346
ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude. Vigência: 01/07/2019 CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS - 1.01.00.00-8 Consultas (1.01.01.00-4) Codigo Tabela Domínio Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme Incidencia Tempo Cirurgico 10101012 22 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 83,75 R$ 83,75 R$ 10101039 22 Em pronto socorro 60,30 R$ 60,30 R$ 10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 97,00 R$ 97,00 R$ Visitas (1.01.02.01-9) Codigo Tabela Domínio Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme Incidencia Tempo Cirurgico 10102019 22 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas) 70,63 R$ 70,63 R$ 10102027 22 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita) 51,70 R$ 2A 51,70 R$ Recem-Nascido (1.01.03.00-7) Codigo Tabela Domínio Descricao Valor Total (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Porte Anestesico Valor Porte Anestesico Filme m² Valor Filme Incidencia Tempo Cirurgico

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 01/07/2019

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

10101012 22

Em consultorio (no

horario normal ou

preestabelecido)

83,75R$ 83,75R$

10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

10101020 22Consulta ambulatorial

CAS97,00R$ 97,00R$

Visitas (1.01.02.01-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

10102019 22

Visita hospitalar

(paciente internado)

(ate as 3 primeiras

visitas)

70,63R$ 70,63R$

10102027 22

Visita hospitalar

(paciente internado) (a

partir da 4º visita)

51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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10103015 22Atendimento ao recem-

nascido em bercario176,69R$ 176,69R$

10103023 22

Atendimento ao recem-

nascido em sala de

parto (parto normal ou

operatorio de baixo

risco)

236,42R$ 236,42R$

10103031 22

Atendimento ao recem-

nascido em sala de

parto (parto normal ou

operatorio de alto

risco)

274,88R$ 274,88R$

UTI (1.01.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

10104011 22

Atendimento do

intensivista diarista

(por dia e por paciente)

74,50R$ 74,50R$

10104020 22

Atendimento medico

do intensivista em UTI

geral ou pediatrica

(plantao de 12 horas -

por paciente)

176,69R$ 176,69R$

Outros (1.01.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

10106014 22Aconselhamento

genetico182,60R$

10106049 22

Atendimento

pediatrico a gestantes

(3º trimestre) (vide

regramento especifico)

131,50R$ 131,50R$

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10106073 22

Junta Medica (tres ou

mais profissionais)

destina-se ao

esclarecimento

diagnostico ou decisao

de conduta em caso de

dificil solucao - por

profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146 22

Atendimento

ambulatorial em

puericultura (vide

regramento especifico)

140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS

PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0 

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20091719 22Avaliacao, prevencao e

promocao da saude8,47R$ 8,47R$

20101015 22

Acompanhamento

clinico ambulatorial

pos-transplante renal -

por avaliacao

65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 22Avaliacao nutrologica

(inclui consulta)65,09R$ 2B 65,09R$

20101082 22

Avaliacao nutrologica

pre e pos cirurgia

bariatrica (incluido na

consulta)

65,09R$ 2B 65,09R$

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20101171 22

Rejeicao de enxerto

renal - tratamento

ambulatorial -

avaliacao clinica diaria

77,04R$ 2C 77,04R$

20101201 22

Avaliacao clinica e

eletronica de paciente

portador de

marcapasso ou

sincronizador ou

desfibrilador

66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210 22

Acompanhamento

clinico ambulatorial

pos-transplante de

cornea - por avaliacao

do 11º ao 30º dia ate 3

avaliacoes

65,09R$ 2B 65,09R$

20101228 22

Acompanhamento

clinico ambulatorial

pos-transplante de

medula ossea autologa

65,09R$ 2B 65,09R$

20101791 22

Avaliação, prevenção e

acompanhamento da

saúde

16,94R$ 16,94R$

20092199 22

Acompanhamento

clinico ambulatorial de

pre-natal e puerperio

(vide regramento

especifico)

105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20102011 22

Holter de 24 horas - 2

ou mais canais -

analogico

127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

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20102020 22Holter de 24 horas - 3

canais - digital150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038 22

Monitorizacao

ambulatorial da

pressao arterial -

MAPA (24 horas)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 22

Tilt Teste (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20102399 22

Avaliacao ambulatorial

do estado mental por

medico neurologista

21,86R$ 21,86R$

20102424 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

doencas infecciosas e

parasitarias

37,69R$ 37,69R$

20102515 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial dos

disturbios endocrinos

18,85R$ 18,85R$

20102554 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

patologias hepaticas

37,69R$ 37,69R$

20102904 22

Atendimento

preventivo infanto-

juvenil (ate 18 anos)

20,00R$ 20,00R$

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20102919 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

patologias

reumatologicas

18,85R$ 18,85R$

20102930 22Avaliacao pre-

anestesica83,75R$ 83,75R$

20102969 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial em

geriatria (a partir de 60

anos)

20,00R$ 20,00R$

20103018 22

Adaptacao e

treinamento de

recursos opticos para

visao subnormal (por

sessao) - binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 22Amputacao bilateral

(preparacao do coto)37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 22

Amputacao bilateral

(Treinamento

Protetico)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 22Amputacao unilateral

(preparacao do coto)24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 22

Amputacao unilateral

(treinamento

protetico)

24,68R$ 1B 24,68R$

20103069 22

Assistencia fisiatrica

respiratoria em pre e

pos-operatorio de

condicoes cirurgicas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

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20103093 22

Atendimento fisiatrico

no pre e pos

operatorio de

pacientes para

prevencao de sequelas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

20103140 22

Bloqueio fenolico,

alcoolico ou com

toxina botulinica por

segmento corporal

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 22Desvios posturais da

coluna vertebral24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 22Disfuncao vesico-

uretral24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 22Distrofia simpatico-

reflexa37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 22

Disturbios circulatorios

arterio-venosos e

linfaticos

24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 22

Doencas pulmonares

atendidas em

ambulatorio

24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 22Exercicios de ortoptica

(por sessao)12,35R$ 1A 12,35R$

20103247 22

Exercicios para

reabilitacao do

asmatico (ERAC) - por

sessao coletiva

12,35R$ 1A 12,35R$

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20103255 22

Exercicios para

reabilitacao do

asmatico (ERAI) - por

sessao individual

24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 22Hemiplegia e

hemiparesia com afasia49,38R$ 2A 49,38R$

20103298 22Hipo ou agenesia de

membros24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 22

Infiltracao de ponto

gatilho (por regiao

muscular)

105,26R$ 3A 105,26R$

20103310 22

Lesao nervosa

periferica afetando

mais de um nervo com

alteracoes sensitivas

e/ou motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103328 22

Lesao nervosa

periferica afetando um

nervo com alteracoes

sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360 22

Paciente com D.P.O.C.

em atendimento

ambulatorial

necessitando

reeducacao e

reabilitacao

respiratoria

37,04R$ 1C 37,04R$

Page 9: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

20103379 22

Paciente em pos-

operatorio de cirurgia

cardiaca, atendido em

ambulatorio, duas a

tres vezes por semana

24,68R$ 1B 24,68R$

20103387 22

Pacientes com doenca

isquemica do coracao,

atendido em

ambulatorio de 8 a 24

semanas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103409 22

Pacientes com doencas

neuro-musculo-

esqueleticas com

envolvimento

tegumentar

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 22

Paralisia cerebral com

disturbio de

comunicacao

49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 22Paraparesia/tetrapares

ia37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 22Paraplegia e

tetraplegia37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476 22

Patologia neurologica

com dependencia de

atividades da vida

diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 22

Patologia

osteomioarticular em

um membro

37,04R$ 1C 37,04R$

Page 10: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

20103492 22

Patologia

ostemioarticular em

dois ou mais membros

49,38R$ 2A 49,38R$

20103506 22

Patologia

osteomioarticular em

um segmento da

coluna

37,04R$ 1C 37,04R$

20103514 22

Patologia

osteomioarticular em

diferentes segmentos

da coluna

49,38R$ 2A 49,38R$

20103522 22

Patologias

Osteomioarticulares

com dependencia de

atividades da vida

diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103530 22

Recuperacao funcional

pos-operatoria ou por

imobilizacao da

patologia vertebral

37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 22Processos

inflamatorios pelvicos24,68R$ 1B 24,68R$

20103611 22

Queimados -

seguimento

ambulatorial para

prevencao de sequelas

(por segmento)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 22Reabilitacao labirintica

(por sessao)37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 22Reabilitacao perineal

com biofeedback188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

Page 11: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

20103654 22

Recuperacao funcional

de Disturbios cranio-

faciais

24,68R$ 1B 24,68R$

20103662 22

Recuperacao funcional

pos-operatoria ou pos-

imobilizacao gessada

de patologia

ortopedica ou

traumatologica com

complicacoes neuro-

vasculares afetando

um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670 22

Recuperacao funcional

pos-operatoria ou pos-

imobilizacao gessada

de patologia

osteomioarticular com

complicacoes

neurovasculares

afetando mais de um

membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 22

Retardo do

desenvolvimento

psicomotor

24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 22

Sequelas de

traumatismos toracicos

e abdominais

24,68R$ 1B 24,68R$

20103700 22

Sequelas em

politraumatizados (em

diferentes segmentos)

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

Page 12: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

20103727 22

Reabilitacao cardiaca

supervisionada.

Programa de 12

semanas. Duas a tres

sessoes por semana

(por sessao)

37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20104014 22Actinoterapia (por

sessao)12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104022 22

Aplicacao de

hipossensibilizante em

consultorio (AHC)

exclusive o alergeno -

"Planejamento tecnico

para"

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104049 22Cateterismo vesical em

retencao urinaria37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial

20104057 22Cauterizacao quimica

vesical65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104065 22Cerumen - remocao

(bilateral)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104073 22Crioterapia (grupo de

ate 5 lesoes)49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104081 22

Curativos em geral com

anestesia, exceto

queimados

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104090 22

Curativo de

extremidades de

origem vascular

49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104103 22

Curativos em geral sem

anestesia, exceto

queimados

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104111 22Dilatacao uretral

(sessao)77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

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20104120 22Fototerapia com UVA

(PUVA) (por sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104138 22

Imunoterapia

especifica - 30 dias -

planejamento tecnico

77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104146 22

Imunoterapia

inespecifica - 30 dias -

planejamento tecnico

77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104154 22Instilacao vesical ou

uretral65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104189 22

Sessao de

Oxigenoterapia

hiperbarica - (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial

20104219 22

Sessao com psiquiatra

– adulto (vide

regramento especifico)

30,00R$ 30,00R$

20104227 22

Sessao com psiquiatra

– infantil (vide

regramento especifico)

40,00R$ 40,00R$

20104243 22

Terapia oncologica

com altas doses -

planejamento e 1 dia

de tratamento

396,03R$ 7A 396,03R$

20104251 22

Terapia oncologica

com altas doses - por

dia subsequente de

tratamento (ate o

inicio do proximo ciclo)

77,04R$ 2C 77,04R$

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20104260 22

Terapia oncologica

com aplicacao de

medicamentos por via

intracavitaria ou

intratecal - por

procedimento

226,77R$ 4C 226,77R$

20104278 22

Terapia oncologica

com aplicacao intra-

arterial ou intravenosa

de medicamentos em

infusao de duracao

minima de 6 horas -

planejamento e 1º dia

de tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286 22

Terapia oncologica

com aplicacao intra-

arterial ou intravenosa

de medicamentos em

infusao de duracao

minima de 6 horas -

por dia subsequente de

tratamento (ate o

inicio do proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294 22

Terapia oncologica -

planejamento e 1º dia

de tratamento

183,37R$ 4A 183,37R$

20104308 22

Terapia oncologica -

por dia subsequente de

tratamento (ate o

inicio do proximo ciclo)

37,04R$ 1C 37,04R$

20104316 22Curativo de ouvido

(cada)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

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20104383 22

Pulsoterapia

intravenosa (por

sessao) - ambulatorial

226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial

20104391 22

Terapia imunobiológica

(por sessão) - (com

diretriz de utilização)

226,77R$ 4C 226,77R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20201010 22

Acompanhamento

clinico de transplante

renal no periodo de

internacao do receptor

e do doador (pos-

operatorio ate 15 dias)

2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052 22

Cardioversao eletrica

eletiva (avaliacao

clinica,

eletrocardiografica,

indispensavel a

desfibrilacao)

77,04R$ 2C 77,04R$

20201060 22

Rejeicao de enxerto

renal - tratamento

internado - avaliacao

clinica diaria - por visita

77,04R$ 2C 77,04R$

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20201087 22

Tratamento

Conservador de

traumatismo

cranioencefalico,

hipertensao

intracraniana e

hemorragia (por dia)

154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 22Avaliacao clinica diaria

enteral65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 22Avaliacao clinica diaria

parenteral105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 22Avaliacao clinica diaria

parenteral e enteral134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20202016 22Cardiotocografia

anteparto39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 22

Cardiotocografia

intraparto (por hora)

ate 6 horas externa

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 22

Monitorizacao

hemodinamica invasiva

(por 12 horas)

52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 22

Monitorizacao

neurofisiologica intra-

operatoria

778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059 22

Potencial evocado intra-

operatorio -

monitorizacao cirurgica

(PE/IO)

151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 22

Monitorizacao da

pressao intracraniana

(por dia)

65,09R$ 2B 65,09R$

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Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20203012 22

Assistencia fisiatrica

respiratoria em

paciente internado

com ventilacao

mecanica

24,68R$ 1B 24,68R$

20203047 22

Assistencia fisiatrica

respiratoria em doente

clinico internado

24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

20204027 22Cardioversao eletrica

de emergencia77,04R$ 2C 77,04R$

20204035 22

Cardioversao quimica

de arritmia paroxistica

em emergencia

77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 22Priapismo - tratamento

nao cirurgico105,26R$ 3A 105,26R$

20204086 22

Terapia oncologica

com aplicacao intra-

arterial de

medicamentos, em

regime de aplicacao

peroperatoria, por

meio de cronoinfusor

ou perfusor extra

corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

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20204159 22

Pulsoterapia

intravenosa (por

sessao) - hospitalar

226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30101050 22Apendice pre auricular -

resseccao191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1

30101069 22Autonomizacao de

retalho - por estagio276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101077 22

Biopsia de pele,

tumores superficiais,

tecido celular

subcutaneo, linfonodo

superficial, etc

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101093 22

Calosidade e/ou mal

perfurante -

desbastamento (por

Lesao)

25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101107 22

Cauterizacao quimica

(por grupo de ate 5

lesoes)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101115 22

Cirurgia da

Hidrosadenite ( por

regiao)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101140 22Correcao cirurgica de

linfedema (por estagio)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101158 22

Correcao cirurgica de

sequelas de alopecia

traumatica com

microenxertos pilosos (

por regiao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5

Page 19: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30101174 22

Correcao de

deformidades por

exerese de tumores,

cicatrizes ou

ferimentos com o

emprego de

expansores em

retalhos musculares

ou miocutaneos (por

estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101182 22

Correcao de

deformidades por

exerese de tumores,

cicatrizes ou

ferimentos, com o

emprego de

expansores de tecido,

em retalhos cutaneos

(por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101204 22

Criocirurgia (nitrogenio

liquido) de neoplasias

cutaneas

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101212 22

Curativo de

queimaduras - por

unidade topografica

(UT) ambulatorial

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101220 22

Curativo de

queimaduras - por

unidade topografica

(UT) hospitalar

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101239 22

Curativo especial sob

anestesia - por unidade

topografica (UT)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

Page 20: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30101247 22

Curetagem e

eletrocoagulacao de CA

de pele (por Lesao)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101255 22

Curetagem simples de

lesoes de pele (por

grupo de ate 5 lesoes)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101263 22Dermoabrasao de

lesoes cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101271 22

Dermolipectomia para

correcao de abdomen

em avental (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30101280 22

Desbridamento

cirurgico - por unidade

topografica (UT)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

30101298 22

Eletrocoagulacao de

lesoes de pele e

mucosas - com ou sem

curetagem (por grupo

de ate 5 lesoes)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101336 22

Enxerto de pele

(homoenxerto

inclusive)

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101344 22

Enxerto de pele

multiplo - por unidade

topografica (UT)

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101360 22Escalpo parcial -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3

Page 21: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30101379 22Escalpo total -

tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5

30101387 22

Escarotomia

descompressiva (pele e

estruturas profundas) -

por unidade

topografica (UT)

173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5

30101425 22Exerese de higroma

cistico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30101433 22Exerese de higroma

cistico no RN e lactente1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3

30101441 22Exerese de Lesao com

auto-enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30101450 22

Exerese e sutura de

lesoes (circulares ou

nao) com rotacao de

retalhos cutaneos

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

30101468 22

Exerese de lesao /

tumor de pele e

mucosas

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101476 22

Exerese de tumor e

rotacao de retalho

musculo-cutaneo

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101492 22

Exerese e sutura

simples de pequenas

lesoes, grupo de ate 5

lesoes

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101514 22Expansao tissular (por

sessao)38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101522 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

excisao e retalhos

cutaneos da regiao

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

Page 22: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30101530 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

exerese e emprego de

retalhos cutaneos ou

musculares cruzados

(por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101549 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

exerese e retalhos

cutaneos a distancia

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101557 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

exerese e rotacao de

retalho fasciocutaneo

ou axial

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101565 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

exerese e rotacao de

retalhos miocutaneos

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101573 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes ou tumores -

exerese e rotacao de

retalhos musculares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101581 22

Extensos ferimentos,

cicatrizes, ou tumores -

exerese e enxerto

cutaneo

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101603 22

Ferimentos imfectados

e mordidas de animais

(desbridamento)

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3

Page 23: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30101611 22

Incisao e drenagem de

tenossinovites

purulentas

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30101620 22

Incisao e drenagem de

abscesso, hematoma

ou panaricio

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101638 22Incisao e drenagem de

flegmao110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101646 22

Infiltracao

intralesional, cicatricial

e hemangiomas - por

sessao

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101662 22Matricectomia por

dobra ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30101689 22

Reconstrucao com

retalhos de galea

aponeurotica

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

30101697 22

Retalho composto

(incluindfo cartilagem

ou osso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4

30101735 22Retirada de corpo

estranho subcutaneo80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101743 22

Retracao cicatricial de

axila - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30101751 22

Retracao cicatricial de

zona de flexao e

extensao de membros

superiores e inferiores

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101760 22

Retracao cicatricial do

cotovelo - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

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30101778 22

Retracao de

aponevrose palmar

(Dupuytren)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30101786 22

Sutura de extensos

ferimentos com ou sem

desbridamento

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101794 22

Sutura de pequenos

ferimentos com ou sem

desbridamento

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101816 22

Transferencia

intermediaria de

retalho

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101824 22Tratamento cirurgico

de bridas constrictivas692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30101832 22

Tratamento cirurgico

de grandes

hemangiomas

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101840 22

Tratamento da miiase

furunculoide (por

Lesao)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101867 22

Tratamento de escaras

ou ulceracoes com

enxerto de pele

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101875 22

Tratamento de escaras

ou ulceracoes com

retalhos cutaneos

locais

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101883 22

Tratamento de escaras

ou ulceracoes com

retalhos miocutaneos

ou musculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

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30101891 22Tratamento de fistula

cutanea140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30101913 22TU parte moles -

exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30101921 22

Exerese e sutura de

hemangioma,

linfangioma ou nevus

(por grupo de ate 5

lesoes)

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101930 22

Abscesso de unha

(drenagem) -

tratamento cirurgico

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101956 22Unha (enxerto) -

tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201020 22Excisao com plastica de

vermelhao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1

30201039 22

Excisao com

reconstrucao a custa

de retalhos

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30201047 22Excisao com

reconstrucao total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1

30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201071 22

Queiloplastia para

fissura labial unilateral -

por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30201080 22Reconstrucao de sulco

gengivo-labial319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

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30201098 22Reconstrucao total do

labio971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201101 22Tratamento cirurgico

da macrostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

30201110 22Tratamento cirurgico

da microstomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

Boca (3.02.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30202019 22Alongamento cirurgico

do palato mole692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30202035 22

Excisao de Lesao

maligna com

reconstrucao a custa

de retalhos locais

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4

30202043 22

Excisao de tumor de

boca com

mandibulectomia

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11

30202051 22

Exerese de tumor e

enxerto cutaneo ou

mucoso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30202060 22Fistula orofacial -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30202078 22

Glossectomia subtotal

ou total, com ou sem

mandibulectomia

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30202086 22Palato-queiloplastia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30202094 22Palatoplastia com

enxerto osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202108 22Palatoplastia com

retalho faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

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30202116 22Palatoplastia com

retalho miomucoso834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9

30202140 22Plastica do ducto

parotideo414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

Lingua (3.02.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2

30203023 22Tumor de lingua -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30204011 22Biopsia de glandula

sublingual140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30204020 22Excisao de glandula

submandibular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30204038 22Exerese de ranula ou

mucocele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30204046 22

Parotidectomia parcial

com conservacao do

nervo facial

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30204054 22

Parotidectomia total

ampliada com ou sem

reconstrucao com

retalhos locais

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9

30204062 22

Parotidectomia total

com conservacao do

nervo facial

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30204070 22

Parotidectomia total

com reconstrucao do

nervo facial

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

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30204089 22

Parotidectomia total

com sacrificio do nervo

facial, sem

reconstrucao

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30204097 22

Plastia de custo salivar,

ou exerese de calculo

ou exerese de ranula

salivar

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30204100 22Resseccao de tumor de

glandula sublingual237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

Faringe (3.02.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30205018 22Abscesso faringeo -

qualquer area140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30205026 22Adeno tonsilectomia -

revisao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3

30205050 22Amigdalectomia das

palatinas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30205077 22

Biopsia do cavum,

orofaringe ou

hipofaringe

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30205085 22Cauterizacao (qualquer

tecnica) por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205093 22

Corpo estranho de

faringe - retirada em

consultorio

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205107 22

Corpo estranho de

faringe - retirada sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

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30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1

30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10

30205158 22Faringolaringoesofagec

tomia total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30205166 22Resseccao de

nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4

30205174 22

Resseccao de tumor de

faringe (via bucal ou

nasal)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30205182 22

Resseccao de tumor de

faringe com acesso por

faringotomia ou por

retalho jugal

651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10

30205190 22

Resseccao de tumor de

faringe com

mandibulectomia

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11

30205204 22

Resseccao de tumor de

faringe por

mandibulotomia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11

30205212 22

Resseccao de tumor de

nasofaringe via

endoscopica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4

30205239 22Tumor de boca ou

faringe - resseccao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30205247 22Uvulopalatofaringoplas

tia (qualquer tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30205271 22Adenoidectomia por

videoendoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3

30205280 22

Resseccao de

nasoangiofibroma por

videoendoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4

Laringe (3.02.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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30206014 22Alargamento de

traqueotomia237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

30206022 22Aritenoidectomia

microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30206030 22

Aritenoidectomia ou

aritenopexia via

externa

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30206049 22

Confeccao de fistula

traqueo-esofagica para

protese fonatoria com

miotomia faringea

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8

30206065 22Exerese de tumor por

via endoscopica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206073 22

Exerese de tumor por

via endoscopica, com

laser

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206103 22Injecao intralaringea

de toxina botulinica210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9

30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8

30206170 22

Laringofissura

(inclusive com

cordectomia)

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7

30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30206219 22

Microcirurgia com laser

para remocao de

lesoes malignas

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206227 22

Microcirurgia com uso

de laser para resseccao

de lesoes benignas

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 31: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30206235 22

Microcirurgia para

decorticacao ou

tratamento de edema

de Reinke

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206243 22

Microcirurgia para

remocao de cisto ou

Lesao intracordal

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206251 22Microcirurgia para

resseccao de papiloma319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206260 22

Microcirurgia para

resseccao de polipo,

nodulo ou granuloma

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30206278 22

Microcirurgia para

tratamento de paralisia

de prega vocal (inclui

injecao de materiais)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30206294 22

Reconstrucao para

fonacao apos

laringectomia

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4

30206308 22Tiroplastia tipo 1 com

rotacao de aritenoide614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30206316 22Tiroplastia tipo 1

simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206359 22

Tratamento cirurgico

da estenose laringo-

traqueal

692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30206367 22

Tratamento cirurgico

de trauma laringeo

(agudo)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30206375 22

Tratamento

endoscopico da

estenose laringea

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4

Page 32: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30207010 22Reducao de fratura do

malar (sem fixacao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

30207029 22Reducao de fratura do

malar (com fixacao)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207037 22

Reducao de fratura de

seio frontal (acesso

frontal)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30207045 22

Reducao de fratura de

seio frontal (acesso

coronal)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30207061 22

Fratura do arco

zigomatico - reducao

instrumental sem

fixacao

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30207070 22

Fratura do arco

zigomatico - reducao

cirurgica com fixacao

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207088 22

Fratura simples de

mandibula com

contencao e bloqueio

intermaxilar eventual

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30207096 22

Fratura simples de

mandibula - reducao

cirurgica com fixacao

ossea e bloqueio

intermaxilar eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

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30207100 22Fratura naso etmoido

orbito-etmoidal757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30207118 22

Fratura cominutiva de

mandibula - reducao

cirurgica com fixacao

ossea e bloqueio

intermaxilar eventual

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8

30207126 22

Fraturas complexas de

mandibula - reducao

cirurgica com fixacao

ossea e eventual

bloqueio intermaxilar

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10

30207134 22

Fraturas alveolares -

fixacao com aparelho e

contencao

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30207142 22

Fratura de maxila, tipo

Lefort I e II - reducao e

aplicacao de

levantamento

zigomatico-maxilar

com bloqueio

intermaxilar eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9

30207150 22

Fratura de maxila, tipo

Lefort III - reducao e

aplicacao de

levantamento cranio-

maxilar com bloqueio

intermaxilar eventual

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10

Page 34: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30207169 22

Fratura Lefort I -

fixacao cirurgica com

sintese ossea,

levantamento e

bloqueio intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30207177 22

Fratura Lefort II -

fixacao cirurgica com

sintese ossea,

levantamento e

bloqueio intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30207185 22

Fratura Lefort III -

fixacao cirurgica com

sintese ossea,

levantamento cranio-

maxilar e bloqueio

intermaxilar eventual

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30207193 22

Fraturas multiplas de

terco medio da face:

ficaxao cirurgica com

sintese ossea,

levantamento cranio

maxilar e bloqueio

intermaxilar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11

30207207 22

Fraturas complexas do

terco medio da face,

fixacao cirurgica com

sintese, levantamento

cranio-maxilar, enxerto

osseo, halo craniano

eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8

Page 35: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30207215 22Retirada dos meios de

fixacao (na face)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30207223 22

Tratamento

conservador de fratura

de ossos

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30207231 22Reducao de luxacao do

ATM191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30208017 22

Artroplastia para

luxacao recidivante da

articulacao temporo-

mandibular

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30208025 22

Osteoplastia para

prognatismo,

micrognatismo ou

laterognatismo

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8

30208033 22Osteotomias alveolo

palatinas757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30208041 22

Osteotomias

segmentares da maxila

ou malar

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30208050 22Osteotomia tipo Lefort

I757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30208068 22Osteotomia tipo Lefort

II896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30208076 22Osteotomia tipo Lefort

III - extracraniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30208084 22Osteotomia cranio-

maxilares complexas1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208092 22

Reducao simples da

luxacao da articulacao

temporo-mandibular

com fixacao

intermaxilar

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

Page 36: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30208106 22

Reconstrucao parcial

da mandibula com

enxerto osseo

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8

30208114 22

Reconstrucao total de

mandibula com

protese e ou enxerto

osseo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208122 22

Tratamento cirurgico

de anquilose da

articulacao temporo

mandibular

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30209013 22Osteoplastias etmoido

orbitais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30209021 22Osteoplastias de

mandibula834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30209030 22Osteoplastias do arco

zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30209056 22

Correcao cirurgica de

depressao

(afundamento) da

regiao frontal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

Face (3.02.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30210011 22

Hemiatrofia facial,

correcao com enxerto

de gordura ou

implante

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

Page 37: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30210020 22

Correcao de tumores,

cicatrizes ou

ferimentos com o

auxilio de expansores

de tecidos - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30210038 22

Paralisia facial -

reanimacao com o

musculo temporal

(regiao oral), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9

30210046 22

Paralisia facial -

reanimacao com o

musculo temporal

(regiao orbital), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30210054 22

Paralisia facial -

reanimacao com

musculo temporal

(regiao oral) com

neurotizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8

30210062 22

Paralisia facial -

reanimacao com o

musculo temporal

(regiao orbital e oral),

com neutorizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8

30210070 22

Reconstrucao com

retalhos axiais supra

orbitais e

supratrocleares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6

30210089 22

Reconstrucao com

retalhos axial da arteria

temporal superficial

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7

30210097 22

Reconstrucao com

retalhos em VY de

pediculo subarterial

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9

Page 38: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30210100 22

Reconstrucao com

rotacao do musculo

temporal

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5

30210119 22Exerese de tumor

maligno de pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30210127 22

Exerese de tumor

benigno, cisto ou

fistula

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

Mandibula (3.02.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3

30211034 22

Resseccao de tumor de

mandibula com

desarticulacao de ATM

757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9

30211042 22

Hemimandibulectomia

ou resseccao seccional

da mandibula

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30211069 22

Mandibulectomia com

ou sem esvaziamento

orbital e rinotomia

lateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10

Pescoco (3.02.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30212014 22Cervicotomia

exploradora542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30212022 22Drenagem de abcesso

cervical profundo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212030 22

Esvaziamento cervical

radical (especificar o

lado)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6

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30212049 22Esvaziamento cervical

radical ampliado834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30212057 22

Esvaziamento cervical

seletivo (especificar o

lado)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30212065 22Exerese de cisto

branquial542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30212073 22Exerese de cisto

tireoglosso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30212081 22

Exerese de tumor

benigno, cisto ou

fistula cervical

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

30212090 22Linfadenectomia

profunda319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212103 22Linfadenectomia

superficial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30212111 22Neuroblastoma

cervical - exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7

30212120 22Puncao-biopsia de

pescoco68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30212138 22Reconstrucao de

esofago cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

30212146 22Resseccao de tumor de

corpo carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30212154 22Retracao cicatricial

cervical - por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

30212162 22

Retracao cicatricial

cervical com emprego

de expansores de

tecido - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30212170 22Torcicolo congenito -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30212189 22Tratamento cirurgico

da lipomatose cervical542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

Page 40: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30212197 22

Tratamento cirurgico

de fistula com retalho

cutaneo

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

Tireoide (3.02.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30213029 22

Bocio mergulhante:

extirpacao por acesso

cervico-toracico

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30213037 22Istmectomia ou

nodulectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3

30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

Paratireoide (3.02.14.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2

30214025 22Paratireoidectomia

com toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30214033 22

Reimplante de

paratireoide

previamente

preservada

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30214041 22

Tratamento cirurgico

do

hiperparatireoidismo

primario

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30214050 22

Tratamento cirurgico

do

hiperparatireoidismo

secundario

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

Cranio (3.02.15.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 41: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30215021 22Craniotomia

descompressiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30215030 22Craniotomia para

tumores osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30215048 22Reconstrucao craniana

ou craniofacial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30215056 22Retirada de

cranioplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30215072 22Tratamento cirurgico

da craniossinostose651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7

30215080 22

Tratamento cirurgico

da fratura do cranio -

afundamento

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30215099 22

Tratamento cirurgico

da osteomielite de

cranio

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30301017 22Abscesso de palpebra -

drenagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30301076 22

Coloboma - com

plastica (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

Page 42: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30301084 22Correcao cirurgica de

ectropio ou entropio414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301114 22Epicanto - correcao

cirurgica unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301130 22Epilacao de cilios

(diatermo-coagulacao)161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301149 22Fissura palpebral -

correcao cirurgica414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

30301157 22Lagoftalmo - correcao

cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301165 22

Palpebra -

reconstrucao parcial

(com ou sem resseccao

de tumor)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301173 22

Palpebra -

reconstrucao total

(com ou sem resseccao

de tumor) - por estagio

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3

30301181 22

Ptose palpebral -

correcao cirurgica

unilateral

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30301190 22Resseccao de tumores

palpebrais210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial

30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30301211 22

Simblefaro com ou sem

enxerto - correcao

cirurgica

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301220 22Supercilio -

reconstrucao total414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5

30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2

30301254 22Telecanto - correcao

cirurgica unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

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30301262 22Triquiase com ou sem

enxerto276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30302021 22Descompressao de

orbita ou nervo otico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302030 22Exenteracao com

osteotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30302056 22

Exerese de tumor com

abordagem craniofacial

oncologica (tempo

facial) palpebra,

cavidade orbitaria e

olhos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8

30302064 22Fratura de orbita -

reducao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30302072 22

Fratura de orbita -

reducao cirurgica e

enxerto osseo

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

30302080 22Implante secundario de

orbita293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30302099 22Microcirurgia para

tumores orbitarios1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30302102 22Reconstituicao de

paredes orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30302110 22

Recosntrucao parcial

de cavidade orbital -

por estagio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30302129 22

Reconstrucao total da

cavidade orbital - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

Page 44: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30302137 22Tumor de orbita -

exerese834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30303010 22Autotransplante

conjuntival210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

30303044 22Infiltracao

subconjuntival25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303079 22Reconstituicao de

fundo de saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303109 22Tumor de conjuntiva -

exerese161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cornea (3.03.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304024 22Ceratectomia

superficial - monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304032 22Corpo estranho da

cornea - retirada51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304040 22

PTK ceratectomia

fototerapeutica -

monocular

693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30304059 22Recobrimento

conjuntival161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304067 22Sutura de cornea (com

ou sem hernia de iris)293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3

30304075 22Tarsoconjuntivocerato

plastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Page 45: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30304083 22

Implante de anel intra-

estromal (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30304091 22

Fotoablacao de

superficie convencional

- PRK

693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3

30304105 22

Delaminacao corneana

com fotoablacao

estromal - LASIK (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30305012 22Paracentese da camara

anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3

30305020 22Reconstrucao da

camara anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30305047 22

Retirada de corpo

estranho da camara

anterior

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

Cristalino (3.03.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30306019 22Capsulotomia YAG ou

cirurgica272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1

30306027 22

Facectomia com lente

intra-ocular com

facoemulsificacao

1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4

30306035 22

Facectomia com lente

intra-ocular sem

facoemulsificacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

Page 46: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30306043 22Facectomia sem

implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306051 22Fixacao iriana de lente

intra-ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306060 22

Implante secundario /

explante/ fixacao

escleral ou iriana

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306078 22

Remocao de pigmentos

da lente intra-ocular

com yag-laser

272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30307015 22Biopsia de tumor via

pars plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307023 22Biopsia de vitreo via

pars plana161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4

30307031 22Endolaser/Endodiater

mia255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3

30307040 22Implante de silicone

intravitreo255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307058 22infusao de

perfluocarbono255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30307066 22Membranectomia EPI

ou sub-retiniana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30307074 22Retirada de corpo

estranho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30307082 22Retirada de oleo de

silicone via pars plana651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3

30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30307104 22Vitrectomia a ceu

aberto - ceratoprotese896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30307120 22Vitrectomia vias pars

plana932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3

Page 47: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30307147 22

Tratamento ocular

quimioterapico com

antiangiogenico.

Programa de 24 meses.

Uma sessao por mes

(por sessao) (com

diretriz de utilizacao

definido pelo SC

Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1

Esclera(3.03.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1

30308020 22Enxerto de esclera

(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1

30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30309018 22

Enucleacao ou

evisceracao com ou

sem implante

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3

30309034 22

Reconstituicao de

globo ocular com Lesao

de estruturas intra-

oculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30310016 22Biopsia de iris e corpo

ciliar210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30310024 22Cicloterapia - qualquer

tecnica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30310032 22Cirurgias fistulizantes

antiglaucomatosas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

Page 48: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30310040 22

Cirurgias fistulizantes

com implantes

valvulares

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

30310059 22

Drenagem de

descolamento de

coroide

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30310067 22Fototrabeculoplastia

(laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30310075 22Goniotomia ou

trabeculotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1

30310083 22Iridectomia (laser ou

cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4

30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4

30310105 22Sinequiotomia

(cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1

Musculos (3.03.11.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30311020 22Cirurgia com sutura

ajustavel542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30311039 22

Estrabismo ciclo

vertical/transposicao -

monocular

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30311047 22Estrabismo horizontal -

monocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5

30311055 22Injecao de toxina

botulinica - monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Retina (3.03.12.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30312019 22Aplicacao de placa

radiativa episcleral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 49: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3

30312035 22

Exerese de tumor de

coroide e/ou corpo

ciliar

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

30312043 22

Fotocoagulacao (laser) -

por sessao -

monocular

279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1

30312051 22Infusao de gas

expansor210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3

30312060 22Pancrioterapia

periferica419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1

30312078 22Remocao de implante

episcleral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30312086 22Retinopexia com

introflexao escleral757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30312094 22Retinopexia

pneumatica414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3

30312108 22Retinopexia profilatica

(criopexia)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

30312132 22

Implante intravítreo de

polímero

farmacológico de

liberação controlada

(com diretriz de

utilizacao definida)

1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30313015 22Cirurgia da glandula

lacrimal414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313023 22Dacriocistectomia -

unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5

30313031 22

Dacriocistorrinostomia

com ou sem intubacao -

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

Page 50: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30313040 22Fechamento dos

pontos lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30313058 22

Reconstituicao de vias

lacrimais com silicone

ou outro material

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313066 22

Sondagem das vias

lacrimais - com ou sem

lavagem

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30401011 22Biopsia de pavilhao

auricular68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30401020 22

Exerese de tumor com

abordagem craniofacial

oncologica pavilhao

auricular (tempo facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5

30401038 22Exerese de tumor com

fechamento primario161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3

30401054 22Reconstrucao de

orelha - retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30401062 22

Reconstrucao de

unidade anatomica do

pavilhao auricular - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3

30401070 22Reconstrucao total de

orelha (unico estagio)651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8

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30401089 22

Resseccao de tumor de

pavilhao auricular,

incluindo parte do osso

temporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30401097 22Resseccao subtotal ou

total de orelha276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30401100 22Tratamento cirurgico

de sinus pre-auricular276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30402018 22Aspiracao auricular ou

curativo38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402026 22Biopsia (orelha

externa)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402034 22

Cisto pre-auricular

(coloboma auris) -

exerese unilateral

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30402042 22

Corpos estranhos,

polipos ou biopsia - em

consultorio

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30402050 22

Corpos estranhos,

polipos ou biopsia - em

hospital sob anestesia

geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1

30402069 22

Estenose de conduto

auditivo externo -

correcao

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30402077 22Furunculo - drenagem

(ouvido)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402085 22

Pericondrite de

pavilhao - tratamento

cirurgico com

desbridamento

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30402093 22

Tumor benigno de

conduto auditivo

externo - exerese

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

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Orelha Media (3.04.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30403014 22Cauterizacao de

membrana timpanica25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30403030 22Estapedectomia ou

estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30403049 22

Exploracao e

descompressao parcial

do nervo facial

intratemporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9

30403057 22Fistula perilinfatica -

fechamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30403065 22Glomus jugular -

resseccao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2

30403073 22Glomus timpanicus -

resseccao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2

30403081 22

Mastoidectomia

simples ou radical

modificada

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30403090 22Ouvido congenito -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3

30403103 22

Paracentese do

timpano -

miringotomia,

unilateral (em

consultorio)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30403111 22Timpano-

mastoidectomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30403120 22

Timpanoplastia com

reconstrucao da cadeia

ossicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

30403138 22

Timpanoplastia tipo I -

miringoplastia -

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

Page 53: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30403146 22Timpanotomia

exploradora - unilateral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30403154 22

Timpanotomia para

tubo de ventilacao -

unilateral

383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2

30403162 22

Paracentese do

timpano, unilateral, em

hospital/anest. geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30404010 22

Doenca de Meniere -

tratamento cirurgico -

descompressao do

saco endolinfatico ou

shunt

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

30404029 22

Enxerto parcial

intratemporal do nervo

facial - do foramem

estilo-mastoideo ao

ganglio geniculado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9

30404037 22

Enxerto parcial

intratemporal do nervo

facial - do ganglio

geniculado ao meato

acustico interno

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30404045 22Enxerto total do nervo

facial intratemporal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

30404053 22

Exploracao e

descompressao total

do nervo facial

(transmastoideo,

translabirintico, fossa

media)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5

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30404061 22

Implante coclear

(exceto a protese)

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10

30404088 22

Labirintectomia

(membranosa ou

ossea) - sem audicao

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5

30404096 22

Neurectomia vestibular

para fossa media ou

posterior

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6

30404100 22

Neurectomia vestibular

translabirintica - sem

audicao

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30404126 22Resseccao do osso

temporal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30404134 22

Tumor do nervo

acustico - resseccao via

translabirintica ou

fossa media

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30501016 22

Abscesso ou

hematoma de septo

nasal - drenagem

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501024 22

Abcesso ou hematoma

de septo nasal -

drenagem sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30501040 22Alongamento de

columela542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501067 22

Corneto inferior -

Cauterizacao linear -

unilateral

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

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30501075 22

Corneto inferior -

Infiltracao

medicamentosa

(unilateral)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501083 22

Corpos estranhos -

retirada em consultorio

(nariz)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30501091 22

Corpos estranhos -

retirada sob anestesia

geral / hospital

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2

30501113 22Epistaxe - Cauterizacao

(qualquer tecnica)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30501121 22

Epistaxe - Cauterizacao

da arteria

esfenopalatina com

microscopia - unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30501130 22

Epistaxe - Cauterizacao

das arterias etmoidais

com microscopia -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30501148 22

Epistaxe - ligadura das

arterias etmoidais -

acesso transorbitario -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30501156 22

Epistaxe -

tamponamento antero-

posterior

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30501164 22

Epistaxe -

tamponamento

anterior

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

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30501172 22

Epistaxe -

tamponamento antero-

posterior sob anestesia

geral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30501180 22

Exerese de tumor com

abordagem craniofacial

oncologica (tempo

facial) piramide nasal

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4

30501199 22Exerese de tumor nasal

por via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30501202 22Fechamento de fistula

liqorica-transnasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501210 22

Fistula liquorica -

tratamento cirurgico

endoscopico intranasal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501229 22

Fraturas dos ossos

nasais - reducao

cirurgica e gesso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30501237 22

Fraturas dos ossos

nasais - reducao

incruenta e gesso

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501245 22

Imperfuracao coanal -

correcao cirurgica

intranasal

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5

30501253 22

Imperfuracao coanal -

correcao cirurgica

transpalatina

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7

30501261 22Ozena - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30501270 22

Perfuracao do septo

nasal - correcao

cirurgica

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2

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30501288 22Polipectomia -

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

30501296 22

Reconstrucao de

unidade anatomica do

nariz - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30501300 22Reconstrucao total de

nariz - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30501318 22Resseccao de tumores

malignos transnasais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5

30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30501350 22Rinosseptoplastia

funcional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30501369 22Septoplastia (qualquer

tecnica sem video)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30501377 22

Sinequia nasal -

resseccao unilateral -

qualquer tecnica

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30501385 22Tratamento cirurgico

da atresia narinaria319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501393 22

Tratamento cirurgico

de deformidade nasal

congenita

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30501407 22Tratamento cirurgico

do rinofima276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30501415 22

Tratamento cirurgico

reparador do nariz em

sela

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

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30501423 22

Tratamento de

deformidade

traumatica nasal

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4

30501431 22

Tumor intranasal -

exerese por rinotomia

lateral

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6

30501440 22

Tumor intranasal -

exerese por via

transnasal

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501458 22

Turbinectomia ou

turbinoplastia -

unilateral

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30501474 22

Corpos estranhos -

retirada sob anestesia

geral/hospital (nariz) -

por videoendoscopia

354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4

30501482 22

Epistaxe - cauterizacao

da arteria

esfenopalatina com

microscopia - unilateral

por videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4

30501490 22

Imperfuracao coanal -

correcao cirurgica

intranasal por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4

30501504 22

Ozena - tratamento

cirurgico por

videoendoscopia

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4

30501512 22

Perfuracao do septo

nasal - correcao

cirurgica por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5

Page 59: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30501520 22

Rinosseptoplastia

funcional por

videoendoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8

30501539 22Septoplastia por

videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30502012 22

Angiofibroma -

resseccao transmaxilar

e/ou transpalatina

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4

30502020 22Antrostomia maxilar

intranasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502039 22Arteria maxilar interna -

ligadura transmaxilar692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30502047 22Cisto naso-alveolar e

globular - exerese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30502063 22

Descompressao

transetmoidal do canal

optico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502080 22Etmoidectomia

intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502098 22

Exerese de tumor com

abordagem craniofacial

oncologica

seios...(tempo facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3

30502101 22

Exerese de tumor de

seios paranasais por via

endoscopica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30502110 22Fistula oro-antral -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30502128 22Fistula oronasal -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

Page 60: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30502136 22Maxilectomia incluindo

exenteracao de orbita896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30502160 22Polipo antro-coanal de

Killiam - exerese319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502179 22

Puncao maxilar

transmeatica ou via

fossa canina

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30502187 22Resseccao de tumor

benigno542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3

30502195 22Seios paranasais -

biopsia, qualquer via237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3

30502209 22Sinusectomia maxilar -

via endonasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30502217 22

Sinusectomia frontal

com retalho

osteoplastico ou via

coronal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7

30502225 22

Sinusectomia fronto-

etmoidal por via

externa

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30502233 22Sinusectomia maxilar -

via oral (Caldwell-Luc)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3

30502241 22

Sinusectomia

transmaxilar - Ermiro

de Lima

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30502268 22Sinusotomia frontal

intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30502276 22Sinusotomia frontal via

externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

Page 61: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30502292 22

Antrostomia maxilar

intranasal por

videoendoscopia

576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502306 22

Arteria maxilar interna -

ligadura transmaxilar

por videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

30502314 22

Etmoidectomia

intranasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6

30502322 22

Sinusectomia maxilar -

via endonasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502349 22Sinusotomia esfenoidal

por videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

30502357 22

Sinusotomia frontal

intranasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30601010 22

Correcao de

deformidades da

parede toracica

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30601029 22

Costectomia (porte

para 1 arco costal, 30%

deste porte para cada

arco adicional)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4

30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30601053 22Fechamento de

pleurostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

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30601070 22

Mobilizacao de

retalhos musculares ou

do omento

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30601088 22Plumbagem

extrafascial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

30601096 22

Reconstrucao da

parede toracica (com

ou sem protese)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30601100 22

Reconstrucao da

parede toracica com

retalhos cutaneos

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7

30601118 22

Reconstrucao da

parede toracica com

retalhos musculares ou

miocutaneos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30601126 22

Reconstrucao da regiao

esternal com retalhos

musculares bilaterais

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30601134 22

Resseccao de tumor do

diafragma e

recosntrucao (qualquer

tecnica)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30601142 22

Retirada de corpo

estranho da parede

toracica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5

30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4

30601169 22Toracoplastia

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30601177 22Toracotomia com

biopsia692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30601185 22

Toracotomia

exploradora (excluidos

os procedimentos

intratoracicos)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

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30601193 22

Toracotomia para

procedimentos

ortopedicos sobre a

coluna vertebral

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30601207 22

Tracao esqueletica do

gradil costo-esternal

(traumatismo)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1

30601215 22

Tratamento cirurgico

de fraturas do gradil

costal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30601223 22Biopsia cirurgica de

costela ou esterno161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30601231 22

Fratura luxacao de

esterno ou costela -

reducao incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30601240 22

Fratura luxacao de

esterno ou costela -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30601258 22

Osteomielite de costela

ou esterno -

tratamento cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30601266 22Puncao biopsia de

costela ou esterno140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30601274 22

Correcao de

deformidades da

parede toracica por

video

1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

Mamas (3.06.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30602017 22Biopsia incisional de

mama140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602025 22Coleta de fluxo papilar

de mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30602041 22Correcao de inversao

papilar - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

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30602050 22Drenagem de abscesso

de mama110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602068 22Drenagem e/ou

aspiracao de seroma25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30602076 22

Exerese de Lesao da

mama por marcacao

estereotaxica ou roll

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30602084 22

Exerese de mama

supra-numeraria -

unilateral

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602114 22Ginecomastia -

unilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4

30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30602149 22

Mastectomia radical ou

radical modificada -

qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30602173 22

Mastoplastia em mama

oposta apos

reconstrucao da

contralateral

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

30602181 22

Puncao ou biopsia

percutanea de agulha

fina - por nodulo

(maximo de 3 nodulos

por mama)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30602190 22Quadrantectomia e

linfadenectomia axilar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8

Page 65: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30602203 22Quadrantectomia -

resseccao segmentar542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30602211 22

Reconstrucao da placa

areolo mamilar -

unilateral

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602238 22

Reconstrucao mamaria

com retalho muscular

ou miocutaneo -

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

30602246 22

Reconstrucao mamaria

com retalhos cutaneos

regionais

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30602254 22

Reconstrucao parcial

da mama pos-

quadrantectomia

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30602262 22

Reconstrucao da mama

com protese e/ou

expansor

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30602289 22

Resseccao do linfonodo

sentinela / toracica

lateral

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

30602297 22

Resseccao do linfonodo

sentinela / toracica

medial

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3

30602300 22

Resseccao dos ductos

principais da mama -

unilateral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30602319 22

Retirada da valvula

apos colocacao de

expansor permanente

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

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Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30701015 22Abdominal ou

hipogastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701066 22

Digitais (da face volar e

latero-cubital dos

dedos medio e anular

da mao)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4

30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701147 22

Interdigital da 1a

comissura dos dedos

do pe

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3

30701155 22Outros transplantes

cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701198 22Transplante cutaneo

com microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30701201 22

Transplante cutaneo

sem microanastomose,

ilha neurovascular

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

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30701210 22

Transplante

miocutaneo com

microanastomose

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30702011 22Grande dorsal

(latissimus dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30702020 22Grande gluteo (gluteus

maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

30702038 22Outros transplantes

musculo-cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30702046 22Reto abdominal (rectus

abdominis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702062 22Serrato maior

(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702070 22Tensor da fascia lata

(tensor fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3

30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30703018 22Biceps femoral (biceps

femoris)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4

30703026 22

Extensor comum dos

dedos (extensor

digitorum longus)

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3

30703034 22

Extensor proprio do

dedo gordo (extensor

hallucis longus)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3

30703042 22

Flexor curto plantar

(flexor digitorum

brevis)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

30703050 22Grande dorsal

(latissimus dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

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30703069 22Grande peitoral

(pectoralis major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11

30703077 22

Musculo pedio

(extensor digitorum

brevis)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30703107 22

Primeiro radial externo

(extensor carpi radialis

longus)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30703115 22Reto anterior (rectus

femoris)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703140 22Semimembranoso

(semimebranosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703158 22Semitendinoso

(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703166 22Serrato maior

(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30703174 22Supinador longo

(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6

30703182 22Tensor da fascia lata

(tensor fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704065 22

Outros transplantes

osseos e

osteomusculocutaneos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704081 22

Transplante osseo

vascularizado

(microanastomose)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11

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Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30705010 22

Autotransplante de

dois retalhos

musculares

combinados, isolados e

associados entre si,

ligados por um unico

pediculo

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705029 22

Autotransplante de

dois retalhos cutaneos

combinados, isolados e

associados entre si,

ligados por um unico

pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705037 22

Autotransplante de

dois retalhos, um

cutaneo combinado a

um muscular, isolados

e associados entre si,

ligados por um unico

pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705045 22

Autotransplante de

dois retalhos, um

cutaneo combinado a

retalho osteomuscular,

isolados e associados

entre si, ligados por um

unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

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30705053 22Autotransplante de

epiplon2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4

30705061 22

Autotransplante de

outros retalhos,

isolados entre si, e

associados mediante

um unico pediculo

vascular comuns aos

retalhos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705070 22

Autotransplante de

tres retalhos, um

cutaneo separado,

combinado a outros

dois retalhos

musculares isolados e

associados, ligados por

um unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705100 22

Reimplante de

segmentos distais do

membro superior, com

resseccao segmentar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30706017 22

Reimplante do

membro inferior do

nivel medio proximal

da perna ate a coxa

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8

30706025 22

Reimplante do

membro inferior do pe

ate o terco medio da

perna

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

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30706033 22

Reimplante do

membro superior, do

nivel medio do

antebraco ate o ombro

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30707013 22

Transplante articular

de metatarsofalangica

para a mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707021 22Transplante de 2º

pododactilo para mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707030 22Transplante de dedos

do pe para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5

30707048 22

Transplante do 2º

Pododactilo para o

polegar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707056 22Transplante do hallux

para polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707064 22

Transplante de dois

pododactilos para a

mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

Tracao (3.07.09.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30709016 22Instalacao de halo

craniano110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2

30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30709032 22

Tracao

transesqueletica (por

membro)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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30710014 22Fios ou Pinos metalicos

transosseos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30710022 22

Fios, pinos, parafusos

ou hastes metalicas

intra-osseas

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30710049 22

Proteses de

substituicao de

pequenas articulacoes

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30710057 22Retirada de fixadores

externos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30711010 22

Imobilizacoes nao-

gessadas (qualquer

segmento)

12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30712017 22Axilo-palmar ou

pendente25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712068 22Dupla abducao ou

Ducroquet38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

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30712106 22Minerva ou Risser para

escoliose80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713030 22

Biopsias percutanea

sinovial ou de tecidos

moles

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713048 22Enxertos em outras

pseudartroses542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30713064 22Manipulacao articular

sob anestesia geral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3

30713072 22Retirada de enxerto

osseo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30713137 22

Puncao articular

diagnostica ou

terapeutica

(infiltracao). Quando

orientada por RX, US,

TC e RM, cobrar codigo

correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30713145 22

Puncao extra-articular

diagnostica ou

terapeutica

(infiltracao/agulhamen

to seco). Quando

orientada por RX, US,

TC e RM, cobrar codigo

correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Page 74: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30713153 22

Artroscopia para

diagnostico com ou

sem biopsia sinovial

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30714010 22

Corpo estranho intra-

articular - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714028 22

Corpo estranho intra-

osseo - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714036 22

Corpo estranho

intramuscular -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30715016 22

Artrodese da coluna c/

instrumentacao por

segmento

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715024 22

Artrodese de coluna

via anterior ou postero

lateral - tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715040 22Biopsia de corpo

vertebral com agulha140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30715067 22Cordotomia -

mielotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

30715075 22Costela cervical -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1

30715083 22Derivacao lombar

externa319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

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30715091 22

Descompressao

medular e/ou cauda

equina com ou sem

artrodese

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30715105 22

Dorso curvo / escoliose

/ giba costal -

tratamento cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30715113 22Espondilolistese -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30715130 22Fratura do coccix -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1

30715148 22Fratura do coccix -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6

30715156 22

Fratura e/ou luxacao

de coluna vertebral -

reducao incruenta

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715164 22

Fraturas ou fratura-

luxacao de coluna -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7

30715172 22

Hemivertebra -

resseccao via anterior

ou posterior -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30715180 22

Hernia de disco toraco-

lombar - tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30715199 22

Laminectomia por

segmento (aracnoidite,

abscesso epidural)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30715202 22

Microcirurgia para

tumores extra-

intradurais

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30715210 22Osteomielite de coluna

- tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

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30715229 22

Osteotomia de coluna

vertebral - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30715237 22

Outras afeccoes da

coluna - tratamento

incruento

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5

30715245 22Pseudartrose de coluna

- tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30715261 22

Retirada de corpo

estranho - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715270 22

Retirada de material de

sintese - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30715288 22Substituicao de corpo

vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10

30715296 22Tracao cervical

transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30715300 22Tratamento cirurgico

da cifose infantil1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715318 22

Tratamento cirurgico

da lesao traumatica

raquimedular

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30715326 22

Tratamento cirurgico

das malformacoes

craniovertebrais

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30715334 22Tratamento cirurgico

do disrafismo espinhal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715342 22

Tratamento

conservador do

traumatismo

raquimedular (por dia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

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30715350 22

Tratamento

microcirurgico das

lesoes intramedulares

(tumor, malformacoes

arteriovenosas,

siringomielia,

parasitoses)

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715369 22

Tratamento

microcirurgico do canal

vertebral estreito por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715385 22

Tumor osseo vertebral -

resseccao com

substituicao com ou

sem instrumentacao -

tratamento cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715393 22Hernia de disco cervical

- tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30717019 22

Artrodese ao nivel do

ombro - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30717027 22

Artroplastia escapulo

umeral com implante -

tratamento cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

30717035 22

Artrotomia

glenoumeral -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30717043 22Biopsia cirurgica da

cintura escapular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

Page 78: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30717051 22

Deformidade (doenca)

Sprengel - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30717060 22

Desarticulacao ao nivel

do ombro - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30717078 22Escapula em ressalto -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6

30717094 22

Fraturas e/ou luxacoes

e/ou avulsoes -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30717108 22

Fraturas e/ou luxacoes

e/ou avulsoes -

tratamento cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30717116 22

Luxacoes cronicas

inveteradas e

recidivantes -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30717124 22

Osteomielite ao nivel

da cintura escapular -

tratamento cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4

30717132 22

Pseudartroses e/ou

osteotomias da cintura

escapular - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30717140 22

Resseccao parcial ou

total de clavicula -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30717159 22Revisao cirurgica de

protese de ombro1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30717167 22

Transferencias

musculares ao nivel do

ombro - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 79: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

Braco (3.07.18.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30718015 22

Amputacao ao nivel do

braco - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30718023 22Biopsia cirurgica do

umero276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30718031 22

Fixador externo

dinamico com ou sem

alongamento -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30718040 22

Fratura (incluindo

descolamento

epifisario) - reducao

incruenta)

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30718058 22

Fratura (incluindo

descolamento

epifisario) - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30718074 22

Fraturas e

pseudartroses - fixador

externo - tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30718082 22Osteomielite de umero

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

30718090 22

Pseudartroses,

osteotomias,

alongamentos/encurta

mentos - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30718066 22

Fratura de úmero -

tratamento

conservador

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 80: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30719011 22Artrodese - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6

30719020 22

Artroplastia com

implante - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9

30719038 22

Artroplastias sem

implante - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30719046 22Artrotomia de cotovelo

- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30719054 22Biopsia cirurgica de

cotovelo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30719062 22

Desarticulacao ao nivel

do cotovelo -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30719070 22

Fratura de cotovelo -

tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089 22

Fraturas /

pseudartroses /

artroses / com fixador

externo dinamico -

tratamento cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8

30719097 22Fraturas e ou luxacoes -

reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

30719100 22Fraturas e ou luxacoes -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30719119 22Lesoes ligamentares -

reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3

30719127 22

Tendinites, sinovites e

artrites - tratamento

cirurgico

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30719135 22

Artrodiastase -

tratamento cirurgico

com fixador externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Page 81: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

Antebraco (3.07.20.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30720010 22

Abaixamento

miotendinoso no

antebraco

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30720028 22

Alongamento dos

ossos do antebraco

com fixador externo

dinamico - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7

30720036 22

Amputacao ao nivel do

antebraco - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30720044 22Biopsia cirurgica do

antebraco140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30720052 22

Contratura isquemica

de Volkmann -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30720060 22

Correcao de

deformidade adquirida

de antebraco com

fixador externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30720079 22

Encurtamento

segmentar dos ossos

do antebraco com

osteossintese -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30720087 22

Fratura do antebraco -

tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

Page 82: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30720095 22

Fratura e/ou luxacoes

(incluindo

descolamento

epifisario cotovelo-

punho) - tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30720109 22

Fratura e/ou luxacoes

(incluindo

descolamento

epifisario) - reducao

incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30720117 22

Fratura viciosamente

consolidada de

antebraco - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30720125 22

Osteomielite dos ossos

do antebraco -

tratamento cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30720133 22

Pseudartroses e ou

osteotomias -

tratamento cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30720141 22

Resseccao da cabeca

do radio e/ ou da

extremidade distal ulna

- tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30720150 22

Resseccao do processo

estiloide do radio -

tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30720168 22Sinostose radio-ulnar -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30720176 22

Tratamento cirurgico

de fraturas com fixador

externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

Punho (3.07.21.00-8)

Page 83: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30721016 22

Agenesia de radio

(centralizacao da ulna

no carpo)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30721024 22

Alongamento do

radio/ulna -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

30721032 22Artrodese entre os

ossos do carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30721040 22Artrodese - fixador

externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30721059 22Artrodese radio-carpica

ou do punho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30721067 22

Artroplastia do punho

(com implante) -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

30721075 22

Artroplastia para ossos

do carpo (com

implante) - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30721083 22Artrotomia -

tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30721091 22Biopsia cirurgica de

punho140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30721105 22

Coto de amputacao

punho e antebraco -

revisao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5

30721113 22

Desarticulacao do

punho - tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5

30721121 22Encurtamento

radio/ulnar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30721130 22

Fratura e/ou luxacao

de punho - tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Page 84: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30721148 22

Fratura de osso do

carpo - reducao

cirurgica

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30721156 22Fratura do carpo -

reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4

30721164 22Fraturas - fixador

externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30721172 22

Fraturas do carpo -

tratamento

conservador

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721180 22

Fraturas e/ou luxacoes

do punho - reducao

incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30721199 22

Fraturas e/ou luxacoes

do punho - tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30721202 22Luxacao do carpo -

reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2

30721210 22Pseudartroses -

tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30721229 22

Resseccao de osso do

carpo - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30721237 22Reparacao ligamentar

do carpo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30721245 22Sinovectomia de punho

- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30721253 22Transposicao do radio

para ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Mao (3.07.22.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 85: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722012 22

Abscesso de mao e

dedos - tenossinovites

/ espacos palmares /

dorsais e comissurais -

tratamento cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722039 22

Abscessos de dedo

(drenagem) -

tratamento cirurgico

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722047 22

Alongamento/transpor

te osseo com fixador

externo

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5

30722055 22Alongamentos

tendinosos de mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1

30722063 22

Amputacao ao nivel

dos metacarpianos -

tratamento cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722071 22

Amputacao de dedo

(cada) - tratamento

cirurgico

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30722080 22Amputacao

transmetacarpiana276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30722098 22

Amputacao

transmetacarpiana

com transposicao de

dedo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30722101 22

Aponevrose palmar

(resseccao) -

tratamento cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722110 22

Artrodese

interfalangeana /

metacarpofalangeana -

tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2

30722128 22

Artroplastia com

implante de mao (MF e

IF) multipla

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

Page 86: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722136 22

Artroplastia com

implante na mao (MF

ou IF)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30722144 22

Artroplastia

interfalangeana /

metacarpofalangeana -

tratamento cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30722152 22

Artrotomia ao nivel da

mao - tratamento

cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722160 22Biopsia cirurgica dos

ossos da mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722179 22Bridas congenitas -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5

30722209 22Capsulectomias

multiplas MF ou IF276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30722217 22Capsulectomias unica

MF e IF161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722225 22

Centralizacao da ulna

(tratamento da mao

torta radial)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30722233 22

Contratura isquemica

de mao - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722241 22Coto de Amputacao

digital - revisao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722250 22Dedo colo de cisne -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722268 22Dedo em botoeira -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722276 22

Dedo em gatilho,

capsulotomia /

fasciotomia -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722284 22Dedo em martelo -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

Page 87: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722292 22

Dedo em martelo -

tratamento

conservador

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722306 22

Enxerto osseo (perda

de substancia) -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722314 22Exploracao cirurgica de

tendao de mao68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30722330 22Fixador externo em

cirurgia de mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722349 22

Fratura de falange -

tratamento

conservador

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30722357 22Fratura de Bennett -

reducao incruenta25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722365 22Fratura de Bennett -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722373 22

Fratura de osso da mao

- tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30722381 22

Fratura do

metacarpiano -

tratamento

conservador

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722390 22Fratura/ artrodese com

fixador externo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3

30722403 22

Fraturas de falanges ou

metacarpianos -

reducao incruenta

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722411 22

Fraturas de falanges ou

metacarpianos -

tratamento cirurgico c/

fixacao

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

Page 88: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722420 22

Fraturas e/ou luxacoes

de falanges

(interfalangeanas) -

reducao incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722438 22

Fraturas e/ou luxacoes

de falanges

(interfalangeanas) -

tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722446 22

Fraturas e/ou luxacoes

de metacarpianos -

reducao incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722454 22

Gigantismo ao nivel da

mao - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30722462 22

Lesoes ligamentares

agudas da mao -

reparacao cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30722470 22

Lesoes ligamentares

cronicas da mao -

reparacao cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30722489 22Ligamentoplastia com

ancora319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30722497 22

Luxacao

metacarpofalangeana -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2

30722500 22

Luxacao

metacarpofalangeana -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722519 22

Osteomielite ao nivel

da mao - tratamento

cirurgico

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

Page 89: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722527 22

Osteossintese de

fratura de falange e

metacarpeana com

fixacao externa

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722535 22

Osteossintese de

fratura de falange e

metacarpeana com uso

de miniparafuso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722543 22

Perda de substancia da

mao (reparacao) -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30722560 22Policizacao ou

transferencia digital692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

30722578 22Polidactilia articulada -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722586 22

Polidactilia nao

articulada - tratamento

cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722594 22Protese (implante)

para ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30722608 22

Pseudartrose com

perda de substancias

de metacarpiano e

falanges

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722616 22

Pseudartrose do

escafoide - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

30722624 22

Pseudartrose dos ossos

da mao - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4

30722632 22

Reconstrucao da

falange com retalho

homodigital

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6

30722640 22Reconstrucao de leito

ungueal276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4

Page 90: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722659 22

Reconstrucao do

polegar com retalho

ilhado osteocutaneo

antebraquial

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30722667 22

Reimplante de dois

dedos da mao (por

cada dedo adicional

reimplantado sera

adicionado o porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30722675 22

Reimplante do

membro superior nivel

transmetacarpiano ate

o terco distal do

antebraco

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722691 22

Reparacoes cutaneas

com retalho ilhado

antebraquial invertido

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30722705 22Resseccao 1ª fileira dos

ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

30722713 22Resseccao de cisto

sinovial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30722721 22

Retracao cicatricial de

mais de um dedo, sem

comprometimento

tendinoso - tratamento

cirurgico

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30722730 22

Retracao cicatricial de

um dedo sem

comprometimento

tendinoso - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

Page 91: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30722748 22

Retracao cicatricial dos

dedos com Lesao

tendinea - tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722756 22

Revascularizacao do

polegar ou outro

dedo (por cada dedo

adicional

revascularizado sera

adicionado o porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30722764 22

Roturas do aparelho

extensor de dedo -

reducao incruenta

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722772 22

Roturas tendino-

ligamentares da mao

(mais que 1) -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30722799 22Sindactilia de 2 digitos -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3

30722802 22Sindactilia multipla -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30722810 22Sinovectomia da mao

(1 articulacao)110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722829 22Sinovectomia da mao

(multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722845 22Transposicao de dedo -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30722853 22

Tratamento cirurgico

da polidactilia multipla

e/ou complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

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30722861 22

Tratamento cirurgico

da sindactilia multipla

com emprego de

expansor - por estagio

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7

30722870 22

Tratamento da doenca

de Kiembuck com

transplante

vascularizado

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6

30722888 22

Tratamento da

pseudoartrose do

escafoide com

transplante osseo

vascularizado e fixacao

com micro parafuso

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30723019 22Biopsia cirurgica de

cintura pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30723027 22

Desarticulacao interilio

abdominal -

tratamento cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4

30723035 22

Fratura da cintura

pélvica - tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30723043 22

Fratura/luxacao com

fixador externo -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30723051 22

Fraturas e/ou luxacoes

do anel pelvico (com

uma ou mais

abordagens) -

tratamento cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

Page 93: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30723060 22

Fraturas e/ou luxacoes

do anel pelvico -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3

30723078 22

Osteomielite ao nivel

da pelve - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7

30723086 22

Osteotomias /

artrodeses -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30724015 22Artrite septica -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

30724023 22

Artrodese / fratura de

acetabulo

(ligamentotaxia) com

fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30724031 22

Artrodese coxo-

femoral em geral -

tratamento cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724040 22Artrodiastase de

quadril542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6

30724058 22

Artroplastia (qualquer

tecnica ou versao de

quadril) - tratamento

cirurgico

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30724066 22

Artroplastia de quadril

infectada (retirada dos

componentes) -

tratamento cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30724074 22

Artroplastia de

resseccao do quadril

(Girdlestone) -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

Page 94: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30724082 22

Artroplastia parcial do

quadril (tipo Thompson

ou qualquer tecnica) -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724090 22

Artroplastia total de

quadril infectada

(incisao e drenagem

artrite septica) -

tratamento cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30724104 22

Artrotomia coxo-

femoral - tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8

30724112 22Biopsia cirurgica coxo-

femoral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2

30724120 22

Desarticulacao coxo-

femoral - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

30724139 22

Epifisiodese c/

abaixamento do

grande trocanter -

tratamento cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724147 22

Epifisiolistese proximal

de femur (fixacao in

situ) - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

30724155 22

Fratura de acetabulo

(com uma ou mais

abordagens) -

tratamento cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724163 22Fratura de acetabulo -

reducao incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30724171 22

Fratura e/ou luxacao

e/ou avulsao coxo-

femoral - reducao

incruenta

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

Page 95: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30724180 22

Fratura e/ou luxacao

e/ou avulsao coxo-

femoral - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724198 22

Luxacao congenita de

quadril (reducao

cirurgica e osteotomia) -

tratamento cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724201 22

Luxacao congenita de

quadril (reducao

cirurgica simples) -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30724210 22

Luxacao congenita de

quadril (reducao

incruenta com ou sem

tenotomia de

adutores)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724228 22Osteotomia - fixador

externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724236 22

Osteotomias ao nivel

do colo ou regiao

trocanteriana (Sugioka,

Martin, Bombelli etc) -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724244 22

Osteotomias supra-

acetabulares (Chiari,

Pemberton, dial, etc) -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724252 22Puncao-biopsia coxo-

femoral-artrocentese161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30724260 22

Reconstrucao de

quadril com fixador

externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7

Page 96: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30724279 22

Revisao de

artroplastias de quadril

com retirada de

componentes e

implante de protese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30724287 22

Tratamento de necrose

avascular por foragem

de estaqueamento

associada a necrose

microcirurgica da

cabeca femoral -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30725011 22

Alongamento/

transporte osseo/

paseudoartrose com

fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6

30725020 22Alongamento de femur

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30725038 22

Amputacao ao nivel da

coxa - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30725046 22Biopsia cirurgica de

femur161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30725054 22

Correcao de

deformidade adquirida

de femur com fixador

externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725062 22

Descolamento

epifisario (traumatico

ou nao) - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

Page 97: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30725070 22

Descolamento

epifisario (traumatico

ou nao) - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30725089 22

Encurtamento de

femur - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30725097 22

Epifisiodese (por

segmento) -

tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30725100 22

Fratura de fêmur -

tratamento

conservador

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30725119 22Fraturas de femur -

reducao incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30725127 22Fraturas de femur -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

30725135 22

Fraturas,

pseudartroses,

correcao de

deformidades e

alongamentos com

fixador externo

dinamico - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725143 22Osteomielite de femur -

tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6

30725151 22

Pseudartroses e/ou

osteotomias -

tratamento cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30725160 22

Tratamento cirurgico

de fraturas com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

Joelho (3.07.26.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30726018 22Artrite septica -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 98: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30726026 22Artrodese de joelho -

tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

30726034 22

Artroplastia total de

joelho com implantes -

tratamento cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30726042 22Artrotomia -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30726050 22Biopsia cirurgica de

joelho161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30726069 22

Desarticulacao de

joelho - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726077 22Epifisites e tendinites -

tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30726085 22

Fratura de joelho -

tratamento

conservador

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30726093 22

Fratura e/ou luxacao

de patela (inclusive

osteocondral) -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4

30726107 22

Fratura e/ou luxacao

de patela - tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726115 22

Fraturas e/ou luxacoes

ao nivel do joelho -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30726123 22

Fraturas e/ou luxacoes

ao nivel do joelho -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

Page 99: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30726131 22

Lesao aguda de

ligamento colateral,

associada a ligamento

cruzado e menisco -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30726140 22

Lesoes agudas e/ou

luxacoes de meniscos

(1 ou ambos) -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30726158 22

Lesoes complexas de

joelho (fratura com

Lesao ligamentar e

meniscal) - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30726166 22

Lesoes intrinsecas de

joelho (lesoes

condrais,

osteocondrite

dissecante, plica

patologica, corpos

livres, artrofitose.) -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30726174 22

Lesoes ligamentares

agudas - reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30726182 22

Lesoes ligamentares

agudas - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

30726190 22

Lesoes ligamentares

perifericas cronicas -

tratamento cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30726204 22

Liberacao lateral e

facectomias -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30726212 22Meniscorrafia -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

Page 100: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30726220 22

Osteotomias ao nivel

do joelho - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

30726239 22

Realinhamentos do

aparelho extensor -

tratamento cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30726247 22

Reconstrucoes

ligamentares do pivot

central - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30726255 22

Revisoes de

artroplastia total -

tratamento cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7

30726263 22

Revisoes de

realinhamentos do

aparelho extensor -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5

30726271 22

Revisoes de

reconstrucoes intra-

articulares -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726280 22

Toalete cirurgica -

correcao de joelho

flexo - tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726298 22

Transplantes

homologos ao nivel do

joelho - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726301 22

Tratamento cirurgico

de luxacoes / artrodese

/ contraturas com

fixador externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

Perna (3.07.27.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 101: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30727014 22

Alongamento /

transporte osseo /

pseudoartrose com

fixador externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4

30727022 22

Alongamento com

fixador dinamico -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727030 22

Alongamento dos

ossos da perna -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727049 22Amputacao de perna -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30727057 22Biopsia cirurgica de

tibia ou fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30727065 22

Correcao de

deformidade adquirida

de tibia com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727073 22

Correcao de

deformidades

congenitas na perna

com fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30727081 22

Encurtamento dos

ossos da perna -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

30727090 22

Epifisiodese de tibia /

fibula - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30727103 22

Fratura de osso da

perna - tratamento

conservador

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111 22

Fraturas de fibula

(inclui o descolamento

epifisario) - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

Page 102: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30727120 22

Fraturas de fibula -

(inclui descolamento

epifisario) - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30727138 22

Fraturas de tibia

associada ou nao a

fibula (inclui

descolamento

epifisario) - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30727146 22

Fraturas de tibia e

fibula (inclui

descolamento

epifisario) - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30727154 22

Osteomielite dos ossos

da perna - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30727162 22

Osteotomias e/ou

pseudartroses -

tratamento cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30727170 22

Transposicao de

fibula/tibia -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30727189 22

Tratamento cirurgico

de fraturas de tibia

com fixador externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

Tornozelo (3.07.28.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30728010 22

Amputacao ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30728029 22Artrite ou osteoartrite -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

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30728037 22

Artrodese (com ou sem

alongamento

simultaneo) com

fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30728045 22

Artrodese ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30728053 22

Artroplastia de

tornozelo (com

implante) - tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30728061 22Artrorrise do tornozelo

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30728070 22

Artrotomia de

tornozelo - tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30728088 22Biopsia cirurgica do

tornozelo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30728096 22

Fratura de tornozelo -

tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30728100 22

Fraturas /

pseudartroses /

artroses / com fixador

externo dinamico -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30728118 22

Fraturas e/ou luxacoes

ao nivel do tornozelo -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728126 22

Fraturas e/ou luxacoes

ao nivel do tornozelo -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

Page 104: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30728134 22

Lesoes ligamentares

agudas ao nivel do

tornozelo - reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728142 22

Lesoes ligamentares

agudas ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30728150 22

lesoes ligamentares

cronicas ao nivel do

tornozelo - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30728169 22

Osteocondrite de

tornozelo - tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30728177 22

Pseudartroses ou

osteotomias -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

Pe (3.07.29.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30729017 22

Amputacao ao nivel do

pe - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30729025 22

Amputacao/desarticula

cao de pododactilos

(por segmento) -

tratamento cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729033 22

Artrite ou osteoartrite

dos ossos do pe (inclui

osteomielite) -

tratamento cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729041 22

Artrodese de tarso

e/ou medio pe -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Page 105: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30729050 22

Artrodese metatarso -

falangica ou

interfalangica -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2

30729068 22Biopsia cirurgica dos

ossos do pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729084 22

Correcao de

deformidades do pe

com fixador externo

dinamico - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30729092 22

Correcao de pe torto

congenito com fixador

externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1

30729106 22

Deformidade dos

dedos - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5

30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30729122 22

Fasciotomia ou

resseccao de fascia

plantar - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729130 22

Fratura de osso do pe -

tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30729149 22

Fratura e/ou luxacoes

do pe (exceto antepe) -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30729157 22

Fratura e/ou luxacoes

do pe (exceto antepe) -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5

30729165 22

Fraturas e/ou luxacoes

do antepe - reducao

incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30729173 22

Fraturas e/ou luxacoes

do antepe - tratamento

cirurgico

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4

Page 106: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30729181 22Hallux valgus (um pe) -

tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

30729190 22

Osteotomia ou

pseudartrose do tarso

e medio pe -

tratamento cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4

30729203 22

Osteotomia ou

pseudartrose dos

metatarsos/falanges -

tratamento cirurgico

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30729211 22Osteotomias / fraturas

com fixador externo293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30729220 22

Pe plano/pe

cavo/coalisao tarsal -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30729238 22

Pe torto congenito (um

pe) - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

30729246 22

Resseccao de osso do

pe - tratamento

cirurgico

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30729254 22Retracao cicatricial dos

dedos276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30729262 22

Rotula do tendao de

Aquiles - reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729270 22

Rotura do tendao de

Aquiles - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30729289 22

Tratamento cirurgico

da sindactilia complexa

e /ou multipla

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

Page 107: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30729297 22Tratamento cirurgico

da sindactilia simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30729300 22Tratamento cirurgico

de gigantismo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30729319 22

Tratamento cirurgico

de linfedema ao nivel

do pe

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729327 22

Tratamento cirurgico

de polidactilia multipla

e/ou complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3

30729335 22Tratamento cirurgico

de polidactilia simples161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729343 22

Tratamento cirurgico

do mal perfurante

plantar

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30730031 22

Desbridamento

cirurgico de feridas ou

extremidades

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30730040 22Desinsercao ou

miotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730066 22Drenagem cirurgica do

psoas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2

30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730082 22Fasciotomia - por

compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4

Page 108: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30730090 22Fasciotomias

(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730104 22Fasciotomias acima do

punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730171 22

Lesoes musculo

tendinosas -

tratamento incruento

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30731011 22

Abertura de bainha

tendinosa - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30731020 22

Biopsias cirurgicas de

tendoes, bursas e

sinovias

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30731038 22Bursectomia -

tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30731046 22Cisto sinovial -

tratamento cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30731054 22

Encurtamento de

tendao - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731062 22Sinovectomia -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30731070 22Tenoartroplastia para

ossos do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731097 22Tenolise no tunel osteo

fibroso319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731100 22Tenolise/tendonese -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30731119 22

Tenoplastia / enxerto

de tendao - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

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30731127 22Tenoplastia de tendao

em outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731135 22Tenorrafia multipla em

outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

30731143 22

Tenorrafia no tunel

osteofibroso - mais de

2 digitos

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30731151 22

Tenorrafia no tunel

osteofibroso ate 2

digitos

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731160 22Tenorrafia unica em

outras regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731178 22Tenossinovectomia de

mao ou punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731186 22

Tenossinovites

estenosantes -

tratamento cirurgico

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30731194 22Tenossinovites

infecciosas - drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731216 22

Transposicao de mais

de 1 tendao -

tratamento cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30731224 22Transposicao unica de

tendao237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731232 22

Tumores de tendao ou

sinovial - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Ossos (3.07.32.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30732018 22

Curetagem ou

resseccao em bloco de

tumor com

reconstrucao e enxerto

vascularizado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6

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30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

30732034 22

Resseccao da lesao

com cimentacao e

osteosintese

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732085 22

Tumor osseo

(resseccao com

substituicao)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732093 22Tumor osseo

(resseccao e artrodese)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732107 22Tumor osseo

(resseccao e cimento)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732115 22Tumor osseo

(resseccao e enxerto)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

30732123 22Tumor osseo

(resseccao segmentar)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30732131 22Tumor osseo

(resseccao simples)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733022 22Sinovectomia parcial

ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733030 22

Condroplastia (com

remocao de corpos

livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733049 22

Osteocondroplastia -

estabilizacao,

resseccao e/ou plastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733057 22Meniscectomia - um

menisco814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3

30733065 22Reparo ou sutura de

um menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

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30733073 22

Reconstrucao,

retenciomento ou

reforco do ligamento

cruzado anterior ou

posterior

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30733081 22

Fratura com reducao

e/ou estabilizacao da

superficie articular -

um compartimento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733090 22Tratamento cirurgico

da artrofibrose1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733103 22

Instabilidade femoro-

patelar, release lateral

da patela,

retencionamento,

reforco ou

reconstrucao do

ligamento patelo-

femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30734010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30734029 22Sinovectomia parcial

ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30734037 22

Condroplastia (com

remocao de corpos

livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30734045 22

Osteocondroplastia -

estabilizacao,

resseccao e ou plastia

(enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734053 22

Reconstrucao,

retenciomento ou

reforco de ligamento

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

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30734061 22

Fraturas - reducao e

estabilizacao de cada

superficie

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30735017 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30735025 22Sinovectomia parcial

ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30735068 22Ruptura do manguito

rotador1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30735076 22Instabilidade

multidirecional1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30735084 22Resseccao lateral da

clavicula997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30735092 22Tenotomia da porcao

longa do biceps997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30736013 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736021 22Sinovectomia parcial

ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30736030 22

Condroplastia (com

remocao de corpos

livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30736048 22

Osteocondroplastia -

estabilizacao,

resseccao e ou plastia

(enxertia)

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736056 22

Reconstrucao,

retencionamento ou

reforco de ligamento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Page 113: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30736064 22

Fraturas: reducao e

estabilizacao para cada

superficie

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30737010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30737028 22Sinovectomia parcial

ou subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30737036 22

Condroplastia (com

remocao de corpos

livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30737044 22

Osteocondroplastia -

estabilizacao,

resseccao e ou plastia

(enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30737052 22

Reconstrucao,

retencionamento ou

reforco de ligamento

ou reparo de

cartilagem triangular

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30737060 22

Fraturas: reducao e

estabilizacao para cada

superficie

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial

30737079 22Tunel do carpo -

descompressao997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30738024 22

Sinovectomia parcial

e/ou remocao de

corpos livres

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4

Page 114: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30738032 22

Desbridamento do

labrum ou ligamento

redondo com ou sem

condroplastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30738040 22

Tratamento do

impacto femoro-

acetabular

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6

30738059 22Condroplastia com

sutura labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30801010 22

Colocacao de ortose

traqueal,

traqueobronquica ou

bronquica, por via

endoscopica (tubo de

silicone ou metalico)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30801028 22

Colocacao de protese

traqueal ou

traqueobronquica

(qualquer via)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

30801036 22Fechamento de fistula

traqueo-cutanea692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1

30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30801052 22Resseccao carinal

(traqueobronquica)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

30801060 22Resseccao de tumor

traqueal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30801079 22Traqueoplastia

(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7

30801087 22Traqueorrafia

(qualquer via)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

Page 115: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30801109 22

Traqueostomia com

colocacao de ortese

traqueal ou

traqueobronquica por

via cervical

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30801117 22Traqueostomia

mediastinal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4

30801133 22Plastia de

traqueostoma237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

30801141 22Traqueotomia ou

fechamento cirurgico191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30801150 22Troca de protese

traqueo-esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3

30801168 22

Resseccao de tumor

traqueal por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30801176 22Traqueorrafia por

videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

Bronquios (3.08.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30802016 22Broncoplastia e/ou

arterioplastia1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30802024 22Broncotomia e/ou

broncorrafia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

30802032 22

Colocacao de molde

bronquico por

toracotomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30802040 22

Broncoplastia e/ou

arterioplastia por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30802059 22

Broncotomia e/ou

broncorrafia por

videotoracoscopia

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9

Pulmao (3.08.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 116: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5

30803020 22

Cirurgia redutora do

volume pulmonar

unilateral (qualquer

tecnica)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30803039 22

Cisto pulmonar

congenito - tratamento

cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30803047 22

Correcao de fistula

bronco-pleural

(qualquer tecnica)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30803055 22

Drenagem tubular

aberta de cavidade

pulmonar

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30803063 22Embolectomia

pulmonar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

30803071 22Lobectomia por

malformacao pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30803098 22

Metastasectomia

pulmonar unilateral

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30803110 22Pneumonectomia de

totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10

30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5

30803136 22

Pneumostomia

(cavernostomia) com

costectomia e estoma

cutaneo-cavitario

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30803152 22Segmentectomia

(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4

30803160 22Tromboendarterectomi

a pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

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30803179 22Bulectomia unilateral

por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

30803187 22

Cirurgia redutora do

volume pulmonar

unilateral por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30803195 22

Correcao de fistula

bronco-pleural por

videotoracoscopia

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30803209 22

Drenagem tubular

aberta de cavidade

pulmonar por

videotoracoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9

30803217 22Lobectomia pulmonar

por videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30803225 22

Metastasectomia

pulmonar unilateral

por videotoracoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

30803233 22Segmentectomia por

videotoracoscopia1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

Pleura (3.08.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30804019 22Biopsia percutanea por

agulha161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804027 22Descorticacao

pulmonar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

30804043 22Pleurodese (qualquer

tecnica)458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3

30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

Page 118: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30804094 22

Replecao de cavidade

pleural com solucao de

antibiotico para

tratamento de

empiema

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5

30804108 22Resseccao de tumor da

pleura localizado971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30804116 22

Retirada de dreno

tubular toracico

(colocado em outro

servico)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30804132 22

Toracostomia com

drenagem pleural

fechada

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30804140 22

Tratamento operatorio

da hemorragia

intrapleural

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

30804159 22

Descorticacao

pulmonar por

videotoracoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9

30804167 22Pleurectomia por

videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9

30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804191 22

Resseccao de tumor da

pleura localizado por

video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

30804205 22Tenda pleural por

video855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30804213 22

Tratamento operatorio

da hemorragia

intrapleural por video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

Page 119: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

Mediastino (3.08.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30805015 22Resseccao de bocio

intratoracico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30805023 22

Biopsia de linfonodos

pre-escalenicos ou do

confluente venoso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30805031 22

Biopsia de tumor do

mediastino (qualquer

via)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30805040 22

Cisto ou duplicacao

bronquica ou esofagica

- tratamento cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30805074 22

Ligadura de arterias

bronquicas por

toracotomia para

controle de hemoptise

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30805082 22Ligadura do ducto-

toracico (qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805090 22Linfadenectomia

Mediastinal896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30805104 22Mediastinoscopia, via

cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30805112 22

Mediastinotomia (via

paraesternal,

transesternal, cervical)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30805120 22

Mediastinotomia

extrapleural por via

posterior

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30805139 22

Pericardiotomia com

abertura pleuro-

pericardica (qualquer

tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7

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30805147 22Resseccao de tumor de

mediastino1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30805155 22Timectomia (qualquer

via)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30805163 22

Tratamento da

mediastinite (qualquer

via)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30805171 22

Vagotomia troncular

terapeutica por

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805180 22Biopsia de tumor do

mediastino por video576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30805198 22

Cisto ou duplicacao

bronquica ou esofagica

- tratamento cirurgico

por video

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805201 22

Ligadura de arterias

bronquicas para

controle de hemoptise

por video

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9

30805210 22Ligadura de ducto-

toracico por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9

30805228 22Linfadenectomia

Mediastinal por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11

30805236 22Mediastinoscopia, via

cervical por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805244 22

Mediastinotomia

extrapleural por via

posterior por video

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805252 22

Pericardiotomia com

abertura pleuro-

pericardica por video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

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30805260 22Resseccao de tumor de

mediastino por video2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30805287 22Tratamento da

mediastinite por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805295 22

Retirada de corpo

estranho do

mediastino

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

Diafragma (3.08.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30806011 22Abscesso subfrenico -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30806020 22

Eventracao

diafragmatica -

tratamento cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30806038 22

Hernia diafragmatica -

tratamento cirurgico

(qualquer tecnica)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7

30806054 22

Hernia diafragmatica -

tratamento cirurgico

por video

2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30901014 22

Ampliacao (anel valvar,

grandes vasos, atrio,

ventriculo)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9

Page 122: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30901022 22

Canal arterial

persistente - correcao

cirurgica

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7

30901030 22Coarctacao da aorta -

correcao cirurgica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30901049 22

Confeccao de

bandagem da arteria

pulmonar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

30901057 22

Correcao cirurgica da

comunicacao

interatrial

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

30901065 22

Correcao cirurgica da

comunicacao

interventricular

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30901073 22

Correcao de

cardiopatia

congenita+cirurgia

valvar

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901081 22

Correcao de

cardiopatia congenita +

revascularizacao do

miocardio

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901090 22

Redirecionamento do

fluxo sanguineo (com

anastomose direta,

retalho, tubo)

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10

30901103 22

Resseccao

(infundibulo, septo,

membranas, bandas)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30901111 22Transposicoes (vasos,

camaras)3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30902010 22Ampliacao do anel

valvar2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10

Page 123: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9

30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30903017 22Aneurismectomia de

VE2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11

30903025 22Revascularizacao do

miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30903033 22

Revascularizacao do

miocardio + cirurgia

valvar

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30903041 22Ventriculectomia

parcial2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30903050 22

Enxerto venoso

(utilizacao de acordo

com as instrucoes

especificas do rol)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30903068 22

Enxerto arterial

(utilizacao de acordo

com as instrucoes

especificas do rol)

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local

30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30904013 22

Cardio-estimulacao

transesofagica (CETE),

terapeutica ou

diagnostica

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3

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30904021 22

Implante de

desfibrilador interno,

placas e eletrodos

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4

30904064 22

Implante de

estimulador cardiaco

artificial multissitio

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5

30904080 22

Instalacao de marca-

passo epimiocardio

temporario

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1

30904099 22

Implante de Marca-

Passo temporario a

beira do leito

293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1

30904102 22

Recolocacao de

eletrodo / gerador com

ou sem troca de

unidades

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30904110 22

Retirada do sistema

(nao aplicavel na troca

do gerador)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1

30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30904137 22

Implante de marca-

passo monocameral

(gerador + eletrodo

atrial ou ventricular)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6

30904145 22

Implante de marca-

passo bicameral

(gerador+eletrodo

atrial e ventricular

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6

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30904153 22

Remocao de cabo-

eletrodo de marca-

passo e/ou cardiio-

desfibrilador

implantavel com

auxilio de diltador

mecanico, laser ou

radiofrequencia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30905010 22Colocacao de balao

intra-aortico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30905028 22Colocacao de stent na

aorta sem CEC896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4

30905036 22

Instalacao do circuito

de circulacao

extracorporea

convencional

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4

30905044 22

Instalacao do circuito

de circulacao

extracorporea em

criancas de baixo peso

(10 kg)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0

30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30906016 22Aneurisma de aorta

abdominal infra-renal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30906024 22Aneurisma de aorta

abdominal supra-renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

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30906032 22

Aneurisma de aorta-

toracica - correcao

cirurgica

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30906040 22Aneurisma de arterias

viscerais834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10

30906059 22Aneurisma de axilar,

femoral, poplitea1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5

30906067 22Aneurisma de carotida,

subclavia, iliaca1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8

30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6

30906083 22

Aneurismas toracicos

ou toraco-abdominais -

correcao cirurgica

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906113 22

Angioplastia

transluminal

transoperatoria - por

arteria

542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906121 22

Arteria hipogastrica -

unilateral - qualquer

tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9

30906130 22

Arteria mesenterica

inferior - qualquer

tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10

30906148 22

Arteria mesenterica

superior - qualquer

tecnica

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7

30906156 22Arteria renal bilateral

revascularizacao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906164 22Cateterismo da arteria

radial - para PAM80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1

30906172 22Correcao das

disseccoes da aorta2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30906180 22Endarterectomia aorto-

iliaca692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9

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30906199 22

Endarterectomia

carotidea - cada

segmento arterial

tratado

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30906202 22Endarterectomia iliaco-

femoral614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3

30906210 22Ligadura de carotida

ou ramos614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906245 22Ponte aorto-femoral -

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30906253 22Ponte aorto-iliaca -

unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8

30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8

30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5

30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4

30906296 22Ponte femoro poplitea

proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906300 22Ponte femoro-femoral

cruzada834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7

30906318 22Ponte femoro-femoral

ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906326 22Ponte subclavio

bifemoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30906334 22Ponte subclavio

femoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30906342 22

Pontes aorto-cervicais

ou endarterectomias

dos troncos supra-

aorticos

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10

30906350 22Pontes transcervicais -

qualquer tipo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9

Page 128: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30906377 22

Preparo de veia

autologa para

remendos vasculares

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9

30906385 22

Arterioplastia da

femoral profunda

(profundoplastia)

586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7

30906393 22Reoperacao de aorta

abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30906407 22

Retirada de enxerto

infectado em posicao

nao aortica

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30906415 22Revascularizacao aorto-

femoral-unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30906423 22

Revascularizacao

arterial de membro

superior

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7

30906431 22Tratamento cirurgico

da isquemia cerebral1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30906440 22

Tratamento cirurgico

de sindrome vertebro

basilar

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9

30906458 22Tratamento cirurgico

de tumor carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906466 22Tronco celiaco -

qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30907012 22

Cirurgia de restauracao

venosa com pontes em

cavidades

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9

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30907020 22

Cirurgia de restauracao

venosa com pontes nos

membros

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8

30907039 22

Cura cirurgica da

impotencia coeundi

venosa

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

30907047 22

Cura cirurgica de

hipertensao portal -

qualquer tipo

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30907071 22

Fulguracao de

telangiectasias (por

grupo)

25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30907080 22Implante de filtro de

veia cava614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30907098 22Interrupcao cirurgica

veia cava inferior542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30907128 22

Valvuloplastia ou

interposicao de

segmento valvulado

venoso

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4

30907136 22

Varizes - tratamento

cirurgico de dois

membros

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

30907144 22

Varizes - tratamento

cirurgico de um

membro

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30907152 22

Varizes - resseccao de

colaterais com

anestesia local em

consultorio /

ambulatorio (por grupo

de ate 3 vasos)

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

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CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30908019 22Fistula aorto-cava,

reno-cava ou ilio-iliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7

30908027 22Fistula arteriovenosa -

com enxerto651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30908035 22

Fistula arteriovenosa

cervical ou cefalica

extracraniana

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30908043 22

Fistula arteriovenosa

congenita -

reintervencao

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30908051 22

Fistula arteriovenosa

congenita - cirurgia

radical

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30908060 22

Fistula arteriovenosa

congenita para

reducao de fluxo

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30908078 22Fistula arteriovenosa

direta237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3

30908086 22

Fistula arteriovenosa

dos grandes vasos

intratoracicos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30908094 22Fistula arteriovenosa

dos membros834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30908108 22Tromboembolectomia

de fistula arteriovenosa255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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30909023 22Hemodialise continua

(12h)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909031 22Hemodialise cronica

(por sessao)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909139 22

Hemodepuracao de

casos agudos (sessao

hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao

isolada, plasmaferese

ou hemoperfusao) - ate

4 horas ou fracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909147 22

Hemodepuracao de

casos agudos (sessao

hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao

isolada, plasmaferese

ou hemoperfusao) - ate

12 horas

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30910013 22

Aneurisma roto ou

trombosado de aorta

abdominal abaixo da

arteria renal

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910021 22Aneurismas rotos ou

trombosados - outros971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10

Page 132: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30910030 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de aorta

abdominal acima da

arteria renal

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910048 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de

arterias viscerais

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910056 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de axilar,

femoral, poplitea

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11

30910064 22

Aneurismas rotos ou

trombosados de

carotida, subclavia,

iliaca

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910072 22

Aneurismas rotos ou

trombosados toracico

ou toraco-abdominais

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910080 22

Embolectomia ou

trombo -

embolectomia arterial

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3

30910099 22

Exploracao vascular em

traumas de outros

segmentos

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6

30910102 22

Exploracao vascular em

traumas toracicos e

abdominais

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30910110 22

Lesoes vasculares

cervicais e cervico

toracicas

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7

30910129 22

Lesoes vasculares de

membro inferior ou

superior-unilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

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30910137 22Lesoes vasculares intra-

abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8

30910145 22

Lesoes vasculares

traumaticas

intratoracicas

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30911028 22

Avaliacao fisiologica da

gravidade de

obstrucoes (cateter ou

guia)

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911036 22Biopsia

endomiocardica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30911044 22

Cateterismo cardiaco D

e/ou E com ou sem

cinecoronariografia /

cineangiografia com

avaliacao de

reatividade vascular

pulmonar ou teste de

sobrecarga

hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911052 22

Cateterismo cardiaco D

e/ou E com estudo

cineangiografico e de

revascularizacao

cirurgica do miocardio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30911060 22

Cateterismo cardiaco

direito com estudo

angiografico da arteria

pulmonar

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

Page 134: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30911079 22

Cateterismo cardiaco E

e/ou D com

cineangiocoronariograf

ia e ventriculografia

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911087 22

Cateterismo cardiaco E

e/ou D com

cineangiocoronariograf

ia, ventriculografia e

estudo angiografico da

aorta e/ou ramos

toraco-abdominais

e/ou membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

30911095 22

Cateterismo E e estudo

cineangiografico da

aorta e/ou seus ramos

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911109 22Cateterizacao cardiaca

E por via transeptal255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30911125 22

Estudo hemodinamico

das cardiopatias

congenitas

estruturalmente

complexas (menos:

CIA, CIV, PCA, Co, AO,

estenose aortica e

pulmonar isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

Page 135: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30911133 22

Estudo hemodinamico

de cardiopatias

congenitas e/ou

valvopatias com ou

sem

cinecoronariografia ou

oximetria

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5

30911141 22

Estudo ultra-

sonografico

intravascular

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30912024 22

Angioplastia

transluminal da aorta

ou ramos ou da arteria

pulmonar e ramos (por

vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30912032 22

Angioplastia

transluminal

percutanea de

multiplos vasos ou de

bifurcacao com

implante de stent

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6

30912040 22

Angioplastia

transluminal

percutanea por balao

(1 vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5

30912059 22Atriosseptostomia por

balao255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30912067 22Atriosseptostomia por

lamina971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4

30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30912083 22

Colocacao de cateter

intracavitario para

Monitorizacao

hemodinamica

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

Page 136: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30912091 22

Implante de protese

intravascular na

aorta/pulmonar ou

ramos com ou sem

angioplastia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912105 22

Implante de stent

coronario com ou sem

angioplastia por balao

concomitante (1 vaso)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912113 22

Infusao seletiva

intravascular de

enzimas tromboliticas

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5

30912121 22Oclusao percutanea de

"shunts" intracardiacos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4

30912130 22

Oclusao percutanea de

fistulas e/ou conexoes

sistemico pulmonares

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912148 22Oclusao percutanea do

canal arterial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912180 22

Recanalizacao arterial

no IAM - angioplastia

primaria - com

implante de stent com

ou sem suporte

circulatorio (balao intra-

ortico)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30912199 22

Recanalizacao

mecanica do IAM

(angioplastia primaria

com balao)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912210 22

Retirada percutanea de

corpos estranhos

vasculares

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3

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30912237 22

Tratamento

percutaneo do

aneurisma / disseccao

da aorta

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4

30912245 22

Valvoplastia

percutanea por via

arterial ou venosa

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30912253 22

Valvoplastia

percutanea por via

transeptal

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912261 22

Angioplastia

transluminal

percutanea de

bifurcacao e de tronco

com implante de stent

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30913012 22

Implante de cateter

venoso central por

puncao, para NPP, QT,

Hemodepuracao ou

para infusao de

soros/drogas

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30913020 22

Instalacao de cateter

para monitorizacao

hemodinamica a beira

do leito (Suan-Ganz)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913047 22

Instalacao de circuito

para Assistencia

mecanica circulatoria

prolongada

(toracotomia)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ ambulatorial

Page 138: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30913071 22

Disseccao de vaso

umbilical com

colocacao de cateter

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913080 22Disseccao de veia em

RN ou lactente161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913098 22

Disseccao de veia ou

colocacao cateter

venoso

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913101 22

Implante cirurgico de

cateter de longa

permanencia para NPP,

QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4

30913128 22

Retirada cirurgica de

cateter de longa

permanencia para NPP,

QT ou para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1

30913144 22Confeccao de fistula AV

para hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30913152 22

Retirada / desativacao

de fistula AV para

hemodialise

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30914019 22Anastomose

linfovenosa834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30914027 22Doenca de Hodgkin -

estadiamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9

30914043 22Linfadenectomia

inguinal ou iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30914051 22Linfadenectomia

cervical1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30914060 22Linfadenectomia

pelvica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

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30914078 22Linfadenectomia

retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30914094 22Linfedema - resseccao

total1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7

30914108 22Linfedema genital -

resseccao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2

30914116 22Marsupializacao de

linfocele651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6

30914124 22Puncao biopsia

ganglionar25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30914132 22Linfedema - resseccao

parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

30914140 22Linfadenectomia

pelvica laparoscopica1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8

30914159 22

Linfadenectomia

retroperitoneal

laparoscopica

1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8

30914167 22

Marsupializacao

laparoscopica de

linfocele

1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4

Pericardio (3.09.15.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30915015 22Correcao cirurgica das

arritmias971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30915023 22Drenagem do

pericardio319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5

30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1

30915040 22Pericardiotomia /

Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30915058 22Drenagem do

pericardio por video621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30915066 22

Pericardiotomia /

Pericardiectomia por

video

1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

Hipotermia (3.09.16.00-3)

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CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30916011 22

Hipotermia profunda

com ou sem parada

circulatoria total

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30917034 22

Cardiotomia

(ferimento, corpo

estranho, exploracao)

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30917042 22Retirada de tumores

intracardiacos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

30918014 22Estudo eletrofisiologico

- mapeamento542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30918022 22

Mapeamento de

gatilhos ou substratos

arritmogenicos por

tecnica eletrofisiologica

com ou sem provas

farmacologicas

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4

30918030 22

Mapeamento

eletroanatomico

tridimensional

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 22

Avaliacao do limiar de

desfibrilacao

ventricular

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

Page 141: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

30918057 22

Puncao do saco

pericardico com

introducao de cateter

multipolar no espaco

pericardico

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065 22

Puncao transeptal com

introducao de cateter

multipolar nas cameras

esquerdas e/ou verias

pulmonares

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073 22

Ablacao percutanea

por cateter para

tratamento de

arritmias cardiacas por

energia de

radiofrequencia

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4

30918081 22

Ablacao percutanea

por cateter para

tratamento de

arritmias cardiacas

complexas (Fibrilacao

Atrial, Taquicardia

Ventricular com

modificacao de cicatriz,

Taquicardias Atriais

Macrorrentrantes com

modificacao de cicatriz

por energia de

radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 142: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31001017 22

Atresia de esofago com

fistula traqueal -

tratamento cirurgico

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31001025 22

Atresia de esofago sem

fistula (dupla estomia) -

tratamento cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31001033 22Autotransplante com

microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001041 22Esofagectomia distal

com toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31001050 22Esofagectomia distal

sem toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31001068 22Esofagoplastia

(coloplastia)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11

31001076 22Esofagoplastia

(gastroplastia)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31001084 22

Estenose de esofago -

tratamento cirurgico

via toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31001092 22

Faringo-laringo-

esofagectomia total

com ou sem

toracotomia

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001106 22

Fistula traqueo

esofagica - tratamento

cirurgico via cervical

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31001114 22

Fistula traqueo

esofagica - tratamento

cirurgico via toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31001149 22

Reintervencao sobre a

transicao esofago

gastrica

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

Page 143: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31001157 22

Resseccao do esofago

cervical e/ou toracico e

transplante com

microcirurgia

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

31001165 22Substituicao esofagica -

colon ou tubo gastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11

31001173 22Tratamento cirurgico

das varizes esofagicas692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31001181 22

Tratamento cirurgico

conservador do

megaesofago

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3

31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5

31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31001238 22

Tratamento cirurgico

do diverticulo

esofagico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001246 22

Tratamento cirurgico

do diverticulo

faringoesofagico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5

31001254 22

Esofagectomia subtotal

com linfadenectomia

com ou sem

toracotomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001262 22

Refluxo

Gastroesofagico -

tratamento cirurgico

(Hernia de Hiato)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

Page 144: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31001270 22

Reconstrucao do

esofago cervical e

toracico com

transplante segmentar

de intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001289 22

Reconstrucao do

esofago cervical ou

toracico, com

transplante de

intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001297 22

Disseccao do esofago

toracico (qualquer

tecnica)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31001300 22

Esofagectomia distal

com ou sem

toracotomia por

videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31001319 22

Reintervencao sobre a

transicao esofago

gastrica por

videolaparoscopia

1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31001327 22

Tratamento cirurgico

das varizes esofagicas

por videolaparoscopia

1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9

31001335 22

Tratamento cirurgico

conservador do

megaesofago por

videolaparoscopia

1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

31001343 22Esofagorrafia toracica

por videotoracoscopia1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

Page 145: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31001351 22

Tratamento cirurgico

do diverticulo

esofagico por

videotoracoscopia

1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001360 22

Refluxo

gastroesofagico -

tratamento cirurgico

(Hernia de hiato) por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

Estomago (3.10.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31002013 22

Colocacao de banda

gastrica (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2

31002021 22

Conversao de

anastomose

gastrojejunal (qualquer

tecnica)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31002030 22Degastrogastrectomia

com vagotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002048 22Degastrogastrectomia

sem vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31002056 22

Gastrostomia

confeccao /

fechamento

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002064 22Gastrectomia parcial

com linfadenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002072 22Gastrectomia parcial

com vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31002080 22Gastrectomia parcial

sem vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

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31002099 22

Gastrectomia polar

superior com

reconstrucao jejunal

com toracotomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11

31002102 22

Gastrectomia polar

superior com

reconstrucao jejunal

sem toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31002110 22Gastrectomia total com

linfadenectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002129 22Gastrectomia total via

abdominal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31002137 22Gastroenteroanastomo

se542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31002153 22Gastrostomia com

sutura de varizes1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

31002161 22

Gastrotomia para

retirada de CE ou Lesao

isolada

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

31002170 22Gastrotomia para

qualquer finalidade319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002188 22Membrana Antral -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31002218 22

Gastroplastia para

obesidade morbida -

qualquer tecnica (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31002242 22Tratamento cirurgico

de varizes gastricas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

Page 147: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31002250 22Vagotomia com

operacao de drenagem614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

31002269 22

Vagotomia gastrica

proximal ou

superseletiva com

duodenoplastia

(operacao de

drenagem)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2

31002277 22

Vagotomia

superseletiva ou

vagotomia gastrica

proximal

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31002285 22

Colocacao de banda

gastrica por

videolaparoscopia

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4

31002293 22

Conversao de

anastomose

gastrojejunal por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002307 22

Gastrectomia parcial

com linfadenectomia

por videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002315 22

Gastrectomia parcial

com vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

31002323 22

Gastrectomia parcial

sem vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002331 22

Gastrectomia total com

linfadenectomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

Page 148: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31002340 22

Gastrectomia total via

abdominal por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31002358 22

Gastroenteroanastomo

se por

videolaparoscopia

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9

31002366 22

Gastrotomia para

retirada de CE ou lesao

isolada por

videolaparoscopia

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3

31002374 22Piloroplastia por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31002390 22

Gastroplastia para

obesidade morbida por

videolaparoscopia

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002404 22

Vagotomia gastrica

proximal ou

superseletiva com

duodenoplastia

(operacao de

drenagem) por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4

31002412 22

Vagotomia

superseletiva ou

vagotomia gastrica

proximal por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

Intestinos (3.10.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31003010 22

Amputacao abdomino-

perineal do reto

(completa)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31003028 22Amputacao do reto por

procidencia414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3

Page 149: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31003036 22

Anomalia anorretal -

correcao via sagital

posterior

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31003044 22

Anomalia anorretal -

tratamento cirurgico

via abdomino-perineal

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003052 22

Anomalia anorretal -

tratamento cirurgico

via perineal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11

31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003087 22Apple peel -

tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8

31003133 22

Cirurgia de

abaixamento (qualquer

tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003141 22Cirurgia de acesso

posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10

31003150 22Cisto mesenterico -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31003168 22Colectomia parcial com

colostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31003176 22Colectomia parcial sem

colostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003184 22Colectomia total com

ileo-reto-anastomose1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10

31003192 22Colectomia total com

ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6

31003206 22Colocacao de sonda

enteral68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6

31003214 22Colostomia ou

enterostomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31003249 22Distorcao de volvo por

laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

Page 150: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31003257 22Distorcao de volvo por

via endoscopica402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003265 22Diverticulo de Meckel -

exerese614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

31003273 22

Duplicacao do tubo

digestivo - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31003281 22Enterectomia

segmentar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003290 22Enteroanastomose

(qualquer segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5

31003303 22

Enterocolite

necrotizante -

tratamento cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003311 22Enteropexia (qualquer

segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003320 22

Enterotomia e/ou

enterorrafia de

qualquer segmento

(por sutura ou

resseccao)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003338 22Esporao retal -

resseccao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial

31003346 22Esvaziamento pelvico

anterior ou posterior896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

31003354 22Esvaziamento pelvico

total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

31003362 22Fecaloma - remocao

manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003370 22

Fechamento de

colostomia ou

enterostomia

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31003389 22Fixacao do reto por via

abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31003397 22Ileo meconial -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

Page 151: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31003427 22Invaginacao intestinal -

resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31003435 22

Invaginacao intestinal

sem resseccao -

tratamento cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003451 22Ma-rotacao intestinal -

tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31003460 22Megacolon congenito -

tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

31003478 22Membrana Duodenal -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

31003486 22Pancreas anular -

tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31003494 22

Perfuracao duodenal

ou delgado -

tratamento cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31003516 22Procidencia do reto -

reducao manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

31003532 22Proctocolectomia total

com reservatorio ileal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10

31003540 22Resseccao de intestino

delgado692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31003559 22Retossigmoidectomia

abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31003567 22Tumor anorretal -

resseccao endo-anal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

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31003575 22

Amputacao abdomino-

perineal do reto

(completa) por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003583 22Apendicectomia por

videolaparoscopia1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31003591 22

Cirurgia de

abaixamento por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003605 22

Cisto mesenterico -

tratamento cirurgico

por videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003613 22

Colectomia parcial com

colostomia por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31003621 22

Colectomia parcial sem

colostomia por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31003630 22

Colectomia total com

ileo-reto-anastomose

por videolaparoscopia

1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003648 22

Colectomia total com

ileostomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31003656 22Destorcao de volvo por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003664 22

Diverticulo de Meckel -

exerese por

videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003672 22

Enterectomia

segmentar por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

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31003680 22

Entero-anastomose

(qualque segmento)

por videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003699 22

Enteropexia (qualquer

segmento) por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003702 22

Esvaziamento pelvico

anterior ou posteior

por videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11

31003710 22

Esvaziamento pelvico

total por

videolaparoscopia

2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003729 22

Fixacao do reto por via

abdominal por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31003737 22

Megacolon congenito -

tratamento cirurgico

por videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31003745 22

Pancreas anular -

tratamento cirurgico

por videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31003753 22

Perfuracao duodenal

ou delgado -

tratamento cirurgico

por videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003761 22Piloromiotomia por

videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

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31003770 22

Proctocolectomia total

com reservatorio ileal

por videolaparoscopia

2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003788 22Proctocolectomia total

por videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003796 22

Retossigmoidectomia

abdominal por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10

Anus (3.10.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31004016 22Abscesso anorretal -

drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004024 22Abscesso isqueo-retal-

drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3

31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31004040 22Corpo estranho do reto

- retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004059 22Criptectomia (unica ou

multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004067 22

Dilatacao digital ou

instrumental do anus

e/ou do reto

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004075 22Esfincteroplastia anal

(qualquer tecnica)414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

31004083 22

Estenose anal -

tratamento cirurgico

(qualquer tecnica)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

31004105 22Fissurectomia com ou

sem esfincterotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

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31004113 22

Fistula reto-vaginal e

fistula anal em

ferradura - tratamento

cirurgico via perineal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3

31004121 22Fistulectomia anal em

dois tempos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004130 22Fistulectomia anal em

ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2

31004148 22Fistulectomia anal em

um tempo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004156 22

Fistulectomia anorretal

com abaixamento

mucoso

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4

31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31004180 22Hemorroidas - ligadura

elastica (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004199 22

Hemorroidas -

tratamento

esclerosante (por

sessao)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004202 22

Hemorroidectomia

aberta ou fechada,

com ou sem

esfincterotomia

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31004210 22

Laceracao anorretal -

tratamento cirurgico

por via perineal

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3

31004229 22Lesao anal -

eletroCauterizacao68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004237 22Papilectomia (unica ou

multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004245 22Polipo retal - resseccao

endoanal161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

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31004253 22Prolapso retal -

esclerose (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004261 22Prolapso retal -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31004270 22

Reconstituicao de

esfincter anal por

plastica muscular

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7

31004288 22Reconstrucao total

anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31004300 22

Tratamento cirurgico

de retocele

(colpoperineoplastia

posteior)

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

31004318 22

Trombose

hemorroidaria -

exerese

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31004326 22Prurido anal -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31005012 22

Abscesso hepatico -

drenagem cirurgica

(ate 3 fragmentos)

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2

31005020 22

Alcoolizacao

percutanea dirigida de

tumor hepatico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2

31005039 22

Anastomose

biliodigestiva intra-

hepatica

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

31005047 22Atresia de vias biliares -

tratamento cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

31005063 22

Biopsia Hepatica por

laparotomia (ate 3

fragmentos)

458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2

Page 157: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31005071 22

Biopsia hepatica

transparietal (ate 3

fragmentos)

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31005080 22

Laparotomia para

implantacao cirurgica

de cateter arterial

visceral para

quimioterapia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

31005098 22Cisto de coledoco -

tratamento cirurgico773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7

31005101 22Colecistectomia com

colangiografia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31005110 22Colecistectomia com

fistula biliodigestiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31005128 22Colecistectomia sem

colangiografia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31005152 22

Coledoco ou hepatico-

jejunostomia (qualquer

tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005160 22Coledoco ou

hepaticoplastia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31005179 22Coledoco-

duodenostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005187 22

Coledocotomia ou

coledocostomia sem

colecistectomia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31005195 22Coledoscopia intra-

operatoria161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1

31005209 22Derivacao porto

sistemica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31005217 22

Desconexao azigos -

portal com

esplenectomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

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31005225 22

Desconexao azigos -

portal sem

esplenectomia

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31005233 22Desvascularizacao

hepatica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31005241 22Drenagem biliar trans-

hepatica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31005250 22Enucleacao de

metastases hepaticas614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31005268 22

Enucleacao de

metastases, por

metastases

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31005284 22

Hepatorrafia complexa

c/Lesao de estruturas

vasculares biliares

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11

31005292 22Lobectomia Hepatica

direta1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

31005306 22Lobectomia hepatica

esquerda692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005314 22Papilotomia

transduodenal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31005322 22Puncao hepatica para

drenagem de abcessos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1

31005357 22

Resseccao de cisto

hepatico com

hepatectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005365 22

Resseccao de cisto

hepatico sem

hepatectomia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31005373 22

Resseccao de tumor de

vesicula ou da via biliar

com hepatectomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11

Page 159: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31005381 22

Resseccao de tumor de

vesicula ou da via biliar

sem hepatectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9

31005390 22Segmentectomia

hepatica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

31005403 22Sequestrectomia

hepatica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31005420 22

Tratamento cirurgico

de estenose cicatricial

das vias biliares

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

31005446 22

Coledocotomia ou

coledocostomia com

colecistectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31005454 22

Abscesso hepatico -

drenagem cirurgica por

videolaparoscopia

722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4

31005470 22

Colecistectomia com

colangiografia por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005489 22

Colecistectomia com

fistula biliodigestiva

por videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005497 22

Colecistectomia sem

colangiografia por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7

31005500 22Colecistojejunostomia

por videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31005519 22Colecistostomia por

videolaparoscopia829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

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31005527 22

Coledoco ou hepatico-

jejunostomia por

videolaparoscopia

1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005535 22

Coledoco-

duodenostomia por

videolaparoscopia

1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005543 22

Coledocotomia ou

coledocostomia com

colecistectomia por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005551 22

Coledocotomia ou

coledocostomia sem

colecistectomia por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005560 22

Desconexao azigos -

portal com

esplenectomia por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31005578 22

Desconexao azigos -

portal sem

esplenectomia por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005586 22

Enucleacao de

metastase hepaticas

por videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31005594 22

Hepatorrafia complexa

com lesao de

estruturas vasculares

biliares por

videolaparoscopia

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31005608 22Hepatorrafia por

videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7

31005616 22

Lobectomia hepatica

direita por

videolaparoscopia

1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9

Page 161: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31005624 22

Lobectomia hepatica

esquerda por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005632 22

Puncao hepatica para

drenagem de abcessos

por videolaparoscopia

467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3

31005659 22

Resseccao de cisto

hepatico com

hepatectomia por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31005667 22

Resseccao de cisto

hepatico sem

hepatectomia por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31005675 22Biopsia hepatica por

videolaparoscopia595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

31005683 22

Biopsia hepatica por

laparotomia (acima de

3 fragmentos)

542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4

31005691 22

Biopsia hepatica

transparietal (acima de

3 fragmentos)

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3

Pancreas (3.10.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31006019 22Biopsia de pancreas

por laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4

31006027 22Biopsia de pancreas

por puncao dirigida237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1

31006035 22Enucleacao de tumores

pancreaticos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31006051 22

Pancreatectomia corpo

caudal com

preservacao do baco

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6

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31006060 22

Pancreatectomia

parcial ou

sequestrectomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31006078 22

Pancreato-

duodenectomia com

linfadenectomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10

31006086 22Pancreato-

enterostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4

31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9

31006108 22

Pseudocisto pancreas -

drenagem externa

(qualquer tecnica)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2

31006116 22

Pseudocisto pancreas -

drenagem interna

(qualquer tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3

31006159 22Biopsia de pancreas

por videolaparoscopia923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31006167 22

Enucleacao de tumores

pancreaticos por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31006175 22

Pseudocisto pancreas -

drenagem externa por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4

31006183 22

Pseudocisto pancreas -

drenagem interna por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

Baco (3.10.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1

Page 163: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7

31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31007058 22Esplenectomia parcial

por videolaparoscopia1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31007066 22Esplenectomia total

por videolaparoscopia1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6

31007074 22Esplenorrafia por

videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

Peritonio (3.10.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31008011 22

Dialise peritoneal

intermitente - agudo

ou cronico (por sessao)

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008020 22

Dialise peritoneal

ambulatorial continua

(CAPD) 9 dias -

treinamento

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008038 22

Dialise peritoneal

ambulatorial continua

(CAPD) por

mes/paciente

896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008046 22

Dialise peritoneal

automatica (APD) -

treinamento (agudo ou

cronico)

432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

31008062 22Implanter de Cateter

peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31008070 22Instalacao de cateter

Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

31008097 22Retirada de cateter

Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

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31008100 22Epiploplastia por

videolaparoscopia500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2

31008119 22

Dialise peritoneal

automatica por mes

(agudo ou cronico)

1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31009018 22Abcesso perineal -

drenagem cirurgica68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

31009026 22Biopsia de parede

abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31009042 22Cisto sacro-coccigeo -

tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

31009050 22

Diastase dos retos

abdominais -

tratamento cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

31009069 22

Hernia inguinal

encarcerada em RN ou

lactente

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3

31009077 22

Herniorrafia com

resseccao intestinal -

estrangulada

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31009085 22Herniorrafia crural -

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009115 22Herniorrafia inguinal -

unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

31009123 22Herniorrafia inguinal

no RN ou lactente542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009140 22Herniorrafia

recidivante542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

Page 165: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31009158 22

Herniorrafia sem

resseccao intestinal

encarcerada

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

31009174 22

Laparotomia

exploradora, ou para

biopsia, ou para

drenagem de abscesso,

ou para liberacao de

bridas em vigencia de

oclusao

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

31009204 22Neuroblastoma

abdominal - exerese1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9

31009220 22

Onfalocele/gastrosquis

e em 1 tempo ou

primeiro tempo ou

protese - tratamento

cirurgico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5

31009239 22

Onfalocele/gastrosquis

e - segundo tempo -

tratamento cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5

31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31009255 22

Reconstrucao da

parede abdominal com

retalho muscular ou

miocutaneo

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31009263 22

Reparacao de outras

hernias (inclui

herniorrafia muscular)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009271 22Resseccao de cisto ou

fistula de uraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

Page 166: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31009280 22

Resseccao de cisto ou

fistula ou retos do

ducto

onfalomesenterico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31009298 22

Ressutura da parede

abdominal (por

deiscencia total ou

evisceracao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009301 22Teratoma sacro-

coccigeo - exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5

31009310 22

Herniorrafia com

resseccao intestinal -

estrangulada por

videolaparoscopia

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31009336 22

Herniorrafia inguinal -

unilateral por

videolaparoscopia

575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5

31009344 22

Herniorrafia

recidivante por

videolaparoscopia

797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6

31009352 22

Laparotomia

explorada, ou para

biopsia, ou para

drenagem de abscesso,

ou para liberacao de

bridas em vigencia de

oclusao por

videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7

31009360 22Herniorrafia inguinal

em crianca458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 167: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31101011 22

Abscesso renal ou peri-

renal - drenagem

cirurgica

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31101020 22

Abscesso renal ou peri-

renal - drenagem

percutanea

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31101038 22Adrenalectomia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31101046 22Angioplastia renal

unilateral a ceu aberto692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31101054 22Angioplastia renal

unilateral transluminal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6

31101062 22Autotransplante renal

unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31101070 22Biopsia renal cirurgica

unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

31101089 22

Cisto renal -

escleroterapia

percutanea - por cisto

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3

31101097 22Endopielotomia

percutanea unilateral1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8

31101100 22

Estenose de juncao

pieloureteral -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

31101119 22Fistula pielo-cutanea -

tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101127 22Lombotomia

exploradora414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6

31101135 22Marsupializacao de

cistos renais unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31101151 22Nefrectomia parcial

com ureterectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

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31101160 22Nefrectomia parcial

unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31101178 22

Nefrectomia parcial

unilateral

extracorporea

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7

31101186 22Nefrectomia radical

unilateral1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8

31101194 22Nefrectomia total

unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31101208 22

Nefro ou

pieloenterocistostomia

unilateral

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31101216 22Nefrolitotomia

anatrofica unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31101224 22Nefrolitotomia

percutanea unilateral1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6

31101232 22Nefrolitotomia simples

unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

31101240 22

Nefrolitotripsia

extracorporea - 1ª

sessao

849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101259 22

Nefrolitotripsia

extracorporea -

reaplicacoes (ate 3

meses)

501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101275 22

Nefrolitotripsia

percutanea unilateral

(MEC., E.H., ou US)

1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5

31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

31101291 22Nefrorrafia (trauma)

unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

31101305 22Nefrostomia a ceu

aberto unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 169: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31101313 22Nefrostomia

percutanea unilateral795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2

31101321 22

Nefroureterectomia

com resseccao vesical

unilateral

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31101330 22

Pielolitotomia com

nefrolitotomia

anatrofica unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31101348 22

Pielolitotomia com

nefrolitotomia simples

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31101356 22Pielolitotomia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101380 22Pielotomia exploradora

unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8

31101399 22

Puncao aspirativa renal

para diagnostico de

rejeicao (ato medico)

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31101402 22Puncao biopsia renal

percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3

31101410 22Revascularizacao renal -

qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31101429 22Sinfisiotomia (rim em

ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31101437 22Transuretero

anastomose586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9

31101445 22

Tratamento cirurgico

da fistula pielo-

intestinal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

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31101453 22Tumor renal -

enucleacao unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31101461 22Tumor Wilms -

tratamento cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5

31101470 22

Tumores retro-

peritoneais malignos

unilaterais - exerese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7

31101488 22

Adrenalectomia

laparoscopica

unilateral

1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31101496 22

Marsupializacao

laparoscopica de cisto

renal unilateral

1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31101500 22

Biopsia renal

laparoscopica

unilateral

1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5

31101518 22

Nefropexia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31101526 22

Pieloplastia

laparoscopica

unilateral

1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8

31101534 22

Pielolitotomia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31101542 22

Nefroureterectomia

com resseccao vesical

laparoscopica

unilateral

2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9

31101550 22

Nefrectomia radical

laparoscopica

unilateral

2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8

31101569 22

Nefrectomia parcial

laparoscopica

unilateral

2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

Page 171: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31101577 22

Nefrolitotripsia

percutanea unilateral a

laser

1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7

31101585 22

Nefrectomia total

unilateral por

videolaparoscopia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11

Ureter (3.11.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31102018 22Biopsia cirurgica de

ureter unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31102026 22Biopsia endoscopica de

ureter unilateral356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1

31102034 22Cateterismo ureteral

unilateral176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2

31102042 22Colocacao cirurgica de

duplo J unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102050 22Colocacao cistoscopica

de duplo J unilateral295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31102069 22Colocacao nefroscopica

de duplo J unilateral547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102077 22

Colocacao

ureteroscopica de

duplo J unilateral

405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4

31102085 22Dilatacao endoscopica

unilateral304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2

31102093 22

Duplicacao

pieloureteral -

tratamento cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9

31102107 22

Fistula uretero-cutanea

unilateral (tratamento

cirurgico)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

Page 172: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31102115 22

Fistula uretero-

intestinal unilateral

(tratamento cirurgico)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8

31102123 22

Fistula uretero-vaginal

unilateral (tratamento

cirurgico)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31102131 22Meatotomia

endoscopica unilateral245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1

31102174 22

Reimplante

ureterointestinal - uni

ou bilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

31102182 22

Reimplante ureteral

por via extra ou

intravesical - unilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

31102204 22

Reimplante uretero-

vesical unilateral - via

combinada

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31102220 22

Retirada endoscopica

de calculo de ureter -

unilateral

377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3

31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8

31102247 22Ureterectomia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31102255 22Ureterocele unilateral -

resseccao a ceu aberto586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31102263 22

Ureteroceles -

tratamento

endoscopico

563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3

31102271 22Ureteroileocistostomia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31102280 22Ureteroileostomia

cutanea unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

Page 173: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5

31102301 22Ureterolitotomia

unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

31102310 22

Ureterolitotripsia

extracorporea - 1ª

sessao

893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102328 22

Ureterolitotripsia

extracorporea -

reaplicacoes (ate 3

meses)

545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102344 22Ureteroplastia

unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31102352 22Ureterorrenolitotomia

unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4

31102360 22

Ureterorrenolitotripsia

flexivel a laser

unilateral

2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5

31102379 22Ureterorrenolitotripsia

rigida unilateral1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5

31102409 22Ureterossigmoidoplasti

a unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31102417 22Ureterossigmoidostomi

a unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31102425 22Ureterostomia cutanea

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31102433 22Ureterotomia interna

percutanea unilateral919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6

31102441 22

Ureterotomia interna

ureteroscopica flexivel

unilateral

1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6

31102450 22

Ureterotomia interna

ureteroscopica rigida

unilateral

719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4

31102468 22Ureteroureterocistone

ostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9

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31102476 22Ureteroureterostomia

unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31102492 22

Ureterolitotomia

laparoscopica

unilateral

708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5

31102506 22

Ureterolise

laparoscopica

unilateral

718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31102514 22

Ureteroureterostomia

laparoscopica

unilateral

1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102522 22

Ureteroplastia

laparoscopica

unilateral

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102530 22

Correcao laparoscopica

de refluxo vesico-

ureteral unilateral

1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6

31102549 22

Reimplante uretero-

vesical laparoscopico

unilateral

1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31102557 22

Reimplante

ureterointestinal

laparoscopico

unilateral

1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 22Ureterorrenolitotripsia

rigida unilateral a laser2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7

Bexiga (3.11.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8

31103030 22

Biopsia endoscopica de

bexiga (inclui

cistoscopia)

176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1

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31103049 22Biopsia vesical a ceu

aberto276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103057 22Calculo vesical -

extracao endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3

31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31103073 22

Cistectomia radical

(inclui prostata ou

utero)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31103103 22

Cistolitotripsia

extracorcorea - 1ª

sessao

849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103111 22

Cistolitotripsia

extracorcorea -

reaplicacoes (ate 3

meses)

501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103138 22

Cistolitotripsia

percutanea (U.S., E.H.,

E.C.)

644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4

31103146 22

Cistolitotripsia

transuretral (U.S., E.H.,

E.C.)

360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4

31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4

31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103189 22

Cistostomia com

procedimento

endoscopico

291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103197 22Cistostomia por

puncao com trocater276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2

31103200 22Colo de diverticulo -

resseccao endoscopica600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

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31103219 22Colo vesical - resseccao

endoscopica376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103227 22Corpo estranho -

extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103235 22Corpo estranho -

extracao endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3

31103243 22Diverticulectomia

vesical614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31103251 22Enterocistoplastia

(ampliacao vesical)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

31103260 22Extrofia em cloaca -

tratamento cirurgico2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31103278 22Extrofia vesical -

tratamento cirurgico2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5

31103286 22Fistula vesico-cutanea -

tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31103294 22Fistula vesico-enterica -

tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103308 22Fistula vesico-retal -

tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103316 22Fistula vesico-uterina -

tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103324 22Fistula vesico-vaginal -

tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103332 22

Incontinencia urinaria -

sling vaginal ou

abdominal

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31103340 22

Incontinencia urinaria -

suspensao endoscopica

de colo

427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5

Page 177: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31103359 22

Incontinencia urinaria -

tratamento cirurgico

supra-pubico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31103367 22

Incontinencia urinaria -

tratamento

endoscopico (injecao)

172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4

31103375 22

Incontinencia urinaria

com colpoplastia

anterior - tratamento

cirurgico (com ou sem

uso de protese)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31103383 22Polipos vesicais -

resseccao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31103391 22Polipos vesicais -

resseccao endoscopica339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3

31103405 22Puncao e aspiracao

vesical80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4

31103413 22Reimplante uretero-

vesical a Boari834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31103430 22Retencao por coagulo -

aspiracao vesical68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4

31103448 22Tumor vesical -

fotocoagulacao a laser276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31103456 22Tumor vesical -

resseccao endoscopica395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4

31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

31103472 22Retirada endoscopica

de duplo J170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2

Page 178: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31103480 22Neobexiga cutanea

continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103499 22Neobexiga retal

continente1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103502 22Neobexiga uretral

continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103510 22

Correcao laparoscopica

de incontinencia

urinaria

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31103529 22Cistectomia parcial

laparoscopica1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

31103537 22

Cistectomia radical

laparoscopica (inclui

prostata ou utero)

2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31103545 22Neobexiga

laparoscopica2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9

31103553 22Diverticulectomia

vesical laparoscopica1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8

31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4

Uretra (3.11.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31104010 22Abscesso periuretral -

tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1

31104029 22Biopsia endoscopica de

uretra156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31104037 22

Corpo estranho ou

calculo - extracao

cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31104045 22

Corpo estranho ou

calculo - extracao

endoscopica

265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2

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31104053 22Diverticulo uretral -

tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31104061 22Eletrocoagulacao

endoscopica282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2

31104088 22Fistula uretro-cutanea -

correcao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

31104096 22Fistula uretro-retal -

correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6

31104100 22Fistula uretro-vaginal -

correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31104118 22

Incontinencia urinaria

masculina - tratamento

cirurgico (exclui

implante de esfincter

artificial)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

31104126 22

Injecoes periuretrais (

incluindo

uretrocistoscopia) por

tratamento

183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3

31104134 22Meatoplastia (retalho

cutaneo)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104150 22Neouretra proximal

(cistouretroplastia)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104177 22Resseccao de valvula

uretral posterior815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5

31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6

31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5

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31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31104231 22

Uretrotomia interna

com protese

endouretral

599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5

31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31201024 22Abscesso de prostata -

drenagem319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1

31201032 22Biopsia prostatica - ate

8 fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31201040 22Biopsia prostatica -

mais de 8 fragmentos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

31201067 22

Hemorragia da loja

prostatica - evacuacao

e irrigacao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

31201075 22

Hemorragia da loja

prostatica - revisao

endoscopica

408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2

31201091 22Hipertrofia prostatica -

implante de protese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31201105 22

Hipertrofia prostatica -

tratamento por

Dilatacao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6

31201113 22Prostatavesiculectomia

radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31201121 22Prostatectomia a ceu

aberto896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31201130 22Resseccao endoscopica

da prostata1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4

Page 181: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31201148 22Prostatavesiculectomia

radical laparoscopica2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31201156 22

Exerese laparoscopica

de cisto de vesicula

seminal unilateral

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

Escroto (3.12.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202039 22

Elefantiase peno-

escrotal - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31202047 22Exerese de cisto

escrotal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31202063 22

Reconstrucao da bolsa

escrotal com retalho

inguinal pediculado -

por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

31202071 22Resseccao parcial da

bolsa escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

Testiculo (3.12.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31203019 22Autotransplante de um

testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

31203027 22Biopsia unilateral de

testiculo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

31203035 22Escroto agudo -

exploracao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31203043 22Hidrocele unilateral -

correcao cirurgica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31203051 22Implante de protese

testicular unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

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31203060 22Orquidopexia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203078 22Orquiectomia

unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31203094 22Reparacao plastica

(trauma)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31203108 22Torcao de testiculo -

cura cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203116 22Tumor de testiculo -

resseccao319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4

31203124 22Varicocele unilateral -

correcao cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203132 22

Orquidopexia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31203140 22

Orquiectomia intra-

abdominal

laparoscopica

unilateral

550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

Epididimo (3.12.04.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31204031 22Epididimectomia

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31204040 22Epididimovasoplastia

unilateral458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5

31204058 22

Epididimovasoplastia

unilateral

microcirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6

31204066 22Exerese de cisto

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

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CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31205011 22Espermatocelectomia

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205020 22Exploracao cirurgica do

deferente unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31205070 22

Cirurgia esterilizadora

masculina (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3

Penis (3.12.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206042 22Doenca de Peyronie -

tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31206050 22Eletrocoagulacao de

lesoes cutaneas68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206077 22Epispadia -

reconstrucao por etapa971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4

31206085 22

Epispadia com

incontinencia -

tratamento cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

31206093 22Fratura de penis -

tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31206107 22Hipospadia - por

estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3

31206115 22

Hipospadia distal -

tratamento em 1

tempo

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

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31206123 22

Hipospadia proximal -

tratamento em 1

tempo

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6

31206140 22

Implante de protese

semi-rigida (exclui

proteses inflaveis)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

31206158 22Neofaloplastia - por

estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31206166 22

Neofaloplastia com

retalho inguinal

pediculado com

reconstrucao uretral -

por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7

31206174 22Parafimose - reducao

manual ou cirurgica140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31206190 22Plastica - retalho

cutaneo a distancia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31206204 22Plastica de corpo

cavernoso586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206212 22Plastica do freio balano-

prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

31206239 22Priapismo - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31206247 22

Reconstrucao de penis

com enxerto - plastica

total

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1

31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

31206263 22Revascularizacao

peniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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31301010 22Bartolinectomia

unilateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301037 22

Cauterizacao quimica

ou eletrocauterizacao

ou criocauterizacao de

lesoes da vulva (por

grupo de ate 5 lesoes)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31301045 22Clitoridectomia (parcial

ou total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3

31301061 22

Excisao radical local da

vulva (nao inclui a

linfadenectomia)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31301070 22Exerese de glandula de

Skene140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

31301088 22

Exerese de Lesao da

vulva e/ou do perineo

(por grupo de ate 5

lesoes)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31301096 22

Hipertrofia dos

pequenos labios -

correcao cirurgica

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

31301100 22

Incisao e drenagem da

glandula de Bartholin

ou Skene

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301118 22Marsupializacao da

glandula de Bartholin161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

Vagina(3.13.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3

31302050 22Colpoplastia posterior

com perineorrafia458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

31302068 22

Colporrafia ou

colpoperineoplastia

incluindo resseccao de

septo ou ressutura de

parede vaginal

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31302076 22Colpotomia ou

culdocentese140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

31302084 22Exerese de cisto

vaginal350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2

31302092 22

Extracao de corpo

estranho com

anestesia geral ou

bloqueio

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1

31302106 22Fistula ginecologica -

tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31302122 22Neovagina (colon,

delgado, tubo de pele)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31302130 22

Cauterizacao quimica,

ou eletrocauterizacao,

ou criocauterizacao de

lesoes da vagina (por

grupo de ate 5 lesoes)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Utero (3.13.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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31303013 22Aspiracao manual intra-

uterina (AMIU)191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31303056 22

Curetagem

ginecologica semiotica

e/ou terapeutica com

ou sem Dilatacao de

colo uterino

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

31303064 22Dilatacao do colo

uterino51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

31303072 22Excisao de polipo

cervical110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31303080 22

Histerectomia subtotal

com ou sem

anexectomia, uni ou

bilateral (qualquer via)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31303102 22Histerectomia total

(qualquer via)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31303110 22

Histerectomia total

ampliada - qualquer via

- (nao inclui a

linfadenectomia

pelvica)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

31303129 22

Histerectomia total

com anexectomia uni

ou bilateral (qualquer

via)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31303137 22

Metroplastia

(Strassmann ou outra

tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 188: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31303153 22

Traquelectomia -

amputacao, conizacao -

(com ouu sem cirurgia

de alta frequencia /

CAF)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31303161 22

Traquelectomia radical

(nao inclui a

linfadenectomia)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3

31303170 22

Histeroscopia cirurgica

com biopsia e/ou

curetagem uterina, lise

de sinequias, retirada

de corpo estranho

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5

31303188 22

Histeroscopia com

ressectoscopio para

miomectomia,

polipectomia,

metroplastia,

endometrectomia e

resseccao de sinequias

731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4

31303196 22

Cauterizacao quimica,

ou eletrocauterizacao,

ou criocauterizacao de

lesoes de colo uterino

(por sessao)

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31303200 22

Histerectomia subtotal

laparoscopica com ou

sem anexectomia, uni

ou bilateral (via alta)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31303218 22Histerectomia total

laparoscopica1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

Page 189: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31303226 22Histerectomia total

laparoscopica ampliada2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31303234 22

Histerectomia total

laparoscopica com

anexectomia uni ou

bilateral

1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303242 22Metroplastia

laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3

31303250 22Miomectomia uterina

laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7

31303269 22

Implante de dispositivo

intra-uterino (DIU) nao

hormonal

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303293 22

Implante de dispositivo

intra-uterino (DIU)

hormonal

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

Tubas (3.13.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31304010 22

Laqueadura tubaria

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31304028 22Neossalpingostomia

distal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

31304036 22

Recanalizacao tubaria

(qualquer tecnica), uni

ou bilateral (com

microscopio ou lupa)

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

31304044 22Salpingectomia uni ou

bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

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31304052 22

Laqueadura tubaria

laparoscopica (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3

31304087 22Salpingectomia uni ou

bilateral laparoscopica907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Ovarios (3.13.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31305016 22

Ooforectomia uni ou

bilateral ou

ooforoplastia uni ou

bilateral

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31305024 22Translocacao de

ovarios651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5

31305032 22

Ooforectomia

laparoscopica uni ou

bilateral ou

ooforoplastia uni ou

bilateral

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Perineo (3.13.06.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31306012 22Correcao de defeito

lateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306039 22

Correcao de rotura

perineal de III grau

(com Lesao do

esfincter) e

reconstituicao por

plastica - qualquer

tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3

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31306047 22

Perineorrafia (nao

obstetrica) e/ou

episiotomia e/ou

episiorrafia

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31306055 22

Reconstrucao perineal

com retalhos

miocutaneos

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7

31306063 22Resseccao de tumor do

septo reto-vaginal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4

31306071 22Seio urogenital -

plastica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31307019 22Cancer de ovario

(Debulking)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9

31307027 22

Cirurgia (via alta ou

baixa) do prolapso de

cupula vaginal (fixacao

sacral ou no

ligamento sacro-

espinhoso) qualquer

tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307035 22Culdoplastia (Mac Call,

Moschowicz, etc.)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307043 22

Endometriose

peritonial - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31307060 22

Laparoscopia

ginecologica com ou

sem biopsia (inclui a

cromotubagem)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

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31307078 22

Liberacao de

aderencias pelvicas

com ou sem resseccao

de cistos peritoneais

ou salpingolise

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

31307086 22Ligadura de veia

ovariana276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

31307108 22

Neurectomia pre-sacral

ou do nervo genito-

femoral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31307124 22

Resseccao de tumor de

parede abdominal

pelvica

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31307132 22Resseccao ou ligadura

de varizes pelvicas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31307140 22Seccao de ligamentos

utero-sacros276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3

31307167 22

Cirurgia laparoscopica

do prolapso de cupula

vaginal (fixacao sacral

ou no ligamento sacro-

espinhoso)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307175 22

Culdoplastia

laparoscopica (Mac

Call, Moschowicz, etc.)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307183 22

Endometriose

peritoneal -

tratamento cirurgico

via laparoscopica

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

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31307205 22

Liberacao

laparoscopica de

aderencias pelvicas

com ou sem resseccao

de cistos peritoneais

ou salpingolise

589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31307213 22Ligadura de veia

ovariana laparoscopica496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31307221 22Ligamentopexia pelvica

laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5

31307248 22Omentectomia

laparoscopica1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307256 22

Resseccao

laparoscopica de

tumor de parede

abdominal

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31309011 22Amniorreducao ou

amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1

31309020 22

Aspiracao manual intra-

uterina (AMIU) pos-

abortamento

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

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31309038 22

Assistencia ao trabalho

de parto, por hora (ate

o limite de 6 horas).

Nao sera paga se o

parto ocorrer na

primeira hora apos o

inicio da assistencia.

Apos a primeira hora,

alem da assistencia,

remunera-se o parto

(via baixa ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 22

Cerclagem do colo

uterino (qualquer

tecnica)

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31309054 22Cesariana (feto unico

ou multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

31309062 22Curetagem pos-

abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309089 22Gravidez ectopica -

cirurgia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31309097 22

Maturacao cervical

para inducao de

abortamento ou de

trabalho de parto

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

31309100 22Inversao uterina aguda -

reducao manual140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3

31309119 22Inversao uterina -

tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5

31309135 22

Parto multiplo (cada

um subsequente ao

inicial)

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

Page 195: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31309151 22

Revisao obstretica de

parto ocorrido fora do

hospital (inclui exame,

dequitacao e sutura de

laceracoes ate de 2

grau)

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1

31309186 22Gravidez ectopica -

cirurgia laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31309194 22

Inversao uterina -

tratamento cirurgico

laparoscopico

1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31401015 22Biopsia estereotaxica

de encefalo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401023 22Cingulotomia ou

capsulotomia unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4

31401031 22Cirurgia intracraniana

por via endoscopica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7

31401040 22

Craniotomia para

remocao de corpo

estranho

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5

31401058 22Derivacao ventricular

externa293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4

31401066 22

Drenagem

estereotaxica - cistos,

hematomas ou

abscessos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401074 22Hipofisectomia por

qualquer metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31401082 22Implante de cateter

intracraniano586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3

Page 196: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31401090 22Implante de eletrodo

cerebral profundo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7

31401104 22

Implante de eletrodos

cerebral ou medular

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401120 22

Implante intratecal de

bombas para infusao

de farmacos (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

31401139 22

Localizacao

estereotaxica de corpo

estranho intracraniano

com remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401147 22

Localizacao

estereotaxica de lesoes

intracranianas com

remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31401155 22Microcirurgia para

tumores intracranianos2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401163 22Microcirurgia por via

transesfenoidal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401171 22Microcirurgia vascular

intracraniana2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401198 22

Puncao subdural ou

ventricular

transfontanela

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31401201 22Resseccao de mucocele

frontal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3

Page 197: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31401228 22Revisão de sistema de

neuroestimulação161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31401236 22

Sistema de derivacao

ventricular interna com

valvulas ou revisoes

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31401244 22Terceiro

ventriculostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31401252 22

Tratamento cirurgico

da epilepsia (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31401260 22Tratamento cirurgico

da fistula liquorica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31401279 22

Tratamento cirurgico

da

meningoencefalocele

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31401287 22

Tratamento cirurgico

de tumores cerebrais

sem microscopia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401295 22Tratamento cirurgico

do abscesso encefalico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401309 22

Tratamento cirurgico

do hematoma

intracraniano

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401333 22

Tratamento pre natal

das hidrocefalias e

cistos cerebrais

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

Page 198: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31401341 22

Acesso endoscopico ao

tratamento cirurgico

dos tumores da regiao

selar

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31401350 22Implantacao do halo

para radiocirurgia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2

31400019 22Microscopia

neurocirurgica708,30R$ 708,30R$

31400027 22Estereotaxia

neurocirurgica4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 22Neuroestimulacao

cirurgica1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 22Aspiracao ultrassonica

neurocirurgica2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 22Trepanacao

neurocirurgica708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31402011 22

Cordotomia-

mielotomias por

radiofrequencia (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31402020 22

Lesao de substancia

gelatinosa medular

(DREZ) por

radiofrequencia (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

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31402038 22

Tampao sanguineo

peridural para

tratamento de cefaleia

apos puncao (nao

indicada na profilaxia

da cefaleia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

31403026 22Bloqueio de nervo

periferico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31403034 22

Denervacao

percutanea de facetas

articulares - por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31403050 22

Enxerto de nervo

interfascicular,

pediculado (1º estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5

31403069 22

Enxerto de nervo

interfascicular,

pediculado (2º estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6

31403077 22Enxerto interfascicular

de nervo vascularizado1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7

31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5

31403093 22Enxerto para reparo de

2 ou mais nervos757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6

31403107 22

Excisao de tumores de

nervos perifericos com

enxerto interfascicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4

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31403115 22Excisao de tumores dos

nervos perifericos542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2

31403123 22

Exploracao cirurgica de

nervo (neurolise

externa)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31403140 22Implante de gerador

para neuroestimulacao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

31403158 22

Lesao de nervos

associada a Lesao

ossea

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31403166 22

Lesao estereotaxica de

estruturas profundas

para tratamento da

dor ou movimento

anormal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3

31403174 22

Microcirurgia do plexo

braquial com

exploracao, neurolise e

enxertos

interfasciculares para

reparo das lesoes

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31403182 22

Microcirurgia do plexo

braquial com

exploracao e neurolise

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7

31403204 22

Microneurolise

intraneural ou

intrafascicular de um

nervo

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

31403212 22

Microneurolise

intraneural ou

intrafascicular de dois

ou mais

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

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31403220 22Microneurolise

multiplas614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31403255 22Microneurorrafia de

dedos da mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31403263 22

Microneurorrafia

multipla (plexo

nervoso)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31403280 22

Neurolise das

sindromes

compressivas

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

31403298 22Neurotripsia (cada

extremidade)140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4

31403301 22

Reposicao de farmacos

em bombas

implantadas

25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2

31403328 22

Revisao de sistema

implantados para

infusao de farmacos

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2

31403336 22

Rizotomia percutanea

por segmento -

qualquer metodo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5

31403360 22

Tratamento

microcirurgico das

neuropatias

compressivas (tumoral,

inflamatorio, etc)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

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31403379 22Simpatectomia por

videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31404014 22

Descompressao

vascular de nervos

cranianos

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31404022 22Neurotomia seletiva do

trigemio896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31405010 22Bloqueio do sistema

nervoso autonomo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31405029 22

Lesao do sistema

nervoso autonomo -

qualquer metodo

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6

31405037 22

Tratamento da

sindrome do

desfiladeiro cervico

toracico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

31501028 22Retirada para

transplante458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7

Renal (3.15.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31506011 22Transplante renal

(receptor)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31506038 22Nefrectomia em

doador vivo1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9

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31506046 22

Nefrectomia

laparoscopica em

doador vivo

2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31601014 22

Acupuntura por sessao

(cumprir diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

31602029 22

Analgesia por dia

subsequente.

Acompanhamento de

analgesia por cateter

peridural

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037 22

Anestesia geral ou

condutiva para

realizacao de bloqueio

neurolitico

-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 22Bloqueio anestesico de

nervos cranianos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602053 22Bloqueio anestesico de

plexo celiaco161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602061 22Bloqueio anestesico de

simpatico lombar161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602070 22Bloqueio anestesico

simpatico237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602088 22Bloqueio de articulacao

temporo-mandibular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602096 22

Bloqueio de ganglio

estrelado com

anestesico local

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

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31602100 22

Bloqueio de ganglio

estrelado com

neurolitico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1

31602118 22Bloqueio de nervo

periferico110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31602126 22Bloqueio facetario para-

espinhoso237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602134 22

Bloqueio neurolitico de

nervos cranianos ou

cervico-toracico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4

31602142 22

Bloqueio neurolitico do

plexo celiaco,

simpatico lombar ou

toracico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3

31602150 22

Bloqueio neurolitico

peridural ou

subaracnoideo

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial

31602169 22

Bloqueio peridural ou

subaracnoideo com

corticoide

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602177 22Bloqueio simpatico por

via venosa110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185 22

Estimulacao eletrica

transcutanea (cumprir

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207 22

Instalacao de bomba

de infusao para

analgesia em dor

aguda ou cronica, por

qualquer via

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223 22

Passagem de cateter

peridural ou

subaracnoideo com

bloqueio de prova

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

Page 205: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

31602231 22Anestesia para

endoscopia diagnostica-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 22

Anestesia para

endoscopia

intervencionista

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258 22

Anestesia para exames

radiologicos de

angiorradiologia

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 22Anestesia para exames

de ultrassonografia-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602274 22

Anestesia para exames

de tomografia

computadorizada

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602282 22

Anestesia para exames

de ressonancia

magnetica

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 22

Anestesia para

procedimentos de

medicina nuclear

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 22

Anestesia para

procedimentos de

radioterapia

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304 22

Anestesia para exames

especificos, teste para

diagnostico e outros

procedimentos

diagnosticos

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312 22

Anestesia para

procedimentos clinicos

ambulatoriais e

hospitalares

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS

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ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40101010 22ECG Convencional de

12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 22Eletrocardiograma de

alta resolucao40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037 22

Teste ergometrico

computadorizado

(inclui ECG basal

convencional)

122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045 22

Teste ergometrico

convencional - 3 ou

mais derivacoes

simultaneas (inclui ECG

basal convencional)

98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 22Variabilidade da

frequencia cardiaca23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061 22

Ergoespirometria ou

teste cardiopulmonar

de exercicio completo

(espirometria forcada,

consumo de O2,

producao de CO2 e

derivados, ECG,

oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40102025 22

Manometria

computadorizada

anorretal

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial

Page 207: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40102050 22

Manometria esofagica

computadorizada com

teste provocativo

293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068 22

Manometria esofagica

computadorizada sem

teste provocativo

287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076 22

Manometria esofagica

para localizacao dos

esfincteres pre-pH-

metria

263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 22

pH-metria esofagica

computadorizada com

um canal

287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial

40102092 22

pH-metria esofagica

computadorizada com

dois canais

288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial

40102106 22

pH-metria esofagica

computadorizada com

tres canais

293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40103056 22

Potencial evocado

estacionario (Steady

State)

154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 22Audiometria de tronco

cerebral (PEA) BERA200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 22

Audiometria tonal

limiar com testes de

discriminacao

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

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40103080 22

Audiometria tonal

limiar infantil

condicionada

(qualquer tecnica) -

Peep-show

77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099 22

Audiometria vocal -

pesquisa de limiar de

discriminacao

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102 22

Audiometria vocal -

pesquisa de limiar de

inteligibilidade

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110 22

Audiometria vocal com

mensagem

competititva (SSI, SSW)

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 22

Campimetria

computadorizada -

monocular

66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 22Decay do reflexo

estapedico37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188 22

EEG intra operatorio

para monitorizacao

cirurgica nao

neurologica (EEG/10) -

por hora de

monitorizacao

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 22

EEGQ quantitativo

(mapeamento

cerebral)

139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200 22

Eletroencefalograma

especial: terapia

intensiva, morte

encefalica, EEG

prolongado (ate 2

horas)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

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40103234 22

Eletroencefalograma

em vigilia e sono

espontaneo ou

induzido

92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 22Eletro-oculografia -

monocular73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 22Eletro-retinografia -

monocular73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 22Eletrococleografia

(Ecochg)131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277 22

Eletrocorticografia

intra-operatoria

(ECOG) - por hora de

Monitorizacao

159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307 22

Eletroneuromiografia

(velocidade de

conducao) testes de

estimulos para paralisia

facial

200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 22Eletroneuromiografia

de MMII254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 22Eletroneuromiografia

de MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 22Eletroneuromiografia

de MMSS e MMII447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 22Eletroneuromiografia

genitoperineal263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374 22

EMG com registro de

movimento

involuntario (teste

dinamico de escrita;

estudo funcional de

tremores)

94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382 22

EMG para monitoracao

de quimiodenervacao

(por sessao)

106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

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40103390 22EMG quantitativa ou

EMG de fibra unica263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 22Imitanciometria de alta

frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 22Metodo de Proetz (por

sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 22Otoemissoes acusticas

produto de distorcao65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 22Otoemissoes evocadas

transientes65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480 22

Pesquisa de pares

cranianos relacionados

com o VIII PAR

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498 22

Potencial evocado

auditivo de tronco

cerebral (PEA-TC)

172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 22Pesquisa do fenomeno

de Tullio24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510 22

Poligrafia de recem-

nascido (maior ou igual

2 horas) (PG/RN)

199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528 22

Polissonografia de

noite inteira (PSG)

(inclui

polissonogramas)

362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 22Polissonograma com

EEG de noite inteira404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 22Polissonograma com

teste de CPAP nasal447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

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40103560 22Potencial evocado

P300197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579 22

Potencial evocado

auditivo de media

latencia (PEA-ML)

bilateral

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587 22

Potencial somato-

sensitivo para

localizacao funcional

da area central

(monitorizacao por

hora) ate 3 horas

183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 22Potencial evocado

genito-cortical (PEGC)134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 22Potencial evocado

motor - PEM (Bilateral)208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617 22

Potencial evocado

someto-sensitivo -

membros inferiores

(PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625 22

Potencial evocado

somato-sensitivo -

membros superiores

(PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 22Potencial visual

evocado (PEV)154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 22Prova de funcao

tubaria24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 22Rinomanometria

computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730 22

Teste de latencias

multiplas de sono

(TLMS) - diurno apos

PSG

132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

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40103749 22Vectoeletronistagmogr

afia - computadorizada132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757 22

Video-

eletrencefalografia

continua nao invasiva -

12 horas (video

EEG/NT)

307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 22

Curva I/T - medida de

latencia de nervo

periferico

19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125 22

Sistema tridimensional

de avaliacao do

movimento que inclui

video acoplado a

plataforma da forca e

eletromiografia

233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40105016 22

Determinacao das

pressoes respiratorias

maximas

22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024 22

Determinacao dos

volumes pulmonares

por diluicao de gases

87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032 22

Determinacao dos

volumes pulmonares

por pletismografia

87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

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40105040 22Medida da difusao do

monoxido de carbono83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 22Medida de pico de

fluxo expiratorio12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067 22

Medida seriada por 3

semanas do pico de

fluxo expiratorio

22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 22

Prova de funcao

pulmonar completa (ou

espirometria)

106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 22Resistencia das vias

aereas por oscilometria97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 22

Resistencia das vias

aereas por

pletismografia

97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 22Anuscopia (interna e

externa)37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 22Broncoscopia com

biopsia transbronquica279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40201058 22

Broncoscopia com ou

sem aspirado ou

lavado bronquico

bilateral

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201066 22Cistoscopia e/ou

uretroscopia134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201074 22

Colangiopancreatografi

a retrograda

endoscopica

518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4

Page 214: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40201082 22Colonoscopia (inclui a

retossigmoidoscopia)304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40201104 22

Ecoendoscopia alta

(com Diretriz de

Utilização)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 22

Ecoendoscopia baixa

(com Diretriz de

Utilização)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 22Endoscopia digestiva

alta183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial

40201155 22

Histeroscopia

diagnostica com

biopsia

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2

40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3

40201171 22Retossigmoidoscopia

flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201180 22Retossigmoidoscopia

rigida65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40201198 22

Video-endoscopia do

esfincter velo-palatino

com otica flexivel

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201201 22

Video-endoscopia do

esfincter velo-palatino

com otica rigida

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201210 22

Video-endoscopia naso-

sinusal com otica

flexivel

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201228 22Video-endoscopia naso-

sinusal com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201236 22

Video-laringo-

estroboscopia com

endoscopio flexivel

165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

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40201244 22

Video-laringo-

estroboscopia com

endoscopio rigido

165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201252 22

Video-faringo-

laringoscopia com

endoscopio flexivel

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201260 22

Video-faringo-

laringoscopia com

endoscopio rigido

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201279 22Ureteroscopia flexivel

unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial

40201287 22Ureteroscopia rigida

unilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201309 22Avaliacao endoscopica

da degluticao (FEES)226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40202011 22

Aritenoidectomia

microcirurgica

endoscopica

586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3

40202038 22

Endoscopia digestiva

alta com biopsia e/ou

citologia

200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial

40202046 22Biopsias por

laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial

40202054 22

Broncoscopia com

biopsia transbronquica

com acompanhamento

radioscopico

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3

40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5

40202097 22

Colocacao de canula

sob orientacao

endoscopica

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial

Page 216: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40202119 22

Colocacao de proteses

coledocianas por via

endoscopica

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5

40202127 22Colocacao de proteses

traqueal e bronquica559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202143 22

Descompressao

colonica por

colonoscopia

723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202151 22

Desobstrucao

bronquica com laser ou

eletrocauterio

438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1

40202160 22

Desobstrucao

bronquica por

broncoaspiracao

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1

40202178 22

Dilatacao de estenose

laringo-traqueo-

bronquica

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202186 22

Dilatacao instrumental

do esofago, estomago

e duodeno

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202194 22

Dilatacao instrumental

e injecao de substancia

medicamentosa por

endoscopia

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4

40202216 22Drenagem cavitaria por

laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202224 22

Ecoendoscopia com

cistoenterostomia

(com Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

Page 217: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40202232 22

Ecoendoscopia com

neurolise de plexo

celiaco (com Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202240 22

Ecoendoscopia com

puncao por agulha

(com Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1

40202259 22

Esclerose de varizes de

esofago, estomago ou

duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202267 22Estenostomia

endoscopica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2

40202275 22

Esvaziamento de

liquido ascitico por

laparoscopia

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202283 22Gastrostomia

endoscopica304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202291 22

Hemostasia mecanica

do esofago, estomago

ou duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202305 22Hemostasia termica

por endoscopia366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1

40202321 22Hemostasias por

laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202330 22

Injecao de substancia

medicamentosa por

endoscopia

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202348 22Introducao de protese

no esofago723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202356 22Jejunostomia

endoscopica559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial

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40202364 22

Laringoscopia com

microscopia para

exerese de

polipo/nodulo/papilom

a

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202372 22

Laringoscopia com

retirada de corpo

estranho de

laringe/faringe (tubo

flexivel)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40202399 22

Laringoscopia/traqueos

copia com exerese de

polipo/nodulo/papilom

a

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40202429 22

Laringoscopia/traqueos

copia para diagnostico

e biopsia (tubo rigido)

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40202437 22

Laringoscopia/traqueos

copia para diagnostico

e biopsia com aparelho

flexivel

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1

40202445 22

Laringoscopia/traqueos

copia para intubacao

oro ou nasotraqueal

226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 22

Ligadura elastica do

esofago, estomago e

duodeno

518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3

40202461 22Lise de bridas por

laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4

40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3

40202488 22

Nasofibrolaringoscopia

para dignostico e/ou

biopsia

65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

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40202496 22

Papilotomia biopsia

e/ou citologia biliar e

pancreatica

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202500 22Papilotomia e dilatacao

biliar ou pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202518 22

Papilotomia

endoscopica (para

retirada de calculos

coledocianos ou

drenagem biliar)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202526 22

Papilotomia, dilatacao

e colocacao de protese

ou dreno biliar ou

pancreatico

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3

40202534 22Passagem de sonda

naso-enteral279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202542 22

Polipectomia de colon

(independente do

numero de polipos)

723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202550 22

Polipectomia do

esofago, estomago e

duodeno

(independente do

numero de polipos)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial

40202569 22Retirada de corpo

estranho do colon396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2

40202577 22

Retirada de corpo

estranho do esofago,

estomago e duodeno

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202585 22

Retirada de corpo

estranho no bronquio

ou bronquico

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

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40202593 22

Retirada de tumor ou

papiloma por

broncoscopia

438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3

40202607 22

Tamponamento de

varizes do esofago e

estomago

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1

40202615 22

Endoscopia digestiva

alta com biopsia e

teste de urease

(pesquisa Helicobacter

pylori)

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40202631 22

Tratamento

endoscopico de

hemoptise

559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202640 22Uretrotomia

endoscopica200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3

40202666 22Colonoscopia com

biopsia e/ou citologia335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial

40202674 22Colonoscopia com

dilatacao segmentar396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial

40202682 22

Retossigmoidoscopia

flexivel com

polipectomia

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40202690 22

Retossigmoidoscopia

flexivel com biopsia

e/ou citologia

154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202704 22Colonoscopia com

estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial

40202712 22Colonoscopia com

mucosectomia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202720 22

Retossigmoidoscopia

rigida com biopsia e/ou

citologia

82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial

40202739 22

Retossigmoidoscopia

rigida com

polipectomia

154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

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40202763 22

Laringoscopia/traqueos

copia com laser para

exerese de

papiloma/tumor

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40301010 223-metil histidina,

dosagem no soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 225-nucleotidase,

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 22Acetilcolinesterase, em

eritrocitos, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 22acido ascorbico

(vitamina C), dosagem4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 22Acido folico, dosagem

nos eritrocitos21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 22acido lactico (lactato),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 22acido piruvico,

dosagem10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 22acido valproico,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 22acidos graxos livres,

dosagem4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 22Acidos organicos (perfil

quantitativo)331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

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40301206 22

Acilcarnitinas (perfil

qualitativo) (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214 22

Acilcarnitinas (perfil

quantitativo) (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 22Alfa-1-antitripsina,

dosagem no soro9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 22Alfa-1-glicoproteina

acida, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 22Alfa-2-macroglobulina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 22Aluminio, dosagem no

soro37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 22

Aminoacidos,

fracionamento e

quantificacao

193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 22Antibioticos, dosagem

no soro, cada25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 22Apolipoproteina A (Apo

A), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 22Apolipoproteina B (Apo

B), dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 22

Barbituricos,

antidepressivos

triciclicos (cada),

dosagem

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

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40301389 22Beta-glicuronidase,

dosagem7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 22

Bilirrubinas (direta,

indireta e total),

dosagem

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 22Capacidade de fixacao

de ferro, dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 22Carbamazepina,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 22Ceruloplasmina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 22

Ciclosporina,

methotrexate - cada,

dosagem

75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 22Clearance de acido

urico6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 22Colesterol (HDL),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 22Colesterol (LDL),

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 22Colesterol total,

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 22Creatino fosfoquinase

total (CK), dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

Page 224: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40301656 22

Creatino fosfoquinase -

fracao MB - massa,

dosagem

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 22

Creatino fosfoquinase -

fracao MB - atividade,

dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 22

Cromatografia de

aminoacidos (perfil

qualitatitivo), dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 22

Curva glicemica (4

dosagens) via oral ou

endovenosa

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 22

Desidrogenase alfa-

hidroxibutirica,

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 22Desidrogenase

glutamica, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 22Desidrogenase lactica,

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 22

Desidrogenase lactica -

isoenzimas

fracionadas, dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 22

Benzodiazepinicos e

similares (cada),

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 22Digitoxina ou digoxina,

dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 22Eletroferese de

proteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 22Eletroforese de

glicoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 22Eletroforese de

lipoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

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40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 22Fenilalanina, pesquisa

e/ou dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 22Fosfatase acida,

dosagem5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 22Fosfatase acida total,

dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 22Fosfatase alcalina,

dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893 22

Fosfatase alcalina com

fracionamento de

isoenzimas, dosagem

14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907 22

Fosfatase alcalina

fracao ossea - Elisa,

pesquisa e/ou

dosagem

34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 22

Fosfatase alcalina

termo-estavel,

dosagem

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 22

Fosforo, prova de

reabsorcao tubular,

dosagem

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 22

Frutosaminas

(proteinas glicosiladas),

dosagem

10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

Page 226: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982 22

Galactose 1-

fosfatouridil

transferase, dosagem

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 22Gama-glutamil

transferase, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 22

Gasometria (pH, pCO2,

SA, O2, excesso base),

dosagem

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032 22

Glicemia apos

sobrecarga com

dextrosol ou glicose,

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 22

Glicose-6-fosfato

deidrogenase (G6FD),

dosagem

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 22Haptoglobina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 22

Hemoglobina

plasmatica livre,

dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 22Hexosaminidase A,

dosagem263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 22Hidroxiprolina,

dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 22Homocisteina,

dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

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40302130 22

Amilase ou alfa-

amilase, isoenzimas,

dosagem

33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 22Lactose, teste de

tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 22Osmolalidade,

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 22Oxcarbazepina,

dosagem39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 22Piruvato quinase,

dosagem82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 22Porfirinas quantitativas

(cada), dosagem5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 22Pre-albumina,

dosagem20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 22

Proteinas totais

albumina e globulina,

dosagem

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 22

Reserva alcalina

(bicarbonato),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 22Sacarose, teste de

tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

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40302431 22

Succinil acetona,

dosagem (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482 22

Teste de tolerancia a

insulina ou

hipoglicemiantes orais

(ate 6 dosagens)

33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504 22

Transaminase

oxalacetica (amino

transferase aspartato),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512 22

Transaminase piruvica

(amino transferase de

alanina), dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 22

Tripsina imuno reativa

(IRT), pesquisa e/ou

dosagem

14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 22Urobilinogenio,

dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 22Xilose, teste de

absorcao a20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

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40302636 22Lipidios totais,

dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 22Maltose, teste de

tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 22Mucopolissacaridose,

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 22Colesterol (VLDL),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 22Teste oral de tolerancia

a glicose - 2 dosagens15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717 22

Eletroforese de

proteinas de alta

resolucao (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725 22

Imunofixacao - cada

fracao (com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 22Hemoglobina glicada

(Fracao A1c), dosagem12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750 22

Perfil lipidico /

lipidograma (lipidios

totais, colesterol,

trigliceridios e

eletroforese

lipoproteinas),

dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 22PAPP-A, dosagem e/ou

pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

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40302776 22

Peptideo natriuretico

BNP/PROBNP,

dosagem

82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 22

Vitamina "D" 25

HIDROXI (Vitamina D3),

dosagem

18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40303012 22

Alfa-1-antitripsina,

(fezes), pesquisa e/ou

dosagem

13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 22Anal Swab, pesquisa de

oxiurus4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039 22

Coprologico funcional

(caracteres, pH,

digestibilidade,

amonia, acidos

organicos e

interpretacao)

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 22Eosinofilos, pesquisa

nas fezes2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 22Gordura fecal,

dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 22

Hematoxilina ferrica,

pesquisa de

protozoarios nas fezes

3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 22Leucocitos e hemacias,

pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 22Leveduras, pesquisa

nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 22Parasitologico nas

fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

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40303128 22

Parasitologico, colheita

multipla com

fornecimento do

liquido conservante

nas fezes

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 22Sangue oculto,

pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144 22

Shistossoma, pesquisa

ovos em fragmentos

mucosa apos biopsia

retal

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 22Substancias redutoras

nas fezes, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 22Tripsina, prova de

(digestao da gelatina)3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 22Esteatocrito, triagem

para gordura fecal25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 22Estercobilinogenio

fecal, dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40304019 22Anticoagulante lupico,

pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 22

Anticorpo anti A e B,

pesquisa e/ou

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 22

Anticorpos

antiplaquetarios,

citometria de fluxo

31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 22

Anticorpos irregulares,

pesquisa e/ou

dosagem

33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

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40304051 22

Anticorpos irregulares,

pesquisa (meio salino a

temperatura ambiente

e 37º e teste indireto

de coombs)

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 22Antitrombina III,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 22

Ativador tissular de

plasminogenio (TPA),

dosagem

30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086 22

CD... (antigeno de dif.

Celular, cada

determinacao),

pesquisa e/ou

dosagem

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094 22

Citoquimica para

classificar leucemia:

esterase, fosfatase

leucocitaria, PAS,

peroxidase ou SB, etc -

cada

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

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40304116 22

Enzimas eritrocitarias,

(adenilatoquinase,

desidrogenase lactica,

fosfofructoquinase,

fosfoglicerato quinase,

gliceraldeido, 3 -

fosfato

desidrogenase, glicose

fosfato isomerase,

glicose 6 - fosfato

desidrogenase,

glutation peroxidase,

glutation), pesquisa

e/ou dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 22Fator 4 plaquetario,

dosagens13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 22

Fator VIII, dosagem do

antigeno (Von

Willebrand)

105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 22Fator VIII, dosagem do

inibidor13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

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40304256 22

Fenotipagem do

sistema Rh-Hr (anti

Rho(D)+anto

Rh(C)+anti Rh(E))

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 22

Grupo ABO,

classificacao reversa,

determinacao

7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 22

Grupo sanguineo ABO,

e fator Rho (inclui Du),

determinacao

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 22Ham, teste de

(hemolise acida)4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 22Heinz, corpusculos,

pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 22Hemacias fetais,

pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 22Hematocrito,

determinacao do2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 22Hemoglobina

(eletroforese ou HPLC)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361 22

Hemograma com

contagem de plaquetas

ou fracoes

(eritrograma,

leucograma, plaquetas)

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 22Hemossedimentacao,

(VHS), velocidade2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

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40304388 22

Hemossiderina

(siderocitos), sangue

ou urina, pesquisa

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 22Meta-hemoglobina,

determinacao da7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 22

Plaquetas, teste de

agregacao (por agente

agregante), cada

17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 22Plasminogenio,

dosagem7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 22

Medula ossea,

aspiracao para

mielograma ou

microbiologico

93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 22

Produtos de

degradacao da fibrina,

qualitativo

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 22Proteina S, teste

funcional82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 22

Protoporfirina

eritrocitaria livre -

zinco, dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 22Resistencia globular,

curva de3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 22Reticulocitos,

contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 22

Ristocetina, co-fator,

teste funcional,

dosagem

95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

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40304582 22Tempo de coagulacao,

determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 22

Tempo de

protrombina,

determinacao

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 22

Tempo de

sangramento de IVY,

determinacao

22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$

40304620 22Tempo de trombina,

determinacao4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639 22

Tempo de

tromboplastina parcial

ativada, determinacao

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 22Tripanossoma,

pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 22

Tromboelastograma,

pesquisa e/ou

dosagem

23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 22

Anticorpo

antimieloperoxidase,

MPO, dosagem

155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 22Fator XIII, dosagem,

teste funcional10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 22

Imunofenotipagem

para doenca residual

minima

230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 22

Imunofenotipagem

para hemoglobinuria

paroxistica noturna

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728 22

Imunofenotipagem

para leucemias agudas

ou sindrome

mielodisplasica

269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

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40304736 22

Imunofenotipagem

para linfoma nao

hodgkin / sindrome

linfoproliferativa

cronica

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 22Fator IX, dosagem do

inibidor110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760 22

Inibidor dos fatores da

hemostasia, triagem

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$

40304787 22Proteina S livre,

dosagem36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 22

Enzimas eritrocitarias,

rastreio para

deficiencia

6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850 22

Hemoglobinopatia -

triagem (El.HB.,

hemoglob. fetal.

reticulocitos, corpos de

H, T. falcizacao

hemacias, resist.

osmotica, termo

estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 22Sulfo-hemoglobina,

determinacao da3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906 22

Dimero D, dosagem

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

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40304914 22

Tempo de

sangramento (Duke),

determinacao

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922 22

Coagulograma (TS, TC,

prova do laco, retracao

do coagulo, contagem

de plaquetas, tempo

de protombina, tempo

de tromboplastina,

parcial ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 22Baco, exame de

esfregaco de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 22Linfonodo, exame de

esfregaco de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40305015 221,25-dihidroxi vitamina

D, dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 2217-cetosteroides (17-

CTS) - cromatografia13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 2217-cetosteroides

relacao alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 2217-cetosteroides totais

(17-CTS), dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 22

17-

hidroxipregnenolona,

dosagem

34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 22

Acido 5 hidroxi indol

acetico, dosagem na

urina

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 22acido homo vanilico,

dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

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40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 22Curva glicemica (6

dosagens), dosagem98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 22Curva insulinica (6

dosagens), dosagem69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 22

Dosagem de receptor

de progesterona ou de

estrogenio

150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 22

Enzima conversora da

angiotensina (ECA),

dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 22Eritropoietina,

dosagem76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 22

Gad-Ab-

antidescarboxilase do

acido, dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 22

Hormonio antidiuretico

(vasopressina),

dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406 22

IGF BP3 (proteina

ligadora dos fatores de

crescimento "insulin-

like"), dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 22

N-telopeptideo,

pesquisa e/ou

dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 22Paratormonio - PTH ou

fracao (cada), dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

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40305546 22

Prova do LH-Rh,

dosagem do FSH sem

fornecimento de

medicamento (cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554 22

Prova do LH-Rh,

dosagem do LH sem

fornecimento de

medicamento (cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562 22

Prova do TRH-HPR,

dosagem do HPR sem

fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570 22

Prova do TRH-TSH,

dosagem do TSH sem

fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589 22

Prova para diabete

insipido (restricao

hidrica NaCL 3%

vasopressina)

19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 22

Provas de funcao

tireoideana (T3, T4,

indices e TSH)

51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 22

11-

desoxicorticosterona,

dosagem

58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759 22

Hormonio

gonodotrofico

corionico qualitativo

(HCG-Beta-HCG),

pesquisa

15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767 22

Hormonio

gonodotrofico

corionico quantitativo

(HCG-Beta-HCG),

dosagem

18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 22Macroprolactina,

dosagem64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

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40305783 22

17-

hidroxicorticosteroides

(17-OHS), dosagem

58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40306011 22Adenovirus, IgG,

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 22Adenovirus, IgM -

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 22Anticandida - IgG e IgM

(cada), dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 22Anti-DNA, pesquisa

e/ou dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 22Anticardiolipina - IgA,

dosagem23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 22Anticardiolipina - IgG,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 22Anticardiolipina - IgM,

dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 22Anticentromero,

pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 22

Anticorpo antivirus da

hepatite E (total),

pesquisa

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

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40306208 22

Anticorpos anti-ilhota

de langherans,

dosagem

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 22

Anticorpos anti-

influenza A, IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 22

Anticorpos anti-

influenza A, IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 22

Anticorpos anti-

influenza B, IgG,

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 22

Anticorpos anti-

influenza B, IgM,

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 22

Anticorpos

antiendomisio - IgG,

IgM, IgA (cada),

dosagem

51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 22

Anticorpos naturais -

isoaglutininas,

pesquisas

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 22

Anticorpos naturais -

isoaglutininas,

titulagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 22

Anticortex supra-renal,

pesquisa e/ou

dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 22Antiescleroderma (SCL

70), pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 22Antigliadina (gluten) -

IgA, dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 22Antigliadina (gluten) -

IgG, dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 22Antimembrana basal,

pesquisa21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

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40306348 22Antimicrossomal,

pesquisa25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 22Antimitocondria,

pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 22Antimitocondria, M2,

pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 22Antimusculo cardiaco,

pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 22Antimusculo estriado,

pesquisa19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 22Antimusculo liso,

pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 22Antineutrofilos (anca)

C, pesquisa25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 22Antineutrofilos (anca)

P, pesquisa23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 22Antiperoxidase

tireoideana, pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 22Aspergilus, reacao

sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461 22

Avidez de IgG para

toxoplasmose,

citomegalia, rubeloa,

EB e outros, cada,

dosagem (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 22Beta-2-microglobulina,

dosagem73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

Page 244: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40306488 22

Biotinidase atividade

da, qualitativo,

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 22Blastomicose, reacao

sorologica7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 22C3 proativador,

dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 22Caxumba, IgG,

dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 22Caxumba, IgM,

dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 22Chlamydia - IgG,

dosagem22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 22Chlamydia - IgM,

dosagem22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 22

Cisticercose, AC,

pesquisa e/ou

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 22Citomegalovirus IgG,

dosagem16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 22Citomegalovirus IgM,

dosagem24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 22

Clostridium difficile,

toxina A, pesquisa e/ou

dosagem

28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$

40306690 22Complemento C2,

dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

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40306704 22Complemento C3,

dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40306712 22Complemento C4,

dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40306739 22

Complemento CH-100,

pesquisa e/ou

dosagem

13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 22

Complemento CH-50,

pesquisa e/ou

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 22

Crio-aglutinina,

globulina, dosagem,

cada

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 22

Crio-aglutinina,

globulina, pesquisa,

cada

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771 22

Cross match (prova

cruzada de

histocompatibilidade

para transplante renal)

42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780 22

Cultura ou estimulacao

dos linfocitos in vitro

por concanavalina,

PHA ou pokweed

36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 22Dengue - IgG e IgM

(cada), dosagem29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 22Echovirus (painel)

sorologia para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 22

Equinococose

(Hidatidose), reacao

sorologica

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 22Fator antinucleo,

(FAN), pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

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40306860 22

Fator reumatoide,

quantitativo, dosagem

(turbidimetria,

nefelometria)

14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 22

Filaria sorologia,

pesquisa e/ou

dosagem

16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 22Genotipagem do

sistema HLA78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 22Giardia, reacao

sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 22

Helicobacter pylori -

IgA, pesquisa e/ou

dosagem

118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 22

Helicobacter pylori -

IgG, pesquisa e/ou

dosagem

29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 22

Helicobacter pylori -

IgM, pesquisa e/ou

dosagem

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 22

Hepatite A - HAV - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 22

Hepatite A - HAV - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950 22

Hepatite B - HBCAC -

IgG (anti-core IgG ou

Acoreg), pesquisa e/ou

dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968 22

Hepatite B - HBCAC -

IgM (anti-core IgM ou

Acorem), pesquisa

e/ou dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 22

Hepatite B - HBeAC

(anti HBE), pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

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40306984 22

Hepatite B - HBeAG

(antigeno "E"),

pesquisa e/ou

dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992 22

Hepatite B - HBSAC

(anti-antigeno de

superficie), pesquisa

e/ou dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018 22

Hepatite B - HBSAG

(AU, antigeno

australia), pesquisa

e/ou dosagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 22

Hepatite C - anti-HCV,

pesquisa e/ou

dosagem

48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 22

Hepatite C - anti-HCV -

IgM, pesquisa e/ou

dosagem

31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 22

Hepatite delta,

anticorpo IgG, pesquisa

e/ou dosagem

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307069 22

Hepatite delta,

anticorpo IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$

40307085 22Herpes simples - IgG,

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 22Herpes simples - IgM,

dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 22

Herpes zoster - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 22

Herpes zoster - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

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40307123 22

Hipersensibilidade

retardada (intradermo

reacao IDeR )

candidina, caxumba,

estreptoquinase-

dornase, PPD,

tricofitina, virus

vacinal, outro(s), cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 22Histoplasmose, reacao

sorologica6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 22HIV - antigeno P24,

dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 22HIV1 ou HIV2, pesquisa

de anticorpos37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182 22

HIV1+ HIV2,

(determinacao

conjunta), pesquisa de

anticorpos

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 22

HTLV1 ou HTLV2

pesquisa de anticorpo

(cada)

44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 22IgE, grupo especifico,

cada, dosagem22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 22IgE, por alergeno

(cada), dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

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40307298 22IgG, subclasses 1,2,3,4

(cada), dosagem50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336 22

Imunoeletroforese

(estudo da gamopatia),

pesquisa e/ou

dosagem

34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 22

Inibidor de C1 esterase,

pesquisa e/ou

dosagem

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 22Isospora, pesquisa de

antigeno6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 22Legionella - IgG e IgM

(cada), pesquisa57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 22Leishmaniose - IgG e

IgM (cada), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 22Leptospirose - IgG,

pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 22Leptospirose - IgM,

pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 22Leptospirose,

aglutinacao, pesquisa8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433 22

Linfocitos T helper

contagem de (IF com

OKT-4) (CD-4+)

citometria de fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441 22

Linfocitos T

supressores contagem

de (IF com OKT-8) (D-8)

citometria de fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 22Listeriose, reacao

sorologica10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

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40307468 22Lyme - IgG, pesquisa

e/ou dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 22Lyme - IgM, pesquisa

e/ou dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 22Malaria - IgG, pesquisa

e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 22Malaria - IgM, pesquisa

e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 22

Micoplasma

pneumoniae - IgG,

pesquisa

41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 22

Micoplasma

pneumoniae - IgM,

pesquisa

50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 22

Mononucleose -

Epstein BARR - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307573 22

Mononucleose, anti-

VCA (EBV) IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307581 22

Mononucleose, anti-

VCA (EBV) IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603 22

Outros testes

bioquimicos para

determinacao do risco

fetal (cada)

67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 22Parvovirus - IgG, IgM

(cada), pesquisa54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

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40307689 22

Reacao sorologica para

coxsackie,

neutralizacao IgG

17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 22Rubeola - IgM,

dosagem28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 22Schistosomose - IgG,

dosagem6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 22Schistosomose - IgM,

dosagem13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 22Sifilis - FTA-ABS-IgG,

pesquisa7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 22Sifilis - FTA-ABS-IgM,

pesquisa10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 22

Toxocara cannis - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 22

Toxocara cannis - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 22Toxoplasmose IgG,

dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 22Toxoplasmose IgM,

dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40307840 22

Urease, teste rapido

para helicobacter

pylori

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859 22

Virus sincicial

respiratorio - Elisa -

IgG, pesquisa e/ou

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867 22

Waaler-Rose (fator

reumatoide), pesquisa

e/ou dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

Page 252: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40307875 22Western Blot

(anticorpos anti-HIV)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 22

Western Blot

(anticorpos anti-HTVI

ou HTLVII) (cada)

174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905 22

Alergenos - perfil

antigenico (painel com

36 antigenos), pesquisa

169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948 22

Antifigado (glomerulo,

tub. Renal corte rim de

rato), IFI, pesquisa

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 22Chagas,

hemoaglutinacao14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 22Chagas (Machado

Guerreiro)7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999 22

Complemento C3, C4 -

turbid. ou

nefolometrico C3A,

dosagem

14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 22

Crioglobulinas,

caracterizacao -

imunoeletroforese

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 22

Fator reumatoide,

teste do latex

(qualitativo), pesquisa

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 22Sarampo - anticorpos

IgG, dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 22Sarampo - anticorpos

IgM, dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 22Toxoplasmose - IgA,

dosagem20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

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40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 22Amebiase, IgG,

dosagem17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 22Proteina C reativa,

qualitativa10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391 22

Proteina C reativa,

quantitativa, dosagem

(turbidimetria,

nefelometria)

16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 22

Paracoccidioidomicose,

anticorpos totais / IgG,

dosagem

52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 22Anticorpos

antipneumococos142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 22Anti transglutaminase

tecidual - IgA53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 22Acetilcolina, anticorpos

anti-receptor369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40309010 22

Adenosina de aminase

(ADA), dosagem em

liquidos organicos

21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 22

Bioquimica LCR

(proteinas + pandy +

glicose + cloro)

11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 22Celulas, contagem total

e especifica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

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40309045 22

Celulas, pesquisa de

celulas neoplasicas

(citologia oncotica),

pesquisa em liquidos

organicos

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 22

Criptococose, candida,

aspergilus (latex),

pesquisa

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 22

Eletroforese de

proteinas no liquor,

com concentracao

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070 22

H. Influenzae, S.

Pneumonieae, N.

Meningitidis A, B e C

W135 (cada), pesquisa

em liquidos organicos

8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088 22

Haemophilus

influenzae - pesquisa

de anticorpos (cada),

em liquidos organicos

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 22

Indice de

imunoproducao

(eletrof. e IgG em soro

e liquor)

58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

Page 255: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40309100 22

LCR ambulatorial rotina

(aspectos cor + indice

de cor + contagem

global e especifica de

leucocitos e hemacias

+ citologia oncotica +

proteina + glicose +

cloro + eletroforese

com concentracao +

IgG + reacoes para

neurocisticercose (2) +

reacoes para neuroles

(2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118 22

LCR hospitalar

neurologia (aspectos

cor + indices de cor +

contagem global e

especifica de

leucocitos e hemacias +

proteina + glicose +

cloro + reacoes para

neurocisticercose (2) +

reacoes para

neurolues (2) +

bacterioscopia +

cultura + latex para

bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

Page 256: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40309126 22

LCR pronto socorro

(aspectos cor + indice

de cor + contagem

global e especifica de

leucocitos e hemacias

+ proteina + glicose +

cloro + lactato +

bacterioscopia +

cultura + latex para

bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 22

Pesquisa de bandas

oligoclonais por

isofocalizacao

152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 22

Proteina mielina

basica, anticorpo anti,

pesquisa

63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150 22

Puncao cisternal

subocciptal com

manometria para

coleta de liquido

cefalorraqueano

103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial

40309169 22

Puncao lombar com

manometria para

coleta de liquido

cefalorraqueano

93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial

Seminal

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40309304 22

Anticorpo

antiespermatozoide,

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

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40309312 22

Espermograma

(caracteres fisicos, pH,

fludificacao,

motilidade, vitalidade,

contagem e

morfologia)

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320 22

Espermograma e teste

de penetracao in vitro,

velocidade penetracao

vertical, colocacao

vital, teste de

revitalizacao

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 22Espectrofotometria de

liquido amniotico4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428 22

Fosfolipidios (relacao

lecitina/esfingomielina)

, pesquisa e/ou

dosagem em liquidos

organicos

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 22Maturidade pulmonar

fetal33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444 22

Rotina do liquido

amniotico-amniograma

(citologico

espectrofotometria,

creatinina e teste de

clements)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 258: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40309509 22Cristais com luz

polarizada, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525 22

Rotina liquido sinovial -

caracteres fisicos,

citologia, proteinas,

acido urico, latex p/

F.R., BACT.

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 22

Antibiograma p/

bacilos alcool-

resistentes - droga de 2

linhas

26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 22Antigenos fungicos,

pesquisa25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051 22

B.A.A.R. (Ziehl ou

fluorescencia, pesquisa

direta e apos

homogeneizacao),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 22

Bacterioscopia (Gram,

Ziehl, Albert etc), por

lamina

4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 22Colera - identificacao

(sorotipagem incluida)37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 22

Corpusculos de

Donovani, pesquisa

direta de

4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

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40310108 22Criptococo (tinta da

China), pesquisa de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 22Criptosporidium,

pesquisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 22

Cultura bacteriana (em

diversos materiais

biologicos)

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 22Cultura para bacterias

anaerobicas13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 22Cultura para

mycobacterium22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167 22

Cultura quantitativa de

secrecoes pulmonares,

quando necessitar

tratamento previo c/

N.C.A.

32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175 22

Cultura, fezes:

salmonela, shigellae e

esc. Coli

enteropatogenicas,

enteroinvasora (sorol.

Incluida) +

campylobacter SP. + E.

Coli entero-

hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183 22

Cultura, fezes:

salmonella, shigella e

escherichia coli

enteropatogenicas

(sorologia incluida)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 22Cultura, herpesvirus ou

outro46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 22Cultura, micoplasma

ou ureaplasma17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

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40310213 22Cultura, urina com

contagem de colonias12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 22Estreptococos - A, teste

rapido18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 22

Fungos, pesquisa de (a

fresco lactofenol, tinta

da China)

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 22Hemocultura (por

amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 22

Hemocultura

automatizada (por

amostra)

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 22

Hemocultura para

bacterias anaerobias

(por amostra)

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 22

Hemophilus

(bordetella) pertussis,

pesquisa

13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 22Hansen, pesquisa de

(por material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 22

Leptospira (campo

escuro apos

concentracao)

pesquisa

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302 22

Microorganismos -

teste de sensibilidade a

drogas MIC, por droga

testada

59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 22Paracoccidioides,

pesquisa de5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 22

Pneumocysti carinii,

pesquisa por coloracao

especial

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 22Rotavirus, pesquisa,

Elisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

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40310345 22Treponema (campo

escuro), pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 22Citomegalovirus - shell

vial, pesquisa342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 22Microsporidia,

pesquisa nas fezes12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 22Sarcoptes scabei,

pesquisa4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 22Chlamydia - PCR,

amplificacao de DNA43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418 22

Antibiograma (teste

sensibilidade a

antibioticos e

quimioterapicos), por

bacteria - nao

automatizado

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 22Antibiograma

automatizado22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40311015 22acido citrico, dosagem

na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 22

acido homogentisico,

pesquisa e/ou

dosagem na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 22Calculos urinarios,

analise7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

Page 262: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40311058 22

Catecolaminas

fracionadas -

dopamina, epinefrina,

norepinefrina (cada),

pesquisa e/ou

dosagem na urina

53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 22

Coproporfirina III,

pesquisa e/ou

dosagem na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 22Corpos cetonicos,

pesquisa na urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 22Cromatografia de

acucares na urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104 22

Dismorfismo

eritrocitario, pesquisa

(contraste de fase) na

urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112 22

Erros inatos do

metabolismo baterias

de testes quimicos de

triagem em urina

(minimo de 6 testes)

17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 22Lipoides, pesquisa na

urina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 22Melanina, pesquisa na

urina3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 22Metanefrinas urinarias,

dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 22Microalbuminuriam,

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

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40311180 22

Pesquisa ou dosagem

de um componente

urinario

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 22Porfobilinogenio,

pesquisa na urina3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 22

Proteinas de Bence

Jones, pesquisa na

urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210 22

Rotina de urina

(caracteres fisicos,

elementos anormais e

sedimentoscopia)

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 22Uroporfirinas, dosagem

na urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 222,5 hexanodiona,

dosagem de urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 22Cistina, pesquisa e/ou

dosagem na urina6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 22Contagem sedimentar

de Addis2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 22

Eletroforese de

proteinas urinarias,

com concentracao

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 22Fenilcetonuria,

pesquisa4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 22Histidina, pesquisa na

urina4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311333 22

Inclusao citomegalica,

pesquisa de celulas

com, na urina

6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 22Mioglobina, pesquisa

na urina33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

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40311350 22Osmolalidade,

determinacao na urina7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 22

Prova de concentracao

(Fishberg ou Volhard),

na urina

4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 22

Pesquisa de sulfatideos

e material

metacromatico na

urina

35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40312046 22

Iontoforese para a

coleta de suor, com

dosagem de cloro

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 22

Muco-nasal, pesquisa

de eosinofilos e

mastocitos

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062 22

Perfil metabolico p/

litiase renal: sangue

(Ca, P, AU, Cr) urina:

(Ca, AU, P, citr, pesq.

Cistina) AMP-ciclico

73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070 22

Gastroacidograma -

secrecao basal para 60'

e 4 amostras apos o

estimulo (fornecimento

de material inclusive

tubagem) teste

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 22

Pancreozima -

secretina no suco

duodenal, teste

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

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40312100 22

Rotina da biles A, B, C e

do suco duodenal

(caracteres fisicos e

microscopicos inclusive

tubagem)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127 22

Perfil reumatologico

(acido urico,

eletroforese de

proteinas, FAN, VHS,

prova do latex P/F. R,

W. Rose)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143 22

Prova atividade de

febre reumatica (aslo,

eletroforese de

proteinas, muco-

proteinas e proteina C

reativa)

31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151 22

Provas de funcao

hepatica (bilirrubinas,

eletroforese de

proteinas. FA, TGO,

TGP e Gama-PGT)

34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160 22

Teste do pezinho

basico (TSH neonatal +

fenilalanina +

eletroforese de Hb

para triagem de

hemopatias)

46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

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40312178 22

Teste do pezinho

ampliado (TSH

neonatal + 17 OH

progesterona +

fenilalanina + Tripsina

imuno-reativa +

eletroforese de Hb

para triagem de

hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40313018 22

acido delta

aminolevulinico (para

chumbo inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026 22

acido delta

aminolevulinico

desidratase (para

chumbo inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 22

acido fenilglioxilico

(para estireno),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 22

acido hipurico (para

tolueno), pesquisa

e/ou dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313050 22

acido mandelico (para

estireno), pesquisa

e/ou dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

Page 267: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40313069 22

acido metilhipurico

(para xilenos), pesquisa

e/ou dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 22

acido salicilico,

pesquisa e/ou

dosagem

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093 22

Carboxihemoglobina

(para monoxido de

carbono

diclorometano),

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115 22

Colinesterase (para

carbamatos

organofosforados),

dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123 22

Coproporfirinas (para

chumbo inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 22Etanol, pesquisa e/ou

dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 22

Fenol (para benzeno,

fenol), pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 22

Fluor (para fluoretos),

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 22Formoldeido, pesquisa

e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 22

Meta-hemoglobina

(para anilina

nitrobenzeno),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

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40313190 22

Metais Al, As, Cd, Cr,

Mn, Hg, Ni, Zn, Co,

outro (s) absorcao

atomica (cada),

pesquisa e/ou

dosagem

30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 22Metanol, pesquisa

e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 22

P-aminofenol (para

anilina), pesquisa e/ou

dosagem

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247 22

Protoporfirinas Zn

(para chumbo

inorganico), pesquisa

e/ou dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 22

Sulfatos organicos ou

inorganicos, pesquisa

(cada)

4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280 22

Triclorocompostos

totais (para

tetracloroetileno,

tricloroetano,

tricloroetileno),

pesquisa e/ou

dosagem

8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 22

acido metil malonico,

pesquisa e/ou

dosagem

283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 22Zinco, pesquisa e/ou

dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 22

Metil Etil Cetona,

pesquisa e/ou

dosagem

26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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40314022 22

Citomegalovirus -

qualitativo, por PCR,

pesquisa (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 22Cromossomo

philadelfia, pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057 22

Fator V de layden por

PCR, pesquisa (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$

40314065 22

Fibrose cistica,

pesquisa de uma

mutacao

168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081 22

Hepatite B

(quantitativo) PCR,

pesquisa (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$

40314090 22Hepatite C (qualitativo)

por PCR, pesquisa137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 22Hepatite C

(quantitativo) por PCR303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111 22

Hepatite C -

genotipagem, pesquisa

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$

40314120 22HIV - carga viral PCR,

pesquisa303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 22HIV - qualitativo por

PCR, pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

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40314146 22

HIV, genotipagem,

pesquisa (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154 22

HPV (virus do papiloma

humano) + subtipagem

quando necessario

PCR, pesquisa

76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 22HTLV I / II por PCR

(cada), pesquisa183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 22Mycobacteria PCR,

pesquisa113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 22X fragil por PCR,

pesquisa318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 22Chlamydia por biologia

molecular, pesquisa43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 22Pesquisa de outros

agentes por PCR139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 22

17-alfa-

hidroxiprogesterona,

dosagem

36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 22

3 alfa androstonediol

glucoronideo

(3ALFDADIOL),

dosagem

41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 22acido vanilmandelico

(VMA)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 22

Adrenocorticotrofico,

hormonio (ACTH),

dosagem

50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 22Alfa-fetoproteina,

dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

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40316076 22Androstenediona,

dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 22

Anticorpo anti-

receptor de TSH

(TRAB), dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 22Anticorpos

antiinsulina, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 22

Anticorpos antitireoide

(tireoglobulina),

dosagem

25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 22Antigeno Australia

(HBSAG), pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 22

Antigeno

carcinoembriogenico

(CEA), dosagem

46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 22

Antigeno especifico

prostatico livre (PSA

livre), dosagem

50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 22

Antigeno especifico

prostatico total (PSA),

dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 22Catecolaminas,

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 22

Composto S (11-

desoxicortisol),

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 22Crescimento, hormonio

do (HGH), dosagem21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 22Dehidroepiandrosteron

a (DHEA), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

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40316220 22Dehidrotestosterona

(DHT), dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238 22

Drogas

(imunossupressora,

anticonvulsivante,

digitalico, etc.) cada,

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 22

Foliculo estimulante,

hormonio (FSH),

dosagem

15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 22

Globulina de ligacao de

hormonios sexuais

(SHBG), dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 22

Globulina

transportadora da

tiroxina (TBG),

dosagem

44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 22Hormonio luteinizante

(LH), dosagem15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 22Imunoglobulina (IGE),

dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 22indice de tiroxina livre

(ITL), dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378 22

Marcadores tumorais

(CA 19.9, CA 125, CA 72-

4, CA 15-3, etc.) cada,

dosagem

61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

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40316386 22Osteocalcina, pesquisa

e/ou dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 22Progesterona, pesquisa

e/ou dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 22Somatomedina C

(IGF1), dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 22

Sulfato de

dehidroepiandrosteron

a (S-DHEA), dosagem

26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 22Testosterona livre,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 22Testosterona total,

dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 22

Tireoestimulante,

hormonio (TSH),

dosagem

20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 22Tireoglobulina,

dosagem34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 22Triiodotironina (T3),

dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 22Tempo de lise de

euglobulina98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

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40319318 22

Analise de multimeros

para pacientes com

doenca de Von

Willebrand

400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326 22

Protrombina, pesquisa

de mutacao (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 22

Teste rapido para

deteccao de HIV em

gestante

48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40401014 22

Transfusao (ato medico

ambulatorial ou

hospitalar)

12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 22Tranfusao (ato medico

de acompanhamento)244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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40402010 22

Material descartavel

(kit) e solucoes para

utilizacao de

processadora

automatica de sangue /

auto transfusao intra-

operatoria

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029 22

Material Descartavel

(kit) e solucoes para

utilizacao de

processadora

automatica de

sangue/aferese

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial

40402045 22

Unidade de

concentrado de

hemacias

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 22

Unidade de

concentrado de

hemacias lavadas

21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas por aferese

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas randomicas

49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 22

Unidade de

crioprecipitado de

fator anti-hemofilico

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 22Unidade de sangue

total29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

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40402118 22

Deleucotizacao de

unidade de

concentrado de

hemacias - por unidade

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126 22

Deleucotizacao de

unidade de

concentrado de

plaquetas - ate 6

unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 22

Irradiacao de

componentes

hemoterapicos

17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142 22

Deleucotizacao de

unidade de

concentrado de

plaquetas - entre 7 e

12 unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 22

Unidade de

concentrado de

granulocitos

866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas (dupla

centrifugacao)

49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

Procedimentos (4.04.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40403068 22

Coleta de biopsia de

medula ossea por

agulha

281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40403122 22Exsanguineo

transfusao244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300 22

Operacao de

processadora

automatica de sangue

em aferese

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

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40403319 22

Operacao de

processadora

automatica de sangue

em autotransfusao

intra-operatoria

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local

40403084 22

Determinacao de

celulas CD34 CD45

positivas - Citometro

de Fluxo

138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 22

Determinacao de

conteudo de DNA -

Citometro de Fluxo

86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 22

Eletroforese de

hemoglobina por

componente

hemoterapico

3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 22

Eletroforese de

hemoglobina por

unidade de sangue

total

6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 22

Fenotipagem de outros

sistemas eritrocitarios -

por fenotipo

6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 22

Fenotipagem do

sistema RH-HR (D, C, E,

C, E)

20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 22Grupo sanguineo ABO

e RH7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403181 22

Grupo sanguíneo ABO

e RH - gel teste -

pesquisa

9,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local

40403190 22

Identificacao de

anticorpos sericos

irregulares

antieritrocitarios -

metodo de eluicao

20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local

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40403203 22

Identificacao de

anticorpos sericos

irregulares

antieritrocitarios -

painel de hemacias

enzimatico

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403211 22

Identificacao de

anticorpos sericos

irregulares

antieritrocitarios c/

painel de hemacias

28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local

40403220 22

Identificacao de

anticorpos sericos

irregulares

antieritrocitarios c/

painel de hemacias

tratadas por enzimas

29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local

40403246 22

Imunofenotipagem de

subpopulacoes

linfocitarias -

Citometro de Fluxo

174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254 22

Imunofenotipagem

para classificacao de

leucemias - Citometro

de Fluxo

274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local

40403262 22

NAT/HCV por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem

29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

40403289 22

NAT/HIV por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem

29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

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40403327 22

Pesquisa de anticorpos

sericos

antieritrocitarios, anti-

A e/ou anti-B - gel

teste

12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403335 22

Pesquisa de anticorpos

sericos

antieritrocitarios, anti-

A e/ou anti-B

8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403343 22

Pesquisa de anticorpos

sericos irregulares

antieritrocitarios

10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local

40403351 22

Pesquisa de anticorpos

sericos irregulares

antieritrocitarios - gel

teste

12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403360 22

Pesquisa de anticorpos

sericos irregulares

antieritrocitarios -

metodo de eluicao

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403378 22

Pesquisa de anticorpos

sericos irregulares

antieritrocitarios a frio

8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 22

Pesquisa de

hemoglobina S por

componente

hemoterapico - gel

teste

3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 22

Pesquisa de

hemoglobina S por

unidade de sangue

total - gel teste

6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

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40403408 22

Prova de

compatibilidade pre-

transfusional completa

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 22

Prova de

compatibilidade pre-

transfusional completa -

gel teste

9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 22

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II

(determinacao

conjunta) por

componente

hemoterapico

25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 22

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II

(determinacao

conjunta) por unidade

de sangue total

50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 22

S. Chagas EIE por

componente

hemoterapico

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403459 22

S. Chagas EIE por

unidade de sangue

total

15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403467 22

S. Hepatite B anti-HBC

por componente

hemoterapico

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 22

S. Hepatite B anti-HBC

por unidade de sangue

total

15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 22

S. Hepatite C anti-HCV

por componente

hemoterapico

25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 22

S. Hepatite C anti-HCV

por unidade de sangue

total

50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 22

S. HIV - EIE por

componente

hemoterapico

18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local

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40403513 22S. HIV - EIE por unidade

de sangue total37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403521 22

S. Malaria - IFI por

componente

hemoterapico

3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403530 22

S. Malaria - IFI por

unidade de sangue

total

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403548 22

S. Sifilis - EIE por

componente

hemoterapico

6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403556 22

S. Sifilis - EIE por

unidade de sangue

total

12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403564 22

S. Sifilis FTA - ABS por

componente

hemoterapico

3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403572 22

S. Sifilis FTA - ABS por

unidade de sangue

total

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403580 22

S. Sifilis HA por

componente

hemoterapico

3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403599 22

S. Sifilis HA por

unidade de sangue

total

6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403602 22

S. Sifilis VDRL por

componente

hemoterapico

1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local

40403610 22

S. Sifilis VDRL por

unidade de sangue

total

2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local

40403629 22

S.Chagas HA por

componente

hemoterapico

2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local

40403637 22

S.Chagas HA por

unidade de sangue

total

5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local

Page 282: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40403645 22

S.Chagas IFI por

componente

hemoterapico

3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403653 22

S.Chagas IFI por

unidade de sangue

total

7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403661 22

S.Hepatite B (HBsAg)

RIE ou EIE por

componente

hemoterapico

6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 22

S.Hepatite B (HBsAg)

RIE ou EIE por unidade

de sangue total

12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 22Teste de Coombs

direto5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 22Teste de coombs direto

- gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700 22

Teste de Coombs

direto - mono

especifico (IgG, IgA, C3,

C3D, Poliv. - AGH) - gel

teste

31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local

40403718 22

Teste de Coombs

indireto - mono

especifico (IgG, IgA, C3,

C3D, Poliv. - AGH) - gel

teste

47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local

40403866 22Transfusao fetal intra-

uterina244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403890 22

NAT/HBV - por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem

29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

40403912 22

Estimulacao e

mobilizacao de celulas

CD34 positivas

4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

Page 283: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40403920 22

Determinacao do fator

RH (D), incluindo prova

para D-fraco no sangue

do receptor

6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40403939 22

Doacao autologa com

recuperacao intra-

operatoria

1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947 22

Doacao autologa peri-

operatoria por

hemodiluicao

normovolemica

66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 22Doacao autologa pre-

operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963 22

Exames

imunohematologicos

em recem-nascidos:

tipificacao ABO e RH,

pesquisa de D fraco RH

(D) e prova da

antiglobulina direta

18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local

40403971 22

Imuno-hematologicos:

tipificacao ABO,

incluindo tipagem

reversa e

determinacao do fator

RH (D), incluindo prova

para D-fraco e pesquisa

e identificacao de

anticorpos sericos

irregulares

antieritrocitarios

62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local

Page 284: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40403980 22

Investigacao da

presenca de anti-A ou

anti-B, em soro ou

plasma de neonato,

com metodos que

incluam uma fase

antiglobulinica

21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local

40403998 22

Tipificacao ABO,

incluindo tipagem

reversa no sangue do

receptor (sem tipagem

reversa ate 4 meses de

idade)

6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40404013 22

TMO - prova cruzada

para

histocompatibilidade

de transplante de

medula ossea (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local

40404021 22Aferese para paciente

ABO incompativel244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 22

Antigenemia para

diagnostico de CMV

pos transplante

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 22

Avaliacao quimerismo -

VNTR - doador - pre

transplante

627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 22

Avaliacao quimerismo -

VNTR - paciente - pre

transplante

627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

Page 285: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40404064 22

Avaliacao quimerismo

por STR - paciente - pos

transplante

627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072 22

Coleta de linfocitos de

sangue periferico por

aferese para

tratamento de

recidivas pos-

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080 22

Controle

microbiologico da

medula ossea no

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404099 22

Controle

microbiologico das

celulas tronco

perifericas no

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404102 22

Deplecao de plasma

em Transplante de

Celulas-Tronco

Homopoeticas

alogenicos com

incompatibilidade ABO

menor

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404110 22

PCR em tempo real

para diagnostico de

adenovirus

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

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40404129 22

PCR em tempo real

para diagnostico de

EBV - pos transplante

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 22

PCR em tempo real

para diagnostico de

Herpes virus 6 - pos

transplante

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 22

PCR em tempo real

para diagnostico de

Herpes virus 8 - pos

transplante

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 22

PCR em tempo real

para os virus

parainfluenza e

influenza (cada)

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 22

PCR em tempo real

para virus respiratorio

sincicial

256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404170 22

Quantificacao de CD14

da coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404188 22

Quantificacao de CD19

da coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

Page 287: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40404196 22

Quantificacao de CD3

da coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404200 22

Quantificacao de CD3

da coleta de linfocitos

para tratamento de

recidivas pos-

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404218 22

Quantificacao de CD4

da coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404226 22

Quantificacao de CD8

da coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

Page 288: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40404234 22

Quantificacao de

leucocitos totais da

coleta de celulas

tronco perifericas para

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404242 22

Quantificacao de

leucocitos totais da

Medula ossea no

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404250 22

Sedimentacao de

hemacias em

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenicos com

incompatibilidade ABO

maior

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404269 22

Viabilidade celular dos

linfocitos perifericos

por citometria de fluxo

para tratamento das

recidivas pos-

Transplante de Celulas-

Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404277 22

Viabilidade celular da

medula ossea por

citometria de fluxo

apos o

descongelamento

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

Page 289: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40404285 22

Viabilidade celular das

celulas tronco

perifericas por

citometria de fluxo

apos o

descongelamento

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40501019 22

Cariotipo com bandas

de pele, tumor e

demais tecidos

364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 22

Cariotipo com pesquisa

de troca de cromatides

irmas

325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 22Cariotipo com tecnicas

de alta resolucao355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 22Cariotipo de medula

(tecnicas com bandas)290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 22Cariotipo de sangue

(tecnicas com bandas)231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 22

Cariotipo de sangue

obtido por

cordocentese pre-natal

334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 22

Cariotipo de sangue-

pesquisa de

marcadores tumorais

325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 22

Cariotipo de sangue-

pesquisa de sitio fragil

X

325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

Page 290: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40501094 22

Cariotipo em

vilosidades corionicas

(cultivo de

trofoblastos)

414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 22

Cariotipo para pesquisa

de instabilidade

cromossomica

305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 22

Cultura de material de

aborto e obtencao de

cariotipo

339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 22

Cultura de tecido para

ensaio enzimatico e/ou

extracao de DNA

397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 22

Fish em metafase ou

nucleo interfasico, por

sonda

241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 22Liquido amniotico,

cariotipo com bandas414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183 22

Liquido amniotico,

vilosidades corionicas,

subcultura para

dosagens bioquimicas

e/ou moleculares

(adicional)

97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

Page 291: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40501205 22

Estudo de alteracoes

cromossonicas em

leucemias por Fish

(FLUORESCENCE IN

SITU HYBRIDIZATION)

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 22

Pesquisa de

Translocacao PML/RAR-

a

217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40502015 22

Marcadores

bioquimicos extras,

alem de BHCG, AFP e

PAPP-A, para avaliacao

do risco fetal, por

marcador, por amostra

95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040 22

Baterias de testes

quimicos de triagem

em urina para erros

inatos do metabolismo

(minimo de seis testes)

53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 22

Determinacao do risco

fetal, com elaboracao

de laudo

38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

Page 292: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40502066 22

Dosagem quantitativa

de acidos organicos

para o diagnostico de

erros inatos do

metabolismo (perfil de

acidos organicos numa

amostra)

387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090 22

Eletroforese ou

cromatografia (papel

ou camada delgada)

para identificacao de

aminoacidos ou

glicidios ou

oligossacaridios ou

sialoligossacaridios

glicosaminoglicanos ou

outros compostos para

deteccao de erros

inatos do metabolismo

(cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104 22

Ensaios enzimaticos em

celulas cultivadas para

diagnostico de EIM,

incluindo preparo do

material, dosagem de

proteina e enzima de

referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

Page 293: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40502112 22

Ensaios enzimaticos em

leucocitos, eritrocitos

ou tecidos para

diagnostico de EIM,

incluindo preparo do

material, dosagem de

proteina e enzima de

referencia (cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120 22

Ensaios enzimaticos no

plasma para

diagnostico de EIM,

incluindo enzima de

referencia (cada)

1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139 22

Teste Duplo - 1

trimestre (PAPP-

A+BETA+HCG) ou

outros 2 em soro ou

liquido amniotico com

elaboracao de laudo

contendo calculo de

risco para anomalias

fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147 22

Teste duplo - 2

trimestre (AFP+Beta-

HCG) ou outros 2 em

soro ou liquido

aminiotico com

elaboracao de laudo

contendo calculo de

risco para anomalias

fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

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40502155 22

Teste triplo (AFP+Beta-

HCG+Estriol) ou outros

3 em soro ou liquido

aminiotico com

elaboracao de laudo

contendo calculo de

risco para anomalias

fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180 22

Dosagem quantitativa

de acidos graxos de

cadeia muito longa 

para o diagnostico de

EIM

1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40503011 22

Analise de DNA com

enzimas de restricao

por enzima utilizada,

por amostra

187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020 22

Analise de DNA fetal

por enzima de

restricao, por enzima

utilizada, por amostra

198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 22

Analise de DNA fetal

por sonda ou PCR por

locus, por amostra

310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 22

Analise de DNA pela

tecnica multiplex por

locus extra, por

amostra

80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

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40503054 22

Analise de DNA pela

tecnica multiplex por

locus, por amostra

236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 22

Analise de DNA por

sonda, ou PCR por

locus, por amostra

236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097 22

Extracao de DNA

(sangue, urina, liquido

aminiotico, vilo

trofoblastico etc.) por

amostra

36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100 22

Identificacao de

mutacao por

sequenciamento do

DNA, por 100 pares de

base sequenciadas, por

amostra

197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9

Procedimentos (4.06.01.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40601013 22

Procedimento

diagnostico

peroperatorio sem

deslocamento do

patologista

157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 22

Procedimento

diagnostico

peroperatorio -peca

adicional ou margem

cirurgica

144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 22

Procedimento

diagnostico

peroperatorio com

deslocamento do

patologista

161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

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40601072 22

Ato de coleta de PAAF

de orgaos ou

estruturas superficiais -

sem deslocamento do

patologista

55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial

40601080 22

Ato de coleta de PAAF

de orgaos ou

estruturas profundas

sem deslocamento do

patologista

140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099 22

Ato de coleta de PAAF

de orgaos ou

estruturas superficiais

com deslocamento do

patologista

180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102 22

Ato de coleta de PAAF

de orgaos ou

estruturas profundas

com deslocamento do

patologista

220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 22

Procedimento

diagnostico em biopsia

simples imprint e cell

block

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial

40601129 22

Procedimento

diagnostico

citopatologico oncotico

de liquidos e raspados

cutaneos

51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 22

Procedimento

diagnostico em

citopatologia cervico-

vaginal oncotica

31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

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40601145 22

Procedimento

diagnostico em

citologia hormonal

seriado

58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153 22

Procedimento

diagnostico em revisao

de laminas ou cortes

histologicos seriados

202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 22

Procedimento

diagnostico em

citologia hormonal

isolada

25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

40601170 22

Procedimento

diagnostico em painel

de imunoistoquimica

(duas ou cinco reacoes)

412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 22

Procedimento

diagnostico em reacao

imunoistoquimica

isolada

232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196 22

Procedimento

diagnostico em

fragmentos multiplos

de biopsias de mesmo

orgao ou topografia,

acondicionados em um

mesmo frasco

107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 22

Procedimento

diagnostico em peca

anatomica ou cirurgica

simples

107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

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40601218 22

Procedimento

diagnostico em peca

cirurgica ou anatomica

complexa

136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226 22

Procedimento

diagnostico em grupos

de linfonodos,

estruturas vizinhas e

margens de pecas

anatomicas simples ou

complexas (por

margem) - maximo de

tres margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234 22

Procedimento

diagnostico em

amputacao de

membros sem causa

oncologica

108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 22

Procedimento

diagnostico em laminas

de PAAF ate 5

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 22Coloracao especial por

coloracao31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601277 22

Procedimento

diagnostico em

imunofluorescencia

435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0

40601285 22

Procedimento

diagnostico em painel

de hibridizacao in situ

481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 22

Procedimento

diagnostico por

captura hibrida

203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

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40601307 22

Procedimento

diagnostico em

citometria de fluxo

(por monoclonal

pesquisado)

113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0

40601315 22

Procedimento

diagnostico em

citometria de imagens

479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323 22

Procedimento

diagnostico

citopatologico em meio

liquido

48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40701018 22Angiografia

radioisotopica107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$

40701042 22

Cintilografia do

miocardio com FDG-18

F, em camara hibrida

232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$

40701050 22

Cintilografia do

miocardio necrose

(infarto agudo)

162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$

40701069 22

Cintilografia do

miocardio perfusao -

repouso

302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701077 22

Cintilografia

sincronizada das

camaras cardiacas -

esforco

243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$

40701085 22

Cintilografia

sincronizada das

camaras cardiacas -

repouso

164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$

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40701093 22Fluxo sanguineo das

extremidades73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$

40701107 22

Quantificacao de shunt

da direita para a

esquerda

124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$

40701115 22Quantificacao de shunt

periferico151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$

40701123 22Venografia

radioisotopica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40701131 22

Cintilografia do

miocardio perfusao -

estresse farmacologico

302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701140 22

Cintilografia do

miocardio perfusao -

estresse fisico

269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40702014 22

Cintilografia das

glandulas salivares com

ou sem estimulo

116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$

40702022 22Cintilografia do figado

e do baco121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$

40702030 22Cintilografia do figado

e vias biliares197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$

40702049 22

Cintilografia para

deteccao de

hemorragia digestoria

ativa

90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$

40702057 22

Cintilografia para

deteccao de

hemorragia digestoria

nao ativa

221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$

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40702065 22

Cintilografia para

determinacao do

tempo de

esvaziamento gastrico

162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702073 22

Cintilografia para

estudo de transito

esofagico (liquidos)

162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702081 22

Cintilografia para

estudo de transito

esofagico (semi-

solidos)

162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702090 22

Cintilografia para

pesquisa de diverticulo

de Meckel

168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$

40702103 22

Cintilografia para

pesquisa de refluxo

gastro-esofagico

162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702111 22

Fluxo sanguineo

hepatico (qualitativo e

quantitativo)

181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40703010 22

Cintilografia da tireoide

e/ou captacao (iodo-

123)

165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$

40703029 22

Cintilografia da tireoide

e/ou captacao (iodo -

131)

113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703037 22

Cintilografia da tireoide

e/ou captacao

(tecnecio - 99m TC)

113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703045 22Cintilografia das

paratireoides124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$

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40703053 22

Cintilografia de corpo

inteiro para pesquisa

de metastases (PCI)

232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40703061 22Teste de estimulo com

TSH recombinante107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$

40703070 22Teste de supressao da

tireoide com T397,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$

40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40704017 22Cintilografia renal

dinamica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40704025 22Cintilografia renal

dinamica com diuretico175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$

40704033 22

Cintilografia renal

estatica (quantitativa

ou qualitativa)

153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 22Cintilografia testicular

(escrotal)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$

40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$

40704068 22Cistocintilografia

indireta140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$

40704076 22Determinacao da

filtracao glomerular62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 22Determinacao do fluxo

plasmatico renal53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

Page 303: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40705013 22

Cintilografia do sistema

reticulo-endotelial

(medula ossea)

133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$

40705021 22

Demonstracao do

seqüestro de hemacias

pelo baco

76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$

40705030 22Determinacao da

sobrevida de hemacias64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 22Determinacao do

volume eritrocitario64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 22Determinacao do

volume plasmatico64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064 22

Teste de absorcao de

vitamina B12 com

cobalto - 57 (teste de

Schilling)

277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40706010 22Cintilografia ossea

(corpo total)146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$

40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$

40707032 22Cintilografia de

perfusao cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$

40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$

40707059 22

Cisternocintilografia

para pesquisa de fistula

liquorica

160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707067 22Fluxo sangüineo

cerebral70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$

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40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40708012 22

Cintilografia com

analogo de

somatostatina

251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$

40708020 22Cintilografia com galio-

67262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$

40708039 22Cintilografia com

leucocitos marcados224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 22

Cintilografia com MIBG

(metaiodobenzilguanid

ina)

232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40708063 22Cintilografia de mama

(bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 22

Demarcacao

radioisotopica de

lesoes tumorais

190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 22

Deteccao

intraoperatoria

radioguiada de lesoes

tumorais

398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 22

Deteccao

intraoperatoria

radioguiada de

linfonodo sentinela

398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$

40708110 22

Quantificacao da

captacao pulmonar

com galio-67

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$

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40708128 22

PET dedicado

oncologico (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40709019 22

Cintilografia para

deteccao de aspiracao

pulmonar

150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$

40709027 22Cintilografia pulmonar

(inalacao)122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$

40709035 22Cintilografia pulmonar

(perfusao)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40710025 22

Tratamento com

metaiodobenzilguanidi

na (MIBG)

336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 22Tratamento da

policitemia vera171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 22Tratamento de cancer

da tireoide354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 22

Tratamento de

hipertireoidismo-bocio

nodular toxico (Graves)

145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 22

Tratamento de

hipertireoidismo-bocio

nodular toxico

(Plummer)

145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 22

Tratamento de

metastases osseas

(estroncio-90)

244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 22

Tratamento de

metastases osseas

(samario-153)

214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

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Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40711021 22

Imunocintilografia

(anticorpos

monoclonais)

298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$ 2

40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$ 4

40801047 22Orelha, mastoides ou

rochedos - bilateral43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$ 8

40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801101 22

Arcos zigomaticos ou

malar ou apofises

estiloides

30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801110 22

Articulacao

temporomandibular

(bilateral)

30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$ 2

40801136 22

Panoramica de

mandibula

(ortopantomografia)

30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$ 1

40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$ 1

Page 307: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$ 1

40801195 22

Planigrafia linear de

cranio ou sela turcica

ou face ou mastoide

58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$ 12

40801209 22Incidencia adicional de

cranio ou face13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$ 1

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40802019 22Coluna cervical - 3

incidencias29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$ 3

40802027 22Coluna cervical - 5

incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$ 5

40802035 22Coluna dorsal - 2

incidencias30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40802043 22Coluna Dorsal - 4

incidencias41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$ 4

40802051 22Coluna lombo-sacra - 3

incidencias29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$ 3

40802060 22Coluna lombo-sacra - 5

incidencias43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$ 5

40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 2

40802086 22Coluna dorso-lombar

para escoliose42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$ 2

40802094 22

Coluna total para

escoliose

(telespondilografia)

50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$ 2

40802108 22Planigrafia de coluna

vertebral (dois planos)80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$ 12

40802116 22Incidencia adicional de

coluna14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$ 1

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)  

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

Page 308: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40803023 22Articulacao

esternoclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 2

40803031 22Costelas - por

hemitorax30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

40803066 22Articulacao

acromioclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803074 22

Articulacao

escapuloumeral

(ombro)

30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$ 2

40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$ 2

40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803139 22Maos e punhos para

idade ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$ 1

40803147 22Incidencia adicional de

membro superior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$ 1

40804020 22Articulacoes

sacroiliacas30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 3

40804038 22Articulacao

coxofemoral (quadril)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$ 2

40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$ 3

40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$ 2

40804089 22Articulacao tibiotarsica

(tornozelo)28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$ 2

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40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$ 3

40804127 22Panoramica dos

membros inferiores35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$ 1

40804135 22Incidencia adicional de

membro inferior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Torax (4.08.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$ 1

40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$ 2

40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$ 3

40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$ 4

40805050 22Coracao e vasos da

base39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$ 4

40805069 22Planigrafia de torax,

mediastino ou laringe63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$ 9

40805077 22

Laringe ou hipofaringe

ou pescoco (partes

moles)

40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$ 4

40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$ 1

40805093 22Abreugrafia 35 ou 70

mm4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$ 1

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$ 20

Page 310: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40806057 22Esofago - hiato -

estomago e duodeno113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$ 24

40806065 22Transito e morfologia

do delgado86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$ 6

40806073 22Estudo do delgado com

duplo contraste86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$ 9

40806081 22Clister ou enema opaco

(duplo contraste)114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$ 6

40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$ 6

40806103 22Colangiografia intra-

operatoria58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

40806111 22Colangiografia pos-

operatoria (pelo dreno)58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40807010 22

Urografia venosa com

bexiga pre e pos-

miccional

90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$ 7

40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$ 4

40807037 22Urografia venosa

minutada 1-2-390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$ 10

40807045 22Urografia venosa com

nefrotomografia98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$ 11

40807053 22Uretrocistografia de

adulto86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$ 6

40807061 22Uretrocistografia de

crianca (ate 12 anos)112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$ 6

40807070 22Tomografia renal sem

contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$ 6

Outros Exames (4.08.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$ 1

40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$ 3

40808033 22Mamografia

convencional bilateral83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$ 4

40808041 22

Mamografia digital

bilateral (com diretriz

de utilizacao definida

pelo SC Saude)

124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$ 4

40808050 22

Ampliacao ou

magnificacao de lesao

mamaria

34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$ 2

40808068 22

Marcacao pre-cirurgica

por estereotaxia,

orientada por imagem -

por mama (ja inclui

exame de base)

158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$ 6

40808084 22

Puncao ou biopsia

mamaria percutanea

por agulha fina

orientada por imagem

(ja inclui o exame de

base)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ 2 ambulatorial

40808092 22

Biopsia percutanea de

framento mamario

(core biopsy) orientada

por US ou RX - agulha

grossa

183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ 6 ambulatorial

40808106 22

Mamotomia por

estereotaxia ou US

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

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40808114 22

Esqueleto (incidencia

basica de: cranio,

coluna, bacia e

membros)

192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$ 19

40808122 22Densitometria ossea - 1

segmento92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130 22

Densitometria ossea -

rotina: coluna e femur

(ou dois segmentos)

135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149 22

Densitometria ossea -

corpo inteiro (avaliacao

de massa ossea ou de

composicao corporal)

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 22Avaliacao de fraturas

vertebrais por DXA113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$ 5

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40809013 22Ductografia (por

mama)84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$ 4

40809021 22Sialografia (por

glandula)86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809048 22Artrografia ou

pneumoartrografia91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$ 16

40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$ 4

40809064 22Colangiografia

transcutanea152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$ 6

40809072 22Colangiopancreatografi

a retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$ 6

40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$ 5

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40809099 22

Puncao

biopsia/aspirativa

orientada por RX, US

ou CT (acrescentar o

exame de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 22

Drenagem percutanea

orientada por RX

(acrescentar o exame

de base)

244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40810011 22Mielografia segmentar

(por segmento)157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$ 6

40810020 22

Teste de oclusao de

arteria carotida ou

vertebral

486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$ 16

40810046 22

Avaliacao

hemodinamica por

cateterismo

(aferimento de pressao

ou fluxo arterial ou

venoso)

328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40811018 22Radioscopia

diagnostica88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026 22

Radioscopia para

acompanhamento de

procedimento cirurgico

78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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40812014 22

Aortografia abdominal

por puncao

translombar

244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 5 2

40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 5 3

40812030 22

Angiografia por

cateterismo nao

seletivo de grande vaso

389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812049 22

Angiografia por

cateterismo seletivo de

ramo primario - por

vaso

379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812057 22

Angiografia por

cateterismo

superseletivo de ramo

secundario ou distal -

por vaso

427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812065 22

Angiografia

transoperatoria de

posicionamento

445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$ 4

40812073 22Angiografia pos

operatoria de Controle155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$ 4

40812081 22Flebografia por puncao

venosa unilateral195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10 1

40812090 22

Flebografia retrograda

por cateterismo -

unilateral

402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$ 10

40812103 22Portografia trans-

hepatica417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$ 10

40812111 22Esplenoportografia

percutanea325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10

40812120 22Linfoangioadenografia

unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$ 8

40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ 5 ambulatorial

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40812146 22

Farmaco-

cavernosografia

(dinamica)

209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$ 5

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40813061 22Angioplastia de ramo

intracraniano1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5

40813070 22Angioplastia de tronco

supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813088 22

Angioplastia de aorta

para tratamento de

coarctacao

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6

40813100 22Angioplastia de arteria

visceral - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813118 22

Angioplastia arterial ou

venosa de anastomose

vascular de figado

transplantado

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7

40813126 22

Angioplastia renal para

tratamento de

hipertensao

renovascular ou outra

condicao

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813134 22

Angioplastia arterial ou

venosa de anastomose

vascular de rim

transplantado

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813150 22Angioplastia de tronco

venoso622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6

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40813177 22

Angioplastia

transluminal

percutanea

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813185 22

Angioplastia

transluminal

percutanea para

tratamento de

obstrucao arterial

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4

40813193 22

Colocacao de stent em

ramo intracraniano -

por vaso

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5

40813207 22Colocacao de stent em

tronco supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813215 22Colocacao de stent

aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813223 22

Colocacao de stent

para tratamento de

sindrome de VCI

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6

40813231 22

Colocacao de cateter

venoso central ou

portocath

183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2

40813240 22

Colocacao de filtro de

VCI para prevencao de

TEP

586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6

40813258 22

Colocacao de stent em

arteria visceral - por

vaso

1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3

40813266 22

Colocacao de stent

para tratamento de

obstrucao arterial ou

venosa - por vaso

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813274 22

Colocacao de stent

revestido (stent-graft)

para tratamento de

aneurisma periferico

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6

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40813282 22

Colocacao de stent

revestido (stent-graft)

para tratamento de

fistula arteriovenosa

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813290 22

Colocacao de stent em

estenose vascular de

enxerto transplantado

1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6

40813304 22Colocacao de stent em

traqueia ou bronquio559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5

40813312 22

Colocacao de stent

esofagiano, duodenal

ou colonico

559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6

40813320 22Colocacao de stent

biliar661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6

40813339 22Colocacao de stent

renal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7

40813347 22Colocacao percutanea

de cateter pielovesical586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4

40813355 22Colocacao percutanea

de stent vascular622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813371 22

Dilatacao percutanea

de estenose biliar

cicatricial

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813380 22

Dilatacao percutanea

de estenose de

conduto urinario

396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2

40813398 22

Dilatacao percutanea

de estenose de ducto

pancreatico

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6

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40813401 22

Aterectomia

percutanea orientada

por RX

622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

40813410 22Drenagem percutanea

de colecao pleural226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813428 22Drenagem percutanea

de pneumotorax244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813436 22

Drenagem de abscesso

pulmonar ou

mediastinal

279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3

40813444 22Drenagem mediastinal

orientada por RX ou TC244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2

40813452 22

Drenagem percutanea

de colecao infectada

abdominal

263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2

40813460 22

Drenagem percutanea

de abscesso hepatico

ou pancreatico

279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813479 22

Drenagem percutanea

de cisto hepatico ou

pancreatico

279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813487 22Drenagem percutanea

de via biliar304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3

40813495 22Drenagem percutanea

de cisto renal200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2

40813509 22Drenagem percutanea

de abscesso renal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

Page 319: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40813517 22

Drenagem percutanea

de colecao infectada

profunda

335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2

40813525 22

Drenagem percutanea

de abscesso

retroperitoneal ou

pelvico

279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813533 22Drenagem percutanea

nao especificada335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2

40813541 22

Embolizacao de

aneurisma cerebral por

oclusao sacular - por

vaso

1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5

40813550 22

Embolizacao de

aneurisma cerebral por

oclusao vascular - por

vaso

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5

40813568 22

Embolizacao de

malformacao

arteriovenosa cerebral

ou medular - por vaso

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6

40813576 22

Embolizacao de fistula

arteriovenosa em

cabeca, pescoco ou

coluna - por vaso

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6

40813584 22Embolizacao para

tratamento de epistaxe622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40813592 22

Embolizacao de

aneurisma ou

pseudoaneurisma

visceral

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

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40813606 22

Embolizacao bronquica

para tratamento de

hemoptise

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813614 22

Embolizacao pulmonar

para tratamento de

fistula arteriovenosa

ou outra situacao

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813622 22

Embolizacao de varizes

esofagianas ou

gastricas

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5

40813630 22Embolizacao de

hemorragia digestiva559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813649 22Embolizacao de ramo

portal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6

40813657 22

Embolizacao esplenica

para tratamento de

hiperesplenismo ou

outra situacao

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7

40813665 22

Embolizacao arterial

para tratamento de

priapismo

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40813673 22

Embolizacao para

tratamento de

impotencia

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813681 22

Embolizacao de ramos

hipogastricos para

tratamento de

sangramento

ginecologico

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5

Page 321: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40813690 22

Embolizacao seletiva

de fistula ou aneurisma

renal para tratamento

de hematuria

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813703 22Embolizacao de arteria

renal para nefrectomia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813711 22

Embolizacao de fistula

arteriovenosa nao

especificada acima -

por vaso

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4

40813720 22

Embolizacao de

malformacao vascular -

por vaso

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813738 22

Embolizacao de

pseudoaneurisma - por

vaso

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1

40813746 22

Embolizacao de arteria

uterina para

tratamento de mioma

ou outras situacoes

(com diretriz de

utilizacao definida pelo

SC Saude)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813754 22

Embolizacao de veia

espermatica para

tratamento de

varicocele

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4

40813789 22Embolizacao de tumor

de cabeca e pescoco622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813797 22Embolizacao de tumor

do aparelho digestivo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

Page 322: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40813800 22

Embolizacao de tumor

osseo ou de partes

moles

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813819 22Embolizacao de tumor

nao especificado559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813827 22

Traqueostomia

percutanea orientada

por RX ou TC

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4

40813835 22

Gastrostomia

percutanea orientada

por RX ou TC

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2

40813843 22

Colecistostomia

percutanea orientada

por RX, US ou TC

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813851 22Esclerose percutanea

de cisto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813860 22Celostomia percutanea

orientada por RX ou TC396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1

40813878 22

Nefrostomia

percutanea orientada

por RX, US, TC ou RM

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3

40813886 22

Pielografia percutanea

orientada por RX, US,

TC ou RM

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 22

Exerese percutanea de

tumor benigno

orientada por RX, US,

TC ou RM

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4

Page 323: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40813908 22

Quimioterapia por

cateter de tumor de

cabeca e pescoco

396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 22

Quimioembolizacao

para tratamento de

tumor hepatico

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 22Quimioterapia por

cateter intra-arterial518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932 22

TIPS - anastomose

porto-cava percutanea

para tratamento de

hipertensao portal

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3

40813940 22

Implante de

endoprotese em

aneurisma de aorta

abdominal ou toracica

com stent revestido

(stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813959 22

Implante de

endoprotese em

disseccao de aorta

abdominal ou toracica

com stent revestido

(stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8

40813975 22

Tratamento do

vasoespasmo pos

trauma

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2

40813983 22

Trombectomia

mecanica para

tratamento de TEP

1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3

40813991 22Trombectomia

mecanica venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3

40814017 22

Trombectomia

medicamentosa para

tratamento de TEP

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3

Page 324: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40814025 22

Trombolise

medicamentosa

arterial ou venosa - por

vaso

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3

40814033 22

Trombolise

medicamentosa

arterial ou venosa para

tratamento de

isquemia mesenterica

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3

40814041 22

Trombolise

medicamentosa em

troncos supra-aorticos

e intracranianos

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40814050 22

Repermeabilizacao

tubaria para

tratamento de

infertilidade

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3

40814068 22

Retirada percutanea de

calculos biliares

orientada por RX, US

ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814076 22

Retirada percutanea de

calculos renais

orientada por RX, US

ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814084 22

Retirada percutanea de

corpo estranho

intravascular

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3

40814092 22

Osteoplastia ou

discectomia

percutanea

(vertebroplastia e

outras)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1

Page 325: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

40814114 22

Litotripsia mecanica de

calculos renais

orientada por RX ou US

586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2

40814130 22Sinusografia

(abscessografia)154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1

40814149 22Paracentese orientada

por RX ou US154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

40814157 22

Manipulacao de drenos

pos-drenagem

(orientada por RX, TC,

US ou RM)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 22

Esclerose percutanea

de nodulos benignos

dirigida ou nao por RX.

US, TC, RM

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901025 22

Globo ocular com

doppler colorido -

bilateral

165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901033 22Glandulas salivares

(todas)78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$ 1

40901050 22

Ecodopplercardiogram

a com contraste

intracavitario

198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$ 2

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40901068 22

Ecodopplercardiogram

a com contraste para

perfusao miocardica

em repouso

478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$ 2

40901092 22

Ecodopplercardiogram

a transesofagico (inclui

transtoracico)

391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$ 2

40901149 22

Retroperitonio

(grandes vasos ou

adrenais)

123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$ 2

40901190 22Dermatologico - pele e

subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$ 2

40901319 22

Transvaginal para

controle de ovulacao (3

ou mais exames)

161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$ 3

40901351 22

Doppler colorido

transcraniano ou

transfontanela

161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$ 2

40901424 22Doppler colorido de

hemangioma179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901432 22

Doppler colorido de

veia cava superior ou

inferior

179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901440 22

Doppler colorido

peniano com farmaco-

inducao

253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$ 2

40901513 22

Doppler colorido de

arterias penianas, sem

farmaco inducao

171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$ 2

40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$ 2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Page 327: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40901696 22Ecodopplercardiogram

a com estresse físico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901076 22

Ecodopplercardiogram

a com estresse

farmacologico

328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084 22

Ecodopplercardiogram

a fetal com

mapeamento de fluxo

em cores - por feto

275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 22Ecodopplerocardiogra

ma transtoracico171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360 22

Doppler colorido de

vasos cervicais arteriais

bilateral (carotidas e

vertebrais)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378 22

Doppler colorido de

vasos cervicais venosos

bilateral (subclavias e

jugulares)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386 22

Doppler colorido de

orgao ou estrutura

isolada

138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 22Doppler colorido de

aorta e arterias renais227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 22Doppler colorido de

aorta e iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416 22

Doppler colorido de

arterias viscerais

(mesentericas superior

e inferior e tronco

celiaco)

227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

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40901459 22

Doppler colorido

arterial de membro

superior - unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 22

Doppler colorido

venoso de membro

superior - unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 22

Doppler colorido

arterial de membro

inferior - unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 22

Doppler colorido

venoso de membro

inferior - unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 22Obstetrica com

Doppler colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 22Obstetrica com

translucencia nucal139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 22Obstetrica gestacao

multipla: cada feto48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289 22

Obstetrica gestacao

multipla com Doppler

colorido: cada feto

85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 22Obstetrica 1º trimestre

(endovaginal)171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 22Obstetrica: perfil

biofisico fetal154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122 22

Abdome total (abdome

superior, rins, bexiga,

aorta, veia cava inferior

e adrenais)

127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

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40901130 22

Abdome superior

(figado, vias biliares,

vesicula, pancreas,

baco)

91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901173 22

Abdome inferior

masculino (bexiga,

prostata e vesiculas

seminais)

73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 22

Abdome inferior

feminino (bexiga,

utero, ovario e anexos)

68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 22Articular (por

articulacao)76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 22

Transvaginal (inclui

abdome inferior

feminino)

78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 22

Prostata transretal

(nao inclui abdome

inferior masculino)

125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 22

Orgaos superficiais

(tireoide ou escroto ou

penis ou cranio)

63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211 22

Estruturas superficiais

(cervical ou axilas ou

musculo ou tendao)

63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 22

Ultrassom com doppler

abdome total e pelve

feminino

188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 22

Ultra-sonografia

biomicroscopica -

monocular

122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 22Ultra-sonografia

diagnostica monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

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40901769 22Aparelho urinário (rins,

ureteres e bexiga)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

40902013 22Obstetrica: com

amniocentese140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$

40902021 22

Obstetrica 1º trimestre

com puncao: biopsia

ou aspirativa

255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$

40902030 22

Prostata transretal com

biopsia - ate 8

fragmentos

237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$

40902048 22

Prostata transretal com

biopsia - mais de 8

fragmentos

311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$

40902064 22Doppler colorido intra-

operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$

40902072 22

Ecodopplercardiogram

a transoperatorio

(transesofagico ou

epicardico) (1ª hora)

368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$

40902110 22

Drenagem percutanea

orientada por US

(acrescentar o exame

de base)

244,12R$ 5A 244,12R$ 3

40902129 22

Reducao de

invaginacao intestinal

por enema, orientada

por US (acrescentar o

exame de base)

105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

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Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41001010 22Cranio ou sela tursica

ou orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 22Articulacoes

temporomandibulares268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060 22

Pescoco (partes moles,

laringe, tireoide,

faringe e glandulas

salivares)

268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 22

Abdome total (abdome

superior, pelve e

retroperitonio)

425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 22

Coluna cervical ou

dorsal ou lombo-sacra

(ate 3 segmentos)

377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141 22

Articulacao

(esternoclavicular ou

ombro ou cotovelo ou

punho ou sacroiliacas

ou coxofemoral ou

joelho ou tornozelo) -

unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

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41001150 22

Segmento

apendiculare (braco ou

antebraco ou mao ou

coxa ou perna ou pe) -

unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168 22

Angiotomografia

(cranio ou pescoco ou

torax ou abdome

superior ou pelve) -

arterial ou venosa

432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 22Angiotomografia de

aorta toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 22Angiotomografia de

aorta abdominal432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41001133 22Coluna - segmento

adicional60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$

41001222 22

TC para PET dedicado

oncologico (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$

41001230 22

Angiotomografia

coronariana (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41002016 22

Tomomielografia (ate 3

segmentos) -

acrescentar a TC da

coluna e incluir a

puncao

49,38R$ 2A 49,38R$

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41002024 22

Puncao aspirativa

orientada por TC

(acrescentar o exame

de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial

41002032 22

Drenagem percutanea

orientada por TC

(acrescentar o exame

de base)

244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 22Ossos temporais

bilateral586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 22Face (inclui seios da

face)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 22

Articulacao

temporomandibular

(bilateral)

582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111 22

Pescoco (nasofaringe,

orofaringe, laringe,

traqueia, tireoide,

paratireoide)

586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 22

Torax (mediastino,

pulmao, parede

toracica)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 22Coracao - morfologico

e funcional554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

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41101146 22

Coracao - morfologico

e funcional + perfusao

+ estresse

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 22

Coracao - morfologico

e funcional + perfusao

+ viabilidade

miocardica

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 22

Abdome superior

(figado, pancreas,

baco, rins, supra-

renais, retroperitonio)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 22

Pelve (nao inclui

articulacoes

coxofemorais)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 22Coluna cervical ou

dorsal ou lombar554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243 22

Plexo braquial

(desfiladeiro toracico)

ou lombossacral (nao

inclui coluna cervical

ou lombar)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 22

Membro superior

unilateral (nao inclui

mao e articulacoes)

548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 22Bacia (articulacoes

sacroiliacas)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

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41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 22Pe (antepe) - nao inclui

tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 22Articular (por

articulacao)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324 22

Angio-RM (cranio ou

pescoco ou torax ou

abdome superior ou

pelve) - arterial ou

venosa

532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 22Angio-RM de aorta

toracica532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 22Angio-RM de aorta

abdominal532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359 22

Hidro-RM (colangio-RM

ou uro-RM ou mielo-

RM ou sialo-RM ou

cistografia por RM)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41101235 22Fluxo liquorico (como

complementar)208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41102010 22

Artro-RM (incluir a

puncao articular) por

articulacao

652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

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41203011 22Betaterapia (placa de

estronico) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020 22

Radiocirurgia (RTC) -

nivel 1; Lesao unica

e/ou um isocentro -

por tratamento

9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038 22

Radiocirurgia (RTC) -

nivel 2, duas lesoes

e/ou dois a quatro

isocentros - por

tratamento

11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046 22

Radiocirurgia (RTC) -

nivel 3, tres lesoes

e/ou mais de quatro

isocentros - por

tratamento

12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062 22

Radioterapia

Conformada

Tridimensional (RCT-

3D) com Acelerador

Linear - por tratamento

"cabeca e pescoco,

pulmao e pelve,

sistema nervoso

central (SNC) e mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem com

Acelerador Linear com

Fotons e Eletrons - por

campo

69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem com

Acelerador Linear so

com Fotons - por

campo

67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

Page 337: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

41203097 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem com

Unidade de

Telecobalto - por

campo

33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 22

Radioterapia de corpo

inteiro - por

tratamento

3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 22

Radioterapia de meio

corpo (HBI) - por dia de

tratamento

363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 22

Radioterapia de Pele

Total (TSI) - por

tratamento

12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 22

Radioterapia

Estereotatica - 1º dia

de tratamento

7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 22

Radioterapia

estereotatica (por dia

subseqüente)

410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 22

Radioterapia Externa

de Ortovoltagem

(Roentgenterapia) - por

campo

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0 

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41204018 22

Colimacao individual -

1 por incidencia

planejada

241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026 22

Filme de verificacao

(cheque-filme) - 1 por

incidencia

planejada/semana -

filme a parte

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

Page 338: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

41204034 22

Planejamento de

tratamento

computadorizado - 1

por volume tratato

338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042 22

Planejamento de

tratamento

computadorizado

tridimensional - 1 por

volume tratado

1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050 22

Planejamento de

tratamento simples

(nao-

computadorizado) - 1

por volume tratado

217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069 22

Simulacao de

tratamento complexa

(com tomografia e com

contraste) - 1 por

volume tratado

301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077 22

Simulacao de

tratamento

intermediaria (com

tomografia) - 1 por

volume tratado

230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085 22

Simulacao de

tratamento simples

(sem tomografia

computadorizada) - 1

por volume tratado

172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093 22

Sistema de

imobilizacao - cabeca

(mascaras) ou

membros - 1 por

tratamento

164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

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41204107 22

Sistema de

imobilizacao - torax,

abdome ou pelvis - 1

por tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41206029 22

Colocacao ou retirada

da placa oftalmica - 1

colocacao e 1 retirada

por tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9

Procedimentos (4.13.01.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41301013 22Angiofluoresceinografi

a - monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 22

Angiografia com

indocianina verde -

monocular

240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 22

Avaliacao orbito-

palpebral-

exoftalmometria -

binocular

26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 22Bioimpedanciometria

(ambulatorial) exame29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 22Calorimetria indireta

(ambulatorial) exame40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 22Campimetria manual -

monocular37,04R$ 1C 37,04R$

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41301080 22

Ceratoscopia

computadorizada -

monocular

77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 22Coleta de material

cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 22Colposcopia (cervice

uterina e vagina)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 22Curva tensional diaria -

binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 22Erecao farmaco-

induzida43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 22Estereo-foto de papila -

monocular35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 22Estesiometria (por

membro)12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 22Avaliacao de vias

lacrimais - monocular65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 22

Exame a fresco do

conteudo vaginal e

cervical

24,68R$ 1B 24,68R$

41301200 22

Exame de motilidade

ocular (teste ortoptico)

- binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 22

Exame micologico -

cultura e identificacao

de colonia

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 22Exame micologico

direto (por local)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

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41301250 22

Mapeamento de retina

(oftalmoscopia

indireta) - monocular

49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 22Microscopia especular

de cornea - monocular137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 22Oftalmodinamometria -

monocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301285 22Peniscopia (inclui bolsa

escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 22Potencial de acuidade

visual - monocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301315 22Retinografia (so

honorario) monocular37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$

Taxa de sala

urodinâmica

41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial

41301366 22Visao subnormal -

monocular105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 22Vulvoscopia (vulva e

perineo)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 22Capilaroscopia

periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390 22

Coleta de raspado

dermico em lesoes e

sitios especificos para

baciloscopia (por sitio)

6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial

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41301471 22

Teste do reflexo

vermelho em recem

nato (teste do olhinho)

37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41401069 22

Provas imuno-alergicas

para bacterias (por

antigeno)

37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 22

Provas imuno-alergicas

para fungos (por

antigeno)

37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 22Teste da histamina

(duas areas testadas)12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 22Teste de

broncoprovocacao134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 22Teste de equilibrio

peritoneal (PET)49,38R$ 2A 49,38R$

41401166 22

Teste de exercicio em

ergometro com

realizacao de

gasometria arterial

63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182 22

Teste de exercicio em

ergometro com

Monitorizacao do

eletrocardiograma

50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190 22

Teste de exercicio em

ergometro com medida

de gases expirados

(teste cardiopulmonar

de exercicio) com

qualquer ergometro

237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

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41401204 22

Teste de exercicio em

ergometro com medida

de gases expirados e

eletrocardiograma

49,38R$ 2A 49,38R$

41401212 22

Teste de glicerol (com

audiometria tonal

limiar pre e pos)

77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 22

Teste de glicerol (com

eletrococleografia pre

e pos)

270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 22Teste de Hilger para

paralisia facial33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 22Teste de protese

auditiva77,04R$ 2C 77,04R$

41401271 22

Teste de sensibilidade

de contraste ou de

cores - monocular

29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 22

Teste para

broncoespasmo de

exercicio

140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 22Teste provocativo para

glaucoma - binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 22

Testes cutaneo-

alergicos para

alergenos da poeira

37,04R$ 1C 37,04R$

41401379 22

Testes cutaneo-

alergicos para

alimentos

37,04R$ 1C 37,04R$

41401387 22Testes cutaneo-

alergicos para fungos37,04R$ 1C 37,04R$

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41401395 22

Testes cutaneo-

alergicos para insetos

hematofagos

37,04R$ 1C 37,04R$

41401409 22Testes cutaneo-

alergicos para polens37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 22Testes de contato - ate

30 substancias77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 22

Teste de contato - por

substancia, acima de

30

3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441 22

Testes de contato por

fotossensibilizacao -

ate 30 substancias

134,51R$ 3B 134,51R$

41401450 22

Teste de contato por

fotossensibilizacao -

por substancia, acima

de 30

3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476 22

Testes vestibulares,

com prova calorica,

com

eletronistagmografia

109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484 22

Testes vestibulares,

com prova calorica,

sem

eletronistagmografia

53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 22

Testes vestibulares,

com vecto-

eletronistagmografia

126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514 22

Oximetria nao invasiva

(faz parte do

atendimento ou da

consulta medica)

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 22Teste cutaneo-

alergicos para latex37,04R$ 1C 37,04R$

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41401620 22Teste sensibilidade de

sal49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM +

CO) Porte Valor HM Valor CO

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

41501012 22Biometria ultra-sonica -

monocular85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 22Dopplermetria dos

cordoes espermaticos49,38R$ 2A 49,38R$

41501063 22

Investigacao ultra-

sonica com registro

grafico (qualquer area)

65,09R$ 2B 65,09R$

41501071 22

Investigacao ultra-

sonica com teste de

stress e com registro

grafico

55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080 22

Investigacao ultra-

sonica com teste de

stress e sem registro

grafico

38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098 22

Investigacao ultra-

sonica com teste de

stress em esteira e com

registro grafico

79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101 22

Investigacao ultra-

sonica sem registro

grafico (qualquer area)

37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 22Paquimetria ultra-

sonica - monocular63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

Page 346: ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E …scsaude.sea.sc.gov.br/.../2019/07/AN_ROL_VIG_01.07.2019.pdf2019/07/01  · partir da 4º visita) R$ 51,70 2A R$ 51,70 Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

41501136 22

Termometria cutanea

(por

lateralidade:pescoco,

membros, bolsa

escrotal, por territorio

peniano)

19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144 22

Tomografia de

coerencia optica -

monocular (com

diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195 22

Pletismografia

(qualquer tipo) por

lateralidade ou

territorio

64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 22Medida de pressao

hepatica274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 22Pressao arterial

peniana37,04R$ 1C 37,04R$