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i
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA
ANDRA MATOS OLIVEIRA TOURINHO
Binding objeto-localizao na memria operacional na
Doena de Alzheimer e no Comprometimento
Cognitivo Leve amnstico
SALVADOR
2014
-
ii
ANDRA MATOS OLIVEIRA TOURINHO
Binding objeto-localizao na memria operacional na
doena de Alzheimer e no comprometimento cognitivo
leve amnstico
Dissertao apresentada ao Instituto de Psicologia
da Universidade Federal da Bahia, como parte dos
requisitos para obteno do grau de Mestre em
Psicologia.
rea de concentrao: Psicologia do
Desenvolvimento.
Orientador: Prof. Dr. Neander Abreu
SALVADOR
2014
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iii
Nome: Andra Matos Oliveira Tourinho
Ttulo: Binding objeto-localizao na memria operacional na doena
de
Alzheimer e no comprometimento cognitivo leve amnstico.
Dissertao apresentada ao Instituto de Psicologia da
Universidade
Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obteno do grau
de
Mestre em Psicologia.
Aprovado em:
COMISSO EXAMINADORA
Prof. Dr. Neander Abreu
Instituio: Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________
Prof. Dr. Jonas Jardim de Paula
Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais
Assinatura: ________________________________________________
Prof. Dra. Elvira Barbosa Quadros Crtes
Instituio: Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________
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iv
Tourinho,Andra Matos Oliveira T727 Binding objeto-localizao na
memria operacional na Doena de
Alzheimer e no Comprometimento Cognitivo Leve amnstico.
2014.
142 f.
Orientador: Prof. Dr. Neander Abreu
Dissertao (mestrado) Universidade Federal da Bahia.
Instituto
de Psicologia, Salvador, 2014.
1. Alzheimer, Doena de. 2. Cognio e envelhecimento.3.
Memria operacional. 4. Binding objeto-localizao.5.
Neuropsicologia. I. Abreu, Neander. II. Universidade Federal da
Bahia.
Instituto de Psicologia. III. Ttulo.
CDD: 155.6
-
v
Para minha av Benedita, que alm de tudo, sabe envelhecer.
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vi
AGRADECIMENTOS
A hora de agradecer tambm a hora de perceber o quanto a
experincia do
mestrado ultrapassa a elaborao de uma dissertao e quantas
pessoas so necessrias
construo de um trabalho como esse. Comeo agradecendo, ento, por
essas pessoas
existirem, por t-las encontrado e por terem contribudo para que
o projeto idealizado se
tornasse uma realidade.
Primeiro, queles que idealizam meus sonhos antes mesmo do que
eu: pai e me,
no h trajetria sem motivao e no h motivao sem vocs.
A meus irmos, obrigada pelo carinho e admirao mtua que me
alimentam em
todos os desafios.
A tia Ramona e tio Carlos, pela nova famlia que ganhei nesse
perodo.
A meu marido, pelo companheirismo, compreenso e amizade.
Aos amigos e mestres que formam o Laboratrio de Pesquisa em
Neuropsicologia Clnica e Cognitiva Neuroclic, obrigada pelo
apoio, pelas conversas
e por todas as trocas dos ltimos 2 anos; cresci muito com vocs.
Agradeo em especial
a nosso orientador e lder, Neander Abreu, pela confiana e pela
inspirao profissional
que para mim. Aos amigos da ps-graduao, Chrissie, Gustavo,
Carla, Ana, Nara,
Natalia e Janana, a convivncia com vocs enriqueceu minha vida e
este trabalho. Ao
grupo de bolsistas e voluntrios guerreiros que trabalharam
diretamente no projeto, meu
reconhecimento ao esforo e dedicao de vocs: Gabi, Paulo, Jon,
Yuri, Thay,
Andressa, Aline, Bruna, esse trabalho nosso. Agradeo tambm a
Ivana pela
disponibilidade para resolver os processos burocrticos da
ps-graduao, no menos
importantes nessa caminhada.
Minha gratido aos profissionais de sade que receberam nossa
equipe em seu
ambiente de trabalho, em especial Dra. Manuela e Dra. Cristiane,
do Ambulatrio
Magalhes Neto do Hospital Universitrio Edgar Santos; Marilu,
Mildred, Viviane,
Velsia, no Ambulatrio de Demncias do Centro de Referncia
Estadual de Ateno
Sade do Idoso; e a Dr. Leonardo, s enfermeiras Martha e Joelma e
s estagirias de
enfermagem Ana e Potira que fizeram o possvel para facilitar o
acesso aos pacientes no
Ambulatrio de Memria do Hospital Santo Antonio Obras Sociais Irm
Dulce.
Sou grata Faculdade Livre da Maturidade, nas pessoas de Graa e
Clcia, por
terem aberto as portas e disponibilizado espao para que os
alunos participassem da
pesquisa. E coordenao da Universidade da Terceira Idade da
Universidade Estadual
da Bahia (Uneb) por ter cedido espao e viabilizado as
entrevistas com os estudantes.
Agradeo aos colegas de trabalho do IFBA e, sobretudo, a Andra e
a Marcos,
que com compreenso e flexibilidade apoiaram a realizao desse
trabalho.
psicloga Samira, obrigada por ter me ajudou a aproveitar essa
fase com mais
equilbrio.
Por fim, dedico esse trabalho aos participantes da pesquisa e a
seus familiares
que disponibilizaram seu tempo e informaes sobre sua vida em
prol do conhecimento
cientfico sobre o envelhecimento e da solidariedade s milhares
de pessoas e familiares
que convivem com sintomas demenciais.
A empolgao e as expectativas do incio. O aprendizado, as
dificuldades, as
amizades e as incertezas do meio. A ansiedade, o alvio e a
satisfao do final... Tudo
valeu a pena, tudo me fez uma pessoa melhor.
-
vii
Olha estas velhas rvores, mais belas
Do que as rvores moas, mais amigas,
Tanto mais belas quanto mais antigas,
Vencedoras da idade e das procelas...
(Olavo Bilac)
-
viii
RESUMO
Tourinho, A. M. O. (2014). Binding objeto-localizao na memria
operacional na
Doena de Alzheimer e no Comprometimento cognitivo leve
amnstico.
Dissertao de Mestrado, Instituto de Psicologia. Universidade
Federal da
Bahia, Salvador.
Introduo: O binding um efeito da memria operacional (MO) capaz
de manter
informaes integradas temporariamente, como associaes entre
objetos e sua
localizao no espao. Esse processo de integrao de informaes
multimodais na MO
dependente do retentor episdico, componente que parece estar
comprometido j nos
estgios iniciais da doena de Alzheimer (DA). Objetivos: O
presente trabalho a)
revisou a produo cientfica sobre o funcionamento da memria para
bindings na DA;
b) investigou de forma emprica se a capacidade da MO para
bindings objeto-
localizao est comprometida pela DA e se a medida dessa funo
neuropsicolgica
capaz de diferenciar essa condio clnica do Comprometimento
Cognitivo Leve
amnstico (CCLa) e do envelhecimento sem queixas cognitivas.
Materiais e Mtodos:
Para o primeiro estudo, de reviso, foi realizada busca nas bases
eletrnicas Pubmed,
Biblioteca Virtual de Sade (BVS), Scielo e Psychinfo em janeiro
de 2014 com os
descritores Memory, Binding e Alzheimer e de 1237 artigos
encontrados, 9 foram
includos para anlise. O segundo estudo consistiu em uma comparao
entre grupos,
cujos participantes foram 15 idosos com DA provvel, 9 mulheres,
idade mdia 73
anos, 15 com CCLa, 12 mulheres, idade mdia 70 anos, recrutados
em centros pblicos
de atendimento especializado em demncia da cidade de
Salvador-BA, e 26 controles,
12 mulheres, idade mdia 71 anos, voluntrios da comunidade. A
avaliao das funes
neuropsicolgicas foi realizada atravs da Dementia Rating Scale,
do Teste de Cubos de
Corsi e do Teste de Arrumao do Armrio (TAA), teste
computadorizado com
caractersticas ecolgicas, desenvolvido para verificar a
capacidade de MO para
bindings objeto-localizao em idosos. Resultados: No estudo de
reviso, os 9 artigos
analisados investigaram a capacidade para bindings visuais ou
visuoespaciais na DA, 6
na memria de curto prazo e 3 na memria de longo prazo.Os
resultados sugerem que a
DA compromete a capacidade para evocao de bindings, e esse
prejuzo independe do
tipo de memria envolvido, da tarefa utilizada para avaliao e da
natureza dos
estmulos envolvidos. Os achados da reviso sugerem que a
capacidade de memria
para bindings tem potencial para ser um marcador neuropsicolgico
sensvel e
especfico para a DA. No estudo emprico, as anlises comparativas
entre os grupos
revelaram que a DA compromete a capacidade de MO para evocao de
bindings
objeto-localizao de maneira mais intensa que o CCL e o
envelhecimento saudvel,
mas esta funo aparece prejudicada em todos os grupos. O Teste de
Arrumao do
Armrio atingiu sensibilidade de 80% para DA e para CCLa e
especificidade de 58% e
54% respectivamente. Conclui-se que a incluso do TAA em
protocolos de avaliao
neuropsicolgica pode ampliar a probabilidade de identificar
casos positivos para a DA
provvel e CCLa. Passa a ser fundamental a normatizao de
instrumentos de memria
para bindings visuoespaciais para inclu-los como prioridade em
avaliaes
neuropsicolgicas para idosos com suspeita de demncia.
Palavras-chave: Doena de Alzheimer; Comprometimento cognitivo
leve amnstico;
memria operacional; Binding objeto-localizao.
-
ix
ABSTRACT
Tourinho, A. M. O. (2014). Object-location binding in working
memory in Alzheimer
disease and in amnestic Mild Cognitive Impairment. Dissertao
de
Mestrado, Instituto de Psicologia. Universidade Federal da
Bahia, Salvador.
Introduction: The binding is an effect of working memory (WM)
witch enables
temporarily maintenance of integrated information in memory, as
the associations
between objects and their location in space. This process seems
to be dependent on
episodic buffer, a component of WM multicomponent model that
appears to be
compromised in the early stages of Alzheimer's disease (AD).
Objectives: The present
study had as main objectives to review the scientific literature
on the relationship
between AD and memory for bindings and empirically investigate
the capacity of WM
for object-location bindings are compromised by the AD and
cognitive performance in
this role is able to differentiate AD from amnestic Mild
Cognitive Impairment (aMCI)
and elderly controls. Materials and Methods: To the review,
search was conducted in
electronic databases Pubmed, Biblioteca Virtual de Sade (BVS),
Scielo and PsychInfo
in January of 2014 with Memory, Binding and Alzheimer as
descriptors and 1237
articles were found, and 9 included for analysis. The empirical
study consisted of a
comparison between groups, whose participants were 15
individuals with probable AD,
73 years, 9 women, 15 with aMCI, 70 years, 12 women, all
recruited in public centers
of dementia in Salvador, Bahia, Brazil, and 26 controls, 71
years, 12 women, all
community volunteers. Participants answered a sociodemographic
and economic
questionnaire and were underwent to neuropsychological
assessment using the
Dementia Rating Scale, the Corsi Block Test and Teste de Arrumao
do Armrio
(TAA), computerized test with ecological features, designed to
verify the ability of WM
for object-location bindings in the elderly. Results: In the
review, the 9 articles found
investigated memory for visual or visuospatial bindings in AD, 6
in short-term memory
and 3 in long-term memory, and after analysis it was concluded
that AD appears to
compromise the ability to recall bindings, and that damage seems
to be independent of
the type of memory involved, the task used and the nature of the
stimuli involved in
tasks. Results also suggest that the memory capacity for binding
has the potential to
function as a sensitive and specific neuropsychological marker
for AD. In the empirical
study, comparative analyzes between groups revealed that AD
compromises the ability
of WM to recall bindings object-locations more than aMCI and
healthy aging, but this
function appeared to be impaired in all groups. The TAA reached
80% of sensitivity for
probable AD and for aMCI and 58% and 54% of specificity,
respectively. It is
concluded that the inclusion of TAA in a neuropsychological
assessment protocol can
extend the probability to identify positive cases for probable
AD or aMCI. It becomes
crucial the standardization of instruments for visuospatial
memory binding and the
inclusion of this kind of testes such as priority in
neuropsychological protocols for
elderly people with suspected dementia.
Keywords: Alzheimer disease; amnestic Mild Cognitive Impairment;
working memory;
object-location binding.
-
x
LISTA DE TABELAS
Captulo 3
Tabela 1 - Extrao dos dados dos artigos revisados, incluindo
objetivo central,
caractersticas das amostras, tipo de memria e de binding
testados e principais
resultados........................................................................................................................
37
Captulo 4
Tabela 2 - Dados descritivos das caractersticas demogrficas
dos
grupos.............................................................................................................................
71
Tabela 3 - Dados neuropsicolgicos dos trs grupos de
participantes........................... 81
Tabela 4 - Desempenho dos participantes no Teste de Arrumao do
Armrio
apresentados em forma de mdia de acertos, Span e ndice de
Eficcia para bindings
objeto-localizao...........................................................................................................
82
Tabela 5 - Correlaes entre o desempenho mdio da memria
operacional para
bindings objeto-localizao e as caractersticas sociodemogrficas
dos participantes.. 84
Tabela 6 - Correlaes entre o desempenho mdio da memria
operacional para
bindings objeto-localizao e os domnios neuropsicolgicos
avaliados pelo Cubos de
Corsi e pela
DRS............................................................................................................
85
-
xi
LISTA DE FIGURAS
Captulo 1
Figura 1 Algoritmo para caracterizao do Comprometimento
Cognitivo Leve,
adaptado de Petersen
(2011)...........................................................................................
13
Captulo 2
Figura 2 Esquema representativo do Modelo original de Memria
Operacional
elaborado por Baddeley & Hitch (1974). Adaptado de Baddeley
(2012)...................... 23
Figura 3 Modelo multicomponente de Memria Operacional adaptado
de Baddeley
(2000,
2011)....................................................................................................................
24
Captulo 3
Figura 4 Fluxograma com as etapas de busca e seleo dos
artigos........................... 35
Captulo 4
Figura 5 Desenho esquemtico do Teste de Arrumao do Armrio com
exemplos de
telas originais do teste em tamanho reduzido contemplando as
etapas de exposio dos
objetos e suas localizaes, do intervalo de reteno e de
reconhecimento dos bindings
objeto-localizao...........................................................................................................
75
Figura 6. Grfico comparativo da capacidade mdia de memria
operacional para
recordao de objetos entre os grupos, nas etapas de 3, 4 e 5
objetos do Teste de
Arrumao do
Armrio....................................................................................................83
Figura 7. Grfico comparativo da capacidade mdia de memria
operacional para
recordao de localizaes entre os grupos, nas etapas de 3, 4 e 5
localizaes do Teste
de Arrumao do
Armrio...............................................................................................83
Figura 8 Curva ROC com sensibilidade e especificidade para Doena
de Alzheimer
dos escores extrados do Teste de Arrumao do Armrio de memria
operacional para
Bindings objeto-localizao com 3, 4 e 5
itens..............................................................
86
Figura 9 Curva ROC com sensibilidade e especificidade para
Comprometimento
Cognitivo Leve amnstico dos escores extrados do Teste de Arrumao
do Armrio de
memria operacional para bindings objeto-localizao com 3, 4 e 5
itens.................... 86
-
xii
LISTA DE SIGLAS
ABEP Associao Brasileira de Empresa de Pesquisas
CCL Comprometimento Cognitivo Leve
CCLa Comprometimento Cognitivo Leve amnstico
CCLna Comprometimento Cognitivo Leve no amnstico
DA Doena de Alzheimer
DRS Dementia Rating Scale
IAPS International Affective Picture System
LLT Location Learning Test
MO Memria operacional
NINCDS-
ADRDA
National Institute of Neurological and Communicative disorders
and
the Alzheimer's Disease and Related disorders Association
RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test
RM Ressonncia Magntica
ROC Receiver Operator Curve
TAA Teste de Arrumao do Armrio
TPT The Placing Test
WTAR Wechsler Test of Adult Reading
-
1
SUMRIO
INTRODUO
................................................................................................................
1
PROBLEMA DE PESQUISA
..........................................................................................
5
OBJETIVO GERAL
.........................................................................................................
6
Objetivos Especficos
....................................................................................................
6
HIPTESES
.....................................................................................................................
7
CAPTULO 1 ASPECTOS DESCRITIVOS E NEUROPSICOLGICOS DA
DOENA DE ALZHEIMER E DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE ....
8
CAPTULO 2 REFERENCIAL TERICO: MODELO MULTICOMPONENTE DA
MEMRIA OPERACIONAL E EFEITO BINDING VISUOESPACIAL
.................... 18
Memria Operacional, Envelhecimento e Doena de
Alzheimer............................... 27
CAPTULO 3 - MEMRIA PARA BINDINGS E DOENA DE ALZHEIMER: UM
ESTUDO DE REVISO
................................................................................................
31
Introduo
..................................................................................................................
31
Materiais e Mtodos
...................................................................................................
32
TIPO DE ESTUDO
.............................................................................................................
32
AMOSTRA
.........................................................................................................................
32
QUESTO
NORTEADORA...................................................................................................
33
DESCRITORES
..................................................................................................................
33
CRITRIOS DE
EXCLUSO.................................................................................................
33
SELEO E EXTRAO DE DADOS
.....................................................................................
34
Resultados
...................................................................................................................
34
TIPOS DE ESTUDO
............................................................................................................
35
TIPOS DE BINDING E MTODOS DE AVALIAO
................................................................
39
CAPACIDADE DE MEMRIA PARA BINDINGS E DOENA DE ALZHEIMER
............................. 48
BINDING VISUOESPACIAL E EMOES
..............................................................................
55
Discusso
....................................................................................................................
58
Consideraes finais
..................................................................................................
61
CAPTULO 4 - ESTUDO EMPRICO: BINDING OBJETO-LOCALIZAO NA
MEMRIA OPERACIONAL NA DOENA DE ALZHEIMER E NO
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
AMNSTICO..................................... 63
Introduo
..................................................................................................................
63
Mtodo
........................................................................................................................
73
PARTICIPANTES
................................................................................................................
73
QUESTES TICAS
............................................................................................................
74
INSTRUMENTOS
................................................................................................................
75
PROCEDIMENTO
..............................................................................................................
78
ANLISE DE DADOS
..........................................................................................................
79
-
2
Resultados
...................................................................................................................
79
AVALIAO DAS FUNES COGNITIVAS
............................................................................
81
ANLISES DE CORRELAO
..............................................................................................
87
ANLISES DE CLASSIFICAO
...........................................................................................
88
Discusso
....................................................................................................................
90
Consideraes finais
..................................................................................................
96
CONCLUSES
..............................................................................................................
98
REFERNCIAS
...........................................................................................................
101
ANEXOS
......................................................................................................................
124
Anexo I
......................................................................................................................
124
Anexo
II.....................................................................................................................
126
Anexo III
...................................................................................................................
127
-
1
INTRODUO
Embora os seres humanos apreendam informaes visuais e espaciais
do
ambiente rotineiramente, permanece intrigante a forma como o
crebro associa
corretamente objetos s suas caractersticas, especialmente quando
se trata de
informaes processadas em regies corticais distintas e altamente
especializadas
(DeYoe & van Essen, 1988), como acontece na associao entre
objetos e suas
localizaes no espao. H evidncias de que nas primeiras etapas do
processamento
visual, os estmulos so verificados em suas mltiplas dimenses e
chegam
conscincia, percepo e memria como unidades integradas (Treisman
& Gelade,
1980).
O binding um efeito cognitivo responsvel pela integrao das
caractersticas
de estmulos ou eventos para formao de memrias complexas e ocorre
em diferentes
nveis cognitivos (Zimmer, Mecklinger, & Lindenberger, 2006):
perceptual, na memria
de curto prazo e na memria de longo prazo (Baddeley, 2000). O
efeito binding em
nvel perceptual est preservado no envelhecimento saudvel (Parra,
Abrahams, Logie,
& Della Sala, 2009a), desde que os mtodos de avaliao
considerem as limitaes
sensoriais e a reduo da velocidade de processamento, que se
agravam com o aumento
da idade. Na memria de longo prazo, os mecanismos de binding
parecem ser afetados
pela idade, o que costuma aparecer funcionalmente como queixas
de memria
episdica, evidenciadas por dificuldades para recordar informaes
integradas, como
objetos e suas localizaes (Chalfonte & Johnson, 1996;
Puglisi, Park, Smith & Hill,
1985) rostos e seus nomes (Naveh-Benjamin, Guez, Kilb &
Reedy, 2004; Sperlin et al.,
2003) e pares de palavras (Castel & Craik, 2003;
Naveh-Benjamin, 2000). O efeito do
envelhecimento saudvel sobre a reduo da capacidade da memria de
longo prazo
para evocao de bindings para objeto-localizao foi relatado em
estudos que
compararam grupos de adultos mais velhos e mais jovens (Cowan,
Naveh-Benjamin,
Kilb, & Saults, 2006) e estudos de imagem sugeriram que esse
declnio pode estar
associado a alteraes hipocampais (Mitchell, Johnson, Raye, &
DEsposito, 2000;
Mitchell, Raye, Johnson, & Greene, 2006).
Os processos de armazenamento e evocao de bindings temporrios
na
memria operacional (MO), no envolvem aprendizagem e esto
relacionados a
mecanismos cognitivos diferentes daqueles responsveis pela
formao do bindings de
-
2
longa durao (Logie, Brockmole & Vandenbroucke, 2008). A
capacidade para evocar
corretamente bindings temporrios, na MO, parece ser menos
afetada pelo
envelhecimento, sobretudo quando as caractersticas ou estmulos a
serem integrados
so de uma mesma natureza, como cor-cor ou cor-forma (Della Sala,
Parra, Fabi, Luzzi,
& Abrahams, 2012; Olson et al., 2004; Parra et al., 2009a).
Quando alm de informao
visual, h envolvimento de informaes espaciais, a capacidade para
evocar bindings na
MO parece declinar com a idade (Mitchell et al, 2000, 2006).
Cowan et al. (2006)
verificaram que idosos tem desempenho similar ao de jovens no
reconhecimento de
mudanas em arranjos visuais de blocos coloridos, mas inferior
quando testados na
condio de binding, em que alm das mudanas de cor, tambm havia
mudanas de
localizao dos estmulos.
Quando a formao de bindings na MO envolve processos ativos, e
portanto
mais custos em termos atencionais e executivos (Elsley &
Parmentier, 2009; Fougnie &
Marois, 2009; Wheeler & Treisman, 2002), a capacidade para
evocao de bindings
visuoespaciais tende a ser inferior capacidade para evocao de
informaes isoladas,
em todas as idades. Parra et al. (2009a) verificaram que a
capacidade de MO para
recordar associaes corretas entre objetos e duas cores
significativamente menor que
a capacidade para recordar objetos associados a uma nica cor,
independente da idade
dos participantes. Os resultados, porm, no so consensuais e
parecem diferir em
funo da diversidade das tarefas usadas para investigar o efeito
binding, algumas
solicitando a conexo entre dimenses de natureza diferente e
outras, a conexo entre
caractersticas dentro de uma mesma dimenso ou de um mesmo objeto
(Grady &
Craik, 2000; Olson & Jiang, 2002).
Pesquisas sobre binding visuoespacial na MO sugerem que esta
pode ser uma
funo cognitiva sensvel a disfunes ou leses cerebrais decorrentes
de doenas e
transtornos (Parra, Abrahams, Fabi, Logie, Luzzi, & Della
Sala, 2009b; Parra,
Abrahams, Logie, Mndez, Lopera, & Della Salla, 2010a). A
literatura sugere que
prejuzos no binding visuoespacial sejam responsveis por algumas
dificuldades
funcionais presentes em transtornos do desenvolvimento, como
autismo (Brock, Brown,
Boucher & Rippon, 2002) e em processos degenerativos, como a
Doena de Alzheimer
(DA) (Parra et al., 2010a; Parra, Abrahams, Logie, & Della
Sala, 2010b). Estudos
clnicos indicam que o binding visuoespacial na memria de curto
prazo no afetado
-
3
pelo envelhecimento saudvel, nem pela depresso crnica, mas est
comprometido na
DA (Parra et al., 2010a). Pacientes com DA apresentam
dificuldades para recordar
figuras coloridas previamente estudadas, manter uma conversa com
um nmero
crescente de participantes (Della Salla, Kinnear, Spinnler &
Stangalio, 2000),
reconhecer de forma integrada faces e nomes (Hodges &
Greene, 1998), objetos e suas
partes (Tippett, Blackwood & Farah, 2003) e pares de
palavras (Gallo, Sullivan,
Daffner, Schacter & Budson, 2004).
Por muito tempo o desempenho em memria episdica foi considerado
o
marcador mais seguro para caracterizar a DA (Dubois et al.,
2007; Perry, Watson &
Hodges, 2000), porm uma funo cognitiva que aparece comprometida
tambm na
Depresso Maior (Parra et al., 2010a) mostrando que os testes
para memria episdica
so sensveis, porm no especficos para DA.
O Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) representa um estgio
prodrmico
das demncias, que pode ser decorrente do esquecimento benigno da
senescncia ou
representar um estgio sindrmico pr-clnico da DA, no qual os
sintomas
caractersticos da doena ainda no esto bem estabelecidos
(Petersen et al., 2009; 2001;
Petersen et al., 1999). O Comprometimento Cognitivo Leve
amnstico (CCLa), quando
h comprometimento da memria, tem sido associado ao risco
aumentado para
desenvolvimento da DA (Petersen, 2011).
Embora exista quantidade razovel de pesquisas evidenciando
informaes
sobre o binding na memria de longa durao na DA (Kessels, Rijken,
Joosten-Weyn
Banningh, Schuylenborgh-Van Es, & Olde Rikkert, 2010;
Nashiro & Mather, 2011),
poucos estudos verificaram o efeito do binding na MO
visuoespacial e particularmente
nenhum identificado sobre binding objeto-localizao comparando
indivduos com DA,
CCLa e indivduos saudveis. Este trabalho tem como objetivo
estudar a capacidade da
MO para evocao de bindings objeto-localizao em idosos com DA,
com CCLa e
controles. O objetivo central da pesquisa foi verificar o quanto
a MO para bindings
objeto-localizao capaz de diferenciar pessoas com DA, daquelas
com CCLa e de
controles, e se essa funo cognitiva pode ser considerada um
marcador
neuropsicolgico sensvel e especfico para a DA em seus estgios
iniciais, funcionando
como uma ferramenta para auxiliar diagnsticos precoces e
diagnsticos diferenciais.
Estudo semelhante foi realizado por Kessels et al. (2010),
testando a capacidade
-
4
de memria de longo prazo para evocao de bindings entre
fotografias de objetos e
localizaes. Os pesquisadores verificaram que o desempenho dos
participantes com
DA na tarefa de binding objeto-localizao foi significativamente
inferior ao dos
participantes com CCLa, e essa medida foi mais sensvel e
especfica para o grupo com
DA que os testes de memria verbal tradicionais, sugerindo que
medidas de memria
visual podem ter maior valor diagnstico para essa condio.
Espera-se encontrar um
padro de desempenho de memria para bindings diferente entre os
grupos, uma vez
que as habilidades visuoespaciais, o controle atencional e a
memria operacional, em
especial o retentor episdico, engajados no processamento de
bindings, parecem estar
comprometidos precocemente na DA (Filgueiras,
Landeira-Fernandez, & Charchat-
Fichman, 2013; Iachini, Iavarone, Senese, Ruotolo, &
Ruggiero, 2009).
No presente trabalho foram utilizados testes neuropsicolgicos de
uso tradicional
na clnica e na pesquisa brasileira para avaliao cognitiva global
e avaliao da MO
dos idosos e, para avaliar a capacidade de MO para evocao de
bindings, um teste
ecolgico, novo, o Teste de Arrumao do Armrio (TAA), que est em
fase de
validao, e foi utilizado em carter exploratrio (Abreu, Menezes,
Siquara, Villa &
Villa, 2014). O estudo tem relevncia na medida em que utiliza
uma proposta nova de
avaliao da capacidade de MO para bindings visuoespaciais,
construto da
neuropsicologia cognitiva, ainda pouco estudada no Brasil. A
investigao desse
aspecto cognitivo em pessoas que esto envelhecendo sem queixas
cognitivas
clinicamente relevantes, em pessoas com quadro sindrmico de CCLa
e com
diagnstico de DA pode acrescentar informaes acerca dos prejuzos
executivos,
atencionais e de memria frequentemente associados ao
envelhecimento natural e em
maior intensidade DA, problema de sade que atinge parcela
significativa da
populao brasileira e desperta preocupao com a preveno e com a
qualidade de vida
no envelhecimento.
-
5
PROBLEMA DE PESQUISA
O processo natural de envelhecimento parece promover um declnio
na memria
operacional visuoespacial e a Doena de Alzheimer pode
potencializar esse prejuzo em
seus estgios iniciais. A capacidade de memria operacional para
bindings objeto-
localizao, que envolve o armazenamento e a recuperao temporrios
de informaes
visuais e espaciais de forma integrada, parece estar
especialmente prejudicada em
idosos com DA, podendo funcionar como um marcador
neuropsicolgico sensvel e
especfico para diferenci-los de idosos com CCLa e de idosos sem
sintomas mnsticos.
Tomadas essas consideraes, foi formulado o problema de
pesquisa:
1. possvel diferenciar idosos com Doena de Alzheimer de idosos
com
Comprometimento Cognitivo Leve amnstico e controles atravs
do
desempenho em memria operacional para bindings
objeto-localizao?
-
6
OBJETIVO GERAL
Comparar a capacidade da memria operacional para evocao de
bindings
objeto-localizao entre idosos com DA provvel, com CCLa e
controles.
Objetivos Especficos
1. Revisar principais estudos publicados em revistas indexadas
sobre capacidade de
memria para bindings na DA.
2. Verificar a capacidade discriminativa da memria operacional
para evocao de
bindings objeto-localizao entre idosos com DA provvel, com CCLa
e controles.
3. Verificar sensibilidade e especificidade do efeito binding
objeto-localizao na
memria operacional para DA provvel e CCLa.
4. Verificar as relaes entre a capacidade de memria operacional
para evocao de
bindings objeto-localizao, e demais funes cognitivas nos trs
grupos.
-
7
HIPTESES
H1: A capacidade de MO para bindings objeto-localizao inferior
entre idosos com
DA provvel quando comparados a idosos com CCLa e controles.
H2: O efeito binding para objeto-localizao na memria operacional
marcador
cognitivo sensvel e especfico para a populao com DA provvel.
H3: H correlaes positivas entre a capacidade de MO para evocar
bindings objeto-
localizao e o desempenho em tarefas de memria e demais funes
cognitivas nos
trs grupos clnicos.
-
8
CAPTULO 1 ASPECTOS DESCRITIVOS E
NEUROPSICOLGICOS DA DOENA DE ALZHEIMER E DO
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
O envelhecimento da populao brasileira est causando modificaes
na
estrutura etria do pas, havendo previses de que em 2025 o Brasil
seja o sexto pas do
mundo em nmero de pessoas idosas (World Health Organization,
2005). Em 2010, a
expectativa de vida do brasileiro era de 73,48 (IBGE, 2012), com
tendncia de aumento
de 3,3% ao ano para pessoas com mais de 60 anos (Rosset,
Pedrazzi, Roriz-Cruz,
Morais, & Rodriguez, 2011). Entre os 60 e 65 anos esperado
que os idosos apresentem
sade fsica e mental preservada, sendo mais comum que mudanas no
desempenho
global e acelerao do declnio fsico e cognitivo ocorram a partir
dos 75 anos
(Argimon, Wendt, & De Souza, 2006). Como consequncia desse
envelhecimento, tem
crescido a incidncia de doenas crnico-degenerativas, como as
demncias
(Aprahamian, Martinelli & Yasuda, 2009).
A Doena de Alzheimer (DA) a etiologia mais frequente das
demncias e seu
quadro clnico tpico caracteriza-se inicialmente por declnio
acentuado da memria
episdica recente, observados pela repetio de informaes e
perguntas, pela
dificuldade de novos aprendizados (Caixeta, Pinto, Soares &
Soares, 2014). Na
testagem formal das funes cognitivas, outros domnios podem
apresentar prejuzos,
como linguagem, com dificuldades para nomeao e acesso ao lxico,
funes
executivas e funes visuoespaciais. Mecanismos atencionais,
sobretudo de ateno
dividida e controle inibitrio podem estar comprometidos, erros
de intruso so comuns
em testes de memria e os pacientes costumam se beneficiar da
evocao por
reconhecimento, em detrimento da evocao espontnea (Caixeta et
al., 2014). Nos
estgios mais avanados da doena, o agravamento dos sintomas
cognitivos aparece
acompanhado por transtornos psicoafetivos, alteraes no humor, de
personalidade,
comprometimento do senso moral, aparecimento de sintomas
psicticos,
comprometendo o funcionamento social e laboral do indivduo
(Fontaine, 2010).
At o final da dcada de 60, a DA era considerada uma forma de
demncia rara,
passando a ser mais conhecida em 1976 aps a fuso com a
classificao nosolgica de
-
9
Demncia senil, pela similaridade histopatolgica e sintomtica
(Caixeta, 2012). O
nmero de publicaes sobre o tema cresceu, saltando de 18 artigos
na dcada de 60
para 52.045 em 2010 em revistas indexadas no Pubmed (Caixeta,
2012).
A DA responsvel por 55,1% dos casos de demncia diagnosticados no
Brasil
(Herrera, Caramelli, Silveira, et al., 2002). A prevalncia de 1
a 2% entre os
indivduos na faixa etria de 60 a 65 anos, aumentando para cerca
de 20% aos 80 anos,
podendo chegar a 40% entre os nonagenrios (Azambuja, 2007). No
Brasil, a maioria
dos estudos de prevalncia de DA foram realizados no estado de So
Paulo, com
exceo de um, realizado por Godinho, Gorczevski, Heisler,
Cerveira e Chaves (2010)
no Hospital Universitrio de Porto Alegre. Esse vis de amostragem
dos estudos, ainda
restritos a dois estados de um pas extenso e diverso
socioculturalmente precisa ser
considerado, reconhecendo-se a necessidade de ampliar as
pesquisas para obter dados
mais conclusivos (Vieira & Caixeta, 2012).
A DA tem sido a causa mais frequente de demncia em quase todos
as
pesquisas, aparecendo atrs da Demncia Vascular ou tendo
frequncia equivalente a
ela, em apenas dois estudos (Silva & Damasceno, 2002;
Scazufca et al., 2008). Ainda
que os estudos tenham sido realizados em um mesmo estado, a
frequncia de DA sofreu
variao de 23,7% a 62,8%. Essas diferenas podem refletir
diferenas locais,
socioculturais ou mesmo populacionais, em funo, por exemplo, das
diferentes taxas
de mortalidade ou de vieses metodolgicos (Vieira & Caixeta,
2012).
Nitrini et al. (1995) verificaram em um estudo epidemiolgico que
a DA foi
responsvel por 54% dos casos, no tendo sido encontradas
diferenas de prevalncia
por grupo socioeconmico ou escolaridade. Vale e Miranda (2002)
observaram tambm
que a DA foi a etiologia mais frequente para demncia, bem como
Takada et al. (2003),
que verificaram que 59% dos casos de demncia registrados entre
1991 e 2001 em um
Hospital Universitrio Pblico de So Paulo foram diagnosticados
como DA. Em outros
estudos a DA apareceu ainda como diagnstico mais frequente,
respondendo por 62,8%
dos casos numa populao de 113 pacientes de idade mdia de 74 anos
no ambulatrio
de demncia do Instituto de Psiquiatria da Universidade de So
Paulo (Tascone,
Marques, Pereira & Bottino, 2008) e 60% casos de uma populao
de 105 pacientes,
com idade mdia de 79 anos, atendidos na clnica de demncia do
Hospital das Clnicas
do Rio Grande do Sul (Godinho et al., 2010).
-
10
Alm desses estudos que mapearam os registros de casos atendidos
em
ambulatrios especializados, estudos populacionais vm sendo
desenvolvidos no Brasil,
para verificar a prevalncia da DA na populao em geral. Herrera
et al. (2002)
encontrou incidncia de 4,9% para DA e de 7,1% para demncias em
geral, entre
indivduos com idade igual ou superior a 65 anos na regio de
Catanduva-SP. Nesse
mesmo estudo, houve associao da idade com a prevalncia de
demncias, do sexo
feminino com a prevalncia de DA e o fator nvel de escolaridade
apareceu como
protetor para desenvolvimento de DA.
Scazufca et al. (2008) encontrou prevalncia de 1,6% para DA na
populao
com mais de 65 anos na cidade de Botucatu-SP, dado que apareceu
associado
positivamente aos indicadores socioeconmicos no incio da vida.
Na cidade de So
Paulo, um estudo com indivduos com mais de 60 anos encontrou
prevalncia de 6,8%
de demncia na populao sendo DA a causa de 59,8% dos casos, e o
analfabetismo e a
idade como fatores de risco para desenvolvimento da doena
(Tascone et al., 2008).
So considerados fatores de risco para desenvolvimento de DA: a
idade, a baixa
escolaridade, a presena do alelo 4 do gene ApoE, histria de
traumatismo craniano
com perda de conscincia, problemas cardiovasculares no
controlados, sedentarismo e
baixa demanda cognitiva ao longo da vida (American Psychiatric
Association, 2002).
Alm disso, outros fatores de risco para desenvolver a doena so:
histria de DA na
famlia, que pode aumentar at quatro vezes a chance de
desenvolver a doena e a
presena de trissomia do cromossomo 21, caracterstica da Sndrome
de Down (Visser,
Verhey, Ponds, Kester & Jolles, 2000).
Por outro lado, o grau de escolarizao pode ser responsvel pelo
aumento da
densidade sinptica de regies corticais e por maior
neuroplasticidade funcionando
como fatores protetores para o desenvolvimento da DA (Sattler,
Toro, Schnknecht, &
Schrder, 2012). Quanto maior a quantidade de anos de escolarizao
formal, melhor
tende a ser o desempenho em testes de rastreio cognitivo e em
testes neuropsicolgicos
especficos, e menor tende a ser a prevalncia de demncias. Para
um grupo de pessoas
que frequentou a escola por 8 anos ou mais foram encontradas
taxas de prevalncia de
3,5% enquanto entre analfabetos, de 12,2% (Aprahamian et al.,
2009). A correlao
com a escolaridade tem se mostrado to vlida para demncia quanto
para CCL
(Ylikoski et al., 1999).
-
11
Com o objetivo de analisar as modificaes cognitivas de idosos em
idade
avanada, Argimon e Stein (2005) desenvolveram um estudo
longitudinal de trs anos,
com uma amostra aleatria de 66 participantes em 1998 e de 46 em
2001, no qual
verificaram pequeno declnio no desempenho cognitivo, no
suficiente para ocasionar
mudanas significativas no padro de funcionamento cognitivo
global. Concluram
ainda que atividades de lazer e a quantidade de anos de
escolaridade minimizam o
declnio desse desempenho cognitivo.
A idade, e consequentemente o envelhecimento neuronal nas regies
do crtex e
subcrtex, indicada como fator preponderante para demncia, pois a
prevalncia dobra
a cada cinco anos de vida acrescidos a partir dos 60 anos.
Alteraes genticas e
hereditariedade tambm tm sido investigadas como possveis fatores
de risco para a
DA, havendo concordncia significativa entre gmeos idnticos
(Lucatelli, Barros,
Maluf, & Andrade, 2009; Samaia & Vallada Filho, 2000). A
relao de outros fatores
com o aumento do risco para desenvolver DA ainda controversa na
literatura, como
traumas cranioenceflicos, sexo feminino, adeso a terapias de
reposio hormonal,
etnia caucasiana, alumnio e a aterosclerose (Aprahamian et al.,
2009).
Achados neuropatolgicos da DA indicam um padro de leses
cerebrais
crescentes medida que progridem os sintomas da doena. As leses
extracelulares so
causadas pelo acmulo de placas neurticas senis, cujo principal
componente a
protena amiloide 42. So identificados tambm emaranhados
neurofibrilares,
compostos em sua maioria pela protena tau hiperfosforilada,
responsveis pelas leses
intracelulares (Vieira & Caixeta, 2012). Estudos com
Ressonncia Magntica Funcional
encontram reduo do volume cerebral, sobretudo da substncia
cinzenta. Os achados
mais consistentes so de atrofia no lobo temporal medial,
atingindo hipocampo,
amgdala, crtex entorrinal e giro para-hipocampal, alargamento
dos ventrculos e
reduo do volume cerebral global (Hsu, Du, Schuff & Weiner,
2001; McDonald et al,
2009). H evidncias de reduo da substncia cinzenta em algumas
estruturas do lobo
temporal medial entre pacientes com CCLa, e esse parece ser um
preditor importante
para evoluo desse estgio para a demncia (Ferreira, Diniz,
Forlenza, Busatto, &
Zanetti, 2009). Outros estudos encontraram padres cerebrais
estruturais e funcionais
em pessoas com CCL semelhantes ao esperado para a DA, como
hipometabolismo nas
regies temporoparietais (Perroco, 2013).
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol27/n2/art104.htm#autor
-
12
Atualmente h uma preocupao em tornar mais precoce o diagnstico
de DA,
para ampliar as possibilidades de retardar o curso da doena,
estabilizar os sintomas ou
proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes (Aprahamian
et al., 2009). Esse
interesse crescente pelas fases pr-demenciais se deve
possibilidade de identificar as
caractersticas clnicas das doenas antes que os comprometimentos
funcionais sejam
evidentes (Petersen et al., 2009b), momento considerado por
pesquisadores como tardio
para o tratamento da doena de base (Gauthier et al., 2006). Este
interesse reforado
pelas evidncias de que os prejuzos cognitivos e
neurodegenerativos tem incio, na
verdade, anos antes do diagnstico (Small, Gagnon, &
Robinson, 2007).
O Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) representa um estgio
prodrmico
das demncias, que pode ser decorrente do esquecimento benigno da
senescncia ou
representar um estgio sindrmico pr-clnico da DA, no qual os
sintomas
caractersticos da doena ainda no esto bem estabelecidos
(Petersen et al., 2009b,
2001, 1999). O termo CCL foi proposto inicialmente (Reisberg et
al., 1988) para
pacientes que tivessem desempenho correspondente ao estgio 3 da
Escala de
Deteriorao Global, mas a pouca sensibilidade de escalas globais
para diferenciar o
CCL dos estgios iniciais de demncia impulsionou a busca por
critrios diagnsticos
mais precisos. Em 1999, um estudo do Mayo Clinic Institute
sugeriu novos critrios
diagnsticos para o CCL e enfatizando o prognstico de evoluo para
DA (Petersen et
al., 1999). Evidncias clnicas de que parte dos casos de CCL
evolua para outros tipos
de demncia promoveram alteraes classificao original. O CCL
passou a ser
caracterizado em subtipos clnicos amnstico (CCLa) e no amnstico
(CCLna), ambos
comportando a possibilidade de comprometimento cognitivo em
apenas um ou em
mltiplos domnios (Petersen et al., 2009a). Oficialmente, a
incluso de uma
classificao para estagios pr-demenciais apareceu pela primeira
vez como CCL nos
manuais diagnsticos CID-10 (Organizao Mundial de Sade, 1993) e
no DSM-IV
(American Psychiatric Association, 2002).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=GauthierS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16631882http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=PetersenRC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20042704
-
13
Figura 1. Algoritmo para caracterizao do Comprometimento
Cognitivo Leve, adaptado de
Petersen et al. (2011).
O CCL caracterizado pela presena de queixa subjetiva de declnio
cognitivo,
evidncias objetivas de prejuzos cognitivos leves em testes
neuropsicolgicos,
preservao da funcionalidade, no havendo impactos significativos
na realizao de
atividades da vida diria, e no preenchendo critrios diagnsticos
para demncia
(Figura 1, Petersen et al. 2011). Embora se estime que no mais
que 50% dos indivduos
com CCL evoluam para DA, essa condio um dos preditores mais
confiveis para o
diagnstico precoce (Wagner, Brando, & Parente, 2006).
Charchat-Fichman et al.
(2005) encontraram taxa de converso de CCL para DA de 10 a 15%
ao ano,
reafirmando o alto risco desse subgrupo para esse tipo de
demncia. O CCLa tem sido
associado ao risco aumentado para desenvolvimento da DA,
enquanto o CCLna de
domnio nico parece aumentar o risco de Demncia fronto-temporal
ou Afasia
progressiva primria e o CCLna de mltiplos domnios sugere maior
probabilidade para
desenvolver outras demncias (Charchat-Fichman et al., 2005;
Petersen et al., 2011).
Os percentuais de converso de CCL para DA diferem em funo de
mtodos
amostrais (Petersen et al., 2009b). Em geral, as taxas de
converso encontradas na
populao com CCL recrutada em centros especializados variam entre
10 a 15% ao ano
-
14
(Farias, Mungas, Reed, Harvey, DeCarli, 2009), enquanto em
estudos epidemiolgicos,
com amostras populacionais aleatrias, as taxas so de 6 e 10% ao
ano (Fischer et al.,
2007). Essas diferenas se devem provavelmente maior
heterogeneidade dos casos
selecionados aleatoriamente na populao em geral, considerando
que as pessoas que
buscam atendimento em centros especializados j experimentam
sintomas cognitivos
mais proeminentes. Mesmo com essas amplas variaes de resultados,
a probabilidade
de desenvolver DA no perodo de um ano entre as pessoas que tem
CCL supera em
muito as taxas encontra para prevalncia de DA na populao em
geral todos os anos,
estimada em torno de 1% a 2% (Petersen et al., 1999).
Uma vez atendidos os critrios para CCL, o maior risco de evoluo
para DA
parece estar relacionado ao grau de comprometimento da memria ou
de outros
domnios cognitivos, o que parece estar associado tambm maior
extenso da
patologia no crebro (Visser et al., 1999). Outros fatores, como
a presena de patologias
sistmicas, de fatores genticos (como presena do alelo E4,
considerado fator de risco
para DA), exposio a situaes de estresse, maus hbitos de sade
mediam essa relao
e ajudam a compreender a variabilidade cognitiva do processo de
envelhecimento
(Deary et al., 2009). Menor idade, maior grau de escolaridade
formal e
desenvolvimento, preservao de habilidades sensoriais prvias e
envolvimento em
atividades sociais e de lazer (Sattler, Toro, Schnknecht, &
Schrder, 2012) so fatores
associados progresso mais lenta de declnio cognitivo, a menor
atrofia cerebral e ao
adiamento na incidncia de demncias. Esses fatores, considerados
protetores para
desenvolvimento de demncias, parecem estar relacionados
constituio de uma maior
reserva cognitiva, fundamental para os processos de
neuroplasticidade e resilincia s
mudanas cognitivas (Drag & Bieliauskas, 2010). A reserva
cerebral, que pode ser
inferida por medidas como o volume cerebral ou a quantidade de
neurnios e conexes,
parece estar associada tambm ao aparecimento de menos sintomas
nos estgios iniciais
de DA (Jellinger, & Attems, 2013).
Petersen et al. (2009b) atualiza as contribuies das diversas
tcnicas de
(ressonncia magntica, tomografia por emisso de psitrons,
volumetria de regies
corticais, tcnicas de imagem molecular, exame do lquor, dados
genticos) disponveis
para verificar biomarcadores da DA em pacientes com CCL e
considera que
possivelmente o melhor modelo para predizer as chances de
converso de CCL para DA
-
15
seja a combinao de neuroimagem e biomarcadores qumicos,
ressaltando que
nenhuma medida isoladamente ser eficaz como preditor. Embora a
testagem
neuropsicolgica seja fundamental para a avaliao objetiva da
cognio do paciente
nesse contexto, h uma discusso importante em relao ao uso de
dados normativos e
pontos de corte para os instrumentos neuropsicolgicos, sendo
necessrio considerar
no apenas dados cognitivos no processo diagnstico (Petersen et
al., 2009b). A
identificao do CCL e a classificao em subtipos clnicos muitas
vezes no possvel
apenas a partir do exame clnico e de instrumentos de triagem
(Diniz et al., 2008), e
avaliao neuropsicolgica nesse caso aumenta a sensibilidade da
avaliao clnica para
verificar alteraes cognitivas leves. Atualmente so considerados
como parmetros
para classificao de CCL entre -1 e -1,5 desvios-padro em relao
aos pontos de corte
(Petersen, 2011).
Em uma reviso sobre marcadores utilizados em pesquisa e em
clnica para
predizer a evoluo de CCL para demncia Modrego (2006) encontrou
desde a tarefa de
recordao simples do Mini Exame do Estado Mental at tcnicas
radiolgicas
sofisticadas. Constatou que testes neuropsicolgicos raramente
ultrapassam 70% de
sensibilidade e especificidade, enquanto marcadores genticos
apresentam baixa
sensibilidade e marcadores bioqumicos carecem ainda de mais
estudos para verificar
sua especificidade. As medidas de atrofia de hipocampo ou
entorrinal, embora
utilizados, so marcadores radiolgicos pouco precisos pelas
variaes das ferramentas
e da anatomia. A maior acurcia para predio da progresso de CCL
para DA parece
provir da combinao de medidas de tomografia por emisso de
psitrons com
desempenho em memria ou com o gentipo APOE4, mas Modrego (2006)
ressalta que
so necessrios mais estudos e ampliao das amostras.
Estudos em neuropsicologia clnica e experimental tem
identificado que o
desempenho em testes especficos e em baterias de rastreio
cognitivo pode ser til para
identificao precoce de perfis de risco para desenvolver DA, para
diagnstico
diferencial ou mesmo para estabelecer grau de comprometimento
cognitivo, permitindo
a definio do estgio ou severidade da patologia. A
heterogeneidade das manifestaes
clnicas da DA dificulta a identificao de padres, sendo que a
diversidade de perfis
neuropsicolgicos parece associada a diferentes processos de
difuso da patologia no
crebro e a diferentes taxas de progresso da doena (Musicco et
al., 2010). Em um
-
16
estudo que acompanhou ao longo de 2 anos 154 idosos recentemente
diagnosticados
com DA, maioria mulheres e com idade mdia de 73 anos, pacientes
com
funcionamento executivo mais comprometido tiveram pior
prognstico, o que parece
estar relacionado ao comprometimento neuropatolgico do crtex
pr-frontal (Musicco
et al., 2010).
Em termos de marcadores neuropsicolgicos, o prejuzo cognitivo
mais
proeminente na DA na memria episdica, caracterizado pela
inabilidade de adquirir,
codificar e recuperar memrias para eventos. Esse comprometimento
aparece logo nos
primeiros estgios da doena e progressivo (Aggarwal, Wilson,
Beck, Bienias &
Bennett, 2005) e vem sendo considerado na literatura como funo
cognitiva preditora
da converso de CCL para DA (Landau et al., 2010). No entanto,
embora seja uma
medida considerada sensvel para o diagnstico precoce, a
identificao de prejuzos em
memria episdica no garante especificidade para DA (Parra et al.,
2010a) pois est
presente tambm em outras doenas degenerativas.
Charchat-Fichman et al. (2001) estudaram o desempenho de 40
pacientes com
provvel DA em testes computadorizados de memria episdica, memria
de curto
prazo e registro de tempo de reao e compararam-nos com 73 idosos
controles. Os
pacientes com DA tiveram percentual de acertos menor e latncia
de resposta maior em
ambos os testes quando comparados aos controles e ambos os
testes foram sensveis e
especficos para a DA, funcionando como marcadores clnicos para
os estgios iniciais
da DA. Charchat-Fichman et al. (2005) consideram relevante a
investigao de novos
marcadores neuropsicolgicos para a prtica ambulatorial e de
pesquisa, a fim de
caracterizar grupos clnicos com maior preciso, para que idosos
possam ser
beneficiados por tratamentos em estgios pr-clnicos da doena.
Os esforos so crescentes no sentido de compreender como outros
processos
cognitivos so afetados nos primeiros estgios da DA
(Charchat-Fichman, Nitrini,
Caramelli & Sameshima, 2001) como, por exemplo, a memria
operacional (MO),
funo complexa que envolve aspectos atencionais, mnsticos e de
controle executivo e
recrutada para realizao de inmeras tarefas cognitivas simples e
complexas (Huntley
& Howard, 2010; Armentano, Porto, Nitrini & Brucki,
2012). H evidncias na
literatura de que a DA impacta na recordao temporria de
informaes relativas
localizao espacial quando a codificao intencional (Parra et al.,
2009a), funo que
-
17
estaria associada ao funcionamento dos subcomponentes da MO,
principalmente o
retentor episdico, esboo visuoespacial e executivo central
(Baddeley, 2000). O
investimento em estudos sobre preditores neuropsicolgicos para a
DA, potencialmente
promissores como os subcomponentes da MO, poder facilitar o
diagnstico precoce, a
preveno e a interveno antecipada, promovendo benefcios como: a
diminuio dos
nveis de estresse familiar, dos riscos de acidentes, o
prolongamento da autonomia e o
adiamento do incio do processo demencial (Charchat-Fichman et
al., 2005).
Funes cognitivas atribudas MO, como controle atencional,
sustentao e
manipulao de informaes, so implcitas realizao de tarefas
cotidianas que
aparecem comprometidas na DA inicial como, por exemplo,
conversar enquanto se
desloca para um destino, conversar com um grupo de pessoas
simultaneamente ou
organizar uma mala para viagem (Alberoni et al., 1992; Camicioli
et al., 1997 apud
Huntley & Howard, 2010). A MO engloba simultaneamente
componentes atencionais,
executivos e mnsicos, o que torna sua investigao difcil e ambgua
(Baddeley,
2012). Estudos de reviso constataram que a DA e o CCLa causam
prejuzos em
subcomponentes especficos da MO (Huntley & Howard, 2010;
Filgueiras et al., 2013),
e que esses prejuzos so generalizados com o agravamento da
doena. Os
subcomponentes da MO esto descritos no captulo II deste
trabalho. Investigar as
relaes entre MO e DA ultrapassa a necessidade de verificar e
descrever prejuzos
cognitivos, sendo relevante para a compreenso dos impactos
cognitivos e funcionais
da doena na vida cotidiana e para a realizao do diagnstico
precoce (Huntley &
Howard, 2010).
-
18
CAPTULO 2 REFERENCIAL TERICO: MODELO
MULTICOMPONENTE DA MEMRIA OPERACIONAL E EFEITO
BINDING VISUOESPACIAL
Os estudos cientficos sobre memria obtiveram grande ateno na
dcada de
50, com foco na dicotomia clssica entre uma memria de curto
prazo, efmera e
limitada e uma memria de longo prazo, duradoura e de capacidade
ilimitada (Bueno &
De Oliveira, 2004). O modelo modal de memria de curto prazo
desenvolvido por
Atkinson e Shiffrin ao final da dcada de 60 foi bastante
influente e teorizou acerca das
etapas do fluxo que a informao seguia at se tornar consolidada,
enquanto memria de
longo prazo. Nesse modelo, as informaes sensoriais seriam
armazenadas
temporariamente em depsitos especficos e de l seguiriam para um
depsito de
informaes cognitivas de curto prazo e este ento se comunicaria
com um depsito de
longo prazo (Atkinson & Shiffrin, 1968). Nessa perspectiva,
para se tornar memria de
longo prazo, uma informao precisaria necessariamente passar pelo
estgio de curto
prazo, que seria tambm caminho de retorno das memrias de longo
prazo para a
conscincia, funcionando como abrigo da atividade mental
consciente.
Baddeley e Hitch (1974) questionaram o modelo modal de memria de
curto
prazo e propuseram um modelo estrutural multicomponente de
memria operacional
(MO), que alm do armazenamento temporrio, inclui a propriedade
de manipulao
simultnea ao armazenamento e manuteno da informao, fundamental
para o
desenvolvimento de tarefas cognitivas simples e complexas. Os
autores da nova
proposta haviam percebido que ao tentar sobrecarregar a memria
de curto prazo com
tarefas de manipulao de estmulos simultaneamente, a quantidade
de erros no
aumentava, havendo apenas dilatao no tempo de resposta, o que
denunciava lacunas
no modelo de curto prazo. Outras evidncias advieram de estudos
como o de Shallice e
Warrington (1970), que verificaram que pacientes poderiam ter
prejuzos na
memorizao em curto prazo e apresentarem memria de longo prazo
preservada,
colocando em questo a ideia de que para se tornar memria de
longo prazo
necessrio passar pela memria de curto prazo.
-
19
O conceito de MO foi apresentado pela primeira vez em 1960 no
livro Plans
and the Structure of Behavior (Baddeley, 2002) e mais tarde
consolidado na literatura
atravs do trabalho de Baddeley e Hitch de 1974 (Baddeley, 2012).
A ideia surgiu como
uma derivao do modelo de memria de curto prazo de Atkinson e
Shiffrin (1968), a
partir de crticas hiptese de que a mera manuteno da informao na
memria de
curto prazo garantiria a transferncia da informao para a memria
de longo prazo e de
que a passagem da informao pela memria de curto prazo seria
indispensvel para o
armazenamento na memria de longo prazo (Baddeley, 2012). Embora
ainda sejam
citadas como sinnimos por alguns autores, a memria de curto
prazo se refere a uma
classificao genrica de memria responsvel pelo armazenamento
temporrio da
informao, enquanto a memria operacional responderia pelos
processos simultneos
de armazenamento e manipulao dos estmulos, comunicando-se com a
memria de
longo prazo (Baddeley, 2012) e agregando funes cognitivas
mltiplas, como ateno,
funes executivas e mnsticas (Malloy-Diniz, de Paula,
Loschiavo-Alvares, Fuentes, &
Leite, 2010).
A MO exerce papel fundamental nos processos cognitivos
complexos,
solicitados em tarefas cotidianas como durante a leitura de um
artigo no jornal, no
clculo da conta de um jantar no restaurante, na reorganizao
mental dos moveis na
sala para abrir espao a um novo sof ou ao comparar as
caractersticas de imveis para
decidir qual alugar (Miyake & Shah, 1999). na verdade o
construto usado em
neurocincia cognitiva para se referir ao mecanismo que est por
trs da manuteno de
informaes relevantes durante a realizao de uma tarefa (Baddeley
& Hitch, 1974).
importante ressaltar que diferentes modelos tericos tm sido
propostos para
explicar o funcionamento da MO. Alguns tericos tm trabalhado com
a hiptese de
que a MO resultante de representaes ativas da memria de longo
prazo e que teria
capacidade limitada (Ruchkin, Grafman, Cameron & Berndt,
2003; Cowan, 1995). O
referencial terico adotado para o desenvolvimento deste trabalho
a verso atualizada
do modelo multicomponente memria operacional (Baddeley, 2000)
derivado dos
modelos de memria de curto prazo. Este modelo fornece uma
estrutura multimodal que
tem se mostrado til para identificao de evidncias de
comprometimento da MO na
DA (Huntley & Howard, 2010) pois a separao dos componentes
tem evidenciado que
os prejuzos no incio da DA podem ser especficos, envolvendo
principalmente os
-
20
subcomponentes mais ativos e de comunicao com a memria de longo
prazo e, a
medida que a doena evolui, a MO vai sendo comprometida tambm nos
seus aspectos
de armazenamento mais passivo (Filgueiras et al., 2013). Alm
disto, um modelo
construdo com base em evidncias de estudos experimentais, que
vem sendo revisado
ao longo de trs dcadas e ainda se apresenta dinmico e aberto
(Baddeley, 2012).
O modelo foi elaborado a partir de resultados de estudos da
dcada de 60 que
evidenciaram o efeito de similaridade na aprendizagem verbal, a
independncia da
memria de longo prazo em relao memria de curto prazo (Shallice
& Warrington,
1970), e a no obrigatoriedade de processos em srie na memria de
curto prazo para
consolidao de memrias de longo prazo. Tambm foi atravs de
evidncias empricas
que os autores propuseram a separao entre o controle atencional
e o armazenamento
temporrio de informaes sensoriais e separando o armazenamento em
dois
subsistemas, de acordo com a natureza dos estmulos, um fonolgico
e outro
visuoespacial, ambos funcionando com capacidades limitadas
(Baddeley, 2012). Com o
estabelecimento de subdivises especializadas, o modelo refutou a
ideia de sistema
nico do modelo modal de memria de curto prazo (Atkinson e
Shiffrin, 1968) e trouxe
a perspectiva de um sistema dinmico no qual diferentes processos
acontecem em
paralelo.
O primeiro desenho do modelo multicomponente de memria
operacional
(Baddeley & Hitch, 1974) foi formado por trs componentes,
funcionando como
mdulos interconectados, com funes complementares (Figura 2). O
executivo central
foi estabelecido como uma central ativa de controle atencional e
de processamento de
informaes que opera com capacidade limitada, responsvel pela
realizao de tarefas
cognitivas, atravs da manipulao, organizao e transformao mental
de estmulos de
armazenados temporariamente nos outros dois subcomponentes
passivos do modelo, a
ala articulatria e o esboo visuoespacial. A ala articulatria,
responsvel pelo sistema
verbal, um componente que nas verses atualizadas do modelo
passou a ser nomeada
de ala fonolgica para que o foco sasse da funo de ensaio
subvocal (Baddeley,
2012), mecanismo secundrio do componente, identificado como
necessrio para
manuteno da informao verbal durante o tempo de realizao de
tarefas, atravs da
repetio, silenciosa ou no, dos estmulos. especializada na
codificao e
manuteno de sequncias acsticas ou itens baseados na fala, como
palavras e fonemas
-
21
(Baddeley & Hitch, 2006; Baddeley & Logie, 1999;
Baddeley, 2012).
O esboo visuoespacial, refere-se a um ncleo para armazenamento
de
informaes de natureza visual ou espacial, assim configurado pela
incerteza emprica
da existncia ou no de dissociao no processamento e armazenamento
temporrio de
estmulos visuais e espaciais na dcada de 70 (Baddeley, 2012). O
esboo visuoespacial
pode ser considerado como uma espcie de paralelo visuoespacial
da ala fonolgica,
que permite armazenar e manipular informaes de natureza visual e
espacial (Canrio
& Nunes, 2012). Sua principal funo est relacionada s
habilidades de orientao em
relao aos estmulos visuais, como cor, forma, tamanho e s
dimenses e
posicionamento no espao, bem como resoluo de problemas
visuoespaciais
(Baddeley, 2002). Esses dois subcomponentes passivos trabalham
em interao com o
executivo central, que coordena o funcionamento da MO,
utilizando as informaes
armazenadas para transform-las em respostas a problemas prticos.
Um trabalho
realizado por Phillips em 1974 foi inspirao para conceito
inicial do esboo
visuoespacial do modelo multicomponente de memria operacional
(Baddeley, 2012).
Ele investigou a capacidade de armazenamento da memria visual
usando uma matriz
de estmulos, e observou que a acurcia da recordao declina
sistematicamente quando
o nmero de clulas a ser lembrado aumenta, sugerindo a ideia de
capacidade limitada
da memria visuoespacial de curta durao. A capacidade de
armazenamento
temporrio do esboo visuoespacial limitada ao span, que pode ser
definido como a
sequncia mais longa de informaes visuais ou espaciais que um
indivduo consegue
reter e manipular de forma confivel (Maylor, 2005). Embora o
modelo de memria
operacional mais recente ainda considere o armazenamento
temporrio das informaes
visuais e espaciais ocorra dentro de um mesmo esboo
visuoespacial, h evidncias de
que haja separao dos processamentos visual e espacial (Baddeley,
2012; Darling,
Della Sala, Logie, & Cantagallo, 2006).
Durante os primeiros anos o esboo visuoespacial foi pouco
estudado e uma
maior nfase era atribuda ala fonolgica, em parte por os
processos verbais serem
mais acessveis investigao e pelo volume de conhecimento
cientfico que j havia
sido produzido sobre memria verbal de curto prazo na poca
(Baddeley, 2012). Uma
das dificuldades para investigar caractersticas do esboo
visuoespacial que seu
desempenho pode ser mascarado pelo uso do ensaio subvocal da ala
fonolgica, que
-
22
facilita a manuteno do estmulo e transfere o armazenamento da
informao do
esboo visuoespacial para a ala fonolgica. Estudos de Kroll et
al. da dcada de 70
utilizando supresso articulatria interromperam a subvocalizao
dos nomes dos
cdigos no julgamento de letras e chegaram a concluso de que o
cdigo fonolgico
suplanta o visual (Baddeley, 2012). Outros autores apontam ainda
que a dificuldade
para acessar o esboo visuoespacial pode ser justificada pelo
envolvimento de dois
processos distintos, o visual e o espacial, o que o torna
bastante complexo (Huntley &
Howard, 2010). Alm disto, as tarefas propostas para mensurar
esses dois
subcomponentes ainda so escassas e implicam o envolvimento
simultneo de outros
componentes da memria operacional, como a ala fonolgica e o
executivo central,
havendo dificuldade para isol-lo por completo (Huntley &
Howard, 2010).
O teste mais utilizado em pesquisas para mensurar desempenho em
MO
visuoespacial o Teste Cubos de Corsi (Milner, 1971; Iachini,
Ivarone, Senese,
Ruotolo, & Ruggiero, 2009). Della Sala, Gray, Baddeley,
Allamano & Wilson (1999),
verificaram que o padro de span visual est dissociado do span
espacial no Corsi, com
alguns pacientes apresentando comprometimento em um enquanto a
capacidade do
outro estava preservada. No mesmo estudo percebeu-se que a
extenso de span visual
pode ser impactada por uma demanda de processamento visual
simultnea, enquanto o
desempenho em tarefas predominantemente espaciais, como o Corsi,
est mais
suscetvel interferncia espacial.
Um modelo de dissociao do processamento neural das informaes
visual e
espacial foi inicialmente proposto considerando a existncia de
dois circuitos neurais
centrais, especializados e independentes (Ungerleider &
Mishkin, 1982). As
informaes visuais como cor, forma, tamanho, luminosidade,
necessrios ao
reconhecimento de objetos seriam processados pelo circuito
ventral, do crtex
occiptotemporal at o crtex pr-frontal ventral, passando pela
regio temporal anterior,
chamado de What pathway, ou caminho do o qu. Os dados espaciais
seriam
processados pelo circuito dorsal, denominado de Where pathway,
que partiria
tambm do crtex occiptotemporal, mas tomaria curso pelo lobo
parietal at chegar ao
crtex pr-frontal dorsolateral. Esta via estaria envolvida no
processamento de
informaes espaciais, como localizao, distncia, profundidade, e
de navegao,
relativas movimentao do corpo ou de objetos no espao (Ianchini,
Iavarone, Senese,
-
23
Ruotolo, & Ruggiero, 2009; Milner & Goodale, 2008).
Esses circuitos foram
originalmente identificados em macacos como duas vias
anatomicamente e
funcionalmente distintas, aps leses nos fluxos ventral e dorsal
produzirem prejuzos
seletivos na viso para objetos e na viso espacial,
respectivamente. Em 2011, Kravitz,
Saleem, Baker e Mishkin propuseram uma atualizao da estrutura
neural para
processamento visuospatial na qual o componente parietal do
original circuito dorsal
funciona como um nexo neural da funo visuospatial, inserindo um
conjunto de vias de
mediadoras da percepo espacial e da ao guiada pela viso, que
envolve mltiplas
reas corticais dos lobos frontais, temporais e regies lmbicas.
Essa atualizao alterou
fundamentalmente a caracterizao do sistema dorsal, de finalidade
nica, que passa a
ser um sistema multifacetado. Essas novas evidncias
neurofuncionais no desfazem a
hiptese de especificidade do armazenamento de informaes visuais
e espaciais no
esboo visuoespacial. No entanto, vm apresentar substratos
orgnicos que podem
explicar como ocorre a integrao das informaes visuais e
espaciais, mecanismo
subjacente formao de memrias complexas como a sustentao
temporria da
localizao de objetos e pessoas em um ambiente.
Figura 2. Esquema representativo do Modelo original de Memria
Operacional
elaborado Baddeley & Hitch (1974). Adaptado de Baddeley
(2012).
Ao longo dos anos, o modelo de MO inicialmente proposto tambm
precisou
passar por modificaes e atualizaes (Baddeley, 2012) passando a
incorporar
fenmenos como a comunicao da MO com a memria de longo prazo,
o
funcionamento interdependente dos subcomponentes passivos, como
na
-
24
correspondncia do som de uma letra (informao fonolgica) com a
identificao
visual do smbolo (informao visual) e sua localizao em uma pgina
(informao
espacial), os quais sugeriam a existncia de integrao entre as
informaes de fontes
diferentes (Logie, Della Sala, Wynn & Baddeley, 2000). As
atualizaes do modelo
buscaram explicar tambm porque havia aumento significativo na
capacidade de
recordao de estmulos integrados a um contexto, como palavras
apresentadas em
frases, em relao capacidade de recordao de estmulos isolados,
como palavras no
relacionadas, o que sugeria que a agregao de informaes parecia
aumentar a
capacidade limitada de armazenamento na MO (Baddeley, 2002;
Canrio & Nunes,
2012).
A verso atual do modelo (Baddeley, 2000) introduziu um
quarto
subcomponente, denominado retentor episdico, que funciona como
um armazenador
temporrio de representaes integradas de informaes multimodais,
de natureza
fonolgica, visual, espacial e, possivelmente, provenientes de
outras fontes sensoriais,
no cobertas pelos sistemas passivos (Figura 3). O retentor
episdico tambm
responsvel pelas associaes entre informaes atuais da MO e a
memria de longo
prazo (Baddeley, 2000). Essas funes de integrao e armazenamento
de informaes
provenientes de diferentes fontes no formato de cdigos
multidimensionais e de
associao com conhecimentos cristalizados (Baddeley, 2012, 2000;
Baddeley,
Eyesenck & Anderson, 2011) possibilitam que a vivncia de
mundo seja experimentada
como episdios unificados, complexos e permanentemente
atualizados. O retentor
episdico tem capacidade limitada e dependente do funcionamento
do executivo
central, sobretudo quando a integrao dos estmulos um processo
consciente,
dependente de recursos atencionais (Canrio & Nunes,
2012).
-
25
Figura 3. Modelo multicomponente de Memria Operacional adaptado
de Baddeley
(2000, 2011).
O retentor episdico desempenha seu papel por meio de dois
processos
cognitivos principais: o chunking e o binding (Baddeley, 2012).
O chunking descrito
como processo atravs do qual os estmulos so agrupados em
unidades maiores de
informao, como na sucesso de palavras para produo de frases, ou
na sequenciao
de dgitos para formar nmeros com vrias casas decimais (Baddeley,
2002; Canrio &
Nunes, 2012). Essa integrao de dados ocorre com maior frequncia
por efeito
semntico (Germano, Kinsella, Storey, Ong & Ams, 2008). O
agrupamento dessas
informaes em unidades maiores potencializa a capacidade de
armazenamento,
tornando a codificao mais econmica em termos de recursos
atencionais e executivos.
O chunking seria o mecanismo que explicaria o fato da amplitude
de MO (span) verbal
ou visuoespacial aumentar medida que os estmulos esto
interligados, dependentes
um do outro para formao de um novo dado, com significado prprio
(Logie et al.,
2000).
O binding o efeito responsvel pela representao conjugada de
diferentes
elementos, unindo partes, que podem ser objetos ou eventos, em
contedos unificados,
como acontece quando percebemos uma cor vinculada a uma forma ou
um nome
associado a um rosto. (Zimmer et al., 2006; Treisman &
Gelade, 1980). O binding como
efeito do retentor episdico o recurso cognitivo responsvel pela
sustentao
-
26
temporria de uma conexo entre informaes de natureza semelhante
ou diferente, o
que acontece, no cotidiano quando preciso recordar em que local
um objeto foi
guardado ou recordar o nome de algum ao reconhecer seu rosto ou
ao ouvir sua voz
(Corder, Vasques, Garcia, & Galera, 2012). Essa vinculao
pode ocorrer entre
informaes temporrias da MO com dados da memria de longo prazo,
processo
necessria para o reconhecimento de objetos, nomeao e demais
associaes que
podem ser estabelecidas em funo de aprendizagens prvias, j
cristalizadas, como
aquisio da linguagem e a familiaridade com objetos, lugares e
eventos.
O efeito binding na MO pode ocorrer em diferentes nveis
cognitivos, desde o
nvel perceptual at a elaborao de agrupamentos complexos na
memria (Murre,
Wolters & Raffone, 2006; Tulving, 2002; Treisman &
Gelade, 1980). Em nvel
perceptual, ocorre de forma menos consciente e com menor demanda
de recursos
atencionais, so automticos e mais frequentes para contedos j
consolidados nas
memrias de longo prazo. Porm, para a elaborao de agrupamentos
complexos e
inditos na memria operacional, que dependem do funcionamento do
executivo central
(Treisman & Gelade, 1980; Parra et al., 2009a), o efeito
binding no ocorre de maneira
automtica, envolve esforo consciente, controle atencional e
parece demandar mais
espao da MO, reduzindo a amplitude da capacidade de
armazenamento, manipulao e
recordao (Allen, Baddeley, & Hitch, 2006).
A noo de que o binding um processo dependente de recursos
atencionais foi
investigada adicionando tarefas concorrentes, como contagem de
nmeros, durante a
apresentao dos estmulos, com o intuito de reduzir os recursos
executivos disponveis
para a realizao da tarefa de memorizao dos bindings. O impacto
dessa sobrecarga
de processamento nas tarefas de recordao de itens integrados de
forma e cor parece
no ser maior que sobre a memria para itens isolados (Allen et
al. 2006; Allen, Hitch,
Mate, & Baddeley, 2012; Brown & Brockmole, 2010).
Baddeley, Allen, e Hitch (2011)
acreditam que no h envolvimento atencional no processo de formao
de bindings na
MO quando as conjunes so realizadas de forma automtica, em nvel
perceptual,
envolvendo processamento passivo, dependente do retentor
episdico, mas que esse
processo no excluiria a existncia do binding como um processo
ativo, dependente de
esforo cognitivo. H a hiptese de existncia de um binding
intrnseco, entre elementos
que fazem parte de uma mesma unidade, como um objeto, e de um
binding extrnseco,
-
27
no automtico, responsvel pela conjuno entre elementos
contextuais distintos que
juntos formariam um episdio complexo (Ecker, Maybery, &
Zimmer, 2012). Moses e
Ryan (2006) utilizaram anteriormente outra nomenclatura para
essa mesma
classificao, chamando de bindings conjuntivos aqueles que
resultam em
representaes integradas de caractersticas que s podem ser
acessados em conjunto,
como um objeto ou uma unidade, e de bindings relacionais,
aqueles que representam
informaes que podem ser recordadas em conjunto ou separadas,
como objetos e suas
localizaes. Alm do processo de formao dos bindings, o processo
de sustentao da
informao integrada na MO tambm parece depender de recursos
atencionais, uma vez
que informaes visuais como cor, forma e localizao so armazenadas
em diferentes
locais (Brown & Brockmole, 2010; Fougnie & Marois,
2009). Diante da complexidade
e diversidade de formas de binding no possvel generalizar
resultados de pesquisas
para todas as condies, sendo necessrio cautela para separao de
dados relativos a
bindings entre identidade e localizao, entre caractersticas
dentro de uma mesma
dimenso, como associao de cor com cor, entre diferentes objetos
e dados do
contexto, pois eles parecem repousar em processos cognitivos
distintos (Ecker,
Maybery, & Zimmer, 2012).
Memria Operacional, Envelhecimento e Doena de Alzheimer
A capacidade de MO para informaes visuais vem sendo estimada e
discutida
ao longo dos anos. Embora haja divergncia em relao quantidade de
objetos ou de
informaes que uma pessoa capaz de reter simultaneamente na
memria em um curto
espao de tempo, parece consensual que tanto o processamento da
informao visual e o
nmero de informaes visuais impem limites capacidade da MO
visual. Verificou-
se que essa capacidade de reteno seria restrita a algo em torno
de quatro objetos ou
cores de uma s vez (Luck & Vogel, 1997; Cowan, 2001), o que
parece se aplicar para a
sustentao de informaes integradas, como informaes de cor e
orientao de objetos
(Luck & Vogel, 1997), sugerindo que a capacidade de MO
visual deve ser
compreendida e estudada em termos de representaes integradas
mais do que em
termos de objetos e caractersticas individualizadas. Alvarez
& Cavanagh (2004)
afirmam que embora estudos prvios tenham fixado a capacidade de
MO visual em
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28
quatro objetos, h uma variabilidade grande dessa capacidade em
funo da natureza
dos estmulos que so processados, encontrando-se uma mdia de 1,6
para cubos e 4,4
para cores, chegando concluso de que quanto maior for a demanda
de processamento
da informao, menor ser a quantidade de itens que sero retidos na
MO, sugerindo
portanto que quanto mais complexo o estmulos visual, menor a
capacidade de MO.
Cowan et al. (2006) relataram resultados de estudos
longitudinais realizados na
dcada de 80 sobre a MO ao longo da vida adulta utilizando testes
neuropsicolgicos
clssicos. Em um deles, Parkinson, Inhman e Dannenbaum (1985)
encontraram queda
de 6,6 dgitos para 5,8 ao longo da vida adulta, utilizando o
Span de Dgitos direto. Em
outro estudo, Spinnler, Della Salla, Bandera e Baddeley (1988)
utilizaram o teste Cubos
de Corsi e encontraram uma diminuio span visuoespacial de 5,1
para 4,7 blocos
durante a vida adulta, perdas consideradas relativamente
pequenas. Esse declnio pode
estar associado diminuio da capacidade para inibir estmulos
concorrentes ou
irrelevantes com a idade, o que traz menor concentrao e menor
potencial para
recuperar informaes essenciais (Baddeley, Eyesenck &
Anderson, 2011). O
desempenho inferior pode ainda refletir uma dificuldade para
dividir a ateno entre
processamentos mltiplos ou uma sobrecarga na quantidade de
estmulos de uma tarefa,
que ultrapassa o span mximo, ou pode ser causado pela diminuio
da velocidade de
processamento, pois h evidncias de que, quando o tempo levado em
considerao
em tarefas que requerem manipulao de informaes, os resultados
podem ser
atenuados (Maylor, 1999; Salthouse, 1996b).
Todas essas hipteses sugerem um declnio na eficincia do
executivo central,
responsvel pelo processamento ativo das informaes na MO (Mayr,
Kliegl, &
Krampe, 1997) e no exatamente uma diminuio na capacidade de
armazenamento
passivo. As diferenas no desempenho de adultos jovens e idosos
em tarefas
visuoespaciais mais ativas corroboram a ideia de que o
envelhecimento traz uma
reduo da capacidade de manipular e transformar a informao
visuoespacial para
realizar tarefas (Iachini, Poderico, Ruggiero, & Iavarone,
2005). Essas perdas em
eficincia atencional e de memria operacional visuoespacial com a
idade foram
observadas em prejuzos significativos em tarefas de rotao mental
de imagens visuais,
de sequncia temporal-espacial inversa e de inferncia de novas
informaes espaciais
(Iachini, Ruggiero, Ruotolo, & Pizza, 2008).
-
29
Iachini et al. (2005) compararam duas hipteses gerais sobre o
declnio
cognitivo associado ao envelhecimento saudvel: a viso da
Lentificao e viso da
Diminuio de Recursos. De acordo com a primeira, a velocidade de
processamento
cognitivo o principal mediador do envelhecimento cognitivo,
desencadeando efeitos
globais e uniformes sobre o funcionamento cognitivo (Salthouse,
1996a). De acordo
com a segunda viso, o declnio cognitivo associado idade
consequncia da reduo
de recursos bsicos de processamento, tais como ateno e memria
operacional (Light,
1991). Esta hiptese prev efeitos mais seletivos da idade sobre o
desempenho
cognitivo, dependentes da complexidade das tarefas.
Esses prejuzos executivos em tarefas de MO, como dividir a ateno
e
manipular informaes, aparecem mais pronunciados na DA,
impactando na realizao
de tarefas cotidianas, como andar e conversar simultaneamente,
manter uma
conversao com mltiplos interlocutores ou arrumar a mala para
viagem, j nos
estgios iniciais da doena (Huntley & Howard, 2010). Embora
pesquisas j tenham
identificado pequena reduo na capacidade de armazenamento
passivo da ala
fonolgica e do esboo visuoespacial associada DA (Filgueiras et
al., 2013), o que
parece declinar nas fases mais avanadas da doena, o executivo
central e
principalmente o retentor episdico parecem ficar estar
prejudicados precocemente na
doena, mas ainda no possvel afirmar em que fase da doena esses
prejuzos se
estabelecem, sobretudo pela diversidade das amostras e mtodos
dos estudos.
Alm disso, MO para informaes visuoespaciais est associada
construo e
evocao de imagens mentais e processos complexos no verbais que
exigem
associaes com a memria episdica, vulnervel ao processo de
envelhecimento, e,
sobretudo DA. Esta uma memria contextual que norteia as
lembranas e as
narrativas de eventos vividos e conhecidos, situando-os em um
contnuo temporal e
espacial, dependendo, portanto da integridade das habilidades
visuoespaciais para estar
intacta (Ianchini et al., 2009; Tulving, 1972) Estudos sugerirem
que a idade afeta em
maior proporo as informaes contextuais de memrias episdicas que
o contedo da
mensagem
