ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Dr. Jovino Ferreira, Phd

Anemia significa redução da taxa de hemoglobina abaixo de níveis mínimos, de acordo com a OMS, em: 13 g/dl para homens

12 g/dl para mulheres e crianças acima de 6 anos11 g/dl para gestantes e crianças de 6 meses a 6 anos

IDADE Hb

(g/dl)

Ht

(%)

Hemáciasmilhões/mm3

VCM HCM CHCM Reticuló-citos (%)

RN 17,2 + 2,5 54 + 8 5,2 + 1,0 102 + 10 33 + 4 33 + 2 2 – 6

3 meses 11,5 + 1,5 38 + 6 4,0 + 0,8 96 + 5 29 + 5 33 + 2 0,5 – 2

crianças

até 10 anos

12 + 1,8 39 + 6 4,6 + 1,0 81 + 8 27 + 3 33 + 2 0,5 – 2

Homem 15,7 + 2,2 46 + 6 5,0 + 0,6 90 + 2 30 + 2 33 + 2 0,5 – 2

Mulher 14 + 2,5 42 + 6 4,7 + 0,8 90 + 2 30 + 2 33 + 2 0,5 – 2

Incluído no grupo heme, sítio ativo do transporte de elétrons de:

Citocromos

Citocromo oxigenase (essenciais no Ciclo de Krebs)

Peroxidases

Catalase

Mioglobina

Hemoglobina

1.1. 2 succinil CoA + 2 glicina 2 succinil CoA + 2 glicina pirrol pirrol

2.2. 4 pirrol 4 pirrol protoporfirina IX protoporfirina IX

3.3. Protoporfirina IX + FeProtoporfirina IX + Fe2+2+ heme heme

4.4. Heme polipeptídeo Heme polipeptídeo cadeia de hemoglobina ( cadeia de hemoglobina ( ou ou ))

5.5. 2 cadeias 2 cadeias + 2 cadeias + 2 cadeias hemoglobina A (95%) hemoglobina A (95%)

1 molécula de Hb = 4 átomos ferro = 4 moléculas O1 molécula de Hb = 4 átomos ferro = 4 moléculas O22

ESTRUTURA BÁSICA DAMOLÉCULA DE HEMOGLOBINA

ESTRUTURA BÁSICA DAMOLÉCULA DE HEMOGLOBINA

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

ERITRÓCITOERITRÓCITO

Para a síntese de DNA, a enzima ribonucleotídeo-redutase, que contém ferro na forma sulfúrea (Fe-S) é essencial para a conversão de ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos, daí na ausência de ferro, nem bactérias nem células nucleadas são capazes de se proliferarem.

Controvérsia em se dar Fe aos pacientes com Infecção e Anemia Ferropriva.

• Dois estados oxidativos estáveis:Dois estados oxidativos estáveis: Fe Fe 2+2+ (ferroso) (ferroso)

Fe Fe 3+3+ (férrico) (férrico)

• Quantidade total de ferro no organismo:Quantidade total de ferro no organismo: cerca de 4-5g cerca de 4-5g

* * Aproximadamente 65% sob a forma de Aproximadamente 65% sob a forma de HbHb* * 0,1% combinado com 0,1% combinado com transferrinatransferrina no plasma no plasma* * 15-30% sob a forma de 15-30% sob a forma de ferritinaferritina no SRE e nas no SRE e nas

células do parênquima hepáticocélulas do parênquima hepático* * BalançoBalanço preciso entre o ferro da preciso entre o ferro da dieta e a perdadieta e a perda

TRANSPORTE E METABOLISMO DO FERROTRANSPORTE E METABOLISMO DO FERRO

Ferro absorvido como ferro Ferro absorvido como ferro heme heme ou ferro ou ferro ferrosoferroso

Ferro no pólo sangüíneo liga-se à Ferro no pólo sangüíneo liga-se à transferrina transferrina plasmáticaplasmática

Indivíduos normais: todo o ferro circulante do plasma Indivíduos normais: todo o ferro circulante do plasma (3 mg do total) se liga à transferrina. Ela libera o ferro (3 mg do total) se liga à transferrina. Ela libera o ferro para a maioria dos tecidos do corpopara a maioria dos tecidos do corpo

Transferrina + FerroTransferrina + Ferro: ingeridos pelos : ingeridos pelos eritrócitos eritrócitos por por endocitose. O ferro é liberado para as endocitose. O ferro é liberado para as mitocôndriasmitocôndrias, , onde o radical onde o radical hemeheme é sintetizado é sintetizado

O O excesso de ferroexcesso de ferro é depositado em todas as células é depositado em todas as células do organismo (principalmente nos do organismo (principalmente nos hepatócitos hepatócitos e em e em menor quantidade nas menor quantidade nas céls RE dacéls RE da MOMO),sob a forma de ),sob a forma de ferritina ferritina

•HemossiderinaHemossiderina: molécula hidrófoba que está : molécula hidrófoba que está presente, em sua maioria, no sistema fagocítico presente, em sua maioria, no sistema fagocítico mononuclear (monócitos e macrófagos da mononuclear (monócitos e macrófagos da MO, fígado MO, fígado e baçoe baço))

• A A mioglobinamioglobina está presente em pequenas está presente em pequenas quantidades em todas as células dos músculos quantidades em todas as células dos músculos esquelético e cardíacoesquelético e cardíaco

• O ferro está presente nos diferentes tecidos na O ferro está presente nos diferentes tecidos na forma de forma de citocromoscitocromos e de e de outrasoutras enzimas enzimas que contêm que contêm ferro. Esta forma é extremamente sensível aos ferro. Esta forma é extremamente sensível aos estados estados de ferropeniade ferropenia

Dieta equilibradaDieta equilibrada fornece cerca de 1-2 mg ferro/dia para a fornece cerca de 1-2 mg ferro/dia para a absorçãoabsorção

A quantidade de ferro absorvida aumenta com a dose A quantidade de ferro absorvida aumenta com a dose administrada até 100 mg, acima da qual administrada até 100 mg, acima da qual a mucosa atua a mucosa atua como barreira, impedindo a absorção excessiva.como barreira, impedindo a absorção excessiva.

O ferro total do organismo é regulado principalmente por O ferro total do organismo é regulado principalmente por alteração da velocidade de absorção, que variaalteração da velocidade de absorção, que varia de acordo de acordo com a saturação dos depósitos de ferrocom a saturação dos depósitos de ferro

A absorção do ferro é o único mecanismo de A absorção do ferro é o único mecanismo de regulação regulação dos estoques do corpo. dos estoques do corpo.

Quantidade de ferroQuantidade de ferro

Tipo de ferro: a forma ionizada ferrosa é mais Tipo de ferro: a forma ionizada ferrosa é mais absorvidaabsorvida

Interação dos alimentos da dietaInteração dos alimentos da dieta

Substâncias adjuvantes: ácido ascórbico, Substâncias adjuvantes: ácido ascórbico, substâncias redutoras, aminoácidos e açúcaressubstâncias redutoras, aminoácidos e açúcares

Substâncias inibidoras: fosfatos, fitatos, oxalatosSubstâncias inibidoras: fosfatos, fitatos, oxalatos

Fatores no lúmen GI e extraluminaisFatores no lúmen GI e extraluminais

Período da vida

Quantidade necessária/dia para

síntese Hb (mg)

Mínimo a ser ingerido diariamente (mg)

Lactentes 1 10

Crianças 0,5 5

Mulheres de 12 a 15 anos 2,5 25

Mulheres jovens não-grávidas

2 20

Mulheres grávidas 3 30

Homens e mulheres após andro e menopausa

1 10

Quando os depósitos são mobilizados, 80% do ferro Quando os depósitos são mobilizados, 80% do ferro plasmático é levado para a MO e o restante é armazenado no plasmático é levado para a MO e o restante é armazenado no fígado , músculos e outros tecidos.fígado , músculos e outros tecidos.

O ferro do Sistema Fagocítico Mononuclear O ferro do Sistema Fagocítico Mononuclear (40%proveniente da degradação de hemácias senescentes (40%proveniente da degradação de hemácias senescentes no baço e MO) também é devolvido ao plasma para ser no baço e MO) também é devolvido ao plasma para ser levado à MO e reutilizado na síntese de Hb (em torno de 12 levado à MO e reutilizado na síntese de Hb (em torno de 12 dias) ou refazer os estoques de ferro.dias) ou refazer os estoques de ferro.

Durante seu transporte, o ferro se renova no mínimo 10 Durante seu transporte, o ferro se renova no mínimo 10 vezes/dia.vezes/dia.

hemossiderinaferritina

•FígadoFígado

• Medula ósseaMedula óssea

• Baço Baço

•Músculo esqueléticoMúsculo esquelético

• Ferritina plasmática reflete os estoques de ferro:Ferritina plasmática reflete os estoques de ferro:

** na deficiência na deficiência

* * na sobrecarga na sobrecarga

Fatores que podem modificar o teor da ferritina do plasma:Fatores que podem modificar o teor da ferritina do plasma:

Processos inflamatóriosProcessos inflamatórios

Processos infecciosos Processos infecciosos

Doença renal crônicaDoença renal crônica

Doença TumoresDoença Tumores

Doença hepática crônicaDoença hepática crônica

TumoresTumores

Principalmente crônicos

Não existe mecanismo fisiológico de excreção de ferroNão existe mecanismo fisiológico de excreção de ferro

O organismo conserva o ferro com grande eficiênciaO organismo conserva o ferro com grande eficiência

Aproximadamente 1 mg de ferro é perdido diariamenteAproximadamente 1 mg de ferro é perdido diariamente

Grande maioria perdida por via fecal, devido ao ferro Grande maioria perdida por via fecal, devido ao ferro

presente nas células descamantes do epitélio do TGIpresente nas células descamantes do epitélio do TGI

• Aumento da demandaAumento da demanda

• Fatores nutricionais Fatores nutricionais

* Diminuição da oferta* Diminuição da oferta

* Má absorção* Má absorção

• Perdas sangüíneasPerdas sangüíneas

Uma das deficiências nutricionais mais comuns, Uma das deficiências nutricionais mais comuns, especialmente nos países em desenvolvimentoespecialmente nos países em desenvolvimento

Maior incidência na infância, particularmente no Maior incidência na infância, particularmente no primeiro ano de vidaprimeiro ano de vida

Segundo problema de saúde pública, ultrapassado Segundo problema de saúde pública, ultrapassado somente pela deficiência protéico-calóricasomente pela deficiência protéico-calórica

Na Região Sul, sua incidência é de 40% nas criançasNa Região Sul, sua incidência é de 40% nas crianças

1.1. Carência de ferro nos estoques, com ferritina menor que o Carência de ferro nos estoques, com ferritina menor que o normal e todos os outros exames normaisnormal e todos os outros exames normais

2.2. Carência de ferro sem anemia, com série vermelha normal e Carência de ferro sem anemia, com série vermelha normal e alteração no metabolismo do ferro: alteração no metabolismo do ferro: do ferro sérico, do ferro sérico, porcentagem de saturação de ferritina porcentagem de saturação de ferritina

3.3. Anemia hipocrômica microcítica, com Hb < 11g/dl para Anemia hipocrômica microcítica, com Hb < 11g/dl para crianças, segundo a OMS. crianças, segundo a OMS. do Ht, HCM e VCM. Ferro sérico do Ht, HCM e VCM. Ferro sérico , porcentagem de saturação de transferrina < 16%, ferritina , porcentagem de saturação de transferrina < 16%, ferritina < 12ng/ml, < 12ng/ml, da capacidade total de ligação de ferro da capacidade total de ligação de ferro

Diminuição da liberação de oxigênio para os tecidos

DEPENDE: Intensidade

Rapidez de sua instalação

Idade e condições cardiovasculares

COMPORTA: Sinais e sintomas comuns a todas as anemias

(palidez, astenia, dispnéia de esforço, taquicardia, cefaléia)

Sinais e sintomas específicos:

-Perversão do apetite, atrofia de mucosas,distúrbios dos fanêros-Icterícia, hepatosplenomegalia

-Petéquias, equimoses, organomegalias,dores ósseas

-Hipotensão, pulso débil, respiração rápida e freqüente

•Instalação insidiosaInstalação insidiosa

• Palidez de pele e mucosasPalidez de pele e mucosas

• IrritabilidadeIrritabilidade

• AnorexiaAnorexia

• CansaçoCansaço

• Infecções intercorrentes são freqüentesInfecções intercorrentes são freqüentes

• Atraso no crescimento e Atraso no crescimento e desenvolvimentodesenvolvimento

• OutrosOutros

Determinação laboratorial Alteração

Hemoglobina Diminuída

VCM Diminuído

Ferro sérico Diminuído

Capacidade total de ligação do ferro

Aumentada

Saturação da transferrina Diminuída

Ferritina sérica Diminuída

• VCM < 80 fl• CHCM < 30 g/dl• Anemia Hipocrômica• Anemia Microcítica• Saturação de

Transferrina <10%• Fe sérico: h=70g/dl

m=50g/dl

• Ferritina séricaEsfregaço sangue periférico:hemácias microcíticas e hipocrômicas, células em alvo e alongadas.

• Ferro Sérico – >>> Diminuído– Normal 50 a 180 mcg/dl

• Capacidade Total de Ligação do Ferro– >>> Aumentada– Normal 240 a 350 mcg/dl

• Índice de Saturação– >>> Diminuído– Normal 20 a 30%

• Ferro de Depósito– >>> Diminuído– Ferritina

• >>> Diminuída• Normal 10 a 340 mcg/l

– Ferro Medular• >>> Diminuído

GASTROINTESTINAL:

Varizes

Gastrite (aspirina)

Úlceras

Tumores

Divertículo de Meckel

Parasitoses

Malformações vasculares

Doença inflamatória

Diverticulose

Hemorróidas

MÁ ABSORÇÃO

Antiácido ou pH gástrico elevado

Competição com outros metais

(Cobre, Chumbo)

Excesso de fitatos, amido, etc na dieta

Gastrectomia

Doença celíaca

GENITURINÁRIO

Menorragia

Câncer

Infecção crônica

PULMONAR

Hemossiderose pulmonar

Infecções

NECESSIDADES AUMENTADAS

Gravidez - Prematuridade

Crescimento

DIETA POBRE EM FERRO

(rara como fator isolado)

OUTRAS

Epistaxe

Hematúria

Hemoglobinúria

Hemangiomas

Doações regulares de sangue

Sangrias freqüentes

• Talassemia minor e outras hemoglobinopatias .

• Intoxicação crônica por chumbo.

• Pacientes com infecções crônicas (infecção, câncer, inflamação, doença renal) - 20 a 30% .

• Transferrinemia congênita e a anemia sideroblástica hereditária (raros).

1 comp/dia sem alimento = 3 comp/dia c/ refeições

W.O.F., 11 meses, branco, masculino, iniciou há 5 dias

com quadro de febre principalmente durante a noite e pela

manhã, que reduzia com o uso de dipirona. Associado,

apresentou tosse seca cerca de 5 seguida de vômitos

com restos alimentares. Apresentou episódios de

diarréia, sem a presença de sangue ou pus.

Parto normal sem complicações. Parto normal sem complicações.

Peso ao nascer: 3290g; E: 48 cm; PC: 34,5cm; Peso ao nascer: 3290g; E: 48 cm; PC: 34,5cm;

Apgar:9/9; Apgar:9/9;

Alimentação materna exclusiva até os 21 dias de idade. Alimentação materna exclusiva até os 21 dias de idade.

Nega ingestão de carne vermelha e branca e ovos. Nega ingestão de carne vermelha e branca e ovos. “Só “Só

bebe leite e come purê de batatas”.bebe leite e come purê de batatas”.

Engatinhou aos 7 meses, ficou de pé aos 8 meses. Engatinhou aos 7 meses, ficou de pé aos 8 meses.

Pronuncia alguns vocábulos.Pronuncia alguns vocábulos.

Pais saudáveis.Pais saudáveis.

24 anos24 anos 15 anos15 anos

11 meses11 meses

Peso: 10390 g; Est: 70 cm; P.Cef.: 47 cm;Peso: 10390 g; Est: 70 cm; P.Cef.: 47 cm;

F.C.: 166 bpm; F.R.: 52 mrm; T: 36,5ºCF.C.: 166 bpm; F.R.: 52 mrm; T: 36,5ºC

R.E.G., ativo e reativo. Hipocorado ++/4+R.E.G., ativo e reativo. Hipocorado ++/4+

Ausência de linfonodomegalia.Ausência de linfonodomegalia.

Discreta hiperemia em amígdalas, sem a presença de Discreta hiperemia em amígdalas, sem a presença de

placasplacas

Avaliação pulmonar:Avaliação pulmonar:

-- Ausência de tiragens e/ou deformidades Ausência de tiragens e/ou deformidades

-- MV + bilateralmente, à esquerda MV + bilateralmente, à esquerda

Rx de tórax: opacificação de hemitórax esquerdoRx de tórax: opacificação de hemitórax esquerdo Parasitológico de fezes: negativoParasitológico de fezes: negativo

Hemograma:Hemograma:•Hemácias = 3,75 milhões (Hemácias = 3,75 milhões ())•Hemoglobina = 9,2 g/dl (Hemoglobina = 9,2 g/dl ())•Hematócrito = 28,1 % (Hematócrito = 28,1 % ())•VCM = 74.9 fl (VCM = 74.9 fl ())•HCM = 24.5 pg (HCM = 24.5 pg ())•CHCM = 32.7 g/dlCHCM = 32.7 g/dl•Anisocitose (++)Anisocitose (++)•Microcitose (++)Microcitose (++)

Ferro SéricoFerro Sérico = 34 ug/dl ( = 34 ug/dl ())

Índice de SaturaçãoÍndice de Saturação = 13% ( = 13% ())

Transferrina Transferrina = 215 mg/dl= 215 mg/dl

FerritinaFerritina = 113,9 ng/dl = 113,9 ng/dl

LeucócitosLeucócitos = 25000 / mm = 25000 / mm3 3 (())

-- Segmentados = 19 500/ mm Segmentados = 19 500/ mm3 3 (())

-- Bastonados = 750/ mm Bastonados = 750/ mm33

- - Linfócitos = 3250/mmLinfócitos = 3250/mm33

- - Monócitos = 1500/ mm Monócitos = 1500/ mm33 ( ())

Plaquetas Plaquetas = 330000= 330000

Pneumonia:Pneumonia:-- Sinais e sintomas Sinais e sintomas- - Leucocitose com desvio à esq.Leucocitose com desvio à esq.- - Rx compatívelRx compatível

Anemia:Anemia:-- Ausência de sintomas Ausência de sintomas-- Diminuição série vermelha Diminuição série vermelha-- Diminuição ferro sérico e saturação transferrina Diminuição ferro sérico e saturação transferrina

?

DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO

EXCESSO DE DESTRUIÇÃO

PERDAS DE SANGUE

Defeito de membrana

Déficit enzimático

Hemoglobinopatias

Anticorpos: isso e auto

Hipersequestração esplênica

Traumas mecânicos

Infecção: Malária, Calazar

FERRO

ÁCIDO FÓLICO

VITAMINA B12

PROTEÍNAS

Aplasia medular

Anemia de Fanconi

Eritroblastopenia pura

Leucemias,Linfomas

Carcinomas, Sarcomas

Hipotiroidismo, LES, Cirrose hepática, AR.