Anestesia Ambulatorial Anestesia Ambulatorial Seleção, Avaliação do Risco eSeleção, Avaliação do Risco e

Otimização da Condição Otimização da Condição Clínica no pré-operatórioClínica no pré-operatório

Dr.Roberto H BenedettiDr.Roberto H BenedettiTSA – SBATSA – SBA

Florianópolis-SCFlorianópolis-SCrhbene@gmail.comrhbene@gmail.com

JOSULBRA 2012JOSULBRA 2012

Anestesia e Procedimentos Anestesia e Procedimentos AmbulatoriaisAmbulatoriais

James Nicoll – Hospital Infantil Real de Glasgow – 8988 James Nicoll – Hospital Infantil Real de Glasgow – 8988 cirurgias ambulatoriais em 10 anos cirurgias ambulatoriais em 10 anos –– 1899 a 1909; 1899 a 1909;

Ralph Waters – The downtown anesthesia clinic. Am J Ralph Waters – The downtown anesthesia clinic. Am J Surg 33:71, 1919 – Sioux City (Iowa)1918;Surg 33:71, 1919 – Sioux City (Iowa)1918;

Universidades da Califórnia e George Washington Universidades da Califórnia e George Washington University Hospital - 1960;University Hospital - 1960;

Othersen HB Jr, Clatworthy HW Jr: Outpatient Othersen HB Jr, Clatworthy HW Jr: Outpatient herniorrhaphy for infants. Am J Dis Child 116:78, 1968;herniorrhaphy for infants. Am J Dis Child 116:78, 1968;

Reed and Ford Reed and Ford –– Surgicenter Fenix (Arizona) não Surgicenter Fenix (Arizona) não associado a nenhum hospital (ASC) associado a nenhum hospital (ASC) –– 1970. 1970.

JOSULBRA 2012.JOSULBRA 2012.

Vantagens do Tratamento Vantagens do Tratamento AmbulatorialAmbulatorial

Preferência dos pacientes: crianças e idosos;Preferência dos pacientes: crianças e idosos; Não dependência de leitos hospitalares;Não dependência de leitos hospitalares; Maior flexibilidade no agendamento das cirurgias;Maior flexibilidade no agendamento das cirurgias; Baixa morbidade e mortalidade;Baixa morbidade e mortalidade; Menor incidência de infecção;Menor incidência de infecção; Menor incidência de complicações respiratórias;Menor incidência de complicações respiratórias; Maior agilidade (maior número de cirurgias, Maior agilidade (maior número de cirurgias,

menor o custo por procedimento < 47% )menor o custo por procedimento < 47% )

Glass Peter; Anesthesiology Clinics Glass Peter; Anesthesiology Clinics –– Volume 28, Issue 2 (June Volume 28, Issue 2 (June 2010).2010).

Anestesia Ambulatorial Anestesia Ambulatorial Realidade do MercadoRealidade do Mercado

Stoelting : Basics of Anesthesia, 5th ed. 2006.

Cirurgias AmbulatoriaisCirurgias Ambulatoriais

SãoSão todos os procedimentos clínico-cirúrgicos todos os procedimentos clínico-cirúrgicos (com exceção daqueles que acompanham os (com exceção daqueles que acompanham os partos) que, pelo seu porte  dispensam o pernoite partos) que, pelo seu porte  dispensam o pernoite do paciente. Eventualmente o pernoite do paciente do paciente. Eventualmente o pernoite do paciente poderá ocorrer, sendo que o tempo de poderá ocorrer, sendo que o tempo de permanência do paciente no estabelecimento não permanência do paciente no estabelecimento não deverá ser superior a 24 horas.deverá ser superior a 24 horas.

CFM Resolução 1886/2008

Anestesia AmbulatorialAnestesia Ambulatorial SãoSão todos os procedimentos anestésicos que todos os procedimentos anestésicos que

permitem pronta ou rápida recuperação do permitem pronta ou rápida recuperação do paciente, sem necessidade de pernoite, exceto em paciente, sem necessidade de pernoite, exceto em casos eventuais. Os tipos de anestesia que casos eventuais. Os tipos de anestesia que permitem rápida recuperação do paciente são: permitem rápida recuperação do paciente são: anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia geral com drogas anestésicas de anestesia geral com drogas anestésicas de eliminação rápida.eliminação rápida.

CFM Resolução 1886/2008

Classificação dos Classificação dos Estabelecimentos (I a IVEstabelecimentos (I a IV))

Unidade tipo I: Unidade tipo I: É o consultório médico, É o consultório médico, independente de um hospital, destinado à independente de um hospital, destinado à realização de procedimentos clínico, ou para realização de procedimentos clínico, ou para diagnóstico, sob anestesia local, sem sedação, em diagnóstico, sob anestesia local, sem sedação, em dose inferior a 3,5 mg/kg de lidocaina (ou dose dose inferior a 3,5 mg/kg de lidocaina (ou dose equipotente de outros anestésicos locais), sem equipotente de outros anestésicos locais), sem necessidade de internação.necessidade de internação.

CFM Resolução 1886/2008

Unidade Tipo IIUnidade Tipo IIÉ o estabelecimento de saúde, independente de um hospital, destinado à É o estabelecimento de saúde, independente de um hospital, destinado à realização de proced clínico-cirúrgicosrealização de proced clínico-cirúrgicos de pequeno e médio porte, com de pequeno e médio porte, com condições para internações de curta permanência, em salas cirúrgicas condições para internações de curta permanência, em salas cirúrgicas adequadas a essa finalidade;adequadas a essa finalidade;Deverá contar com salas de recuperação ou de observação de pacientes;Deverá contar com salas de recuperação ou de observação de pacientes;Realiza cirurgias/procedimentos de pequeno e médio porte, sob anestesia Realiza cirurgias/procedimentos de pequeno e médio porte, sob anestesia loco-regional (com exceção dos bloqueios subaracnóideo e peridural), com loco-regional (com exceção dos bloqueios subaracnóideo e peridural), com ou sem sedação;ou sem sedação;O pernoite, quando necessário, será feito em hospital de apoio;O pernoite, quando necessário, será feito em hospital de apoio;

É obrigatório garantir a referência para um hospital de apoio.É obrigatório garantir a referência para um hospital de apoio.

CFM Resolução 1886/2008

Unidade Tipo IIIUnidade Tipo IIIRealiza cirurgias de pequeno e médio porte, sob Realiza cirurgias de pequeno e médio porte, sob anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida;geral com agentes anestésicos de eliminação rápida;Corresponde a uma previsão de internação por, no Corresponde a uma previsão de internação por, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, podendo ocorrer alta máximo, 24 (vinte e quatro) horas, podendo ocorrer alta antes deste período, a critério médico;antes deste período, a critério médico;Difere da Unidade Tipo II por não impor limite a Difere da Unidade Tipo II por não impor limite a realização de bloqueios espinhais.realização de bloqueios espinhais.

CFM Resolução 1886/2008

Unidade Tipo IVUnidade Tipo IVÉ a unidade anexada a um hospital geral ou especializado, que É a unidade anexada a um hospital geral ou especializado, que realiza procedimentos clínico-cirúrgicos com internação de curta realiza procedimentos clínico-cirúrgicos com internação de curta permanência, que pode utilizar outros serviços hospitalares;permanência, que pode utilizar outros serviços hospitalares;Realiza cirurgias com anestesia loco-regional com ou sem Realiza cirurgias com anestesia loco-regional com ou sem sedação e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação sedação e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida;rápida;Não está prevista a internação do paciente nesta Unidade por Não está prevista a internação do paciente nesta Unidade por mais de 24 (vinte e quatro) horas. Nesse caso, a internação mais de 24 (vinte e quatro) horas. Nesse caso, a internação ocorrerá no hospital e somente na presença de complicações.ocorrerá no hospital e somente na presença de complicações.

CFM Resolução 1886/2008

Cirurgia em Consultórios Cirurgia em Consultórios Médicos Médicos

Procedimentos de baixo risco?;Procedimentos de baixo risco?; Espaço físico limitado!;Espaço físico limitado!; Equipamento de Anestesia, geralmente Equipamento de Anestesia, geralmente

deficitário, e normalmente deve ser trazido pelo deficitário, e normalmente deve ser trazido pelo anestesista cada vez que tem cirurgia;anestesista cada vez que tem cirurgia;

Sedação legalmente não autorizada (Unidade Sedação legalmente não autorizada (Unidade Tipo I);Tipo I);

Vários relatos de acidentes na literatura. Vários relatos de acidentes na literatura.

Procedimentos com Internação de Procedimentos com Internação de Curta Permanência-CFM 1886/2008Curta Permanência-CFM 1886/2008 Estruturais higiênico-sanitárias, de esterilização e Estruturais higiênico-sanitárias, de esterilização e

desinfecção de acordo com as normas vigentes;desinfecção de acordo com as normas vigentes; Registro de todos os procedimentos realizados;Registro de todos os procedimentos realizados; Condições Mínimas Anestesia 1802/2006 CFM;Condições Mínimas Anestesia 1802/2006 CFM; Garantia de suporte hospitalar (intercorrências);Garantia de suporte hospitalar (intercorrências); Garantia de assistência, após a alta, 24hs por dia.Garantia de assistência, após a alta, 24hs por dia.

Quais Clínicas/Consultórios estão OK??Quais Clínicas/Consultórios estão OK??

Principais Causas de Falência na Principais Causas de Falência na Ressuscitação Ressuscitação

Hausman: Cur Opin Anaesth, Volume 16(4).August 2003.421-427

• Equipamento de resuscitação inadequado;• Monitorização inadequada, especialmente oxímetro de

pulso;• Erro humano;• Demora no reconhecimento do evento (diagnóstico

tardio);• Demora na intervenção (tratamento tardio);• Falta de experiência;• Inadequada avaliação pré-operatória;• Inadequada avaliação pós-operatória.

Anestesia AmbulatorialAnestesia Ambulatorial

Avaliação Pré-operatória: Consultório com AntecedênciaAvaliação Pré-operatória: Consultório com Antecedência Jejum e Pré-MedicaçãoJejum e Pré-Medicação Coordenação do Agendamento Cirúrgico (tipo de cirurgia e de Coordenação do Agendamento Cirúrgico (tipo de cirurgia e de

unidade (II a IV) onde será realizada;unidade (II a IV) onde será realizada; Técnicas Anestésicas (Bloqueios, Sedação + A. Local e Geral EV)Técnicas Anestésicas (Bloqueios, Sedação + A. Local e Geral EV) Protocolos para náuseas, vômitos e dor pós-operatóriaProtocolos para náuseas, vômitos e dor pós-operatória Alta do pacienteAlta do paciente

Egbert LD, Battttit GE, Turndorf H, et al: The value of the Egbert LD, Battttit GE, Turndorf H, et al: The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA 185:553, 1963preoperative visit by the anesthetist. JAMA 185:553, 1963

Exames Pré-OperatóriosExames Pré-OperatóriosIdade

< 40 anos

40 - 49 anos

50 – 64 anos

65 – 74 anos

>75 anos

Para Homens:

Nenhum

ECG (?)

ECG (?)

Hb ou Ht (?) >500ml

Creatinina (?)

Glicemia (?)

RX Tórax (?)

Para Mulheres:Teste de Gravidez

ECG (?)

Hb ou Ht (?) (Procedimentos Neurocirúrgicos)

Creatinina (?)

Rx Toráx (?)

HT (amigdalectomias?)

Equipamentos NecessáriosEquipamentos NecessáriosSalas Indução - RPASalas Indução - RPA

Cama/maca de recuperação com grade;Cama/maca de recuperação com grade; Tensiômetro ou similar, estetoscópio, laringoscópio adulto e/ou Tensiômetro ou similar, estetoscópio, laringoscópio adulto e/ou

infantil;infantil; Capnógrafo;Capnógrafo; Ventilador pulmonar adulto e infantil;Ventilador pulmonar adulto e infantil; Aspirador contínuo elétrico, fonte de oxigênio e vácuo;Aspirador contínuo elétrico, fonte de oxigênio e vácuo; Monitor cardíaco, oxímetro de pulso, eletrocardiógrafo;Monitor cardíaco, oxímetro de pulso, eletrocardiógrafo; Maca hospitalar com grade;Maca hospitalar com grade; Material de consumo;Material de consumo; Medicamentos.Medicamentos.

CFM Resolução 1886/2008

CritCritérios de Seleção dos Pacientesérios de Seleção dos Pacientes Pacientes ASA I e II;Pacientes ASA I e II; Procedimentos cirúrgicos que não necessitem de Procedimentos cirúrgicos que não necessitem de

cuidados especiais no pós-operatório;cuidados especiais no pós-operatório; Exigência de acompanhante adulto, lúcido e Exigência de acompanhante adulto, lúcido e

previamente identificado, nas unidades II, III e previamente identificado, nas unidades II, III e IV;IV;

Aceitação, pelo paciente, do tratamento Aceitação, pelo paciente, do tratamento proposto.proposto.

CFM Resolução 1886/2008

Otimização da Condição Clínica Otimização da Condição Clínica no pré-operatóriono pré-operatório

Complicações graves são pouco freqüentes 0,08% Complicações graves são pouco freqüentes 0,08% em 38598 pacientesem 38598 pacientes

IAM, Embolia Pulmonar e Falência respiratóriaIAM, Embolia Pulmonar e Falência respiratória Complicações Respiratórias (DPOC)Complicações Respiratórias (DPOC) Complicações Cardiovasculares (HAS – Atenção Complicações Cardiovasculares (HAS – Atenção

especial)especial) Protocolos TEP/TVP, Náuseas/VômitosProtocolos TEP/TVP, Náuseas/Vômitos Pareceres (Pneumologista e Cardiologista)Pareceres (Pneumologista e Cardiologista)

Warner MA.. JAMA 1993;270:1437-1441.

Contra-Indicações da Cirurgia Contra-Indicações da Cirurgia de de Curta PermanênciaCurta Permanência

Os Procedimentos a serem realizados são extensos;Os Procedimentos a serem realizados são extensos; Há grande risco de sangramento ou outras perdas de volume que Há grande risco de sangramento ou outras perdas de volume que

necessitem de reposição importante;necessitem de reposição importante; Há necessidade de Imobilização prolongada no pós-operatório;Há necessidade de Imobilização prolongada no pós-operatório; Os procedimentos estão associados a dores que exijam a Os procedimentos estão associados a dores que exijam a

aplicação de narcóticos, com efeito por tempo superior à aplicação de narcóticos, com efeito por tempo superior à permanência do paciente no estabelecimento.permanência do paciente no estabelecimento.

Ausência de acompanhante adulto (II a IV).Ausência de acompanhante adulto (II a IV).

CFM Resolução 1886/2008

Contra-Indicações à Anestesia Para Contra-Indicações à Anestesia Para Cirurgia de Curta PermanênciaCirurgia de Curta Permanência

Obesidade Mórbida? Obesidade Mórbida? –– OAS : Complicações Respiratórias e hemodinâmicas OAS : Complicações Respiratórias e hemodinâmicas Prematuros (Idade Conceptual Prematuros (Idade Conceptual ⇓⇓ 60 semanas) 60 semanas) Drogas (IMAO e uso recente de cocaína)Drogas (IMAO e uso recente de cocaína) Pacientes ASA III e IV (Asma em atividade, DM descompensado Pacientes ASA III e IV (Asma em atividade, DM descompensado

e Angina Instável)e Angina Instável) Ausência de Adulto responsável Ausência de Adulto responsável Falta de condições sociais de apóio???Falta de condições sociais de apóio???

JOSULBRA 2012.JOSULBRA 2012.

Controvérsias em Anestesia Controvérsias em Anestesia AmbulatorialAmbulatorial

Pacientes portadores de doenças sistêmicas Pacientes portadores de doenças sistêmicas graves:graves:

Obesidade MórbidaObesidade Mórbida AOSAOS Diabetes tipo I descompensadoDiabetes tipo I descompensado Asma dependente de esteróidesAsma dependente de esteróides Miastenia GravisMiastenia Gravis Adeno e Amigdalectomia (3% sgto pós-op)Adeno e Amigdalectomia (3% sgto pós-op)

Risco de AOS e Anestesia Risco de AOS e Anestesia AmbulatorialAmbulatorial

2139 pacientes2139 pacientes 94 (4.4%) pacientes: AOS (relatos espontâneos)94 (4.4%) pacientes: AOS (relatos espontâneos) 103 (4,8%) pacientes de alto risco AOS103 (4,8%) pacientes de alto risco AOSResultados:Resultados: Nenhum aumento nas admissões não planejadasNenhum aumento nas admissões não planejadas Aumento na dificuldade de intubaçãoAumento na dificuldade de intubação Aumento no uso de vasopressoresAumento no uso de vasopressores Aumento na incidência de dessaturação no pós-op Aumento na incidência de dessaturação no pós-op

Stierer TL J Clin Sleep Med 2010: 5 : 467-472.Stierer TL J Clin Sleep Med 2010: 5 : 467-472.

AOS e Cirurgia não cardíacaAOS e Cirurgia não cardíaca 39771 pacientes de 2002-200639771 pacientes de 2002-2006 282 pacientes com AOS (AHI >= 5) 282 pacientes com AOS (AHI >= 5) AOS associada com alta incidência de: AOS associada com alta incidência de: Hipoxemia (OR 7,9)Hipoxemia (OR 7,9) Complicações em geral (OR 6,9)Complicações em geral (OR 6,9) Transferência p UTI (OR 4,43)Transferência p UTI (OR 4,43) Longa Permanência Hospitalar (OR 1,65)Longa Permanência Hospitalar (OR 1,65)

Kaw R et al. Postoperative Complications in Patients With Obstructive Sleep Apnea. CHEST 2012;141:436-441.

Incidence of respiratory complications for patients with and without sleep apnea (SA) undergoing orthopedic (A) and general surgical (B) procedures for patients utilizing the

full and matched sample.

Memtsoudis S et al. Anesth Analg 2011;112:113-121

Prevalência da AOSPrevalência da AOS

Moderada – Severa AOS (AHI> 15)Moderada – Severa AOS (AHI> 15) Homens 11,4%Homens 11,4%

Mulheres 4,7%Mulheres 4,7%

Estudos Recentes 9- 22%Estudos Recentes 9- 22%T Young et al NEFM 1993: 328; 1230-5EO Baker et al. Am J Resp Crit Care Med 2001: 163; 608-3J Duran et al. Am J Resp Crit Care Med 2001: 163; 635-9.

Suspeita Clínica de AOSSuspeita Clínica de AOS

Obeso, habitual roncador , hipertensão, sinais/sintomas Obeso, habitual roncador , hipertensão, sinais/sintomas de via aérea difícilde via aérea difícil

Homem >40 anosHomem >40 anos

IMC>35kg/m2, distribuição abdominal da gordura, IMC>35kg/m2, distribuição abdominal da gordura, pescoço alargado perímetro (>43 cm homens, >41 cm pescoço alargado perímetro (>43 cm homens, >41 cm mulherees)mulherees)

História de ronco, irritabilidade freqüente, sonolência História de ronco, irritabilidade freqüente, sonolência diurna.diurna.

Conseqüências FisiopatplógicasConseqüências Fisiopatplógicas

Sonolência Sonolência FadigaFadiga Propensão a acidentesPropensão a acidentes Mudanças:Mudanças:

Personalidade Personalidade depressãodepressão

ComportamentaisComportamentais CogniçãoCognição

Atribuidas ao despertar Atribuidas ao despertar repetitivo e a privação do repetitivo e a privação do

sono.sono.

HipertensãoHipertensão Disfunçào ventricular DireitaDisfunçào ventricular Direita Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar ArritmiasArritmias Cardiomegalia Cardiomegalia

Atribuidas ao SNS e ao Atribuidas ao SNS e ao aumento da pressão negativa aumento da pressão negativa

intra-torácica.intra-torácica.

Episódios de Hipóxia causam via estímulo simpático:

Achados DiagnósticosAchados Diagnósticos

Polissonografia= Gold StandardPolissonografia= Gold StandardAHI - Apnéia-Hipopnéia ÍndiceAHI - Apnéia-Hipopnéia Índice

AHI atribuído com base na freqüência de eventos AHI atribuído com base na freqüência de eventos anormais (apnéia, hipopnéia) por horaanormais (apnéia, hipopnéia) por hora

Diagnóstico de AOS Diagnóstico de AOS Leve – 5 to 14 eventos/horaLeve – 5 to 14 eventos/hora Moderada – 15 to 29 eventos/hora Moderada – 15 to 29 eventos/hora Severa – mais de 30 eventos/horaSevera – mais de 30 eventos/hora

Avaliação do Risco Avaliação do Risco

Risco

AnestésicoObesidade

Hipertensão e Comorbidades

Hipertensão e Comorbidades

Avaliação do RiscoAvaliação do Risco Avaliação ClínicaAvaliação Clínica Severidade da Doença: HAS/DM/OAS/DPOC Severidade da Doença: HAS/DM/OAS/DPOC Tipo, extensão da cirurgia ou exame Tipo, extensão da cirurgia ou exame Doenças CoexistentesDoenças Coexistentes Avaliação Criteriosa das Vias AéreasAvaliação Criteriosa das Vias Aéreas Equipamentos e drogas a disposição Equipamentos e drogas a disposição Necessidade de opióide Intra e pós-operatório Necessidade de opióide Intra e pós-operatório

Analgesia Multimodal (local/regional, inibidores da COX-2, Analgesia Multimodal (local/regional, inibidores da COX-2, alpha-2 agonistas)alpha-2 agonistas)

Plano Anestésico: A, B e C.Plano Anestésico: A, B e C.

Avaliação do RiscoAvaliação do RiscoOpióides no Pós-OpOpióides no Pós-Op

‘‘Eight cases of "unexplained" postop arrest... Eight cases of "unexplained" postop arrest... all received narcotics, diagnosed with OSA’.all received narcotics, diagnosed with OSA’.

Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter, 2002

Pacientes com AOSPacientes com AOS Disfunção ventricular Direita e Hipertensão Disfunção ventricular Direita e Hipertensão

PulmonarPulmonar..Respiratory Research, Feb 6 2006Respiratory Research, Feb 6 2006

Hiperhomocisteinemia e aumento da proteína C-Hiperhomocisteinemia e aumento da proteína C-reativa; predisposição para doenças CVs .reativa; predisposição para doenças CVs .Chest, Feb 2006Chest, Feb 2006

Evidência de associação com fatores pro-inflamatórios Evidência de associação com fatores pro-inflamatórios e protrombóticos; podem levar a aterosclerose e risco e protrombóticos; podem levar a aterosclerose e risco de avc / isquêmicos transitórios.de avc / isquêmicos transitórios. South Medical Journal, Jan 2006South Medical Journal, Jan 2006

AOS e ComplicaçõesAOS e Complicações

Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial SistêmicaAVCAVCDiabetesDiabetesFalência CardíacaFalência CardíacaArritmias CardíacasArritmias CardíacasInfarto do MiocárdioInfarto do MiocárdioObesidadeObesidadeDepressãoDepressãoPiora do déficit de atenção (TDH)Piora do déficit de atenção (TDH)

Conseqüências FisiopatológicasConseqüências FisiopatológicasOASOAS

“ “ Existe uma sólida evidência entre Existe uma sólida evidência entre AOS e mortalidade cardiovascular”AOS e mortalidade cardiovascular”..

Journal of Insurance Medicine 2005; 37(4)272-82

Cuidados AnestésicosCuidados Anestésicos

Risco aumentado de dificuldade de IntubaçãoRisco aumentado de dificuldade de Intubação Mallampatti III/IV, pescoço alargadoe, Mallampatti III/IV, pescoço alargadoe, ↓FRC, ↓FRC,

excesso de tecido faringeo (CPAP)excesso de tecido faringeo (CPAP) História de Intubação díficilHistória de Intubação díficil

Comorbidades (cardiomegalia, hipertensão)Comorbidades (cardiomegalia, hipertensão) PPré-oxigenação, posicionamento ótimoré-oxigenação, posicionamento ótimo Cuidaos na Extubação (> indice de dessaturação e Cuidaos na Extubação (> indice de dessaturação e

de reintubação)de reintubação)

Guidelines AOS - ASAGuidelines AOS - ASA

Anesthesiology. 104(5):1081-1093, May 2006.Anesthesiology. 104(5):1081-1093, May 2006.

Cuidados Pós-AnestésicosCuidados Pós-Anestésicos

Risco de Complicações – dentro de 2 horas Risco de Complicações – dentro de 2 horas Tempo Crítico para obstrução Tempo Crítico para obstrução Dessaturação Arterial, reintubaçãoDessaturação Arterial, reintubação

Necessidade de OpióidesNecessidade de Opióides Exacerbação de Comorbidades (HAS, Asma) Exacerbação de Comorbidades (HAS, Asma) Administrar oxigênio com cuidado Administrar oxigênio com cuidado Pacientes com CPAP devem traze-los (SRPA) Pacientes com CPAP devem traze-los (SRPA) Avaliar a necessidade de Internação?Avaliar a necessidade de Internação?

Cuidados Pós-AnestésicosCuidados Pós-Anestésicos

Completamente AcordadoCompletamente Acordado Reversão completa do BNMReversão completa do BNM Extubar em posição semi-sentado ou em posição Extubar em posição semi-sentado ou em posição

lateral se possível lateral se possível Extubar na SRPA? Extubar na SRPA?

Dificuldade para Ventilar sob máscara ou na intubação Dificuldade para Ventilar sob máscara ou na intubação ObesosObesos

““OAS Suspeita” OAS Suspeita” Ambulatorial?Ambulatorial?

AOS severa – InternadosAOS severa – Internados Suspeita de AOS – AmbulatorialSuspeita de AOS – Ambulatorial

Doença Moderada (CONSIDERAR)Doença Moderada (CONSIDERAR) Local/regional anestesiaLocal/regional anestesia Sedação mínima ou ausenteSedação mínima ou ausente Sem hipóxia ou obstruçãoSem hipóxia ou obstrução Retorno da oxigenação basal (ar da sala)Retorno da oxigenação basal (ar da sala) Medicações via oral na altaMedicações via oral na alta 3-23 horas de observação 3-23 horas de observação

Dúvida? Dúvida? Posterge a Cirurgia!Posterge a Cirurgia!

Adiar a cirurgia para: quantificar a severidade; Adiar a cirurgia para: quantificar a severidade; instituir um regime de tratamento.instituir um regime de tratamento.

‘ ‘ Um diagnóstico presuntivo de OASUm diagnóstico presuntivo de OAS, é uma razão , é uma razão tão legitima para adiar uma cirurgia, quanto é uma tão legitima para adiar uma cirurgia, quanto é uma doença cardiovascular recém descoberta doença cardiovascular recém descoberta ’’. . Benumof, Benumof, 20042004

Se anestesia geral é necessária, tratar o paciente Se anestesia geral é necessária, tratar o paciente com suspeita de AOS como grau com suspeita de AOS como grau ““severosevero””

Internado, não ambulatorial!Internado, não ambulatorial!

AOS em PediatriaAOS em Pediatria

Amigdalectomia e Adenoidectomia são eficazes em Amigdalectomia e Adenoidectomia são eficazes em curar a AOS em crianças!curar a AOS em crianças!

MecânicosMecânicos CPAP/nCPAPCPAP/nCPAP Aparelhos OrtodônticosAparelhos Ortodônticos

Diferenças no paciente PediátricoDiferenças no paciente Pediátrico

Roncos mais contínuos Roncos mais contínuos Pode não ter apnéia, Pode não ter apnéia, ‘‘apenasapenas’’ hipopnéia hipopnéia

Maioria não é obesa (Problema functional)Maioria não é obesa (Problema functional) Podem ter sonolência diurna ou hiperatividade, e Podem ter sonolência diurna ou hiperatividade, e

distúrbios comportamentaisdistúrbios comportamentais Distúrbios de Crescimento - Distúrbios de Crescimento - ↓↓apetite, apetite, ↓↓

hormônio do crescimentohormônio do crescimento Nenhuma diferença com relação ao sexoNenhuma diferença com relação ao sexo

AOS Adultos x PediátricosAOS Adultos x Pediátricos

Practice Guidelines for OAS: Anesthesiology 2006; 104:1081–93

Considerações Anestésicas Considerações Anestésicas AOS em PediátricosAOS em Pediátricos

Incidência de complicações significativas – Incidência de complicações significativas – dentro de 2 horas (tempo crítico).dentro de 2 horas (tempo crítico).

Opióides (maior necessidade e maior Opióides (maior necessidade e maior sensibilidade = ATENÇÃO)sensibilidade = ATENÇÃO)

AOS severa e/ou menor de 3 anos de idadeAOS severa e/ou menor de 3 anos de idade Internados e com monitorização por oxímetro de Internados e com monitorização por oxímetro de

pulso contínua!!pulso contínua!!

Procedimentos Cirúrgicos Procedimentos Cirúrgicos MaioresMaiores

Reconstruções de Joelho e ombro;Reconstruções de Joelho e ombro; Histerectomia videolaparoscópica;Histerectomia videolaparoscópica; Hérnia Hiatal VL, Esplenectomia, nefrectomia e Hérnia Hiatal VL, Esplenectomia, nefrectomia e

adrenalectomia são realizadas de rotina em centros adrenalectomia são realizadas de rotina em centros ambulatoriais;ambulatoriais;

Endarterectomia de carótida, lobectomia pulmonar, Endarterectomia de carótida, lobectomia pulmonar, prostatectomia e alguns tipos de craniotomia já são prostatectomia e alguns tipos de craniotomia já são realizados em regime de hospital dia (< 24hs de realizados em regime de hospital dia (< 24hs de internação)internação)

Miller; Miller’s Anesthesia, 7th ed. 2009.

Aldrette Modificada Alta da SRPA 1 Aldrette Modificada Alta da SRPA 1

Williams, Brian A. Anesthesiology. 101(1):3-6, July 2004Williams, Brian A. Anesthesiology. 101(1):3-6, July 2004 ..

SRPA-1 para a SRPA-2 Acordado e alerta Dor bem controlada Frequencia respiratoria normal Indice de Aldrete-Kroulik entre

9 e 10 Minima nausea ou vomito Minima tontura ou sonolencia

Sem complicacoes cirurgicas SpO2 > 95% em ar ambiente Tosse e degluticao preservadas Vias aereas livres Pressao arterial e frequencia cardiaca estaveis

Condições de alta do paciente da Condições de alta do paciente da Unidade Unidade

Orientação no tempo e espaço;Orientação no tempo e espaço; Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos sessenta minutos;Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos sessenta minutos; Ausência de náusea e vômitos;Ausência de náusea e vômitos; Ausência de dificuldade respiratória;Ausência de dificuldade respiratória; Capacidade de ingerir líquidos (?);Capacidade de ingerir líquidos (?); Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia o permitir;Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia o permitir; Sangramento ausente ou mínimo;Sangramento ausente ou mínimo; Ausência de dor importante;Ausência de dor importante; Sem retenção urinária (análise caso a caso).Sem retenção urinária (análise caso a caso).

CFM Resolução 1886/2008

Micção e Alta Hospitalar Micção e Alta Hospitalar Procedimentos de baixo riscos para retenção Procedimentos de baixo riscos para retenção

urinária (Artroscopia com Raqui, sem história urinária (Artroscopia com Raqui, sem história pregressa de retenção urinária)pregressa de retenção urinária)

Sem opióide espinhaisSem opióide espinhais Risco (Cirurgias urológicas ou pélvicas e Risco (Cirurgias urológicas ou pélvicas e

cateterismo vesical perioperatório) 1719 cateterismo vesical perioperatório) 1719 pacientes – apenas 3 casos de retençào urináriapacientes – apenas 3 casos de retençào urinária

Aguardar o paciente urinar pode retardar a altaAguardar o paciente urinar pode retardar a altaBen-David B, Solomon E, Levin H et al. Anesth Analg 1997; 85:560-565.

Condições de Alta Condições de Alta AmbulatorialAmbulatorial

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Dursunoglu N, Dursunoglu D, et al: Effects of CPAP on right Dursunoglu N, Dursunoglu D, et al: Effects of CPAP on right ventricular myocardial performance index in obstructive sleep apnea ventricular myocardial performance index in obstructive sleep apnea patients without hypertension. Respiratory Research; 7(1)22patients without hypertension. Respiratory Research; 7(1)22

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recommendations for OSA Patients (Arecommendations for OSA Patients (AAmerican Academy of Sleep Medicine, 2003American Academy of Sleep Medicine, 2003

Practice Guidelines for the Perioperative Management of Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with OSA (ASA, 2005)Patients with OSA (ASA, 2005)

Office Based – Is My Anesthetic Care Any Different ? Office Based – Is My Anesthetic Care Any Different ? Assessment and Management 2010.Assessment and Management 2010.