Resumo

A anemia por deficincia de ferro representa um problema nutricional importante em termos de sade coletiva, afetando, principalmente, crianas e mulheres no ciclo reprodutivo. A deficincia de ferro progressiva e pode levar reduo do estoque de ferro a ponto da quantidade de hemoglobina presente no sangue ficar anormalmente baixa. Existem trs causas que provocam a anemia: fatores fisiolgicos (gravidez, lactao); fatores nutricionais; e fatores patolgicos (vermes e outras doenas que alteram a absoro de ferro). Aps deteco da doena por avaliao mdica e exames de sangue, o tratamento da anemia consiste em orientao nutricional e administrao por via oral (pela boca) ou parenteral (injetvel) de compostos com ferro e, eventualmente, transfuso de hemcias. A melhor via para a reposio de ferro a oral, sendo a maneira mais eficaz no tratamento da maioria dos pacientes com anemia por deficincia de ferro. Portanto, esta Edio aborda os medicamentos da classe de composto de ferro para o tratamento da anemia por via oral. Para essa classe, de acordo com a literatura cientfica, no h superioridade em termos de eficcia para normalizao das taxas de hemoglobina, havendo, no entanto, grandes diferenas nos custos de tratamento. Essa diferena pode chegar at a 1329%.

ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

A Doena

A anemia por deficincia de ferro acontece quando o estoque de ferro est baixo a ponto da quantidade de hemoglobina (protena presente nos glbulos vermelhos, responsvel pelo transporte de oxignio para as clu-las) ficar anormalmente baixa. Apesar do estoque de ferro ser determinante para a anemia, h vrios nutrientes que contribuem para a ocorrncia desse tipo de anemia, como a defici-ncia de folatos (originrios do cido flico), protenas, vitamina B12 e cobre.1

O ferro um mineral essencial na maioria dos processos fisiolgicos do organismo humano e tem um papel na produo de energia pelas clulas e no transporte de oxignio dos gl-

bulos vermelhos para as mesmas. A quantidade elementar de ferro neces-sria para manter o equilbrio celular em um adulto de 3 g a 4 g (45 mg/kg de peso corporal). Desse total, de 1,5 g a 3,0 g de ferro (50 a 75%) encontram-se ligados hemoglobina (presente nos glbulos vermelhos) e tm como funo principal a oxige-nao dos tecidos; de 3 mg a 4 mg de ferro so encontrados no plasma; e o restante, de 600 mg a 1500 mg, so armazenados no fgado, no bao e na medula ssea.1 De 20 mg a 30 mg de ferro so reciclados diariamente a partir dos glbulos vermelhos velhos, que so removidos da circulao sangunea pelos macrfagos (um tipo de glbulo branco) e retornam medula ssea, onde so armazenados para o processo de produo de novos glbulos vermelhos.

1

O ferro obtido pela dieta, seja sob a forma inorgnica (encontrada em vegetais e cereais) como orgnica (carnes, ovos e laticnios). Em uma dieta normal so encontrados de 13 mg a 18 mg de ferro, entretanto, apenas 1 mg a 2 mg sero absorvidos pelo intestino. 1, 2

A deficincia de ferro ocorre quando a quantidade absorvida pela dieta no capaz de suprir a necessidade do organismo ou a quantia no su-ficiente para repor a perda sangunea adicional. Quando h reduo da quantidade total de ferro no corpo, os estoques se esvaziam e h algum grau de deficincia nos tecidos celu-lares. 1, 2 Como os sinais e sintomas da carncia de ferro so inespecficos, a anemia deve ser identificada por exames laboratoriais. Os principais

& 09Ano V n 09 | Junho de 2013

SADE ECONOMIA

SADE E ECONOMIA | ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

sintomas so: fadiga generalizada, fal-ta de apetite, palidez de pele e muco-sas (parte interna do olho, gengivas, palma das mos), menor disposio para atividades dirias3.

Quando a deficincia de ferro e a ane-mia so diagnosticadas, por exames laboratoriais e avaliao mdica, uma das recomendaes aumentar a in-gesto de ferro por meio da alimenta-o, uma alternativa que possui baixo custo e no produz efeitos colaterais. Esto presentes na dieta dois tipos de ferro: o ferro heme ou orgnico (presente em alimentos de origem animal) e o ferro no-heme ou inor-gnico (encontrado em alimentos de origem vegetal). Via de regra, o ferro proveniente de alimentos de origem animal melhor absorvido quando comparado ao de origem vegetal.4

A anemia ferropriva, ou anemia por deficincia de ferro, a alte-rao hematolgica mais comum. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2001, essa doena acometeu de 30% a 48% da populao mundial, sendo, portanto, um grave problema de sade pbli-ca, particularmente nos pases em desenvolvimento. 1, 6 No Brasil, uma reviso de estudos de prevalncia de anemia publicados entre janeiro de 1996 e janeiro de 2007 concluiu que existe uma alta prevalncia de anemia (mediana de 53%), principalmente em crianas menores de dois anos. No entanto, os trabalhos foram realizados em creches, visitas domi-ciliares e Unidades Bsicas de Sade, indicando a necessidade de pesquisas com amostras de base populacional.7

Tratamento

O tratamento da anemia por defici-ncia de ferro consiste em orientao nutricional e administrao por via oral (pela boca) ou parenteral (injet-vel) de compostos com ferro e, even-tualmente, transfuso de hemcias. A investigao da causa fundamental para o tratamento desse tipo de ane-mia, uma vez que a falta de avaliao

pode mascarar uma outra doena. A identificao e correo da causa da anemia, associadas reposio do ferro, na dose e no tempo adequados, resultam na sua correo e, conse-quentemente, na confirmao do diagnstico.8

A melhor via para a reposio de ferro a oral, e a dose teraputica recomendada varia de acordo com a idade e confor-me a condio da pessoa, por exemplo, se gestante ou lactante a necessidade de ferro ser diferente8. Segundo a OMS, para um adulto, a dosagem recomendada de 120 mg de Ferro/dia durante 3 meses. Para crianas a dose de 3mg/kg/dia, no podendo ser superior a 60mg/dia6. Dentre as opes de compostos de ferro esto disponveis sais ferrosos (sulfato ferroso, fumarato ferroso e gluconato ferroso), sais ami-noquelados (bisglicinato, trisglicinato frrico e glicina-sulfato ferroso) e a ferripolimaltose. 8

A reposio com ferro por via oral eficaz no tratamento da maioria dos pacientes com anemia ferropriva. Entretanto, em algumas situaes especficas, nas quais a terapia por via oral insuficiente para normalizar a hemoglobina ou restabelecer os dep-sitos normais de ferro, a administrao de ferro por via parenteral uma alter-nativa a ser considerada.9 Sendo assim, foram escolhidos, para anlise neste Boletim, os medicamentos usados

para terapia de reposio de ferro por via oral. Nem todas essas substncias citadas anteriormente esto dispon-veis no mercado brasileiro, mas foram encontrados medicamentos (registra-dos e vendidos no Brasil em 2012) base de sulfato ferroso, ferripolimalto-se e ferro quelato glicinato.

No levantamento de evidncias cient-ficas, foram encontrados estudos clni-cos que avaliam a eficcia e a segurana da reposio de ferro em populaes especficas, tais como crianas (inclu-sive brasileiras10), gestantes, pessoas em tratamento com anti-retroviral, doentes renais crnicos em dilise, dentre outros pacientes especficos. No entanto, para pessoas anmicas devido a fatores nutricionais (sem doenas especficas ou com fatores fisiolgicos associados), a evidncia cientfica foi considerada insuficiente para avaliar o uso de ferro por via oral para alcanar os nveis normais de hemoglobina em adultos anmicos. Ainda assim, cabe destacar algumas evidncias que sero apresentadas a seguir.

Ferripolimaltose x Sulfato Ferroso

Segundo o estudo conduzido por Ja-cob e colaboradores11, foram exami-nados pacientes doadores de sangue que desenvolveram anemia por de-ficincia de ferro, randomizados em trs grupos: Grupo 1 tratados com

As causas da deficincia de ferro podem ser classificadas em trs grupos:

1) Fatores fisiolgicos: quando h aumento da necessidade de ferro, como nos casos de gestao, parto e ps-parto;

2) Fatores nutricionais: devido falta de dieta balanceada (pobre em ferro, vitamina B12 e cido flico) e uso de medicamentos que diminuem a absoro do ferro da dieta;

3) Fatores patolgicos: ocasionada pela perda de ferro em sangramentos por parasitose (doena causada por vermes), devido doao de sangue e por con-ta de alguns procedimentos cirrgicos (por exemplo: hemodilise) e devido doena inflamatria do intestino (doena crnica que prejudica a absoro de ferro pelo intestino).2

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2 SADE E ECONOMIA | ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

&SADE ECONOMIA

sulfato ferroso 60mg 2 vezes ao dia (n=51), Grupo 2 tratados com fer-ripolimaltose 100mg dirios (n=53) e Grupo 3 ferripolimaltose 100mg 2 vezes ao dia (n=55). Como resultado, observaram que 80% dos pacientes dos grupos 1 e 3 alcanaram os nveis normais de hemoglobina em at 12 semanas (3 meses), enquanto esse valor foi de 50% para os pacientes do Grupo 2. Em relao reposio dos estoques de ferro, o sulfato fer-roso demonstrou superioridade em relao ferripolimaltose. Por outro lado, 10 pacientes (20%) do grupo tratado com sulfato ferroso inter-romperam o tratamento devido s reaes adversas (vmito e nuseas), o que no ocorreu com os pacientes tratados com ferripolimaltose. Entre-tanto, o estudo de pequeno porte e seria necessrio avaliar um nmero de pacientes maior para tornar o resultado mais robusto.

Em uma reviso sistemtica com metanlise12, a partir de 6 estudos clnicos que compararam os efeitos de sulfato ferroso (n=238) versus fer-ripolimaltose (n=319), demonstrou-

se que os medicamentos possuem eficcia semelhante em relao ao aumento da concentrao de he-moglobina no sangue no perodo de 8 a 13 semanas de tratamento. Por outro lado, foram observadas diferenas na ocorrncia de reaes adversas, sendo mais presentes nos grupos tratados com sulfato ferroso.12

Diante do levantamento cientfico, conclui-se que no existem evidncias fortes que comprovem superioridade en-tre os medicamentos usados por via oral para reposio de ferro em pacientes adultos com anemia ferropriva, considerando a normaliza-o da taxa de hemoglobina como resultado esperado da terapia.

Consulte seu mdico e sempre confira os preos dos medicamentos no site da Anvisa.

Acesse: http://anvisa.gov.br>Regulao de Mercado> Listas de Preos de Medicamentos> Preos de Medicamentos

(Preo Fbrica e Preo Mximo ao Consumidor)

Voc Sabia? 3,4,5Leite e ovo, apesar de conterem ferro na sua composio, no so fontes importantes de ferro. Enquanto em 100g de fgado de frango so encontrados 9,6g de ferro, e em 100g de fgado de boi, 5,8g de ferro, em 100g de ovo de galinha (o que equivale a dois ovos) h 1,4g de ferro e em 100ml de leite h cerca de 3,0g de ferro. Entretanto, so encontradas opes de leite enriquecidas com ferro.O ferro de origem animal melhor aproveitado pelo organismo e so melhores fontes de ferro as carnes vermelhas, principalmente fgado, rim e corao, alm de carnes de aves e peixes.A presena de vitamina C, encontrada em frutas ctricas tais como laranja e limo, e o consumo de carnes durante uma mesma refeio melhoram a absorso de ferro de origem vegetal.Existem alguns alimentos que podem inibir a absoro de ferro, entre eles: caf, ch mate e cereiais integrais.

Fontes de Ferro Heme Fontes de Ferro No-Heme

Carnes brancasCarnes vermelhas

Midos de boi, aves e porcoOvos

Folhas verde-escurasLeguminosas

Gros integrais ou enriquecidos

Rapadura e accar mascavo

Nozes e castranhas

Ano V n 09| Junho de 2013SADE ECONOMIA

3SADE E ECONOMIA | ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

&

ANEMIFER(SULFATO FERROSO)

LOMFER(SULFATO FERROSO)

LOMFER(SULFATO FERROSO)

LOMFER(SULFATO FERROSO)

ANEMIFER(SULFATO FERROSO)

ANEMIFER(SULFATO FERROSO)

ULTRAFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

ULTRAFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

ULTRAFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

NORIPURUM(FERRIPOLI-MALTOSE)

NORIPURUM XAROPE

(FERRIPOLI-MALTOSE)

NORIPURUM SOLUO ORAL

(FERRIPOLI-MALTOSE)

ENDOFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

ENDOFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

ENDOFER(FERRIPOLI-MALTOSE)

R$ 31,75 R$ 34,16

HEMATOFER(SULFATO FERROSO)

R$ 8,29 R$ 35,52 R$ 36,72 R$ 36,96 R$ 42,63 R$ 42,68 R$ 48,38R$ 5,65 R$ 12,19

FERRONIL(SULFATO FERROSO)

R$ 22,46

VITAFER(SULFATO FERROSO

R$ 23,36

PERCENTUAIS DE DIFERENA DOS CUSTOS DE TRATAMENTO

Sulfato Ferroso x Sulfato Ferroso (Hematofer x Vitafer): 313%

Ferripolimaltose x Ferripolimaltose (Endofer x Ultrafer): 40%

Ferro Aminocido Quelato x Ferro Aminocido Quelato (Felato x Neutrofer) : 56%

Sulfato Ferroso x Ferropilomaltose (Anemifer x Noripurum) : 93%Sulfato Ferroso x Ferro Aminocido Quelato (Lomfer x Neutrofer) : 141%

Ministrio da Sade

Referncias Bibliogrficas e cartas

As referncias bibliogrficas referentes a este Boletim podem ser encontradas no site http://anvisa.gov.br>>Regulao Econmica>>Boletim Sade e Economia>> Anemia por Deficincia de Ferro.

Sade & EconomiaAnvisa - Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaNurem - Ncleo de Assessoramento Econmico em RegulaoGerae - Gerncia de Avaliao Econmica de Novas Tecnologias

SIA Trecho 5, rea Especial 57, CEP 71.205-050, Braslia/DF saude.economia@anvisa.gov.br

Custos de Tratamento

Conforme discutido neste Boletim, no h evi-dncias de superioridade quanto eficcia entre os medicamentos usados por via oral para repo-sio de ferro em pacientes adultos com anemia ferropriva. Contudo, observa-se que os preos dos medicamentos comercializados atualmente no Brasil com as substncias ferripolimaltose, sulfato ferroso e ferro aminocido quelato variam bastante, o que implica em custos de tratamento diferentes.

HEMATOFER

NEUTROFER

20,19

3,14

1329%

Por exemplo, para a substncia sulfato ferroso, na forma farmacutica comprimido, existe uma dife-rena de 313% entre o medicamento mais barato (HEMATOFER) e o mais caro (VITAFER). Para a substncia ferro aminocido quelato, essa diferena chega a 56% entre o medicamento mais barato, o FELATO, e o mais caro, NEUTRO-FER, ambos na forma farmacutica comprimido.

Destaca-se que a diferena entre os cus-tos de tratamento pode chegar a 1329% quando se compara o medicamento mais

barato, o HEMATOFER (sulfato ferroso em comprimido) e o mais caro, o NEUTROFER (ferro aminocido quelato em comprimido). Cabe ressaltar que para efeitos do clculo do custo de tratamento foram considerados custos de tra-tamento mensais com os seguintes parmetros: a dose de 120 mg/dia de Ferro elementar durante trs meses de tratamento, conforme recomendado pela OMS6; e Preos Mximos de Venda ao Consumidor dos medicamentos analisados, com alquota de 18% de ICMS.

Custos de tratamento

40200

R$/ms

10 30 50 60 70

R$ 51,64 R$ 52,65 R$ 52,66 R$ 56,30 R$ 60,52

HEMATOFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 40 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 50 PMC: R$ 3,14ANEMIFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 60 MG DRG CT FR PLAS OPC CT X 50 PMC: R$ 6,91LOMFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 60 MG DRG CT BL AL PLAS INC X 50 PMC: R$ 10,16FERRONIL (SULFATO FERROSO) Apresentao: 40 MG COM REV CT BL AL PVDC INC X 50 PMC: R$ 12,48VITAFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 109 MG COM REV CT FR VD AMB X 50 PMC: R$ 12,98ANEMIFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 10 MG/ML XPE CT FR VD AMB X 100 ML PMC: R$ 8,82LOMFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 10 MG/ML XPE CT FR VD AMB X 100 ML PMC: R$ 9,49ENDOFER (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 100 MG COM MAST CT STR X 20 PMC: R$ 23,68LOMFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 25 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML PMC: R$ 7,65

ANEMIFER (SULFATO FERROSO) Apresentao: 25 MG/ML SOL OR CT FR VD AMB X 30 ML PMC: R$ 7,70ULTRAFER (FERRIPOLIMALTOSE)Apresentao: 100 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30 PMC: R$ 42,63NORIPURUM (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 100 MG COM MAST CT BL AL/AL X 30 PMC: R$ 42,68ENDOFER (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 50 MG/ML SOL OR CT FR PLAS AMB GOT X 30 ML PMC: R$ 20,16FELATO (FERRRO AMINOACIDO QUELATO)Apresentao: 500 MG COM MAST CT BL AL PVDC INC X 30 PMC: R$ 51,64NEUTROFER (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 100 MG COM MAST CT FR PLAS OPC X 30 PMC: R$ 52,65FELATO (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 250 MG COM MAST CT BL AL PVDC INC X 30 PMC: R$ 26,33ENDOFER (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 10 MG/ML XPE CT FR PLAS AMB X 100 ML CP MED PMC: R$ 15,64ULTRAFER (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 10 MG/ML XPE CT FR PLAS AMB X 100 ML + CP MED PMC: R$ 16,81

NORIPURUM XAROPE (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 10 MG/ML XPE CT FR PLAS AMB X 120 ML PMC: R$ 20,39NORIPURUM SOLUO ORAL (FERRIPOLIMALTOSE) Apresentao: 50 MG/ML SOL OR CT FR PLAS AMB GOT X 30 ML PMC: R$ 26,83ULTRAFER (FERRIPOLIMALTOSE)Apresentao: 50 MG/ML SOL OR CT FR PLAS AMB GOT X 30 ML PMC: R$ 28,18FELATO (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 300 MG COM REV CT BL AL PVC INC X 30 PMC: R$ 35,25NEUTROFER (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 60 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30 PMC: R$ 35,38NEUTROFER (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 30 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30 PMC: R$ 20,19FELATO (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 250 MG/ML SUS OR CT FR PET AMB X 30 ML + CGT PMC: R$ 36,28NEUTROFER (FERRRO AMINOACIDO QUELATO) Apresentao: 50 MG/ML SUS OR CT FR PLAS OPC GOT X 30 ML PMC: R$ 36,87

Texto e pesquisa: Symone Oliveira Lima e Telma Rodrigues Caldeira. Reviso do texto: Gabrielle Cunha Barbosa Cavalcanti e C. Troncoso, Giselle Silva Pereira Calais, Gustavo Cunha Garcia e Misani Akiko Kanamota Ronchini. Coordenao: Symone Oliveira Lima

R$ 61,17 R$ 64,39 R$ 67,63 R$ 70,50 R$ 70,76 R$ 80,76 R$ 87,07 R$ 88,49

NEUTROFER(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

NEUTROFER(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

NEUTROFER(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

FELATO(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

NEUTROFER(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

FELATO(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

FELATO(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

FELATO(FERRO

AMINOCIDO QUELATO)

80 90

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HEMATOFER

NEUTROFER

20,19

3,14

1329%

Referncias bibliogrficas

1. CANCADO, Rodolfo D.; CHIATTONE, Carlos S.. Anemia ferropnica no adulto: causas, diagnstico e tratamento. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, n. 3, 2010 . Disponvel em . Acesso em 04 dez. 2012.

2. GROTTO, Helena Z. W.. Fisiologia e metabolismo do ferro. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, 2010 . Disponvel em . Acesso em 05 dez. 2012.

3. MINISTRIO DA SADE. Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio. Por que o Ferro to importante? Disponvel em: . Acessos em 26 abr 2013.

4. BORTOLINI, Gisele A.; FISBERG, Mauro. Orientao nutricional do paciente com deficincia de ferro. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, 2010. Disponvel em . Acesso em 29 abr 2013.

5. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos (taco). Disponvel em: . Acesso em 29 mai 2013.

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7. JORDAO, Regina Esteves; BERNARDI, Jlia Laura D.; BARROS FILHO, Antnio de Azevedo. Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Rev. paul. pediatr., So Paulo, v. 27, n. 1, Mar. 2009 . Disponvel em . Acesso em 05 dez.

8. CANCADO, Rodolfo D.; LOBO, Clarisse; FRIEDRICH, Joo Ricardo. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.,, So Paulo, 2010 . Disponvel em . Acesso em 05 dez. 2012.

9. CANCADO, Rodolfo D.; LOBO, Clarisse; FRIEDRICH, Joo Ricardo. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, 2010 . Disponvel em . Acesso em 05 dez. 2012.

10. SANTOS, Marize Melo dos; NOGUEIRA, Nadir do Nascimento; DINIZ, Alcides da Silva. Effectiveness of different iron supplementation strategies on hemoglobin and ferritin levels among schoolchildren in Teresina, Piau State, Brazil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, Jul 2007. Disponvel em: . Acesso em 29 Abr. 2013.

11. JACOBS, Peter; FRANSMAN, Debbie; COGHLAN, Patrcik. Comparative bioavailability of ferric polymaltose and ferrous sulphate in iron-deficient blood donors. J Clin Apher. V 8, N 2, p. 8995, 1993.

12. TOBLLI, Jorge E.; BRIGNOLLI, Reto. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia / review and meta-analysis. Arzneimittelforschung. v.57, n. 6A, pp. 431-8, 2007

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