PERINEOLIMITES EXTERNOS

Arriba monte de Venus A los lados pliegues

inguinales Borde inferior surco intergluteo

PERINE0LIMITES INTERNOS

Snfisis del pubis

Ramos isquiopubianas Tuberosidad isquitica Ligamento sacrotuberoso, sacro y coxis Musculo elevador del ano Piel y tegumentos

FASCIAS

Fascia superficial o de colles

Fascia urogenital Grasa de la fosa isquiorrectal

TRINGULOSM. isquiocavernoso

Cltoris

UretraVagna Tuberosidad Isquitica

M. bulbocavernoso

Ligamento sacrocitico

M. transverso superficial

Tendn anococcgeo Glteo mayor Cccix Conducto anal

Fosas isquiorrectales

MUSCULOS DEL PERINEOBulbocavernoso

Isquiocavernoso

Transverso superficial del perin

Transverso profundo del perin

Esfnter ext. del ano

VASCULARIZACINArteria dorsal del cltoris

A. perineal

A. Pudenda interna

Arteria perineal

Arteria pudenda interna

Arteria anal inferior

INERVACINNervio perineal

Nervio pudendo interno

Nervio hemorroidal inferior

MSCULOS MUSCULOS ORIGEN INSERCION IRRIGACION INERVACION BULBOCAVERNOSO Tendn central Tuberosda d Isquiatica Tuberosid ad isquitica Rafe anococcgeo Ramas isquiopubi ca Cuerpo cavernoso y L. del Clitoris Snfisis del pubis Tendn central Rafe medio Pudenda interna Pudenda interna -Perineal profunda Hemorroidal Inferior Pudenda interna Nervio perineal Nervio perineal Pudendo interno Nervio anal (S3 y S4) Nervio perineal

ISQUIOCAVERNOSO

TRANSVERSO S.

ESFINTER EXTERNO DEL ANO TRANSVERSO PROFUNDO

Rafe anovaginal

DIAFRAGMA PELVICO Es una divisin msculo tendinosa en forma de

embudo Sirve de punto de fijacin Formado por el elevador del ano , coccgeo, piriforme y obturador interno Pasa la uretra, vagina y el recto

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO Es un musculo par, simtrico Es el componente mas

importante del diafragma Constituido por dos pociones: 1. P. anteromedial: M. pubococcigeo 2. P. posterolatral: M. iliococcgeo

MUSCULO PUBOCOCCIGEO Origen: borde superior de la

cara posterior del pubis Insercin: en el coxis y se fija

con sus fibras en el esfnter externo y rafe central Funcin: brindar sostn a la

vagina, uretra y recto

MUSCULO PUBOCOCCIGEO

MUSCULO ILIOCOCCGEO Origen: espinas citicas del arco

tendinoso Insercin: cccix y da fibras que

se entremezcla con el esfnter externo del ano y trasverso profundo Funcin: brindar sostn al recto

y vagina; interviene en la defecacin, miccin , contraccin vaginal y mantiene la esttica de visceras huecas

IRRIGACIN Hipogstrica Rama anterior

Hemorroidal Pudenda interna: PerinealDorsal del

cltoris

INERVACIN

COCCGEO

msculo par, triangular. Constituye la porcin posterior del diafragma plvico. Origen: vrtice de la espina citica. Recorrido: de forma oblicua hacia atrs. Insercin: cara inferior y posterior del sacro y del cccix. Funcin: sostn, y vasculacion del cccix. Irrigacin: arteria sacra lateral, rama de la hipogstrica. Inervacin: IV del nervio sacro.

PIRIFORME Es de forma triangular Se sita junto a la pared posterior de la pelvis menor. Origen: el sacro Inserta: trocnter femoral.

OBTURADOR INTERNO Tiene forma de abanico Recubre la pared lateral de la pelvis. Las fascias plvicas que la recubren, forman el arco tendinoso brinda sostn y apoyo al elevador del ano.

PROTECCIN DEL PISO PLVICO Buscan disminuir o impedir lesiones de fascias y msculos de esta zona. En el primer periodo : Debe reconocerse y tratar oportunamente las hiper y las

hipodinamias. Debe evitarse que la parturienta puje antes de completar la dilatacin total En el segundo periodo: Se debe evitar la hipodinamia y el expulsivo prolongado Durante el desprendimiento de la cabeza fetal, la pte debe evitar el

pujo

EPISIOTOMIA

OBJETIVOImpedir los desgarros del piso plvico y vulvo-

vagino-peritonealesAbreviar la duracin del periodo expulsivoDisminuye la compresin de la cabeza del feto

pretrmino durante el expulsivo

REQUISITOSOperador cmodoAsepsia y antisepsia Instrumental adecuado

AnestesiaConocimiento de la tcnica Qx Sutura adecuada

HemostasiaCierre por planos

INDICACIONES MATERNASAbreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo (M. valsalva forzada) importante en las sigtes patologas: Hipertensin arterial Pre-eclampsia y eclampsia H endocraneana y patologas vasculares del SNC H ocular Cardiopatas Neuropatas

Inminencia de desgarros vulvo-vagino-peritoneal. Nulparas y multiparas Un arco subpbico alto y estrecho obliga a realizarla

INDICACIONES FETALESMacrosomia, Prematurez, feto por RCIU, sufrimiento fetal agudo en el 2do periodo del parto, presentacin podlica, presentacin ceflicos en variedades

deflexionadas, presentacin cefalico-vertice en variedad post o desprendimiento en sacra

CONTRAINDICACIONESRelajacin y flacidez del piso plvico P.P elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento Enf granulomatosas activas Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal Fistulas recto-perineales Antecedentes de perineoplastia Ca ano-rectal

APLICACIN Y TECNICATEMPRANAMEN TE Perdida sangunea puede ser importante mediolateral

TARDIAMENTE

La distencin de los musc perineales puede ser letal desgarro

Una vez observado que la presentacin esta apoyada en el piso plvico en estacin de +2, al final o inicio de la contraccin distiende y adelgaza la cua perineal, entre abriendo el ano y la horquilla vulvar a travs de la cual se visualiza un dimetro de 3-4 cm de la presentacin fetal.

Es recomendable realizar el corte un poco antes de la sigte contraccin

Angulacin de sus hojas permite realizar el corte del cuerpo perineal de manera cmoda Al no ser punzante, evita penetrar y lesionar la luz rectal La hoja ant o int termina en un borde transversalmente romo

manos estn libres para realizar las otras maniobras

Destinadas a proteger el perin y el desprendimiento de la presentacin fetal

Para realizar el corte, se puede usar un bistur (tijeras) diseadas para:

TIPOS DE EPISITOMIAINSICION MEDIANA Horquilla vulvar post Direccin medial corta el rafe medio extendindose hasta las

fibras ext del esfnter anal

MEDIO-LATERAL Horquilla vulvar post Se orienta el sitio de la incisin (D-I) en un ngulo 45 en

relacin con el rafe medio

Extendiendo su limite inf hasta la interseccin formada con

una lnea imaginaria que pasa por el borde ant mucocutnea del ano

MEDIO-LATERAL V/S MADIANANo se debe hacer una E. mediana por el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfnter ext y el ano

MEDIANA Corte limpio Perpendicular a la cua

MEDIO-LATERAL > perdida sangunea Corte oblicuo a las fibras

perineal Sangrado escaso Reparacin fcil y anatmica < cant sutura < fibrosis < dolor post Qx y coital

musc de la cua perineal + dificultad para reparar > cant sutura > fibrosis > dolor post Qx y coital

INDICACIONES (MEDIANA) Presentacin ceflica, vrtice, variedad ant Feto con peso estimado como promedio

Perin de 6 cm como min y en reposo Pelvis adecuada como arcada pbica promedio o

amplia Comprobado bienestar fetal en el expulsivo adecuada act uterina y pujos eficientes

COMPLICACIONES INMEDIATAS

DESGARROS Y PROLONGACIONES

La prolongacin se extiende tanto en sus vrtices como en la profundidad de la incisin pero siguiendo siempre la misma orientacin de la lnea de corte

Los desgarros se clasifican del I - IV Grado I: Compromiso de la piel o mucosa vaginal Grado II: Compromete piel, mucosa, msculos perineales superficiales respetando el esfnter externo Grado III: compromete el esfinter externo del ano Grado IV: compromete la mucosa anal

SANGRADOSEn el caso de la medio lateral que se practica precozmente

o que se prolongan Hay posibilidades de pinzar y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando se demora el nacimiento de la cabeza DOLOR Cuando no esta asociado a hematomas, es te

intensidad moderada a leve, cede con analgsicos suaves y a baos de asientos con soluciones astringentes fras

HEMATOMA

Asociados casi siempre a los medio-laterales

con prolongaciones Aparece tempranamente Dolor perineal intenso y mas subyacente de crecimiento rpido Hematoma que compromete episio drenar inmediatamente

MEDIATASINFECCION Aparece entre las 48 y 72 hrs sig.

Su presentacin es parecida a la de una

celulitis altamente sintomtica Pocos casos evoluciona a un absceso que amerita el drenaje y cierre por segunda intencin Los antibiticos deben cubrir gram y estafilococo.

TARDIAS FIBROSIS Mas frecuente con las medio laterales sobre todo las que se prolongan Cuando se utiliza el material de sutura inadecuado o en cantidades exageradas FISTULAS Resulta de una episio mediana prolongada hasta la luz rectal, cuya reparacin fue inadecuada o por infeccin secundaria.

EPISIORRAFIA

DEFINICION Tcnica quirrgica, para la reparacin de los tejidos del

perine, debido a lesiones causadas por un desgarro o por episiotoma, durante el parto. Se realiza una vez completado el alumbramiento y

verificada la estabilidad hemodinmica. Una buena Episiorrafia es la que sigue a una buena

Episiotoma

TENER EN CUENTA Previo anestesia con lidocaina Se prefieren suturas reabsorbibles Catgut cromado 2/0, para los planos muscular, mucosa y submucosa El cromado 0, para el esfnter y su fascia El cromado intestinal 3/0, para mucosa rectal. Aguja CT1. Exposicin manual del canal del parto.

CLASIFICACIN

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION EPISIORRAFIA CON PROLONGACION

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

1er punto 1cm x detrs del ngulo vaginal. No uso de gasas

Asegura la hemostasia.

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

Mucosa vaginal se afronta, con puntos continuos cruzados. Se evita suturar carunculas himeneales. Se sutura posterior anterior y se anuda.

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION Se prosigue con el tendon conjunto. Puntos continuos

sin cruzar. Se evita piel. Hasta llegar al vrtice perineal inferior .

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

Los bordes de la piel del perin se

aproximan con una sutura subdrmica. De manera ascendente, puntos

continuos sin cruzar. Se finaliza en fosa navicular. Se

anuda.

EPISIORRAFIA CON PROLONGACION > Frecuencia en Epi Mediana

punto de anclaje a 0.5-1cm por

encima del ngulo de herida. Cierre de la mucosa rectal. Primer plano: mucosa-mucosa Segundo plano: fascia perirectal

Cuidado de no penetrar luz

rectal.

EPISIORRAFIA CON PROLONGACION Cierre del esfnter anal externo. Se une extremo superior

derecho con extremo inferior izquierdo, y extremo superior izquierdo con extremo inferior derecho.

Se debe hacer con puntos interrumpidos.

EPISIORRAFIA CON PROLONGACION Compromiso de elevador

del ano. Reparacin individual 2-3 puntadas

EPISIORRAFIA CON PROLONGACION

Al termino de reparacin

anal se prosigue, de manera que no existiera Prolongacin.

EPISIORRAFIA MEDIANA

CUIDADOS Aplicar compresas de hielo en el perin.

Mantener limpio y seco el perin. Analgsicos: Ibuprofeno 400 mg c/6 horas.

EVIDENCIA ACTUAL Falla en la prevencin del dao perineal Aumenta el sangrado Aumenta dolor post operatorio No mejora los resultados peri natales Aumenta el tiempo quirrgico