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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

CLÍNICA CIRÚRGICA

9º PERÍODO

2o. Semestre de 2005

APOSTILA DE EXERCÍCIOS

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Ìndice

1 - Pré-operatório: Generalidades ............................................ 03

2 - Fisiologia do Equilíbrio Hidro-Eletrolítico......................... 08

3 - Distúrbios do Equilíbrio Hidro-Eletrolítico........................ 08

4 - Fisiologia e Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Básico........... 12 5 - Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma Cirúrgico....... 19 6 - Bases e Distúrbios da Cicatrização..................................... 22

7 - Bases e Distúrbios da Coagulação...................................... 25

8 - Assistência Médica Pós-operatória..................................... 27

9- Nutrição em Cirurgia............................................................ 33

10 - Situações Especiais I......................................................... 34

11 - Situações Especiais II........................................................ 39

12 - Situações Especiais III...................................................... 44

13 - Cirurgia do Idoso............................................................... 46

14 - Cirurgia do Paciente Oncológico...................................... 48

15 - Infecções Cirúrgicas I........................................................ 51

16 – Infecções Cirúrgicas II...................................................... 51

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Exercício 1

Pré Operatório: Generalidades Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 01. “A indicação cirúrgica baseia-se no conhecimento da evolução da doença e nas vantagens do tratamento

cirúrgico em relação ao tratamento conservador”. Discutir a afirmativa acima com base em 3 exemplos – colecistolitíase assintomática, carcinoma esofágico e úlcera péptica.

02. Quais são os fatores que definem o risco cirúrgico de um paciente? Quem está apto a definir este risco

cirúrgico? Justifique. 03. A definição do momento operatório ideal depende, a princípio, de fatores relacionados ao paciente.

Quais são estes fatores? Discuta o assunto com base nas seguintes situações: lesão de veia cava por arma branca, apendicite aguda, pancreatite aguda, neoplasia de cólon , hipertrofia e ptose mamária .

04. Medo e ansiedade pré operatória. Discutir as causas e sugerir as soluções. 05. “Os exames propedêuticos pré-operatórios motivados pelo exame clínico têm uma orientação diferente

daqueles solicitados de rotina”. Justifique. 06. Descreva a classificação clínica do paciente de acordo com o risco anestésico cirúrgico (ASA).

Exemplifique. 07. Apresente uma rotina padrão de solicitação de exames propedêuticos pré-operatórios em pacientes

clinicamente sem risco anestésico cirúrgico aumentado (ASA I). Qual é seria a validade (tempo) de tais exames?

08. Discutir os aspectos éticos, legais e médicos da solicitação e realização do teste sorológico anti-HIV no

pré-operatório. 09. Em caso de paciente HIV positivo, qual a conduta per-operatória? 10. Catéteres, drenos, ostomias, amputações etc. Quando e como informar ao paciente? 11 Quando e como educar/condicionar o paciente para a fase de pós-operatório? Quais as vantagens deste

condicionamento? 12. Tricotomia pré-operatória. Vantagens e desvantagens. Como e quando realizá-la? 13. Lavagem intestinal. Quando e porque indicar? 14. Discuta como proceder nas situações abaixo: a) Paciente do sexo masculino, 52 anos, com neoplasia gástrica precoce, com boas condições clínicas,

desconhece a natureza de sua doença e nega-se a se submeter a operação. b) Paciente do sexo feminino, 30 anos, com estenose cáustica do esôfago resistente a dilatação endoscópica,

encontra-se desnutrida e em fase de depressão (com novas idéias de auto-extermínio). c) Paciente do sexo masculino, 14 anos, com tumor de tíbia direita. Indicada amputação do membro inferior

direito. Encontra-se no pré-operatório, contudo os pais se negam a autorizar a operação (vão curá-lo com o “poder da fé”).

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d) Paciente do sexo masculino, 26 anos, portador do vírus HIV apresenta quadro de peritonite secundária a provável perfuração intestinal. Indicada laparotomia exploradora, contudo no hospital (o único da cidade) não existem EPI´s (equipamentos de proteção individual).

e) Paciente do sexo feminino, 40 anos, Testemunha de Jeová, portadora de tumor de cólon sem sinais de

doença metastática, nega-se a receber hemotransfusão. f) Paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de tumor hepático avançado já apresentando metástases

hepáticas e à distancia, insiste em ser submetido à operação, apesar de não apresentar condições para realização da mesma e não haver indicação para tal.

g) Paciente do sexo feminino, 65 anos, obesa, submetida a operação para correção de hérnia de disco (L4-

L5), pré-operatório e procedimento cirúrgico sem intercorrências, tendo sido realizadas, no perioperatório, medidas profiláticas para complicações tromboembólicas. Recebeu alta hospitalar em boas condições, apresentando tromboembolismo pulmonar maciço em casa e falecendo antes de receber assistência médica.

h) LMB, sexo masculino, 23 anos, melanodérmico, sem plano de saúde, de baixa condição Sócio-econômica,

compareceu ao serviço de pronto atendimento do Hospital das Clínicas da UFMG, com quadro de abdome agudo. Foi realizada radiografia de tórax, revelando pneumoperitônio. EDA detectou úlcera duodenal perfurada. Foi indicada a cirurgia de urgência, no entanto, não havia leitos do SUS disponíveis.

i) Paciente do sexo feminino, 65 anos, casada, diabética, hipertensa, tabagista (20 cigarros por dia) há mais

de 30 anos. Apresenta quadro dor em cólica no hipocôndrio direito e ultra-sonografia de abdome evidenciando 3 cálculos de aproximadamente 0,8x 1,1 cm. Esta paciente tem um filho cirurgião geral, bem conceituado, formado há 20 anos e deseja ser operada por ele. Qual deve ser a conduta deste filho?

j) B.A.O., 72 anos, sexo feminino, portadora de valvulopatia mitral. Será submetida a uma valvuloplastia

(comissurotomia mitral) para correção da estenose valvar. A paciente tem um filho que é cirurgião de cabeça e pescoço e deseja que ele assista o ato cirúrgico. Qual deve ser a conduta deste filho?

k) Paciente, 23 anos, sexo masculino, internado no Hospital de Pronto Socorro devido a intoxicação por

organofosforado. Chegou ao hospital apresentando miose, crepitações pulmonares em bases, sibilos difusos e relaxamento dos esfincteres. Glasgow 8, foi entubado e recebeu altas doses de atropina com pouca melhora clínica. Foi transferido para o CTI, evoluiu com piora das crepitações em base pulmonar direita e acidose respiratória de difícil correção. Apresentou duas paradas cardio-respiratórias , a última sem resposta a manobras de ressucítação. O residente do primeiro ano pede para treinar entubação neste paciente.

l) M.L.V., paciente do sexo feminino, 24 anos, proveniente de Pedro Leopoldo. Vem sendo acompanhada por

obstetra, com 16 semanas de gestação. Ao fazer ultra-sonografia foi confirmada a idade gestacional, não foram encontradas alterações fetais e foram diagnosticados cálculos pequenos na vesicula biliar. A paciente foi encaminhada ao cirurgião. Compareceu à consulta sem qualquer queixa e apresentando exame físico sem alterações.

a) Qual deverá ser a conduta tomada por esse cirurgião? m) Paciente, sexo feminino, 24 anos, portadora de miocardiopatia dilatada peri-parto, está no último

trimestre de gestação. Deseja realizar salpingotripsia, porém o marido recusa-se a assinar o termo de consentimento.

n) Paciente é submetido a procedimento cirúrgico eletivo, durante o qual o cirurgião acidenta-se com

material pérfuro-cortante contaminado com sangue do paciente. Após o procedimento, o cirurgião, orientado pela CCIH, comunica ao paciente a necessidade de realização de testes sorológicos em seu sangue, incluindo o Anti- HIV. O paciente não concorda.

o) S. P. V., sexo feminino, 27 anos, casada, feodérmica, relata ganho de 20 Kg nos últimos 7 anos . É

sedentária. Já submeteu-se a 3 tipos de dietas alimentares sem sucesso. Nega tratamento

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medicamentoso. Nega Diabetes Mellitus. É hipertensa há 3 anos, controlada com Propranolol 40mg,BID. Ao exame fisico detectaram-se discretas varizes nos MMII. Paciente tem 1,70m de altura e pesa 92,5 Kg (IMC=32). Restante do exame sem alterações. Procurou um cirurgião geral para a realização de gastroplastia. Foi orientada sobre não se enquadrar às indicações desta operação ( IMC>40, ou maior que 35 com comorbidades associadas ), mas insiste muito, chora no consultório, diz que quer morrer. O que fazer?

p) Após alguns dias, o marido de S.P.V. (caso anterior), procura o mesmo cirurgião geral, preocupado

porque a paciente encontrou outro cirurgião disposto a realizar a operação. O marido entende que SPV não deva ser submetida ao procedimento e quer ajuda. Como proceder?

q) Paciente idosa (82 anos), apresenta quadro de hemorragia digestiva baixa sem repercussão

hemodinâmica. Retossigmoidoscopia revela a presença de tumor na junção retossigmoidiana (biópsias: adenocarcinoma). A única alteração no exame físico é uma pressão arterial de 170/95mmHg. Solicitamos exames pré operatórios para estadiamento tumoral e avaliação das condições clínicas. Contudo, a filha da paciente nega-se a providenciar os exames. “Minha mãe não vai operar; eu não vou deixar”.

r) Paciente 46 anos, sexo feminino, queixa de “caroço na barriga”. Exames de imagem sugerem sarcoma

intraperitonial ( mesentério? peritônio?). À laparotomia identifica-se massa medindo cerca de 20 cm de diâmetro, que é ressecada sem complicações. A secção da peça cirúrgica demonstra tratar-se de grande granuloma de corpo estranho envolvendo compressa cirúrgica ( obs. Paciente histerectomizada há 5 anos por miomas múltiplos). Um médico residente presente comenta: “A paciente não precisa saber disso. Teve sorte; foi curada de um sarcoma”.

s) Paciente do sexo feminino, 16 anos, portador de Síndrome de Lipodistrofia Congênita rara, que cursa

com intensa escassez de tecido subcutâneo, hiperlipidemia, hiperglicemia resistente à insulina, hipertrofia muscular generalizada e hérnia umbilical, dentre outros. Porém, de todos os problemas da síndrome, o que mais a incomoda é a hérnia e, há anos, sonha com a hernioplastia. Após grande esforço, com dieta rigorosa, conseguiu reduzir seus níveis para: TG: 1600mg/dl; Colesterol total: 260mg/dl; glicemia de jejum:300mg/dl. Considerando-se que a paciente não apresenta sintomas, e que é praticamente impossível reduzir mais esses valores, comentar o risco cirúrgico desta paciente. A cirurgia está indicada ?

t) M.A.S., paciente do sexo feminino, 55 anos, proveniente de Belo Horizonte. Há cerca de um ano foi

realizada histerectomia indicada por mioma volumoso. Um mês após o procedimento cirúrgico percebeu abaulamento discreto no quadrante inferior esquerdo do abdome e desde então esse “caroço” vem aumentando. Relata muita ansiedade em relação a essa doença e temor com a possibilidade de nova operação. É portadora de HAS diagnosticada há cerca de sete anos, em tratamento com propranolol. Não usa outros medicamentos, não apresenta outras queixas. A única vez que ficou internada foi no pós-operatório da histerectomia. Ao exame: PA: 130x85mmHg, FC: 72 bpm, FR: 20 irpm, Peso: 70kg, estatura: 1,50m. Paciente corada, hidratada, acianótica, anictérica. Sem edema, sem linfonodos palpáveis, perfusão capilar 2”. Musculatura eutônica e eutrófica. Panículo adiposo abundante. Tireóide sem alterações à palpação. Apresenta varizes não-complicadas em mmii. Apresenta uma equimose no 1/3 superior da perna esquerda (paciente não relaciona com qualquer trauma), petéquias na face anterior do antebraço direito. ACV: bulhas normorrítimicas e normofonéticas, em dois tempos. Pulsos periféricos cheios e simétricos. AR: murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios. Eupnéica. AD: abdome globoso, flácido, sem visceromegalias, apresentando tumoração não tensa, redutível no quadrante inferior esquerdo, lateral ao musc. reto abdominal. Tumoração aumenta de tamanho quando a paciente faz manobra de Valsalva. a) Qual a impressão diagnóstica? b) Indicado o tratamento cirúrgico, quais são os exames complementares a serem pedidos? c) Qual profissional deverá avaliar o risco cirúrgico do paciente?

d) Quais orientações deverão ser dadas para reduzir os riscos per e pós-operatórios? Está indicado repouso absoluto no pós-operatório?

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u) Criança de 04 anos de idade chegou ao hospital trazida pelos pais, estes relataram ao médico que o tanque de lavar roupas da casa em que moram estava solto e caiu sobre a barriga do filho quando este se apoiou em sua borda. O acidente ocorrera há cerca de 8 horas. Há cerca de 2 horas a criança apresentou intensificação da dor em região epigástrica e vários episódios de vômito. Ao exame foi observado grande contusão na região epigástrica da criança, ela se encontrava hipocorada ++/4+, hipotensa (PA = 80 x 50 mmHg) e com dor a palpação profunda do epigástrio, porém sem sinal de irritação peritoneal. O estudo radiológico (REED) mostrou apagamento da sombra do músculo psoas direito e ao estudo radiológico contrastado foi observado extravasamento de contraste para o espaço retroperitonial. A dosagem de amilase sérica mostrou-se discretamente aumentada.

a) Qual víscera mais possivelmente lesada neste paciente? Justifique b) Levando-se em consideração principalmente a hipótese diagnóstica levantada e a evolução esperada do quadro, qual seria o tratamento proposto, clínico ou cirúrgico? justifique. c) Qual condição clínica especial, já relatada no enunciado do caso, e que requer atenção e conduta apropriadas ainda no pré-operatório com o intuito de reduzir a morbimortalidade do per-operatório? d) Em virtude da piora do estado hemodinâmico do paciente, a despeito das medidas iniciais instituídas, o médico decidiu realizar hemotransfusão. Os pais da criança proibiram terminantemente a realização da transfusão por motivos religiosos, agredindo inclusive um dos enfermeiros. Deve o médico aceitar a determinação dos pais da criança? Qual a conduta mais adequada a ser adotada pelo médico? e) Em meio à pressão dos pais da criança, o médico responsável desistiu da realização da hemotransfusão e apesar das outras medidas instituídas a criança veio a falecer em virtude de um choque hipovolêmico. Os pais, orientados por um advogado, entraram na justiça contra o médico baseando-se no artigo 135 do Código Penal: omissão de socorro, com a pena prevista de 1 a 6 meses de detenção ou multa. Como o médico deve se defender? Qual deverá ser sua posição?

Série B (Para discussão com os monitores) Questões de Múltipla Escolha Em todas as questões, marque a alternativa INCORRETA: 01. A. O exame clínico (anamnese e exame físico) pré-operatório é de fundamental importância na avaliação do

risco cirúrgico. B. Os exames complementares de rotina em pacientes jovens com exame clínico normal têm se mostrado de

pouco valor. C. Os exames complementares pré-operatórios são especialmente úteis na confirmação diagnóstica de

afecções suspeitadas ao exame clínico. D. A avaliação pré-operatória sempre requer o auxílio de um internista e/ou de um especialista clínico. E. A idade e o sexo do paciente são fatores importantes na definição dos exames pré-operatórios de rotina. 02. A. Mais da metade dos exames laboratoriais pré-operatórios feitos atualmente são desnecessários. B. A avaliação clínica pré-operatória inicial deve ser feita pelo cirurgião. C. Uma das justificativas citadas para a realização excessiva de exames tem sido a proteção contra

problemas legais. D. A melhor forma de solicitar um exame complementar e através de dados obtidos ao exame clínico. E. Os exames pré-operatórios de rotina apresentam menores índices de resultado falso-positivo. 03. A. Exames, complementares de rotina (sem alterações ao exame clínico), quando realizados, com freqüência

não interferem na conduta terapêutica. B. O hemograma pode diagnosticar policitemia ou anemia não suspeitadas no exame clínico. C. O diagnóstico prévio e controle da policitemia não altera a morbimortalidade operatória. D. Uma hemoglobina pré-operatória de 10,5 g/dl é, geralmente, considerada segura para a oxigenação dos

tecidos. E. A realização de EPF é importante pelo risco de migração de áscaris durante a anestesia geral, devendo ser

solicitado no pré-operatório.

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04. A. As provas de coagulação, geralmente, são úteis em pacientes com dados positivos ao exame clínico. B. Uma hemoglobina inferior a 10 g/dl não é fisiologicamente segura em pacientes com reserva cardíaca

reduzida e/ou que vão se submeter à operação com grande risco de sangramento. C. Os exames bioquímicos (glicemia, eletrólitos e creatinina) são indispensáveis no pré-operatório de

pacientes com qualquer idade. D. O ECG deve ser feito de rotina em pacientes acima de 40 anos. E. A radiografia de tórax deve ser solicitada de rotina em pacientes acima de 60 anos. 05. A. O exame clínico, o hemograma e o exame de urina são recomendados antes das operações eletivas de

médio e grande porte em crianças. B. O paciente idoso (acima de 65 anos) tem mortalidade operatória três a cinco vezes maior do que aquele

abaixo de 65 anos. C. A validade da realização pré-operatória do exame sorológico anti-HIV tem sido questionada por várias

razões. D. Pacientes com risco anestésico-cirúrgico moderado e acentuado devem ser avaliados no pré-operatório

por internista e/ou por especialista clínico. E. Os indivíduos idosos (acima de 65 anos) devem ser, rotineiramente, submetidos a avaliação neurológica

no pré-operatório de operações eletivas de médio e grande porte. 06. A. A inexperiência e o despreparo das equipes médicas são causas de realização excessiva de exames pré-

operatórios de rotina. B. O exame de urina deve ser solicitado rotineiramente no pré-operatório em pacientes do sexo feminino a

serem submetidos a operações de médio e grande porte. C. A radiografia de tórax e o ECG devem ser feitos de rotina em todos os pacientes. D. Pacientes com grande risco anestésico-cirúrgico devem ser acompanhados também no pós-operatório por

um internista e/ou por especialista clínico. E. A avaliação laboratorial pré-operatória da coagulação, quando indicada, deve incluir PTT, AP ou RNI, e

plaquetas. 07. A. A técnica anestésica utilizada no paciente cirúrgico, quando corretamente indicada e realizada, não altera

o risco cirúrgico do paciente. B. O valor preditivo do ECG pré-operatório de rotina é baixo devido a baixa prevalência de doenças

cardíacas em populações assintomáticas. C. Deve ser considerada a possibilidade de se pedir radiografia de tórax para pacientes com menos de 60

anos, exame clínico normal, que nunca tenham sido submetidos ao exame (documentação e controle para futuras comparações).

D. É contra-indicada a abordagem cirúrgica de pacientes com hematócrito menor que 30%. E. Em algumas situações, exames pré-operatórios de rotina podem se tornar prejudiciais à condução do

paciente cirúrgico, gerando resultados falso-positivos ou análises incorretas e elevando os custos do tratamento.

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Exercícios 2 e 3

Fisiologia e Distúrbios Hidro-eletrolíticos Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 01. * Água Corporal Total (ACT)- _____% do peso corporal

• LIC- ______% • LEC- ______% * Extravascular- ______%

* Intravascular- ______%

02. ACT – varia __________________ com a massa muscular; varia __________________ com a gordura corporal.

• As mulheres possuem ________ água que os homens. • Os idosos possuem ________ água que os jovens.

03. A pressão osmótica dos cristalóides (pe. ______________________________________________) é ____________ que a pressão osmótica dos colóides (pe._____________________________________). 04. Osmolalidade do LIC = LEC = _______________mosm/kg. 05. Desidratação. Causas, quadro clínico e tratamento. 06. hiperhidratação. Causas, quadro clínico e tratamento. 07. Hiponatremia. Quadro clínico, tipos, causas e tratamento. Forma de calcular o déficit estimado de sódio. 08. Hipernatremia. Causas, quadro clínico e tratamento. 09. hipocalemia. Causas, quadro clínico e tratamento. 10. Hipercalemia. Causas, quadro clínico e tratamento. 11. Quantos mEq/l correspondem a 9mg% de cálcio, sabendo que o peso atômico do cálcio é 40 e sua

valência 2? 12. Paciente sabidamente diabético, no 3º DPO de uma hemicolectomia direita para ressecção de carcinoma

cecal, apresenta os seguintes exames laboratoriais: Glicemia = 90 mg%; Sódio = 136 mEq/l; Potássio = 4,0 mEq/l; Cloro = 100 mEq/l. No 5º DPO observa-se hiperemia da ferida cirúrgica, com grande quantidade de secreção purulenta. Nova glicemia de controle = 340 mg%. Considerando esta elevação da glicemia, qual é o valor esperado para o sódio?

13. Paciente do sexo masculino, 62 anos, 70 Kg, diabético, submetido a gastrectomia total, evolui no 4º DPO

com febre, taquicardia e taquipnéia. Diagnóstico clínico-radiológico = pneumonia. Exames laboratoriais revelam: Glicemia = 450mg%; Sódio = 121 mEq/l; Cloro = 88mEq/l; Potássio = 7,4 mEq/l.

a) Qual é o distúrbio hidro-eletrolítico? b) Qual é o distúrbio ácido-básico provavelmente associado? c) Qual é o tratamento adequado?

14. Paciente do sexo masculino, 40 anos, 56 Kg, vítima de um traumatismo craniano, desenvolve poliúria intensa, hipernatremia (Sódio = 154 mEq/l e osmolaridade urinária = 200 mOsm/Kg).

a) Qual é a etiologia provável desta hipernatremia? b) Qual é o provável déficit de água?

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15. Paciente do sexo feminino, 34 anos, 60 Kg, apresenta-se, no 2º DPO de laparostomia (sepse intra-abdominal), sonolenta, astênica, com mucosas secas e sede intensa. Diminuição do turgor da pele, taquicardia e pulsos finos.

a) Quais são os distúrbios hidro-eletrolíticos prováveis? b) Considerando a dosagem de sódio = 157mEq/l, qual é o déficit de água? c) Qual é a melhor conduta?

16. Paciente de 60 kg, submetido a RTU de próstata, sendo utilizado como líquido de irrigação água destilada. Após 50 min de cirurgia, surgiram sinais de intoxicação pela água. a) Como se encontra a liberação de HAD, aldosterona e fator natriurético atrial? b) Se o sódio estiver em 115 mEq/L, qual é o déficit de sódio deste paciente e quais os cuidados a serem adotados durante o tratamento? 17. Paciente do sexo feminino, 64 anos, 50 Kg, submetido há 2 meses a gastrectomia total para tratamento de

um tumor do corpo gástrico, vem apresentando diarréia importante e resistente às medidas clínicas. Ao exame mostra-se desidratado, hipotensa, queixando de fraqueza e cãimbras.

a) Qual é o distúrbio eletrolítico provável? b) Quais são as alterações eletrocardiográficas esperadas? c) Considerando: Sódio = 132 mEq/l; Cloro = 90 meq/l; Potássio = 2,0 mEq/l; qual é a melhor

conduta? Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) Questões de Múltipla Escolha Em todas as questões, marque a alternativa INCORRETA: 01. A. A água corresponde a 60-70% do peso corporal. B. Quanto mais jovem, maior a água corporal. C. Os cristalóides dividem-se em eletrólitos e não eletrólitos. D. Os obesos têm maior porcentagem de água corporal que os indivíduos magros. E. Os colóides exercem importante pressão osmótica. 02. A. A atividade osmótica de 140 mEq/l de Na é de 140 mOsm. B. O Na é o íon mais importante na pressão osmótica do líquido extra-celular. C. A atividade osmótica de 5 mEq/l de cálcio é de 2,5 mg%. D. Para cada um grama de excreta renal necessitamos de 15 ml de água. E. A aldosterona retém o potássio levando à hipercalemia 03. A. Na desidratação hipertônica há diminuição do débito urinário. B. Na intoxicação hídrica, o edema é depressível pois os compartimentos ficam expandidos pelo líquido. C. Na desidratação hipertônica, a hiperosmolaridade leva à sensação de sede. D. Na desidratação hipertônica há hipernatremia com hipovolemia. E. Na desidratação hipertônica há a necessidade de reposição de água em quantidades suficientes para

normalizar a concentração plasmática de sódio. 04. A. Na intoxicação hídrica há ganho de peso. B. O hipoaldosteronismo leva à depleção de volume com acidose metabólica e hipercalemia. C. O diabetes insipidus caracteriza-se por diminuição do ADH ou por resistência à sua ação. D. A restrição hídrica raramente dá bons resultados na intoxicação hídrica. E. A hiponatremia da intoxicação hídrica é dilucional.

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05. A. Secreção inapropriada de ADH significa secreção diminuída de ADH. B. Hiperaldosteronismo primário é uma causa de excesso de volume. C. Na insuficiência renal crônica há perda obrigatória de sódio, principalmente nas doenças renais císticas. D. Na ICC grave ou na cirrose pode haver hiponatremia, indicando mau prognóstico. E. Não ocorre hipertensão arterial no escesso de ADH. 06. A. Pode haver hipertonicidade com sódio normal, como é o caso da cetoacidose diabética. B. Na secreção inapropriada de ADH há diminuição do sódio sérico e natriurese. C. A carbamazepina e a clorpropamida podem ser causas de aumento do ADH. D. A hiponatremia pode levar a edema cerebral. E. Na hiponatremia crônica os sintomas neurológicos são mais comuns que na aguda. 07. A. O teste de restrição hídrica diferencia uma leve contração de volume da secreção inapropriada de ADH. B. Nos dois casos acima, há hiponatremia, C. Os pacientes com secreção inapropriada de ADH respondem positivamente ao teste de restrição de água. D. A correção da hiponatremia sempre deve ser rápida para evitar edema cerebral. E. A administração concomitante de SF0,9% e furosemida é uma boa opção na correção da hiponatremia. 08. A. Todos os estados hipernatrêmicos são hipertônicos. B. Nem todo estado hipertônico se deve a um aumento do sódio sérico. C. Na hipernatremia, os sintomas neurológicos devem-se ao edema cerebral. D. A correção da hipernatremia, assim como a correção da hiponatremia não deve ser rápida. E. Sonolência, confusão mental e coma são manifestações de hipernatremia grave. 09. A. Hipoaldosteronismo leva a hipocalemia. B. Alcalose favorece a hipocalemia. C. A necessidade diária de potássio é de 1,0 mEq/Kg/dia. D. As alterações do potássio sérico não refletem necessariamente o estado do potássio corporal total. E. A maioria (98%) do potássio está dentro da célula. 10. A. Depleção crônica do potássio pode levar à nefropatia caliopênica. B. A hipocalemia é causa importante de íleo funcional prolongado pós-operatório. C. A reposição de potássio deve ser por via endovenosa, independente do nível sérico encontrado. D. É importante conhecer o débito urinário antes da reposição de potássio. E. Quando a causa de hipocalemia for a alcalose, o objetivo deve ser corrigir a alcalose. 11. A. Na síndrome de Cushing, o patássio está diminuído. B. Gentamicina, anfotericina B e carbenicilina podem levar à hipocalemia. C. Nas diarréias secretoras há perda importante de potássio. D. Hipocalemia pode levar a rabdomiólise e mioglobinúria. E. Na hipocalemia a primeira alteração do ECG é o supra ST. 12. A. Hipocalemia leva à parada cardiorespiratória (PCR) em assistolia enquanto a hipercalemia leva à PCR em

fibrilação ventricular. B. Na hipocalemia, a fusão das ondas T e U pode ser erroneamente interpretada como QT prolongado. C. No ECG da hipocalemia temos: infra de ST depressão de onda T e presença de onda U. D. O digital na hipocalemia não diminui nem potencializa o risco de arritmias graves.

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13. A. Os agonistas adrenérgicos beta-2 por nebulização podem levar à hipercalemia. B. Na correção da hipocalemia sem manifestação cardiológica não deve se administrar mais de 20 mEq/h. C. O gluconato de cálcio não altera a concentração sérica de K. D. Na solução polarizante glicose-insulina, a insulina promove a entrada do potássio para dentro da célula e

a glicose evita a hipoglicemia. E. Hiperaldosteronismo primário é a causa de alcalose metabólica, hipernatremia e hipocalemia. 14. A. Leucocitose e trombocitose são causas de pseudohipercalemia. B. Na cetoacidose diabética o potássio corporal total está diminuído. C. O ECG não é orientação importante na avaliação e conduta da hipercalemia. D. O bicarbonato de sódio transfere o potássio do líquido extra celular para o líquido intracelular. E. Onda T apiculada geralmente é a primeira manifestação eletrocardiográfica da hipercalemia. 15. A. Diálise peritoneal ou hemodiálise são recursos para diminuir a hipercalemia. B. Na doença de Addison o potássio está aumentado. C. A espironolactona pode levar a hipercalemia. D. A correlação entre concentrações séricas de potássio e anormalidades do ECG são apenas aproximadas. E. Por não diminuir a concentração sérica de potássio, a utilização do gluconato de cálcio na hipercalemia é

pouco importante na prática. 16. A. Por ser apenas a primeira alteração eletrocardiográfica de hipercalemia, o desenvolvimento de onda T

apiculada não deve preocupar o médico assistente. B. As resinas de troca iônica podem ser administradas por via oral ou enema. C. O gluconato de cálcio a 10% deve ser administrado com cuidado em pacientes usando digitálicos. D. Hipocalemia pode levar a rabdomiólise e esta pode então levar à hipercalemia. E. O bicarbonato de sódio, glicose-insulina, e os beta-2 antagonistas transferem o potássio para dentro da

célula. 17. Em relação ao tratamento de emergência da hipercalemia, utiliza-se: A. Gluconato de cálcio e glicose-insulina, para diminuir os efeitos da hipercalemia sobre a membrana

celular, e diálise peritoneal para remover o potássio do organismo. B. Gluconato de cálcio, para diminuir os efeitos da hipercalemia sobre a membrana celular, bicarbonato de

sódio para desviar o potássio para o intracelular e diálise peritoneal para remover o potássio orgânico. C. Gluconato de cálcio, bicarbonato de sódio para desviar o potássio para o intracelular, e hemodiálise para

remover o potássio do organismo. D. Somente medidas para remoção de potássio do organismo, por que são as que realmente funcionam. E. Sulfonato de polistireno e gluconato de cálcio, para evitar a hipocalemia.

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Exercício 4

Fisiologia e Distúrbios Ácido-Básicos Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 1. Paciente do sexo feminino, 45 anos, 50 Kg, com diarréia grave, apresenta: pH = 7,147; pCO2 = 30; HCO3

= 20; BE = -06; K sérico = 2,2. a) Qual é o distúrbio ácido-básico? b) De que forma o organismo do paciente provavelmente está tentando compensar esta alteração? c) Qual é a conduta inicial mais correta?

2. Paciente do sexo feminino, 24 anos, 50 Kg, apresenta choque séptico secundário a endomiometrite,

perfuração uterina (pós-abortamento provocado), peritonite grave. Radiografia de tórax demonstra pneumonia bilateral e elevação das cúpulas diafragmáticas. Gasometria arterial pré-operatória revela: pH = 7,172; pCO2 = 36; pO2 = 58; BE = -09. a) Qual é o distúrbio ácido-básico? b) Como devem estar o pH urinário e o potássio sérico desta paciente? c) Justifique o pCO2 normal. d) Qual é a melhor conduta para o caso?

3. Paciente do sexo feminino, 35 anos, 52 Kg, apresenta: pH = 7,13; BE = -07; pCO2 = 26.

a) Calcular a quantidade de bicarbonato de sódio a ser administrada; b) Citar os principais riscos inerentes à administração de bicarbonato de sódio para a correção da acidose.

4. Paciente do sexo masculino, 67 anos, 58 Kg, diabético, enfisematoso, interna-se com insuficiência renal.

Gasometria arterial revela: pH = 7,121; pCO2 = 61,3; pO2 = 53; HCO3 = 19,6; BE = -8,2. a) Qual é o distúrbio ácido-básico? b) Qual é a conduta mais correta? c) Qual seria a conduta mais adequada se a dosagem sérica de potássio revelasse: 8,4 mEq/l?

5. Paciente do sexo masculino, 27 anos, vítima de trauma tóraco-abdominal é admitido em insuficiência

respiratória aguda. Exame gasométrico: pH = 7,177; pCO2 = 62; pO2 = 48; HCO3 = 26; BE = 02. a) Quais são os diagnósticos prováveis e a conduta ideal? b) Por que a concentração de bicarbonato ainda não está elevada?

c) 24 horas após, controle gasométrico mostrava: pH = 7,554; pO2 = 120; pCO2 = 38; HCO3 = 35; BE=15. Qual é o distúrbio ácido-básico e qual sua causa?

6. Paciente do sexo masculino, 40 anos, 52 Kg, apresentando há várias horas vômitos incoercíveis. Gasometria arterial revela: pH = 7,523; pCO2 = 49; pO2 = 72; HCO3 = 38,3; BE = +8,5. a) Qual é o distúrbio ácido-básico? b) De que forma o organismo do paciente provavelmente está tentando compensar esta alteração? c) Como devem estar o pH urinário e o potássio sérico deste paciente? d) Qual é o tratamento adequado?

7. Homem de 48 anos procurou serviço médico com queixas de plenitude pós-prandial e vômitos após

refeições. Nos últimos dois dias vomitou muito. Relata que às vezes sente queimação que sobe pelo peito e que teve emagrecimento importante (± 13 kg) em 6 meses. Segundo ele, uma dor epigástrica o incomoda há anos sem nunca ter procurado um médico. Fezes de consistência normal. Ao exame: corado, desidratado (++/4+), acianótico, anictérico. Peso: 50 kg. Estatura: 1,70m. FR = 14 irpm, FC = 96 bpm, PA = 100x70 mmHg. AR: MVF sem RA. ACV: BNRNF em 2T, pulsos periféricos palpáveis, inalterados. Abdome: abaulamento discreto na região epigástrica com dor à palpação. Apresenta sinal do vasculejo e ondas peristálticas visíveis no epigástrio. a) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

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b) Que alteração metabólica está mais freqüentemente relacionada ao quadro do paciente acima? c) Se o paciente tivesse sido atendido num estado mais grave, de longa evolução, com perda importante de íons, quais alterações eletrocardiográficas poderiam ser encontradas?

8. Paciente com choque séptico e insuficiência respiratória foi colocado no respirador. Após 24 horas, um

controle gasométrico mostrava: pH = 7,52; pCO2 = 20; HCO3 = 18; BE = -8. a) Qual é o diagnóstico do distúrbio ácido-básico? b) Qual é a conduta mais adequada?

9. Conceituar ânion gap. 10. Citar as principais causas de ânion gap aumentado. 11. Citar as principais causas de ânion gap normal. Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) Questões de Múltipla Escolha 01. Em relação aos distúrbios ácido-básicos podemos afirmar, EXCETO: A. A acidose é o distúrbio ácido-básico mais importante encontrado no período pós-operatório, devido aos

efeitos danosos sobre o sistema cardiovascular. B. O reconhecimento da acidose respiratória é geralmente difícil, particularmente no período pós-operatório. C. As causas mais freqüentes de acidose metabólica no pós-operatório incluem a aspiração nasogástrica e a

diarréia. D. O diabetes mellitus pode determinar uma acidose grave no período pós-operatório, se não for

reconhecido e tratado adequadamente. E. A alcalose metabólica hipoclorêmica não deve ser tratada com solução de ringer lactato pois

metabolicamente o lactato é convertido em bicarbonato. 02. As seguintes afirmativas a respeito dos distúrbios ácido-básicos são verdadeiras, EXCETO: A. A concentração de bicarbonato no plasma aumenta aproximadamente 0,3 mEq/l para cada mmHg de

aumento da paCO2 acima de 40 mmHg até que a paCO2 atinja 80 mmHg. B. Como a presença de hipercapnia significa hipoventilação alveolar, pacientes com retenção de CO2,

respirando o ar ambiente, são sempre hipoxêmicos. C. A síndrome de acidose láctica resulta do comprometimento da respiração celular; o ácido láctico é

produzido nos músculos, nas hemácias e em outros tecidos em conseqüência da glicólise anaeróbica. D. Devido ao efeito vasodilatador do CO2, pacientes com acidose respiratória grave podem apresentar, à

fundoscopia: dilatação e tortuosidade dos vasos sangüíneos e, eventualmente, de edema da papila. E. Tetania e irritabilidade neuromuscular aumentada são muito comuns na alcalose metabólica crônica e

raras na alcalose respiratória aguda. 03. São causas de acidose metabólica, EXCETO: A. Hiperaldosteronismo. B. Insuficiência renal crônica. C. Cetoacidose diabética. D. Intoxicação por salicilatos. E. Fístulas pancreáticas. 04. Assinale a alternativa ERRADA: A. Na acidose tubular renal a urina é alcalina. B. A respiração de Kussmaul ocorre na acidose metabólica quando o pH está abaixo de 7,0. C. A acidose metabólica crônica associada a hipoxemia ou choque não deve ser corrigida com ringer. D. A administração rápida de bicarbonato na acidose grave pode determinar convulsões. E. Na alcalose metabólica o cálcio ionizado costuma estar diminuído.

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05. Assinale a alternativa ERRADA: A. A alcalose metabólica hipoclorêmica é resultado freqüente de sucção gástrica contínua. B. A cetoacidose diabética provoca acidose metabólica com aumento dos ânions não mensuráveis C. A acidose respiratória aguda pode se acompanhar de valores levemente negativos de excesso de base. D. A alcalose respiratória primária compensa-se totalmente em cerca de duas horas, pela excreção de bases. E. A acidose tubular renal distal acompanha-se de hipocalemia. 06. Podem ser causas de acidose respiratória, EXCETO: A. Uso de opiáceos. B. Miastenia. C. Obesidade mórbida. D. Tireotoxicose. E. DPOC. 07. As condições abaixo podem produzir acidose metabólica com aumento da lacuna de ânions (ânion-gap),

EXCETO: A. Cetoacidose diabética. B. Acidose tubular renal tipo I (distal). C. Acidose láctica. D. Cetoacidose alcóolica. E. Intoxicação por salicilatos. 08. Um paciente com úlcera estenosante do piloro vem apresentando vômitos incoercíveis nas últimas 24

horas, podemos afirmar que o mesmo deve estar com: A. Alcalose metabólica, hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia. B. Acidose respiratória, hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia. C. Acidose metabólica, hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia. D. Acidose respiratória, hipocalemia, hipocloremia e hipernatremia. E. Nenhuma alternativa acima está correta. 09. O encontro do pH sangüíneo diminuído acompanhado de pCO2 elevado e bicarbonato normal significa: A. Acidose metabólica descompensada. B. Alcalose metabólica descompensada. C. Acidose respiratória descompensada. D. Acidose respiratória parcialmente descompensada. E. Acidose metabólica parcialmente descompensada. 10. As determinações sangüíneas que se seguem (pH 7,15; pCO2 19mmHg; pO2 118mmHg; HCO3

6,3mEq/l) sugerem diagnóstico de : A. Acidose respiratória parcialmente compensada. B. Acidose metabólica parcialmente compensada. C. Alcalose respiratória parcialmente compensada. D. Alcalose metabólica parcialmente compensada. E. Nenhuma das opções acima. 11. Um paciente com os seguintes resultados de exame (pH 7,53; HCO3- 26mEq/l e pCO2 30mmHg)

apresenta provavelmente: A. Alcalose respiratória. B. Alcalose respiratória associada à acidose metabólica. C. Alcalose metabólica D. Alcalose metabólica associada à acidose respiratória. E. Alcalose mista.

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12. Com relação à acidose metabólica é INCORRETO afirmar: A. Resulta da perda de bases ou ganho de ácidos. B. Encontra-se hiperventilação compensadora (Kussmaul) quando o pH se aproxima de 7,2. C. O tratamento deve ser dirigido para a causa subjacente (choque, cetoacidose etc.) D. A acidose em si só não necessita de correção quando se torna grave (pH menos que 7,20 ou reserva

alcalina menor que 12 mEq/l). E. O potássio sérico se eleva 0,4 mEq/l, em média, para cada 0,1 de queda do pH. 13. Com relação à alcalose metabólica, é INCORRETO afirmar: A. Pode surgir durante o uso de diuréticos, quando há perda de cloreto ou potássio. B. O aumento compensador de pCO2 atinge o seu máximo após 12 a 24 horas da persistência do distúrbio

metabólico. C. A acetazolamida pode ser usada no seu tratamento. D. O cloreto de amônio deve ser preferencialmente utilizado por via EV. E. A concentração de bicarbonato está aumentada. 14. Com relação à acidose respiratória, é INCORRETO afirmar: A. Deve-se à hipoventilação alveolar. B. Quando aguda, o paciente pode apresentar sudorese profusa, hipersecreção brônquica, taquicardia e

hipertensão. C. O quadro pode evoluir para hipotensão,coma e morte. D. A cianose está sempre presente. 15. Com relação à alcalose respiratória, é INCORRETO afirmar: A. Ocorre devido à hiperventilação. B. A respiração em ambiente saturado de CO2 pode ser útil para o tratamento. C. Quando houver tetania associada, deve-se utilizar gluconato de cálcio por via IM. D. Pode ser encontrada em pacientes com respiração artificial. E. O respirador deve ser ajustado para evitar o desenvolvimento de alcalose grave. 16. (Provão 2000) Um homem de aproximadamente 40 anos, morador de rua, desnutrido, é levado a um pronto-socorro em mau estado geral, com diarréia, desidratado, confuso e hipotenso. Os exames de entrada mostram uréia de 90 mg/dL, creatinina de 1,9 mg/dL, sódio de 130 mEq/L, potássio de 4,0 mEq/L, cloro de 114 mEq/L, pH de 7,10, pCO2 de 19 mmHg e bicarbonato de 6,0 mEq/L. O valor da diferença de ânions (anion gap), em mEq/L, e a provável causa da acidose são, respectivamente: A. 10 e diarréia. B. 10 e intoxicação por álcool metílico. C. 14 e desidratação. D. 16 e choque. E. 16 e insuficiência renal. 17. (Provão 2000) Um paciente é admitido num pronto-socorro em cetoacidose diabética. No início do tratamento apresenta uma gasometria arterial com pH de 7,16, pO2 de 98 mmHg, pCO2 de 20 mmHg e bicarbonato de 8 mEq/L. Recebe 50 mEq/L de bicarbonato de sódio IV. Considerando-se esses dados e a curva de dissociação da hemoglobina, abaixo representada, pode-se afirmar que a conduta foi:

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A. Acertada porque corrigiu a acidose sem interferir com oferta de oxigênio aos tecidos. B. Acertada porque, embora tenha diminuído a oferta de oxigênio tecidual, a correção da acidose era imprescindível. C. Errada porque, apesar de aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos, a administração de bicarbonato é contra-indicada no tratamento da cetoacidose diabética. D. Acertada porque corrigiu parcialmente a acidose e acarretou uma maior liberação de oxigênio aos tecidos. E. Errada porque, além de dispensável, acarretou uma menor liberação de oxigênio aos tecidos.

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ANEXO 1 DO EXERCÍCIO 4

Acidose Metabólica Alcalose Metabólica Fisiopatologia ↓ pH = pK + log HCO3-↓ PCO2↓ • Aumento da produção, acúmulo ou diminuição da

Excreção de ácidos; * Aumento da perda de base/ bicarbonato

Fisiopatologia ↑ pH = pK + log HCO3↑ PCO2↑ • Perda de ácidos • Retenção ou adição de base

Etiologia • Cetoacidose (diabética, jejum, alcoolismo); • Acidose láctica (má-perfusão, hipóxia); • Febre, anestesia geral, tireotoxicose, infecção; • Intoxicação por salicilatos e ácido metílico; • Hipoaldosteronismo primário (doença de

Addison); • Insuficiência renal aguda ou crônica; • Administração de cloreto de amônia, arginina; • Perdas digestivas (fístulas, especialmente

pancreática, diarréia, ureterosigmoidostomia); • Acidose tubular renal (ACTR)

Etiologia • Perda de conteúdo gástrico (vômitos); • Uso de diuréticos; • Correção rápida de hipercapnia; • Ingestão excessiva de álcalis; • Hiperaldosteronismo primário; • Síndrome de Cushing; • Depleção grave de potássio pe. diarréia crônica

Resposta Orgânica * Hiperventilação (↓ 0,1 pH → ↑ 2 X Freq. Respir.) * Aumento da eliminação de CO2

Resposta Orgânica * Hipoventilação (por depressão do centro respirató -rio bulbar) * Retenção de CO2

Quadro Clínico • Se discreta, assintomática ou anorexia/ náuseas; • Hiperpnéia/ Respiração de Kussmaul; • Depressão Respiratória; • Arritmias cardíacas/ hipotensão; • Agravamento da ICC/ risco de edema pulmonar; • Fraqueza muscular (hipercalemia); • ACTR – nefrolitíase (pH > 5,3); • Sintomas neurológicos (acidose líquor); • Letargia/ confusão/ coma; • Osteomalácia/ raquitismo; • Polidipsia/ poliúria (hipocalemia).

Quadro Clínico • Parestesias/ crises convulsivas (hipocalcemia); • Hiperexcitabilidade neuromuscular/ tetanias; • Fraqueza/ cãimbras/ hipotensão postural; (pela depressão volumétrica) • Poliúria/ polidipsia/ parestesias/ arritmias; (pela hipocalemia) • Hipopnéia

Dados Complementares pH art. Diminuído; bicarbonato diminuído; PCO2 normal ou diminuída; K+ aumentado; pH urinário ácido; (alcalúria paradoxal = ACTR) Diminuição da PCO2 = distúrbio associado ou reposta orgânica Para cada 1 mEq/l de diminuição do HCO3 → redução de 1-1,3 mmHg de PCO2

Dados Complementares pH art. aumentado; bicarbonato aumentado; PCO2 normal ou aumentado; K+ diminuído; pH urinário alcalino; (acidúria paradoxal = depleção grave de potássio e de volume) Aumento do PCO2 = distúrbio primário ou resposta orgânica Para cada 1 mEq/l de aumento no HCO3 → PCO2 aumenta 0,4 a 0,7 mmHg (até 60 mmHg)

Tratamento • Correção da causa do distúrbio (pe. Insulina); • pH < 7,20 • Administração de bicarbonato (NaHCO3) • HCO3 necessário = (peso x 0,4) x BE (repor ½) • Correção rápida – hipóxia sintomas pH do líquor ácido neurológicos

Tratamento • Alcalose gástrica – soluções salinas + KCl • Alcalose por diuréticos/ diarréia – KCl • Casos graves/ Ins. Renal = agentes acidificantes (Ácido hidroclorídrico diluído/Cloreto de amônio 2%

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ANEXO 2 DO EXERCÍCIO 4

Alcalose Respiratória

Acidose Respiratória

Fisiopatologia ↑ pH = pK + log HCO3↓ PCO2↓ * Hiperventilação * Deficiência primária de ácido carbô- nico

↓ pH = pK + log HCO3↑ PCO2↑ * Hipoventilação * Excesso primário de ácido carbô- nico

Etiologia Aguda: • Assistência respiratória • Febre • Ansiedade, histeria • Exercícios, hipoxemia • Edema agudo de pulmão, asma • Bacteriemia, choque • Intoxicação por salicilatos • Traqueostomia • Tireotoxicose, delirium tremens Crônica: • Tumores cerebrais, encefalites • Hipoxemia crônica • Hepatopatias (Insuf. Hepática) • Gravidez, anemia

Aguda: • Depressão do centro respiratório

bulbar (trauma craniano, into-xicação exógena, poliomielite bulbar)

• Restrição torácica (miastenia grave, depleção severa de K+ etc.)

• Traumas torácicos (pneumotórax, hemotórax etc)

• Acúmulo de secreção/ edema agudo

• Parada cardíaca Crônica: • Doenças pulmonares obstrutivas

crônicas (enfisema, bronquite) • Síndrome de Pickwick (obesi-

dade)

Resposta Orgânica • Excreção renal aumentada de HCO3

Para cada diminuição de 1 mmHg PCO2 → diminuição de 0,5 mEq/l de HCO3 (crônica = 0,2mEq/l)

• Reabsorção renal aumentada de HCO3 Para cada aumento de 1 mmHg PCO2 → aumento de 0,3 mEq/l de HCO3 (crônica = 0,1 mEq/l)

Quadro Clínico • Parestesias perioral periférica • Tetania (dim. H+ e Ca ioniz.) • Tonteira, lipotímia • Confusão mental, coma • Distúrbios visuais

• Cianose, dispnéia, ↑ PA, ↑ pulso • Arritmias, dim. contrat. cardíaca • Cefaléia (vasodilatação cerebral) • Sonolência, confusão, coma

(>80) (acidose líquor) • Edema de papila, convulsões

Dados Complementares * pH art. aumentado; PCO2 diminuí-do; bicarbonato diminuído ou normal; K+ dim.; pH urinário alcalino;

* pH art. diminuído; PCO2 aumenta-do; bicarbonato normal ou aumenta-do; K+ aumentado; pH urinário ácido;

Tratamento • Tranquilizantes, sedativos • Diminuição da freq. do respirador • Respiração de ar com PCO2

elevada (tratamento dos sintomas)• Correção rápida leva à acidose

metabólica residual

• Correção da ventilação (traqueos-tomia, respirador artificial (PCO2 > 60)

• Diminuição gradativa PCO2 para evitar alcalose metabólica resi-dual (adm. Cl-).

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Exercício 5

Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma (REMT)

Série A (Para discussão nos GD’s e com os monitores) 01. Quais os tipos de “traumas” que desencadeiam uma resposta endócrino-metabólica? Quais os objetivos

da REM ao trauma cirúrgico? 02. Citar as funções básicas da REMT. 03. Quais as principais estímulos locais e sistêmicos à REMT? 04. Quais as fases da REMT? 05. CORTISOL. Citar os principais estímulos à sua elevação e as alterações metabólicas decorrentes desta

elevação. 06. CATECOLAMINAS. Citar os principais estímulos à sua elevação e as alterações metabólicas

decorrentes dessa elevação. 07. CATECOLAMINAS. Quais são as alterações cardiovasculares, respiratórias e nas glândulas sudoríparas

e salivares decorrentes de sua elevação? Quais são os objetivos de cada uma destas alterações? 08. GLUCAGON. Citar o principal estímulo à sua elevação e na REMT e as alterações metabólicas

decorrentes desta elevação. 09. Discutir o sinergismo permissivo observado entre o cortisol, as catecolaminas e o glucagon na REMT. 10. Discutir a participação da aldosterona e do hormônio anti-diurético (ADH) na REMT. 11. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. Citar os principais estímulos à sua elevação e as alterações

metabólicas decorrentes desta elevação. 12. Como se encontram na fase de injúria o metabolismo da água, do sódio e o metabolismo de lípides? 13. Como se encontram na fase de transição (fase de supressão da atividade endócrina): os eosinófilos no

hemograma, a diurese e o sódio urinário e o balanço nitrogenado? 14. Discutir as fases de anabolismo protéico e lipídico da REMT. Quais são os principais cuidados a serem

tomados nessas fases? 15. Paciente de 22 anos, sexo masculino, previamente hígido, vítima de acidente automobilístico há

aproximadamente 30 minutos, queixava de dor localizada em hipocôndrio esquerdo. Ao exame inicial apresentava-se ansioso, com frequência cardíaca de 108 bpm, frequência respiratória de 24 irpm, PA = 120/70 mmHg e escoriação extensa em hipocôndrio esquerdo, sem outras lesões associadas. Mantido em observação hospitalar e em exames posteriores apresentava aumento da frequência cardíaca e respiratória, queda da pressão arterial e diminuição do débito urinário. A dor abdominal, a princípio localizada, se tornou difusa com aumento da contratura abdominal e diminuição progressiva do peristaltismo. Neste momento foi encaminhado ao bloco cirúrgico e após laparotomia exploradora foi diagnosticada ruptura esplênica. Realizou-se esplenectomia subtotal com controle do sangramento.

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a) Através do seu conhecimento da REMT explique os fenômenos observados na evolução do quadro clínico deste paciente (aumento da FC, FR, oligúria) e os hormônios envolvidos nestes processos (citar os hormônios envolvidos na fase inicial da REMT). b) A pressão arterial manteve-se em um nível adequado no período inicial e só posteriormente observou-se sua diminuição. Explique este fenômeno. c) Como devem estar na fase inicial o balanço nitrogenado, o balanço de potássio, a concentração sérica de potássio, a glicemia, o metabolismo da água e do sódio e o metabolismo dos lípides? d) No pós-operatório deste paciente quais as condutas médicas mais importantes?(fase de injúria da REMT). e) Qual é a principal fonte de calorias após um traumatismo? Porquê? 16. Paciente do sexo feminino, 53 anos, apresentou quadro de colecistite aguda, sendo submetida à colecistectomia. No pós operatório, apresentou um quadro que levou ao diagnóstico de uma doença prévia, a Síndrome de Sheehan, caracterizada por pan-hipopituitarismo (devido a necrose da adeno-hipófise após parto complicado) . Qual foi, provavelmente, este quadro apresentado pela paciente? Por quê? 17. Paciente de 50 anos de idade é submetido a tratamento cirúrgico de tumor localizado no encéfalo. A operação é considerada um sucesso. No 4o. dia do pós-operatório, agora consciente, o paciente relata intensa polidipsia e poliúria e ao exame físico observa-se que o mesmo apresenta pele seca, áspera, enrrugada, turgor pastoso, além de mucosas secas e asialismo. A pressão arterial do paciente é de 110/60 mmHg e sua freqüência cardíaca é de 110 bpm. a) Qual hormônio importante na resposta endócrino metabólica ao trauma cuja produção possivelmente estaria alterada determinando este quadro clínico? b) Qual o local de produção deste hormônio e quais são os principais estímulos a sua produção? c) Qual a doença produzida pela falta deste hormônio? d) Qual a forma de desidratação mais usualmente determinada pela falência na produção deste hormônio? e) Quais são os papéis importantes deste hormônio na resposta endócrino-metabólica ao trauma? 18. Sra. Margarida de 65 anos é internada para colecistectomia. Anteriormente ao quadro de colecistite que motivou a operação, a paciente apresentava-se hígida e assintomática. Durante consulta prévia ao geriatra há 3 meses fora diagnosticado quadro de intolerância à glicose, sendo recomendado à paciente dieta hipoglicêmica e exercícios regulares. No segundo dia pós-operatório a paciente desenvolve quadro de síndrome hiperosmolar não-cetótica. a) Quais as três características clínico-laboratoriais mais importantes para o diagnóstico desta síndrome? b) Poderiam as alterações neuroendócrinas características da resposta endócrino-metabólica ao trauma terem contribuído ou mesmo desencadeado a síndrome? Série B (para discussão com os monitores da disciplina) 01. Em relação à REMT, assinale a afirmativa FALSA: A. Queimaduras e traumatismos não produzem maior liberação de ACTH, se a região traumatizada estiver

desnervada. B. Estímulos dolorosos podem potencializar a resposta hormonal à hipovolemia. C. Na REMT observa-se tendência à diminuição do cortisol. D. Na REMT observa-se tendência à hiperglicemia. E. A atividade simpática está aumentada na REMT. 02. Em relação à REMT, assinale a afirmativa FALSA: A. Renina e aldosterona estão aumentadas na fase inicial da REMT. B. A secreção de insulina não está aumentada na fase de injúria da REMT. C. O glucagon é um hormônio hiperglicemiante que encontra-se aumentado na fase de injúria da REMT. D. Na fase inicial da REMT o balanço nitrogenado é positivo. E. O ADH encontra-se aumentado na fase inicial da REMT. 03. No período pós-operatório imediato de uma operação de grande porte, em conseqüência da REMT,

observa-se uma tendência a: A. Hiperglicemia, hipercalemia, balanço de potássio negativo e balanço nitrogenado positivo. B. Hipoglicemia, hipercalemia, balanço de potássio positivo e balanço nitrogenado positivo.

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C. Hipoglicemia, hipocalemia, balanço de potássio positivo e balanço nitrogenado positivo. D. Hipoglicemia, hipocalemia, balanço de potássio negativo e balanço nitrogenado positivo. E. Hiperglicemia, hipercalemia, balanço de potássio positivo e balanço nitrogenado negativo. 04. Em relação à REMT, assinale a afirmativa FALSA: A. O estímulo para o aumento do cortisol pode estar diminuído pela secção da medula espinhal. B. A corticoterapia exógena prolongada e recente pode levar a incapacidade da supra renal em responder à

altura ao estímulo cirúrgico. C. Doença hipofisária preexistentes pode dificultar o aumento do ACTH e, consequentemente, do cortisol. D. A aldosterona aumentada é um mecanismo importante para a eliminação de potássio e hidrogênio

produzido pelo trauma. E. Em consequência da hiperglicemia “fisiológica” da fase inicial da REMT, não é necessária a

administração de glicose nesta fase. 05. Das alternativas abaixo, qual é aquela que não ocorre na fase inicial da REMT: A. Aumento do débito cardíaco. B. Elevação da glicemia. C. Aumento do nível sangüíneo de catecolaminas. D. Diminuição do consumo de oxigênio. E. Aumento do lactato sangüíneo. 06. Em consequência do efeito das catecolaminas na REMT, com o objetivo de manter o débito cardíaco, a

pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica observa-se respectivamente: A. Efeito inotrópico na musculatura cardíaca, aumento da frequência cardíaca e vasoconstrição periférica. B. Efeito inotrópico na musculatura cardíaca, aumento da frequência cardíaca e vasoconstrição periférica e

aumento do débito cardíaco. C. Vasodilatação central, vasoconstrição periférica e aumento do débito cardíaco. D. Aumento do débito cardíaco, vasodilatação periférica e vasoconstrição central. E. Todas alternativas acima estão incorretas. 07. Em consequência do efeito das catecolaminas na REMT, observa-se no sistema respiratório: A. Aumento da frequência respiratória e broncoconstrição. B. Diminuição da frequência respiratória e broncoconstrição. C. Aumento da frequência respiratória e broncodilatação. D. Diminuição da frequência respiratória e broncodilatação. E. Todas alternativas acima estão incorretas.

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Exercício 6 Bases e distúrbios da cicatrização

1. Quais são as formas de cicatrização? Citar e explicar.

2. O que é fechamento primário retardado?

3. Qual é a importância da lesão no processo de cicatrização?

4. Quais são os principais mediadores bioquímicos presentes na fase inflamatória e relacionados ao processo cicatricial?

5. Explique a função das plaquetas nas feridas.

6. Quais são as características clínicas da fase inflamatória da cicatrização? 7. Quais são as células predominantes da fase inflamatória da cicatrização? 8. Na suturas intestinais, qual é a camada mais importante no processo cicatricial e por quê?

9. Qual é a função dos neutrófilos e dos linfócitos na cicatrização?

10. Qual é a função dos macrófagos na fase inflamatória do processo de cicatrização?

11. Quais são os eventos chave da fase proliferativa? 12. Qual é a principal função do tecido de granulação?

13. Quais são os fatores intrínsecos (ligados ao paciente) que interferem na cicatrização? 14. Quais são os fatores responsáveis pela deficiência cicatricial nos pacientes idosos?

15. Quais são os fatores nutricionais que interferem negativamente na síntese do colágeno? 16. Justifique a influência do diabetes mellitus na cicatrização.

17. Em que situações clínicas há diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos e qual o seu efeito?

18. Quais são os fatores extrínsecos que interferem na cicatrização?

19. Por que o uso de corticóides interfere no processo de cicatrização?

20. Qual é o mecanismo pelo qual o uso de quimioterápicos interfere na cicatrização?

21. Por que a irradiação prévia aumenta o risco de deiscência de sutura no pós-operatório?

22. Quais são os fatores iatrogênicos que interferem na cicatrização?

23. Citar os principais erro de técnica cirúrgica que interferem na cicatrização dos tecidos.

24. Quais são as complicações agudas e crônicas da cicatrização dos tecidos?

25. Como o profissional pode evitar as complicações da cicatrização das feridas?

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QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA: 1. As substâncias que podem inibir as fases iniciais da cicatrização são: a) corticóides; b) vitaminas do complexo B; c) zinco e cobre; d) vitaminas A e C. 2. Na fase proliferativa do processo de cicatrização das feridas existe predominância celular de: a) macrófagos; b) neutrófilos; c) fibroblastos; d) linfócitos; e) hemácias. 3. A causa mais comum de deficiência de cicatrização dos tecidos está associada à hipovitaminose do tipo: a) D; b) C; c) B; d) A. 4. A ulceração observada na cicatriz de uma queimadura profunda é conhecida com úlcera de: a) Barret; b) Curling; c) Cushing; d) Meleney; e) Marjolin. 5. Inflamação é o primeiro estágio do processo de cicatrização. A sequência dos eventos desta fase, ao nível

do sítio da lesão é: a) aporte de componentes solúveis do plasma, plaquetas, neutrófilos e linfócitos; b) migração de células epiteliais, plaquetas, neutrófilos, monócitos e linfócitos; c) chegada de componentes plasmáticos, seguida por linfócitos, monócitos e neutrófilos; d) chegada de plaquetas, componentes solúveis do plasma, monócitos e linfócitos. 6. Fechamento primário retardado, em vez de sutura imediata de uma ferida contaminada, resulta mais

frequentemente em: a) enfraquecimento da ferida; b) decréscimo da angiogênese; c) deiscência da ferida; d) diminuição da infecção da ferida; e) cicatriz defeituosa. 7. A contração cicatricial é um fenômeno melhor observado em: a) cicatrização por segunda intenção; b) fechamento primário retardado; c) cicatrização por primeira intenção; d) área doadora de enxertos cutâneos. 8. A sequência que melhor ilustra as cronologia da cicatrização das feridas é: a) metabolismo do colágeno, inflamação, epitelização, contração da ferida; b) metabolismo do colágeno, epitelização, inflamação, contração da ferida; c) epitelização, contração da ferida, metabolismo do colágeno, inflamação; d) inflamação, metabolismo do colágeno, epitelização, contração da ferida; e) contração da ferida, inflamação , metabolismo do colágeno, epitelização.

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9. A cicatrização das feridas representa uma série de eventos celulares, fisiológicos e bioquímicos altamente dinâmica e integrada, dentro de horas após o traumatismo, cirúrgico ou não, o espaço da ferida torna-se preenchido por um exsudato inflamatório altamente celular, composto por leucócitos, hemácias, proteínas plasmáticas solúveis e feixes de fibrina. Em relação aos leucócitos, as duas formas mais importantes que aparecem na fase inflamatória da reposta à lesão celular são:

a) linfócitos e neutrófilos; b) neutrófilos e monócitos; c) linfócitos T e macrófagos; d) bastões e polimorfonucleares; e) polimorfonucleares e basófilos. 10. A síntese e remodelação das fibras de colágeno, durante o processo de cicatrização, dependem da

presença de: a) histamina; b) serotonina; c) bradicinina; d) ácido ascórbico; e) ácido aspártico. 11. Na cicatrização das feridas, o colágeno é o principal responsável por: a) neoformação vascular; b) força tênsil da cicatriz; c) epitelização; d) combate à infecção; e) reação inflamatória.

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Exercício 7

Distúrbios da coagulação

1. Definir hemostasia

2. Quais são os elementos participantes do processo de hemostasia

3. Relacione os principais agentes pró-coagulantes e anticoagulantes do endotélio

4. Plaquetas promovem adesão, ativação e agregação durante o processo de coagulação. Cite as propriedades instrínsecas das plaquetas que lhes conferem as capacidades descritas.

5. Quais são as principais pesquisas necessárias para uma boa avaliação clínica do processo de coagulação, no período pré-operatório 6. Cite sinais de alterações do exame físico que sugerem distúrbios da coagulação

7. Porque a avalição clínica nem sempre é suficiente para a detecção de coagulopatias 8. Cite drogas que interferem na coagulação 9. Explique os mecanismos pelos quais a insuficiência renal e a insuficiência hepática alteram a

coagulaão do sangue

10. Quais são as principais doenças congênitas determinantes de defeitos da coagulação

11. Comente as limitações dos exames laboratoriais na avaliação das coagulopatias

12. Frente a indicação de procedimento cirúrgico, quando se deve solicitar exames laboratoriais para a

avaliar a coagulação do sangue

13. Quais exames são utilizados para controlar o efeito da heparina venosa e dos anticoagulantes orais 14. Como manejar pacientes em uso de anticoagulante oral diante da necessidade de um procedimento

cirúrgico eletivo ou em situações de emergência 15. Quais são os exames úteis na avaliação do sangramento aumentado no per-operatório 16. Citar os fatores predisponentes ao tromboembolismo venoso no período pós-operatório

17. Como caracterizar pacientes sob altíssimo risco de tromboembolismo venoso pós-operatório; qual é

a mortalidade relacionada a essa classe de pacientes.

18. Como caracterizar pacientes sob alto risco de tromboembolismo venoso pós-operatório; qual é a mortalidade relacionada a essa classe de pacientes.

19. Como caracterizar pacientes sob risco moderado de tromboembolismo venoso pós-operatório; qual é

a mortalidade relacionada a essa classe de pacientes.

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20. Como caracterizar pacientes sob risco baixo de tromboembolismo venoso pós-operatório; qual é a mortalidade relacionada a essa classe de pacientes.

21. Quais são os regimes profiláticos para tromboembolismo venoso no pós-operatório de acordo com as classes de risco

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Exercício 8

ASSISTÊNCIA MÉDICA PÓS-OPERATÓRIA Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 1. Quais são os principais objetivos e cuidados com o paciente no pós-operatório imediato, ainda na SRPA

(sala de recuperação pós anestésica) ? 2. Discutir o valor do acompanhamento/evolução médica no pós-operatório imediato, mediato e tardio. 3. Discutir a importância do registro do acompanhamento/evolução no prontuário médico. 4. Discutir a importância de registrar na prescrição médica:

a) nome completo do paciente; b) número do leito/registro; c) data/horário; d) nome legível do médico.

5. Quais são os aspectos e fatores a serem avaliados para definir o momento adequado da realimentação pós-operatória?

6. Discutir as principais medidas para profilaxia:

a) do tromboembolismo; b) da atelectasia; c) do íleo pós-operatório prolongado; d) da flebite nas vias de infusão parenteral.

7. Discutir os principais cuidados a serem prescritos em relação: a) ao catéter nasogástrico; b) ao catéter vesical de demora; c) ao catéter venoso central; d) aos curativos nas feridas cirúrgicas.

8. Quais são os principais sintomáticos prescritos no pós-operatório? 9. Defina e classifique:

a) água endógena; b) perdas insensíveis; c) balanço hídrico.

10. Defina as necessidades diárias básicas de água, glicose, sódio, potássio e cloro e como estes elementos são prescritos no pós-operatório.

11. Exercício de hidratação venosa: Paciente de 48 anos, sexo feminino, 60 kg, 1,64m, internada para ser

submetida a operação de correção de estenose pilórica. a) Fazer o cálculo das necessidades diárias de água, sódio, potássio e glicose desta paciente; b) Fazer o esquema de hidratação venosa para o pós-operatório imediato (POI); c) No POI, a paciente apresentou diurese de 900 ml, drenagem desprezível em catéter nasogástrico. Fazer a

hidratação venosa para o primeiro dia pós-operatório (1º DPO); d) No 1º DPO, apresentou diurese de 1.200 ml e drenagem pelo catéter nasogástrico de 600 ml. Fazer a

hidratação venosa para o segundo dia pós-operatório (2º DPO); e) No 2º DPO, evoluiu com crepitações no terço inferior de ambos os hemitóraces, tosse produtiva e

temperatura axilar de 38,5ºC. Foi iniciada Penicilina Cristalina 4.000.000 UI de 4/4 horas. A paciente apresentou diurese de 1.200 ml e drenagem pelo catéter nasogástrico de 900 ml. A bacterioscopia do

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escarro evidenciou a presença de Streptococus pneumoniae . Fazer a hidratação venosa para o terceiro dia pós-operatório (3º DPO);

f) No 3º DPO, apresentou temperatura axilar igual a 37,8ºC. Foi mantido o uso de Penicilina Cristalina. A paciente apresentou diurese de 1.100 ml, vômitos de 500 ml. A temperatura ambiente era igual a 33ºC. Fazer a hidratação venosa para o quarto dia pós-operatório (4º DPO);

g) No 4º DPO, apresentou melhora do quadro respiratório e temperatura axilar igual a 36,8ºC. A Penicilina foi mantida. A paciente apresentou diurese de 1.100 ml, vômitos de 700ml e diarréia de 500 ml. Fazer a hidratação venosa para o quinto dia pós-operatório (5º DPO);

h) No 5º DPO, foi mantido o uso de Penicilina Cristalina. A paciente continuou a apresentar melhora do quadro respiratório e, ao exame, estava afebril. A temperatura ambiente era igual a 36ºC. Fazer a hidratação venosa para o sexto dia pós-operatório (6º DPO).

Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) Prescrever hidratação venosa para o pós-operatório imediato, 1º DPO e 2º DPO, dos seguintes pacientes. Considerar que a quantidade prescrita foi de fato infundida. 1. Paciente do sexo feminino, 40 anos, 54 kg, submetida a hernioplastia incisional. a) No pós-operatório imediato apresentou diurese de 1.500 ml; b) No 1º DPO, apresentou diurese de 1.200 ml (temperatura ambiente = 35ºC).

2. Paciente do sexo masculino, 25 anos, 62 kg, submetido a operação para estenose pilórica. a) No pós-operatório imediato apresentou diurese de 720 ml e drenagem pelo catéter nasogástrico de 800 ml; b) No 1º DPO apresentou diurese de 1.200 ml e drenagem pelo catéter nasogástrico de 500 ml.

3. Paciente do sexo masculino, 18 anos, 75 kg, submetido a apendicectomia. a) No pós-operatório imediato apresentou diurese de 1.000 ml e diarréia de 500 ml; b) No 1º DPO apresentou diurese de 1.700 ml, houve desaparecimento da diarréia e o paciente apresentou

febre de 38,8ºC. 4. Paciente do sexo masculino, 45 anos, 74 kg, submetido a laparotomia por trauma abdominal fechado. a) No pós-operatório imediato apresentou diurese de 1.500 ml, drenagem por catéter nasogástrico de 500 ml;

OBS.: Em uso de Penicilina Cristalina 5.000.000 UI de 4/4 horas. b) No 1º DPO apresentou diurese de 1.640 ml, drenagem pelo catéter nasogástrico de 20 ml (desprezível).

OBS.: Em uso de Penicilina Cristalina 5.000.000 UI de 4/4 horas. Outros exercícios de hidratação venosa .... 05. Paciente do sexo feminino, 70 kg, apresentou no 1º DPO de uma colecistectomia com coledostomia,

diurese de 1.000 ml, perdeu 500 ml por vômitos e 500 ml de secreção biliar pelo dreno de Kehr (em “T”). Recebeu 2.950 ml de hidratação venosa de acordo com anotações obtidas na papeleta de enfermagem. Fazer a prescrição de hidratação venosa para o 2º DPO.

06. Paciente do sexo masculino, 80 kg, submetido a operação abdominal pós-trauma abdominal por arma de

fogo (esplenectomia e rafia de múltiplas lesões do intestino delgado e ceco). Em uso de antibioticoterapia, incluindo 20.000.000 UI de Penicilina Cristalina por dia. Apresentou 100 ml de diurese, 500 ml de vômitos e recebeu 3.000 ml de hidratação venosa. Considerando ainda que o paciente apresentou febre elevada (39ºC), calcular a reposição hidroeletrolítica para o 2º DPO.

07. Paciente do sexo feminino, 70 kg, portadora de Doença de Crohn, foi submetida a enterectomia e

enteroanastomose, como terapêutica de quadro obstrutivo – estenose do íleo terminal (a cerca de 20 cm da papila ileocecal). Precocemente, no 2º DPO apresentou fístula enterocutânea e evoluiu com distensão abdominal importante, sendo colocado catéter nasogástrico (CNG). Diurese = 400 ml. Débito da fístula = 500 ml. Drenagem do CNG = 500ml. Recebeu 2.500 ml de hidratação venosa. Fazer o esquema de

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hidratação venosa considerando ainda que a paciente apresenta evidências clínicas de desidratação moderada (mucosas secas, enoftalmia, taquicardia, oligúria e diminuição da PVC).

08. Paciente do sexo feminino, 60 kg, desnutrida, submetida a colectomia total com ileostomia terminal, no

tratamento de megacólon tóxico (retocolite ulcerativa) apresentou no 1º DPO: diurese de 1.300ml e perda pela ileostomia de 2.000ml. Apresentou ainda febre de 38,5ºC e frequência respiratória de 36 irpm. Recebeu 4.000ml de hidratação venosa. Fazer a prescrição da hidratação venosa para o 2º DPO, considerando uma perda estimada de 2.000 ml pela ileostomia para o 2º DPO e repondo pela metade esta perda hidroeletrolítica futura.

09. Paciente de 22 anos, sexo masculino, 62 kg, 1,70m, submetido a apendicectomia: a) Fazer o cálculo das necessidades diárias de água, sódio, potássio e glicose deste paciente; b) Fazer o esquema de hidratação venosa para o POI; c) No POI, o paciente apresentou diurese de 1.000 ml e diarréia (500 ml). Fazer a hidratação para o 1º DPO; d) No 1º DPO apresentou diurese de 1.700 ml, houve desaparecimento da diarréia e o paciente apresentou

temperatura axilar igual a 38,8ºC. Fazer a hidratação venosa para o 2º DPO; e) No 2º DPO apresentou diurese de 1.200 ml, temperatura axilar igual a 38,7ºC e dolorimento abdominal na

fossa ilíaca direita. Apresentou vômitos (500 ml). Fazer a hidratação venosa para o 3º DPO. f) No 3º DPO o paciente continuou a apresentar dor abdominal e temperatura axilar igual a 38,8ºC. Foi

realizado exame ultra-sonográfico que evidenciou a presença de abscesso no quadrante inferior direito do abdome. O paciente foi submetido a drenagem percutânea. Apresentou diurese de 1.300 ml e vômitos (600 ml). Fazer a hidratação venosa para o 4º DPO;

g) No 4º DPO houve melhora da dor abdominal, o paciente apresentou temperatura axilar igual a 37,8ºC e

diurese de 1.000 ml. A temperatura ambiente era igual a 36ºC. Fazer a hidratação venosa para o 5º DPO; h) No 5º DPO o paciente apresentou temperatura axilar igual a 36,5ºC e diurese de 1.200 ml. Fazer a

hidratação venosa para o 6º DPO.

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DADOS ÚTEIS (ANEXO DO EXERCICIO 8)

1. : Equilíbrio ácido-básico

Gasometria Faixa de normalidade PH 7,35 a 7,45 PCO2 35 a 45 mmHg PO2 80 a 105 mmHg HCO3- 22 a 26 mEq/l BE -2,0 a +2,0 2.: Equilíbrio hidro-eletrolítico

Eletrólitos Média Na+ 138,0 a 145,0 140 mEq/l K+ 3,5 a 5,5 4 mEq/l Cl- 97,0 a 105,0 102 mEq/l Ca2+ 4,8 a 5,6 5 mEq/l Mg2+ 1,8 a 2,3 2 mEq/l 3. Soluções para Hidratação: Apresentação Comercial / Concentração Soluções Glicosadas:

SGI 5% 250 ml (12,5 g)

500 ml 1000 ml (25 g) (50 g)

SGI 10% - 500 ml 1000 ml (50 g) (100 g)

SGH 50% 10 ml (5 g)

20 ml (10 g)

Soluções Fisiológicas:

S.F. 0,9% 500 ml

77 mEq Na+ Cl-

Ringer 500 ml 73,5 mEq Na+ 78,0 mEq Cl- 2,0 mEq K+ 2,5 mEq Ca++

1000 ml 47,0 mEq Na+ 156,0 mEq Cl- 4,0 mEq K+ 5,0 mEq Ca++

Ringer Lactato 500 ml 116,5 mEq Na+ 55,0 mEq Cl- 2,0 mEq K+ 1,5 mEq Ca++ 14,0 mEq HCO3-

1000 ml 233,0 mEq Na+ 110,0 mEq Cl- 4,0 mEq K+ 3,0 mEq Ca++ 28,0 mEq HCO3-

Soluções de Eletrólitos: Cloreto de Sódio: NaCl 20% - 10 ml – 1 ampola – 34 mEq (Na+, Cl-) NaCl 10% - 10 ml – 1 ampola – 17 mEq (Na+, Cl-) Cloreto de Potássio: KCl 10% - 10 ml – 1 ampola – 13,4 mEq (K+, Cl-) Bicarbonato de Sódio: NaHCO3 5% - 250 ml – 1 frasco – 1 ml = 0,6 mEq (Na+, HCO3-) NaHCO3 8,4% - 10 ml – 1 ampola – 1 ml = 1 mEq (Na+, HCO3-)

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Gluconato de Cálcio: Gluconato de Cálcio 10% - 10 ml – 1 ampola – 4,5 mEq de Ca++ Sulfato de Magnésio: MgSO4 10% - 10 ml – 1 ampola – 8 mEq (Mg++, SO4-- -) 4. Transformação de mg% em mEq/l: mEq/l = mg% x 10 / mEq/g mEg/g = peso atômico / valência mEq/l = mg% x 10x valência / peso atômico 5. Equivalente (P.A.) e Peso Molecular – Principais Eletrólitos:

Valência Equivalente Peso Molecular H+ 1 01 01 Na+ 1 23 23 K+ 1 39 39

Ca++ 2 20 40 Mg++ 2 12 24

Cl- 1 35,5 35,5 HCO3- 1 61 61 SO4 - - 2 48 96 HPO4 - 2 28 96

6. Perdas Gastrointestinais (mEq/l/24 horas) (Aproximada):

1 litro Na+ K+ Cl- HCO3- Suco gástrico (acidez elevada)

020 10 120 00

Suco gástrico (acidez baixa)

060 10 100 15

Suco pancreático 140 05 075 80 Bile 148 05 100 35 Delgado 110 05 100 35 Íleo distal e ceco 080 08 045 30 Fezes diarreicas 120 25 090 45 7. Necessidades Básicas Diárias: (Baseadas no peso em kg/adulto) H2O 30 a 50 ml/kg

30 ml/kg – pacientes idosos, cardíacos, problemas renais, desnutrição, etc. 35 a 40 ml/kg – maioria dos adultos (sexo feminino = 35 ml/kg; sexo masculino = 40 ml/kg) 45 a 50 ml/kg – atletas

Na+ 1,5 mEq/kg Cl- 2,0 mEq/kg K+ 1,0 mEq/kg Calorias 400 a 800/dia (100 a 200 g de glicose)

Padronização = 100 g pós-operatório 150 g 1º DPO 200 g 2º DPO

H2O endógena 400 a 600 ml Média 500 ml Perdas insensíveis 800 a 1200 ml Média 1000ml

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8. Correção de Anemia (adultos 60 a 70 kg): 300 ml concentrado de hemácias aumenta cerca de 1 a 1,5 g% de hemoglobina 500 ml de sangue total aumenta cerca de 1 a 1,5 g% de hemoglobina 1000 ml de sangue total aumenta cerca de 2 a 3 g% de hemoglobina 9. Calorias: 1 g/glicose = 4 kcal 1 g/proteína = 4 kcal 1 g/gordura = 9 kcal 10.Reposição Básica Resultante de Febre, Temperatura Ambiente x Hiperventilação *:

Reposição Adicional (por 24 h)

Febre Temperatura Ambiente Frequência Respiratória/ minuto

Nenhuma 38,4ºC ou menos 30 ou menos 35 irpm ou menos 500 ml de água 38,4ºC a 39,4ºC 30 – 35ºC Mais de 35 irpm 1000 ml de água 39,5ºC ou mais 35ºC ou mais - (*) As correções são aditivas: por conseguinte, um paciente com febre de 38,8ºC (+500 ml), em uma temperatura ambiente de 30ºC (+500 ml) uma correção total de 1000 ml de água. (Extraído de CONDOM, RE & NYHUS. LM: Manual de Terapêutica Cirúrgica, MEDSI, 5ª ed.., 1983). 11.: As perdas extras devem ser controladas através de balanço hídrico de 12/12 horas. Os pacientes desnutridos, com insuficiência cardíaca etc., deve, receber quantidades menores de sódio e H2O. O potássio não deve ser administrado no POI. A partir do 1º dia, só deve ser acrescentado depois que houver certeza de uma boa diurese. Lembrar que cada 1 milhão de unidades de penicilina cristalina contém 1,7 mEq de potássio. Lembrar que a carbenicilina e a fosfamicina contém quantidades elevadas de sódio. Quando em uso destes medicamentos, deve-se diminuir a administração deste eletrólito. . nº de gotas/minuto = volume da solução em ml / 3 x n.º de horas.

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Exercício 09

Nutrição em Cirurgia 1 – “O estado nutricional têm impacto negativo na morbi-mortalidade de pacientes cirúrgicos.” A – Defina desnutrição B – Enumere as causas da desnutrição hospitalar e comunitária C – Mencione dados da prevalência da desnutrição hospitalar D – Mostre qual é o impacto da desnutrição nos diversos órgãos e sistemas do corpo humano E – Mencione o impacto da desnutrição na morbi e mortalidade hospitalar 2 – “A avaliação nutricional deve ser rotina realizada à internação hospitalar” A – Cite as diversas técnicas de avaliação nutricional B – Enumere as vantagens e desvantagens de cada técnica C – Descreva a Avaliação Global Subjetiva 3 – “As necessidades nutricionais devem ser individualizadas” A – Defina as necessidades individuais de carbohidratos, proteínas e lipídeos, para adultos B – Como estabelecer as necessidades de micronutrientes, para adultos 4 – Que é Nutrição Enteral e Parenteral? . Mencione as vias de acesso para a Nutrição Enteral . Mencione as vias de acesso para a Nutrição Parenteral . Mencione as principais complicações da Nutrição Enteral . Mencione as principais complicações da Nutrição Parenteral 5 - Que pacientes se beneficiariam de Terapia Nutricional pré-operatória? 6 – Quando iniciar Terapia Nutricional pré-operatória? 7 – Quando iniciar Terapia Nutricional pós-operatória?

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Exercício 10

Situações Especiais I Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 01. Citar as conseqüências da neuropatia autonômica dos pacientes diabéticos no período peroperatório. 02. Discutir o valor de cada um dos exames complementares úteis na avaliação pré e peroperatória do

paciente diabético. 03. Quais são os tipos de anestesia e de operação de maior risco nos pacientes diabéticos? 04. Discutir as vantagens da utilização de glicose, insulina e potássio na condução pré- e peroperatória do

paciente diabético do tipo I. 05. Paciente de 52 anos, sexo feminino, casada, 6 filhos, leucodérmica, queixando-se de dor no hipocôndrio

direito do tipo cólica. Relata outros episódios semelhantes, e que pioraram `a ingestão de alimentos gordurosos e que frequentemente cursaram com vômitos associados. Ao exame: corada, hidratada, afebril, anictérica, P = 86kg, A = 1,62m. Sinal de Murphy +. Solicitada ultra-sonografia abdominal que revelou presença de cálculos em vesícula biliar, estando indicada colecistectomia. Glicemia em jejum, dentre outros exames solicitadas no pré-operatório, apresentou como resultado 160mg%.

a) Quais os possíveis tipos de pacientes portadores de diabetes? b) Por que os pacientes diabéticos possuem risco cirúrgico aumentado? c) Quais exames deverão ser solicitados para esta paciente e quais as suas finalidades? d) A operação neste caso está contra indicada? Discutir. e) Se a paciente fosse usuária de hipoglicemiante oral, qual seria a conduta? f) Quais as orientações básicas para esta paciente. 06. Quais são os pacientes hipertensos sujeitos a maior risco de complicações peroperatórias? 07. Quais são as condutas pré-operatórias possíveis nos pacientes em uso de amiodarona? 08. Quais são os pacientes mais sujeitos a apresentar infartos silenciosos? 09. Paciente de 52 anos, sexo masculino, com história de abaulamento em região inguino-escrotal à esquerda

com indicação de correção cirúrgica (diagnóstico de hérnia inguinal não-complicada). Ao exame detectou-se PA = 160/115 mmHg.

a) A operação neste caso deverá ser adiada ou não? Discutir. b) Quais as possíveis complicações per e pós-operatórias em pacientes hipertensos? c) Se o paciente estivesse fazendo uso de hipotensores, qual seria a conduta? d) Se este mesmo paciente tivesse sido vítima de um infarto há 5 meses, qual seria a conduta? 10. Quais são os dados ao exame clínico que oferecem informação mais precoce quanto a um possível

diagnóstico de DPOC? 11. Como proceder no pré-operatório: a) Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de doença de Graves, com indicação cirúrgica

(tireoidectomia subtotal). Encontra-se em estado de eutireoidismo (sem tireotoxicose). b) Paciente do sexo feminino, 42 anos, portadora de doença de Plummer, em estado de tireotoxicose.

Interna-se com quadro de obstrução intestinal secundária a hérnia inguinal encarcerada. 12. Como monitorizar e neutralizar o uso dos anticoagulantes orais? E o da heparina? 13. Quais são os pacientes que devem receber suporte de corticóide no pré e peroperatório?

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14. Quando devemos suspender o suporte de corticóide nestes pacientes? 15. Quais são os efeitos observados com o uso prolongado de corticóide? 16. Paciente de 47 anos, portador de estenose mitral, em uso de anticagulante oral (warfarin) há mais de 6

meses. Atualmente tem função cardíaca estável. Procurou o serviço médico pois percebeu pequena quantidade de sangue nas fezes. O exame físico não apresentava alterações. A ultra-sonografia detectou massa em 1/3 médio do cólon descendente. à retossigmoidoscopia foi diagnosticado câncer de cólon distal e indicou-se a ressecção cirúrgica. a) Que exames laboratoriais estão indicados na avaliação pré-operatória deste paciente? b) Quais cuidados a serem tomados em relação à função de coagulação deste paciente nos dias que antecederam a cirurgia? c) Se o paciente tivesse chegado ao pronto atendimento com quadro de obstrução intestinal aguda, o que poderia ser feito para melhorar a coagulação para o procedimento cirúrgico?

17. Mulher de 18 anos comparece ao cirurgião plástico com o desejo de ser submetida a mamoplastia redutora. Ela apresentava hipertrofia mamária moderada. A única alteração ao exame físico era PA = 160x120 mmHg MSD (DD). Ela relatou ainda que nunca havia medido a pressão arterial. a) Como o cirurgião deve proceder? Está indicada interconsulta com outro profissional? De qual especialidade?

18. Paciente comparece ao Pronto Atendimento com quadro de colecistite aguda. É hipertenso, controlado

com furosemida. Glicemia capilar: 245mg/dL. PA: 130x85mmHg. Nega história de diabetes. a) Como este paciente deverá ser conduzido no per-operatório? b) Com qual íon o cirurgião deve se preocupar mais nesse caso? Explique.

19. Paciente de 55 anos, sexo feminino, compareceu ao PA com quadro de dor abdominal súbita e distensão

abdominal. Relata que está 10 dias sem defecar e nega vômitos. Após estudos de imagem detectou-se carcinoma de cólon descendente. A operação foi indicada e, nas vésperas do procedimento, a filha da paciente avisou ao médico que ela fazia uso prolongado de dexametasona e AINEs devido a problemas reumáticos (artrite reumatóide controlada). a) Qual o risco que esta paciente sofreria no per e pós-operatório se o médico não tivesse sido informado do uso do corticóide? b) Qual a conduta recomendada nesse caso?

20. Paciente é internado no hospital para tratamento de quadro de trombose venosa profunda, no quarto dia de

tratamento com enoxparina (heparina de baixo peso molecular) inicia um quadro de dor em região inguinal direita e tumoração na fossa ilíaca do mesmo lado. É diagnóstico uma hérnia inguinal encarcerada. O PTT se encontrava dentro dos valores de normalidade. Qual a conduta a ser tomada em relação ao paciente?

Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) 01. Em relação ao pré-operatório do paciente diabético podemos afirmar, EXCETO: A. A hiperglicemia e a presença de afecções associadas são elementos que aumentam o risco cirúrgico. A. A dosagem de frutosamina propicia melhor avaliação do controle metabólico do paciente do que a

dosagem da glicemia em jejum. B. Deve ser feito exame de fundo de olho em diabéticos com muitos anos de doença. C. Não altera a conduta pré-operatória o conhecimento da natureza do diabetes (tipo I ou tipo II). D. O paciente diabético pode apresentar sinais e sintomas de neuropatia autonômica, ao exame clínico. 02. São condutas corretas em relação ao pré-operatório do paciente diabético, EXCETO: A. Realizar controle metabólico pré-operatório. B. Evitar jejum prolongado. C. Liberar o paciente para a operação de médio porte apenas se a glicemia em jejum for inferior a 90 mg%

no pré-operatório imediato.

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D. Nas operações eletivas de pequeno porte, checar a glicemia de jejum, a frutosamina e evitar jejum prolongado.

E. No pré-operatório imediato e peroperatório, avaliar os resultados dos exames (glicemia) precocemente. 03. Em relação ao pré-operatório do paciente diabético podemos afirmar, EXCETO: A. No diabetes tipo II, geralmente não há formação de corpos cetônicos, porque apesar de reduzida, a

secreção de insulina ainda está presente. B. Em casos de abdome agudo, a avaliação laboratorial pré-operatória pode se restringir à determinação da

glicemia por fita reagente em glicosímetro. C. A presença de cetoacidose diabética constitui contra-indicação relativa à operação de urgência. D. Na presença de cetoacidose, a glicemia deverá ser determinada de hora em hora e a dosagem sérica do

potássio de 4/4 horas. E. A ansiedade do paciente diabético, que precede o ato cirúrgico, é mais comprometedora ao controle

metabólico do que a própria anestesia em si. 04. São cuidados adequados em pacientes diabéticos não insulino-dependentes, controlados com

hipoglicemiantes orais, a serem submetidos a operação de médio porte, EXCETO: A. Suspender todas as biguanidas, 2 a 3 dias antes da operação. B. Iniciar sulfoniluréias de meia-vida curta, após suspender as biguanidas. C. Não administrar insulina no dia da operação, se a glicemia em jejum estiver menor que 125 mg%. Tratar

o paciente como não diabético. D. Tratar o paciente como diabético insulino-dependente se a glicemia em jejum for maior que 125 mg%. E. Se a glicemia em jejum estiver menor que 125 mg%, tratar como insulino-dependente, no dia da

operação. 05. São cuidados pré-operatórios adequados em pacientes diabéticos do tipo I, a serem submetidos a

operação de médio e grande porte, EXCETO: A. Admitir o paciente no hospital três dias antes da operação. B. Usar insulina 3 vezes ao dia no pré-operatório imediato para operação de grande porte. C. Estabilizá-los metabolicamente com insulina simples em três doses diárias mais insulina intermediária

pela manhã. D. Monitorizar glicemias antes e duas horas após as refeições mantendo a glicemia em jejum abaixo de 140

mg% e os demais valores entre 72 e 180 mg%. E. Manter as preparações de insulinas ultralentas à internação, quando o paciente estiver em controlado. 06. Em relação ao pré-operatório do paciente diabético podemos afirmar, EXCETO: A. O perigo maior no paciente diabético é a hipoglicemia intensa não reconhecida. B. Os diabéticos sofrem relativamente mais procedimentos do que os indivíduos não diabéticos. C. A resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico tende a causar hipoglicemia. D. O paciente diabético não insulino-dependente controlado com dieta pode ser levado à operação como se

não fosse diabético. E. As operações em pacientes diabéticos devem, preferencialmente, ser agendadas para o primeiro horário

(pela manhã). 07. Em relação ao pré-operatório do paciente diabético podemos afirmar, EXCETO: A. A realização pré-operatória de ECG em pacientes diabéticos é importante para excluir IAM prévio. B. Corticoterapia, hepatopatia e obesidade estão associados a aumento da necessidade de insulina. C. Diabéticos em uso de hipoglicemiantes orais a serem submetidos a operação de grande porte são

controlados de forma mais segura com insulina no pré-operatório. D. A glicemia peroperatória em diabéticos insulino-dependentes deve ser preferencialmente verificada

através de glicosímetro a cada 1-2 horas. E. Deve-se evitar o uso de insulina humana em pacientes não-usuários habituais de insulina. 08. Em relação ao pré-operatório do paciente hipertireoideo podemos afirmar, EXCETO: A. A crise tireotóxica apenas pode ser desencadeada pela tireoidectomia. B. Pacientes hipertireoideos devem ser sempre que possível operados em eutireoidismo.

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C. Arritmias cardíacas e hipertermia são complicações que podem ocorrer em pacientes com hipertireoidismo operados.

D. O iodeto de potássio diminui a vascularização glandular, podendo por isto ser útil no pré-operatório da tireoidectomia.

E. O propranolol tem sido de grande utilidade no preparo pré-operatório do paciente hipertireoideo. 09. Em relação ao preparo pré-operatório podemos afirmar, EXCETO: A. Pacientes hipotireoideos estão sujeitos a hipotensão, choque e hipotermia durante a operação. B. Pacientes em uso crônico de corticóide podem apresentar hipercalemia. C. Hipertensão arterial pode ocorrer com uso crônico de corticóide. D. É recomendável tratar pacientes mixedematosos com levotiroxina, antes de operações eletivas. E. Pacientes em corticoterapia têm maior incidência de infecções cirúrgicas. 10. Em relação ao preparo pré-operatório podemos afirmar, EXCETO: A. Pacientes em corticoterapia podem necessitar de doses menores de insulina. B. Dor e distensão vesical podem ser causas de hipertensão arterial no pós-operatório. C. Pacientes hipertensos com PA menor ou igual a 160/105 mmHg podem tolerar bem uma operação. D. Pressão arterial maior que 180/110 mmHg leva a maior incidência de hipertensão peroperatória intensa e

maior risco de complicações. E. Se a pressão arterial estiver bem controlada, os hipotensores não-diuréticos devem ser mantidos na

manhã da operação. 11. Em relação ao preparo pré-operatório podemos afirmar, EXCETO: A. Hipertensos não tratados ou mal controlados podem ter acentuada hipotensão com bloqueio epidural. B. Pacientes com IAM prévio devem, sempre que possível, ter sua operação eletiva adiada por 6 meses. C. Pacientes com angina estável leve a moderada podem não necessitar de arteriografia coronariana no pré-

operatório. D. A ICC descompensada é um dos maiores fatores de risco para a morte peroperatória. E. Amiodarona deve ser suspensa no pré-operatório imediato e a dose de quinidina deve ser dobrada em

pacientes que faziam uso crônico dessa droga. 12. Em relação ao preparo pré-operatório podemos afirmar, EXCETO: A. Infecção do trato respiratório inferior constitui contra-indicação absoluta à realização de procedimentos

cirúrgicos eletivos de médio e grande porte. B. As complicações peroperatórias mais comuns envolvem o aparelho respiratório. C. O abandono do fumo deve acontecer preferencialmente dois meses antes da operação. D. Colestiramina endovenosa é útil no controle do prurido em alguns pacientes ictéricos. E. O paciente ictérico deve ser hidratado vigorosamente. 13. Em relação ao preparo pré-operatório podemos afirmar, EXCETO: A. Pacientes ictéricos têm menor reserva de glicogênio hepático e devem receber glicose e insulina, quando

a bilirrubina estiver maior que 10 mg%. B. A reposição de vitamina K deve, preferencialmente, ser feita através de 1 ampola (5mg) IM de 12/12

horas por 3 dias. C. Os fatores de coagulação dependentes da vitamina K são II, VII, IX, X. D. O tempo de protrombina avalia a via intrínseca da coagulação. E. Paciente com icterícia obstrutiva deve receber antibiótico profilático, devido ao maior risco de infecção e

bacteriemia. 14. São estímulos que frequentemente provocam resposta hipertensiva em pacientes previamente hipertensos

e não-controlados, EXCETO: A. Laringoscopia ou entubação traqueal. B. Incisão cirúrgica. C. Hipoxemia. D. Distensão vesical. E. Alcalose metabólica.

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15. Na ausência de precordialgia típica, constituem sinais de infarto pós-operatório, EXCETO: A. Hipotensão inexplicável. B. Insuficiência ventricular esquerda. C. Insuficiência ventricular direita. D. Arritmias cardíacas. E. Alteração do estado mental (em idosos). 16. Constituem complicações frequentemente observadas em pacientes hipertensos, EXCETO: A. Hemorragia importante. B. Oscilações da pressão arterial. C. Isquemia miocárdica peroperatória. D. Hipotensão secundária aos agentes anestésicos. E. Pneumotórax. 17. Paciente hipertenso, no pré-operatório de um procedimento cirúrgico de médio porte, apresentando níveis

pressóricos de 170 x 105 mmHg. A melhor conduta é: A. Suspender a operação. B. Suspender a operação e iniciar o beta-bloqueador. C. Autorizar a operação. D. Autorizar a operação e administrar dose única, por via oral de betabloqueador. E. Autorizar a operação e administrar hidroclorotiazida, por via oral. 18. Entre as drogas abaixo, assinale aquela que pode levar a grave bradicardia resistente à atropina: A. Hidroclorotiazida. B. Clonidina. C. Amiodarona. D. Alfametildopa E. Digoxina. 19. A droga que pode aumentar o risco peroperatório de arritmias ventriculares é: A. Alfametildopa. B. Amiodarona C. Clonidina. D. Inibidor da ECA. E. Digoxina. 20. Os pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de apresentar as seguintes complicações,

EXCETO: A. Pneumotórax. B. Atelectasia. C. Pneumonia. D. Anemia hipocrômica e macrocítica. E. Tromboembolismo. 21. O melhor exame para a triagem de DPOC é: A. Radiografia de tórax. B. ECG. C. Gasometria arterial. D. Espirometria. E. História clínica. 22. O melhor exame para avaliação da gravidade do DPOC é: A. Radiografia de tórax. B. ECG. C. Gasometria arterial. D. Espirometria. E. História clínica.

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Exercício II

Situações Especiais II Série A (para discussão nos GD´s e com os monitores) 01. Discutir o valor da endoscopia digestiva no paciente com megaesôfago e o preparo do paciente para este

exame. 02. Qual é a importância do preparo de cólon no paciente com megaesôfago do grupo IV? 03. Quando devemos utilizar antibioticoprofilaxia cirúrgica no paciente com megaesôfago? 04. Quais são as repercussões clínicas da estenose pilórica e as conseqüências destas alterações durante e

após a operação? 05. Alguns paciente com estenose pilórica importante deverão receber reposição de vitamina K no pré-

operatório. Justifique. 06. Quais são os cuidados a serem tomados para evitar a aspiração esofagobrônquica nos pacientes com

estenose pilórica? 07. Quais as etapas e os objetivos do preparo de cólon? Quando é que ele está indicado? 08. Quais são os métodos possíveis para a dissolução de fecaloma em pacientes com megacólon chagásico

que deverão se submeter a procedimentos cirúrgicos? 09. Quais são contra-indicações absolutas e relativas ao preparo mecânico do cólon? 10. Como deve ser feito o preparo mecânico do cólon em paciente com transversostomia em alça? 11. Paciente de 24 anos, grávida de 25 semanas, com suspeita de apendicite aguda. a) A leucocitose fisiológica e o aumento do VHS observados na gravidez podem dificultar o diagnóstico.

Quais são as outras alterações fisiológicas são observadas na gravidez (discutir alterações cardiovasculares, respiratórias, hematológicas, digestivas e urinárias). Qual é a importância de reconhecer tais alterações?

b) Caso a suspeita seja suficiente para indicação de uma operação, quais os cuidados pré, per e pós-operatórios com a grávida e o feto?

c) Quais as drogas mais utilizadas no pós-operatório de pacientes grávidas? 12. As grávidas devem, preferencialmente, ser operadas no segundo trimestre de gestação. Justifique. 13. Como deve ser encarada a prioridade em caso da opção mãe-filho? 14. Quais são os procedimentos cirúrgicos mais realizados em pacientes ictéricos? 15. Os pacientes ictéricos apresentam maior risco de complicações peri-operatórias. Quais são estas

complicações? Justifique. 16. Citar os principais cuidados pré-, per e pós-operatórios nos pacientes ictéricos. 17. Quais são os cuidados terapêuticos com o paciente ictérico que apresenta prurido intenso? 18. Discutir a necessidade da utilização de antibióticos profiláticos e terapêuticos em pacientes ictéricos.

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19. Paciente de 52 anos, sexo masculino, com queixa de um episódio de hematêmese, no momento assintomático. Solicitada endoscopia digestiva alta que revelou tumor gástrico com indicação de ressecção cirúrgica (após biópsia). a) Caso o paciente não revelasse ser etilista crônico, quais dados da anamnese e do exame físico nos

levariam a pensar nesta possibilidade? b) Quais os exames laboratoriais a serem solicitados e quais os possíveis resultados esperados neste caso? c) Porque a história de etilismo aumenta o risco cirúrgico deste paciente? d) Quais são os principais cuidados pré-operatórios? e) Quais as principais complicações a que este paciente está sujeito? f) Se este paciente tiver uma hepatopatia, qual seria a melhor conduta e os cuidados especiais nestes casos? 20. Por que os pacientes alcoolistas apresentam maior incidência de complicações peri-operatórias? 21. Quais são as condições consideradas agravantes em pacientes hepatopatas? Quais são os cuidados a

serem tomados com estes pacientes? 22. Qual deve ser a conduta com pacientes com hepatite alcoólica ativa com indicação de se submeterem à

operação eletiva? 23. E qual deve ser a conduta em pacientes com cirrose? Discutir o risco cirúrgico com base na Classificação

de Child-Pugh. 24. Sr. Adávio portador de cirrose biliar primária vai se submeter a cirurgia eletiva para tratamento de

varicocele. Na consulta durante o pré-operatório foram observados icterícia importante, prurido, lesões cutâneas impetiginizadas, santomas e xantelasmas. O paciente queixava-se ainda de dificuldade de adaptação visual noturna e apresentava exames que mostravam valores aumentados do RNI e de LDL colesterol. a) Tratando-se de operação eletiva, quais são os cuidados que devem ser tomados em relação a este paciente no pré-operatório? b) Caso se tratasse de operação de urgência qual seria a conduta que o cirurgião deveria obrigatoriamente tomar? c) Qual a complicação mais grave no pós-operatório do paciente ictérico? Qual a principal forma de prevenir esta complicação no pré-operatório? d) Quais são as outras complicações comuns durante procedimentos cirúrgicos em pacientes ictéricos?

25. Sr. Virgulino, 80 anos de idade, portador de doença diverticular do colon, e com episódios recidivantes

de diverticulite é encaminado para tratamento cirúrgico eletivo (“remoção de segmento intestinal acometido”). a) Durante o pré-operatório deste paciente, qual seria a conduta mais importante para se prevenir infecção do sítio cirúrgico e reduzir a morbimortalidade cirúrgica? b) Em que consiste o preparo pré-operatório do cólon? Qual seu objetivo? c) Como deve ser fornecido o manitol para este paciente durante o preparo mecânico do cólon?

26. Paciente comparece queixando-se de icterícia progressiva associada a cólicas abdominais. Procurou o

hospital devido a coceira intensa. Ao exame apresenta icterícia 4+/4+, dor moderada à palpação do hipocôndrio direito e escarificações na pele. Foi feito exame ultra-sonográfico no qual foram constatados dilatação de vias biliares extra-hepáticas e numerosos cálculos na vesícula biliar. a) Que vitamina deveria ser reposta nesse paciente? Por quê? Como seria feita essa reposição? b) Que tipo de modificação está indicada no esquema básico de hidratação para esse paciente? Qual objetivo dessa conduta? c) O que pode ser feito em relação ao prurido intenso apresentado pelo paciente?

27. Trata-se de P.S.I., 49 anos, sexo feminino, 1.58 cm, 43 Kg, solteira, profissional do sexo; apresenta

inapetência, perda de peso intensa nos últimos seis meses (cerca de 12 kg), relato de fezes com sangue e “catarro”, além de episódios de constipação alternados com diarréia ou fezes finas. Dor em “partes baixas” e sensação de querer sempre evacuar. Ao exame observou-se paciente desnutrida e desidratada,

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não se palpou massa abdominal; realizado toque retal que demonstrou massa de consistência endurecida localizada no reto. Após exames complementares optou-se pela ressecção cirúrgica. a) Qual profissional está apto a realizar o risco cirúrgico desta paciente? b) Há diferença entre risco cirúrgico e a classificação de ASA? Especifique. c) Exames pré-operatórios devem ser realizados nesta paciente, sabendo-se que se trata de paciente com passado de múltiplos parceiros sexuais. Como pedir o exame anti-HIV? Para quais pacientes este exame deve ser feito? A TC mostrou tratar-se de CA de reto localizado em terço inferior, poderia haver necessidade de amputação abdomino-perineal com possível perda do esfíncter anal. d) Como realizar a abordagem cirúrgica da doença para esta paciente, quanto às consequências? e) Diferencie conseqüências cirúrgicas de complicações no pós-operatório. O médico residente que acompanhava o caso optou por agendar a operação o mais depressa possível, mas seu preceptor preferiu aguardar até que a paciente estivesse em “boas condições cirúrgicas”. f) Porque o preceptor optou por aguardar alguns dias? No pré-operatório, a enfermeira do andar questionou o médico residente se haveria necessidade de “preparar o intestino da paciente”. g) Qual a resposta mais sensata? h) Quais são os tipos de preparo do cólon? i) Qual sua utilidade? O mesmo residente, ao entrar no bloco cirúrgico não lembrou de paramentar-se com seus EPI’s. Durante a operação o mesmo foi vítima de acidente com sangue da paciente, que caiu-lhe no olho. Ao observar a papeleta, constatou-se que o resultado do anti-HIV não estava pronto. j) Como proceder uso de EPI’s? k) CCIH – quais as orientações neste caso? A paciente, durante internação pós-operatória, evoluiu insatisfatoriamente, culminando com o óbito. Após o óbito, o preceptor e seu interno estavam no CTI e o último perguntou se poderia “treinar punção de subclávia na paciente”. l) Discuta com seu professor os aspectos ético-legais da execução de procedimentos médicos em pacientes post-mortem.

Série B (para discussão com os monitores da disciplina) 01. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. No paciente com icterícia obstrutiva observa-se a diminuição da absorção da vitamina K pela redução dos

sais biliares, excretados na bile. B. Os fatores da coagulação dependentes da vitamina K são os fatores II, VII, IX e X. C. A deficiência de vitamina K ocasiona alteração no tempo de protrombina que encontra-se prolongado. D. O fígado não produz o fator VIII. E. A resposta à reposição de vitamina K é lenta, podendo levar semanas. 02. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. A vitamina K intramuscular é administrada de 12 em 12 horas por três dias, no pré-operatório do paciente

ictérico. B. A deficiência de fatores de coagulação resultante de lesão hepática grave não responde à vitamina K, nem

mesmo quando administrada por via parenteral em altas doses.

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C. Pacientes ictéricos (icterícia obstrutiva) devem receber profilaxia antibiótica por terem maior risco de infecção do sítio cirúrgico.

D. Deve-se evitar a hiperidratação no paciente ictérico, deixando-o pouco abaixo do limiar da hidratação. E. A colestiramina pode ser usada para aliviar o prurido do paciente ictérico. 03. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. As plaquetas podem estar diminuídas no alcoolismo agudo, podendo ocasionar complicações

hemorrágicas. B. No tratamento da síndrome de abstinência deve-se usar benzodiazepínicos. C. Na coagulopatia da doença hepática do alcoolista, a reposição isolada de plasma fresco é preferível à

reposição isolada de fatores de coagulação isolada. D. Na insuficiência hepática há diminuição dos níveis de aldosterona e de estrogênio. E. O fibrinogênio está normal na coagulopatia da doença hepática e diminuído na coagulação intravascular

disseminada. 04. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. Tremores alucinações auditivas ou visuais, convulsões, generalizadas são manifestações da abstinência

alcoólica. B. Delirium tremens é uma emergência médica e ocasiona mortalidade de 5 a 15%. C. Haloperidol é eficaz no tratamento da psicose observada na síndrome de abstinência. D. Delirium tremens ocorre, usualmente, após 72 horas da interrupção da ingestão de álcool. E. Clorpromazina é o tratamento de escolha do delirium tremens. 05. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. Pacientes com megaesôfago chagásico têm maior risco de aspiração pulmonar. B. Pacientes com megaesôfago apresentando desnutrição importante devem receber suporte nutricional. C. Não é necessária antibioticoprofilaxia se a operação esofágica proposta for extramucosa (ex. Operação de

Pinotti) D. A avaliação pré-operatória dos pacientes com megaesôfago deve incluir avaliação cardiológica. E. A lavagem esofágica pré-operatória em pacientes com megaesôfago não tem demonstrado qualquer

benefício e está em desuso. 06. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. A incidência de apendicite aguda é três vezes maior nas pacientes durante a gravidez. B. Durante o primeiro trimestre de gravidez, a hipoxemia pode induzir anomalias congênitas do feto em

desenvolvimento. C. Exames radiológicos da pelve e abdome inferior devem ser evitados durante a gravidez, especialmente

nas primeiras 6 semanas. D. Exames cintilográficos com iodo radioativo estão contra-indicados durante a gravidez. E. A ultra-sonografia e a ressonância magnética são exames seguros durante a gravidez. 07. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. Na obstrução pilórica, o paciente pode apresentar alcalose hipoclorêmica, devido à perda de H+ e Cl-

pelos vômitos. B. Na obstrução pilórica com vômitos intensos a perda renal de K+ é pouco importante no mecanismo de

hipocalemia. C. Podem ser necessários cateterismo e aspiração do conteúdo gástrico com CNG de grosso calibre (nº20) . D. Obstrução pilórica parcial pode ser secundária a processo inflamatório/edema e o tratamento clínico

(drogas anti-ulcerosas, tratam do H. pylori e gastrocinéticos) pode evitar a operação. E. Pacientes com estenose pilórica devem ser submetidos à avaliação e eventual suporte nutricional. 08. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. O cólon mal preparado é o fator isolado mais importante para deiscência de suturas colônicas. B. O preparo mecânico do cólon pode ser obtido em sentido retrógrado (enemas) e/ou anterógrados

(soluções per-os) C. A utilização oral de solução de manitol a 10% pode ter como complicação a explosão do cólon quando da

utilização do bisturi elétrico.

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D. A limpeza mecânica com polietilenoglicol per-os necessita de volumes menores do que a com manitol,

sendo melhor aceita pelos pacientes. E. No preparo com manitol, alguns pacientes não completam a ingestão da solução necessitando de

complementação com enemas. 09. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. Na obstrução intestinal, a operação deve ser imediata pois é considerada de emergência. B. A operação de urgência difere da operação de emergência por permitir algum tempo (horas) para o

preparo mais adequado do paciente. C. O risco de infecção para o cirurgião pelo vírus da hepatite B é maior que pelo HIV. D. Todos os profissionais da saúde que lidam com secreções possíveis de transmitir o vírus da hepatite B

devem ser vacinados. E. O paciente desnutrido tem risco aumentado de desenvolver infecções cirúrgicas. 10. Em relação ao preparo pré-operatório especial, assinale a alternativa INCORRETA: A. A utilização de antibióticos orais (neomicina e eritromicina), associada a administração parenteral de

cefazolina constitui uma boa opção no preparo químico do cólon. B. Uma alternativa no preparo químico do cólon é a utilização de uma associação de metronidazol com

gentamicina por via parenteral. C. A cefoxitina parenteral tem sido utilizada no preparo químico do cólon, contudo ainda apresenta como

inconveniente seu curso. D. Ao contrário do preparo químico com antibióticos orais, o preparo exclusivamente com drogas

parenterais pode ter início no pré-operatório imediato (à indução anestésica) E. Uma opção que vem sendo utilizada no preparo mecânico do cólon tem sido o preparo peroperatório.

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Exercício 12

Situações Especiais III

01. Que fatores associados à cirurgia podem influenciar na ação dos medicamentos utilizados pelo

paciente? 02. Qual o significado de interação farmacodinâmica e interação farmacocinética? Qual a

importância desses processos?

03. Uma grande parte de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos fazem uso de algum

medicamento. Quais os principais tipos de drogas utilizadas por esses pacientes? 04. De maneira geral, podemos dividir essas drogas em 3 grupos. Quais são eles? Como proceder

em cada grupo?

05. Nos casos em que seja necessária a troca do medicamento utilizado pelo paciente como deve ser

realizada? 06. Cite os principais medicamentos que podem provocar interações em relação à anestesia geral e

bloqueio.

07. Qual a conduta diante de pacientes em uso dos seguintes medicamentos: a) anti-hipertensivos (exceto iECA) b) iECA/receptor ECA

c) antiarrítmicos d) amiodarona

e) nitratos f) AAS

g) Heparina h) warfarin i) anticonvulsivantes

j) antidepressivos k) corticóides L) drogas alternativas ou homeopáticas

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08. Paciente do sexo feminino, 55 anos, portadora de artrite reumatóide, em uso de corticóide regularmente, necessita realizar um procedimento cirúrgico. Como proceder?

09. Paciente de 60 anos necessita realizar uma cirurgia de emergência mas até dez dias atrás estava

em uso de amiodarona. O que fazer?

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Exercício 13

Cirurgia do Idoso

Série A (Para discussão com os monitores) 01. Conceitue paciente idoso. 02. Conceitue velhice. 03. “Um médico deve abordar o paciente idoso de acordo com seu estado fisiológico e funcional”. Discuta

esta afirmativa. 04. Quais são as causas que vem aumentando o número de indicações cirúrgicas em pacientes idosos? 05. Quais são as modificações cardiovasculares decorrentes da velhice? 06. Quais são as modificações respiratórias decorrentes da velhice? 07. Quais são as alterações do SNC decorrentes da velhice? 08. Quais são as principais etiologias de estado confusional em idosos, importantes para a prática cirúrgica? 09. Cite algumas drogas que podem levar a estados confusionais agudos no idoso. 10. Qual a melhor droga a ser utilizada no tratamento de estados confusionais de um paciente idoso em

ambiente hospitalar? 11. Quais são as alterações renais decorrentes da velhice? 12. Quais são as alterações imunológicas decorrentes da velhice? 13. Quais são os cuidados que devem ser tomados durante a administração de medicamentos em pacientes

idosos? 14. Quais são as afecções cirúrgicas mais comuns no idoso? E quais são as afecções que motivam operações

de urgência? 15. Qual é a principal causa de indicações operatórias tardias no idoso? 16. Quais são os sinais que poderiam nos orientar para a presença de uma infecção abdominal cirúrgica no

idoso? 17. Como definir o risco cirúrgico no paciente idoso? 18. Quais são os exames de rotina que devem ser solicitados ao paciente idoso? 19. Quais são os cuidados pré-operatórios tomados em um paciente idoso? 20. Qual é a anestesia preferencial a ser utilizada em procedimentos cirúrgicos nos idosos, anestesia geral ou

regional? 21. Quais são os cuidados peroperatórios que devem ser tomados em um paciente idoso? 22. Qual é a importância da mobilização precoce do paciente idoso?

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23. Quais são as causas principais de óbito pós-operatório no idoso? 24. Quais são as complicações pós-operatórias mais freqüentemente diagnosticadas no paciente idoso? Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) Questões de múltipla Escolha 01. Os idosos são particularmente suscetíveis no pós-operatório à, EXCETO: A. Hipotermia. B. Desidratação. C. Sobrecarga de fluidos. D. Insuficiência renal. E. Insuficiência hepática. 02. Em relação às afecções cirúrgicas no idoso é correto afirmar, EXCETO: A. Tem-se observado aumento na incidência de idosos operados. B. Normalmente existe mais de um processo patológico. C. Quadros inflamatórios, com frequência apresentam sinais evidentes. D. Há uma ocorrência elevada de doenças neoplásicas. E. São portadores de aterosclerose. 03. Em relação às afecções cirúrgicas no idoso é correto afirmar, EXCETO: A. O retardo no diagnóstico é comum. B. As afecções cirúrgicas apresentam morbimortalidade elevada. C. A descompensação de doenças associadas podem agravar a afecção de base. D. Tem-se sempre ausência de febre e presença de sinais peritoneais. E. As alterações sistêmicas muitas vezes predominam no quadro clínico.

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EXERCÍCIO 14

Abordagem do paciente oncológico 1- “O câncer representa atualmente a segunda causa de óbito, perdendo apenas para as afecções

cardiovasculares”. Qual é o papel atual da cirurgia no tratamento do câncer?

2- “A utilização de regras estabelecidas, o emprego de rotinas e protocolos pré-estabelecidos e o respeito aos princípios da cirurgia oncológica são úteis e dão amparo legal ao exercício profissional”. Discutir.

3- O que se espera do cirurgião que opera pacientes com câncer? 4- Cirurgião oncológico. Discutir sua formação e as vantagens e desvantagens (ou dificuldades) práticas de

sua formação e trabalho. Cirurgião oncológico versus cirurgião geral ou especialista com dedicação especial à oncologia.

5- Discutir os conceitos de operabilidade, ressecabilidade e ressecabilidade com finalidade curativa. 6- O que são marcadores tumorais? Quais são as características de um marcador tumoral ideal? 7- Qual é a importância do estadiamento tumoral? Quais seriam as conseqüências dos erros propedêuticos

freqüentes nos exames diagnósticos e de estadiamento? 8- O que poderia acarretar um tratamento cirúrgico oncológico incompleto? E um tratamento excessivo? 9- “O sistema TNM para classificação dos tumores malignos tem sido o mais amplamente empregado no

estadiamento tumoral clínico (pré), cirúrgico (per) e anatomopatológico (pós-operatório e final).” Em quais três componentes está baseado este sistema? O que define o estádio tumoral?

10- Quais são as principais complicações peri-operatórias a que estão sujeitos os pacientes oncológicos? 11- Conceitue ressecção com finalidade curativa (classificações pré e peroperatórias) e ressecção curativa

(classificação pós-operatória após resultado anatomopatológico). 12- Discutir as vantagens e desvantagens da cirurgia oncológica através do acesso videolaparoscópico. Qual é

a situação atual desta prática 13- “Um dos objetivos da cirurgia oncológica é a prevenção.” Citar algumas indicações de ressecção

profilática em casos de doenças pré-cancerosas. 14- Quais são os principais cuidados técnicos peroperatórios para prevenir a disseminação peroperatória e a

recidiva tumoral? 15- Quais são os objetivos principal e secundários da cirurgia paliativa? Quais são sintomas mais

freqüentemente paliados? O que é e quando está indicada a citorredução? 16- Qual é a classificação da terapêutica, particularmente cirúrgica, em relação a presença de doença

residual? 17- Citar os cuidados no preparo e encaminhamento das peças cirúrgicas com câncer? O que deve motivar

maior cuidado e preocupação? 18- “Em decorrência das campanhas de esclarecimento junto à população, os portadores de câncer, hoje

são capazes de compreender melhor o que sua doença, seu tratamento, sua possibilidade de cura, dentre outros.” Citar as conseqüências, facilidades e dificuldades geradas por este fato.

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19- O sofrimento do paciente com câncer, em proporção variável, está relacionado com a terapêutica imposta, seja cirúrgica, quimio, ou radioterápica. Como reconhecer os limites de nossa prática? Como minimizar este sofrimento?

20- “Sabe-se que um evento mental pode afetar o corpo e vice-versa.” Discuta como e em que momentos

observa-se esta ocorrência (fenômeno da transdução) no paciente que desenvolve um câncer? 21- “Saber ou não saber; eis a questão”. Quais são as vantagens, desvantagens, dificuldades, direitos do

paciente, momento ideal, forma, etc. em relação ao conhecimento da natureza de sua afecção por parte do doente com câncer?

22- Face ao diagnóstico de câncer várias dimensões de vida do paciente podem entrar em colapso, surgindo

vários medos fundamentais e iniciando um processo de enfrentamento e adaptação. Quais são eles? 23- “A morte é o oposto do nascimento e não da vida”. (provérbio oriental) Discutir os aspectos sociais,

filosóficos e religiosos da morte. 24- “Os médicos têm mais medo da morte do que um grupo controle de pacientes”. Por que? Como diminuir

este medo? Como ele interferiria na condução de pacientes terminais? 25- Discutir as dificuldades e soluções observadas no diálogo do paciente fora de possibilidade terapêutica

oncológica e seus familiares com seu médico. 26- Quais são os cuidados indispensáveis no acompanhamento de pacientes fora de possibilidade terapêutica

oncológica? Até onde devemos e podemos ir? 27- Controle da dor. Quais são os princípios do tratamento da dor crônica em pacientes oncológicos? 28- Avaliação do paciente com câncer. Vantagens e objetivos do uso de OS (performance status) e das

escalas de avaliação (por exemplo: Karnofsky e ECOG) 29- Como deve ser o controle clínico-cirúrgico e oncológico pós-operatório do paciente oncológico? Discutir

objetivos, periodicidade, exames complementares, condutas. 30- Pesquisa em oncologia. Discutir os aspectos éticos e a resistência natural de certos doentes. “Querem me

fazer de cobaia humana.” 31- Quais são os tipos de estudos científicos empregados em oncologia? O que são estudos de Fase I, II, III e

IV? Quando é que a randomização (grupo-controle) é obrigatória? 32- Discutir as vantagens da participação de cirurgiões em protocolos de pesquisa em câncer. 33. Paciente 36 anos, G1A0 P0, na 15'semana de gestação, atendida no Hospital Municipal de Resende Costa,

apresentando quadro de dor abdominal em fossa ilíaca direita, palpação apresentava massa em fossa ilíaca , sugestiva de plastrão apendicular. No peroperatório foi observada lesão infiltrativa na parede do colón direito. Um linfonodo aumentado foi retirado para exame histológico, que evidenciou adenocarcinoma de colón. Ultra-som não mostrou metástases hepáticas. Paciente foi encaminhada para um Hospital de referência. Relata ter realizado tratamento para infertilidade e pede para que seja feito o possível para poupar a criança. Qual a melhor conduta, indicar a cirurgia imediatamente ou esperar o fim da gestação?

34. Suponha que a paciente do exercício anterior tenha se submetido à ressecção do tumor. Ultra-som

pélvico mostrou feto de 18 semanas (compatível com a cronologia),BCF positivo. , O estadiamento per- operatório mostrou adenocarcinoma de cólon estágio C 1 de Dukes. Está indicada a quimioterapia, mas a paciente se recusa a realizá-la. O marido procura o médico e pede que este priorize a vida de sua esposa. Como proceder?

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35. Paciente, 76 anos, hipertenso, nega etilismo e tabagismo. Realizou há 6 meses orquiectomia e está em tratamento para tumor de próstata. Apresenta metástases a distância para pulmão e ossos. Foi atendido no pronto atendimento de um Hospital devido a incômodo precordial. O ECG mostrou ST descendente V4-V6. Transferido para a unidade de terapia intensiva, onde foi realizada propedêutica para angina instável. Curva de CKMB altamente sugestiva de infarto agudo do miocárdio. Paciente encontra-se consciente e recusa-se a permanecer internado. Alega saber ter pequena expectativa de vida e não quer privar-se do convívio com os familiares.

36. Paciente de 76 anos, sexo masculino, é submetido a ultra-sonografia renal com doppler para investigação

de hipertensão secundária (renovascular). Durante o exame, é constatada uma imagem em rim E sugestiva de hipernefroma. A família pede ao médico que não conte ao paciente “pois ele não aguentaria”. Qual a postura mais correta a ser adotada pelo médico?

37. Paciente de 36 anos, do sexo feminino, comparece ao ambulatório de coloproctologia para controle pós-

operatório (ressecção de tumor de reto Dukes C1 há um ano). Ela sabe de seu diagnóstico desde o início. Na TC trazida pela paciente, há evidência de comprometimento metastático segmentar do fígado, com possibilidade cirúrgica. Qual a conduta? Caso o comprometimento hepático fosse extenso e não houvesse possibilidade cirúrgica, a conduta seria diferente?

38. Paciente de 42 anos, sexo masculino, tabagista pesado, é encaminhado ao ambulatório de cabeça e

pescoço para tratamento de câncer de laringe. Há cerca de 2 meses foi atendido no HPS com quadro de insuficiência respiratória aguda (obstrução tumoral), tendo sido realizada traqueostomia. Ao ser informado da necessidade cirúrgica o paciente diz que “prefere morrer”. Qual a conduta?

39. Paciente de 36 anos, primípara (25 semanas) apresentou numa de suas consultas pré-natais um nódulo

palpável no lobo E da tireóide. O laudo da PAAF pedida por seu médico trazia como diagnóstico adenoma folicular. Qual a conduta mais adequada?

40. Paciente de 41 anos, grávida de 34 semanas, relata ao seu ginecologista que notou um “caroço” na mama

D há alguns dias. O médico durante o exame físico localiza um nódulo de 1,5cm e palpa na axila D um linfonodo.

a) Qual o melhor exame para esclarecimento diagnóstico? b) Caso o resultado sugira malignidade, qual a conduta mais adequada? c) Existe diferença no prognóstico do câncer de mama em mulheres grávidas e não grávidas? 41. Paciente de 29 anos, grávida de 10 semanas, relata ao seu médico de pré-natal que está apresentando

emagrecimento (cerca de 5 Kg), fezes escurecidas e vômitos. Seu médico a tranqüiliza dizendo que o emagrecimento é devido a emese gravídica e que as fezes estão escurecidas devido ao sulfato ferroso. Critique a conduta acima.

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Exercício 15 e 16

Infecções Cirúrgicas I e II Série A (Para discussão nos GD´s e com os monitores) 01. Conceitue infecção hospitalar e infecção comunitária. 02. Qual é a definição de infecção cirúrgica? 03. O que é infecção do sítio cirúrgico de origem endógena e exógena? Exemplifique. 04. Qual é a origem mais comum (endógena ou exógena) da infecção cirúrgica? 05. Quando é que usualmente surge a febre pós-operatória secundária à infecção do sítio cirúrgico? 06. Como prevenir a infecção do sítio cirúrgico? 07. O que é virulência? 08. Comente a relação entre os seguintes fatores: 1. O número de bactérias; 2. Virulência; 3. Mecanismos de

defesa do hospedeiro. 09. Quais são os fatores que diminuem a defesa local? 10. Quais são os fatores que diminuem a defesa sistêmica? 11. Quais são os agentes infecciosos mais comuns da infecção do sítio cirúrgico? 12. Em quais germes pensar em caso de infecção do sítio cirúrgico precoce no PO, isto é, antes do 4º DPO? 13. Qual é o papel da adrenalina associada a anestésico local na produção de infecção superficial do sítio

cirúrgico? 14. Qual é o papel da hospitalização pré-operatória na infecção cirúrgica? 15. Qual é a utilidade do banho com degermante no pré-operatório? 16. Deve-se ou não fazer a remoção de pêlos pré-operatória? Comente os princípios básicos da tricotomia. 17. Qual é a influência da duração da operação no aparecimento de infecção cirúrgica? 18. Qual é a relação entre drenos cirúrgicos e infecção cirúrgica? 19. Uma operação efetuada na presença de uma infecção à distância aumenta o risco de infecção cirúrgica? 20. Qual deve ser o manejo de uma ferida cirúrgica inevitavelmente contaminada (por exemplo- laparotomia

de emergência para peritonite generalizada)? 21. Qual é o tratamento local e sistêmico da infecção do sítio cirúrgico (infecção incisional

superficial/incisional profunda)? 22. O que é desinfecção? 23. O que é esterilização?

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24. O que é assepsia? 25. O que é anti-sepsia? 26. O que é degermação? 27. Quando utilizar o PVP-I tópico, PVP-I degermante, o PVP-I tintura e a clorohexidina? 28. Quais são os princípios da profilaxia antibiótica? 29. Discutir a classificação das feridas cirúrgicas quanto ao seu potencial de contaminação. 30. Qual é a fonte de contaminação de uma ferida limpa? 31. Quais são os primeiros sinais de uma infecção cirúrgica? 32. Qual é o conceito de profilaxia antibiótica? 33. Quem deve receber antibióticos profiláticos? 34. Quando devemos usar profilaxia antibiótica em operações limpas? 35. Quais são os antibióticos mais usados para profilaxia de infecção cirúrgica? 36. Discutir as vias de administração e a posologia da antibioticoprofilaxia em operação. 37. Qual é a vantagem da cefazolina sobre a cefalotina na antibioticoprofilaxia cirúrgica? 38. Há vantagem em usar cefalosporinas de segunda geração em vez de cefalosporinas de primeira geração

na antibioticoprofilaxia cirúrgica? 39. Paciente de 62 anos, diabético há 18 anos, compareceu ao hospital para retirada de dois lipomas que o

incomodavam. Ao exame: lipomas de 3 e 4 cm de diâmetro na face posterior do antebraço direito. Foi detectada úlcera na perna esquerda com drenagem de secreção purulenta e sinais flogísticos locais. Segundo o paciente, se tratava de ferida de mais de três meses de evolução, agora em acompanhamento com médico. O cirurgião realizou a retirada dos lipomas, que ocorreu sem intercorrências. O procedimento durou 40 minutos e cursou com anti-sepsia com PVPI tintura, anestesia local com lidocaína + vasoconstritor, incisão na pele de cerca de 5 cm, retirada dos lipomas e sutura da pele.

a) Classifique a ferida operatória quanto ao seu estado de contaminação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada).

b) Nesse caso, quais fatores relacionados ao paciente e ao procedimento aumentam o risco de infecção do sítio cirúrgico?

c) Estaria indicada antibioticoprofilaxia para essa cirurgia? d) Se o mesmo paciente tivesse procurado o cirurgião três dias após o procedimento, queixando febre

(37,8o C), eritema e dor no local da incisão, quais os possíveis agentes infecciosos envolvidos? É mais provável que sejam de origem exógena ou endógena?

40. Paciente de 44 anos, enfermeira do centro cirúrgico, obesa, apresenta abdome em avental. Diabética compensada, encontra-se no pré-operatório de dermolipectomia abdominal. Qual das medidas preventivas abaixo não deve ser realizada no pré-operatório desta paciente com o objetivo de reduzir o risco de infecção no sítio cirúrgico?

a) utilizar antibiótico profilático pré-operatório (cefaloridina, 01 comp. VO, 6/6h, 5dias antes da operação);

b) respeitar o tempo mínimo de 5 min. para degermação das mãos dos cirurgiões; c) reduzir o trânsito de pessoas na sala de operação; d) reduzir o tempo de internação pré-operatório;

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e) realizar degermação pré-operatória. Série B (Para discussão com os monitores da disciplina) Questões de múltipla escolha Nas questões abaixo, assinale a alternativa INCORRETA: 01. A. Infecções cirúrgicas caracterizam-se por três elementos comuns: agente infeccioso, hospedeiro

susceptível e espaço fechado não perfundido. B. Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum observado em infecções de feridas, bem como ao redor

de corpos estranhos. C. A identificação do patógeno por esfregaço e cultura continua sendo uma importante etapa na terapia das

infecções cirúrgicas. D. A infecção cirúrgica responde bem ao tratamento não cirúrgico, raramente necessitando de excisão ou

drenagem. E. Vítimas de queimaduras são altamente susceptíveis a infecções. 02. A. Pacientes com doença pulmonar, traumatismo grave, ICC, hipovolemia ou níveis excessivos de

vasopressina, angiotensina ou catecolaminas apresentam hipóxia dos tecidos periféricos e são extremamente susceptíveis às infecções.

B. A hipercapnia e a acidose favorecem a infecção de um tecido. C. A oxigenação tecidual não é fator determinante na resposta imune adequada de um indivíduo. D. Entre pacientes cirúrgicos, a desnutrição e os distúrbios de leucotaxia estão entre as causas mais notáveis

e comuns de anergia. E. A febre, como reação sistêmica à infecção, decorre da síntese aumentada de PGE2 estimulada pela

interleucina-1, que é liberada pelos fagócitos expostos ao tecido lesado, bactérias ou suas toxinas. 03. A. Infecções cirúrgicas têm origem a partir de um único foco e tornam-se perigosas em consequência de sua

disseminação e liberação de toxinas. B. A bacteriemia transitória de pequeno grau é sempre clinicamente insignificante, mesmo em pacientes

com próteses cardíacas ou ortopédicas ou cardiopatia reumática. C. O abscesso que apresenta manifestações sistêmicas constitui uma urgência cirúrgica, devendo ser

incisado ou drenado. D. A superinfecção ocorre quando a imunossupressão dá ensejo à invasão por microorganismos

oportunistas, quase sempre resistentes aos antibióticos. E. As infecções necrosantes (mionecrose, fasciíte necrosante) tendem a propagar-se ao longo de vias

anatômicas definidas. 04. A. A septicemia é mais comumente produzida por microorganismos Gram. + do que por Gram. negativos. B. Os exames radiológicos quase sempre são úteis na propedêutica da septicemia. C. A hemocultura fornece a melhor prova de evidência de sepsis, sendo colhida em situações menos

urgentes, 3 amostras no período de 24 horas. D. Quadros de insuficiência respiratória, hepática, renal e gástrica (úlceras de estresse) que não apresentam

explicação constituem-se numa forte evidência de sepsis. E. A SARA é uma complicação comum que pode constituir-se na primeira manifestação clara de sepsis. 05. A. Dentre as manifestações clínicas da septicemia podemos citar: calafrio, pico febril, hipotensão, débito

cardíaco elevado, intolerância à glicose e resistência à insulina. B. Cerca de 30% dos pacientes sépticos desenvolve choque séptico, resultante das respostas circulatórias e

metabólicas à septicemia. C. Cerca de 70% dos casos de septicemia resultam de infecções polimicrobianas.

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D. A septicemia corresponde a uma grave infecção decorrente de bacteriemia e toxemia (presença de toxinas bacterianas no sangue).

E. Nas infecções tóxicas, incluindo o choque séptico, os antimicrobianos devem ser iniciados imediatamente e de forma empírica, sendo o esquema modificado mais tarde, de acordo com os resultados das hemoculturas.

06. A. É mais conveniente manter abertas as feridas com grave contaminação, nas quais existe a probabilidade

de infecção subcutânea, efetuando-se posteriormente um fechamento primário tardio. B. As suturas têm por objetivo aproximar tecidos e mantê-los fixos, e o número correto delas é o menor

possível para conseguir este resultado. C. O cirurgião que traumatiza o tecido, deixa corpos estranhos ou hematomas em feridas, utiliza ligaduras

em excesso e expõe a ferida ao ressecamento ou a pressão por afastadores estão expondo o paciente a riscos desnecessários de infecção.

D. Uma terapia nutricional agressiva aumenta a possibilidade de um paciente predisposto evitar uma infecção ou dela se recuperar.

E. Mesmo as infecções cirúrgicas simples, que respondem à incisão ou drenagem, necessitam de antibioticoterapia.

07. A. A disciplina cirúrgica é o fator primordial na redução da infecção cirúrgica hospitalar. B. Os únicos métodos totalmente confiáveis para a esterilização dos instrumentos e acessórios cirúrgicos

incluem vapor sob pressão (autoclavagem), calor seco e gás de óxido de etileno. C. Os próprios pacientes quase sempre constituem a mais importante fonte de infecção cirúrgica. D. As duchas ou banhos com sabonete anti-séptico no pré-operatório não são medidas eficazes na redução

da incidência de infecções em feridas limpas. E. A tricotomia do campo operatório está associada a aumento na freqüência de infecções do sítio cirúrgico. 08. A. Infecções preexistentes devem, sempre que possível, serem tratadas antes de qualquer intervenção

cirúrgica. B. A antibioticoprofilaxia cirúrgica deve utilizar antibióticos de largo espectro, visando uma cobertura mais

adequada dos possíveis patógenos contaminantes. C. Os antibióticos para uso preventivo não devem ser altamente tóxicos, e devem consistir em antibióticos

de primeira linha para o tratamento da infecção suspeitada. D. Antibióticos profiláticos devem ser suspensos poucas horas depois do ato cirúrgico, em casos habituais. E. O uso de antibioticoprofilaxia em todos os tipos de pacientes, não é, a longo prazo, uma estratégia

apropriada. 09. A. A infecção pós-operatória mínima da ferida não prolonga a hospitalização do paciente nem aumenta os

gastos da internação. B. A lavagem das mãos ainda constitui a medida preventiva isolada mais importante na prevenção da

infecção hospitalar. C. A infecção pós-operatória da ferida resulta da contaminação bacteriana durante ou após a intervenção

cirúrgica, geralmente limitada aos tecidos subcutâneos. D. A despeito de todos os esforços para manter a assepsia, ocorre certo grau de contaminação na maioria das

feridas cirúrgicas. E. Em geral, as infecções incisionais surgem entre o 5º e o 10º dia após a operação, podendo, no entanto,

ocorrer mais cedo, a partir do 1º DPO.