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APNÉIA DA APNÉIA DA PREMATURIDADE PREMATURIDADE APRESENTAÇÃO: Humberto APRESENTAÇÃO: Humberto Senna (R3-Neonatologia)) Senna (R3-Neonatologia)) Unidade de Neonatologia do Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br - - 8/10/2008 8/10/2008

APNÉIA DA PREMATURIDADE APRESENTAÇÃO: Humberto Senna (R3-Neonatologia)) APRESENTAÇÃO: Humberto Senna (R3-Neonatologia)) Unidade de Neonatologia do Hospital

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APNÉIA DA APNÉIA DA PREMATURIDADEPREMATURIDADE

APRESENTAÇÃO: Humberto Senna APRESENTAÇÃO: Humberto Senna (R3-Neonatologia)) (R3-Neonatologia))

Unidade de Neonatologia do Hospital Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br - 8/10/2008 - 8/10/2008

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

Respiração é um processo complexoRespiração é um processo complexo

Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscularEnvolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular

Movimentos irregulares são observados no feto Movimentos irregulares são observados no feto com 11 semanascom 11 semanas

RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece RN prematuro: imaturidade de sistemas favorece distúrbios como a respiração periódica e apnéiadistúrbios como a respiração periódica e apnéia

CONCEITOS:CONCEITOS:

Apnéia é uma pausa respiratória com duração Apnéia é uma pausa respiratória com duração superior a 20 s superior a 20 s

Independente da duração, for seguida de Independente da duração, for seguida de bradicardia e cianosebradicardia e cianose

Bradicardia: FC abaixo de 20% da FC basal ou FC Bradicardia: FC abaixo de 20% da FC basal ou FC inferior a 80-100 bpminferior a 80-100 bpm

Respiração periódicaRespiração periódica

Movimentos respiratórios(10 a 15 seg.)Movimentos respiratórios(10 a 15 seg.)

Seguidos de períodos de pausa com menos Seguidos de períodos de pausa com menos de 10 segundos (3 a 10 seg.)de 10 segundos (3 a 10 seg.)

Sem alterações hemodinâmicas Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)(bradicardia/cianose)

ApnéiaApnéia≠ respiração periódica≠ respiração periódica

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO : :

CENTRALCENTRAL: Interrupção simultânea dos : Interrupção simultânea dos movimentos respiratórios e do fluxo gasoso nas movimentos respiratórios e do fluxo gasoso nas VA (10 a 25% dos casos)VA (10 a 25% dos casos)

OBSTRUTIVA: OBSTRUTIVA: Interrupção do fluxo gasoso por Interrupção do fluxo gasoso por obstrução das VA (12 a 20% dos casos). Maior obstrução das VA (12 a 20% dos casos). Maior comprometimento hemodinâmicocomprometimento hemodinâmico

MISTA: MISTA: Estão presente os doisEstão presente os dois

componentes(53 a 71%). Maior queda na FC e componentes(53 a 71%). Maior queda na FC e sat de O2 sat de O2

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

É inversamente proporcional a idade gestacional e ao peso de nascimento

RN< 1000gRN< 1000g 80%80%

RN<1500gRN<1500g 50%50%

RN>1500gRN>1500g 25%25%

Henderson-Smart(1981) relata em seu estudo aHenderson-Smart(1981) relata em seu estudo aincidência da apnéia em relação à I.G de:incidência da apnéia em relação à I.G de:

78% entre 26 e 27 sem.78% entre 26 e 27 sem.

75% entre 28 e 29 sem.75% entre 28 e 29 sem.

54% entre 30 e 31 sem.54% entre 30 e 31 sem.

14% entre 32 e 33 sem.14% entre 32 e 33 sem.

7% entre 34 e 35 sem.7% entre 34 e 35 sem.

RNPT menor 34 semanas tem maior risco;

Geralmente se inicia no final da primeira semana

Episódios no primeiro e segundo dia estão mais associados a doenças

Os episódios cessam por volta de 37 semanas de idade gestacional pós concepcional, podendo persistir até após o termo;

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Controle do centro respiratórioControle do centro respiratório: SN imaturo: SN imaturo

Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta

Dificuldade despolarização dos neurônios /menor velocidade de propagação dos impulsos

APNÉIA

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Reflexos das vias aéreas e caixa torácica

Receptores de estiramento pulmonar e adaptação rápida: brônquios e bronquíolos → reflexos de insuflação e deflação de HERING-BREUER → tempos inspiratórios e expiratórios

Receptores J: alvéolos → ocorre edema alveolar ou processo inflamatório → apnéia, bradicardia e larigoespasmo

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Receptores Fusiformes: músculos intercostais e diafragma→ regulam a força contráctil e o tônus

desses músculos

No sono REM → inibição da alça gama → ↓ tônus dos músculos intercostais e a respiração

Distorção da caixa toráxica → reflexo inibitório frênico costal → apnéia

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Receptores irritativos das VAS: cavidade nasal, faringe e laringe → agentes mecânicos e químicos → aspiração na sala de parto, dieta, RGE e acúmulo de saliva→ deglutição e apnéia

Impulsos → nervos V, VI, IX, X, XI e XII → alterações na FC, FR e na resistência vascular

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Permeabilidade das vias aéreas pérvias:Permeabilidade das vias aéreas pérvias:

Músculos da laringe - permeabilidade das VASMúsculos da laringe - permeabilidade das VAS

Coordenação entre os músculos das VAS e da Coordenação entre os músculos das VAS e da caixa torácica caixa torácica

Na inspiraçãoNa inspiração: contração do diafragma: contração do diafragma→ →

gradiente de pressão negativa → obstrução das gradiente de pressão negativa → obstrução das vias aéreasvias aéreas

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Características das vias aéreas e caixa torácica

PREDISPÕE A APNÉIA

Laringe de pequeno diâmetro;Faringe maleável;Arcos costais com excesso de cartilagem;Musculatura intercostal apresentam tônus ↓;Diafragma com maior número de fibras sensíveis a fadiga

Controle químico da respiração:

Hipercapnia: estimula os receptores centrais (bulbo)

Receptores centrais: sensíveis aos íons H+ → adulto: ↑ FR e do VC

RN a termo: maior sensibilidade ao CO2 → Î VM

RNPT: ↓ sensibilidade ( maiores concentrações do CO2 para desencadear resposta)

Controle químico da respiração:

Hipóxia: receptores periféricos Hipóxia: receptores periféricos e centrais e centrais corpos carotídeos e aórticos → corpos carotídeos e aórticos → hiperventilação e hipoventilação → ↓ FR hiperventilação e hipoventilação → ↓ FR → apnéia→ apnéia

Padrão bifásico nos RNPT até 2 meses → Padrão bifásico nos RNPT até 2 meses → vulnerabilidade prolongadavulnerabilidade prolongada

Hipóxia e hipercapnia → ↓ volume minutoHipóxia e hipercapnia → ↓ volume minuto

INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO::

RNPT dorme 80% dia → RNT 50% do dia

Predomínio do tipo REM: FR e VC irregular, diminuição da capacidade residual funcional

Padrão respiratório irreguar: ↓ reflexos de Hering- Breuer, menor incremento da ventilação minuto

Aumento do trabalho respiratório: ↓ tônus músculos intercostais e vias respiratórias e assincronia

Mediadores respiratórios:Mediadores respiratórios:

- RNPT: alteração entre os neuromoduladores inibitórios e excitatórios

- Adenosina: efeito depressor do centro respiratório ( concentrações em situações de hipóxia)

- Dopamina: dos quimioreceptores centrais e periféricos

- Endorfinas: inibe o estímulo respiratório nos primeiros dias de vida

- Serotonina: atividade excitatória → atividade inspiratória do músculo genioglosso → apnéia tipo obstutriva

Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:

Infecção: sepse, meningite, ECNPrematuridad

e

instabilidade térmica:

RGE

- Pós-anestésico: - Alterações Neurológicas- Postural- Obstrução Congênita das Vias Aéreas

Drogas maternos e fetais

Distúrbios metabólicos: hipoglicemia hipocalcemia hipomagnesemiaencefalopatia bilirrubínica

Hipoxemia: SDR,PCA,DBP, PNM,anemia, choque, cardiopatia congênita

ApnéiaApnéia

Monitorização diagnóstica:Monitorização diagnóstica:

Oxímetro de pulsoOxímetro de pulso:: avalia frequência de pulso e avalia frequência de pulso e sat O2 arterial ( consequências à apnéia)sat O2 arterial ( consequências à apnéia)

Monitor de FC:Monitor de FC: através de ondas através de ondas eletrocardiográficas (bradicardia)eletrocardiográficas (bradicardia)

Monitor de apnéia:Monitor de apnéia: movimentos respiratórios movimentos respiratórios detectados pela impendância transtorácica e detectados pela impendância transtorácica e batimentos cardíacos ( central e mista)batimentos cardíacos ( central e mista)

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:

RNPTRNPT: 2 ou mais episódios em 24hs investigar : 2 ou mais episódios em 24hs investigar

RNTRNT: 1º episódio investigar: 1º episódio investigar

História clínicaHistória clínica: materna, fetal e neonatal: materna, fetal e neonatal

Exame físicoExame físico detalhado detalhado

PosiçãoPosição do RN no momento da apnéia do RN no momento da apnéia

Exames subsidiáriosExames subsidiários: :

- RX de tórax, ECG, Ecocardiograma e gasometria- doenças cardiorrespiratórias

- eletrólitos e glicemia – distúrbios metabólicos - Ecotransfontanela – patologias neurológicas

- HC e PCR- rastrear anemia e infecção

- LCR e hemocultura - infecções pertinentes

APNÉIA X REFLUXO APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

RN prematuros: apresentam refluxo gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que pode persistir até a alta

O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN, não estando claro se deve ser considerado patológico

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA PREMATURIDADEAPNÉIA DA PREMATURIDADE::

Não está claro qual é o nível de Hg ou de Ht Não está claro qual é o nível de Hg ou de Ht abaixo do qual torna-se necessário uma abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão sangüíneatransfusão sangüínea

Efeitos da transfusão na freqüência dos Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios de apnéia e/ou bradicardia são episódios de apnéia e/ou bradicardia são controversos na literatura controversos na literatura

Sinais clínicos: apnéia, CPAP, O2 100% , Sinais clínicos: apnéia, CPAP, O2 100% , HT baixo HT baixo →→ concentrado de eritrócitos concentrado de eritrócitos

PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:

Decúbito ventral: estabiliza caixa toráxica,↓ a fadiga muscular,↑ sono não-REM

Controle térmico: ambiente térmico neutro

Aspiração das VAS: cuidadosamente

Nutrição adequada: próxima do ideal → fadiga muscular

Decúbito dorsal: prevenir a morte súbita

TRATAMENTO:TRATAMENTO:

Metilxantinas: Metilxantinas:

- Diminuem incidência de apnéias e na - Diminuem incidência de apnéias e na necessidade de VMnecessidade de VM

- Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último episódio de apnéiaepisódio de apnéia

Mecanismo de ação: metilxantinasMecanismo de ação: metilxantinas

Inibição da fosfodiesterase e ↑ AMPcInibição da fosfodiesterase e ↑ AMPc

Bloqueio receptores de adenosinaBloqueio receptores de adenosina

Estímulo do reflexo de Hering- BreuerEstímulo do reflexo de Hering- Breuer

Aumento sensibilidade ao CO2Aumento sensibilidade ao CO2

Aumento da contratilidade diafragmáticaAumento da contratilidade diafragmática

Melhora coordenação entre a abertura daMelhora coordenação entre a abertura da

laringe e do tórax laringe e do tórax

TRATAMENTOTRATAMENTO::

AminofilinaAminofilina: : ataque : 4-6 mg/kg ataque : 4-6 mg/kg

manutenção : 1,5 mg/kg/dose 12/12 hsmanutenção : 1,5 mg/kg/dose 12/12 hs(diluir 1 ml em 9 ml de água destilada: 1 ml=0,24mg)(diluir 1 ml em 9 ml de água destilada: 1 ml=0,24mg)

CafeínaCafeína: citrato – ataque : 20mg/kg: citrato – ataque : 20mg/kg (manipulação) manutenção : 5 - 8 mg/kg 24/24 hs(manipulação) manutenção : 5 - 8 mg/kg 24/24 hs

anidra – ataque : 10mg/kganidra – ataque : 10mg/kg manutenção : 2,5mg/kg 24/24 hsmanutenção : 2,5mg/kg 24/24 hs

Duração: até 34 semanas de IGPc (idade gestacional pós-concepçao)

ou 7 dias após o último episódio

TratamentoTratamento

Vantagens da cafeína:Vantagens da cafeína:

Maior efeito estimulante do centro respiratórioMaior efeito estimulante do centro respiratório

Efeitos colaterais menos intensos Efeitos colaterais menos intensos

Maior limiar entre nível terapêutico e tóxicoMaior limiar entre nível terapêutico e tóxico

Mais fácil administraçãoMais fácil administração

TratamentoTratamento

Estudo randomizado (N. Engl J med Estudo randomizado (N. Engl J med 2006):2006):

- Reduz a DBP- Reduz a DBP - Efeito no fechamento do canal arterial- Efeito no fechamento do canal arterial - Reduz o ganho ponderal durante o - Reduz o ganho ponderal durante o

tratamento nas primeiras três semanas tratamento nas primeiras três semanas (discutível)(discutível)

- 21 meses não tem atraso neuromotor- 21 meses não tem atraso neuromotor

Efeitos colaterais:

Taquicardia Convulsões

Sonolência Hiperglicemia

Irritabilidade Náuseas

Hiperreflexia Vômitos

Tremores Hematêmese

Opistótono

SUPORTE VENTILATÓRIOSUPORTE VENTILATÓRIO::

O2 INALATÓRIOO2 INALATÓRIO

Em casos de hipoxemiaEm casos de hipoxemia

FiOFiO22 mais : evitar dessaturações mais : evitar dessaturações

Saturações em torno de 85% - 93%Saturações em torno de 85% - 93%

Retirada lenta e gradualRetirada lenta e gradual

SUPORTE VENTILATÓRIOSUPORTE VENTILATÓRIO::

CPAP nasalCPAP nasal

Indicação: movimentos respiratórios rítmicos e Indicação: movimentos respiratórios rítmicos e efetivosefetivos

Mecanismos: mantém vias aéreas pérvias, Mecanismos: mantém vias aéreas pérvias, regulariza o rítmo respiratório e o tórax, regulariza o rítmo respiratório e o tórax, aumenta a CRF (capacidade funcional residual)aumenta a CRF (capacidade funcional residual)

Efeito: apnéia obstrutiva e mistaEfeito: apnéia obstrutiva e mista

ALTAALTA HOSPITALAR:HOSPITALAR:

Episódios de apnéia são inversamente Episódios de apnéia são inversamente proporcionais à IGproporcionais à IG

RN com idade gestacional 24 sem, podem RN com idade gestacional 24 sem, podem apresentar apnéia com mais de 100 dias de vida e apresentar apnéia com mais de 100 dias de vida e IGPc(> 40 sem.IGPc(> 40 sem.

AltaAlta: - 7 a10 dias sem apnéia: - 7 a10 dias sem apnéia - Clinicamente bem - Clinicamente bem - Ganho de peso - Ganho de peso - Temperatura corpórea estável- Temperatura corpórea estável

PROGNÓSTICO:PROGNÓSTICO:

APNÉIA X MORTE SÚBITA ?APNÉIA X MORTE SÚBITA ?

Estudos mostram alterações no controle Estudos mostram alterações no controle respiratório em casos de morte súbitarespiratório em casos de morte súbita

Relatos mostram 18% de morte súbita ocorrem Relatos mostram 18% de morte súbita ocorrem em RNPTem RNPT

Outros estudos: morte súbita, não mostram maior Outros estudos: morte súbita, não mostram maior incidência da apnéia da prematuridadeincidência da apnéia da prematuridade

Indica que prematuridade e não a apnéia seria Indica que prematuridade e não a apnéia seria fator de risco para morte súbita.fator de risco para morte súbita.

Crises de apnéia: hemorragia periventricular, Crises de apnéia: hemorragia periventricular, hidroceflia, leucomalácia periventricular, suporte hidroceflia, leucomalácia periventricular, suporte ventilatório prolongado, alterações do ventilatório prolongado, alterações do desenvolvimento neurológico no 1desenvolvimento neurológico no 1º ano de vidaº ano de vida

Seguimento neurológico cuidadoso e reabilitação Seguimento neurológico cuidadoso e reabilitação precoceprecoce

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