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Dra Sandra Regina Caiado
Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Todo documento particular,no caso os registros de enfermagem), para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja:
* Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren (Art. 68 o Código do Processo Civil)
* Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar desconsideração jurídica do documento (Art.86 do CPC).
Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.
Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros pois declarações de ciência de determinado fato não provará o fato declarado.
Enfermeiro:
Técnico de Enfermagem:
Auxiliar de Enfermagem
Total colaboradores HOSPITALIS:
Total da Equipe de Enfermagem: %
Recursos Humanos
Processo de Enfermagem
Qualificação do registro
SAEAuditoria deProntuário
Legislação Conteúdo
Data / HoraRegistro seqüencialLegíbilidadeSem rasurasIdentificação ProfissionalOrdem cronológicaChecagem de prescrições
PadrãoPerfil da clientela
Meta 60%Eficiência
Qual o 1ª passo?Como fazer?
Ordem cronológica/checagem de prescrições
• Capacitação/aprimoramento 100% colaboradores HES
• Integração/acompanhamento novos colaboradores 3 meses
• Reforçar orientação
• Avaliação do resultado imediato
• Avaliação continuada
Histórico
Diagnóstico De Enfermagem
Prescrição
Evolução
Anotação*
1. Aprimoramento2. Estudos de caso3. Seleção DE4. Intervenção5. Revisão de impressos1
Operacional
Prospectiva
10% total de
prontuários
6. Grupo Estudos 7. Avaliação imediata8. Avaliação 6 meses, 1 e 2a9. Avaliação continuada
Estratégias:
1 Padronização de impressos e sistema MV
TeriasMétodo de coleta de dados
De NANDACapacitaçãoImplementação
Checagem AE / TEIndividualizada
AnálisePlanejamentoResultado
Fonte de informaçãop/ avaliação da assistência prestada
No presente estudo apresentar-se-á o primeiro passo (Qualificação das anotações de enfermagem) de uma trajetória planejada para alcançar a implementação de todas as etapas da Sistematização de Assistência de Enfermagem – SAE e seu registro nos prontuários.
Subsidio para o enfermeiro estabelecer o plano de cuidados/prescrição/ Avaliação de resultados.
Apresentar a intervenção educativa para qualificar (primeiro passo) os registros de enfermagem dos técnicos e auxiliares de enfermagem do HOSPITALIS.
Identificar o impacto da intervenção no resultado geral do processo de auditoria de enfermagem nos prontuários.
Trata-se de um estudo descritivo, com o caráter de relato de experiência de uma intervenção educativa :
1. Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do Hospitalis nos mês de dezembro/ janeiro, fevereiro de 2012
2. Intervenção: aprimoramento teórico e prático devidamente estruturado com os objetivos propostos para os auxiliares e técnicos de enfermagem da instituição em ala de atuação, durante o horário de trabalho agendado previamente em todos os plantões, com duração de 1 a 2 horas.
3. Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais do Hospitalis nos mêses de dezembro, janeiro e fevereiro de 2012
Objetivos propostos para essa intervenção foram:
1. Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação aos registros de enfermagem em ordem cronológica;
2. Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação à checagem das prescrições de enfermagem e médica;
3. Orientar os colaboradores de enfermagem em relação aos aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem;
4. Melhorar a base de informação do cuidado prestado para o planejamento da assistência de enfermagem;
5. Reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem
Ao término de cada aprimoramento será observado se foi consolidado a absorção das informações oferecidas e aparos de possíveis dúvidas por meio de um exercício de fixação dessas informações.
Prontuário do paciente
*Corretas; É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações
*Organizadas;
*Seguras;
*Completas;
*Disponíveis.
Com o objetivo de:
*Atender às Legislações vigentes;
*Garantir a continuidade da assistência;
*Segurança do paciente;
*Segurança dos profissionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
Aspectos legais dos Registros de Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Enfermagem
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.
Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.
Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre
o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil • Art. 18, inciso II – Código Penal • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Anotações de enfermagemAnotações de enfermagem
Para Fernandes et al. (1981),
Anotação é um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável .
A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las.
Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.
Cianciarrullo et al (2001) Diz que as anotações de enfermagem contribuem para a identificação
das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas,.
A avaliação dos cuidados prescritos. Possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados
prestados..
Normas para as anotações de enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase,
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.
Segundo Decisão do COREN
Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, carimbo com número do COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).
O que anotarInformações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotarSempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
Onde anotarEm impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.
Como anotarO registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.
Para que anotarPara historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
Quem deve anotarEnfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admissão do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admissão; *Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.); *Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de
higiene; *Queixas relacionadas ao motivo da internação; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.
PRÉ-OPERATÓRIO:
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional
Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
Transferência de unidade/setor: Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta: Data e horário;
Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu acompanhado.
Óbito: Assistência prestada durante a constatação; Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao
setor responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do
corpo (forma, local, com identificador de corpo dentro e fora do saco etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes
Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para
diabéticos, dieta por sonda); Aceitação da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de
refluxo gástrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxílio ou não; Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de
apetite, náusea .
Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias
Evacuação:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semi pastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade
Queixas.
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
Higienização: Tipo de banho; Data e horário; Tolerância e resistência do paciente; No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão,
hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
Cuidados com couro cabeludo; Higiene oral.
Curativo:
Local da lesão;
Data e horário e tamanho;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
Acesso venoso periférico:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.); Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados
constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma contínua.
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Checar na prescrição o horário: Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o motivo;
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros:
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Registra uma observação Registra a reflexão e análise dos dados
E
Dra Sandra Regina Caiado Maio 2012
