo do fluxo sanguneo;o Presena de frmito (palpao) e/ou sopro

    (ausculta).

    SEMIOTCNICA:Avaliao da direo do fluxo sanguneo:Comprime-se com as polpas digitais dos dois indicadores,colocados rentes um ao outro, determinado segmento

    da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm),mantendo a presso que impede a passagem desangue, garantindo que o segmento venoso estejacompletamente vazio. Retira-se um dedo de umaextremidade, mantendo-se o outro na outraextremidade, e observa-se se houve enchimento dovaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem dadireo do dedo retirado, caso contrrio, vem nosentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se ooutro dedo para confirmar o resultado.

    Principais tipos de circulao colateral:o Obstruo de VCS: Circulao colateral se

    desenvolve na metade superior do trax. O fluxosanguneo segue em direo traco-abdominal

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    para encher tributrias da VCI, e chegar aocorao por meio desta.

    o Obstruo de Veia Porta:Circulao colateral sedesenvolve nas regies periumbilical, epigstricae face anterior do trax. Fluxo sanguneocentrfugo a partir do umbigo, enchendotributrias da VCS no trax e tributrias da VCI

    no abdome (circulao em cabea de medusa).o Obstruo de VCI: Circulao colateral se

    desenvolve na parte inferior do abdome, regioumbilical, flancos e face anterior do trax. Ofluxo sanguneo periumbilical centrpeto (emdireo ao umbigo), enchendo as tributrias daveia porta. O fluxo tambm ascende enchendoas tributrias da VCS no trax.

    Edema:Edema: Excesso de lquido acumulado no espaointersticial ou no interior das prprias clulas. Avalia-se:o Localizao e distribuio (localizado ou

    generalizado);o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++);o Consistncia;o Elasticidade;o Temperatura da pele circunjacente: quente no

    edema inflamatrio, fria quando a irrigaosangunea est comprometida, e normal nos

    demais casos;o Sensibilidade da pele circunjacente;o Outras alteraes da pele circunjacente (palidez,

    vermelhido, cianose, textura, espessura).

    SEMIOTCNICA:Avaliao da Intensidade do Edema:Comprime-se demaneira firme e sustentada o edema, utilizando-se apolpa digital do polegar ou indicador, contra umaestrutura rgida profunda (ossos). Retira-se o dedo dolocal comprimido e avalia-se a intensidade do edema

    pela profundidade da fvea (depresso). Utiliza-se umagraduao de uma a quatro cruzes.

    Obs.: Pode-se tambm avaliar a intensidade do edemamedindo-se diariamente o peso do paciente, o queindica uma reteno ou eliminao de gua, oumedindo-se o permetro da regio edemaciada.

    Consistncia: Grau de resistncia encontrado ao secomprimir a regio edemaciada.o Edema mole:facilmente deprimvel, significando

    reteno hdrica de durao recente cominfiltrado de gua em tecido celular subcutneo.

    o Edema duro: maior resistncia depresso,significando deposio fibroelstica que ocorrenos edemas de longa durao ou que se

    acompanharam de repetidos surtosinflamatrios. Ex.: elefantase.

    Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a suaforma original aps compresso do edema.o Edema elstico (sem cacifo): fvea perdura por

    pouco tempo.o Edema inelstico (com cacifo): fvea perdura

    por muito tempo (Sinal de Godet).

    FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:

    Principais Causas de Edema:o Reteno de Sdio e gua:Edema de Reteno

    Renal (Sndrome Nefrtica; Pielonefrite;Insuficincia Cardaca);

    o Permeabilidade Capilar:Edema Inflamatrio eAlrgico (Edema de Quincke);

    o Presso Onctica:Edema Carencial; Edema daCirrose Heptica; Edema da Sndrome Nefrtica;

    o Presso Hidrosttica: Edema de Estase(Insuficincia Cardaca; Edema da HipertensoPorta; Edema Pulmonar (HipertensoPulmonar);

    o Obstruo dos Linfticos: Edema Linftico(Linfedema);

    o Mixedema: Forma particular de edemacaracterizada pela deposio demucopolissacardeos no interstcio, levando auma reteno de gua por estes. Localiza-seprincipalmente na face, regio periorbital, mose membros inferiores. Surge no hipotireoidismo.

    ATENO: No confundir o mixedema dohipotireoidismo com o mixedema pr-tibial, sendoeste tpico do hipertireoidismo (doena de Basedow-Graves).