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Campus de São José dos Campos Faculdade de Odontologia
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA
DISCIPLINA DE DENTÍSTICA
MANUAL DE DENTÍSTICA I
Profa. Tit. Maria Amélia Máximo de Araujo
Prof. Dr. José Roberto Rodrigues
Prof. Adj. Sérgio Eduardo de Paiva Gonçalves
Profa. Dra. Maria Filomena Rocha Lima Huhtala
Prof. Adj. Clóvis Pagani
Prof. Dr. Carlos Rocha Gomes Torres
Profa. Dra. Alessandra Bühler Borges
Prof. Dr. César Rogério Pucci
Profa. Dra. Karen Cristina Kazue Yui
2010
2
SUMÁRIO Apresentação ................................................................................................................................................................... 03
1 Cronograma 2010 ......................................................................................................................................................... 04
2 Lista de materiais .......................................................................................................................................................... 07
3 Preenchimento de odontograma .................................................................................................................................. 10
4 Instrumental em Dentística ........................................................................................................................................... 13
5 Afiação dos instrumentos manuais ............................................................................................................................... 23
6 Posição de trabalho ...................................................................................................................................................... 27
7 Formas de preensão dos instrumentos manuais e pontos de apoio ............................................................................ 46
8 Prevenção das lesões por esforço repetitivo ............................................................................................................... 51
9 Exercícios para a prática clínica odontológica .. ...................................................................................................... 54
10 Manutenção das peças de mão de alta e baixa rotação ............................................................................................ 62
11 Preparos de cavidades para amálgama ..................................................................................................................... 64
11.1 Preparo de cavidade de classe I no 37 ............................................................................................................. 64
11.2 Preparo de cavidade de classe I no 34 ............................................................................................................. 71
11.3 Preparo de cavidade de classe I composta no 26 ............................................................................................ 73
11.4 Preparo de classe II tipo "slot vertical” na mesial do 35 ................................................................................... 79
11.5 Preparo de classe II tipo "slot horizontal" na distal do dente 35 ....................................................................... 85
11.6 Preparo de cavidade de classe II (MO) no 36 .................................................................................................. 88
11.7 Preparos de cavidades de classe II (MOD) no dente 25 ................................................................................. 98
11.8 Preparo de cavidade de classe V grande na vest. do 36 .................................................................................. 99
11.9 Preparo MODV com remoção da cúspide DV e orifício para almagapin no 27 ............................................ 104
12 Restaurações em amalgama .................................................................................................................................... 107
12.1 Restaurações das cavidades de classe I ...................................................................................................... 108
12.2 Restaurações das cavidades de classe V ..................................................................................................... 112
12.3 Restaurações das cavidades de classe II (matriz universal) ......................................................................... 114
12.4 Restaurações das cavidades de classe I composta ...................................................................................... 125
12.5 Restaurações das cavidades de classe II (MODV) com matriz rebitada ........................................................ 128
13 Acabamento e polimento das restaurações de amálgama ....................................................................................... 130
14 Preparos cavitários para materiais estéticos em dentes anteriores ......................................................................... 133
14.1 Preparos de classe III .................................................................................................................................... 133
14.2 Preparos de cavidades de classe V em esmalte ............................................................................................ 138
14.3 Preparo da cavidade de classe V no limite AC ............................................................................................... 139
14.4 Preparo de classe IV ...................................................................................................................................... 140
15 Restaurações com resina composta em dentes anteriores ...................................................................................... 141
16 Preparos tipo túnel .................................................................................................................................................... 145
17 Preparo para faceta direta no dente 11 .................................................................................................................... 149
18 Preparo para resina composta em dente posterior .................................................................................................. 153
19 Restaurações com resina composta em dentes posteriores ................................................................................... 154
19.1 Utilização da matriz seccional com anel de afastamento dental ..................................................................... 155
19.2 Utilização da matriz individual com fixação integrada e uso da esfera pré-polimerizada .............................. 159
19.3 Restauração com caracterização de sulco .................................................................................................... 161
19.4 Utilização da matriz universal e espátula para contato proximal ................................................................... 163
22 Classificação de Mount & Hume ............................................................................................................................... 166
3
APRESENTAÇÃO
Para o exercício da Dentística é necessário que se tenha um conceito bem
definido de preparo de cavidades e de restaurações, além de habilidade manual
razoavelmente desenvolvida. Este treinamento preliminar e indispensável é dado pela
Disciplina de Dentística Operatória, onde os trabalhos são realizados em manequins,
em blocos de gesso e resina.
Os exercícios apresentados neste Roteiro de Aulas Práticas procuram
oferecer situações variadas e próximas da realidade a ser encontrada posteriormente
na clínica, além de treiná-los o máximo possível para que, no próximo ano, sintam-se
seguros para atender os primeiros pacientes. O objetivo deste manual não é esgotar
os assuntos referentes à Dentística, mas apenas orientar os alunos durante as
atividades práticas diárias. Desta maneira, a complementação da parte teórica deverá
incluir consultas a livros, revistas e periódicos de circulação recente e de autores
consagrados no meio odontológico, além da participação efetiva em todas as aulas
teóricas.
Com a finalidade de treinamento e desenvolvimento das habilidades
manuais serão realizados preparos cavitários executados, quase na sua totalidade,
com equipamentos de baixa rotação e instrumentos manuais. Complementando o
treinamento, alguns dentes naturais serão preparados com equipamento de alta
velocidade, simulando as condições clínicas e propiciando ao aluno avaliar as
diferentes possibilidades de corte. Com o treinamento oferecido e a participação
efetiva e consciente dos alunos, conseguiremos que todos cheguem a uma condição
média de trabalho, compatível com as necessidades das atividades dos próximos
anos.
Este manual é fruto do esforço dos docentes atuais e já aposentados desta
faculdade, que com o passar dos anos redigiram os originais e introduziram melhorias,
resultando no texto apresentado atualmente. Agradecemos aos ex-professores José
Benedicto de Mello , Délcio Pasin , Newton José Giachetti , Rosehelene Marotta
Araújo e Regina Célia dos Santos Pinto Silva pela sua dedicação ao
engrandecimento de nossa Faculdade.
Bom proveito e felicidades,
Os docentes da Dentística.
4
1 CRONOGRAMA DA DISCIPLINA 2010
5
6
7
2 LISTA DE MATERIAIS 2010
- Alicate de bico chato n° 121 (Golgran ou similar) - Alicate para rebite n° 141 (Golgran ou similar) - Aplicador de cimento de hidróxido de cálcio duplo com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou
similar) - Arco de Ostby (de plástico) para isolamento absoluto (não dobrável) - Bloco de papel para espatulação de materiais - Brunidores para amálgama (29, 33) com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Cabo para bisturi nº 3 - Caixa de luvas para procedimentos - Caixa de plástico para guardar instrumental (25x15 cm) - Cola de cianoacrilato tipo Superbonder (1 tubo) - Carbono para testar articulação de pequena espessura (< 10µm) – (Accufilm ou Bausch) – não
servem os carbonos espessos. - Brocas multi-laminadas de 12 lâminas FG (7901F, 7802F, 7002F – KG Sorensen) - Brocas multi-laminadas de 30 lâminas FG (9903FF, 9803FF, 9406FF – KG Sorensen) - Brunidor de Hollenback nº 6 com cabo oitavado (Duflex)
- Condensadores de Ward para amálgama (nos: 0, 1, 2, 3 e 4) com cabo oitavado (Golgran,
Duflex ou similar) (É imprescindível comprar o condensador n°°°° 0) - Cunhas interdentais com rebaixo na extremidade da marca TDV(1 caixa) - Cunhas anatômicas pré-acabadas de madeira de diversas espessuras (TDV ou similar) (1 pacote) - Disco de lixa de óxido de alumínio de granulação grossa (marrom) (apenas 5 unidades) da
marca Vortex ou similar - Discos de carburundum (2 unidades) - Discos de óxido de alumínio Diamond Pro (FGM) de 12mm (granulações G, M e F com mandril
adaptador) - Escavadores de dentina em forma de colher “cureta de dentina” (Modelo Black ou Darby-
Perry) nos 17 e 19 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Escovas de Robinson pretas para contra-ângulo com cerdas planas e cônicas (3 de cada) - Esculpidores de Hollenback nos 3 e 3S com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Esculpidor discóide - cleóide para amálgama com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Esculpidores de Frahm n° 2, 6 e 10 - Espátula antiaderente dourada para resina composta com banho de titânio e “bolinha” em
uma das pontas (Millenium n°2) - Espátula antiaderente dourada para escultura oclusal em resina composta com banho de
titânio (Modelo L-GC02 SD2 Millenium) - Espátula para contato proximal (Contact Pro 2 – TDV – não serve o similar) - Espátulas de inserção nº 1 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Calcador de fio retrator gengival de ponta arredondada (Golgran ou similar)
- Espátula no 24 “RÍGIDA” com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) (Não servem as espátulas flexíveis)
- Espátula no 22 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Espelhos clínicos planos com reflexão de primeira superfície com cabo nº 5 - Kit com caneta de alta rotação, micromotor e contra-ângulo (Kavo, Dabi, Gnatus ou similar) - Fio dental (1 dispensador) “não serve fita dental nem o fio extra-deslizante”
- Fio retrator gengival trançado não impregnado n° 000 (ProRetrat – FGM ou Retraflex - Biodinânica) - Foto 3x4 - a ser entregue IMPRETERIVELMENTE no primeiro dia de aula
8
- Gel Bloqueador de oxigênio Oxiblock (FGM)
- Grampos cervicais para isolamento absoluto: (S.S.White nos 200, 202, 205, 207 e 209, 210, 212M e 14 A)
- Instrumentos cortantes manuais com cabo oitavado (Duflex – os instrumentos de outras marcas geralmente não apresentam a qualidade mínima necessária nesse item):
- Recortadores de margem gengival: 28 (10-80-7-14) L e R 29 (10-95-7-14) L e R
- Machados para esmalte 14 (10-6-14) L / 15 (10-6-14) L - Kit de borrachas abrasivas para polimento para amálgama (marrom, verde e azul) - Kit de Brocas CARBIDE para alta rotação (FG) - Dentística / UNESP - SJC da KG Sorensen (Ref.
8118050 revisada em 2009). - Kit de pontas diamantadas para alta rotação (FG) – Dentística / UNESP–SJC da K.G. Sorensen
(Ref. 8116363 revisada em 2009) - Kit de pontas abrasivas de silicone para polimento de resinas compostas (Viking – K.G.
Sorensen ou similar) - Kit Pontas diamantadas douradas para acabamento de resinas compostas - K.G. Sorensen ou
FAVA ou similar - Kit de matrizes TDV (Dentística UNESP – SJC, Referência: 6089) - Lâmina para bisturi nº 12 e 15 (2 de cada) - Lamparina à álcool - Lençol de borracha Madeitex ou similar (2 caixas) - Lençol plástico para forramento de bancada (60 x 70 cm) - Mandril adaptador de brocas de alta rotação para baixa rotação (redução de velocidade)
(KAVO) (CUIDADO !! Existem marcas genéricas que não encaixam no micromotor) (3 peças) - Mandril para uso de discos em contra-ângulo (2 unidades) - Manequim para Dentística “COM SIMULAÇÃO DE LESÃO CARIOSA” modelo 2010 da marca
Manequins Odontológicos de Marília (MOM). - Máscara clínica de amarrar e gorro - Matriz de aço tipo Tofflemire (forma de boomerang) de 7mm COM PROJEÇÕES para
restauração de cavidades com paredes gengivais profundas – 1 pacote (ex. marca Microdont n°2 ou similar).
- Matriz em aço inox de 5 e 7mm - 2 rolos de cada - Óculos de proteção (2 unidades). “Os alunos que utilizam óculos de grau não estão
dispensados do uso de óculos de proteção” - Pasta para polimento de resina composta a base de óxido de alumínio ou diamantada (1
seringa) - Pedra de óxido de alumínio para afiar instrumentos manuais cortantes – semelhante às
usadas em periodontia (Ref. 186 Golgran ou similar) - Perfurador de lençol de borracha Ainsworth (Não serve o perfurador de Ivory) - Pinça mosquito de ponta curva - Pinça Müller para carbono - Pinça porta-grampo de Palmer com ponta serrilhada (Duflex, Ref. 06670 ou Golgran) - Pinça clínica - Pincel chato (tipo trincha) pelo de marta n°2 (Tigre – REF. 141 ou Condor – REF. 441 ou
similar) (1 unidade) - Placa de vidro de espessura média (2 unidades) - Pontas aplicadoras tipo microbrush ou similar (não serve a fina) (1 caixa) - Porta-amálgama (metal) Duflex 10A-PF (ref. 12155) – “não serve o de plástico” - Porta-matriz Tofflemire ângulo reto (2 peças) - Potes Dappen – 1 de vidro, 1 de plástico opaco e 1 de silicone
9
- Removedor de excesso interproximal IPC1 (Ref. 11362 – Duflex) - Roda de feltro 8mm (TDV Ref. 3044 ou similar) - Roupa branca + Avental branco manga longa com nome do aluno - Seringa Centrix (Estojo com seringa e pontas aplicadoras sortidas)
- Sonda exploradora dupla no 5 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Taças de borracha para contra-ângulo (6 unidades) - Tesoura íris de ponta curva e afilada - Tiras de lixa de aço para amálgama (largura de 4mm e 6mm) – 1 pacote de cada - Tiras de lixa para acabamento de resina composta (3M) – “não servem os similares” - Tiras de matriz em poliester (1 caixa)
“TODOS OS MATERIAIS LISTADOS SÃO INDISPENSÁVEIS”
Os alunos que não apresentarem os materiais necessários no dia da respectiva aula prática estarão impossibilitados da realização da mesma.
Observação: Em geral as lojas de produtos odontológicos, para tentar vencer a concorrência de mercado, tendem a excluir, modificar ou sugerir itens diferentes do solicitado, uma prática que prejudica o aluno no momento da realização dos procedimentos. Deve-se ter em mente que a lista de materiais foi previamente analisada pela disciplina e TODOS os itens solicitados são essenciais. Sendo assim é obrigação de cada aluno checar tudo que foi adquirido para verificar se não foi fornecido um material com especificações erradas ou de má qualidade. No dia da respectiva aula será exigido o material exatamente como foi solicitado, não sendo justificativa a compra de material incorreto. Todos os professores da disciplina estão à disposição para esclarecer qualquer dúvida. Na apostila da Disciplina existe um capítulo com desenhos de praticamente todos os instrumentos, o qual deve ser usado pelo aluno como referência para a checagem daquilo que adquiriu. Atualizada em 03/12/2010
10
3 Preenchimento de odontograma
Este capítulo destina-se ao treinamento do preenchimento do
Odontograma, que é um item fundamental de uma ficha clínica odontológica.
Ele funciona como um tipo de mapa, no qual devemos descrever todas as
alterações que houver nos dentes do paciente, assim como a ausência de
algum dente. Uma ficha clínica corretamente preenchida é necessária para o
planejamento do tratamento odontológico e também serve para a identificação
legal do paciente em caso de morte. Neste exercício iremos anotar no
Odontograma da Figura 3.1 todas as lesões de cárie simuladas que podem ser
observadas no manequim, seguindo as legendas apresentadas na Figura 3.2.
Figura 3.1 - ODONTOGRAMA ANATÔMICO.
Devem ser contornadas a lápis exatamente as superfícies dentais
comprometidas pelas lesões. Na Figura 3.2 temos alguns exemplos de como
fazer este preenchimento.
11
LEGENDAS
Lesão de cárie Apenas desenhe o contorno
da lesão, englobando as faces envolvidas.
Restauração deficiente que
necessita de troca
Desenhe o contorno e faça um hachurado.
Restauração em bom estado
Desenhe o contorno e pinte de preto.
Ausência dental Marque um X.
Figura 3.2 Orientações para o preenchimento do Odontograma.
Tendo em mãos o Odontograma preenchido, o próximo passo é planejar
o tratamento. Deve-se anotar na Tabela 1 o tipo de tratamento a ser realizado
em cada dente e a seqüência de execução. Numa situação real, os primeiros
procedimentos envolvem a adequação do meio bucal do paciente e orientação
sobre higiene oral, para só então passarmos ao tratamento restaurador
propriamente dito. As primeiras restaurações a serem realizadas devem ser
aquelas mais emergenciais. São elas as que envolvem sintomatologia
12
dolorosa, implicam em perda de função ou comprometem, de forma inaceitável,
a estética e o convívio social do paciente. Estando o tratamento planejado
vamos simular seu custo para o paciente, baseado na sua tabela de honorários
profissionais, assim como as condições de pagamento.
Tabela 1 – Plano de tratamento.
Dente n° de faces envolvidas
Material restaurador Custo
Condições de pagamento
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13
4 INSTRUMENTAL EM DENTÍSTICA.
Este capítulo tem por objetivo ajudar o aluno a reconhecer os
instrumentos solicitados na lista de materiais, facilitando, desta forma, a sua
aquisição e manipulação.
4.1 Instrumentos manuais diversos
Espelho Clínico
Pinça Clínica
Sonda exploradora dupla
Espátula de inserção n°1
14
Escavadores de dentina ou curetas Vista da ponta ativa
Pinça Müller para carbono
Aplicador de Cimento de Hidróxido de Cálcio Duplo
4.2 Instrumentos para restaurações em amálgama
Condensadores de Ward
15
Esculpidores de Hollenback
Esculpidor discóide e cleoide
Esculpidores de Frahn
Brunidores para amálgama 29 e 33
Brunidor de Hollenback n°6
3S
16
4.3 Instrumentos cortantes manuais
Machado bi-angulado para esmalte 14/15
Recortadores de margem gengival 28 e 29
17
4.4 Instrumentais acessórios
Perfurador de Ainsworth
Pinça de Palmer
Porta Amálgama
Pinça hemostática tipo mosquito de ponta curva
18
Tesoura íris reta de ponta afilada
Porta matriz tipo Tofflemire (A fenda apontada pela seta e o longo eixo do
instrumento devem formar um ângulo de 90°)
Espátulas número 22 e 24 (RÍGIDA)
Alicate de bico chato e alicate para rebite
Cabo para bisturi n°3
22
24 A
19
Arco de Ostby Pote Dappen
4.5 Grampos cervicais para isolamento
Os grampos apresentados a seguir permitem a resolução da grande
maioria das situações clínicas diárias. O grampo 200 foi idealizado para
molares inferiores. O 202 também é recomendado para molares inferiores,
sobretudo os volumosos. O grampo 205 é recomendado para molares
superiores. O grampo 14A foi idealizado para molares não completamente
irrompidos, nos quais o equador do elemento dental se encontra recoberto pelo
tecido gengival, ou para dentes severamente destruídos. O grampo 207 é
recomendado para pré-molares superiores e inferiores, enquanto o 209 é
indicado principalmente para pré-molares inferiores. O grampo 210 é indicado
para incisivos, caninos e, em alguns casos, também para pré-molares. O
grampo 212M é utilizado para o tratamento de lesões localizadas na região
cervical vestibular de pré-molares, caninos e incisivos, agindo como um retrator
do tecido gengival.
Grampos cervicais para isolamento absoluto.
20
4.6 Instrumentos rotatórios
A seguir estão apresentadas as brocas e pontas diamantadas que serão
utilizadas nos procedimentos de preparo cavitário.
Kit de brocas carbide para alta rotação
1/2 2 4 6 33 1/2 245
329 330
Kit de pontas diamantadas para alta rotação
1090 A 1092 A 1061 1063 2135
1011 1012 1013 1148 1150
1031 2137
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Pontas diamantadas douradas para acabamento de resi na composta
Brocas Multilaminadas (12 lâminas) para acabamento de amálgama
Instrumentos diversos
Adaptador p/ baixa rotação
Mandril para contra ângulo
Escova de Robinson plana
Escova de Robinson cônica
Taça de borracha Cone de Borracha
22
Kit de borrachas abrasivas para polimento de resina composta
Kit de borrachas abrasivas para polimento de amálga ma (marrom, verde e azul)
4.7 Peças de mão
Caneta de alta rotação Contra-ângulo Micro-Motor
23
5 AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS MANUAIS.
É comum que os instrumentos cortantes venham a apresentar uma
queda em sua eficiência com o passar do tempo. Isso ocorre devido à perda de
sua afiação em virtude do atrito da lâmina com os tecidos duros. Portanto, para
que possamos tirar o máximo de desempenho destes instrumentos é
fundamental que façamos uma afiação em tempos regulares ou sempre que
necessário. A afiação pode ser mecânica ou manual. A afiação manual é
realizada utilizando uma pedra abrasiva de óxido de alumínio plana de
granulação extra fina, com dimensões aproximadas de 2,5cm X 12,5cm,
lubrificada com uma fina camada de um óleo bem fluido. Inicialmente deve-se
posicionar o bisel do instrumento sobre a pedra na angulação correta, evitando
alterá-lo, como se observa na Figura 5.1.
Figura 5.1 – Preservação do bisel durante a afiação.
O instrumento deve ser segurado firmemente e, em seguida, deve-se
movimentar a pedra mantendo o instrumento parado, conforme pode ser
visualizado na Figura 5.2. A movimentação da pedra permite que o ângulo de
desgaste seja mantido com mais exatidão. Para que a movimentação da pedra
se torne mais fácil é conveniente colar em sua porção inferior uma lâmina de
madeira com as mesmas dimensões.
Figrua 5.2 – Movimentação da pedra.
24
Por outro lado, pode-se optar também em manter a pedra parada e
movimentar o instrumento, conforme mostrado na Figura 5.3.
Figura 5.3 – Movimentação do instrumento.
Deve-se posicionar o instrumento de forma que o seu bisel toque
firmemente a pedra. O movimento deve ocorrer no sentido da borda cortante,
como evidenciado na Figura 5.4. Durante o movimento de retorno, nenhuma
pressão deve ser exercida, de forma a otimizar o grau de afiação a ser
conseguido.
Figura 5.4 – Movimentação no sentido da borda cortante
Durante esse procedimento, é importante que a angulação do bisel do
instrumento seja verificada e seja mantida correta. Os biséis devem ser
mantidos em cerca de 45° com a face da lâmina, conf orme observado na
Figura 5.5.
Figura 5.5 - A - o ângulo é muito grande, o que resulta em pequena eficiência de corte. B - o ângulo está correto. C – o ângulo é muito agudo, o que pode resultar num embotamento prematuro pelo amassamento do fio de corte da lâmina.
25
Os instrumentos que apresentam lâminas curvas, como os esculpidores
de Hollemback ou o cleóide devem ser afiados girando-se a mão em arco, de
forma a rodar a lâmina sobre a pedra, ao mesmo tempo em que se faz o
movimento do instrumento sobre ela, conforme mostrado na Figura 5.6
Figura 5.6 – Afiação de instrumentos com lâminas curvas.
Para a afiação mecânica pode-se utilizar discos abrasivos como os de
carborundum ou pedras montadas. É importante lembrar que a angulação do
bisel deve sempre ser mantida (Figura 5.7)
Figura 5.7 – Afiação mecânica.
26
Os instrumentos que possuem um dos lados convexo e o outro plano,
como as curetas de dentina e o esculpidor cleóide, podem ser afiados
utilizando pedras montadas, como mostrado na Figura 5.8, realizando o
desgaste na parte plana.
Figura 5.8 – Afiação com pedras montadas.
A qualidade da afiação conseguida pode ser testada raspando o
instrumento sobre a unha. Se raspas forem removidas é sinal que a afiação foi
satisfatória (Figura 5.9).
Figura 5.9 – Teste da qualidade da afiação.
27
6 POSIÇÃO DE TRABALHO
A aplicação dos princípios de ergonomia no consultório odontológico
permite racionalizar o trabalho, possibilitando ao profissional a eliminação de
manobras não produtivas, permitindo-lhe produzir mais e melhor dentro da
menor unidade de tempo, com menos estafa, maior produtividade e maiores
rendimentos, ao mesmo tempo em que dá maior conforto e segurança ao
paciente (Barros, 1999). Para tal, é fundamental evitar ou corrigir os hábitos
defeituosos de trabalho, os quais trazem sérios danos ao profissional. A má
postura de trabalho acarreta prejuízos como a disfunção muscular, dores
agudas e queimantes, espasmos musculares, zonas desencadeantes, além de
problemas de coluna como cifose, escoliose, lordose, problemas de varizes e
outros ainda mais graves, como a hérnia discal. Setenta e dois por cento dos
dentistas examinados por Rundcrantz et al. (1980) relataram alguma dor ou
desconforto no pescoço, ombros ou cabeça. Resultados similares foram
relatados por Keresuo et al. (2000) que observaram que 70% dos CDs clínicos
gerais apresentaram sintomas musculoesqueletais. Eles observaram ainda que
estes sintomas foram mais freqüentes em mulheres. Áreas específicas do
corpo estão associadas com injúrias quando trabalhando em um tratamento
dental, como descrito a seguir:
• Síndrome do túnel do carpo – Problema associado com a flexão contínua e
extensão do pulso;
• Dor nos ombros e pescoço – Tensão ou flexão dos ombros por mais de 1
hora por dia;
• Dores nas costas e pescoço – Extensão ou elevação dos braços por um
longo período de tempo;
• Dores na porção inferior das costas – Torção do corpo por um longo
período de tempo.
Segundo Wagner, 1985, de todas as doenças ocupacionais do CD,
aquelas decorrentes dos distúrbios posturais são as de prevenção mais
negligenciada pelos profissionais, pois ele somente irá sentir seus efeitos com
o passar dos anos e é bastante difícil conscientizar os jovens recém-egressos
das faculdades para as medidas profiláticas em relação aos males da coluna.
Se por um lado a tecnologia ergonômica vem em socorro da profissão, por
28
outro há exagero nas horas de trabalho despendidas no consultório.
Acrescenta-se a isso a predisposição idiopática de cada um a certos tipos de
degenerações esqueléticas, como as espondiloses e flacidez dos anéis
intervertebrais, que inexoravelmente comprometem a coluna de todos os
indivíduos, para uns mais cedo, para outros mais tarde e para outros poucos
favorecidos nunca chegam a se manifestar, pelo menos durante o período
produtivo do exercício de sua profissão. Segundo Mendes & Gomez-Conesa
(2001), a informação adequada sobre o arranjo adequado do equipamento e
adequada postura no trabalho, bem como a prática clínica usando estas
posturas, podem reduzir o risco de desenvolvimento dos sintomas
musculoesqueletais. Para Melis et al. (2004), existe uma necessidade crítica de
inserir os tópicos de ergonomia no sistema educacional e mudar a forma como
a odontologia é praticada para prevenir os riscos aos profissionais.
É importante adaptar o meio de trabalho do operador, ao invés do
operador ter que se adaptar ao meio fixo. Este conceito requer que o dentista
assuma uma condição favorável sentada e então arranje o paciente, assistente
e equipamento em relação àquela posição. Esta condição de trabalho é
chamada “postura balanceada” (Chasteen, 1989). Ela não visa fazer com que o
operador sente-se semelhante a uma estátua, mas estabelecer uma série de
regras que ajudem-no a obter conforto enquanto trabalha. Os especialistas
concordam quando se afirma que a mudança freqüente de posição, para
aqueles que trabalham sentados, é a chave para se evitar ou prevenir
distúrbios da coluna.
Os movimentos executados pelo cirurgião-dentista podem ser divididos
em cinco classes:
• Movimento 1 – Movimento de dedos. Ex.: Preparo de canal;
• Movimento 2 – Movimento de punhos. Ex.: Preparo cavitário;
• Movimento 3 – Movimento de dedos, punhos e cotovelos (antebraço). É
importante que ele ocorra dentro do espaço ideal de pega. Ex.: Pegar a
caneta de alta rotação no equipo.
• Movimento 4 – Movimentos de todo o braço. Espaço máximo de pega. Ex.:
Abrir a gaveta de um armário auxiliar quando ela está ligeiramente além do
círculo funcional de trabalho.
29
• Movimento 5 – Torções do corpo e deslocamento. Ex. Pegar o sugador por
cima do paciente, do lado da assistente.
Na Figura 6.1 temos uma representação das áreas de trabalho e linhas
de pega.
Figura 6.1 – Área ótima de trabalho e linhas máxima e mínima de pega.
De todos estes movimentos, os da classe 4 e 5 são os que mais cansam
e os que mais tempo consomem, porque requerem maior atividade muscular,
nova acomodação da visão e novo enfoque no campo operatório. O movimento
5 é eliminado pelo trabalho com auxiliar. Se a auxiliar for eficiente, pode-se
eliminar até o 4, ficando ao CD só o 1, o 2 e o 3. Deve-se portanto evitar ao
máximo os movimentos 4 e 5, sendo esta regra aplicável tanto ao CD quanto à
assistente (Barros, 1999). De acordo com Silva (2000), durante a maioria dos
procedimentos, o operador deve realizar apenas movimentos de dedos e
punho, e quase nenhum movimento de cotovelos, ombros e coluna vertebral.
Deve manter sua visão e suas mãos no campo operatório e utilizar da
mobilidade da cabeça do paciente (para trás, frente, direita e esquerda) para
alcançar com visão direta, sempre que possível, quase todas as superfícies
dentárias e gengivais. A postura correta pode ser facilmente mantida, se o
operador lembrar que a superfície operatória deve ser acomodada em sua
direção.
O equipamento simulado em nosso Laboratório de Pré-Clínica segue o
Conceito Básico 1, no qual o equipo é posicionado à direita da cadeira
odontológica e à direita do cirurgião-dentista (Figura 6.2).
30
Figura 6.2 – Conceito Básico 1 para equipo e da cadeira.
Para análise do equipamento segundo a sua localização no consultório,
a ISO/FDI convencionou dividir a sala em áreas. Para demarcá-las, devemos
idealizar um mostrador de relógio, cujo centro corresponde ao eixo dos
ponteiros, tomados a partir da boca do cliente na cadeira odontológica, deitada
na posição horizontal. Isto porque, obviamente, o ponto mais importante no
consultório é a boca do paciente (Figura 6.3).
Figura 6.3 – Referências a partir da cabeça do paciente.
Ao redor do centro são traçados três círculos concêntricos, A, B e C, de
raios 0,5, 1 e 1,5m respectivamente (Figura 6.4).
Figura 6.4 – Círculos funcionais de trabalho do consultório.
31
A posição de 12 horas é sempre indicada pela cabeça do paciente, ou
seja, atrás da cadeira. Desta forma, o eixo 6-12 divide a sala em duas áreas: à
direita da cadeira, área do operador, e à esquerda da cadeira, área da auxiliar.
O uso do conceito de zonas operatórias de atividades é a melhor maneira de
identificar a posição de trabalho da equipe odontológica (Figura 6.5).
Figura 6.5 – Zonas de trabalho. Em cima – CD Destro; Embaixo – CD Canhoto.
A zona ou área do operador é onde se localiza o CD, ao lado direito do
paciente, indo de 7 a 12 horas no caso dos destros e de 5 a 12 horas no caso
dos canhotos. Quase sempre o profissional se posiciona às 9 horas. O
operador é capaz de se mover dentro desta zona para melhorar sua
visibilidade. A posição de 12 horas pode permitir ao operador trabalhar na
superfície vestibular dos dentes anteriores da maxila e usar visão direta. O
operador pode usar visão direta ainda se movendo para a posição de 8 horas
quando trabalhando na superfície oclusal dos dentes inferiores posteriores do
lado direito.
A área da assistente é a área de atividades auxiliares, ao lado
esquerdo do paciente. Aí ficam os armários, aparelhos auxiliares e todos os
equipamentos usados por elas, tais como o sugador e a seringa tríplice. A
32
posição da auxiliar varia de 2 a 4 horas para os destros, geralmente estando a
3 horas, e de 8 a 10 horas para os canhotos. Nada nesta área deveria interferir
com o acesso da assistente aos instrumentos e peças de mão.
A área estática é a delimitação entre a área do operador e da auxiliar na
região atrás da cadeira, estando de 12 a 2 horas para os destros e de 10 a 12
horas para os canhotos. Trata-se de uma zona de menor atividade, geralmente
usada para colocar materiais de emergência do CD e equipamento auxiliar,
como amalgamador, ultra-som, fotopolimerizador, etc.
A área ou zona de transferência se localiza de 4 a 7 horas para o
profissional destro e de 5 a 8 horas para o canhoto. Quando delimitada pelo
círculo A com 0,5m de raio (Figura 6.4), deve estar tudo que se transfere à
boca do paciente, como instrumentos e as pontas do equipo. O operador deve
ser capaz de manter as mãos e olhos no campo de trabalho sem preocupar-se
de que direção o próximo instrumento virá.
Cuidado deve ser tomado para que os membros do time evitem interferir
com as atividades da outra pessoa dentro das zonas designadas. Caso isso
aconteça, movimentos desnecessários ocorrerão, interferindo com o
procedimento.
Levando em consideração as zonas de trabalho e os círculos funcionais,
os dois membros da equipe sentados corretamente devem ter todos os
materiais e instrumentais a um alcance mínimo, de preferência até o
movimento 3, no raio do círculo do tamanho do antebraço (Figura 6.6).
Logicamente, quanto menor o movimento, menor o desgaste de energia e
maior a produtividade.
Figura 6.6 – Curtas vias de alcance dentro do círculo funcional de trabalho.
33
As superfícies de trabalho para colocação dos instrumentos devem estar
à frente e acima do paciente, mais ou menos a 20 cm de seu mento, na zona
frontal de transferência. O importante é que estejam próximas da área de
trabalho, de preferência até o movimento 3. Na posição de supina, a iluminação
deve vir de cima.
O equipamento do CD, o equipamento da auxiliar, os armários auxiliares
do CD e da assistente, bem como a bandeja de ambos devem ser cortados por
um plano horizontal hipotético que passa pelo cotovelo ou até 15cm acima do
cotovelo do CD sentado corretamente (Figura 6.7). Devemos lembrar que os
antebraços do dentista devem estar paralelos ao solo ou levemente elevados
quando em posição de trabalho. Esta é uma posição fisiológica normal de
trabalho do ser humano, na qual uma menor quantidade de energia é
consumida. A assistente deve estar sentada em frente ao CD para melhor
visão do campo operatório.
Figura 6.7 – Ajuste dos aparelhos à mesma altura.
No que diz respeito à movimentação do CD e auxiliar durante o
atendimento, há certas condições indispensáveis para se trabalhar
corretamente. Deve-se estar atento para os seguintes pontos:
1. Evitar exagerar as torções, inclinações laterais e para frente da coluna
vertebral;
2. Trabalhar com todos os membros descontraídos;
3. Manter os braços junto ao tronco;
4. Manter os antebraços aproximadamente na horizontal, apoiados o melhor
possível.
34
O paciente deve sempre que possível ser colocado em posição supina
para que o CD e assistente possam ter visão direta do campo operatório.
Dentre outras vantagens, na posição supina, a língua do paciente cai para trás,
fechando a faringe, podendo a boca estar completamente cheia de água, sem
que o paciente sinta o desejo de engolir. Se algum material ou instrumento
escapar das mãos do profissional, as chances de ser engolido são mínimas,
pois sua deglutição é mais difícil nesta posição (Figura 6.8).
Figura 6.8 – Relação entre a inclinação da cabeça e a abertura das vias digestiva e
respiratória. A – sentado – Vias abertas; B – Deitado – Vias fechadas.
Na posição de supina os joelhos e as pernas do paciente deveriam estar
no mesmo nível da cabeça (Figura 6.9). Isto reproduz a posição que a maioria
das pessoas assume enquanto está dormindo por várias horas sem bloquear a
circulação. Um paciente cujas pernas estejam numa posição mais alta que a
cabeça não está em supina, e tal posicionamento por longos períodos não é
recomendado.
Figura 6.9 – Adequado posicionamento do paciente na posição supina.
35
Uma vez que o paciente está na posição de supina, o operador pode
abaixar a cadeira até que a cabeça do paciente esteja centrada no colo do
operador. O operador não deve ter que levantar os braços ou inclinar-se para
trabalhar na boca do paciente.
Tanto o CD quanto a auxiliar devem permanecer sentados, mantendo o
ângulo formado pela coxa e a perna a 90°, podendo c hegar mesmo a 115° sem
provocar fadiga muscular (Figura 6.10 A). Para tanto, a altura do mocho deve
estar ajustada para que as coxas do operador fiquem paralelas ao solo. Quanto
maior o ângulo, maior será a compressão da circulação venosa de retorno com
conseqüente aparecimento de varizes, ocorrendo maior apoio nas pernas e
menor na região coccígea (Figura 6.10 B). Além disso, a resultante de forças
do tripé pernas-mocho pode empurrar o mocho para trás. A posição incorreta
do mocho pode afetar seriamente a saúde profissional, levando a
conseqüências de deformação irreversível da coluna vertebral. A postura
sentada, ergonomicamente correta, para o trabalho em odontologia é também
chamada de “postura de controle de dedos” ou “postura de pianista”
Figura 6.10 – Posição sentada Correta (A) e Incorreta (B).
Silva (2000), estudando as relações de espaço entre o operador e o seu
plano de trabalho, concluiu que o trabalho odontológico é melhor realizado no
plano sagital mediano no nível do tórax ou coração, em harmonia miocêntrica
(Figura 6.11).
A B
36
Figura 6.11 – Plano sagital mediano no nível do tórax ou coração, em harmonia miocêntrica.
É indispensável que o CD sente-se de forma que os pés estejam
totalmente apoiados no chão. Seguindo esta recomendação, teremos uma
posição de equilíbrio e um fator fisiológico positivo na condição física, pois
quanto maior a área sobre a qual atua uma força, menor é a pressão, pois esta
é mais bem distribuída, sendo portanto mais favorável à saúde dos pés.
Entretanto não devemos nos sentar sobre as pernas, e sim sobre a região
glútea. O apoio mais importante para que estejamos bem sentados são os
ísquios, que fazem parte dos ossos da bacia. Toda superfície do assento deve
ser usada para suportar o peso do operador. O paciente deve ser posicionado
de forma que os antebraços do operador fiquem paralelos ao solo ou
levemente inclinados para cima quando as mãos estão em posição de
operação. Os cotovelos devem estar próximos ao corpo. O campo operatório
deve estar localizado na linha média do operador para maximizar a visibilidade.
As costas e o pescoço do operador devem estar retas, com o topo dos ombros
paralelos ao solo. Com relação ao ângulo de abertura das pernas, ele pode ser
maior ou menor.
Quanto à inclinação, o ideal é manter o posicionamento sentado com a
postura média no sentido ântero-posterior (Figura 6.12 B). Nesta posição, o
tronco deve estar apoiado contra um suporte traseiro, o que alivia a cavidade
abdominal, uma região importante para a circulação e a digestão. Uma leve
inclinação no sentido anterior, numa posição relaxada, diminui a atividade
elétrica dos músculos. Se o CD estiver inclinado para trás, posição posterior,
há o deslocamento do ponto de equilíbrio com suas nefastas conseqüências
(Figura 6.12 C).
37
Figura 6.12 – Classificação das posições sentadas. A – anterior, B – média, C – posterior.
Se a inclinação for acentuadamente para frente, há a compressão da
cavidade abdominal (Figura 6.12 A e 6.13). Nesta posição anterior a grande
veia safena pode ser comprimida, podendo ocorrer a obstrução das veias da
perna e indesejáveis efeitos nos órgãos internos, os quais podem refletir no
tórax ou na virilha.
Figura 6.13 – Posição sentada para frente. Compressão da cavidade abdominal.
Um estudo de seguradoras americanas comprovou que a posição
sentada, num determinado trabalho, prolonga a vida do operador em 17 anos.
Segundo Ferreira (1998), existe um consenso entre os pesquisadores de que o
trabalho sentado permite uma condição mais confortável para o profissional.
Por outro lado, é fundamental salientar que, a má postura no trabalho sentado
constitui uma carga potencialmente mais danosa ao indivíduo que o trabalho
em pé. Em outras palavras, o profissional que trabalha em pé sofre
conseqüências menos danosas do que o que trabalha sentado de forma
inadequada.
A maioria dos autores considera a posição de 9 horas como a básica de
trabalho do CD. Nesta posição, uma das melhores localizações do
38
equipamento é à sua direita, o que lhe permite apanhar os motores de alta e
baixa rotação e seringa tríplice com um só movimento de antebraço, com o
cotovelo cômodo e confortavelmente junto ao corpo, sem girar a cabeça. O
profissional trabalha com as costas relativamente retas e apoiadas no encosto
do mocho, a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. Normalmente, trabalha
com o cotovelo direito junto ao corpo, sendo que o esquerdo pode permanecer
apoiado no encosto do mocho, esteja ou não usando a mão esquerda.
Ninguém, em nenhuma profissão, trabalha em posição perfeita. Isto por
que no trabalho temos que atingir dois pontos básicos quase que conflitantes: a
postura perfeita do trabalho e o trabalho executado perfeitamente. Isto ainda é
bastante difícil em qualquer profissão, pois muitas vezes a posição perfeita é
sacrificada em benefício de um trabalho de melhor qualidade, ou, no mínimo,
mais rápido. Existem profissões, como a de pedreiro, por exemplo, em que é
impossível trabalhar em uma posição ergonômica. Na odontologia já é bastante
diferente. No trabalho do CD em posição de 9 horas e visão direta, somente em
alguns momentos sacrificamos alguma coisa, quase nada da postura fisiológica
normal. Segundo Fritz Schön, a posição ideal de trabalho do CD é sentada, em
9 horas, com as pernas abertas como se estivesse montando a cavalo,
formando um triângulo fisiológico de sustentação, cujo vértice é o cóccix, e a
base uma linha que passa pela parte anterior das rótulas, devendo a boca do
paciente estar no centro deste triângulo (Figura 6.14).
Figura 6.14 – Típica postura sentada, de pernas abertas como se estivesse montando a cavalo.
As dobras dos joelhos devem estar em 90°, estando a perna esquerda
por baixo do espaldar da cadeira mais ou menos ao nível da cabeça, enquanto
a direita deverá estar paralela ao braço direito da cadeira, com o paciente na
posição supina. A nuca do paciente deverá estar mais ou menos à altura do
39
colo do CD, de forma que os seus antebraços estejam razoavelmente paralelos
ao solo quando suas mãos estiverem na posição de trabalho. Os ajustes finais
de visibilidade e acesso a todos os quadrantes da boca podem ser obtidos
girando a cabeça do paciente no sentido do CD ou no sentido oposto. O tronco
do CD deve estar o mais próximo do espaldar da cadeira, consequentemente,
com a cabeça do paciente reclinada sobre seu colo, a uma distância de 30 a 40
cm abaixo dos seus olhos, sendo uma distância de conforto para a visão
(Figura 6.15). Esta distância entre o nariz do operador e a cavidade oral do
paciente deve ser mantida também para que o operador não invada o espaço
de respiração do paciente. Isto ajuda a controlar infecções, bem como mostra
consideração pelo conforto do paciente durante o tratamento. A cavidade oral
do paciente é centralizada no colo do CD, na altura dos cotovelos do operador.
A distância média do refletor ao campo operatório (boca do paciente) deve ser
de 80 cm aproximadamente.
Figura 6.15 – Distância da cabeça do operador à boca do paciente.
A grande vantagem da posição de 9 horas, além da visão direta de
quase todas as faces dos dentes do cliente, é a de que a inclinação da coluna,
quando necessária, será sempre para frente e não para o lado, como nas
outras posições, o que é mais natural e normal em relação às vértebras. A
assistente deve assumir a tarefa de acomodar a cabeça do paciente e abrir sua
boca, afastando a língua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o
quadrante desejado sempre em visão direta para o CD. Tudo que foi dito para
o CD é válido para a assistente. Ela deve ocupar a posição que varia de 1 a 3
horas (Figura 6.16).
40
Figura 6.16 – Posições ideais do CD (A) e auxiliar (B).
A auxiliar deverá sentar-se com as pernas abertas, embaixo da cadeira.
A sua perna esquerda pode ficar ao lado do braço esquerdo da cadeira e a
direita sob o encosto da mesma. Nesta posição ela evitará também a torção da
coluna para a esquerda, bem como o levantamento do braço durante os atos
operatórios. Ficará melhor posicionada em relação à unidade auxiliar para
pegar com a mão esquerda os seus elementos e melhor ajudar o CD. As suas
costas deverão ficar apoiadas no encosto do mocho e ligeiramente inclinadas
para a frente. Sua cabeça deverá estar inclinada para baixo, visualizando o
campo de trabalho (Figura 6.17).
Figura 6.17 – Posicionamento da assistente.
As suas pernas deverão estar sincronizadas com as do CD, para que
não haja problemas de movimentação (Figura 6.18).
Figura 6.18 – Sincronização de pernas entre o CD e a auxiliar.
41
Tanto o CD como a assistente deverão ter todos os instrumentais e
materiais ao alcance de suas mãos. A assistente deve também executar, de
preferência, até o movimento 3, e para tanto seria aconselhável que se
dispusesse de uma auxiliar preparadora.
Para a posição de trabalho preconizada atualmente, a inclinação da
cadeira depende do local de trabalho na cavidade bucal do paciente. A
inclinação do encosto articulável da cabeça deve variar de acordo com a
arcada que estamos trabalhando. Para trabalho na maxila, o paciente deve
estar na posição supina e o encosto de cabeça deve estar inclinado para trás
(Figura 6.19).
Figura 6.19 – Inclinação do encosto articulável da cabeça para trabalho na maxila.
A posição de supina é considerada uma posição universal para trabalhar
em quase todas as áreas da boca. Contudo, visto que os pacientes variam na
anatomia oral e no procedimento a ser feito, algumas variações na posição
supina são necessárias. O caso mais evidente é aquele para ganhar acesso à
porção mais distal do quadrante mandibular direito. Algumas vezes o melhor
acesso a esta área da boca é obtida abaixando-se a base da cadeira a sua
posição mais baixa. O encosto é então levantado até os antebraços do
operador estarem paralelos ao solo quando as mãos estão em posição de
trabalho (Finkbeiner & Johnson, 1995; Chasteen, 1989). Segundo Marquart
(1980) a inclinação do espaldar da cadeira deve ser em torno de 20° nos
preparos em dentes mandibulares. O operador é posicionado de 7 a 9 horas
(Figura 6.20). O acesso é melhorado ainda mais quando a cabeça do paciente
é levemente girada no sentido do operador e o queixo é abaixado.
42
Figura 6.20 – A - Posição para o trabalho na mandíbula. B – Encosto de cabeça reto em relação ao espaldar da cadeira.
O CD deve estar mentalmente pronto para seguir a seguinte Lista de
Checagem:
• Pés apoiados no chão;
• Coxas paralelas ao solo ou levemente anguladas de forma que os joelhos
estejam levemente abaixo do nível do quadril;
• Antebraços paralelos ao solo;
• Cotovelos próximos ao corpo;
• Ombros relaxados e paralelos ao solo;
• O pescoço não deve estar dobrado ou puxado;
• Costas retas;
• Cavidade oral do paciente na altura dos cotovelos do CD;
• Distância de 30 a 40 cm entre o nariz do operador e a face do paciente;
• Campo operatório na linha média do Dentista.
Ajustes na posição do paciente devem ser feitos até estas relações
serem estabelecidas. A assistente pode ajudar o Dentista observando estas
relações. Ao constatar estes desvios de postura ela pode comunicar
polidamente o profissional perguntando: “Você está confortável?”. Isto é um
sinal que talvez um rearranjo na posição seja necessário.
A assistente precisa ser capaz de ver e ter acesso favorável à cavidade
oral. Embora não seja absolutamente necessário que ela veja todos os
detalhes que o operador possa ver, ela precisa ser capaz de no mínimo ver o
dente ou a área que está sendo tratada. Para tal algumas recomendações de
posicionamento devem ser seguidas. A assistente deve estar em posição de 3
A B
43
horas para trabalho em todos os quadrantes. Para aumentar a visibilidade, a
altura do mocho deve ser elevada para que o topo da cabeça da assistente
esteja 10 a 15 cm mais alto que do Dentista (Figura 6.21). Para que isso seja
possível, é necessário que o mocho da assistente tenha apoio para os pés.
Contudo, quando este mocho especial não estiver disponível, ele deve ser
ajustado para que a cabeça da assistente esteja na mesma altura do operador.
O corpo da assistente deve ser posicionado no sentido da cabeça do paciente,
com nível dos quadris e coxas paralelo ao solo e na mesma altura dos ombros
do paciente.
Figura 6.21 – Adequada relação vertical entre o CD e a assistente para melhorar a visibilidade.
O operador pode usar duas formas de visão, a direta e a indireta. A
visão direta ocorre quando o operador olha diretamente para o preparo
cavitário ou local de tratamento. A visão indireta requer que o operador olhe
para o espelho para observar a área. O uso da visão indireta elimina a
necessidade do operador inclinar-se para ver o campo operatório. Para tratar a
superfície oclusal do segundo molar superior direito, mesmo com o paciente na
posição de supina, pode ser necessário que o profissional se incline. O uso do
espelho permite que o operador fique sentado em postura balanceada e
observe o campo de trabalho satisfatoriamente no espelho. Na Tabela 1 temos
sugestões quanto ao posicionamento da cadeira para o uso de visão direta ou
indireta em muitas áreas da boca.
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Tabela 1 – Guias gerais para o trabalho efetivo a quatro mãos*.
Área de Operação Visão
Posição do operador
Posição da cadeira do paciente Posição da cabeça Retração dos tecidos moles Ponto de apoio do operador SAV paralelo a sup. dental
REGIÃO POSTERIOR DIREITA DA MAXILA Vestibular Direta 9:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo indicador esquerdo Cabeça da peça de mão sobre o dedo indicador esquerdo Lingual Oclusal Direta 9:00 Encosto na horizontal Queixo elevado ao máximo, cabeça reta. Dedo indicador esquerdo Dedo indicador esquerdo Lingual Oclusal Indireta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo anular da mão direita Superfície vestibular dos dentes posteriores direitos Lingual
Lingual Direta 9:00 Encosto na horizontal Virado para o operador, queixo elevado. Dedo indicador esquerdo Dedo indicador esquerdo Lingual (distal ao dente a
ser tratado) REGIÃO ANTERIOR DA MAXILA
Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo indicador esquerdo Superfície oclusal dos premolares do lado direito, ou
superfícies incisais dos dentes anteriores Lingual (ângulo incisal)
Lingual Indireta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. A assistente retrai com o dedo indicador
esquerdo. Superfície oclusal dos pré-molares direitos. Lingual (ângulo incisal)
REGIÃO MANDIBULAR ANTERIOR
Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Reto ou girado levemente para o operador ou
assistente O operador retrai o lábio com o polegar e dedo
indicador Superfície vestibular dos pré-molares inferiores direitos. Lingual
Lingual Direta / Indireta
11:00 Assento abaixado ao
máximo, encosto elevado. Reto ou girado levemente para o operador ou
assistente O operador retrai a língua com o verso do
espelho Superfície vestibular dos pré-molares inferiores direitos. Vestibular
REGIÃO MANDIBULAR POSTERIOR DIREITA
Vestibular Direta 10:00 Assento abaixado e encosto
levemente elevado Reto ou girado levemente para o assistente Dedo indicador esquerdo. Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores Lingual
Oclusal Direta 9:00 Assento abaixado e encosto
levemente elevado Girado levemente para o operador, queixo
abaixado levemente Dedo indicador esquerdo da assistente retrai a
língua com o espelho. Superfícies vestibulares e ângulos incisais dos dentes
anteriores inferiores. Lingual
Lingual Direta 11:00 Encosto na horizontal Girado ao máximo para o operador, queixo
elevado levemente Operador retrai a língua com o espelho. Superfícies vestibulares dos dentes anteriores inferiores
Lingual (distal ao dente a ser tratado)
REGIÃO MAXILAR POSTERIOR ESQUERDA
Vestibular Direta 9:00 Encosto na horizontal Girado para o operador, queixo elevado
levemente. Dedo indicador esquerdo. Ângulos incisais dos anteriores.
Vestibular (distal ao dente a ser tratado)
Oclusal Direta 9:00 Encosto na horizontal Queixo elevado ao máximo, cabeça girada
levemente para o operador. Dedo indicador esquerdo. Superfície oclusal dos pré-molares direitos Vestibular
Oclusal Indireta 11:00 Encosto na horizontal Girado para o operador A assistente retrai com o dedo indicador
esquerdo Superfície oclusal dos pré-molares direitos Vestibular
Lingual Direta 9:00 Encosto na horizontal Girado para o assistente, queixo elevado
levemente. A assistente retrai com o dedo indicador
esquerdo Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores.
Indicador esquerdo estabiliza a cabeça da peça de mão. Vestibular
MANDIBULAR POSTERIOR ESQUERDO
Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Girado para o operador. Dedo indicador esquerdo ou espelho Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Vestibular (distal ao dente
a ser tratado)
Oclusal Direta 10:00 Encosto na horizontal Reto, queixo elevado. Operador retrai a língua com o espelho. A
assistente retrai os tecidos bucais. Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Vestibular
Lingual Direta 9:00 Assento abaixado e encosto
levemente elevado Girado levemente para o assistente.
Operador retrai a língua com o espelho. A assistente retrai os tecidos bucais.
Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Vestibular
* A posição da assistente permanece entre 2 e 4 horas em todas as situações. Adaptado da Universidade do Alabama, Faculdade de Odontologia. SAV – Ponta de sucção de alto
vácuo.
45
Referências
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ocupacionais. Feira de Santana: Universidade Estadual de Feira de
Santana. 2003.
2. Barros OB. Ergonomia. São Paulo: Pancast. 2.ed., 1999.
3. Chasteen JE. Essentials of clinical dental assisting. St. Louis: Mosby. 4 ed.,
1989. 422p.
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Louis:Mosbi, 1995. 1186.
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general dental practioners, ortodontists and office employers. Acta Odontol
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6. Marquart E. Odontologia Ergonômica à 4 mãos. Rio de Janeiro:
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8. Mendez FJ, Gomez-Conesa A. Postural hygiene program to prevent low
back pain. Spine 2001; 26(11): 1280-6.
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Preto: Gnatus, 2004.
10. Robinson DS, Bird DL. Ehrlich and Torres: Essential of dental assisteing.
Philadelphia: Saunders. 3.ed., 2001.664p.
11. Robinson GE et al. Four-handed dentistry manual. University of Alabama:
School of Dentistry. 6.ed, 1990.
12. Rundcrantz BL, Johnsson B, Moriz U. Cervical pain and disconfort among
dentists. A prospective study. Swed Dent J 1990; 14(2):71-80.
46
7 FORMAS DE PREENSÃO DOS INSTRUMENTOS MANUAIS E PON TOS
DE APOIO.
7.1 FORMA DE PREENSÃO
A - Dentes inferiores - forma de caneta modificada (Figura 7.1).
Figura 7.1 – Forma de caneta modificada.
B - Dentes superiores do lado esquerdo - caneta modificada e invertida
(Figura 7.2).
Figura 7.2 – Forma de caneta modificada e invertida.
47
C - Dentes superiores do lado direito - dígito palmar (Figura 7.3).
Figura 7.3 – Preensão dígito palmar.
7.2 POSIÇÕES DE APOIO E VISÃO DOS DENTES A SEREM TR ATADOS
A obtenção de um correto ponto de apoio é fundamental para a precisão
dos trabalhos. Os apoios extra-bucais e na arcada oposta devem a princípio
ser evitados, devido à possibilidade de movimentação por parte do paciente.
Sempre que possível devemos optar por um apoio nos dentes próximos ao
local no qual estamos realizando a intervenção. Nos dentes anteriores, temos a
possibilidade de visualizar diretamente as superfícies a serem tratadas.
Contudo, em algumas regiões, isso se torna bastante difícil, senão impossível,
razão pela qual lançamos mão da visão indireta, através da imagem refletida
em um espelho bucal (Figura 7.4)
Figura 7.4 – Utilização da visão direta e indireta.
48
A) ARCADA INFERIOR
Nesta arcada utiliza-se a preensão do instrumento manual em forma de
caneta modificada com apoio nos dentes do mesmo arco, próximos ao preparo
(Figura 7.5).
Figura 7.5 – Apoio nos dentes do mesmo arco.
O uso do espelho para o afastamento da musculatura jugal facilita o
preparo na face vestibular. O ponto de apoio é feito nos dentes adjacentes
(Figura 7.6).
Figura 7.6 – Afastamento da musculatura jugal.
49
O uso do espelho para o afastamento da musculatura da língua facilita o
preparo na face lingual. O ponto de apoio é feito nos dentes adjacentes (Figura
7.7).
Figura 7.7 – Afastamento da língua.
B) ARCADA SUPERIOR
Nesta arcada utiliza-se a preensão em forma de caneta modificada
invertida. No lado direito do paciente, o uso do espelho clínico melhora a
iluminação do local de trabalho e possibilita a visão indireta. O ponto de apoio é
realizado nos dentes adjacentes da mesma arcada (Figura 7.8).
Figura 7.8 – Apoio nos dentes adjacentes da mesma arcada do lado direito.
50
No lado esquerdo, uso do espelho clínico melhora a iluminação do local
de trabalho e possibilita a visão indireta, além de propiciar o afastamento da
musculatura jugal. O ponto de apoio é realizado na mesma arcada, no lado
oposto (Figura 7.9).
Figura 7.9 – Trabalho no lado esquerdo do paciente.
51
8 PREVENÇÃO DAS LESÕES POR ESFORÇO REPETITIVO.
Segundo Kangasmiemi (1999), cedo ou tarde, um em cada três dentistas
acaba sofrendo de algum tipo de patologia das mãos que os obrigam a deixar
de trabalhar, por pouco ou muito tempo, algumas vezes na vida. Estas
patologias, também denominadas transtornos acumulativos por sobrecarga ou
lesões por esforço repetitivo, podem afetar os membros superiores. São de
origem ocupacional e causada por má postura, métodos incorretos de trabalho
e instrumentos não ergonômicos. Os dentistas que realizam uma
instrumentação inadequada exercem uma força constante e repetida, com
movimento de pinça dos dedos, em combinação com movimentos extremos
das mãos (Figura 8.1).
Figura 8.1 – Força constante com movimentos de pinça dos dedos.
A lesão mais comumente encontrada nos profissionais da Odontologia é
a denominada Síndrome do Túnel do Carpo. O túnel do carpo está limitado
pelos arcos côncavos formados pelos ossos carpianos da mão, e pelo
ligamento transverso anular do carpo, alojando o nervo carpiano, nove tendões
flexores e vasos sanguíneos, conforme se observa na Figura 8.2.
Figura 8.2 – Cortes da mão em diferentes níveis. A)Ossos do carpo; B)Músculo Tenário; C)Ligamento tranverso anular do carpo; D)Nervo Mediano; E)Arco côncavo dos osso do carpo; F, H e I) Tendões flexores; G)Nervo cubital.
52
Quando a mão se flexiona, se estende ou se desvia da posição central,
o volume do túnel diminui e a pressão interna aumenta (Figura 8.3).
Figura 8.3 – Esquerda) Mão em posição correta de trabalho; Direita) Mão flexionada, resultando na diminuição do volume do túnel; A)Metacarpo; B)Ossos da mão; C)Radio; D)Ligamento transverso anular do carpo; E)Nervo mediano; F)Tendões transversos.
Os tendões, estando comprimidos, pressionam o nervo, o qual, com a
repetição crônica do movimento, se inflama e se danifica. Isto produz
alterações sensitivas, motoras e funcionais, dor, inchaço e rigidez da mão. Se
esta situação permanecer por um período de, por exemplo, um ou dois anos,
ocorre em primeiro lugar uma sensação de parestesia no nível do punho, dor e
inchaço dos dedos. Posteriormente, se a situação continuar, entre dois e oito
anos aparece uma debilidade na força de pinçamento e atrofia dos músculos
da mão, com conseqüente incapacidade de segurar o instrumento. Uma vez
instalado o dano, o tratamento consiste em imobilização da mão, injeções de
hidrocortisona e, em último caso, cirurgia, dependendo do grau de
comprometimento do nervo.
Por outro lado, o dano pode ser evitado completamente com a
eliminação preventiva dos fatores causais, os quais devem ser reconhecidos e
identificados de forma precoce. Sabemos que a força constante mantida
durante o movimento de pinça dos dedos e os movimentos extremos da mão,
empregados simultaneamente, podem produzir esta síndrome. Para tanto,
visando prevenir estas lesões, algumas medidas podem ser tomadas.
53
A primeira seria dar preferência a instrumentos com cabos mais
espessos, o que diminui a necessidade de forte pinçamento para segurá-lo
com firmeza. O hábito de apertar fortemente o instrumento, de forma constante,
também deve ser evitado, pois resulta numa fadiga desnecessária e incorreto
controle das mãos. A atitude correta é segurar os instrumentos com suavidade,
apertando-os somente quando for necessário para realizar um movimento
ativo, diminuindo a força em seguida para relaxar os músculos.
Os movimentos extremos das mãos também devem ser evitados, pois o
deslocamento dos tendões que ficam comprimidos durante estes movimentos
pode pressionar o nervo mediano e causar danos. Deve-se rodar o braço ao
redor de seu fulcro, tomando como apoio a superfície a instrumentar e evitando
o excesso de trabalho digital ou o giro da mão.
Bibliografia
MOONEY, B. Operatória Dental. Buenos Aires: Panamericana, 3.ed., 1999.
1176p.
54
9 EXERCÍCIOS PARA A PRÁTICA DA CLÍNICA ODONTOLÓGICA .
A prevenção das doenças degenerativas consiste basicamente em evitar
excessos no trabalho e no dia a dia, praticar exercícios físicos apropriados,
organizar melhor a sua agenda de trabalho, evitando esforço contínuo, sentar-
se regularmente e usar calçados apropriados. É importante que o CD tenha
períodos de descanso acompanhados de leves exercícios de braços e pernas.
Ele deve ter um período obrigatório de descanso diário para evitar o acúmulo
de esforços físicos, pois estes são cotidianos e fatalmente acarretarão
enfermidades futuras (Barros, 1999). Porém, o que não pode ser esquecido é a
ginástica diária. Isto é fundamental para a profilaxia do aparecimento de
doenças profissionais no CD. As mais comuns são as da coluna e, dentre elas
as dores lombares. Oitenta e cinco por cento das pessoas que sofrem sua
primeira dor lombar voltam a ter pelo menos uma recaída. Por outro lado, com
a prática de ginástica ela jamais voltará, ou chegará a aparecer (Barros, 1999).
Esses exercícios de alongamento podem ser realizados no consultório,
no intervalo entre as sessões, obtendo flexibilidade das articulações,
melhorando a circulação e soltando as áreas tensas, preservando a saúde e
otimizando a qualidade de vida de seus praticantes. São indicados para a
prevenção de tenossinovites, tendinites, sinovites, miosites, fascites,
epicondilites, paralisia dos membros superiores, dormências nas mãos.
Durante o alongamento, o CD deve estar atento para não ultrapassar o limite
da expansividade do músculo, sustentar o exercício por 10 s e evitar
compensações posturais e mau posicionamento durante a execução. Cada
alongamento deve ser repetido por 3 vezes, alternando os lados.
55
9.1 Alongamento para as costas, ombros, peito, braç os e pescoço
56
57
Gire lentamente o pescoço e, caso sinta tensão maior em alguma posição, mantenha-a por 10s.
58
9.2 Alongamento para as mãos e punhos
Inicie este exercício com a palma da mão voltada para baixo, estendendo o antebraço esquerdo. Coloque o polegar direito sobre as bases dorsais dos dedos, e os outros quatro sobre as bases palmares, para darem apoio; alongue o grupo do músculo flexor virando os dedos para trás (dorsoflexão). Permaneça nessa posição por 10 segundos e depois solte.
Alongue a face externa do antebraço, deixe o braço na mesma posição, com a palma voltada para baixo; coloque os quatro dedos da mão direita sobre a superfície dorsal do punho esquerdo e o polegar direito contra a superfície palmar, para dar apoio; dobre a mão inteiramente para dentro. Sustente a posição fletida por 10 segundos.
Para exercitar essas áreas, entrelace os dedos das duas mãos, estendendo os dois braços adiante. Gire as mãos entrelaçadas para a esquerda, tendo os punhos como fulcro do movimento. Depois, gire-as para a direita. Cada rotação deve durar 5 segundos. Gire primeiro para esquerda e depois para direita, repetindo toda a série três vezes.
59
Abra as mãos e encoste-as em posição de “rezar”. Com os dedos juntos, comprima uma mão contra a outra de modo que a força se concentre nos punhos.
Aperte dedo contra dedo, alongado-os um por um. Pode ser feito com todos os dedos ao mesmo tempo.
Abra bem os dedos afastando-os ao máximo possível. Feche os dedos apertando-os com a mão estirada.
Incline a palma da mão em direção ao braço. Repita para o outro lado.
60
Aperte o polegar contra os outros dedos da mão, um de cada vez.
Cruze dedo com dedo, polegar com polegar e assim por diante, com todos os dedos em forma de gancho.
Feche bem as mãos como se estivesse segurando algo com força. A seguir abra as mãos e estique bem os dedos.
Coloque os braços para baixo e balance-os, girando para os lados.
61
Referências
1. Barbosa MBCB et al., Odontologia em debate: Ergonomia e as doenças
ocupacionais. Feira de Santana: Universidade Estadual de Feira de
Santana. 2003.
2. Caldeira-Silva A, Fernando H, Barboza G, Frazão P. Lesões por esforço
repetitivo / Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho na prática
odontológica. In: Feller C, Gorab R. Atualização na clínicaodontológica. Vol
1, p.512-33, 2000.
3. Genovese WJ, Lopes A. Doenças profissionais do Cirurgião-dentista. São
Paulo: Pancast. 1991.111p.
4. Poi WR, Reis LAS, Poi ICL. Cuide bem dos seus punhos e dedos.
Revista APCD, v.53, n.2, p.117-121, mar./abr., 1999.
62
10 MANUTENÇÃO DAS PEÇAS DE MÃO DE ALTA E BAIXA ROTA ÇÃO.
As turbinas são aparelhos mecânicos que usamos na Odontologia
com a finalidade de movimentar os instrumentos de corte ou abrasão para o
preparo de cavidades. Elas podem ser impulsionadas com ar comprimido, água
e gás. As movidas a ar comprimido utilizam como fonte um compressor, ou
atualmente, o ar comprimido em cilindros, com uma grande pressão.
10.1 Cuidados a serem dispensados
10.1.1 Quanto ao equipamento
• Não bater com a sua ponta ativa em equipos, armários ou no chão.
• Lubrificá-lo pelo menos duas ou três vezes ao dia, dependendo da sua
utilização.
• A lubrificação deverá ser feita com óleo mineral leve de baixa viscosidade
para não travar o sistema de rolamentos. As turbinas de colchão de ar não
requerem lubrificação, pois o sistema não se movimenta com atrito metal x
metal e sim com uma câmara de ar entre as peças.
• Idealmente estes aparelhos devem ser autoclavados de um paciente para
outro, ou pelo menos receber uma antissepsia com um produto indicado.
• Uma turbina deverá estar envolvida com um plástico especial de
autoclavagem. Este plástico tem uma propriedade especial que, ao
aquecer, abre os poros permitindo passagem de vapor ativado sobre as
bactérias. Com o resfriamento estes vapores saem e os poros se fecham
impedindo o retorno das mesmas para dentro, tornando assim as turbinas
estéreis.
• Não se devem esterilizar turbinas na estufa, pois elas possuem vedantes
de borracha que se danificariam, bem como eliminaria a lubrificação por
volatização do óleo lubrificante.
63
10.1.2 Quanto à colocação das brocas ou pontas.
• O saca-brocas deverá ser usado com muito cuidado para não danificar a
broca ou pedra montada, bem como a pinça do rotor.
• Não devemos usar brocas ou pedras longas descentralizadas, pois além de
causarmos desconforto ao paciente prejudicaríamos o balanceamento da
turbina.
• Os saca-brocas deve ser esterilizável.
10.1.3 Quanto ao paciente
• A turbina deverá ser a mais silenciosa possível para não prejudicar o
paciente e o profissional, produzindo surdez ou perda da acuidade auditiva.
• A turbina deverá ser a mais balanceada possível para não provocar
desconforto ao paciente (vibração).
• Não utilizar brocas ou pedras já em condições precárias, pois danificam o
aparelho (sobrecarga) e produzem aquecimento da estrutura cortada.
• Não confundir turbinas de alta rotação com micro-motores, que são
também turbinas. As de alta rotação deverão ser utilizadas com grande
refrigeração água/ar, enquanto as de baixa são usadas sob refrigeração de
água ou mesmo sem refrigeração.
• Não devemos deixar as pontas ativas destes instrumentos embotados com
saliva, resíduos de corte dentário ou a mistura dos dois, pois danificam os
rolamentos do rotor, bem como quebra da cadeia asséptica de
esterilização.
Tudo isto é válido para estes instrumentos atuais. No entanto, num
futuro bem próximo poderemos ter o uso mais freqüente das novas tecnologias,
como a irradiação laser e a abrasão a ar na remoção de tecido cariado e
preparo cavitário. Quanto ao problema de esterilização, provavelmente também
num futuro próximo estaremos utilizando produtos totalmente descartáveis,
como já o fazemos com os contra ângulos de profilaxia.
64
11 PREPAROS DE CAVIDADES PARA AMÁLGAMA.
Para todas as aulas práticas de preparo cavitário será necessário
que o aluno traga o seguinte material básico:
� plástico para bancada
� avental de manga longa
� luvas de procedimento
� óculos de proteção
� máscara e gorro
� manequim
� micro-motor, contra-ângulo e caneta de alta rotação
� pinça clínica, espelho plano e explorador n° 5
� Kit de brocas e pontas diamantadas de alta e baixa rotação
� Adaptador para contra-ângulo
� machado para esmalte 14/15
� recortadores de margem gengival 28 e 29
� Curetas de dentina
� Pinça Müller para carbono
� Carbono para articulação
� Tiras de aço para matriz de 5 e 7mm
� Porta matriz tipo Toflemire
� Cunhas de madeira
� Condensador de Ward no.00.
11.1 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE I SIMPLES NO 37.
A. Introdução
As cavidades de classe I são localizadas em sulcos, fóssulas e
defeitos estruturais que se localizam nas faces oclusais de pré-molares e
molares; nos 2/3 oclusais das faces vestibulares de molares inferiores e 2/3
oclusais das faces linguais de molares superiores; na região do tubérculo de
Carabelli no 1° molar superior permanente; nos 2/3 incisais das faces
65
vestibulares dos dentes anteriores; e na região do cíngulo nas faces linguais
dos dentes anteriores superiores.
São cavidades de classe I simples quando se localizam em apenas
uma face do dente e composta quando englobam duas faces do dente, por
exemplo, cavidade de classe I ocluso-lingual (OL) nos molares superiores.
B. Posição manequim Operador
Inferior esquerdo
C. Visão
Direta : Embora o exercício seja feito sob visão direta, o aluno
deverá segurar o espelho na mão esquerda para melhorar a iluminação e
também acostumar-se ao uso desse instrumento. Esta observação é válida
para os demais exercícios.
D. Manobras Prévias
D1. Checagem dos contatos oclusais
Antes de iniciar o preparo cavitário, um pedaço de carbono para
articulação deve ser adaptado na pinça de Müller. Este deve ser posicionado
entre as arcadas com o lado vermelho voltado para o dente que será
preparado. Fazer os movimentos de lateralidade direita, esquerda e protrusão.
Virar o carbono de forma que o lado preto fique voltado para o dente
a ser preparado, devendo o aluno fazer com que o manequim oclua sobre ele,
deslocando o arco inferior com a mão num movimento de fechamento, o qual
deve ser repetido algumas vezes, até que as marcações dos contatos sejam
observadas.
66
E. Tempos Operatórios
1° tempo operatório : abertura da cavidade
A abertura é realizada com a ponta diamantada 1011 ou 1012 ou
broca esférica n° 2, montada em contra-ângulo e com sua haste perpendicular
ao plano oclusal, ou com a ponta diamantada 1148 ou broca 245 montada em
contra-ângulo e ligeiramente inclinada em relação ao plano oclusal, de modo
que a aresta formada entre a base e a porção lateral da broca inicie a abertura
(Figura 11.1). Executa-se uma perfuração na fóssula mesial ou na central
acometida pela lesão.
Figura 11.1 – Brocas utilizadas para realização da abertura da cavidade.
2° tempo operatório : contorno
Devemos lembrar que não poderão existir contatos oclusais na
interface dente-restauração, sob risco de fratura das margens da restauração
quando o dente entrar em função mastigatória. Desta forma, o contorno deve
ser tal que os contatos oclusais ocorram ou na estrutura dental sadia, ou sobre
o material restaurador a ser colocado. Na Figura 11.2 podemos observar um
exemplo contorno que geralmente um preparo em molar inferior apresenta.
Deve-se lembrar porém que o contorno do preparo vai depender
exclusivamente da extensão da lesão, preservando ao máximo a estrutura
dental sadia.
67
Figura 11.2 – Exemplo de contorno do preparo de classe I no 36. Seta – cauda de andorinha.
Com a ponta diamantada 1148 ou com a broca 245,
perpendicularmente à superfície oclusal, faz-se o contorno da cavidade até
atingir tecido hígido. A profundidade da cavidade será de mais ou menos
metade da parte ativa da ponta ou broca, o que corrresponde a
aproximadamente 1,5mm, independentemente se restar ou não alguma porção
de tecido cariado na parede pulpar. A cavidade não deve ser aprofundada
nesse momento para remover o tecido cariado resmanescente. O contorno da
cavidade será o mais conservador possível.
3° tempo operatório : forma de resistência
Durante o contorno da cavidade é preciso assegurar superfícies
adequadas de suporte para que tanto a estrutura dentária quanto o material
restaurador resistam aos esforços mastigatórios.
A forma de resistência caracteriza-se pelo preparo de paredes
regulares e lizas, preparando-se paredes vestibulares e linguais planas e
convergentes para oclusal (Fig 11.3 A). Em cavidades extensas pode-se optar
pela realização de paredes V e L perpendiculares à parede pulpar, e paralelas
entre si. A parede pulpar deverá ser plana e paralela ao plano oclusal (Figura
11.3). As paredes mesial e distal devem ser preferencialmente convergentes
para oclusal, para aumentar a resistência da margem da restauração. Contudo,
se a crista marginal estiver muito debilitada pela lesão de cárie, essas paredes
devem ser ligeiramente expulsivas para oclusal, preservando sua resistência
(Figura 11.3 B).
68
Figura 11.3 – A – amplitude da cavidade e conformação das paredes vestibular, lingual e pulpar. B – conformação das paredes mesial e distal no caso de cristas marginais enfraquecidas.
4° tempo operatório : forma de retenção
É a forma dada ao preparo para impedir o deslocamento da
restauração pela ação das forças que atuam sobre o dente, o que é obtido pela
convergência das paredes. Quando forem preparadas paredes paralelas e a
profundidade do preparo for maior do que a largura, isso já confere retenção ao
material restaurador por atrito. Quando não se consegue um preparo mais
profundo do que largo, há necessidade de realizar as retenções adicionais, que
são pequenas reentrâncias realizadas sob as cúspides, ao nível dos diedros
VP e LP, com a ponta diamantada 1131 ou broca tronco-cônica invertida no 33
½ ou esférica ½ (Figura 11.4).
Figura 11.4 - Preparo mais largo do que profundo, necessitando retenções adicionais.
A B
69
Outras medidas para se obter retenção são: paredes planas e
regulares, extensão da cavidade nos sulcos transversais evitando o
deslocamento da restauração no sentido MD e a execução das "caudas de
andorinha", contorno cavitário realizado nas fóssulas mesial e distal (Figura
12.1 – Seta). Deve-se lembrar que a cauda de andorinha somente deve ser
preparada quando a lesão acometer as fossas proximais e, após a remoção do
tecido cariado, surgir essa conformação específica. Não se deve desgastar a
estrutura dental hígida somente para se obter uma cauda de andorinha.
5° tempo operatório : remoção do tecido cariado
Deve ser realizada com brocas esféricas lisas de maior diâmetro
compatível com a cavidade, em baixa rotação ou escavadores em forma de
colher (curetas de dentina), somente nas regiões onde, após a realização do
contorno, restou tecido cariado. O restante da parede pulpar não deve ser
aprofundada.
6° tempo operatório : acabamento das paredes de esmalte
Com o preparo da cavidade com pontas diamantadas nesse tipo de
cavidade não deverão restar prismas de esmalte sem suporte, não sendo
necessário nenhum tipo de acabamento das paredes de esmalte.
7° tempo operatório : limpeza da cavidade
Todos os resíduos deverão ser removidos através de jatos de ar.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
� paredes planas, regulares e lisas;
� ângulos diedros do 1° grupo arredondados;
� ângulos diedros do 2° grupo arredondados;
� parede pulpar plana e paralela ao plano oclusal;
70
� paredes V e L ligeiramente convergentes para oclusal, ou
perpendiculares à parede pulpar;
� paredes M e D convergentes para oclusal ou ligeiramente
expulsivas para oclusal;
� presença de "cauda de andorinha" nas fossas mesial e distal
quando a lesão de cárie atingir essas áreas;
� retenções adicionais sob as cúspides, às custas das paredes V e
L, ao nível dos diedros VP e LP, se as paredes vestibular e
lingual forem paralelas e a cavidade for mais larga do que
profunda.
71
11.2 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE I NO 34.
Devido à presença da ponte de esmalte na face oclusal do primeiro
pré-molar inferior, este preparo consta de duas pequenas cavidades, uma na
fossa mesial e outra na fossa distal, realizando-se a abertura da mesma forma
que no exercício anterior (Figura 11.5 A).
Quanto à forma de contorno, essa deverá restringir-se às fossas
mesial e distal, conservando-se íntegra a ponte de esmalte (Figura 11.5 B). A
abertura deve ser tal que permita a penetração do instrumento condensador de
Ward n°00.
Figura 11.5 – A – Abertura da cavidade; B – Contorno preservando a ponte de esmalte.
A parede pulpar é inclinada em função da anatomia da câmara
pulpar, que acompanha a anatomia da superfície oclusal. Para tal, o longo eixo
da ponta diamantada ou broca deve estar perpendicular ao plano que passa
pelos vértices das cúspides V e L (Figura 11.6).
Figura 1.6 – Inclinação da parede pulpar no primeiro pré-molar inferior.
A B
72
Todas as paredes devem ser preparadas convergentes para oclusal
com a ponta diamantada 1148 ou broca 245. Se a crista marginal estiver muito
debilitada pela lesão de cárie, pode-se optar-se por deixá-las ligeiramente
expulsiva para oclusal para preservar sua resistência.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
� paredes planas, regulares e lisas;
� ângulos diedros do 1° grupo arredondados
� ângulos diedros do segundo grupo arredondados;
� parede pulpar ligeiramente inclinada, acompanhando a inclinação
da face oclusal;
� paredes circundantes convergentes para oclusal
� paredes mesial da caixa mesial e distal da caixa distal, em
contato com as cristas marginais, convergentes para oclusal ou
ligeiramente expulsivas para oclusal se a lesão fragilizou a crista
marginal;
73
11.3 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE I COMPOSTA NO 26 .
Neste dente faremos dois tipos de preparos cavitários. O preparo de
classe I simples na fossa mesial e classe I composta na fossa distal e sulco
lingual. Numa situação clínica, a ponte de esmalte deverá ser incluída no
preparo somente quando estiver solapada por cárie ou quando, após o preparo
da cavidade, restar uma espessura menor que 1mm de estrutura separando as
duas cavidades.
A. Manobras Prévias
A1. Checagem dos contatos oclusais.
Posicionar o carbono entre as arcadas e fazer com que o manequim
oclua sobre ele, deslocando o arco inferior com a mão num movimento de
lateralidade e protrusão (lado vermelho do carbono), os quais devem ser
repetidos algumas vezes, até que as marcações dos contatos em desoclusão
sejam observadas. A seguir faz-se o fechamento com o lado preto do carbono
voltado para o dente a ser preparado de forma a se analisar os contatos em
OC.
B. Tempos operatórios
1 ° tempo operatório : abertura
Feita com ponta diamantada 1011 perpendicular ao longo eixo do
dente, ou com ponta diamantada 1148 ou broca 245, sendo que a haste deverá
estar inclinada para que a aresta inicie a abertura, tanto na fossa mesial quanto
na distal.
2° tempo operatório : contorno
Devemos lembrar que não poderão existir contatos oclusais na
interface dente-restauração, sob risco de fratura das margens da restauração
quando o dente entrar em função mastigatória. Na Figura 11.8 podemos
74
observar um exemplo do contorno aproximado que deverá possuir o preparo
cavitário a ser realizado. Deve-se lembrar que o contorno do preparo deve ser
exatamente o mínimo necessário para se atingir tecido dental hígido nas
paredes circundantes, não devendo ser adotado nenhum contorno
exteriotipado.
Figura 11.8 – Contorno aproximad do preparo.
O contorno deve ser realizado com a ponta diamantada 1148 ou
broca 245, com a haste paralela ao longo eixo do dente, até atingir o esmalte
íntegro, tanto na porção mesial quanto na distal. Na porção distal, o preparo
estende-se para o sulco lingual, formando um degrau entre a face oclusal e a
lingual. Deve-se posicionar o instrumento rotatório paralelo à face lingual,
penetrando no sulco cariado.
A profundidade das caixas oclusais é de 1/2 da parte ativa da ponta
diamantada ou broca e a caixa lingual estende-se até o limite do sulco,
geralmente no terço médio da face lingual.
O contorno será o mais conservador possível e as cristas marginais
mesial e distal deverão ser preservadas.
3° tempo operatório : forma de resistência
Caracteriza-se pelo formato de caixa na cavidade simples (porção
mesial da face oclusal) e pelo formato de degrau na cavidade composta (na
porção disto-lingual).
Cavidade simples: Todas as paredes devem ser planas e
convergentes para oclusal. A parede pulpar é plana e paralela ao plano oclusal.
75
A parede mesial pode ser ligeiramente expulsiva para oclusal se a lesão tiver
enfraquecido a crista marginal, de forma a preservar sua resistência.
Cavidade composta: A parede axial é levemente expulsiva para
oclusal, o que é obtido inclinando-se a broca em relação ao longo eixo do dente
(Figura 11.10), e as paredes M e D da caixa lingual são convergentes para
oclusal. Parede gengival paralela à parede pulpar. A broca deve ser então
posicionada perpendicular à face lingual para definir melhor os ângulos MA e
DA.
Figura 11.10 - Inclinação da parede axial.
O acabamento das paredes é realizado diretamente com o
instrumento rotatório. Deve-se realizar o arredondamento do ângulo axio-pulpar
com o recortador de margem gengival.
4° tempo operatório : forma de retenção
Paredes planas, regulares e lisas, ângulos diedros do 2° grupo e
triedros arredondados, profundidade maior que a largura, presença de "cauda
de andorinha" nas fóssulas mesial e distal, dependendo da extensão da lesão,
e, se necessário, retenções adicionais nos diedros VP e LP sob as cúspides,
quando a cavidade for mais larga do que profunda, realizadas com a ponta
diamantada 1031 ou a broca n° 33 ½ (Figura 11.12 B) . Podem ser realizadas
ainda retenções ao nível dos diedros mésio-gengival e disto-gengival, na caixa
lingual, utilizando a ponda diamantada 1061 ou broca cônica 169 como
mostrado na Figura 11.12 (A e B).
76
Figura 11.12 – Localização das retenções adicionais.
5° tempo operatório : remoção do tecido cariado
Broca esférica em baixa rotação de tamanho compatível com a
cavidade.
6° tempo operatório : acabamento das paredes de esmalte
Da forma como foram realizados os preparos, não deverão restar
prismas de esmalte sem suporte. O aplainamento do cavo-superficial gengival
da parede gengival deve ser realizado com o recortado de margem gengival.
7° tempo operatório : limpeza da cavidade
Feita com jato de ar.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
Cavidade simples (na fossa mesial):
� paredes planas, regulares e lisas;
� ângulos diedros do 1° grupo arredondados;
� ângulos diedros do 2° grupo arredondados;
� parede pulpar plana e paralela ao plano oclusal;
� paredes circundantes convergentes para oclusal;
A B
77
� parede mesial ligeiramente expulsiva para oclusal caso a crista
marginal esteja muito debilitada.
Cavidade composta (OL na porção distal):
� paredes planas, regulares e lisas;
� ângulos diedros do 1° grupo arredondados;
� ângulos diedros do 2° grupo e triedros arredondado s;
� parede pulpar plana e paralela ao plano oclusal;
� paredes circundantes da caixa oclusal convergentes para oclusal;
� parede D da caixa oclusal ligeiramente expulsiva para oclusal
caso a crista marginal esteja fragilizada;
� paredes M e D da caixa lingual convergentes para oclusal e para
lingual;
� parede axial ligeiramente expulsiva para oclusal;
� parede gengival plana e paralela à parede pulpar;
� retenções adicionais, se necessário, sob a cúspide
vestíbulo-distal na caixa oclusal, no diedro VP, e ao nível dos
diedros mésio-axial e disto-axial, na caixa lingual;
� aplainamento do cavo superficial gengival;
� arredondamento do ângulo diedro do 3° grupo, áxio- pulpar.
78
11.4 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE I COMPOSTA NO 37 .
Este preparo é semelhante ao preparo de cavidade de classe I para
amálgama no dente 26. No entanto, não há ponte de esmalte no elemento 37 e
a extensão será realizada para vestibular a partir da fossa central (OV) (Figura
11.13).
Figura 11.13 – Cotorno e forma da cavidade.
79
11.5 CAVIDADE DE CLASSE II TIPO "SLOT VERTICAL" NA MESIAL NO 35.
A. Introdução
São preparos designados para a restauração de cáries
interproximais dos dentes posteriores. A detecção precoce destas lesões
proximais se dá, na maioria das vezes, através de radiografias interproximais.
Essas lesões normalmente se localizam abaixo do ponto de contato
entre dentes contíguos, devido à impactação alimentar ou à retenção de placa
nessa área. A extensão destes preparos para a face oclusal deve ser
estritamente necessária ou requerida para o acesso à lesão de cárie presente,
para a remoção de esmalte desmineralizado e/ou para a remoção de esmalte
sem suporte de dentina sadia. Este acesso à superfície proximal proporciona
um preparo conservador, simples e auto-retentivo.
B. Instrumental
Todo material clínico requerido para os preparos cavitários
anteriormente citados.
C. Posição manequim Operador
Inferior esquerdo
D. Visão
Direta
E. Manobras Prévias
E1. Checagem dos contatos oclusais
Da mesma forma com já descrito para os preparos de classe I.
F. Tempos Operatórios
1° tempo operatório : Abertura
80
Com a ponta diamantada 1011, em baixa velocidade realizamos um
pequeno sulco (slot) no centro da crista marginal distal (Figura 11.1). Para a
execução deste preparo, o dente vizinho deverá ser protegido com uma tira
matriz de aço inoxidável montada em porta matriz e estabilizada com cunha de
madeira.
Figura 11.1 – Abertura da cavidade.
2° tempo operatório: Contorno
Devemos lembrar que não poderão existir contatos oclusais na
interface dente-restauração, sob risco de fratura das margens da restauração
quando o dente entrar em função mastigatória. Desta forma, o contorno deve
ser tal que os contatos oclusais ocorram ou na estrutura dental sadia ou sobre
o material restaurador a ser colocado. Na Figura 11.2 podemos observar o
contorno aproximado que deverá possuir o preparo a ser realizado.
Figura 11.2 – Contorno do preparo tipo Slot vertical.
81
O "slot" é aprofundado em direção à parede gengival com a ponta
diamantada 1148 ou broca 245, colocada paralela ao eixo longitudinal da coroa
do dente até que se ultrapasse o ponto de contato. Com movimentos
pendulares de vestibular para lingual, procedemos a penetração no sentido
gengival até que atinja a lesão de cárie simulada. Com a confecção deste
canal, esboçam-se as paredes axial, gengival, vestibular e lingual (Figura 11.4).
Figura 11.4 – Delimitação do contorno da cavidade com a ponta diamantada 1148.
O contato com o dente vizinho é pode ser ou não rompido, porém
naqueles casos em que este procedimento demandar em remoção de grande
quantidade de tecido dental sadio, devemos considerar a possibilidade de não
removê-lo. A nossa decisão deve se basear no risco de cárie que o indivíduo
apresenta.
3° a 4° tempos operatórios : Forma de resistência e retenção
A forma de resistência da cavidade é representada por paredes V e
L planas e pela parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo do dente.
A parede axial deve ficar plana vestíbulo-lingualmente para
proporcionar resistência, e ligeiramente expulsiva no sentido gêngivo-oclusal
como forma de conveniência, de forma que possamos preparar
adequadamente a parede gengival (Figura 11.5).
82
Figura 11.5 – Inclinação correta da parede axial.
As paredes vestibular e lingual devem convergir levemente para
oclusal, para proporcionar assim a forma de retenção da restauração, evitando
o seu deslocamento para oclusal e também preservando a crista marginal
(Figura 11.6).
Figura 11.6 – Convergência das paredes V e L
Dependendo do contorno da superfície proximal, pode ser
converiente prepara-se a curva reversa de Hollenback na parede vestibular da
caixa proximal, de forma a aumentar a espessura do material restaurador na
margem da restauração.
Para evitar o deslocamento da restauração proximalmente (ou seja,
em direção ao dente adjacente), retenções na forma de sulcos ou canaletas
devem ser feitas nas paredes vestibular e lingual da caixa proximal. Com uma
ponta diamantada 1061 ou broca carbide 169, em baixa rotação, um sulco é
83
feito ao longo dos ângulos áxio-vestibular e áxio-lingual, se estendendo da
parede gengival até limite amelo-dentinário (Figura 11.7). Esses sulcos devem
ter posições opostas e ser bem distintos (Figura 11.8 seta).
Figura 17.7 – Retenções adicionais. A – Broca cônica 169. B – Broca esférica.
A regularização das paredes vestibular e lingual deve ser feita com
machado para esmalte com movimentos ocluso-gengivais. O acabamento da
parede gengival é dado com o machado 14-15, com movimentos vestíbulo-
linguais.
5° tempo operatório : Remoção do tecido cariado.
Broca esférica em baixa rotação.
6° tempo operatório : Acabamento das paredes de esmalte.
O cavo-superficial gengival deve ser aplainado com os recortadores
de margem gengival. O cavo-superficial gengival vestibular e lingual da caixa
proximal deve ser regularizado com o machado 14-15.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
� Paredes vestibular e lingual ligeiramente convergentes para
oclusal e expulsivas para proximal;
� Parede axial ligeiramente expulsiva para oclusal;
� Parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo do dente;
� Curva reversa de Hollenback na parede vestibular
84
� Sulcos ao longo dos ângulos diedros áxio-vestibular a áxio-
lingual, se estendendo da parede gengival até o limite amelo-
dentinário;
� Aplainamento do ângulo cavo-superficial gengival.
Figura 11.8 – Características finais da cavidade.
85
11.6 PREPARO DE CLASSE II TIPO "SLOT HORIZONTAL" NA DISTAL DO DENTE 35.
A. Introdução
O acesso para uma lesão de cárie estritamente proximal pode
também ser feito pelas superfícies vestibular ou lingual, preservando a
superfície oclusal e a crista marginal.
A escolha deste tipo de preparo é para lesões incipientes de cárie e
está na dependência da localização destas lesões abaixo do ponto de contato
e deslocadas vestibular ou lingualmente.
Estas restaurações têm como vantagens a preservação de estrutura
dental, um menor tempo de preparo e o fato de não estarem sujeitas a esforços
diretos.
B. Tempos Operatórios
1 ° tempo operatório : Abertura
Com a broca ou ponta diamantada esférica em baixa velocidade,
iniciamos o acesso por vestibular (cárie deslocada vestibularmente), de
maneira que as futuras paredes oclusal e gengival fiquem ligeiramente abaixo
do ponto de contato e a aproximadamente 1 mm acima da gengiva marginal
livre. Esta broca deve ser posicionada formando um ângulo agudo com a
superfície proximal do dente.
O dente vizinho deve ser protegido com uma tira de matriz de aço
inoxidável em porta matriz, estabilizada com cunha de madeira.
2° tempo operatório : Contorno
Após a penetração inicial, com a ponta diamantada 1090A
posicionada paralelamente à superfície proximal do dente, procede-se a
extensão da cavidade para lingual até atingir o extremo lingual da lesão. A sua
86
profundidade no sentido mésio-distal deve ser de 1 e ½ vez do diâmetro da
mesma (Figura 11.9).
Figura 11.9 – Contorno da cavidade. A – Vista vestibular. B – Vista proximal. C- Corte
horizontal.
Movimentando-se a broca no sentido ocluso-gengival, delimitam-se
as paredes oclusal, gengival e axial com a porção lateral da broca e a parede
lingual com sua extremidade.
As paredes gengival e oclusal ficam paralelas entre si e
perpendiculares à parede axial, que segue a inclinação da face proximal do
dente. As paredes gengival e oclusal deverão formar um ângulo de 90° com a
superfície externa do dente.
3° a 4° tempos operatórios : Forma de resistência e retenção
A própria preservação da crista marginal constitui uma forma de
resistência da estrutura dentária.
As paredes circundantes da cavidade deverão formar um ângulo reto
com a superfície externa do dente.
Com a ponta diamantada cônica 1061 ou com a broca esférica ½ ou
¼ em baixa rotação, podem ser confeccionados sulcos ou canaletas nas
paredes oclusal e gengival, junto aos diedros (Figura 11.10).
A B C
87
Figura 11.10 – Realização das retenções adicionais.
5° tempo operatório : Remoção do tecido cariado
Broca esférica em baixa rotação.
6° tempo operatório : Acabamento das paredes de esmalte.
As paredes gengival, oclusal, lingual e axial são acabadas com o
machado 14 e 15 de margem gengival, tracionando-se a face cortante do
instrumento de uma extremidade a outra da parede (Figura 11.11).
Figura 11.11 – Acabamento das paredes de esmalte.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
� Paredes oclusal, gengival e lingual formando um ângulo reto com
a superfície proximal do dente.
� Parede axial paralela à superfície proximal.
� Sulcos ou canaletas nos ângulos axio-oclusal e axio-gengival.
� Paredes oclusal e gengival paralelas entre si e perpendiculares a
axial
� Parede lingual perpendicular às paredes gengival e oclusal
88
11.7 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE II (MO) NO 36.
A. Introdução
Os preparos cavitários de classe II para amálgama correspondem
àqueles localizados nas faces proximais de pré-molares e molares.
Devido à maior difusão das medidas preventivas nas comunidades,
ao maior empenho dos cirurgiões dentistas no diagnóstico precoce das lesões
de cárie, e ao desenvolvimento de instrumentais mais eficientes e materiais
com melhores propriedades, atualmente temos condições de realizar preparos
cavitários conservadores preservando ao máximo as estruturas dentárias, sem
contudo, negligenciar os aspectos mecânicos necessários para a realização
dos preparos cavitários para amálgama.
B. Posição manequim Operador
Inferior esquerdo
C. Visão
Direta
D. Manobras Prévias
D1. Checagem dos contatos oclusais.
Da mesma forma como já descrito para os preparos anteriores.
E. Tempos Operatórios
1 ° tempo operatório : abertura
Com uma ponta diamantada esférica 1011 ou ponta diamantada
1148 ou broca 245, em baixa velocidade, realizamos uma perfuração na fossa
mesial ou central da face oclusal.
89
2° tempo operatório : contorno
Para a execução de uma cavidade de classe II, o dente vizinho ao
preparo deverá ser protegido de um possível desgaste com um pedaço de tira
de aço inoxidável utilizada para confecção de matrizes, presa em porta matriz
tipo Toflemire e estabilizada empregando uma cunha de madeira.
Realizamos o contorno da caixa oclusal com a ponta diamantada
1148 ou broca 245, seguindo os mesmos procedimentos utilizados para o
preparo de classe I. Após o contorno da caixa oclusal, tracionar a broca em
direção ao ponto de contato do dente 36 com o 35, diminuindo a crista marginal
mesial até aproximadamente 1mm de espessura. Em seguida, com
movimentos pendulares de vestibular para lingual, pressionamos a broca no
sentido gengival até a atingir a lesão de cárie, ao mesmo tempo em que vamos
diminuindo mais a espessura da parede mesial até que ela se rompa (Figura
11.16).
Figura 11.16 – Confecção da caixa proximal.
As paredes V e L serão convergentes para oclusal de forma a
proporcionar uma forma auto-retentiva da caixa proximal e preservar a maior
quantidade de tecido da crista marginal. Elas devem ser também ligeiramente
expulsivas para proximal, para acompanhar a direção dos prismas de esmalte.
Os contatos com o dente vizinho podem ser mantidos ou rompidos,
dependendo da extensão da lesão. Embora a remoção do contato possa
90
facilitar o acabamento das margens da restauração e a higiene da interface,
essa separação não é necessária para os pacientes que fazem uso de fio
dental. A separação pode ser checada por meio de uma sonda exploradora
(Figura 11.17).
Figura 11.17 – Expulsividade no sentido proximal. Rompimento eventual do contato.
Sabemos que os longos eixos dos prismas de esmalte formam um
ângulo de 90° com as tangentes que tocam a superfíc ie dental na região do
topo de cada prisma. Tendo isso em mente, é importante que após o preparo
cavitário não restem prismas de esmalte sem suporte na região dos ângulos
cavo-superficiais. A confecção das paredes vestibular e lingual da caixa
proximal paralelas entre si permitiria que prismas sem suporte
permanecessem, os quais, com o passar do tempo, fatalmente sofreriam um
processo de fratura e levariam à formação de valamento marginal (Figura 11.18
A). A confecção destas paredes expulsivas no sentido proximal resolve este
problema. Por outro lado, a margem vestibular da futura restauração em
amálgama ficará muito fina, em virtude da conformação anatômica do dente,
podendo ocorrer fratura do amálgama (Figura 11.18 B).
Figura 11.18 – Conformação das paredes vestibular e lingual da caixa proximal de um preparo de classe II. A – Paredes paralelas no sentido áxio-proximal deixam prismas de esmalte sem suporte e condicionam a falhas devido à sua fratura. B – Paredes expulsivas deixam bordas de amálgama muito finas e frágeis, principamente na parede vestibular. C – Confecção da Curva Reversa na parede vestibular para permitir uma margem mais espessa para a restauração.
91
A conformação anatômica dos molares inferiores, que têm as
cúspides vestibulares maiores do que as linguais, faz com que o contorno da
face proximal favoreça a ocorrência de bordas finas de restauração,
principalmente na parede vestibular e não na lingual. Este problema é resolvido
confeccionando-se na parede vestibular a chamada “Curva Reversa de
Hollenback” , idealizada por George M Hollenback. Ela é realizada fazendo
com que a parede vestibular da caixa proximal tenha um contorno côncavo no
sentido da superfície vestibular do dente (Figura 11.18 C). Esta curva é feita
somente o suficiente para permitir uma margem de amálgama em 90° em
relação à superfície externa proximal. Do lado lingual, ela é freqüentemente
desnecessária (Figura 11.19).
Figura 11.19 – Importância da curva reversa na região proximal. A – Borda fina da restauração sujeita a fratura. B – Borda espessa proprociona resistência à restauração.
A caixa proximal é sempre executada na direção do contato
interproximal, independentemente do posicionamento dentário na arcada, isto
é, se um dente estiver girovertido e fizer contato com seu vizinho à custa da
face vestibular, nesta região é que será realizada a caixa proximal.
A parede axial da caixa mesial deve ser ligeiramente expulsiva para
oclusal, sendo esta expulsividade realizada pela inclinação da ponta
diamantada 1148 ou da broca 245 (Figura 11.20).
Curva reversa
92
Figura 11.20 – Inclinação das paredes axial e distal.
3° tempo operatório : resistência
Durante a realização do contorno já se realiza a forma de resistência
cavitária representada por paredes V e L da caixa oclusal convergentes para
oclusal. As paredes pulpar e gengival são planas e paralelas entre si. A parede
axial também é plana e ligeiramente expulsivas para oclusal. A parede distal
deve ser preferencialmente convergente para oclusal. Contudo, caso a crista
marginal esteja muito fragilizda, é melhor optar por uma parede ligeiramente
expulsiva para preservar a resistência sua resistência.
O ângulo áxio-pulpar deve ser arredondado para evitar a
concentração de esforços e aumentar a resistência final da restauração. Este
arredondamento será executado com o recortador de margem gengival n° 29
raspando de vestibular para lingual e vice-versa (Figura 11.21).
Figura 11.21 – Arredondamento do ângulo áxio-pulpar com o recortador de margem gengival 29.
Ao final do preparo é importante que não restem prismas de esmalte
sem suporte, os quais poderiam se fraturar com o passar do tempo e resultar
RMG 29
93
em valamento nas margens. Para tal é importante a atuação dos instrumentos
cortantes manuais (Figura 11.22).
Figura 11.22 – A utilização apenas de instrumentos rotatórios favorece a permanência de prismas de esmalte sem suporte que se fraturarão com o passar do tempo.
O aplainamento dos prismas de esmalte das paredes V e L da caixa
proximal é feito com o machado 14-15 com seu bisel sempre voltado para o
interior da cavidade. O machado 14 faz o aplainamento da parede lingual e o
15 trabalha na parede vestibular (Figura 11.23).
Figura 11.23 – Alisamento das paredes laterais da cavidade.
O alisamento da parede gengival pode ser realizado com o machado
15 movimentado de L para V, ou o 14 movimentado de V para L, conforme
mostrado abaixo (Figura 12.24).
M 15 M 14
94
Figura 11.24 – Alisamento da parede gengival com o machado 14-15.
O aplainamento das paredes distal e pulpar será realizado com a
enxada monoangulada 26S, com movimentos de mesial para distal.
4° tempo operatório : retenção
São responsáveis pela retenção a presença de paredes V e L
convergentes para oclusal, da "cauda de andorinha" na região correspondente
à fossa distal, além das retenções adicionais, feitas sob as cúspides
vestibulares e linguais, na caixa oclusal, realizadas com a ponta diamantada
1031 ou broca no 33 ½ em baixa velocidade (Figura 11.26 B).
Na caixa proximal podemos executar um sulco com a ponta
diamantada 1061 ou com a broca cônica no 169, nos diedros vestíbulo-axial e
línguo-axial, às custas das paredes V e L. Esse sulco será realizado pelo terço
inferior da ponta ativa da broca até o ângulo axio-pulpar (Figura 11.25).
Figura 11.25 – Realização de retenções adicionais na caixa proximal.
M 15
15 14 M M
95
Na Figura 11.26 temos os locais que podem receber retenções
adicionais, conforme as dimensões finais da cavidade.
Figura 11.26 – Localização das retenções adicionais na caixa proximal e na caixa oclusal.
5° tempo operatório : remoção do tecido cariado
Caso reste algum tecido cariado remanescente, a sua remoção será
feita com brocas esféricas de diâmetro compatível com a lesão de cárie ou
através dos escavadores em forma de colher (curetas de dentina).
6° tempo operatório : acabamento das paredes de esmalte
Na região do ângulo cavo-superficial da parede gengival (na caixa
mesial), poderão permanecer prismas de esmalte sem suporte que, nessa fase
do preparo, serão removidos com o recortador de margem gengival n° 29,
trabalhando de vestibular para lingual e vice-versa (Figura 11.27).
Figura 11.27 – Aplainamento do ângulo cavo-superficial gengival.
RMG 29
A B
96
7º tempo operatório: limpeza da cavidade
Realizada com jato de ar.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
Caixa oclusal:
� paredes planas regulares e lisas;
� paredes V e L convergente para oclusal;
� parede pulpar plana;
� parede distal convergente para oclusal ou expulsiva caso a crista
marginal esteja muito fragilizada (Figura 11.20);
� ângulos internos arredondados.
Caixa proximal:
� paredes planas regulares e lisas;
� paredes V e L convergentes para oclusal (Figura 11.28 A) e
ligeiramente expulsivas no sentido áxio-proximal (Figura 11.28
B);
� curva reversa de Hollenback na parede vestibular (Figuras 11.18
e 12.28 B seta);
� parede axial ligeiramente expulsiva para oclusal (Figura 11.20);
� parede gengival plana e paralela ao plano horizontal
� ângulos diedros de primeiro grupo vestíbulo-gengival (VG) e
línguo-gengival (LG) arredondados;
� ângulos diedros de segundo grupo arredondados;
� ângulos triedros vestíbulo-áxio-gengival (VAG) e línguo–áxio–
gengival (LAG) arredondados;
� ângulo diedro de terceiro grupo áxio-pulpar (AP) arredondado
(Figura 11.21);
� Cavo-superficial gengival aplainado (Figura 11.27).
97
Figura 11.28 – Características finais da cavidade.
A B
98
11.8 PREPARO DE CAVIDADE DA CLASSE II MOD NO 25.
Os procedimentos laboratoriais serão os mesmos do preparo
anterior de cavidade de classe II, porém realizando-se uma caixa proximal
também na distal. Na Figura 11.29 temos o contorno da cavidade.
Figura 11.29 – Contorno da cavidade.
99
11.9 PREPARO DE CAVIDADE DE CLASSE V GRANDE NA VEST . DO 36.
A. Introdução
Esse preparo está indicado quando houver cárie nas faces livres do
dente, no terço cervical vestibular ou lingual, quando a estética não for um fator
imperioso.
Considerações clínicas: este tipo de preparo é freqüente em
pacientes que não possuem uma boa higiene oral. A placa bacteriana formada
na região cervical irá causar problemas periodontais e/ou cárie, portanto, além
de restaurar, é conveniente educar o paciente quanto aos hábitos de higiene
oral. Com o objetivo de treinamento, preparo de cavidade de classe V no 36
deverá ser extenso.
C. Tempos Operatórios
1 ° tempo operatório : abertura
Em geral esse tipo de cavidade já se encontra aberta. Caso não
exista cavitação visível, deve-se optar pela implementação de medidas
preventivas ao invés de realizar uma restauração.
2° tempo operatório : contorno
É realizado com a ponta diamantada 1061 ou 1063 ou com a broca
169, onde suas laterais executam as paredes circundantes do preparo e a sua
base faz a parede axial. As margens gengival e oclusal acompanham a
curvatura da gengiva marginal, quando esta se apresenta normal. As margens
mesial e distal podem ser estendidas até os ângulos axiais vestíbulo-mesial e
vestíbulo-distal, dependendo da extensão da cárie.
100
Figura 12.34 – Contorno da cavidade extensa.
3° tempo operatório : resistência
A parede axial deverá acompanhar o contorno da face vestibular do
dente no sentido M-D e G-O. Caso a face vestibular do dente seja convexa, a
parede axial do preparo também será convexa (Figura 11.35).
As paredes oclusal e gengival devem ser perpendiculares à parede
axial e formar um ângulo de 90º com a superfície esterna do dente, o que
significa que elas devem ser expulsivas para vestibular.
As paredes mesial e distal devem ser ligeiramente divergentes para
vestibular, de forma a acompanhar a inclinação dos prismas e formar um
ângulo reto com a superfície externa do dente (Figura 11.35).
Figura 11.35 – Conformação das paredes mesial e distal.
101
4° tempo operatório : retenção
Normalmente, esse tipo de cavidade é mais larga do que profunda,
além de ser expulsiva, sendo necessária a realização de retenções adicionais.
Executa-se um sulco ao longo dos diedros ocluso-axial e gêngivo-axial, às
custas da parede oclusal e da gengival, com a ponta diamantada 1031 ou a
broca tronco-cônica invertida n° 33 ½ (Figura 11.37 ).
Figura 11.37 – Confecção das retenções adicionais.
5° tempo operatório : remoção de tecido cariado
Realizado com broca esférica em baixa rotação de tamanho
compatível com a cavidade.
6° tempo operatório : acabamento das paredes de esmalte
Já é obtido ao se realizar o contorno da cavidade.
102
Figura 11.38 – Aplainamento do cavo-superficial gengival.
7° tempo operatório : limpeza da cavidade
É feita com jatos de ar.
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
� paredes planas, regulares e lisas;
� ângulos diedros de primeiro grupo arredondados;
� ângulos diedros de segundo grupo nítidos;
� parede axial convexa, acompanhando o contorno da face
vestibular do dente;
� paredes oclusal e gengival expulsivas para vestibular;
� paredes mesial e distal ligeiramente expulsivas no sentido
línguo-vestibular;
� Retenções adicionais nos diedros AO e AG, às custas das
paredes oclusal e gengival.
103
Figura 11.39 – Características finais da cavidade.
104
11.10 PREPARO MODV com remoção da cúspide DV e orif ício para
almagapin no 27.
Para este exercício será inicilamente realizado um preparo
convencional de classe II MO. A parede pulpar deve ser então prolongada na
mesma profunidade até o contato com o dente vizinho, removendo também a
ponta da cúspide DV (Figura 11.21).
Figura 11.21 – Preparo da caixa mesial e remoção da cúspide DV e crista marginal.
A seguir prepara-se a parede gengival distal, a qual é prolongada
para vestibular, na região onde a cúspide foi removida, formando assim o
ângulo áxio-axial (Figura 11.22).
Figura 11.22 – Preparo da parede gengival distal e vestibular.
Quanto ao orifício para amalgapin, o primeiro passo consiste em
demarcar o local com uma ponta diamantada esférica de pequeno diâmetro,
como a 1011, na parede gengival vestibular, próximo ao ângulo axial.
105
Para a realização do orifício é fundamental que a broca esteja na
inclinação correta, caso contrário ocorrerá uma perfuração do periodonto ou da
câmara pulpar. Será utilizada a broca 329 em baixa rotação. Para acertar a sua
inclinação inicialmente devemos inseri-la no sulco gengival, de forma que toque
apenas no ângulo cavo-superficial gengival (Figura 11.23 A). A seguir gira-se a
broca de forma que ela deixe de tocar no cavo-superficial e comece a tocar
apenas a sua ponta (Figura 11.23 B). Volta-se lentamente a broca no sentido
oposto até que toque novamente no cavo-superficial (Figura 11.23 C). Esta
posição deve ser memorizada e a broca deslocada para o local final da
perfuração, já demarcado, mantendo a inclinação correta (Figura 11.23 D e E).
Faz-se então o orifício com a profundidade da ponta ativa da broca (Figura
11.23 E). Para concluir o orifício devemos realizar o chanfrado em sua
embocadura empregando uma ponta diamantada esférica 1012 ou 1013 ou
uma broca esférica n°2 (Figura 11.23 F).
Figura 11.23 – Alinhamento da broca para confecção do orifício para amalgapin.
Deve-se realizar retenções adicionais na forma de sulcos nos diedros
MA e LA, às custas das paredes M e L, realizadas com ponta diamantada 1061
ou broca 169. Deve-se também realizar retenções adicionais sob as cúspides
DL e MV com uma ponta diamantada cônica invertida curta 1031 ou broca 33
½.
A B C
D E F
106
CARACTERÍSTICAS FINAIS DA CAVIDADE
Caixa proximal mesial
� Idêntica ao preparo convencional de classe II;
Caixa oclusal
� Idêntica ao preparo convencional de classe II;
Caixa disto-vestibular
� Parede L convergente para oclusal e expulsiva para proximal,
rompendo o contato com o dente vizinho;
� Parede Mesial da extensão vestibular convergente para oclusal;
� Parede gengival paralela à parede pulpar;
� Parede axial expulsiva para oclusal;
� Ângulos diedros do 3° grupo áxio-pulpar e axio-axi al
arredondados;
� Ângulos diedros do 1° grupo LG e MG arredondados;
� Ângulo diedro de 1° grupo VM arredondado
� Ângulos diedros do 2° grupo e triedros arredondado s;
� Aplainamento do ângulo cavo-superficial gengival;
� Retenção adicional na forma de orifício para amalgapin na
parede gengival vestibular;
� Sulcos retentivos nos diedros MA e LA;
� Retenções adicionais sob as cúspides.
Figura 17.24 – Características finais do preparo.
