Anestesia cesariana

8/2/2019 Anestesia cesariana

1/40

FACULDADE DE JAGUARINA

INSTITUTO BRASILEIRO DE PS-GRADUAO E EDUCAO CONTINUADA

CAROLINA FERNANDA MOYSS DO NASCIMENTO

ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELASREVISO DE LITERATURA

SO PAULO

2008


2/40


ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELASREVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada para obteno do ttulo deespecialista Lato Sensu em Anestesiologia Veterinriada Faculdade de Jaguarina em convnio com oHospital Laguna, Piotto & Associados e o InstitutoBrasileiro de Ps-Graduao e Educao Continuada,

sob orientao do Prof. Dr. Andr Leguthe Rosa.

SO PAULO

2008


3/40

ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELAS

REVISO DE LITERATURA


Monografia apresentada para obteno do ttulo de especialista Lato Sensu emAnestesiologia Veterinria da Faculdade de Jaguarina em convnio com o HospitalLaguna, Piotto & Associados e o Instituto Brasileiro de Ps-Graduao e Educao

Continuada.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________Rodrigo Luiz Marucio

Mestre / INBRAPEC / Inbrapec -SP

______________________________________________Francisco Teixeira Neto

Doutor / INBRAPEC / UNESP - Botucatu

______________________________________________Eduardo Raposo Monteiro

Doutor / UNIGRANRIO - RJ

CONCEITO FINAL: _____________

DATA: _____/_____/_____


4/40

A morte no nada, mas a dor um assunto muito srioA morte no nada, mas a dor um assunto muito srioA morte no nada, mas a dor um assunto muito srioA morte no nada, mas a dor um assunto muito srio(Henry Jacob Bigelow, 1871(Henry Jacob Bigelow, 1871(Henry Jacob Bigelow, 1871(Henry Jacob Bigelow, 1871))))


5/40

Resumo

Nascimento, C. F. M. Anestesia para cesariana em cadelas reviso de literatura.Monografia apresentada para obteno do ttulo de especialista Lato Sensu emAnestesiologia Veterinria da Faculdade de Jaguarina em convnio com o HospitalLaguna, Piotto & Associados e o Instituto Brasileiro de Ps-Graduao e EducaoContinuada, sob orientao do Prof. Dr. Andr Leguthe Rosa, So Paulo, 2008.

A escolha do protocolo anestsico para a interveno cesariana de

fundamental importncia tanto para a parturiente quanto para os fetos. Visto que, a

paciente gestante apresenta peculiaridades na sua fisiologia devido ao estado em que

se encontra podendo interferir no procedimento anestsico. As mudanas fisiolgicascompreendem o aumento da freqncia cardaca da freqncia e respiratria, do dbito

cardaco e do consumo de oxignio, alm da reduo da capacidade residual funcional.

O procedimento anestsico deve buscar maior segurana para a me e para os fetos e

a melhor tcnica aquela que causa pouca depresso fetal sem expor a me a riscos

desnecessrios. Devido s propriedades fsico-qumicas, a maioria dos frmacos,

conseguem atravessar a barreira placentria. Conseqentemente, o grau de depresso

fetal ser diretamente proporcional ao grau de depresso materna. O conhecimento a

respeito dos efeitos materno e fetal da anestesia geral em gestantes vasto quando se

trata de literatura humana, porm torna-se escasso na medicina veterinria e muitas

so as situaes em que a anestesia necessria para a realizao da cesariana

eletiva ou de outras cirurgias no final da gestao. Dessa maneira, objetivou-se reunir a

literatura disponvel sobre protocolos anestsico para a interveno cesariana em

cadelas.

Palavras-chave: neonato, depresso fetal, barreira placentria, anestesia


6/40

Abstract

Nascimento, C. F. M. Anesthesia for cesarian in dogs review of literature.Monograph presented for attainment of the heading of specialist Lato Sensu inVeterinary Anestesiology of the University of Jaguarina in accord with the Laguna,Piotto Veterinary end Brazilian Institute of After-Graduation and Continuous Education,under orientation of the Dr. Andr Leguthe Rosa, So Paulo, 2008.

The choice of anesthetic protocol for the intervention Cesarean section is of

fundamental importance for both the mother and for the fetuses. Since the pregnant

patient presents peculiarities in their physiology because of the state where can interfere

with the anesthetic procedure. The physiological changes include increasing thefrequency of heart rate and breathing, cardiac output and consumption of oxygen,

besides reducing the functional residual capacity. The anesthetic procedure should seek

greater security for the mother and the baby and the best technique is one that causes

fetal little depression without exposing the mother to unnecessary risks. Because the

physical and chemical properties of the drugs can cross the placental barrier.

Consequently, the degree of depression fetal will be directly proportional to the degree

of maternal depression. Knowledge about the effects of maternal and fetal generalanesthesia pregnant women is vast when it comes to human literature, but becomes

scarce in veterinary medicine and many are the situations where anesthesia is

necessary for the transaction or elective Caesarean section other surgeries at the end of

pregnancy. Thus, it was aimed to bring together the available literature on drug

protocols for intervention by Cesarean section bitches.

Key-words: newborns, fetal depression, placental barrier, anesthesia


7/40

SUMRIO

1 Introduo ........................9

2 Reviso de literatura ....................................................................................11

2.1 Perodo frtil na espcie canina ..........................................................11

2.2 Alteraes patolgicas do parto .........................................................14

2.3 Alteraes cardiovasculares durante a gestao .............................16

2.4 Alteraes respiratria durante a gestao .......................................17

2.5 Alteraes gastrintestinais durante a gestao ................................18

2.6 Funo renal e heptica durante a gestao .....................................19

2.7 Alteraes do sistema nervoso durante a gestao .........................19

3 Anestesia na cesariana ...............................................................................20

3.1 Frmacos pr-anestsicos na cesariana ............................................21

3.2 Anestesia geral inalatria na cesariana ..............................................24

3.3 Anestesia injetveis na cesariana .......................................................28

3.4 Anestsicos locais (epidural) na cesariana .......................................30

4 Concluses ..................................................................................................35

Referncias .....................................................................................................36


8/40

8

1 Introduo

A cesariana geralmente sempre foi um procedimento de emergncia indicado em

casos onde a distocia esperada. Porm ultimamente, esta prtica torna-se cada vez

mais freqente tambm em casos eletivos. As raas braquiceflicas em especial, como

o Bulldog Ingls de maneira geral sofrem de distocia, pois o dimetro da cabea do

filhote no ultrapassa de maneira fisiolgica a crvix da me. A cesariana tambm pode

ser necessria nessas raas como Bulldog Francs, Chihuahua, Labrador Retriever,

Boxer, Mastiff, Golden Retriever, Yorkshire, Lhasa Apso e Malts. Nos casos mais

graves onde h inrcia uterina, fetos enfisematosos ou mortos, perfuraes uterinas

com presena de fetos a alternativa mais indicada a ovariosalpingohisterectomia

(OSH), diminuindo a contaminao e evitando colocar em risco a vida da me.

A gestante deve ser considerada uma paciente de alto risco, pois seu organismo

est sofrendo uma srie de alteraes decorrentes desse processo. Durante a gestao

ocorre aumento da freqncia cardaca e respiratria, do dbito cardaco e do consumo

de oxignio, alm da reduo da capacidade residual funcional o que interfere noprocedimento anestsico (ROBERTSON; MOON, 2003). A escolha dos anestsicos

corretos para a realizao da cesariana essencial, para que se tenha pouca ou

nenhuma depresso fetal (LUZ, 2005).

A utilizao de frmacos no perodo pr-natal tem foco especialmente voltado

para as intervenes cesarianas. Dependendo do frmaco utilizado e do perodo de

desenvolvimento fetal, podem ocorrer reaes adversas funcionais ou estruturais,

representadas pela embriotoxicidade, letalidade e alteraes txicas ou teratognicas.Dentre os anestsicos utilizados em cesariana, com exceo dos bloqueadores

neuromusculares, todos atravessam a barreira placentria (MUIR et al., 2001; RAFFE;

CARPENTER, 2007).

As informaes necessrias referentes ao procedimento anestsico em

cesarianas e seus efeitos nos fetos ainda so escassas em medicina veterinria.

Objetivou-se nessa monografia apontar os diferenciados protocolos anestsicos


9/40

9

existentes na literatura para cesariana em cadelas gestantes indicando o protocolo mais

adequado para essas pacientes.


10/40

10

2 Reviso de literatura

2.1 Perodo frtil na espcie canina

A concentrao de estrognios circulantes eleva-se ligeiramente por volta de um

ms antes do incio do pr-estro, ocorrendo ligeira polaquiria (necessidade imperiosa e

freqente de urinar, destinada a aumentar a difuso de feromonas). Os folculos em

crescimento produziro um aumento significativo da concentrao srica de

estrognios, conduzindo ao aparecimento dos sinais caractersticos do pr-estro:

corrimento vulvar sanguinolento, edema da vulva, edema das pregas vaginais,

espessamento da mucosa vaginal e sua queratinizao. A ovulao ocorre quando

concentrao srica de estrognios atinge o seu pico no final do pr-estro estimulando

a libertao de hormnio luteinizante (LH) (CONCANNON et al., 1975).

No primeiro dia do estro, normalmente ocorre o pico das concentraes

plasmticas de LH e dura apenas 24 a 40 horas, retornando de imediato aos nveis

basais. Cerca de 48 horas aps o pico de LH ocorre a ovulao que dura menos de 24

horas. No final do pr-estro a concentrao plasmtica de progesterona comea a subirgradualmente, coincidindo com a queda no teor de estrognios, devido luteinizao

pr-ovulatria das clulas foliculares e aumenta de forma muito marcada aps a

ovulao (ROOT KUSTRITZ, 2001).

Os gametas so ovulados no estdio de ocito primrio nas cadelas,

necessitando de 2 a 3 dias de maturao no oviduto at atingir o estdio de ocito

secundrio apto a ser fertilizado. Acredita-se que a viabilidade dos ocitos maturados

seja de 24 a 48 horas. Portanto, o perodo frtil da cadela situa-se entre os dias 2 e 5aps a ovulao, correspondente aos dias 4 e 7 aps o pico de LH, devendo neste

momento estar presente no do trato genital feminino uma populao competente de

espermatozides (ALVES, 2002).

No trato genital feminino os espermatozides tem viabilidade varivel durando

normalmente de 3 a 5 dias podendo chegar at 11 dias nos machos com maior

fertilidade (KAWAKAMI et al., 2000).


11/40

11

Aproximadamente 50% das cadelas, antes da implantao, os embries passam

por um evento denominado migrao transcornual (TSUTSUI, 1975). De acordo comConcannon et al. (2001) esta migrao ocorre entre os dias 12 e 18 da gestao e tem

como objetivo a distribuio equitativa dos embries entre os dois cornos uterinos.

Aps a fertilizao, os embries passam pelo perodo de clivagem dos

blastmeros e atingem o tero por volta do 11 dia (CONCANNON et al., 1989).

Entretanto, entre os dias 12 e 13 aps a primeira cpula, embries em vrios estdios

de desenvolvimento podem ser encontrados no interior do tero, desde zigotos at

blastocistos eclodidos (MATTOS e SILVA, 2001).

Segundo Thatcher et al. (1994) entre os dias 19 e 20, algumas protenas ligadas

implantao embrionria so secretadas pelos embries, como as protenas caninas

cP1, cP4, cP6 e cP7 e so semelhantes a protenas secretadas pelo endomtrio. J a

protena cP7 apenas secretada pelos blastocistos, previamente implantao. A

implantao embrionria inicia-se por volta dos dias 16 a 18 e completa-se at o dia 23

da gestao.

A placenta canina denominada microscopicamente endoteliocorial no tero

inicial e final da gestao e hemocorial no tero intermedirio gestacional, e h quatrocamadas entre o feto e a me, sendo o endotlio materno, o crion, o mesnquima e o

endotlio fetal observando-se o ntimo contato do epitlio corinico fetal com a parede

vascular (endotlio) dos capilares maternos (AMBROSIO, 2004). Ela envolve

completamente o feto, e nas suas margens so observados os hematomas marginais,

de colorao esverdeada (MIGLINO et al., 2006). Favorecendo o transporte passivo de

inmeras substncias, especialmente das molculas apolares e lipossolveis

(BERNARDI, 1999).Segundo Luz et al. (2006) para o desenvolvimento da gestao, h necessidade

de altas concentraes de progesterona (P4), que na cadela so produzidas

exclusivamente pelos corpos lteos (CL). A formao do CL canino inicia-se antes das

ovulaes, quando h o processo de luteinizao pr-ovulatria das clulas foliculares

(Concannon et al., 1977). Tanto em cadelas gestantes como no diestro no gestacional,

normalmente os CL so capazes de manter altas concentraes de P4 por pelo menos

50 a 60 dias aps o pico pr-ovulatrio de LH (LUZ et al., 2006). Quando os CL no so


12/40

12

capazes de manter adequadas concentraes de P4, fenmeno conhecido como

hipoluteoidismo, ocorre morte embrionria ou fetal e abortamento (LUZ, 2004). Naprimeira metade da gestao, os CL parecem no necessitar de suporte hipofisrio

para a secreo de P4. Entretanto, na segunda metade da gestao, altas

concentraes de prolactina so necessrias para a manuteno funcional dos CL

(OKKENS et al., 1990).

De acordo com Concannon et al. (1987) os CL so dependentes tanto de LH

como de prolactina, enquanto Okkens et al. (1990) sugeriram ser a prolactina o

hormnio de maior importncia luteotrfica em cadelas gestantes. Assim sendo, o uso

clnico de antiprolactnicos como metergolina, cabergolina ou bromocriptina durante a

gestao pode levar ao abortamento (LUZ, 2004).

Johnston et al. (2001) afirmaram que a durao da gestao varia e depende do

evento fisiolgico e comportamental que serve como dia zero. Segundo Concannon et

al. (2001) os eventos da gestao parecem ocorrer de forma consistente entre cadelas

com relao ao momento do pico de LH. Desta forma, a durao da gestao

relativamente constante entre cadelas se for considerado o dia do pico de LH igual ao

dia zero e bastante varivel se forem consideradas as datas das cpulas. Tendo comobase o pico pr-ovulatrio de LH, na maioria das cadelas a gestao tem durao de 65

1 dia, mesmo se a cadela tiver sido acasalada ou inseminada artificialmente trs a

cinco dias antes ou aps as ovulaes (CONCANNON et al., 1989).

Entretanto, usando-se a data da primeira ou da ltima cpula ou inseminao

artificial como referncia, a gestao pode durar de 56 a 68 dias. Fato este que pode

ser explicado em parte pela presena de espermatozides caninos no interior do

sistema reprodutivo da cadela que sobrevivem por at 11 dias (DOAK et al., 1967).Alm disso, embora ainda seja um assunto controvertido entre pesquisadores, pode

existir, mesmo que pequena, uma variao na durao da gestao em cadelas por

influncia racial, tamanho da ninhada ou quantidade de fetos (EILTS et al., 2005).

Segundo Okkens et al. (2001), em estudo com cadelas de raas grandes, ocorre

uma variao de quatro a sete dias na durao da gestao, mesmo tendo sido o

perodo de ovulao considerado como referncia para o clculo da durao. De

acordo com Eilts et al. (2005), cadelas com quatro ou menos fetos possuem gestao


13/40

13

mais prolongada do que cadelas com cinco ou mais fetos, sendo o prolongamento de

um dia.

2.2 Alteraes patolgicas do parto

Quando ocorre problema na expulso dos fetos, uma vez que o parto tenha

iniciado ou quando h falha em iniciar o parto no momento correto denominamos parto

anormal ou distcico, necessitando de interveno cirrgica como a cesariana. De

acordo com Walett-Darvelid e Linde-Forsberg (1994), 75% das distocias em cadelas

so de origem materna e 25% de origem fetal.

Segundo Johnston et al. (2001) a inrcia uterina primria um dos fatores

maternos que contribuem para o parto anormal, caracterizada pela falha em expulsar

fetos de tamanho normal pelo canal do parto, o qual no apresenta irregularidades,

exceto pela incompleta dilatao da crvix. Aps prolongada contrao uterina sem

xito em expulsar o feto que obstruiu o canal do parto denominado de inrcia uterina

secundria. Desta forma, ocorre fadiga da musculatura uterina aps as sucessivas

contraes improdutivas. A administrao de ocitocina no capaz de produzirresposta muscular uterina na inrcia uterina primria nem na secundria (JOHNSTON

et al., 2001; LUZ, 2004).

Eneroth et al. (1999) observaram que fmeas de determinadas raas apresentam

maior predisposio distocia, como cadelas de raas braquiceflicas, Bulldogs e

Pugs. Alteraes presentes na conformao do sistema genital tambm podem

influenciar dramaticamente a expulso fetal. Dentre essas, destacam-se a fratura prvia

de pelve, obstruo do canal vaginal, prolapso vaginal e uterino e persistncia do hmen(ENEROTH et al., 1999; JOHNSTON et al., 2001; LUZ, 2004).

Jackson (1995) observou que cadelas idosas ou obesas podem ter dificuldade

em produzir contraes uterinas, principalmente no 2 estgio do parto.

Sampaio et al. (2002) observaram que tores uterinas de diferentes graus

podem ocorrer predispondo distocia. Os casos de ruptura uterina so mais freqentes

aps a administrao de ocitocina em dose excessiva.


14/40

14

Para Johnston et al. (2001) existem outras causas maternas que predispem

distocia como as estenoses vaginais, vagina hipoplsica, vagina dupla, hiperplasia deassoalho vaginal, vulva infantil, vulvovaginites, presena de septos vaginais, ruptura

diafragmtica, perfurao de traquia, dor, medo o qual provoca a inibio voluntria do

parto, excesso de gordura perivaginal e placentites.

Os fatores fetais que contribuem para o parto anormal esto relacionados a

alteraes na apresentao, posio, postura do feto durante o parto. Sessenta por

cento dos filhotes de ces nascidos de parto normal nascem em apresentao

longitudinal anterior, e os 40% restantes em apresentao longitudinal posterior. Apesar

da apresentao longitudinal posterior ser considerada uma variante normal do parto

em cadelas, partos prolongados e distocias tm sido associados a esse tipo de

apresentao (JOHNSTON et al., 2001).

O desenvolvimento fetal anormal como o aparecimento de monstros fetais com

hidrocefalia, Schistosomus reflexus ou fetos edematosos podem resultar em distocia

obstrutiva. O diagnstico dessas alteraes deve ser feito por meio de exames

radiogrficos ou ultra-sonogrficos, no perodo pr-natal (CRUZ et al., 2003; LUZ,

2004).

2.3 Alteraes Cardiovasculares durante a gestao

As alteraes cardiovasculares iniciam-se na metade do perodo gestacional e

continuam at o momento do parto (ROBERTSON; MOON, 2003).

Durante a gestao ocorrem alteraes fisiolgicas importantes relacionadas

ventilao e hemodinmica a qual afetar os fetos mais diretamente atravs dosefeitos sobre o fluxo sanguneo. A demanda metablica na cadela alta, aumentando o

dbito cardaco (DC) pela maior resistncia perifrica (induzidas pelas alteraes

hormonais). O aumento do DC atinge cerca de 30 a 50%, devido ao aumento da

freqncia cardaca e do volume sistlico, porm no est acompanhado de

acrscimos de presses arteriais (HALL, et al., 2001). A freqncia cardaca (FC)

tambm se eleva devido liberao de catecolaminas pelo estresse e pela dor. Com o


15/40

15

aumento do DC e da FC, o fluxo cerebral fica maior, proporcionando menor tempo de

induo anestsica em fmeas gestantes (MASTROCINQUE, 2002).O volume sanguneo materno aumenta em at 30% nas gestantes (MUIR III, et

al., 2001) porm, as presses sistlica e diastlica se mantm inalteradas. Entretanto,

durante o parto a presso sistlica aumenta de 10 a 30 mmHg (THURMON et al.,

1996).

O hematcrito e a concentrao de protenas plasmticas esto diminudos

(MUIR III, et al., 2001) portanto a dose dos anestsicos deve ser reduzida nas

gestantes. O volume do plasma aumenta mais do que o nmero de hemcias,

diminuindo o volume globular e a concentrao de hemoglobina, levando a uma anemia

relativa da gestao (PASCOE; MOON, 2001). Segundo Carneiro et al. (2000) houve

uma diminuio significativa dos valores do eritrograma a partir da terceira semana de

gestao at o momento do parto, com recuperao parcial dos mesmos ao final da

amamentao em cadelas da raa pastor alemo.

O decbito dorsal, em mulheres gestantes pode resultar em compresso da veia

cava caudal e da artria aorta devido ao aumento do volume uterino, diminuindo o

retorno venoso e o dbito cardaco, resultando em hipotenso e conseqentementediminuio do fluxo sanguneo uterino e renal (THURMON et al., 1996).

De acordo com Probst e Webb (1983) que estudaram o efeito do decbito

adotado durante o procedimento cirrgico ou anestsico para a ocorrncia ou no da

sndrome supina em sete cadelas, de 9 a 16 kg, com 60 2 dias de gestao. A

induo anestsica foi realizada com tiamilal sdico e a manuteno com halotano

associado ao xido nitroso e oxignio. Os animais foram posicionados em cinco

decbitos (lateral esquerdo, lateral direito, lateral esquerdo e direito com inclinao de10 a 15 e dorsal), durante 10 minutos, para posterior mensurao dos parmetros

estudados. Na condio gestante, as cadelas apresentaram valores inferiores da

presso arterial sistlica, da PaO2, do hematcrito e valores mais elevados da PaCO2 e

da freqncia respiratria, quando comparados aos observados na condio no-

gestante, no observando-se os efeitos da sndrome supina nesses ces.

Segundo Abitbol (1978) concluiu que a sndrome supina em ces no causada

somente pela compresso da veia cava inferior, ou seja, decorrente unicamente do


16/40

16

decbito adotado. A diminuio da presso sangunea e do fluxo sanguneo uterino em

ces ocorre somente com a ocluso das veias renais ou da veia cava inferior acima dasveias renais.

2.4 Alteraes respiratrias durante a gestao

No parto, a ventilao pode estar muito aumentada pelo efeito da dor, do medo e

da ansiedade (BENSON e THURMON, 1987). Na funo respiratria haver aumento

da sensibilidade do centro respiratrio presso parcial de dixido de carbono do

sangue arterial (PaCO2) pela ao progestacional srica aumentada que causa um

aumento da ventilao alveolar (MOON-MASSAT; ERB, 2002). Em contra partida, o

organismo reage com hiperventilao aumentando o volume-minuto, resultando em

hipocapnia e alcalose respiratria, compensada fisiologicamente com excreo renal de

bicarbonato (MASSONE, 2003). Diminuindo os valores da PaCO2 e de bicarbonato

(HALL et al., 2001). Durante a hipocapnia h um aumento da afinidade da hemoglobina

materna pelo oxignio, portanto apesar da hiperventilao pode haver hipxia fetal,

portanto a hiperventilao deve ser evitada (FANTONI; CORTOPASSI, 2002). Oaumento da ventilao alveolar e a diminuio da capacidade residual funcional

tambm resultam em um aumento alveolar mais rpido dos anestsicos inalatrios

(MUIR III, et al., 2001).

Ocorre aumento do volume minuto em aproximadamente 50% devido,

principalmente, ao aumento da freqncia respiratria (ROBERTSON; MOON, 2003).

A presso arterial de dixido de carbono (PaCO2) em pacientes gestante de 30

a 33 mmHg, sendo 40 mmHg em pacientes no gestantes (GREENE, 1995). Essadiminuio da PaCO2 no altera o pH sanguneo devido compensao renal atravs

da excreo de bicarbonato que, quando no-compensada, diminui o fluxo sanguneo

placentrio, levando a hipxia e a acidose fetal (THURMON et al., 1996).

Quando ocorrer a hiperventilao, onde a PaCO2 20 mmHg, seja por estresse

materno ou por ventilao excessiva por presso positiva, ocorrer diminuio do fluxo

sanguneo uterino levando aos efeitos citados anteriormente (PASCOE e MOON,

2001).


17/40

17

A progesterona tambm afeta a mecnica ventilatria atravs do relaxamento da

musculatura brnquica resultando em diminuio da resistncia pulmonar total eaumento da condutncia das vias areas (GAIDO, 1997).

A diminuio no volume pulmonar e da capacidade residual funcional tambm

pode ser ocasionando pelo tamanho e o peso do tero gestante que causam o

deslocamento cranial do diafragma (MUIR III, et al., 2001). Segundo Machado, (1997) a

alterao respiratria mais importante a diminuio da capacidade residual funcional

dos pulmes. Essa diminuio na reserva de oxignio (O2) chega a ser de 20 a 25% no

momento em que a paciente tem 20 a 35% de aumento do consumo de oxignio, o que

proporciona maior risco de hipxia para a parturiente.

2.5 Alteraes gastrointestinais durante a gestao

As alteraes gastrointestinais so marcadas pelo aumento da presso intra-

abdominal provocada pelo tero gravdico e pelo tnus diminudo do esfncter gastro-

esofgico induzido por hormnios. Devido ao deslocamento fsico do estmago pelo

tero associado diminuio da sua motilidade o esvaziamento gstrico torna-se tardiona gestao. O aumento dos nveis das enzimas gstricas como a gastrina produzida

pela placenta torna o contedo gstrico mais cido. Pode ocorrer regurgitao e

aspirao do contedo gstrico pelos pulmes devido ao aumento da presso intra-

gstrica e a diminuio do tnus do esfncter gastro-esofgico (ROBERTSON; MOON,

2003). Aumenta tambm a necessidade de um posicionamento correto de tubo

endotraqueal com cuff (MUIR III, et al., 2001).

2.6 Funo renal e heptica durante a gestao

Em cadelas prenhes o fluxo sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular

aumentam em aproximadamente 60%. Diminuindo assim a concentrao de creatinina

e uria neste perodo (FANTONI; CORTOPASSI, 2002). O balano hdrico e de sdio

esto alterados (BENSON; THURMON, 1987).


18/40

18

Durante a gestao no ocorre alteraes importantes na funo heptica.

Porm, a concentrao de bilirrubina no se altera e a concentrao de protenaplasmtica diminui ligeiramente (THURMON et al., 1996).

2.7 Alteraes do Sistema nervoso durante a gestao

Os agentes inalatrios, em ovelhas gestantes, tiveram a concentrao alveolar

mnima (CAM) diminuda. A reduo da CAM do halotano foi de 25%, do metoxiflurano

foi de 32% e do isoflurano foi de 40% (PALAHNIUK et al., 1974). Sabe-se apenas que

este fato pode ocorrer devido s alteraes das concentraes hormonais e opiides

endgenos. Na gestao, a concentrao plasmtica de progesterona est elevada e

esta produz atividade sedativa e em humanos quando em altas doses pode produzir

inconscincia (PALAHNIUK et al., 1974).

A concentrao aumentada de progesterona diminui a necessidade de

anestsico inalatrio (MUIR III, et al., 2001). Segundo Gin e Chan (1994) a necessidade

de anestsico inalatrio isoflurano em mulheres gestantes diminuiu em 28%, do

halotano em 27% e do enflurano em 30%.A necessidade de anestsicos locais nas gestantes menor produzindo o

mesmo nvel de bloqueio epidural que as pacientes no gestantes (CHEEK, GUTSCHE,

1987). Isso devido ao engurgitamento vascular reduz o tamanho do espao epidural e

diminui o volume de anestsico necessrio para a anestesia epidural (MUIR III, et al.,

2001).

3 Anestesia na cesariana

Aps todas essas consideraes realizadas acima, podemos notar que a

gestante apresenta-se como um paciente diferenciado para o anestesista que deve

manter o bem estar da paciente e de seus fetos. A maior parte dos agentes anestsicos

possui baixo peso molecular, alta capacidade de difuso, rpida solubilidade lipdica e

baixo grau de ionizao, alcanando a barreira placentria, em maior ou menor grau,

afetando assim os fetos (MASSONE, 2003).


19/40

19

Dessa forma o grau de depresso fetal diretamente proporcional ao grau de

depresso materna e os efeitos dos anestsicos afetam o feto diretamente, porcruzarem a placenta ou indiretamente por alterarem a funo cardiopulmonar materna.

importante ressaltar a circulao fetal, pois todos os frmacos que passam pela

barreira placentria j comeam a ser metabolizados pelo fgado do feto (MASSONE,

2003).

A placenta endoteliocorial das cadelas facilita a passagem dos anestsicos para

os fetos devido a sua espessura menor e as propriedades fsico-qumicas dos

frmacos, como o peso molecular, grau de ligao s protenas plasmticas,

lipossolubilidade e grau de ionizao tambm so fatores que permitem maior ou menor

acesso placenta (HALL et al., 2001).

Os efeitos dos anestsicos atingem o feto diretamente atravs da placenta e

indiretamente pela alterao da funo cardiopulmonar materna, fazendo com que o

grau de depresso fetal seja diretamente proporcional ao grau de depresso materna.

Essa depresso fetal apresentar grau varivel dependendo do agente indutor utilizado,

assim como a sua dose e tempo transcorrido desde a induo at a retirada do feto

(HELLYER, 1998).Levando em considerao que a permeabilidade hematoenceflica fetal alta, a

sensibilidade aos frmacos anestsicos aumenta. Assim como, a funo renal do feto

imatura, dificultando a excreo dos frmacos, alm do fato de que a atividade

microssmica enzimtica tambm deficiente (MASSONE, 2003).

Portanto, o ideal que o mnimo de frmacos depressores atinja os fetos e que a

me recupere a conscincia rapidamente, de maneira a aceitar, reconhecer e cuidar de

seus filhotes imediatamente promovendo ainda ampla analgesia, relaxamento musculare narcose (HALL; CLARK, 1987). Lembrando que altas doses de analgsicos, sedativos

ou anestsicos podem causar depresso cardaca excessiva (THURMON et al., 1996).

Alm de todos esses fatores que tornam a gestante um paciente diferenciado, h

necessidade de conteno e a manipulao adequada, causando o menor estresse

possvel, proporcionando ao animal um conforto pr, trans e ps-operatrio. Os

anestsicos utilizados em medicina veterinria para procedimentos obsttricos incluem

os anestsicos locais, o propofol, o etomidato, os opiides, a cetamina e os anestsicos


20/40

20

inalatrios como o halotano, o isoflurano e o sevoflurano (GREENE, 1995). Todos

atravessam a barreira placentria sendo, infelizmente, impossvel anestesiar a me demaneira seletiva, sem deprimir o feto (BENSON; THURMON, 1987). Pode-se contudo,

amenizar essa depresso, diminuindo o tempo de exposio do feto aos frmacos,

quanto ainda no tero (GREENE, 1995).

3.1 Frmacos pr-anestsicos na cesariana

Tanto a atropina quanto a escopolamina so classificados como anticolinrgicos,

frmacos anticolinestersicos, que inibem a acetilcolina, causando efeitos

parassimpatolticos. Atravessam a barreira placentria rapidamente observando-se

taquicardia fetal dentro de 10 a 15 minutos aps a aplicao. Tambm causam

desorientao fetal ou excitao pela ao central da atropina e da escopolamina.

Podem diminuir a atividade da placenta. Os efeitos fetais podem variar dependendo da

quantidade de frmaco absorvida. O glicopirrolato no atravessa a barreira placentria

e nem a barreira hematoenceflica em quantidades significativas devido a sua grande

molcula e carga eltrica, por isso isento de efeitos nos fetos e no SNC (MUIR III, etal., 2001). Podem ser utilizados quando se requer uma diminuio da salivao e para

reverter a bradicardia devido estimulao uterina causada por estimulo do tnus vagal

(RAFFE; CARPENTER, 2007).

Os frmacos pr-anestsicos como tranqilizantes, sedativos e opiides

diminuem a quantidade de anestsicos gerais intravenosos. As fenotiazinas como

acepromazina, clorpromazina e levomopromazina aparecem rapidamente no sangue

fetal, porm produzem pouco ou nenhum efeito no recm nascido quando empregadaem dosagens clnicas e promove diminuio do tnus uterino. O bloqueio -1

adrenrgico das fenotiazinas pode produzir hipotenso em animais estressados,

resultando em reduo do fluxo sanguneo uterino e em hipxia fetal (MUIR III, et al.,

2001). Podendo ser utilizados somente em doses baixas em pacientes agitados e

agressivos. A clorpromazina tem sido a mais indicada por ter um maior efeito anti-

emtico, podendo ser uma alternativa na dose de 0,2 mg/kg pela via intramuscular,


21/40

21

sendo este via a de escolha, pois a hipotenso menor comparada a via intravenosa.

(RAFFE; CARPENTER, 2007).Os benzodiazepnicos como diazepam e midazolam so frmacos

miorrelaxantes de ao central, produzindo seu efeito atravs de estimulao GABA.

Produzem maiores concentraes no sangue fetal do que no sangue materno,

causando depresso crdio-respiratria fetal caracterizada por ausncia de

vocalizao, letargia, apnia e hiportemia nos recm nascidos (MOON-MASSAT et al.,

2002). Promovem efeitos depressores mnimos no sistema cardiorespiratrio. Sua

durao de ao depende da redistribuio para fora do SNC (MUIR III, et al., 2001).

Embora doses pequenas no acarretem em alteraes importantes, o uso de injees

repetidas pode culminar em srios problemas como, hipotonia neonatal, alimentao

deficiente, termognese insuficiente para resposta ao frio e hipotermia neonatal

(MCALLISTER, 1980; RAFFE; CARPENTER, 2007).

Os agonistas de 2 como a xilazina, detomidina e romifidina podem promover

acentuada depresso respiratria tanto na me quanto no feto. Tambm aumentam a

presso uterina em bovinos podendo ser abortivos. Os efeitos em outras espcies so

pouco conhecidos. Os antagonista de 2 so ioimbina, tolazolina e atiapamazol (MUIRIII, et al., 2001). A xilazina alm cruzar a barreira placentria rapidamente apresenta

uma depresso cardiorespiratria intensa nos fetos e lentamente eliminada

(GRRENE, 1995).

A associao de xilazina com cetamina tambm pode causar alteraes

importantes, devendo ser evitadas (THURMON et al., 1996; RAFFE; CARPENTER,

2007).

Os opiides (Meperidina, Morfina, Butorfanol, Fentanil, Remifentanil, Naloxona)so empregados freqentemente como medicao pr-anestsica para analgesia,

sedao ou administrados por via epidural. Atravessam a placenta facilmente podendo

ocorrer concentraes maiores nos fetos do que na me devido ao pH fetal ser menor.

Em dosagens moderadas, no produzem depresso sria do SNC dos neonatos e seus

efeitos podem ser revertidos com a utilizao dos antagonistas opiides como a

naloxona. A naloxona tem durao de ao mais curta que a maioria dos opiides,


22/40

22

portanto, os neonatos devem ser observados por vrias horas e dosificados novamente

conforme necessrio (MUIR III, et al., 2001).A meperidina alcana rapidamente a circulao fetal e no apresenta depresso

significativa se o parto ocorrer dentro da primeira hora aps a administrao. A morfina

provoca depresso clinicamente observvel do SNC do recm-nascido. Possui efeito

vasoconstritor direto nos vasos placentrios (MUIR III, et al., 2001).

A oximorfona produz melhor analgesia e sedao do que a meperidina ou a

morfina, porm tem menor durao de ao. A fentanila cem vezes mais potente em

analgesia do que a morfina com depresso respiratria de menor durao (MUIR III, et

al., 2001).

O uso de opiides agonista-antagonistas como o butorfanol e a nalbufina

permitem tranquilizao e analgesia com efeitos depressores respiratrios mnimos

para os fetos (FANTONI; CORTOPASSI, 2002).

3.2 Anestesia Geral Inalatria na cesariana

Na paciente gestante, a anestesia geral a conduta mais indicada e segura, poisoferece timas condies de trabalho ao cirurgio, permitindo intubao traqueal, o que

controla as vias areas da me, prevenindo a aspirao de contedo gstrico. Alm

disso, permite a manuteno materna sempre conectada administrao de oxignio.

As desvantagens ocorrem quando o plano anestsico est superficial liberando

catecolaminas pela me, diminuindo a perfuso uterina e acarretando alteraes

severas da funo cardiopulmonar (SREFFEY, 1996).

Os anestsicos inalatrios provocam depresso fetal, a qual diretamenteproporcional profundidade anestsica da me. Portanto, importante manter a

anestesia em um plano adequado para o procedimento anestsico, j que nveis

profundos de anestesia causam hipotenso materna, diminuio do fluxo sanguneo,

com hipxia e acidose fetal (THURMON et al., 1996).

A utilizao dos anestsicos inalatrios tambm pode diminuir a temperatura

corporal causando bradicardia, reduzindo a presso parcial de oxignio, do dbito


23/40

23

cardaco, aumento do consumo de oxignio e acidose metablica. A associao desses

fatores pode prejudicar o feto causando acidose, hipxia e morte fetal (YAZBEK, 2002).Durante a gestao ocorrem mudanas hormonais que diminuem a necessidade

de anestsicos, aumentando o risco de sobredose anestsica. (GREENE, 1995). O

aumento da ventilao alveolar e a diminuio na capacidade residual funcional nas

gestantes podem esclarecer, em parte, a facilidade com que podem ser anestesiada

com doses convencionais de anestsicos inalatrios. Entretanto, Palahniuk et al. (1974)

observaram a possibilidade de alterao da necessidade de anestsicos durante a

gestao. Para tanto, estudaram a CAM de trs anestsicos inalatrios em gestantes e

no-gestantes. Os animais foram anestesiados com isoflurano, halotano e

metoxiflurano, com intervalos de 48 horas entre as administraes, atravs de induo

com mscara facial e manuteno anestsica com intubao. Nas gestantes, obteve-se

reduo de 25% da CAM do halotano, 40% da CAM do isoflurano e 32% da CAM do

metoxiflurano, em relao s no gestantes.

Os anestsicos menos solveis como o enflurano, isoflurano, sevoflurano e

desflurano promovem uma recuperao mais rpida quando comparado ao halotano

(HALL et al., 2001).Alta lipossolubilidade e baixo peso molecular so caractersticas dos anestsicos

inalatrios que facilitam a passagem pela barreira placentria. Os pacientes de alto

risco devem ser poupados do halotano por causar vasodilatao perifrica e reduzir a

presso arterial. Tambm deve ser evitado em fmeas idosas, anmicas, toxmicas ou

hipovolmicas. Porm, o sevoflurano indicado para estes pacientes (MASSONE,

2003).

O sevofluorano possui baixo coeficiente de solubilidade sangneaconseqentemente produz induo e recuperao anestsicas rpidas, o que permite

fcil controle da profundidade anestsica, podendo assim, ser til em cesarianas,

ressaltando que ainda fazem-se necessrias maiores investigaes a respeito dos

efeitos desse frmaco, sobre a cadela gestante (OLIVA, 1997).

Em ces onde a induo anestsica foi realizada atravs de mscara facial o

aumento da freqncia cardaca foi observado a 1,2 CAM de sevoflurano (135 8 bpm)

quando comparado aos valores basais (85 2 bpm) (BERNARD et al., 1990). O


24/40

24

aumento da freqncia cardaca ocorreu significativamente com 1 CAM, em relao aos

valores basais, mantendo valores similares com 1,5 e 2,0 CAM (MUTOH et al., 1997).Quando utilizado como agente de manuteno anestsica, o sevoflurano

provocou discreta elevao da freqncia cardaca e manuteno dos valores de

presso arterial com ou sem adio de xido nitroso como diluente (OLIVA et al., 2000).

Ao contrrio dos resultados obtidos por Gabas et al. (2006) onde a freqncia cardaca

sofreu significativa reduo na manuteno com sevoflurano em ces.

Ocorreu depresso respiratria significativa em ces quando utilizou-se uma

concentrao de sevoflurano a partir de 2 CAM (MUTOH et al., 1997).

Segundo Skerman et al. (1991) os anestsicos inalatrios so potentes

relaxantes uterinos. O halotano em planos superficiais, 1 CAM e mdios, 1,5 CAM de

anestesia, no altera o fluxo sanguneo placentrio. Porm, em planos profundos, 2

CAM, resulta em diminuio do fluxo sanguneo uterino. O isoflurano produz efeitos

praticamente idnticos a esses.

Os efeitos do halotano, enflurano e isoflurano na mulher e no feto foram obtidos

atravs de quatro protocolos diferenciados, 50% de oxignio e 50% de xido nitroso e

os outros trs com a adio de 0,5% de halotano, 1% de enflurano ou 0,75% deisoflurano. O anestsico intravenoso utilizado para a induo em todos os grupos foi o

tiopental. No observaram diferenas significativas entre os grupos nas tenses de

gases sanguneos materna e fetal, no equilbrio cido-bsico e nos valores de lactato.

Concluindo que as concentraes analgsicas de halotano, enflurano e isoflurano

podem ser adicionadas ao oxignio e ao xido nitroso de maneira segura, mantendo

plano anestsico adequado, alm de manter os valores dos gases sanguneos normais

tanto para a me como para o feto (WARREN, et al., 1983).O halotano aparece rapidamente na circulao fetal. Possui um efeito de

relaxante uterino rpido e potente, inibindo a involuo uterina e aumentando o risco de

hemorragia uterina. Caso seja empregado na cesariana, deve-se realizar o mais rpido

possvel. A depresso neonatal do SNC resolve-se rapidamente se for fornecida

ventilao adequada ao nascimento (MUIR III, et al., 2001).

O xido nitroso atravessa a placenta rapidamente e com uma administrao por

mais de 15 minutos pode resultar em depresso do SNC fetal. A hipxia de difuso que


25/40

25

pode ocorrer no feto pode ser minimizada com a administrao de oxignio. Usado na

me com quantidade adequada de oxignio produz efeitos mnimos no neonato (MUIRIII, et al., 2001).

3.3 Anestsicos injetveis na cesariana

Os agentes indutores mais utilizados na medicina obsttrica humana so o

propofol e o tiopental. Apresentam a vantagem proporcionar uma rpida induo,

recuperao rpida, ausncia de efeitos excitatrios na induo e recuperao com

mnima depresso residual fetal. O propofol foi associado com um melhor vigor fetal

quando comparado com o tiopental e sem efeitos cumulativos (ROBERTSON, MOON,

2003).

Os barbitricos atravessam facilmente a placenta. O fenobarbital deve ser

evitado por causa da depresso prolongada do SNC fetal e da reduzida capacidade

fetal de biotransformar frmacos. Os barbitricos de ao ultracurta como o tiopental

atravessam facilmente a barreira placentria alcanando o equilbrio em 5 minutos. Na

dosagem de 8 mg/kg na induo s produz transferncia modesta pela placenta e noameaa o feto normal. O pico de concentrao no feto ocorre em 10 minutos. Como a

durao de ao depende da redistribuio, o emprego de dosagens baixas de

barbitricos de ao ultracurta no associado com o grau significativo de depresso

do SNC fetal. No recomendado a redosagem (MUIR III, et al., 2001).

O agente no-barbitrico como o propofol provoca alteraes cardiovasculares

que consistem em discreta diminuio da presso arterial sem aumento compensatrio

na freqncia cardaca (SHORT, BUFALARI, 1999). Durante a induo o propofolpromove uma diminuio do dbito cardaco devido reduo da pr-carga por um

efeito vasodilatador (GOODCHILD; SERRAO, 1989).

O mecanismo de ao do propofol ainda no est bem elucidado, no entanto,

sugere-se que, de forma similar a outros hipnticos como os benzodiazepnicos, os

barbitricos e o etomidato, o propofol desenvolve suas atividades farmacolgicas

atravs interao com os receptores inibitrios do cido--aminobutrico A (GABAA)



26/40

26

A metabolizao do propofol heptica, porm questiona-se a participao de

stios extra-hepticos tambm (THURMON et al., 1996).Comparando propofol, tiopental, etomidato e metohexital, Mccoluum e Dundee

(1986) concluram que apesar do propofol promover maior diminuio da presso

arterial quando comparado ao tiopental, o aumento da freqncia cardaca foi de

apenas 5%, enquanto que o metohexital produziu um aumento de 24% para os

mesmos parmetros.

Gabas et al. (2006) observaram que acepromazina, propofol e sevoflurano

provocaram relativa depresso cardaca e acidemia em cadelas gestantes submetidas

cesariana. Porm, este protocolo mostrou-se seguro para a me e para os fetos

constituindo uma boa opo para a anestesia geral em cadelas gestantes ao

proporcionar taxa de mortalidade neonatal muito semelhante que ocorre no parto

normal.

Da mesma maneira, Matsubara et al. (2006) utilizando acepromazina, propofol e

sevoflurano observaram que esse protocolo no interferiu significativamente nas

variveis cardiorespiratrias na cadela com 45 dias de gestao, podendo ser utilizada

com segurana nesse perodo em caso de necessidade de interveno cirrgica.Estudando o mesmo protocolo anestsico acepromazina, propofol e sevoflurano

em cadelas hgidas com 45 dias de gestao, Matsubara et al. (2007) observaram

diminuio da presso sangnea arterial materna, porm sem causar depresso fetal,

podendo ser utilizado com segurana no caso de interveno cirrgica e/ou anestsica

durante esse perodo gestacional.

Em induo da anestesia em cesariana na mulher com a associao do tipental

em doses reduzidas (2 mg/kg) e da cetamina (0,5 mg/kg), comparativamente ao uso dotiopental e da cetamina isolados, nas doses de 4mg/kg e 1 mg/kg, respectivamente

foram estudados. A associao do tiopental e cetamina resultou em condies

circulatrias mais estveis e no atrasou a adaptao do neonato, concluindo que a

induo com os dois frmacos associados superior a utilizao isolada dos mesmos,

tanto para a me como para o feto (KRISSEL et al., 1994).

De acordo com Yau et al. (1991) em estudo com 40 mulheres chinesas

submetidas cesariana eletiva onde, vinte pacientes receberam propofol 2mg/kg para a


27/40

27

induo seguido de 6 mg/kg/hora em infuso contnua e as outras vinte pacientes

receberam tiopental 4 mg/kg para a induo e enflurano 1V% para a manuteno daanestesia. Todos os pacientes receberam atracrio e foram colocados na ventilao

controlada com 50% de xido nitroso em oxignio at a entrega do neonato. A resposta

hipertensiva aps intubao foi de curta durao em comparao com o grupo com

propofol comparado ao grupo com tiopental. O tempo entre a induo at a entrega dos

neonatos variou de 5 a 14 minutos e os neonatos de ambos os grupos obtiveram

ndices similares e satisfatrios de Apgar (A aparncia, P pulso, G careta, A

atividade, R respirao). No entanto, a infuso prolongada de propofol antes do

nascimento pode causar baixa capacidade adaptativa neurolgica dos neonatos. Os

autores observaram que no houve diferena significativa no tempo de recuperao

materna ou na performance psicomotora.

Segundo Moon-Massat et al. (1998) avaliando as diferentes tcnicas anestsicas

e a taxa de sobrevivncia neonatal em ces submetidos cesariana, observaram que

os nicos frmacos associados baixa taxa de mortalidade foram o propofol e o

isoflurano, enquanto que a xilazina e o metoxilfurano apresentaram resultados

inferiores.Os agentes dissociativos como a cetamina e a tiletamina produzem boa

conteno e analgesia, porm causam escasso relaxamento muscular. Atravessam

rapidamente a placenta, produzindo depresso fetal dentro de 5 a 10 minutos aps a

sua aplicao. A cetamina promove boa conteno em gatas, com depresso fetal

mnima quando empregado por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) em baixas

dosagens 2 mg/kg e 10 mg/kg, respectivamente. Tambm pode aumentar o tnus

uterino e diminuir o fluxo sangneo uterino levando a hipxia fetal. Os nveissangneos fetais alcanam 70% do valor materno e observa-se pouca depresso. A

tiletamina associada ao zolalepam recebe o nome de telazol tem efeito similar

cetamina, porm produz melhor relaxamento muscular e maior depresso respiratria


A associao de cetamina com benzodiazepnicos j foi descrita na literatura

humana com efeito indesejvel em neonatos aps a utilizao desse grupo de agentes

(DYSON, 1992).


28/40

28

Os relaxantes musculares perifricos como succinilcolina, pancurnio, atracrio e

vecurnio so altamente ionizados com elevada massa molecular, resultando emtransferncia placentria precria ou inexistente. No produzem analgesia e no h

efeitos demonstrveis no recm-nascido (MUIR III, et al., 2001).

3.4 Anestsicos locais (epidural) na cesariana

Cerca de 2.000 anos antes do descobrimento da Amrica do Sul, foi encontrado

em tribos peruanas relatos sobre o uso das folhas do arbusto Erythoxylon cocaplanta

originria da zona tropical dos Andes. A qual, quando mascada libera baixas doses de

cocana, substncia ativa da planta. Em 1862, Schroff e Demarle observaram que a

cocana produzia analgesia da lngua e passaram a utiliz-la para o alvio da dor na

laringe (GAY et al., 1975). Carl Koller, oftalmologista vienense, introduziu a cocana

como anestsico local para procedimentos oftalmolgicos. Em 1898, vrios mdicos

utilizavam cocana como anestsico local, em anestesia espinal (GAY et al., 1975).

O anestsico local ao entrar na circulao, liga-se de 5 a 95% s protenas

plasmticas, glicoprotenas cidas em particular, albumina em uma proporo muitomenor e s hemcias. Alm de penetrar no sistema nervoso central, atravessam

facilmente a placenta e ocasionalmente podem induzir a depresso cardaca grave no

feto (YAGIELA, 2002).

O destino metablico de determinado frmaco depende, em grande parte, da

ligao qumica entre a parte aromtica e o resto da molcula. As drogas do tipo ster

so inativadas por hidrlise. Os derivados do cido p-aminobenzico (ex: procana,

tetracana) so preferencialmente metabolizados no plasma pela pseudocolinesterase,a relao entre a hidrlise plasmtica e heptica dos outros steres varivel. Os

produtos da clivagem hidroltica podem sofrer biotransformao adicional no fgado

antes que sejam eliminados na urina (HAAS, 2002).

A meia vida para a hidrlise da procana menor que 1 minuto, e menos de 2%

da droga excretada em forma inalterada pelo rim. O metabolismo das drogas

amdicas ocorre primariamente no fgado. Alguns metabolitos dos anestsicos locais

retm acentuada atividade farmacolgica e podem contribuir a toxicidade da droga. A


29/40

29

maior parte do efeito sedativo da lidocana, por exemplo, foi atribuda a seus

metablitos desetilados monoetilglicinexilidida e glicinexilidida (FERREIRA, 1998).Segundo HAAS (2002) com respeito aos anestsicos locais a lidocana nenhum

dano fetal foi observado em ratos com at 6.6 vezes a dose mxima, que seria de 500

mg de lidocana. A mepivacana os estudos em animais no foram concludos. A

bupivacana demonstrou a diminuio de ratos recm-nascidos depois de nove vezes a

dose mxima. A benzocana, dyclomine e a tetracana tem baixa probabilidade de

absoro sistmica, podendo levar a prejuzos para o feto (YAGIELA, 1998).

Para uma droga anestsica local afetar o feto diretamente, tem que atravessar a

placenta, atravs da circulao materna. A toxicidade tambm est relacionada com a

taxa de metabolizao da droga dentro da circulao do feto. Anestsicos locais so

altamente solveis em lipdios e eles atravessam placenta e prontamente alcanam o

feto. O grau de transferncia do anestsico para o feto depende de trs fatores:

Capacidade de ligao da protena, grau de dissociao da droga e taxa de

metabolismo da droga. Um anestsico com alta capacidade de ligao com protenas,

baixo grau de dissociao, e rpido metabolismo no plasma diminuiria os potenciais

efeitos fetais. Felizmente a maioria dos anestsicos locais comumente utilizadosencontram esses requisitos (FERREIRA, 1998).

O tamanho da molcula tambm interfere na passagem pela placenta pois esse

mecanismo feito atravs de difuso passiva. A prilocana, por exemplo atravessa a

placenta mais rapidamente que os demais agentes anestsicos locais lidocana,

mepivacana e bupivacana. Doses excessivas de prilocana em gestantes podem

causar metemoglobinemia no feto (FERREIRA, 1998).

No sangue materno, uma poro do anestsico local liga-se as protenasplasmticas, restringindo sua passagem pela placenta, ou seja, o agente anestsico

somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Quanto maior o grau de ligao

protica, maior o grau de proteo ao feto (FERREIRA, 1998).

Os vasoconstritores desempenham um potencial para comprometer o fluxo de

sangue uterino, porm estudos no demonstram efeitos fetais adversos. Alm disso, as

doses de epinefrina usadas em frmulas de anestsicos locais so baixas

impossibilitando afetar o fluxo de sangue uterino. Os vasoconstritores impedem a


30/40

30

absoro sistmica e assim reduzem os efeitos txicos dos anestsicos locais. A sua

presena tambm prolonga a durao da anestesia local (HAAS, 2002).Os frmacos anestsicos locais administrados por qualquer via atravessam a

barreira placentria. A anestesia regional epidural possui como vantagem a mnima

exposio dos fetos aos frmacos, o menor sangramento intra-operatrio e os menores

riscos de aspirao do contedo gstrico (SENDAG et al., 1999). Devido ao bloqueio

simptico que proporciona, apresenta a possibilidade de ocorrncia de hipotenso

(RATRA et al., 1972).

A anestesia epidural est relacionada com baixos ndices de mortalidade fetal,

porm essa tcnica necessita de treinamento, alm de os anestsicos locais

produzirem paralisia temporria dos membros posteriores aumentando assim o tempo

necessrio para a fmea se recuperar e cuidar dos filhotes (FUNKQUIST et al., 1997).

Estudo realizado comparando a anestesia geral inalatria com a epidural

demonstrou que as vantagens da anestesia geral inalatria incluem a velocidade e a

facilidade de induo, confiana e controle da anestesia. A anestesia geral inalatria

promove timas condies de cirurgia, a intubao traqueal assegura o controle das

vias respiratrias e a administrao de oxignio prevenindo a aspirao do vmito.Entretanto, causa maior depresso neonatal que a anestesia regional. Quando o plano

anestsico muito superficial acarreta na liberao de catecolaminas pela paciente

podendo causar hipertenso e diminuio da perfuso tero-placentria, causando

estresse fetal (BENSON, THURMON, 1987).

Luna et al. (2004) estudaram quatro protocolos anestsicos para avaliar o estado

neurolgico e cardiorrespiratrio de ces nascidos de cesariana. Todos os animais

receberam medicao pr-anestsica com clorpromazina 0,5 mg/kg e aps 15 minutosa induo intravenosa, que foi diferenciada. Os animais do grupo 1 foram induzidos

com tipontal 8 mg/kg. Os animais do grupo 2 receberam a associao de cetamina 2

mg/kg + midazolam 0,5 mg/kg. Grupo 3, propofol 5 mg/kg. Grupo 4, epidural com

lidocana 2% (com vasoconstritor) 2,5 mg/kg + bupivacana 0,5% (com

vasoconstritor) 0,625 mg/kg. Com exceo do grupo 4, todas as cadelas foram

intubadas e a anestesia inalatria mantida com enflurano. Os autores observaram que a

freqncia respiratria nos filhotes foi maior com a anestesia epidural. E os reflexos


31/40

31

neurolgicos testados foram muito depressivos aps o protocolo com

cetamina/midazolam, seguido do tiopental, propofol e anestesia epidural.O propofol e o isoflurano foram estudados para a anestesia de cesariana em

ces e compararam com um estudo retrospectivo onde se utilizou a analgesia epidural

com lidocana ou a induo com o tiopental sdico. Utilizando 141 cadelas que foram

submetidas a cesariana eletiva, no perodo de dois anos. A induo foi realizada com

propofol e a manuteno com isoflurano. Verificaram que a taxa de viabilidade fetal foi

similar no protocolo com propofol e isoflurano (70%) e com epidural (72%) sendo

significativamente mais alta que no protocolo com a utilizao do tiopental (34%).

Observaram ainda, que no houve diferena significativa no grau de depresso entre o

primeiro e o ltimo neonato retirados do tero, mesmo em grandes ninhadas. As mes

recuperaram-se rapidamente e sem excitao, passando a cuidar dos filhotes logo aps

a extubao (FUNKQUIST et al., 1997).

Lavor et al. (2004) concluram que a utilizao de anestesia epidural seguida de

induo direta com halotano superior em promover mnima depresso neonatal e

materna aos protocolos anestsicos com propofol, etomidato e tiopental, sendo esse

ltimo mais depressor da vitalidade fetal.A lidocana o anestsico de escolha para cesariana devido experincia

clnica e relativa baixa toxicidade. Aparece no sangue fetal dentro de 2 a 3 minutos.

No foi encontrada correlao entre o grau de depresso de neonatos e a concentrao

venosa umbilical de lidocana (MUIR III, et al., 2001).

A dose de lidocana para fmeas no gestantes de 1 mg para cada 4,5 kg

administrada no espao lombossacro. Na fmea parturiente essa dose deve ser

reduzida uma vez que os vasos do espao epidural esto dilatados, diminuindo otamanho deste (MUIR et al., 2001). A dose empregada pode ser reduzida em 20 a 30%,

sendo mais adequado o anestsico sem adio de adrenalina, pelo fato dessa

catecolamina retardar a involuo uterina no perodo ps-parto (GREENE, 1995).

Alm dos anestsicos locais, os opiides tambm podem ser empregados na

anestesia epidural para promover analgesia em obstetrcia. A morfina tem grande

utilizao no homem, porm novos agentes como o fentanil e sulfentanil tm surgido

apresentando alto grau de lipossolubilidade, possuindo latncia bastante reduzida de 6


32/40

32

a 9 minutos, quando comparada morfina com 30 a 60 minutos, e menor durao de

ao com menor ndice de efeitos colaterais (RAMANATHAN, 1995).


33/40

33

4 Concluses

De acordo com todas as consideraes realizadas de desenvolvimento deste

trabalho, as melhores condies proporcionadas fmea gestante na cesariana

envolvem o menor estresse possvel, e os frmacos utilizados devem promover tima

analgesia, preveni a hipoxemia e a hipotenso materna, minimizar a depresso fetal e

materna ps-operatria e no induzir nem impedir as contraes uterinas.

Diante de todas essas caractersticas necessrias para a boa realizao de uma

cesariana, tanto a anestesia regional como a anestesia intravenosa-inalatria (propofol-

isoflurano ou propofol-sevoflurano) so tcnicas seguras para cesarianas se

executadas corretamente, e a escolha de qual tcnica utilizar dever ser feita pelo

anestesista, verificando as vantagens e desvantagens de cada uma para cada paciente.

Tudo isso associado anestesia peridural que aparenta causar menor depresso fetal.

Desta forma, a cesariana sendo um procedimento de emergncia ou de eleio

requer tcnicas anestsicas que sejam sempre seguras para a parturiente e para os

fetos permitindo anestesia e analgesia adequadas para a sua realizao em tempo

hbil, trazendo os filhotes em estado vigoroso e mes atentas para atenderem seusfilhotes.


34/40

34

Referncias

ABITBOL, M.M.Inferior vena cava compression in the pregnant dog. American Journalof Obstetrics Gynecology, v.130, n.2, p.194-8, 1978.

ALVES, I.; Mateus, M.; Lopes da Costa, L. Monitorizao do ciclo strico da cadelapara inseminao artificial ou cruzamento. 1 Congresso de Cincias Veterinrias[Proceedings of the Veterinary Sciences Congress], SPCV, Oeiras, 10-12 Out., pp.177-182, 2002.

AMBROSIO, C. E. A barreira placentria em ces (Canis familiaris, Linnaeus 1758):fluxo sanguneo materno-fetal. Tese de doutorado apresentada ao programa de ps-graduao em anatomia dos animais domsticos e silvestres da Faculdade de Medicina

Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo. 95 p. 2004.

BENSON, G.J.; THURMON, J.C. Special anesthetic considerations for caesareansection. In: SHORT C. E. Principles and practice of veterinary anesthesia. Baltmore:Williams & Wilkins, p.337-348, 1987.

BERNARDI, J.M. WOUTERS, P.F.; DOURSOUT, M.F.; FLORENCE, B.; CHELLY, J.E.;MERIN, R.G. Effects of sevoflurane and isoflurano on cardiac and coronary dynamics inchronically instrumented dogs. Anesthesiology, Philadelphia, v.72, p.659-662, 1990.

BERNARDI, P. Mitocondrial transport of cations: Channels, exchangers and

permeability transition. Physiological Reviews, v.79, p.1127-1155, 1999.

CARNEIRO, R.A.; MARQUES JUNIOR, A.P.; VAL, A.P.C. Eritrograma de cadelaspastor alemo durante o proestro e o puerprio. Veterinria Notcias, Uberlndia, v. 6,p. 57-60, 2000.

CHEEK, T.G.; GUTSCHE, B.B. Maternal physiologic alterations during pregnance. In:SHNIDER, S.N.; LEVINSON, G. Anestesia for obstetrics. 2.ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1987, p.3-11,

CONCANNON, P.W.; HANSEL, W.; VISEK, W.J. The ovarian cycle of the bitch: plasma

estrogen, LH and progesterone. Biology of Reproduction, vol.13, p.112-121, 1975.

CONCANNON, P.W.; WEINESTEIN, R.; WHALEY, S.; FRANK, D.Supression of lutealfunction in dogs by luteinizing hormone antiserum and by bromocriptine. J. Reprod.Fertil., v.81, p.175-180, 1987.

CONCANNON, P.W.; MCCANN, J.P.; TEMPLE, M. Biology and endocrinology ofovulation, pregnancy and parturition in the dog. J. Reprod. Fertil., v.39, p.3-25, 1989.

CONCANNON, P.W.; TSUTSUI, T.; SHILLE, V. Embryo development, hormonalrequirements and maternal responses during canine pregnancy. J. Reprod. Fertil.

Suppl., n.57, p.169-179, 2001.


35/40

35

CRUZ, R.J.; ALVARADO, M.S.; SANDOVAL, J.E.;, VILCHEZ, E.Prenatal sonographicdiagnosis of fetal death and hydranencephaly in two chihuahua fetuses. VeterinaryRadiology & Ultrasound, v.44, n.5, p.589-592, 2003.

DOAK, R.L.; ALLEN, H.; DALE, H.E. Longevity of spermatozoa in the reproductive tractof the bitch. J. Reprod. Fertil. Suppl., v.13, p.51-58, 1967.

DYSON, D. Anesthesia for patients with stable end stage renal desease. VeterinaryClinics of North America, v. 22, p.469-71, 1992.

EILTS, B.E.; DAVIDSON, A.P.; HOSGOOD, G.; PACCAMONTI, D.L.; BAKER, D.G.Factors affecting gestation duration in the bitch. Theriogenology, v.64, p.242-251,

2005.

ENEROTH, A.; LINDE-FORSBERG, C.; UHLHORN, M.; HALL, M. Radiographicpelvimetry for assessment of dystocia in bitches: a clinical study in two terrier breeds. JSmall Anim Pract, v.40, p.257-264, 1999.

FANTONI, D.T.; CORTOPASSI, S.R.G. In: FANTONI, D.T.; CORTOPASSI, S.R.G.Anestesia em ces e gatos. 1.ed. So Paulo: Manole, p.151-164, 2002.

FERREIRA, M.B.C. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L. Anestsicos locais.Farmacologia clnica. Fundamentos da teraputica nacional. Rio de Janeiro, Guanabara

Koogan, 1998, p.15-64.

FUNKQUIST, P.M.E.; NYMAN, G.C.; LOFGREN, A.J. et al. Use of propofol-isofluraneas anesthetic regimen for cesarean section in dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., v.211, n.3,p. 313-317, 1997.

GABAS, D.T.; OLIVA, V.N.S.; MATSUBARA, M.L.; PERRI, S.H.V. Estudo clnico ecardiorrespiratrio em cadelas gestantes com parto normal ou submetidas cesarianasob anestesia inalatria com sevoflurano. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinriae Zootecnia, v.58, n.4, p.518-524, 2006.

GAIDO, S.R. A gestao e a anesthesia. Encontro de anestesiologia veterinria, 3,1997. Anais... Araatuba Colgio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinria, p.10-16, 1997.

GAY, G.R.; INABA, D.S.; SHEPPARD, C.W.; et al. Cocaine: history, epidemiology,human pharmacology, and treatment. Clin. Toxicol., v.8, p.149-178, 1975.

GIN, T.; CHAN, M.T.V. Decreased minimum alveolar concentration of isoflurano inpregnant humans. Anesthesiology, Philadelphia, v.81, p.829-832, 1994.

GOODCHILD, C.S.; SERRAO, J.M. Cardiovascular effects of propofol in the

anaesthetized dog. Br. J. Anaesth., London, v.63, p.87-92, 1989.


36/40

36

GREENE, S.A. Anesthetica considerations for surgery of the reproductive system.Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal), v.10, n.1, p.2-7, 1995.

HALL, L.W.; CLARKE, K.W.; TRIM, C.M. Anaesthesia for obstetrics In:_______.Veterinary anaesthesia. 10.ed. London: W.B. Saunders, 2001. p.481-491.

HAAL, L.W.; CLARKE, K.W. Anaesthesia para a obstetrician. In:_______. Anaesthesiaveterinria. 8.ed. So Paulo: Manole, 1987, p. 359-361.

HAAS, D.A. Drugs in dentistry. In: Compendium of pharmaceuticals and specialthes(CPS). 37.ed. Canadian Pharmaceutical Association, 2002, p.L26-L29.

HELLYER, P.W. Anestesia para operao cesariana. In: SLATTER, D. Manual decirurgia de pequenos animais. So Paulo: Manole, 1998. v.2, p.2714-2718.

JACKSON, P.G.G. Handbook of veterinary obstetrics. Philadelphia: Saunders, 1995.

JOHNSTON, S.D.; ROOT KUSTRITZ, M.V.; OLSON, P.N.S. Canine and felinetheriogenology. Philadelphia: Saunders, 2001.

KAWAKAMI, E.; ARAI, T.; OISHI, I.; HORI, T.; TSUTSUI, T. Induction of dog spermcapacitation by glicosaminoglycans and glycosaminoglycan amounts of oviductal anduterine fluids in bitches. J. Vet. Med. Sci., v.62, p.65-68, 2000.

KRISSEL, J.; DICK, W.F.; LEYSER, K.H. ; GERVAIS, H. ; BROCKERHOFF, D. ;SCHRANZ, D. Thiopentone, thiopentone/ketamine, and ketamine for induction ofanaesthesia in cesarean section. Eur.J. Anaesthesiol., Oxford, v.11, p.115-122, 1994.

LAVOR, M.S.L.; POMPERMAYER, L.G.; NISHIYAMA, S.M.; DUARTE, T.S.;FILGUEIRAS, R.R.; ODENTHAL, M. E. Efeitos fetais e maternos do propofol, etomidato,tiopental e anestesia epidural, em cesariana eletivas de cadelas. Cincia Rural, v.34,n.6, p.1833-1839, 2004.

LUNA, S.P.; CASSU, R.N.; CASTRO, G.B.; TEIXEIRA NETO, F.J.; SILVA JNIOR,

J.R., LOPES, M.D. Effects of four anaesthetic protocols on the neurological andcardiorespiratory variables of puppies born by caesarean section. The VeterinaryRececord, v.154, n.13, p.387-389, 2004.

LUZ, M.R. Parto en perras y gatas. In: GOBELLO, C. Temas de reproduccin decaninos y felinos por autores latinoamericanos. La Plata: Grfica Latina, 2004.p.237-248.

LUZ, M.R.; FREITAS, P.M.C.; PEREIRA, E.Z. Gestao e parto em cadelas: fisiologia,diagnstico de gestao e tratamento das distocias. Revista Brasileira deReproduo Animal, Belo Horizonte, v.29, n.3/4, p.142-150, 2005.


37/40

37

LUZ MR, BERTAN CM, BINELLI M, LOPES MD. Plasma concentrations of 13,14-dihydro-15-keto prostaglandin F2-alpha (PGFM), progesterone and estradiol in pregnantand nonpregnant diestrus cross-bred bitches. Theriogenology, v.66, p.1436-41, 2006.

MACHADO, C.E.G. Anestesia na paciente gestante: uma abordagem em pequenosanimais. Encontro de anestesiologia veterinria, 3, 1997. Anais... Araatuba: ColgioBrasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinria, p. 17-34, 1997.

MASSONE, F. Anestesiologia veterinria: farmacologia e tcnica. 4.ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2003, p.1-17; 195-198; 205-210.

MASTROCINQUE, S. Anestesia em ginecologia e obstetrcia. In: FANTONI, D.T.;CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em ces e gatos. 1.ed. So Paulo: Manole, p.231-

238, 2002.

MATTOS, M.R.F.; SILVA, L.D.M. Avaliao morfolgica de estruturas embrionriascaninas no perodo de primplantao. Ci. Anim. Supl., v.11, p.150-153, 2001.

MATSUBARA, L.M.; OLIVA, V.N.L.S.; GABAS, D.T.; BEVILACQUA, L.; RODELLO, L.;PERRI, S.H.V. Efeito do sevofluorano sobre a freqncia cardaca fetal no tero final degestao de cadelas. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.59, n.1, p.134-139, 2007.

MATSUBARA, L.M.; OLIVA, V.N.L.S.; GABAS, D.T.; PARRI, S.H.V. O sevoflurano emcadelas gestantes. Cincia Rural, v.36, n.3, p.858-864, 2006.

MCALLISTER, C. B. Placental transfer and neonatal effects of diazepam whenadministrered to women just before delivery. British Journal of Anaesthesia, v.52,p.423-7, 1980.

MCCOLLUM, J.S.C.; DUNDEE, J.W. Comparison of induction characteristics of fourintravenous anaesthetic agents. Anaesthesia, Oxford, v.41, p.995-1000, 1986.

MIGLINO, M.A.; AMBROSIO, C.E.; MARTINS, D.D.; WENCESLAU, C.V.; PFARRER,C.; LEISER, R. The carnivore pregnancy: the development of the embryo and fetalmembranes. Theriogenology, v.66, p.1699-1702, 2006.

MOON-MASSAT, P.F.; ERB, H.N.; LUDDERS, J.W.; GLEED, R.D.; PASCOE, P.J.Perioperative management and mortality rates of dogs undergoing cesarean section inthe United States and Canada. Journal of the American Animal HospitalAssociation, Chicago, v.213, p.365-369, 1998.

MOON-MASSAT, P.F.; ERB, H.N. Perioperative factors associated with puppy vigorafter delivery by cesarean section. Journal of the American Animal HospitalAssociation, v.38, n.1, p.90-96, 2002.


38/40


39/40

39

ROOT KUSTRITZ, M.V. (2001). Use of commercial luteinizing hormone andprogesterone assay kits in canine breeding management. In: CONCANNON, P.W.;ENGLAND, G.; VERSTEGEN, J. Recent Advances in Small Animal Reproduction,International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.

SAMPAIO, R.L.; SAMPAIO, R.; LACERDA, M.S. Ruptura de tero em cadelasgestantes aps a aplicao de ocitocina: relato de 2 casos. In: Congresso Brasileiro deMedicina Veterinria (Conbravet), 19, 2002, Gramado, RS. Anais... Gramado:Conbravet, 2002. CD-ROM

SENDAG, F. et al. Comparison of epidural and general anaesthesia for electivecesareas delivery according to the effects on Apgar scores and acid-base status. Aust.NZ. Obstet. Gynaecol., v.39, n.4, p.464-468, 1999.

SHORT, C.E; BUFALARI, A. Propofol anesthesia. Vet. Clin. North Am. Small Anim.Pract., Philadelphia, v.29, p.747-778, 1999.

SKERMAN, J.H.; BIRNBACH, D.J.; SWAYZE, C.R. Effects of anaesthesia onmaterial/fetal circulation. Semin. Anesth., New York, v.10, p.235-246, 1991.

SREFFEY, E.P. Inhalation Anesthetic. In: THURMON, J.C.; TRANQUILLI, W.J.;BENSON, G.J. In: Lumb & Jones veterinary anesthesia. 3. ed. Filadelfia: LippincottWillians & Wilkins, 1996, p. 297-323.

THATCHER, M-J. D.; SHILLE, V.M.; BUHI, W.C.; ALVAREZ, I.M.; CONCANNON, P.W.;THIBEAULT, D.; COTTON, M. Canine concepts appearance and de novo proteinsynthesis in relation to the time of implantation. Theriogenology, v.41, p.1679-1692,1994.

THURMON, J.C.; TRANQUILI, W.J.; BENSON, G.J. Anesthesia for special patients:cesarean section patients. In_____. Lumb and Jones veterinary anesthesia, 3 ed.Baltimore: Williams & Wilkins, p.818-128, 1996.

TSUTSUI, T.Studies on the reproduction in the dog VI. Ovulation rate and transuterinemigration of the fertilized ova. Jap. J. Anim. Reprod., v.28, p.98-101, 1975.

YAGIELA, J.A.; NEIDLE, E.A.; DOWD, F.J. In: Local anesthetics. Pharmacology andtherapeutics for dentistry. 4.ed. St. Louis: Mosby, 1998, p.217-34.

YAGIELA, J.A.; DIONE, R.A.; PHERO, J.C.; BECKER, D.E. In: Local anesthetics,editors. Pain and anxiety control in dentistry. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002, p.78-96.

YAU, G.; GIN, T.; EWART, M.C.; KOTUR, C.F.; LEUNG, R.K.; OH, T.E. Propofol forinduction and maintenance of anaesthesia at caesarean section. A comparison withthiopentone/enflurane. Anaesthesia, v.46, n.1, p.20-23, 1991.


40/40

YAZBEK, K.V.B. Hipotermia. In: FANTONI, D.T.; CORTOPASSI, S.R.G. In: Anestesiaem case e gatos. So Paulo: Roca, 2002, p. 372-378.

WALETT-DARVELID, A.; LINDE-FORSBERG, C.Dystocia in the bitch: a retrospectivestudy of 182 cases. J Small Anim Pract, v.35, p.402-407, 1994.

WARREN, T.M.; DATTA, S.; OSTHEIMER, G.W.; NAULTY, J.S.; WEISS, J.B.;MORRISON, J.A. Comparison of the maternal and neonatal effects of halothane,enflurano, and isoflurano for cesarean delivery. Anesth. Analg., Cleveland, v.62, p.516-520, 1983.

Documents

Anestesia cesariana