CENTRO ESTADUAL DE EDUCAÇÃOTECNOLÓGICA PAULA SOUZA

ETEC “RUBENS DE FARIA E SOUZA”

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO

EM ENF. CLINICA E CIRURGICA II

Curso Técnico de Enfermagem II Módulo

PROFESSORA: Enfª Zeni de L. Franco

ALUNO: _______________________________________________________SUMÁRIO

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO EM ENF.CLINICA E CIRÚRGICA II

INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------------------------------------------------------ESTRUTURA DO CENTRO CIRÚRGICO Localização e Planta Física ------------------------------------------------------------------------------------Materiais e equipamentos da SO -----------------------------------------------------------------------------HISTORIA DA CIRURGIA---------------------------------------------------------------------------------------EQUIPE CIRURGICA -------------------------------------------------------------------------------------------ETICA CENTRO CIRURGICO --------------------------------------------------------------------------------PLANEJAMENTO DO ATO CIRURGICO ------------------------------------------------------------------TEMPOS CIRURGICOS ---------------------------------------------------------------------------------------INSTRUMENTAL CIRURGICO -------------------------------------------------------------------------------Fios de Sutura / Agulhas Cirurgicas -------------------------------------------------------------------------CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO-----------------PERIODO TRANSOPERATORIO Posicionamento do Paciente para Cirurgia ----------------------------------------------------------------Funções da Circulante de Sala -------------------------------------------------------------------------------PARAMENTAÇÃO CIRURGICA------------------------------------------------------------------------------Técnica de Paramentação -------------------------------------------------------------------------------------Escovação e Degermação--------------------------------------------------------------------------------------ADMINISTRAÇÃO DA ANESTESIA -------------------------------------------------------------------------Tipos de Anestésicos / Anestesia-----------------------------------------------------------------------------ELETROCIRURGIA-----------------------------------------------------------------------------------------------ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM DRENOS E CATETERESTipos de Drenos mais Comuns--------------------------------------------------------------------------------Gastrostomia / Cuidados de Enfermagem------------------------------------------------------------------Jejunostomia / Cuidados de Enfermagem -----------------------------------------------------------------UNIDADE DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (URPA) Equipamentos / Equipe -----------------------------------------------------------------------------------------Assistência de Enfermagem / Complicações -------------------------------------------------------------- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ------------------------------------------------------------------------------

2

2456789

101012

1213151717181920

222324

242528

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 1

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO EM ENF. CLÍNICA E CIRURGICA II

INTRODUÇÃO

A unidade de centro cirúrgico destina-se às atividades cirúrgicas e de recuperação anestésica, sendo considerada área critica no hospital por ser um ambiente onde se realizam procedimentos de risco e que possui clientes com sistema de defesa deficiente e maior risco de infecção. O profissional que trabalha nessa unidade necessita de habilidade técnica e conhecimento sobre princípios de limpeza, desinfecção, esterilização, técnicas de assepsia, manuseio e conservação de equipamentos e materiais diferenciados.

ESTRUTURA DO CENTRO CIRÚRGICO (CC)

A equipe do CC é composta por diversos profissionais: anestesistas, cirurgiões, instrumentador cirúrgico, enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, podendo ou não integrar a equipe o instrumentador cirúrgico e o auxiliar administrativo.

Para prevenir a infecção e propiciar conforto e segurança ao paciente e equipe cirúrgica, a planta física e a dinâmica de funcionamento possuem características especiais.

Devido ao seu risco, esta unidade é dividida em áreas:

NÃO-RESTRITA: As áreas de circulação livre são consideradas áreas não-restritas e compreendem os vestiários, corredor de entrada para os clientes e funcionários e sala de espera de acompanhantes. O vestiário, localizado na entrada do CC, é a área onde todos devem colocar o uniforme privativo: calça comprida, túnica, gorro, máscara e propés.

SEMI-RESTRITAS: Nestas áreas pode haver circulação tanto do pessoal como de equipamentos, sem contudo provocarem interferência nas rotinas de controle e manutenção da assepsia. Como exemplos temos as salas de guarda de material e administrativa;

RESTRITA: O corredor interno, as áreas de escovação das mãos e a sala de operação (SO) são consideradas áreas restritas dentro do CC; para evitar infecção operatória, limita-se a circulação de pessoal, equipamentos e materiais.

LOCALIZAÇÃO E PLANTA FISICA

De preferência, deve estar localizado no andar mais alto, ao abrigo da contaminação, da poeira e de ruídos. O CC deve estar localizado em uma área do hospital que ofereça a segurança necessária às técnicas assépticas, portanto distante de locais de grande circulação de pessoas, de ruído e de poeira. Recomenda-se que seja próximo às unidades de internação, pronto-socorro e unidade de terapia intensiva, de modo a contribuir com a intervenção imediata e melhor fluxo dos pacientes. De acordo com a organização hospitalar, podem fazer parte do bloco cirúrgico a Recuperação Pós-Anestésica e a Central de Materiais e Esterilização. As áreas são assim caracterizadas:

Vestiários masculino e feminino: Localizados na entrada do CC, onde é realizado o controle de entrada das pessoas autorizadas após vestirem a roupa privativa da unidade. Deve possuir chuveiros, sanitários e armários para guarda de roupas e objetos pessoais.Posto de enfermagem e secretaria: Servem para a administração e burocracia do Centro Cirúrgico.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 2

Salas de cirurgia: Segundo a legislação brasileira, a capacidade do CC é estabelecida segundo a proporção de leitos cirúrgicos e Salas de Operação. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n°307/2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da Saúde, determina uma sala de operação para cada 50 leitos não especializados ou 15 leitos cirúrgicos. Para um dimensionamento ideal, deve-se levar em consideração alguns aspectos como:

Horário de funcionamento do Centro-cirúrgico; Especialidades cirúrgicas atendidas (cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oftalmologia,

etc.); Duração média das cirurgias; Número de cirurgias por dia; Número de leitos cirúrgicos do hospital; Hospital escola; Quantidade de artigos médicos e instrumentais cirúrgico disponíveis.

Tamanho da sala: Depende dos equipamentos necessários aos tipos de cirurgias a serem realizadas; seu formato deve ser retangular ou oval. Segundo a RDC 307/2002, quanto ao tamanho, as salas são assim classificadas:

Sala pequena: 20m², com dimensão mínima de 3,45 metros, destinadas às especialidades de otorrinolaringologia e oftalmologia.

Sala média: 25m², com dimensão mínima de 4,65 metros, destinadas às especialidades gástrica e geral.

Sala grande: 36m², com dimensão mínima de 5,0 metros, específicas para as cirurgias neurológicas, cardiovasculares e ortopédicas.

A sala de cirurgia ou operação deve ter cantos arredondados para facilitar a limpeza; as paredes, o piso e as portas devem ser laváveis e de cor neutra e fosca. O piso, particularmente, deve ser de material condutivo, ou seja, de proteção contra descarga de eletricidade estática; as tomadas devem possuir sistema de aterramento para prevenir choque elétrico e estar situada a 1,5m do piso. As portas devem ter visor e tamanho que permita a passagem de macas, camas e equipamentos cirúrgicos. As janelas devem ser de vidro fosco, teladas e fechadas quando houver sistema de ar condicionado. A iluminação do campo operatório ocorre através do foco central ou fixo e, quando necessário, também pelo foco móvel auxiliar.

Lavabos: Devem ser dois para cada sala. O lavabo localiza-se em uma área ao lado da SO e é o local onde a equipe cirúrgica faz a degermação das mãos e antebraços com o uso de substâncias degermantes anti-sépticas, com a ação mecânica da escovação. As torneiras do lavabo devem abrir e fechar automaticamente ou através do uso de pedais, para evitar o contato das mãos já degermadas. Acima do lavabo localizam-se os recipientes contendo a solução degermante e um outro, contendo escova esterilizada

Sala de anestesia: A sala de anestesia é necessária em Centros Cirúrgicos com pelo menos 6, 8 ou 10 salas cirúrgicas. Aí encontram-se livros de registro e materiais de uso em anestesia.

RX e câmara escura: Os aparelhos de RX devem ser móveis. Atualmente temos aparelhos muito modernos que podem ser instalados na sala cirúrgica sem ocupar muito espaço, proporcionando visibilidade da área desejada durante a cirurgia.

Sala de recepção de pacientes: É um local utilizado para punção de veias e instalação de soros, administração de medicações pré-anestésicas, checagem de exames, avaliação das condições clinicas e preparo físico e psicológico do paciente.

Sala de recuperação pós-anestésica: Após a passagem pelo SO, o cliente é encaminhado à sala de RPA, a qual deve estar localizada de modo a facilitar o transporte do paciente sob efeito anestésico da SO para a RPA, e desta para a SO, na necessidade de uma reintervenção cirúrgica; deve possibilitar, ainda, o fácil acesso dos componentes da equipe que operou o paciente. É um local onde se presta assistência no pós-operatório imediato visando à estabilidade dos sinais vitais, retorno da consciência e desbloqueio de áreas anestesiadas.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 3

Expurgo: O ideal é que cada sala cirúrgica tenha saída própria para lixo, roupas e materiais sujos. Os mesmos devem ser entregues ao expurgo através de janelões. O expurgo deve estar localizado de forma a evitar cruzamento com material limpo e esterilizado.

Sala de higiene e limpeza: destina-se a guarda de materiais e máquinas utilizadas na limpeza do Centro Cirúrgico.

Copa: A existência de uma copa no Centro Cirúrgico evita a saída de funcionários e o uso inadequado de outras salas para lanches.

Laboratório e Banco de Sangue: São importantes principalmente em caso de cirurgias de grande porte. O Banco de Sangue deve contar com geladeira e quantidade suficiente de bolsas de sangue para atender às cirurgias do dia e urgências.

Sala de macas: Quando não houver espaço suficiente para instalação desta sala, as macas deverão permanecer nos corredores.

Depósito de materiais: Serve para a guarda de equipamentos e materiais que não podem ficar espalhados pelo Centro Cirúrgico.

Farmácia: Fornece medicamentos, fios e soluções para a realização das cirurgias. O sistema de "kits" utilizados por algumas farmácias facilita e economiza tempo.

Sala de estar médico: Utilizada pelos médicos para descansarem ou preencherem impressos e livros de registro entre uma cirurgia e outra.MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DA SALA DE OPERAÇÃO (SO)

Para que o processo cirúrgico transcorra sem intercorrências e de forma planejada, as salas cirúrgicas são equipadas com:

Foco central, negatoscópio, sistema de canalização de ar e gases, prateleiras (podem estar ou não presentes), mesa cirúrgica manual ou automática com colchonete de espuma, perneiras metálicas, suporte de ombros e braços, arco para narcose, coxins e talas para auxiliar no posicionamento do paciente;

Para controlar os dados fisiológicos do paciente e evitar complicações anestésicas, a sala de cirurgia deve ser equipada com esfigmomanômetro, monitor de eletrocardiograma, material para entubação traqueal, equipamentos para ventilação e oxigenação, aspirador de secreções, oxímetro de pulso e outros aparelhos especializados;

Os equipamentos auxiliares são aqueles que podem ser movimentados pela sala, de acordo com a necessidade: suporte de hamper e bacia, mesas auxiliares, bisturi elétrico, foco auxiliar, banco giratório, escada, estrado, balde inoxidável com rodinhas ou rodízios, carros ou prateleiras para materiais estéreis, de consumo e soluções antissépticas;

Também são necessários diversos pacotes esterilizados contendo aventais, “opa” (avental com abertura para a frente), luvas de diferentes tamanhos, campos duplos, campos simples, compressas grandes e pequenas, gazes, impermeável (para forrar a mesa do instrumentador), cúpulas grandes e pequenas, cuba-rim, bacia, sondas e drenos diversos, cabo com borracha para aspirador e cabo de bisturi elétrico (pode vir acondicionado em caixas);

Outros materiais esterilizados são as caixas de instrumentais, o estojo de material cortante (pode estar acondicionado dentro da caixa de instrumentais), bandeja de material para anestesia e fios de sutura de diferentes números e tipos;

Como materiais complementares: a balança para pesar compressas e gazes, as soluções antissépticas, esparadrapo, ataduras, pomada anestésica, medicamentos anestésicos e de emergência, soluções endovenosas do tipo glicosada, fisiológica, bicarbonato de sódio, solução de álcool hexa-hídrico (Manitol®), de Ringer® e de Ringer Lactato®.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 4

Como no CC existem materiais inflamáveis e explosivos, a equipe deve tomar todas as precauções contra acidentes que possam gerar explosões e incêndio. Para preveni-los, recomenda-se evitar que alguns agentes anestésicos (óxido nitroso) e soluções como éter e/ou benzina entrem em contato com descargas elétricas; dar preferência ao uso de tecidos de algodão ao invés de sintéticos, que acumulam carga elétrica e testar diariamente todos os equipamentos elétricos, bem como conferir a aterragem dos aparelhos elétricos através de fio-terra.

VESTUÁRIO NO CENTRO CIRÚRGICO

Roupas: Todas as pessoas que estiverem trabalhando no Centro Cirúrgico devem usar roupas limpas e privativas. Normalmente usam-se calças e jalecos;

Máscaras: Deverão ser usadas sempre, quando nas salas de cirurgias, para minimizar a contaminação por vias aéreas;

Gorros: Devem cobrir inteiramente os cabelos, de maneira que os fios, grampos ou partículas de caspa ou poeira não caiam sobre o campo estéril. Devem ser preferencialmente descartáveis, sem fiapos, e semelhantes a tecido;

Sapatos: Recomenda-se que seja de uso exclusivo em Centro Cirúrgico, confeccionado em borracha (lavável e antiderrapante) e fechado ou propés.

PROTOCOLO DE CIRCULAÇÃO

Fluxo de materiais, paciente e pessoal deve-se dar em único sentido; Pessoas oriundas de áreas contaminadas só devem entrar em áreas limpas após

vestir trajes cirúrgicos adequados; Ao sair da área limpa para a contaminada deve-se cobrir as roupas antes de sair e

descartar esses itens ao retornar; Portas entre áreas limpas e contaminadas devem ser mantidas fechadas; Roupas sujas e o lixo devem ser mantidos numa área específica do centro cirúrgico

enquanto esperam sua saída.

HISTÓRIA DA CIRURGIA

“O homem primitivo lutava com os animais e entre si na disputa para sua sobrevivência. Assim, as primeiras atitudes cirúrgicas foram possivelmente dirigidas para os ferimentos traumáticos e para o controle do sangramento pela compressão”.

A história da cirurgia mostra fatos interessantes, alguns bastante dramáticos e outros agora considerados hilários. Em um período remoto do Cristianismo, admitiu-se que as doenças eram enviadas por Deus e que, por isso, deveriam ser aceitas com humildade. Os mosteiros tornaram-se, então, abrigo de doentes, cabendo aos monges a tarefa de curá-los. Como os religiosos não podiam se envolver com sangue, as suas tonsuras obrigatórias (corte circular do cabelo na parte superior da cabeça) eram feitas por barbeiros, que também tinham como obrigação realizar sangrias "depuradoras" cinco vezes ao ano. A habilidade em fazê-las levou-os a realizar, progressivamente, diversos procedimentos cirúrgicos.

No fim do século XVI, na Inglaterra, criou-se a Companhia de Barbeiros que atuou por cerca de dois séculos e regulamentou a profissão de barbeiro-cirurgião. Apenas no final desse século XVI e início do século XVII, a cirurgia foi incluída no currículo das Escolas de Medicina. O pouco conhecimento anatômico foi o primeiro fator limitante ao trabalho dos cirurgiões.

O fim do século XVIII presenciou o desenvolvimento da patologia e da cirurgia experimental, sendo realizadas várias tentativas operatórias até o descobrimento da anestesia (1846), o maior fato para evolução da cirurgia. "Antes dela, a cirurgia era realizada com alguns conhecimentos elementares e com a limitação imposta pela dor. Tudo que existia antes eram trevas de ignorância, sofrimento, tentativas infrutíferas na escuridão"( Gosset ). A anestesia geral fez desaparecer, em parte, a necessidade de rapidez dos cirurgiões do século XIX. É histórica a rapidez do cirurgião escocês Robert Liston (1794- 1847), o primeiro a usar a anestesia geral na Europa, que amputava uma perna em dois minutos e meio registrados por cronômetro.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 5

Antissepsia

A Antissepsia foi outro grande fato no desenvolvimento da cirurgia. Menciona-se o emprego de gema de ovo, óleo de rosas e essência de terebintina em substituição ao óleo fervente usualmente empregado na cauterização das feridas. Vinho também era utilizado para limpeza de feridas, aproveitando suas propriedades anti-sépticas e seu efeito sobre a dor, quando ingerido.

As cirurgias eram realizadas por médicos trajando casacas e sobrecasacas, comumente sujos de sangue e contaminados. Em 1882, Neuber propôs a sua substituição por aventais, precursores da atual indumentária usada nas salas de operação. O controle da infecção nas feridas operatórias teve uma aceitação confusa e não tão rápida. Antes de Joseph Lister (1827-1912) ter criado a anti-sepsia, as feridas operatórias com freqüência supuravam e eram comuns as infecções sépticas mortais. Os instrumentos mal limpos eram apanhados do solo quando caíam e logo usados. As feridas eram manejadas com mãos desnudas e já contaminadas em curativos de outros pacientes. Além da falta de higiene hospitalar, médicos, enfermeiras e outros funcionários eram condutores da infecção.

Lister constatou que a infecção vinha de fora do corpo e era introduzida por contaminação nas feridas através do contato direto, do ar ou de objetos. Ele mostrou que as infecções poderiam ser controladas utilizando ácido carbônico vaporizado na sala de operações, nos pacientes, nas feridas e para lavar as mãos. Essa rigorosa anti-sepsia e os cuidados no manejo das feridas deram início à era listeriana da assepsia.

Deve-se, entretanto, a Robert Koch (1843-1917) a atribuição das bactérias como agente causal das infecções, embora alguns cirurgiões já acreditassem nos efeitos nefastos dos microrganismos, desde os conceitos bacteriológicos de Pasteur (1622-1895). Ernst von Bergmann (1836-1907), na Alemanha, introduziu a cirurgia asséptica e o processo de esterilização pelo calor.

Conquistas na Medicina

O final do século XIX e início do XX, considerado o Século dos Cirurgiões, foi de grandes conquistas na Medicina. Restabeleceu-se definitivamente a integração Medicina Interna com a Cirurgia, separadas por centenas de anos como entidades diferentes. Nessa época, contornaram-se os maiores obstáculos: a dor, a hemorragia, o choque e a infecção.

Foi dada atenção especial à anatomia, à patologia e à fisiologia, bases para novos conhecimentos e a realização de novos procedimentos. Século do entendimento das alterações corporais no traumatismo e na cirurgia, do uso de sangue e de hemoderivados, da compreensão do choque, do controle hidroeletrolítico, das alterações bioquímicas, metabólicas, dos estudos imunológicos, do início da decodificação do genoma etc.

Foi o século da introdução de muitos métodos propedêuticos e de drogas com finalidades diversas. Destacou-se nesse período a necessidade de uma correção pré-operatória através dos encontros ao exame clínico, laboratorial e da propedêutica armada, no próprio intra-operatório para as alterações induzidas pela cirurgia na fisiologia do organismo e os cuidados pós-operatórios para o tratamento das complicações.

A cirurgia passou a vencer patologias em órgãos considerados intocáveis. Foi o século da neurocirurgia, da cirurgia torácica, cardiovascular, endócrina, da circulação extracorpórea, das diálises, dos transplantes, da videocirurgia, da cirurgia fetal, dos ventiladores mecânicos, das unidades de tratamento intensivo e do entendimento da bioquímica e da fisiologia humana.

O século atual caminha para manter as conquistas propedêuticas e terapêuticas obtidas nos séculos anteriores aperfeiçoando-as, com ênfase para a iniciante cirurgia genética, molecular, ao lado da cibernética ou robótica.

Dr. Augusto Márcio Coimbra Teixeira, Docente Livre de Cirurgia pela UFBA

EQUIPE CIRÚRGICA 

Compreende-se como equipe cirúrgica o conjunto de profissionais e ocupacionais que, num processo dinâmico e interativo, prestam assistência sistematizada e global ao paciente durante sua permanência na unidade de centro cirúrgico.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 6

A cada membro da equipe cirúrgica são atribuídas funções específicas, cabendo a todos a responsabilidade para que o ato operatório seja desenvolvido com segurança e com o menor risco para o paciente e para a equipe.

EQUIPE DE ANESTESIA

A equipe de anestesia é formada por médicos anestesiologistas, responsáveis por todo ato anestésico, com as atribuições iniciais de fazer a avaliação pré-anestésica do paciente, ainda em sua unidade de internação, e a prescrição da medicação anestésica.

É também responsabilidade dessa equipe planejar e executar a anestesia, prevendo com antecedência todos os materiais, equipamentos e medicamentos necessários, bem como preparar e administrar drogas e controlar as condições clínicas e anestésicas do paciente durante a cirurgia.

Ao término da cirurgia é responsabilidade dessa equipe o envio do paciente à Unidade de Recuperação Anestésica e seu controle, até o restabelecimento das condições do paciente, para que este possa retornar à unidade de origem em segurança.

EQUIPE CIRÚRGICA

Médico cirurgião: é o profissional que realiza o procedimento cirúrgico. Portanto, é responsável pelo planejamento, execução e comando, mantendo a ordem no campo operatório;

Médico assistente: é o que auxilia no procedimento cirúrgico, exercendo atividades delegadas pelo cirurgião. Dependendo do porte desta, pode ser necessário mais um. Ao primeiro assistente compete auxiliar diretamente o médico cirurgião e substituí-lo, caso haja necessidade.

EQUIPE DE ENFERMAGEM

Enfermeiro: responsável pelo planejamento das ações de enfermagem que serão desenvolvidas no decorrer do procedimento cirúrgico bem como pelo gerenciamento relativo aos artigos e equipamentos necessários;

Técnico de enfermagem: auxiliar direto da enfermeira, são-lhes delegadas também tarefas especiais, como: verificar o funcionamento, a conservação e a manutenção dos equipamentos necessários ao funcionamento do centro cirúrgico; responsabilizar-se pelo encaminhamento das peças cirúrgicas aos laboratórios especializados e controlar os artigos esterilizados, verificando seus prazos de validade. Pode também exercer as atividades de instrumentador ou circulante de sala;

Auxiliar de enfermagem: excuta as atividades de circulante de sala, que são: atendimento direto das solicitações da equipe médica no decorrer do ato cirúrgico, posicionamento adequado do paciente, verificação e controle de todos os equipamentos exigidos pela cirurgia;

Instrumentador cirúrgico: é o integrante da equipe de enfermagem que se responsabiliza pelo preparo da mesa e pela provisão de todos os artigos indispensáveis ao procedimento cirúrgico, fornece instrumentais ao cirurgião e ao assistente, mantém a mesa em ordem.

ÉTICA NO CENTRO CIRÚRGICO

Levando em conta a ética profissional da enfermagem, a esses profissionais não compete apenas as ações técnicas e especializadas, mas a atenção às pessoas doentes da melhor maneira possível respeitando sua individualidade (GUIDO, 1995, p.103).

Ainda, de acordo com a DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS (2003), Art. 1º “todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade”, não sendo necessário ações individualizadas, mas sim, ações coletivas que tenham como objetivo promover o bem estar do outro.

Resolução n.º240/2000, p.35, capítulo I (COFEN, 2000), estabelece que:

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 7

“O profissional da enfermagem respeita a vida a dignidade e os direitos da pessoa humana, em todo seu ciclo vital, a discriminação de qualquer natureza, assegura ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência, cumpre e faz cumprir os preceitos éticos e legais da profissão, exercendo a enfermagem com justiça, competência, responsabilidade e honestidade.”

Baseados no Código de Ética dos profissionais de enfermagem (COFEN, 2000, p.34), verificamos no capitulo III, artigo 16º que é de responsabilidade da nossa profissão “assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”.

Artigos 27 e 28 do capítulo IV que tratam dos deveres do profissional enfermeiro, sendo, o “Art. 27-Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem estar” e o “Art.28. Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente” (COFEN, 2000).

Ao se respeitar e atender as necessidades e direitos do paciente, a equipe que com ele se relaciona terá sucesso em seu trabalho, já que é de responsabilidade principalmente do enfermeiro fazer com que esses direitos sejam cumpridos.

CONDUTA NO CENTRO CIRURGICO

Respeitar a hierarquia da equipe Silêncio

Falar baixo, somente o necessário Respeito aos pacientes

Nunca deixá-lo só na sala de operações Respeitar as recomendações do conjunto de técnicas assépticas para evitar

contaminação cruzada Os membros da equipe cirúrgica que estão vestindo trajes estéreis devem ficar

dentro da área limpa Os membros da equipe que estão paramentados devem permanecer sempre de

frente para o campo estéril e de frente entre si Quando se cruzarem devem virar de costas um para o outro, pois as costas

dos membros paramentados não são consideradas estéreis Os aventais só são estéreis na parte frontal, desde a linha das axilas até a cintura

A parte de trás do avental cirúrgico deve ser considerada não estéril e as mãos devem sempre ficar dentro dos limites estéreis do avental

As mangas são estéreis até cinco centímetros acima do cotovelo Nunca se deve cruzar as mãos na região axilar, pois as axilas não são

consideradas esterilizadas Quando material estéril é aberto em superfície estéril, a mão e o braço da pessoa

não paramentada devem ficar protegidos pela superfície interna do envoltório estéril Os membros da equipe que não estão paramentados não devem encostar-se a

superfícies estéreis Todo equipamento usado na cirurgia deve ser estéril, livre de dúvidas Itens que ficarem pendurados sobre a borda da mesa devem ser considerados não

esterilizados Os materiais utilizados deverão ser encaminhados (previamente limpos) para a

esterilização A contagem de materiais deve ser feita no início e após cada cirurgia As salas cirúrgicas deverão ser arrumadas, pelo menos, 15 minutos antes do

horário agendado, após a autorização da cirurgia Não é aconselhável o uso de adereços (brincos, anéis, pulseiras, cordões, etc.), no

interior do centro cirúrgico Não é aconselhável o uso do conjunto cirúrgico por cima da roupa comum A umidade transporta bactérias da superfície não estéril para outra estéril

PLANEJAMENTO DO ATO CIRÚRGICO

O planejamento do ato cirúrgico envolve dois aspectos importantes:

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 8

O paciente como indivíduo, com direitos e responsabilidades, com reações e limitações características, associadas aos riscos a que está exposto no perioperatório; Problemas relacionados com incisão cirúrgica e acesso ao órgão ou estrutura; Função do órgão ou da região do corpo envolvidos na cirurgia; Efeitos da cirurgia sobre o funcionamento do todo orgânico.

O conhecimento que o paciente tem da natureza de sua doença, da terapia e do prognóstico.

Em função dessa complexidade de fatores, a cirurgia é acompanhada de um sentimento de ansiedade que necessita ser previsto e detectado pela equipe que assiste o paciente, no sentido de atenuá-lo. A ansiedade cirúrgica está relacionada aos receios já conhecidos do paciente e alguns aspectos que envolvem a cirurgia, tais como:

O ato operatório em si; O desconhecimento dos fatos envolvendo a cirurgia; A anestesia; A morte; A gravidade do achado cirúrgico; A modificação da imagem e da auto-imagem.

O primeiro passo para se reduzir essa ansiedade é criar um clima que favoreça a expressão pelo paciente de suas dúvidas e apreensões. Caso a equipe de enfermagem não esteja em condições de responder às perguntas do paciente, pode encorajá-lo a fazê-las ao cirurgião ou então, levá-las ao conhecimento deste. É importante também que todo paciente cirúrgico seja preparado para as sensações que geralmente acompanham o procedimento.

Essa preparação pode incluir informações sobre as reações à anestesia, a duração da cirurgia, o tipo de incisão cirúrgica, o emprego de sondas e drenos, o tempo de hospitalização, o uso de analgésicos, etc. Antes de tudo, o paciente precisa ter certeza de que os que o assistem são profissionais competentes e estão dispostos a fazê-lo de forma eficiente.

TEMPOS CIRÚRGICOS

De modo geral, todas as intervenções cirúrgicas são realizadas em 4 fases ou tempos básicos e fundamentais: diérese, hemostasia, cirurgia propriamente dita e síntese.

DIÉRESE

É o rompimento da continuidade ou contigüidade dos tecidos, Pode ser classificada em mecânica e física. Do ponto de vista mecânico, a diérese é feita com instrumental cortante, como o bisturi e tesoura, e outros instrumentos específicos.

São tipos de diérese mecânica: Punção: é a introdução de uma agulha ou trocáter nos tecidos, sem, contudo,

seccioná-los; Secção: segmentação dos tecidos com o uso de material cortante; Divulsão: afastamento dos tecidos nos planos anatômicos, com tesouras de bordas

rombas ou afastadores; Curetagem: raspagem de superfície de um órgão com auxílio de cureta; Dilatação: processo através do qual se procura aumentar a luz de um órgão tubular.

Do ponto de vista físico, a diérese pode ser feita dos seguintes modos:

Térmica: é aquela realizada com o uso do calor, cuja fonte é a energia elétrica. Bisturi elétrico;

Crioterapia: consiste no resfriamento intenso e repentino da área onde vai ser realizada a intervenção cirúrgica. Normalmente é utilizado o nitrogênio liquefeito por ser uma substância criogênica potente;

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 9

Raio laser: ao aparelho de raio laser consiste de um bisturi que emprega um feixe de radiação infravermelha de alta intensidade. Os sistemas laser podem ser obtidos com materiais em estado sólido, líquido e gasoso. Existem vários sistemas laser, mas o mais utilizado na cirurgia é o laser de CO2.

HEMOSTASIA

É o processo através do qual se impede, detém ou previne o sangramento. Na realidade a hemostasia começa antes da cirurgia, quando se realizam, no pré-operatório imediato, os exames de tempo de coagulação, e dosagem de protombina.

Pode ser classificada em: Preventiva: pode ser medicamentosa e cirúrgica, sendo que a primeira é baseada

nos exames laboratoriais e a segunda realizada com a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporária ou definitivamente;

Urgência: essa hemostasia é realizada quase sempre, em condições não favoráveis e com material improvisado, como, por exemplo, garrotes, torniquetes, compressão digital e manual;

Curativa: é a hemostasia que se realiza no decorrer da intervenção cirúrgica e pode ser medicamentosa, mecânica, física ou biológica.

SÍNTESE

É a união de tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação. Pode ser:

Cruenta: síntese na qual são utilizados instrumentos apropriados: agulhas de sutura, fios cirúrgicos;

Incruenta: é a que faz a aproximação dos tecidos com o auxilio de gesso, esparadrapo, ataduras;

Completa: é aquela em que é feita a aproximação dos tecidos em toda a dimensão da incisão cirúrgica;

Incompleta: é aquela em que não há aproximação em toda a extensão da ferida, em conseqüência da colocação de dreno em determinado local da incisão cirúrgica;

Imediata: quando há realização de síntese imediatamente após o traumatismo.

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

INSTRUMENTAL DE DIÉRESE: Este grupo é constituído pelos bisturis e tesouras, serra, agulhas, trépano, rugina e outros, utilizados nas cirurgias gerais, como nas especiais.

INSTRUMENTAL DE HEMOSTASIA: Este grupo é constituído pela agulhas de sutura e porta agulhas.

INSTRUMENTAL ESPECIAL: Grupo de instrumentais utilizados para cada tipo de cirurgia. Assim, por exemplo, a pinça de Abadie é empregada na cirurgia gastrintestinal; o descolador de amídalas, nas amidalalectomias; a pinça Satinsky, na cirurgia vascular, pinça Duval nas e pinça Allis nas histerectomias.

INSTRUMENTAL DE APOIO OU AUXILIAR: É constituído por pinças de campo, afastadores, pinças anatômicas e anatômicas com dente, Adson que se destinam a auxiliar o uso de outros grupos de instrumentais.

INSTRUMENTAL DE CAMPO: É constituído por pinças que se destinam à fixação dos campos estéreis para delimitação do campo operatório. Pinças Backaus e Bernard.

INSTRUMENTAL AFASTADORES: É constituído por instrumentos de exposição que permitem a melhor visualização da cavidade operatória. Principais afastadores: Farabeuf, Balfour, Gosset, Finocheto, Langenbeck, Volkmann, além das válvulas e espátulas (Doyen, Reverdin).

FIOS DE SUTURA

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 10

É uma porção de materiais, sintético ou derivado de fibras vegetais ou estruturas orgânicas, flexível, de secção circular com diâmetro muito reduzido em relação ao comprimento. Destina-se a contenção ou fixação de estruturas orgânicas ou elementos usados em cirurgia através de suturas e nós. Para cada finalidade existe um fio indicado e podem ser encontrados em comprimentos padronizados, que variam de 8 a 90 cm.

As agulhas podem ser retas, curvas e semi-retas. Os fios podem ser fornecidos sem agulhas, em embalagens com um único fio em várias unidades de acordo com a quantidade usada no ato operatório. Os fios com agulha podem conter somente uma agulha, como é usado na maioria das suturas ou conter 2 agulhas como para cirurgia vascular ou síntese óssea.

Calibre dos Fios

O calibre dos fios é designado por codificação, o maior calibre é designado nº 03 cujo diâmetro oscila entre 0,6 e 0,8 mm.

A numeração é progressiva decrescente até o nº 1, a partir do qual o fio é designado por 0, 2.0, 3.0 e assim sucessivamente até 12.0, que é o mais fino e corresponde a um diâmetro que oscila entre 0.001 a 0.01 mm.

Classificação dos Fios

Basicamente os materiais dos quais são elaborados os fios cirúrgicos são os classificados em absorvíveis e inabsorvíveis.

Os fios absorvíveis podem ser de origem animal e sintéticos. Os de origem animal são representados pelo Categut, sendo os sintéticos fabricados de ácido poliglicólico e poliglactina 910.

Algumas características devem ser consideradas para a escolha do fio cirúrgico: Manter a força de tensão por tempo suficiente até que a cicatriz adquira sua própria

resistência frente aos estímulos mecânicos habituais. Portar-se como material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual. Tipo de tecido a ser suturado.

AGULHAS CIRÚRGICAS

A agulha não tem papel no processo de cicatrização. Deve ser suficientemente larga, penetrante para ultrapassar a resistência tecidual, resistente para não dobrar, mas ao mesmo tempo flexível, para dobrar antes de quebrar, resistente a corrosão de tamanho, forma, e calibre apropriados à aplicação a que se destina.

São utilizadas na reconstrução, com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de sutura. Quanto ao corpo, as agulhas são retas, curvas (círculos de 3/8, ¼, ½ e 5/8) e semi-curvas específicas para cirurgia laparoscópica, quanto à ponta são cilíndricas (não cortantes), espatuladas, rombas ou triangulares, e quanto ao fundo podem ser traumáticas ou atraumáticas.

As agulhas retas geralmente são cilíndricas ou triangulares, utilizadas na reconstrução de vísceras ocas, tendões, nervos e suturas intradérmicas. Freqüentemente são usadas com as mãos, e mais raramente com porta-agulhas.

As agulhas curvas podem ser cilíndricas ou triangulares. Seu raio de curvatura é variável, adaptando-se a cada tipo de síntese, em tamanho adequado, sempre utilizadas com porta-agulhas. As cortantes são usadas para sutura de pele e periósteo. As cilíndricas suturam estruturas e órgãos mais profundos.

As agulhas atraumáticas, isto é, aquelas que já trazem o fio montado, asseguram fácil penetração nos tecidos, sem deixar lacerações, sendo o tipo universalmente mais usado. Nas traumáticas os fios são montados no momento de uso e elas provocam dilacerações nos tecidos.

As agulhas espatuladas são achatadas com bordas laterais cortantes. São utilizadas principalmente em cirurgias oftalmológicas.

GRAMPOS DE PELE

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 11

Método freqüentemente usado para fechamento da pele. Quando usados corretamente, oferecem excelentes resultados estéticos. Além de diminuir o tempo de cirurgia, eles permitem a distorção decorrente do estresse exercido individualmente pelas pontas de sutura.

FITAS ADESIVAS DE PELE

As feridas sujeitas à tensão estática e dinâmica mínimas podem ser aproximadas por uma fita adesiva de pele. A escolha da fita para fechamento da pele se baseia na capacidade adesiva e força tensiva para manterem as bordas da ferida intimamente aderidas e especialmente a sua porosidade para facilitar a transmissão de umidade, evitando assim o acúmulo de fluídos debaixo da ferida.

CLASSIFICAÇÃO DA CIRURGIA POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO

O número de microrganismos presentes no tecido a ser operado determinará o potencial de contaminação da ferida cirúrgica. De acordo com a Portaria nº 2.616/98, de 12/5/98, do Ministério da Saúde, as cirurgias são classificadas em:

LIMPAS: realizadas em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, sem penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário, em condições ideais de sala de cirurgia. Exemplo: cirurgia de ovário.

POTENCIALMENTE CONTAMINADAS: realizadas em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de supuração local, com penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Exemplo: redução de fratura exposta.

CONTAMINADAS: realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, de difícil descontaminação, com processo inflamatório, mas sem supuração. Exemplo: apendicite supurada;

INFECTADAS: realizadas em tecido com supuração local, tecido necrótico, feridas traumáticas sujas. Exemplo: cirurgia do reto e ânus com pus.

PERÍODO TRANS-OPERATÓRIO

O período trans-operatório compreende o momento de recepção do paciente no CC e o intraoperatório realizado na SO. Nesse período, as ações de enfermagem devem assegurar a integridade física do paciente, tanto pelas agressões do ato cirúrgico como pelos riscos que o ambiente do CC oferece ao mesmo, já submetido a um estresse físico e exposição dos órgãos e tecidos ao meio externo; daí a importância do uso de técnicas assépticas rigorosas.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA CIRURGIA

  Posição cirúrgica é aquela em que é colocado o paciente, depois de anestesiado, para ser submetido a um procedimento cirúrgico. A área operatória deve estar adequadamente exposta para facilitar o procedimento cirúrgico.

Posicionar o paciente é uma atividade que exige destreza, força e habilidade para mobilizar o corpo, com movimentos precisos, sincronizados e delicados, visando evitar hipotensão, desconforto, traumas e outras intercorrências como dores lombares, entorses e paresias no pós-operatório. Portanto, o paciente deverá estar em posição tão confortável quanto possível, esteja anestesiado ou acordado. A indicação da posição cirúrgica depende do tipo de cirurgia a ser realizado e da técnica cirúrgica a ser empregada. As principais posições utilizadas no centro cirúrgico são:

Posição supina ou decúbito dorsal: deitada de costas, com as pernas estendidas e, os braços estendidos e apoiados em talas. É a posição de melhor tolerância para o paciente anestesiado. Esta posição é utilizada em cirurgias abdominais supra e infra-umbilicais, torácicas e vasculares, entre outras. Dentre todas as posições é a mais utilizada e a que traz menor número de complicações respiratórias intra e pós-operatória;

Posição prona ou decúbito ventral: deitada de abdome para baixo, com os braços estendidos para frente e apoiados em talas. Essa posição é usada nas cirurgias das

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 12

regiões dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital. Nas cirurgias occipitais é necessário a colocação de um suporte (acolchoado, gelatinoso) para fixação da fronte;

Posição Fowler ou sentada: semi-sentada na mesa cirúrgica; usada como posição de conforto, quando há dispnéia após cirurgia de tireóide, mamoplastias e abdominoplastias;

Posição litotomia ou ginecológica: decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, afastadas e apoiadas em perneiras acolchoadas e, os braços estendidos e apoiados em talas. Essa posição é utilizada nas cirurgias proctologicas orificiais, ginecológicas e urológicas por via baixa, bem como em obstetrícia, para partos por via vaginal;

Posição lateral ou SIMS: decúbito lateral, esquerdo ou direito, com a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e apoiada na superfície de repouso. Essa posição é utilizada em cirurgias de toracotomia ou lobotomia e para cirurgias na loja renal;

Posição genupeitoral: Conforme o próprio nome indica, o paciente se mantém sobre o peito e os joelhos. A cabeça voltada para um dos lados, repousa sobre um travesseiro. Os braços flexionados nos cotovelos repousados sobre a cama, auxiliando a amparar o corpo para que o peso do corpo recaia sobre o peito e joelhos, estes devem ficar ligeiramente afastados um do outro. As pernas estendidas sobre a cama ou mesa, formando um ângulo reto com as coxas.

Posição trendelenburg: decúbito dorsal, com o corpo inclinado para trás, com as pernas estendidas e, os braços estendidos e apoiados em talas. Esta posição é indicada para manter as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal; em caso de vômitos durante a cirurgia para evitar aspiração para os brônquios e, quando de queda da pressão arterial, visando aumentar a oxigenação cerebral;

Posição de trendelemburg reversa: em geral, essa posição é usada para cirurgias da cavidade abdominal superior e para cirurgias da cabeça e pescoço.

FUNÇÕES DO CIRCULANTE DE SALA

MONTAGEM DA SALA CIRÚRGICA

O auxiliar/técnico de enfermagem desempenha a função de circulante da sala cirúrgica. Ao receber o plantão, o circulante da sala deve:

Lavar as mãos; Antes de equipar a sala, limpar os equipamentos com álcool etílico a 70% ou outro

desinfetante recomendado, deixando-os prontos para a recepção do paciente e equipe cirúrgica;

Ler o aviso de cirurgia; Verificar os materiais, aparelhos ou solicitações especiais à mesma; Verificar o pedido de sangue e sua disponibilidade; Observar se o lavabo está equipado para uso e lavar as mãos; Testar o funcionamento dos aparelhos sob sua responsabilidade, verificando suas

perfeitas condições de uso; Revisar o material esterilizado e providenciar os materiais específicos em

quantidade suficiente para a cirurgia, dispondo-os de forma a facilitar o uso; Com o anestesista, checar a necessidade de material para o carrinho de anestesia; Preparar a infusão endovenosa e a bandeja de antissepsia; Retirar as fitas adesivas dos pacotes de aventais, campos, luvas e a caixa de

instrumentais e distribuí-los nos respectivos lugares; Quando do processo de abertura do pacote, tomar o cuidado de manusear somente

a parte externa do campo, para evitar contaminar sua parte interna.

EM RELAÇÃO AO PACIENTE

As funções da equipe de enfermagem, nesta fase, começam com a recepção do paciente no Centro Cirúrgico, abrangendo as seguintes medidas:

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 13

Atender ao paciente com cordialidade, transmitindo-lhe tranqüilidade e confiança, proporcionar-lhe privacidade física e conforto;

Confirmação dos dados de identificação do paciente, chamando-o pelo nome, checando a pulseira de identificação e da cirurgia;

Checagem do preparo pré-operatório: verificar se o prontuário está completo, se os cuidados pré-operatórios foram realizados, se há anotações sobre problemas alérgicos e condições físicas e emocionais;

Verificar administração de medicação pré-anestésica.

A medicação pré-anestésica é parte integrante da anestesia tanto geral como regional. Tem como finalidades:

Diminuir a apreensão, o medo, a sensibilidade dolorosa e a irritabilidade reflexa; Inibir o excesso de produção de secreções; Fazer baixar o metabolismo basal, para reduzir as doses de anestésicos.

Esses medicamentos são prescritos de maneira individualizada para satisfazer as necessidades de cada paciente, sendo sempre administrados por via IM, 45 a 60 minutos antes do inicio da anestesia.

NA SALA DE OPERAÇÃO

Transportar o paciente em maca, sempre com as grades levantadas para evitar quedas acidentais até a sala de cirurgia;

Transferir o paciente da maca para a mesa cirúrgica, tendo-se o cuidado de posicionar corretamente os frascos de solução, drenos e sondas, caso existam;

Ao posicionar o suporte de braço (para a infusão endovenosa) sob o colchonete da mesa cirúrgica, deve-se ter o cuidado de colocar o braço do paciente num ângulo inferior a 90° em relação ao corpo, para evitar dores musculares e articulares no pós-operatório.

EM RELAÇÃO AOS DEMAIS MEMBROS DA EQUIPE CIRURGICA

Ajudar os integrantes da equipe cirúrgica a se paramentarem; Abrir o pacote com o impermeável sobre a mesa do instrumentador e a caixa de

instrumentais sobre a mesa auxiliar, fornecer ao instrumentador os materiais esterilizados (gaze, compressas, fios, cúpulas, etc.);

Oferecer ao cirurgião a bandeja de material para antissepsia; Auxiliar o anestesista a ajustar o arco de narcose e o suporte de soro de cada lado

da mesa cirúrgica, fixar as pontas dos campos esterilizados, recebidos do assistente, no arco e suportes, formando uma tenda de separação entre o campo operatório e o anestesista;

Aproximar da equipe cirúrgica o hamper coberto com campo esterilizado e o balde de lixo;

Conectar a extremidade de borracha recebida do assistente ou instrumentador ao aspirador, e ligá-lo;

Se for utilizado o bisturi elétrico, faz-se necessário aplicar gel condutor na placa neutra, para neutralizar a carga elétrica quando do contato da mesma com o corpo do paciente, conforme orientação do fabricante. Colocar a placa neutra sob a panturrilha ou outra região de grande massa muscular, evitando áreas que dificultem o seu contato com o corpo do paciente, como saliências ósseas, pele escarificada, áreas de grande pilosidade, pele úmida;

Jamais se deve deixar nenhuma parte do corpo do paciente em contato com a superfície metálica da mesa cirúrgica, pois isto, além de desconfortável, pode ocasionar queimaduras devido ao uso do bisturi elétrico;

Quando não for mais utilizado material estéril dos pacotes, os mesmos devem estar sempre cobertos para possibilitar o seu eventual uso durante a cirurgia, com segurança;

Prover necessidades: fios, gases, compressas, soro e outros; Executar anotações na papeleta: horário de início e fim da cirurgia, operação

realizada, nomes do cirurgião, do assistente, do instrumentador, do circulante de

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 14

sala, tipo de anestesia, estado geral do paciente, soro, sangue e outros medicamentos não anestésicos utilizados, intercorrências, peças cirúrgicas, curativo, existência de drenos, sondas e outros;

Receber peça cirúrgica para exame anatomopatológico: identificá-lo com o nome do paciente e o número do registro hospitalar, juntar ao pedido de exame e colocá-lo em frasco limpo, com solução de formol a 10%.No transcorrer da cirurgia, alguns cuidados se fazem necessários, dentre eles:

Ajustar o foco de luz sempre que solicitado, de forma a proporcionar iluminação adequada no campo cirúrgico, sem projeção de sombras e reflexos;

Observar o gotejamento dos soros e sangue, líquidos drenados e sinais de intercorrências;

Controlar a quantidade e peso das compressas cirúrgicas e gazes, para evitar esquecimento acidental desses materiais no campo operatório;

Avaliar a perda sangüínea e de líquidos pelas sondas e do sangue aspirado no frasco do aspirador;

A equipe de cirurgia deve: Cuidar para não contaminar nenhum dos materiais estéreis, e as pessoas fora de

campo não devem aproximar-se do mesmo; Seguir técnicas assépticas rígidas durante todo o procedimento cirúrgico; Se houver dúvida quanto à esterilidade de um artigo, este deve ser considerado

contaminado; As pessoas já paramentadas ao saírem de sala perdem sua condição de estéreis e

para retornar devem escovar-se e paramentar-se novamente; Depois de paramentada, apenas parte do corpo da pessoa é considerada estéril: da

parte anterior da cintura até a área dos ombros; antebraço e luvas. Portanto, as mãos enluvadas devem permanecer em frente e acima da cintura;

Para fornecer material estéril ao campo operatório, os braços do circulante não devem se estender sobre a área estéril;

Aquilo que for considerado estéril para uma paciente não pode ser usado para outra paciente;

Quanto à colocação de campos, os mesmos não devem ter furos ou rasgos, devem ser colocados a uma margem bem maior do que a área usada para a cirurgia e somente é considerada estéril a parte superior do paciente ou da mesa envolvida, as partes laterais são consideradas contaminadas.

AO FINAL DA CIRURGIA

Ficar do lado do paciente até que ele seja transportado para a recuperação pós-anestésica ou unidade cirúrgica, o mesmo não pode ser deixado sozinho devido ao risco de quedas acidentais ou intercorrências pós-cirúrgicas;

Desligar o foco e aparelhos; Remover os campos, pinças e outros materiais; Antes de providenciar a limpeza da sala cirúrgica, o circulante deve separar a roupa

usada na cirurgia e encaminhá-la ao expurgo após verificar se não há instrumentais misturados;

Os materiais de vidro, borracha, cortantes, instrumentais e outros devem ser separados e encaminhados para limpeza e esterilização, ou jogados no saco de lixo, encaminhando-os, lacrados, para o devido setor, sempre se respeitando as medidas de prevenção de acidentes com perfuro-cortantes;

Com relação a impressos, ampolas ou frascos vazios de medicamentos controlados, os mesmos devem ser encaminhados para os setores determinados;

Lavar as mãos; Montar a sala para a próxima cirurgia.

PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA

Tem como finalidade a formação de uma barreira microbiológica contra penetração de microorganismos no sítio cirúrgico do paciente, oriundos dele mesmo, dos profissionais, materiais, equipamentos e ar ambiente. Os componentes da paramentação cirúrgica são:

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 15

AVENTAIS – Sua utilização tem como finalidade reduzir a dispersão das bactérias no ar e evitar o contato da pele da equipe com sangue e fluidos corporais que possam contaminar a roupa primitiva. É recomendada a troca de avental quando este estiver visivelmente sujo com sangue ou outro fluido corporal potencialmente infectante.

LUVAS – São utilizadas pelos membros de equipe cirúrgica com a função de proteger o paciente das mãos desses e proteger a equipe de fluidos potencialmente contaminados. Tem como finalidade reduzir e prevenir o risco de exposição ao sangue. É recomendado o uso do duplo enluvamento do cirurgião e primeiro assistente para qualquer procedimento que durar mais que uma hora.

MÁSCARAS – Seu uso é justificado por dois aspectos: proteger o paciente da contaminação de microorganismos (principalmente quando a incisão cirúrgica está aberta), oriundos do nariz e da boca dos profissionais, liberados no ambiente, quando estes falam tossem e respiram; e proteger a mucosa dos profissionais de respingos de secreções provenientes dos pacientes durante o procedimento cirúrgico. É exigida a utilização das máscaras que protejam totalmente a boca e o nariz, que algumas vezes são combinadas com protetores oculares. É recomendado que todas as pessoas devessem utilizar máscaras cirúrgicas ao entrarem na sala de operação quando materiais e equipamentos estéreis estiverem abertos. As máscaras devem ser descartadas após cada uso, manipulando-se somente as tiras, serem trocadas quando estiverem molhadas, não devendo ficar penduradas no pescoço e nem dobradas dentro do bolso para serem utilizadas posteriormente.

GORROS – Sua utilização tem o intuito de evitar a contaminação do sítio cirúrgico por cabelo ou microbiota presente nele. O gorro deve ser bem adaptado, permitindo cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face.

ÓCULOS OU MÁSCARAS PROTETORAS DOS OLHOS – Sua utilização é devido às doenças transmissíveis por substâncias orgânicas dos pacientes (a hepatite B, por exemplo).

PROPÉS – Seu uso é atualmente uma questão muito polêmica. Esse procedimento consiste em proteger a equipe à exposição de sangue, fluidos corporais e materiais pérfurocortantes.

ESCOVAÇÃO DAS MÃOS - É um processo que visa a retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente, uma vez que a eliminação dessa última é virtualmente impossível. É necessário a retirada de jóias e acessórios da região das mãos, punhos e antebraços. A torneira deve ser acionada por pé ou cotovelo e não manualmente, e a escovação deve ser feita com água corrente.

A paramentação corresponde à troca das vestes rotineiras por vestimentas adequadas (pijama cirúrgico, gorro, máscaras e propés), antes do ato cirúrgico, pela equipe cirúrgica, seguida da utilização de luvas de borracha para proteção de mãos e punhos, sendo estes acessórios previamente esterilizados.

OBJETIVO

Os elementos da equipe cirúrgica são as principais fontes exógenas de bactérias. Sendo assim, o ato de paramentar-se diminui ao máximo a presença de bactérias no ambiente estéril do centro cirúrgico, por criar uma barreira entre superfícies contaminadas e o campo cirúrgico.

LOCAL

A troca de roupa (pelo pijama cirúrgico, gorro e propés) deverá ser feita no vestiário, que corresponde à zona de proteção do centro cirúrgico, sendo seguida da colocação

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 16

do avental e das luvas estéreis após a escovação das mãos e entrada na sala de cirurgia, propriamente dita.

PREPARO DA EQUIPE CIRÚRGICA

Banho: Os integrantes da equipe cirúrgica devem evitar o banho nos momentos que antecedem a cirurgia. Isso porque o banho aumenta a descamação da pele, removendo a película de gordura protetora, favorecendo assim, a disseminação e a proliferação bacteriana. A propagação dos germes é maior nos primeiros noventa minutos após o banho e começa a diminuir gradativamente até normalizar-se após duas horas, quando ocorre a epitelização e a formação da película de gordura da pele.

Roupas: Antes de entrar na zona limpa do centro cirúrgico, toda a equipe cirúrgica deve trocar de roupa, substituindo as vestes rotineiras pelo pijama cirúrgico e ainda revestir os calçados com sapatilhas de tecido grosso (propé), a fim de impedir a veiculação de bactérias.

Gorros e máscaras: Ao entrar no lavabo o gorro e a máscara já devem ter sido previamente colocados. O gorro deverá cobrir completamente o cabelo. Já a máscara, deve ser usada, impreterivelmente, por todos na sala de operação. Cobrirá boca e nariz devendo ser ajustada para prevenir escape de gotículas salivares. Deve estar junto à face de modo a melhor filtrar o ar eliminado, retendo boa parte de microorganismos eliminados das vias aéreas, podendo ser constituída de diversos materiais, sendo que as impermeáveis são desaconselhadas pois não filtram o ar, sendo preferidas as máscaras com dupla gaze de algodão, ou de um dos seguintes materiais: polipropileno ou poliéster.

Avental: A colocação do avental deve ser feita de maneira cuidadosa a fim de evitar a contaminação do mesmo. Este deve ser segurado com ambas as mãos, as quais serão introduzidas simultaneamente através das respectivas mangas. A porção posterior do avental é, então, tracionada.

TÉCNICA DE PARAMENTAÇÃO

O circulante deve posicionar-se de frente para as costas do membro da equipe que está se paramentando, introduzir as mãos nas mangas, pela parte interna do avental e puxar até que os punhos cheguem aos pulsos;

Amarrar as tiras ou amarrilhos do decote do avental, receber os cintos pela ponta e amarrar; posteriormente, apresentar as luvas.

ESCOVAÇÃO / DEGERMAÇÃO

LAVAGEM DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 17

A lavagem das mãos e antebraços visa remover a flora transitória e parte da flora permanente da pele, além de resíduos aí existentes, diminuindo, assim, o risco de infecções. A flora transitória é composta por todos os tipos de germes, variando de um indivíduo para outro e sendo facilmente transmissíveis. Nela existem germes tanto saprófitos quanto patogênicos, inclusive os que mais causam infecções hospitalares.

A flora permanente instala-se mais profundamente, nos folículos pilosos, glândulas sebáceas, e por isso são de difícil remoção. Esta flora é composta por populações bacterianas relativamente estáveis em tamanho e composição. Sua remoção por qualquer tipo de técnica asséptica é geralmente transitória.

Durante a lavagem das mãos dois processos são fundamentais: a desinquinação e, por vezes, a lavagem complementar.

Desiquinação: corresponde à lavagem inicial e escovação das mãos, removendo, assim, a flora transitória e parte da flora permanente. É importante enfatizar que a escovação das mãos diminui consideravelmente o número de germes presentes na superfície da pele, mas não impede que a flora remanescente se multiplique logo a seguir

Antissepsia complementar: consiste em deixar as mãos imersas em um recipiente contendo solução antisséptica de álcool 70% por 2 a 3 minutos, deixando secar por evaporação. Este tipo de antissepsia só é utilizada quando o sabão utilizado durante a escovação tiver um espectro de ação inferior ou não tiver efeito residual.

TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO

Antes de se iniciar a escovação deve se verificar se as unhas estão cortadas e limpas.

A escova utilizada deve ser estéril, com cerdas firmes e macias. A escova já vem com o antisséptico (o mais comum é o PVPI degermante). O tempo de escovação varia entre 07 (sete) e 10 (dez) minutos, segundo H. P. Magalhães; sendo que os autores da literatura clássica divergem segundo o tempo, mas nenhum sugere uma escovação inferior a 05 (cinco) minutos.

Sequência da escovação: Molhada a área a escovar, ensaboa-se cada braço com a mão oposta como se fora uma simples lavagem higiênica e novamente se retira o sabão ou degermante antisséptico, escorrendo a água do membro no sentido mãos-covelos. Este tempo é aproveitado para se limpar completa e meticulosamente as unhas sob água corrente com palito apropriado que vem junto com a escova. Inicia-se a escovação pelas extremidades dos dedos e sequencialmente pela face medial, lateral, palmar e dorsal dos dedos (sendo a última com os dedos em garra), espaços interdigitais, palma da mão, dorso da mão, face anterior e posterior do antebraço, seguindo movimentos circulares, até o cotovelo. Terminada a escovação, faz-se o enxágue com água corrente abundante, no sentido da extremidade para os cotovelos, sempre mantendo as mãos mais altas. Permanece no lavabo com as mãos suspensas até que a água escorra por completo.

A secagem é feita com compressa estéril. Cada face da compressa é destinada a uma das mãos. Com a compressa aberta, inicia-se pelas extremidades até o cotovelo; dobra-se a compressa isolando a face já utilizada e com a outra face enxuga-se o outro membro da mesma forma.

ADMINISTRAÇÃO DA ANESTESIA

Anestesia é a perda parcial ou completa da sensação de dor, com ou sem perda da consciência.

Analgesia é a perda da consciência, sem perda a da sensação de dor.

O tipo de anestésico usado e o método de administração dependem da decisão conjunta do cirurgião e do anestesista. À equipe de enfermagem cabe a observação e o atendimento do paciente durante a cirurgia e no pós-operatório imediato. Por essa razão, ela deve conhecer o tipo, a ação e os riscos das diferentes anestesias.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 18

TIPOS DE ANESTÉSICOS

Anestésico Geral: que promove o bloqueio da sensibilidade motora e dolorosa em todo o corpo, acompanhado de perda da consciência, podendo ser administrado por via respiratória (inalação contínua) ou via endovenosa;

Anestésico Local: que promove o bloqueio da sensibilidade motora e dolorosa em uma determinada região do corpo. Não é acompanhado de perda da consciência nem de perda sensorial e, assim, o paciente pode ouvir, ver, cheirar e sentir gostos. Esse tipo de anestésico pode ser empregado nas anestesias local, regional, epidural e raquidiana.

Conforme o anestésico e a medicação pré-anestésica, o paciente poderá estar desperto ou inconsciente durante a operação ficando, assim, na total dependência da equipe que o assiste.

TIPOS DE ANESTESIA

Geral Peridural ou epidural Raquidiana (subaracnóide) Infiltração local ou bloqueio ANESTESIA GERAL

Compreende num estado inconsciente reversível caracterizado por amnésia (sono, hipnose), analgesia e bloqueio dos reflexos autônomos, obtidos pela inalação, ou via endovenosa. Os anestésicos líquidos produzem anestesia quando seus vapores são inalados, juntamente com oxigênio e, usualmente, com o óxido nitroso. Já os anestésicos gasosos são administrados através da inalação e sempre associados ao oxigênio.

A anestesia geral pode ser dividida em quatro estágios e três fases:

1º Estágio: no início da anestesia onde o paciente respira a mistura anestésica no qual pode experimentar sensação, calor, tontura, formigamento e o paciente consegue movimentar-se;

2º Estágio: são caracterizados por agitação psicomotora, gritos, falas, risos, ou mesmo choro, o pulso torna-se rápido e respiração irregular, pode ser freqüentemente evitado através da administração suave e rápida do anestésico;

3º Estágio: anestesia cirúrgica, obtida através da administração contínua de vapor ou gás, onde o cliente encontra-se inconsciente;

4º Estágio: é atingido quando for administrada uma quantidade excessiva de anestésico. Esse tipo de anestesia é administrado em cirurgias de grande porte, entre elas: Gastroplastia, Gastrectomia, enterectomia, abdominoplastia, mamoplastia, etc...

1ª fase: Indução: fase do momento da administração do anestésico até o instante em que o grau adequado de depressão do SNC é atingido, quando ocorre perda da consciência, da capacidade de sentir dor e de reagir a uma série de estímulos externos, preservando, porém, as funções vitais;

2ª fase: Manutenção: fase em que são administradas drogas suplementares, com a finalidade de manter a depressão no nível requerido;

3ª fase: Recuperação ou despertar: fase em que os medicamentos já foram metabolizados e eliminados do organismo, iniciando-se a recuperação dos movimentos em geral.

É indicada para operações no abdômen superior, tórax ,cabeça, pescoço, cirurgias cardíacas e neurológicas. Operações em crianças normalmente são realizadas com anestesia geral, para evitar que elas se traumatizem ou fiquem inquietas durante a cirurgia.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 19

ANESTESIA PERIDURAL

Na anestesia peridural o anestésico é depositado no espaço peridural, ou seja, o anestesista não perfura a duramater. O anestésico se difunde nesse espaço, fixa-se no tecido nervoso e bloqueia as raízes nervosas.

RAQUIANESTESIA

A raquianestesia é indicada para as cirurgias na região abdominal e de membros inferiores, porque o anestésico é depositado no espaço subaracnóide da região lombar, produzindo insensibilidade aos estímulos dolorosos por bloqueio da condução nervosa.

ANESTESIA LOCAL

Na anestesia local infiltra-se o anestésico nos tecidos próximos ao local da incisão cirúrgica. Utilizam-se anestésicos associados com a adrenalina, com o objetivo de aumentar a ação do bloqueio por vasoconstrição e prevenir sua rápida absorção para a corrente circulatória.

ANESTESIA TÓPICA

A anestesia tópica está indicada para alívio da dor da pele lesada por feridas, úlceras e traumatismos, ou de mucosas das vias aéreas e sistema geniturinário.

São deveres do circulante, durante a indução anestésica: Estar ao lado do paciente; Ligar o aspirador; Posicionar o paciente de acordo com as instruções do anestesista ou cirurgião:

Na anestesia peridural ou raquianestesia o circulante coloca o paciente em posição especial, com o objetivo de facilitar a punção com a abertura máxima dos espaços intervertebrais. Uma dessas posições é o decúbito lateral fetal, com os joelhos próximos do abdome e o queixo encostado no tórax. O circulante da sala mantém o paciente nessa posição, colocando uma das mãos na região cervical e a outra na dobra posterior do joelho;

Durante a punção, outra posição é o cliente sentado com as pernas pendendo lateralmente para fora da mesa cirúrgica e o queixo apoiado no tórax. Para mantê-lo assim imobilizado, o circulante de sala deve colocar-se à frente, com as mãos em sua nuca;

Complicações da Anestesia Vômito; Aspiração; Parada cardíaca; Broncoespasmo ou

laringoespasmo; Obstrução respiratória; Choque.

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 20

ELETROCIRURGIA

A eletrocirurgia é uma corrente de alta frequencia de uma unidade eletrocirurgica usada para cortar tecidos e coagular vasos sanguíneos. É feita por meio de um equipamento utilizado em sala cirurgica, que tem como objetivo transformar corrente elétrica alternada simples em corrente elétrica de alta frequencia.

A hemostasia é o tempo cirúrgico que tem por finalidade coibir ou impedir a hemorragia sem causar traumatismo aos tecidos e sem causar infecções. Os métodos de hemostasia são: *

Pinçamento: pinças kelly, halsted, pean, mixted e crile. Ligadura com fios cirúrgicos Pressão e compressão manual Cauterização com bisturi elétrico Produtos coagulantes.

TIPOS DE HEMOSTASIA

Temporária – é efetuado o pinçamento ou utilização de anticoagulante, nos casos de parada circulatória com hipotermia ou oclusão endovenosa;

Permanente – ligadura, cauterização ou interrupção do vaso por meios de fios de sutura;

Preventiva – antecipação do pinçamento, uso de faixas crepes, smach e outros; Corretiva – feito após lesão vascular.

ELETRODISSECÇÃO E ELETROCOAGULAÇÃO

Eletrodissecção - Consiste na secção dos tecidos, através da dissolução da estrutura molecular das células.

Eletrocoagulação - É a oclusão dos vasos sanguíneos, por meio da solidificação das substâncias protéicas ou retração de tecidos.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Preparar o equipamento ligando em tomada elétrica para testá-lo Selecionar o local da placa, colocar pasta condutora (gel) Forrar partes metálicas da mesa Evitar superfícies ósseas e proeminências para evitar queimaduras no paciente Verificar se o aparelho está desligado Ligar o equipamento no painel Aproximar o pedal do cirurgião Conectar o eletrodo estéril no bisturi elétrico Ligar o fio terra Ajustar a intensidade do corte e coagulação conforme necessidade do cirurgião Observar interferências com outros aparelhos na sala de operação.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM DRENOS E CATETERES

DRENOS: são tubos ou materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade, visando permitir a saída de fluído ou ar;

CATETERES: são tubos de diversos materiais e calibres inseridos no organismo, tendo como função a infusão de líquidos ou a sua retirada;

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MATERIAL E A ESTRUTURA

Borracha (tubular rígido ou laminar); Polietileno/ plástico (tubular, rígido); Silicone.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO USO

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 21

Intravenosos (cateteres centrais e periféricos); Sistema Digestório (esôfago, estômago, intestino delgado, vias biliares, reto e

sigmóide); Cavidades; Urinários.

INDICAÇÕES

Evitar acúmulo de líquidos em espaços potenciais e remover coleções diversas de cavidades naturais, vísceras e locais de cirurgia.

TIPOS DE DRENOS MAIS COMUNS

DRENO LAMINAR

Material: látex - Permite o escoamento de líquidos por capilaridade nas suas superfícies.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Anotar volume e aspecto da drenagem; Manter gaze estéril sob o dreno; Ocluir o orifício de saída do dreno com gaze estéril ou colocar bolsa plástica estéril

coletora; Manter curativo sempre limpo e seco. Obs: fixação com ponto ou alfinete pode ser utilizada pelo médico.

DRENO PENROSE

Utilizado em cavidades para drenagem de fluídos por capilaridade. É constituído por um tubo macio de borracha, de largura variada, utilizado principalmente para cirurgias emque haja presença de abcesso na cavidade, particularmente nas cirurgias abdominais, nas quais se posiciona dentro da cavidade, sendo exteriorizado por um orifício próximo à incisão cirúrgica.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A manipulação deve ser feita de maneira asséptica, pois existe a comunicação do meio ambiente com a cavidade, o que possibilita a ocorrência de infecção;

O profissional deve estar atento para a possibilidade de exteriorização, o que não é incomum.

HEMOVAC

Dreno que atua por sucção e são utilizados quando se prevê o acúmulo de líquidos em grande quantidade. O material é polietileno com múltiplas fenestrações na extremidade. Retira o ar criando um vácuo com aspiração ativa do conteúdo. Este sistema é utilizado principalmente para a drenagem de secreção sangüinolenta, sendo amplamente utilizado nas cirurgias de osteosíntese e drenagem de hematoma craniano.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Anotar volume e aspecto da drenagem; Manter com pressão negativa conforme orientação;

Para esvaziar o reservatório: Feche o clamp do sistema, comprima o recipiente e recoloque a tampa; Abrir o clamp do sistema, após esvaziar e fechar o reservatório. Se houver interrupção da drenagem verifique na extensão do dreno se não há

presença de coágulos ou fibrina

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 22

DRENO DE TÓRAX

O dreno torácico consiste num tubo que é inserido no tórax para drenagem de gases (pneumotórax, pneumomediastino) ou secreções (derrame pleural, empiema pleural, etc). Pode ser colocado no pós-operatório de uma cirurgia torácica ou cardíaca, ou para resolver complicações de um traumatismo ou enfisema.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Certificar-se de que as tampas e os intermediários do dreno estejam corretamente

ajustados e sem presença de escape de ar, o que prejudicaria a drenagem; Manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do tórax do paciente o qual, durante a

deambulação, poderá utilizar uma sacola como suporte para o frasco coletor. O paciente deve ser orientado para manter o frasco coletor sempre abaixo do nível de seu tórax, e atentar para que não quebre; caso isto ocorra, deve imediatamente pinçar com os dedos a extensão entre o dreno e o frasco, o que evitará a penetração de ar na cavidade pleural;

O dreno originário do tórax deve ser mantido mergulhado em solução estéril contida no frasco coletor (selo de água) – no qual deve ser colocada uma fita adesiva em seu exterior, para marcar o volume de solução depositada, possibilitando, assim, o efetivo controle da drenagem;

A intervalos regulares, o profissional de enfermagem deve checar o nível do líquido drenado, comunicando à enfermeira e/ou médico as alterações (volume drenado, viscosidade e coloração);

Observar a oscilação da coluna de líquido no interior do frasco coletor, que deve estar de acordo com os movimentos respiratórios do paciente. Caso haja a necessidade de seu transporte, o profissional deverá pinçar a extensão apenas no momento da transferência da cama para a maca. Nessa circunstância, o paciente deve ser orientado para não deitar ou sentar sobre a extensão e a equipe deve observar se não existem dobras, formação de alças e/ou obstrução da extensão, visando evitar o aumento da pressão intrapleural, que pode provocar parada cardiorrespiratória.

A cada 24 horas, realizar a troca do frasco de drenagem, de maneira asséptica, cujo pinçamento de sua extensão deve durar apenas alguns segundos (o momento da troca), observando-se e anotando-se, nesse processo, a quantidade e aspecto da secreção desprezada.

TIPOS DE CATETERES

GASTROSTOMIAS E JEJUNOSTOMIAS

GASTROSTOMIA: Procedimento cirúrgico realizar sobre o estômago com o objetivo de administrar líquidos e alimentos;

INDICAÇÃO: Quando o doente necessita de nutrição por + de 6 semanas ou quando o CNE não pode ser utilizado devido:à obstrução do esôfago;trauma da face ou da cavidade oral;grande risco de aspiração.

COMPLICAÇÕES

Infecção no local de saída do cateter; Refluxo gastroesofágico; Aspiração brônquica; Extravasamento de suco gástrico; Obstrução.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Administração da dieta o mais precocemente possível (RHA+); Cabeceira elevada; Administrar gradativamente o volume indicado; Administrar lentamente a dieta;

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 23

Lavar circuito após dieta. Teste de refluxo: (vol. residual < 50% do vol. a ser administrado, infundir o suficiente

para completar o vol. total indicado); Lavar o tubo antes da infusão de cada dieta; Após 24 a 48 h o curativo deverá ser retirado e a área deverá ser limpa, diariamente,

com água e sabão.

JEJUNOSTOMIAS

INDICAÇÃO: drenagem de secreção gástrica para descompressão e para administração de alimentos, quando impedida por problemas gástricos (fístulas, trauma, tumores, refluxo gastroesofágico).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM São os mesmos da gastrostomia; Não há necessidade de verificação de volume gástrico; Administrar lentamente para evitar diarréia.

UNIDADE DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (URPA)

É o setor em que se encontram os clientes/pacientes vindos das salas de operação para receberem os cuidados pós-anestésicos e/ou pós-operatórios imediatos, com a finalidade de que haja estabilidade de sinais vitais e reflexos, retorno da consciência, prevenção e detecção de complicações.

A URPA localiza-se dentro do conjunto de salas cirúrgicas ou adjacente a ele, para permitir o pronto acesso dos cirurgiões e anestesiologistas.

A permanência do paciente nesta unidade permite rápida convalescença, evita infecções hospitalares, poupa tempo, reduz gastos, ameniza a dor e aumenta a sobrevida do mesmo.

Este é o período mais crítico da recuperação do paciente, por isso, vários cuidados de enfermagem são dispensados a ele com as seguintes finalidades:

Prestar assistência intensivista até a total recuperação dos reflexos. Assistir o paciente integralmente, proporcionando segurança e retorno rápido às

suas atividades normais. Prevenir complicações.

EQUIPAMENTOS

Cama-berço: destina-se ao transporte adequado do paciente (possui grades laterais e suporte para soro) e possibilita mudanças de decúbito;

Aspirador: móvel ou de parede, tanto contínuo como intermitente; Oxigênio: de preferência de parede, deve estar prontamente acessível com duas

unidades para cada paciente; Esfigmomanômetro: verificar o funcionamento; Iluminação: é preferível que fique sobre a cabeça, pois fornece luminosidade igual

em todas as áreas; Suporte para solução endovenosa: deve ser preso na parede, de maneira que

possa ser facilmente movido ao redor da maca do paciente; Tomadas elétricas; Prateleiras; Equipamentos de emergência: tábua ou prancha para massagem cardíaca, monitor;

oxímetro, desfibrilador, carrinho de parada cardíaca, bandejas de dissecção venosa, etc.;

Outros equipamentos especiais: respiradores, equipamentos de inalação, espirômetro, aparelho de ECG, monitor cardíaco, bomba de infusão, cobertor térmico e outros.

EQUIPE DA URPA

É composta por:

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 24

Anestesiologista; Enfermeiro; Técnico e/ou auxiliar de enfermagem.A URPA deve estar sob a supervisão imediata do departamento de anestesia. São

os anestesiologistas que efetuam a alta da URPA.O enfermeiro-chefe é o responsável pela organização e condução global de todo o

cuidado de enfermagem dispensado na unidade.O tempo de permanência do paciente na SRPA gira em torno de 1 a 6 horas.

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA URPA

Receber o paciente operado, certificando-se do tipo de operação e de anestesia realizados.

Checar, logo na chegada, as condições ventilatórias, assim como a presença e a permeabilidade de cânula orofaríngea ou tubo endotraqueal.

Colocação do nebulizador ou máscara facial, cpm ou protocolo. Monitorização cardíaca e oximetria de pulso. Observar aspecto da incisão cirúrgica, drenos e sondas. Avaliação dos acessos venosos periféricos e centrais. Administrar medicações prescritas criteriosamente. Realizar a mudança de decúbito. Aspirar vias aéreas superiores – VAS - conforme a necessidade, principalmente nos

pacientes submetidos à anestesia geral e com déficits respiratórios. A avaliação dos sinais vitais consiste na verificação da pressão arterial, pulso,

freqüência respiratória e freqüência cardíaca, temperatura e saturação de O2, de 15 em 15 minutos na primeira hora, de 30 em 30 minutos na segunda hora e, após esse período, de hora em hora. A temperatura deve ser verificada uma vez e, posteriormente, de 4 em 4 horas ou, se necessário, com maior freqüência.

Anotação de enfermagem no prontuário.

COMPLICAÇÕES COMUNS NO POI

Cardiovascular: A instabilidade do sistema cardiovascular é um achado freqüente depois da cirurgia. Problemas comuns incluem hipotensão, hipertensão e disritmias. A hipotensão é experimentada por cerca de 3% dos pacientes no pós-operatório. Os sinais clínicos podem incluir pulso rápido e filiforme, desorientação, sonolência, oligúria, pele fria e pálida.

Respiratória: A prioridade nos cuidados ao paciente pós-anestesia é estabelecer a perviedade das vias aéreas. Uma causa muito comum de obstrução das vias aéreas é a língua, que se relaxa devido ao agente anestésico e aos relaxantes musculares usados durante a cirurgia. O paciente pode apresentar roncos, retração dos músculos intercostais, movimentos assincrônicos do tórax e abdômen e uma redução do nível de saturação de oxigênio. A ação que a enfermagem toma pode ser tão simples quanto a estimulação para que o paciente respire profundamente. Se o paciente não estiver responsivo pode precisar abrir a via aérea pela inclinação do queixo ou pela abertura da boca. A inclinação do queixo é realizada pela suspensão deste com uma das mãos, enquanto inclina-se a fronte para trás com a outra. A abertura da boca pela mandíbula é obtida pelo deslocamento da articulação temporomandibular na direção bilateral. Se estas ações não abrem a via aérea, uma via aérea artificial pode precisar ser inserida.

Hipotermia ou hipertermia: A hipotermia pós-operatória é definida como uma temperatura menor que 36°C, Acredita-se que mais de 60% dos pacientes na URPA apresentem hipotermia. Às vezes a hipotermia não se constitui numa ameaça à vida; contudo, ela causa estresse psicológico. A hipotermia pode prolongar o tempo de recuperação e contribuir para a morbidade pós-operatória. A hipertermia pode ser uma indicação de um processo infeccioso ou sepse, ou pode indicar um processo hipermetabólico -

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 25

Cuidado de enfermagem: na hipotermia aquecer o paciente, através de aplicação de bolsas de água quente, cobertores aquecidos, controlar a temperatura verificando os valores constantemente. Na hipertermia, retirar cobertores, aplicar compressas (regiões frontal, axilar e inguinal), usar antipiréticos cpm, controlar a T e sinais de instalação de quadro convulsivo.

Processo Mental Alterado: O paciente da URPA pode estar desorientado, sonolento, confuso ou delirante. A causa pode variar de efeito residual da anestesia, a dor e ansiedade. As causas mais comuns são hipoxemia, distensão vesical, dependência ou abuso de substancias químicas.

Dor: A dor é uma experiência subjetiva e pode ou não ser verbalizada. Muitas vezes o profissional de saúde requer sinais objetivos de desconforto além do relato subjetivo da dor do paciente. Como resultado, acredita-se que mais de 75% dos pacientes pós-cirúrgicos são subtratados para dor.

Cuidados de Enfermagem: avaliar o grau de dor de cada paciente, afastando causas extra-cirúrgicas, tranqüilizar o paciente, orientando-o. Administrar analgésico conforme prescriçãomédica, anotar tipo, local e intensidade da dor. Intervenções não-farmacológicas que podem ser usadas incluem posicionamento, confiança verbal, toque, aplicações de calor ou gelo, massagem, e estimulação elétrica transcutânea do nervo (EETN). Se o paciente foi ensinado no pré-operatório, outras técnicas que podem ser usadas são o relaxamento, imagem auto-sugestiva e distração com música.

Náusea e vômito: Náusea e vômito são problemas pós-operatórios que afetam um grande número de pacientes na URPA. O controle da náusea e do vômito atualmente começa no préoperatório e continua em todo o período intraoperatório. Não há um único método de prevenção ou tratamento de náusea e vômito.

Cuidados de Enfermagem: posicionar em decúbito lateral, aspirar se necessário, aspirar por SNG se intenso, higienização oral após episódios, pesquisar a natureza do episódio, anotar características, quantidades, cor e odor.

Soluços: São espasmos diafragmáticos intermitentes, provocados pela irritação do nervo frênico causados por estímulo do nervo por distensão gástrica ou abdominal, peritonite, abscesso diafragmático, pleurisia e tumores torácicos.

Cuidados de Enfermagem: eliminar as causas aquecendo o paciente, mudando decúbito, aspirando conteúdo gástrico, estimulando deambulação, fazer o paciente respirar num saco de papel (aumentando o CO2) reduzindo a irritação nervosa, administrar medicamentos prescritos.

Sede: É a sensação de ressecamento da boca e faringe por ação inibidora de secreções da Atropina, perdas sangüíneas, de líquidos (sudorese excessiva, evaporação da cavidade, etc), hipertermia.

Cuidados de enfermagem: observar os sinais de desidratação pelo turgor da pele, diurese, alterações de PA, sonolência. Verificar o jejum para hidratar EV, umidificar a boca e realizar higiene oral.

Choque: É um quadro grave caracterizado pela oxigenação celular inadequada e pela incapacidade de excretar os produtos do metabolismo, o prognóstico dependerá da rapidez do atendimento.

Cuidados de enfermagem: variam de acordo com o tipo, mas basicamente visa avisar o médicoimediatamente, controle SSVV, controle de PVC, controle de hemorragias, instalar soroterapia, avaliação neurológica, colher amostra de sangue para tipagem, manter o paciente calmo em DD e MMII elevados, aquecendo moderadamente. Administrar medicamentos cpm, sangue e hemoderivados prescritos, controlar volume, uso de SVD (anúria), preparar material de emergência.

Complicações Pulmonares: São os mais comuns e freqüentes problemas de PO, sendo as principais complicações as atelectasias, broncopneumonias (Bcp), e embolia pulmonar (principalmente em POM).

Cuidados de enfermagem: estimular a movimentação e deambulação, incentivo dos exercícios

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 26

respiratórios, estímulo de tosse, tapotagem, aspiração de VA, manter material de oxigenoterapia pronto (máscaras, cânulas, cateteres, material de intubação endotraqueal, traqueostomia, etc), manter nebulização contínua, manter hidratação adequada, verificar SSVV e evitar infusão EV em MMII.

Complicações Urinárias: A mais comum em POI é a retenção urinária, que é caracterizada pela incapacidade de urinar, apesar da vontade, causada por espasmos do esfíncter urinário, cistite aguda, hipertrofia prostática, estenose uretral, perfuração uretral, cálculo uretral, paralisia dos nervos da bexiga ou compressão.

Cuidados de Enfermagem: observar a quantidade e freqüência urinária, observar queixas álgicas do paciente, a visualização do bexigoma, estimular a diurese com aberturas de torneiras e chuveiro, usar compressas mornas na região suprapúbica (se não houver contra-indicação), utilizar SVA se necessário, banhos de assento com água morna.

Hemorragia: É a perda de sangue anormal, cuja conseqüência para o paciente vai depender da quantidade de sangue perdido e do estado geral no momento. Pode ser venosa ou arterial, primária ou secundária, interna ou externa. Suas causas principais são: defeitos de hemostasia, distúrbios de coagulação e tensão no local da incisão.

Cuidados de enfermagem: identificar precocemente os sinais de hemorragia, principalmente a interna, manter o paciente em repouso, fazer curativo compressivo, comprimir artérias próximas ao local de sangramento, controlar SSVV, posicionar o paciente em DD e MMII elevados (exceto em hemorragias cranianas ou torácicas).

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 27

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ENFERMAGEM EM CLÍNICA CIRÚRGICAKawamoto, Emília E.EPU – SP – 1999

PROFAE – CADERNOS DO ALUNOSaúde do Adulto / Assistência Cirúrgica / Atendimento de Emergência2ª Ed. – 2003 – Brasília – DF

PRÁTICA DE ENFERMAGEM - Vol. 1 / Vol. 2Nettina, Sandra M.Editora GK – RJ - 6ª Ed. – 1999

MANUAL DO TÉCNICO E AUXILIAR DE ENFERMAGEMLima, Idelmira L. deEditora AB – Goiânia - 6ª Ed. - 2002

CURSO DIDÁTICO DE ENFERMAGEM – MOD. IEnfermagem em Clínicas Médica e CirúrgicaZanquetta, DeniseEnfermagem em Centro CirúrgicoEd. Yendis – SCS – SP - 2006

SITES

www.abcdasaude.com.br

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br

www.aguaviova.mus.br/enfermateca

www.nursecare.hpg.com.br

www.homeandhealthbrazil.com

www.hospvirt.org.br/enfermagem/cme.htm

www.joaopossari.hpg.ig.com.br

www.biobras.com.br/artigos

www.hsc.org.br/manualpre.pos.hpg

www.hu.ufsc.br/ccirurgico

www.cirurgiaonline.com.br

Organização e Compilação: PROFª/ ENFª ZENI DE LOURDES FRANCO

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 28

Recuperação e Reabilitação em Enfermagem Clínica e Cirúrgica IIProfª / Enfª Zeni de Lourdes Franco 29