Upload
internet
View
121
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
APNÉIA DA APNÉIA DA PREMATURIDADEPREMATURIDADE
APRESENTAÇÃO: Humberto Senna APRESENTAÇÃO: Humberto Senna (R3-Neonatologia)) (R3-Neonatologia))
Unidade de Neonatologia do Hospital Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br - 8/10/2008 - 8/10/2008
INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:
Respiração é um processo complexoRespiração é um processo complexo
Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscularEnvolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular
Movimentos irregulares são observados no feto Movimentos irregulares são observados no feto com 11 semanascom 11 semanas
RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéiadistúrbios como a respiração periódica e apnéia
CONCEITOS:CONCEITOS:
Apnéia é uma pausa respiratória com duração Apnéia é uma pausa respiratória com duração superior a 20 s superior a 20 s
Independente da duração, for seguida de Independente da duração, for seguida de bradicardia e cianosebradicardia e cianose
Bradicardia: FC abaixo de 20% da FC basal ou FC Bradicardia: FC abaixo de 20% da FC basal ou FC inferior a 80-100 bpminferior a 80-100 bpm
Respiração periódicaRespiração periódica
Movimentos respiratórios(10 a 15 seg.)Movimentos respiratórios(10 a 15 seg.)
Seguidos de períodos de pausa com menos Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.)de 10 segundos (3 a 10 seg.)
Sem alterações hemodinâmicas Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)(bradicardia/cianose)
ApnéiaApnéia≠ respiração periódica≠ respiração periódica
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO : :
CENTRALCENTRAL: Interrupção simultânea dos : Interrupção simultânea dos movimentos respiratórios e do fluxo gasoso nas movimentos respiratórios e do fluxo gasoso nas VA (10 a 25% dos casos)VA (10 a 25% dos casos)
OBSTRUTIVA: OBSTRUTIVA: Interrupção do fluxo gasoso por Interrupção do fluxo gasoso por obstrução das VA (12 a 20% dos casos). Maior obstrução das VA (12 a 20% dos casos). Maior comprometimento hemodinâmicocomprometimento hemodinâmico
MISTA: MISTA: Estão presente os doisEstão presente os dois
componentes(53 a 71%). Maior queda na FC e componentes(53 a 71%). Maior queda na FC e sat de O2 sat de O2
INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA
É inversamente proporcional a idade gestacional e ao peso de nascimento
RN< 1000gRN< 1000g 80%80%
RN<1500gRN<1500g 50%50%
RN>1500gRN>1500g 25%25%
Henderson-Smart(1981) relata em seu estudo aHenderson-Smart(1981) relata em seu estudo aincidência da apnéia em relação à I.G de:incidência da apnéia em relação à I.G de:
78% entre 26 e 27 sem.78% entre 26 e 27 sem.
75% entre 28 e 29 sem.75% entre 28 e 29 sem.
54% entre 30 e 31 sem.54% entre 30 e 31 sem.
14% entre 32 e 33 sem.14% entre 32 e 33 sem.
7% entre 34 e 35 sem.7% entre 34 e 35 sem.
RNPT menor 34 semanas tem maior risco;
Geralmente se inicia no final da primeira semana
Episódios no primeiro e segundo dia estão mais associados a doenças
Os episódios cessam por volta de 37 semanas de idade gestacional pós concepcional, podendo persistir até após o termo;
FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
Controle do centro respiratórioControle do centro respiratório: SN imaturo: SN imaturo
Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta
Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos
APNÉIA
FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
Reflexos das vias aéreas e caixa torácica
Receptores de estiramento pulmonar e adaptação rápida: brônquios e bronquíolos → reflexos de insuflação e deflação de HERING-BREUER → tempos inspiratórios e expiratórios
Receptores J: alvéolos → ocorre edema alveolar ou processo inflamatório → apnéia, bradicardia e larigoespasmo
FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
Receptores Fusiformes: músculos intercostais e diafragma→ regulam a força contráctil e o tônus
desses músculos
No sono REM → inibição da alça gama → ↓ tônus dos músculos intercostais e a respiração
Distorção da caixa toráxica → reflexo inibitório frênico costal → apnéia
FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
Receptores irritativos das VAS: cavidade nasal, faringe e laringe → agentes mecânicos e químicos → aspiração na sala de parto, dieta, RGE e acúmulo de saliva→ deglutição e apnéia
Impulsos → nervos V, VI, IX, X, XI e XII → alterações na FC, FR e na resistência vascular
FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
Permeabilidade das vias aéreas pérvias:Permeabilidade das vias aéreas pérvias:
Músculos da laringe - permeabilidade das VASMúsculos da laringe - permeabilidade das VAS
Coordenação entre os músculos das VAS e da Coordenação entre os músculos das VAS e da caixa torácica caixa torácica
Na inspiraçãoNa inspiração: contração do diafragma: contração do diafragma→ →
gradiente de pressão negativa → obstrução das gradiente de pressão negativa → obstrução das vias aéreasvias aéreas
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Características das vias aéreas e caixa torácica
PREDISPÕE A APNÉIA
Laringe de pequeno diâmetro;Faringe maleável;Arcos costais com excesso de cartilagem;Musculatura intercostal apresentam tônus ↓;Diafragma com maior número de fibras sensíveis a fadiga
Controle químico da respiração:
Hipercapnia: estimula os receptores centrais (bulbo)
Receptores centrais: sensíveis aos íons H+ → adulto: ↑ FR e do VC
RN a termo: maior sensibilidade ao CO2 → Î VM
RNPT: ↓ sensibilidade ( maiores concentrações do CO2 para desencadear resposta)
Controle químico da respiração:
Hipóxia: receptores periféricos Hipóxia: receptores periféricos e centrais e centrais corpos carotídeos e aórticos → corpos carotídeos e aórticos → hiperventilação e hipoventilação → ↓ FR hiperventilação e hipoventilação → ↓ FR → apnéia→ apnéia
Padrão bifásico nos RNPT até 2 meses → Padrão bifásico nos RNPT até 2 meses → vulnerabilidade prolongadavulnerabilidade prolongada
Hipóxia e hipercapnia → ↓ volume minutoHipóxia e hipercapnia → ↓ volume minuto
INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO::
RNPT dorme 80% dia → RNT 50% do dia
Predomínio do tipo REM: FR e VC irregular, diminuição da capacidade residual funcional
Padrão respiratório irreguar: ↓ reflexos de Hering- Breuer, menor incremento da ventilação minuto
Aumento do trabalho respiratório: ↓ tônus músculos intercostais e vias respiratórias e assincronia
Mediadores respiratórios:Mediadores respiratórios:
- RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios
- Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipóxia)
- Dopamina: dos quimioreceptores centrais e periféricos
- Endorfinas: inibe o estímulo respiratório nos primeiros dias de vida
- Serotonina: atividade excitatória → atividade inspiratória do músculo genioglosso → apnéia tipo obstutriva
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:
Infecção: sepse, meningite, ECNPrematuridad
e
instabilidade térmica:
RGE
- Pós-anestésico: - Alterações Neurológicas- Postural- Obstrução Congênita das Vias Aéreas
Drogas maternos e fetais
Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hipomagnesemiaencefalopatia bilirrubínica
Hipoxemia: SDR,PCA,DBP, PNM,anemia, choque, cardiopatia congênita
ApnéiaApnéia
Monitorização diagnóstica:Monitorização diagnóstica:
Oxímetro de pulsoOxímetro de pulso:: avalia frequência de pulso e avalia frequência de pulso e sat O2 arterial ( consequências à apnéia)sat O2 arterial ( consequências à apnéia)
Monitor de FC:Monitor de FC: através de ondas através de ondas eletrocardiográficas (bradicardia)eletrocardiográficas (bradicardia)
Monitor de apnéia:Monitor de apnéia: movimentos respiratórios movimentos respiratórios detectados pela impendância transtorácica e detectados pela impendância transtorácica e batimentos cardíacos ( central e mista)batimentos cardíacos ( central e mista)
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:
RNPTRNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar : 2 ou mais episódios em 24hs investigar
RNTRNT: 1º episódio investigar: 1º episódio investigar
História clínicaHistória clínica: materna, fetal e neonatal: materna, fetal e neonatal
Exame físicoExame físico detalhado detalhado
PosiçãoPosição do RN no momento da apnéia do RN no momento da apnéia
Exames subsidiáriosExames subsidiários: :
- RX de tórax, ECG, Ecocardiograma e gasometria- doenças cardiorrespiratórias
- eletrólitos e glicemia – distúrbios metabólicos - Ecotransfontanela – patologias neurológicas
- HC e PCR- rastrear anemia e infecção
- LCR e hemocultura - infecções pertinentes
APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO
RN prematuros: apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta
O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patológico
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADEAPNÉIA DA PREMATURIDADE::
Não está claro qual é o nível de Hg ou de Ht Não está claro qual é o nível de Hg ou de Ht abaixo do qual torna-se necessário uma abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüíneatransfusão sangüínea
Efeitos da transfusão na freqüência dos Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura controversos na literatura
Sinais clínicos: apnéia, CPAP, O2 100% , Sinais clínicos: apnéia, CPAP, O2 100% , HT baixo HT baixo →→ concentrado de eritrócitos concentrado de eritrócitos
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
Decúbito ventral: estabiliza caixa toráxica,↓ a fadiga muscular,↑ sono não-REM
Controle térmico: ambiente térmico neutro
Aspiração das VAS: cuidadosamente
Nutrição adequada: próxima do ideal → fadiga muscular
Decúbito dorsal: prevenir a morte súbita
TRATAMENTO:TRATAMENTO:
Metilxantinas: Metilxantinas:
- Diminuem incidência de apnéias e na - Diminuem incidência de apnéias e na necessidade de VMnecessidade de VM
- Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio de apnéiaepisódio de apnéia
Mecanismo de ação: metilxantinasMecanismo de ação: metilxantinas
Inibição da fosfodiesterase e ↑ AMPcInibição da fosfodiesterase e ↑ AMPc
Bloqueio receptores de adenosinaBloqueio receptores de adenosina
Estímulo do reflexo de Hering- BreuerEstímulo do reflexo de Hering- Breuer
Aumento sensibilidade ao CO2Aumento sensibilidade ao CO2
Aumento da contratilidade diafragmáticaAumento da contratilidade diafragmática
Melhora coordenação entre a abertura daMelhora coordenação entre a abertura da
laringe e do tórax laringe e do tórax
TRATAMENTOTRATAMENTO::
AminofilinaAminofilina: : ataque : 4-6 mg/kg ataque : 4-6 mg/kg
manutenção : 1,5 mg/kg/dose 12/12 hsmanutenção : 1,5 mg/kg/dose 12/12 hs(diluir 1 ml em 9 ml de água destilada: 1 ml=0,24mg)(diluir 1 ml em 9 ml de água destilada: 1 ml=0,24mg)
CafeínaCafeína: citrato – ataque : 20mg/kg: citrato – ataque : 20mg/kg (manipulação) manutenção : 5 - 8 mg/kg 24/24 hs(manipulação) manutenção : 5 - 8 mg/kg 24/24 hs
anidra – ataque : 10mg/kganidra – ataque : 10mg/kg manutenção : 2,5mg/kg 24/24 hsmanutenção : 2,5mg/kg 24/24 hs
Duração: até 34 semanas de IGPc (idade gestacional pós-concepçao)
ou 7 dias após o último episódio
TratamentoTratamento
Vantagens da cafeína:Vantagens da cafeína:
Maior efeito estimulante do centro respiratórioMaior efeito estimulante do centro respiratório
Efeitos colaterais menos intensos Efeitos colaterais menos intensos
Maior limiar entre nível terapêutico e tóxicoMaior limiar entre nível terapêutico e tóxico
Mais fácil administraçãoMais fácil administração
TratamentoTratamento
Estudo randomizado (N. Engl J med Estudo randomizado (N. Engl J med 2006):2006):
- Reduz a DBP- Reduz a DBP - Efeito no fechamento do canal arterial- Efeito no fechamento do canal arterial - Reduz o ganho ponderal durante o - Reduz o ganho ponderal durante o
tratamento nas primeiras três semanas tratamento nas primeiras três semanas (discutível)(discutível)
- 21 meses não tem atraso neuromotor- 21 meses não tem atraso neuromotor
Efeitos colaterais:
Taquicardia Convulsões
Sonolência Hiperglicemia
Irritabilidade Náuseas
Hiperreflexia Vômitos
Tremores Hematêmese
Opistótono
SUPORTE VENTILATÓRIOSUPORTE VENTILATÓRIO::
O2 INALATÓRIOO2 INALATÓRIO
Em casos de hipoxemiaEm casos de hipoxemia
FiOFiO22 mais : evitar dessaturações mais : evitar dessaturações
Saturações em torno de 85% - 93%Saturações em torno de 85% - 93%
Retirada lenta e gradualRetirada lenta e gradual
SUPORTE VENTILATÓRIOSUPORTE VENTILATÓRIO::
CPAP nasalCPAP nasal
Indicação: movimentos respiratórios rítmicos e Indicação: movimentos respiratórios rítmicos e efetivosefetivos
Mecanismos: mantém vias aéreas pérvias, Mecanismos: mantém vias aéreas pérvias, regulariza o rítmo respiratório e o tórax, regulariza o rítmo respiratório e o tórax, aumenta a CRF (capacidade funcional residual)aumenta a CRF (capacidade funcional residual)
Efeito: apnéia obstrutiva e mistaEfeito: apnéia obstrutiva e mista
ALTAALTA HOSPITALAR:HOSPITALAR:
Episódios de apnéia são inversamente Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IGproporcionais à IG
RN com idade gestacional 24 sem, podem RN com idade gestacional 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias de vida e apresentar apnéia com mais de 100 dias de vida e IGPc(> 40 sem.IGPc(> 40 sem.
AltaAlta: - 7 a10 dias sem apnéia: - 7 a10 dias sem apnéia - Clinicamente bem - Clinicamente bem - Ganho de peso - Ganho de peso - Temperatura corpórea estável- Temperatura corpórea estável
PROGNÓSTICO:PROGNÓSTICO:
APNÉIA X MORTE SÚBITA ?APNÉIA X MORTE SÚBITA ?
Estudos mostram alterações no controle Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbitarespiratório em casos de morte súbita
Relatos mostram 18% de morte súbita ocorrem Relatos mostram 18% de morte súbita ocorrem em RNPTem RNPT
Outros estudos: morte súbita, não mostram maior Outros estudos: morte súbita, não mostram maior incidência da apnéia da prematuridadeincidência da apnéia da prematuridade
Indica que prematuridade e não a apnéia seria Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita.fator de risco para morte súbita.
Crises de apnéia: hemorragia periventricular, Crises de apnéia: hemorragia periventricular, hidroceflia, leucomalácia periventricular, suporte hidroceflia, leucomalácia periventricular, suporte ventilatório prolongado, alterações do ventilatório prolongado, alterações do desenvolvimento neurológico no 1desenvolvimento neurológico no 1º ano de vidaº ano de vida
Seguimento neurológico cuidadoso e reabilitação Seguimento neurológico cuidadoso e reabilitação precoceprecoce
Consultem aqui e agora:
Avaliando o prognóstico de longo prazo no recém-nascido de muito baixo peso como estratégias para melhorar o cuidado neonatal
Autor: Barbara Schimidt (Canadá). Reproduzido por Paulo R. Margotto
Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional
Autor: Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto