Anemia Megaloblástica

5/9/2018 Anemia Megalobl stica - slidepdf.com

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Anemia megaloblastica

nutricional por defice de vita-

mina B12Megaloblastic anaemia caused by a nutritional

deficit of vitamin BI2

Pedro Viegas", Vitor Augusto::-::-,!ulieta Sousa"?",

Fok Sou Wai::-::-::-::-,_Fonseca Ferreira::-::-::-::-::-

R e s u m o

Os autores apresentam um caso clinico de uma

doente com anemia megalobldstica detectada ap6s

periodo de 3 an os de duracdo de regime dietetico

auto-instituido, restritivo de carne, peixe, ovos e

gorduras, na sequencia de diagnostico de

hiperlipidemia efectuado pelo medico assistente.

Ap6s marcha diagn6stica realizada durante 0

internamento bospitalar seriam excluidas diversas

etiologias provdveis de megaloblastose e admitida a

causa nutricional por defice de uitamina Btz.

o tratamento instituido, com cobalamina, e a

modificacdo dos bdbitos alimentares levariam a

regressdo total dos sintomas e p ardmetros

laboratoriais, confirmando a impress do diagn6stica

inicial.

Os autores publicam este caso pela peculiaridade

do mesmo resultante de um vegetarianismo

involuntdrio complicado de anemia megalobldstica.

Palavras chave: anemia megalobldstica, cobalamina,

vegetarianismo

A b s t r o c t

The authors present a case report of megaloblastic

anaemia, detected after a three month duration, self

inflicted, diet, which excluded meat, fish, eggs andfat, following a diagnosis of hyperlipidaemia by the

family doctor.

After in-hospital investigations excluded several

probable causes of megaloblastosis a nutritional

':.lnterno do lnternato Geral,:.,:.Assistente Hospitalar de Medicina lnterna,:.,:.,:.ssistente Eventual de Medicina lnterna,:.",:.,:.ssistente Graduada de Medicina lnterna

':":":":'"irector de Seroico de Medicina lnterna

Seroico de Medicina I do Hospital de Sao Bernardo, SetubalRecebido para publicacao a 19.03.99

deficiency of vitamin B 11 admitted.

Treatment with cobalamin and dietary modification

lead to total regression of symptoms and laboratory

findings, which further confirmed the initial

diagnostic hypothesis.

The authors publish this case report due to its

peculiarity resulting from involuntary vegetarianism

complicated by megaloblastic anaemia.Key words: megaloblastic anaemia, cobalamin,

vegetarianism

Introducao

As anemias megaloblasticas por defice de vitamina B 12

constituem urn grupo de doencas caracterizado por altera-

coes neurol6gicas, anemia macrocitica e anomalias morfo-

16gicas distintas das celulas hematopoieticas da medula

6ssea associadas a inibicao da sintese de ADN. 0 nivel

corporal total de vitamina B 12 e de 3 a 5 mg, maioritaria-

mente armazenada no flgado, sendo necessaries 3 a 4 anospara se instalar urn estado de deficiencia',

A comunidade hindu indiana, com habitos de vegetaria-

nismo estrito, omitindo todos os produtos animais da res-

pectiva dieta, e 0 paradigma da populacao atingida por

megaloblastose nutricional'v-':' .

A ingestao de I mg/dia de vitamina B 12 responde as

necessidades da maior parte da populacao. A circulacao

entero-hepatica de vitamina B 12 , intacta nos vegetarian os,

contribui parcialmente para a manutencao de uma reserva

corporal baixa, impedindo a progressao para urn estado de

deficiencia gravel.

Nos paises ocidentais a manutencao de uma dieta de

longa duracao extremamente pobre e raramente causa de

deficiencia de vitamina B 12 grave, encontrando-se, entre

os vegetarianos, casos esporadicos de anemia megaloblas-

tica, incluindo criancas amamentadas por rnaes vegetaria-

nas".

Caso clinico

G. F. R., doente do sexo feminino, 63 anos, raca caucasi-

ana, operaria de fabrica de descasque de arroz, natural e

residente em Alcacer do Sal, foi internada em Abril de 1998para esclarecimento de quadro de anemia macrocitica.

A doente era aparentemente saudavel ate ha cerca de 3

anos, altura em que, em consulta de rotina do seu medico

de familia, Ihe e detectada hipertensao arterial e hiperlipi-

demia, tendo sido aconselhada a iniciar uma dieta com res-

tricao de gorduras, evitando nomeadamente "a carne e os

molhos". A doente, que tentou cumprir escrupulosamente

as indicacces do seu medico, foi, contudo, reduzindo pro-

gressivamente 0 consumo de carne e de peixe ate 0 cessar

completamente.

264Medicina Interna

Vol. 6, N. 4, 1999



J •~ l

Gnifico 1

~- - - - - - - - - - - - 1

I\~------=--- I

Temperatura axilar

38,5 r - - - ~ - -38 -~~--

2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9'

Dias de internamento

No decorrer do ana que antecedeu 0 internamento hou-

ve instalacao de quadro de astenia, adinamia, cansaco para

medics esforcos, tonturas e palpitacoes. Foram pedidos

exames complementares de diagnostico que revelaram ane-

mia que nao sabe caracterizar, tendo iniciado, nessa altura,

terapeutica marcia!' Nos ultirnos 2 meses os sintomas tor-

nararn-se mais intensos, mencionando cansaco para pe-

quenos esforcos acompanhado de sensacao precordial decaracter opressivo, sem dispneia associada. Concornitan-

temente houve instalacao de anorexia, emagrecimento de 8

Kg, alteracao do paladar e sensacao desagradavel na su-

perficie da lingua - "sentia a lingua lisa e ardor". Igual-

mente neste periodo referiu 0 aparecimento de febre, com

temperatura diaria entre 37°C e 38° C, e coloracao arnarela-

da das escleroticas,

o seu medico assistente pediu novos exames cornple-

mentares de diagnostico, que revelaram pancitopenia com

anemia macrocitica grave (Hb 6g/dl), anisocromia e aniso-

citose acentuada, poiquilocitose, muitos macrocitos poli-

crornatofilos e abundantes neutrofilos hipersegmentados,

razao pela qual e internada.

Foram negados outros sintomas do foro digestivo, as-

sim como quaisquer outros sintomas de outros orgaos ou

sistemas, nomeadamente neurologicos ou sugestivos de

hipotiroidismo. Nunca foi submetida a cirurgia gastrica,

resseccao intestinal ou qualquer outra cirurgia, alern de

uma apendicectomia. Cumpre medicacao regular com rami-

pril, rejeitando a existencia de habitos alcoolicos ou inges-

tao de qualquer droga ilicita. Nega viagens ou estadias no

estrangeiro. Sem outros antecedentes pessoais ou familia-

res relevantes.

Durante 0 internamento registou-se a ocorrencia de fe-

bre com padrao remitente (Grafico I). Objectivamente sali-

entava-se pele e mucosas descoradas, escleroticas icteri-

cas, lingua despapilada e vermelha, ausencia de adenopa-

tias e de estigmas de doenca hepatica cronica e tiroide sem

alteracoes. Os exames do torax e abdomen foram normais eo neurologico tambem nao revelou alteracoes, norneada-

mente ao nivel da marcha, equilibrio e sensibilidade pro-

funda. Nao se observaram, igualmente, lesoes da retina.

De entre os resultados dos exames complementares efec-

tuados durante 0 internamento destacam-se: hemograma

que revelou pancitopenia com anemia macrocitica grave;

esfregaco de sangue periferico com abundantes neutrofi-

los hipersegmentados, anisocitose acentuada e muitos

rnacrocitos policrornatofilos; LDH elevada e haptoglobinareduzida; hiperbilirrubinemia com predominio da fraccao

indirecta; demonstracao de citolise hepatica; provas de

funcao tiroideia sem alteracces; sideremia, transferrina e

ferritina dentro dos parametres normais; vitamina B 12 in-

doseavel e acido folico normal (Tabela 1). As reaccoes de

Widal, Huddlesson e 0monotest foram negativos. A eco-

grafia abdominal, 0 clister opaco e 0 transite do delgado

nao revelaram alteracoes. A esofagogastroduodenosco-

pia revelou esofagite peptica, sem sinais de atrofia da mu-

cosa gastrica,

A colonoscopia total com ileoscopia mostrou mucosa

de aspecto endoscopico normal em toda a extensao.

Medicina lnterna

Vol. 6, N. 4, 1999265



As bi6psias do ileo terminal apresentaram ligeiro infil-

trado linfoplasmocitario, com alguns eosin6filos e presen-

ca de multiples agregados linf6ides com centros gennina-

tivos.

o mielograma mostrou celularidade aumentada; series

eritrocitaria e miel6ide hipercelulares, com desvio esquer-

do da curva maturativa e caracteristicas megaloblast6ides

- metamielocitos e bastonetes gigantes; megacariocitosem varies estadios maturativos, plaquetogenicos, sendo

alguns gigantes. Os restantes aspectos eram normais.

A bi6psia ossea revelou medula marcadamente hiperce-

lular; acentuada hiperplasia eritr6ide com dissociacao da

rnaturacao nucleocitoplasmatica e inversao da relacao leu-

coeritroblastica; diseritropoiese e dismegacariopoiese.

Ambos os procedimentos diagn6sticos confirmaram a hi-

p6tese de anemia megaloblastica,

A pesquisa de anticorpos anticelulas parietais foi nega-

tiva.

Iniciou, ao 40 dia de internamento, terapeutica com vita-

mina B121M, havendo uma rapida regressao dos sintomas

(Grafico 1) e melhoria dos valores laboratoriais, com subi-

da da hemoglobina e resposta reticulocitaria (8,6%).

Teve alta com a indicacao de retomar uma dieta com ali-

mentos de origem animal e de ser seguida em consulta de

Medicina lnterna. Foi reavaliada 4 meses ap6s 0 interna-

rnento, apresentando regressao total dos sintomas. Labo-

ratorialmente apresentava valor de hemoglobina dentro dos

parametres norrnais, reticul6citos ligeiramente aumentados

e niveis de vitamina B 12normais (Tabela 2).o perfil electroforetico das lipoproteinas sugeriu a exis-

tencia de uma dislipidemia do tipo IV de Fredrickson, moti-

vo pelo qual foi enderecada it Consulta de Dislipidemias

deste Hospital (Tabela 3).

Discussao

o caso clinico apresentado ilustra uma situacao extre-

mamente rara de anemia megaloblastica por defice nutrici-

onal de cobalamina, consequente it eviccao de componen-

tes fundamentais da alimentacao da doente.

o diagn6stico inaugural, de anemia megaloblastica, ad-

veio da analise do perfil laboratorial apresentado pela do-

ente it data da adrnissao, designadamente a macrocitose

eritrocitaria com indice de volume globular medio superior

a 110 fl num contexto de anemia grave, leucopenia e trom-

bocitopenia associadas, a par das alteracoes do esfregaco

de sangue periferico incluindo abundantes neutr6filos hi-

persegmentados e macr6citos policromat6filos.

Os achados cardinais da anemia megaloblastica resul-

tam do apelidado sindrome neuro-anemico, combinacao

de ataxia postural e sindrome piramidal (mielose funicular)

com anemia, complicada de "angor" de esforco ou insufi-

Tabela 1

Internamento Apos 4 meses

Hemoglobina 6,0 g/dl 13,4 g/dl

Hernatocrito 16,9% 39,6%VGM 118,1 fl 94,4fl

Leucocitos 3.500/mm3

6.700/mm3

Plaquetas I39.000/mmJ

Reticul6citos 8,6% 2,6%

LOH 13714 U/I

Haptoglobina <44,8 mg/dl

Bilirrubina total1,8 mg/dl 0,51 mg/dl

Bilirru bina1,7 mg/dl 0,45 mg/dl

indirecta

AST 122 U/I 29 U/I

ALT 91 U/I 28 U/I

13 0,9 ng/ml

T4 8,18 ug/ml

TSH 1,4 ulU/ml

Vitamina B12 <60 pg/ml 518 pg/ml

Acido f6lico 13,4 ng/ml

Lipidograma:Colesterol total 251 mg/dl

Colesterol HDL 44 mg/dl

Colesterol LOL 164 mg/dl

Colesterol VLOL 43 mg/dl

Trigliceridos 215 mg/dl

ciencia cardiaca congestiva nos idosos, constituindo 0

quadro de esclerose combinada medular".

Urn vasto leque de manifestacoes neurol6gicas, de que

sao exemplos a neuropatia simetrica de predominio crural

associada a parestesias ou ataxia, sobretudo em ambiente

escuro, a incontinencia esfincteriana ou a neuropatia opti-

ca, podem interessar a evolucao do defice de vitamina B 12'

com ou sem anemia, independentemente da gravidade desta

e da respectiva etiologia". A inactivacao da metionina-sin-

tetase resultante da exposicao a prot6xido de azoto desen-

cadeia uma neuropatia similar, sugerindo uma hipotetica

266Medicina Interna

Vol. 6, N. 4,1999



me ti lac ao de fe ituo sa, na transfo rmacao de hom oc is te ina

em m etio nina, c omo explic acao plausive l e tiopato genica

bio quim ic a da afectacao do te c ido m ie linic o , co nfo rm e e s-

tudo s em prirnatas '. Igualrnente o s quadro s de indo le ps i-

quiatric a podem dom inar, de sde s indrome demenc ial o rga-

nico a alteracoes neur6tic as com ins tabilidade do humo r,

amnes ia o u aluc inac o e s , como no c aso em apreco '

A ano rex ia e 0 emagrec im ento sao frequente s e juntam -

se a s inais de glo s s ite c om lingua ave rme lhada, de supe rfi-

c ie lisa e bri Ihante , o cas io nalm ente ulc e rada, c lass ic am en-

te de signada glo s site de Hunte r?

A febre , habitualm ente de amplitude supe rio r o u igual a

37,5° C , e c omum em do ente s com anem ia grave ou mode -

rada, atingindo po r veze s 40° C , habitualm ente em asso c i-

acao c om tr omb oc ito p en ia , elevacoes maio re s da SGOT e

bi l i r rub ina . A tempe ratura co rpo ral tende a regredir to tal e

rapidam ente ap6s te rapia de repo sicao , 0 que , a nao suce -

de r, suge re fo rtem ente a pro babilidade de exis te nc ia de

o utra causa para a hipe rte rrnia". Ne sta do ente a po ss ibili-

dade de coexistencia de ile ite te rm inal, pato lo gia da zona

de absorcao da co balam ina, e spec ifica o u granulo mato sa

po r dcenca de Cro hn, po de ria j us tific ar a febre pe rs is tente

associada. A accao bac te ric ida dim inuida po r parte do s

m ac r6fago s de fic iente s em co balam ina e fac to r co ntributi-

vo para a infe c cao tube rc ulo sa', explicando a alta inc ide n-

c ia de sta afeccao entre o s vege tariano s da comunidade

hindu no se io da populac ao im igrante do Re ino Unido de

origem indiana!". A inc ide nc ia de tube rculo se em vege tari-

an o s e de 1 33/1 000 e de 4811 000 habitante s e m individuo s

omnivoros 10.

A realizacao de duas fibro sc opias gastricas s e m aspe c-

to s carac te ris tico s de anem ia de B ie rm er (pe rnic io sa), o u

se ja, de gas trite atrofica c om muco sa lisa, nacarada, em

placas o u difusa, e a ause nc ia de antico rpo s antic e lula

parie tal, de grande se nsibilidade (c e rca de 90% do s ca-

so s )? levaram , em conjunto , 11 exc lusao do te ste de Schi-

lling da inve stigac ao util do c aso , num contexto anamnes -

tic o fo rte de de fic e de indo le nutric io nal. A o rigem imuno -

1 6gica da anem ia pe rnic io sa, frequentemente asso c iada a

diabe te s m e llitus o u do enca tiro ide ia, de vida a carenc ia

vitam inic a po r ausenc ia de fac to r intrinse co de Castle , in-

dispensavel 11absorcao d e v ita m in a 812, e m ais fre qu en te

na segunda m e tade da vida e c om predom inio no se xo fe -

minino '

Embo ra ine spe rado no mundo o c idental, fo ra do s habi-

to s vege tariano s e s trito s , co ns is tindo uma raridade c lini-

ca, exis te uma referencia re c ente , em artigo publicado em

1997 pe la Unive rs idade de M unique , a um caso de uma

mulhe r de 49 an o s de idade c om anem ia m egalo blas tic a

Tabela 2

Lipidograma:

Colesterol total: 2 51 mg/dl

Colesterol HDL: 44 mgldl

Colesterol LDL: 1 64 mg/dl

Colesterol VLDL: 43 mgldl

Trigllceridos: 2 1 5 mg/dl

causada pe la de fic ie nte die ta durante do is ano s , lim itada

praticamente a do ce s , batatas fritas , limonada, c afe e cha,

se m e tano lism o adic io nal, apre sentando defice misto de

c obalam ina e ac ido fo lic o! '.

A carenc ia de vitam ina B 1 2 nao -bie rm eriana pode , de

fac to , re sultar de dive rso s mec anismo s , s en do a carenc ia

de apo rte ve rdade iram ente e xc epc io nal. A malabsorcao de

origem gastrica surge na sequenc ia de gastre c tom ia to tal

o u ainda, na c rianca, po r ausenc ia o u anomalia co ngenita

de fac to r intrlnse co cursando c om no rmo c lo ridria. A mala-

bsorcao de o rigem inte s tinal o u pancreatica e de v ida a

ile ite de C ro hn, resseccao i le a l e x te n sa , proliferacao bacte-

riana em ansa ce ga, Bo trio ce falo -D iphylo bo trium lac tum ;

do enca ce liac a; insufic ie nc ia panc reatica , o rigem m edic a-

mento sa (co lc hic ina e neom ic ina), e do enca de Ime rslund

(rnalabsorcao congenita se le c tiva devida a alteracoes do

t ra ns p o rt e enterocitario de vitam ina B 12). P or u ltim o , 0 de -f1 c e c o ng en ito e m tran sc o ba lam in a IIm anife sta-s e nas pri-

me iras semanas de vida, apre sentando taxa se ric a de vita-

mina B 12 parado xalm ente no rm al 1I.

o tratamento as se nta na correccao da megalo blasto se e ,

s e po s sive l, da e tio lo gia. A hidro xico balam ina e usada pre -

fe renc ialm ente em re lacao 11cianocobalamina.

U ma subida re ticulo citaria (lO a 1 5% ) entre 0 te rc e iro e 0

s exto dia de tratam ento , a m egalo blas to se medular reve r-

te ndo nas prime iras 48 ho ras , um aum ento lento das pla-

que tas e granul6c ito s , a dirninuicao do s nive is de LDH,

bilirrubina e fe rro serico, e 0 de sapare cim ento das que ixas

dige s tivas em duas semanas sao e lemento s que obje c tiva-

mente repre sentam a m elho ria ap6s inic io do tratam ento .

Pelo contrario, quando pre sente s , o s s inais ne uro l6gico s

regridem gradual e , po r veze s , apenas parc ial mente , de i-

xando se que las incapac itante s independentemente da te -

rap eu tic a ad eq uad a.

o caso c linico apre sentado ilustrara c om apro ximacao a

inscricao an6nima do templo de De lfo s : "Nada d e d em as i-

ado - a m edida em tudo ."

Medicina lnterna

Vol. 6, N. 4, 19992 67



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