1. TEMA:- ANATOMÍA

- FISIOLOGÍA DEL OÍDO.- PATOLOGÍAS

-EVALUACIÓN AUDITIVA-CONSEJOS

2. MARCO TEÓRICO:EMBRIOLOGIA DEL OÍDO

El oído comienza a desarrollarse en las primeras semanas de gestación. De la fina piel del embrión se forma una minúscula vesícula a cada lado del cerebro medio, que se convertirá en el oído interno. A continuación, alrededor de la semana ocho de embarazo empieza a crearse el oído externo, con el canal auditivo y la parte externa del tímpano. El oído medio, con los huesos martillo, yunque y estribo, también se intuye ya, a partir de un mínimo abultamiento de la faringe.

Durante este tiempo, no sólo va cambiando la configuración del oído, sino que también lo hace su posición, de forma paralela al desarrollo de la mandíbula. Así, hacia la semana 14 de embarazo los oídos alcanzan su posición final, si bien van a seguir desarrollándose a lo largo de la gestación.

Concepto del Oído.

Según el Diccionario ConceptoDefinición.de afirma que:

El oído conforma los órganos del equilibrio y audición, también es llamado órgano vestibucoclear. Está constituido por un conjunto de órganos cuya finalidad es la percepción de los sonidos y el mantenimiento del equilibrio. Este aparato complementa el habla, pues con la audición se puede integrar en la conversación que se está teniendo, pudiendo así dar una opinión coherente al tema tratado.

Es un órgano bilateral situado a ambos lados del cráneo y que podemos dividirlo en tres áreas anatómicas:

- El Oído Externo.- El Oído Medio. - El Oído Interno.

1. El Oído Externo: En el oído externo intervienen, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo en la transmisión de sonidos el pabellón funciona como un receptor de los sonidos, los concentra y los dirige hacia el conducto auditivo externo, también permite localizar el origen de los sonidos, o cuando menos nos orienta sobre la dirección que han de seguir para llegar al pabellón. El conducto auditivo externo concentra las ondas sonoras actuando como un resonador y se comunica con el oído medio a través de la membrana timpánica. El oído externo y el oído medio están separados por la Membrana Timpánica.

El pabellón de la oreja: El pabellón auricular está en una base de cartílago elástico recubierto por piel blanda, que forma una serie de relieves y depresiones recubierta por piel. Los relieves son el hélix, antehélix, trago y antitrago. El hélix es una saliente cartilaginosa que nace por encima de la concha auricular y que

se dirige en primera medida hacia delante y arriba, luego atrás y abajo, para terminar en el ángulo posterior inferior de la concha en lo que se conoce la cola del hélix. El antehélix nace por delante de la cola del hélix y se dirige hacia arriba y adelante y se divide en dos ramas, una posterosuperior y otra anteroinferior. Estas dos ramas forman un espacio triangular conocido como “fosita triangular”. Por debajo de todo lo anterior se encuentra una parte carnosa de tejido conectivo y grasa llamado lóbulo de la oreja (donde se ponen aros). Dicha piel posee abundantes glándulas sebáceas, denominadas como vellosidad del trago, y en su parte medial posee en la arquitectura ósea. Fibras de músculo estriado que se comunican con el conducto auditivo externo, dándole firmeza y apoyo; así como cierta capacidad de movimientos en el ser humano.

El canal auditivo externo : está formado por una parte cartilaginosa y una ósea. La primera es continuación de la cartilaginosa del pabellón, y es algo más larga que la porción ósea, la cual está constituida por la porción escamosa y timpánica del hueso temporal. El C.A.E. se prolonga medialmente hacia la membrana timpánica; tiene forma de un tubo con una longitud de 30 a 35 mm y un diámetro de 8 a 12 mm. La dirección es de fuera a adentro (lateral a medial) de atrás adelante (dorsal a ventral) y de abajo a arriba (caudal a cefálico); por su forma sinuosa es necesario traccionar el pabellón hacia atrás y arriba para poder examinar la membrana timpánica.

El cerumen: Según la revista Familia y Salud explica que generalmente conocido como cera. Esta compuesto por una mezcla de secreciones de las glándulas sebáceas y ceruminosas de la piel del conducto auditivo y células descamadas. Al desplazarse hacia fuera arrastra pelos y otras partículas. La cera solo se produce en la piel del tercio más externo del conducto. El cerumen cumple doble función: En primer lugar presenta sustancias químicas que ayudan a combatir las infecciones internas, y en segundo lugar protege el tímpano y otras partes importantes del oído medio e interno del mundo exterior.

2. El Oído Medio:

Según la revista Hear-it afirma que:

El oído medio es la parte del oído entre el tímpano y la ventana oval. El oído medio trasmite los sonidos del oído externo al oído interno y está compuesto por tres diminutos huesos: martillo, yunque y estribo, por la ventana oval, la ventana redonda y la trompa de Eustaquio.

Es una cavidad llena de aire conectada con el exterior a través de la tuba auditiva. Esta porción también se llama Caja o Cavidad Timpánica. Tiene una longitud de más o menos 3,5 - 3,6 mm. Los 2/3 del oído medio son fibrocartilaginosos (que son los que desembocan en l apred lateral de la rinofaringe) y el 1/3 posterior es óseo. En esta porción se encuentran una cadena de oscículos (huesesillos) que son el Martillo , Yunque y Estribo. Esta cadena de oscículos se extiende entre la membrana timpánica y la Fenestra Vestibular, donde la platina del estribo calza casi perfectamente, unida por el ligamento anular. Esta cadena transmite la vibración de la membrana timpánica hacia el oído interno, donde esta transmisión mecánica se convierte en una onda dentro del líquido (que recorre el caracol, donde se encuentra el órgano de Corti).

En un corte frontal se pude observar que el oído medio tiene forma de una lente bicóncava, donde hay una pared lateral, donde se encuentra la membrana timpánica (una parte); una pared medial o laberíntica, que se relaciona con el oído medio; una pared superior o techo (separa el oído medio de la fosa craneal, el tegmentímpani); una pared inferior o piso o pared yugular (relacionado con el golfo de la vena yugular interna); la pared anterior o carotídea (por sui relación con la carótida interna en su porción intrapetrosa); y la pared posterior. Por lo tanto el oído medio tiene forma de tambor (tímpano=tambor).

El oído medio tiene un diámetro de más o menos 15 mm. Además tiene un espesor de 6 mm.; en la parte alta, en la parte baja de 4 mm.; y en la parte media de 2mm.

La cavidad del oído medio se pude dividir en tres porciones: la cavidad que está sobre la membrana timpánica se le llama receso epitimpánico o ático, donde se encuentra la cabeza del martillo y el yunque (cruz menor); la parte media corresponde a la parte mesotimpánica; y la parte inferior se llama receso hipotimpánico.

La mucosa del oído medio está inervada por el nervio timpánico (ramo del glosofaringeo) que penetra por la pared medial y luego se distribuye.

La pared anterior presenta el orificio de la tuba y más arriba presenta el orificio del canal del músculo tensor del tímpano. Este músculo labra un surco en la pared medial y cuando se vuelve el tendón hacia el mallo se encuentra el proceso cocleariforme (tróclea).

La pared medial presenta una prominencia llamada promontorio, que corresponde a la primera vuelta del caracol. A través de esta pared ascienden los ramos del nervio timpánico. Por detrás y por encima del promeontorio se encuentra la fenestra

vestibular (ventana oval, 2x3 mm), donde se implanta la platina del estribo rodeado por un ligamento, conformando una articulación que tiene gran cantidad de tejido fibroso, una sindesmosis. Por detrás y por debajo del promontorio se encuentra la fenestra coclear (ventana redonda), que posee una membranita que permite la descompresión de los líquidos del oído interno al ser transmitida una onda sonora. Por encima y por detrás de la fenestra vestibular se encuentra la parte timpánica del canal facial (dintel de la fenestra) y sobre ésta otra elevación en forma de arco que corresponde al canal semicircular lateral.

En la pared posterior se encuentra el aditus ad antru. Más abajo se encuentra la eminencia piramidal, que es hueca y en su interior se origina el músculo estapedio (que a la cabeza del estribo). También se encuentra el orificio posterior de la cuerda del tímpano.

Dentro del oído medio se encuentra una cadena de oscículos formada por: el martillo o mallo, el yunque y el estribo. Estos huesos se encargan de transmitir las vibraciones amplias de la membrana timpánica de 65 mm2 (sin fuerza) hacia la platina de 3 a 4 mm2, haciéndose menos amplia pero más fuerte. De los oscículos:

El Martillo tiene una loingitud de 9 mm., con una cabeza (que se articula con el incus o yunque, formando la articulación incumalear), un cuello y un manubrio o mango, un proceso lateral (donde se insertan los ligamentos y pliegues maleolares anterior y posterior), un proceso anterior (donde se inserta un ligamento que va a la pared anterior.

El yunque tiene un cuerpo que presenta una superficie articular para la cabeza del martillo (formando una art. sinovial sillar), una cruz menor o breve unida a la pared posterior por un ligamento, una cruz mayor o larga o proceso lenticular que se articula con la cabeza del estribo (a través de una art. sinovial esferoidea).

El estribo es muy similar a uno de montura inglesa, tiene una base o platina, una cabeza y dos cruces o ramas que se unen a la platina. La platina es de forma ovalada que se corresponde con la fenestra vestibular y está unida a ella a través de un ligamento, el anular (formando una sindesmosis).

Trompa de Eustaquio: la caja timpánica se comunica con la rinofaringe (o cavum) por medio de la trompa de Eustaquio. Mide 3.5cm, su tercio superior es óseo y los dos tercios inferiores cartilaginosos. Se dirige hacia adentro, adelante y abajo.

Ante cambios bruscos de la presión, la trompa de Eustaquio permite el ingreso de aire al oído medio igualando la presión de uno y otro lado de la membrana del tímpano. Esto se realiza por medio de dos músculos, periestafilinos interno y externo, inervados por el nervio de Jacobson, rama del glosofaríngeo. La diferencia de presión en la caja, produce la deglución como mecanismo reflejo, por lo que ambos músculos se contraen dilatando la trompa y permitiendo el flujo de aire.

3. El oído interno: se encuentra en el interior de la porción petrosa del temporal, en cavidades dentro de ella. El oído interno también es llamado laberinto. Está constituido por una parte ósea que forma las paredes de estas cavidades, que constiruyen el laberinto óseo. Dentrop de este laberinto óseo se encuentra el laberinto membranoso. El laberinto óseo y el membranoso están separados por un espacio llamado espacio perilinfático, que contiene un líquido claro (linfa) que se llama perilinfa. Este líquido se produce y es eliminado hacia el torrente venoso simultáneamente. Dentro del laberinto membranoso existe otro espacio, llamado espacio endolinfático, que contiene la endolinfa.

El laberinto óseo está formado de tres partes: una parte media que se llama vestíbulo óseo; una parte anterior, que se denomina caracol óseo; y en la parte posterior se encuentran los canales semicirculares óseos. Dentro de estas partes óseos existen sus respectivas partes membranosas.

El vestibulo óseo presenta la fenestra vestibular y la coclear.

- El caracol ódeo está formado por tres partes: un eje o columela, un conducto óseo del caracol y una lámina espiral (ubicada alrededor del modeolo). La lámina espiral divide incompletamente al conducto óseo del carcol en dos cavidades o rampas: la rampa vestibular y la rampa timpánica.

Sistema vestibular: Los órganos de equilibrio en el oído interno le dicen al cerebro acerca de los movimientos y posición de su cabeza. Hay un juego de tres tubos (canales semicirculares) en cada oído, y estos sienten cuando usted mueve su cabeza y le ayudan a mantener su vista clara. También hay dos estructuras en cada oído llamados otolitos (el sáculo y el utrículo). Éstas le dicen al cerebro cuando la cabeza está en movimiento directo (como cuando viaja en automóvil o sube y baja en un elevador), y sienten aun cuando la cabeza se encuentra en posición fija (viendo hacia arriba o inclinada).

- El laberinto membranoso también consta de tres partes, contenidas dentro de las porciones del laberinto óseo. Dentro del caracol óseo, se encuentra el caracol membranoso (cóclea); dentro del vestíbulo óseo, se encuentra el vestíbulo membranoso, formado por dos vesículas que son el utrículo y el sáculo; y los canales semicirculares óseos contienen a los canales semicirculares membranosos.

Los tres compenentes membranosos están unidos entre sí. El utrículo y el sáculo están unidos entre sí, mediante el canal utrículosacular; el caracol está unido al sáculo mediante el canalis o ductus reuniens; y el utrículo está unido a los canales semicirculares (donde se originan y terminan los canales).

Los canales semicirculares están orientados según las tres direcciones del espacio y están perpendiculares entre sí. Existe un canal semicircular anterior, uno posterior y otro lateral. El canal anterior y el posterior tienen un origen común, luego se dirige uno hacia adelante y otro hacia atrás y terminan en el utrículo formando una ampolla, la ampolla de los canales semicirculares membranosos (también presente en el laberinto óseo). El canal lateral tiene un origen independiente y también presenta una ampolla, la ampolla del canal semicircular lateral. El diámetro del canal semicircular óseo es de 8 mm. pero el membranoso tiene 2 mm. de diámetro.

El espacio perilinfático desagua o drena hacia el acueducto del caracol en la porción petrosa del temporal en relación con el foramen yugular.

La endolinfa drena por medio del conducto endolinfático hacia el acueducto del vestíbulo ubicado en la cara posterosuperior de la porción petrosa del temporal, cercana al meato acústico interno, por donde termina desaguando en los senos de la duramadre.

El caracol membranoso se introduce dentro del caracol óseo. El caracol tiene un conducto que se enrolla alrededor de un eje o modeolo o columela, dando dos vueltas y media. La base de la columela se encuentra en el fondo del meato acústico interno, por donde penetra los ramos del nervio coclear hacia el conducto del caracol. La parte membranosa se introduce entre el borde libre de la lámina espiral y la pared. La rampa

vestibular y la timpánica están separadas por el caracol membranoso. Las dos rampas en el ápex del caracol se encuentran comunicadas a través del Helicotrema.

La membrana vestibular separa a la rampa vestibular de la rampa coclear o caracol membranoso y la membrana basilar separa a la rampa timpánica del caracol membranoso.

En la membrana basilar o basal se encuentra el órgano de Corti y una formación gelatinosa que se llama membrana tectoria, que descansa sobre los cilios de la membrana basilar.

El vestíbulo se encuentra relacionado con el oído medio. La platina del estribo está en contacto directo con la perilinfa. Al haber vibración se produce una onda líquida en la perilinfa que rodea al caracol membranoso que está en relación con la membrana basilar. En esta membrana se encuentra el órgano de corti, que capta la ondas sonoras en forma de una onda líquida que es transmitida por la rama coclear del nervio vestibulococlear a los centros superiores.

En la base de la lámina espiral se encuentra el Conducto mayor, que corresponde a la zona donde las fibras del nervio coclear presentan su ganglio, constituyendo el Ganglio Espiral de Corti (de neuronas bipolares).

El órgano espiral de Corti corresponde a las células ciliadas que están inervadas por la prolongación periférica del nervio coclear.

La arteria vascular es la encargada de producir la endolinfa, en relación con el ligamento espiral.

El utrículo y el sáculo están inervados por el ramo vestibular del vestíbulococlear. El caracol membranoso está inervado por el ramo coclear del nervio vestibulococlear. Ambos ramos se unen en el meato acústico interno para formar el nervio vestibulococlear.

Una onda que sea transmitida por el estribo va a recorrer la rampa vestibular va a volver por la rampa timpánica y va a provocar una descompresión en la fenestra coclear.

- Una onda provoca movimientos en la membrana vestibular y pasan a la membrana basilar como vibración, que estimula a la membrana tectoria y a las células ciliadas, provocándose la captación del sonido.

Los sonidos altos se captan en la base del caracol, mientras que los sonidos bajos se captan en el ápex del caracol.

FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN

AUDICIÓN

Concepto

Se define la audición como la percepción de estímulos sonoros que captados y transformados en potenciales bioeléctricos por el órgano del oído llegan a través de la vía auditiva al área cerebral correspondiente tomando el individuo conciencia de ellos. Esto significa que para que realmente exista audición deben desarrollarse dos fenómenos: el fisiológico, por el cual el mensaje sonoro estimula el órgano de Corti que envía esta información hacia los centros y la corteza; y otro psicocortical, que permite comprender el conjunto de sonidos, los analiza y archiva.

El sistema auditivo, constituye el brazo aferente de la comunicación humana, y su evolución está dirigida hacia la detección de los sonidos del habla, que son de particular interés para el hombre, incluso en un medio ambiente ruidoso. Esta función la realiza mediante la descomposición de sonidos complejos en sus componentes de frecuencia.

Este tipo de análisis mediante el cual cualquier forma de onda compleja puede ser expresada como una suma de senos y cosenos de fases y amplitudes adecuadas, fue descrito por el matemático francés Jean Fourier; y desde hace más de 100 años el físico George Ohm reconoció este mecanismo como el principio básico que gobierna la función del oído.

Los componentes del aparato periférico. El OE está constituido por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE). El pabellón tiene la función de localizar la fuente sonora y amplificar selectivamente algunas frecuencias.

El CAE protege las estructuras del OM y contribuye también a la amplificación selectiva de algunas frecuencias, dirigiendo las ondas sonoras hacia el OM. Las distintas estructuras del OM (cadena timpanoosicular formada por la membrana timpánica y tres huesecillos denominados martillo, yunque y estribo; los músculos de la cadena osicular y la trompa de Eustaquio) constituyen un sistema de transmisión de las ondas sonoras mediante el cual se aseguran las siguientes funciones:

1. Permite la transmisión de las ondas sonoras hacia el oído interno.

2. Realiza un acoplamiento de impedancias entre el oído medio y el oído interno impidiendo la pérdida de energía sonora que se produciría al pasar el sonido de un medio aéreo (OE y OM) a un medio líquido (OI). Esta función acopladora la logra por dos mecanismos de amplificación: una amplificación de fuerza resultante de un efecto de palanca de la cadena osicular mediante el cual las fuerzas que se ejercen sobre la membrana timpánica son transmitidas a la ventana oval con un coeficiente de amplificación de 1,3, y la amplificación resultante de la relación de superficies entre el tímpano y la platina del estribo. La membrana timpánica tiene una superficie de 85 mm pero la superficie que entra efectivamente en vibración por el sonido es de 55 mm. La superficie de la platina es de 3,2 mm. Se deduce que esta diferencia de superficies implica una amplificación de las presiones al nivel de la ventana oval de 17 (55/3,2).

Finalmente si se tienen en cuenta ambos mecanismos de amplificación, resulta que el estribo ejerce sobre los líquidos endolaberínticos una presión (17x1,3) 22 veces mayor que la presión acústica a nivel del tímpano, esta amplificación corresponde a una ganancia de 27 dB. De manera que el sistema de amplificación de la cadena timpanoosicular permite compensar la pérdida debido a la existencia de una interfase airelíquido en el oído interno.

3. Protege al oído interno (OI) de los sonidos intensos, atenuando la energía sonora que se trasmite hacia este.

Una estimulación auditiva de fuerte intensidad desencadena una contracción refleja de los músculos del oído medio (martillo y estribo) que protege al oído interno de daño por esta causa.

En el hombre este reflejo está esencialmente bajo la dependencia del músculo del estribo (músculo estapedial), pues la contracción del músculo del martillo solo se produce a estimulaciones sonoras muy intensas, por eso en la clínica se utiliza solo el reflejo estapedial.

Las estructuras sensoriales del oído interno está contenidas en el laberinto membranoso.

El laberinto comprende una parte vestibular (canales semicirculares y órganos otolíticos) y una parte anterior auditiva conocida como cóclea, esta se compone de una

porción no arrollada conocida como gancho (hook) y de una porción arrollada o caracol que forma dos vueltas y media de espiras, cada una de las cuales tiene un radio progresivamente decreciente.

El caracol está constituido por un eje óseo medial, la columela o modiolo y una porción ósea periférica o lámina de los contornos arrollada alrededor de la columela.

La luz del canal así limitada está cerrada parcialmente por una lámina ósea o lámina espiral, que se desata de la columela sin alcanzar la lámina de los contornos.

El cierre se completa mediante la membrana basilar que nace a nivel del borde libre de la lámina espiral y va a insertarse enla lámina de los contornos.

De este modo quedan constituidos dos compartimentos: la rampa vestibular por arriba y la rampa timpánica por abajo. Las rampas están totalmente separadas, salvo en la punta, donde se comunican por un orificio: el helicotrema. La rampa vestibular está en comunicación con el vestíbulo, la rampa timpánica está cerrada en su base por la membrana de la ventana redonda.

Una fina membrana extendida entre la lámina espiral y la lámina de los contornos, la membrana de Reissner, aísla un tercer compartimento entre las rampas vestibular y timpánica: el canal coclear. El canal coclear es un tubo cerrado de sección triangular formado por tres paredes: una superior, la membrana de Reissner; una pared externa, la estría vascular, (epitelio ricamente vazcularizado cuyo papel metabólico es muy importante) y una pared inferior, la membrana basilar sobre la cual descansa el órgano de Corti (figura 2).

Las rampas vestibular y timpánica están repletas de un líquido llamado perilinfa, caracterizado por su riqueza en sodio y pobre contenido en potasio. El canal coclear en cambio contiene un líquido conocido como endolinfa cuya composición iónica es inversa.

El órgano de Corti es un neuroepitelio especializado que contiene las células sensoriales de la audición (células pilosas externas e internas) y que descansa sobre la membrana basilar. Este órgano esta recubierto por la membrana tectorial. A nivel del polo inferior de las células ciliadas se realizan los contactos sinápticos con las terminaciones nerviosas aferentes y eferentes del VIII par. En la figura 2 se ilustra laestructura del oído interno.

El órgano de Corti está formado por 3 filas de células pilosas externas y una fila de células pilosas internas rodeadas por una red de células de sostén. En la superficie apical de estas células pilosas hay un haz de cilios que se proyectan hacia la membrana tectorial. La onda de presión sonora es trasmitida por la cadena tímpano osicular, e incide sobre la ventana oval provocando el desplazamiento de los líquidos perilinfaticos a través de las rampas timpánicas y vestibular. Esta fluctuación del líquido perilinfático provoca a su vez el desplazamiento del conducto coclear, generándose en la membrana basilar un movimiento ondulatorio (onda viajera) que se transmite desde la base hacia el ápice de la cóclea. Los movimientos de la membrana basilar producen una deflexión de los cilios de las células pilosas y desencadenan un potencial bioeléctrico, que se transmite hasta la base celular, en donde se encuentra la sinapsis con las terminaciones nerviosas. De esta manera, el oído interno transduce la energía mecánica en energía bioeléctrica.

El oído interno tiene además una función muy importante, pues realiza el análisis inicial de ciertas características del estímulo acústico, de manera que en el mensaje que se envía al SNC, a través de la vía auditiva, exista ya una información codificada sobre las dimensiones de frecuencia e intensidad del estímulo. Esto se logra como consecuencia de las propiedades electromecánicas de lamembrana basilar. La membrana basilar tiene una anchura cambiante desde la base hasta la punta de la cóclea, con diferente rigidez y masa en cada punto a lo largo de ella. Cada sonido que incide sobre la cóclea provoca el desplazamiento de los líquidosendolaberíntico, iniciando una onda viajera a lo largo de la membrana basilar que se transmite desde la base hasta el ápice, en una forma similar al movimiento ondulatorio

que se produce en una soga fijada a un poste por un extremo. Los sonidos de alta frecuencia producen la máxima deflexión de la membrana basilar cerca de la base, donde la membrana es más estrecha y rígida, mientras que los de baja frecuencia, generan la máxima deflexión cercanos al apex, región en la cual la membrana es más flexible y ancha. Las células pilosas situadas en el sitio donde la ondulación es máxima son las más excitadas.Por tanto, sonidos de diferente frecuencia activan células sensoriales distintas ubicadas en regiones diferentes a lo largo de la membrana basilar de manera tal que la frecuencia queda expresada en forma de un código espacial.

Recientemente se ha establecido que este principio de selectividad de frecuencia de lacoclea no solo depende de la ubicación de las células sensoriales, sino también de diferencias en sus propiedades electromecánicas. Las células pilosas de diferentes regiones de la coclea tienen diferentes propiedades electromecánicas, y estas variaciones juegan probablemente un rol adicional en la determinación de la selectividad de frecuencias. La activación de las células pilosas provoca la liberación de neurotrasmisor al nivel de sus porciones basales, generándose un potencial de acción en los axones de las neuronas bipolares del ganglio espiral, ubicado en el modiolo de la coclea.Los procesos centrales de estas neuronas forman el nervio auditivo y hacen sinápsis al nivel de los núcleos cocleares en el tallo cerebral. La coclea humana tiene alrededor de 30 000 células bipolares ganglionares. El 90% de estas neuronas inervan las células pilosas internas de forma que cada una recibe aproximadamente 10 axones. El 10% restante se ramifica con gran convergencia y divergencia para inervar las células ciliadas externas. Se ha demostrado al nivel de la fibra del nervio auditivo un mecanismo neural de selectividadde frecuencias. Cada fibra nerviosa tiene una frecuencia característica a la cual responde óptimamente. Un estímulo sonoro de la misma frecuencia que la frecuencia característica de la fibra es capaz de provocar una respuesta umbral a intensidades mucho menores que las que se requieren para excitar esa fibra con estímulos sonoros de otras frecuencias. Las fibras con frecuencias características altas inervan las regiones basales de la coclea mientras que las fibras con frecuencias características bajas inervan las regiones apicales. De esta forma se mantiene a nivel neural el patrón espacial de codificación de la frecuencia del estímulo sonoro o mapa tonotópico.

Existe también a este nivel un segundo mecanismo de codificación de la frecuencia que es válido particularmente para sonidos de baja frecuencia (menor de 4000 Hz). En este caso ocurre un enfasamiento en el patrón temporal de disparos de la fibra, de manera que solo descarga en determinados momentos en dependencia de la forma de onda del estímulo acústico.

Por último, debemos analizar los mecanismos implicados en la codificación de la intensidad del estímulo sonoro. Se plantea que en este caso hay dos formas de codificación: una temporal, a través del incremento en la frecuencia de disparos de cada fibra y otro espacial mediante sumación de un mayor número de fibras excitadas.

En general la frecuencia de disparos de una fibra del nervio auditivo se incrementa a medida que se incrementa la intensidad del estímulo sonoro hasta que se alcanza un nivel de saturación. La gama dinámica de intensidades entre el umbral de la fibra y su nivel de saturación es de 20 a 50 dB, aunque hay algunas que muestran gamas más amplias. La gama dinámica, sin embargo, de intensidades perceptibles es de 120 dB. De manera que no solo existe un mecanismo implicado en la codificación de la intensidad de los sonidos, sino también intervienen otros niveles del sistema auditivo.

A partir de la activación de las fibras del nervio auditivo, la información codificada tonotópicamente (espacialmente) asciende por la vía auditiva, haciendo relevos sinápticosa nivel de los núcleos cocleares en el tallo cerebral.Las neuronas postsinápticas de los núcleos cocleares envían sus axones hacia varios núcleos del tallo a través de tres vías principales:

la estría acústica dorsal, la estría acústica intermedia y el cuerpo trapezoide.

Este último constituye la eferencia más importante de los núcleos cocleares, que se dirige hacia el complejo olivar superior (COS), el cual juega un papel importante en la localización del sonido en el espacio.A este nivel ocurren las primeras interacciones binaurales.Los axones postsinápticos del COS junto con axones de los núcleos cocleares forman el lemnisco lateral, que asciende hacia el mesencéfalo, haciendo sinápsis a niveldel colículo inferior.El lemnisco lateral contiene ya información de ambos oídos.

Los axones postsinápticos del colículo inferior hacen su próxima sinápsis a nivel del geniculado medial del tálamo y después se dirigen a la corteza auditiva primaria situada en el lóbulo temporal superior (áreas 41 y 42 de Broadman). A su vez desde la corteza auditiva parten conexiones eferentes hacia el geniculado medial y hacia el colículo inferior.Aunque la vía auditiva es principalmente contralateral hay también información trasmitida ipsilateralmente.

A cada nivel de la vía hay una gran interconectividad entre las estaciones de relevo ipsi y contralateral. El mapa o representación tonotópica descrito para la cóclea y el nervio auditivo se conserva a nivel de las diferentes estructuras neurales de la vía y de las áreas corticales, aunque la diversidad y complejidad del patrón de disparos de las neuronas a estos niveles es mucho mayor y larepresentación es biaural a partir del COS.

Con respecto a la organización de la corteza auditiva hay tres aspectos que merecen destacarse: 1. La corteza auditiva primaria contiene varios mapas tonotópicos de frecuencia organizados en forma de grupos celulares que responden selectivamente a una determinada frecuencia del estímulo sonoro. 2. Las neuronas de la corteza auditiva se organizan en columnas alternantes de supresión y sumación que van desde la superficie pial hasta la sustancia blanca. La mayoría de las células de una columna muestran interacción biaural. En las columnas de sumación la respuesta biaural es mayor que cualquiera de las respuestas monoaurales, mientras que en las columnas de supresión un oído es dominante, de manera que la respuesta monoaural a ese oído es mayor que la biaural. La significación fisiológica de estas columnas no esta aún clara. 3. Se describe un patrón de conexiones interhemisféricas para la corteza auditiva a través del cuerpo calloso, donde hay bandas corticales que reciben este tipo de interconexiones alternadas con bandas que no se interconectan. Estas bandas se ramifican y en ocasiones parecen unirse en una forma similar a las columnas de dominancia ocular del sistema visual.

Por último un aspecto de interés en el caso de la corteza auditiva se relaciona al efecto de lesiones corticales. Debido a la existencia de una amplia representación biaural en cada hemisferio, lesiones unilaterales de la corteza auditiva no producen cambios importantes en la percepción sonora. Solo la habilidad de localizar sonidos en el espacio se encuentra afectada.

AREAS DEL CEREBRO

Sen la revista Hela afirma que:

El área de Broca y el área de Wernicke se relacionan mediante el fascículo arqueado.El área de Wernicke esta situada en la mitad posterior de la circunvolución temporal superior y en la parte adyacente de la circunvolución temporal media. Pertenece a la corteza de asociación auditiva, situada en la parte postero-inferior de la corteza auditiva primaria. Relacionada con la comprensión del lenguaje.

Una lesión en el área de Wernicke da lugar a la llamada afasia de Wernicke que se caracteriza por una pobre comprensión del habla y una fluencia conservada aunque sin significado comprensible. El paciente conserva la prosodia.

El fascículo arqueado consiste en un haz de neuronas, el cual se cree que conecta la parte posterior de la unión temporal-parietal con el lóbulo frontal del cerebro. En otras palabras, se cree que conecta el área de Wernicke con el área de Broca, convirtiéndose así en una importante área de asociación.

Sin embargo, nuevas investigaciones parecen demostrar que el fascículo arqueado conecta áreas receptivas posteriores con áreas motoras, y no con el área de Broca en particular. Debido a que algunas neuronas del fascículo arqueado se extienden en el lóbulo parietal, se cree que pueden jugar un papel mucho más importante en la atención.

El área de Broca esta situada en la tercera circunvolución frontal o circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante para el lenguaje (generalmente en el hemisferios izquierdo). Relacionada con la articulación del lenguaje.

La lesión del área de Broca da lugar a la llamada afasia de Broca que se caracteriza por dificultades en la producción verbal (no fluente), frases incompletas y reducidas, simplificaciones, alteraciones en la prosodia y dificultades en la articulación. Generalmente la comprensión se conserva, mostrando algunas dificultades en aquellas frases en que el significado depende del orden de las palabras.

ONDAS: Amplitud: altura de la onda sonora, le otorga intensidad al sonido Frecuencia: número de ondas en unidad de tiempo. (Hertz) Ciclos por seg. Las ondas sonoras viajan a una velocidad de 344m/seg. La intensidad del sonido se mide en decibel. Un dB es 20veces el log del cociente entre la presión del sonido necesaria para alcanzar el umbral en el paciente y la presión del sonido necesaria para alcanzar el umbral en una persona con audición normal (estándar). TIPO, GRADO Y CONFIGURACIÓN DE LA PERDIDA AUDITIVA

Cuando describimos la pérdida de audición, por lo general nos referimos a tres aspectos: tipo de pérdida de audición, grado de intensidad de la pérdida de audición y configuración de la pérdida de audición.

TIPOS DE PÉRDIDA DE AUDICIÓN

Hay tres tipos básicos de pérdida de audición: conductiva, neurosensorial y mixta.

- Pérdida auditiva de conducción. Ocurre cuando el sonido no viaja con facilidad por el canal externo del oído hasta el tímpano y los huesecillos (osículos) del oído medio. Con la pérdida auditiva de conducción los sonidos suenan apagados y es menos fácil oír. Este tipo de pérdida de audición se puede corregir mediante intervención médica o quirúrgica. Algunas posibles causas de la pérdida auditiva de conducción son:

• Fluido en el oído medio debido a resfriados o alergias

• Infecciones del oído (otitis media)

• Mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio

• Perforación en el tímpano

• Exceso de cera en el oído (cerumen)

• Oído de nadador (otitis externa)

• Objeto alojado en el canal auditivo

• Malformación del oído externo, el canal auditivo o el oído medio

- Pérdida auditiva neurosensorial. Ocurre cuando hay daño al oído interno (cóclea) o a los conductos de los nervios entre el oído interno y el cerebro. La mayoría de las veces, no es posible reparar mediante intervención médica ni quirúrgica la pérdida auditiva neurosensorial. Este es el tipo más común de pérdida permanente

de audición. La pérdida auditiva neurosensorial reduce la capacidad de oír sonidos tenues. Incluso cuando se habla a suficiente volumen, puede no sonar claro o sonar apagado.

Algunas causas posibles de este tipo de pérdida de audición son:

• Medicamentos tóxicos para la audición

• Pérdida de audición en la familia (genética o hereditaria)

• La edad

• Lesiones en la cabeza

• Malformación del oído interno

• Exposición a ruidos fuertes

- Pérdida auditiva mixta. Se da cuando la pérdida auditiva de conducción ocurre de manera simultánea a la pérdida auditiva neurosensorial. En otras palabras, puede haber daño al oído externo o medio, así como al oído interno (cóclea) o al nervio auditivo.

GRADO DE INTENSIDAD DE LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN

El grado de intensidad de la pérdida de audición se refiere a la severidad de la pérdida. La tabla de abajo muestra uno de los sistemas más comunes de clasificación. Los números representan el intervalo de pérdida de audición del paciente en decibeles (dB).

Grado de pérdida de audición

Escala de la pérdida de audición (dB)

Normal -10 a 15Ligera 16 a 25Leve 26 a 40Moderada 41 a 55Moderadamente 56 a 70Severa 71 a 90Profunda 91+

Fuente: Clark, J.G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification (Usos y abusos de la clasificación de la pérdida de audición). Asha, 23, 493-500.

CONFIGURACIÓN DE LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN

La configuración, o perfil, de la pérdida de audición se refiere a la estructura y grado de la pérdida de audición en toda la gama de frecuencias (tonos) según se ven representados en una gráfica llamada audiograma. Por

ejemplo, una pérdida de audición que solo afecta los tonos agudos se describiría como una pérdida de alta frecuencia. Su configuración mostraría buena audición en los tonos graves y mala audición en los tonos agudos.

Por otra parte, si solo se ven afectadas las bajas frecuencias, la configuración mostraría mala audición para los tonos graves y mejor audición para los tonos agudos. Algunas configuraciones de pérdida de audición son uniformes, lo que indica la misma cantidad de pérdida auditiva tanto para los tonos graves como los agudos.

Otras descripciones asociadas con la pérdida de audición son:

• Bilateral o unilateral. Pérdida de audición bilateral significa que hay pérdida auditiva en ambos oídos. Pérdida de audición unilateral significa que la audición es normal en un oído, pero que hay pérdida auditiva en el otro. La

pérdida de audición puede fluctuar entre leve y muy severa. La pérdida de audición unilateral puede darse tanto en niños como en adultos.

Aproximadamente 1 de cada 10,000 niños nace con pérdida de audición unilateral y casi el 3% de los niños de edad escolar sufren este tipo de pérdida. Los niños con pérdida unilateral son más vulnerables a las dificultades académicas, de habla y lenguaje y sociales-emocionales que sus compañeros con audición normal. Esto puede ser porque, con frecuencia, no se identifica la pérdida auditiva unilateral

y los niños no reciben intervención.

He aquí algunas causas posibles de la pérdida auditiva unilateral:

o Pérdida de audición en la familia (genética o hereditaria)

o Anomalía en el oído externo, medio o interno

o Síndromes, como el de Down o el de Usher

o Enfermedades o infecciones como citomegalovirus, rubéola

o Lesiones en la cabeza

o Exposición al ruido fuerte

o Lesión cerebral traumática

• Simétrica o asimétrica. Simétrica significa que el grado y configuración de la pérdida de audición son iguales

en ambos oídos. Asimétrica significa que el grado y configuración son distintos en cada oído.

• Progresiva o súbita. Progresiva significa que la pérdida de audición empeora con el transcurso del tiempo. Súbita significa que sucede de manera repentina. La pérdida de audición repentina precisa atención médica inmediata para determinar su causa y tratamiento.

• Fluctuante o estable. La pérdida de audición que fluctúa cambia con el tiempo, a veces empeora y a veces mejora. La pérdida de audición estable no cambia con el tiempo y permanece siempre igual.

PATOLOGÍAS

OÍDO EXTERNO

Patología del pabellón

Fístula Auris congénita: corresponde a un trayecto fistuloso, simple o ramificado, con fondo ciego que presenta una desembocadura puntiforme, situado por delante y arriba del trago. Puede ser uni o bilateral. Se produce por la deficiente fusión de los arcos branquiales. Por lo general son asintomáticos, liberando en forma esporádica una secreción blanco-amarillenta. Cuando se obstruye, esta secreción se retiene pudiendo infectarse provocando un absceso con rubor, dolor y edema local. Se tratan únicamente los casos sintomáticos que molestan al paciente.

Otohematoma: es la presencia de colección hemática entre el pericondrio y el cartílago del pabellón de causa traumática.

Pericondritis: es la inflamación del pericondrio auricular de causa bacteriana. Se observa edema, eritema y dolor, junto a fiebre y adenopatías cervicales.

Nódulo doloroso: es una inflamación del cartílago y la dermis del borde superior del hélix con forma de nódulos pequeños indurados y muy dolorosos. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.

Erisipela del pabellón: infección aguda del pabellón y periauricular, por el Streptococo. Es muy dolorosa, y se asocia a adenopatías y fiebre alta.

Zona auricular: es la infección por el virus varicela zoster del área sensitiva del nervio facial

(concha auricular y pared posterior del CAE). Presenta una erupción vesicular con otodinia intensa que al abrirse forman costras. Si afecta la cuerda del tímpano produce ageusia, y si afecta el nervio facial motor se asocia a parálisis facial (produciendo el cuadro llamado Síndrome de Ramsay Hunt) y más raro aun síntomas cocleovestibulares.

Conducto auditivo externo

Tapón de cera: es la acumulación de cerumen en el CAE produciendo la obstrucción del mismo. Como cualquier hipoacusia conductiva, se asociada a acúfenos de tono grave y autofonía (oír su voz).

Tapón epidérmico: es una masa epidérmica por descamación excesiva que al obstruir el CAE se manifiesta igual que el cerumen.

Cuerpos extraños: los cuerpos extraños pueden ser móviles e inmóviles. En los niños son más frecuentes los cuerpos inmóviles como lápices y gomas. Los cuerpos extraños móviles son por lo común insectos. Producen otodinia y otorrea, rara vez hipoacusia. El diagnóstico es otoscopico.

Eccema del conducto: es una dermopatía alérgica producida por el uso de agentes alergénicos. Se manifiesta con prurito del CAE. Su complicación más frecuente es la sobreinfección por rascado.

Otomicosis: es la infección micótica por Aspergillus y cándida del CAE.

Miasis: es la infestación por larvas de moscas del CAE. Presenta otodinia, otorrea, otorragia, sensación de movimiento, hipoacusia y acúfenos.

Otitis externa circunscripta o Forunculosis: es la infección por estafilococo de los folículos pilosos del CAE, manifestándose con otodinia. Se observa una zona rojiza y sobreelevada, que al 4°-5° día forma un punto blanco que al abrirse drena el forúnculo disminuyendo el dolor.

Otitis externa difusa: es una dermoepidermitis aguda del CAE y de la membrana timpánica, causada por estafilococo, Pseudomona Aeruginosa y Proteus Mirabillis. El uso

de piletas públicas y el rascado predispone las infecciones. Presenta otodinia intensa, otorrea, hipoacusia conductiva y rara vez fiebre.

Otitis externa maligna: es la infección tórpida producida frecuentemente por Pseudomona Aeruginosa, usualmente en diabéticos y pacientes añosos. La infección se propaga por las partes blandas hipovascularizadas afectando estructuras vecinas y el hueso temporal y de la base de cráneo (osteomielitis). Suele producir parálisis facial y de los pares craneales bajos, afectando su salida en la base del cráneo (agujero rasgado posterior). Presenta otorrea purulenta verdosa y otodinia intensa con granulaciones en CAE.

Pseudotumores del CAE

Quistes Sebáceos: son formaciones redondeadas subcutáneas auriculares o periauriculares, debido a la obstrucción de salida de la glándula sebácea. Suelen ser asintomáticos, pero puede producir dolor si se infecta y drenaje caseoso si se exterioriza. El quiste se extirpa quirúrgicamente.

Granulaciones del CAE: son masas pequeñas, blandas, rojizas, supurantes y sangrantes al tacto. Si se hacen pediculados dan origen a pólipos. Son secundarias a la infección (OE Maligna, ver foto).

Tumores benignos del CAE

Osteoma: es un tumor óseo benigno, que obstruye total o parcialmente la luz del conducto óseo. Suele ser asintomático, pero si la obstrucción es total produce hipoacusia conductiva, siendo necesaria su resección quirúrgica. Hiperostosis de conducto: es la formación ósea localizada en el tercio interno del conducto, cera del tímpano. Presenta la misma clínica y el mismo tratamiento que el osteoma.

Angioma: es un tumor conjuntivo vascular benigno en pabellón o conducto. Produce hipoacusia conductiva, es indoloro y muy sangrante. Su tratamiento es quirúrgico.

Tumores Glandulares: son los Adenomas ceruminosos y pleomorfos. Suelen generar retención de cera y otitis externas. Su resección debe ser quirúrgica y amplia.

Tumores malignos

Tumor del pabellón auricular: es el tumor maligno más frecuente de la región. Predomina en varones de 50 – 70 años. Las variantes más comunes son el carcinoma adenoide quístico (cilindroma) adenocarcinoma ceruminoso, tumor mucoepidermoide y carcinoma mioepitelial. Suelen manifestarse con otorrea unilateral, otodinia y prurito que no responde al tratamiento medico. Para el tratamiento es importante conocer si hay extensión del tumor por erosión de las paredes óseas del conducto, hacia la parótida, la fosa infratemporal, el oído medio y la base del cráneo.

Patologías del oído medio

Otitis media aguda (OMA)

Es la inflamación aguda del mucoperiostio que reviste las cavidades del oído medio. Comúnmente es precedido por un cuadro de rinofaringitis viral que altera la función tubaria (trompa de Eustaquio).

En orden de frecuencia, la etiología más común es la bacteriana, principalmente neumococo

(Streptococo Neumoniae), Haemophylous Influenzae y Moraxella Catharralis. Los virus de la gripe (Sincitial respiratorio, Parainfluenza adenovirus, rinovirus, enterovirus, metaneumovirus) y enfermedades eruptivas le siguen en orden frecuencia.

Por lo común las infecciones ascienden al oído medio por la trompa de Eustaquio, a partir de un proceso infeccioso proveniente de vía aérea superior. Existen otras vías de menor frecuencia como el conducto auditivo externo cuando existen perforaciones de la membrana timpánica, por vía hemática y vía meningolaberíntica (rarísimo).

Se hallan factores que favorecen los episodios reiterados de OMA:

• Edad < 6 años (por inmadurez inmunitaria)

• Fratría extensa

• Ausencia de lactancia materna

• Tabaquismo pasivo

• Guardería-Nodriza

• Succión prolongada con chupete

Otitis Media Crónica (OMC)

Es la inflamación crónica de la mucosa del oído medio (caja timpánica, mastoides y trompa de Eustaquio) con más de 3 meses de evolución, que asociada a una membrana timpánica intacta se acompaña de un exudado y si presenta una perforación de la membrana no manifestará síntomas agudos ni otorrea.

Complicaciones intracraneales

Las complicaciones intracraneales son los abscesos extradural, subdural y encefálico, tromboflebitis del seno sigmoideo, meningitis e hidrocefalia otítica.

Meningitis: es la complicación endocraneal más común. Los gérmenes más comunes son el Neumococo y el Haemophylous Influenzae (se redujo mucho su incidencia con la vacuna). Clínicamente presentan la misma sintomatología de cualquier otra meningitis, cefalea intensa, rigidez de nuca, posición en gatillo de fusil, signos de Köerning y Brudzinski positivos, fotofobia, vómitos en chorro y delirio. Cuando el cuadro evoluciona presentará letargo y coma. El diagnóstico es clínico, antecedente de OMA y/o Mastoiditis. Se confirma por punción lumbar.

Absceso subdural: es la colección purulenta única o multifocal entre la duramadre y la aracnoides. Es una complicación casi exclusiva de la OMC. Los gérmenes responsables son el estafilococo y anaerobios. Su clínica es inespecífica, pero se caracteriza por presenta un deterioro rápido de la conciencia que pasa a somnolencia y finalmente al coma. Anta la mínima sospecha debemos solicitar una Resonancia Nuclear Magnética.

Disgenesias o malformaciones auditivas Son anomalías anatómicas del aparato auditivo que se producen durante la embriogénesis. Se presentan en 1:10.000 nacido vivos, siendo más común en los hombres y unilateral (relación 5:1). Se le otorga un origen genético, autosómico dominante de penetrancia incompleta y expresividad variable.

El oído externo y medio derivan del primer arco branquial. El estribo y el nervio facial derivan del segundo arco branquial. Entre ellas tenemos:

• Disgenesias Menores de los huesecillos producen hipoacusia conductiva.

• Anomalías del pabellón → su incidencia es del 0,7-2,3:10.000. Son las anomalías más comunes del aparato auditivo.

• Disgenesias Mayores (Microtias): su incidencia es de 1:10.000-20.000. Corresponde a la asociación de malformaciones del pabellón auricular y del conducto auditivo y/o del oído medio.

• Atresia del CAE → es la ausencia del CAE por agenesia del hueso timpanal.

• Formas sindrómicas: de Treacher – Collins (hipoplasia del maxilar superior, inferior y del malar, fisuras palpebrales antimongoloides, paladar hendido y alteraciones dentarias), de Crouzon (braquicefalia, acrocefalia, hipertelorismo, ptosis palpebral, hipoplasia del centro de la cara), de Goldenhar (anormalidades de la columna vertebral, cardiopatías congénitas y retardo mental) y de Nager (distocias mandíbulofaciales más anomalías de los miembros superiores). Son de herencia autosómica dominante (AD).

OÍDO INTERNO:

Trauma acústico (TA) o Daño Acústico Inducido por Ruido (DAIR)

Es la lesión del órgano de Corti producida por los ruidos intensos continuos (música amplificada) o discontinuos (armas de fuego). En ella intervienen tres factores, la presión sonora (medida en decibell) y duración del sonido y la labilidad de la cóclea a la agresión. Primero se lesiona la zona basal de la misma (en frecuencia 4.0 Hz), por ser la más sensible al recibir menos vascularización. Existen tres grados de trauma acústico, según la intensidad del estimulo que género el daño:

1. Trauma acústico de 1er grado: la vía ósea es normal hasta los 2.0 KHz, luego desciende a los 4.0 KHz y vuelve a

ascender a los 8.0 KHz. El paciente no presenta hipoacusia porque el descenso a los 4.0 KHz está fuera de las frecuencias conversacionales, pero manifiesta acúfenos agudos en el momento en que se retira de la exposición al ruido. Más tarde el acúfeno ser hará continuo o desaparecerá.

2. Trauma acústico de 2do grado: la vía ósea es normal hasta los 1.0 KHz y cae en 2.0 KHz, más aún a los 4.0 KHz, manteniéndose en el 8.0 KHz en el nivel de los 4.0 KHz. La hipoacusia es leve y el acúfeno es más molesto.

3. Trauma acústico de 3er grado: la vía ósea desciende a partir de los 0.5 KHz. La hipoacusia es moderada o severa y de mayor importancia que el acúfeno.

DAIR de 1er grado DAIR de 2do grado DAIR de 3er gradoAcúfenos Agudos y muy

molestosAgudos molestos Leves

Hipoacusia Ausente Leve Moderada-Severa

Presbiacusia

Es un cuadro progresivo de despoblación neuronal, desde el órgano de corti hasta la corteza cerebral. Es fisiológico. Si la destrucción del órgano de Corti es muy importante, pero presenta una vía auditiva normal se recomienda el uso de implantes cocleares.

Neurilemoma del acústico o Schwanoma

Es un tumor proveniente de las células de Schwann que rodean y protegen el octavo par, afectando principalmente su rama vestibular superior y alterando estructuras vecinas. Suele ser unilateral, los casos bilaterales suelen asociarse a la Enfermedad de von Recklinghausen o Neurofibromatosis Tipo II.

Si bien el origen del tumor es más común en la rama vestibular superior, el principal síntoma que reconoce el paciente suele ser la hipoacusia neurosensorial. La sintomatología vestibular suele ser muy incipiente, produciéndose la compensación progresivamente avanza el tumor. Clínicamente lo dividimos en dos etapas, una etapa intracanalicular y otra del ángulo pontocerebeloso.

En la etapa intracanalicular presenta:

• Hipoacusia Neurosensorial con fatiga patológica. Es más frecuente la caída de los tonos agudos, aunque también podrían afectarse los tonos medios y graves. La logoaudiometría presenta un perfil en meseta; no asciende aumentando la estimulación.

• Acúfeno agudo permanente y unilateral.

• Desplazamiento hacia el lado afectado al caminar (Pulsión).

• Arreflexia vestibular del lado afectado.

• Nistagmus espontáneo hacia el lado sano (Fase Rápida hacia el lado sano).

• Síntomas por compresión del nervio facial, las ramas sensitiva y sensorial son más afectadas que la rama motora (hipolacrimación, hiposalivación e hipogeusia homolateral al tumor). El nervio facial es el último par de esta etapa en afectarse.

La etapa del ángulo pontocerebeloso presenta:

• Por compresión del V par: anestesia corneana e hipoestesia de la cara o neuralgia del V par.

• Síntomas cerebelosos.

• Síntomas por compresión de los pares IX – XI y por último síntomas por HTE.

La presencia de un solo síntoma positivo para neurinoma requiere un estudio intensivo. “Todo síndrome cócleo-vestibular unilateral y progresivo, de causa no infecciosa, es un neurinoma, hasta que se demuestre lo contrario”. La sospecha es clínica y el diagnostico se confirma por resonancia nuclear magnética con y sin contraste. Evaluaremos la audición mediante audiometría tonal, logoaudiometría, timpanometría e impedanciometría y potenciales evocados auditivos (BERA). Si se confirma el diagnostico mediante la resonancia nuclear magnética, evaluaremos los nervios facial y vestibular, mediante electroneuronografía y Videonystagmografía.

EVALUACIÓN AUDITIVA

La onda sonora se produce por la fricción de dos elementos, en este caso las moléculas del aire, en forma de onda.

Todo sonido presenta una intensidad y un tono. La primera corresponde a la amplitud del movimiento. El tono determina la frecuencia. Las ondas sonoras se propagan por el medio (gaseoso o líquido), quien ejerce una impedancia (resistencia que ejerce el medio a la vibración y traslación de moléculas). Los tonos graves tienen menor número de ciclos por segundo, y los tonos agudos tienen un mayor número de ciclos por segundo.

Exploración de la Audición

•Diapasones: Son instrumentos utilizados para reconocer la pérdida auditiva cualitativa (conducción, percepción, mixta) y da relativa información cuantitativa.

•Audiometría: es la evaluación del grado de percepción del sonido. Existen distintas formas de medirla mediante la audiometría electrónica:

- Audiometría tonal (liminar y supraliminar)

- Logoaudiometría

• Enmascaramiento: es la eliminación auditiva del oído contralateral al que se está evaluando, por medio de la aplicación de un ruido a través de los ensordecedores como: ruido blanco (sonido que incluye todas las frecuencias simultáneamente), banda estrecha (frecuencia por arriba y por debajo de la que se está evaluando) y otras como la frecuencia inmediata inferior, ruido de sierra y ruido por escape de gas.

Pruebas con diapasones

Prueba de Weber: consiste en colocar la base del diapasón vibrando en el centro de la cabeza o en la frente y preguntamos en que lado percibe el sonido con mayor intensidad. “El Weber siempre lateraliza al oído de mejor vía ósea”. Evalúa únicamente la vía ósea. Se llama Weber sensibilizado cuando se pide al paciente que muerda suavemente el diapasón.

• Weber indiferente: la percepción es igual en ambos oídos y por lo tanto la audición es normal, o posee una hipoacusia equivalente en intensidad y tipo en ambos oídos.

• Weber lateralizado: cuando un paciente presenta una hipoacusia de percepción de un oído, el weber lateralizará para el oído opuesto. Cuando existe una hipoacusia de conducción el Weber lateraliza al oído enfermo.

En consecuencia:

• La hipoacusia conductiva lateraliza al oído enfermo, por presentar vía ósea absoluta (o sea que no recibe estímulos del medio ambiente, simultáneamente por vía aérea).

• La hipoacusia perceptiva lateraliza al oído sano.

• La hipoacusia conductiva o perceptiva bilateral y asimétrica, el weber lateralizará al oído de mejor vía ósea.

Prueba de Rinne: mediante esta prueba comparamos la percepción del sonido por vía ósea y aérea de un mismo oído del paciente. Colocamos el diapasón vibrando en la apófisis mastoides del paciente para explorar la vía ósea y cuando deja de vibrar lo colocamos en la proximidad del meato auditivo externo para explorar la vía aérea.

• Rinne positivo: oye la vibración por vía aérea y más que por vía ósea, es fisiológico.

• Rinne positivo acortado: oye por vía ósea menos tiempo que el estimativamente normal (40 segundos); una vez que lo deja de oír por vía ósea, lo sigue oyendo por vía aérea.

• Rinne positivo absoluto: en este caso el paciente oye poco por vía aérea y nada por vía ósea.

• Rinne negativo: oye menos o no oye la vibración por vía aérea, indica hipoacusia conductiva.

• Rinne Igual: oye igual por vía aérea que por vía ósea e indica una hipoacusia de conducción con SOA menor a 20dB.

• Rinne negativo acortado: oye más por vía ósea que por vía aérea pero por menos tiempo; refleja una hipoacusia mixta.

• Rinne negativo absoluto no percibe por vía ósea ni aérea, y habla de cofosis.

“Con una audición normal la prueba de Weber debe ser indiferente y el Rinne positivo bilateral”.

Audiometría electrónica

Es la evaluación de la audición a través del audiómetro. Se grafica en un audiograma. En el encontramos:

Umbral auditivo: es la mínima intensidad audible. Se inicia emitiendo un estimulo muy bajo, y se va aumentando dicho estimulo hasta encontrar el umbral del paciente.

El estado del aparato de la audición puede ser determinado por medio de la evaluación de altas frecuencias, o frecuencias por encima del rango habitual. A esto lo llamamos audiometría supraliminar.

La evaluación de la audición de las palabras se puede determinar por medio de la logoaudiometría.

El audiograma se lee de la siguiente manera:

Vía ósea oído derecho: <

Vía ósea oído izquierdo: >

Vía aérea oído derecho: O

Vía aérea oído izquierdo: X

Audiometría tonal liminar: como dijimos con anterioridad la audiometría tonal evalúa el umbral auditivo. Cuando el paciente oye un estimulo determinado (una frecuencia a una presión sonora determinada), acciona un botón que enciende una luz para informarnos que oyó dicho estimulo. Una vez que el paciente oyó el sonido continuara presionando el botón hasta que deje de oírlo. Este ejercicio se realiza con todas las frecuencias a estudiar y por vía ósea y aérea.

En un paciente sano, el estimulo por vía aérea mayor a 60dB generado para un oído también se percibe del lado opuesto. Pero por vía ósea para que un sonido también se perciba del lado opuesto, solo debe ser mayor a 5 dB del nivel umbral. El enmascaramiento con ensordecedores del oído contralateral al evaluado es el mecanismo que utilizamos para anular la percepción del oído a no estudiar. La falta de enmascaramiento nos proveerá lo que llamamos una “curva sombra”, interpretado como un falso resultado.

Audiometría supraliminar: permite detectar hipoacusias perceptivas y determinar el sitio de la lesión, en el órgano de corti (cortipatía) o en el nervio auditivo (neuronopatía).

• Diploacusia: percepción distorsionada de la palabra en un tono.

• Reclutamiento: es la capacidad que tienen algunos oídos hipoacúsicos de no percibir el sonido a intensidades mayores.

Impedanciometría: evalúa la resistencia que ofrece el sistema tímpano – oscicular al paso del sonido. Dentro de las pruebas con las que contamos para evaluar la resistencia contamos con la timpanometría y el reflejo estapedial.

La Timpanometría mide las variaciones de complacencia de la membrana timpánica y la cadena oscicular en función de las variaciones de presión a nivel del conducto auditivo externo. De allí obtenemos información:

• Estado de la cámara aérea y de las presiones del oído medio. La presión en el oído medio puede ser más negativa cuando existe una disfunción tubaria.

• Funcionamiento del tímpano y la cadena oscicular, según la forma y amplitud de la curva. Los procesos que reducen la movilidad del sistema por alteración del continente (otitis media exudativa, OME) o del contenido (fijación de cadena), disminuyen la complacencia, aplanando el timpanograma. En cambio cuando hay aumento de la movilidad tímpano – oscicular, como en la disrupción de cadena o en el tímpano atrófico, aumenta la complacencia elevando el timpanograma.

Reflejo estapedial: es un reflejo constituido entre el nervio auditivo y facial en el que un estimulo sonoro entre 70-100 dB por encima del umbral auditivo disparan el arco reflejo. Este arco reflejo está formado de la siguiente manera: El estimulo generado en las CCI de la Cóclea es transmitido a través del VIII Par hasta el

núcleo coclear formando parte de la 1er neurona de la vía auditiva. Una neurona sináptica produce la comunicación entre el núcleo coclear y el núcleo motor del facial VII. Desde este último núcleo nace una neurona motora que alcanza el músculo del estribo, facilitando su contracción.

Evaluando este arco reflejo obtenemos la siguiente información:

• Estado del oído medio. Algunas patologías que producen hipoacusia de transmisión producen ausencia de este reflejo. En la fase temprana de la otosclerosis el reflejo está ausente al principio y al final de la estimulación (fenómeno on – off), luego estará ausente siempre.

• Diagnóstico topográfico de las hipoacusias de percepción.

• Diagnóstico topográfico y pronóstico de la parálisis facial. Si el reflejo está ausente la lesión estará por encima de la salida de la rama del músculo del estribo.

• Diagnóstico de lesiones tronco-bulbo-protuberanciales, donde se altera el reflejo estapedial.

Logoaudiometría

La logoaudiometría interpreta el grado de pérdida auditiva que presenta un hipoacúsico para entender el mensaje hablado. Se utiliza una lista de palabras que se le lee al paciente a distintas intensidades. Debemos valorar:

•Umbral de voz: mínima intensidad en la cual se oye la voz pero no se entiende la palabra, normalmente es de 13dB.

•Umbral de palabra: mínima intensidad en la cual se entiende la primera palabra, normalmente es de 17dB.

•Umbral de captación: intensidad a la que el paciente responde el 50% de las palabras, normalmente es de 33 dB.

•Umbral de máxima discriminación: intensidad en la que se responden el 100% de las palabras, normalmente es de 56 dB.

a.-Normal

b.- Hipoacusia conductiva

c.- Hipoacusia neurosensorial

d.- Hipoacusia neurosensorial (cortipática por reclutamiento)

Potenciales evocados auditivos del Tronco Cerebral (PEATC o BERA, en inglés)

Es el registro mediante electrodos de superficie de las variaciones de potencial eléctrico de la vía auditiva tras una estimulación acústica. Es un estudio objetivo lo que es útil para casos de niños que aun no son capaces de realizar una audiometría y en personas que simulan o disimulan una hipoacusia.

Se observan ondas y picos de carga positiva o negativa según la estructura nerviosa que representen. Se identifican 5 ondas (I-V, siendo I, III y V las más importantes). La latencia representa un tiempo entre el estimulo y una onda (E-I, E-III y E-V) o entre las ondas entre sí (I-III, III-V y I-V).

Se identifican potenciales Precoces (Tempranos) de 0-10ms (son los que se grafican en el grafico), Intermedios de 10-50 ms, y Tardíos de 50-600ms.

Los potenciales precoces son los más importantes ya que son los más estudiados y utilizados. Representan la vía auditiva, fundamentalmente hasta el tronco cerebral. Los potenciales semiprecoces representan el tálamo y en parte la corteza auditiva. Los potenciales tardíos representan la corteza cerebral.Existen otros potenciales originados en la cóclea.

Estos potenciales son los potenciales de sumación y el potencial de acción. Son evaluados y graficados a través de una Electrococleografía (ECOG). Estos potenciales son útiles para estudiar casos de patología coclear propiamente dicha, diferenciando de una afección del nervio auditivo, pero fundamentalmente en casos de hidrops endolinfático, síndrome de Ménière o en el síndrome de la tercera ventana. Las Otoemisiones Acústicas son emisiones sonoras de muy baja intensidad generadas ante un estimulo sonoro externo, a nivel del oído interno, por medio de las células ciliadas externas del órgano de Corti. Son percibidas en el conducto auditivo externo por micrófonos de altísima percepción. Útiles para descartar patologías congénitas de la audición, el daño acústico inducido por ruido (DAIR), entre otras. No siempre la ausencia de otoemisiones acústicas es 100% específico de patología coclear, ya que la presencia de secreciones en la caja del tímpano (OME) nos daría como resultado otoemisiones no reactivas siendo por la presencia misma de las secreciones que dificultan el pasaje del sonido a la inversa del camino normal.

CONSEJOS

El sentido del oído es uno de los más importantes que tiene el ser humano, debido a que permite escuchar todo lo que se encuentra a su alrededor y a mantener el equilibrio corporal. Por ello, se deben poner en práctica algunos cuidados básicos, asegura la Asociación Mexicana para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sordera, AC.

 - Sustancias extrañas: Nunca aplique una sustancia ajena al oído, que no sea ótica y bajo prescripción médica, como agua oxigenada, aceite mineral, aceite de almendras dulces, alcohol, solución salina, gotas para ojos, pomadas, sustancias vegetales o cualquier otra.

  2.- Prevén infecciones: Ante la presencia de dolor, secreción, inflamación, resfriado común y otras afecciones respiratorias visita a tu médico especialista para evitar complicaciones auditivas, ya que la propia anatomía favorece las infecciones en el oído medio, sobre todo en los niños.

  3.- Objetos extraños: Uno de los cuidados básicos importantes es evitar la introducción de productos en el conducto auditivo externo con el afán de limpiarlo como pasadores para cabello, plumas, cotonetes o rascarse con el dedo.  

 4.- Automedicación: En cuanto sientas algún tipo de secreción o sangrado visita a tu otorrinolaringólogo y evita ingerir cualquier medicamento, porque la membrana timpánica puede estar perforada.

  5.- Tapón de cerumen: Acude con un médico para que lo retire, ya que cuenta con equipo especializado y experiencia para limpiar el oído sin dañarlo.

  6.- Aguas de contaminadas: Evita sumergirte en aguas de dudosa procedencia, ya que podrías contraer alguna infección en el oído, ojos y en las vías respiratorias.

  7.- Evita la exposición a ruidos extremos: Este es uno de los cuidados básicos para una buena salud auditiva. Trata de permanecer lo más alejado posible de detonaciones, explosiones y modula el volumen del sonido de bocinas, micrófonos y audífonos. Si es necesario utiliza tapones para amortiguar el ruido y proteger al oído.

 8.- Evade los golpes: Evita las contusiones en la cabeza y el oído. Si practicas algún deporte de contacto, toma las precauciones recomendadas para evitar daños, como algún equipo especial.

9.- Opiniones diferentes: Antes de someterte a cualquier cirugía otológica,

consulta a dos médicos diferentes y comparar los costos.

10.- Higiene: Cada año visita a tu médico para que te realice una limpieza profesional y realice estudios como la audiometría. Si padeces alguna enfermedad crónico-degenerativa como diabetes o hipertensión acude cada seis y ocho meses.

 

BIBLIOGRAFÍA

Revistas Electrónicas:

http://www.neuropt.org/docs/vsig-spanish-pt-fact sheets/how_does_the_balance_system_work_spanish.pdf

http://www.defensacentral.com/ustedpregunta/categoria/salud/para-que-sirve-la-cera-de-los-oidos/

http://endocrineandnervous.blogspot.com/2014/06/el-sentido-del-oido-oido-externo-y-oido.html

www.geocities.ws/thehospital2002/clases/oido.doc

http://bienestar.salud180.com/salud-dia-dia/10-cuidados-basicos-del-oido

LIBROS ELECTRONICOS:

http://www.asha.org/uploadedFiles/Tipo-grado-y-configuracion-de-la-perdida-de-audicion.pdf

http://www.farauzorl.org.ar/Libroalumno/otologia.pdf

http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/anatomia%20y%20fisiologia%20de%20la%20audicion.pdf