ANEMIA FALCIFORME

Mário Tassar

estágio de pediatria

2010

ANEMIA FALCIFORME - INTRODUÇÃO

Descrita pela primeira vez por Herrick em 1910.

Mais prevalente em indivíduos de etnia negra.

Doença hereditária mais frequente no Brasil, sendo de caráter autossômico recessivo.

ANEMIA FALCIFORME

É uma alteração genética, caracterizada por um tipo de hemoglobina mutante designada por hemoglobina S (Hb S), que provoca a distorção dos eritrócitos, fazendo-os tomar a forma de “foice” ou “meia-lua”.

DOENÇA FALCIFORME

Define as hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes é a Hb S.

Anemia Falciforme (Hb SS); S- Talassemia (microdrepanocitose); Hemoglobinopatias SC, SD.

HEMOGLOBINA S

Hemoglobina mutante surgida por uma mutação única que promove uma substituição de valina por ácido glutâmico na posição 6 da cadeia polipeptídica da beta-hemoglobina.

Condições de baixa tensão de oxigênio polimerização da Hb S hemácias em foice.

TRAÇO FALCIFORME

Homozigotos afetados (SS) Anemia Falciforme

(anemia grave)

Heterozigotos (AS) Traço (Caráter) Falciforme

(normalmente assintomáticos)

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é realizado pela detecção da Hb S e da sua associação com outras frações.

Hemograma Anemia normo/normo com Reticulocitose (5 a 20%) Leucositose Plaquetose (até

1.000.000/mm³)

Morfologia do sangue periférico.

Teste de solubilidade: indicado como teste de triagem ou confirmatório para a presença de Hb S.

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA

Método útil para avaliação global das hemoglobinas normais (A, A2 e F), como para detectar as hemoglobinas anormais.

Acetato de celulose (a partir dos três meses) ou em agarose;

pH alcalino (entre 8 e 9);

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Iniciam após a 10ª semana de vida, pois o RN é protegido pelos elevados níveis de HbF.

Paciente é anêmico, porém assintomático a maior parte do tempo.

Bem-estar é interrompido periodicamente por crises.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Crises de dor (vaso-

oclusivas); Síndrome torácica aguda; Acidente vascular

cerebral; Úlcera de perna; Priapismo; Necrose avascular; Crise aplásica; Crise de sequestro

esplênico; Crises hemólicas e

megalóbasticas.

Infecção; Fígado, vias biliares

e icterícia; Complicações

oftalmológicas; Complicações

cardiopulmonares; Complicações

renais; Alterações

osteoarticulares.

CRISES VASO-OCLUSIVAS

É causada pela obstrução dos vasos sangüíneos por hemácias falciformes. Ocorre hipóxia tecidual que ocasiona a morte tecidual e dor localizada.

Localização preferencial: ossos, tórax e abdome.

Auto-esplenectomia; AVC.

CRISE DE DOR (CRISE FALCIFORME)

As crises dolorosas são as complicações mais freqüentes da doença falciforme e comumente constituem a sua primeira manifestação.

Duram de 4 a 6 dias, podendo persistir por semanas.

Hipóxia, infecção, febre, acidose, desidratação e exposição ao frio extremo podem precipitar as crises álgicas.

A primeira manifestação de dor na maioria das crianças é a dactilite (ou síndrome mão-pé).

O tratamento consiste em eliminar os fatores precipitantes, garantir o repouso, assegurar uma boa hidratação (muitas vezes é necessário hidratação parenteral) e analgesia adequada.

MANUSEIO DA DOR Pacientes com queixa de dor devem ser

imediatamente avaliados se existir um ou mais dos seguintes fatores de risco:

febre; dor abdominal; dor no tórax ou sintomas respiratórios; letargia; severa cefaléia; dor associada com extrema fraqueza ou perda de

função local; edema articular agudo; dor que não melhora com medidas de rotinas

(repouso, líquidos e dipirona); dor em região lombar sugestivo de pielonefrite.

O tratamento deve ser feito em ambiente familiar.

Aqueles pacientes que apresentam fatores de risco ou aqueles em que a dor não melhora após 8 horas da instalação da terapia deverão ser internados.

Transfusões de concentrados de hemácias e inalação de O2

estão contra-indicados na dor aguda.

Avaliação global

Realizado antes do início da analgesia e periodicamente após;

Baseada na pesquisa de informações como intensidade, qualidade, localização, duração, irradiação, fatores que aliviam ou agravam a dor, entre outros.

Medidas não farmácológicas: utilizadas com critério.

Medidas farmacológicas: 1. Não opióides (paracetamol, AINES, agentes

tópicos, tramadol e corticóides). Não devem ser utilizados em pacientes com doença renal ou história de úlcera péptica. Não utilizar continuamente por mais de 5 dias.

2. Opióides (codeína e morfina).

3. Adjuvantes (anti-histamínicos, anti-depressivos, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes). Potencializam o efeito analgésico do opióide, amenizando seus efeitos colaterais.

Dor Leve:1. Analgésicos suaves, como paracetamol ou

dipirona.

Dor moderada:1. Codeína: 0,5-0,75mg/kg/dose VO de 4/4h.

Dor intensa:1. Codeína: 0,5-1mg/kg/dose EV ou VO de 4/4h

ou 2. Morfina: 0,1-0,15mg/kg EV ou SC 3/3h ou

4/4h (dose máxima: 10mg/dia).

O tratamento de suporte inclui: manter o paciente confortavelmente

aquecido; em casos de vômitos, administrar

antieméticos e hidratação basal; realizar massagem e calor no local da dor; evitar a hiperhidratação.

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

Os pulmões são o maior alvo de complicações agudas e crônicas da anemia falciforme.

A STA é frequente causa de óbito. Ocorrendo em 30% dos pacientes com anemia falciforme.

A síndrome torácica aguda se caracteriza por infiltrado pulmonar novo com dor torácica aguda e intensa com febre, tosse e dispnéia moderada a grave podendo ocorrer hipoxemia e hipercapnia.

É causada por infecção, embolia de medula óssea necrótica, vaso-oclusão pulmonar e seqüestro pulmonar.

Tratamento deve ser precoce e agressivo.

Exames incluem:1. Hemograma com reticulócitos;2. Raio X de tórax;3. Gasometria arterial (SatO2 < 96%; PaO2 <

72mmHg ou decréscimo de 25% do valor basal);

4. Cintilografia pulmonar.

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

Tratamento: Todos os pacientes devem ser

internados. Não hiperhidratar.

Oxigenoterapia: SatO2 > 92% e/ou PaO2 > 70mg;

Analgesia: sedação e depressão respiratória; Antibioticoterapia:1. Cobertura visando bactérias encapsuladas

(principalmente pneumococo, seguido de hemófilus, estafilococo, Salmonella, Klebsiela, Chlamydia e Mycoplasma).

Antibítico de escolha: Ceftriaxina: 100mg/kg/dia.

Eritromicina: suspeita de Mycoplasma ou imagem radiológica difusa.

Toracocentese está indicada se houver derrame pleural no Raio X, contribuindo para o desconforto respiratório.

Oxído nítrico: embolia gordurosa pulmonar.

A Transfusão Simples ou de Troca Parcial está indicada nas seguintes condições:

PaO2 < 70 mm Hg; queda de 25% do nível basal de PaO2 do

paciente; insuficiência cardíaca congestiva ou

insuficiência cardíaca direita aguda; pneumonia rapidamente progressiva; acentuada dispnéia com taquipnéia.

Não elevar a Hb acima de 10g/dl.

Após o evento pulmonar agudo, o paciente deve realizar testes basais de função pulmonar, gasometria arterial e mapeamento cardíaco.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Uma das mais graves complicações da anemia falciforme.

Ocorre em 10% dos pacientes com anemia falciforme.

As manifestações neurológicas são geralmente focais e podem incluir hemiparesia, hemianestesia, deficiência do campo visual, afasia e paralisia de nervos cranianos. Sinais mais generalizados como coma e convulsões podem ocorrer.

AVC - 1-15 anos de idade. Risco de 8% na AF, 2% na HbSC.

- Fatal em 20%, recorrência de 70%.

Embora a recuperação possa ser completa em alguns casos, são freqüentes o dano intelectual, seqüelas neurológicas graves e morte. A recidiva do acidente vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a mortalidade.

Todos os pacientes com sintomas neurológicos agudos devem ser internados.

Deve-se excluir meningite (febre ou cefaléia);

Em menores de 1 ano com crise convulsiva é mandatória a punção lombar para afastar infecção do SNC.

Deve-se proceder rapidamente a exsanguiniotransfusão, que pode ajudar a prevenir a sua progressão e iniciar a investigação:

Se hematócrito > 30%: exsanguiniotransfusão parcial;

Se hematócrito < 30%: concentrado de hemácias a 10 mL/kg.

Após a regressão do quadro agudo, o paciente deve ser mantido em regime crônico de transfusões (regime de hipertransfusões) para manter a concentração de Hb S inferior a 30%. Este regime deve ser mantido por tempo indefinido.

ÚLCERA DE PERNA

As úlceras de perna estão presentes em 8 a 10% dos portadores de anemia falciforme, principalmente após a primeira década de vida.

Mais frequentes no sexo masculino.

Estas úlceras ocorrem geralmente no terço inferior da perna, sobre e ao redor do maléolo medial ou lateral, ocasionalmente sobre a tíbia ou dorso do pé.

Sua etiologia pode ser traumática por contusões ou picadas de insetos ou espontânea por hipóxia tissular por crises vaso-oclusivas crônicas.

São lesões de tamanho variável, com margem definida, bordas em relevo e base com tecido de granulação. Elas são resistentes à terapia, podendo permanecer por meses ou anos.

Podem apresentar complicações infecciosas principalmente por S. aureus, Pseudomonas sp., Streptococcus e, mais raramente, por anaeróbios.

Tratamento

Preventivo: boa higiene local calçados de

proteção evitar picadas de

insetos meias elásticas e de

algodão restrição de sódio cremes hidratantes acompanhamento

médico regular

Curativo: repouso limpeza local –

lavar a região com sabonete suave retirando as crostas

debridamento: gaze e soro fi siológico ou solução de Burrows

papaína (casca de mamão)

Cirúrgico: hidratante nas

bordas antibiótico local –

Neomicina, Polimixina, Bacitracina

antibiótico sistêmico – em celulites e linfadenites

Outros: sulfato de zinco oral

– 200mg duas vezes ao dia

fisioterapia enxertos transfusões de

sangue

PRIAPISMO

O priapismo é a ereção dolorosa do pênis que pode ocorrer em episódios breves e recorrentes ou em episódios longos podendo causar impotência sexual.

Nos homens de 10 a 62 anos, 42% relatam pelo menos uma crise de priapismo.

Pode acompanhar-se de dor abdominal e perineal, disúria ou retenção urinária. Por vezes, há edema escrotal e aumento de próstata.

Picos de incidência: 5-13 e 21-29 anos de idade.

O tratamento deve ser realizado com exercícios leves como caminhada e ciclismo (no momento do início da crise), banhos mornos, hidratação abundante e analgesia.

Em algumas situações, faz-se necessário medidas anestésico-cirúrgicas como punção dos corpos cavernosos, esvaziamento cirúrgico e derivações.

CRISE APLÁSICA

As crises aplásticas não são muito freqüentes e geralmente ocorrem após processos infecciosos.

Crises aplásticas severas Parvovírus B19.

Clinicamente se apresentam por sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico podendo, em situações mais severas, estarem presentes sinais de choque hipovolêmico.

Cefaléia, fadiga, dispnéia, febre, sinais de infecção respiratória e/ou gastrointestinal.

São autolimitadas com duração de 7 – 10 dias e raramente recorrem.

O tratamento é sintomático e transfusões de concentrado de hemácias devem ser administradas se necessário.

CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO

Segunda causa de morte em crianças com anemia falciforme.

Consiste no aprisionamento agudo de sangue (eritrócitos) dentro do baço levando a anemia severa e hipovolemia.

6 meses a 3 anos de idade.

Astenia, palidez acentuada, letargia, plenitude abdominal, aumento abrupto do baço, podendo evoluir para cor anênico e óbito.

IMPORTANTE orientação para todas as mães e cuidadores de pacientes com doença falcifome.

Recorrência em até 50% dos casos.

Tratamento: controle freqüente dos sinais vitais, hemoglobina,

função renal e hepática e dos fatores de coagulação;

rápida correção da hipovolemia com transfusão de hemácias para aumentar a Hb para 9 – 10g/dl;

em pacientes que sofreram uma crise severa de seqüestro deve ser considerada a indicação de esplenectomia, uma vez que existe a possibilidade de recidiva;

fazer esplenectomia se o paciente tiver mais de 5 anos, fazendo a vacina contra o Streptococcus pneumoniae previamente à cirurgia.

para as crianças até 5 anos – programa de transfusão crônica ou hipertransfusão mantendo Hb S < 30% e educação familiar quanto à palpação do baço.

CRISE APLÁSICA X CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO

A principal diferença laboratorial entre estas crises e as de seqüestro esplênico é a presença de reticulocitopenia e ausência de icterícia na crise aplástica e reticulocitose na de seqüestro

CRISES HEMOLÍTICAS E CRISES MEGALOBLÁSTICAS

Crise Hemolítica

Acontecem após infecção.

Apresenta-se como diminuição repentina de Hb e reticulocitose, acompanhada de icterícia.

Transfusão.

Crise Megaloblástica

Raras atualmente. Acontecem em

situações de crescimento acelerado, gestação, restrição de ácido fólico na dieta, ou secundária a alcolismo.

Suplementação com ácido fólico, transfusão de concentrado de hemácias.

INFECÇÕES

As infecções constituem a principal causa de morte nos pacientes com anemia falciforme.

Predisposição devido à função esplênica, da capacidade de fagocitação e defeito na ativação da via alternativa do complemento.

O risco de septicemia e/ou meningite por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae chega a ser 600 vezes maior que nas outras crianças.

Crianças com febre >38,5oC: InternaçãoHemoculturaCultura de LCRAntibióticos via parenteral

A bacteremia em crianças teve sua incidência reduzida devido a: Vacinação contra H. Influenzae do tipo B Penicilina profilática (padronizada) Ceftriaxona

FÍGADO, VIAS BILIARES E ICTERÍCIA

A litíase biliar ocorre em 14% das crianças menores de 10 anos, em 30% dos adolescentes e em 75% dos adultos portadores de anemia falciforme.

Os cálculos biliares são múltiplos e em 60% dos casos são radiopacos. Podem ser assintomáticos por muito tempo ou causar sintomas crônicos como empaxamento, náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito.

As complicações mais comuns são a colecistite, obstrução do ducto biliar e, mais raramente, pancreatite aguda.

A retirada eletiva dos cálculos biliares assintomáticos, diagnosticados ao acaso, é um assunto controverso

Episódios de colecistite aguda devem ser tratados conservadoramente com antibióticos, manutenção do balanço hidroeletrolítico e cuidados gerais até que a crise regrida.

Pacientes com dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e febre podem estar acometidos de colecistite, hepatite viral, crise vaso-oclusiva hepática, obstrução do ducto biliar comum ou hepatoxicidade induzida por drogas.

Raramente há evolução para insuficiência hepática na doença hepática aguda.

Em pacientes cronicamente transfundidos, o aumento do volume e fibrose do fígado são resultados da hemosiderose. A doença hepática pode evoluir para cirrose.

A avaliação hepática e biliar deve ser feita periodicamente.

Como a icterícia pode ser um sinal de infecção num paciente com doença falciforme, uma investigação minuciosa da causa desencadeante é necessária nos casos de exacerbação do processo

“Crise hepática” – rara. Hiperbilirrubinemia intensa (>100mg/dl), febre, dor, anormalidades das provas hepáticas.

COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS

Incluem sinuosidade dos vasos da conjuntiva, isquemia da câmara anterior, oclusão das artérias retinianas, retinopatia proliferativa e descolamento de retina.

Exame oftalmológico deve ser feito de rotina

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

Não há uma miocardiopatia específica da AF. Aumento das câmaras cardíacas devido à

compensação com alto débito cardíaco para a anemia - ICC

IAM – quando a demanda de O2 ultrapassa a limitada capacidade de suprimento de O2, apesar das coronárias normais.

COMPLICAÇÕES RENAIS

Rim - único órgão afetado mesmo no traço falciforme (hematúria)

50% dos pacientes apresentam rins aumentados e algum tipo de anormalidade calicinal.

Oclusão dos vasa recta fluxo sangüíneo para medula resultando em concentração urinária, infarto papilar, hematúria, acidose tubular renal e depuração K+ IRC

IRC – média de início aos 23 anos na AF e aos 50 na Hb SC.

COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES

Vaso-oclusões na circulação dos corpos vertebrais;

Osteomielite: Salmonella, Stafilococos, Pneumococos. Tratamento longo, feito com antibióticos e cirurgia.

Osteopenia e osteoporose.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

A anemia, por si só, não é indicativa de transfusão de sangue, já que estes pacientes toleram baixos níveis de hemoglobina.

Agentes infecciosos, provocar aloimunização, hiperviscosidade sangüínea e hemossiderose.

Indicadas para: tratamento das complicações anêmicas

severas: crise aplástica crise hiper hemolítica crise de seqüestração esplênica manuseio do acidente vascular cerebral; manuseio pré-operatório; doença pulmonar hipóxica progressiva.

NÃO SÃO INDICAÇÕES DE TRANSFUSÕES anemia crônica crise dolorosa infecções leves ou moderadas

A transfusão deve elevar o hematócrito a 28 ou 33%, a hemoglobina a 9 ou 11g/dl. Usar, preferencialmente, concentrado de hemácias lavadas ou fi ltradas para reduzir as reações transfusionais não hemolíticas.

A exsangüinotransfusão deve ser realizada em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico, pneumonia grave, hipoxemia aguda, no pré-operatório de cirurgias com anestesia geral e priapismo agudo.

GESTAÇÃO

Consideradas de alto risco;

Na mulher com AF há incidência aumentada de pielonefrite, infartos pulmonares, pneumonia, síndrome dolorosa aguda, hemorragia no ante-parto, prematuridade e morte fetal.

Complicações fetais devido fluxo placentário: aborto espontâneo, atraso do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia e morte.

Risco-benefício deve ser constantemente avaliados.

Mortalidade materna de ± 1,6%.

TRIAGEM DE RECÉM-NASCIDOS

Essencial para preparação de programas de prevenção das complicações e para tratamento;

Redução na mortalidade;

Só o RS e MG possuem programa de rastreamento implementado;

No período fetal e neonatal Hb F confunde a caracterização das Hb do adulto presentes;

Devem distinguir Hb F, Hb S, Hb A e Hb C;

Eletroforese em ágar citrato é o método de escolha como procedimento de triagem inicial, pois Hb S, Hb A e Hb F separam-se distintamente;

Testes de eletroforese podem gerar resultados falso-positivos pela limitação em identificar pequenas quantidades de Hb;

Cromatografia Líquda de Alta Performace (CLAP):

conveniente; rápida (automatizada); identifica precisamente Hb F, Hb A, Hb S, Hb C, D e E; alto nível de sensibilidade e especificidade;

Padrões das Hb são anotados em ordem decrescente de acordo com as quantidades:

AF padrão FS (que tb é encontrado em AF-talassemia 0, AF-PHHF, AF-Hb D ou AF-Hb G;

Traço falciforme padrão FAS; AF-talassemia + padrão FSA; Na dificuldade de distinção dos padrões é

necessário efetuar testes baseados em DNA ou repetir eletroforese com 3 ou 4 meses de idade.