Apontamentos massagem

ES TeS Coimbra Terapia Manual II - Massagem

Fátima Constantino

Paula Pacheco

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A - HISTÓRIA Já na antiguidade, a massagem era utilizada, associada ao exercício físico, como fazendo parte da higiene corporal. Os textos mais antigos encontrados e que se referem à massagem, são:

• “Kong Fou” – escrito pelos bonzos, na China datando do ano 2698 AC. • “Ayum-Veda” – texto sagrado, ditado por Brahm aos seus discípulos datando do século VIII AC. • Documentos da Antiguidade Egípcia que já especificam diferentes manipulações de massagem. • Documentos que descrevem terapias manuais datando do século V AC, foram encontrados na Grécia

e posteriormente em Roma. • No mundo Árabe que se tem perpetuado sempre a tradição da massagem. Etimologicamente, a

palavra massagem vem do Árabe, significando manipular com suavidade (Dicionário etimológico Larousse).

Na Índia, é tradição milenar a massagem da criança, pela mãe, no decurso dos minutos que seguem ao seu nascimento, antes do cordão umbilical ser seccionado, ajudando assim a que o recém-nascido ultrapasse a angústia suscitada pela massagem de um ambiente quente, fechado e familiar a um novo espaço tão desmesuradamente grande, inóspito e desconhecido.

No Ocidente, a partir da época de Roma decadente, a massagem perde o seu papel de parte integrante da higiene corporal e passa a ser utilizada com finalidade de jogos eróticos.

Na idade média, com a respectiva repressão religiosa, referente a tudo o que se relaciona com a vida do corpo, a massagem é olhada como uma terapia libidinosa, sendo assim votada ao esquecimento, pela proibição da sua prática.

Apenas no século XVI, em Paris, Ambroise Paré exprime uma opinião, embora muito simplista, sobre os efeitos da massagem, o que parece ter influenciado várias gerações de clínicos.

No final do século XVIII, evoca-se já os efeitos hemodinâmicos e as modificações que a massagem desencadeia a nível do tecido conjuntivo.

Só na segunda metade do século XIX se começa a desenvolver na Europa, a massagem, como prática manual, o que conduzirá à sua oficialização em França, em 1946, como fazendo parte das Técnicas Manuais utilizadas em Fisioterapia.

Como foi dito, a massagem remonta às origens mais recuadas das interacções humanas, mas todo o ser humano vive a experiência de uma massagem em contacto com a parede uterina, durante o período de gestação e mais tarde o gesto apaziguador da mãe tocando o local onde dói.

Neste caso a massagem empírica é o vector de comunicação espontânea de diálogo.

A.1 - DEFINIÇÃO DE MASSAGEM

Em 1947, o Conselho Superior de Fisioterapia (englobado em 1971, no Conselho Superior das profissões paramédicas), definia a massagem como:

“toda a manobra manual ou mecânica que mobiliza de modo metódico os tecidos ou os segmentos dos membros com fins estéticos, higiénicos, desportivos ou terapêuticos”. Podemos então definir a massagem como sendo o conjunto de acções manuais efectuados

metodicamente sobre uma ou mais regiões do corpo, determinando o contacto, a direcção, a intensidade, a velocidade e a duração do tratamento pelo (a):

- Conhecimento do estado psicológico e patológico do doente - Estruturas anatómicas que estão a manipular - Reacção do doente

Como está implícito na sua definição, a massagem pode ser efectuada com fins: • Estéticos • Higiénicos ou • Terapêuticos


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Quando visamos a massagem com objectivos terapêuticos terá de se efectuar de modo elaborado, utilizando certas manipulações nos tecidos moles do corpo com o propósito de produzir determinados efeitos sobre o sistema nervoso, muscular, respiratório, circulatório, sanguíneo e linfático.

Massagem é então tocar, mas tocar não só no local correcto, mas também com a dosagem adequada de força, velocidade e tempo necessários ao caso que se tem presente. Para isso, a pessoa que massaja deve estar atenta e disponível para ser capaz de sentir tudo o que se passa, seja em relação ao estado geral e reacções do doente, seja sob as suas mãos.

B - TÉCNICAS DE BASE

B.1 - DESLIZAMENTO (EFFLEURAGE)

O deslizamento consiste na passagem da mão ou partes da mão sobre uma área mais ou menos extensa do corpo. O deslizamento pode ser: - superficial ou profundo Deslizamento Superficial

Muitas vezes efectuados no início da sessão e intercalando as outras manipulações, consiste em movimentos realizados com uma pressão extremamente leve sem prender muito a pele. Deslizamento Profundo

Com o deslizamento profundo a pressão manual é mais forte e interfere com as massas musculares subjacentes.

B.1.1 - Modo de Execução Esta manipulação pode ser feita: - Com a superfície palmar de uma ou duas mãos, em simultâneo, alternadas ou em círculos. - Com os polegares em simultâneo ou polegar após polegar - Dedos (costas ou nós dos dedos) - Região tenar e hipotenar

As mãos deslizam na pele, em movimentos uniformes e simétricos (quando

são as duas mãos) na direcção das fibras musculares. O ritmo é geralmente lento, feito sobre qualquer região do revestimento cutâneo (tronco, membros, face, couro cabeludo).

O deslizamento é realizado quase sempre no sentido longitudinal e centrípeta (nas costas, o sentido pode ser crâneo-caudal ou caudo-craneano). O eixo da mão pode estar, indiferentemente, paralelo, perpendicular ou oblíquo ao movimento.

B.1.2 - Objectivos Terapêuticos O deslizamento utiliza-se:

• na abordagem inicial da região a tratar e para intercalar as restantes manobras; • para facilitação da circulação de retorno venoso, por acção mecânica. Esta acção é mais valorizada se

se puser a região a tratar em declive, isto é, a região mais distal mais elevada do que a raiz do membro (Para actuar a nível da circulação linfática, em situação de edema, é preferível utilizar as manobras mais adequadas a esse propósito);


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• para obter um efeito anestesiante sobre as terminações nervosas • como acção relaxante dos músculos se se utilizar um ritmo regular e lento e quando efectuada durante

algum tempo; • quando se procura um efeito de excitação vaso-motor, efectuando com ritmo irregular e rápido afim de

evitar que os receptores cutâneos “se habituem”, perante estímulos regularmente espaçados – o deslizamento feito deste modo visa também um impacto estimulante sobre o tónus dos músculos subjacentes;

Com o deslizamento consegue, igualmente, obter-se um certo grau de estiramento das fáscias e das massas musculares.

B.1.3 - Outros tipos de deslizamento Traços Transversais – São pressões deslizantes profundas efectuadas perpendicularmente às fibras musculares (músculos paravertebrais das coxas, etc.) hipotónicos ou contracturados. Traços Estirados – Constituem uma modalidade de pressões deslizantes profundas. O estiramento sobre alguns centímetros de tecido subcutâneo com a polpa de um ou de dois dedos, em certas regiões, desencadeia um reflexo dermográfico, por vezes intenso. Este efeito de superfície é acompanhado de efeitos vaso motores em sectores muito mais profundos do mesmo metâmero. Este método é utilizado em técnicas de massagem reflexas.

B.2 - AMASSAMENTO (PETRISSAGE)

Com esta manipulação imprime-se uma série de movimentos alternativos aos tecidos a mobilizar, existindo sempre uma componente de torsão em relação ao eixo longitudinal da região a tratar. Estes tecidos podem ser : - A pele

- Os músculos -As aponevroses

B.2.1 - Modo de Execução O amassamento implica, frequentemente, a participação das

duas mãos e deve dar-se atenção ao contacto da mão com a região a tratar que tem de ser bem equilibrado, para não pressionar mais uma zona do que outra.

Esta manipulação pode ser feita tangencial ou perpendicularmente aos tecidos da região a tratar e as mãos devem dirigir-se de distal para proximal.

Pode ser realizada

• Com os dedos – os dedos podem ser utilizados para fazer amassamento de uma região podendo, neste caso, a acção de pinça ser mais forte.

• Com a região tenar e hipotenar e dedos – “amassando” a massa muscular entre a região tenar e hipotenar de encontro aos dedos.


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Distinguem-se diversos tipos de amassamento: � Longitudinal

Destinado aos músculos dos membros, em que, a partir da pega manual inicial, os polegares se deslocam, alternadamente, de encontro aos outros dedos, deslocando-se sucessivamente cada mão na direcção da raiz do membro a tratar, permitindo sim manipular todo o segmento em toda a sua extensão.

� Reptação Nesta manipulação, os polegares ficam apontados no sentido da

progressão do movimento, enquanto os outros quatro dedos, se aproximam destes, que constituem aqui o ponto fixo da pinça.

A progressão do movimento é efectuada no sentido da raiz do membro.

� Torção Uma das mãos efectua um movimento em sentido oposto da outra sem

deslizar na pele. Alterna-se assim a tracção da mão direita de encontro à mão esquerda e depois o inverso.

B.2.2 - Objectivos Terapêuticos Com o amassamento podemos actuar a nível muscular e circulatório:

- Muscular – Pode obter-se um efeito estimulante se se efectua uma pinça forte e a torção acentuada e um efeito sedativo no caso da manipulação ser lenta e suave. - Circulatório – Por efeito indirecto de compressão dos tecidos e da deslocação disto-proximal das mãos podemos favorecer a circulação e nutrição dos tecidos. - Pode também ajudar na libertação de aderências entre os diferentes planos de tecidos.

B.3 - PRESSÃO

Esta manipulação exige a presença de um plano ósseo subjacente e é interdita em regiões vulneráveis.

B.3.1 - Modo de Execução O Terapeuta pode efectuar a pressão com a face palmar de uma

ou de duas mãos (por vezes as duas mãos sobrepostas ou em anel) - Com base na região palmar - Com o polegar - Com dedos (ou dedo sobre dedo) - Com a região dorsal dos dedos - Com o antebraço

Dependendo da natureza da situação e da importância da superfície a tratar, actua-se de modos diferentes: � Se utilizarmos uma zona mais ampla (ex. palma da mão), obtemos menos pressão � Se utilizarmos uma zona mais fina (ex. polpa do polegar), podemos obter mais pressão � Se actuarmos de forma mais perpendicular, a pressão pode ser mais intensa

� Se a nossa acção é mais oblíqua, a pressão é mais suave.


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Pode fazer-se:

� Pressão Local Estática – Feita no local sem mudar as mãos. A pressão é dada progressivamente até chegar à sua potência máxima e a descompressão é também controlada gradualmente. Quando é realizada na região da caixa torácica, utiliza-se a respiração do utente tanto para aumentar a pressão progressivamente como para diminuir a pressão executada. Impõe-se um ritmo lento na execução desta manipulação.

� Pressão dinâmica intermitente – A pressão inicia-se com a parte da mão ou dedos que está mais distal e

pressionando sucessivamente com a região mais proximal. Após deixar de actuar nesse local progride-se para a região acima da anterior e assim sucessivamente.

• Pode também utilizar-se a pressão desde a base da palma da mão até aos dedos.

• Podem ser feitas a um ritmo lento ou em cadeia a um ritmo rápido.

B.3.2 - Objectivos terapêuticos � Sedativo, anti-espasmódico ao nível das massas musculares, executando local estática. � Efeito descontracturante e relaxante, utilizando pressões dinâmicas em cadeia em ritmo rápido. � Desfazer nódulos de tensão com pressões estáticas locais � A pressão dinâmica intermitente é uma das manobras utilizadas na drenagem linfática manual

B.4 - FRICÇÃO

É uma manipulação que mobiliza um plano tecidular superficial mais ou

menos móvel, sobre o plano profundo subjacente.

B.4.1 - Modo de Execução O contacto entre a superfície que age e a epiderme é feito sem deslizar. A

pele é empurrada tão longe quanto a sua elasticidade o permite. Pode ser aplicado com:

� Pontas dos dedos � Mão sobre mão � Nós dos dedos � Base da palma da mão

O sentido destas manipulações pode ser: � Circular � Estrelada � Linear (de vai e vem)

O ritmo, a intensidade e a duração não pode ser objecto de uma codificação única devendo ter-se em conta o local e o objectivo com que se utiliza.

B.4.2 - Objectivos Terapêuticos • Libertar aderências (cicatrizes) • Desfazer nódulos de tensão • Descolamento de um plano tecidular em relação a outro • Importante na prevenção de escaras de decúbito


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B.5 - VIBRAÇÃO

A vibração consiste num conjunto de impulsos manuais aplicados sobre a região a tratar, com podendo variar em frequência e amplitude. Pode adicionar-se movimentos alternados de compressão/descompressão.

B.5.1 - Modo de Execução Para a sua execução, pode utilizar-se:

• Uma mão • Duas mãos • Mão sobre mão • Base da mão • Dedos Normalmente a mão é colocada perpendicularmente à região a tratar. O terapeuta, ao efectuar vibrações, deve esforçar-se para não tetanizar a mão e o antebraço, mas sim,

tentar que a vibração venha a partir da cintura escapular e sem bloquear a sua respiração.

B.5.2 - Objectivos terapêuticos Utiliza-se uma frequência elevada e de fraca amplitude se se pretende obter um efeito sedativo.

Se se pretende obter um efeito estimulante escolhe-se uma maior amplitude com uma frequência mais baixa

B.6 - ROLAMENTO DOS MÚSCULOS

Geralmente é feito em grupos musculares, mas também se pode utilizar para um músculo individualmente.

B.6.1 - Modo de Execução Colocam-se as mãos, uma em cada lado do músculo ou região

a tratar e fazem um movimento alternando uma e outra mão, que consiste em:

• Uma mão estabiliza e a outra faz rolar para o lado oposto, à volta do osso, depois troca-se a acção das mãos.

B.6.2 - Objectivos Terapêuticos

Utiliza-se para relaxamento muscular

B.7 - DESCOLAMENTO DA PELE

Manipula-se unicamente a pele.

B.7.1 - Modo de Execução Pode realizar-se com:

• os dedos indicadores, • os polegares • a região tenar das mãos, Faz-se um movimento simultâneo das duas mãos, aproximando-as ou afastando-as, de modo a que a

pele na região em que se pretende actuar se mova. Este movimento pode também ser feito com as mãos colocadas frente a frente ou de modo a provocar uma ligeira torção da pele.


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B.7.2 - Objectivos Terapêuticos Utiliza-se para:

• descolamento da pele que está aderente às estruturas subjacentes. • no tratamento de cicatrizes aderentes. Se a cicatriz ainda é recente ou se os tecidos ainda estão muito

frágeis, e que se observe que é contraproducente actuar sobre ela, deve tentar-se descolar a pele aderente a partir da manipulação das estruturas vizinhas.

• É importante na prevenção de escaras

B.8 - ROLAMENTO DA PELE

Como o nome indica, tratar-se de rolar a pele como se se tratasse de um cilindro.

B.8.1 - Modo de Execução Uma região é abordada com as duas mãos que seguram um pouco de pele entre os polegares e as

pontas dos outros dedos, mobilizando a pele, ou seja, fazendo-a rolar sobre ela própria. Pode ser executada no mesmo local, ou rolando progressivamente.

B.8.2 - Objectivos Terapêuticos

Utiliza-se: � Para estimulação da circulação periférica � Quando há pele aderente

B.9 - ESTREMECIMENTO

Pode ser executado nos membros, na sua totalidade ou em grupos musculares, localmente.

B.9.1 - Modo de Execução Quando se trata todo o membro, faz-se uma pequena tracção para afastamento das superfícies

articulares e só depois se efectua o estremecimento, podendo variar a amplitude articular enquanto se realiza o estremecimento.

O estremecimento a um músculo ou grupo muscular, realiza-se com uma ou as duas mãos.

B.9.2 - Objectivos Terapêuticos • Relaxamento muscular. • Previne aderências entre os vários planos tecidulares

B.10 - PERCUSSÃO (TAPOTTEMENT)

É o nome comum dado às manipulações que consistem em batimentos repetidos.

B.10.1 - Modo de Execução Pode utilizar-se esta manipulação de diferentes modos:

� A mão formando vácuo � Mão meia fechada

B.10.2 - Objectivos Terapêuticos - Utiliza-se essencialmente na drenagem brônquica.


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C - OBSERVAÇÃO DO DOENTE

Antes de intervir, é necessário, em primeiro lugar, avaliar a situação, sendo necessário: OUVIR – A história que o doente tem para nos contar em relação ao seu problema. OLHAR – Observar o doente na generalidade e depois canalizar a observação para o seu problema. TESTAR – Através de testes dirigidos às diferentes estruturas. SENTIR – Pela palpação, diferenças de temperatura, tumefacção, contracturas musculares, etc. REGISTAR – Anotar o resumo do exame. AVALIAR – A situação de modo a poder determinar prioridades e organizar o plano de tratamento.

Este método de agir é importante para podermos definir concretamente quais as estratégias de intervenção que vamos utilizar e como as vamos aplicar para o caso presente.

Ao avaliarmos a pele e os tecidos moles não podemos esquecer: � Textura da pele � Temperatura (se há diferenças) � Sudação � Tonicidade � Alterações de sensibilidade � Edemas � Cicatrizes ou outras alterações na pele � Nódulos fibróticos, etc.

Ao fazermos uma avaliação detalhada e correcta, podemos desde logo pensar qual o nosso modo de actuação, perante esse caso, ao mobilizarmos os tecidos moles, quanto:

� À frequência e ritmo das manipulações � Intensidade da pressão � Duração do tratamento � Manipulações a utilizar, etc.

Embora por vezes tenhamos, mediante a reacção do doente, de fazer alguns ajustamentos ao modo de actuação.

D - ASPECTOS ESSENCIAIS A OBSERVAR AO FAZER A MASSA GEM Pontos essenciais para uma boa técnica em toda a massagem:

• Manter um ritmo uniforme • Estabelecer uma frequência correcta • Estabelecer o sentido das manipulações • Manter as mãos flexíveis para moldar o contorno da área massajada • Manter a postura adequada ao aplicar a massagem • Regular a intensidade da pressão de acordo com o tipo de tecidos a tratar e com o objectivo de

tratamento.

Ritmo Deve ser uniforme e depende do objectivo a atingir Frequência do movimento Depende da manipulação utilizada e do objectivo a atingir Sentido das manipulações O sentido global das manipulações deverá ser o centrípeto na direcção do coração. Assim, nos membros deverá ser de distal para proximal. Nas costas, o sentido pode ser crâneo-caudal ou caudo-craneano, mas a partir do momento em que se opta por um sentido, o Ft deverá realizar todas as manipulações nesse sentido.


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Flexibilidade das mãos O Terapeuta deve treinar as suas mãos de modo a ficarem flexíveis e a trabalharem natural e correctamente as estruturas a mobilizar. Postura do terapeuta O relaxamento controlado das mãos pode ser obtido em grande parte pela postura correcta do terapeuta. Para evitar fadiga desnecessária, o terapeuta pode utilizar o peso do seu corpo para regular a intensidade da pressão a aplicar e se estiver de pé, ao lado da mesa, ficando com os seus pés bem assentes no chão para manter o equilíbrio. Ao adoptar a postura com um pé mais atrás que o outro, pode imprimir o movimento a dar à manipulação, através do movimento dos membros inferiores, defendendo assim a sua coluna e a fadiga dos membros superiores. Pressão e contacto da mãos Toda a massagem deve ser aplicada directamente sobre a pele, pois só assim o terapeuta através da sua sensibilidade táctil, pode regular adequadamente a pressão a aplicar. Essa pressão nunca pode ser utilizada de modo a provocar lesão em qualquer estrutura. Embora em certos casos haja necessidade de provocar alguma dor, esta não deve persistir por um período superior a 30 minutos (em casos em que se tem de libertar tecidos aderentes, etc). Se a dor persiste, ou se se lesiona alguma estrutura, há que rever a intensidade utilizada, que provavelmente foi demasiado agressiva e utilizar uma dosagem inferior. As mãos devem adaptar-se aos contornos da área a ser mobilizada e estar em contacto directo com esta. Posição do doente O doente deve estar colocado numa posição confortável de modo a assegurar o máximo de relaxamento e a área a ser massajada deve ser de fácil acesso ao terapeuta. Deve ser retirada toda a roupa dessa região e também não deve ficar roupa que impeça a livre circulação dos fluidos do organismo. Posicionamento para a massagem Decúbito dorsal Quando o doente está em decúbito dorsal deve colocar-se uma almofada sob a cabeça e um rolo pequeno ou um lençol enrolado sob os joelhos. Decúbito ventral Deve colocar-se uma almofada sob a região abdominal para evitar a hiperlordose lombar e um pequeno rolo ou lençol enrolado sob os tornozelos ou com os pés fora da mesa para evitar a flexão plantar extrema das articulações tíbio-társicas. Decúbito lateral Utiliza-se uma almofada para apoio da cabeça e os membros superiores e inferiores que estão em cima são apoiados também em almofadas, se necessário. Sentado O doente fica sentado, virado para a mesa com os antebraços apoiados nesta e a cabeça (testa) apoiada em almofadas de modo a conseguir o máximo relaxamento.


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E - EFEITOS DA MASSAGEM

Efeitos da massagem: � Físicos (mecânicos) � Fisiológicos – Químicos - Reflexos � Psicológicos

Efeitos físicos A massagem produz estimulação mecânica dos tecidos, por aplicação rítmica de pressão e estiramento, comprimindo e aplicando tensão sobre os tecidos moles e estimulando os receptores das terminações nervosas. Actua também, através da mudança de volume dos vasos sobre as circulações arterial, venosa e linfática.

Efeitos fisiológicos Através do arco reflexo, os exteroceptores, tanto superficiais como profundos da pele podem ser estimulados.

• Proprioceptores, nos músculos e tendões • Interoceptores, nos tecidos mais profundos

Pode também actuar-se na profundidade através de regiões exteriores. Também se têm verificado algumas alterações químicas após a massagem.

Efeitos psicológicos Além do efeito relaxante a nível psicológico, o tempo de massagem pode também funcionar como suporte e tempo de ajuda psicológica ao doente.

E.1 - EFEITOS DA MASSAGEM NA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA E LINFÁTICA

Qualquer pressão aplicada à massa muscular, empurra o fluido que corre nos vasos, no sentido da pressão aplicada, podendo aumentar ou retardar a velocidade do fluxo sanguíneo conforme se actua na sentido da circulação venosa, ajudando a esvaziar as veias, ou se se actua com uma intensidade suficiente, comprimindo estas e retardando-a assim. Sendo assim, se a quantidade de sangue venoso, levado ao coração pode ser aumentado através da massagem, a frequência cardíaca e o débito cardíaco aumenta e haveria então uma maior quantidade de sangue arterial a ser levado à periferia. Mas, na realidade, parece que a massagem não tem uma acção suficiente para criar esta situação, o que parece é que, de facto, uma massagem vigorosa e estimulante resulta num aumento significativo do fluxo sanguíneo, na extremidade massajada, mas não produz qualquer mudança no fluxo sanguíneo da extremidade contralateral e que não foi massajada. Parece então que o sistema nervoso, provavelmente através do sistema simpático, contribui para o estímulo reflexo nos vasos sanguíneos da região considerada, tratando-se de uma acção mecânica que se consegue com o esvaziamento dos vasos sanguíneos.

Intensidade da pressão

�� Pressão Superficial – Tem sido apontado que o efeito reflexo do deslizamento superficial provoca uma dilatação quase instantânea, embora transitória, melhorando a circulação cutânea e com efeitos inerentes a essa melhoria.

Como este efeito é superficial e pouco duradouro, esta hipótese tem sido posta em causa relatando-se que a manipulação superficial não produz mudanças significativas, para além de um aumento da temperatura cutânea na região (a não ser nas massagens reflexas em que a partir de uma região se actua o outros níveis)

�� Pressão Profunda – a pressão profunda, produz: – Um aumento inicial intenso de fluxo sanguíneo acompanhado de decréscimo relativamente

rápido de velocidade, mesmo antes do fim da estimulação; – após o final do tratamento a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta, voltando lentamente ao

normal.


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PORTANTO – O volume real do Sangue que passa na região durante a estimulação e recuperação é igual (diminuição da velocidade mas dilatação dos capilares) mas as trocas são mais eficazes, pois há mais capilares abertos.

Com a pressão profunda pode obter-se uma dilatação mais duradoiros capilares sanguíneos e pode actuar-se mais profunda e eficazmente com o objectivo de facilitar a troca de fluidos, aumentar a nutrição dos tecidos.

- Aumentar a nutrição dos tecidos, ajudar a remoção de produtos orgânicos, de fadiga e inflamação.

A massagem tem alguma influência sobre a rapidez de absorção de substâncias injectáveis aumentando o fluxo linfático, as manipulações mais profundas e com maior pressão têm um efeito mais efectivo.

A massagem é também importante no tratamento de inflamação crónica, quando se supõe que a fibrose irá ocorrer devido à estagnação de fluido residual no local.

A utilização da massagem para o tratamento de edema pós-fracturas ou noutros traumatismos, têm em vista o seu efeito sobre os fluxos venoso e linfático.

E.2 - EFEITOS DA MASSAGEM NA DOR

A dor resulta da activação dos nociceptores por estímulos químicos, mecânicos e térmicos. Os mecanismos que originam a dor, ou seja, a sua transmissão, percepção e controlo são importantes para a massagem. Um quadro completo tem sido desenvolvido para fornecer um modo racional de intervenção nos vários tipos de problemas de tecidos moles, incluindo a dor. É importante conhecer a especificidade dos nociceptores e mecanoreceptores, assim como a sua relação com a percepção da dor. As fibras aferentes, que conduzem informação sensorial tanto na pré como na pós-sinapse podem ter influência sobre a dor. Assim sendo, a aplicação da massagem tem um novo suporte como medida terapêutica. Começando com o trabalho de Melzack e Wall, o conceito de um portão na região do corno posterior da substância cinzenta da medula tem sido uma das estratégias para combater a dor. O portão é fechado por impulsos sensoriais específicos conduzidos pelas fibras grossas, de condução rápida, que vão inibir as áreas receptoras dos estímulos dolorosos do corno posterior, dado que as fibras que conduzem os impulsos da dor são menores e mais lentas.

C.2.1 - DOR REFLEXA

Pensou-se durante muito tempo que a dor reflexa seria apenas uma interpretação da dor visceral através das conexões com áreas relacionadas com essa dor. Segundo esta hipótese, o alívio da dor só seria conseguido com o tratamento da sua causa visceral que a produz e o alívio temporário implicaria geralmente uma acção central de um agente farmacológico que bloquearia a transmissão ou a percepção da dor. Foi demonstrado, entretanto, que o local da dor periférica pode conter reflexos que respondem à intervenção periférica directa e que esta intervenção pode ter uma influência positiva na causa central da dor. Um dos progressos mais dinâmicos e estimulantes na massagem tem sido o conhecimento da importância do “input” sensorial na percepção da dor. Com as mãos sobre o doente, o terapeuta concentra a pressão em estruturas específicas e consegue identificar a base anatómica que causa a impotência funcional. Por isso, cada vez mais se vê a necessidade da utilização de técnicas de tratamento manuais para a mobilização de estruturas comprometidas e o relaxamento do espasmo muscular protector.

E.3 - EFEITOS DA MASSAGEM NO SISTEMA NERVOSO

A massagem não influencia a regeneração de um nervo periférico. Pode mostrar-se o efeito sedativo desta tanto a nível do sistema nervoso central como efeito local sobre a sensibilidade e possivelmente sobre os nervos motores. Parece que a massagem provoca um aumento da actividade simpática.


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E.4 - EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO MUSCULAR

1 – Músculos Normais A massagem melhora a nutrição do músculo, promovendo assim o seu desenvolvimento. A força muscular só pode ser desenvolvida através da contracção e aí a massagem só pode ter um papel indirecto, e devemos considerá-lo como um meio de facilitação do trabalho de restauração da função muscular. A massagem manual ajuda no relaxamento e na elasticidade dos músculos e a fadiga muscular é mais rapidamente aliviada com a massagem em conjunto com o repouso do que apenas com o repouso. 2 – Músculos em condições patológicas

Músculo lesado Foram feitos estudos laboratoriais em animais com músculos lesados para estudo do estado do tecido muscular, considerando a utilização da massagem nalguns casos e noutros apenas o repouso. A análise efectuada, indicava nas regiões tratadas: - Uma dissociação em fibrilhas musculares, assim mostradas com estriação longitudinal bem marcada; - Uma hiperplasia (aumento do número de células) ou, em alguns casos um simples espessamento do tecido conjuntivo. - Aumento do número de núcleos do tecido conjuntivo em algumas zonas; - Hemorragias intersticiais; - Aumento dos vasos sanguíneos com hiperplasia das suas capas adventícias; -O sarcolema estava geralmente intacto mas, ao seccionar, podia observar-se uma multiplicação de núcleos, parecendo uma miosite intersticial. Nas regiões onde foi aplicada a massagem mostrava: - O músculo parecia normal - Não se observavam feixes fibrosos secundários a separar as fibras musculares; - Não havia espessamento à volta dos vasos -O volume total do músculo era maior - Não havia sinais de hemorragia.

Músculo desenervado As alterações histopatológicas em músculos desenervados que ficam em repouso e os que são massajados, parecem semelhantes às observadas para os músculos lesados. Os músculos mantidos em repouso ficam pálidos e envolvidos por tecido fibroso que tanto envolve as fibras musculares como substituem as fibras atrofiadas. Os músculos massajados ficam flexíveis e elásticos com consideravelmente menos fibrose e aderências. A massagem prevenindo a formação de tecido fibroso inelástico e aderências no músculo em desuso, ajuda ainda, de certa forma, na manutenção de um grau favorável para uma maior recuperação de função muscular. A atrofia muscular que ocorre no músculo esquelético em desuso é lenta e associada a mudanças estruturais mínimas, sendo: - Perda de volume muscular em consequência da diminuição da quantidade de sarcoplasma nas fibras musculares individuais; - As fibras musculares atrofiadas ficam estreitas e compactas umas de encontro ás outras; - As estrias cruzadas características persistem e não há degeneração real de fibras musculares; - Os vasos sanguíneos intra-musculares permanecem inalterados. A atrofia muscular que ocorre depois de secção nervosa ou lesão dos neurónios do corno anterior da espinal medula é maior do que a resultante do desuso. É mais rápida na sua evolução e ocorrem mudanças características: - Encurtamento das fibras musculares - Degeneração das células - As estrias cruzadas desaparecem - Ocorre uma quebra do mecanismo da contracção muscular Em fases mais avançadas:


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- As células musculares desintegradas são substituídas por tecido fibroso e gordura; - Ocorrem mudanças nos vasos sanguíneos intramusculares, havendo aumento dos capilares e os vasos sanguíneos pequenos mostram hipertrofia do endotélio e um aumento da sua estrutura fibrosa. A atrofia e degeneração do músculo esquelético desenervado são inevitáveis e a massagem não previne a atrofia do músculo mas devido à sua acção sobre a quantidade do tecido fibroso formado, favorece os músculos a retomarem ao norma mais rapidamente.

E.5 - EFEITOS DA MASSAGEM NO SANGUE

A massagem aumenta o número de glóbulos vermelhos tanto em pessoas saudáveis como quando existe anemia, embora na anemia este aumento se verifique mais após uma hora de tratamento. Aumenta também a hemoglobina do sangue e provoca uma maior capacidade de transporte de oxigénio através deste, assim como um aumento de plaquetas. A nível sérico enzimático em pessoas normais, a massagem de todo o corpo provoca uma significativa elevação de transaminase glutâmica oxalo-acética, da creatina fosfoquinase e na desidrogenase láctica e MK. Por isso este tipo de massagem é contra-indicado em casos de dermosite, especialmente nos casos graves

E.6 - EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO ADIPOSO

As observações clínicas parecem conduzir a que são vãs as tentativas de reduzir depósitos de gordura locais.

E.7 - EFEITOS DA MASSAGEM NA PELE

Pouco se conhece sobre o metabolismo da pele e é difícil avaliar como a pele pode ser afectada pela massagem. Parece no entanto, que produz um efeito directo sobre as camadas superficiais da epiderme, ficando os orifícios das glândulas sebáceas e sudoríparas mais permeáveis e que, em conjunto com a melhoria da circulação sanguínea, melhoram directamente a função destas glândulas, embora a secreção das glândulas sebáceas seja mais expressiva do que a secreção das glândulas sudoríparas. Em relação ao aumento ou diminuição da temperatura da pele, parece haver controvérsia nas opiniões emitidas após a análise das experiências. A massagem produz uma melhoria definida na textura e aparência da pele de um membro que esteve algum tempo imobilizado. Se existe pele aderente a tecidos subjacentes e/ou tecido fibroso, utiliza-se a fricção para libertar mecanicamente as aderências e amolecer o tecido fibroso. A massagem é também útil no tratamento de escaras e quelóides

E.8 - EFEITOS DA MASSAGEM NO TECIDO ÓSSEO

A massagem é utilizada no tratamento de fracturas e embora não tenha um efeito directo sobre a atrofia do osso imobilizado, é considerada benéfica na recuperação de lesões de tecidos moles que as acompanham. A massagem também não tem efeito sobre a cicatrização real do osso, mas como a eficácia e rapidez do crescimento do tecido ósseo dependem da circulação eficaz da área afectada, interessa que essa circulação se faça nas melhores condições.


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E.9 - EFEITOS DA MASSAGEM NO METABOLISMO

Ocorre um aumento do débito urinário especialmente após a massagem abdominal. A excreção de ácido não é alterado e não ocorre mudança no equilíbrio ácido básico do organismo. Ocorre um aumento na velocidade de excreção de nitrogénio, fósforo inorgânico e cloreto de sódio. Nas pessoas normais não ocorre nenhum efeito imediato no consumo basal de oxigénio, na frequência do pulso ou na pressão arterial. O efeito da massagem sobre o metabolismo é mais um efeito cumulativo sobre vários processos metabólicos que decorrem da influência desta sobre a circulação das áreas afectadas.

E.10 - EFEITOS DA MASSAGEM NAS VÍSCERAS

Pensa-se que a acção possível ao nível das vísceras abdominais, nomeadamente sobre o intestino delgado é quase, senão totalmente, reflexa em resposta ao mecanismo de estimulação mecânica da pressão e não pela acção mecânica propriamente dita. A estimulação que se faz pode aumentar também o peristaltismo e assim ajudar a intensificar o esvaziamento do intestino grosso, podendo seguir a direcção da passagem do conteúdo do duodeno e intestino delgado para o cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmoide. Utilizam-se essencialmente como técnicas o deslizamento profundo e o amassamento. A nível de outros órgãos situados no abdómen é também possível ter alguma acção mas sempre através da reacção reflexa à estimulação mecânica ou pelo efeito indirecto de melhoria do tónus vascular como é o caso do baço, do pâncreas e do fígado. A vesícula biliar parece poder ser tratável com os efeitos mecânicos de massagem. A massagem sobre os rins não se mostrou clinicamente prática. Ainda são muito limitados os conhecimentos sobre a acção da massagem sobre as vísceras, pelo que só devem ser aplicadas por fisioterapeutas treinados em técnicas específicas que tenham essa finalidade, não se utilizando na massagem geral. Outros órgãos A massagem para estimulação cardíaca é usada como um tratamento de emergência em casos de paragem Cardiorespiratória.

E.11 - EFEITOS DA MASSAGEM NOS PULMÕES

A percussão e a vibração são utilizadas em combinação com outras medidas de fisioterapia respiratória na prevenção e tratamento de alterações agudas ou crónicas pulmonares. Estas técnicas combinadas com a drenagem postural podem “soltar” e descolar o material mucoso e muco-purolento dos brônquios Com a ajuda da gravidade se mobilizem para áreas do pulmão em que o reflexo da tosse está presente de modo a auxiliar a sua expulsão.

E.12 - EFEITOS PSICOLÓGICOS DA MASSAGEM

A massagem suave tem efeito calmante mesmo quando não há problema físico ou patológico. É um bom meio para estabelecer uma relação de confiança do doente para com o terapeuta, devendo no entanto ter-se cuidado para não criar uma dependência do doente em relação ao tratamento. Por vezes com a massagem e quando não se pode utilizar outros meios, consegue aliviar-se certos estados de ansiedade do doente, levando este a observar que algo se está a fazer para o tratar.


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F - INDICAÇÕES DE ORDEM GERAL

F.1 - DOR

A dor, qualquer que seja a forma e o ponto de partida, não é uma sensação, mas sim um estímulo interpretado.

O terapeuta, ao massajar, pode tentar influenciá-la agindo ao nível dos centros que a analisam ou ao nível da sua transmissão, esta será a via da massagem.

Dando origem a estímulos veiculados pelas vias monosinápticas de um calibre superior ao das vias centrípetas que servem os algoreceptores, a massoterapia ocupa a “linha neurológica” até um limite variável de intensidade, interrompendo assim a transmissão da mensagem nociva (a fricção espontânea de uma parte do corpo com que se bateu e que dói é um acto muito corrente)

F.1.1 – Dores periarticulares A responsabilidade dos elementos capsulo-ligamentares é uma constante clínica mesmo quando as

radiografias mostram mudanças nas estruturas ósseas e cartilagíneas. Entre os doentes, apenas os detentores de osteoporose grave podem apresentar dores de origem

autenticamente óssea. As dores das artrites inflamatórias e infecciosas situam-se fora do contexto da massoterapia. Nestas situações as manipulações dos tecidos moles consistem em fricções efectuadas “in loco” com

uma intensidade notável. Normalmente aprecia-se rapidamente um efeito sedativo; a ausência de um bom resultado depois de 3 a

5 sessões sugere que se deva mudar a orientação terapêutica. A eficácia da técnica também depende da acessibilidade da região lesada: um tornozelo ou um joelho é

de mais fácil acesso do que por exemplo a aponevrose plantar média. Mesmo utilizando a articulação interfalângica proximal do dedo indicador, a resistência dos tecidos é tal que a manipulação se arrisca a não ter um poder de penetração suficiente.

Perante a existência de dores nocturnas, tanto contínuas como exacerbadas, constituem contra-indicação indiscutível a toda a forma de massagem. Existem, no entanto, dores nocturnas ligadas às mudanças de posição, imputáveis a factores de compressão ou de distensão dos elementos peri-articulares que melhoram com uma abordagem das referências articulares. Esta situação é compatível com a fricção digital profunda dos ligamentos dolorosos.

F.1.2 – Dores tendinosas e teno-periósteas São, por vezes difíceis de diferenciar das precedentes. Regra geral, a contracção isométrica do músculo

onde se supõe existir uma tendinite provocará uma dor se o tendão está em causa, enquanto que se o problema é o ligamento ou a cápsula não haverá dor.

Mas esta correlação não é constante e existem muitos quadros mistos (entorse do joelho, do tornozelo, traumatismos do ombro) que deixam subsistir dúvidas quanto à natureza da lesão. No entanto as técnicas são similares, salvo no que consiste ao grau de tensão do elemento lesado.

A necessidade de adaptação das modalidades técnicas às reacções do doente permite um afinamento e uma especificidade cada vez mais adequada ao tratamento.

É portanto a fricção transversal profunda que se utiliza. As dores ao nível dos tendões e aponevroses de inserção beneficiarão com este tratamento na condição

de que o seu ponto de inserção seja ósseo (a fricção profunda sobre a inserção pélvica da aponevrose glútea dará bons resultados); o mesmo não acontece se a inserção é sobre uma cartilagem em que a técnica não é aplicável (inserções superiores dos grandes rectos do abdómen, por exemplo).

F.1.3 – Dores musculares e contracturas Fora do contexto da patologia neurológica a prática da palpação dos problemas revela dois grandes tipos

de distribuição: – Ao nível dos músculos curtos (raízes dos membros, segmento cervical, etc) podem aparecer dores e

contracturas que traduzem muitas vezes a uma região lesionada ou fragilizada. Estas contracturas de defesa têm tendência a persistir mesmo quando o seu factor causal já desapareceu.


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– Ao nível dos músculos longos , poli-articulares que evocam uma sobrecarga mecânica e consequente intoxicação local por falta de oxigenação.

A massagem das contracturas mecânicas não exige grandes precauções específicas: amassamentos profundos e lentos, pressões locais em alternância com rolamentos da massa muscular, favorece a resolução da tensão e a purificação do ácido láctico.

A massagem das contracturas por defesa é mais delicada. É aconselhado tomar o contacto à distância, aproximando-se progressivamente do sector contracturado, reduzindo ao mínimo necessário o deslocamento das mãos e utilizando uma superfície de contacto tão grande quanto possível.

A reacção que se vai observando no doente contribui para guiar a progressão do trabalho. No que se refere às contracturas ligadas a uma afecção neurológica (hipertonias piramidais e extra-

piramidais) a prática da massagem tem como efeito reforçá-las, qualquer que seja a técnica utilizada, sendo portanto preferível abster-se da utilização de massagem.

F.1.4 – Hipervigilância muscular

É um quadro muito semelhante ao precedente, mas em que o factor dor desapareceu. Tudo se passa como se o doente antecipasse o retorno do sofrimento anteriormente vivido, apresentando

a região uma falsa rigidez. A aproximação terapêutica deverá ser, em primeiro lugar, o relaxamento. Nestes casos a massagem terá de respeitar uma dialéctica finalmente graduada, tratando de início esta

hipertonia de vigilância como uma contractura dolorosa e o doente terá de se aperceber de que a dor não volta a aparecer. A partir do momento em que este ponto é ultrapassado, as manipulações podem ser mais vigorosas e profundas, fazendo “reviver” a região. Trata-se portanto, de levar o doente a não temer o reaparecimento dos sintomas.

F.1.5 – Dores vasculares As dores ligadas às veias repletas ou à estase venosa não estão obrigatoriamente a par da presença de

edemas ou de conjuntos varicosos visíveis. Localizadas geralmente ao nível dos membros inferiores, caracterizam-se por sensação de peso e dor

com uma topografia difusa. O sofrimento do segmento afectado é pior quando o membro está em posição de declive com a raiz mais elevada do que a extremidade.

Interpreta-se esta sensação como uma manifestação da inércia líquida ao nível das paredes venosas. A sensação de fadiga dos membros inferiores é muitas vezes imputável ao factor venoso. A massagem aqui deve utilizar-se do seguinte modo. - Massagem de apelo ao nível do abdómen; - Deslizamentos profundos e amassamentos primeiro na proximidade da raiz do membro, partindo as

manipulações progressivamente de sectores mais distais no decurso da sessão, mas indo sempre até à raiz. A posição de declive com a extremidade mais elevada, é a indicada. A massagem da arcada plantar é geralmente muito eficiente nesta perspectiva, mas parece que,

contrariamente às ideias anteriormente concebidas as manipulações efectuadas do tornozelo para os dedos são preferíveis às feitas no sentido inverso.

F.2 - INFILTRADOS SUBCUTÂNEOS

Diferenciam-se dos edemas pelo seu carácter local, ou até mesmo pontual. É geralmente perceptível à palpação pela mão treinada. O infiltrado subcutâneo acompanha muitas vezes e por vezes até precede um conflito que afecta um

órgão situado à distância. Tudo se passa como se a pele chamasse por socorro para uma víscera, uma articulação, etc. ao nível da qual está a ocorrer uma disfunção (por pequena que seja).

Os infiltrados evoluem de uma maneira variável: alguns desaparecem com o tratamento do factor causal, outros parecem organizar-se por sua própria conta, provocando um local doloroso separado das suas origens.

A organização a longo prazo de um infiltrado negligenciado na fase precoce faz-se no sentido de uma fibrose e entra no quadro composto designado correntemente por “celulite”, que, para o grande público, é a “pele casca de laranja”, associada a um quadro doloroso de intensidade variável.


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Para o terapeuta há todo um sistema de celulite, isto é, infiltrados estendidos a grandes zonas lacunares do corpo (zonas essas que, na sua topografia, varia com o sexo) e também a celulite reaccional evocada no princípio deste capítulo. Se esta última, tratada precocemente é susceptível de regredir mais ou menos rapidamente e de desaparecer apenas com meios massoterapêuticos, a primeira põe em choque os terapeutas, mas faz a felicidades dos charlatães.

As manipulações da massagem aplicáveis aos infiltrados dependem da configuração da região a tratar. - Ao nível dos membros e abdómen efectuam-se amassamentos, primeiro de uma forma ampla e depois

pressionando mais com os dedos com a finalidade de exercer uma pressão mais forte, mas tendo sempre em conta a grande sensibilidade dos tegumentos infiltrados de modo a evitar as equimoses (sinais de lesão dos capilares superficiais).

Atenção aos doentes que pensam ser a massagem agressiva a única maneira de sanar o seu problema e que para isso tenta não demonstrar a dor

- Ao nível do tórax e das costas, utilizam-se os amassamentos e os descolamentos e rolamentos da pele se os doentes o suportam; se está muito doloroso deve trabalhar-se a pele com zonas mais amplas da mão.

- Ao nível do couro cabeludo, onde o infiltrado dá lugar a dores dificilmente suportáveis, por vezes, apenas as fricções pulpares são praticáveis.

Se a conexão dermo-visceral joga no sentido da expressão de um conflito profundo, deve observar-se que age também na melhoria do sintoma, por exemplo, a massagem no espaço escápulo-vertebral esquerdo, em numerosos doentes cardíacos operados ou em doentes que sofrem de cardiopatias funcionais, liberta frequentemente o doente da opressão que sente e, muitas vezes de modo durável. Isto é, autenticamente, uma reflexo-terapia empírica, fora dos protocolos codificados que se encontram em diversos métodos de massagem reflexa.

F.3 - EDEMAS

O terapeuta é confrontado sobretudo com edemas dos membros superiores e inferiores pós-traumáticos, pós-cirurgicos e pós-flebiticos.

A drenagem do edema representa muitas vezes um verdadeiro tratamento prévio à reeducação funcional, dado o entrave que o edema provoca no jogo músculo-articular. (por exemplo da mão, do pé, etc.)

Os edemas mais localizados (pós-contusões, peri-cicatriciais, etc.) podem ser tratados com pressões intermitentes locais e deslizamentos profundos efectuados no sentido centrípeto.

A colocação do membro em declive com a extremidade mais alta do que a raiz, não é tão importante como nos problemas venosos, no entanto parece trazer um certo conforto ao doente.

F.4 - CICATRIZES

As que resultam de uma intervenção cirúrgica são, sem contestação as que têm um melhor prognóstico. O seu tratamento deverá ser precoce. As pressões pulpares pontuais, precedidas de deslizamentos ligeiros e efectuadas com um ritmo monótono, podem, na ausência de complicações, iniciar o tratamento.

Primeiro praticadas à distância, as manipulações aproximam-se progressivamente, no decurso do tratamento, da cicatriz e acompanham-se de descolamento da pele com os dedos frente a frente de cada lado da cicatriz de modo a levantar a pele e depois com os dedos colocados uns mais acima e os outros mais abaixo e do outro lado da cicatriz de modo a fazer uma ligeira torção da pele, visando descolar esta do plano subjacente.

No caso de cicatrizes aderentes , intolerantes à pressão, deve tentar-se descolar estas dos tecidos subjacentes a partir de regiões mais distantes utilizando para isso a mobilização das cadeias aponevróticas.

Nos queimados , a massoterapia deve ser extremamente prudente, dada a fragilidade dos tecidos. Nestes casos pode utilizar-se a massagem como profilaxia das aderências. Geralmente é efectuada com um creme gorduroso e é interdito, no inicio qualquer manipulação deslizante. Utiliza-se:

- Descolamento da pele com ou sem torção e só posteriormente se poderá avançar para o amassamento e estiramento das cadeias apónevróticas para poder, numa fase final, utilizar o rolamento da pele.


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As cicatrizes pós-traumáticas apresentam muitas vezes uma localização e extensão comparável à das pós-cirurgicas, mas um quadro geralmente muito mais complexo devido à sua anarquia topográfica e ainda mais complexo se houve eventualmente uma infecção anterior que afectou a resistência dos tecidos.

Normalmente, as cicatrizes que se localizam nas faces anterior ou posterior dos membros ou junto ás articulações são mais prejudiciais porque interferem mais directamente com a mobilidade.

Os quelóides (cicatrizes de 2ª intenção) passam, classicamente de um estado mole inicial ao estado endurecido, podendo apresentar uma espessura de tecido fibroso de vários milímetros. Quando são muito espessas, têm indicação cirúrgica. A massagem, nestes casos, tem mais o objectivo de profilaxia. A técnica é sensivelmente idêntica à descrita para as cicatrizes, devendo, no entanto, prolongar-se o tratamento por muito mais tempo do que para as outras cicatrizes para evitar que o problema ressurja.

F.5 - HEMATOMAS

É conveniente reservar à cirurgia a drenagem de hematomas importantes. A massagem ocupa-se de pequenas aglomerações e sobretudo de hematomas difusos que evoluem para

fibrose e consequentes aderências que podem provocar diminuição de funcionalidade, dependendo da sua localização.

As técnicas de massagem compreenderão as mesmas utilizadas para drenagem venosa e linfática que pareçam facilitar a reabsorção da colecção sanguínea, quando efectuadas acima do edema.

Far-se-ão também manipulações como o amassamento e o estremecimento numa tentativa de impedir a formação de aderências.

F.6 - FIBROSES

Consecutivas a um edema persistente que altera as trocas tróficas, a um hematoma não drenado ou à organização cicatricial, as fibroses incluem um elemento, relativamente pouco reversível, de perturbação das estruturas histológicas.

Os pontos fibrosos neo-formados provocam um deslizamento conjunto das fibras musculares, tendinosas ou apónevróticas, tendendo a evoluir para a retracção.

O potencial de alongamento destes entraves é muito fraco e a sua ruptura traumática ou intencional provocará um sangramento mais ou menos importante que evoluirá para uma nova fibrose.

Portanto, nestes casos, o resultado que se consegue atingir é muito superior com o tratamento preventivo do que com o curativo.

A fibrose detecta-se ao exame da mobilidade passiva e caracteriza-se por uma rigidez no final do movimento. À palpação encontram-se tecidos com uma dureza de carácter inerte (a fibrose sub-rotuliana que acompanha os estados de sofrimento crónico do joelho mostra uma consistência muito diferente daquela encontrada num joelho normal).

A eficácia da massagem isolada, nestes casos, é muito reduzida. O mérito da massagem aqui é tornar menos penosas as posturas e as mobilizações, precedendo estas ou ainda outras manobras que visem o alongamento progressivo das estruturas.

F.7 - ATROFIAS MUSCULARES

Mesmo na ausência de qualquer lesão nervosa a atrofia muscular total ou parcial acompanha inevitavelmente a imobilização do jogo músculo-articular (imobilização pós-traumática, pós-cirurgica ou por inibição nociceptiva). Este quadro é acompanhado de flacidez e perda de força muscular.

A recuperação destes casos não pode ser feita apenas com massagem. Neste caso o papel da massagem será de procurar uma estimulação dos receptores locais, preparando assim o retorno ao trabalho activo. Assim, o amassamento profundo e as técnicas de estiramento das fáscias serão as mais adaptadas ao objectivo terapêutico.


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G - CONTRA-INDICAÇÕES DA MASSAGEM

Sempre que durante a massagem ou após esta aparecer uma sintomatologia fora do normal, o terapeuta deve ficar alerta, tentando perceber a causa, de modo a concluir se deve ou não continuar com o tratamento.

Dentro das contra-indicações tradicionais algumas são sem contestação e outras são relativas e observadas segundo o caso que se tem presente.

G.1 - CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

� Reumatismos inflamatórios em fase aguda Já foi amplamente demonstrado pela clínica e experimentação que os efeitos vaso motores da

massagem são inevitáveis e inoportunos nestes casos. É preciso fazer excepção para as reacções inflamatórias locais sem alterações dos parâmetros

biológicos, tais como se observa nas tendinites, sequelas de entorse, etc., nas quais a massagem se mostra geralmente eficaz.

O aparecimento de dores nocturnas constitui um sinal de paragem para a massagem.

� Doenças infecciosas em fase evolutiva

� Fragilidade vascular Mesmo quando não é evidente e devida a uma terapia com corticoesteróides, por exemplo durante fases

prolongadas impõe-se uma técnica de massagem muito suave.

� Flebite A flebite constitui igualmente uma contra-indicação formal sempre que persiste o perigo de mobilização

de um êmbolo.

� Lítiases Nas lítiases faltam argumentos para afirmar que a massagem pode ser mecanicamente respeitável pela

migração de um cálculo, mas o risco de legalmente ser imputado à massagem, sugere que se deve abster de qualquer forma de massagem do abdómen nos indivíduos portadores de lítiases renais ou vesiculares.

� Afecções cutâneas Entre as afecções cutâneas, os cancros, as disqueratoses malignas, as infecções, as hematodermias, as

dermatoses maiores, as micoses contra-indicam o recurso à massagem.


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G.2 - CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

A transgressão a estas contra-indicações provoca mais incidentes do que acidentes, mas persiste a

precaução em relação a uma ou outra manobra interdita, ou que deva ser mais suave de modo a tornar-se adaptada.

� Plano dermatológico No aspecto dermatológico cita-se a psoríase, eczema, os pruridos. A fragilidade cutânea do idoso e da

criança impõe precauções e não a abstenção. Um terreno com equimoses sugere que se deva evitar o pegar pontual enérgico (com os dedos) mas não

é contra-indicação se se pegar grandes quantidades de tecido e de modo suave. Quando o terapeuta pensa utilizar uma técnica de fricção pontual, deve questionar-se se a pele, onde se

vai trabalhar, tem solidez suficiente ou se essa manipulação pode ser responsável por flictenas (bolhas) mesmo na sua aplicação mais suave.

� Plano Topográfico As contra-indicações topográficas também são relativas: a cova poplitea, o triângulo de Scarpe, a axila, a

face anterior do cotovelo, a região anterior do pescoço não são tabu, mas sim zonas mais vulneráveis e todo o terapeuta responsável terá em conta as referências anatómicas e mecânicas que tem entre mãos e os elementos vasculo-nervosos situados na proximidade.

� Espasmofilia A massagem não é responsável pelo agravamento do quadro clínico, mas está longe de obter bons

resultados nestes casos, devendo os doentes ser orientados para técnicas específicas de relaxamento, que deverão ser aqui o verdadeiro tratamento de fundo.

� Plano psico-patológico No plano psico-patológico não existe contra-indicação, mas apenas um reforço do risco de

incompatibilidade entre certos doentes e certos terapeutas. Isso será mais facilmente ultrapassado quando o fisioterapeuta tem alguns conhecimentos de psicoterapia.

G.3 - FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES

Nada se opõe a que as crianças e a mulher grávida sejam massajadas. Os doentes portadores de varizes podem também ser massajados mesmo e sobretudo se apresentam

úlceras. O perigo apenas subsiste se o terapeuta resolve rigidamente utilizar uma determinada técnica de massagem sem a adaptar ou que não seja adaptável ao caso que tem em mãos.

Se o terapeuta guiar sempre a sua massagem em função do caso que tem presente e das reacções do doente, a maior parte das contra-indicações desaparecerá.


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H - APLICAÇÃO REGIONAL

A escolha das manipulações a utilizar nas respectivas regiões a tratar deve ser elaborada pelo terapeuta após o exame feito por este ao doente.

H.1 - MASSAGEM DA CARA E DO COURO CABELUDO

Embora se considere que a massagem à face é do domínio da estética, pode utilizar-se com indicação autenticamente terapêutica, podendo ser realizada com os objectivos:

- Sedativo : cicatrizes, nevralgias (do trigémio principalmente); - Descontracturante : tiques, parésia facial, nevralgias; - Reparador e funcional : cicatrizes pós-tramáticas, queimaduras, etc. A massagem da cara e do couro cabeludo pode ter um objectivo local ou inscrever-se na perspectiva do

tratamento de projecções à distância de um conflito cervical nos casos de cefaleias e enxaquecas. Quanto à zona a tratar poderá estender-se, se necessário, à face, couro cabeludo, nuca e por vezes até aos ombros, dependendo dos casos.

Como pano de fundo destes cuidados encontra-se indubitavelmente uma preocupação estética. Local de expressão, de identificação e de comunicação, a face é uma “montra” cujo aspecto pode determinar a tonalidade das relações inter-pessoais. Tratar ou tentar que esta situação em que o doente tenta esconder algo que pensa ser penoso para os outros, é um acto terapêutico dos mais oportunos.

A dimensão psico-afectiva dos problemas da face justifica o cuidado de um controle visual constante e atento pelo que a melhor posição em que o doente deve ficar parece ser o decúbito dorsal. A precisão

requesitada aos gestos terapêuticos sugere que o terapeuta deva ficar sentado atrás da cabeça do doente. Apenas as manobras estáticas (pressão simples ou vibração) podem ter uma certa intensidade regulada segundo as reacções do doente. No que diz respeito aos deslizamentos, a pressão deverá ser muito fraca, respeitando a flexibilidade da pele, excepto talvez ao nível do queixo e dos masseteres.

Uma pele fragilizada e desnutrida pode não tolerar outra manipulação além da fricção sem deslocar os dedos.

A observação atenta do indivíduo permite ajustar a massagem às particularidades desse.

A massagem ao couro cabeludo pode ser aplicada no tratamento de cefaleias e enxaquecas que provêm do sofrimento do segmento cervical ou consecutivas a fracturas da caixa craniana. A mobilização do couro cabeludo pode ser efectuada directamente por pressões pulpares ou por intermédio de tracção dos cabelos.

Nos dois casos o deslizamento da pele é solicitado no sentido em que a exploração à palpação demonstrou que era indolor.

O limite de intensidade é ajustado à reacção do doente e utilizam-se pressões, fricções circulares, etc., fazendo a mobilização do couro cabeludo por intermédio dos cabelos.

H.2 - MASSAGEM DA REGIÃO CERVICAL

A região cervical tem uma função de ligações múltiplas e de articulação vital: - Entre o eu individual e o mundo exterior – a maior parte dos meios de informação do que nos rodeia

(audição, olfacto e sobretudo a visão) e os meios de expressão dependem em parte de uma boa mobilidade cervical. Mas essa influência é recíproca e, assim, os nossos meios de informação e de expressão também influenciam a mobilidade e a postura cervical.

- Entre o pensamento e a acção – é com a transmissão das ordens motoras que se desencadeia a acção ao eixo medular e o indispensável retorno de informação pelas vias centrípetas.


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- Entre a emoção e a estática – o pescoço reflecte, com toda a espontaneidade, as emoções do que nos rodeia e do que sentimos.

- Entre o homem de relação e o homem vegetativo – o conjunto muscular do pescoço, que a massagem tenta harmonizar, protege a traqueia, o esófago, um importante trajecto arterio-venoso e todo um conjunto de ligações neuro- vegetativas.

Esta vocação de encruzilhada do segmento cervical não deverá ser esquecida pelo terapeuta no momento da abordagem à zona; o membro superior, o couro cabeludo e a face, a coluna dorsal podem também ser partes intervenientes no conflito tratado e negligenciar a sua implicação pode levar ao insucesso.

Se se adiciona a estas inter-dependências a complexidade das estruturas anatómicas locais (tanto musculares como osteo-articulares), o papel da região cervical na regulação tónica e o frequente investimento emocional dos sintomas, a tarefa do terapeuta não parece fácil. De facto, a nuca dolorosa e / ou tensa, esconde um ambiente que lhe é próprio, região onde a angústia ocupa um lugar preponderante.

O terapeuta atento perceberá, na história que o doente conta este efeito de fragilidade do pescoço constatando singularmente com a robustez de tudo o objectiva e subjectivamente toca a zona dorsal.

Aqui o doente defende-se antecipadamente contra qualquer agressão “escudando” a sua zona “fraca” com contracturas de defesa incontroladas.

Na multiplicidade das etiologias, praticamente nunca se encontram cervicalgias nas quais uns restos de contracturas inconscientemente sobrepostas não venham aumentar o quadro mecânico ao ponto de tornar, por vezes, o pescoço intocável, mesmo em repouso.

Por vezes é como se o doente dissesse: “Trate-me, mas não me toque…”ou, também ao contrário da região dorsal, a mobilização a mobilização da nuca não será possível senão depois de cessar a dor que provoca o bloqueio. A atitude do terapeuta confrontado com estas defesas, pode por vezes determinar definitivamente, a tonalidade da relação terapêutica.

Se se actua de um modo agressivo sem respeitar o que o doente sente ou necessita, juntar-se-á um novo conflito com o terapeuta ao conflito inicial do doente com ele próprio. Será o caos!

Convém, pelo contrário que o terapeuta seja percebido pelo doente não como vulnerável mas como alguém que acalma.

A nuca é intocável? Então o contacto, amigável, sereno e com precaução, far-se-á ao nível das costas e dos ombros. O alívio sentido irá propagar-se e provavelmente o doente aceitará que o contacto da mão de outrem se aproxime da nuca, tomando sempre atenção para não assustar.

A segurança e conforto do doente, que respeitem uma atitude postural antálgica, são aqui as palavras-chave que guiam a escolha do modo de trabalho. A observação das reacções mímicas do doente permitem a dosagem final das manobras realizadas. A observação deverá ser evidente “ver e ser visto”.”ser visto” é, para o doente, a certeza que o terapeuta está atento ao seu problema.

Observando todos estes parâmetros e à custa de bastante precaução, a massagem da nuca dolorosa é uma forma de tratamento que, em conjunto com outras estratégias de reeducação se tem mostrado eficaz.

Somente as cervicalgias pós-traumáticas e pós-cirúrgicas exigem uma aproximação distal com mais precaução ainda e têm uma evolução nitidamente mais lenta.

H.2.1 - Decúbito Dorsal O doente está em decúbito dorsal com a cabeça fora ou mesmo no

extremo da marquesa, apoiada na mão e antebraço do terapeuta para dar segurança. Esta posição exige que o terapeuta sustente a cabeça do doente quando este se deita e quando se levanta.

Vantagens - esta posição concilia o contacto visual recíproco, podendo o terapeuta observar as reacções do doente através da mímica facial. Há a possibilidade, quando é necessário, de aplicar tracção e mobilização associadas à massagem. O doente respira livremente. O acesso à região do ombro, à face e ao couro cabeludo é bom.

Desvantagens – Quando a cabeça do doente está em alinhamento com a marquesa, o terapeuta tem menos mobilidade e as manipulações podem perder a sua fluidez.


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A massagem não se faz bem na região dorsal, com excepção da charneira C7 – D1, porque não se consegue ter um bom acesso. Algumas manipulações exigem uma torção das mãos muito desconfortável para o terapeuta.

H.2.2 - Decúbito Ventral A instalação do doente deve proporcionar o maior conforto possível.

Devem ser colocadas almofadas sob as regiões abdominal e tornozelos.

Se o exame preliminar mostrar uma posição antálgica em torção, o doente poderá ficar com a cabeça em rotação para esse lado, pois, com a cabeça de lado a respiração será facilitada, se as rotações são dolorosas, utiliza-se uma marquesa própria com lugar para colocar a face ou através de almofadas (sob o esterno e apoios laterais da cabeça) de modo a procurar uma boa

posição para o doente. Qualquer atitude “correctiva” deve ser proibida se provoca dor ou

desconforto. Vantagens – Tem-se um bom acesso às regiões escapular, cervical

posterior e dorsal, tanto no plano superficial como profundo. Desvantagens – A comunicação face a face é impossível, pelo que um controle preciso da intensidade

das manipulações não é conseguido. A possibilidade de mobilizações associadas à massagem é muito reduzida.

H.2.3 - Decúbito Lateral

Por vezes, só um decúbito lateral direito ou esquerdo é bem tolerado. Neste caso, o terapeuta fica sentado e o doente em decúbito lateral com a cabeça fora da marquesa, virada para o terapeuta, apoiada numa almofada ou na mão do terapeuta.

Vantagens – a boa tolerância da posição e a possibilidade de associar certas mobilizações à massagem.

Inconvenientes – O controle visual é precário e há um certo desconforto na posição para o terapeuta.

H.2.4 - Sentado Por vezes, em fase hiperálgica esta é a única posição em que o doente

consegue estar. O doente fica sentado virado para a marquesa de massagem com os braços

apoiados na mesma e com a cabeça apoiada na almofada. Vantagens – Por vezes é a única posição em que se consegue trabalhar

porque é a única suportável para o doente. Desvantagens – O controle visual é inexistente. Nesta posição o doente não

pode descontrair totalmente a musculatura para vertebral e escapular e a coluna fica parcialmente em carga. É também uma posição fatigante para o terapeuta.


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H.3 - MASSAGEM DA REGIÃO DORSAL

A noção dominante que temos em relação à região dorsal, essencialmente entre C7 e D10, é a sua

robustez, não sendo necessária tanta precaução na sua abordagem como para a região cervical. O sector D11 a L1 é mais vulnerável devido à sua participação funcional na charneira dorso-lombar, devendo ser massajada como a região lombar.

A osteoporose mais grave, as grandes cifo-escolioses distróficas com curvatura torácica exigem mais cuidados, mas nesses casos a massagem normalmente não é indicada.

A região dorsal é também um sector do corpo mal compreendido. A pobreza das aferências proprioceptivas justifica o nome de “zona ingrata”, assim como a falta de nitidez dos pontos dolorosos espontâneos que o doente designa. Felizmente, para a precisão das manipulações, a pele, na sua linguagem de aderências e infiltrados compensa esta lacuna.

Devido também à pobreza no plano muscular, constratando com o volume e o relevo das massas sacro-lombares, é pior massajar umas costas magras e desnutridas do que as de um indivíduo obeso ou musculado.

Os estados de bloqueio multisegmentares encontram-se muito frequentemente e a estratégia terapêutica será oposta à que se utiliza na região cervical: as contracturas não cedem a maior parte das vezes senão depois da melhoria da rigidez articular e isto, se são susceptíveis de melhorar. As manipulações a utilizar nesta região, mesmo que sejam suaves, seriam perfeitamente inoportunas num terreno osteoporótico evoluído e daí o interesse do terapeuta de conhecer o aspecto radiológico.

É preciso também mencionar como elementos susceptíveis de influenciar a escolha das manipulações a presença de dores projectadas de ordem visceral (pleura, coração, vesícula biliar, etc.). O tratamento à distância destas dores não é apenas do domínio das terapias reflexas e um grande número de doentes que sofrem de angina de peito ou litíase vesicular reagem muito favoravelmente e muitas vezes precocemente às manipulações de rolamento da pele nas zonas de “resistência” percebidos pelo terapeuta. Superficiais ou profundas as manipulações da massagem às costas podem ser efectuadas num sentido indiferente.

H.3.1 - Decúbito Ventral Esta é a posição que normalmente

se escolhe por evidentes razões de acesso.

Deve colocar-se uma almofada na região abdominal e outra sob os tornozelos.

O doente poderá estar com a cabeça rodada lateralmente ou se houver uma marquesa com local para a face, ficar com a cervical a direito e os

braços pendentes lateralmente ou ao longo do corpo.

Quaisquer que sejam as manipulações utilizadas no plano cutâneo ou muscular, estas podem ser realizadas com bastante energia. Geralmente no final da massagem observa-se uma hiperémia intensa, acompanhada de uma

sensação de calor. Vantagens – facilidade de acesso à região. Desvantagens – o contacto visual não é viável, mas neste caso é menos prejudicial do que na

massagem da região cervical, pois o doente não alimenta qualquer apreensão mas, antes pelo contrário, ele espera a melhoria da sua situação.


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H.3.2 - Decúbito Lateral Esta posição oferece menos estabilidade

que a anterior. Por vezes é necessária esta posição

para a massagem dorsal nos doentes dispneicos ou se há necessidade de fazer massagem de relaxamento ou analgésico entre exercícios.

Desvantagens – O terapeuta tem de adoptar uma postura que lhe provoca grande fadiga, embora esta posição do doente seja preferível à de sentado.

H.3.3 - Sentado Só se utiliza esta posição como

último recurso, se o doente não suportar outra postura devido, por exemplo, a dor.

H.4 - MASSAGEM DO TÓRAX ANTERO–LATERAL

Em muitos casos, a motivação para a massagem é a procura de, a médio ou longo prazo, se obter uma melhoria cinética ventilatória, após cirurgia, traumatismo, rigidez da grelha costal, etc.

Nos doentes ansiosos em que há uma manifestação que afecta a musculatura torácica, utiliza-se como meio sedativo.

H.4.1 - Decúbito Dorsal Nesta posição, o acesso às faces anterior e lateral do tórax é excelente, assim como o conforto do

doente. Plano superficial

Extensas ou pontuais, as zonas dolorosas ou com problemas são facilmente revelados à palpação contra o plano osteomuscular subjacente.

No que engloba os infiltrados locais, os pontos mais frequentemente encontrados são: – A linha de inserção comum do grande oblíquo e do grande dentado na face lateral do tórax desde a 5ª

à 10ª costelas. – Sobre o trajecto da cartilagem comum que prolonga a extremidade anterior das costelas inferiores. – O grande peitoral, na proximidade das suas inserções esternais e umerais, o problema toma aqui a

forma de nódulos muito sensíveis ao pinçar. – Zona sub-mamilar. Os dois primeiros casos cedem geralmente em algumas sessões enquanto as outras são geralmente

mais tenazes devido à sua localização de alguma fragilidade ou à intensidade das reacções dolorosas que limitam a acção do terapeuta.

Se existe cicatriz pós operatória há boas indicações para massagem, tanto no aspecto sedativo global como para descolamento da cicatriz em relação ao plano ósseo subjacente, utilizando as manipulações para esses fins.

No que diz respeito às sequelas de mastectomia é preciso não esquecer a grande fragilidade dos tecidos (após agressão cirúrgica, radioterápica, etc.) acompanhada de um contexto psico-somático (sentimento de mutilação, obsessão de recaída) que incita a grande prudência.


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Plano Muscular O músculo subclávio é inacessível e o pequeno peitoral não dá grande problema clínico. Na prática, os

grupos musculares normalmente atingidos são o grande peitoral, o grande dentado e os intercostais. Deve sublinhar-se o interesse do alongamento do grande peitoral nos indivíduos idosos e sedentários: a

massagem relaxante dos feixes do peitoral da parte superior do tórax não comporta riscos de tendinites ligadas ao exercício postural e aos estiramentos auto-passivos e traz uma sensação de bem estar apreciável.

Plano osteoarticular

Encontramos aqui manipulações que geralmente são alternadas com a mobilização. Convém assinalar que as articulações costo-condrais e condro-esternais podem apresentar grande

susceptibilidade.

H.4.2 - Decúbito Lateral Nos indivíduos operados por via lateral, o decúbito contra lateral é a posição de escolha para a

massagem da cicatriz e de todo o hemitórax. O decúbito lateral sobre a convexidade dorsal pode igualmente corresponder, no doente escoliótico ou

pleurítico, à perspectiva de abertura do hemitórax côncavo com estimulação digital dos espaços intercostais. A estabilidade e conforto são geralmente menores do que na posição precedente.

H.4.3 - Sentado Numa perspectiva de estimulação respiratória, pode ter interesse efectuar deslizamentos profundos (com

um dedo em cada espaço intercostal) ao longo dos espaços ao mesmo tempo que se mantém os membros superiores em flexão para abrir os espaços intercostais.

H.5 - MASSAGEM DO ABDÓMEN

A sua prática era das mais clássicas na época em que a massagem

geral se inscrevia numa perspectiva mais higiénica do que terapêutica. Aplica-se em cicatrizes consequentes a intervenção cirúrgica ao abdómen.

Para actuar a nível das vísceras abdominais, têm-se mostrado mais eficazes as massagens reflexas.

Ainda é controverso o benefício que pode ter a massagem abdominal de apelo, visando facilitar a circulação de retorno tanto venosa como linfática.


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H.6 - MASSAGEM DA REGIÃO LOMBAR

Geralmente trata-se esta região em conjunto com a região pélvica,

visto que, funcionalmente, estão interligadas. Esta região, sendo de charneira, é mais frágil do que a região dorsal, devendo, no entanto, trabalhar-se bem os planos cutâneo, aponevrótico e muscular.

Encontra-se, nesta região, muitas vezes, aderências. Se estamos a tratar uma região sã, consegue perceber-se a clivagem existente entre os planos cutâneo e aponevrótico, fazendo uma prega em cruz. Inversamente, o sofrimento do segmento lombar, das coxo-femurais ou, por vezes das vísceras da pequena bacia dão origem a projecções cutâneas sob a forma de infiltrações celulíticas álgicas que traduzem um conflito profundo, sendo um objectivo importante a eliminação deste estigma, mesmo que em certos casos o infiltrado se mantenha o conflito que existiu anteriormente, mesmo

depois de ter desaparecido o factor causal e embora, por vezes, de início seja bastante doloroso.

H.6.1 - Decúbito Ventral Esta é normalmente a

posição mais comum pelo bom acesso que o terapeuta pode obter ao tratar esta região. Utiliza-se uma almofada entre a

marquesa e região abdominal, excepto quando é desconfortável para o doente ou se este não a suporta devido a problemas respiratórios ou por criar uma situação álgica e ainda em doentes muito obesos. Geralmente também se coloca uma almofada sob os tornozelos. Trabalha-se os planos cutâneo, aponevrótico e muscular, aplicando essencialmente amassamento, pressão intermitente, descolamento da pele, rolamento da pele e estiramento das aponevroses.

H.6.2 - Decúbito Lateral Utiliza-se quando o decúbito ventral é intolerável para o doente e

também quando se pretende massajar lateralmente e de um só lado e se se observa que o doente relaxa melhor nesta posição.

A escolha do lado que fica

apoiado na marquesa será feita segundo critérios de tolerância e de conforto (nalguns casos só um lado é tolerado). Deve colocar-se uma almofada entre os joelhos do doente ou apoiar o membro inferior que está em cima sobre almofadas.

As manipulações são semelhantes às utilizadas no decúbito ventral.


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H.6.3 - Sentado Esta posição é utilizada nalgumas

técnicas de massagem reflexa ou quando, ao utilizar técnicas de correcção postural nesta posição há a necessidade de estirar fáscias ou realizar outras manipulações. É uma posição pouco confortável para o doente e não permite o relaxamento completo dos músculos para vertebrais.

H.7 - MASSAGEM DA REGIÃO PÉLVICA

O posicionamento do doente e a selecção das manipulações a realizar serão condicionadas pela região

concreta a massajar.

H.7.1 - Decúbito Ventral O bom acesso à região posterior e laterais das nádegas e a

estabilidade de doente fazem desta a posição de escolha para a massagem pélvica. O posicionamento é o mesmo que o da região lombar.

Massagem dos planos cutâneo e aponevrótico

Geralmente observa-se que os infiltrados cutâneos aqui exprimem mais frequentemente um conflito lombar do que um problema da anca. A projecção desta última faz-se preferencialmente mais abaixo, ao nível da coxa e mesmo do joelho.

A massagem dos infiltrados impõe que o terapeuta trabalhe fazendo com as mãos pinças largas, com o objectivo de evitar equimoses ao realizar o rolamento ou o descolamento da pele e seguindo as fibras do grande glúteo.

Nos nódulos e zonas entumecidas far-se-á fricção energicamente com excepção da região abaixo da crista ilíaca que requer manobras mais prudentes sob pena de reacções dolorosas.

Massagem Muscular

A espessura do revestimento adiposo impõe muitas vezes uma pega digital profunda e pressões fortes ao realizar amassamento e para a fricção é necessária a sobreposição das mãos ou a utilização do punho para chegar aos músculos pré-trocantéricos.

Massagem das zonas de inserção

A massagem das zonas de inserção é muito importante ao nível dos pontos dolorosos que provocam a inibição reflexa dos músculos responsáveis pelo comportamento ortostático e cinético da bacia.

A “falta de perícia” dos obturadores e do piramidal no candidato a artrose da anca e a sua inibição no doente operado (osteotomias, osteoplastias, etc.), a sua degenerescência nas artroses evolutivas são argumentos fortes a favor da aplicação de manipulações que visam normalizar a actividade dos receptores tendinosos e ligamentares.


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H.7.2 - Decúbito Lateral Esta posição pode ser adoptada se o doente não suporta o decúbito ventral ou quando a massagem está

numa sequência ou se alterna com contracções e mobilizações. A posição só por si põe a coxa do lado oposto ao apoiado em adução; se isso provoca dor é necessária

a colocação de uma almofada entre os joelhos.

H.7.3 - Decúbito Dorsal A massagem a um doente operado relativamente recente apenas permite o decúbito dorsal. É preciso

não esquecer da colocação de uma almofada na região póplitea.

H.8 - MASSAGEM DO MEMBRO SUPERIOR

H.8.1 - Região Escapular A dor e, mais secundariamente, as perturbações tróficas constituem

os motivos mais frequentes de massagem à região escapular. A suspensão da cintura escapular ao segmento cervical e a subordinação do jogo da omoplata na

integridade do plano de deslizamento omo-serrato-torácico são dados biomecânicos cuja exploração palpatória se deve ter em conta.

A vocação de mobilidade do ombro sugere por vezes, a adopção de posições e de técnicas de trabalho que favoreçam a associação de manipulações sedativas com a mobilização do membro superior.

a) Decúbito Dorsal

Esta posição traz o conforto propício ao relaxamento muscular, permitindo alternar com a mobilização passiva. Este posicionamento é possível quando o problema não é sobretudo na região posterior.

b) Decúbito Ventral

Este posicionamento impõe-se sempre que a dor é exclusivamente posterior (angular, sub-espinhoso, etc.) ou quando o deficit escapular está ligado a um problema cervico-dorsal. A reeducação músculo articular pode assim encontrar-se bloqueada pela presença de uma zona dolorosa devido a contracturas ao nível dos trapézios.

A posição do membro superior será escolhida em função da sua boa tolerância e da acessibilidade que oferece em relação às zonas tratadas: braço ao longo do corpo, braço pendente para fora da marquesa ( uma pequena almofada colocada entre a face anterior do braço e o bordo da marquesa proporcionará uma posição menos desconfortável).

A estase venosa e /ou linfática contra indica esta última posição tanto para a massagem como para a reeducação.

c) Decúbito Lateral

O decúbito lateral com a mão do doente no ombro do terapeuta justifica-se em função da possibilidade que a postura dá para fazer a mobilização da omoplata com tracção axial (descoaptação articular).

d) Sentado

A aplicação da massagem alternando com a contracção muscular faz desta uma posição de trabalho cómoda com a condição de que o troco do doente esteja bem estabilizado.


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H.8.2 - Braço

A massagem das massas musculares da região anterior e posterior - deslizamentos profundos e amassamentos em torção – pode ser realizada não importando a posição.

A massagem de um edema no braço tem vantagens em ser realizada em posição de declive com a face dorsal do punho apoiada no ombro do terapeuta. Se simultaneamente se realiza a reeducação dos músculos escapulares (grande dentado, grande peitoral) pode pedir-se ao doente que empurre o seu braço verticalmente, através do anel formado pelas duas mãos do terapeuta.

H.8.3 - Cotovelo Nesta região convém respeitar a fragilidade do local, como se respeita a

zona axilar, poplítea ou inguinal. Os problemas nas inserções são os que mais motivam o recurso à

massagem. As manipulações de fricção profunda, nestes casos, apresentam a particularidade de poder ser comodamente realizada.

H.8.4 - Antebraço

As indicações musculares consistem essencialmente em manifestações miálgicas e cãibras ligadas a uma sobrecarga mecânica. Podem realizar-se pressões locais estáticas e / ou pressões intermitentes em anel.


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H.8.5 - Mão e Punho A fórmula clássica que reduz a mão a um órgão de preensão comporta o risco de uma atitude

mecanicista do terapeuta face aos deficits reeducáveis da mão traumatizada. Se é desprovida de nuances, esta óptica, ao privilegiar os valores objectivos da mobilidade articular e da força muscular, traz um resultado que não satisfaz o doente quaisquer que sejam os progressos quantitativos realizados: se há falta de qualidade do tocar, sem a qual a mão é “cega”, esta fica inapta à sua função de informação. Aqui, mais do que

a maior parte do corpo, o fazer está subordinado ao sentir. A pele do resto do corpo é mais vezes tocada do que activamente “tocante” – esta sensação é o tacto; apenas a mão é o verdadeiro órgão do tocar ajustando a sua actividade motora aos aferentes sensitivos, criando assim uma nova sensação que ultrapassa a primeira. Neste papel informador, a mão é o único órgão sensitivo que não está fixado sobre o esqueleto axial e que pode deslocar-se à procura da informação.

Sabe-se que a área específica cortical que representa a mão é muito extensa.

O revestimento cutâneo da face dorsal da mão é fina e elástica, permitindo os movimentos da flexão dos dedos e punho. Na face palmar, a pele é mais espessa e encontra-se reforçada pela presença de pequenas almofadas fibro-adiposas susceptíveis de se adaptar ao objecto agarrado. A sensibilidade (salvo a térmica) é muito mais desenvolvida na região palmar, favorecendo a actividade da palpação e o ajustamento preciso de força à acção.

Na maior parte das actividades da vida diária o propósito preensivo não depende senão acessoriamente da força dos músculos motores dos dedos. A mobilidade em flexão é muito importante mas será inoperante sem a sensibilidade da pele que tem um papel determinante.

Estas reflexões devem guiar a acção do terapeuta que trata mãos traumáticas ou cirúrgicas, e ajudar a definir prioridades ( um edema afectando a face dorsal da mão torna inoperante a actividade funcional dos músculos flexores dos dedos, as cicatrizes transversas no dorso da mão, as fibroses em estrela dos queimados têm o mesmo impacto sobre a preensão assim como as aderências dos planos superficial e aponevrótico palmares ou as cicatrizes ao nível das eminências tenar e hipotenar).

A acção mecânica sobre o edema local ou as aderências fibrosas que aprisionam as terminações nervosas contribuirão no plano psicológico para a ausência de rejeição desta mão momentaneamente inutilizada.

Mãos Traumatizadas, Operadas, Queimadas A precisão requerida das manipulações, impõem que a maior parte das vezes a massagem seja

efectuada com as polpas dos dedos. A pouca massa da região a tratar exige que o terapeuta fixe o segmento que é massajado na sua mão.

Muitas vezes actua-se conjuntamente com uma mobilização segmentar numa tentativa de desencadear aferências proprioceptivas músculo-tendinosas, ligamentares ou aponevróticas.

Mão Neurológica Nas afecções centrais com hipertonia piramidal, a massagem, mesmo que seja cuidadosamente

localizada nos músculos antagonistas dos hipertónicos e a necessidade de fixar a mão suscita uma reacção espástica quando se lhe pega. Nas afecções periféricas o único interesse da massagem é a de contribuir para que os tecidos se encontrem nas melhores condições possíveis enquanto se efectua o processo de reinervação, cuja velocidade não será influenciada pela massagem.

Mão Reumatismal Na poliartrite reumatóide a dor e a disfunção ao nível das mãos incitam frequentemente o doente a pedir

que lhe façam massagem esperando que isso o alivie. Na realidade parece que as reacções desfavoráveis se sobrepõem aos efeitos positivos, mesmo que se tenha optado por manipulações muito suaves e prudentes.


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H.9 - MASSAGEM DO MEMBRO INFERIOR

H.9.1 - Coxa Nos problemas traumáticos e degenerativos da anca e do joelho, assim como nos pós-operatórios,

observa-se geralmente uma amiotrofia local muitas vezes importante, sendo a do quadricípete a mais precoce e massiva. A dor, limitando a possibilidade de trabalho activo, dá à massagem o papel de preparar o terreno para a reeducação funcional.

As contracturas, principalmente as dos adutores e a do quadricípete, constituem um campo clássico de actuação com massagem, tanto para diminuir a dor como para evitar ou minorar que fenómenos de fibrose principalmente supra rotulianos se instalem.

Num plano circulatório, aplica-se uma massagem de todo o membro inferior, geralmente precedida de uma “massagem de apelo” ao abdómen.

A existência de úlceras varicosas não constitui uma contra-indicação, mas o terapeuta deve abster-se, como é evidente, de qualquer manobra mais forte sobre as varizes.

a) Decúbito Dorsal

Massagem do plano superficial

Se um infiltrado subcutâneo nas regiões superior e média da coxa não tem implicações senão a nível estético, o mesmo não acontece se é próximo do joelho em que pode provocar um prejuízo funcional e que é preciso tratar. Massagem Muscular

Exige-se que haja continuidade da manipulação em toda a extensão do trajecto muscular. Em função da situação clínica, pode, por exemplo, ser necessário massajar o bicípete femural desde a sua inserção isquiática até à sua terminação no perónio.

b) Decúbito Ventral

Este decúbito oferece um controle mais preciso das manipulações que se dirigem aos músculos da face posterior da coxa. A hiperextensão do joelho será evitada colocando a perna em ligeira flexão com o tornozelo apoiado numa pequena almofada.

H.9.2 - Joelho A dor e a rigidez mecânicas ou funcionais que afectam as articulações femuro-tibial constituem

indicações dominantes para a massagem. Pode actuar-se sobre os tendões do quadricípete, do bicípete femural, dos músculos que formam a

chamada “pata de ganso”, do tensor da fáscia lata, os ligamentos laterais interno e externo, as expansões dos vastos, etc.

Atrás, a região poplítea tem constituído tabu até há bem pouco tempo, mas foi demonstrado que a massagem nesta região deve ser integrada principalmente em programas de acção circulatória, com a condição de não ser agressiva.


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a) Decúbito Dorsal

Plano Superficial – É muito frequente que se instalem infiltrados que entravam o deslizamento dos numerosos elementos tendinosos e ligamentares que envolvem o aparelho extensor.

Planos cápsulo-ligamentar e tendinosos – não se devem esquecer.

H.9.3 - Perna A maior parte das indicações reportam-se a um deficit da circulação de retorno e é preciso pensar a

importância que um edema tem no trabalho do tricípete crural e sobretudo nos flexores dorsais do pé. Nestes casos é necessário tratar todo o membro inferior, não esquecendo o pé.

Mais compatíveis com a a aplicação puramente loal, as lesões do aparelho músculo-tendinoso podem requerer um tratamento com massagem; as rupturas parciais do tendão de Aquillles provocam, muitas vezes, fenómenos de aderência extremamente prejudiciais para o jogo de deslizamento das estruturas locais. Estas aderências serão melhoradas pela massagem em sequências alternadas com o trabalho activo.

Nos entorses do ligamento lateral do externo do tornozelo é frequente encontrar lesões dos músculos peroniais laterais e dos seus tendões, lesões essas que provocam uma inibição neuromotora que por sua vez é factor de recidiva.

a) Decúbito Dorsal

Massagem superficial Os infiltrados localizam-se mais frequentemente nas partes supero-interna e metade inferior e interna da

perna. É preciso não procurar efeitos espectaculares ao preço de manobrar muito enérgicas pois a fragilidade

vascular não é um mito e a dor é geralmente muito apontada. Massagem músculo-tendinosa

Dissipar as contracturas fasciculares, dando a liberdade ás fibras musculares após um hematoma, por exemplo, são aqui os objectivos da massagem. Programa circulatório

Além da massagem manual pode, nos casos de problemas circulatórios, utilizar-se a pressoterapia em que se coloca o membro a tratar numa manga pneumática que comprime ritmicamente e, embora no aspecto mecânico não pareça existir diferença, a massagem manual conserva uma nitída superioridade quanto ao tratamento das reacções dolorosas que acompanham, normalmente, os deficits de circulação venosa.

No que se refere à utilização da posição de declive, parece ser mais eficiente nos problemas de predominância venosa do que sobre a estase linfática.

A associação da massagem a movimentos respiratórios (acentuando a depressão inter torácica que preside à inspiração) torna-se um elemento útil.


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H.9.4 - Tíbio-Társica

As estruturas anatómicas visadas são essencialmente ligamentares, com uma grande preponderância

para o fascículo anterior do ligamento lateral externo. Nas sequelas de entorses tíbio-társicas nota-se por vezes durante vários meses ou até vários anos após o traumatismo a persistência de uma dor provocada com a palpação do bordo antero-inferior do maléolo peronial e mais raramente a inserção do mesmo fascículo no astrágalo. Em presença de antecedentes traumáticos, a exploração global das inserções maleolares deve determinar a topografia da massagem.

A escolha das manipulações são os movimentos de fricção transversal. A existência de um edema da tíbio-társica exige o recurso a uma massagem global do membro inferior. Também, assim como na perna, se pode aplicar a hidromassagem em jacto.

H.9.5 - Pé O pé constitui uma zona corporal particularmente rica em efeitos

reflexos. Os objectivos terapêuticos ao fazer massagem ao pé podem ser

múltiplos. 1 – Aparelho locomotor Sabe-se que o recém-nascido apresenta transitoriamente o reflexo da

marcha se é posto em apoio plantar. Ao nível do pé encontra-se efectivamente numerosos esquemas motores e estáticos do homem na posição de pé (nas atrofias totais da anca depois de artrodese, o esquema esquecido do passo necessita de uma reprogramação neuromuscular qualquer que seja o estado dos músculos extensores da anca); a massagem ajudará também no aspecto do “acordar” sensitivo, devendo até preceder a reeducação motora.

Os músculos longos que provêm da perna têm uma função mais voluntária enquanto que os músculos intrínsecos do pé – os que a massagem deverá estimular – são depositários da cibernética do pé e aptos ao auto ajustamento que caracteriza o equilíbrio estático e a dinâmica inconsciente.

Nas pessoas idosas e em indivíduos que estiveram parados muito tempo e que se tornaram inseguros na marcha, a massagem do pé tem um efeito por vezes espectacular de reactivação das coordenações musculares que participam no equilíbrio estático e na marcha.

Numa perspectiva de repouso, a libertação pela massagem e a mobilização de todos estes elementos (habitualmente prisioneiros dos sapatos) procura por vezes um cero descanso, não deixa de surpreender pelo efeito que tem.

2 – Circulação de retorno A circulação de retorno encontra-se igualmente facilitada pelos efeitos tanto mecânicos como reflexos da

massagem ao nível da planta do pé. Nesta perspectiva aplicam-se deslizamentos profundos e amassamentos locais.

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