ANATOMIA PATOLÓGICA

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Alessandra Martins Diego Alves Fabiane Caldas Greyce Medeiros Milena Aguiar

Caso clnicoIDENTIFICAO: Paciente: M. J. O. Idade: 53 anos. Cor: branca. Sexo: masculino. Estado civil: casado. Nacionalidade: brasileira. Naturalidade: Santa Terezinha de Gois GO Procedncia: Guara-TO QUEIXA PRINCIPAL (QP): Dor na regio epigstrica e ictercia.

HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Apresenta dor funda e constante na regio epigstrica, que se exarcebou nos dois ltimos meses, coincidindo com o aparecimento de ictercia; a ictercia vem aumentando, bem assim a intolerncia alimentar. ANTECEDENTES PESSOAIS: Fisiolgicos: Desenvolvimento somato-psquico normal. Familiares: Pais vivos e saudveis, segundo filho de uma prole de cinco, todos vivos e gozando de plena sade. Hbitos de vida: Alimentao qualitativa e quantitativamente adequada; etilista contumaz (habitual), leve, consumindo duas cervejas noite; nunca fumou. Patolgicos: Nega cirurgias e doenas prvias.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO: Relata emagrecimento de 6kg nos ltimos quatro meses. H mais de um ano vem sentindo intolerncia alimentar, principalmente aos alimentos gordurosos, o que foi seguido de dor funda e constante na regio epigstrica, por vezes exacerbando-se com a alimentao. A par disto, as fezes tornaram-se ftidas, espumosas, boiando na gua do vaso sanitrio. EXAME FSICO: Altura: 170cm (1m e 70cm); 58kg; PA: 115/80mmHg; TA 36.2C. Ictrico: 2+/4+, sem sinais de ascite e de hepatomegalia; borda heptica normal Vescula biliar: palpvel e tensa. Membros inferiores e superiores: Ausncia de flebite e de eritema nodoso.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Eritrograma e leucograma: Leve anemia hipocrmica e normoctica e ausncia de leucocitose. Bilirrubinemia: elevada, notadamente s expensas da bilirrubina conjugada. Fosfatase alcalina: elevada. Glicemia: 80mg/100ml. Amilasemia: 350UI/l (Referncia: 220UI/l). Lipasemia: 280UI/L (Referncia: 200UI/l). Antgeno carcinoembrionrio: elevado. Ultra-sonografia (ecografia): Leso hipoecognica na cabea do pncreas, sem reforo e nem sombra posterior, tampouco com reas anecicas, de contorno irregular, com 2,5cm no maior eixo.

EXAMES COMPLEMENTARES:Foi realizado puno-bipsia com agulha fina, orientada pela ultra-sonografia, obtendo-se material que foi colocado em meio de transporte para a Citopatologia em meio lquido e disperso sobre lminas de microscopia (esfregaos habituais), sendo que dois foram fixados com lcool para a colorao de Papanicolaou (ateno, grafia: aou) e duas secas ao ar, para outros mtodos, inclusive imunocitoqumica. O paciente foi submetido cirurgia de Whipple (Allen O. Whiplle, 1881-1963, cirurgio americano) e a pea obtida foi imediatamente imersa em formol a 10%.

HIPTESES DIAGNSTICAS:Litase biliar. Carcinoma de vias biliares. Carcinoma gstrico. Pancreatite crnica. Neoplasia pancretica.

Litase biliarPresena de clculos biliares: - Colelitase (vescula biliar) - Coledocolitase (vias biliares)

Anatomia e funo da vescula biliarbile produzida pelo fgado- Armazenar

Macroscopia (anatomia patolgica)-Mais de 80% dos clculos biliares silenciosa; -Maioria dos indivduos fica livre da dor biliar ou complicaes dos clculos; - Clculos biliares: clculos de colesterol e clculos pigmentares.

Patognese dos clculos de colesterol Colesterol + Sais biliares hidrossolveis = Lecitinas hidroinsolveis Supersaturao de colesterol Solvel na bile

=

Formao de cristais slidos de monoidrato de colesterol

Formao de clculos de colesterol- Bile supersaturada com colesterol - Hipomotilidade da vescula biliar promove nucleao - Nucleao do colesterol na bile acelerada - Hipersecreo de muco na vescula biliar

Supersaturao da bile com coleterol = hipersecreo hepatocelular de colesteol; Defeito primrio; Colesterol livre abundante txico para vescula biliar. Hipomotilidade da vescula biliar = estase muscular provoca dismotilidade neuromuscular e diminuio da responsividade muscular colescistocinina; contrao da vescula biliar; Altera composio das protenas na bile; Nucleao acelerada dos cristais de colesterol = presena de microprecipitaes de sais de clcio inorgnicos e orgnicos. Hipersecreo de muco da vescula biliar = cristais de colesterol so aprisionados durante perodos sustentados, capacitando seu crescimento para concrees macroscpicas.

Patognese dos clculos de pigmento Mistura =Sais de clcio insolveis anormais de bilirrubina no-conjugada

+Sais inorgnicos de clcio

Bilirrubina no-conjugadaa umenta quando a infeco do trato biliar leva liberao de beta-glicuronidades microbianas; Escherichia coli, Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis; Formao de clculos de pigmento.

MicroscopiaMorfologia dos clculos de colesterol Origem e composio: vescula biliar; 100% puro a 50%. Clculos de colesterol puro = amarelo-claros, redondos a ovides, superfcie externa dura e granular; O aumento de carbonato de clcio, fosfatos e bilirrubina altera a cor de branco-acinzentado a negros; Maior frequncia = mltiplos clculos arredondados; Clculos radiotransparentes.

Morfologia dos clculos de pigmento Classificao: negros e castanhos; Clculos de pigmento negro bile vesicular estril; contm polmeros dos sais de clcio de bilirrubina noconjugada; pouco carbonato e fosfato de clcio, glicoprotena de mucina, cristais de colesterol monoidratado; menores que 1,5cm de dimetro, presentes em grande nmero; esmigalha se ao toque; contorno espiculados; radiopacos (50 a 75% - carbonatos e fosfatos de clcio).

Clculos de pigmento castanho Ductos intra-hepticos ou extra-hepticos infectados; Sais de clcio puros de bilirrubina no conjugada, glicoprotenas de mucina, colesterol e sais de clcio; Laminados, moles, consistncia semelhante a sabo ou graxa; Radiotransparentes ( sabes de clcio);

Etiologia e fatores de risco tnico-geogrficos/Idade e sexo/ Fatores do ambiente/ Transtornos adquiridos/ Fatores hereditrios Clculos de pigmento -Demografia: mais em asiticos que ocidentais, mais em rurais do que urbanos; - Infeo biliar; - Doenas gastrointestinais: doena ileal, resseco ou desvio ileal, fibrose cstica com insuficincia pancretica

Clculos de colesterol -Demografia: Europa, Amrica do norte e do sul, nativos americanos, mxico-americanos; -Idade avanando - Hormnios sexuais femininos (sexo feminino, anticoncepcionais orais, gravidez); - Obesidade, Reduo rpida de peso; - Estase da vescula biliar; - Erros inatos do metabolismo dos cidos biliares;Sndromes de hiperlipidemia

Aspectos clnicos 70 80 % assintomticos durante toda vida Sintomticos: dor biliar (excruciante e constante ou em clica espasmdica; Obstruo dos clculos biliares na rvore biliar e na vescula; Complicaes : empiemas, perfurao de fstulas, inflamao da rvore biliar (colangite) e colestase obstrutiva ou pancreatite; Clculos perigosos: muito pequenos ou em areia.

Argumentos A obstruo do coldoco pode ser calculosa ou neoplsica. Raramente, a obstruo coledociana por clculo causa distenso da vescula biliar a ponto de torn la palpvel. A presena de uma vescula biliar palpvel em paciente ictrico sugestiva de neoplasia maligna na cabea do pncreas. (Sinal de Courvoisier). Colelitase a vescula no palpvel, no entanto o paciente acusa dor a compresso sob a reborda costal direita (sinal de Murphy). No podem ser atribudos litase biliar as ms-digestes com as gorduras, azia, aumento do gs intestinal, enjoos, vmitos ou dores de cabea.

HIPTESES DIAGNSTICAS:Litase biliar. Carcinoma de vias biliares. Carcinoma gstrico. Pancreatite crnica. Neoplasia pancretica.

Carcinoma de Vias Biliares

Vias biliaresConjunto de canais encarregados de transportar a bile at a vescula biliar e, depois at o duodeno. Composto pelos ductos biliares intra-hepticos e ductos biliares extra-hepticos.

Epidemiologia

Acomete pessoas com idades entre 50-70 anos. Mais comum em homens. Incidncia de 1 a cada 100.000 pessoas por ano nos EUA. Representa entre 15 e 20% dos carcinomas de fgado. Tumores raros. 95% so adenocarcinomas (colangiocarcinoma). Os outros 5% abrangem um grande nmero de tumores, descritos como, papiloma, adenomioma, cistoadenoma, fibroma e tumor de clulas granulosas.

ColangiocarcinomaTumores primrios mais importantes dos ductos biliares intra e extra hepticos. Classificao: - Perifricos: originados em ductos intrahepticos. - Hilar: originados em ductos extra-hepticos: Proximais: ducto heptico direito e esquerdo, a confluncia dos mesmos (tumor de Klatskin) 50% Mediais: ducto heptico comum entre o cstico e o pncreas 20% Distais: regio periampular 20% -Distribuio difusa 10%

PatologiaAdenocarcinoma secretor de muco,com epitlio colunar e estroma fibroso abundante. Histologicamente: adenocarcinomas bem diferenciados e desmoplsico, sendo estruturas glandulares discretamente atpicas em meio a grande quantidade de colgeno. Apresentam crescimento difuso ao redor da parede e ao longo dos ductos biliares, no constituindo ndulos ou massas.

Quadro Clnico

Relacionado principalmente a obstruo do ducto biliar: -Ictercia -Prurido -Esteatorria -Dor epigstrica leve -Anorexia -Perda de peso -Vescula biliar palpvel nas leses distais ao ducto cstico.

Ictercia obstrutivaOcorrem quando h algum obstculo ao livre fluxo de bile entre o stio produtor (hepatcito) e o duodeno. Sinais e sintomas: colria, acolia fecal, prurido cutneo intenso, dor na regio epigstrica, perda de peso, febre, vescula biliar palpvel, etc.

Causas de ictercia obstrutiva

Obstruo de um ducto biliar

Fatores de risco

Histria familiar de fibrose congnita Infestaes parasitrias ( Clonorchis sinenses ) Colelitase Clculos biliares Colangite esclerosante primria Retocolite ulcerativa idioptica Materias txicos (dixido de trio) Drogas (anticoncepcionais orais,metildopa, isoniazida, bifenil, policlorados e asbestos.) Cirrose biliar