Aorta Torácica:Aorta Torácica:Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono

João Carlos F. LealJoão Carlos F. LealFAMERP e Instituto Domingo Braile FAMERP e Instituto Domingo Braile

AORTA TORÁCICAAORTA TORÁCICA

AneurismasAneurismas Dissecções Tipo ADissecções Tipo A

Aorta Ascendente

Clouse WD et al. JAMA, Volume 280(22).December 9, 1998.1926-1929

Aneurisma da Aorta Torácica: Estudo Populacional

Aneurisma Aorta Torácica (AAT)

Incidência de aneurisma da aorta torácica de Olmsted County, Minnesota, residentes em 1951-1994.

www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/about...

Aneurisma da Aorta Torácica

Aneurisma Aorta Torácica Aneurisma Aorta Torácica (AAT)

33 — 50% das mortes são pela ruptura do aneurisma

www.perfusion.com.au/CCP/Pathophysiology/Natu...

Clouse WD et al. JAMA, Volume 280(22).December 9, 1998.1926-1929

- 18 with an aneurysm larger than 6.0 cm.- 48 had one between 4.0 and 5.9 cm.- 12 less than 4 cm.

Aneurisma da Aorta Torácica (AAT)From the Divisions of Vascular Surgery (Drs Clouse and Hallett) and Cardiovascular Surgery (Dr Schaff) and the Sections of

Biostatistics (Ms Gayari and Mr Ilstrup) and Epidemiology (Dr Melton), Mayo Clinic and Mayo Medical School, Rochester, Minn.

1. Dilatação com o diâmetro excedendo o considerado normal para aquela idade e superfície corporal.

2. . O diâmetro for superior a 50% do previsto naquele segmento analisado.

3. Associação de valva aórtica bicúspide com dilatação da aorta ascendente requer especial atenção.

Avaliar a estrutura e função da valva aórtica

AAT ASCENDENTEAAT ASCENDENTE

Na síndrome de Marfan, a correção cirúrgica profilática está indicada quando o diâmetro atinge 5,5 cm, embora este valor possa ser menor (4,5 a 5,0 cm) em pacientes com história familiar de dissecção, ruptura ou morte súbita.A presença de sintomas ou a gravidade da insuficiência aórtica possam indicar intervenção independente das dimensões da aorta, é geralmente aceito o diâmetro de 6 cm como indicativo de cirurgia em aneurismas assintomáticos.

Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.Rev. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159

AAT ASCENDENTEAAT ASCENDENTE

Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159

Mount Sinai Medical Center, tem proposto critérios diferenciados para intervenção: Diâmetros de 4,3 cm, em adultos abaixo de 40 anos com Marfan, de 4,8 a 5 cm, em casos de achado ocasional durante cirurgia cardíaca por outra causa, e de 4,5 cm, nas cirurgias por valva aórtica bicúspide.

Fann, J. I. et al. Circulation 1995;92:113-121

DISSECÇÃO DA AORTA TIPO AMortalidade Operatória x Complicações

- Ruptura- Tamponamento Cardíaco- Insuficiênia Renal- ICC- Choque- Má Perfusão Visceral

DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A

A intervenção cirúrgica deve ser imediata, e tem por objetivos evitar a ruptura e a morte por tamponamento cardíaco, corrigir a regurgitação aórtica quando presente, evitar a isquemia miocárdica, excluir o local de laceração da íntima, e redirecionar o fluxo pela luz verdadeira aos ramos supra-aórticos e aorta descendente.

Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159

DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A

Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.ReV. Bras Cir. Cardiovasc 2007; 22(2): 137-159

- Qual o diâmetro e o estado da raiz da aorta e dos seios de Valsalva no momento da intervenção e, se possível, previamente ao evento agudo?

- Quais as condições da valva aórtica?- Há extensão ou mesmo presença de lesão da íntima

no arco transverso?

Questões a serem consideradas:

Antony De Bono

Hugh Bentall

Thorax 1968, 23, 338-9.

The Royal Postgraduate Medical School Hammersmith Hospital, London.

A technique for complete replacement of the ascending aorta.

Homem, 33a. Ectasia Ao Ascendente

1968, descreve o primeiro procedimento.

OPERAÇÃO BENTALL DE BONOOPERAÇÃO BENTALL DE BONO

OPERAÇÃO OPERAÇÃO BENTALL DE BONO (1968).BENTALL DE BONO (1968).

Thorax 1968, 23, 338-9.

Tratamento combinado entre:Tratamento combinado entre:- Valva aórtica.- Valva aórtica. - Doença da aorta ascendente.- Doença da aorta ascendente. - Re-implante dos óstios coronariano.- Re-implante dos óstios coronariano.

Operação de Bentall De Bono.Operação de Bentall De Bono.Complicações fatais e não fatais

IMEDIATAS.- Sangramento.- Acidente vascular cerebral transitório e permanente.- Infarto agudo miocárdio.

TARDIAS- Fístula aorta-atrio direito.- Estenose bilateral dos óstios coronarianos.- Pseudo-aneurisma.- Coronaria pseudo-aneurisma (wrap-inclusion method).- Endocardite.- Tromboembolismo.

Intervenções com preservação

do aparelho valvar aórtico.

OPERAÇÃO OPERAÇÃO BENTALL DE BONO.BENTALL DE BONO.

-Remodelamento.Yacoub cols,1983

-Reimplante.Tirone cols,1992

Técnicas e Táticas OperatóriasTécnicas e Táticas Operatórias

-Remodelamento(Yacoub cols, 1983)Mortalidade 40% ao longo de até 10 anos.(dissecção aguda tipo A = 46,7%)

-Reimplante(Tirone cols, 1992)Mortalidade de 8% ao longo de até 10 anos.

ResultadosResultados

- Insuficiência Valvar Aórtica.- Disfunção V.E.- Baixo Débito.

Problemas

46% dos pacientes/valva bicúspide.46% dos pacientes/valva bicúspide.

- Encocardite- AVC- Sangramento- Tromboembolismo

http://www.chestjournal.org/content/vol124/issue3/images/large/cb0435581001.jpeg

Olsson C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:963-969

Curva atuarial (Kaplan-Meier) de pacientes operados de aneurisma e dissecções da aorta torácica nos períodos (1992-1997) e (1998-2004).

Nós não temos certeza de bons resultados com “valve-sparing”(Tirone e Yacoub) a longo prazo, mas achamos que teremos que aguardar e ver estes resultados e compará-los com a operação de Bentall

Ergin M. A. et al.; Ann Thorac Surg 1999;67:1834-1839

Procedimentos realizados na raiz da aorta e valva aórtica.Seguimento de até 10 anos.

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De BonoEstudo Prospectivo Tipo Série de Casos

Janeiro de 2001 a Setembro de 2008

49

pac

ien

tes

Seguimento de até 100 meses 40(81,63%) pacientes do sexo masculinoA idade variou de 25 a 85 anos/média 58,48a

Aneurismas30(61,22%) pac.

Dissecções19(38,78%) pac.

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono 4

9 p

acie

nte

s Diagnóstico

Bentall De Bono22(73%)pac.

Bentall De Bono c/Revasc. Mioc.

3(10%)pac.Bentall De Bono c/Implante V. Mitral

2(7%)pac.

Bentall De Bono c/Arco Aórtico3(10%)pac.

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono 3

0 p

acie

nte

s Aneurismas – Operações Realizadas

Bentall De Bono8(42%)pac.

Bentall De BonoArco Aórtico

Revasc. Mioc.3(16%)pac. Bentall De Bono

Arco AórticoStent autoexpansível

2(10,5%)pac.

Bentall De BonoArco Aórtico6(31,5%)pac.

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono 1

9 p

acie

nte

sDissecções – Operações Realizadas

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono

Mortalidade Global07(14,2%)pacientes

06 óbitos imediatos

01 óbito tardio

Survival Plot (PL estimates)

0 30 60 90 1200.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Survivor

Times

100

75

50

25

0

%

49 29 18 9 1 sob risco

Meses de seguimento

85,1 ± 5,2%

Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de ÓbitosOperação Bentall De Bono (Aneurismas e Dissecções)

Survival Plot (PL estimates)

0 30 60 90 1200.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Survivor

Times

100

75

50

25

0

%

30 20 13 8 1 sob risco Meses de seguimento

93,2 ± 4,6%

Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de ÓbitosOperação Bentall De Bono (Aneurismas)

- Bentall + Reop. RM- Reop. Bentall + Plastia Mitral

Survival Plot (PL estimates)

0 20 40 60 800.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Survivor

Times

100

75

50

25

0

%

19 12 8 6 1 Sob risco

Meses de seguimento

72,3 ± 10,6%

Curva Atuarial Kaplan-Meier Livres de ÓbitosOperação Bentall De Bono (Dissecções)

- Bentall- Bentall + Arco Aórtico- Bentall + RM (02 pac.)- Bentall + Arco Aórtico + Stent Auto-expansível

Operação Bentall De BonoOperação Bentall De Bono

Comentários

O baixo indice de eventos a longo tempo de seguimento demonstrado na literatura faz com que a operação de Bentall De Bono,ainda seja um grande atrativo para as doenças da raiz da aorta.

Muito Obrigado

DISSECÇÃO DA AORTA TIPO A