ANATOMIA PATOLÓGICA

ANATOMIA PATOLÓGICAGASTRO-INTESTINAL E

GLÂNDULAS ANEXAS

Alessandra Martins

Diego Alves

Fabiane Caldas

Greyce Medeiros

Milena Aguiar

Caso clínico

IDENTIFICAÇÃO:Paciente: M. J. O.Idade: 53 anos. Cor: branca. Sexo: masculino.Estado civil: casado.Nacionalidade: brasileira.Naturalidade: Santa Terezinha de Goiás – GOProcedência: Guaraí-TO

QUEIXA PRINCIPAL (QP):“Dor na região epigástrica e icterícia”.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Apresenta dor funda e constante na região epigástrica,

que se exarcebou nos dois últimos meses, coincidindo com o aparecimento de icterícia; a icterícia vem aumentando, bem assim a intolerância alimentar.

ANTECEDENTES PESSOAIS:Fisiológicos: Desenvolvimento somato-psíquico normal.Familiares: Pais vivos e saudáveis, segundo filho de uma prole de cinco, todos vivos e gozando de plena saúde.Hábitos de vida: Alimentação qualitativa e quantitativamente adequada; etilista contumaz (habitual), leve, consumindo duas cervejas à noite; nunca fumou.Patológicos: Nega cirurgias e doenças prévias.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:Relata emagrecimento de 6kg nos últimos quatro

meses.Há mais de um ano vem sentindo intolerância alimentar, principalmente aos alimentos gordurosos, o que foi seguido de dor funda e constante na região epigástrica, por vezes exacerbando-se com a alimentação. A par disto, as fezes tornaram-se fétidas, espumosas, “boiando na água do vaso sanitário”.EXAME FÍSICO:

Altura: 170cm (1m e 70cm); 58kg; PA: 115/80mmHg; TA 36.2ºC.

Ictérico: 2+/4+, sem sinais de ascite e de hepatomegalia; borda hepática normal

Vesícula biliar: palpável e tensa.Membros inferiores e superiores: Ausência de flebite e de eritema nodoso.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Eritrograma e leucograma: Leve anemia hipocrômica e normocítica e ausência de leucocitose.Bilirrubinemia: elevada, notadamente às expensas da bilirrubina conjugada.Fosfatase alcalina: elevada.Glicemia: 80mg/100ml.Amilasemia: 350UI/l (Referência: ≤ 220UI/l).Lipasemia: 280UI/L (Referência: ≤ 200UI/l).Antígeno carcinoembrionário: elevado.Ultra-sonografia (ecografia): Lesão hipoecogênica na cabeça do pâncreas, sem reforço e nem sombra posterior, tampouco com áreas anecóicas, de contorno irregular, com 2,5cm no maior eixo.

EXAMES COMPLEMENTARES:Foi realizado punção-biópsia com agulha fina, orientada pela ultra-sonografia, obtendo-se material que foi colocado em meio de transporte para a Citopatologia em meio líquido e disperso sobre lâminas de microscopia (esfregaços habituais), sendo que dois foram fixados com álcool para a coloração de Papanicolaou (atenção, grafia: aou) e duas secas ao ar, para outros métodos, inclusive imunocitoquímica.O paciente foi submetido à cirurgia de Whipple (Allen O. Whiplle, 1881-1963, cirurgião americano) e a peça obtida foi imediatamente imersa em formol a 10%.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

Litíase biliar.

Pancreatite crônica.

Neoplasia pancreática.

Carcinoma de vias biliares.

Carcinoma gástrico.

Litíase biliar

Presença de cálculos biliares: - Colelitíase (vesícula biliar) - Coledocolitíase (vias biliares)

Anatomia e função da vesícula biliar

- Armazenar bile produzida pelo fígado

Macroscopia (anatomia patológica)

- Mais de 80% dos cálculos biliares é silenciosa;

- Maioria dos indivíduos fica livre da dor biliar ou complicações dos cálculos;

- Cálculos biliares: cálculos de colesterol e cálculos pigmentares.

Patogênese dos cálculos de colesterol

• Colesterol + Sais biliares hidrossolúveisLecitinas hidroinsolúveis =

Solúvel na bile

• Supersaturação de colesterol

=Formação de cristais sólidos de monoidrato de colesterol

• Formação de cálculos de colesterol

- Bile supersaturada com colesterol- Hipomotilidade da vesícula biliar promove nucleação- Nucleação do colesterol na bile é acelerada- Hipersecreção de muco na vesícula biliar

• Supersaturação da bile com coleterol = hipersecreção hepatocelular de colesteol; Defeito primário; Colesterol livre abundante é tóxico para vesícula biliar.

• Hipomotilidade da vesícula biliar = estase muscular provoca dismotilidade neuromuscular e diminuição da responsividade muscular à colescistocinina; contração da vesícula biliar; Altera composição das proteínas na bile;

• Nucleação acelerada dos cristais de colesterol = presença de microprecipitações de sais de cálcio inorgânicos e orgânicos.

• Hipersecreção de muco da vesícula biliar = cristais de colesterol são aprisionados durante períodos sustentados, capacitando seu crescimento para concreções macroscópicas.

Patogênese dos cálculos de pigmento

• Mistura = Sais de cálcio insolúveis anormaisde bilirrubina não-conjugada

+Sais inorgânicos de cálcio

• Bilirrubina não-conjugadaa umenta quando a infecção do trato biliar leva à liberação de beta-glicuronidades microbianas;

• Escherichia coli, Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis;

• Formação de cálculos de pigmento.

MicroscopiaMorfologia dos cálculos de colesterol

• Origem e composição: vesícula biliar; 100% puro a 50%.

• Cálculos de colesterol puro = amarelo-claros, redondos a ovóides, superfície externa dura e granular;

• O aumento de carbonato de cálcio, fosfatos e bilirrubina altera a cor de branco-acinzentado a negros;

• Maior frequência = múltiplos cálculos arredondados;

• Cálculos radiotransparentes.

Morfologia dos cálculos de pigmento

• Classificação: negros e castanhos;

Cálculos de pigmento negro

• bile vesicular estéril;• contém polímeros dos sais de cálcio de bilirrubina não-

conjugada; • pouco carbonato e fosfato de cálcio, glicoproteína de

mucina, cristais de colesterol monoidratado;• menores que 1,5cm de diâmetro, presentes em grande

número;• esmigalha –se ao toque; contorno espiculados;• radiopacos (50 a 75% - carbonatos e fosfatos de cálcio).

• Ductos intra-hepáticos ou extra-hepáticos infectados;

• Sais de cálcio puros de bilirrubina não – conjugada, glicoproteínas de mucina, colesterol e sais de cálcio;

• Laminados, moles, consistência semelhante a sabão ou graxa;

• Radiotransparentes ( sabões de cálcio);

Cálculos de pigmento castanho

Etiologia e fatores de risco

• Étnico-geográficos/Idade e sexo/ Fatores do ambiente/ Transtornos adquiridos/ Fatores hereditários

• Cálculos de pigmento

- Demografia: mais em asiáticos que ocidentais, mais em rurais do que urbanos;

- Infeçção biliar;

- Doenças gastrointestinais: doença ileal, ressecção ou desvio ileal, fibrose cística com insuficiência pancreática

• Cálculos de colesterol

- Demografia: Europa, América do norte e do sul, nativos americanos, méxico-americanos;

- Idade avançando

- Hormônios sexuais femininos (sexo feminino, anticoncepcionais orais, gravidez);

- Obesidade, Redução rápida de peso;

- Estase da vesícula biliar;

- Erros inatos do metabolismo dos ácidos biliares;Síndromes de hiperlipidemia

Aspectos clínicos

• 70 – 80 % assintomáticos durante toda vida• Sintomáticos: dor biliar (excruciante e constante ou em

“cólica” espasmódica;• Obstrução dos cálculos biliares na árvore biliar e na

vesícula;• Complicações : empiemas, perfuração de fístulas,

inflamação da árvore biliar (colangite) e colestase obstrutiva ou pancreatite;

• Cálculos perigosos: muito pequenos ou em “areia”.

Argumentos

• A obstrução do colédoco pode ser calculosa ou neoplásica. Raramente, a obstrução coledociana por cálculo causa distensão da vesícula biliar a ponto de torná – la palpável.

• A presença de uma vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna na cabeça do pâncreas. (Sinal de Courvoisier).

• Colelitíase a vesícula não é palpável, no entanto o paciente acusa dor a compressão sob a reborda costal direita (sinal de Murphy).

• Não podem ser atribuídos à litíase biliar as “más-digestões” com as gorduras, azia, aumento do gás intestinal, enjoos, vômitos ou dores de cabeça.


Litíase biliar.





Carcinoma de Vias Biliares

Vias biliares

Conjunto de canais encarregados de transportar a bile até a vesícula biliar e, depois até o duodeno.

Composto pelos ductos biliares intra-hepáticos e ductos

biliares extra-hepáticos.

Epidemiologia

Acomete pessoas com idades entre 50-70 anos. Mais comum em homens. Incidência de 1 a cada 100.000 pessoas por ano nos

EUA. Representa entre 15 e 20% dos carcinomas de fígado. Tumores raros. 95% são adenocarcinomas (colangiocarcinoma). Os outros 5% abrangem um grande número de tumores,

descritos como, papiloma, adenomioma, cistoadenoma, fibroma e tumor de células granulosas.

Colangiocarcinoma

Tumores primários mais importantes dos ductos biliares intra e extra hepáticos.

Classificação:

- Periféricos: originados em ductos intra-

hepáticos.

- Hilar: originados em ductos extra-hepáticos:

Proximais: ducto hepático direito e esquerdo, a confluência dos mesmos (tumor de Klatskin) 50%

Mediais: ducto hepático comum entre o

cístico e o pâncreas 20%

Distais: região periampular 20%

-Distribuição difusa 10%

Patologia

Adenocarcinoma secretor de muco,com epitélio colunar e estroma fibroso abundante.

Histologicamente: adenocarcinomas bem diferenciados e desmoplásico, sendo estruturas glandulares discretamente atípicas em meio a grande quantidade de colágeno.

Apresentam crescimento difuso ao redor da parede e ao longo dos ductos biliares, não constituindo nódulos ou massas.

Quadro Clínico

Relacionado principalmente a obstrução do ducto biliar:

-Icterícia

-Prurido

-Esteatorréia

-Dor epigástrica leve

-Anorexia

-Perda de peso

-Vesícula biliar palpável nas lesões distais ao ducto cístico.

Icterícia obstrutiva

Ocorrem quando há algum obstáculo ao livre fluxo de bile entre o sítio produtor (hepatócito) e o duodeno.

Sinais e sintomas: colúria, acolia fecal, prurido cutâneo intenso, dor na região epigástrica, perda de peso, febre, vesícula biliar palpável, etc.

Causas de icterícia obstrutiva

Obstrução de um ducto biliar

Fatores de risco

História familiar de fibrose congênita Infestações parasitárias ( Clonorchis sinenses ) Colelitíase Cálculos biliares Colangite esclerosante primária Retocolite ulcerativa idiopática Materias tóxicos (dióxido de tório) Drogas (anticoncepcionais orais,metildopa, isoniazida,

bifenil, policlorados e asbestos.) Cirrose biliar

Diagnóstico

Achados do exame físico (icterícia, palpação da vesícula biliar).

Alterações nos exames laboratoriais:

-Fosfatase alcalina elevada.

-Bilirrubina elevada.(bilirrubina conjugada)

-GGT elevada. Níveis de antígeno cárcino-embrionário(CEA)

aumentados.

Diagnóstico

Ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada: podem demonstrar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos. Não ajudam muito no delineamento proximal do tumor.

Ultra-sonografia endoscópica melhor para avaliação desses tumores.

Colangiografia: determina a localização da obstrução e a extensão do envolvimento dos ductos biliares. É o método mais completo e detalhado de demonstração anatômica da via biliar.

Diagnóstico

Métodos utilizados para biópsia:

-biópsia de aspiração percutânea com agulha fina;

-escovado por cateteres trans-hepáticos;

-citologia da bile obtida por punção percutânea ou

endoscópica; Os critérios citológicos para diagnóstico são:

irregularidades do contorno nuclear, cromatina densa e aumento da relação núcleo-citoplasma.

Tratamento

Controlar icterícia, prurido, sepse e insuficiência hepática. Melhor tratamento: ressecção cirúrgica, que tem como

principal objetivo a descompressão das vias biliares. Não se realiza cirurgia nas seguintes situações:

-paciente sem condição de ser submetido;

-presença de metástase regional ou à distância;

-lesão irressecável; Drenagem percutânea ou endoscópica e procedimentos de

derivações intra e extra-hepáticas com uma alça intestinal. Quimioterapia e Radioterapia: pouco eficazes.


Litíase biliar.





CARCINOMA GÁSTRICO

Epidemiologia

Dos tumores malignos do estômago é o mais comum 2º tumor mais comum no mundo Mais comum em países como Japão,

Chile,China,Colômbia,etc. Mais comum em homens

Classificação de Laurén

1. Morfologia intestinal Formam tumores

volumosos Desenvolvem a partir

de lesões precursoras 55anos Relação H/M 2:1 Mais comum Apenas neste tipo

houve queda de incidência

2. Difuso Crescimento infiltrativo

com células pouco diferenciadas e pouco coesas

Não possui lesões precursoras identificáveis

48 anos

Classificação da OMS

1. Tumores epiteliais Adenocarcinoma

Adenocarcinoma papilar

Adenocarcinoma tubular

Adenocarcinoma mucinoso

Carcinoma com céluas em anel de sinete

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de pequenas

células Tumor cacinóide

2. Tumores não epiteliais Leiomioma Swanoma Tumores de células

granulares Leiomiossarcoma Tumor estromal

gastrointestinal Sarcoma de Kaposi outros

3.Linfoma maligno

Patogenia

1. Infecção por H. pylori Aumenta o desenvolvimento do carcinoma em 5 a 6

vezes Infecção gastrite crônica atrofia metaplasia

intestinal displasia carcinoma

2. Ambientais

3. Hospedeiro

4. Outros fatores de risco

Morfologia

Localização○ Piloro e antro 50% a 60%○ Cárdia 25%○ Corpo e fundo o restante

Na curvatura menor 40% região antro-pilóricaNa curvatura maior 12%

Morfologia

O carcinoma se classifica;Profundidade da invasãoPadrão de crescimento macroscópicoSubtipo histológico

Achados clínicos

Assintomático Perda de peso Dor abdominal Anorexia Vômitos Alterações dos hábitos intestinais Disfagia Anemia

Hemorragia

Tratamento Cirúrgico através das gastrectomias associada a retirada dos

linfonodos Quimioterapia e radioterapia


Litíase biliar.





Pancreatite crônica

Ducto colédoco

Ducto de santorini

Ducto wirsung

Papila duodenal maiorduodeno

cabeçacorpo cauda

Anatomia

Histologia e funções

Duodeno Membrana mucosa Celulas absortivas; caliciforme; paneth e M Digestão ; absorção e secreção

Ducto colédoco Membrana mucosa Epitelio colunar simples Lâmina delgada circundada por m. liso esfíncter de oddi Secreção da bile

Histologia e funções

Ducto de santorini e wirsung Epitelio colunar Células serosas Secreção enzimática (lipase)

Papila duodenal maior Túnica mucosa do duodeno Túnica muscular do duodeno M. esfincter do ducto Secreçào do ducto colédoco e wirsung


ClassificaçãoPancreatite: - Aguda

Marselha - 1984

- Crônica

DefiniçãoPancreatite crônica (PC) ou pancreatite aguda recorrente

representa destruição gradual ou total do parênquima pancreático, incluindo células acinares e estruturas ductais, bem como as ilhotas endócrinas.


DefiniçãoEssa destruição seja por necrose ou cicatrização e atrofia,

pode levar a insuficiência pancreática e ao Diabetes mellitus.As alterações morfológicas observadas podem ser focais,

segmentares ou difusas.Essas lesões são consideradas irreversíveis e progressivas,

exceto na PC obstrutiva.PC caracteriza-se pela presença de dor abdominal recorrente e

persistente. O subseqüente desenvolvimento de insuficiência pancreática, endócrina ou exócrina, pode ocorrer em alguns pacientes.

Antes que ocorram sintomas de insuficiência pancreática é necessária uma diminuição considerável da sua função devido a grande capacidade de reserva do pâncreas exócrino.


Álcool

Evolui assintomática ou surtos de PA leve

1-10% dos alcoolistas

17- 45% das necropsias de uso abusivo

Causa mais comum de Pancreatite Crônica

Evolução em torno de 6 - 8 anos de uso


Sintomatologia

Dor abdominal

Emagrecimento

Má absorção

Diabete

Características clínicasDor 93%Emagrecimento 91%Má absorção 33%Diabetes 16%


DOR: abdomen superior com duração de 1-3 dias associado à abuso alimentar (gorduras) ingestão alcoólica. Pode ter períodos de acalmia variando até anos.

EMAGRECIMENTO: anorexia nas crises dolorosas, receio de nova alimentação.

MÁ ABSORÇÃO: substituição do tecido exócrino por fibrose.DIABETES: substituição do tecido endócrino por fibrose.


COMPLICAÇÃO CLÍNICAS

Ocorrem entre 20-30%

Obstrução biliar Cistos Obstrução duodenal Fistula pancreática Ascite pancreática


DIAGNÓSTICO Suspeita clínica (etilismo) associado á

confirmação - laboratório, imagem (Rx, Ecografia, TC de abdômen, RNM, endoscópicos).

Enzimas pancreáticas tem pequeno valor uma vez que podem não estar elevados quando já foi consumidos tecido pancreático.

Hemograma – alterações associadas ao álcool, hemorragias, abscessos...


Litíase biliar.





Diabete mellitus

Ultra-sonografia (ecografia): Lesão hiperecogênica

NEOPLASIA PANCREÁTICA

Neoplasmas endócrinos

“Tumores da céls das ilhotas” 2% das neoplasias pancreáticas + comuns adultos Benignos, malignos (metástases p/ linfonodos e

fígado) INSULINOMA ; GASTRINOMAS; outros

Neoplasmas Exócrinos

CísticosSerososMucinososIntraductais

Sólidos90% adenocarcinomasComportamento agressivo

Neoplasmas Císticos

Cistoadenomas serosos

Benignos Cels cubóides baixas, ricas

em glicogênio, rodeando pequenos cistos que contêm líq. claro, fino cor de palha

25% dos NC 2xM ; > 70anos Sintomas inespecíficos( dor

abdominal); massas palpáveis Ressecção cirúrgica

Neoplasmas císticos mucinosos

Mulheres Benignos; fronteiriços malignos; malignos Corpo ou cauda do PA Massa indolores de lento cresc. Espaços císticos cheios de mucina espessa,

viscosa; e os cistos revestidos por epitélio mucinoso colunar com um estroma denso

Cistoadenoma x Cistoadenocarcinoma – avaliação histopatológica

Benignos: sem atipia citológica ou arquitetural

Fronteiriços: com atipia mas sem invasão tecidual

Malignos: com invasão

Neoplasmas Císticos

Neoplasmas mucinosos papilares intraductais (NMPIs)

Homens Produzem cisto com mucina Benignos; fronteiriços

malignos; malignos Cabeça do PA Distinguem-se dos n.

císticos mucinosos – não possuem etroma “ovariano” denso; originam-se nos ductos panc. principais

Tumor sólido pseudopapilar

Incomum Ppal meninas adolescentes

e mulheres jovens Grandes massas bem

circunscritas com zonas sólidas e císticas (cheias de detritos hemorrágicos e céls neoplásicas crescem como proj. papilares)

Dor abdominal; cura com ressecção

Pancreatoblastoma

Neoplasmas raros Crianças: 1 a 15 anos Microscopia distinta: ilhas escamosas misturadas com

céls. indiferenciadas Malignos Melhor sobrevida que os adenocarcinomas ductais do

PA

Carcinoma de pâncreas

Epidemiologia Adenocarcinoma – 90% 4ª ppal causa de morte EUA Alta taxa de mortalidade Taxa de sobrevida de 6 meses Idade: pico entre 60 e 70 anos; raro antes dos 30 anos Predominância masculina 2:1 + comum em negros; descendência judia 60% cabeça – 15% corpo – 5% cauda – 20% toda a gld.

Obs.: União Internacional Contra o Câncer (UICC) as taxas de incidência aumentam bastante com o avanço da idade, sendo de 10/100.000 casos entre 40 e 50 anos, 40/100.000 aos 60 anos e 116/100.000 aos 80-85 anos

Diagnóstico tardioComportamento agressivo

Etiologia

Desconhecida

Fatores de risco:

Fumo (aumenta o risco: 2 a 3 x) Dieta rica em gorduras e proteínas Exposição a compostos químicos,

como solventes e petróleo, durante longo tempo Pancreatite crônica e DM , cirurgia de úlcera no

estômago ou duodeno, retirada da vesícula biliar Agregação familial

Patogênese

Precursores do câncer pancreático:

Epitélio não-neoplásico lesões não invasivas hist. bem definidas carcinoma invasivo

Sequência NIPs carcinoma-invasivo:○ Distribuição paralela○ NIPs no parênquima pa. ○ Alterações genéticas semelhantes○ Encurtamento dos telômeros – acúmulo de alter. cromos.-

carcinoma

Patogênese Carcinogênese Molecular:

Doença genética (mutações herdadas e adquiridas) Múltiplos genes estão alterados em um único CA de PA

○ K-ras (80 a 90%)○ p16 (95%)○ p53 (50 a 70%)○ SMAD4 (55%)○ Anormalidades de metilação○ Expressão de genes - hiperexpressos

Anatomia Patológica

Provoca intensa reação não-neoplásica do hospedeiro fibroblastos ; linfócitos e MEC- resposta desmoplástica

Altamente invasivo Massas duras,

estreladas, branco-acinzentadas, pouco definidas

Obstrução do ducto colédoco – distensão da árvore biliar - icterícia

Carcinomas de corpo e cauda – NÃO acometem trato biliar

Espaço retroperitoneal – nervos adjacentes

Linfonodos (peripancreáticos, gástricos, mesent. , omentais e porta-hepáticos)

Metástases (fígado/ pulmões/ ossos)

Histopatologia

Não há diferença (cabeça, corpo e cauda) Estruturas tubulares abortivas ou agregados celulares Crescimento agressivo (infiltrante) Fibrose estromal densa Invasão perineural Glds. malignas:

Atípicas Irregulares Pequenas Bizarras

ILHOTAS

PÂNCREAS.

DUTOS E ÁCINOS

Características Clínicas

Dor epigástrica - desconforto abdominal vesícula distendida

Icterícia obstrutiva Perda de peso, anorexia, mal-estar e fraqueza

generalizados Intolerância alimentar Tromboflebite migratória (10%) Evolução breve e progressiva Exames laboratoriais:

Concentrações séricas de enzimas elevadas Marcadores tumorais Fezes espumosas

Diagnóstico

Precoce: difícil Exames laboratoriais:

Bilirrubina FAL Amilase e Lipase CEA

Suspeita de adenocarcinoma: TC e US abdominal Pancreatografia retrógrada endoscópica Confirmação: biópsia do pâncreas (exame microscópico)

ELEVADOS

Ultra-Sonografia

Tratamento

Ressecção cirúrgica Cirurgia de Whipple (duodenopancreactectomia)

Critérios de irressecabilidade Invasões vasculares Metástases à distância Condições clínicas inadequadas

Colocação de endo-prótese Radioterapia e quimioterapia – alívio dos sintomas

ESTÔMAGODUODENOCABEÇA DO PADUCTO COLÉDOCO

OBRIGADO!

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