Anatomia do Canal Anal

Hemorróidas

• A doença hemorroidária está presente no ser humano há milhares de anos, desde que assumimos a posição ereta. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos.

• Já foi estimado que cerca de 50% dos indivíduos acima de 50 anos de idade têm alguma forma de hemorróidas sintomáticas.

Hemorróidas

• Etiologia e anatomia• As veias hemorroidárias superiores, média e

inferiores fazem a drenagem sanguínea do canal anal e correspondem a cada uma das artérias hemorroidárias.

• Estudos demonstram que o ancoramento e o suporte dos tecidos do canal anal se deterioram com a idade, disso resultando distensão venosa, erosão, sangramento e trombose.

Hemorróidas

• Embora haja evidência de componente familiar, ainda não é conhecido se há um fator hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se ocorrem por fatores ambientais (membros de uma mesma família podem ter o mesmo hábito alimentar).

• A associação de constipação intestinal crônica é evidente, devido ao aumento da pressão no canal anal.

Hemorróidas

• Classificação:• De acordo com a localização - podem ser

internas, externas ou mistas

• Externas – originam-se do plexo hemorroidário inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea. Como esta região apresenta inervação sensitiva, podem causar dor, sangramento e trombose (trombose hemorroidária aguda, extremamente dolorosa).

Hemorróidas

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• Classificação:• Internas - originam-se acima da linha

pectínea, do plexo hemorroidário superior, não apresentam inervação sensitiva e portanto não são dolorosas, somente sangram.

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• Classificação:• Mistas – Originam-se dos plexos

hemorroidários superior e inferior e se comunicam através de um plexo intermediário. Apresentação clínica mista – sangramento e dor.

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• Classificação:• De acordo com seu grau de evolução:• Primeiro grau – veias do canal anal estão

aumentadas em número e volume, podendo sangrar durante a evacuação; não apresentam prolapso, mas podem se projetar para dentro da luz;

• Segundo grau – Exteriorizam-se durante a evacuação, retornando expontaneamente para dentro do canal anal, onde permanecem.

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• Classificação:• Terceiro grau – exteriorizam-se com os

esforços e necessitam de redução manual;

• Quarto grau – são irredutíveis e permanecem exteriorizadas.

Hemorróidas

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Hemorróidas

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• Quadro clínico:• A queixa mais comum é o sangramento

durante ou imediatamente após a evacuação, podendo ser visível no papel e/ou no vaso sanitário;

• A dor pode acontecer nos episódios de trombose, ulceração ou necrose;

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• Diagnóstico:• Exame físico deve incluir inspeção anal,

anuscopia e retosigmoidoscopia em alguns casos.

• Pacientes em que não se encontre causa para sangramento e/ou pacientes com risco de Ca cólon devem realizar colonoscopia.

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• Tratamento:• A constipação deve ser tratada com dieta

rica em fibras;• A dor pode ser tratada por anti--

inflamatórios não esteróides , calor local e cremes com associação de anestésico e antiinflamatórios.

Hemorróidas

• Tratamento ambulatorial:• 90% dos tratamentos cirúrgicos anorretais

são realizados em condições ambulatoriais.

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• Tratamento ambulatorial:

• Escleroterapia – é indicada para hemorróidas internas sangrantes sem prolapso.

• Ligadura elástica – utiliza-se anel elástico ao redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e é eliminado; é procedimento indolor e indicado para hemorróidas internas com prolapso.

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• Tratamento de hemorróidas trombosadas externas:

• O paciente queixa-se de dor anal importante e massa palpável no local; tratada com ressecção da hemorróida trombosada, geralmente com anestesia local.

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• Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:• Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4 • Existem diversas técnicas, abertas e fechadas,

mas a mais utilizada é a de Milligan-Morgan, a qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar para a necessidade de deixar pontes muco-cutâneas entre as ressecções, devido ao risco de estenose anal tardia.

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• Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia:• Técnica da anopexia anorretal – utiliza-se

o grampeador PPH; indicado para as hemorróidas grau 4, apresentando como vantagem menor dor no pós-operatório e desvantagem o seu elevado custo.

Hemorróidas

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Abcessos e Fístulas Anais

• Podem ser considerados dois estágios de uma mesma doença; na maioria das vezes, a fístula é consequência de um abcesso, e este se origina de uma cripta do canal anal.

Abcessos e Fístulas Anais

• Abcesso perianal – etiologia e patogenia:• A grande maioria decorre de infecção nas

glândulas anais, as quais se localizam nas criptas anais.

• A obstrução dos ductos destas glândulas por fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em estase e infecção;

• Cada glândula desemboca em uma cripta, podendo haver 2 glândulas para uma cripta.

Abcessos e Fístulas Anais

• A bactéria mais comumente encontrada é a Escherichia coli;

• 30 a 40% dos pacientes submetidos a drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para a formação fistulosa.

Abcessos e Fístulas Anais

• Classificação:• São classificados de acordo com a sua

localização nos espacos anorretais;• Podem ser perineais, submucosos,

interesfincterianos altos, interesfincterianos baixos e isquiorretais.

Abcessos e Fístulas Anais

Abcessos e Fístulas Anais

• Incidência e quadro clínico:• A maior incidência é em homens, entre 30

e 50 anos de idade;• Sintoma principal é uma tumoração

perianal dolorosa, com calor e rubor locais; febre é rara em quadros iniciais.

Abcessos e Fístulas Anais

• Tratamento:• Drenagem cirúrgica em ponto de

flutuação;• Antibioticoterapia de amplo espectro;• Calor local.

Abcessos e Fístulas Anais

• Fístula anal – é um pertuito com infecção crônica, secundária a infecção criptoglandular;

• O orifício interno ou primário localiza-se na linha pectínea e o externo na pele perianal;

Abcessos e Fístulas Anais

• A fístula é uma manifestação crônica, e o abcesso, uma manifestação aguda da mesma condicão.

• Quadro clínico: o paciente relata secreção anal crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta; pode ocorrer prurido e ardor.

• Exame físico revela orifício fistuloso externo, comumente único, eventualmente múltiplo. Pode ocorrer saída visível de secreção.

Abcessos e Fístulas Anais

• Tratamento – é cirúrgico, devendo-se localizar e destruir o trajeto fistuloso completo, desde o orifício externo até o interno;

• Se a fístula atingir importante massa esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada em 2 tempos, sob risco do paciente ficar incontinente.

Abcessos e Fístulas Anais

Fissura Anal

• É uma laceração da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha pectínea até a anocutânea;

• Caracterizada por dor severa e sangramento vivo, atingindo ambos os sexos igualmente, especialmente adultos jovens;

• Se não tratada evolui para a forma crônica, associada a desconforto na evacuação, desproporcional ao tamanho da lesão.

Fissura Anal

• Sua localização mais frequente é a linha média posterior (80%);

• O fator desencadeante é o trauma, usualmente causado por constipação crônica; posteriormente a lesão é mantida por espasmo do esfíncter anal interno, o que explica o caráter da dor, que inicia na evacuação, mas se prolonga por minutos ou horas após a mesma.

Fissura Anal

• Na linha pectínea, a papila anal correspondente poderá se hipertrofiar, formando a tríade característica da fissura anal crônica: fissura – plicoma – hipertrofia da papila anal (plicoma é a elevação da pele anorretal, localizada)

Fissura Anal

Fissura Anal

• Tratamento:• Na fase aguda, geralmente as fissuras

cicatrizam com tratamento clínico – dieta rica em fibras vegetais, evitar bebidas alcoólicas e condimentos, banhos de assento, evitar papel higiênico; utilizar antiinflamatórios e cremes anestésicos e antiinflamatórios.

Fissura Anal

• Tratamento:• Na fase crônica, o tratamento cirúrgico é

responsável pela cura em cerca de 90% dos pacientes. O mesmo consiste na secção de fibras do esfíncter interno (cerca de 30%), chamada esfincterotomia anal lateral interna.

Fissura Anal

Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo• Ocorre predominantemente no sexo

masculino (4/1), normalmente manifestando-se no fim da segunda década de vida;

• Existem várias teorias etiológicas, entre elas a persistência de vestígios do canal medular e a penetração de pêlos no tecido subcutâneo.

Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo• Clinicamente, a lesão é assintomática até

estar infectada, quando surgem calor, tumor, rubor, dor e , se drenado expontaneamente ou cirurgicamente, drenagem de secreção purulenta.

Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo• O cisto evolui em surtos, ou seja infecção

– melhora - infecção;• Na fase aguda o tratamento é a drenagem

cirúrgica;• Na fase crônica indica-se a exérese

cirúrgica, que deve ser ampla e profunda.• Procedimentos incluem as técnicas

aberta, fechada e marsupialização.