Anorexia NervosaAnorexia NervosaLuiza Amélia Cabus Luiza Amélia Cabus

MoreiraMoreira20072007

Uma paciente de 17 anos é levada à consulta por sua mãe porque há dez meses vem

perdendo peso. Segundo sua genitora, perdeu 11 kg neste período. Em Outubro de 2005,

começou a fazer uma dieta “porque me achava gorda”. Pesava 42 kg e media 160 cm. Sua

menarca ocorreu aos 12 anos e há 7 meses, não menstrua.Alguns fatos começaram a alertar a

família no que se referia ao seu comportamento: pulava corda duas vezes ao

dia (“eram 2000 pulos”), fazia mil abdominais por dia, deixou de beber água e começou a

preparar alimentos para a família.

A paciente havia participado de um curso aos 13 anos “para ser modelo” e fazia ballet desde os 7 anos de idade.Nos dois últimos meses precedentes à consulta, havia deixado a escola de dança “porque já não agüentava mais as aulas”.

Costumava vomitar cerca de 5 a 6 vezes ao dia nos últimos 5 meses, porém negava o uso de laxantes.Referiu que “tudo está bem comigo e não quero ser gorda”.

Exame FísicoExame Físico Peso- 31 kg Altura: 160,5 cm TA: 70/40 Peso- 31 kg Altura: 160,5 cm TA: 70/40

mmHg FC- 55 bpm temperatura- 36C. mmHg FC- 55 bpm temperatura- 36C. Perda acentuada de massa muscular, Perda acentuada de massa muscular, lanugo. Lentificação na fala e episódios de lanugo. Lentificação na fala e episódios de irritabilidade.irritabilidade.

Exames laboratoriais: Potássio: 2.2 mEq/L, Exames laboratoriais: Potássio: 2.2 mEq/L, Magnésio: 0.6 mEq/L (VN= 0.8 a 1.1 Magnésio: 0.6 mEq/L (VN= 0.8 a 1.1 mEq/L), Fósforo: 0.6 mEq/L (VN: 0.9 a 1.3 mEq/L), Fósforo: 0.6 mEq/L (VN: 0.9 a 1.3 mEq/L). Albumina: 3.0 mg/dl. Uréia= 12 mEq/L). Albumina: 3.0 mg/dl. Uréia= 12 mg/dl. Hb=16 g/dl. ECG: Bradicardiamg/dl. Hb=16 g/dl. ECG: Bradicardia

HistóriaHistória Literatura religiosaLiteratura religiosa 16891689 : : Richard Morton : “Nervous Richard Morton : “Nervous

consumption”- plastrões no estômago, consumption”- plastrões no estômago, aromas e óleo de castor. “ Nem sei se este aromas e óleo de castor. “ Nem sei se este tratamento será efetivo”tratamento será efetivo”

1767/17681767/1768 : casos semelhantes descritos : casos semelhantes descritos por Robert Whytt (Edinburgo) e De por Robert Whytt (Edinburgo) e De Valangun ( Londres)Valangun ( Londres)

Um grande estudo canadense mostrou que cerca de 30% dos pacientes com todos os critérios de AN não apresentavam amenorréia( Garfinkel et al.,1991).

PerguntasPerguntas Como definir os “transtornos Como definir os “transtornos

alimentares” que não se enquadram alimentares” que não se enquadram no DSM IV? Balanço energético no DSM IV? Balanço energético negativo sem medo de engordar. negativo sem medo de engordar. Praticantes de esportes que diminuem Praticantes de esportes que diminuem o IMC. Perda de mais que 10 Kgo IMC. Perda de mais que 10 Kg

Por que alguns pacientes negam Por que alguns pacientes negam a distorção da imagem corporal ?a distorção da imagem corporal ?

A anorexia nervosa é A anorexia nervosa é freqüentefreqüente ??

0,5 a 1 % da população do sexo 0,5 a 1 % da população do sexo femininofeminino

É terceira doença crônica mais É terceira doença crônica mais Freqüente em adolescentes do sexo Freqüente em adolescentes do sexo feminino ( depois da obesidade e asma)feminino ( depois da obesidade e asma)

Afeta 4 mulheres para cada 1 homem Afeta 4 mulheres para cada 1 homem (ANRED 2005) : (ANRED 2005) : Há 20 anos- 10:1Há 20 anos- 10:1

Mortalidade estimada : 6 a 20 %Mortalidade estimada : 6 a 20 %

AN em HomensAN em Homens Não é uma forma atípicaNão é uma forma atípica A freqüência estaria A freqüência estaria

aumentando?aumentando? Há 20 anos : 1 homem para 10 a Há 20 anos : 1 homem para 10 a

15 mulheres- hoje: 1:4 15 mulheres- hoje: 1:4 (Am J Psych 2001)(Am J Psych 2001)

Maior dificuldade em relatar a Maior dificuldade em relatar a doençadoença

Idade do início

• Idade de início do quadro: é um ponto controverso. Para alguns pesquisadores não há diferença entre os gêneros, mas outros afirmam que os homens desenvolvem os TA mais tardiamente do que as mulheres, entre 18 e 26 anos.

• O início tardio estaria associado ao fato da puberdade começar e terminar cerca de um ano e meio a dois anos mais tarde nos meninos do que nas meninas.

Fatores de risco para TA em Fatores de risco para TA em homenshomens

Ter sido obeso quando criançaTer sido obeso quando criança Fazer dietaFazer dieta Participar em esportes que Participar em esportes que

exijam baixo pesoexijam baixo peso Profissão: atores, modelos, Profissão: atores, modelos,

apresentadoresapresentadores HomossexualismoHomossexualismo Cultura que valorize magrezaCultura que valorize magreza

“Evolução” do Ken Int J Eat Disord 1998

Dismorfia MuscularDismorfia Muscular

Por que os TA seriam mais freqüentes em homossexuais?I.Os homossexuais podem estar super representados em amostras clínicas porque os TA ainda são vistos como uma doença feminina, o que pode tornar difícil para os homens heterossexuais admitir que estão doentes e, conseqüentemente, levá-los a não buscar ajuda profissional.

II.Os homens que apresentam comportamentos estereotipados são confundidos com gays.

III. É preciso lembrar que forma do corpo e os músculos trabalhados são muito valorizados pelos homossexuais a partir dos anos 80..

Fatores genéticosFatores genéticos

I.I. Respondem por 56% do risco de Respondem por 56% do risco de desenvolver AN (desenvolver AN (Arch Gen Arch Gen PsychPsych 2006) 2006)

II.II. Se a mãe ou uma irmã com AN : Se a mãe ou uma irmã com AN : Chance 12 vezes maior de Chance 12 vezes maior de desenvolver a patologiadesenvolver a patologia

Alterações nos Exames de Alterações nos Exames de Imagem na Anorexia NervosaImagem na Anorexia Nervosa

↓ ↓ Do volume cerebralDo volume cerebral ↓ ↓ Do metabolismo cerebral e fluxo Do metabolismo cerebral e fluxo

sanguíneo sanguíneo ((Katzman et al 2001Katzman et al 2001)) Níveis alterados de Níveis alterados de

neurotransmissores neurotransmissores (Kaye et al 1998)(Kaye et al 1998)

Alterações predominantes nos Alterações predominantes nos lobos parietais e frontal com lobos parietais e frontal com hipoatividade no jejum e ativação hipoatividade no jejum e ativação durante provocaçãodurante provocação

Muitos estudos de REM funcional mostram uma relação entre as alterações morfológicas e funcionais da amigdala e o medo de ganhar peso

Hendren 2000

Dano cerebral perinatal aumenta o risco de AN (Cnattingius et al 1999)

Lesões cerebrais adquiridas do córtex prefrontal direito podem produzir uma síndrome de anorexia nervosa

( Trummer et al 2002; Ward et al 2000)

Pacientes com AN evidenciam aumento do LCR e diminuição da substância cinzenta e branca que são reversíveis com o ganho de peso. É a chamada “pseudoatrofia”

Golden et al 1996

Hendren 2000

Por que algumas pessoas desenvolvem TA?Cultura

Família

Genética

Comparação social

Mídia

Como definir auto estima?Como definir auto estima?

““Valor que o indivíduo dá a si Valor que o indivíduo dá a si mesmo. mesmo.

Envolve crenças e emoções” Envolve crenças e emoções” Sedikides&Gregg 2003Sedikides&Gregg 2003

Teorias sobre a natureza da auto estima

Resultado do acúmulo de julgamentos que envolvem competência intelectual, opiniões sociais, aparência, coordenação motora etc.

Primariamente uma resposta emocional( o julgamento é modificado)

De onde vem a auto estima?De onde vem a auto estima? FamíliaFamília AmigosAmigos ProfessoresProfessores Relacionamentos amorososRelacionamentos amorosos

O que pode gerar uma auto O que pode gerar uma auto estima negativa?estima negativa?

MultifatorialMultifatorial PaisPais AbusoAbuso: físico, psicológico e sexual: físico, psicológico e sexual Fatores genéticosFatores genéticos Etnia?Etnia? Classe social?Classe social? Gênero?Gênero?

Problemas comportamentais e Problemas comportamentais e auto estima baixaauto estima baixa

Transtornos alimentaresTranstornos alimentares Suicídio e ideações suicidasSuicídio e ideações suicidas Gravidez na adolescênciaGravidez na adolescência Para homens: maiores taxas de Para homens: maiores taxas de

desempregodesemprego

Não parecem estar ligados a Não parecem estar ligados a auto estima baixaauto estima baixa

CriminalidadeCriminalidade ““Bullies”Bullies” RacismoRacismo DelinqüênciaDelinqüência

Programas para melhorar a auto Programas para melhorar a auto estimaestima

CustosCustos Baseados na premissa de redução de Baseados na premissa de redução de

danos à comunidade: estudos danos à comunidade: estudos longitudinaislongitudinais

Questões pessoais: depressão, Questões pessoais: depressão, tentativa de suicídio e TA tentativa de suicídio e TA

O que pode ser feito para proteger ou aumentar a auto estima é melhorar o comportamento dos pais e remover os riscos de abuso.

Imagem corporal

“Grau de satisfação que se tem consigo mesmo em relação ao tamanho, forma e aparência em geral e engloba as próprias percepções e atitudes em relação ao corpo mas não limitada à aparência física” Cash 1994

Imagem Corporal X Esquema Imagem Corporal X Esquema CorporalCorporal

““Esquema corporal é uma organização neurológica Esquema corporal é uma organização neurológica das diversas áreas do corpo, de acordo com a das diversas áreas do corpo, de acordo com a importância da inervação somática que elas importância da inervação somática que elas recebem. É antes, um dado a priori, recebem. É antes, um dado a priori, biologicamente determinado, anatomicamente biologicamente determinado, anatomicamente situada na área chamada de esquema corporal do situada na área chamada de esquema corporal do córtex cerebral - giro supramarginal e regiões córtex cerebral - giro supramarginal e regiões vizinhas - sendo uma área de associação entre as vizinhas - sendo uma área de associação entre as principais zonas de sensibilidade” principais zonas de sensibilidade” ( (FreitasFreitas, 2004). , 2004).

“ “Imagem Corporal é a figuração de nossos corpos Imagem Corporal é a figuração de nossos corpos formada em nossa mente, ou seja ,o modo pelo formada em nossa mente, ou seja ,o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós; não é qual o corpo se apresenta para nós; não é fenômeno estático e envolve aspectos fisiológicos, fenômeno estático e envolve aspectos fisiológicos, emocionais e sociais”. (emocionais e sociais”. (SchilderSchilder, 1933), 1933)

Imagem corporalImagem corporal SatisfaçãoSatisfação InvestimentoInvestimento ComportamentoComportamento PercepçãoPercepção

“Quanto maior a importância da imagem corporal para a auto estima, maior é a tendência à insatisfação corporal” Garner 1997

Imagem corporal negativaImagem corporal negativa Aumento da freqüência de Aumento da freqüência de

comportamentos alimentares comportamentos alimentares anormais e TAanormais e TA (Cash&Deagle 1997; Stice 2002)(Cash&Deagle 1997; Stice 2002)

DepressãoDepressão (Noles 2002)(Noles 2002) Ansiedade e inibição socialAnsiedade e inibição social

(Cash&Fleming 2002)(Cash&Fleming 2002) Comprometimento da função Comprometimento da função

sexualsexual (Wilderman 2002)(Wilderman 2002) Baixa auto estimaBaixa auto estima (Powell 1999)(Powell 1999)

Modelo Teórico da Insatisfação Corporal (Striegel-Moore 1999)

Via de controle : Internalização dos ideais sociais de beleza-fazer dieta-comer compulsivo-vômitos-exercícios em excesso

Vulnerabilidade pessoal: Sentimento de inefetividade

Relação entre auto estima baixa e TA

Auto estima baixa está associada a insatisfação corporal e este é um fator de risco para TA

Joiner 1996; Lawrence 1995; Tiggeman 2001 Auto estima comprometida pode levar a

sentimentos de inefetividade e a restrição dietética seria utilizada como uma forma de aumentar o sentimento de controle

Hart 1985; Shisslak 1998)

Empiricamente, a auto estima tende a ser moderadora do perfeccionismo e sentir-se gorda pode ser um fator preditivo de sintomas bulímicos. Bardone 2000 Vohs 1999

“Mulheres perfeccionistas que se consideram com sobrepeso exibem sintomas bulímicos apenas se tem auto estima baixa ou seja se duvidam que possam alcançar o ideal que consideram desejável” Leon 1997

CulturaCultura Ênfase no peso, forma e Ênfase no peso, forma e

aparênciaaparência O corpo é um “objeto” a ser O corpo é um “objeto” a ser

modificadomodificado Controle social: Foco no corpoControle social: Foco no corpo Indústria e capitalismoIndústria e capitalismo

Associações “Ensinadas”Associações “Ensinadas” ““Ser magra (o) é sinal de ter Ser magra (o) é sinal de ter

sucesso, ter disciplina e ser sucesso, ter disciplina e ser popular”popular”

““Ser gorda (o) é ser preguiçosa Ser gorda (o) é ser preguiçosa (o), fraca (o), sem força de (o), fraca (o), sem força de vontade”vontade”

““Ter músculos é ser viril, ter Ter músculos é ser viril, ter poder, ser popular”poder, ser popular”

MídiaMídia Estudos após assistir “modelos”Estudos após assistir “modelos” Modelos da Playboy com pesos 13 a Modelos da Playboy com pesos 13 a

19% mais baixos do que a população 19% mais baixos do que a população feminina entre os anos de 1979 a feminina entre os anos de 1979 a 1988 1988 ((WisemanWiseman 1992) 1992)

““A magreza extrema nas revistas A magreza extrema nas revistas femininas é a forma mais relacionada femininas é a forma mais relacionada à melhora pessoal à melhora pessoal ((Silverstein&Peterson Silverstein&Peterson 1986; 1986; Evans Evans 1991; 1991; Guillen&Barr Guillen&Barr 1994)1994)

Brinquedos masculinos e femininosBrinquedos masculinos e femininos

Família , Amigos e Família , Amigos e RelacionamentosRelacionamentos

Comparação socialComparação social Sociotropia (Friedman 1998)Sociotropia (Friedman 1998) Hábitos alimentares dos paisHábitos alimentares dos pais Pais com sobrepesoPais com sobrepeso

Comparação SocialComparação Social Julgamento cognitivo que os Julgamento cognitivo que os

indivíduos fazem sobre seus indivíduos fazem sobre seus atributos atributos

Aspecto central para auto-Aspecto central para auto-avaliaçõesavaliações

Papel dos amigos definindo as Papel dos amigos definindo as expectativas sociaisexpectativas sociais

Sentir-se “aceito” e ajudado por Sentir-se “aceito” e ajudado por amigos e colegasamigos e colegas

Família , Amigos e Família , Amigos e RelacionamentosRelacionamentos

Mães insatisfeitas com seus Mães insatisfeitas com seus corpos, comentários sobre os corpos, comentários sobre os corpos das filhascorpos das filhas

Dinâmica familiarDinâmica familiar Pressões na escolaPressões na escola Pressões nos praticantes de Pressões nos praticantes de

esportesesportes

MédicosMédicos O Indivíduo é “classificado” pelo O Indivíduo é “classificado” pelo

IMCIMC Não observar hábitos de vidaNão observar hábitos de vida Se IMC acima do “normal”: Se IMC acima do “normal”:

“Perca peso”“Perca peso” Não há “gordinha(o)” com saúde Não há “gordinha(o)” com saúde

Por que a anorexia nervosa Por que a anorexia nervosa mata ?mata ?

Efeitos da desnutriçãoEfeitos da desnutrição ComorbidadesComorbidades SuicídioSuicídio

Principais complicações da Anorexia Nervosa I. Sistema nervoso central : 

-        Apatia

-        Pouca concentração

-        Alterações no humor

-        Diminuição da capacidade cognitiva

-        TAC de crânio : aumento dos ventrículos

-        REM de crânio : diminuição das substâncias branca e cinzenta

 

Principais complicações da Anorexia Nervosa

 

    II.    Sistema cardio-vascular -        Palpitações

-        Tontura

-        Extremidades frias

-        Diminuição da freqüência cardíaca e arritmias

-        Hipotensão ortostática

Principais complicações da Anorexia Nervosa III.    Gerais: -        Fraqueza muscular, amenorréia

Hipotermia,  Diminuição da libido

-        Dor abdominal, Constipação

-        Distúrbios hidro-eletrolíticos,Hipoglicemia,     

   Hipofosfatemia (principalmente na realimentação)

-        Diminuição da densidade óssea

 

 Principais complicações da Anorexia Nervosa

 III.    Gerais: - Anemia

-        Aumento da uréia e creatinina,

diminuição da taxa de filtração glomerular,

aumento na formação de cálculos

nefropatia hipovolêmica

-        Maior risco de suicídioPractice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders.

American psychiatry Association. Am J Psychiatry 2000 (suppl)157:1

TratamentoTratamento Equipe multidisciplinarEquipe multidisciplinar Educação das pessoas que lidam Educação das pessoas que lidam

com transtornos alimentarescom transtornos alimentares Educação do paciente sobre a Educação do paciente sobre a

doençadoença Objetivos nutricionais : normalizar Objetivos nutricionais : normalizar

peso, hábitos alimentares e restaurar peso, hábitos alimentares e restaurar sensação de saciedade e fomesensação de saciedade e fome

Indicações de Internamento- Indicações de Internamento- UrgênciaUrgência

Alterações metabólicas graves : Alterações metabólicas graves : geralmente hipocalemiageralmente hipocalemia

Perda de peso : Menor que 70 % para Perda de peso : Menor que 70 % para altura/idadealtura/idade

Ideação suicidaIdeação suicida

Indicações “Eletivas”Indicações “Eletivas” Perda de peso mesmo com o Perda de peso mesmo com o

tratamento ambulatorialtratamento ambulatorial Falta de controle nos vômitosFalta de controle nos vômitos Ambiente familiar comprometidoAmbiente familiar comprometido

A evolução na restriçãoA evolução na restrição Geralmente, os pacientes com AN não têm Geralmente, os pacientes com AN não têm

sobrepeso antes do início da doença;sobrepeso antes do início da doença; Primeiro passoPrimeiro passo:: Diminuem açúcares e Diminuem açúcares e

depois, deixam de comer;depois, deixam de comer; Primeiro leite desnatado e derivados light;Primeiro leite desnatado e derivados light; Passam a ser Passam a ser “vegetarianos”“vegetarianos” Ultima refeição a ser abolida: jantarUltima refeição a ser abolida: jantar Deixam de beber águaDeixam de beber água

O comportamentoO comportamento Escondem comidaEscondem comida (roupa, sacos, jogam pela (roupa, sacos, jogam pela

janela);janela); Passam a cortar a comida em pequenos Passam a cortar a comida em pequenos

pedaços;pedaços; Colecionam receitas e cozinham para a casa;Colecionam receitas e cozinham para a casa; O exercício em excesso pode preceder a O exercício em excesso pode preceder a

dieta;dieta; Irritabilidade;Irritabilidade; Escolhem trabalhos e profissões relacionadas Escolhem trabalhos e profissões relacionadas

a alimentos e seu manejoa alimentos e seu manejo

Manejo EducacionalManejo Educacional Explicar as consequências físicas e Explicar as consequências físicas e

psicológicas da desnutrição;psicológicas da desnutrição; Os nutrientes que os alimentos Os nutrientes que os alimentos

contêm;contêm; A dinâmica do ganho de peso, das A dinâmica do ganho de peso, das

perdas e das necessidades perdas e das necessidades calóricas;calóricas;

Riscos sobre o uso de laxantes, Riscos sobre o uso de laxantes, vômitos e diuréticosvômitos e diuréticos