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Luiz Eduardo Yamada Aparelhos extra-bucais no tratamento de maloclusões de Classe II Monografia exigida para conclusão do curso de especialização em Ortodontia, do Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro sob a supervisão do Professor Doutor Eduardo Cesar Werneck Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro 2008 www.institutowerneck.com www.institutowerneck.com

Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

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Luiz Eduardo Yamada

Aparelhos extra-bucais no tratamento de maloclusões de Classe II

Monografia exigida para conclusão do curso de especialização em Ortodontia, do Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro sob a supervisão do Professor Doutor Eduardo Cesar Werneck

Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro 2008

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AGRADECIMENTOS

Aos meus amigos e colegas de turma. E aos professores do Instituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro.

Agradeço também a Regina e o Fabio pela amizade

Page 3: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

DEDICO

Aos meus Pais

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SUMÁRIO

Introdução pág. 01

Histórico Pág. 03

Revisão de Literatura pág. 05

Discussão pág. 22

Conclusão pág. 24

Referências Bibliográficas pág. 25

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RESUMO

Através da revisão de literatura foi realizado um estudo abordando as alterações ortodônticas e ortopédicas derivadas dos aparelhos extrabucais de tração alta que favorecem a correção da maloclusão de classe II. A ortodontia atualmente apresenta-se com uma variedade muito grande de aparelhos, tanto nas áreas preventiva, como corretiva, permitindo muitas opções. As maloclusões de Classe II apresentam componentes horizontais e verticais e o aparelho extrabucal de tração alta atua distalizando e intruindo os molares superiores e também restringindo o crescimento da maxila no sentido anterior e vertical. Concluindo-se que este tipo de aparelho quando bem indicado em relação às características faciais do paciente e ao seu nível de colaboração, apresenta-se bastante efetivo.

Palavras chave: tração alta, extrabucal, classe

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ABSTRACT

Through the review of literature has approached the orthodontic and orthopedic effects resulting from the utilization of the high pull headgear as a strong contributor to the correction of the class II malocclusion. Currently orthodontics presents a great variety of appliances in the preventive and corrective areas providing the orthodontists with many options. The class II malocclusions show horizontal and vertical components and intrusioning the maxillary molars and also restricting the growing of the maxilar at both senses anterior and vertical. It was concluded that this appliance is quite effective, when properly indicated in relation to the patients facial characteristics and his/her cooperation level.

Key words: high pull headgear, extraoral traction, class II.

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Introdução

Os tratamentos ortodônticos atuais apresentam uma grande variedade de

opções de aparelhos, tanto nas áreas preventiva, interceptora como corretiva,

abrindo muitas possibilidades de escolha e de realização desses tratamentos e

gerando igualmente dúvidas sobre o planejamento, principalmente quando aborda a

ancoragem extrabucal.

Quando tratado filosoficamente há uma tendência em priorizar técnicas, mas

quando há uma dissertação sobre o assunto torna-se primordial o diagnóstico e a

particularidade de cada tratamento de acordo com as exigências pessoais de cada

caso.

O ortodontista devido a isso, deve antes de elaborar um tratamento ou indicar

um aparelho, avaliar todas as características clínicas e cefalométricas, para

posteriormente selecionar o aparelho mais indicado, observando suas vantagens e

desvantagens, como também a necessidade de realizar determinadas modificações

nos aparelhos, para melhor adaptação ao caso, auxiliando a mecânica com mais

eficácia.

Para isso devem ser observados sempre os tipos faciais, padrões musculares,

tendências de crescimento e necessidades funcionais individuais.

Existem muitos inconvenientes no tratamento com o aparelho extrabucal

devido ao incômodo, falta de colaboração do paciente no tratamento e atualmente

muitos ortodontistas recusarem-se a utilizá-lo, apesar de ter sido desenvolvido há

muito tempo sua eficácia é comprovada e sua utilização necessária proporcionando

melhores resultados ao final do tratamento.

A maloclusão de Classe II, atinge a maior parte da população que procura

tratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cassavan, apresentando-se

em 40% da mesma, com uma etiologia multifatorial e muitas vezes encontra-se

associada a outros problemas como a atresia da maxila e a mordida aberta.

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Sassouni, afirma que a Classe II resultaria de um prognatismo maxilar,

retrognatismo mandibular ou de ambos, com ou sem alterações dimensionais,

variando de acordo com o grau de maloclusão.

Moyers dividiu a maloclusão de Classe II podendo apresentar-se com seis

possibilidades no sentido antero-posterior e cinco verticais, ou ainda a combinação

das mesmas, o que permite um plano de tratamento durante a fase de crescimento,

que tenha como objetivo a restrição do crescimento antero-posterior da maxila ou a

liberação para o crescimento da mandíbula, ou ainda os dois fatores associados.

A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas como a

irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região

da orofaringe, que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da

língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais

deletérios, desenvolvendo-se como o resultado da interação de vários fatores

etiológicos.

Para o tratamento total da face são necessárias alterações ortopédicas, mas

a oclusão e os dentes são de suma importância no amplo contexto das metas a

serem atingidas, já que construirão o tipo de mordida e a constituição da face.

Neste caso seria indicado o tratamento com o aparelho extrabucal (AEB) com

tração alta que tem sido utilizado com diferentes propósitos ortopédicos e

ortodônticos, associados a aparelhos ortopédicos funcionais como a aparelhos

ortodônticos fixos.

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1. Histórico

Como todos os aparelhos, o aparelho extrabucal de ancoragem passou por

sucessivas transformações desde seu surgimento até os dias atuais. Para que se

possa compreender seu funcionamento e opções de tratamento é fundamental

conhecer seu histórico e compreender as diversas opções que lhe são oferecidas

em cada caso de tratamento.

Os pioneiros no uso de aparelhos de ancoragem extrabucal em ortodontia

foram Kingsley (1866) e Farrar (1870). Kingsley denominava como head cap, era

rudimentar e empregado com a finalidade de retrair os dentes antero-superiores.

Angle (1907) divulgou seu aparelho extrabucal, que dispunha de um

dispositivo de encaixe, tipo soquete para receber o arco facial. Sua utilização era

prescrita para pacientes com protrusão dentária maxilar onde eram indicadas

extrações dos primeiros premolares. Posteriormente, Angle deu preferência a

utilização dos elásticos preconizados por Baker, o qual introduziu o conceito de

ancoragem recíproca.

Oppenheim (1936), após ter observado que o tratamento da Classe II de

Angle resultava insatisfatoriamente dedicou-se ao estudo de aparelhos de

ancoragem extrabucal em ortodontia.

Martins, Interlandi e Almeida (1978), usaram aparelho extrabucal de tração

alta para a retração do canino, construído de modo a eliminar ao máximo a

tendência de inclinação e rotação. Pesquisaram em 10 pacientes o comportamento

dos caninos e molares em relação aos conceitos de "força ótima" e de "força

diferencial".

Utilizaram forças de 100, 500, 750 e 1.000 gramas. Aplicaram implantes de

tântalo em cada paciente, com a finalidade de obterem pontos radiográficos

confiáveis na medição dos movimentos dentários.

Concluíram que diferentes qualidades de força induziram praticamente o

mesmo movimento, tanto nos caninos como nos molares, evidenciando que a

variação individual parece ser o padrão mais consistente.

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Partindo da pesquisa do emprego de forças extrabucais pode-se notar que as

quantidades de forças a serem aplicadas para a obtenção de movimento ortodôntico

e de alterações ortopédicas com aparelhos de ancoragem extrabucal deveriam ser

individualizadas, pois cada paciente reage de maneira particular em relação às

mesmas.

Concluíram também que para a obtenção de movimento ortodôntico as forças

deveriam ser mais leves, enquanto que, para produção de alterações ortopédicas os

níveis de força deveriam ser sensivelmente aumentados.

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2. Revisão de Literatura

A maloclusão de Classe II é definida como uma alteração antero-posterior da

maxila em relação a mandíbula decorrente de desarmonias das bases ósseas ou

desvios morfológicos dentários, onde os primeiros molares permanentes inferiores

se apresentam em relação distai aos correspondentes superiores e os incisivos

superiores estão protruídos e vestibularizados com conseqüente aumento de

sobressaliência.

A terapia ortodôntica da Classe II é eficiente desde que consiga uma face

agradável, a correção dessas desarmonias dento alveolares, uma melhora funcional

e estética das relações dento esqueléticas, como propõe Henriques.

Desde muito tempo vários autores vêm utilizando o arco extrabucal,

realizando modificações na tentativa de melhores resultados, como Plint, que utilizou

o arco facial inserido em tubos soldados às bandas dos molares, sendo que o

aparelho removível era retido por grampos adaptados sobre os tubos dos molares.

Enquanto Ferguson descreveram métodos de inserção do aparelho extrabucal ao

aparelho removível.

Propostas estas que auxiliam o desenvolvimento de novas técnicas e

melhores resultados, que vêm aperfeiçoando-se ao longo do tempo e abrem portas

para novas contribuições.

Interlandi (1962), citado por Assis (1995) desenvolveu um tipo particular de

casquete de apoio cérvico-occipital que permitia aplicar forças coincidentes com o

plano oclusal, bem como, inclinadas para cima ou para baixo. Era um sistema de

ancoragem para forças extrabucais particularmente vantajoso, porquanto eliminava a

indesejável extrusão dos molares que, na maioria dos casos, não era aconselhável

principalmente nos padrões dólico faciais.

Em 1967, Poulton relatou que o componente ortopédico no tratamento da

maloclusão de Classe II com aparelhos extrabucais representam somente de 20 a

30% da resposta do tratamento. A maioria da correção é conseguida através dos

movimentos dento-alveolares.

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Estudos em animais de laboratório têm mostrado que a tração extrabucal

pode produzir um relevante efeito ortopédico na correção de maloclusão de Classe

II, citado em Élder & Tuenge (1974), John (1968) e Sproule (1968).

Kuhn (1968), afirmou que a tração occipital alta direcionada à área incisai

causava um efeito de intrusão nos incisivos superiores e resistia à tendência de

extrusão dos mesmos durante o uso de elástico de classe II, e ainda que seria

possível obter u efeito de rotação maxilar.

Horowitz e Hixon (1969) afirmam que as alterações sofridas na velocidade de

crescimento da mandíbula e seu desenvolvimento na terapia de alterar o curso

fisiológico do processo de crescimento podem até mesmo reverte-lo, de modo que

após o término do tratamento as estruturas tendem a retornar ao seu curso normal

de desenvolvimento.

Watson & Wayne (1972) avaliaram por computação o aparelho de ancoragem

extrabucal de tração alta, procurando mostrar a efetividade deste aparelho, em

relação ao aparelho extrabucal com tração cervical, e também a efetividade do

computador para estudo cefalométrico das alterações produzidas pelos aparelhos

extrabucais.

Foram avaliados 14 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino. A abertura do eixo facial foi menor nos pacientes tratados com extrabucal

de tração alta, estatisticamente significante; ficou demonstrado que o plano palatal

foi inclinado mais de um grau por ano, sendo este valor altamente significativo, e que

quando indicado corretamente, possibilitava a obtenção de movimentos ortodônticos

e alterações ortopédicas de alto significado clínico.

Thurow em 1975 fez severas críticas à forma convencional de utilização dos

aparelhos extrabucais, principalmente em virtude de as forças verticais serem

distantes dos centros de resistência, pelas forças serem limitadas apenas aos

molares e pelo movimento dos molares com inclinação de coroa para distai é

predominante, resultando na maioria das vezes em espaços entre os primeiros

molares e segundos prémolares ou segundos molares decíduos.

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A partir disso Thurow construiu um aparelho com acrílico acoplado ao arco

extrabucal adaptado às superfícies oclusais da maxila que ele denominou de "Splint

Maxilar". Segundo o autor este aparelho deveria ser utilizado nos casos de

maloclusões Classe II de Angle na fase de crescimento com objetivo de proporcionar

a movimentação dentária intra-alveolar de todos os dentes maxilares ao mesmo

tempo. O autor destacou ações no sentido anteroposterior e vertical deste aparelho

bastante aceitáveis, mas focalizou o fato de não possibilitar ajuste na dimensão

transversal.

Em 1979, Joffe & Jacobson apresentaram um aparelho chamado "Splint

modificado" similar ao aparelho de Thurow, mas com acrílico no palato cobrindo as

superfícies oclusais dos dentes posteriores com objetivo de providenciar efeito mais

ortopédico do que ortodôntico. O controle do crescimento nasomaxilar e a contenção

da erupção dentária poderiam promover um giro mandibular anti-horário, com o

fechamento do plano mandibular durante o crescimento.

Beek (1984) propôs a utilização de um aparelho extrabucal com tração alta

conectado a um ativador com força de 300 gramas, doze horas por dia e afirmou que

poderia ocorrer uma correção da sobressaliência de 1 mm ao mês, mas que

somente uma parte da correção da distoclusão era de natureza ortopédica.

O autor acrescentou ainda que o aparelho extrabucal com tração alta

combinado ao ativador poderia agir intruindo e retraindo os dentes anteriores

superiores, distalizando os molares superiores retraindo a maxila, estimulando o

crescimento mandibular do tipo braquifacial, abrindo o eixo facial nos pacientes

dolicofaciais, impedindo a sobreerupção dos incisivos inferiores e o movimento para

baixo do palato.

Bass (1985) utlizou uma placa de acrílico associada com tração extrabucal

para o tratamento de Classe II, esquelética, obtendo-se a restrição e

redirecionamento do crescimento maxilar e o aumento na velocidade do crescimento

mandibular. Como observou algumas limitações em relação ao crescimento

mandibular, o mesmo também utilizou aparelho ortopédico funcional associado à

tração extrabucal, concluindo-se que com o aparelho ortopédico funcional obtém-se

algumas vantagens para casos de Classe II, esquelética, tais como: uma aparência

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facial agradável, coordenação precoce da musculatura bucofacial, diminuição ou

minimização das cirurgias ortognáticas, início da terapia corretiva precocemente e

redução do número de casos com extração.

Fotis et al (1985) observaram a influência da ancoragem extrabucal com

tração alta, adaptado a um splint maxilar na região molar, analisando as alterações

nas relações esqueléticas e alveolares em pacientes com Classe II esquelética com

retrognatismo mandibular, considerando o controle vertical como componente

importante no tratamento das discrepâncias antero-posteriores severas.

Constataram que a maioria dos pacientes apresentava-se no estágio da

dentadura mista precoce e exibia uma sobressaliência acentuada, além da relação

molar distai, observando-se durante o tratamento uma maior velocidade de

crescimento da mandíbula em sentido antero-posterior e uma velocidade mais lenta

durante o tratamento.

Em 1986, Interlandi, sugere que o extrabucal poderia ser conectado na região

anterior com ganchos em "J", acoplados aos lados direito e esquerdo nos desvios

laterais contribuindo de forma eficaz ma abertura de mordida.

Malgren et al (1987) fizeram uma análise dos efeitos do tratamento com um

aparelho ativador modificado combinado com um aparelho extrabucal de tração alta

em 24 meninas e 32 meninos com idade de 8,5 a 15 anos que possuíam maloclusão

de classe II com característica esquelética severa durante os primeiros seis meses.

Os efeitos dos aparelhos foram comparados pelos autores nos pacientes que

foram instruídos a utilizá-lo somente à noite com aqueles encontrados nos pacientes

que deveriam usá-lo tanto no período noturno como diurno. Encontraram uma

pequena e insignificante diferença, mas puderam observar que os pacientes

instruídos a utilizarem o aparelho continuamente tendiam a colaborar mais.

Os autores compararam ainda os efeitos do tratamento em relação a

maturação somática dos pacientes e concluíram que os efeitos esqueléticos foram

significativamente maiores nos meninos tratados durante o período puberal do que

naqueles que se encontravam no período pré-pico. Notaram tendência similar na

meninas, embora não tenha sido significante estatisticamente.

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Roth (1990) indicou a utilização de um arco facial de Asher para retrair o

segmento dentário superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em que se

apresentassem de maneira crítica quaisquer perdas de ancoragem. Também

acrescenta que o arco facial citado, quando conectado a região antero superior, com

tração alta poderia causar um movimento intrusivo dos dentes.

Lagerson et al (1990) avaliaram as mudanças dento esqueléticas em

pacientes portadores de uma maloclusão de classe II e sobressaliência de no

mínimo 5 mm, tratados com aparelho extrabucal de tração alta combinado com

ativador.

A correção de classe II foi alcançada em todos os casos, o reposicionamento

distai do molar superior foi em média de 0,07 mm e o reposicionamento mesial do

molar inferior foi em media de 3,3 mm. A movimentação do molar superior se

mostrou pequena sugerindo que outras variações estivessem contribuindo para

correção de classe II. A mudança na posição do molar inferior esteve relacionada

com o crescimento anterior da mandíbula sendo este um fator importante na

correção da classe II também.

Outros autores, como Caldwell (1984), Ngam (1992) e Orton (1992), também

pesquisaram aparelhos semelhantes ao de Thurow, mas é certo que os efeitos dos

tratamentos realizados com os "Splints" maxilares são variáveis, mas, geralmente

inibem o seu crescimento vertical e horizontal. Um possível efeito rotacional também

parece variável e isso pode ter acontecido por inconsistência no controle da linha de

força aplicada em relação ao centro de resistência da maxila.

Entretanto, há um acordo geral de que o plano palatino gira no sentido

horário, como resultado do tratamento. A influência deste tratamento na dentição

proporciona uma inclinação distai de ambos molares e incisivos com algum

movimento de corpo e inibição da irrupção dentária para baixo e para frente.

Henriques et al (1991) descreve que o aparelho removível modificado deve

apresentar cinco componentes principais: placa de acrílico superior, um parafuso

expansor, arco vestibular, grampos de Adams e um arco extrabucal.

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Burke & Jacobson (1992) observaram alterações verticais em pacientes em

crescimento que apresentavam maloclusão de classe II e alto ângulo do plano

mandibular (FMA) e que foram tratados com forças extrabucais aplicadas em

diferentes ângulos com o plano oclusal. Uma parte desses pacientes foi tratada com

tração baixa e outra com tração alta.

Os pacientes não mostraram diferenças significantes quando as alterações

ocorridas na altura facial e no ângulo do plano mandibular (FMA) foram comparadas

pelos autores. Estatisticamente foram relevantes as distâncias do primeiro molar

superior a linha SN e ao plano palatal que aumentaram menos nos pacientes

tratados com tração alta em relação aos tratados com tração baixa.

Quando os dois grupos foram comparados houve uma diferença significativa

no ângulo do plano oclusal provavelmente devido a inibição do desenvolvimento

dentoalveolar na região posterior da maxila nos pacientes tratados com tração alta

ou em decorrência do estímulo de crescimento dentoalveolar na região posterior da

maxila pela utilização da tração baixa ou ainda possivelmente uma combinação da

ocorrência dos dois fenômenos.

Firouz et al (1992) avaliaram os efeitos dentários e ortopédicos do aparelho

extrabucal com tração alta em doze pacientes adolescentes com maloclusão de

classe II, que utilizaram o aparelho doze horas ao dia durante seis meses e

compararam com um grupo que apresentava características semelhantes , mas sem

receber o mesmo tratamento.

Os autores constataram que se a força do aparelho fosse direcionada

passando pelo centro de resistência dos molares superiores era possível distalizá-

los 2,6 mm e intruí-los 0,54 mm em média e que uma força de 500 gramas era

suficiente para iniciar alterações ortopédicas que incluíam restrição do crescimento

vertical maxilar e movimento distai da borda anterior da maxila.

Manyari (1992) selecionou 70 casos tratados ortodonticamente no

Deparatamento de Odontologia da UFRJ, portadores de maloclusão de Classe II

esquelética e dentária. Outros critérios empregados na escolha da amostra foram o

uso de um tipo só de aparelho extra oral, o de tração cervical, e o uso de elásticos

intermaxilares durante o tratamento com uma duração mínima de dois meses.

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Dos 70 casos, 30 deveriam apresentar os requisitos acima mencionados e os

outros 30 serviriam de amostra controle, sendo que estes casos não deveriam ter

empregado elásticos intermaxilares durante o tratamento.

Foram estudados os planos palatal, oclusal e mandibular encontrando-se

resultados que concordam com os efeitos produzidos pela força íntra-oral de

maneira controlada, concluindo por isso que a associação das forças mencionadas é

válida para o tratamento das maloclusões de Classe II.

O'Reilly et al (1993) observou pacientes que possuíam tipo facial com

mordida aberta esquelética e maloclusão de classe II e comparou os efeitos de

ancoragem extrabucal oblíquas e cervicais. Ele notou um deslocamento inferior

maior da maxila e extrusão dos molares no grupo tratado com aparelho cervical

diferentemente dos pacientes submetidos à tração oblíqua que permaneceram

próximos a posição pré-tratamento.

No grupo tratado com tração cervical houve um aumento acentuado na

inclinação do palato e na altura palatina. Os autores concluíram que para pacientes

com mordida aberta esquelética a tração cervical poderia contribuir para um

aumento na altura facial anterior.

Nunes e Sato (1993) observaram as extensões das alterações

ortodôntico/ortopédicas e sua influência no padrão facial, numa amostra de 40

pacientes de ambos os sexos, leucodermas, brasileiros na fase de dentição

permanente, sendo a média de idade de 12 anos e 6 meses, empregando-se uma

ancoragem extrabucal tipo IHG com força de 700 gramas por 12 horas ao dia.

Após a analise estatística dos resultados obtidos, concluíram que a maxila

sofreu uma efetiva alteração ortopédica no sentido antero-posterior decorrente do

tratamento com forças pesadas, favorecendo a harmonização das bases apicais; o

tratamento proporcionou um ótimo controle espacial da mandíbula, não alterando

seu crescimento natural; ocorreu uma vestibularização dos incisivos inferiores e uma

distalização dos molares superiores devido à mecânica empregada; o tratamento

ortodôntico/ortopédico utilizado na direção posterior ao complexo naso-maxilar, não

prejudicou a direção de crescimento da face inferior, sendo observado inclusive uma

melhora no padrão facial com uma tendência significativa para o tipo mesofacial; não

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ocorreram diferenças estatisticamente significantes no comportamento global ou

particular dos resultados para o sexo masculino e feminino nas 11 variáveis.

Ngan, Scheick e Florman (1993) analisaram um experimento com tensor para

avaliar os efeitos do aparelho extrabucal com tração alta em caso de maloclusão de

classe II tendo como objetivo apresentar uma ferramenta de pesquisa mais fidedigna

na análise de dados cefalométricos.

Nesta pesquisa os autores utilizaram o método preconizado por Brokstein

(1984) no qual era empregado um tensor no aparelho extrabucal como método para

descrever analiticamente e de forma precisa as alterações ocorridas registradas por

uma mesa digitalizadora.

Através deste tensor captaram resultados da cefalometria de um grupo de

pacientes tratados com o uso de extrabucal, onde oito pacientes eram portadores de

maloclusão de classe II, dentadura mista e mordida aberta esquelética e mais oito

indivíduos que apresentavam as mesmas características como grupo controle.

Chegaram ao resultado que mostrava que o aparelho extrabucal teve

pequeno ou nenhum efeito esquelético maxilar, porém, encontraram redução da taxa

de crescimento, indicando uma inclinação posterior e torque nos incisivos maxilares.

O aparelho extrabucal promoveu o controle vertical, inibindo o caminho eruptivo dos

dentes posteriores superiores.

Em 1994, Godreich, a partir de uma amostra de 20 casos de classe II,

tratados com aparelhos extrabucais removíveis mostrou que as alterações dento

alveolares na área maxilar foram as principais modificações produzidas pelo

tratamento. A maxila sofreu rotação no sentido horário, mas o plano mandibular não

sofreu influência significante com o tratamento.

Ozturk & Tankuter (1994) compararam os efeitos dento esqueléticos

promovidos pela utilização somente do ativador com a associação do ativador com

aparelho extrabucal de tração alta nos pacientes em crescimento portadores de

maloclusão de classe II.

Para realizar esta comparação utilizaram 56 pacientes, sendo que 17

pacientes tratados com ativador, 20 pacientes tratados com ativador combinado com

extrabucal de tração alta e 19 pacientes sem tratamento. Os autores observaram

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que o ângulo ANB foi significativamente reduzido em ambos os grupos de

tratamento. No grupo tratado com a combinação dos dois aparelhos houve redução

da protrusão maxilar, enquanto no grupo tratado somente com ativador foi

encontrado um aumento da altura facial anterior e da rotação da mandíbula no

sentido horário e maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores.

Scanavini (1994) realizou uma avaliação das alterações no padrão dento-

esquelético facial e do perfil mole que podem ocorrer entre as fases de inicio,

nivelamento, retração anterior e térmico, e as possíveis modificações do tipo facial

no inicio e ao termino.

Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 11

a 14 anos, obtidas as telerradiografias nas quatro fases analisadas por fatores de

Ricketts. Todos eram portadores de maloclusão de Classe II e foram tratados

ortodonticamente pela técnica de arco de Canto, segundo Holdaway, conjugado com

ancoragem extrabucal, 360 gramas e 12 horas por dia e realizadas as extrações dos

quatro primeiro pré-molares.

As fases com modificações dento-esqueléticas faciais mais significantes foi a

fase de retração anterior, pois nela foram observadas efetivas modificações no

padrão esquelético facial, bem como uma retração dos dentes anteriores que

diminuiu a protrusão dentária.

Observaram ainda uma perda de ancoragem dos molares. O perfil mole em

decorrência foi favorecido, tornando-se menos convexo. O tratamento

ortodôntico/ortopédico realizado não proporcionou, segundo o teste estatístico

utilizado diferenças significantes nos tipos faciais definidos no inicio e término do

tratamento.

Porém, avaliando a porcentagem dos tipos faciais encontrados no inicio e ao

término do tratamento, foram observados que 55% dos pacientes mantiveram o

mesmo tipo facial, 45% dos padrões se alteraram, desses 15% para uma situação

não favorável e 30% tiveram suas características individuais melhoradas.

Majourau & Nanda (1994) estudaram a expansão rápida da maxila, uma

reconhecida terapia ortopédica muito próspera ao corrigir as discrepâncias

transversais da maxila, demonstrando efeitos colaterais indesejáveis como tendência

de mordida aberta e falta de selamento labial. Eles controlaram a dimensão vertical

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durante a terapia de expansão rápida da maxila e concluíram que a utilização do

aparelho extrabucal com tração alta associado ao aparelho disjuntor consistia em um

método eficiente no controle da dimensão vertical.

Cousins e Clarck (1995) descreveram métodos de inserção do aparelho

extrabucal ao aparelho removível incorporando tubos no acrílico, na região palatina

dos incisivos superiores, onde o braço interno do arco facial era inserido realizando a

abertura da mordida, o suficiente para permitir que o fio passasse entre os incisivos

superiores e inferiores.

Wichelhaus & Sander (1995) avaliaram os efeitos da combinação de um

aparelho com avanço mandibular com aparelho extrabucal de tração alta. Foram

tratados 30 pacientes em idade de crescimento portadores de classe II. O objetivo

dos autores eram a correção da classe II dentaria e esquelética e o controle do

crescimento vertical.

Os objetivos do tratamento foram alcançados em todos os pacientes, porém,

os efeitos foram notadamente diferentes para cada paciente. Com a aplicação do

aparelho extrabucal tração alta o crescimento da maxila foi claramente contido. Até

mesmo as discrepâncias esqueléticas severas puderam ser tratadas com a

combinação destes dois aparelhos. Conseguiu-se um posicionamento protrusivo da

mandíbula, sendo que um fator importante foi a mudança do plano oclusal, essencial

para obtenção de um resultado terapêutico positivo.

Wichelhaus & Lixador (1995) avaliaram o tratamento de 30 pacientes

portadores de uma classe II dento esquelética, utilizando uma placa com mordida

construtiva combinada com um AEB de tração alta. Eles tinham como objetivo a

correção de classe II dentaria e a atenuação do crescimento vertical, dando como

resultante um avanço da mandíbula.

Os resultados desejados do tratamento foram alcançados, porém mostrando

resultados diferentes para cada um. A alteração sofrida pela maxila durante a terapia

influenciou o plano oclusal. O crescimento maxilar foi claramente contido, até mesmo

em discrepâncias mais severas obteve um bom resultado.

Foi possível alcançar um reposicionamento protrusivo da mandíbula, mesmo

em pacientes com um padrão de crescimento vertical pronunciado, sem a ocorrência

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da mordida aberta. Os planos de tratamento provaram ser apropriados, porém um

resultado deve ser explicitado: a mudança do plano oclusal foi essencial para um

resultado terapêutico positivo.

Orton et al, em 1996, descreveram as características de um aparelho

removível com grampos de Adams modificados e um torno expansor aplicados ao

aparelho extrabucal, com o uso casquete de Interlandi, conseguindo distalização em

molares superiores de 5 a 6 mm, o que corresponde a correção de uma relação

completa de classe II.

Uner & Yucel (1996) considerando a presença de uma interação entre os

componentes sagitais e verticais no desenvolvimento crânio facial, investigaram o

potencial terapêutico do aparelho extrabucal de tração alta para controlar o

desenvolvimento vertical na correção da classe II, avaliando seus efeitos no

desenvolvimento dento esquelético da maxila e também rotacional da mandíbula.

Concluíram que para causar uma rotação maxilar vertical posterior e também

inibido o crescimento maxilar vertical anterior. Também foi observado que o

extrabucal parecia causar uma mudança favorável na direção de crescimento

condilar de uma direção superior para uma direção mais posterior.

Segundo Barros (1997) o IHG deve ser utilizado nos padrões mesofaciais ou

dolicofaciais suaves em que não interessa a extrusão de molares. Nos dolicofaciais,

a tração deve tornar-se mais oblíqua à medida que a tendência do crescimento se

torne mais vertical.

Neste caso, com a restrição da extrusão do molar superior, juntamente com a

neutralização do deslocamento vertical da maxila evita-se o comprometimento do

posicionamento da mandíbula, impedindo-se a sua rotação. Também cita que a

força de intrusão será mais acentuada se o braço externo do AEB estiver dobrado

abaixo do plano oclusal.

Em pacientes dolicofaciais , cujo crescimento é predominantemente vertical e

o padrão muscular é hipotônico, contraindica-se a extrusão dos molares superiores,

pois a mandíbula, neste caso, iria girar em sentido horário, retraindo o mento e

aumentando ainda mais a altura facial antero-inferior.

Page 22: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

16

Tudo isso contribuiria para um perfil já comprometido. Como conclui também

Ricketts, que a tração nesses casos deve ser ao nível da fissura pterigomaxilar,

comprimindo a parte posterior da maxila contra os ossos adjacentes, impedindo que

ela se desloque para baixo, neutralizando a rotação mandibular.

Proffit et al (1997) idealizou um trabalho para analisar o beneficio da

intervenção precoce num padrão esquelético de classe II e assim determinar se

clinica e estatisticamente era possível produzir mudanças consideráveis no

crescimento esperado.

Este relatório descreveu apenas mudanças esqueléticas e dentarias durante a

fase de tratamento precoce na dentadura mista, sendo os pacientes portadores de

maloclusão de classe II severa, dentes permanentes em desenvolvimento(exceto os

terceiros molares) e potencial de crescimento. O autor utilizou três grupos, o primeiro

foi tratado com aparelho extrabucal de tração alta, o segundo com bionator e o

terceiro foi apenas controlado.

Foram usadas doze medidas cefalométricas para descrever a posição e

relação maxilo-mandibular e medidas dentárias, não houve diferença entre meninos

e meninas e a comparação mostrou redução da severidade e da discrepância

esquelética, independente do aparelho utilizado.

Com o aparelho extrabucal foi obtida restrição do movimento anterior da

maxila ou mesmo retrusão maxilar se comparado com o grupo de controle, enquanto

que com o aparelho funcional foi obtido avanço mandibular. Apesar de não se

preocupar com a sobressaliência, os dois grupos sofreram redução da mesma.

O AEB removível citado por Martins (1997), foi preconizado inicialmente por

Joffe & Jacobson (1979) baseado no Splint de Thurow é muito semelhante ao

publicado por Henriques et al em 1991, que consistia de um Splint maxilar

relativamente simples, constituído por uma placa de acrílico no palato, parafuso

expansor, arco labial, grampo de Adams e arco externo. Aparelho este

particularmente sugerido para crianças com maloclusão de classe II e prognatismo

maxilar. Trata-se de uma variante do aparelho extrabucal acoplado a um aparelho

removível sendo indicado para pacientes com padrão esquelético vertical ou normal.

Sua construção é composta de um arco vestibular, grampos de retenção

(Adams, auxiliares ou circunferênciais) e uma placa de acrílico no palato, e ainda

Page 23: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

17

conforme sua indicação de cobertura oclusal, torno expansor e grade palatina. Deve

ser feita a colocação de tubos no acrílico onde será encaixada a haste interna do

AEB, adaptando-se a haste externa com o casquete de Interlandi ou T S. ("jeans")

almejando uma tração occipital ou ainda mais alta para casos de padrões verticais

de crescimento.

Lima (2000) comparou a discrepância esquelética anteroposterior, que muitas

vezes aparece associada à deficiência maxilar transversal. Este estudo demostra a

utilização da expansão rápida da maxila e tração extra oral cervical no tratamento de

paciente portador de Classe II, deficiência maxilar transversal e mordida aberta

anterior.

Os procedimentos adotados possibilitaram relação oclusal normal e estável

entre os arcos maxilar e mandibular, dentes em relações transversais ideais e

inclinações vestibulolinguais adequadas, obtendo com tração extrabucal um notável

efeito ortopédico na correção da Ciasse II esquelética.

Ursi (2000) observou um estudo cefalométrico, em telerradiografias em norma

lateral, objetivando determinar o efeito no perfil tegumentar de pacientes

apresentando maloclusões de Classe II, com os aparelhos extrabucal cervical,

Frankel e Herbst.

Foram comparados 30 pacientes tratados com o aparelho extrabucal, 35 com

o de Fankel e 29 com o de Herbst, com idades iniciais entre 9 e 12 anos. Como

grupo controle foram selecionados 29 jovens, com maloclusões de Classe II, não

submetidos a tratamento ortodônticos pareados cronologicamente aos grupos

experimentais.

Os resultados evidenciaram uma similaridade razoável entre os 4 grupos na

fase de pré-tratamento, indicando a possibilidade de comparações diretas, em

função da homogeneidade de seus arranjos dento esqueléticos.

Ao final do período experimental, constatou-seque os distintos aparelhos

provocaram efeitos específicos sobre os diversos componentes avaliados. Sobre a

convexidade facial, todos os aparelhos tiveram um efeito positivo. A projeção

anterior do pogônio foi mais influenciada no grupo Herbst. Com relação à projeção

dos lábios superiores, em todos os grupos ficou evidente uma discreta redução. O

ângulo nasolabial foi mais influenciado no grupo extrabucal, indicando significativo

Page 24: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

aumento, enquanto o aparelho de Frankel determinou a maior verticalização do lábio

superior.

A projeção do lábio superior apresentou alguma retroposição nos três grupos

experimentais, enquanto que o inferior foi mais protruido pelo aparelho de Herbst.

Ficou portanto evidente que cada um destes aparelhos afeta o perfil tegumentar de

maneira específica, e que a indicação de um ou outro deve levar em consideração o

arranjo inicial de cada paciente.

Pinto (2001) comparando o uso de forças extrabucais para ajuste das

relações interdentárias e intermaxilares apresenta duas importantes variáveis quanto

à sua aplicação clinica: a direção da aplicação da força e o ponto de aplicação da

mesma.

Em relação a esta última, normalmente, o aparelho extrabucal é inserido em

tubos acoplados às bandas dos molares superiores. Entretanto, combinações entre

a tração extrabucal e o aparelho removível também já foram propostas.

Almeida (2001) avaliou cefalometricamente as alterações verticais ocorridas

em jovens tratadas ortodonticamente com exodontia dos quatro primeiros pré-

molares e comparou com um grupo semelhante, sem exodontias. A amostra constou

de telerradiografias tomadas em norma lateral, ao inicio e final do tratamento

ortodôntico de 30 jovens com Classe II, dolicofaciais, com idade média de 12,3 anos,

tratadas com aparelho fixo tipo edgewise e uso extrabucal com tração obliqua, das

quais 15 realizaram exodontia dos primeiros pré-molares e 15 não.

A conclusão a que se chegou foi que a exodontia dos primeiros pré-molares

associada à extrusão dos primeiros molares e ao crescimento crânio-facial não

permitiu uma diferença nas alterações da AFAI entre os grupos. O aumento da AFAT

ocorreu nos dois grupos, mas foi significativamente maior naquele sem exodontias,

devido ao maior aumento das AFAS, indicando que o crescimento possui um papel

preponderante no controle da dimensão vertical durante o tratamento ortodôntico.

Por fim, observou-se a manutenção dos valores angulares durante o

tratamento, devido principalmente ao crescimento vertical posterior, que ocorreu na

mesma proporção do crescimento da região anterior da face em ambos os grupos

durante o tratamento ortodôntico.

18

Page 25: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

19

Junkin (2001) realizou um estudo com 45 pacientes hyperdivergent da divisão

1 da classe II tratados na dentição misturada com a tração cervical e um biteplane

do incisor. O interjaw ou o ângulo de "B" (plano mandibular ao ângulo plano palatal)

foram usados para determinar o hyperdivergency.

A amostra tratada foi subdividida em 2 grupos que refletem se o plano

mandibular ou palatal contribuiu a grande quantidade ao mais de 1 desvio padrão do

ângulo de "B" do valor médio do ângulo de "B" atual na classe 89 não tratada mim

controles. Os registros completos que incluem películas principais cephalometric

laterais foram adquiridos no início do tratamento e os 18 a 91 meses após ter

interrompido toda a retenção.

As hipóteses nulas foram projetadas determinar se alguma mudança

significativa no ângulo de "B", no ângulo plano mandibular, ou no ângulo plano

palatal ocorreu no grupo de controle ou no grupo tratado. Trinta e dois dados

angulares, lineares, e proporcionais foram acumulados para determinar a presença

ou a ausência de diferenças significativas. As únicas diferenças angulares

significativas encontradas estavam no grupo em que a inclinação plana palatal foi

aumentada relativo a Frankfort horizontal.

Neste grupo, o plano palatal tornou-se mais quase paralelo a Frankfort

horizontal do que no grupo de controle, e mostrou-se um aumento em vez de uma

diminuição no Y-axis. Os dados proporcionais e lineares indicaram que a mudança

plana palatal era uma falta da descida da espinha nasal do Posterior quando a

descida da espinha nasal anterior era igual àquela do grupo de controle.

O aumento no Y-axis era o não o resultado da abertura da mordida, mas uma

falta do desenvolvimento horizontal mandibular como indicado por menos de um

aumento no ângulo facial. Dos 45 pacientes, somente 4 (9%) exigiram 2 fases de

tratamento e 1 daqueles exigiram a extração. Trinta pacientes (67%) terminaram o

tratamento com alinhamento e retração do segmento anterior maxillary e os 11

(24%) tiveram o alinhamento adicional do segmento anterior mandibular.

Lima Filho et al (2002) realizaram um estudo para avaliar o tratamento de

longo prazo anteroposterior e alterações ósseas maxilares verticais em pacientes

Classe II, que haviam recebido tratamento AEB Kloehn cervical. A amostra foi

constituída de 120 cefalogramas laterais obtidos no tratamento inicial (T1), pós (T2),

e postretention (T3) fases dos 40 pacientes (18 homens e 22 mulheres).

Page 26: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

20

As pacientes foram de uma média de idade de 10 anos e meio em fase T1, 13

anos e meio na fase 1 2 , e 23 1/4 anos, na fase T3. Eles foram tratados com tração

cervical e uma expansão proa interior (4-8 mm) e um longo arco exterior dobrados

para cima ao largo da horizontal 10-20 ° em relação à proa interior.

Após a correção da relação molar de ambos os lados, um aparelho fixo

edgewise convencional foi usado para complementar a correção da maloclusão. O

início do tratamento foi da dentição mista tardia ou no início da dentição permanente.

A força aplicada para os 40 pacientes média 450 gramas, e recomendou a utilização

do aparelho de 12-14 horas por dia, com ajustamentos mensais.

O teste F-Snedecor foi aplicado a todos os grupos e as comparações entre

as várias fases foram testados pelo método de Bonferroni. Os resultados revelaram

que o tratamento tinha reduzido protrusão maxilar, um aumento do ângulo SN-PP do

plano inclinado do palato com redução a longo prazo. Em conclusão, elevadas

externa proa e expandiu proa interior foi eficaz na correção da Classe II esquelética,

em finais mistos-precoce de dentição permanente. Classe II esquelética com

correção Kloehn AEB cervical ser muito estável a longo prazo.

Almeida e Rodrigues (2003) avaliou as alterações dentárias, esqueléticas e

tegumentares em três grupos de jovens. O primeiro tratado com aparelho extrabucal

conjugado, o segundo com Bionator e o terceiro em jovens que não receberam

tratamento. A amostra constou de 180 telerradiografias em norma lateral de 90

jovens, divididos em três grupos de 30, sendo 15 do gênero masculino e 15 do

feminino.

Os resultados mostraram que no grupo tratado com AEB conjugado um

deslocamento anterior da maxila foi restringido significativamente. O Bionator

promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que o AEB

conjugado mostrou efeitos esqueléticos menos evidentes. No entanto, ambos os

aparelhos estudados produziram um aumento nos comprimentos efetivo e do corpo

da mandíbula, com valores maiores para o grupo 2.

A relação maxilomandibular melhorou significativamente nos grupos tratados

em comparação ao grupo controle. A análise do padrão de crescimento craniofacial

e das alturas faciais não revelou alteração significante entre os grupos. Em relação

às alterações dentoalveolares ambos aparelhos provocaram inclinação para lingual

Page 27: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

21

retrusão dos incisivos superiores, porém os efeitos do AEB conjugado foram

gnificativamente mais intensos.

Page 28: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

22

3. Discussão

Os tratamentos de maloclusões que apresentam problemas esqueléticos

representam um desafio com relação a sua efetividade. Porém, um grande número

de profissionais defende a utilização de aparelhos interceptadores e ortopédicos

durante a fase de crescimento (MARTINS, 1997).

Todos os autores dos artigos citados alcançaram um resultado satisfatório

com o aparelho extrabucal de tração alta no tratamento da maloclusão de classe II e

também quando associado a outros aparelhos seus benefícios foram de grande valia

no resultado de tratamento, atingindo determinada relevância no alcance de seus

objetivos.

No tratamento com aparelho extrabucal de tração alta associados a aparelhos

ortopédicos apresentaram restrição do crescimento da maxila no sentido anterior e

vertical e decorrente desta inibição vertical do crescimento maxilar a promoção de

uma rotação anti-horária da mandíbula e ainda uma mudança favorável na direção

do crescimento condilar.

Os estudos apresentaram também uma maior redução do ângulo SNA e uma

abertura do eixo facial. Em relação à posição dentária os estudos apontam para o

posicionamento dos molares permanecerem próximos a posição pré-tratamento.

Se a força do aparelho fosse direcionada passando pelo centro de resistência

dos molares superiores era possível distalizá-los 2,6mm e intruí-los 0,54mm em

média.

Quanto ao uso do aparelho extrabucal de tração alta associado a um aparelho

de expansão rápida de maxila, concluíram que apresentava resultados de um

método eficiente no controle da dimensão vertical (MAJOURAU & NANDA, 1994).

Ainda relacionado com o crescimento mandibular, conclui-se que a utilização

do aparelho extrabucal de tração alta combinado com ativador, o reposicionamento

distai do molar superior, em média de 0,07mm e o reposicionamento mesial do molar

inferior de em média 3,3mm.

Comparado com o uso somente do ativador sem extrabucal de tração alta os

resultados mostraram que houve menor redução da protrusão maxilar e uma rotação

da mandíbula no sentido horário e um aumento da altura facial anterior (OZTUR &

TANKUTER, 1994).

Page 29: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

23

Foram induzidos praticamente os mesmos movimentos utilizando forças de

qualidades diferentes, tanto nos caninos como nos molares, enfatizando que a

variação individual parece ser o padrão mais consistente. A quantidade de força

deve ser individualizada, pois cada paciente reage de maneira particular em relação

as mesmas.

Para obtenção de movimento ortodôntico as forças aplicadas nos dentes

deveriam ser mais leves, enquanto que para produzir alterações ortopédicas os

níveis de força deveriam ser sensivelmente aumentados.

Foi observado que os pacientes instruídos a utilizar o aparelho continuamente

tendiam a colaborar mais e que os efeitos do tratamento em relação à maturação

somática atingiam resultados mais significativos nos efeitos esqueléticos nos

meninos tratados durante o pico de crescimento do que naqueles que se

encontravam no pré-pico (MALMGREN et al).

O benefício da intervenção precoce num padrão esquelético de Classe II não

comprovou grande variabilidade de resposta em relação ao grupo controle

(PROFFIT et al).

Na utilização do aparelho extrabucal de tração alta conectado na região com

ganchos em J, acoplado ao lado direito e esquerdo nos desvios laterais, os

resultados foram contribuições eficazes para a abertura da mordida (INTERLANDI,

1986).

Foi indicado também o uso de um arco facial de Asher para retrair o

segmento dentário anterior superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em

que fosse critica qualquer perda de ancoragem (ROTH, 1990).

No tratamento com aparelho extrabucal associado ao bionator concluiu-se

que obteve-se avanço mandibular em comparação com o grupo controle, enquanto o

grupo tratado somente com aparelho extrabucal de tração alta apresentou

movimento anterior da maxila restringindo ou mesmo retrusão maxilar, comparado

com o grupo controle. O SNA foi menor no grupo com extrabucal, comprovando que

no tratamento de severidade de Classe II, tanto o extrabucal quanto o bionator

auxiliam sua redução.

Page 30: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

24

Conclusão

A partir dos autores estudados e da revisão de literatura realizada conclui-se

que o aparelho extrabucal de tração alta é eficaz no tratamento da maloclusão de

Classe II, apresentando melhores resultados ortopédicos quando os pacientes estão

no pico de crescimento, no período pubertário, promovendo restrição do crescimento

anterior e vertical da maxila, intrusão e distalização dentária, permitindo assim uma

auto rotação da mandíbula no sentido horário na ausência de contatos dentários

anteriores, colaborando ainda mais para a correção da maloclusão.

Associando o aparelho extrabucal de tração alta ao aparelho ortopédico

funcional conseguem-se resultados eficientes em casos severos com prognatismo

maxilar e retrognatismo mandibular onde as alterações verticais são indesejáveis.

O aparelho extrabucal associado a um disjuntor palatino elimina o efeito

colateral de aumento de dimensão vertical da expansão rápida da maxila.

Nos casos de sobremordida e retração do segmento anterior onde a perda de

ancoragem é crítica, o uso do aparelho extrabucal de tração alta conectado na

região anterior do arco permite a intrusão destes dentes.

Portanto as maloclusões de Classe II são resolvidas a partir de modificações

dento-alveolares e esqueléticas a partir da utilização do aparelho extrabucal levando

a uma melhora estética e funcional.

O correto diagnóstico, planejamento e metodologia do caso devem ser feitos

individualmente para cada paciente para que sejam alcançados resultados mais

eficientes.

Page 31: Aparelhos Extra-bucais Tratamento Classe II

25

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