Antibioticoterapia das meningites bacterianas

���� Importância do tema

� Estimativa do número de casos no Brasil

� A diminuição do Haemophylus influenzae com a vacinação

� Os casos de doença meningocócica

� Alterações em função das vacinações no futuro.

Meningite por H. influenzae Casos no Brasil de 1980-2003

Antibioticoterapia das meningites bacterianas (MB)

� O diagnóstico clínico das meningites bacterianas.

� Os diagnósticos sindrômico e anatômico: a rapidez é crucial

� Síndrome febril e manifestações gerais� Síndrome febril e manifestações gerais

� Síndrome de irritação meníngea

� Síndrome de hipertensão craniana

� Manifestações encefálicas

� Manifestações clínicas associadas às MB. Porta de entrada

� Diagnóstico epidemiológico: epidemias, contactos, vacinas…

Quadro clínico das meningites (Twaites, 2008)

Meningococcemia: petéquias conjuntivais e rash purpúrico

Meningococcemia: rash característico

Endocardite bacteriana: nódulo de Osler (D) splinter (E)

Endocardite bacteriana Manchas de Janaway. Manchas de Roth

�Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos

� Meningites agudas: até 7 dias

���� Bacterianas em geral

���� Virais

� Meningites crônicas ou arrastadas: mais de 7 dias� Meningites crônicas ou arrastadas: mais de 7 dias

���� Tuberculose

���� Fungos

���� Sífilis

���� Outras

�Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos

Etiologias esperadas de acordo com a faixa etária

Até 1 mês S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli, outras

enterobactérias

De 1 a 3 meses Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, N.

meningitidis

De 3 meses a 5 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae

De 5 a 60 anos S. pneumoniae e N. meningitidis

Maiores de 60 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, gram negativos L.

monocytogenes

� Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos

Condições pré-existentes que interferem na etiologia habitual

Imunodeprimidos, aids, otite média

crônica, alcoolismo, diabetes, Ss grave

Gram negativos entéricos

Fratura de crânio fechada. Fístula liquórica S. pneumoniae e H. influenzae

Fratura de crânio aberta. Neurocirurgia S. aureus e Gram negativos entéricosFratura de crânio aberta. Neurocirurgia S. aureus e Gram negativos entéricos

Shunt ventrículo-peritoneal S. aureus, S. epidermidis e gram

negativos entéricos

Após punção lombar S. aureus e P. aeruginosa

Anemia falciforme. Esplenectomia S. pneumoniae

Idosos Gram negativos e L. monocytogenes

� Diagnóstico laboratorial das MB: o CT e a punção lombar.

Indicações do CT antes da punção lombar (IDSA 2004)

Imunodeprimidos Aids, tratamento imunossupressor, transplantes

História de doença

neurológica

Efeito de massa, infecção focal, AVC

Convulsões de início Principalmente convulsões prolongadas, dentro Convulsões de início

recente, pp adultos

Principalmente convulsões prolongadas, dentro

da última semana, localizadas;

Papiledema Pp se houver pulsações venosas, sugerindo HC

Nível de consciência

anormal

Quanto mais intensa maior o risco

Déficits neurológicos

focais

Incluindo pupila não reativa, anormalidades do

movimento ocular, monoplegias,...

Contraindicações para a punção lombar

� Pacientes sem estabilização hemodinâmica ou respiratória. Choque

� Discrasias sanguíneas: plaquetas < 50000; CID; uso de anticoagulantes

� Presença de sinais focais,incluindo: pupilas dilatadas ou não reativas, anormalidades

nos movimentos oculares ou no campo visual, monoplegias , hemiplegias

� Historia de doença neurológica: AVC, tumor, abscesso, TCE....

� Crises convulsivas de início recente (1 semana)

� Nivel de consciência moderada ou gravemente acometido

� Glasgow escore < 8

� Imunossupressão: aids, transplantes, imunossupressores

� Infecção no local da punção

� Alterações no CT: massas ou abscessos, hidrocefalia, edema cerebral difuso,

herniação, desvios da linha média...

� Diagnóstico laboratorial das MB. A síndrome liquórica

���� A síndrome liquórica:

���� bioquímica: proteínas e glicose; lactato;

���� citologia global e específica

���� Gram: S: 50 a 90 % e E: 99 %���� Gram: S: 50 a 90 % e E: 99 %

���� Métodos rápidos: látex e CIE. S e E semelhantes ao gram

���� PCR: S e E > 90 %. Custo. RTPCR. Multiplex

���� Cultura do liquor: S: 70 a 85 %. Antibiograma

���� Hemoculturas: S: 10 a 20 %

� Outros: proteina C reativa; procalcitonina

Presença de diplococos gram negativos no liquor

Cultura de N. meningitidis (E).Diplococos gram negativos em

esfregaço de lesão cutânea (D)

Gram do liquor com diplococos gram positivos e PCR positivo

para Streptococcus pneumoniae

Reação de aglutinação positiva à E e negativa no centro e à

direita

Algoritmo para o manejo de pacientes com MB (IDSA, 2004)

Antibioticoterapia das MB: princípios gerais

���� Defesa deficiente no espaço sub-aracnóideo

����Complemento diminuído

���� Anticorpos bactericidas diminuídos���� Anticorpos bactericidas diminuídos

���� Opsonização deficiente

���� Fagocitose deficiente pp para bactérias capsuladas

���� Elevadas quantidades de bactérias no liquor

���� Necessidade imperiosa de ação bactericida no liquor

Antibioticoterapia das MB: princípios gerais

���� Penetração dos antimicrobianos no liquor

���� A barreira HE nas MB está alterada pela inflamação.

���� Difusão passiva ou transporte ativo das drogas

���� O elevado peso molecular ou estrutura complexa dificultam

���� A elevada ionização diminui a entrada e facilita a saída

���� Lipossolubilidade elevada facilita a penetração

Percentual de penetração de alguns antibióticos no LCR em pacientes

com meningite (adaptado de Chowdhury & Tunkel, 2000)

Antimicrobianos % Antimicrobianos %

Penicilina G 7,8 Gentamicina < 1

Ampicilina 35 Amicacina < 0,5

Cefotaxima 27 Ciprofloxacino 6 a 37

Ceftriaxona 16 Ofloxacino 50 a 73Ceftriaxona 16 Ofloxacino 50 a 73

Ceftazidima 20 a 40 Pefloxacino 52 a 58

Cefepima 10 Vancomicina < 5 (Saez-Llorens)

Aztreonam 5 Cloranfenicol 30 a 66

Imipenem 8,5 Rifampicina 25

Meropenem 21 Trimetoprim 24 a 35

Antibioticoterapia das MB: princípios gerais

���� Atividade das drogas no liquor purulento

Acúmulo de lactato com baixa do ph

Concentração de proteínas

Taxa de crescimento das bactérias

Antagonismo e sinergismo entre as drogas

Antibioticoterapia das MB: princípios gerais

���� A forma de administração das drogas EV

���� Rápida ação bactericida. Terapêutica o mais precoce possível

Sim � 319 pacientes � 3 óbitos (0,9 %)

Uso de antibióticos

antes da internação

Não � 588 pacientes � 48 óbitos (8,2 %)

(Barquet, N et al, JAMA, 1997)

Antibioticoterapia das MB: tratamento empírico, em função da faixa

etária, sem fatores modificadores

Faixa etária Antimicrobianos

0 a 3 meses (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina

> 3 meses a 5 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina

> 5 anos a 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina

> 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina + vancomicina

Antibioticoterapia das MB: tratamento, em função da etiologia

presumida pelo gram do LCR (IDSA 2004)

S pneumoniae

(Diplococos gram +)

Vancomicina + (Cefotaxima

ou ceftriaxona)

Meropenem ou moxifloxacino

N. meningitidis

(Cocos gram -)

Cefotaxima ou ceftriaxona Penicilina G; ampicilina;

cloranfenicol

L. monocytogenes

(Bastonetes gram +)

Ampicilina ou penicilina G Meropenem; SMZ+TMP

S. agalactiae

(Cocos em cadeia gram +)

Ampicilina ou penicilina G Cefotaxima ou ceftriaxona

H. influenzae

(coco-bacilos gram -)

Cefotaxima ou ceftriaxona Cloranfenicol; meropenem

moxifloxacino; cefepima

E. coli

(bastonetes gram -)

Cefotaxima ou ceftriaxona Meropenem; moxifloxacino;

Cefepima

Antibioticoterapia com as bactérias conhecidas e sua sensibilidade

conhecida (adaptado de IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)

S. pneumoniae

MIC: < 0,1 µg / ml

Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona; cefotaxima;

cloranfenicol; meropenem;

moxifloxacino

S. pneumoniae Ceftriaxona; cefotaxima Cefepima; meropenem;

MIC da pen G: ≥ 0,1 µg / ml

MIC da Ceft ≤ 0,5 µg / ml

moxifloxacino;

S. pneumoniae

MIC da pen: ≥ 1 µg / ml

MIC da Ceft > 0,5 µg / ml

(Ceftriaxona ou cefotaxima) +

vancomicina ± rifampicina

Vancomicina

+

rifampicina

Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos

(IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)

H. influenzae

beta lactamase negativo

Ampicilina ou

ceftriaxona ou

cefotaxima

Cefepima ou

Cloranfenicol ou

moxifloxacino

H. influenzae

Beta lactamase positivo

Ceftriaxona ou

cefotaxima

Cefepima ou

cloranfenicol ouBeta lactamase positivo cefotaxima cloranfenicol ou

moxifloxacino

N. meningitidis

MIC: < 0,1 µg / ml

Penicilina G ou

ampicilina

Ceftriaxona ou

cefotaxima ou

cloranfenicol

N. meningitidis

MIC: 0,1 - 1 µg / ml

Ceftriaxona ou

cefotaxima

Meropenem ou

cloranfenicol ou

moxifloxacino

Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos

(IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)

L. monocytogenes Ampicilina ou penicilina G

± gentamicina

Meropeném ou

SMZ+TMP

S. agalactiae Ampicilina ou

penicilina G

Ceftriaxona ou

cefotaxima

E. coli e outras Ceftriaxona ou Meropenem ou E. coli e outras

enterobactérias

Ceftriaxona ou

cefotaxima

Meropenem ou

moxifloxacino ou

SMZ+TMP

S. epidermidis

Resistente à oxacilina

Vancomicina ± rifampicina Linezolida

P. aeruginosa Cefepima ou

ceftazidima ± gentamicina

Aztreonam ou

ciprofloxacino ou

meropenem ± gentamicina

Antibioticoterapia das MB: tratamento com as bactérias

conhecidas e seu teste de sensibilidade realizado (IDSA, 2004)

S. aureus

MSSA

Oxacilina Vancomicina;

Meropeném

S. aureus

MRSA

Vancomicina Linezolida;

SMZ+TMPMRSA SMZ+TMP

Enterococcus spp

Ampicilina sensível

Ampicilina +

gentamicina

Vancomicina +

gentamicina

Enterococcus spp

Ampicilina resistente

Vancomicina +

gentamicina

Linezolida

Enterococcus spp

Ampi e vanco resistente Linezolida

---

Antibioticoterapia das MB: critério de cura e tempo de

tratamento

Etiologias Tempo

dias

Etiologias Tempo

dias

Neisseria meningitidis 5 a 10 Listeria monocytogenes 14 a 21

Haemophylus influenzae 7 a 10 Pseudomonas aeruginosa 21 a 28

Streptococcus pneumoniae 10 a 14 Streptococcus agalactiae 14 a 21

Enterobactérias 14 a 21 Staphylococcus aureus 14 a 28

� Uso dos corticóides nas meningites bacterianas

Base teórica do seu uso

Indicações bem estabelecidas: H. influenzae e S. pneumoniae (adultos)

Iniciar junto ou antes da antibioticoterapia

Melhores resultados em pacientes previamente hígidos e precocemente Melhores resultados em pacientes previamente hígidos e precocemente

Esquemas:

� 10 mg EV a cada 6 horas de dexametasona, durante 4 dias ou

� 0,15 mg por Kg por dia, fracionada de 6 em 6 horas durante 4 dias ou

� 0,4 mg por kg a cada 12 horas, durante 2 dias

� Tratamento das complicações na fase aguda

Hipertensão craniana

Manter a perfusão cerebral

Hipoglicemia

Insuficiência renal

Crises convulsivas

Choque

Discrasias sanguíneas. Hemorragia digestiva

SIADH

Outras

� Quimioprofilaxia para os contatos de risco

H.

influenzae

� Rifampicina: 10 a 20 mg /Kg, dia, por 4 d, máximo de 600 mg/d �

Os contactos entre 1 e 4 anos não vacinados, devem vacinar-se contra

o H. influenzae, 1 dose; os menores de 1 ano devem fazer o esquema

de 3 doses

� Rifampicina, 600 mg VO, 2 X ao dia, por 2 d; crianças 10 mg/kg a

N. meningitidis

� Rifampicina, 600 mg VO, 2 X ao dia, por 2 d; crianças 10 mg/kg a

cada 12 h, VO, por 2 d � Ceftriaxona, 250 mg IM, dose única; em

crianças abaixo de 12 anos, 125 mg IM dose única � Ciprofloxacino,

500 mg, VO, dose única e maiores de 12 anos � Azitromicina

� Vacinar contra o meningococo C, vacina conjugada

S.

agalactiae

� Ampicilina ou penicilina intraparto nas gestantes de maior risco e

nas colonizadas pelos estreptococos do grupo B

Tipo de internação nas meningites bacterianas

Precauções respiratórias de gotículas

Meningite na qual não se afastou o meningococo Meningite na qual não se afastou o meningococo

Meningite meningocócica

Meningite por H. influenzae

Guideline

IDSA

20042004