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Aplicação do protocolo de risco nutricional (NRS 2002) aos doentes
internados no Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto –
Hospital de Santo António
Nutritional risk screening (NRS 2002) application in patients hospitalized in
the Endocrinology Service of Center Hospital of Porto – Hospital Santo
Antonio
Otília Margarida Azevedo Meira
Orientado por: Dr. Fernando Pichel
Trabalho de Investigação
Porto, 2010
i
Dedicatória
Para os meus Pais
ii
iii
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a todos aqueles que me apoiaram durante este longo
percurso de aprendizagem, trabalho e dedicação. Especialmente:
Ao Dr. Fernando Pichel por ter sugerido e orientado este trabalho;
Ao Dr. André de Carvalho pela disponibilidade e apoio no Serviço de
Endocrinologia do CHP-HSA;
À Prof. Dra. Teresa Freitas do Amaral pela rapidez e disponibilidade em me
ajudar;
À Dra. Maria Menezes por todo o apoio, esclarecimentos e
aconselhamento durante e após o período de estágio.
Ao Prof. Dr. Bruno Oliveira pela ajuda no tratamento estatístico;
À minha família (Pai, Mãe, tia Lúcia e Irmã)
Aos meus Amigos e Colegas, que me acompanharam nesta longa
caminhada, em especial à Patrícia Santos.
Obrigado a todos aqueles que confiaram e acreditaram em mim
iv
v
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Agradecimentos ................................................................................................. iii
Lista de Abreviaturas ......................................................................................... vii
Resumo .............................................................................................................. ix
Abstract .............................................................................................................. x
Introdução .......................................................................................................... 1
Objectivos......................................................................................................... 11
Material e Métodos ........................................................................................... 12
Resultados ....................................................................................................... 16
Discussão ......................................................................................................... 26
Conclusões....................................................................................................... 32
Referências Bibliográficas ................................................................................ 34
vi
vii
Lista de Abreviaturas
CHP-HSA – Centro Hospitalar do Porto – Hospital Santo António
CHP – Centro Hospitalar do Porto
DAD – Desnutrição Associada à Doença
(NRS-2002) – “Nutritional Risk Screening 2002”
ESPEN – “European Society for Clinical Nutrition and Metabolism”
ASPEN – “American Society for Parenteral and Enteral Nutrition”
BAPEN – “British Association for Parenteral and Enteral Nutrition”
viii
ix
Resumo
Objectivos: Rastrear os doentes admitidos no Serviço de Endocrinologia do
CHP-HSA através da aplicação do protocolo de risco nutricional (NRS-2002),
assim como a sua avaliação nutricional, intervenção e acompanhamento
individualizado dos cuidados nutricionais ao doente hospitalizado.
Métodos: Foi efectuado um estudo descritivo longitudinal em 39 pacientes, onde
se pretendeu incluir todos os doentes admitidos no Serviço de Endocrinologia do
CHP. Foram motivos de exclusão desta amostra o internamento inferior a 24
horas e a incapacidade em completar o protocolo de rastreio nutricional. Foi
aplicado o Nutritional Risk Screening (NRS-2002) e recolhida uma história
nutricional completa, ou seja, história clínica, avaliação antropométrica, estimativa
da ingestão alimentar através do questionário às 24horas anteriores, avaliação
nutricional através do exame físico e da detecção de sinais clínicos de défices
nutricionais.
Através do tratamento estatístico foi efectuada uma análise descritiva das
variáveis, calculando-se os parâmetros de localização e dispersão para as
variáveis continuas assim como, os extremos para as variáveis categóricas.
Utilizou-se a prova de Levene para avaliar a homogeneidade da variância.
Quando a distribuição dos parâmetros estudados era normal, comparou-se as
médias pela prova de t de Student, quando as distribuições não eram normais
utilizou-se provas não paramétricas. Compararam-se as distribuições de
frequências pela prova do Qui-quadrado para avaliar a independência, ou pela
técnica exacta de Fisher. Utilizou-se a ANOVA para comparação dos motivos de
internamento e o modelo de regressão logística. O nível de significância utilizado
foi de 5%.
x
Resultados: A DAD está presente em 43,6% da população admitida no serviço
de endocrinologia do CHP e está correlacionada com o aumento da idade, baixa
escolaridade, baixa actividade física e aumento do risco nos doentes do sexo
masculino. Na avaliação nutricional efectuada foi detectada uma média de sinais
clínicos de défices nutricionais superior nos doentes com risco nutricional, no
entanto não é considerada significativa. Também o tempo de internamento foi
superior nos doentes do grupo de controlo, quando comparados com o grupo em
que existiu intervenção nutricional e cuidados individualizados dos pacientes
hospitalizados.
Conclusões: A frequência de DAD no Serviço de Endocrinologia do CHP é
elevada, existe uma necessidade de rastreio nutricional no momento de admissão
hospitalar assim como, os cuidados nutricionais individualizados e a avaliação
nutricional devem ser fundamentais para o sucesso da terapêutica nutricional
hospitalar.
Palavras-Chave: Rastreio nutricional, Desnutrição Associada à Doença,
Avaliação nutricional, Cuidados nutricionais individualizados
Abstract
Objectives: Screening patients in the Endocrinology Service of CHP-HSA using
the nutritional risk protocol application, also their nutritional evaluation, intervention
and individualized attendance of nutritional care to the hospitalized patient.
Methods: A descriptive longitudinal study was done in 39 patients, with the
purpose to include all the admitted patients at Endocrinology Service of CHP.
There were motives of exclusion of this pattern: the internment under 24 hours
xi
and the incapacity to complete the nutritional trace protocol. Nutritional risk
Screening (NRS-2002) was applied and collected the complete nutritional historic,
in other words, the clinical historic, anthropometric evaluation, and estimated of
food intake through physical exams and clinical signs detection of nutritional
deficit.
Through the statistically treatment was done a descriptive variables study,
calculating the location parameters dispersion to continuous variables, and
categorical variables limits as well. Was used the Levene test for variance
homogeneity evaluation.
When the distribution of the parameters was normal, the media was compared by t
student test, although when the distribution of the parameters was not normal was
used not parameters tests. Was also compared the distribution of the frequencies
by chi-square test or Fisher exact technique, that allowed to evaluate the
independence. Test statistic ANOVA was used to compare the reasons for
internment and logistic regression model. The level of significance used was 5%.
Results: DAD is present in 43,6% of population admitted on the service of
endocrinology of CHP and it is related to age increase, low scholarity and physical
activity and increased risk in hospitalized male patients. In nutritional evaluation
done was detected a media of clinical signs revealing high nutritional deficits in
patients with nutritional risk, although this with no statistical significance. The
hospitalization time in the control group was higher than the subject group that
was submitted to nutritional intervention and individualized care.
Conclusions: DAD frequency on Endocrinology Service of CHP is elevated; the
need of nutritional trace exists at the moment of admission in the hospital, as also
xii
individualized nutritional care and nutritional evaluation must be primordial for the
success of hospital nutritional therapeutics.
Key-Words: Nutritional screening, malnutrition related to disease, Nutritional
evaluation, Individualized nutritional care.
1
Introdução
A desnutrição associada à doença (DAD) é um “estado insuficiente de ingestão,
utilização ou absorção de energia e nutrientes, devido a factores individuais ou
sistémicos, que resulta na perda de peso rápida e na disfunção de órgãos e que
poderá estar associada a um pior resultado da doença ou do seu tratamento”(1).
Deve ser identificada como um diagnóstico clínico e deve ser distinguida do termo
“malnutrição”(2), que pode ser definida como o estado de nutrição em que existe
deficiência ou excesso de energia, proteína e outros nutrientes que causam
efeitos adversos mensuráveis nos tecidos (composição/ tamanho/ forma corporal),
em resposta clínica e função corporal(3).
A DAD é uma condição que prevalece a nível hospitalar e que pode oscilar entre
20-60% na população no momento de admissão hospitalar(2).
Epidemiologicamente a DAD é fortemente dependente da metodologia e
ferramentas utilizadas pelos autores dos relatórios correspondentes, pois taxas de
desnutrição hospitalar podem ser diferentes, dependendo do tipo e método de
ferramenta utilizada. A DAD não está homogeneamente distribuída entre serviços
ou especialidades hospitalares, pois, existem serviços com risco nutricional mais
elevado, levando a que haja maior concentração de pacientes desnutridos e
consequentemente maiores taxas de desnutrição(4).
O rastreio nutricional é definido pelo processo de identificação de características
reconhecidas como associadas a problemas nutricionais com a finalidade de
identificar indivíduos que estão desnutridos ou em risco nutricional(5-6), ou seja,
prever a probabilidade de uma melhor ou pior resposta face a factores nutricionais
e se o tratamento nutricional é provável influenciar este(5).
2
Várias ferramentas de rastreio e avaliação nutricional tem sido descritas para
identificar e monitorizar indivíduos hospitalizados em risco nutricional ou
desnutrição, assim, apesar de uma grande diversidade de instrumentos validados,
existem recomendações específicas para este efeito. A European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (5) propõem três ferramentas diferentes
consoante o tipo de população e a área de intervenção, assim sendo, para o
rastreio a nível hospitalar (Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)); para a
comunidade (Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)) e um específico para
idosos (Mini Nutrition Assessment (MNA)).
O NRS-2002 é recomendado pela European Society for Clinical and Metabolism
(ESPEN)(5) e detecta a desnutrição ou risco de a desenvolver, durante o
internamento hospitalar. Classifica os doentes internados segundo a deterioração
do estado nutricional e a gravidade da doença, podendo defini-las como normal,
ligeira, moderada ou grave, com um total de pontuação de 6. Se a idade for
superior a 70 anos, adiciona-se mais um valor à pontuação final. Um doente com
uma pontuação igual ou superior a 3 é considerado em risco nutricional ou
desnutrido(7).
O NRS-2002 desempenha o papel de toda a ferramenta de rastreio nutricional,
tendo como diferencial a idade do doente e inclui todos os doentes clínicos,
cirúrgicos e os demais presentes no âmbito hospitalar. Não discrimina doentes e
abrange todas as condições patológicas. Pode ser aplicado a todos os pacientes
adultos, independentemente da doença e da idade e por não excluir grupos
específicos, este método pode ser considerado como o mais recomendado entre
os outros. Os idosos recebem especial atenção por parte do NRS-2002, sendo a
pontuação final aumentada na classificação do risco nutricional deste grupo.
3
Sabe-se que o risco nutricional aumenta conforme a idade se torna mais
avançada, tornando-se necessário o cuidado reforçado com idosos
hospitalizados(8).
Alguns estudos demonstraram uma boa sensibilidade e especificidade e que a
pontuação deste prevê resultados clínicos(9), a dificuldade apresentada está
relacionada com a obtenção da informação relativamente ao peso perdido em
determinado período de tempo, ou seja qual a velocidade em que ocorreu a perda
de peso, o que nem sempre o paciente sabe esta informação. A quantificação da
ingestão alimentar também se torna um impasse pois é feita em quartis (50-75%),
(25-50%) e (0-25%), quando deveria ser obtida qualitativamente de forma
indirecta e rápida (mudança recente, consumo reduzido e perda de apetite)(8).
No entanto é eleita, por ser uma ferramenta de uso simples, tempo de utilização
eficiente (10) e por não exigir elevada qualificação por parte dos profissionais de
saúde que a aplicam(11), torna-se mais fácil de aplicar na prática clínica
rotineira(10), fazendo dela uma poderosa e notável ferramenta moderna de rastreio
nutricional(11).
A DAD tem vindo a ser associada a graves consequências, pois contribui para
uma cascata de efeitos adversos e eventos metabólicos que comprometam o
sistema imunológico, aumenta a susceptibilidade a doenças infecciosas(8-9, 12),
maior risco de disfunção de órgãos e a um aumento significativo não só da
morbilidade como da mortalidade(8, 13-19), assim como, os custos extras
associados para estes cuidados de saúde(2, 17-21).
O estado nutricional debilitado afecta as funções cognitivas(22), é um factor de
risco para infecções, reacções adversas à medicação, deficiências de cicatrização
de feridas, diminuição da síntese de proteínas hepáticas, quedas e delírios(8).
4
A desnutrição hospitalar é um importante factor de risco para a ocorrência de
eventos sépticos, infecções de feridas, formação de abcessos e desenvolvimento
de osteomielite e broncopneumonia. Assim, deste modo a resolução destes
eventos pode ser dispendiosa a nível de tempo de internamento(22-24), a função
muscular prejudicada pode reduzir a eficácia de reabilitação(22). Enquanto, estes
casos são consequência da doença, outros decorrem da ingestão inadequada o
que pode ser mais facilmente detectada e corrigida(8).
A ingestão alimentar parece estar influenciada pela situação de vida em geral e é
também um comportamento social que depende de diferentes factores
psicológicos, culturais e sociais(21), normalmente os doentes apresentam um
preconceito em relação à estadia no hospital, vendo esta como uma maneira de
perder peso e as refeições servidas são sempre tidas como baixa qualidade(25).
As dificuldades na mastigação e deglutição, problemas crónicos como dor ou as
dificuldades na preparação das refeições são possíveis razões da diminuição da
ingestão alimentar oral em idosos(21). Estudos verificaram que em doentes que
são transferidos de um lar de idosos as dificuldades de deglutição e alteração do
paladar foram fortemente associados com a DAD(22).
A avaliação nutricional específica abrange uma história completa, ou seja, história
médica, condições socioeconómicas e psicossociais, perfil do doente, interacções
fármaco-nutriente(26), estimativa da ingestão alimentar, avaliação antropométrica e
vários parâmetros bioquímicos(6, 27-28), bem como o exame físico efectuado
através da observação da gordura subcutânea, muscular, sacral, edema no
tornozelo ou ascite(24), fazem parte de uma avaliação nutricional eficaz, completa
e eficiente.
5
O estado nutricional pode ser afectado por alterações na ingestão, na absorção,
transporte, utilização, excreção e reserva dos nutrientes, resultando em
desequilíbrio nutricional. Frequentemente, verifica-se distúrbios em mais de um
destes factores que de acordo com a sua intensidade e duração provocam
maiores ou menores sintomas e sinais clínicos. O reconhecimento destes é de
grande importância por se tratar de uma prática simples, económica e consiste
em avaliar as manifestações que podem estar relacionadas com uma possível
alimentação inadequada, evidenciando-se por meio de alterações de tecidos
orgânicos, de órgãos externos como a pele, mucosas, cabelos e olhos. Quando a
carência se encontra ainda numa fase inicial, torna-se difícil a sua interpretação, o
que torna a prática limitada impossibilitando a sua utilização como único método
de rastreio precoce da desnutrição(29).
A avaliação laboratorial é usada para rastreio da desnutrição, evolução do estado
nutricional, diagnósticos específicos de deficiências nutricionais, monitorização da
resposta à terapêutica médica e nutricional e estimativa do risco de morbilidade e
mortalidade(6). No entanto, indicadores bioquímicos como albumina, transferrina,
hemoglobina, hematócrito, linfócitos totais e colesterol, podem ser influenciados
por doenças, uso de fármacos e stress(30).
Níveis séricos de albumina são um bom índice de prognóstico para o risco de
mortalidade(26), porque é correlacionada com a severidade da doença, no entanto,
não é sensível nem específica para a detecção de DAD ou resposta à terapêutica
nutricional(6, 31). Também a capacidade física reduzida prejudica a concentração
de albumina sérica mesmo em idosos bem nutridos. A utilização de níveis <35g/L
de albumina sérica como marcador de desnutrição em idosos aliada a uma baixa
actividade diária pode levar a um diagnóstico de desnutrição sobrestimado(32).
6
A pré-albumina é a proteína transportadora da tiroxina, é um marcador mais
sensível para o défice de proteínas e energia é mais receptivo à terapêutica
nutricional, contudo é afectada pela doença renal e por doenças hepáticas(26).
Também a transferrina apresenta limitações quanto à sensibilidade e
especificidade, relativamente à identificação de desnutrição, no entanto, a síntese
da transferrina é inversamente correlacionada com as reservas corporais de
ferro(6).
Todos os marcadores bioquímicos referentes ao estado proteico visceral foram
questionados pela sua confiabilidade e nenhuma medida deve ser considerada
independentemente como um marcador nutricional adequado(26).
Níveis séricos de alguns minerais também são facilmente influenciados por
factores inespecíficos, isto proporciona um menor valor plasmático e leva a
falsear os resultados(29), como é o caso do folato que é influenciado por
anticoncepcionais orais(33).
A perda de peso durante o período de internamento hospitalar é ocasionada por
múltiplos factores, entre eles, o aumento das necessidades energéticas,
diminuição da capacidade de digestão e absorção intestinal dos nutrientes e do
seu metabolismo, administração de soluções endovenosas energéticas
hipocalóricas, períodos prolongados de jejum para realização de exames,
diminuição da ingestão calórica, náuseas, disfagia, inapetência, saciedade
precoce, terapêutica medicamentosa instituída, o próprio ambiente hospitalar ao
qual o doente não está familiarizado, o horário pré-estabelecido das refeições ao
qual o doente não está acostumado e a circulação intensa de pessoas na
enfermaria durante as refeições, entre muitos outros(25).
7
Alguns mecanismos já conhecidos parecem interferir com o apetite, a absorção,
metabolização e excreção dos nutrientes. Assim como algumas
drogas/medicamentos causam perda de peso, diminuição do apetite (por
exemplo, digoxina, furosemida, hidroclotiazida), má absorção (por exemplo,
laxantes), aumento do metabolismo (tiroxina)(27), alteração ou diminuição do
paladar (anfetaminas) e também aumento do apetite (anti-histamínicos,
corticosteróides)(33).
O rastreio nutricional é o primeiro passo num processo estruturado do cuidado
nutricional para identificar doentes que provavelmente irão beneficiar da
terapêutica nutricional, no entanto, não é rotina na maioria dos países
europeus(34).
A intervenção nutricional tem-se mostrado eficaz na redução das complicações,
tempo de permanência hospitalar, melhoramento da cicatrização, bem-estar e
redução da taxa de mortalidade dos pacientes desnutridos(35). A nutrição
parentérica diminui a taxa de complicações não infecciosas em doentes
gravemente desnutridos e a nutrição entérica tem sido associados com uma
menor taxa de complicações infecciosas e menor tempo de internamento. Assim,
o tratamento de forma a obter todos os nutrientes essenciais é eficaz no
tratamento das complicações infecciosas(9).
Vários estudos investigaram os benefícios e custos efectivos da imunonutrição e
tem demonstrado que a nutrição entérica precoce com uma fórmula imunológica
melhorada em doentes gravemente doentes reduz significativamente a sua
morbilidade(36).
8
A suplementação nutricional por si só pode não prevenir a perda secundária de
músculo na caquexia mas combinada com agentes anabólicos pode abrandar ou
prevenir a perda de massa muscular(37).
Indivíduos desnutridos ou em risco nutricional com úlceras de pé, beneficiam da
alimentação personalizada e/ou de suplementação, pois apresentam um maior
risco de complicações devido ao processo de inflamação e da cicatrização de
feridas necessitar de um maior consumo proteico(38), deste modo, o défice impede
o reparo de tecidos e interfere na síntese de enzimas e proteínas plasmáticas(12,
29), sendo mais frequente em indivíduos mais velhos levando ao aumento da
mortalidade e morbilidade(27).
A causa de DAD geralmente é multifactorial e inclui tanto os efeitos metabólicos
da doença subjacente como a reduzida ingestão alimentar. Há evidências que,
factores como idade, intervenções terapêuticas, condições socioeconómicas
baixas, o não reconhecimento das necessidades nutricionais do paciente e falta
de prescrição da terapêutica nutricional aumentam o risco geral de
desenvolvimento de défices nutricionais(10, 13, 17, 39-40).
A falta de reconhecimento e da monitorização dos aspectos relacionados com o
estado nutricional têm sido apontados como factores que contribuem para o
aumento da (DAD), durante o internamento hospitalar(2, 13).
Apesar de todos os avanços do conhecimento médico, a negligência na clínica
médica nutricional foi longe de mais, não só pelo facto da prevalência da
obesidade e as doenças associadas a esta, a desnutrição também amplamente
reconhecida como um problema frequente nos doentes hospitalizados(24), não se
tem feito grandes esforços na clínica médica mas também governamental a nível
nacional ou mundial para tentar combater esta situação, contudo, através do
9
esforço de muitos profissionais de saúde na área da nutrição, tem vindo a
verificar-se um crescente interesse e empenho na tentativa de minimizar os
factores de risco a ela associados e os custos económicos. O problema é em
parte devido à falta de formação/sensibilização e consciencialização médica na
área da nutrição/alimentação(13, 24).
O Conselho Europeu desenvolveu uma pesquisa para tentar esclarecer o porquê
de a prática da intervenção e atendimento nutricional não ser efectuada como
rotina, chegando à conclusão que os principais obstáculos são a falta de tempo,
falta de funcionários, a falta de conhecimento, a não aplicação das directrizes
instituídas pelo Conselho Europeu, falta de responsabilidades definidas e
desinteresse por parte das administrações dos hospitais(25).
Segundo Bavelaar et al 2008, nenhum profissional de saúde incluído no estudo
obteve uma visão completa sobre o estado dos doentes em relação ao estado
nutricional dos doentes hospitalizados(35), também foi demonstrado que a
terapêutica nutricional raramente é prescrita aos doentes e reforçou-se o facto de
que as questões relacionadas com a nutrição não fazem parte da rotina dos
cuidados de saúde(40).
A desnutrição em doentes recém - hospitalizados tem sido relatada como sendo
tão elevada como 50%, dependendo do panorama do hospital, a população de
doentes e os critérios utilizados para definir a desnutrição(17, 24, 35).
A DAD foi descrita pela primeira vez por Bistrian e Blachburn em 1970(26). Manuel
Giner et al, em 1995 mostraram o seu descontentamento pelo facto de após 20
anos de intensa sensibilização nutricional relativa à DAD, ainda se verificar uma
frequência de desnutrição hospitalar de cerca de 43% em doentes cirúrgicos e
reforçarem a importância do suporte nutricional nos pacientes hospitalizados,
10
assim como, as consequências alarmantes do estado clínico do doente e os
custos económicos a elas associadas(22, 41). Passados mais 15 anos de evolução
médica praticamente nada foi feito pelas Autoridades de Saúde Pública para
minimizar esta situação e as percentagens de desnutrição continuam prevalentes
e tão altas quanto as de décadas anteriores e esta continua a ser um problema da
atitude médica(18).
A terapêutica nutricional não está nas políticas governamentais para cuidados de
saúde em vários países(40), no entanto, a (SBPNE) Sociedade Brasileira de
Nutrição Entérica e Parentérica, através da iniciativa do Departamento do
Ministério Público Brasileiro e em colaboração com vários profissionais de saúde
criou e publicou regras para preparação e utilização da terapêutica nutricional
entérica e parentérica. De acordo com estas regras os hospitais são obrigados a
manter uma equipa multidisciplinar de suporte nutricional, composta por médicos,
enfermeiros, nutricionistas e farmacêuticos, esta equipa tem a responsabilidade
do apoio nutricional, realização de avaliação do estado nutricional do doente
hospitalizado e verificar se os procedimentos de realização do suporte nutricional
entérico e parentérico estão de acordo com as leis do Departamento Nacional de
Saúde(13).
Evidências recentes referem que a implementação de auditorias regulares
funciona como estratégia tal como o feedback resultante das mesmas, leva a um
decréscimo da frequência da DAD(42), assim, como o tratamento nutricional
individualizado pode evitar a perda de peso e melhorar a qualidade de vida(23).
Apesar da grande necessidade de investir na avaliação e protocolos de
atendimento especialmente para doentes hospitalizados onde factores como falta
de apetite, fadiga, dor, dependência de terceiros e saciedade precoce pode
11
reduzir a ingestão alimentar(43), a DAD parece estar relacionada com o sistema de
saúde, assim como cuidados de saúde e o sistema económico de cada país(10, 13).
A doença pode causar desnutrição e esta pode ser influenciada negativamente
pela doença subjacente(18), segundo Colomb. V. a consistência do programa
nacional de saúde e nutrição intitula que as instituições hospitalares devem ter
recursos humanos e técnicos disponíveis para a nutrição e alimentação
multidisciplinar, fazendo desta uma prática cada vez mais reconhecida como uma
completa especialidade hospitalar(44).
Em suma, o rastreio da desnutrição pode ser implementado com sucesso a nível
internacional(34). A DAD desenvolve-se com grande facilidade, no entanto a sua
correcção é muito difícil, trabalhosa e demorada(45), continuando a ser um
problema de saúde pública e está associado a uma série de consequências
devastadoras e ainda hoje é frequentemente não diagnosticada e não tratada(8).
O atendimento e acompanhamento nutricional ao doente hospitalizado são
fundamentais, já que durante o internamento ocorre uma redução da aceitação
alimentar, por factores psicológicos, gravidade da doença e terapêutica
medicamentosa instituída(25).
Objectivos
O objectivo deste estudo foi:
Verificar se no momento de admissão hospitalar, assim como
semanalmente, os doentes internados no Serviço de Endocrinologia do
Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António, apresentavam
risco nutricional ou desnutrição através da ferramenta de rastreio
nutricional (NRS-2002);
12
Saber se a estratégia de cuidados nutricionais individualizada em
pacientes em risco nutricional ou desnutrição beneficiava a condição
patológica e consequentemente a redução do tempo de internamento;
Avaliação nutricional através de sinais físicos e de exames físicos de
défices nutricionais.
Material e Métodos
Desenho do estudo:
Estudo descritivo longitudinal em trinta e nove doentes.
O estudo foi realizado durante dois meses e meio, entre 15 de Abril e 30 de
Junho de 2010 em doentes internados no Serviço de Endocrinologia do
CHP-HSA.
O serviço de Endocrinologia foi escolhido por conveniência, pois é um
serviço que está fortemente interligado com a unidade de nutrição através
de consultas multidisciplinares bem como a elevada solicitação do
nutricionista para intervenção nutricional a nível de doentes hospitalizados.
Foi excluído 1 doente com um tempo de internamento inferior a 24 horas, 2
doentes com incapacidade de aplicação do protocolo de risco nutricional
devido a impossibilidade ou por patologia clínica ou por demência e 3
doentes que permaneceram internados no momento terminal do estudo.
O questionário inclui a avaliação dos seguintes factores:
Utilizou-se um inquérito de aplicação indirecta constituído por grupos de
questões abertas e fechadas (sexo, idade, escolaridade, agregado familiar,
estado civil, actividade física(46), intolerâncias/ alergias alimentares, transito
13
gastrointestinal, dentição, deglutição, motivo do internamento, diagnósticos
anteriores e medicação).
A aplicação do método de rastreio nutricional (NRS-2002) foi feita nas
primeiras 48 horas de admissão do doente neste serviço.
Questionário da ingestão alimentar das 24 horas precedentes ao
internamento.
Foram recolhidos os dados antropométricos como peso (kg) e estatura
(cm) e consequente cálculo do IMC (Kg/m2)(47) semanalmente até à data de
alta do doente.
Utilizou-se alguns parâmetros bioquímicos (usados como rotina no serviço
em estudo) e os parâmetros foram os seguintes: Hematócrito (%),
Hemoglobina (g/dL), Linfócitos totais (%), Transferrina (mg/dL), Ferro
(mg/dL), Albumina (g/dL), Pré-albumina (mg/L), Proteínas totais (g/dL),
Proteína C-reactiva (mg/L), HbA1C (%), Zinco (mmol), Colesterol (mg/dL))
que parecem estar associados com a severidade da doença assim como o
estado nutricional do doente.
Foi efectuado avaliação nutricional através de exame físico (perda de
massa muscular, presença de edema nos membros inferiores, perda de
tecido subcutâneo na face região sacral ou ascite e coloração das mucosas
(palidez de anemia) e também o registo da detecção de sinais físicos de
défices nutricionais em (cabelo, face, olhos, lábios, língua, dentes,
gengivas, pele e unhas) (6, 29).
14
Avaliação antropométrica:
Todos os doentes foram pesados na mesma balança (Seca modelo 665),
vestidos com roupas leves e a altura foi estimada através da medição da
altura do joelho, medida com uma craveira (mede até 66 centímetros)
segundo a técnica de Chumlea descrita em Anthropometric Standards for
the Assessement of Growth and Nutritional Status(48) e posteriormente
calculada segundo a fórmula de cálculo de A. Roberto Frisancho(48).
Os parâmetros bioquímicos recolhidos serviam para confirmar ou não toda
a avaliação nutricional que foi efectuada e sempre que foram detectados
défices destes elementos foi informado ao médico assistente responsável
pelo paciente.
O estado nutricional dos doentes admitidos foi reavaliado semanalmente
de acordo com a permanência do doente no hospital.
Ensaio piloto:
O ensaio piloto de questionário foi aplicado a 10 doentes já internados
escolhidos aleatoriamente no serviço de endocrinologia, este ensaio foi
efectuado para verificar as limitações do inquiridor bem como as
dificuldades de categorização do risco nutricional.
Análise estatística:
Foi criada uma base de dados no programa informático Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) para Windows (versão 17.0), na qual se
inseriram os dados recolhidos de todos os inquéritos.
A análise descritiva das variáveis efectuou-se a partir da determinação de
medidas de tendência central (média), medidas de dispersão (desvio
padrão) e dos extremos (mínimo e máximo). Usou-se a prova de Levene
15
para avaliar a homogenidade da variância. Quando a distribuição dos
parâmetros estudados era normal, comparou-se as médias pela prova de t
de Student, quando as distribuições não eram normais utilizou-se provas
não paramétricas. Comparou-se as distribuições de frequências pela prova
do Qui-quadrado para avaliar a independência, ou pela técnica exacta de
Fisher. Utilizou-se a ANOVA para comparação dos motivos de
internamento e o modelo de regressão logística. O nível de significância
utilizado foi de 5%.
Os doentes foram agrupados consoante o seu diagnóstico clínico como: Pé
Diabético infectado, Diabetes Mellitus descompensada e os restantes foram
classificados como outras patologias endócrinas das quais (Hipertensão arterial
para estudo, provável Síndrome de Cushing, nódulo da supra renal para estudo,
suspeita de hiperinsulinismo endógeno, recidiva de paraganglioma e Obesidade).
A intervenção nutricional foi efectuada sempre que se justificou devido à aplicação
do NRS - 2002 e sempre que se verificou anomalias nutricionais de acordo com a
observação de sinais físicos e que posteriormente foram comprovados com
parâmetros bioquímicos. A alteração da dieta alimentar procedia-se em função da
evolução terapêutica nutricional e consistia também no incentivo e verificação à
aceitação dietética prescrita.
O grupo de intervenção assim como o grupo de controlo utilizado para comparar
os tempos de internamento (doentes admitidos no serviço de endocrinologia do
CHP-HSA no período de 15 de Abril e 30 de Junho de 2009) apresentaram
patologias semelhantes, relativamente a média de idades e géneros também não
foi muito discrepante (Tabela 4), no entanto o estado nutricional não posso
afirmar nada pois não existem registos sobre estes e os parâmetros
16
antropométricos nem sempre são registados no processo clínico principalmente
em doentes com mais dificuldades de movimentação.
Relativamente ao número de diagnósticos anteriores e medicação a fazer serviu
para uma recolha mais aprofundada da história do paciente, bem como ter em
especial atenção as interacções fármaco nutrientes.
Resultados
Foram incluídos neste estudo 39 doentes que foram internados no serviço de
endocrinologia do CHP-HSA, destes doentes rastreados e avaliados 24 eram
homens (62%) e 15 mulheres (38%) como pode ser observado no (Gráfico 1),
estes doentes tinham uma média de idades de 59±16,97 (dp) em que a idade
mínima foi de 20 anos e a máxima 90anos.
Gráfico 1 - Distribuição por Géneros 1
Estes doentes foram avaliados segundo o seu Grau de escolaridade, apenas
duas pessoas não tinham qualquer escolarização e outras duas tinham o ensino
secundário, enquanto (64%) dos doentes apresentavam apenas o 1º ciclo ver
(Gráfico 2).
17
Relativamente ao agregado familiar (Gráfico 3) verificou-se que os doentes
admitidos no serviço estudado viviam em média com 3 pessoas.
O estado civil dos pacientes pode ser observado no (Gráfico 4), devendo-se
realçar que doentes que referiram união de factos foram incluídos no grupo
casados.
Gráfico 2 - Grau de Escolaridade
Gráfico 3 - Agregado Familiar
18
O nível de actividade física foi classificado consoante o (Gráfico 5) em que 34
doentes apresentavam uma actividade diária sedentária e 5 doentes com uma
actividade pouco activa.
Outras variáveis foram recolhidas para uma melhor avaliação do estado do
doente, destas recolheu-se dados sobre alergias/intolerâncias alimentares das
quais nenhum doente apresentava ou tinha conhecimento destas.
Gráfico 4 - Classificação do Estado Civil
Gráfico 5 - Nível de Actividade Física
19
Variáveis como dentição e deglutição podem ser observadas de acordo com os
(Gráficos 6 e 7) respectivamente.
Gráfico 6 - Classificação da Deglutição
Através do (Gráfico 8) pode-se observar a classificação do trânsito
gastrointestinal também foi alvo da pesquisa de avaliação nutricional.
O motivo do internamento mais frequente no Serviço de Endocrinologia foi o Pé
Diabético Infectado (n=21), seguido da Diabetes Mellitus Descompensada (n=10)
e outras patologias do foro Endócrino (n=8) como pode ser verificado no (Gráfico
9).
Gráfico 7 - Classificação da Dentição
Gráfico 8 - Funcionamento Intestinal
20
Segundo a classificação do NRS-2002, vinte e dois doentes não apresentavam
risco nutricional (56%), enquanto, dezassete doentes estavam em risco (44%)
(Gráfico 10), podendo ser observados e classificados de acordo com a
visualização do (Gráfico 11).
Gráfico 9 - Motivo do Internamento
Gráfico 10 - Classificação do Risco
21
De acordo com o NRS-2002 e a observação do (Gráfico12) podemos verificar
que a gravidade da doença foi das mais prevalentes, enquanto o IMC < 20 foi o
menos prevalente.
Foi efectuada a comparação de doentes em risco nutricional e sem risco
nutricional através dos parâmetros como idade, peso, altura e IMC no início do
Gráfico 11 - Pontuação do NRS - 2002
Gráfico 12 - Classificação do NRS - 2002
22
rastreio e conclui-se que a média de idades dos pacientes sem risco nutricional é
bastante mais baixa (51,27 anos) do que os doentes em risco nutricional (69
anos). O peso dos doentes sem risco nutricional é superior (78,73 kg) ao dos
doentes em risco (70,76) e o IMC também é mais elevado nos indivíduos sem
risco nutricional (28,93Kg/m2) quando comparado com os indivíduos em risco
nutricional (26,44 kg/m2), como pode ser observado na (Tabela 1).
Pontuação <3 (n=22)
Pontuação ≥3 (n=17)
Idade (anos)
51,27±15,462
69±13,491
Peso (kg) no inicio
78,73±20,42
70,76±16,81
Altura (m)
1,65±0,069
1,63±0,088
IMC (kg/m2) no inicio
28,93±6,922
26,44±5,144
Tabela 1 - Parâmetros do Risco Nutricional
Foram recolhidos vários parâmetros bioquímicos que parecem ter influência ou
estar associados à doença e consequentemente ao estado nutricional dos
indivíduos, no entanto é de realçar que como as análises foram recolhidas por
fazer parte do protocolo de rotina do serviço, nem sempre se obteve para todos
os doentes, logo o (n) varia, contudo conclui-se que de todos os parâmetros
apresentados na (Tabela 2) apenas a Proteína C - Reactiva e o Colesterol é que
se apresentaram mais elevados nos doentes desnutridos (Pontuação ≥3), quanto
23
aos outros parâmetros todas as médias destes estavam abaixo dos valores
encontrados nos pacientes sem risco nutricional (Pontuação <3).
Pontuação <3 Pontuação ≥3
Hematócrito (%) 39,63 (n=19) 34,82 (n=17)
Hemoglobina (g/dL) 13,24 (n=19) 11,44 (n=17)
Linfocitos totais (%) 27,91 (n=19) 25,68 (n=17)
Transferrina (mg/dL) 212.22 (n=9) 160,27 (n=11)
Ferro (mg/dL) 69,22 (n=9) 43,91 (n=11)
Albumina (g/dL) 4,05 (n=12) 3,44 (n=12)
Pré-albumina (mg/L) 167,33 (n=6) 166,50 (n=8)
Proteínas totais (g/dL) 7,16 (n=11) 6,15 (n=12)
Proteína C-reactiva (mg/L)
30,72 (n=13) 85,13 (n=13)
A1C (%) 9,29 (n=14) 10,64 (n=14)
Zinco (mmol) 11,50 (n=5) 8,10 (n=5)
Colesterol (mg/dL) 170,63 (n=16) 172,07 (n=14)
Tabela 2 - Parâmetros Bioquímicos e Risco Nutricional
Através do exame físico efectuado aos doentes que apresentavam perda de
massa muscular, presença de edema nos membros inferiores, perda de tecido
subcutâneo na face, região sacral ou ascite e coloração das mucosas pode-se
verificar na (Tabela 3) que estes sinais podiam ser observados na sua maioria
nos doentes em risco nutricional ou desnutridos.
24
Pontuação
<3
Pontuação
≥3
Perda de massa muscular 2 9
Presença de edema nos membros inferiores 7 7
Perda de tecido subcutâneo na face, região
sacral ou ascite 0 5
Coloração das mucosas 3 4
Tabela 3 - Exame físico em função do Risco Nutricional
Através da observação e detecção de sinais físicos de défices nutricionais
verifiquei que a média de sinais físicos em pacientes sem risco nutricional foi de
(2,82), enquanto nos pacientes com risco nutricional a média foi de (3,41) sinais.
A observação do numero de sinais físicos de défices nutricionais pode ser
verificada no (Gráfico 13) e comparar em os doentes sem risco e os doentes com
risco nutricional.
Gráfico 13 - Sinais clínicos de défices nutricionais perante a classificação do risco nutricional
25
O grupo utilizado para comparação de tempos de internamento pode ser
observado através da (Tabela 4), segundo o sexo, diagnóstico e idades.
Características
Doentes Admitidos no
Serviço de
Endocrinologia em
2010
n %
Doentes Admitidos no
Serviço de
Endocrinologia em
2009
n %
Género
Masculino
Feminino
24
15
62%
38%
20
19
51%
49%
Diagnóstico
Pé diabético infectado
DM descompensada
Outras patologias do
foro endócrino
21
10
8
53,9%
25,6%
20,5
20
18
1
51,3%
46,2%
2,5%
Idade média ±(DP)
59±16,972
62,03±13,74
Tempo de
internamento médio
±(DP)
10,59±6,576
14,74±8,38
Tabela 4 - Comparação das Características dos dois Grupos de Doentes
As necessidades energéticas de repouso foram calculadas através de equações
específicas de Harris and Bennedit e a energia total foi calculada para um factor
de actividade física e de stress adequado(6).
26
Dos trinta e nove doentes incluídos neste estudo, trinta e oito foram alimentados
oralmente através de dietas hospitalares e sempre que se justificou segundo o
grau de risco nutricional utilizaram-se alimentação entérica enriquecida em
energia e proteínas. Apenas um doente foi alimentado por sonda Nasogástrica
durante um período de 3 dias, devido a uma fase mais aguda de demência por
Alzheimer em que houve uma maior recusa alimentar.
Calculou-se o tempo de internamento através da diferença entre o dia de
admissão e o dia da alta clínica, no respectivo serviço de internamento.
Discussão
Actualmente a DAD ainda passa despercebida em muitos hospitais, com
consequências visíveis na qualidade de vida dos doentes, apesar de ter vindo a
receber cada vez mais atenção nos últimos anos(49). Apesar das diferentes
percentagens de risco nutricional encontradas em doentes hospitalizados, a
classificação do risco nutricional ou desnutrição, depende da ferramenta de
rastreio utilizada e dos critérios usados para a sua definição(4, 50-52).
A ferramenta utilizada para a identificação dos doentes em risco nutricional nesta
amostra foi o NRS-2002(7) é de fácil utilização e aplicável à diversidade de
patologias existentes neste serviço. Para além de descrita previamente como
tendo validade preditiva em relação ao resultado clínico e dado que é a
ferramenta actualmente recomendada pela ESPEN(5).
A execução deste trabalho permitiu que os doentes internados no Serviço de
Endocrinologia do CHP-HSA fossem alvo de rastreio nutricional, bem como
avaliação do estado nutricional. Estes doentes beneficiaram do acompanhamento
nutricional durante o tempo de internamento, visto que em apenas um serviço
27
deste mesmo hospital apresenta implementado um protocolo de rastreio
nutricional aos doentes admitidos.
Os métodos de rastreio nutricional descritos por diversas identidades
competentes (ESPEN, ASPEN, BAPEN entre outras) apenas identificam o risco
nutricional mas, a classificação do grau da desnutrição é indispensável utilizar-se
a avaliação nutricional(8).
No presente estudo, foi encontrada uma frequência de doentes em risco
nutricional de 43,6%, a frequência de desnutrição antropométrica apresentada foi
de 7,7% e a frequência de desnutrição proteico energética foi de 5,13%, nos 39
doentes observados e acompanhados. Apesar dos resultados obtidos estarem de
acordo com a literatura (20-50%) de risco nutricional(2, 5, 8-9, 11, 13-14, 16, 21-23, 26, 35, 40,
42, 50, 53-56) o serviço onde apliquei o protocolo de risco nutricional é considerado
como percentagens de risco nutricional baixas(17), sendo verificada recentemente
num outro Serviço de Endocrinologia uma frequência de desnutrição proteico
energética de (7,8%)(57).
A DAD está associada uma má evolução clínica, ao aumento da mortalidade
numa fase aguda de doenças crónicas, imobilização, anorexia, fraca dentição e
impacto na convalescença(36, 51, 58)
Verificou-se que pessoas mais velhas (B = 0,146 com p=0,017) e menos
escolarizadas (OR=0,021 com p=0,010) encontram-se com maior frequência no
grupo de risco nutricional ou desnutrição. Quando se passa do 1º para o 2º ciclo o
risco de desnutrição diminui 48x, assim como, por cada ano a mais o risco de
desnutrição aumenta 16%. De acordo com a literatura os factores associados ao
risco nutricional foram: idade(10, 17, 21-22, 39, 42, 49, 59), baixa escolaridade(4, 21, 42, 59),
sexo masculino, estado civil(42), e doentes a viver sozinhos(21). Parâmetros
28
socioeconómicos e qualificação profissional são de menor importância, contudo
mais de 90% dos pacientes mais jovens (<40 anos) apresentavam bom estado
nutricional(21).
Neste estudo foi observado que as mulheres tem um risco 40x menor de ter
desnutrição do que os homens (OR=0,025 com p=0,022), segundo estudos
anteriores, a maior frequência de desnutrição em pacientes do sexo masculino
pode reflectir o aumento de factores de risco como hábitos tóxicos e/ou
alimentares, estilos de vida e obesidade. Ou essas diferenças podem ser
explicadas em termos de mudanças na composição corporal e/ou diferenças na
capacidade adaptativa de homens e mulheres à DAD(4, 20).
Verificou-se que existe uma maior actividade física no grupo que não apresenta
risco nutricional e quem faz actividade física tem um risco 50x menos hipóteses
de ter desnutrição (OR = 0,020 com p=0,042) de que quem não faz, de acordo
com recentes evidência, a perda de peso e a ingestão alimentar influencia a
capacidade funcional do paciente(60).
A DM descompensada apresenta idades superiores, enquanto as patologias
agrupadas como patologias do foro endócrino e o pé diabético infectado
apresentam idades inferiores. O motivo do internamento não se relaciona com o
risco nutricional nem com o sexo da pessoa.
Recentemente também se verificou que níveis baixos de albumina foram
associados com maior tempo de internamento e aumento do risco de
readmissão(61), deste modo os níveis inferiores de albumina nos pacientes em
risco nutricional também podem ter influências no aumento do tempo de
internamento (p=0,04).
29
Relativamente á presença de sinais clínicos verificou-se que de um modo geral os
doentes apresentavam pelo menos um sinal clínico de défices nutricionais
independentemente de estar ou não em risco nutricional. Contudo, a minha
experiência e treino na detecção destes não era relevante, mas evidências
anteriores mostraram que 4 em cada 10 pacientes demonstrou sinais de
desnutrição ou tinha elementos de diagnóstico que determinava o seu estado
nutricional(4).
O desconhecimento, a falta de preocupação e tentativas de economizar a
despesa pública dos serviços nacionais de saúde relativamente à DAD podem ser
responsável por um aumento de custos económicos durante o internamento
hospitalar(20, 51, 53, 58).
Em alguns países, o rastreio nutricional é realizado a todos os doentes admitidos
nos hospitais e é um procedimento padrão, necessário para a acreditação e até
usado como critério da avaliação da qualidade do serviço hospitalar(2).
De acordo com a Resolução ResAp (2003) 3 do conselho da Europa, todos os
doentes devem ser regularmente submetidos à avaliação do risco nutricional,
desde o período prévio de admissão hospitalar até ao final do seu internamento(1-
2, 54).
A avaliação nutricional deve ser realizada como padrão de rotina efectuado
durante o internamento hospitalar na tentativa de diminuir as consequências
relacionadas com a DAD(18).
Cursos de intervenção médica continuada, assim como os simpósios sobre
avaliação nutricional e cuidados nutricionais são necessários introduzir na
formação médica para elevar o nível de conhecimento e competência destes.
30
Pois, a avaliação nutricional é um pré-requisito para o inicio do suporte nutricional
adequado aos pacientes que dele necessitem(36, 44, 55, 58).
Apesar do conhecimento médico e os efeitos económicos da desnutrição, é
sabido que a desnutrição em pacientes hospitalizados é frequentemente
subestimada pelo departamento médico e que mesmo simples procedimentos de
diagnóstico como a medição do peso corporal dos doentes não é feito(10, 20).
Devem desenvolver e implementar recomendações nacionais sobre alimentação
e cuidados nutricionais a nível hospitalar, assim como, assegurar uma ampla
divulgação a todas as partes interessadas, nomeadamente as autoridades
públicas e particulares, funcionários dos hospitais e prestadores de cuidados de
saúde primários a pacientes, assim como pressionar/ajudar as identidades
competentes que actuem nesta área(17).
A fim de aumentar a consciência dos problemas nutricionais deve-se implementar
como um pré-requisito para se poder obter uma gestão adequada da desnutrição,
de modo a tornar-se um procedimento de rotina de diagnóstico(45).
O cuidado nutricional por níveis assistenciais permite caracterizar procedimentos
conforme o estado nutricional e o grau de complexidade das acções do
nutricionista, bem como dar prioridade de atendimento aos pacientes
nutricionalmente comprometidos e proporcionando uma terapêutica adequada e
diferenciada(19).
A maneira de actuar dos médicos e outros profissionais de saúde em situações de
risco nutricional ou desnutrição deve ser padronizado e preferencialmente
informatizado, assim como devem ser dadas orientações claras e essenciais para
o tratamento ou minimização destas situações, com vista a garantir e melhorar os
cuidados do paciente(35).
31
Se o estado nutricional e a doença determinam a evolução do doente temos
razões para estar preocupados. Assim a melhor solução é tratar a doença e nutrir
o doente(18), contudo, evidências anteriores mostram que uma pequena
percentagem de pacientes estão a receber suporte nutricional adequado(20, 36).
Criar directivas que obrigue todos os hospitais portugueses façam o rastreio
nutricional dos doentes mo momento de admissão hospitalar. Após a
implementação de protocolos de risco nutricional em todos os hospitais
Portugueses, seria necessário melhorar a ingestão alimentar e garantir que os
doentes mais vulneráveis recebam apoio nutricional que necessitam, estes
doentes seriam destacados dos restantes pelo sistema de cores de tabuleiros
categorizando-os previamente iniciando o alerta máximo de desnutrição com o
tabuleiro de cor vermelha. Deste modo, os doientes em risco nutricional ou
desnutrição teriam um maior reconhecimento/atenção por parte dos profissionais
de saúde(62).
Este estudo teve como limitações:
A medição da altura do joelho por ser uma medida indirecta da estatura /
comprimento;
Baixo tamanho amostral de doentes;
A avaliação da ingestão alimentar através do inquérito às 24 horas
anteriores, pois apesar de se ter usado o manual de quantificação dos
alimentos é complicado distinguir a quantidade que se ingeriu ontem e a
que se ingeriu à uma semana atrás, apesar de no NRS-2002 se apresentar
quantidades de ingestão alimentar por quartis é complexo para o inquiridor
quantificar a ingestão nestes, daí só ter usado em três doentes a opção (o
doente teve uma reduzida ingestão alimentar na ultima semana?), pois
32
foram os únicos que consegui obter uma ingestão mais aproximada do
real, contudo uma grande percentagem de doentes referiu menor apetite
logo menor ingestão.
Portugal precisa urgentemente de implementação de protocolos de risco
nutricional para rastreamento de Desnutrição Associada à Doença, bem como na
comunidade pois, esta situação inicia-se em casa (lar) e está constantemente a
agrava-se a nível hospitalar devido à falta de formação e interesse dos
profissionais de saúde prestadores de cuidados a doentes hospitalizados.
Qualquer iniciativa para detectar precocemente a DAD em doentes hospitalizados
deve ser uma prioridade para todos os profissionais de saúde.
A detecção de sinais físicos de défices nutricionais e exame físico é uma medida
de avaliação nutricional simples, barata e rápida, contudo, necessita de
experiência/treino profissional, no entanto pode ser um suporte básico para o
nutricionista aplicar na prática clínica para efectuar a avaliação nutricional de
modo mais aprofundado.
Conclusões
Neste estudo verificou-se uma frequência de DAD elevada.
A avaliação/acompanhamento nutricional individualizada aos doentes em risco
nutricional deveria ser efectuada como rotina a nível de doentes hospitalizados
visto que se tem verificado evidências dos seus benefícios, assim como se
verificou que houve uma redução do tempo de internamento e uma melhoria do
estado nutricional do doente.
Verifiquei que a média de sinais físicos de défices nutricionais era superior em
doentes em risco nutricional ou desnutridos do que em doentes sem risco
33
nutricional, seria também importante relacionar os sinais clínicos como estado de
rastreio à desnutrição.
Os resultados deste estudo vão de encontro a outros estudos efectuados em
hospitais portugueses, bem como estudos internacionais, deste modo, deve-se
gerar consciência desta situação tão preocupante, se nada for feito para impedir
esta progressão pode ter efeitos irreversíveis nas populações bem como o
aumento dos custos associados à saúde.
34
Referências Bibliográficas
1. Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. 2003. [citado em: 2010 Jul]. Disponível em: https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp. 2. Matos L. A Desnutrição associada à doença na admissão hospitalar: um contributo para o rastreio. 2007; 3. Lochs H, Allison S, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clinical nutrition. 2006; 25(2):180-86. 4. Barreto P. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2005; 21(4):487. 5. Kondrup J, Allison S, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical nutrition. 2003; 22(4):415-21. 6. Charney P, Malone A. ADA POCHET GUIDE TO nutrition assessment. USA: American Dietetic Association; 2004. 7. KONDRUP J, RASMUSSEN H, HAMBERG O, STANGA Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical nutrition. 2003; 22(3):321-36. 8. Raslan M, Gonzalez M, Dias M, Paes-Barbosa F, Cecconello I, Waitzberg D. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev Nutr. 2008; 21(5) 9. Jie B, Jiang Z, Nolan M, Efron D, Zhu S, Yu K, et al. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2009; 10. Karl A, Rittler P, Buchner A, Fradet V, Speer R, Walther S, et al. Prospective Assessment of Malnutrition in Urologic Patients. Urology. 2009; 73(5):1072-76. 11. Raslan M, Gonzalez M, Gonçalves D, Nascimento M, Castro M, Marques P, et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2009; 12. Gombos T, Kertész K, Csíkos Á, Soderhamn U, Soderhamn O, Prohászka Z. Nutritional form for the elderly is a reliable and valid instrument for the determination of undernutrition risk, and it is associated with health-related quality of life. Nutrition research. 2008; 28(2):59-65. 13. Waitzberg D, Caiaffa W, Correia M. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients* 1. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80. 14. Banks M, Bauer J, Graves N, Ash S. Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition. 2009; 15. Kubrak C, Jensen L. Malnutrition in acute care patients: a narrative review. International journal of nursing studies. 2007; 44(6):1036-54. 16. Kyle U, Pirlich M, Schuetz T, Luebke H, Lochs H, Pichard C. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition. Clinical nutrition. 2003; 22(5):473-81. 17. KORFAH G, Gündogdu H, AydIntug S, Bahar M, Besler T, Moral A, et al. Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey. Clinical nutrition. 2009; 28(5):533-37.
35
18. Isabel T. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical nutrition. 2003; 22(3):235-39. 19. de Medeiros Bastos N, Fontoura C, de Oliveira Abrahão C, Micheli E, Padilha L, dos Santos Simon M, et al. Diagnóstico nutricional: uma nova perspectiva na assistência ao paciente adulto do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rev Bras Nutr Clin. 2008; 23(4):282-5. 20. Campillo B, Paillaud E, Uzan I, Merlier I, Abdellaoui M, Perennec J, et al. Value of body mass index in the detection of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in anthropometric parameters. Clinical nutrition. 2004; 23(4):551-59. 21. Pirlich M, Schütz T, Kemps M, Luhman N, Minko N, Lübke H, et al. Social risk factors for hospital malnutrition. Nutrition. 2005; 21(3):295-300. 22. Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T, et al. Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian cross-sectional, multi-centre study. Clinical nutrition. 2010; 23. Ha L, Hauge T, Spenning A, Iversen P. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: A randomized, controlled trial. Clinical nutrition. 2010; 24. Planas M, Audivert S, Pérez-Portabella C, Burgos R, Puiggrós C, Casanelles J, et al. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clinical nutrition. 2004; 23(5):1016-24. 25. Prieto D, Leandro-Merhi V, Mônaco D, Lazarini A. Intervenção nutricional de rotina em pacientes de um hospital privado. Rev Bras Nutr Clin. 2006; 21:181-7. 26. Alberda C, Graf A, McCargar L. Malnutrition: Etiology, consequences, and assessment of a patient at risk. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2006; 20(3):419-39. 27. Omran M, Morley J. Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: history, examination, body composition, and screening tools. Nutrition. 2000; 16(1):50-63. 28. Mija D, Jankovi G, Jorga J, Krsti M. Nutritional status in patients with active inflammatory bowel disease: Prevalence of malnutrition and methods for routine nutritional assessment. European Journal of Internal Medicine. 2010; 29. Vannucchi H, Unamuno N, Marchini J. Avaliação do estado nutricional. Medicina, Ribeirão Preto. 1996; 29:5-18. 30. Sampaio L. Avaliação nutricional e envelhecimento. Rev Nutr.507-14. 31. Gariballa S. Malnutrition in hospitalized elderly patients: when does it matter? Clinical nutrition. 2001; 20(6):487-91. 32. Kuzuya M, Izawa S, Enoki H, Okada K, Iguchi A. Is serum albumin a good marker for malnutrition in the physically impaired elderly? Clinical nutrition. 2007; 26(1):84-90. 33. Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004; 48(3):345-61.
36
34. Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krähenbühl L, Meier R, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clinical nutrition. 2008; 27(3):340-49. 35. Bavelaar J, Otter C, van Bodegraven A, Thijs A, van Bokhorst-de van der Schueren M. Diagnosis and treatment of (disease-related) in-hospital malnutrition: the performance of medical and nursing staff. Clinical nutrition. 2008; 27(3):431-38. 36. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical nutrition. 2008; 27(1):5-15. 37. Evans W. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. American Journal of Clinical Nutrition. 2010; 91(4):1123S. 38. Legendre C, Debure C, Meaume S, Lok C, Golmard J, Senet P. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48(3):688-93. 39. Pirlich M, Schütz T, Norman K, Gastell S, Lübke H, Bischoff S, et al. The German hospital malnutrition study. Clinical nutrition. 2006; 25(4):563-72. 40. Correia M, Campos A. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America::: The multicenter ELAN study. Nutrition. 2003; 19(10):823-25. 41. Giner M, Laviano A, Meguid M, Gleason J. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition. 1996; 12(1):23-29. 42. Amaral T, Matos L, Teixeira M, Tavares M, Álvares L, Antunes A. Undernutrition and associated factors among hospitalized patients. Clinical nutrition. 2010; 43. Maria O, Kelly F, Vânia L. Nutritional status and functional capacity of hospitalized elderly. Nutrition Journal. 8 44. Colomb V. Stratégies de dépistage de la dénutrition chez l'enfant hospitalisé. Nutrition Clinique et Métabolisme. 2005; 19(4):219-22. 45. Volkert D. Malnutrition in the elderly--prevalence, causes and corrective strategies. Clinical nutrition. 2002; 21:110-12. 46. U.S. Department of Health and Human Services, Agriculture; USDo. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans - Part D: Science base [webpage]. 2005. [citado em: 2010 Jul]. Disponível em: http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/report/HTML/table_d3_1.htm. 47. Garrow J, Webster J. Quetelet’s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes. 1985; 9(2):147-53. 48. Frisancho A. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Univ of Michigan Pr; 1990. 49. Fernández C, González I, Juárez F, Figueiras P, Espiñeira R, Cuesta B, et al. Detección de malnutrición al ingreso en el hospital. Nutr Hosp. 2003; 18(2):69-74. 50. Martins C, Correia J, do Amaral T. Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly. Journal of Nutrition For the Elderly. 2006; 25(2):5-21. 51. Corish C, Flood P, Kennedy N. Comparison of nutritional risk screening tools in patients on admission to hospital. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2004; 17(2):133-39. 52. Kelly I, Tessier S, Cahill A, Morris S, Crumley A, McLaughlin D, et al. Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. Qjm. 2000; 93(2):93.
37
53. Amaral T, Matos L, Tavares M, Subtil A, Martins R, Nazaré M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clinical nutrition. 2007; 26(6):778-84. 54. Dietética A, Nutrição C, em Adultos A. Artigo publicado na Revista de Medicina Interna Minerva. 55. Singh H, Watt K, Veitch R, Cantor M, Duerksen D. Malnutrition is prevalent in hospitalized medical patients: are housestaff identifying the malnourished patient? Nutrition. 2006; 22(4):350-54. 56. Chima C, Barco K, Dewitt M, Maeda M, Teran J, Mullen K. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. Journal of the American Dietetic Association. 1997; 97(9):975-78. 57. Magno M, Di Gregorio C, Becci M, Miale A, Galli M, Mastronuzzi V, et al. Report for evaluation of protein-calorie malnutrition in hospitalised patients. Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism. 2009; 2(3):181-85. 58. Porbén S. The state of the provision of nutritional care to hospitalized patients--Results from The Elan-Cuba Study. Clinical nutrition. 2006; 25(6):1015-29. 59. Matos L, Tavares M, Amaral T. Handgrip strength as a hospital admission nutritional risk screening method. European journal of clinical nutrition. 2007; 61(9):1128-35. 60. Shahin E, Meijers J, Schols J, Tannen A, Halfens R, Dassen T. The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes. Nutrition. 2010; 61. Raynaud-Simon A. Virtual Clinical Nutrition University: Malnutrition in the elderly, Epidemiology and consequences. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4(2):e86-e89. 62. BRADLEY L, REES C. Reducing nutritional risk in hospital: the red tray. Nursing standard. 2003; 17(26):33-37.
