Anemia na Insuficiência Renal Crônica Exames de Laboratório

Anemia na Insuficiência Anemia na Insuficiência Renal Crônica Renal Crônica

Exames de LaboratórioExames de Laboratório

Alexandre Tavares da SilvaAlexandre Tavares da Silva

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) A Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Lesão renal, e geralmente perda Lesão renal, e geralmente perda progressiva e irreversível da função dos progressiva e irreversível da função dos rins;rins;

Presença de algum tipo de lesão renal Presença de algum tipo de lesão renal mantida há pelo menos 3 meses com ou mantida há pelo menos 3 meses com ou sem redução da função de filtração.sem redução da função de filtração.


Insuficiência Renal CrônicaInsuficiência Renal Crônica

ClassificaçãoClassificação

Diagnostico de Anemia em Portadores de Doença Renal Crônica(DRC) RIBEIRO ALVES, M. A.; GORDAN, P. A.; J. Bras.Nefrol.Vol.29 – no 4 supl.4 Dez 2007

Estágio Descrição Filtração Glomerular (IFG)

1 Lesão renal (IFG normal ou aumentado) > 90mL/min

2 Lesão renal, leve FG 60 - 89 mL/min

3 Moderada FG 30 - 59 mL/min

4 Avançada FG 15 - 29 mL/min

5 Falência renal < 15 mL/min



Equações para estimativa da filtração glomerular.

- Depuração da Creatinina endógena (mL/min/1,73m2)=

Mililitros de plasma depurados por minuto =U(md/dl) x Volume24h(ml)

S(mg/dl) 1440 min

U = Creatinina na urina (mg/dL) S = Creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas 1440 (24 horas x 60 minutos). Depuração corrigida = Depuração sem correção x

1,73/Superficie corporal do paciente



Equação de Cockcroft-Gault: Depuração de creatinina (mL/min) = (140 -

Idade) X Peso (Kg) X 0,85 (se F) 72 X Crs Variações de idade, sexo, cor – pode

interferir no resultado


AnemiaAnemia

Definida como um estado de Definida como um estado de deficiência de massa eritrocitária e deficiência de massa eritrocitária e hemoglobina, resultando em aporte hemoglobina, resultando em aporte insuficiente de oxigênio para os insuficiente de oxigênio para os órgãos e tecidos. órgãos e tecidos.


AnemiaAnemia

Anemia da Doença CrônicaAnemia da Doença Crônica

Ocorre em distúrbios infecciosos crônicos, Ocorre em distúrbios infecciosos crônicos, inflamatórios, inflamatórios, neoplasias;neoplasias;

Normocítica e normocromica;Normocítica e normocromica;Caracteriza-se por hipoferremia em presença de Caracteriza-se por hipoferremia em presença de

estoques estoques adequados de ferro.adequados de ferro.

CANÇADO, R. D., CHIATTONE, C.S. – Anemia de Doença Crônica – Ver. Bras.Hematol.Hemot.vol24 CANÇADO, R. D., CHIATTONE, C.S. – Anemia de Doença Crônica – Ver. Bras.Hematol.Hemot.vol24 no2 june 2002no2 june 2002


AnemiaAnemiaOutras Causas de Anemias na DRCOutras Causas de Anemias na DRC

Deficiência absoluta ou Deficiência absoluta ou funcional de ferrofuncional de ferro

Subdiálise – diálise Subdiálise – diálise inadequadainadequada

InfecçãoInfecção MicroinflamaçãoMicroinflamação Sangramento crônicoSangramento crônico Osteíte Osteíte

fibrosa;hiperparatireoidismofibrosa;hiperparatireoidismo HemoglobinopatiasHemoglobinopatias

Diagnostico de Anemia em Portadores de Doença Renal Crônica(DRC)

RIBEIRO ALVES, M. A.; GORDAN, P. A.; J. Bras.Nefrol.Vol.29 – no 4 supl.4 Dez 2007

Intoxicação por alumínioIntoxicação por alumínio Mieloma múltiploMieloma múltiplo Neoplasias em geralNeoplasias em geral Deficiência de vitamina B12Deficiência de vitamina B12 Deficiência de folatoDeficiência de folato DesnutriçãoDesnutrição HemóliseHemólise Perda de sangue no circuito Perda de sangue no circuito

extracorpóreoextracorpóreo Efeitos adversos de alguns Efeitos adversos de alguns

medicamentosmedicamentos Presença de aloenxerto renal Presença de aloenxerto renal

não funcionantenão funcionante


AnemiaAnemia

Outros Fatores podem contribuir para Outros Fatores podem contribuir para a anemia em portadores de IRC a anemia em portadores de IRC como:como:

Deficiência de Ferro(52%) ;Deficiência de Ferro(52%) ; Deficiência de ácido fólico e Vit B12;Deficiência de ácido fólico e Vit B12; Perdas sanguíneas;Perdas sanguíneas; Hemólise e inflamação Hemólise e inflamação


AnemiaAnemia

Os Exames para investigação sumária da Os Exames para investigação sumária da causa de anemia, nos paciente portadores causa de anemia, nos paciente portadores de IRC são:de IRC são:

Índices Hematimétricos;Índices Hematimétricos; VCMVCM HCMHCM CHCMCHCM

Contagem de Reticulócitos;(aumento em Contagem de Reticulócitos;(aumento em caso de anemia)caso de anemia)inespecífico;inespecífico;

ABENSUR, H., Anemia da Doença Renal Crônica – J. Bras.Nefrol. Vol. XXVI no 3 – Supl 1 – agosto de 2004ABENSUR, H., Anemia da Doença Renal Crônica – J. Bras.Nefrol. Vol. XXVI no 3 – Supl 1 – agosto de 2004


AnemiaAnemia

Ferro sérico;Ferro sérico; Saturação de Transferrina;Saturação de Transferrina; Ferritina sérica;Ferritina sérica; Pesquisa de sangue oculto nas fezes.Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

ABENSUR, H., Anemia da Doença Renal Crônica – J. Bras.Nefrol. Vol. XXVI no 3 – Supl 1 – agosto de 2004ABENSUR, H., Anemia da Doença Renal Crônica – J. Bras.Nefrol. Vol. XXVI no 3 – Supl 1 – agosto de 2004


AnemiaAnemia

Exames Solicitados Na Farmácia de Exames Solicitados Na Farmácia de Pernambuco para Solicitação Inicial ou Pernambuco para Solicitação Inicial ou Renovação de Processo de Pacientes Renovação de Processo de Pacientes Portadores de Anemia na IRC de Acordo Portadores de Anemia na IRC de Acordo com PCDT:com PCDT:

Hemograma completo;Hemograma completo; Contagem de plaquetas.Contagem de plaquetas. Saturação de transferrina;Saturação de transferrina; Ferritina sérica.Ferritina sérica.


HemogramaHemograma

Avaliação Quantitativa e Qualitativa dos Avaliação Quantitativa e Qualitativa dos elementos do sangue.elementos do sangue.

Eritrograma;Eritrograma; Leucograma;Leucograma; Plaquetograma.Plaquetograma.


HemogramaHemograma Eritrograma

Hm - Hemácias Hb - Hemoglobina Ht - Hematócrito VCM – Volume Corpuscular Médio (Ht/Hm) CHCM – Concentração de Hemoglobina

Corpuscular Média(Hb/Ht) HCM – Hemoglobina Corpuscular

Média(Hb/Hm) Avaliação da Morfologia

Eritrocitária(manual)


HemogramaHemograma

Hemácias=Eritrócitos=Hemácias=Eritrócitos= Glóbulos VermelhosGlóbulos Vermelhos

Cerca de 6 milhões por Cerca de 6 milhões por milímetro cúbico(mm3). milímetro cúbico(mm3).

Constituídas basicamente Constituídas basicamente por globulina e hemoglobinapor globulina e hemoglobina;;

Transporte de o oxigênio e Transporte de o oxigênio e o gás aos tecidos. Os o gás aos tecidos. Os eritrócitos vivem por eritrócitos vivem por aproximadamente 120 dias.aproximadamente 120 dias.


HemogramaHemograma

Idade Sexo masculino Sexo Feminino

1º dia 4,1 a 6,1

15 dias 4,4 a 6,0

3 meses 4,0 a 5,0

10 anos 4,1 a 5,1

Adultos 4,5 a 6,1 4,0 a 5,4

Hemácias - Valores de Referencia milhões/uL

FAILLACE, Renato ;Hemograma – Manual de Interpretação 5ª Edição - 2009


HemogramaHemograma

HemoglobinaHemoglobina Proteina que contém ferro, Proteina que contém ferro,

presente nos glóbulos presente nos glóbulos vermelhos(eritrócitos);vermelhos(eritrócitos);

Transporte oxigênio;Transporte oxigênio; A concentração de A concentração de

hemoglobina não varia hemoglobina não varia necessariamente com o necessariamente com o número de glóbulos vermelhos;número de glóbulos vermelhos;

Há 3 tipos de hemoglobina: Há 3 tipos de hemoglobina: uma de tipo fetal, a uma de tipo fetal, a hemoglobina F; e duas de tipo hemoglobina F; e duas de tipo adulto, as hemoglobinas A e adulto, as hemoglobinas A e A2. A2.


HemogramaHemograma

Idade Sexo masculino

Sexo Feminino

1º dia 15,3 a 22,3

15 dias 14,0 a 20,0

3 meses 10,0 a 13,0

10 anos 11,7 a 14,7

Adultos 12,8 a 17,8 11,6 a 15,6

Hemoglobina - Valores de Referencia g/dl

FAILLACE, Renato ;Hemograma – Manual de Interpretação 5ª Edição - 2009


HemogramaHemograma

Hematócrito – Hematócrito – É o É o Volume da massa eritroide Volume da massa eritroide de uma amostra de de uma amostra de sangue, expresso em sangue, expresso em porcentagem, do volume porcentagem, do volume desta. desta.

É a cifra mais usada, por É a cifra mais usada, por tradição para avaliar tradição para avaliar alterações volêmicas.alterações volêmicas.


HemogramaHemograma

Idade Sexo masculino Sexo Feminino

1º dia 48 a 68

15 dias 44 a 60

3 meses 33 a 41

10 anos 36 a 44

Adultos 39 a 53 36 a 48

Hematócrito - Valores de Referencia %

FAILLACE, Renato; Hemograma – Manual de Interpretação 5ª Edição- 2009Alexandre Tavares da SilvaAlexandre Tavares da Silva

HemogramaHemogramaÍndiceÍndice DescriçãoDescrição CálculoCálculo InterpretaçãoInterpretação

VCM VCM Volume Volume CorpuscularCorpuscular

MédioMédio

Volume Médio Volume Médio das Hemáciasdas Hemácias

HCT/HmHCT/Hm Microcíticas(<80fl)Ferropriva e Talassemia

Normocíticas(80-96 fl)Anemia das Doenças Crônicas

Macrocíticas(>96fl)Deficiencia de Ác. Folico e/ou Vit B12

HCMHCMHemoglobinHemoglobina a Corpuscular Corpuscular MédiaMédia

Quantidade de Quantidade de Hemoglobina Hemoglobina na Hemáciana Hemácia

Hb x 10 Hb x 10 /Hm/Hm

É o indice hematimétrico mais importante para análise de anemia FerroprivaVR = 27,6 a 33,2 pg

CHCMCHCMConcentraçãConcentração o HemoglobinHemoglobina a Corpuscular Corpuscular MédiaMédia

Concentração Concentração da Hb dentro da Hb dentro de uma de uma hemáciahemácia

Hb x Hb x 100/HT100/HT

Hipocrômicas(< 32g/dl)Normocrômicas(32 a 36g/dl)Hipercrômicas(>36g/dl)

Diagnostico de Anemia em Portadores de Doença Renal Crônica(DRC) RIBEIRO ALVES, M. A.; GORDAN, P. A.; J. Bras.Nefrol.Vol.29 – no 4 supl.4 Dez 2007


AnemiaAnemia


PORTARIA SAS/MS Nº 226 PORTARIA SAS/MS Nº 226 DE 10 DE MAIO DE 2010.DE 10 DE MAIO DE 2010.

Deverão ser incluídos no protocolo os pacientes com IRC Deverão ser incluídos no protocolo os pacientes com IRC que apresentarem todos os itens(que apresentarem todos os itens(AlfaepoetinaAlfaepoetina): ):

Doença renal crônica nos estágios 3 a 5, definida como Doença renal crônica nos estágios 3 a 5, definida como taxa de filtração glomerular calculada inferior a taxa de filtração glomerular calculada inferior a 60ml/min por 1,73m2 ; 60ml/min por 1,73m2 ;

Presença de anemia com nível de hemoglobina <10g/dL; Presença de anemia com nível de hemoglobina <10g/dL; Reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina sérica Reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina sérica

>100ng/dL e>100ng/dL e Saturação da transferrina >20% em pacientes em Saturação da transferrina >20% em pacientes em

tratamento conservador ou diálise peritoneal e, em tratamento conservador ou diálise peritoneal e, em pacientes em hemodiálise, pacientes em hemodiálise,

Ferritina sérica >200ng/dL eFerritina sérica >200ng/dL e saturação da transferrina >20%. saturação da transferrina >20%.


HemogramaHemogramaAvaliação da Morfologia EritrocitáriaAvaliação da Morfologia Eritrocitária Anisocitose;Anisocitose; Anisocromia;Anisocromia; PoiquilocitosePoiquilocitose..


HemogramaHemograma

AnisocitoseAnisocitose

Normocitose;Normocitose; Microcitose;Microcitose; Macrocitose.Macrocitose.


HemogramaHemograma

AnisocromiaAnisocromia

Normocromia;Normocromia; Hipocromia;Hipocromia; Policromasia.Policromasia.


HemogramaHemograma

PoiquilocitosePoiquilocitose Eliptocitose;Eliptocitose; Ovalócitos;Ovalócitos; Drepanócitos e Acantócitos.Drepanócitos e Acantócitos.


HemogramaHemograma

ContagemContagem de Plaquetas de Plaquetas São fragmentos São fragmentos

citoplasmáticos citoplasmáticos anucleados presentes anucleados presentes no sangue e no sangue e produzidos na medula produzidos na medula óssea a partir dos óssea a partir dos megacariócitos.megacariócitos.

VR: 140.000 a 360.000/uLVR: 140.000 a 360.000/uL

FAILLACE, Renato; Hemograma – Manual de FAILLACE, Renato; Hemograma – Manual de Interpretação 5ª Edição- 2009Interpretação 5ª Edição- 2009


PlaquetasPlaquetas

TROMBOCITOSETROMBOCITOSE Nos dois primeiros anos de vida é constante Nos dois primeiros anos de vida é constante

aos estados inflamatórios;aos estados inflamatórios; Na anemia ferropênica do adulto é corriqueiraNa anemia ferropênica do adulto é corriqueira;; Doenças inflamatórias crônicas, infecciosas, Doenças inflamatórias crônicas, infecciosas,

reumáticas;reumáticas; Período pós-hemorrágico;Período pós-hemorrágico; No pós operatório;No pós operatório; Esplenoctomia;Esplenoctomia; Neoplasias mieloproliferativas.Neoplasias mieloproliferativas.


PlaquetasPlaquetas

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA Púrpura trombocitopenia;Púrpura trombocitopenia; Nas grandes hemorragias tratadas com Nas grandes hemorragias tratadas com

transfusões;transfusões; No período inicial das viroses febris;No período inicial das viroses febris; Quando há esplenomegalia ,por retenção das Quando há esplenomegalia ,por retenção das

pqt no baço;pqt no baço; Doenças da medula óssea;Doenças da medula óssea; Quimioterapia e radioterapia antiblásticas;Quimioterapia e radioterapia antiblásticas; Doenças infecciosas graves;Doenças infecciosas graves; Tratamento com heparina não fracionada.Tratamento com heparina não fracionada.


FerritinaFerritina

Glicoproteína de alto peso molecular; Glicoproteína de alto peso molecular; Armazena 20% a 25% do ferro do organismo;Armazena 20% a 25% do ferro do organismo; Sua concentração sérica correlaciona-se com Sua concentração sérica correlaciona-se com

os estoques de ferro total do organismo;os estoques de ferro total do organismo; Uma das proteínas de fase aguda;Uma das proteínas de fase aguda;

eleva-se em resposta a processos inflamatórios eleva-se em resposta a processos inflamatórios agudos, infecções ou traumas, em processos agudos, infecções ou traumas, em processos inflamatórios e em processos malignos.inflamatórios e em processos malignos.


FerritinaFerritina

Tratamento de anemias com Tratamento de anemias com ferro; neoplasia da medula ferro; neoplasia da medula óssea, drogas óssea, drogas mielossupressoras, anemia mielossupressoras, anemia hemolítica e perniciosa, hemolítica e perniciosa, hepatopatias virais e crônicas.hepatopatias virais e crônicas.

Dietas pobres em ferro, na Dietas pobres em ferro, na gravidez, nos casos de gravidez, nos casos de grandes hemorragias e grandes hemorragias e menstruação abundante,menstruação abundante, deficiência de ferro e em deficiência de ferro e em doenças crônicas.doenças crônicas.


FerritinaFerritina Conseqüentemente, os valores de Ferritina estarão Conseqüentemente, os valores de Ferritina estarão

alterados alterados antes antes da diminuição dos níveis séricos do ferro, da diminuição dos níveis séricos do ferro, das mudanças morfológicas das células vermelhas ou dos das mudanças morfológicas das células vermelhas ou dos sinais clínicos de anemia; sendo, portantosinais clínicos de anemia; sendo, portanto, o teste mais , o teste mais sensível para diagnóstico da deficiência de ferro.sensível para diagnóstico da deficiência de ferro.

Valores de Referencia(Lab Álvaro)Valores de Referencia(Lab Álvaro)

Homem: 30,0 a 323,0 ng/mLHomem: 30,0 a 323,0 ng/mL

Mulher: 12,0 a 150,0 ng/mL Mulher: 12,0 a 150,0 ng/mL


Ferro SéricoFerro Sérico

A maioria do ferro corporal está ligada à porção heme da A maioria do ferro corporal está ligada à porção heme da hemoglobina, bem como mioglobina, algumas enzimas que hemoglobina, bem como mioglobina, algumas enzimas que contém heme e outras proteínas que contém ferro.contém heme e outras proteínas que contém ferro.

Uma porção importante do ferro está contida na ferritina e Uma porção importante do ferro está contida na ferritina e hemossiderina (principalmente na medula óssea, baço e hemossiderina (principalmente na medula óssea, baço e fígado). Sua manutenção no organismo depende de etapas fígado). Sua manutenção no organismo depende de etapas diversas de absorção, transporte, metabolismo e perda, em um diversas de absorção, transporte, metabolismo e perda, em um complexo mecanismo de equilíbrio. Suas principais funções complexo mecanismo de equilíbrio. Suas principais funções estão relacionadas à ligação com oestão relacionadas à ligação com o

oxigênio na hemoglobina, e outros heme-pigmentos. Outras oxigênio na hemoglobina, e outros heme-pigmentos. Outras funções estão associadas à condição de cofator enzimático e funções estão associadas à condição de cofator enzimático e processos oxidativos. Sua avaliação é mais bem realizada em processos oxidativos. Sua avaliação é mais bem realizada em conjunto com dados clínicos e outras determinações conjunto com dados clínicos e outras determinações laboratoriais como TIBC, ferritina, IST e outras. laboratoriais como TIBC, ferritina, IST e outras.


Capacidade Total de Capacidade Total de Ligação do Ferro(CTLF/TIBC)Ligação do Ferro(CTLF/TIBC)

É uma medida da quantidade de ferro total, que as proteinas É uma medida da quantidade de ferro total, que as proteinas plasmáticas podem unir.Praticamente, toda a capacidade de plasmáticas podem unir.Praticamente, toda a capacidade de ligação se deve a transferrina. Normalmente apenas um terço ligação se deve a transferrina. Normalmente apenas um terço dos sitios de ligação da transferrina estão ocupados por ferro. O dos sitios de ligação da transferrina estão ocupados por ferro. O aumento da transferrina eleva a CTLF.aumento da transferrina eleva a CTLF.

São encontrados valores elevados da CTLF em:São encontrados valores elevados da CTLF em: Gravidez(3º trimestre)Gravidez(3º trimestre) Deficiencias cronicas de Ferro;Deficiencias cronicas de Ferro; Uso de contraceptivos orais;Uso de contraceptivos orais; Necrose Hepática;Necrose Hepática; Após hemorragia aguda.Após hemorragia aguda.

São encontrados valores diminuídos em:São encontrados valores diminuídos em: Infecção, uremia, neoplasias;Infecção, uremia, neoplasias; Aumento da perda urinaria de transferrina(nefrose)Aumento da perda urinaria de transferrina(nefrose)


TransferrinaTransferrina

A transferrina é a principal beta globulina, responsável pelo transporte dos íons A transferrina é a principal beta globulina, responsável pelo transporte dos íons férricos dos depósitos de ferro intracelulares ou da ferritina mucosa para a medula férricos dos depósitos de ferro intracelulares ou da ferritina mucosa para a medula óssea,óssea,

Variações ocorrem em suas concentrações em resposta à deficiência de ferro e Variações ocorrem em suas concentrações em resposta à deficiência de ferro e com doenças crônicas, retornando ao normal após o tratamento. Normalmente com doenças crônicas, retornando ao normal após o tratamento. Normalmente apenas um terço da transferrina plasmática encontra-se sob a forma saturada. apenas um terço da transferrina plasmática encontra-se sob a forma saturada. Sua concentração se correlaciona com a capacidade total de ligação do ferro Sua concentração se correlaciona com a capacidade total de ligação do ferro (TIBC). (TIBC).

Os níveis diminuídos de transferrina podem, também, resultar deOs níveis diminuídos de transferrina podem, também, resultar de infecção aguda ou crônica, ou de câncer. infecção aguda ou crônica, ou de câncer. Níveis elevados de transferrina no soro podem indicar deficiência grave de ferro, Níveis elevados de transferrina no soro podem indicar deficiência grave de ferro,

desnutrição ou gravidez.desnutrição ou gravidez.

Referência: 200,0 a 360,0 mg/dLReferência: 200,0 a 360,0 mg/dL


Índice de Saturação da Índice de Saturação da Transferrina(IST)Transferrina(IST)

É a razão ferro sérico/capacidade total de É a razão ferro sérico/capacidade total de Ligação do Ferro .Ligação do Ferro .

Calculo Índice de Saturação da Calculo Índice de Saturação da TransferrinaTransferrina::

IST (%) = IST (%) = Ferro sérico μg/dL x 100Ferro sérico μg/dL x 100

CTLF CTLF μμg/dLg/dL


Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial entre ADC e Anemia entre ADC e Anemia

FerroprivaFerroprivaTeste Laboratorial ADC Anemia Ferropriva

Ferro Sérico Diminuído ou normal Diminuido

Transferrina Diminuído ou normal Aumentada

IST Diminuída ou Normal

Diminuída

Ferritina Normal ou Aumentada

Diminuída


Perfis Patológicos Associados Perfis Patológicos Associados ao Ferroao Ferro

Diagnostico

TIBC Ferro Sérico

IST Ferritina Hemácias

Def. de Ferro sem complicações

Microcíticas eHipocrômicas

Anemia de Doença Crônica

N ou N ou Variável

Anemia Sideroblástica

N ou Normal

Anemia Hemolítica

N ou

Hemocromatose Variável

Depleção Protéica

N ou Variável

Doença Hepática

Variável


Obrigado!Obrigado!

O fato isolado mais importante que a O fato isolado mais importante que a informação na aprendizagem, é informação na aprendizagem, é aquilo que o aprendiz já conhece.aquilo que o aprendiz já conhece.

David Paul AusubelDavid Paul Ausubel


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