Antonio Carlos Cedin RECORRÊNCIA NO TRATAMENTO …livros01.livrosgratis.com.br/cp149137.pdf · da membrana buco-faríngea, a permanência da membrana naso-bucal de Hochstetter e

Antonio Carlos Cedin

RECORRÊNCIA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA COANAL CONGÊNITA

Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina, para obtenção do Título de

Doutor em Ciências.

São Paulo 2010

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Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina, para obtenção do Título de

Doutor em Ciências.

Orientador: Profª. Drª. Shirley S. N. Pignatari

Co-orientador: Prof. Dr. Oswaldo Laércio M. Cruz

São Paulo 2010

Cedin, Antonio Carlos Recorrência no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita /

Antonio Carlos Cedin. – São Paulo, 2010. xiii, 53f. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Título em inglês: Recurrence in choanal atresia surgery 1. Atresia das Coanas/cirurgia 2. Endoscopia 3. Retalhos cirúrgicos.

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Chefe do Departamento:

Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes, Professor Titular da Disciplina de

Otorrinolaringologia, do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça

e Pescoço, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

Coordenador do Curso de Pós-graduação:

Prof. Dr. Luc Louis Maurice Weckx, Professor Titular da Disciplina de

Otorrinolaringologia Pediátrica, do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia

de Cabeça e Pescoço, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina.

iv



Presidente da banca:

Profª. Drª. Shirley S. N. Pignatari

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Aldo E. Cassol Stamm

Prof. Dr. José Eduardo Dolci

Prof. Dr. Luis Ubirajara Senes

Prof. Dr. Marcos Mocellin

v

Dedicatória

À minha esposa Leila e aos meus filhos Renato e Paula pelo estímulo e apoio.

Aos meus pais Pedro e Norma ( in Memorian ) pela minha formação e exemplo.

vi

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes, pelo exemplo.

Ao Prof. Luc Lui Maurice Wecks, pela oportunidade de realizar este trabalho na

Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica.

Ao Dr. Ivan Cardoso Fairbanks Barbosa, pelo incentivo e apoio profissional.

A Profª. Drª. Shirley N. N. Pignatari pela orientação neste estudo.

Ao Prof Dr. Oswaldo Laércio M. Cruz pela fraterna amizade e coorientação.

À Drª. Fátima Regina de Abreu Alves pela inestimável participação na elaboração da

revisão sistemática deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Álvaro Atallah diretor do Centro Cochrane Brasil pela cooperação.

À Regis Andriolo pesquisador associado do Centro Cochrane Brasil pela sua

assistência.

Aos nossos residentes e fellows pela colaboração.

Aos nossos pacientes, sujeitos deste estudo e seus familiares.

vii

Sumário

Dedicatória ................................................................................................................................ v

Agradecimentos ....................................................................................................................... vi

Lista de figuras ...................................................................................................................... viii

Lista de tabelas ........................................................................................................................ ix

Lista de Quadros ...................................................................................................................... x

Resumo ................................................................................................................................... xi

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1 1.1 Objetivo ............................................................................................................................ 8

2.REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................... 9

3. MÉTODO .......................................................................................................................... 15 3.1 Atresia unilateral............................................................................................................. 17

3.2 Atresia bilateral............................................................................................................... 18

3.3 Identificação e inclusão dos estudos .............................................................................. 19

3.4 Análise estatística .......................................................................................................... 25

4. RESULTADOS ................................................................................................................. 26

5. DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 32

6. CONCLUSÃO ................................................................................................................... 43

7. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 45

Anexos

Abstract

Bibliografia consultada

viii

Lista de figuras Figura 1. Incisão em mucosas, septal contralateral e da parede faríngea da atresia. .......... 17

Figura 2. Rotação e fixação com cola dos retalhos. .............................................................. 17

Figura 3. Incisão da mucosa da parede faríngea da atresia. ................................................ 18

Figura 4. Rotação e fixação dos retalhos. ............................................................................. 18

Figura 5. Cirurgia da Atresia Coanal Unilateral. A) pré-operatório. B) pós-operatório .......... 27

Figura 6. Cirurgia da Atresia Coanal Bilateral. A) Pré-operatório - Recém-nascido. B) Pós-

operatório - 1 ano. C) Pós-operatório - 10 anos. ................................................................... 28

ix

Lista de tabelas Tabela 1. Correção endoscópica da atresia coanal congênita com rotação de retalhos ...... 29

Tabela 2. Cirurgias Com/Sem Retalho .................................................................................. 30

Tabela 3. Chance de falhas nas cirurgias ............................................................................. 31

Tabela 4. Moldes/Procedimentos associados/Intercorrências .............................................. 36

x

Lista de Quadros Quadro 1. Revisão da Literatura ............................................................................................ 20

Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura ................................................................. 22

Quadro 3. Codificação para Leitura das Planilhas ................................................................ 24

xi

Resumo

Desde o primeiro relato de tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita em

meados do século XIX, diferentes acessos e técnicas foram descritos. Entretanto,

ainda não há consenso na literatura a respeito da técnica ideal para o tratamento

desta mal formação. A principal complicação do tratamento desta mal formação é a

reestenose. As estatísticas dos índices de reestenose variam na literatura de 9% a

36%, com uma média de 4 a 6 reoperações por paciente. Os principais

procedimentos cirúrgicos usam os acessos transnasais (endoscópico ou

microscópico) e transpalatinos. Apesar disto, a escolha entre os dois acessos e

também o uso de procedimentos auxiliares como, moldes, dilatações e mitomicina C

permanecem controversos. Previamente, descrevemos uma técnica transnasal

endoscópica para a correção da atresia coanal congênita que utiliza retalhos de

mucosa de septo nasal e da parede faríngea da atresia que dispensa uso de moldes

ou tampões no pós operatório. Nesta técnica, utilizamos cola de fibrina para a

fixação dos retalhos que protegem as áreas ósseas cruentas. Assim, a reparação

tecidual local é mais rápida e a possibilidade de reestenose é menor. Outros autores

também publicaram resultados satisfatórios do tratamento da atresia coanal com

diferentes técnicas de confecção de retalhos por via transnasal endoscópica.

Entretanto, ainda não há consenso na literatura sobre as vantagens do uso de

retalhos na cirurgia da atresia coanal para a prevenção de recorrências. Devido à

controvérsias na literatura, quanto à melhor opção de tratamento destes casos, é

preciso buscar evidência que oriente a tomada de decisão pela cirurgia que ofereça

o menor índice de recorrência no tratamento da atresia coanal congênita. Com este

objetivo, estudamos os resultados de uma série de 21 pacientes operados pela

nossa técnica, para o tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita,

acompanhados por 6 mêses à 10 anos. Estes resultados foram analizados com os

de outros autores selecionados por revisão sistemática da literatura. Foi realizado

estudo destes dados com o objetivo de determinar a significância dos retalhos na

diminuição do índice de recorrências. A análise estatística dos dados mostrou que a

possibilidade de reestenose das técnicas com retalhos foi de 9,25% portanto, bem

inferior aos 30,02% daquelas que não os utilizam. A taxa de sucesso de 90,75%,

com uso de retalhos, também supera os 69,98% calculados para as técnicas que

xii

dispensam sua utilização. A chance de reestenose com a proteção dos retalhos é

23,7% do risco das técnicas sem retalhos, considerando o intervalo de confiança de

95%(IC95% [0,1370;04120]) e p<0,001. Estes resultados devem ser interpretados

ressalvando-se as limitações de qualidade metodológica dos estudos disponíveis na

literatura atual para a inclusão de seus dados nesta análise. Entretanto, apesar

destes serem os únicos com que no momento podemos contar, eles corroboram os

resultados isolados dos diferentes autores que utilizam retalhos para a correção

cirúrgica da atresia coanal congênita os quais mostram que suas cirurgias

proporcionam menores índices de reestenose.

1 . I N T R O D U Ç Ã O

I n t r o d u ç ã o | 2

A atresia coanal congênita é uma anomalia rara, caracterizada pela obstrução

unilateral ou bilateral da abertura posterior da cavidade nasal. O termo obliteração

coanal é mais descritivo devido às características do terço posterior do vômer que se

alarga e se encontra medialmente com o processo pterigóideo (Harner et al., 1981).

Os limites da placa atrésica são a superfície inferior do corpo do esfenóide

superiormente, as lâminas pterigóides mediais lateralmente, o vômer medialmente e

a porção horizontal do osso palatino inferiormente (Shirkhoda, Bigger, 1982).

A primeira referência na literatura a esta malformação é de Johamm Roederer

em 1755 (Flake, Fergunson, 1964). Sua ocorrência está estimada em 1:5000 a

1:8000 nascidos vivos, sendo duas vezes mais prevalente no sexo feminino e o lado

direito, o mais acometido (Maniglia, Goodwin, 1981; Hengerer, Strome, 1982). As

atresias unilaterais são encontradas com maior freqüência, representando cerca de

60 a 70% dos casos. Não há apenas uma membrana obliterando a coana, mas

também a medialização das apófises pterigóides e da parede lateral do nariz

(Tadmor et al., 1984). Os primeiros estudos relatam prevalência de 90% de placas

atrésicas ósseas e 10% de constituição membranosa (Pirsig, 1986). Estudos

recentes evidenciaram que 70% das atresias são mistas (ósseo-membranosas),

enquanto apenas 30% são de natureza puramente óssea (Brown et al., 1996). A

embriogênese da atresia coanal não está ainda totalmente esclarecida, apesar de

várias hipóteses terem sido descritas. Das teorias existentes, a falta de reabsorção

da membrana buco-faríngea, a permanência da membrana naso-bucal de

Hochstetter e a teoria na qual há uma alteração na orientação das células

mesodérmicas que irão constituir a cavidade nasal são as mais aceitas. Outras citam

como causa a fusão dos processos palatinos, não somente com o septo, mas

também com a base do osso esfenóide, resultando no aspecto em delta visualizado

nas tomografias axiais da estrutura óssea dessa mal formação (Evans, Maclachlan,

1971; Hengerer, Strome, 1982; Gras et al., 1991). Novas teorias relacionam

distúrbios do metabolismo da vitamina A com a ocorrência da atresia de coanas. O

ácido retinóico é metabolizado a partir da vitamina A pela retinoaldeido

desidrogenase e é indispensável para a ontogênese de diversos tecidos.

Experimentos em cobaias evidenciaram que a supressão da síntese de ácido

retinóico pela falta de retinoaldeido desidrogenase 3, causaram malformações


restritas à área ocular e nasal similares às conseqüentes à deficiência de vitamina A

e das decorrentes da mutação dos receptores de àcido retinóico (Dupé et al., 2003).

Estudos recentes relacionam ocorrência de atresia coanal em crianças não

sindrômicas nascidas de mães com hipertireoidismo tratados com thionamida.

Aparentemente, tanto o elevado nível de tireotropina destas pacientes causando

alteração na expressão do FGF e fatores angiogênicos como também a própria

medicação levariam à esta mal formação (Greenberg, 1987; Barbero et al., 2004,

2008; Foulds et al., 2005).

As atresias coanais podem estar associadas a outras mal formações entre 41

a 72% dos casos. Atresias bilaterais, frequentemente são acompanhadas por

desordens do desenvolvimento das estruturas maxilo-faciais. Elas podem estar

descritas como partes de mal formações em síndromes de Down, Treacher-Collins,

Apert e Crouzon, entre outras.

Hall (1979) e Hittner et al. (1979), foram os primeiros autores a relatarem a

associação da atresia coanal com outras mal formações congênitas. Por isso esta

associação também é chamada de síndrome de Hall-Hittner.

Pagon et al., em 1981, cunhou o acrônimo CHARGE com as iniciais em inglês

de Coloboma ocular, Heart defect, Atresia Choanae, Retarded growth and

development, Genital hypoplasia and Ear anomalies/deafness para definir esta

associação sindrômica. Blake e Prasad (2006) definiram critérios para enquadrar os

pacientes na síndrome de CHARGE. Desta forma, pacientes com atresia e

portadores das quatro maiores malformações (cardíacas, orelhas. coloboma e

genitais) estariam enquadrados na síndrome de CHARGE.

Estudos antigos, baseados em critérios clínicos relatam que 30% das crianças

com atresia coanal tem síndrome de CHARGE (Leclerc, Fearon, 1987). Entretanto,

alterações detectadas no gene CHD7 foram identificadas em 67% dos pacientes

com CHARGE, possibilitando um novo critério para sua caracterização (Jongmans et

al., 2006) A participação do gene CHD7è desconhecida (Sanlaville, Verloes, 2007).

A atresia coanal congênita, quando unilateral, pode passar desapercebida por

apresentar apenas leves sintomas de obstrução e rinorréia persistentes do lado

atrésico. Os sintomas respiratórios, nesses casos, não são intensos e não trazem


risco ao recém-nascido (Samadi et al., 2003). Por outro lado, a atresia coanal

congênita bilateral deve ser suspeitada quando o recém-nascido apresenta sinais de

asfixia e cianose que melhoram com o choro. Os neonatos são, a princípio,

respiradores nasais e mais de 50% desaturam quando estão com as narinas

obstruídas (Miller et al., 1985).

A avaliação da obstrução nasal no recém-nascido inclui não só o diagnóstico

da atresia, mas também os diferenciais com a síndrome do stuffy nose, estenose da

abertura piriforme, encefalocele, tumores e deformidades do septo nasal (Benjamin,

1985).

Alguns testes podem ser utilizados para a investigação da patência das

coanas. A passagem de cateter nasal até sua visualização na orofaringe, imagem

condensada do ar expirado em espelho colocado frente às narinas, gotas de azul de

metileno nas cavidades nasais verificando sua passagem para a garganta e o

movimento de fio de algodão frente às narinas com a boca fechada sugerem,

quando negativas, alteração da permeabilidade coanal. O imitanciômetro automático

tambem foi utilizado por Effat como ferramenta de triagem nos casos suspeitos de

atresia de coanas (Effat, 2005).

O nasofibroscópio flexível pode ser usado após limpeza das cavidades nasais

por sucção, com bastante vantagem sobre os outros meios diagnósticos, para

detectar a imperfuração coanal na maioria dos casos.

O estudo radiológico simples com o uso de contraste instilado nas cavidades

nasais, na incidência de Hirtz ou em posição de perfil, pode ser útil apenas para

verificar a permeabilidade das coanas para a rinofaringe. Entretanto, não possibilita

determinar a constituição desta imperfuração. A tomografia computadorizada é o

procedimento de escolha para a avaliação da atresia coanal congênita, não só para

o correto diagnóstico, como também para a determinação de sua constituição, o que

facilita o planejamento cirúrgico.

O diagnóstico definitivo é establecido com a tomografia computadorizada dos

seis paranasais e base de crânio após limpeza das cavidades nasais porque muitas

vezes fica difícil distinguir radiologicamente o muco retido nas cavidades nasais da

placa atrésica (Brown et al., 1996). A tomografia computadorizada identifica a


natureza e severidade da obstrução anatômica permitindo o diagnóstico diferencial

entre outras causas de impermeabilidade como, desvios septais, tumores, polipos,

hipertrofias de cornetos, estenose da abertura piriforme, etc. (Brown et al., 1996 ). A

largura média do espaço coanal no recém nascido medido da parede lateral da

cavidade nasal ao vômer é 0.67 cm, aumentando para 0.86cm aos 6 anos e 1.13

cm aos 16 anos de idade. Em pacientes com menos de 8 anos de idade o vômer

mede menos que 0.23 cm de largura e não deve exceder 0.34 cm; em crianças

acima de 8 anos, a largura média do vômer é 0.28 cm e não deve exceder 0.55 cm

(Slovis et al., 1985).

O aspecto tomográfico nas atresias usualmente é de estreitamento posterior

das cavidades nasais com alargamento da porção posterior do vômer e das lâminas

pterigoideas mediais que, nas bilaterais, se aproximan medialmente promovendo o

caracteristico aspecto em delta observado nas incidências axiais. Esta configuração

óssea pode complementar sua fusão central com tecido ósseo, configurando as

atresias puramente ósseas, ou apenas com tecido mucoso, nos casos denominados

de atresias mistas.

Os casos de atresias unilaterais podem muitas vezes ser diagnosticados

tardiamente por não apresentarem sintomas característicos e não oferecerem risco à

criança (Samadi et al., 2003; Kubba et al., 2004). Por outro lado, nos casos

bilaterais, o recém-nascido necessita de tratamento emergencial porque a maioria

deles entra rapidamente em severa insuficiência respiratória que pode levar à morte,

visto que, a respiração oral no recém-nascido ocorre somente ao redor da terceira

semana de vida. Porém, relatos de pacientes adultos com atresia bilateral indicam

que alguns neonatos podem respirar pela boca (Chung et al., 2001; Panda et al.,

2004).

Nas atresias coanais bilaterais, o objetivo primário das medidas de

emergência deve ser a manutenção da permeabilidade do trato respiratório superior

através de entubação oro-traqueal, cânula de Guedel ou chupeta de McGovern.

Esse procedimento inicial permite ganhar tempo para melhor avaliação da mal

formação e aguardar condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo

(McGovern, 1961; Stamm, Pignatari, 2001).


Desde o primeiro tratamento cirúrgico para a atresia coanal congênita

relatado por Carl Emmert* em meados do século XIX (citado por Hengerer et al.,

2008) que consistia na puntura cega transnasal da atresia, com trocar curvo,

diferentes técnicas e abordagens têm sido descritas na literatura atribuindo

vantagens e desvantagens a cada uma delas (Durmaz et al., 2008). Vários destes

tratamentos cirúrgicos são acompanhados de procedimentos adjuvantes como

moldes, dilatações, antimitóticos, etc. Entretanto, ainda não existe consenso sobre

qual seja o tratamento ideal para esta malformação. Há apenas unanimidade em

relação ao tratamento da atresia bilateral que deve ser o mais precoce possível

(Rudert, 1999).

O tratamento ideal deve promover adequada patência funcional das coanas a

longo prazo. Deve evitar injúria a qualquer estrutura em desenvolvimento, ter curto

tempo cirúrgico assim como de hospitalização e apresentar mínima morbidade e

mortalidade (Pirsig, 1986).

As principais técnicas cirúrgicas descritas usam as abordagens transnasais e

transpalatais.

O acesso transpalatino, primeiramente descrito por Brunk** em 1909 (citado

por Stieve et al., 2009), permite boa visualização do campo operatório e fácil

manipulação cirúrgica, porém, o tempo cirúrgico é longo, com sangramento e

possibilidade de lesão do pedículo da artéria grande palatina levando à necrose do

retalho mucoso do palato. Há também risco de alterações do crescimento do arco

palatino. Alguns autores reservam esta técnica para cirurgias revisionais.

O acesso transnasal é considerado como procedimento que oferece bons

resultados desde os anos 80, independentemente das técnicas ou instrumentais

empregados (perfuração, fresa, laser, etc). Este acesso, que permite visão direta do

*Emmert C. Stenochorie und atresie der choannen, Lehrbach der Speciellen chirurgie. Stuttgart (Germany): Dann; 1854:535-38 apud Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Choanal atresia: embryologic analysis and evolution of treatment, a 30-year experience. Laryngoscope. 2008 May;118(5):862-6

**Brunk A. Ein neuer Fall von einseitigem knöchernem Choanalverschluß. Operationsversuch vom Gaumen. Z Ohrenheilkunde. 1909;59:221 apud Stieve M, Kempf HG, Lenarz T. Management of choanal atresia in cases of craniofacial malformation. J Maxillofac Oral Surg. 2009;8(1):52-4.


campo operatório e tempo cirúrgico mais curto, diminui o risco anestésico, oferece

mínimo sangramento e não compromete o crescimento facial.

Estudos apoiados pela Academia Americana de ORL Pediátrica indicam

tendência de melhores resultados com as abordagens transnasais (Wilson et al.,

1998). A escolha entre os dois diferentes acessos, várias técnicas e a utilização de

procedimentos associados como o uso de moldes e antimitóticos locais, permanece

controverso no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita (Park et al., 2000).

A principal complicação das cirurgias para o tratamento desta malformação é

a reestenose coanal pós-operatória. As estatísticas dos índices de reestenose

variam na literatura de 9% à 36%. Aparentemente, as mais altas taxas de

reestenoses estão relacionadas às faixas etárias mais baixas dos pacientes

operados e à bilateralidade da imperfuração. Também, a utilização ou não de

moldes, particularidades técnicas do procedimento cirúrgico e dos cuidados pós-

operatório, são considerados como fatores de influência no resultado do tratamento

(Teissier et al., 2008).

Publicações recentes que preconizam o acesso transnasal assistido por

endoscopia e o uso de retalhos mucosos de septo nasal ou de mucosa faríngea da

imperfuração para proteção das áreas ósseas cruentas, relatam menores índices de

reestenose e ausência de complicações. Estes aspectos técnicos dispensariam o

uso de moldes diminuindo o índice de insucesso e a necessidade de reintervenções

(Rudert, 1999; Stamm, Pignatari, 2001; Cedin et al., 2002, 2006).

Não há, porém, até o momento, evidência consistente para orientar a tomada

de decisão a respeito de qual modalidade de tratamento cirúrgico oferece menor

índice de reestenose.


1.1 Objetivo

O objetivo do estudo foi determinar a significância dos retalhos de mucosas

para a prevenção da reestenose no tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita.

2 . R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A

R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 10

Revisando-se a literatura, observa-se, na ultima década, gradual mudança no

manejo cirúrgico da atresia coanal congênita. Um dos primeiros tratamentos

descritos na literatura para a atresia coanal congênita é a puntura transnasal

descrita por Carl Emmert em 1854 com um trocar passado às cegas pela narinas

para permeabilizar as coanas. Nesta época, devido à precariedade do instrumental,

dificuldade de visualização endonasal e por oferecer grande risco de lesões à base

do crânio, esta prática acabou abandonada.

A cirurgia transpalatina descrita por Brunk em 1909 e suas variantes, veio

substituir a abordagem rudimentar pela via transanasal com puntura descrita por

Emmert. Apesar de sua agressividade sobre as estruturas ósseas em crescimento,

durante muitos anos foi a via de acesso de eleição empregada para o tratamento

desta anormalidade com relato de sucesso entre 80% e 90% dos casos (Owens,

1965).

Anderhuber e Stammberger (1997), relatam 07 casos nos quais decidiram

testar uma nova abordagem de tratamento da atresia coanal por via transnasal

endoscópica com endoscópios rígidos de 0 e 30º de 2.7 mm de diâmetro. Nesta

técnica a remoção da placa atrésica foi feita por puntura e fórceps circular. Foram

colocados moldes em todos os pacientes por 3 a 4 semanas. O follow up foi de 1 a 3

anos. Apenas um paciente necessitou de reoperação.

Josephson et al. (1998), operou por via transnasal endoscópica 15 pacientes,

utilizando instrumental convencional de microcirurgia em 08 pacientes e fresa nos 07

restantes. Não utilizou retalhos, e fez uso de moldes em todos eles. O seguimento

foi maior do que 6 meses em todos os pacientes. Dois pacientes necessitaram de

reoperação.

Saetti et al. (1998), realizou cirurgia em 30 pacientes sendo 22 cirurgias

endoscópicas sem retalhos com molde e 08 cirurgias transnasais por puntura e

moldes. Do total, 28 pacientes foram reoperados para obtenção da patência final.

Wiatrak (1998), operou 13 casos, sendo 11 deles, por via endoscópica sem

retalhos e sem moldes, e dois via transpalatina, todos os pacientes apresentavam

atresia unilateral. Concluindo que o tratamento via transnasal, apresentou excelente

resultado pós-operatório em um seguimento de 3 meses a 7 anos.


Gordts et al. (2000), relatam 26 casos de atresia coanal operada entre 1999 e

2000 de quatro diferentes instituições. Metade das cirurgias foi realizada por via

endoscópica e o restante por via não endoscópica. Relata a impossibilidade de

comparar os resultados entre os dois métodos.

Dedo (2001), descreveu 18 casos operados por técnica transnasal

microscópica com flaps, utilizando flaps de mucosa da parede anterior da atresia,

recortado com faca de miringotomia e ressecção com laser de CO², todos os

pacientes utilizaram moldes. Apresentou apenas duas recidivas durante o follow up

de 5 a 8 meses.

Holland e Guirt (2001), revisaram 23 pacientes, 17 submetidos a cirurgias

transpalatinas e 06 por via endoscópicas, não utilizando retalhos em nenhuma delas.

Em oito pacientes foi associado mitomicina intra-operatória. Ele conclui que o uso de

mitomicina pode diminuir a necessidade de reoperações e eliminar o uso de moldes.

Roumbaux et al. (2001), em um estudo retrospectivo de 38 pacientes, entre

1998 e 2000, relata cirurgia transpalatina na maioria dos pacientes e uso de moldes.

Após esta revisão, conclui que a melhor estratégia para o tratamento desta

malformação é a abordagem endoscópica endonasal, utilizando moldes nos casos

bilaterais, e a transpalatina nos casos de recorrência.

Stamm e Pignatari (2001), na sua série 33 pacientes submetidos a cirurgia

microendoscópica com confecção de retalhos de septo, denominada “nasal-septal

cross-over flap technique” relatam recidiva em 06 casos e uso de tampão nasal com

dedo de luva por até uma semana.

Uri e Greenberg (2001), relatam 07 casos de pacientes submetidos a cirurgia

endoscópica transnasal com retalhos, num período de 5 anos, com reoperação em

apenas um caso e uso de moldes em todos os pós-operatórios.

Holzmann e Ruckstuhl (2002), apresentam uma série de 07 pacientes

operados via transnasal endoscópica com uma técnica de retalhos sem uso de

molde. Nesta técnica, é removido parte da parede anterior e do assoalho esfenoidal.

Não relatam recorrência.


Khafagy (2002), operou 07 pacientes em técnica transnasal endoscópica sem

retalho, em paciente com atresia coanal bilateral e uso de moldes por até 8

semanas. Relata duas reestenoses.

Van Den Abbeele et al. (2002), apresenta revisão de série de 40 pacientes

operados por via endoscópica sem uso de retalhos com moldes por apenas dois

dias. Apresentou 6 recorrências. Conclui que com o emprego do microdebridador, há

melhora dos resultados e diminui o tempo do uso do molde.

Roumbaux et al. (2003), relatou uma série de 7 casos operados por via

transnasal endoscópica sem retalhos ou moldes. Com uso do microdebridador e

aplicação de mitomicina. Apresentou uma recorrência. Não considera a mitomicina

como fator preventivo de recorrência.

Mc Leod et al. (2003), descreve uma série de 06 crianças tratadas por via

endoscópica e microdebridador para remover as partes ósseas. Não apresentou

nenhuma recidiva. Não usou moldes ou confeccionou retalhos.

Pasquini et al. (2003), publicou uma série de 14 pacientes. Três pacientes

com idade entre 8 e 20 dias apresentavam atresia coanal bilateral. Todos foram

operados por técnica transnasal endoscópica com retalhos, com apenas uma

recorrência.

Triglia et al. (2003), relata uma revisão com 58 crianças, sendo 41 submetidas

a cirurgia transpalatina e 17 à cirurgia endoscópica sem retalho e com stent. Conclui

que o procedimento endonasal utilizando microdebridador parece ser instrumento

promissor para o tratamento da cirurgia da atresia coanal.

Ayari et al. (2004), relata série de 20 crianças submetidas a cirurgia

endonasal endoscópica utilizando microdebridador e mitomicina, com uma média de

1.7 cirurgias por criança, apresentando recorrência em 12 pacientes operados.

Gujrathi et al. (2004), em estudo retrospectivo de 10 anos, apresenta 52

neonatos tratados por puntura e dilatação seriada seguida do uso de molde por 3

meses. Um dos pacientes dos 5 que apresentaram reestenose, necessitou de molde

por um ano. Conclui que a técnica de dilatação seriada e uso de molde apresenta

resultados superiores as técnicas endoscópicas e microdebridadores.


Bergonse et al. (2005), apresenta uma série de 16 casos variando de recém

nascido até 20 anos operados por via transpalatina, uso de moldes com

permanência média de 2 meses e acompanhamento de um ano. Relatam

recorrência de um caso.

D’Eredita (2005), relata o tratamento cirúrgico endoscópico com diodo laser

em 4 neonatos com atresia bilateral e tempo de uso de moldes de 4 a 13 semanas.

Apresentou 3 recorrências.

König (2005), descreve sua técnica endoscópica com retalhos, fixados com

cola, sem moldes, em quatro pacientes operados previamente sem nenhuma

recorrência.

Cedin et al. (2006) relata 10 casos de atresia coanal, 3 bilaterais e 7

unilaterais, com idades entre 4 dias e 30 anos, operados por técnica transnasal

endoscópica e uso de retalhos sem moldes. Não relata recorrência nesta série.

Önerci et al. (2006), descreve um estudo com técnica transnasal endoscópica

com retalhos, sem moldes em 24 pacientes com 3 recorrências em casos de atresia

bilateral.

Schraff et al. (2006), apresenta estudo retrospectivo em 57 pacientes, sendo

45 operados por via endoscópica sem retalhos e com moldes, e 12 não endoscópica

com moldes, apresentando 24 recorrências. Sugere que pacientes com CHARGE e

atresia bilateral devem ser primariamente operados por via transpalatina.

Sharma et al. (2006), relata série de 13 casos sendo 7 operados via

endoscópica sem retalhos e com moldes. Seis casos operados por via endoscópica

sem retalhos e sem moldes. Apresenta 6 recorrências e sugere o uso de moldes.

Gosepath et al. (2006), descreve em seu estudo retrospectivo de 41 casos

operados em sua maioria por técnica endoscópica sem retalhos. Em

aproximadamente metade dos casos, foram utilizados moldes. Observou 15

recorrências. Recomenda a não utilização de moldes, e considera a mitomicina

como procedimento auxiliar que pode melhorar o resultado a longo prazo.


Yaniv et al. (2007), relata uma série de 17 casos operados por via endonasal

e uso de retalhos. Todos estes pacientes haviam sido tratados por dilatação ao

nascerem e tiveram reestenoses. Relata apenas uma recidiva.

Nour e Foad (2008), apresentam estudo prospectivo de 14 neonatos com

técnica com retalhos e uso de moldes, sem nenhuma recorrência.

A falta de consenso na literatura sobre a cirurgia ideal para a correção desta

malformação, decorre de não haver estudos prospectivos, randomizados e

controlados que ofereçam evidência consistente para a tomada de decisão por

solução mais resolutiva e de menor morbidade.

3 . M É T O D O

M é t o d o | 16

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Anexo 1). Todos os responsáveis

tomaram ciência e assinaram o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”,

igualmente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (Anexo 2).

Foram estudados prospectivamente 21 pacientes operados para reparo da

atresia coanal congênita por acesso transnasal assistida por vídeo endoscopia e

com uso de retalhos para proteção das áreas cruentas, no período de 1997 à 2008.

Os 10 casos iniciais desta série foram para descrição de técnica, motivo de tese de

mestrado e publicação (Cedin et al., 2006). Os 11 subsequentes foram

acrescentados à série inicial para a avaliação final dos resultados. A idade destes

pacientes variou de 4 dias à 32 anos; 4 pacientes são do sexo masculino e 17 do

feminino; 13 apresentavam atresia unilateral e 8 bilateral. Quatro pacientes

apresentavam malformações associadas: 1 (De Lange); 3 (CHARGE) e 1 alterações

esqueléticas do crânio e face. Os diagnósticos foram confirmados por endoscopia

nasal rígida ou flexível e tomografia computadorizada nas incidências, axial, coronal

e perfil. A composição da placa atrésica era mista em todos os pacientes. O

seguimento foi de 6 meses a 10 anos.

A cirúrgia foi realizada sob anestesia geral e entubação orotraqueal, com

propofol, remifentanil ou sevoflurane. O instrumental cirúrgico utilizado foi o de

microcirurgia endonasal, adequado para cada idade dos pacientes, e os de cirurgia

otológica para os recém nascidos. O acesso foi transnasal assistido por

videoendoscopia com endoscópio rígido de 30 ou 45 graus, por permitirem melhores

ângulos de visão no limitado campo cirúrgico, e com 4mm de diâmetro que oferecem

maior definição de imagens, especialmente das pequenas estruturas anatômicas

dos recém–nascidos. O septo, as placas atreticas e o forâmen esfenopalatino foram

infiltrados com solução 1:80000 de adrenalina com epinefrina, utilizando-se agulha

de raquianestesia número 22. Vasoconstricção adicional foi obtida com cotonoides

embebidos com oxymetazolina 0.5%. A rinofaringe foi protegida com gaze. A

técnica cirúrgica utilizada para a correção da atresia obedeceu os seguintes tempos:

M é t o d o | 17

3.1 Atresia unilateral

Acesso pela cavidade nasal da atresia. Incisão septal na sua intersecção

medioposterior. Dissecção e remoção da mucosa homolateral do septo e da placa

atresica até à frente da pterigóide medial, lateralmente. Os limites superiores e

inferiores devem ser da altura da linha ventral da concha média e o assoalho da

cavidade nasal, respectivamente. A seguir, remoção do septo posterior e da placa

atrésica, preservando-se as mucosas contralaterais destas estruturas, ou seja, o

folheto mucoso da face faríngea da placa atresica e o do septo da cavidade nasal

normal. Remoção de parte da pterigóide medial alinhando-se a parede lateral da

coana com a da cavidade nasal. Confecção de retalhos com as mucosas

preservadas rotando-os e fixando-os sobre as áreas cruentas com cola de fibrina

(Figuras 1 e 2).

TÉCNICA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS SEM MOLDES *

Fonte: Cedin et al., 2006

Figura 1. Incisão em mucosas, septal contralateral e da parede faríngea da atresia.


Figura 2. Rotação e fixação com cola dos retalhos.

M é t o d o | 18

3.2 Atresia bilateral

Nestes casos, remove-se bilateralmente as mucosas do septo e da face nasal

da placa atresica, observando-se os mesmos limites já mencionados para as

atresias unilaterais. Preserva-se mucosa da face faríngea da atresia que é

modelada, rodada e fixada com cola biológica sobre as áreas ósseas expostas da

neocoana (Figuras 3 e 4).

TÉCNICA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS SEM MOLDES *


Figura 3. Incisão da mucosa da parede faríngea da atresia.


Figura 4. Rotação e fixação dos retalhos.

Nenhum tamponamento ou molde foi utilizado. No pos-operatório os

pacientes receberam antibióticos para cobertura de infecções do trato respiratório

superior, instilações nasais freqüentes de solução salina 0.9% e gotas de

oximetazolina 0.5%. Também se instilou gotas de colírio com garamicina e

betametasona.

O seguimento mínimo foi de 6 meses e o máximo de 10 anos. O controle pós

operatório foi com endoscopia nasal e tomografia computatorizada da face. O

conforto respiratório às atividades físicas habituais e alimentação relatado pelos

M é t o d o | 19

pacientes ou responsáveis também foi parâmetro considerado para avaliação da

patência funcional das coanas.

Nesta série de casos foram avaliados o número de revisões cirúrgicas por

reestenose, intercorrencias, tempo de seguimento e patencia a longo prazo das

coanas operadas.

Os resultados desta série foram agrupados com os obtidos dos estudos

selecionados pela revisão sistemática para serem submetidos à análise estatística.

3.3 Identificação e inclusão dos estudos

Foi realizada busca para seleção de artigos da literatura entre os anos de

1997 e 2008, utilizando-se todas as bases de dados disponíveis (MEDLINE,

COCHRANE, SCIELO e LILACS). Os termos utilizados para busca foram coana,

atresia, cirurgia, endoscopia e retalhos cirúrgicos, constantes na relação de

descritores em ciências da saúde.

Os estudos foram analisados com base nas normas de revisão sistemática

constantes no Cochrane Handbook for Sistematic Reviews of Intervention, section

4.2.4. editado por Higgins e Green em 2009. Os resumos foram examinados pelo

autor e por mais um revisor. Nos casos em que não houve concordância entre os

revisores, foram realizadas discussões específicas, até o consenso. Os revisores

não estavam cegos para os autores, instituições e jornais de publicação. Não foram

pesquisados trabalhos não publicados ou de comunicação pessoal.

Foram incluídos estudos com amostras maior ou igual a 4 casos sem limite de

idade, gêneros masculino e feminino, portadores de atresia coanal congênita uni ou

bilateral, mistas e ósseas, sindrômicos ou não-sindrômicos. As cirurgias realizadas

nos pacientes foram pelas técnicas descritas na literatura com ou sem retalhos. O

seguimento pós-operatório foi no mínimo de seis semanas. Analisou-se os

procedimentos cirúrgicos principais e adjuvantes empregados assim como suas

intercorrências. O critério de diagnóstico e controle dos pacientes dos estudos foi por

endoscopia nasal e tomografia computadorizada. Foram excluídos os estudos em

M é t o d o | 20

outros idiomas que não o Inglês, francês, italiano, espanhol e português. Os artigos

foram lidos e analisados criticamente conforme os parâmetros de condução do

estudo, seleção dos casos operados, adequada avaliação diagnóstica, descrição do

seguimento e procedimentos pós operatórios, tratamento cirúrgico empregado, uso

de moldes e número de recorrências. Foram considerados 29 estudos

potencialmente elegíveis para análise (Quadro 1, 2 e 3).

Quadro 1. Revisão da Literatura (Continua)

Autor Nível de evidência

Número de casos Faixa etária Gênero Unilateral/Bilateral Sindrômica/Não

sindrômica Tipo de cirurgia

Al-Ammar, 2006 3 37 999 13 (M) 24 (F) 23 (U), 14 (Bi) 12 (S), 25 (NS) 30 endosc

Al-Ammar, 2007 1 20 média 7,9 meses 8 (M) 12 (F) 15 (U), 5 (Bi) 7 (S), 13 (NS) 20 (2)

al-Qahtani, Messahel, 2003 3 1 1(2) 1(M) 1(Bi) 999 1 (6)

Anderhuber, Stammberger, 1997 2 7 4 (1), 2 (4), 1 (5) 999 3 (U), 4(Bi) 999 7 (6)

Andrade et al., 2005 3 1 1 (5) 1(F) 1(Bi) 1 (S) 1 (8)

Ayari et al., 2004 2 20 média 2.7 anos 8(M) 12(F) 16(U) 5(Bi) 5(S) 15(NS) 20(2)

Bergonse et al., 2005 3 16 (2, 5) 4(M) 12(F) 8(U), 8(Bi) 10(S), 6(NS) 16(8)

Carvesaccio, Hausler , 2000 3 2 1 (3) 1 (4) 1 (M), 1 (F) 2 (U) 1 (S), 1 (NS) 2 (6)

Cedin et al.,2006 2 10 1(1),3(2), 2(3), 3(4),1(5) 3(M) 7(F) 7(U) 3 (Bi) 3(S), 7(NS) 10(1)

Ceylan et al., 2007 3 1 1 (1) 1(F) 1 (Bi) 999 1 (6)

Chia et al., 2002 3 2 2 (4) 2 (M) 2 (U) 2 (NS) 2 (2)

Dedo, 2001 3 18 5 (1), 9(2), 2 (3), 1(4), 1(5) 5 (M) 13 (F) 4 (U), 14 (Bi) 4 (S), 14 (NS) 16 (5), 2 (1)

D'Eredita, 2005 2 4 3 a 5 dias 999 4 (Bi) 999 4 (6)

Deutsch et al., 1997 3 2 2 (1) 1 (M), 1 (F) 2 (Bi) 999 2 (5)

Friedman et al., 2000 3 46 média bi 6,2 d,

uni 30 m 18 (U) , 28 (Bi) 26 (S), 20 (NS) 46 (6)

Gordts et al., 2000 2 26 13(1),4(2),2(3),4(4),1(5) 8(M) 18(F) 11(U)15(Bi) 10(S), 16(NS) 13(6), 6(0),

7(8)

Gosepath et al, 2007 3 41 999 14 (M) 27 (F) 28 (U), 13 (Bi) 10 (S), 31 (NS) 18 (2), 20 (6), 3 (8)

Gujrathi et al, 2004 3 52 média 11,1 dias 21(M) 31(F) 52(Bi) 29(S), 23(NS) 52 (8)

Holland, McGuirt Jr, 2001 3 23 3(1), 10(2), 7(3),

3(4) 12(M) 11 (F) 12 (U), 11(Bi) 12(S), 11(NS) 17 (8), 6(6)

Holzmann, Ruckstuhl, 2002 2 8 1 (3), 6(4), 1 (5) 2(M) 6(F) 8 (U) 8(NS) 8(1)

Josephson et al., 1998 3 15 3 (1), 4 (2), 6 (3),

2 (4) 5 (M), 10 (F) 10 (U), 5 (Bi) 3 (S), 12 (NS) 15 (6)

M é t o d o | 21

Quadro 1. Revisão da Literatura (Conclusão)

Autor Nível de evidência

Número de casos Faixa etária Gênero Unilateral/Bilateral Sindrômica/Não

sindrômica Tipo de cirurgia

Khafagy, 2002 2 7 7 (1) 2(M) 5(F) 7(Bi) 7 (NS) 7 (6)

König, 2005 3 4 999 999 3 (U), 1 (Bi) 999 4 (1)

Kubba et al., 2004 2 46 média 4 meses 16(M)30(F) 23(U),23(Bi) 15(S), 31(NS) 33 (6), 13(2)

McLeod et al., 2003 2 6 2(2), 3(3), 1(4) 2(M) 4(F) 4(U), 2(Bi) 4(S), 2(NS) 6(2)

Meer, Tschopp, 2000 3 2 1 (1), 1 (2) 999 1 (U), 1 (Bi) 2 (NS) 2 (6)

Nour, Foad, 2008 2 14 14 (1) 10(M) 4(F) 14(Bi) 999 14 (5)

Önerci et al., 2006 2 24 média 10 meses 8(M) 16(F) 7(U) 17(Bi) 999 14(1)

Pasquini et al., 2003 2 14 3 (1), 4 (3), 7 (4) 5(M) 9(F) 11(U), 3(Bi) 5(S), 9(NS) 12(5), 2(1)

Rombaux et al., 2001 3 38 12 (1), 21 (2), 5

(>1 ano) 9 (M), 29 (F) 22 (U), 16 (Bi) 17 (S), 21 (NS) 26 (8), 7 (6), 5 (2)

Rombaux et al., 2003

3 7 5(2), 2(3) 2(M) 5(F) 7(U) 7(NS) 7 (2)

Romero et al., 2007 3 1 999 1(F) 1(Bi) 1(NS) 1(6)

Saetti et al., 1998 2 30 7 (1), 20 (2), 3 (3) 16 (M), 14 (F) 5 (U), 25 (Bi) 8 (S), 22 (NS) 22 (6), 8 (4)

Schoem, 2004 3 13 média 45 m 7(M) 6(F) 8(U), 5(Bi) 5(S), 8(NS) 13 (1)

Schraff et al., 2006 3 57 média 0,75m(S), 15m (NS) 21(M) 36(F) 40(U), 17(Bi) 14(S), 43(NS) 45 (6), 12

(8)

Schroeder Jr et al, 2006 3 2 999 2 (F) 2 (Bi) 2 (NS) 2 (6)

Sharma et al, 2006 3 13 999 6(M) 7(F) 7(U), 6(Bi) 9(S), 4(NS) 7(6), 6(2)

Stam Pignatari ., 2001 3 33 Media 133 m 12(M) 21(F) 22(U),11(Bi) 16(S), 17(NS) 33(5)

Triglia et al, 2003 3 58 média 7,4m EN, 4m TP 25(M) 33(F) 41(U), 17(Bi) 28(S), 30(NS) 41 (8), 17(6)

Tzifa, Skinner, 2001 3 3 1(3), 1(4), 1(5) 3 (F) 3 (U) 3 (NS) 3 (2)

Uri, Greenberg, 2001 2 7 999 2 (M) 5 (F) 5 (U), 2 (Bi) 7 (NS) 7 (5)

Van Den Abbeele et al, 2002 3 40

média 41 meses, 10(1),

8(2) 16(M) 24(F) 26(U), 14(Bi) 16(S), 24(NS) 40 (2)

Westendorff et al., 2007 3 1 1(3) 1(M) 1(Bi) 1(S) 1(6)

Wiatrak, 1998 3 13 8 (2), 4 (3), 1 (4) 7 (M), 6 (F) 13 (U) 4 (S), 9 (NS) 10 (6), 1 (8), 1 (6,8), 1(2)

Yaniv et al., 2007 2 17 7(2), 7(3), 3(4) 8(M) 9(F) 11(U) 6(Bi) 6(S), 11(NS) 17(5)

M é t o d o | 22

Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura

(Continua) Autor Procedimentos

Associados Tempo de

Seguimento Reoperações Patência Complicações Comentários

Al-Ammar, 2006 5 (1), 30 (2) 999 999 999

Al-Ammar, 2007 13

(mitomicina),7 (s/mitomicina)

20 (2) 999 13 (1), 7 (2) 999 mitomicina sem

molde, >concentração

al-Qahtani, Messahel, 2003 1(2) 1 (2) 1 (1) 1 (2) *apresentar molde

Anderhuber, Stammberger, 1997

punção circular esfenóide 7 (2) 1 (1), 6 (2) 6 (1), 1 (2) 999

Andrade et al., 2005 999 1 (2) 1 (1) infecção e deiscência

Ayari et al., 2004 microdebridador

, mitomicina, navegação

20(2) 12(2) 8(1) 12(2)

Bergonse et al., 2005 (2) 1 (1) 15(1), 1 (2) 2 (1, sang e

fístula)

Carvesaccio, Hausler, 2000

navegação, fresa,

microdebridador 2 (2) 2 (2) 2 (1) 2 (2)

Cedin et al.,2006 10(2) 10(2) 10(1) 10(2)

Ceylan et al., 2007 1 (2) 1 (2) 1 (1) 1 (2)

Chia et al., 2002 2 mitomicina 2 (2) 1 (1), 1(2) 1 (1), 1 (2) 999

Dedo, 2001 laser (CO2) 2 (1), 16 (2) 2 (1), 16 (2) 16(1), 2(2) 999 retalho,molde,CO2,microscópio

D'Eredita, 2005 laser diodo 4 (2) 3 (1), 1 (2) 1 (1), 3 (2) 4 (2)

Deutsch et al., 1997 Cureta 2 (2) 2 (2) 2 (1) 999

Friedman et al., 2000 Fresa 46 (2) média 4,6 bi e 2,8

uni 999 trauma nasal pelo stent

dilatação cada 6 semanas

Gordts et al., 2000 14(2), 3(1) 10(1;endoscópicas), 8(2) 1(2), 25(1) 1 (1,sinéquia)

Gosepath et al, 2007 5 (mitomicina) 41 (2) 15 (1), 26 (2) 26 (1), 15 (2) 10 (1)

Gujrathi et al, 2004 52 (2) 2 (1), 50 (2) 50 (1), 2 (2) 1 (perfuração septal)

*52 punção e dilatação

Holland, McGuirt Jr, 2001 8 (mitomicina) 8(média 8,5m),

15(>1ano) 13 TP(1), 4 TP(2), 4 EN(1), 2 EN(2) 6(1), 17(2) 11 sem mito

com granulação

Holzmann, Ruckstuhl, 2002 8 (2) 8 (2) 8 (1) 3 (1, infecção e

escara) *usou flap mucosa

Josephson et al., 1998

7 fresa, 8 forceps 15 (2) 2 (1, 1 forceps e 1

fresa) 13 (1), 2 (2) 2 (1; 1

granuloma, 1 sgto)

Khafagy, 2002 7 (2) 2 (1) , 5(2) 5 (1), 2 (2) *2excluídos morreram

König , 2005 6 semanas a 9 meses 4 (2) 4 (1) 999

Kubba et al, 2004 22(mito), 16KTP média 5 meses média 3 28(1), 7(2) 35 (2)

McLeod et al, 2003 mitomicina, navegação 6(2) 6(2) 6(1) 6(2) *6 cirurgias

prévias

Meer, Tschopp, 2000 YAG laser 2 (2) 2 (2) 2 (1) obstrução

mucosa

M é t o d o | 23

Quadro 2. Continuação da Revisão da Literatura (Conclusão)

Autor Procedimentos Associados

Tempo de Seguimento Reoperações Patência Complicações Comentários

Nour, Foad, 2008 radiofreqüência,

instrumental otológico

1(1) 13(2) 14(2) 14(1) 14(2)

Önerci et al., 2006 microdebridador 24(2) 3(1) 17(1) 3(2) 999

Pasquini et al., 2003 1 (1) ,13 (2) 1 (1) ,13(2) 13 (1), 1(2) 3 (1, granulação) *usou retalho mucosa

Rombaux et al., 2001

5 (6) laser CO2, 4

(2)microdebridado, 1 (2)YAG

média 4 anos 10 meses 23 (1), 15 (2) 15 (1), 23 (2) 999

33 molde(18 reop), 5 s

molde(1 reop)

Rombaux et al., 2003 Mitomicina 7 (2) 1 (1), 6 (2) 6 (1), 1 (2) 1 (1, sinequia)

Romero et al., 2007 1 mitomicina 1(1) 1(2) 1(1) 1(2)

Saetti et al., 1998 26 trocar, 4 laser diodo 30 (2) 8 (1), 22 (2) 22 (1), 8 (2) 30 (2)

19 molde (5 reop), 11 molde

(3 reop)

Schoem, 2004 13 (2) 13 (2) 13(1) 7 granulação, sinéquia

*6 cirurgias prévias (3TP,

3EN)

Schraff et al, 2006 7(mitomicina, (TP)

média > 24 meses

17 EN(1), 7 TP (1), 28 EN(2), 5 TP(2) 33(1), 24 (2) 999 *o n não confere

Schroeder Jr et al., 2006 2 (mitomicina) 2 (2) 2 (2) 2 (1) 2 (2)

Sharma et al., 2006 13(2) 6(1) 13(1) 13(2) *avaliar molde

Stamm, Pignatari, 2001 forceps, fresa 33(2) 23(2) 6(1) 33(1) 9 (1 Infecção,

vestibulite) uso microscópio

Triglia et al., 2003 laser (KTP,CO2) média 7 anos 3 EN (1) 35TP(1), 4TP(2),

13 EN(1), 4EN(2)

fibrose, granuloma *12 cirurgias prévias 4(4),

8(6)

Tzifa, Skinner, 2001 KTP laser 3 (2) 3 (2) 3 (1) 3 (2)

Uri, Greenberg, 2001 7 (2) 1 (1) , 6(2) 6 (1), 1 (2) 2 (1, sinéquia), 5

(2)

Van Den Abbeele et al., 2002 1 (mitomicina) média 18 meses 6(1) 32(1), 8(2) 40(2)

Westendorff et al., 2007 1 navegaçãoTC 1(2) 1(2) 1(1) 1(2) *navegação

Wiatrak, 1998 fresa, sonda uretral média 4,2 4 (1), 9 (2) 9 (1), 4 (2) 1 (1, sinéquia,

granuloma)

Yaniv et al., 2007 17(2) 999 15(1), 2(2) 2(1,sinéquia) 6 Bi dilatação prévia

M é t o d o | 24

Quadro 3. Codificação para Leitura das Planilhas

Nivel de Evidência Nível 1- evidência baseada em ensaios clínicos randomizados ou metanálise de ensaios clínicos - Ação fortemente recomendada. Nível 2- evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - Ação recomendada. Nível 3- evidência baseada em relatos de casos ou opinião de especialistas - Ação pouco recomendada.

999 Não consta

Número de Casos

1 < 4 2 ≥ 4

999 Não consta

Gênero

1 Masculino 2 Feminino

999 Não consta

Tipo

1 Unilateral 2 Bilateral

999 Não consta

Sindromico / Não-sindromico

1 Sindrômico 2 Não-sindrômcio

999 Não consta

Tipo cirurgia

1 Endoscopica com flap e sem stent 2 Endoscopica sem flap e sem stent 3 Não endoscópica com flap 4 Não endoscópica sem flap 5 Endoscópica com flap e com stent 6 Endoscópica sem flap e com stent 7 Não endoscópica com flap e com stent 8 Não endoscópica sem flap e com stent 0 Não endoscópica sem flap e sem stent

999 Não consta

Tipo de cirurgias (com flap e sem flap) TCEngl 11 com flap: 1,3,5 e 7 12 sem flap: 2, 4, 6, 8 e 0

Faixas etárias

1 Recém nascido até 28 dias 2 Lactente 29 dias até 1 ano e 11 meses 3 Pré-escolares 2 anos a 6 anos e 11 meses 4 Escolar/Adolescente 7 anos aos 17 anos e 11 meses 5 Adultos maior que 18 anos

999 Não consta

M é t o d o | 25

Tempo de seguimento

1 < 6 meses 2 ≥ 6 meses

999 Não consta

Reoperação

1 Sim 2 Não

999 Não consta

Patência

1 Sim 2 Não

999 Não consta

Complicações

1 Sim 2 Não

999 Não consta

3.4 Análise estatística

Para a análise da significância do uso de retalhos nas cirurgias de correção

da atresia coanal congênita foram calculados a razão das chances de falhas nestas

cirurgias. O intervalo de confiança foi de 95%. Considerou-se o p< 0,001 como nível

de significância (DerSimonian, Laird, 1986; Deeks et al., 2001).

Os dados foram avaliados utilizando o SPSS 11.0 para Windows (SPSS Inc.,

Chicago, IL).

4 . R E S U L T A D O S

R e s u l t a d o s | 27

Dezenove pacientes da nossa série tiveram sucesso em um único tempo

cirúrgico, sem intercorrências, independentemente da idade, sexo ou lateralidade da

atresia Permaneceram assintomáticos, com ausência de sinais e sintomas de

dificuldade respiratória, denotando patencia funcional satisfatória no seguimento

pós-operatório de seis meses a 10 anos. Ao mesmo tempo, os exames tomográficos

e endoscópicos das cavidades nasais evidenciou amplitude coanal preservada

(Figuras 5 e 6).

Figura 5. Cirurgia da Atresia Coanal Unilateral. A) pré-operatório. B) pós-operatório

A

B


Figura 6. Cirurgia da Atresia Coanal Bilateral. A) Pré-operatório - Recém-nascido. B) Pós-operatório - 1 ano. C) Pós-operatório - 10 anos.

Dois entre os pacientes operados em nossa série foram submetidos à revisão

na sexta semana por reestenose parcial em conseqüência de deslocamento de

retalhos. Os dois apresentavam atresia bilateral e foram operados entre vinte e trinta

dias do nascimento. Houve, nestes casos, deslocamento de um dos retalhos com

formação de pequena sinéquia e obstrução parcial da coana. Usando-se a mesma

técnica, os mesmos foram reposicionados permanecendo assintomáticos no

seguimento de 2 e 5 anos respectivamente.

Não houve complicações intra ou pos-operatorias em nossa serie. Todos os

pacientes foram extubados no pós-operatório imediato. Não se utilizou moldes ou

tamponamentos nasais. Alimentação oral foi introduzida no primeiro pós-operatorio

para os recém nascidos. O tempo de hospitalização foi de 1 dia para 18 pacientes e

8 dias para dois dos recém- nascidos. (Tabela 1).

A

B

C


Tabela 1. Correção endoscópica da atresia coanal congênita com rotação de retalhos

Paciente Sexo Idade Lado Seguimento Molde/

Tampão

Revisão Patência

AAC F 6 meses D 6 anos Não 0 Normal

NAR F 4 dias A 10 anos Não 0 Normal

MD F 17 dias D 6 anos Não 0 Normal

ML M 5 anos D 6 anos Não 0 Normal

NCL M 60 dias A 3 anos Não 0 Normal

SAD F 30 anos D 5 anos Não 0 Normal

VRV F 5 anos E 5 anos Não 0 Normal

ICS F 16 anos D 3 anos Não 0 Normal

JS F 7 anos D 6 anos Não 0 Normal

ARS F 60 dias A 3 anos Não 0 Normal

KRS M 30 dias A 6 meses Não 0 Normal

ICR F 5 dias A 1 ano Não 0 Normal

ICS F 16 anos D 5 anos Não 0 Normal

MMC F 14 anos A 2 anos Não 0 Normal

ICC F 8 anos E 2 anos Não 0 Normal

JAOS M 29 anos D 1 ano Não 0 Normal

ACMPB F 1 ano E 1 ano Não 0 Normal

FMN F 27 anos E 4 anos Não 0 Normal

CSO F 30 dias A 2 anos Não 1 Normal

NCCT F 32 anos E 3 anos Não 0 Normal

CLSR F 20 dias A 5 anos Não 1 Normal

Legenda:

D, direito; E, esquerdo; F, feminino; M, masculino;

A, ambos os lados


Nossos resultados foram relacionados com os dos estudos selecionados pela

revisão sistematica e analisou-se o número de recidivas das técnicas que

empregaram ou não, retalhos para a correção da atresia (Tabela 2).

Tabela 2. Cirurgias Com/Sem Retalho

Técnica Recidiva

Autores Com Retalho Sem Retalho Com Retalho Sem Retalho

Anderhuber, Stammberger , 1997 0 7 0 1 Josephson et al., 1998 0 15 0 2

Saetti et al., 1998 0 30 0 8 Wiatrak, 1998 0 13 0 3

Gordts et al., 2000 0 26 0 10 Dedo, 2001 18 0 2 0

Holland, McGuirt Jr, 2001 0 23 0 17 Rombaux et al., 2001 0 38 0 23

Stamm at al., 2001 33 0 6 0 Uri, Greenberg, 2001 7 0 1 0

Holzmann, Ruckstuhl, 2002 8 0 0 0 Khafagy, 2002 0 7 0 2

Van Den Abbeele et al., 2002 0 40 0 6 Rombaux et al., 2003 0 7 0 1 McLeod et al., 2003 0 6 0 0 Pasquini et al., 2003 14 0 1 0

Triglia et al., 2003 0 58 0 3 Ayari, 2004 0 20 0 12

Gujrathi et al., 2004 0 52 0 5 Schoem, 2004 13 0 0 0

Bergonse et al., 2005 0 16 0 1 D'Eredita , 2008 0 4 0 3

König, 2006 4 0 0 0 Önerci, 2006 24 0 3 0

Schraff et al., 2006 0 57 0 24 Sharma et al., 2006 0 13 0 6

Gosepath et al., 2007 0 41 0 15 Yaniv et al., 2007 17 0 1 0

Nour , 2008 14 0 0 0 Cedin et al., 2009 21 0 2 0

Total 173 473 16 142


A análise estatística mostra que a possibilidade de insucesso das técnicas

com retalhos é 9,25% contra 30,02% daquelas que não o empregam. Da mesma

forma, a porcentagem de sucesso de 90,75% com seu uso, supera os 69,38% das

cirurgias sem retalhos. Estes dados são estatisticamente significantes considerando-

se p< 0,001.

O cálculo da razão de chances de 0,2376 confirma que a chance de falhas

nas cirurgias com emprego de retalhos é 23,76% do risco do grupo nos quais eles

são dispensados (Tabela 3). O intervalo de confiança de 95% (IC95%[0,1370;

0,4120]) indica uma associação significativa entre os menores valores de insucesso

e o emprego de retalhos.

Tabela 3. Chance de falhas nas cirurgias

Razão das Chances IC 95%

Com retalho Sem retalho Qui-quadrado P-valor (odds radio) (odds radio)

Insucesso 16(9,25%) 142(30,02%) 29,5831 0,0000 0,2376 [0,1370;0,4120]

Sucesso 157(90,75%) 331(69.98%)

Total 173(100%) 473(100%)

5 . D I S C U S S Ã O

D i s c u s s ã o | 33

Não há unanimidade na literatura quanto ao procedimento cirúrgico que

ofereça o menor risco de reestenose para o tratamento da atresia coanal congênita.

Apesar da maioria dos autores atualmente utilizarem o acesso transnasal assistido

por videoendoscopia há diferentes tratamentos cirúrgicos empregados na correção

das atresias que variam desde puntura simples à remoções mais completas da placa

atrésica com diversos equipamentos. Procedimentos complementares às ressecções

das atresias, como moldes, punturas e Mitomicina C, também são associados com o

objetivo de evitarem as recorrências pós-operatórias. Cada estudo advoga a

vantagem do tratamento proposto. Porém, com a diversidade de procedimentos,

número reduzido de casos, falta de controle, randomização e cegamento, muitos

deles trazem viéses e, portanto, carecem de consistência estatística para orientar a

escolha do tratamento cirúrgico mais adequado para esta malformação.

Poderíamos considerar como técnica cirúrgica ideal para o tratamento da

atresia coanal congênita aquela que levasse à patência funcional definitiva em

tempo cirúrgico único, curta hospitalização e mínima morbidade.

Pela restrospectiva histórica da literatura, observamos que êste objetivo vêm

sendo buscado desde o relato do primeiro tratamento da atresia coanal congênita

por puntura transnasal com trocar. À época, dadas às condições técnicas e

instrumentais, o risco de lesões na base craniana entre outras, limitava

sobremaneira sua indicação. Atualmente, este procedimento ainda é utilizado por

alguns autores em neonatos (Cumberworth et al., 1995), porém com os recursos

modernos de videoendoscopia e instrumentais apropriados para microcrurgia

endonasal. Para o controle transnasal da puntura, emprega-se endoscópios de 0° e

para a visão retrofaringea das coanas atrésicas são utilizados os de 120°. Estes

autores, nestes casos, preferem utilizar o procedimento da puntura transnasal e

moldes como solução emergencial. Como se observa na literatura há grande risco

de reestenose com esta técnica. Talvez a alta incidência de falhas atribuídas aos

tratamentos dos recém nascidos com atresias bilaterais, seja explicada por dois

motivos. O primeiro, inerente à própria técnica, utilizada em muitos serviços, que

promove sinéquias extensas e reossificações locais proporcionadas pelo próprio

procedimento de puntura e agravadas pelos moldes. Em segundo lugar, pela

escolha de procedimentos de revisão empregados para tratamento destes casos


com maior risco de insucesso, como dilatações e reintrodução de moldes (Samadi et

al., 2003; Gujrathi et al., 2004).

Estudos atuais demonstram que o uso de moldes em suas diferentes

configurações e materiais descritos, além do desconforto e lesões aos tecidos

circunjacentes, proporciona acúmulo de secreções, infecções e estímulo à

granulação tecidual. Sugerem que seu emprego promove maior propensão à

sinéquias e reestenose coanal. Não existe uniformidade de conduta dos autores que

os utilizam no que se refere a seu tempo de permanência. Este, varia de um dia à

várias semanas de acordo com cada autor (Teissier et al., 2008). Além disso, exigem

dias à semanas de constante atenção por parte dos familiares e profissionais para

cuidados de higiene devido ao acúmulo de secreções e formação de crostas. Isto

ocasiona desconforto para os pacientes, familiares ou cuidadores e parece que nem

sempre se reverte em real benefício quanto aos resultados esperados. Pela

literatura, não se consegue dados convincentes que orientem sua utilização.

Podemos supor, no entanto, baseados em princípios de fisiologia da cicatrização,

que seu trauma sobre áreas cirúrgicas cruentas seja mais danoso do que em

regiões normalmente protegidas por tecidos que as recobrem. Sendo assim, estes

seriam mais perniciosos e proporcionariam mais reestenose quando usados em

cirurgias onde os locais desprotegidos dos tecidos que os revestem estiverem em

contato com estes corpos estranhos que estimulariam proliferação tecidual

exacerbada (Van Den Abbeele et al., 2002; Shoem, 2004; Zuckerman et al., 2008).

Alguns autores que defendem sua utilização, especialmente nas atresias

bilaterais em neonatos, recomendam treino adequado aos responsáveis pelos

cuidados pós-operatórios para efetuarem limpezas freqüentes com irrigações salinas

e peróxido de hidrogênio. Recomendam também, aspiração de secreções para

evitar formação de crostas e infecções nas cavidades nasais (Ramsden et al., 2009).

Durmaz et al. (2008), não encontrou diferença estatística que favoreça o uso

de moldes em sua metanálise de trabalhos que foram incluídos em seu estudo.

As dilatações pós puntura são também relatadas por autores que após a

retirada dos moldes as realizam por várias vêzes até a obtenção da permeabilidade

coanal satisfatória. Nota-se, que nestes estudos, os autores não consideram como


insucessom cirúrgico as reestenoses dos primeiros procedimentos (Fearon, Dickson,

1968).

Em sua série de 17 casos operados com sucesso removendo septo posterior,

pterigóides e usando retalhos de mucosa septal, Yaniv et al. (2007) relata que 6

pacientes tinham sido submetidos à dilatação em período neo natal sem sucesso.

Durmaz et al. (2008), não encontraram diferença significante em seu estudo de

metanálise entre dilatações, excisão óssea completa e mesmo uso de retalhos de

mucosa para a correção da atresia

Outro recurso adjuvante utilizado para diminuir as falhas cirúrgicas é a

Mitomicina C. Esta, um agente antimitótico que inibe a proliferação fibroblástica, tem

sido utilizada por autores para prevenir a formação de tecido de granulação e

sinequias após as cirurgias de atresia coanal primária ou revisional (Holland,

McGuirt, 2001; Prasad et al., 2002). Foi testada em antrostomias de coelhos onde

reduziu a reestenose e manteve inalterado o clearence mucociliar e as

características morfológicas do epitélio circunjacente ao final de duas semanas do

procedimento (Ingrams et al., 1998). É empregada na concentração de 0.4mg/ml em

cotonóides aplicados por 2 a 4 minutos na área cirúrgica cruenta das coanas. Em

sua série de casos, Holland utilizou a Mitomicina e dilatações após a retirada dos

moldes. Observou que houve 3 vezes menos formação de granulação que o grupo

controle, porém não evitou a necessidade de dilataçôes nestes pacientes. Os

resultados dos estudos com sua aplicação não demonstram vantagens e, a longo

prazo, há a preocupação de sua potencialidade oncogênica nas crianças. Não há

evidência que ampare de modo seguro seu emprego (Kubba et al., 2004; Agrawal,

Morrison, 2006; Al-Ammar, 2007, 2008; Teissier et al., 2008) (Tabela 6).

O acesso transpalatino descrito por Brunk popularizou-se a partir de sua

divulgação em 1909. Este procedimento com suas variantes técnicas de incisões

palatais descritas posteriormente por outros autores, entre eles Owens (1965),

prevaleceu por anos como sendo a técnica de eleição para tratamento da atresia de

coanas. Este acesso, adequado para uma época sem os recursos de endoscopia

nasal atuais, oferece visão ampla do campo operatório e atende de fato, as

necessidades dos pacientes com esta malformação. Alguns autores ainda a utilizam


por preferências pessoais, em casos revisionais e em situações de dificuldades de

acesso transnasal como nas malformações craniofaciais com estreitamentos nasais

importantes (Ribeiro et al., 1998). Ocorre que, este acesso, está relacionado à

grandes alterações de crescimento do maxilar, repercussões na oclusão, riscos de

necrose de retalho de palato e fístulas nasais, não sendo, portanto, recomendado

para crianças menores do que 6 anos de idade. Este acesso também associa o

emprego de moldes com todas suas implicações (Tabela 4).

Tabela 4. Moldes/Procedimentos associados/Intercorrências

Autores Pacientes (n)

Procedimentos associados

Intercorrências Molde Sem molde

Anderhuber, Stammberger , 1997 7 - - 7 0

Josephson et al., 1998 15 - granuloma e sangramento (2) 15 0

Saetti et al., 1998 30 laser - 22 8

Wiatrak, 1998 13 dilatação sinéquia (1) 12 1

Gordts et al., 2000 26 - sinéquia (1) 20 6

Dedo, 2001 18 laser - 18 0

Holland, McGuirt Jr, 2001 23 mitomicina granulação (11) 23 0

Rombaux et al., 2001 38 laser - 33 5

Stamm at al., 2001 33 - infecção vestíbulite (1) 33 0

Uri, Greenberg , 2001 7 - sinéquia (1) 7 0

Holzmann, Ruckstuhl, 2002 8 - infecção (1) 0 8

Khafagy, 2002 7 - - 7 0

Van Den Abbeele et al., 2002 40 mitomicina - 0 40

Rombaux et al., 2003 7 mitomicina sinéquia (1) 0 7

McLeod et al., 2003 6 mitomicina - 0 6

Pasquini et al., 2003 14 - granulação (1) 12 2

Triglia et al., 2003 58 laser granuloma e fibrose(-) 58 0

Ayari, 2004 20 mitomicina e laser - 0 20

Gujrathi et al., 2004 52 dilatação perfuração septal (1) 52 0

Schoem, 2004 13 - granulação e sinéquia (7) 0 13

Bergonse, et al., 2005 16 - fístula/sangramento (1) 15 1

D'Eredita, 2008 4 laser - 4 0

König, 2006 4 - - 0 4

Önerci, 2006 24 microdebridador - 0 24

Schraff et al., 2006 57 mitomicina e laser - 57 0

Sharma et al., 2006 13 - - 7 6

Gosepath et al., 2007 41 mitomicina - 23 18

Yaniv et al., 2007 17 - sinéquia (1) 17 0

Nour, 2008 14 - - 14 0

Cedin et al., 2009 21 - 0 0 21

Total 646 - 30 419 191


Freng (1978) observou 52% de mordida cruzada em 35 crianças submetidas

á cirurgia transpalatina comparada à apenas 4% de incidência na amostra de 265

crianças não operadas. Hengerer, em uma revisão de 30 anos relata que de 20

pacientes tratados por acesso transpalatal, 18 tiveram deformidade na curvatura do

arco palatal e 12 apresentaram mordida cruzada (Freng, 1978; Pirsig, 1986;

Hengerer et al., 2008). Porém, alguns autores ainda advogam seu uso pela

excelente visualização do campo operatório nos casos de malformações que

impeçam o acesso transnasal e em casos de revisão cirúrgica (Rombaux et al.,

2001, 2003; Triglia et al., 2003; Gosepath et al., 2007)

Em decorrência da morbidade desta técnica e a evolução da cirurgia

endonasal, de início sob microscopia e a seguir por endoscópia vídeo assistida é

que a maioria dos cirurgiões passou a preferir o acesso transnasal para a correção

das atresias coanais. Seja para simples puntura e colocação de moldes por alguns,

como também para ressecções mais extensas das áreas ósseas que constituem

esta mal formação por outros, esta via oferece, com o emprego da endoscopia,

visão direta do campo operatório em todos os ângulos, permitindo ressecções da

porção posterior do septo, placa atrésica e pterigóides mediais com mínimo trauma

aos tecidos circunjacentes.Por não afetar o crescimento do arco mandibular evita

mal oclusões e alterações estéticas da face. Como o trauma cirúrgico é menor, há

rápida recuperação pós-operatória e menor tempo de hospitalização. Nestes casos a

reintrodução da alimentação via oral pode ser no pós-operatório imediato porque

este procedimento cirúrgico não agride a cavidade bucal.

Desde os primeiros casos operados no início dos anos 90 é crescente a

tendência dos autores em optar por esta via de acesso. Tanto pelo ganho de

experiência dos cirurgiões com o passar dos anos, como também pelo evolução do

instrumental cirúrgico e qualidade dos equipamentos de vídeo endoscopia, os

resultados se mostram cada vez mais satisfatórios (Maniglia, Goodwin, 1981;

Stankiewicz, 1990; Lazar, Younis 1995; Lapointe et al., 2008).

Com este ganho de experiência dos cirurgiões e a melhora dos equipamentos

cirúrgicos, as técnicas transnasais realizadas inicialmente em pacientes maiores e

com imperfuração unilateral, também passou a ser realizada nos recém nascidos


portadores de atresias bilaterais, onde a precocidade do tratamento é necessária,

oferecendo bons resultados e baixo índice de complicações (Kubba et al., 2004;

Lapointe et al., 2008; Teissier et al., 2008). Mesmo assim, alguns autores asseguram

haver maior índice de recorrência nos pacientes cujas cirurgias são realizadas nos

primeiros 10 dias de nascimento (Kubba et al., 2004; Teissier et al., 2008). Não há

consenso na literatura sobre o momento ideal para a cirurgia da atresia coanal

unilateral ao contrário da bilateral, onde há unanimidade que deve ser reparada o

mais breve possível. Alguns autores sugerem que o reparo cirúrgico seja entre 5 e 8

anos de idade (Liktor et al., 2001).

Muitas variantes técnicas do tratamento da atresia coanal por acesso

endonasal vêm sendo publicadas. Desde a simples puntura, até a utilização de

laser, debridadores e frezas para as remoções ósseas, observa-se inovações

sempre no sentido de se conseguir melhores resultados por longo prazo e menores

índices de recorrência. O uso ou não de moldes por períodos de tempo variável,

Mitomicina C e dilatações seriadas como medidas adjuvantes às cirurgias

endonasais são empregados conforme a preferência de cada autor.

Alguns utilizam o KTP laser no procedimento cirúrgico primário para a

abertura das atresias enquanto outros o empregam nos casos revisionais sem, no

entanto, haver de fato evidência de suas vantagens na prevenção da reestenose

(Tzifa, Skinner, 2001).

O emprego de freza para ressecções ósseas, assim como cautério eletrico e

de radiofrequência para hemostasia deve ser cauteloso. O aquecimento tecidual

adjacente provocado por seu uso pode levar à risco de necrose das mucosas,

osteítes e sinéquias com conseqüente reestenose.

As complicações intra e pós-operatórias das técnicas transnasais

endoscópicas parecem ser menores em comparação às descritas na transpalatina.

No entanto, os resultados dos autores que empregam o acesso transnasal com

diferentes procedimentos, diferem entre si em relação ao índice de recorrência.

Observa-se que os critérios de avaliação destes resultados são, em sua maioria,

pouco objetivos. Os parâmetros geralmente se baseiam no restabelecimento do

conforto respiratório para as atividades habituais como sono e alimentação,


relatados pelos cuidadores ou profissionais responsáveis. A medida de evolução

principal é “patência” da coana, apesar de não existir uma definição padrão de

“patência”. As dimensões coanais podem sofrer certo grau de redução pós cirúrgica

mas suas dimensões anatômicas ligeiramente diminuídas nem sempre acarretam

grau de dificuldade respiratória importante. São raros os estudos com medidas

objetivas da evolução, como as de dimensão das novas coanas ou rinometria.

Outras medidas, como número de reoperações, tempo de permanência de moldes e

sintomas, são relatadas de forma variável por diferentes autores (Dedo, 2001;

Holzmann, Ruckstuhl, 2002). A interpretação da evolução às vezes se torna mais

difícil pelo desenvolvimento global dessas crianças serem determinados por outras

comorbidades associadas à atresia de coana como por exemplo, as mal formações

cardiovasculares e cranio faciais.

Muitos autores consideram bom resultado a resolução da atresia após

múltiplos procedimentos adjuvantes como, dilatações, reintroduções de moldes por

semanas ou uso de Mitomicina C (Samadi et al., 2003; Hengerer, 2008). Este

elevado número de procedimentos observado na literatura para se obter o resultado

final esperado tem sido aceito, de modo resignado, como normal por vários autores.

Na procura de procedimento resolutivo em tempo cirúrgico único, com menor

morbidade e embasado em conceitos fisiológicos de reparação tecidual, Beinfield,

em 1959 preconizou o uso de retalho da mucosa faringea em incisão estrelada para

a proteção das áreas desnudas na correção da atresia. Osguthorpe et al. em 1982 e

Stankiewicz em 1990, com o mesmo objetivo descreveram a confecção de retalhos

de mucosa faringea da atresia e do septo nasal para a proteção das áreas cirúrgicas

cruentas das ressecções ósseas das coanas, com bons resultados, em suas séries

de casos. Rudert em 1999, também relatou técnica com retalhos da mucosa

faríngea da atresia para o recobrimento da área cirúrgica e utilizou cola de fibrina

para sua fixação.

Todos estes autores seguiram o principio de técnica cirúrgica onde a

utilização de retalhos para o recobrimento e proteção de tecidos cruentos expostos

nas áreas operatórias favorece a rápida reparação cicatricial. Estes conceitos podem

ser extrapolados para a cirurgia das atresias das coanas onde se ressecam o septo


posterior, as placas atresicas e parte das pterigóides mediais, deixando expostas

todas estas áreas para sofrerem a seguir o processo natural de reparação tecidual

das mucosas. Porém, com a proteção das áreas ósseas desnudas com mucosa

vascularizada, evita-se o processo de granulação que precede a reparação natural

destes locais que parece ser o responsável pela formação das sinéquias e posterior

reestenose. Esta fase da re-epitelização coanal se processará com maior rapidez de

cicatrização local, menor acúmulo de secreções e menos infecção. Com este

recurso, pretende-se a diminuição das recorrências e, portanto, a necessidade de

múltiplas reoperações (Yaniv et al., 2007).

Outros autores publicaram seus resultados do tratamento cirúrgico da atresia

coanal com diferentes técnicas de confecção de retalhos por via transnasal

endoscópica (Stamm, Pignatari, 2001; Nour, Foad, 2008). Em nossa publicação

(Cedin et al., 2006) relatamos a nossa técnica com retalhos de mucosas de septo e

de parede faríngea da atresia fixados com cola de fibrina na qual foi dispensado o

uso de moldes no pos operatorio. As publicações dos resultados dos autores cujos

tratamentos empregam retalhos em suas técnicas mostram que as suas

recorrências são poucas.

Não há consenso sobre as vantagens do uso de retalhos na cirurgia da

atresia coanal para a prevenção de recorrências. A análise dos resultados nos

diversos estudos fica prejudicada porque muitos não descrevem os detalhes

técnicos das diferentes cirurgias empregadas, agrupam pacientes tratados por estas

diferentes cirurgias, com ou sem procedimentos adjuvantes, e os englobam todos,

sem distinção ao resultado final. São freqüentes as publicações de series com

reduzido número de casos e acompanhamento inadequado com conclusões sem

validade estatística. Nota-se também, em grande parte dos estudos, ausência de

discriminação das faixas etárias e fatores associados que possam influir na maior ou

menor incidência de complicações ou reestenose. Há, entretanto, estudos

apontando que os casos de maior risco de recorrência e complicações são os recém

nascidos com menos de dez dias, atresia bilateral e com refluxo gastro esofágico.

Além do momento ideal de cada caso a ser reparado, também deve ser levado em

consideração a escolha da técnica e acesso cirúrgico empregado para que não

ofereçam maior morbidade que a própria mal formação a ser tratada. Inadequado


seguimento pós operatório e a inexperiência dos cirurgiões também são

considerados como fatores de falhas. Malformações asssociadas à atresia não são

preditivos de recorrências (Teissier et al., 2008).

Em meio às conjecturações dos autores quanto aos fatôres de influência no

prognóstico desfavorável da cirurgia da atresia coanal, alguns ainda consideram o

uso de retalhos desnecessário e de difícil execução por via endoscópica transnasal,

especialmente nos recém nascidos (Pirsig, 1986).

Nossos resultados, que são coincidentes com os dos autores que utilizam

retalhos de mucosas, mostram que empregando-se equipamentos cirúrgicos

adequados e com bom treinamento em cirurgia endonasal vídeo assitida, esta

morbidade não oferece maior complexidade que outras mais graves de base de

crânio as quais também tratamos com sucesso pelas reconstruções por retalhos

pediculados .

Observamos em nosso estudo que, a proposta de proporcionar a estes

pacientes um tratamento com a pretensão de maior resolutividade, menor morbidade

e em estágio cirúrgico único, com as técnicas de retalhos, corresponde

satisfatoriamente às expectativas.

Embora os estudos aqui selecionados apresentem níveis de evidências

aquém do exigido pela metodologia correta, a chance calculada de reestenose das

técnicas com retalhos, foi estimada em 23,7% do risco daquelas que dispensam sua

utilização.

Apesar de que estes resultados devam ser interpretados de acordo com a

qualidade dos estudos incluídos em nossa pesquisa, eles representam, no

momento, o que há de possível para a expressão dos desfechos destes tratamentos

e de certa forma contribuem para corroborar a impressão dos autores que os

empregam, de que seu uso diminui o risco de reestenose.

Talvez, o recurso para se atender aos rigores metodológicos de um trabalho

neste campo e seus resultados terem maior consistência estatística, seja a proposta

de um estudo multicêntrico com amostra representativa e sorteada com grupo

controle, onde o protocolo estabelecido contemple as preferências de cada centro no

que se refere à conduta cirúgica nestas malformações .


Estudos multicêntricos com amostra expressiva, de melhor qualidade

metodológica, controlados, randomizados, cegos e eticamente aprovados devem ser

realizados para a busca de evidência estatística mais consistente. Assim, teremos

maior poder de acerto na tomada de decisão pelo tratamento cirúrgico da atresia

coanal congênita que ofereça o menor risco de reestenose.

6 . C O N C L U S Ã O

C o n c l u s ã o | 44

A análise dos resultados deste estudo mostra que as técnicas que empregam

retalhos para a proteção das áreas ressecadas têm menores índices de recorrências

do que aquelas que não os utilizam.

7 . R E F E R Ê N C I A S

R e f e r ê n c i a s | 46

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8 . A N E X O S

A n e x o s |

ANEXO 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

A n e x o s |

ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e esclarecido

A n e x o s |

Abstract

Since the first report of surgical treatment, in the middle of the XIX century, different

techniques and approaches have been described. However, there is still no

consensus in the literature as to the ideal technique for managing this malformation.

The main complication of surgeries for treatment of this malformation is choanal

restenosis. The statistics of the indexes of restenosis vary in the literature from 9% to

36%, with an average of 4-6 re-operations per patient. The main surgical techniques

use transnasal (endoscopic and microscopic) and transpalatal approaches. The

choice between transnasal and transpalatine approaches and also whether to use

stents or not in the postoperative period still remains controversial in the surgical

management of choanal atresia. We previously described a new endoscopic

technique for surgical correction of choanal atresia that eliminates the use of nasal

stents or packing. The transeptal endoscopic approach we proposed and used in our

series of 21 patients makes it possible to fashion flaps from the septal, nasal and

pharyngeal mucosa of the atretic plates in order to cover the raw areas. These flaps

were fixed with fibrin glue, dispensing with the need to use stents or nasal packing in

all cases in this series. Excessive scar tissue, which is a frequent cause of synechia,

was not observed, perhaps because there were practically no areas without mucosal

flap protection. Due to conflicting data in the current literature, regarding the best

surgical options, evidence is sought to orient decision making in choosing the best

surgical technique for the treatment of congenital choanal atresia that will result in

lower rates of restenosis. For this objective, we analised a serie of 21 pacients

operated on using our technique with a follow up from 6 months to 10 years. These

results were analyzed in comparison with those of other authors, selected by a

systematic review of the literature. A statistical analysis was done with the objective

of determining if the use of flaps fashioned from mucosa, as part of the surgical

correction, diminished the number of recurrences. The statistical analysis showed

that the possibility of failure of the flap techniques was 9.25% compared to 30.02% of

those that did not use them. The success rate with the use of flaps was 90.75%

compared to 69.98% without the use of flaps. The odds ratio of 0.2376

(IC95%[0.1370;0.4120]) confirmed that the chance of surgical failure of techniques

with the use of flaps was 23.76% of that of the risk to those without the use of flaps.

There is a statistical significance between low rates of failures and use of the flaps.

These results should be interpreted considering the limitations in the quality of the

studies due to the lack of availability of controlled, randomized and blind trials, as

would be normally required for more valid statistical evidence. However, we can

consider that they corroborate a general impression from different authors, which

show that the use of mucosal flaps provides more successful surgery in the

treatment of congenital choanal atresia.

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