Apostila Cirurgia Plastica Fevereiro

CBES Fisioterapia Dermato Funcional Módulo: Fisioterapia Aplicada à Cirurgia Plástica Prof.: Ângela Nodari Lange

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Índice:

Cirurgia Plástica

Anestesia

Retalhos cutâneos e complicações

Necrose

Cicatrização patológica

Curativos

Cirurgias da Face e Cabeça:

Rinoplastia

Blefaroplastia

Ritidoplastia

Otoplastia

Transplante Capilar

Cirurgia do Tronco e Membros:

Lipoaspiração

Dermolipectomia Abdominal

Prótese Glútea

Braquioplastia

Contorno Corporal

Cirurgias das Mamas:

Mamoplastia Redutora

Ginecomastia

Mamoplastia de Aumento

Câncer de Mama

Reconstrução mamária

Reconstrução do CAM

Fisioterapia pós Mastectomia

Referencias Bibliográficas.

CIRURGIA PLÁSTICA

O termo "Plástica" vem do Grego "Plastikos" que significa moldar, dar forma A especialidade abrange uma ampla gama de procedimentos que visam a

reparação de defeitos e imperfeições congênitos ou adquiridos, melhorando as funções e a aparência do corpo humano. São elas: Ritidoplastia Lifting cérvico facial Lifting frontal endoscópico Blefaroplastia Ocidentalização

Rinoplastia Otoplastia Prótese de mento Implante capilar Mamoplastia de redução

Mamoplastia de aumento Mamamontagem Ginecomastia Lifting de braços Lipoaspiração

Abdominoplastia Miniabdominoplastia Minilipoabdominoplastia Lifting de coxas Prótese glútea Prótese de panturrilha.


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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) é uma das maiores associações mundiais da especialidade. Fundada em 948, é o órgão oficial da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina a conferir o Título de Especialista em Cirurgia Plástica.

http://www.sbcp.org http://www.cirurgiaplastica.org.br/

CIRURGIÃO PLÁSTICO QUALIFICADO Um dos fatores mais importantes para o sucesso está na escolha do seu cirurgião.

Como encontrar um profissional qualificado, com boa formação e experiência em Cirurgia Plástica?

1. Primeiro passo: Levantamento de nomes 2. Segundo passo: verificação dos credenciais

graduado por uma faculdade de medicina 6 anos

residência médica em Cirurgia Geral 2 anos

residência médica em Cirurgia Plástica 3 anos Desta forma, o cirurgião estará classificado como Membro Aspirante

e reúne condições e pré-requisitos para então prestar a prova para obtenção do Título de Especialista, expedido pela entidade e que envolve exames escritos e orais, alem de avaliação curricular. Somente a partir daí, se aprovado, o médico é considerado um Especialista em Cirurgia Plástica, passando a ocupar a categoria de Membro Associado.

Após um intervalo mínimo de dois anos, o cirurgião pode ainda se submeter ao concurso para Membro Titular

da SBCP, que constitui a categoria mais elevada da entidade e envolve a apresentação de trabalho científico para uma banca examinadora com uma rigorosa avaliação curricular do candidato. 3. Finalmente a consulta

ANESTESIA

Uma das grandes preocupações relatadas pelos candidatos a uma cirurgia plástica diz respeito ao tipo de anestesia e seus riscos.

Uma anestesia bem feita, por um profissional que goze da confiança do cirurgião, é fundamental para a realização de um bem sucedido ato cirúrgico que proporcione ao

paciente o melhor resultado com o menor risco.

O jejum líquido e alimentar é indispensável, porque com o estômago vazio é menor a incidência de vômitos. O vômito pode ser emocional, lipotímico, por hipotensão arterial e por estase gástrica.4 Exames prévios são indispensáveis: ECG, hemograma, creatinina, sódio, proteínas plasmáticas.4

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: Os medicamentos pré-anestésicos devem ser administrados de 25 a 75 minutos antes do início da anestesia.

http://www.sbcp.org

http://www.cirurgiaplastica.org.br/


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Hipno-analgésicos: sedativo e analgésico. Ocorre hipotensão postural, náuseas e vômitos. Ex.: Dolantina, Demerol.

Tranqüilizantes: sedativa e relaxante muscular. Ex.: Valium, Diempax, Dormonid (ação rápida e de curta duração).

Neuroepiléticos: sedativo, tranqüilizante e bloqueador simpático. Ex.: Droperidol (controle de náuseas), fenergan (antialérgico).

SEDAÇÃO É indispensável para que a cirurgia transcorra tranqüilamente. Normalmente, 30 minutos antes do inicio da cirurgia o paciente toma uma

medicação (medicação pré-anestésica), a qual ira dar a sensação de hipnose e amnésia, e durante a cirurgia, através do puncionamento de uma veia periférica é deixado correr soro glicosado.

A sedação precede, geralmente a todas as outras anestesias.

TIPOS DE ANESTESIAS:

ANESTESIA GERAL: Oferece condições propícias para um trans-operatório tranqüilo, tanto para o cirurgião quanto para o paciente, não deixa de ter também, alguns inconvenientes associados, tais como:

maior risco cirúrgico;

recuperação pós-anestesia muitas vezes conturbadas por vômitos;

irritação traumática da laringe, provocada pela cânula endotraquial.

Compreende num estado inconsciente reversível (obtidos pela inalação, ou via endovenosa) caracterizado por amnésia (sono, hipnose), analgesia (ausência de dor) e bloqueio dos reflexos autônomos.

PROCEDIMENTO:

O - O anestesiologista instala soro-fisiológico e injeta medicamentos que induzem o sono na veia do paciente; 2O - Através de um tubo na laringe ou uma máscara, o paciente passa a receber oxigênio; 3O a) - O anestésico pode ser aplicado junto com o oxigênio (anestesia inalatória), na forma gasosa. Ao chegar ao pulmão, é absorvido e entra na corrente sangüínea; b) - Outra maneira é aplicá-lo em forma líquida, por meio de doses repetidas na veia (anestesia venosa).

ANESTESIA LOCAL: Esta anestesia é empregada para procedimentos menores nos quais o local cirúrgico é infiltrado com um anestésico local como lidocaína ou bupivacaína. Este tipo de anestesia não envolve perda da consciência e depressão das funções vitais, produzindo perda da sensibilidade temporária, causada pela inibição da condução nervosa.

INFILTRAÇÃO LOCAL: quando o anestésico é injetado intracutâneamente ou subcutâneamente numa área da pele.

PROCEDIMENTO o - A aplicação é feita na região onde a pequena cirurgia será efetuada; 2o - A agulha penetra na pele, indo até a camada sub-cutânea;


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3o - O anestésico não atinge o nervo propriamente dito, mas terminações nervosas da pele.

ANESTESIA EPIDUTAL: O anestésico é administrado no espaço peridural. Neste caso não há perfuração da duramater e nem perda liquórica. O bloqueio segmentar é produzido nas fibras sensoriais, espinhais e também nas fibras nervosas, podendo ser parcialmente bloqueadas.3

ANESTESIA RAQUIANESTESIA: Geralmente administrada ao nível da coluna lombar. Obtida pelo bloqueio dos nervos espinhais do espaço subaracnóide. O anestésico é depositado junto ao líquor, ocorrendo perfuração da duramater. São indicadas para operações nos membros inferiores, abdômen inferior (apendicite, útero, ovário, bexiga) e cesarianas. Nos dois procedimentos, o paciente pode receber a aplicação deitado de lado ou sentado. O anestésico deprime as funções da cintura para baixo da pessoa.

ANESTESIA PERIDURAL: entre L e L2

ANESTESIA SUBARACNÓIDEA: entre L4 e L5

ANESTESIA CAUDAL ou RAQUIANESTESIA: região sacral

PROCEDIMENTO: O É dada uma anestesia local. 2O A agulha penetra na pele, no tecido subcutâneo e nos ligamentos espinhosos.

PERIDURAL: O anestésico é injetado no espaço peridural (camada de gordura anterior à duramáter-membrana que envolve a medula vertebral).

CAUDAL ou RAQUIANESTESIA: A agulha ultrapassa a duramáter, mas não atinge a medula. O anestésico é injetado em uma região abaixo da medula, onde só há filamentos nervosos.

BLOQUEIO ANESTESÉSICO É de fácil execução, o risco cirúrgico é menor, tornando o pós-operatório

praticamente isento dos inconvenientes da anestesia geral. Contudo existem condições desfavoráveis: a possibilidade do tempo cirúrgico tornar-se demasiado longo e causar estafa e desconforto postural ao paciente;

As condições emocionais do paciente podem estar de tal forma alteradas que dificilmente o desenvolvimento do ato cirúrgico transcorrerá com tranqüilidade.


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RETALHOS CUTÂNEOS

Os retalhos cutâneos encontram-se presentes em todos os ramos da Cirurgia Plástica e constituem a mais freqüente arma utilizada pelo cirurgião na realização de suas intervenções, reconstrutoras ou estéticas.

RETALHO CUTÂNEO é a uma porção de pele e tela subcutânea transferida de uma parte para outra do corpo, mantendo um elo vascular que é denominado pedículo.

ENXERTO de PELE é quando um segmento cutâneo é destacado completamente de determinada região corporal denominada de área doadora e aplicado a uma área cruenta, dita receptora.

MACRO E MICRO CIRCULAÇÃO O estudo da macro e micro circulação é necessário para a compreensão da

fisiologia dos retalhos. Anatomicamente temos as artérias segmentares, que são ramos da aorta ou de troncos vasculares. Estas artérias segmentares originam ramos que são denominados de artérias perfurantes, que penetram e nutrem os músculos, emitindo as artérias miocutâneas em direção à pele. As artérias miocutâneas formarão a rede anastomótica profunda (plexo profundo) e posteriormente a rede anastomótica superficial que é o plexo subdérmico.

A rede anastomótica do plexo subdérmico é que permite o fluxo sangüíneo para os retalhos.

O fluxo sangüíneo normal da pele é de aproximadamente 00cc/00 mg/minuto e sabe-se que a nutrição da pele pode se fazer com o fluxo de apenas a 2 cc/00 mg/minuto e que a necrose só ocorrerá com a total paralisação do fluxo por um longo período.

O tempo máximo de isquemia dos retalhos é de oito horas. Não é indicado o uso de vasoconstrictores, e durante o ato cirúrgico, a coloração rósea é um bom sinal, porém após o descolamento o retalho pode apresentar cor pálida (espasmo vascular) que desaparece posteriormente. A tração excessiva, angulações pronunciadas e compressões externas ou hematomas podem comprometer a vascularização de um retalho cutâneo.


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REVASCULARIZAÇÃO SANGÜÍNEA Três fatos ocorrem:

a) Absorção do plasma pela ação capilar. b) Inosculação de vasos sangüíneos: durante as primeiras 48 horas os vasos do

enxerto progridem através das redes de fibrina, ocorrendo a conexão com os vasos do leito receptor e restabelecendo o fluxo sangüíneo em alguns vasos dilatados. Em 96 horas a aparência macroscópica é normal. O número de vasos corresponde à metade do normal.

c) Formação de novos vasos: concomitantemente ao estabelecimento do fluxo sangüíneo, através dos vasos, verifica-se a penetração de novos capilares do leito para o enxerto. BIRCH e BRANEMARK acreditam que os vasos de pequeno calibre do enxerto se anastomosam com os vasos calibrosos do leito, e vice-versa e que alguns vasos do enxerto degeneram e desaparecem.

REVASCULARIZAÇÃO LINFÁTICA Concomitante à revascularização sangüínea, ao redor do quarto ao quinto dia,

restaura-se a circulação linfática. PSILLAKIS estudou experimentalmente a revascularização linfática em enxertos colocados em orelhas de coelho notando que:

a) a partir do primeiro dia visualiza-se a rede linfática vazia nos enxertos; b) no segundo dia inicia-se a passagem de linfa para o interior dos vasos; c) entre o quarto e o sétimo dia observa-se a intensa anastomose entre os vasos

linfáticos do leito receptor e do enxerto; finalmente estas anastomoses ocorrem tanto na face profunda como nas margens do enxerto.2

CLARK observou que esta anastomoses ocorrem às custas do crescimento de brotos endoteliais do leito receptor, tanto na profundidade quanto nas margens.


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Os vasos linfáticos possuem grande capacidade de regeneração e de formação de

novos vasos após danos. Os novos vasos são formados inicialmente como sólidos brotos celulares produzidos por divisão mitótica das células endoteliais dos vasos que permanecem, tornando-se os brotos posteriormente canalizados.

A regeneração linfática ocorre alguns dias após a secção cirúrgica simples de vasos linfáticos. Se houver uma retirada maior de substância linfática, a regeneração também ocorre, embora de maneira mais lenta, entretanto se a ressecção linfática for muito extensa a drenagem linfática estará seriamente comprometida, pois não haverá regeneração. A drenagem far-se-á então, através das vias linfática que permaneceram intactas.

A massagem linfática faz dilatar os canais tissulares, favorece a formação de neoanastomoses linfáticas, estimula o trabalho dos capilares linfáticos e a motricidade dos linfangions, além de promover o relaxamento e/ou diminuição da densidade do tecido conjuntivo alterado.

COMPLICAÇÕES DO RETALHO

EPITELIÓLISE: apresenta-se como sofrimento superficial da epiderme que não acarreta maiores conseqüências.

NECROSE: parcial ou total é a complicação mais temida e decorre de erros no planejamento ou na execução, como tensões excessivas, pressões de estruturas profundas, áreas doadoras com cicatrizes ou submetidas a radioterapia ou hematomas no pós-operatório.

HEMATOMA: na presença de hematoma, este deve ser imediatamente drenado para evitar eventual necrose do retalho.

INFECÇÃO: a limpeza da área a ser operada reduz a possibilidade de infecção.


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CICATRIZAÇÃO

A execução de qualquer operação cirúrgica compreende a criação da via de acesso que representa a secção e o afastamento, mais ou menos traumatizante, das estruturas que compõem os diferentes planos anatômicos. Atingindo o objetivo da cirurgia, esses planos deverão ser recompostos da melhor maneira possível, a fim de permitir que os tecidos atingidos recuperem sua integridade, restabelecendo a continuidade do revestimento que separa o meio interior do organismo do meio ambiente em que ele vive.2

O restabelecimento dessa continuidade é que constitui o âmago da série complexa de fenômenos que caracterizam a cicatrização.2

Lesão ou trauma processos biológicos e histológicos ação vasomotora

Tabela tempo/cicatrização por primeira intenção

-2h Preenchimeto do coágulo 24h Produção do exsudato e ação de macrófagos (fagocitose do coágulo e

de células mortas) 24-48h Continuidade epidérmica anatômica reestabelecida (ausência de contato

interno-externo) 3-5 dias neoformação vascular, formação de colágeno e redução do edema 0 dias boa resistência da ferida 5 dias reabsorção dos vasos 30 dias resistência tencional mais ou menos 50% do normal

O tempo de maturação de uma cicatriz é definido como sendo o período no qual a cicatriz torna-se estável sem sofrer alargamento por forças. As cicatrizes de pele, aos 80 dias, ainda se encontram na fase de maturação. Sua resistência ainda não é definitiva.

As cicatrizes mantidas em repouso ou aquelas não expostas à tração, em geral, apresentam boa qualidade final. As cicatrizes de pálpebra costumam apresentar bons resultados, pois não são submetidas à tração.

Uma cicatriz nunca volta a ter a mesma resistência tensional que o tecido original.

Os fibroblastos são, na verdade, as células formadoras da cicatriz. Cicatriz é o nome que se aplica à parte que é vista exteriormente, como também ao tecido fibroso

formado internamente e que chamamos, na prática diária, de fibrose.

EVOLUÇÃO DA CICATRIZ QUANTO AO ASPECTO Três períodos caracterizam o processo de maturação de uma cicatriz (períodos esses

que serão tão prolongados quanto maior a espessura da pele): o período imediato, que vai até o 30º dia, o período mediato vai do 30o dia até o 8º ou 2º mês; o período tardio, após o 2º mês. Algumas pacientes apresentam melhoria do aspecto cicatricial até mesmo após o 8º mês. a) PERIODO IMEDIATO: vai até o 30o dia e apresenta-se com aspecto excelente ou

pouco visível. Alguns casos apresentam discreta reação aos pontos ou ao curativo.4

b) PERIODO MEDIATO: vai do 30o dia até o 2o mês. Neste período haverá espeçamento natural da cicatriz, bem como mudança na tonalidade de sua cor, passando de vermelho para o marrom , que vai, aos poucos, clareando. Este período, o menos


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favorável da evolução cicatricial, é o que mais preocupa as pacientes. Como não podemos apressar o processo natural da cicatrização, recomendamos às paciente que não se preocupem, pois o período tardio se encarregará de diminuir os vestígios cicatriciais.4

c) PERÍODO TARDIO: vai do 2o mês aos 8o mês. Neste período, a cicatriz começa a tornar-se mais clara e menos consistente, atingindo assim um aspecto definitivo. Qualquer avaliação do resultado definitivo deverá ser feita após este período.

CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA

CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELÓIDE Algumas cicatrizes não evoluem como o esperado, podendo evoluir para uma

hiperplasia cicatricial. Apresentam-se de 2 formas: cicatriz hipertrófica ou quelóide. Ambas são um tumor benigno, formado por tecido fibroso coberto por uma fina camada de epiderme, a diferenciação histológica entre as duas é difícil.

Diferenças entre cicatriz hipertrófica e quelóide: Cicatriz Hipertrófica Cicatriz Quelóide Cicatriz elevada Cicatriz elevada Coloração rósea Coloração violácea Limitada as bordas das feridas Invade além dos limites da cicatriz Apresenta prurido Apresenta prurido Eventualmente dor Geralmente dor e ardor Pára de crescer e regride com o tempo Não regride espontaneamente e continua

crescendo Pode regredir com a compressão e ou massagens

Não cede a compressão e massagens

Tendência a recidiva

ASPECTO HISTOPATOLÓGICO Em ambos os casos de hiperplasia, ocorre uma maior atividade dos fibroblastos e uma grande produção de fibras colágenas. As alterações mais significativas são:

Cicatriz Hipertrófica: o tecido mostra características de tecido de granulação recente, o que indica um bloqueio no processo de maturação.

Cicatriz Quelóide: aumento da concentração do colágeno tipo III e ocorre disposição anárquica das fibras.

FATORES CAUSAIS: A cicatrização normal se caracteriza por um equilíbrio entre a síntese e a

degradação de colágeno fabricado pelos fibroblastos. Quando é rompido este equilíbrio e a síntese não é bloqueada ou há uma deficiência na colágenase, continua a fabricação de colágeno, originando a hiperplasia cicatricial. Principais causas:

Fatores pessoais (suscetibilidade); Locais (região do corpo); Lesionais (tipo de lesão).

FATORES LESIONAIS:

Tensão da pele;


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Direção das linhas de sutura contrária às linhas de Kraissl ou as linhas de tensão da pele relaxada de Borges;

Infecção;

Hematomas;

Queimaduras: quando a lesão dérmica é muito extensa, boa parte da cicatrização acontece por segunda intenção, aumentando muito a incidência de cicatrizes hipertróficas.

FATORES PESSOAIS: Tendência pessoal ao desenvolvimento de cicatrizes queloidianas. Pacientes de

pele hiperpigmentada e os de raça amarela tem, em geral maior tendência a quelóide, enquanto os de pele clara apresentam cicatriz hipertrófica com maior freqüência.

Influencia hereditária;

Crianças: grande incidência de quelóides;

Idosos: não formam quelóides (fatores de atividade hormonal).

TRATAMENTO DO QUELÓIDE

MEDICAMENTOSO: Infiltração de corticosteróide (c. hipertrófica e quelóide)

triancinolona.

CREMES E POMADAS: produtos a base de corticosteróide somente responde nas cicatrizes hipertróficas.

Obs.: cremes a base de corticóide inibem o processo de cicatrização normal, e por esta razão, estão contra-indicados como preventivos de cicatrização hiperplásica nos primeiros 30 dias de pós-operatório, sob o risco de ocorrer má cicatrização e conseqüente deiscência de sutura.

COMPRESSÃO: o uso de malhas elásticas compressivas (por 6 a 8 meses) apresenta um excelente resultado nas cicatrizes hipertróficas, mas pobre no quelóides.

REMOÇÃO CIRURGICA SEQUIDA DE RADIOTERAPIA: método efetivo. Iniciar o mais precoce possível. Efeitos colaterais:

o Hipercrômias: ocorre por ativação da enzima tirosinase, que converte tirosina em melanina nas células da camada basal da epiderme.

o Acrômias: relacionado a dose excessiva, levando a destruição dos melanócitos.

o Telengectasias: a radiação induz o desenvolvimento de vasos saguineos.

o Indução tardia de neoplasia: incidência muito baixa e diretamente proporcional a dose utilizada.


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QUELOIDE

HIPERTRÓFICA

MICROPORE

CURATIVOS EXPOSTOS OU OCLUSIVOS: Nesse período inicial a área suturada poderá permanecer ao ar livre, sendo muito útil também o uso de fitas adesivas microporosas estéreis sobre a sutura. Após as 24 a 48 horas, quando a fibrina depositada entre os bordos já é mais compacta e superficialmente seca, o banho, ou lavagem diária, pode ser permitido, de preferência com sabões medicinais de pH neutro. Fitas microporosas, em geral, podem ser o único curativo e de maior praticidade, pois não precisam ser retirados diariamente, podendo, o paciente, banhar-se com elas. Devemos, no entanto, trocá-las duas vezes por semana. As fitas devem cobrir a sutura de forma a impedir tensão sobre ela no sentido transversal. As fitas também devem fixar pontas de fios deixados, sem nó, no início e final de suturas intradérmicas.

Com o uso prolongado das fitas, as cicatrizes podem permanecer tão finas como um simples encontro dos bordos da pele cortada, não alargando, na maioria das vezes, nem milímetro, e amadurecendo, em menor tempo, geralmente entre 3 e 4 meses.

Nos raros casos de alergia à goma da fita ela pode ser substituída pelo uso de silicone auto-adesivo. Consideramos que as boas cicatrizes conseguidas pelo uso de fitas de silicone auto-adesivo, que é recomendado para evitar formação de cicatrizes hipertróficas, ocorrem mais pela contenção externa devida à adesividade do que pelo contato da pele com o silicone, porque o importante é evitar-se tensão transversal sobre a cicatriz, nos primeiros meses.


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NECROSE

Dentre todas as complicações existentes na cirurgia plástica, as mais temidas são a epidermólise e necrose de retalhos de pele e subcutâneo. Vários fatores podem contribuir: idade, presença de doença sistêmica, estado nutricional, tensão, infecções, hematomas e o cigarro. O cigarro contém várias substâncias tóxicas que também contribui para o envelhecimento cutâneo. O fumo altera a rede microvascular da derme que associado ao deslocamento e tração dos retalhos podem levar a sofrimento e necrose subcutâneas. A nicotina interfere na fase inflamatória, inibindo a proliferação e maturação dos eritrócitos maduros; libera catecolaminas inibindo a epitelização; e reduz o fluxo sangüíneo. DONCATO (990), DIAS et al (990), GALLA (99), realizaram estudos e observaram que o uso do buflomedil melhora a microcirculação dos retalhos.

FISIOPATOLOGIA A fumaça do cigarro é um aresol comcerca de 4000 substâncias dentre as quais duas são mais estudadas: nicotina e monóxido de carbono. Nicotina é alcalóide tóxico, sendo atribuído a ela muito dos efeitos nocivos do cigarro. Os efeitos da nicotina sobre o sistema cardiovascular parecem ser devido a estimulo na cadeia ganglionar simpática e camada medular da supra renal com descarga de catecolaminas séricas, as quais agem como co-fatores na formação das chalonas que são hormônios inibidores da epitelização. A nicotina também interfere no processo de fibrose da camada intima das artérias e calcificação da camada média. Monóxido de carbono é um gás tóxico que apresenta afinidade pela hemoglobina 250 vezes mais que o oxigênio, interferindo no transporte e utilização do oxigênio pelos tecidos.

A hipóxia resultante, a viscosidade sangüínea e os efeitos na microcirculação dérmica são responsáveis pelos eventuais danos aos tecidos.

Esses efeitos parecem não existir se houver uma suspensão do fumo duas semanas antes da intervenção. FORREST (99): Interrupção uma semana antes da cirurgia. CRAIG e REES (985), SOUZA e PSILLAKIS: Interrupção 0 dias antes da cirurgia e após.

FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL NAS NECROSES Microcorrente:

Fazer assepcia da região com o sofrimento tecidual,

Passar uma fina camada de gel neutro para condução da corrente,

Aplicação da Microcorrente (com bastão e rolinho móvel): Até o restabelecimento da lesão: sessão ao dia: Freqüência: 100 Hz Intensidade: 100 a250 uA 1o - 10 minutos na polaridade negativa, 2o - 10 minutos na polaridade positiva,


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Ao término das sessões retirar bem o gel de condução e, finalizar com a pomada que o médico indicou para o curativo com gaze e micropore.

SEMIOLOGIA da FACE

EXAME FÍSICO: avaliar os sinais de maior importância relacionados a ritidoplastia, como: rugas, depressões, manchas senis, lesões actineas, textura, elasticidade, flacidez e outros.

Região frontal Rugas transversais e glabelares. Região orbital Ptose da cauda da sobrancelha, flacidez e ptose palpebral,

bolsas gordurosas palpebrais.

Região nasal Rugas transversais da raiz do nariz, queda da ponta nasal, agudização do ângulo nasolabial.

Região malar e terço médio da face

Apagamento de eminência malar, depressão do SNG, ptose facial, pregas e rugas em geral.

Região bucal Rugas periorais e queda do ângulo labial. Região do mento

Apagamento da linha mandibular, pregas submandibulares, mento de bruxa, flacidez de pele.

Região cervical Acúmulo de tec. Adiposo entre a mandíbula e o osso hióide, linhas e rugas verticais desde a margem da mandíbula até o terço superior do tórax.


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RINOPLASTIA

O nariz pode ser considerado o órgão em torno do qual surgiram e se cristalizaram as mais variadas concepções de reparação. (Farina, 992, p.)

Pode se dizer que o nariz foi o primus movens da cirurgia plástica. (Farina, 992, p.) O papiro de Ebers (.500 A.C.) e o de Edwin Smith (2.200 A.C.) fazem referência a

operações plásticas de nariz. (Farina, 992, p.)

DEFORMIDADES: QUANTO A FORMA:

RINOMEGALIA: é o resultado do crescimento exagerado de um ou mais componentes anatômicos do nariz ou de todos simultaneamente. (Farina, 992, p.07)

RINOFIMA: quando há um crescimento anormal da pele. (Farina, 992, p.07)


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GIBOSO ou CONVEXO e HIPERCONVEXO: quando ocorre uma hipertrofia óssea. (Farina, 992, p.07)

BULBOSO ou ROMBO e LONGO, com ou sem PONTA ADUNCA: quando ocorre uma hipertrofia cartilaginosa. (Farina, 992, p.07)

PONTA BÍFIDA: devido a interposição do tecido conectivo em quantidade maior que o normal entre os ramos mediais das cartilagens alares. (Farina, 992, p.07)

NARIZ EM SELA: ocorrem por insuficiência ou atrofia da parte óssea. (Farina, 992, p.9)

NARIZ DE BOXEADOR: ocorrem por insuficiência ou atrofia da parte cartilaginosa. (Farina, 992, p.9)

QUANTO A POSIÇÃO:

LATERORRINIA: inclinação do dorso do nariz para um dos lados. (Farina, 992, p.20)

RINOESCOLIOSE: tortuosidade do dorso, dorso em S . (Farina, 992, p.20)

ASSIMETRIA DAS NARINAS: inserção anômala ou inclinação da columela, ou de uma asa do nariz ou luxação do septo. (Farina, 992, p.20)

IDADE IDEAL: Considerando-se que aos 20 anos que o esplancnocrânio completa o seu

desenvolvimento, e o nariz aos 7 anos. Farina não indica intervir no nariz senão quando o paciente atingir 7 anos. (Farina, 992)

PRÉ RECURSOS PÓS

Ideal Limpeza de Pele Após 30/60 dias Mínimo de 15 dias antes Peeling Após 60 dias

Hidratação

Ionização

Microcorrente

Galvanopuntura Ritides nasais

Farádica/Russa

Ultra-Som

Crioterapia Pós imediato 3 dias

Termoterapia

Vácuo

Laser

Massagem Tardia dorso Região palpebral Drenagem Linfática Imediata - palpebral

Pós 7 dias nasal e palpebral


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BLEFAROPLASTIA

Incisões


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As mudanças apresentadas pelas pálpebras refletem as alterações ocorridas com

a pele, músculo e gordura que participam do contorno palpebral, porém estas estruturas não se alteram na mesmo proporção.

O tecido adiposo situado atrás do septo orbital constitui a gordura periorbital. Divide-se em compartimentos ou bolsas: pálpebra superior com 2 bolsas e

pálpebra inferior com 3 bolsas de gordura. Processo de envelhecimento palpebral: a gordura que se acumula em excesso

passa a exercer pressão sobre o septo orbital e o músculo orbicular, os quais estão enfraquecidos, torna-se aparente uma pseudo-hérnia de gordura.

Cirurgia comumente associada a ritidoplastia. Alguns cirurgiões associam a blefaroplastia com o laser de CO2, que secciona a pele e cauteriza os vasos ao mesmo tempo, diminuindo o sangramento e edema.

Remodelação das Bolsas Palpebrais


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LAGOFTALMO

Diminuição da força muscular no fechamento das pálpebras.

Pode ser avaliado pela presença de uma fenda palpebral de 1 a 2 mm ao fechar suavemente os olhos. Ocorre ressecamento da córnea.

FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL Lubrificante artificial, pomada oftálmica ou soro fisiológico, Exercício de abrir e fechar os olhos, Olhar para cima sem movimentar a cabeça Proteção noturna para os olhos.

ENTRÓPIO Inversão da margem pálpebral Permite que os cílios entrem em contato com a córnea e conjuntiva Favorece o ressecamento da córnea Provoca lacrimejamento, hiperemia conjuntival e lesões da córnea e conjuntiva. Tratamento cirúrgico.

ECTRÓPIO Eversão e desabamento da borda palpebral, Perda do contato com o globo ocular.

Podendo ocorrer: canto TEMPORAL ou Canto NASAL EPÍFORA: eversão do ponto LACRIMAL


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Cantopexia lateral: na pálpebra inferior. Elevação do canto das pálpebras nos pacientes que apresentam queda lateral. Realiza-se a secção do ligamento cantal e sua fixação no periósteo em posição mais elevada.

Cantotomia

Transconjuntival: retirada do excesso de pele sem incisar a pele, evitando complicações e cicatrizes inestéticas.


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Blefaroplastia e tratmentoto do SNG por vídeo endoscopia

OCIDENTALIZAÇÃO Uma das cirurgias mais procuradas pela população jovem nos países orientais. Confecção da prega pré-tragal.

INTERCORRÊNCIAS

Esclero show: Ocorre pela flacidez muscular e pela ausência da retração cutânea, projetando o tarso para baixo.

FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL

Massagear os cantos externos dos olhos, no final das cicatrizes com

movimentos de vai e vem e


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movimentos circulares,

Exercícios de piscar com força e manter, e piscar várias vezes repetidamente,

Tonificação muscular - músculo orbicular inferior,

Microcorrente,

Drenagem Linfática.

Irritação Ocular Crônica

Edema + fibrose

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE PRÉ OPERATÓRIO Não fazer maquiagem no dia da cirurgia Levar óculos escuros

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE Olhos edemaciados Pode ou não apresentar equimoses

ORIENTAÇÕES PÓS OPERATÓRIO Fazer repouso nos primeiros dias Evitar leitura Fazer compressas geladas nas 48º horas Maquilagem liberada após 15 dias

PRÉ RECURSOS PÓS

Ideal Limpeza de Pele Após 30 dias de 15 dias antes Peeling Após 60 dias

Máscaras: Uréia / Hidroviton Hidratação Após redução do edema Ionto: Uréia / Hidroviton Ionização Após redução do edema

Região palpebral Microcorrente Imediato drenando

Galvanopuntura Ritides periorias Paciente idosos Farádica/Russa Sclero show ...

Ultra-Som


Termoterapia

Vácuo Retração da cicatriz

Laser

Massagem Retração cantos externos

Face toda Drenagem Linfática Imediata


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RITIDOPLASTIA

Envelhecimento Cronológico

HISTÓRICO: Há dúvidas quanto ao primeiro autor, são citados: Hollander (1901), Lexer (1906), Joseph (1921), porém foi Bettman em 1920 que publicou fotografias de pré e pós-operatório de um face lift.

RITIDOPLASTIA FRONTO-ORBITÁRIA RITIDOPLASTIA CÉRVICO-FACIAL RITIDOPLASTIA EM ASSOCIAÇÃO A LIPOASPIRAÇÃO TRATAMENTO DO PLATISMA TRATAMENTO DO MENTO LINHA DE FRANKFORT RESSECÇÃO SUBNASAL TRAÇÃO DA PELE TRATAMENTO DO SMAS = SISTEMA MUSCULO APONEURÓTICO


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PREPARO CIRÚRGICO

Região ocular: colocação de pomada oftálmica associada com a oclusão com fita adesiva.

Conduto auditivo: ocluído com tampões evitando quadro de otites devido ao acúmulo de sangue.

Preparo do cabelo e tricotomia.

incisões

A

B C


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SMAS SISTEMA MÚSCULO APONEURÓTICO DA FACE É a continuação das fáscias aponeuróticas que revestem os músculos do corpo humano, mas que na face, se modifica na forma de um complexo emaranhado de fibras e tecido gorduroso, os quais formam uma capa protetora que reveste os nervos, músculos e glândulas situadas abaixo.

Correção mais ampla, Diminui tensão sobre a pele, Corrige os sulcos da face, Propicia um resultado mais duradouro:


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1.Ressecção do SMAS-PLATISMA. O nível do ressecção é superficial a fáscia do músc. Masseter sob a glândula parótida. Pacientes jovens ou reoperados.

2. Ressecção do SMAS-PLATISMA. O nível do ressecção é superficial a fáscia do músc. Masseter sob a glândula parótida. Paciente com muita flacidez.

3. Descolamento mínimo


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Tratamento do Platisma

RITIDOPLASTIA FRONTO-ORBITÁRIA ou LIFTING CORONAL

Lifting Frontal Endoscópico Menos agressivo que o lifting coronal.

Contra-indicado onda há grande excesso de pele. Músculos corrugadores são seccionados e retirados parcialmente,

Incisões no músculo frontal, enfraquecendo-o.


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COMPLICAÇÕES:

HEMATOMA: os grandes hematomas provocam descolamentos, edema e alterações da coloração de pele quando não tratados imediatamente. Importante salientar que áreas com hematomas quando não bem drenados e tratados, apresentam-se endurecidas e com pouca mobilidade de pele, quadro que regride dentro de algumas semanas, com realização de massagens locais suaves.

SOFRIMENTO CUTÂNEO: por tração em excesso do retalho, grande desengorduramento, descolamento de retalhos muito finos e paciente tabagista.

DEISCÊNCIA DE SUTURA: em pontos de grande tensão região retroauricular.

INFECÇÃO: rara, podendo ocorrer em couro cabeludo.

INJÚRIA NERVOSA: nervo grande auricular (incidência %), nervo facial (incidência 0,5 a 2%), sendo os ramos mais acometidos em ordem decrescente: ramo frontotemporal (queda da sobrancelha), ramo mandibular (assimetria do sorriso e ao falar) e ramo bucal (menos freqüente, porém regride de forma mais rápida que os outros).

CAUSA MAIS COMUNS DE INJÚRIA DO NERVO FACIAL: traumatismo por eletrocoagulação, tração excessiva dos tecidos, infiltração de anestésico no nervo, hematoma ou edema (compressão extrinsica), infecção, alterações anatômicas locais, secção do nervo. Na maioria das vezes ocorre de forma parcial, regredindo durante um período de 3 a 6 meses.

NECROSE

CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES

ALOPÉCIA: comum em região temporal.

DRENO: drenagem aspirativa, retirado cerca de 24 horas após o ato cirúrgico.

CURATIVOS: gaze e algodão em rolo colocadas sobre as áreas descoladas (como um capacete ), cuja finalidade é a compressão harmoniosa e bem distribuída sobre todos os

segmentos manipulados durante a cirurgia. Normalmente são removidos após 48 horas.


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CUIDADOS PÓS: lavar os cabelos após 48 horas. Pontos pré-auricular são retirados por volta do sexto dia, demais por volta do décimo dia.

Cirurgias Associadas

Mentoplastias: * Hipomentonismo: implante, via de acesso incisão submentoniana ou intraoral (via perigengival).

Ressecção Subnasal: Indicada para a diminuição da distância naso-labial e eversão do lábio. Esta técnica pode ser complementada por enxerto de gordura nos lábios e peeling químico.

Aumento do Volume Labial

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE no Pré-Operatório:

Lavar os cabelos na véspera da cirurgia

Colorir os cabelos 7 dias antes da cirurgia

Não cortar os cabelos na véspera da cirurgia

Se for fumante, parar de fumar 60 dias antes da cirurgia

levar um lenço de cabeça para quando sair da Clínica

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE no Pós-Operatório:

Face edemaciada: região pré auricular, temporal, lateriais do pescoço e infra mentoniana

Movimento de rotação do pescoço limitado

Sensibilidade das orelhas alterada

Não há dor, somente desconforto

Deverá dormir com travesseiros altos e não apoiar-se sobre a face por 1 mês

Dirigir após 7 - 15 dias

Atividade física após 2 meses

Colorir os cabelos após 1 mês

PRÉ RECURSOS PÓS

Ideal Limpeza de Pele Após 60 dias

15 dias antes Peeling Após 90 dias

Máscaras: Uréia / Hidroviton Hidratação Após redução do edema


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Ionto: Uréia / Hidroviton Ionização Após redução do edema

Região pré e retro auricular Microcorrente Imediato-drenando-NECROSES

Galvanopuntura Ritides

Paciente com muita flacidez Farádica/Russa

Ultra-Som


Termoterapia Sensibilidade alterada

Vácuo Retração da cicatriz

Laser Deiscência

Vascularização Massagem Retração cicatricial

Descongestionar Drenagem Linfática

Imediata

LIPOASPIRAÇÃO

Lipoaspiração é o nome dado a uma técnica que consiste em retirar o excesso de gordura através de um aparelho de sucção ou seringas. Por sua vez, a lipoescultura consiste em utilizar a própria gordura retirada para modelar partes do corpo ou preencher depressões. Ambas são procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou associados com intervenções outras, tais como as plásticas totais ou parciais de abdome ou de face.

o a descrever o método: Schrudde em 970. Através de uma pequena incisão curetava-se a gordura.

o publicação: Arpad e Giorgio Fischer.

o comunicação oficial a comunidade cientifica: Dr. Ives Gerald Illouz em 1980. Teve coragem de expor e defender seus métodos em uma época em que havia um descrédito quase geral, por isso é considerado o Pai da lipo.

Grippaudo, em 1987, descreveu a primeira lipoaspiração ultra-sônica, que foi aperfeiçoada em 1988 por Zocchi.

Em 1989, Gasperoni idealizou a lipoaspiração percutânea e em 1990 Marco Gasparotti registrou no cenário científico o método de lipoaspiração superficial.

TÉCNICAS

Convencional; Vibrolipoaspiração; Lipoaspiração ultra-sônica; Lipoescultura; Laser lipólise.

SOLUÇÕES ÚMIDAS Liquido infiltrado/líquido aspirado em ml

Lipoaspiração seca: 0/1

Lipoaspiração úmida: 1/1

Lipoaspiração super-úmida: ,5/1


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Lipoaspiração tumescente: >2/1

PACIENTE IDEAL

Os que têm pele firme e elástica e estão em boa saúde;

Os que tentaram eliminar a gordura através de dietas, exercícios e perda de peso;

Os que têm áreas distintas de gorduras localizados, desproporcionais ao resto do corpo;

Os que têm reais expectativas e estão apenas um pouco acima do peso e os que entendem que a lipoaspiração não é uma substituta para a perda de peso.

TÉCNICA:

Infiltração prévia com solução hipotônica (soro fisiológico, adrenalina, água destilada, hialuronidase): facilita a aspiração - diminui o sangramento.

Cânulas conectadas a um aspirador.

Incisão pequena em uma prega natural.

Túneis no tecido gorduroso.

TECIDO ADIPOSO:O tecido adiposo superficial e profundo apresentam-se ordenados em blocos clamados lóbulos, graças a trabéculas de fibras conjuntivas que provém da membrana situada sobre a aponeurose dos músculos. Os adipósitos parecem não se multiplicar mais após a puberdade, permanecendo em número fixo (teoria de Bjornstorp).

INSTRUMENTAL DE ASPIRAÇÃO Bomba de sucção - capacidade de sucção de +/- 600mm/Hg coletor de vidro Fournier = método de aspiração com seringa.

CÂNULAS Diâmetro = 3,4 e 5 mm Comprimento = até 45 cm Cânula tipo: Perfurante, Pinto, Plana, Robles.6

A variação nos modelos de cânulas não interfere fundamentalmente na qualidade dos resultados, sendo realmente mais importante a experiência de quem realiza o trabalho.

LIPO

Movimentos de vai-vem com a cânula

Túneis em leque na camada lamelar

Emulsão da gordura, Esgarçamento e ruturas do tecido adiposo e de vasos sanguíneos

Tecido gorduroso = esponja = queijo suíço


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Preenchimento da esponja por sangue micro-hematomas

Impregna na pele equimoses

Liquido extravassado coagula processo inflamatório

ENDURAÇÕES

LIPOASPIRAÇÃO PROFUNDA: Executa-se a lipo ao longo da camada lamelar, preservando ao máximo a camada areolar e a fascia superficial. Qualquer tipo de compressão utilizada, não é suficiente para evitar o edema residual por um período de semanas, face á destruição do sistema capilar sangúineo e linfático. Estruturalmente, a arquitetura da camada lamelar é desintegrada, enquanto a camada areolar deve permanecer íntegra. A camada lamelar é substituída por uma profusa rede de tecido cicatricial entremeada com tecido adiposo residual.

LIPOASPIRAÇÃO SUPERFICIAL A lipo superficial começa onde a lipo profunda termina, isto é, preserva-se a camada lamelar, removendo ao máximo a gordura da camada areolar. A retração da pele deixada pela lipo superficial é comprovadamente superior a lipo profunda, porém tem maior riscos de irregularidades.

LIPOESCULTURA Lipoaspiração com seringa. Retira-se grande quantidades de gordura sem o aspirador. Permite a lavagem da gordura na própria seringa, diminuindo assim o risco de infecção, por não haver contato do tecido aspirado com o meio exterior, proporcionando melhor sucesso na LIPOENXERTIA.

LIPOASPIRAÇÃO ULTRA-SÔNICA Envolve a translação de energia elétrica em ondas sonoras de alta freqüência, que são transformadas por um hand piece em vibrações mecânicas. Essas oscilações mecânicas caminham por uma cânula de titânio que libra as ondas em sua ponta. O efeito micromecânico é mínimo, o efeito de cavitação produz uma fragmentação celular e difusão da matriz lipídica para o espaço intercelular. O efeito térmico é causado pelas ondas acústicas, pela fricção da cânula e também pela conversão das ondas ultra-sônicas em calor pelos tecidos. O procedimento através do ultra-som remove a gordura através do processo de cavitação, que consiste na implosão das células adiposas, lise e emulsificação. A emulsificação é então removida pela cânula. O método é seguro se utilizado dentro dos padrões de infiltração tecidual prévia e movimentação continua da cânula. A técnica ultra-sônica facilita o deslizamento da cânula pelo tecido gorduroso.


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Graf et al observaram que com a infiltração tumescente o índice de seromas era maior do que o com a infiltração úmida.

Prevenção da injúria térmica:

A energia ultra-sônica somente deve ser aplicada em meio úmido;

A cânula deve sempre estar em movimento. O contato repetitivo da ponta da cânula na pele pode levar à injúria que se manifestará através de eritema, seguido de vesículas e finalmente lesão de espessura total de pele com deformidades e cicatrizes.

Na lipoaspiração ultra-sônica há maior preservação dos vasos e conseqüentemente menor queda de hematócrito e menor incidência de hematomas no pós-operatório imediato. Outro fator positivo é a possibilidade de maior retração da pele nas áreas tratadas, uma vez que o aumento ENXERTO DE GORDURA As regiões que receberam enxerto de gordura merecem um cuidado especial, não devendo haver pressão nesses locais para evitar a reabsorção da gordura enxertada. Via de regra esses enxertos se fazem na face lateral dos glúteos, razão pela qual o(a) paciente não poderá deitar-se de lado, evitando, assim a compressão prejudicial nas regiões enxertadas. da temperatura local estimula a contração do colágeno.

DESVANTAGENS DA LIPOASPIRAÇÃO ULTRA-SÔNICA

Tempo operatório maior;

Necessidade de treinamento do cirurgião;

A agressão do edema e das áreas com fibrose necessitam um tempo maior de drenagem linfática no pós-operatório.

LIPOASPIRAÇÃO DE GRANDE VOLUME É tida como mais perigosa. Consiste em um procedimento de redução rápida no

tamanho corporal, no peso, e nas células de gordura. O fator o mais importante para o sucesso e a segurança da LIPOASPIRAÇÃO DE

GRANDE VOLUME é seleção do paciente. O candidato típico esta acima do peso e tentou repetidamente métodos tradicionais de perda de peso sem sucesso. Este paciente é excitado não somente sobre melhorar o contorno do corpo mas também sobre a possibilidade de alcançar objetivos da peso-perda e de melhorar função cardiovascular.

INCISÕES Em média de 1 cm. Na lipoaspiração ultra-sônica as incisões são 3 a 4 mm maiores do que as normalmente realizadas na lipoaspiração convencional. As incisões devem ser protegidas com compressas úmidas para evitar queimaduras na pele.

COMPLICAÇÕES GERAIS DA LIPOASPIRAÇÃO Hematomas, irregularidades na superfície lipoaspirada, depressões, abaulamentos, necroses cutâneas por deficiência circulatória, infecções, hiperpigmentações, embolia pulmonar gordurosa (raríssima), perfuração de vísceras (raríssima).

USO DE CINTA O uso da cinta, em caso de lipos abdominais, é ininterrupto, já que tem como função moldar o corpo recém esculpido. Por favorecer a aderência da pele, nos primeiros 05 dias ela não deve ser retirada.


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DOR A lipoaspiração é considerada uma das mais dolorosas cirurgias plásticas e isso se deve ao fato de ser manipulada uma grande àrea do corpo; todavia, a sensação dolorosa que existe quando o paciente se movimenta, costuma não ocorrer quando ele está em repouso. Seu controle se faz através do uso de analgésicos.

RESULTADO FINAL O resultado final de uma lipo costuma se fazer visível após o 90º dia, podendo este espaço temporal variar de paciente para paciente.

REVISÃO Na lipo a possibilidade de um revisão é freqüente, devido ao fato de ser a cirurgia

realizada com o (a) paciente deitado(a) e, no momento que se põe de pé, a região lipoaspirada pode apresentar mudanças.9

ACHADOS: ... dois novos métodos de eliminação dos excessos de gordura mal localizada . . o segundo método é chamado de eletrolipoforese. Compreende um método que utiliza a descarga elétrica que passa por uma sucessão de agulhas longas e finas, colocadas num sistema em paralelo na camada de gordura e distante alguns centímetros umas das outras. Cada uma está conectada a um fio que parte de um aparelho elétrico. Mediante uma diferença de potencial elétrico entre elas, a descarga elétrica atravessa a camada de gordura destruindo os adipócitos, fazendo reduzir o volume localizado. Temos a certeza que outros métodos poderão vir a existir na tentativa de melhorar as condições estéticas do corpo. Não estamos levando em conta métodos como hidromassagem, placas térmicas etc. já utilizados nos centros de fisioterapia, institutos de beleza, com os mesmos propósitos.

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIO: áreas a serem lipadas, aderências e/ou fibroses, presença de flacidez de pele, comprometimento vascular, postura.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE ao Pré-Operatório: Evitar bebidas alcóolicas e refeições muito fartas na véspera da cirurgia, evitar medicamentos para emagrecer, diuréticos e aspirina por 10 dias antes da cirurgia.

APÓS O ATO CIRURGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: A região lipada esta edemaciada e dolorida, podendo estar ou não com equimoses. A dor da lipoaspiração é mais intensa no 3 primeiros dias, após, ela vai diminuindo. O posicionamento em decúbito deverá ser o mais confortável à ela. O uso da cinta elástica é obrigatório por mês, no segundo mês pode-se usar a cinta por oito horas diárias. Usar roupas leves e soltas. Dirigir após 1 semana.


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Atividade física leve após 15 dias. Sol após 2 meses.

PRÉ RECURSOS PÓS

Remoção de células mortas GOMAGE Remoção da cél mortas

Melhorar elasticidade HIDRATAÇÃO tardio

IONIZAÇÃO

MICROCORRENTE Grande área: placas

Tonificar musculatura FARÁDICA / RUSSA Tardio: 30 dias

Possíveis retrações ULTRA-SOM Fibroses

CRIOTERAPIA Imediata 3 dias

TERMOTERAPIA

Possíveis retrações VÁCUO Edema duro/fibroses

LASER

Aumentar Vascularização / Relaxante

MASSAGEM Pompagem, estiramento

Desconestionar DRENAGEM LINFÁTICA

Imediata

DERMOLIPECTOMIA - ABDOMINOPLASTIA

O termo abdominoplastia corresponde a um conjunto de técnicas cirúrgicas para a correção das alterações da região abdominal.

Considerações anatômicas - parede abdominal dividida em regiões: 1. ZONA SUPERIOR: região epigástrica (E) e hipocôndrio direito (HD) e

esquerdo (HE); 2. ZONA CENTRAL: região umbilical (U) e flancos direito (FD) e esquerdo

(FE); 3. ZONA INFERIOR: região de hipogastro (H), ou suprapúbica, e fossas ilíacas

direita (FID) e esquerda (FIE).

As alterações estéticas do abdome podem decorrer de excesso de pele, excesso de gordura, flacidez músculo-tendínea, ou associações de quaisquer dos três.

HISTÓRICO Kelly, 1899 Preconizou excisão elíptica transversal em torno do umbigo. Gaudet Morestin, 1905; thorek 1939-42

Ressecção de pele e gordura associada a hernioplastia umbilical, preservando o umbigo, com quase nenhum descolamento da parede.

Vernon, 1957 Associou a incisão transversa de Thorek ao descolamento do retalho abdominal superior e a transposição do umbigo.


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Callia, 1965 Aproximação dos retos abdominais sem abertura aponeurótica. Pitanguy, 1967 Incisão transversa suprapúbica, curvando-a lateralmente para

baixo, com amplo descolamento e transposição do umbigo, com plicatura da aponeurose anterior para corrigir o afastamento dos m. retos do abdome.

Pitanguy, 1974 Concluiu que as vertentes laterais poderiam se curvar para baixo ou para cima, dependendo do caso.

Serson Neto e Martins, 1970

Ressecção dermoadiposa.

Psillakis, 1978 Trata a flacidez músculo-aponeurótica descolando os oblíquos laterais e fixando-os à aponeurose dos retos abdominais, modelando também a cintura.

Richard Greminger, 1983

Mini-abdominoplastia, onde preconiza uma incisão junto aos pêlos pubianos, descolamento até o umbigo, plicatura da região umbilical ao púbis e lipoaspiração posterior ao descolamento.

Farid Hakme, 1985

Após uma lipoaspiração profunda, realiza uma incisão baixa de 20-24 cm, descola o retalho cutâneo adiposo até o rebordo costal, deixando o pedículo umbilical aderido na linha Alba e realiza a plicatura xifo-púbica.

Ronildo Storck, 1986

Realiza uma incisão semi-lunar de 2-4 cm dentro dos pêlos pubianos, lipoaspiração profunda, plicatura xifo-púbica, desinserindo o pedículo umbilical.

Carlos O. Uebel, 1989

Apresentou a técnica de lipo-mini-abdome.

ABDOMINOPLASTIA CLÁSSICA

Consiste em uma incisão transversa baixa, tratamento de toda parede músculo-aponeurótica, onfaloplastia e a retirada do excesso dermo-adiposo.

A primeira cirurgia deste gênero foi realizada por Kelly em 1899, para a correção em abdome em avental. A partir de então, inúmeros especialistas contribuíram para o avanço das técnicas, inclusive alguns brasileiros como Avelar, Bozola, Psillakis e Pitanguy, entre outros.


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A abdominoplastia quando realizada em paciente com pouca ou média flacidez,

deixa estigma de operado porque eleva os pêlos pubianos.

Plicatura


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ABDOMEM EM AVENTAL

MINI ABDOMEM Realizada quando há somente flacidez de pele na região do hipogástrio. Indicada para mulheres que ainda não engravidaram ou tiveram apenas uma

gestação e cuja idade esta entre 30-45 anos.2 Há pouca flacidez de pele, lipodistrofia pequena ou moderada e musculatura normal, comum associação com a lipoaspiração dos flancos.

MINI-LIPO-ABDOMINOPLASTIA Indicado para paciente que apresenta pouco ou nenhum excesso de pele, apresenta

gordura localizada e um umbigo em posição normal ou alta, com incisão de 2-5 cm localizada nos pêlos pubianos.

INDICAÇÕES:

Obesidade seguida de grande emagrecimento;

Gestações múltiplas;


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Distensão progressiva da pele com estrias;

Seqüelas de abdominoplastias anteriores;

Flacidez aponeurótica;

Diástase dos músculos retos abdominais;

Abaulamentos;

Hérnias.

CONTRA-INDICAÇÕES:

Distúrbios metabólicos, cardio-respiratório, vasculares;

Obesidade;

Inflamações, infecções;

Possibilidade de uma futura gestação.

LOCALIZAÇÃO DAS CICATRIZES A cicatriz resultante de uma dermolipectomia localiza-se horizontalmente logo acima da implantação dos pêlos pubianos, prolongando-se lateralmente em maior ou menor extensão, dependendo do volume do abdome a ser corrigido. Esta cicatriz é planejada para ficar escondida sob as roupas de banho.

FUTURA GESTAÇÃO O médico ginecologista dirá da conveniência ou não de nova gravidez. Quanto ao resultado, poderá ser preservado, desde que na nova gestação o peso seja controlado. É aconselhável ter todos os filhos programados antes de se submeter a uma dermolipectomia abdominal.

TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA: Anestesia peridural. Poderá, em casos especiais, ser utilizada a anestesia geral.

DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO: Em média 2: 30 horas

PERÍODO DE INTERNAÇÃO: 24 horas.

DRENO: Dreno de aspiração contínua. Normalmente retirado no 3o dia.

RETIRADA DOS PONTOS: Por volta do 7o ao 5o dia.

BANHO COMPLETO: Normalmente no dia seguinte.

RESULTADO FINAL: Nenhum resultado de cirurgia do abdome deverá ser cnsiderado como definitivo antes dos 8 meses.

UMBIGO

REIMPLANTAÇÃO DO UMBIGO

Incisões verticais horizontais circulares semi-


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circular

Tendência a transformar-se em

circulo

Aspecto inestético: Retração, Estenose, Cicatriz

hipertrófica

Para que não haja estenose basta que as formas da pele umbilical e do orifício do retalho não sejam circulares e que uma ou mais pontas das incisões quebradas, feitas no retalho, atinjam o fundo da cicatriz umbilical.

Estenoses umbilicais graves podem deixar um pequeno orifício fistuloso com uma cavidade coberta por pele, que secreta, tem infecções repetidas, exala odores fétidos e com grande desconforto ao paciente.

TÉCNICA DE JUAREZ AVELAR: Incisão na região umbilical estrelada, com três retalhos cutâneos, sendo um dirigido para baixo e os outros dois dirigidos para cima, obliquamente para a direita e esquerda. O ápice do triangulo é voltado para baixo. Pós-cirúrgico: o umbigo recebe um cone de gaze que exerce suave pressão sobre ele.

INTERCORRENCIAS e COMPLPICAÇÕES

SEROMA: presença de liquido entre o retalho abdominal e a aponeurose.3 É a complicação mais comum, normalmente aparece no 4o dia de pós-operatório, devendo ser aspirado com seringa até o completo desaparecimento, que ocorre ao redor do 10o dia.

ORELHAS LATERAIS: conseqüente a erro no final da cirurgia.

LINFEDEMA DO RETALHO: ocorre devido a ressecção de vasos. São mais acentuados quando ocorre seroma ou infecções.

NECROSE: paciente fumante. Excesso de tração do retalho cutâneo.

HEMATOMAS:

ESTENOSE DO UMBIGO: pode ser transitória ou definitiva, com freqüência cede a dilatações intermitentes.

HIPERTROFIA CICATRICIAL: cede com tratamentos complementares como infiltração de corticóides, uso de adesivos com corticóide ou betaterapia.

DEISCÊNCIA PARCIAL DA SUTURA

LIPÓLISE: em caso de pacientes muito obesas, poderá ocorrer, após o 7o dia, a eliminação de razoável quantidade de líquido amarelado , por um ou mais pontos,

da cicatriz. Este fenômeno é chamado de lipólise e nada mais é do que liquefação da gordura residual próxima à área da cicatriz que está sendo eliminada, sem que isso venha a se constituir como complicação.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:

Assimetrias,

Flacidez,

Gordura localizada,


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Aderências,

Postura,

Alterações vasculares,

Padrão respiratório,

Qualidade da pele abdominal elasticidade, estrias ...

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE Se for fumante parar de fumar 60 dias antes da cirurgia, evitar refeições muito fartas na véspera da cirurgia, evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer, diuréticos, aspirina e outros que eventualmente esteja fazendo uso por 0 dias antes da cirurgia, programar-se para fazer repouso por 3 semanas.

APÓS O ATO CIRÚRGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: Com o abdome edemaciado, pode ter ou não equimoses na região operada, movimenta-se vagarosamente, anda curvada e com passos curtos e com os movimentos respiratórios diminuídos. O fisioterapeuta deverá auxiliá-la na retirada da cinta elástica, que ela deverá usar por 2 meses. A cicatriz estará protegida com o micropore até o 30o dia. A posição da paciente na maca deverá ser: decúbito dorsal, com quadril e joelhos levemente flexionados. No primeiro mês a paciente não poderá deitar em posição ventral. Dirigir após 30 dias. Sol após 60 dias.

PRÉ RECURSOS PÓS

Na véspera GOMAGE Remoção das células mortas suave/e

Ideal HIDRATAÇÃO Associado a gomage

IONIZAÇÃO

Região umbilical/supra púbica

MICROCORRENTE Regiões cicatriciais

Tonificar musculatura FARÁDICA / RUSSA Desnecessário

Possíveis retrações ULTRA-SOM Fibroses

CRIOTERAPIA

TERMOTERAPIA

Possíveis retrações VÁCUO Edema duro/fibroses

LASER Cicatrizes / deiscências

5Vascularização / manipulação tec conjuntivo

/ relaxamento

MASSAGEM Tardia


Imediata

Treinar respiração EXERCÍCIO RESPIRATÓRIOS

Ensinar a respirar !!!

GLUTEOPLASTIA


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PRÓTESE GLUTEA

Consiste em incisar a prega interglútea e através de um descolamento bilateral do subcutâneo aborda-se o músculo glúteo, que divulcionado no sentido de suas fibras dá acesso ao espaço virtual no glúteo maior.

A região glútea é uma das regiões do corpo que exibe forma e volume significantemente variáveis entre os indivíduos.

Genética, idade, mudanças de peso corporal e estilo de vida contribui para estas variações.

A retração da pele da região glútea é mais limitada quando comparadas a outras regiões do corpo. Esta capacidade de retração limitada torna-se progressivamente com o processo de envelhecimento.

As nádegas podem ser:

achatadas, protusas, volumosas, caídas ou pequenas.

Indicação de prótese glutea: hipomastia glútea. Anestesia: peridural e alguns casos geral. Marcação prévia com paciente sentada e em pé.

Sentada: o limite entre o assento da cadeira e a base glútea, mostra a região inferior onde traçasse uma linha limite , a partir desta linha faz-se a marcação superior. Desta maneira protege o nervo ciático que topograficamente se localiza abaixo desta linha limite .

Incisão: 6 cm no sulco interglúteo. Fica inaparente, mimetiza como continuação do sulco intergluteo. Sutura em 3 planos: muscular, submuscular e pele.

Sem dreno de aspiração. Deambulação após 24 horas, não sentar e não deitar em decúbito dorsal por 8 dias. Não é observada contratura capsular.

A LIPOASPIRAÇÃO para reduzir volume: é indicada somente quando a pele tem um bom turgor e a região tem um volume moderado de gordura.

O IMPLANTE DE SILICONE: para o aumento de volume podem ser usados para melhorar a aparência dos glúteos. A prótese é confeccionada de forma mais resistente para agüentar pressão. O tecido músculo cutâneo sobre o implante mantêm a prótese em posição com uma baixa incidência de contratura capsular.

A FLACIDEZ DE PELE pode ser corrigida por dois métodos:

Ressecção de pele na região glútea e / ou flancoplastia.

Formas das prótese: redonda e oval

COMPLICAÇÕES SEROMAS comuns.


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CIRURGIAS DAS MAMAS

O tecido mamário é sustentado por ligamentos (de Cooper) que se fixam ao músculo peitoral e a pele, permitindo um certo movimento da glândula mamária dentro do envelope de pele, além de servir como suporte para a mama. A mama é composta de aproximadamente vinte lóbulos, que desembocam pelos ductos no mamilo.

A falta de desenvolvimento e as constantes alterações fisiológicas a que as mamas são submetidas em decorrência dos ciclos hormonais, dos possíveis estados de gravidez e as variações do peso corporal, podem provocar modificações no volume e na forma, resultando em mamas pequenas, volumosas, ou caídas e flácidas.

Localização anatômica das mamas: superiormente, entre a segunda e a terceira costela; inferiormente, entre a sétima e a oitava; lateralmente, pela linha axilar anterior; medialmente pela linha paraesternal.

MAMOPLASTIA REDUTORA

Os objetivos das mamoplastias redutoras são: reduzir o volume das mamas, retirar o excesso de pele, corrigir a queda da mama, resultando em um equilíbrio entre o conteúdo (tecido mamário) e o continente (pele). Tudo isso aliado a obtenção de uma forma e de uma simetria adequada das mamas, com cicatrizes mínimas e imperceptíveis. Nos casos de mamas com volume exagerado, a cirurgia visa a correção de aspectos funcionais, melhorando a postura e dores na coluna.

MASTOPLASTIA REDUTORA: redução do volume das mamas e correção da queda. MASTOPEXIA: correção da queda das mamas e da flacidez da pele.

Marcação da aréola: AREOLÓTOMO com vários diâmetros.

CLASSIFICAÇÃO DAS HIPERTROFIA MAMARIAS: Quanto ao tamanho: grau l, ll, lll,lV Quanto à ptose: grau l,ll,lll,lV Quanto à composição histológica:hipertrofia glandular, adiposa,mista Quanto à forma e volume:

tipo mamas alongadas e moles c/ ou sem hipertrofia glandular (tipo adolescente)

tipo 2

mamas amplas, pesadas, obesas

tipo 3

mamas pendulares em forma de sacos decorrentes de gravidez e/ou emagrecimento

tipo 4

hipertrofia mamária virginal (ginecomastia verdadeira)

tipo 5

assimetria por micromastia unilateral

IDADE: - 70% com menos de 40 anos e 30% entre 20 e 30 anos.


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- A partir dos 5 anos de idade, desde que as mamas não estejam aumentado de tamanho e a paciente esteja com o peso corporal adequado.

TÉCNICA CIRURGICA e localização das CICATRIZES: A escolha da técnica cirúrgica adequada advirá do exame dos tecidos e suas

possibilidades. As técnicas cirúrgicas visam preservar a lactação. Mamas muito ptosadas tem maior risco de dificuldade de amamentação.

T INVERTIDO: Baseada na marcação e tipo de ressecção glandular preconizada e difundida por Ivo Pitanguy desde 960. A evolução da cirurgia reduziu as cicatrizes tornando-as mais curtas, não atingindo regiões axilares e nem esternal.3 As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola e de seu pólo inferior até o sulco inframamário, e no sulco inframamário, sendo a técnica mais freqüente.


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PERIAREOLAR: A cicatriz localiza-se somente ao redor da aréola.2 Idealizada por Kausch em 96. Indicada nas pequenas e médias hipertrofias. A maior dificuldade reside na obtenção de mamas projetadas e de cicatrizes esteticamente aceitáveis. As complicações mais freqüentes são o achatamento da eminência mamaria e o alargamento da cicatriz, ptose precoce pela falta de sustentação também ocorre. Para evitar a ptose, coloca-se uma lâmina de poliuretano em torno da mama, no plano subcutâneo fixando-a na fascia peitoral anterior.

CICATRIZ EM L: As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola, do seu pólo inferior até o sulco inframamário, e lateralmente no sulco inframamário. Elimina a parte medial da cicatriz em T invertido.

PERIAREOLAR + VERTICAL: As cicatrizes localizam-se ao redor da aréola e de seu pólo inferior até o sulco inframamário. 2 Elimina a parte medial e lateral da cicatriz em T invertido.


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EXAMES: Mamografias, termografias.

LACTAÇÃO: As técnicas cirúrgicas visam preservar a lactação. Embora a diminuição da lactação seja comum nas operadas, esta função reaparece mesmo após ressecções das áreas de lactogênese ou secção de sua continuidade com a lactopoiese. Até nas enxertias do complexo areolomamilar, ocorre recanalização ductal e excreção láctea.

COMPLICAÇÕES: Necrose do complexo aréola mamilar CAM. Perda da sensibilidade: de caráter reversível. Hematomas: geralmente ocorre em pacientes que fazem o uso de medicamentos do grupo dos salicilatos e dipironas. Cicatrizes exuberantes: pode estar associado a fatores como tensão na sutura da pele e uso inadequado de fios. Fatores predisponentes também influenciam. Dismorfias: achatamento do cone mamário ou assimetrias são passiveis de correção.

EVOLUÇÃO DA CIRURGIA A flacidez e a forma da mama original são corrigidas; entretanto, as novas mamas passam por vários períodos evolutivos: a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º. Neste período, apesar das mamas

apresentarem-se com seu aspecto bem melhorado, sua forma ainda está além do resultado planejado, pois, para que se atinja a forma definitiva, deveremos deixar pequenos defeitos aparentes iniciais (inevitáveis em todos os casos), que

desaparecerão com o decorrer do tempo. Lembre-se desta observação: Geralmente nenhuma mama fica perfeita no pós-operatório imediato. Alguns pequenos defeitos são planejados para que se logrem as formas mais primorosas no resultado definitivo (tardio).

b) PERÍODO MEDIATO: Vai do 30º dia até o 8º mês. Neste período, a mama começa a apresentar uma evolução que tende à forma definitiva, o que ocorrerá após o 8º mês. São características deste período uma certa insensibilidade do mamilo, além de maior ou menor grau de inchaço das mamas; além disso, sua forma está aquém da definitiva. Apesar da euforia da maioria das pacientes, já neste período costumamos dizer às mesmas que seu resultado ficará melhor ainda, pois isto será a característica do 3º período (tardio).

c) PERÍODO TARDIO: Vai do 8º ao 8º mês. É o período em que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade). É neste período que costumamos fotografar os casos operados, afim de compará-los com o aspecto pré-operatório de cada paciente. Tem grande importância, no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas bem como o volume conseguido. O equilíbrio entre ambos varia de caso para caso.


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TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA: A critério do cirurgião.

DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO: Dependendo de cada tipo de mama, a média é de 2 horas.

PERÍODO DE INTERNAÇÃO: Geralmente 24.horas.

CURATIVOS UTILIZADOS: Curativos elásticos e modelantes, especialmente adaptados a cada tipo de mama. São trocados periodicamente.

PONTOS: São retirados em torno do 7o ao 5o dia.

RETORNA A ATIVIDADE FÍSICA: Geralmente após 90 dias.

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA:

Desvio postural

Assimetria mamaria

Volume mamário

Gordura lateral da mama

Qualidade da pele: estrias, retrações, cicatrizes

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE PRÉ OPERATÓRIO:

Parar de fumar 60 dias antes da cirurgia

Evitar bebidas alcoólicas e refeições fartas na véspera da cirurgia

Parar com medicamentos para emagrecer, diuréticos e aspirina, 10 dias antes da cirurgia

Levar roupas para a clínica com abertura frontal

Programar-se para fazer repouso por 3 semanas

Estará proibida de fazer as atividades domésticas por 3 semanas

Proibido de dirigir por 30 dias

PRÉ RECURSOS PÓS

Remoção das células mortas

GOMAGE Remoção das células mortas

Melhorar elasticidade cutânea

HIDRATAÇÃO Associado a gomage

IONIZAÇÃO

Região CAM MICROCORRENTE

Regiões cicatriciais e CAM

FARÁDICA / RUSSA

Desnecessário

ULTRA-SOM Possíveis Fibroses

CRIOTERAPIA

TERMOTERAPIA

VÁCUO Retração cicatricial tardia


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Relaxa/o cint.escapular / trap.

MASSAGEM Tardia


Imediata

TENS

Correção postural POSTURA Correção tardia

GINECOMASTIA

É o aumento dos tecidos, tanto glandular, como estromal mamário no homem, que pode ou não estar acompanhado de tecido adiposo proeminente (lipodistrofia).

CLASSIFICAÇÃO de GINECOMASTIA segundo Simon, Hoffman e Kahn, 1973: Leva em consideração a exuberância mamaria e a quantidade de pele redundante.

Grau l Aumento pequeno da mama, visível sem excesso de pele Grau ll A Aumento moderado da mama, sem excesso de pele Grau ll B Aumento moderado da mama, com excesso de pele Grau lll Aumento acentuado da mama, com grande excesso de pele

TRATAMENTO CIRURGICO: Incisão periareolar, Lipoaspiração, Mista

IDADE:

EXAMES: Ecografia, mamografia, termografias.

ANESTESIA:

COMPLICAÇÕES: Hematoma, seroma, infecção, deiscências da cicatriz, epiteliolise areolar, irregularidades do relevo torácico, depressão do complexo aréola mamilar e possíveis necrose.

ORIENTAÇÕES PACIENTE Evitar bebidas alcóolicas e alimentações muito fartas na véspera da cirurgia, evitar medicamentos para emagrecer e/ou diuréticos que eventualmente esteja fazendo uso por 0 dias antes da cirurgia, programar-se para fazer repouso por 20 dias. Levar para a clinica roupas de abertura frontal.

APÓS O ATO CIRÚRGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: Com micropore na região cicatricial, usando um sutiã elástico de abertura frontal. Os movimento dos braços estão limitados, não poderá elevá-los acima da cabeça, nem levantar peso. Assim como o sutiã é de abertura frontal, suas camisas também deverão ser para facilitar a colocação. Por um mês o a paciente não poderá deitar-se sobre a mama operada. O uso do sutiã elástico deverá ser usado por 3 meses. Dirigir após um mês.


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Lipoaspiração Periareolar

Transversal + Periareolar

MAMOPLASTIA DE AUMENTO - PRÓTESE MAMARIA


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Consiste na inclusão cirúrgica de uma prótese. Indicado nos casos de mamas reduzidas ou ausência das glândulas mamarias.

HIPOMASTIA PRIMARIA: corresponde à falta de desenvolvimento mamário desde a adolescência, podendo ser unilateral ou bilateral. O tecido mamário não responde ao estímulo hormonal.

HIPOMASTIA SECUNDÁRIA: ocorre em conseqüência da involução mamaria pós-gravídica, pós-emagrecimento rápido, pós-menopausa ou mesmo por trauma acidental ou iatrogênico.

MÉTODOS DE TRATAMENTO

ENXERTO DERMOGORDUROSO: o enxerto livre de tecido adiposo foi empregado inicialmente para correção de mastectomias. Usavam as nádegas como áreas doadoras de gordura. O tempo demonstrou inviabilidade da técnica, o enxerto era absorvido parcial ou totalmente, gerando dismorfias, liquefação, infecção, etc. É um método legado a história.

PRÓTESES: Desde que Cronin e Gerow em 1963 introduziram as próteses de silicone, a industria vem aprimorando este material, de modo a trazer menos complicações, não havendo relação entre o uso deste material e incidência de câncer.

VIA DE INTRODUÇÃO DA PRÓTESE

TRANSAXILAR OU AXILAR VIA ENDOSCÓPICA: a incisão transversa é feita a 2 cm da linha axilar anterior, com 4 cm de extensão. Desloca-se a fascia peitoral e faz-se uma bolsa até 6-8 cm abaixo do mamilo.

TRANSAREOLOMAMILAR: tem o inconveniente de bipartir a mama em toda a sua projeção antero-posterior.

PERIAREOLAR: é uma boa via, desde que as aréolas tenham dimensão suficiente para dar passagem às prótese.


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INFRAMAMARIA: incisão de 4 a 5 cm no sulco submamário, penetrando até atingir a fascia peitoral, constituindo uma loja que permitirá a prótese acomodar-se no espaço criado.

SUPRAPÚBICA: é utilizada quando associada a abdominoplastia. São confeccionados dois túneis até a região mamaria, através do abdome. Há o inconveniente da possibilidade de deslocamento da prótese para o abdome, além de não permitir uma hemostasia eficaz.

COLOCAÇÃO DA PRÓTESE Pode ser colocada no plano submuscular ou supramuscular.

Submamárioou subglandular: abaixo da glândula mamaria.

Submuscular ou retromuscular: abaixo do músculo peitoral.5 Entre o músculo peitoral e as costelas.2 É menos perceptível contratura capsular, pois o tecido esconde a prótese. Recomenda-se a colocação em pacientes com panículo

adiposo escasso.

Supramuscular : entre a glândula mamaria e o músculo peitoral.

MATERIAS Implantes de superfície texturizada (rugosa) ou recoberta de poliuretano. Estão em desuso as prótese lisas.

A formação de uma cápsula tecidual ao redor do implante é uma reação orgânica normal, que se produz ao redor de tecidos estranhos ao organismo. A cápsula formada ao redor de um implante de mama pode contrair-se, produzindo um endurecimento e dor. Prótese de superfície rugosa, a possível aderência de uma parte do tecido é associada com uma diminuição deste risco de contração capsular, Prótese de superfície lisa tem um risco maior de produzir contração capsular.

MARCAS DE PRÓTESE: McGham, CUI, SILIMED

FORMATO DA PRÓTESE

REDONDO: de perfil alto ou baixo. Prótese redonda de perfil alto: projeção maior das mamas. Prótese redonda de perfil baixo: maior preenchimento da base das mamas com menor projeção.

ANATÔMICO: em forma de gota. Prótese anatômica: quando há ausência da mama.

VOLUME DA PRÓTESE:O tamanho do implante pode ser limitado pelas características do tecido mamário existente. A elasticidade da pele ou a quantidade de tecido mamário existente podem impedir a colocação do tamanho desejado. A pele deve ser bastante elástica para cobrir por completo o implante.

DURABILIDADE DA PRÓTESE: 10 anos ?

IDADE:


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EXAMES:: Ecografia, mamografia, termografias.

COMPLICAÇÕES

HEMATOMA e HEMORRAGIAS: quando ocorre, deve-se retirar a prótese, coagular o vaso sangrante e reintroduzir a prótese.

SEROMA: quando ocorre, deve-se retirar a prótese, limpar a cavidade e reintroduzir a prótese.

INFECÇÃO: a prótese deve ser removida, drenar e iniciar antibioticoterapia. Recolocar a prótese após 3 a 6 meses.

PROTESE APARENTE: erro de colocação.

ASSIMETRIA MAMARIA: a formação de cápsulas deformam as mamas.

HIPOSSENSIBILIDADE: ocorre quando há lesão no ramo nervoso do 4o espaço intercostal, que dá sensibilidade a aréola, o dano será irreversível.

CONTRATURA CAPSULAR: trata-se de uma reação orgânica habitual, ocorrendo toda vez que um corpo estranho penetra no organismo. Esta formação capsular lembra muito o tecido hipertrófico das cicatrizes. O inconveniente é quando a cápsula fibrosa reage tal ordem a provocar a contratura capsular, desencadeando dor, desconforto, mudança de sensibilidade areolar e aumento da firmeza da mama. Posteriormente mama dura e deformada.

EVOLUÇÃO DAS MAMAS EM RELAÇÃO AO TAMANHO E CONSISTÊNCIA A mama operada passará por vários períodos evolutivos: a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30o dia. Neste período, apesar das mamas se

apresentarem com o aspecto bastante melhorado, sua forma e volume ainda estão aquém do resultado planejado. Lembre-se desta observação: Nenhuma mama será perfeita no pós-operatório imediato.

b) PERÍODO MEDIATO: vai do 30o ao 3o mês. Neste período a mama começa a apresentar uma evolução que tende a forma definitiva. São características deste período um maior ou menor grau de inchaço das mamas; além disso, o aspecto cicatricial encontra-se em plena fase de transição. Apesar da euforia da maioria das pacientes, já neste período, costumamos dizes ás mesmas que seu resultado ficará melhor ainda, pois, isto será a característica do período tardio.

c) PERÍODO TARDIO: Vai do 3o mês até o 2o ou 8o mês. É o período que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade, etc.). É neste período que costumamos fotografar os casos operados, afim de compará-los com o aspecto pré operatório de cada paciente. Tem grande importância no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas, bem como o volume da prótese introduzida. O equilibrio entre ambos varia de caso para caso.

GESTAÇÃO: O resultado poderá ser preservado, desde que seja controlado o aumento de peso na nova gestação. Geralmente não há problema da nova gestação interferir no resultado, já que a cirurgia é realizada habitualmente fora do tecido mamário . Está cirurgia não interferirá no processo de amamentação.

ANESTESIA UTILIZADA: Quando a prótese é colocada abaixo do músculo, é realizado a anestesia peridural com sedação. Quando a prótese é colocada abaixo da glândula mamária, anestesia é local com sedação.


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DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO: Em média 2 horas.

QUAL O PERÍODO DE INTERNAÇÃO: 2 horas.

CURATIVOS: Micoropore em toda a mama. Após a cirurgia é utilizado também um sutiã elástico, que deverá ser usado por 3 meses.

DRENO

RETIRADA DOS PONTOS: Geralmente após 7o dia.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE PRÉ OPERATÓRIO

Evitar refeições fartas na véspera da cirurgia

Evitar bebidas alcoólicas

Parar com medicamentos para emagrecer, diuréticos e aspirina, 10 dias antes da cirurgia

Levar roupas para a clínica com abertura frontal

Programar-se para fazer repouso por 1 semana

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO

Sem dor

Cicatriz protegida com micropore por 1 semana,

Sutiã elástico faixa

Placa de silicone por 30 dias risco de quelóide

TOMAR BANHO: Geralmente após o 2o dia. Antes disso, entretanto, poderá ser tomado o banho quase normal.

APÓS o ATO CIRÚRGICO, o PACIENTE APRESENTA-SE: Com as mamas edemaciadas, as equimoses são raras, dor não há. A cicatriz fica protegida com o micropore. O sutiã elástico deverá ser usado por 3 meses. Os movimentos ficam um pouco limitados, mas é por pouco tempo. O repouso exigido é de semana. Deverá evitar esforço físico com os membros superiores por 1 mês. A paciente não poderá deitar sobre as mamas operadas. Dirigir após 7 dias. Obs.: quando utilizado a via axilar endoscópica, se fez necessário, além do sutiã elástico, o uso de uma faixa elástica para evitar a subida da prótese.


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Para as próteses lisas indica-se a massagem desde o segundo dia pós-operatório, com

finalidade de se previnir a contratura capsular. Nas próteses texturizadas não deve-se massagear, pois pode ocorrer o deslocamento da mesma.

PRÉ RECURSOS PÓS

Ideal GOMAGE Pós 7 dias

Necessário HIDRATAÇÃO 7 dias

IONIZAÇÃO

MICROCORRENTE

Regiões cicatriciais

FARÁDICA / RUSSA

Desnecessário

ULTRA-SOM Cápsulas

tardio

CRIOTERAPIA

TERMOTERAPIA

VÁCUO Retração cicatricial tardia


Mobilização do tec conjuntivo MASSAGEM Texturizada NÃO

Descongestionar DRENAGEM LINFÁTICA

Imediata

TENS

Correção se necessário POSTURA

PRÓTESE COM PLÁSTICA MAMARIA

Retirado o excesso de pele e colocação de uma prótese para dar volume. Chamada também de mamamontagem.

CÂNCER DE MAMA

O carcinoma de mama é uma neoplasia maligna da mama que pode se originar em qualquer uma das estruturas que a compõe

epitélio glandular, mesênquima e epiderme. (SASAKI, 2000).

A designação de câncer de mama refere-se ao carcinoma que se origina nas estruturas glandulares e de ductos da mama. O carcinoma mamário é a maior causa de mortes por câncer entre as mulheres. Ocupa o primeiro lugar entre os cânceres em número de intervenções cirúrgicas, na administração de hormônios, em tratamentos por radioterapia e quimioterapia.

Ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfáticos, e as células neoplásicas são impulsionadas através dos fenômenos de embolização e permeação. A propagação é feita para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamária interna. A mama é bem suprida com pequenos vasos sangüíneos e linfáticos, de forma que a sua


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disseminação para fora do sítio de origem da mama é comum, podendo levar a um mau prognóstico.

A disseminação por via linfática leva, geralmente, aos linfonodos axilares do mesmo lado da mama afetada, produzindo depósitos metastáticos. A disseminação através da corrente sanguínea geralmente ocorre em um estado mais avançado, podendo as células neoplásicas implantar-se em diferentes locais do organismo, sendo que as estruturas que mais freqüentemente são sede de metástases: os ossos, os pulmões, a pleura, o fígado e o cérebro. Outros locais que podem ser acometidos são os ovários, globos oculares e estômago.

MASTECTOMIA

CIRURGIA CONSERVADORA:

A QUADRANTECTOMIA

é, das cirurgias conservadoras, a que apresenta menor índice de recidiva local, pois a exérese simples do tumor (tumorectomia) ou a exérese com pequena margem (setorectomia), deixam com maior freqüência focos microscópicos de neoplasia residual (Veronesi et al., 1994; Donegan e Spratt, 1995).

Técnica da Quadrantectomia: Prefere-se utilizar duas incisões, uma para a mama (quadrantectomia) e outra na prega axilar (linfadenectomia). A dupla incisão permite melhor resultado estético apesar de dificultar o esvaziamento axilar (Osborne et al., 1984). Após a ressecção do quadrante, procede-se à reaproximação dos planos profundos, com hemostasia e drenagem. A linfadenectomia axilar pode ser feita por incisão única em tumores localizados no quadrante supero-lateral, ou dupla na prega axilar (Gentil et al., 1990).

A pesquisa do LINFONODO SENTINELA no carcinoma inicial de mama vem sendo impulsionada pelos achados recentes em melanoma, pois permite reduzir a amplitude da linfadenectomia, removendo inicialmente apenas o linfonodo mais suspeito e próximo da neoplasia maligna. A técnica consiste na injeção de substâncias que permitam avaliar a linfocintilografia da drenagem regional do leito tumoral logo após a biópsia. Após tempo variável de 10 a 20 minutos, mede-se com equipamento especial a captação e biopsia-se o linfonodo a área de maior concentração do radioisótopo. O método embora encorajador possui falhas, pois nem sempre o patologista consegue definir se o linfonodo removido está comprometido por metástases pela coloração HE no exame por congelação.

CIRURGIAS RADICAIS:

MASTECTOMIA RADICAL: A mastectomia radical descrita por Halsted (894) consiste na retirada em monobloco da mama, músculos peitorais (pequeno e grande), linfonodos axilares dos três níveis além dos interpeitorais (Rotter). Sem dúvida é excelente arma para o controle locorregional da doença, porém, o resultado estético, a restrição funcional,


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e o linfedema colocaram-na como exceção, nos principais centros especializados do mundo.

MASTECTOMIAS RADICAIS MODIFICADAS:

A principal diferença dessas técnicas é a

preservação de um ou ambos músculos peitorais, proporcionando melhor resultado funcional e estético sem prejudicar a radicalidade do tratamento cirúrgico (Fisher et al., 985). Outro aspecto importante que se deve ressaltar é a maior facilidade na reconstrução plástica uma vez que propicia a introdução de prótese interposta ao músculo.

Patey: A mastectomia radical modificada à Patey preserva o músculo grande peitoral. Faz-se a mastectomia com retirada do músculo pequeno peitoral juntamente com a linfadenectomia axilar total. A principal finalidade da remoção do músculo é facilitar a linfadenectomia no ápice axilar (níveis II e III). No entanto, sempre que há lesão de filetes nervosos do grande peitoral, responsáveis pelo trofismo, pode acarretar atrofia.

Auchincloss

Madden: Por outro lado a mastectomia radical modificada com conservação de ambos músculos peitorais descrita por Auchincloss (963) e Madden (965), permite acesso ao ápice da axila posteriormente entre os músculos peitorais. Apesar da maior dificuldade, consegue-se o mesmo resultado preservando-se a integridade anatômica e funcional dos músculos peitorais.

MASTECTOMIA SIMPLES OU HIGIÊNICA: A mastectomia total sem linfadenectomia, ou simples, é também conhecida como mastectomia higiênica e consiste na retirada apenas da glândula mamária. Trata-se de procedimento paliativo nas pacientes com carcinoma avançado de alto risco cirúrgico, devendo ser complementada com radioterapia (Wazer et al., 994; Gebrim et al., 995).

RADIOTERAPIA

Radioterapia Pré-operatória: A radioterapia pré-operatória foi uma modalidade muito utilizada com objetivo de reduzir a massa tumoral na tentativa de tornar os tumores ressecáveis (Haagensen, 1977).

Um estudo realizado por (Wallgren, 1984), mostrou que a radioterapia conseguia diminuir em 50% a positividade dos linfonodos axilares, com decréscimo das recidivas na parede torácica, porém sem aumento de sobrevida.

Radioterapia Pós-operatória: Inúmeros trabalhos demonstraram que a radioterapia pós-operatória feita na forma e em doses corretas, pode alongar significativamente o intervalo livre de doença. Mostrando que as taxas de sobrevida de 10 anos livre de doença nas pacientes tratadas por mastectomia seguida de radioterapia adjuvante foram muito melhores que as do grupo controle similar que não receberam radioterapia nem quimioterapia. (Fletcher et al., 1984).

QUIMIOTERAPIA

O efeito antiblástico produzido pelos quimioterápicos é resultante das modificações na síntese ou na estrutura dos ácidos nucléicos, ou na inibição de proteínas e enzimas necessárias à divisão celular. As drogas eliminam uma fração constante de células em


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divisão e não um número constante de células. Assim, a quimioterapia é mais efetiva quanto menor o número de células e, portanto, menor for o tumor (Skipper, 97). À medida que o tumor aumenta, sua fração de crescimento diminui e o tempo de duplicação celular se prolonga. Assim, a quimioterapia é mais efetiva contra tumores pequenos com alta taxa de divisão celular, ou seja, naqueles com alta taxa de divisão celular, ou seja, naqueles com alta possibilidade de desenvolver doença micrometastática (Schackney et al., 1978).

Por outro lado, a possibilidade de um tumor conter células mutantes resistentes à quimioterapia é diretamente proporcional ao seu tamanho (Goldie e Coldman, 1983).

A indicação clássica da quimioterapia adjuvante é em mulheres na pré-menopausa com comprometimento de três ou mais linfonodos axilares (Consensus, 1995).

Embora não haja consenso, alguns autores preconizam a quimioterapia como rotina no câncer de mama, mesmo em neoplasias pequenas sem metástase axilar, independentemente do estado menopausal (Mc Guirre, 1989).

ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS, MECANISMO DE AÇÃO E TOXICIDADE Distinguem-se três formas de quimioterapia: primária ou neoadjuvante, adjuvante e paliativa. Na primária ou neoadjuvante, se realizam alguns ciclos de quimioterapia com a finalidade de reduzir o volume tumoral e tornar casos, a princípio inoperáveis, em passíveis de tratamento cirúrgico. Recentemente e em caráter experimental, alguns autores vêm se utilizando a quimioterapia primária para reduzir o diâmetro da neoplasia de tal forma que o tratamento cirúrgico conservador seja possível (Rochart et al., 1994). Na adjuvante, o intuito é destruir micrometástases após a terapêutica locorregional, estando, pois, indicada nas fases iniciais da doença (estágios I e II).

Por fim, na paliativa, o tratamento visa apenas a melhora momentânea da paciente. É indicada em casos avançados ou inoperáveis, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida.

Os esquemas terapêuticos preconizados são variados; os mais utilizados são o CMF (ciclofosfamida, metotrexate e fluorouracil) e o FAC (fluorouracil, adriamicina e ciclofosfamida). Os esquemas são repetidos a cada três a quatro semanas, por via endovenosa, na dependência de não haver repercussão clínica ou hematológica, por seis ciclos consecutivos (Bonadonna et al., 1985).

Entre os principais efeitos tóxicos dos agentes antiblásticos destaca-se a mielodepressão, em especial dos setores granulocítico e plaquetário. Além dos aspectos orgânicos, há de se considerar o efeito negativo na auto-imagem que uma mulher, já mastectomizada, pode sentir ao passar a ter alopecia, ganho de peso e menopausa prematura.

As contra-indicações são as insuficiências renal, hepática e cardíaca, as afecções hematopoiéticas graves, a idade avançada (mais de 70 anos) e processos infecciosos em atividade.

SEQÜÊNCIA TEMPORAL ENTRE QUÍMIO, HORMÔNIO E RADIOTERAPIA A hormonioterapia não oferece efeito sinérgico ou adicional à quimioterapia, ao inverso, pode até antagonizá-la. O tamoxifeno é citostático, induzindo a célula neoplásica para a fase G, e isto poderia dificultar a ação dos agentes antiblásticos, mais eficazes quando o ciclo celular está ativado (Furr e Fordan, 1984; Osborne et al., 1986).


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Assim, naqueles casos em que a químio e a hormonioterapia estejam indicadas, pode-se optar por completar a primeira e, depois, introduzir o tamoxifeno.

Por outro lado, os efeitos locais da radioterapia podem ser potencializados pela quimioterapia, que induz hipersensibilidade dos tecidos aos efeitos actínicos, mas deve-se evitar a concomitância destas formas terapêuticas. Outrossim, o tecido irradiado evolui com fibrose, inclusive vascular, dificultando a ação da quimioterapia. A preferência é se fazer radioterapia após três ou quatro ciclos de quimioterapia e sempre antes dos seis meses após a cirurgia.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA

No que tange à reconstrução imediata pós-mastectomia, existem fatores positivos e negativos que impedem a adoção de uma conduta única. Sem dúvida o impacto psíquico da plástica imediata deve ser levado em conta principalmente quando se trata de tumor de boa característica biológica, o que nem sempre é possível de se caracterizar no momento do ato operatório (Pinotti et al., 1987). Em contrapartida, a concomitância das cirurgias prolonga o ato operatório em pelo menos quatro horas além da duração normal da mastectomia, e a necessidade de transfusão sanguínea pode chegar até a 60% das pacientes (Bailley et al., 1989). Esses fatores contribuem para aumento da depressão imunológica e a morbidade pós-operatória podendo comprometer o início da terapêutica complementar (Georgiade, 1990).

A reconstrução mamária pode ter abordagem imediata ou tardia. Nas reconstruções imediatas, a paciente não conviverá em nenhum momento com a deformidade da mastectomia, já que termina a cirurgia com sua mama reconstruída, preservando maior quantidade da pele e/ou do sulco mamário.

Nas reconstruções tardias, a área a ser reconstruída está determinada pela técnica de mastectomia empregada e seu comprometimento tecidual.

TÉCNICAS

Expansores: São colocados pela incisão da mastectomia, deverão ser expandidos semanal ou quinzenalmente, até um volume que seja duas a três vezes o volume mamário pretendido. Ao fim do processo, substitui-se o expansor por uma prótese de silicone definitiva. É um processo lento, dura meses.

Retalho do músculo grande dorsal: consiste na transposição de uma ilha de pele horizontal ou obliqua sobre o músculo grande dorsal, que gira pediculado na axila, de modo a criar uma bolsa miocutânea torácica lateral para conter uma prótese mamária. Deixa como seqüela uma cicatriz na região dorsal.

Retalho do músculo reto abdominal: A técnica consiste no uso da parte inferior do abdome que reconstruirá o cone e o pilar axilar da mama.


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Fisioterapia Dermato Funcional

Comprometimento das Mastectomias no Pós-operatório

Dor leva a graus de imobilidade,

Proteção muscular reflexa leva a dores na região cervical e cintura escapular,

Cintura escapular imobilizada predispõe a SÍNDORME DO OMBRO CONGELADO e

Aumenta a probabilidade de LINFEDEMA

Aderência tecidual na parede torácica

LINFEDEMA

Probabilidade de ocorrência é maior qdo se faz a remoção da cadeia axilar e nodos linfáticos.

O risco é ainda maior qdo se associa à radioterapia na região axilar e subclávia.

Linfedema crônico = pode ser controlado, mas não curado !

PROTOCOLO DE BUSOLIN: DL + Massagem sobre a cicatriz + exercícios de alongamento e fortalecimento

Resultado = redução do linfedema severo, aumento da amplitude de movimento.

ORIENTAÇÕES À PCTE MASTECTOMIZADA

EVITAR:

Realizar grandes esforços;

Carregar peso;

Praticar movimentos repetitivos;

Administrar injeções e/ou vacinas, colher sangue para exames ou receber soro no membro comprometido;

Cortar cutícula;

Queimar-se, arranhar-se;

Manipular plantas com espinhos;

Picadas de insetos, ...


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CLASSIFICAÇÃO DO LINFEDEMA

PRIMÁRIO: logo após a cirurgia

SECUNDÁRIO: meses ou anos após a cirurgia

AGUDO: Amenizado no período de descanso

CRÔNICO: permanência maior que três meses acrescido de alterações na pele.


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OBJETIVOS DO TRATAMENTO DERMATO FUNCIONAL

Diminuição da dor,

Prevenção de problemas pulmonares,

Prevenção do linfedema,

Manutenção das ADM,

Manutenção da força muscular,

Prevenção de aderências cicatriciais,

Manutenção da postura.

ALONGAMENTO E FORTALECIMENTO MUSCULAR

OBSERVAR:

Reconstrução com Grande Dorsal: movimento de adução, rotação interna e extensão = contração do retalho mamário

Reconstrução com TRAM = Fortalecimento abdominal

herniação

tela subcutânea

GUIRRO et al = DLM isolada não é eficaz em linfedemas. Melhores resultados qdo associado a enfaixamento compressivo e exercícios.

ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO: Compressão: 40 a 50 mmHg, auxilia no retorno linfático.

Técnica:

Malha

Espuma

Atadura


62

DRENAGEM LINFÁTICA

A massagem faz dilatar os canais tissulares, favorece a formação de neoanastomoses linfáticas, estimula o trabalho dos capilares linfáticos e a motricidade dos linfangions, além de promover o relaxamento e/ou diminuição da densidade do tecido conjuntivo alterado. GUIRRO, 2002

Inicia-se no quadrante contralateral ao edema:

1. Cavidade axilar contraletaral

2. Membro não afetado

3. Mama íntegra

4. Tórax

5. Membro afetado

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