Apostila Do Samu Santa Catarina

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GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina

Ncleo de Educao em Urgncia (NEU) Escola de Sade Pblica de Santa Catarina

GOVERNADOR LUIZ HENRIQUE DA SILVEIRA

VICE-GOVERNADOR EDUARDO PINHO MOREIRA

SECRETRIA DE ESTADO DA SADE CARMEN EMLIA BONF ZANOTTO

DIRETOR GERAL LESTER PEREIRA

PRESIDENTE DO COSEMS-SC CELSO LUIZ DELLAGIUSTINA

SUPERINTENDNCIA DE PLANEJAMENTO ROBERTO HESS DE SOUZA

COORDENAO ESTADUAL DO SAMU CESAR AUGUSTO SOARES NITSCHKE GERNCIA DO SAMU MARIA DE FTIMA ROVARIS

EQUIPE DE ELABORAO E EDIO Csar Augusto Soares Nitschke Coordenao Roberto Hess de Souza Kristiane Rico Sanchez Maria de Ftima de Souza Rovaris Mario Srgio Coutinho Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira Mara Regina Grando

II

NDICE Introduo ............................................................................................................................1 Definies Conceituais Iniciais.............................................................................................2Urgncia e Emergncia .....................................................................................................................2 Sistema .............................................................................................................................................3 Rede .................................................................................................................................................3 Regulao.........................................................................................................................................3 Regulao Mdica ............................................................................................................................4 Regulao Mdica das Urgncias ......................................................................................................4 Complexo regulador da assistncia....................................................................................................6 Centrais de regulao........................................................................................................................7 Consultoria especializada..................................................................................................................7

Sistema nico de Sade SUS.............................................................................................8Introduo ........................................................................................................................................8 Histrico...........................................................................................................................................8Conceito ...................................................................................................................................9

Objetivos ........................................................................................................................................10 Por que o Sistema nico de Sade? ................................................................................................10Quem faz parte do SUS ..........................................................................................................10 Princpios Doutrinrios SUS ....................................................................................................10

Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS................................................................................12Principais Leis.........................................................................................................................13 Esferas Gestoras ....................................................................................................................14 Municipalizao ......................................................................................................................14 Descentralizao ....................................................................................................................15

Canal de comunicao em sade .....................................................................................................18 Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia................................................................................19

A Ateno s urgncias no cenrio atual ..........................................................................25 A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ....................................................................27 Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar............................................35Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia ....................35No mundo ...............................................................................................................................35 No Brasil .................................................................................................................................36 Modelos .................................................................................................................................38

SAMU em Santa Catarina..................................................................................................41Objetivos ........................................................................................................................................41 Componentes ..................................................................................................................................42Central de Regulao Mdica de Urgncia..............................................................................42 Unidades Mveis ....................................................................................................................43 Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU......................................................................47 Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (UTI Mvel ou Unidade de Suporte Avanado)) SAMU .....................................................................................................................................48

Composio das equipes .................................................................................................................49 Distribuio das centrais de regulao e das unidades mveis..........................................................55 Recursos .........................................................................................................................................58

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Recursos financeiros...............................................................................................................58

Acesso a cada central e fluxos para o atendimento...........................................................................59Portas de entrada das solicitaes ..........................................................................................60 Definio do fluxo....................................................................................................................60 Estabelecimento de protocolos operacionais...........................................................................61 Estabelecimento de protocolos clnicos ...................................................................................61 Formao de juntas reguladoras e/ou autorizativas.................................................................61 Transporte inter-hospitalares de pacientes graves...................................................................61

Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias ....................................62 Regulao Mdica de Urgncia ..........................................................................................65Embasamento Legal........................................................................................................................65 Bases ticas....................................................................................................................................68 Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador.....................................................................74 As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia.............................................................77 Papel do TARM no primeiro minuto de um chamado ......................................................................78 A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM ........................................................82 Passos da Regulao Mdica das Urgncias ....................................................................................84 Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. ................................................................97

As transferncias inter-hospitalares ..................................................................................98 Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar.......................................104Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 .................................................................104

Capacitao Inicial e Educao Permanente...................................................................106 Protocolos de regulao....................................................................................................107PROTOCOLOS DE REGULAO DA ATENO PR-HOSPITALAR MVEL. ...................107Abordagem da Parada Cardiorespiratria..............................................................................107 Angina/ Infarto.......................................................................................................................108 Crise Hipertensiva.................................................................................................................109 (Sndrome da presso alta) ...................................................................................................109 Edema agudo de Pulmo......................................................................................................110 Patologias Respiratrias ( DPOC, Asma, Pneumonias...): .....................................................110 Hemorragia Digestiva............................................................................................................111 Acidente Vascular Cerebral:..................................................................................................111 Convulso:............................................................................................................................112 Diabetes: ..............................................................................................................................113 Intoxicao aguda por medicamentos: ..................................................................................114 Animais peonhentos: ...........................................................................................................115 Regulao Em Sade Mental ................................................................................................116 Tentativa De Suicdio: ...........................................................................................................117 Regulao Em Ginecologia E Obstetrcia ..............................................................................118 Regulao De Traumas/ Causas Externas ............................................................................121 Acidentes de Trnsito............................................................................................................121 Quedas .................................................................................................................................122 FAF/FAB e demais agresses interpessoais .........................................................................123 Queimaduras ........................................................................................................................124 Desabamentos e soterramentos............................................................................................125 Eletrocusso .........................................................................................................................126 Afogamento ..........................................................................................................................127

PROTOCOLOS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES.........128Emergncias Respiratrias ...................................................................................................128 Patologias Cardiovasculares .................................................................................................130

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Emergncias Vasculares Perifricas .....................................................................................132 Doenas Neurolgicas ..........................................................................................................133 Doenas Infecto- Contagiosas...............................................................................................134 Emergncias Por Causas Externas .......................................................................................135 Intoxicaes..........................................................................................................................137 Acidentes Com Animais Peonhentos ...................................................................................138 Afogamento ..........................................................................................................................138 Emergncias em Neonatologia..............................................................................................139 Emergncias em Gineco-Obstetrcia .....................................................................................139 Emergncias Em Psiquiatria..................................................................................................141

Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica: .............................................................142 Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas ................................155Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas.........................................161

Protocolos de interveno.................................................................................................162Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos ...........................................................162 Reanimao Crdio-Pulmonar (RCP)............................................................................................176 Asfixia - Manobra de Heimlich .....................................................................................................195

Rotinas bsicas do servio ................................................................................................198Rotina de servio nmero 01:........................................................................................................198Cdigos de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento ..........198

Rotina de servio nmero 02:........................................................................................................199Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes....................................................................199

Rotina de servio nmero 03:........................................................................................................200Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual......................................................200

Rotina de servio nmero 04:........................................................................................................201As transferncia inter-hospitalares e o SAMU........................................................................201

Rotina de servio nmero 05:........................................................................................................202Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero) ................................................................202

Anexo 1 ........................................................................................................................................204Cdigos de radiocomunicao ..............................................................................................204

Anexo 2 ........................................................................................................................................206Ficha de regulao................................................................................................................206

Anexo 3 ........................................................................................................................................208Ficha de atendimento............................................................................................................208

Anexo 4 ........................................................................................................................................209Grade de referncia ..............................................................................................................209

Referncias Bibliogrficas................................................................................................212

AGRADECIMENTO

Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vrios anos, vm auxiliando na implantao do SAMU em Santa Catarina e em especial ao Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram implantao do SAMU no Brasil e que sempre esteve ao nosso lado.

V

Introduo Seguindo-se a lgica de implantao de uma rede hierarquizada, regionalizada e regulada, atravs dos complexos reguladores e na perspectiva de melhorar e modernizar a execuo dos servios de urgncia e emergncia em sade no Brasil, o Governo Federal delineou uma nova proposta de organizao dos servios atravs da construo de uma rede assistencial hierarquizada, considerando a ateno pr-hospitalar fixa e mvel, a ateno hospitalar e a ateno ps-hospitalar. Nesse sentido a Secretaria de Estado de Santa Catarina reuniu-se com os municpios para analisar e propor a implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) no Estado, baseada nas portarias 2048 de novembro de 2002, 1863 e 1864 de setembro de 2003. Assim sendo, atravs de uma ampla parceria entre a Secretaria de Estado da Sade e o COSEMS-SC (conselho de Secretrios Municipais de Sade de Santa Catarina), viabilizou-se a proposta do Ministrio da Sade para todo o Estado de Santa Catarina, fazendo com que todo o cidado catarinense possa ter acesso a mais este servio essencial no Estado. O atendimento s urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e preservao dos direitos da pessoa. Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento s urgncias antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado, seus familiares e amigos, assim como oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas e quaisquer circunstncias. Para isto tem-se de observar o princpio da equidade, garantida atravs dos protocolos tcnicos que so seguidos pelas centrais de regulao mdica das urgncias. O atendimento, varivel com a natureza do pedido, poder se manifestar igualmente de diversas maneiras, adaptadas a cada situao e que podem variar desde um conselho ao demandante, assim como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, de suporte bsico de vida ou quando se fizer necessrio, de uma unidade de suporte avanado de vida, esta ltima constituda por mdico, enfermeiro e condutor de ambulncia. Todos os atos teraputicos executados so monitorados on line pelo mdico regulador, no local do evento e quando se fizer necessrio o transporte, at a porta hospitalar de referncia. Embora no existam dados precisos nos municpios sobre a demanda de atendimentos para os servios de urgncia e emergncia tanto fixos como mveis, podemos estimar um grande nmero de ocorrncias mensais. Destaca-se a inexistncia de servios de referncia para tratamento de determinadas patologias, tornando o servio de atendimento mvel de urgncia um elemento essencial eficcia do sistema. No Estado de Santa Catarina, dispnhamos at o incio do SAMU em novembro de 2006, apenas do Atendimento com Suporte Bsico de Vida no Trauma sendo realizado pelos Corpos de Bombeiros Militares ou Voluntrios e Polcias Militares, Rodoviria Estadual e Federal, sem coordenao atravs do gestor de sade, com ausncia de regulao mdica de urgncia, o que levava a uma desconexo com a rede de sade e acarretava no envio de todos os casos atendidos para serem resolvidos na rede hospitalar. Alm disto, no havia unidades mveis de suporte bsico de vida para as urgncias clnicas assim como no existiam unidades mveis de suporte avanado de vida, tanto para os casos de urgncia traumtica como para as urgncias clnicas. Assim sendo, uma grande parcela das urgncias, como podemos correlacionar com a taxa de mortalidade no Estado, no estavam contempladas com atendimento adequado s necessidades das mesmas.

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Definies Conceituais Iniciais

Urgncia e Emergncia Antes de falarmos nos conceitos de regulao mdica das urgncias, necessitamos inicialmente conceituar urgncia e "emergncia. Conceito Formal: Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1451, de 10/03/1995, temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Conceito ampliado: Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente. Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto. Assim, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto: EMERGNCIAS: so situaes que apresentem alterao do estado de sade, com risco iminente de vida. O tempo para resoluo extremamente curto, normalmente quantificado em minutos. Tais como: perda de conscincia sem recuperao, dificuldade respiratria de forma aguda acompanhada de arroxeamento, chiado, dor intensa sbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vmitos; dificuldade de movimentao ou de fala repentina; grande hemorragia; quadro alrgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e inchao; movimentos descoordenados em todo o corpo ou parte dele acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivao excessiva (baba); aumento sbito da presso arterial, acompanhado de dores de cabea de forte intensidade. Acidentes domsticos graves com fraturas e impossibilidade de locomoo do enfermo, queda de grandes alturas, choque eltrico, afogamentos e intoxicaes graves. URGNCIAS: so situaes que apresentem alterao do estado de sade, porm sem risco iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico com a maior brevidade possvel. O tempo para resoluo pode variar de algumas horas at um mximo de 24 horas. Tais como: dores de cabea sbitas de forte intensidade, no habituais e que no cedem aos medicamentos rotineiros; dor lombar sbita muito intensa acompanhada de nuseas, vmitos e alteraes urinrias; febre elevada em crianas de causa no esclarecida e rebelde a antitrmicos.

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Sistema o conjunto de partes integradas com uma finalidade comum. O conceito de sistema traz as relaes entre as partes e o todo, permitindo a compreenso de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constitudos de conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam e atuam entre si na execuo de um objetivo global. Estes conjuntos podero ser assumidos como subsistemas ou processos, com funes e objetivos prprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, provocar uma reao das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAJO, 1994). Qualquer sistema concebido como um todo unificado, composto de partes interdependentes; sendo que o que o estrutura so os padres de relaes. (Lawrence J. Henderson) Na sade temos que: a constituio de uma rede integrada de pontos de ateno sade que permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a esta populao (Eugnio Vilaa Mendes) Rede A proposta de organizao em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordenador, ordenador das relaes entre os diversos atores que transitam na arena decisria do sistema de sade. A gesto em rede realizada pelos complexos reguladores, visa integrao e a interligao das centrais de regulao, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas disponveis em territrios e fluxos definidos. um termmetro da prestao dos servios assistenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do paciente ao servio adequado. Para tanto necessrio a organizao de sistemas de informao, com rapidez na sua veiculao e tecnologia para transmisso de dados dentro da rede, bem como a necessidade de reviso do papel do controle e avaliao, diante da premissa bsica de garantir o acesso dos usurios ao tratamento de que necessita..

Regulao

O termo regulao, inicialmente associado apenas ao componente financeiro, e com conotao de controle econmico e financeiro, foi estendido s atividades mdicas na rea de urgncia na dcada de 60 na Frana e vem sendo trabalhado na rea da sade pblica brasileira principalmente a partir de 1990. Regulao = racionalizao = racionamento REGULAO: Do verbo Regular, significa: que ou que age segundo as regras, as leis, dirigir, acertar, ajustar, regularizar, guiar, orientar (Segundo dicionrio Michaelis) REGULADOR: que regula, pea que ajusta o movimento de uma mquina. No Estado de Santa Catarina conceituou-se Regulao como: O Conjunto de aes e instrumentos para organizar a oferta conforme a necessidade, estabelecendo competncias, fluxos e responsabilidades, visando o acesso a todos os nveis de ateno sade. (Portaria n. 277/SES de 09/04/2002). A regulao da assistncia, como vem sendo denominada o tipo de regulao que tem como prioridade o atendimento s necessidades de sade da populao, alicera-se no conhecimento

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dos recursos disponveis, uma triagem e classificao de necessidades e uma tomada de deciso para racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma diferenciada e individualizada a cada demanda, de acordo com a necessidade, dar equidade ao SUS. Regulao Mdica O termo Regulao Mdica teve origem na reorganizao da ateno s urgncias na Frana, atravs dos SAMU franceses, que comearam pela deteco das urgncias necessitando de cuidados intensivos fora do hospital, e necessitavam, num primeiro momento uma triagem para avaliar a real necessidade das solicitaes feitas. Alm disto, quando um atendimento era prestado no domiclio ou na via pblica e havia necessidade de remoo para um hospital, no havia, at o advento da regulao mdica de urgncia, quem decidisse para onde encaminhar e nem quem preparasse a recepo do paciente/vtima na unidade receptora. A regulao mdica de urgncia comeou a realizar esta tarefa, auxiliando as equipes de atendimento externo e, tendo por uma necessidade de organizar os fluxos e equilibr-los dentro da rede de sade. Fazia uma prvia constatao dos recursos disponveis, diariamente e, atravs de uma grade de especialidades, hospitais, unidades de sade, mdicos generalistas, etc., tomava uma deciso de encaminhamento que atendesse de forma mais adequada e adaptada s necessidades do paciente/vtima de decidir para onde encaminhar. Como resposta positiva a esse processo, a populao francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente para um nmero de acesso pblico, buscando orientao e ajuda, antes de se dirigir a um servio de urgncia. Dentro dos princpios do Sistema nico de Sade e de maneira a estruturar e operacionalizar os sistemas de urgncia, temos como conceito de regulao mdica de urgncia que Regulao Mdica um neologismo criado para designar uma forma organizada de responder a toda situao de urgncia que necessite de cuidados mdicos, de forma harmnica, proporcional, equnime, de acordo com as diretrizes do SUS, evitando o uso inadequado de recursos". Regulao Mdica das Urgncias Regulao Mdica das Urgncias, baseada na implantao de suas Centrais de Regulao, o elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. As Centrais, estruturadas nos nveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e geram porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de atendimento de urgncia so recebidos, avaliados e hierarquizados. (Portaria 2048/GM) Regular constitui-se operacionalmente em Estabelecer um diagnstico telemdico da real necessidade e do grau de urgncia de um a situao, classificar e estabelecer prioridades entre as demandas urgentes, definir e enviar recursos mais adaptados s necessidades do solicitante, no menor intervalo de tempo possvel, acompanhar a atuao da equipe no local e providenciar acesso aos servios receptores de forma equnime dentro de um Sistema de Sade. Conforme resoluo do CFM 1529/98 e Portaria MS n 2048/2002, o ato de Regular, fica reconhecido enquanto um ato mdico, que consiste em ajustar, sujeitando a regras, de forma organizada, todas as respostas s situaes Gesto do fluxo de oferta de cuidados mdicos de Urgncia/Emergncia em um municpio ou regio, possibilitando uma racionalizao dos re-

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cursos disponveis; composto por uma fase diagnstica, obtida atravs dos dados coletados, concludo por uma deciso que corresponde a uma escolha teraputica. Cabe ento a este mdico regulador, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endere-la ao servio mais adequado, no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacionais de cada servio e garantir a distribuio racional dos casos nos servios hospitalares disponveis. A esta tarefa chama-se Regulao Mdica que, portanto, apresenta duas dimenses: Uma dimenso tcnica que diz respeito a deciso quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realizao dos procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e durante transporte, na ateno pr-hospitalar. Uma outra dimenso, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de sade hierarquizado, estabelecendo qual tipo de servio em determinado momento est mais bem preparado e em melhores condies de receber determinado paciente para que ele possa ser mais bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema. Este conceito foi considerado importante na estruturao de Sistemas Brasileiros de ateno s urgncias, por vrias razes, entre elas, porque refora o papel da sade enquanto responsvel pela ateno integral sade do cidado, numa lgica eqitativa, utilizando-se das categorias profissionais existentes para tal fim: mdicos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido se organizar Sistemas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gesto, atravs do papel deste servio enquanto um potencial observatrio de sade, cotidianamente avaliando e reavaliando fluxos e situaes, orientando planejadores para suas aes. Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU, materializam-se atravs dos seguintes objetivos: Garantir uma escuta mdica permanente a toda demanda de atendimento de urgncia Classificar e priorizar as urgncias Determinar e desencadear a resposta mais adequada a cada caso, evitando intervenes inteis, hospitalizaes desnecessrias; Assegurar a disponibilidade dos meios de assistncia pblica ou privada adequada ao estado do paciente, levando em conta o respeito de livre escolha, a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema Gerar o acesso aos servios de urgncia de uma maneira eficiente e equnime; Primar pelo interesse pblico (do cidado) Qualificar e ordenar fluxos oferecendo respostas individualizadas, por necessidade, complexidade disponvel e proximidade segundo critrios de regionalizao; Se entendermos as necessidades imediatas da populao, ou necessidades agudas ou de urgncia, como pontos de presso por respostas rpidas e tendo em vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando visibilidade aos seus sucessos ou fracassos, poderemos equacionar uma oferta resolutiva para as urgncias que determine a progressiva normalizao da oferta programvel. Ento, as portas de urgncia do sistema, sua real porta de entrada, passariam a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e direcionando-a aos locais adequados continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje funcionam como verdadeiros para raios do sistema em placas distribuidoras do mesmo.

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Complexo regulador da assistncia

A Regulao do SUS bastante ampla e complexa. Ela pressupe a aplicao de instrumentos e regras, aes de controle e avaliao do uso dos diferentes servios (protocolares), que vo do controle financeiro at a avaliao da sua performance. Dentre todas as diferentes modalidades de regulao, algumas se destacam por serem imprescindveis viabilizao do acesso do cidado ao servio de sade. Este acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficcia do tratamento a ser dispensado, usando como base, entre outros fatores, a gravidade do quadro clnico, bem como a necessidade de ateno urgente ou no. Deste acesso inicial, surge outro aspecto de fundamental importncia, que o contrato financeiro com suas variveis (pactuao de assistncia, tetos fsico-financeiros, alta complexidade e outros). O Complexo Regulador o instrumento ordenador dos fluxos gerais das demandas dos usurios do SUS e garante uma multiplicidade de respostas que atenda suas necessidades, sendo constitudo de diferentes centrais de regulao, que ordenaro os fluxos de necessidades/respostas, nas urgncias, nas demandas eletivas de ateno primria, da ateno especializada, internaes (central de leitos), entre outras. As centrais de regulao devem ser polivalentes no uso dos seus recursos, prevendo no seu interior as divises de unidades de trabalho especializadas (oncologia, obstetrcia, recursos de alta complexidade etc.). Como exemplo, uma gestante em trabalho de parto necessita um acolhimento integrado entre os fluxos de urgncia, acesso a leitos, exames, ateno primria sade, ou seja, deve ser acolhida por diversas centrais de regulao capazes de dar a melhor resposta, integrada e econmica ao sistema. Em Santa Catarina tem-se que o Complexo Regulador o Conjunto de estratgias e aes definidas pelos agentes responsveis pela formulao das polticas e pela produo dos servios de sade, necessrios ao atendimento integral ao indivduo. O complexo regulador tem por pressupostos fundamentais a Universalizao do atendimento, a Descentralizao, a Regionalizao e a Hierarquizao (Sinoel, 2000, mimeografado). Essas estratgias e aes so definidas em um plano de regulao assistencial, para todos os nveis do sistema, visando organizao efetiva de uma rede pblica articulada hierarquicamente, com nveis tecnolgicos crescentes de resoluo, a partir de bases macrorregionais de gesto do sistema. O complexo regulador de competncia do Estado com uma lgica macrorregional e congrega um conjunto de centrais de regulao. De modo geral, compreende-se quatro preceitos bsicos no aspecto do acesso do paciente ao servio: Identificao da demanda (existncia do paciente, com uma queixa inicial); Diagnstico mdico o mais precoce possvel, a fim de indicar o tratamento necessrio; Mecanismo de acesso do paciente ao servio mdico (inclui o transporte do mesmo, se necessrio); e Respeitar a complexidade do servio necessrio, a partir dos dados at ento obtidos, viabilizando a continuidade do tratamento. Tem como resultado de sua operao funcionar como um observatrio privilegiado dos servios de sade, ao trazer a informao da assistncia sade pela tica da necessidade do usurio, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informaes importantes para subsidiar o planejamento e possibilitar mudanas na prestao dos servios assistenciais. Os dados que o Complexo Regulador produz esto relacionados com a resolubilidade real e no

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burocrtica do Sistema. Estas informaes so vitais para o planejamento e para a transformao da assistncia (Sinoel Batista, 2000). Em linhas gerais, as funes bsicas de macro regulao do Sistema de Sade podem ser resumidas nos seguintes aspectos (citados apenas os mais relevantes): Viabilizao de acesso: acesso aos servios de urgncia, acesso aos leitos para internao, transferncia de pacientes entre servios mdicos diferentes, acesso assistncia ambulatorial especializada, exames complementares, etc.; Controle financeiro: anlise e interpretao dos processos de pactuao de ateno, processamento de contas (pagamentos) hospitalares e ambulatoriais, etc.; Auditoria/controle e avaliao: nos aspectos mdicos da assistncia, bem como financeiros; Gesto de servios: prprios ou contratados, com mecanismos de anlise da sua performance geral perante o sistema.

Centrais de regulao Por definio, uma Central (latu sensu) pressupe determinadas reas fsicas, onde se concentram meios materiais (mobilirio, equipamentos de informtica e comunicao, etc.) e recursos humanos (diferentes categorias de profissionais) cuja finalidade executar aes especficas, programadas, e que de modo geral podem ser orientadas por protocolos adequados s suas finalidades. Exemplos: Centrais de busca de leitos, de atendimento a usurios em situao de risco, de marcao de consultas, etc. As centrais de regulao desempenham o papel de receber e direcionar a demanda por servios, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada, como tambm identificar os dficits e as falhas do sistema. As centrais de regulao compreendem uma srie de atividades especficas e determinadas de acordo com o perfil epidemiolgico, organizao do modelo assistencial da regio, natureza do que regula e do territrio de sua abrangncia. So exemplos de atividades especficas de uma central de regulao de servios de alta complexidade: oncologia, ressonncia magntica, hemocentros etc. Devero dispor em tempo real de informaes das condies de oferta, haja vista, que a informao atualizada um instrumento fundamental no processo de regulao. uma atividade permanente e dinmica para possibilitar a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. As centrais interligadas entre si constituem o verdadeiro complexo regulador da assistncia, cujo objetivo a garantia do acesso do usurio ao sistema de acordo com princpios de equidade e de racionalizao de recursos. Consultoria especializada As centrais de regulao congregam consultores especialistas e um conjunto de procedimentos que regulam uma funo especfica do sistema, utilizando os recursos normativos, materiais, humanos e financeiros.

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Sistema nico de Sade SUS

Introduo Os processos de descentralizao, democratizao, regionalizao e hierarquizao dos servios de sade demandam aes de uma ampla rede de parcerias constituda de usurios, gestores, profissionais de sade, instituies, organizaes no-governamentais; conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e fiscalizao do SUS. A participao ativa, informada e propositiva, tem encontrado obstculos; as informaes acumuladas no SUS no so democratizadas; h falta transparncia nas aes governamentais; h desconhecimento pelos usurios da legislao do SUS e, conseqentemente dos prprios direitos.

Histrico Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal no cenrio Nacional esto os fundamentos de uma radical transformao do Sistema de Sade Brasileiro. O SUS o resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma sanitria brasileira. A Reforma Sanitria se caracteriza como um movimento que comeou durante a ditadura militar, sendo liderado por vrios segmentos da sociedade, como universitrios, profissionais da sade, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitria Brasileira ocorre no mesmo perodo em que o pas encaminha o processo de democratizao poltica e social. O movimento se concentrava na busca pela democratizao das polticas de sade, com nfase na descentralizao, universalizao e unificao da assistncia sade. Os esforos que mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos servios de sade comeam a ganhar corpo em maro de 1986, com a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade. Os princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria comeam, de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998). O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e econmico do Pas e que o sistema de sade no conseguia enfrentar; Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobre-oferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas; Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em comparao com outros pases; Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes;

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Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias poltico administrativas do sistema; Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados; Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a baixos salrios e falta de poltica de recursos humanos justa e coerente; Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos; Falta de participao da populao na formulao e na gesto das polticas de sade; Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios; Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sua sade. At a dcada de 80 a organizao sanitria brasileira, se caracterizava por apresentar heterogeneidade na composio das instituies que prestavam servios de sade. No nvel municipal e estadual o foco das atividades se concentrava na ateno bsica, emergncia e nos programas educacionais e de imunizao. J a esfera federal se encarregava de executar o controle dos processos infecto-parasitrios de maior prevalncia ou gravidade. No mbito da Previdncia Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados no que diz respeito ao atendimento nos nveis secundrio e tercirio (postos de Assistncia Mdica e Hospitais da Previdncia) (CASTELAR et al.,1995, p.38). Os Hospitais Universitrios se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais complexas e de hospitalizaes dos clientes no segurados. As Foras Armadas forneciam atendimento aos familiares e membros do seu corpo funcional. A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdencirio, se configurando em um importante componente do sistema de assistncia sade. Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma poca, ocorreu a ascenso do chamado setor de medicina supletiva que surge da formao de empresas que viabilizam o financiamento de seguros-sade. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva impulsionado pelos baixos ndices de resolubilidade apresentados na prestao de servios pelas organizaes pblicas. O grande salto na democratizao do acesso sade ocorre em 1988 com a promulgao da Constituio Federal, doutrinariamente definido no artigo nmero 196. (BRASIL, 2000). Conceito A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A efetivao da sade como direito universal ou seja, de todos um desafio que s pode ser alcanado por meio de polticas sociais e econmicas que reduzem as desigualdades sociais e regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, regulamenta as aes e servios de sade, preconizando no artigo 4 que o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade. Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a sade, garantindo ateno qualificada e contnua aos indivduos e s coletividades, de forma eqitativa. O SUS uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988, que em seu artigo 196, assim determina: A sade direito de todos e dever dos Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. E posteriormente

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s leis que a regulamentam. O SUS, no o sucessor do SUDS ou do INANPS, , portanto um novo sistema de Sade que est em construo. Objetivos O SUS deve ser entendido em seus objetivos finais, ou seja, prestar assistncia populao baseada no modelo da promoo e recuperao da sade, para que assim, busquem-se os meios, processos, estruturas e mtodos, capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e eficcia e, torn-lo efetivo em nosso pas. Estes meios, orientados pelos princpios organizativos da descentralizao, regionalizao, hierarquizao, resolubilidade, participao social e complementaridade do setor privado, devem constituir-se em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo de ateno sade desejada para o Sistema nico de Sade. Por que o Sistema nico de Sade? O Sistema nico de Sade (SUS) segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo: federal, estadual e municipal, com a participao da sociedade civil. Assim o SUS no um servio ou uma instituio, mas um SISTEMA porque composto por um conjunto de unidades, de servios e aes voltados promoo, proteo e recuperao da sade prestada por rgos e instituies pblicas e privadas contratadas. O SUS NICO porque segue os mesmos princpios e diretrizes em todo o territrio nacional. Quem faz parte do SUS O SUS um Sistema Pblico, destinado a toda a populao e financiado com recursos arrecadados atravs dos impostos que so pagos pela mesma. Fazem parte do SUS: Centros e Postos de Sade, Hospitais (incluindo os universitrios), Laboratrios, Hemocentros, Fundaes e Institutos de Pesquisas. O setor privado participa de forma complementar atravs de contratos e de convnios de prestao de servios ao Estado. Princpios Doutrinrios SUS Baseado nos preceitos Constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrios: Universalidade Equidade IntegralidadeUniversalidade

Todas as pessoas tm direito ao atendimento independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e Federal. Deixam de existir com isto os indigentes que eram os brasileiros no includos no mercado formal de trabalho.

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Equidade

Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido conforme as suas necessidades. Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especficos, tem diferenas no modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas necessidades de vida. Assim os servios de sade devem saber quais so as diferenas dos grupos da populao e trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes. O SUS no pode oferecer o mesmo atendimento todas as pessoas, da mesma maneira, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vo ter o que no necessitam e outras no sero atendidas naquilo que necessitam.Integralidade

As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para preveno e a cura. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano integral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivduo no deve ser visto como um amontoado de partes (corao, fgado, pulmes, etc.) e solto no mundo. O indivduo um ser humano, social, cidado que biologicamente, psicologicamente, e socialmente est sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os danos. Ou seja, isto faz com que as aes de promoo (que envolve aes de em outras reas como habitao, meio ambiente, educao, etc.), com aes de preveno (saneamento bsico, imunizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e sanitria, etc.) e de recuperao (atendimento mdico, tratamento e reabilitao para os doentes). Estas aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel que no podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio com seus diversos graus de complexidade formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral. Promoo: So aes que buscam eliminar ou controlar as causas das doenas e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas aes esto relacionadas a fatores biolgicos (herana gentica como cncer, hipertenso, etc.), psicolgicos (estado emocional) e sociais (condies de vida, como na desnutrio, etc.). Proteo: so aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para manter o estado de sade. Como por exemplo: as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas; Preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio; Imunizaes. Preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS; Preveno da crie dental; Preveno de doenas contradas no trabalho; Preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo; Controle da qualidade do sangue, etc.

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Recuperao: so as aes que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqelas; so as aes que j atuam sobre os danos. Por exemplo: Atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado; Atendimento s urgncias e emergncias; Atendimento odontolgico; Exames diagnsticos; Internaes hospitalares; Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS Regionalizao e Hierarquizao Resolubilidade Descentralizao Participao dos Cidados: O Controle Social Complementaridade do Setor Privado Regionalizao e Hierarquizao A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem resolvidos este nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. a) No Nvel tercirio de ateno sade esto os hospitais de referncia e resolvem os 5% restante dos problemas de sade. b) O nvel secundrio resolve 15% dos problemas de sade - so os Centros de Especialidades. c) Neste nvel se resolve 80% dos problemas - a Unidade Bsica de Sade. Resolubilidade a exigncia de que um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel de sua complexidade. Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade - a este processo d-se o nome de municipalizao. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de sade diretamente voltada para os seus cidados. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional Bsica do Ministrio da Sade) que se seguiram definem precisamente o que obrigao de cada esfera de governo.

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Participao dos cidados: O Controle Social a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade, com representao paritria de usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo. As Conferncias de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente e definir as prioridades e linhas de ao sobre a sade. dever das instituies oferecer informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade. Complementaridade do Setor Privado O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia a sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. A Constituio define que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isto se deve dar sob trs condies: A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico; A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos (hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a Constituio. Assim cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. Principais Leis Constituio Federal de 1988 Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes a aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico; definem suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participao da iniciativa privada. Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n. 8.080/1990 Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralizao e detalha as competncias de cada esfera governamental.

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Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncia e recursos, em direo aos municpios. Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servios. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das atividades e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados. Lei n. 8.142/1990 Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transferncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e municpios na rea da sade e d outras providncias. Institui as instncias colegiadas e os instrumentos de participao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municpios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de acordo com a lei. Esferas Gestoras Nvel Federal -Ministrio da Sade -Conselho Nacional de Sade -Comisso Intergestores Tripartite Nvel Estadual -Secretaria de Estado de Sade -Conselho Estadual de Sade -Comisso Intergestores Bipartite Nvel Municipal -Secretaria Municipal de Sade -Conselho Municipal de Sade

Municipalizao A implementao de espaos regionais de pactuao, envolvendo os gestores municipais e estaduais, uma necessidade para o aperfeioamento do SUS. Os espaos regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades especficas em sade existentes nas regies. A municipalizao da sade, estabelecida na CF (art.30,VII) e na Lei Federal 8.080 (art.7, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAO dos municpios para assumirem a responsabilidade total pela gesto do sistema de sade em seu territrio, e a DESCENTRALIZAO da gerncia das aes e servios de sade para os municpios. Com a municipalizao da sade, o poder pblico municipal passa a ser o responsvel imediato, porm no o nico, pelas necessidades de sade de seus muncipes.

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A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade.(CF, art.194,caput). De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria. A municipalizao determinada: a) Em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estaduais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Municipal de Secretrios da Sade); b) Em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e, c) Em nvel municipal COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade. A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante a populao sob sua responsabilidade. Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples prestadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de sade naquele municpio. Assim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio no pode exercer a gesto do sistema de sade. Descentralizao O princpio de descentralizao que norteia o SUS se d, especialmente, pela transferncia de responsabilidades e recursos para a esfera municipal, estimulando novas competncias e capacidades poltico-institucional dos gestores locais, alm de meios adequados gesto de redes assistenciais de carter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da ateno e a racionalizao de recursos. Os estados e a Unio devem contribuir para a descentralizao do SUS, fornecendo cooperao tcnica e financeira para o processo de municipalizao. As aes e os servios de sade no podem ser estruturados apenas na escala dos municpios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que no possuem em seus territrios condies de oferecer servios de alta e mdia complexidade; por outro lado, existem municpios que apresentam servios de referncia, tornando-se plos regionais que garantem o atendimento da sua populao e de municpios vizinhos. Em reas de divisas interestaduais, so freqentes os intercmbios de servios entre cidades prximas, mas de estados diferentes. Por isso mesmo, a construo de consensos e estratgias regionais uma soluo fundamental, que permitir ao SUS superar as restries de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralizao. Os servios devem ser organizados em nveis de complexidade crescente, nos nveis ambulatorial e hospitalar, dispostos em rea geogrfica delimitada e com definio da populao a ser atendida, com acesso a todo tipo de tecnologia disponvel.

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Processo de Descentralizao 1: SUS prev descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo (Lei 8080/90 art. 7, inciso IX) a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao/hierarquizao da rede de servios; Processo de Descentralizao 2: Envolve redistribuio de poder e de recursos; Redefinio de papis das trs esferas; Reorganizao institucional; Reformulao de prticas; Novas relaes intergovernamentais; Controle social e Descentralizao das aes/servios de sade. Processo de Descentralizao 3: Flexibilidade e gradualismo; Regulao: normas pactuadas NOB/NOAS; Regulao da partilha de recursos / responsabilidades; Cumprimento das Leis 8080/90 e 8142/90;3.4.1 Requisitos - Lei 8142/90 - Recursos

Art. 4 - Para receberem os recursos (...) os Municpios, os Estados e o DF devero contar com: I - Fundo de Sade II - Conselho de Sade (...) III - plano de sade IV - relatrios de gesto (...) Contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento Pargrafo nico: O no atendimento pelos M, E ou DF dos requisitos estabelecidos implicar em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente pelos estados ou pela Unio.

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3.4.2 Atribuies do Conselho de Sade

Elaborar o Regimento Interno do Conselho. Atuar na elaborao e controle da execuo da poltica de sade, (aspectos financeiros e tcnico-administrativos). Estabelecer estratgias e mecanismos de coordenao e gesto do SUS, articulando-se com os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. Aprovar o Plano Municipal de Sade, participando da sua elaborao. Propor a adoo de critrios que proporcionem maior qualidade e resolubilidade das aes e servios do SUS; Participar da organizao e do funcionamento do SUS. Examinar denncias, responder a consultas e apreciar recursos a respeito de deliberaes do Conselho. Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das aes e servios de sade, bem como o comportamento dos indicadores de sade. Apoiar e participar das Conferncias de Sade Fiscalizar movimentao e destinao de recursos repassados Secretaria, atravs do Fundo de Sade, propondo critrios para a programao e execuo oramentria e financeira. Estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS. Estabelecer critrios quanto localizao e ao tipo de unidades prestadoras de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, e participar das decises relativas ao seu funcionamento. Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre temas da rea da Sade de interesse para o desenvolvimento do SUS. Inteirar-se da legislao em vigor sobre o Sistema nico de Sade, especialmente das Leis No. 8.080, de setembro/90, e No. 8.142, de dezembro/90. Participar de capacitaes sobre o SUS e o controle social, passando a atuar, posteriormente, como multiplicadores das informaes recebidas. Promover a discusso do tema SUS e controle social nas entidades que representam, repassando-lhes os assuntos discutidos nas reunies do Conselho e, sempre que necessrio, consultando-lhe. Propor mecanismos de monitoramento do grau de satisfao dos usurios dos servios de sade. Estimular a criao de Conselhos Locais de Sade. Contribuir para a democratizao do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania. Atuao dos gestores no SUS

AoFormulao de polticas de sade e planejamento estratgico Planejamento do sistema regionalizado Realizao de investimentos e adoo de projetos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades Normatizao e elaborao de instrumentos tcnicos de apoio ao planejamento e gesto Cooperao tcnica e financeira Gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade Controle e avaliao do sistema de sade Controle e avaliao dos servios pblicos e privados

MS*** ** *** *** *** * *** *

Gestor Estadual*** *** *** *** *** * *** **

Gestor Municipal*** ** *** */** - /* *** *** ***

Fonte: SAS/MS, a partir da LOS/90 e NOAS/02.

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LEGENDA: Sem responsabilidade: Baixa responsabilidade: * Media Responsabilidade: ** Alta responsabilidade: *** Atuao dos gestores no SUS - RESPONSABILIDADES DOS GESTORES DE SADE NVEL MUNICIPAL: Programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. NVEL ESTADUAL - Coordenar as aes de sade do estado; - Elaborar o Plano Estadual de Sade; - Corrigir distores; - Controle e Avaliao; - Executar aes de apoio aos municpios. NVEL FEDERAL: Formular, coordenar e controlar a poltica nacional de sade; Orientar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade; Canal de comunicao em sade Mecanismo de participao e comunicao da populao para identificar necessidades e distores na sade. Alternativa de solues para as manifestaes apresentadas, proporcionando maior controle dos servios e aprimorando o gerenciamento das aes; Possibilidade de identificao e avaliao do grau de satisfao da populao em relao aos servios de sade prestados; http://www.saude.sc.gov.br

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Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia 1

Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS atravs das Normas Operacionais Bsicas NOBs, que vem exercendo forte papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao financiamento do sistema. Assim, a primeira NOB, editada em 1991, dentro do Governo de Fernando Collor, criou mecanismos de financiamento atravs da transferncia de recursos para o pagamento de faturas constitudas a partir de uma tabela de procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial SIA-SUS, ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar SIH-SUS, vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do INAMPS, contrariando a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente. A NOB/93, do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio. Esta norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao atravs da transferncia automtica de recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformem-se em gestores de fato do SUS, prevendo trs formas de gesto: Incipiente, Parcial e Semiplena. Esta ltima significou um importante avano na qualificao das secretarias municipais de sade no papel de gestores do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB. Ainda em 1993 foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos a sade passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sade. A NOB/96 foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da ateno

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Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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bsica e plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que passa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a fim de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando, assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS. A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da assistncia. O tom municipalista at ento predominante parece ter esgotado seu poder de progresso e, neste cenrio, surge a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001, reeditada em janeiro de 2002, com modificaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. A NOAS est estruturada sobre o seguinte trip: Regionalizao e Organizao da Assistncia 1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao; 2. Ampliao da Ateno Bsica (PABA); 3. Qualificao das Microrregies na Assistncia Sade; 4. Organizao da Mdia Complexidade (M1, M2, M3); 5.Poltica para a Alta Complexidade. Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS 1. Programao da Assistncia 2. Garantia de Acesso da Populao Referenciada 3. Controle, Avaliao e Regulao da Assistncia. 4. Hospitais Pblicos sob Gesto de Outro Nvel de Governo Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e municpios

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Complexo Regulador O desenho operacional do complexo regulador envolve a criao dos instrumentos para viabilizar o processo de regulao. Cada macrorregio deve identificar a sua dinmica de atendimento de sade, buscando diagnosticar a sua realidade para viabilizar a implantao operacionalizao das centrais de regulao. Assim, cada macrorregio vai organizar o complexo regulador de acordo com a estrutura existente, mas j apontando as necessidades de investimento a curto, mdio e longo prazo, para garantir no s acesso, mas a resolubilidade dos servios. Cinco fases/aspectos operacionais fazem parte do complexo regulador: 1.Estabelecimento de rede atravs da definio de hierarquias, seguindo PDR e realizando PPI 2.Operacionalizao da regulao assistencial atravs de centrais de regulao 3.Anlise e avaliao dos dados fornecidos pelas centrais de regulao 4.Aes de controle e avaliao e auditoria 5.Readequao das unidades e repactuao da PPI em funo dos dados da regulao assistencial e dos resultados do controle e avaliao

O complexo regulador deve contemplar a concepo de hierarquia e territrio, tanto para a utilizao de procedimentos / internaes, quanto na alocao de Unidades / Centrais de Regulao, assim como aes de avaliao, controle e auditoria, conformando em cada macrorregio um Complexo Regulador que ser articulado em rede por todo o Estado. Temos como centrais de regulao:

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Central De Regulao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais De Mdia e Alta Complexidade Objetivos Garantir o acesso atravs do referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exames especializados de alta e mdia complexidade, de acordo com as normas pactuadas com o complexo regulador; Disponibilizar toda a oferta de consultas e exames especializados pblicos, contratados e conveniados que fazem parte da rede SUS e viabilizar o gerenciamento do agendamento. Estabelecer mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, etc.) padronizados e pactuados nos comits do complexo regulador das macrorregies, visando equidade do atendimento. Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Marcao de Consultas Estabelecer e normatizar fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade como porta de entrada para o Sistema; Caracterizar os PAMs, policlnicas municipais, ambulatrios de hospitais e clnicas ambulatoriais contratadas e conveniadas interligados s Centrais de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e servios ambulatoriais de alta e mdia complexidade como referncias secundrias rede de servios; Proceder ao agendamento das consultas especializadas na prpria Unidade Bsica onde o usurio atendido; Organizar a marcao de consultas especializadas,de forma a minimizar a perda por desistncias e/ou impedimentos; Cadastrar os profissionais que prestam atendimento especializado, disponibilizando suas agendas para a rede SUS, atravs do Sistema de Marcao; Marcar as consultas definidas para cada municpio de acordo com a pactuao de mecanismos de marcao, distribuindo as consultas, dentro de cotas definidas atravs da PPI 2002; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002; Disponibilizar as agendas com a relao de pacientes marcados, distribudos por especialidade e profissional aos prestadores; Avaliar as solicitaes enviadas pelos profissionais de sade, encaminhadas pelas Unidades de Sade atravs dos municpios e proceder ao agendamento em carter prioritrio, agilizando acesso para os pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, a Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das consultas agendadas, realizadas e do absentesmo por municpio; Monitorar o nmero de profissionais inscritos, com destaque sobre o cumprimento das normas para disponibilizao de consultas, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Marcao de Consultas; Subsidiar e acompanhar os convnios e contratos para disponibilizao de ateno especializada em articulao com o controle e avaliao, monitorando a quantidade de consultas e os problemas no referenciamento, buscando resolv-los e levar ao comit do complexo regulador; Listar as especialidades mdicas disponibilizadas, o nmero de profissionais, o nmero de consultas existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies;

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Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao profissional / exame diagnstico, de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo; A Central de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais de Mdia e Alta Complexidade dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos referentes as maiores demandas de consultas e exames diagnsticos, a partir das solicitaes realizadas, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis; Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Propor capacitao, treinamento dos profissionais da rede de ateno bsica acerca dos casos mais freqentes. Elaborar processo de formao continuada para os funcionrios das centrais de regulao. Central de Regulao de Internao Hospitalar Objetivos Garantir a alternativa assistencial adequada frente s solicitaes de utilizao de leitos realizadas pelos municpios pertencentes a uma dada macrorregio. Orientar o profissional solicitante sobre as medidas tcnicas a serem efetuadas junto ao paciente, visando minorar o quadro assistencial, enquanto viabiliza-se o processo de transferncia municipal e/ou continuidade de internao no prprio municpio. Estabelecer mecanismos pactuados nas macrorregies, que definam critrios de encaminhamentos, protocolos clnicos e outros que se fizerem necessrios, visando equidade no atendimento. Viabilizar, utilizando os instrumentos legais necessrios, inclusive controlando as AIHs, que todos os leitos componentes da rede SUS sejam acompanhados e gerenciados em sua ocupao pela central de regulao de internao. Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Internao Estabelecer fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade, PAMs, Policlnicas, Urgncia e Emergncia como porta de entrada para o Sistema; Proceder destinao do paciente no prprio contato com a unidade solicitante; Cadastrar os hospitais que prestam atendimento hospitalar, disponibilizando seus leitos para a rede SUS atravs do sistema de internao; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002, retro-alimentando o processo de planejamento e apresentando os resultados e propostas junto ao Comit do Complexo Regulador; Avaliar as solicitaes enviadas pelas Unidades atravs dos municpios e proceder internao em carter prioritrio, agilizando o acesso dos pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das solicitaes e internaes realizadas pelo municpio; Monitorar o nmero de leitos inscritos, com destaque para o cumprimento das normas de disponibilizao de leitos, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Internao; Subsidiar e acompanhar os convnios para disponibilizao de leitos, monitorando a quantidade de leitos e resolvendo os problemas no referenciamento;

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Listar os leitos especializados disponibilizados, o nmero de profissionais existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies; Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao leito / procedimento necessrio, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002; A Central de Regulao de Internao dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos a partir das solicitaes realizadas, referentes as maiores demandas de leitos e procedimentos cirrgicos, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis, Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Estabelecer relao cotidiana com os supervisores hospitalares que, dentre vrias funes, verificaro a consistncia entre o laudo emitido e os procedimentos realizados no ambiente hospitalar bem como as possibilidades de agilizao da alta hospitalar; Os supervisores devero fornecer diariamente o nmero de leitos existentes disponveis para a ocupao; Unificar a Central de Regulao de Internao com o SAMU, onde a complexidade da macrorregio permitir, visando otimizar os recursos existentes; Avaliar mensalmente, em conjunto com a ateno bsica, os problemas tcnicos das solicitaes realizadas e propor ao Comit do Complexo Regulador processos de atualizao e capacitao dos profissionais dos vrios municpios. Central de Regulao de Urgncia e Emergncia e Gestao de Alto Risco (Est de acordo com o aprovado no plano diretor de regionalizao do estado de Santa Catarina no ano de 2001) Funes 1. Escuta telefnica permanente para urgncia e para as transferncias de pacientes graves Planto permanente durante as 24 horas Mdico regulador 24 horas em conexo com a rede hospitalar e ambulatorial Conexo com servios auxiliares 2. Avaliao de recursos disponveis Avaliao peridica dos recursos prprios disponveis Avaliao peridica de leitos hospitalares disponveis 3. Avaliao do grau de urgncia e da necessidade de atendimento e/ou transporte Avaliao do grau de urgncia e suas prioridades Deciso e organizao da melhor soluo Avaliao da necessidade de transporte UTIM Conferncia do leito para recepo 4. Envio e controle dos servios mveis e equipes Ativar o despacho das unidades ou equipes Zelar pela agilidade de sada como de informaes para as equipes Controlar a localizao e as disponibilidade das unidades mveis Apoiar equipes de atendimento Preparar recepo 5. Operacionalizador e controlador da rede Operacionaliza os protocolos acordados entre os nveis hierrquicos 6. Detecta e aponta os problemas a serem resolvidos em cada regio de atuao

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A Ateno s urgncias no cenrio atual 2

Vrios pontos de estrangulamento da ateno s urgncias so detectados: Baixo investimento em Estratgias de Promoo da Qualidade de Vida e Sade: As portas de urgncia constituem-se em importante observatrio da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade. nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insuficincia renal crnica, com quadros de diabete mlito descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas em relao a estes eventos. Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios e no nas necessidades dos cidados: Apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a predominncia do modelo tcno-assistencial implementado, em especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das redes de ateno sade est fortemente influenciada por interesses de mercado, marcadamente atravs da oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao. Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: De outra parte, porm a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar neste nvel de ateno, trazendo como conseqncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras. Insuficincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: Tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24 horas, foram montadas apenas para dar vazo demanda reprimida de casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais ao acolhimento de casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida. M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: Por tudo isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios, sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade, delineando as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos. Insuficincia de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI e retaguarda para as urgncias: Enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem intubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%. Deficincias estruturais da rede assistencial: reas fsicas, equipamentos e pessoal: As urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade. Por esta razo, aqui que as deficincias estruturais do SUS se mostram de maneira mais gritante. Assim, os pronto socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente inadequadas e insuficientes, os equipamentos essenciais manuteno da vida ou no existem ou encontram-se sucateados. Alm disso, vale lembrar que a informalidade na contratao de recursos humanos e a organizao vertical do trabalho criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai profissionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se amontoam profissionais recm formados sem a devida qualificao e experincia para este tipo de trabalho, profissionais de idade j avanada que encontram nas portas de urgncia uma das poucas opes de complementao salarial ou profissionais super-especializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas. Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: A inadequao profissional mencionada acima est diretamente ligada insuficincia da formao destes profissionais, em virtude dos aparelhos formadores obedecerem ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j foi mencionado acima, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico. Baixo investimento na qualificao e educao permanente dos profissionais de sade: Soma-se aos fatos acima mencionados a no implementao do Plano de Cargos, Carreiras e salrios do SUS e o baixssimo investimento em recursos humanos, que geram descompromisso e desqualificao profissional progressivos, sem projetos estruturados de educao permanente para todos os profissionais da sade. Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: A estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros munic-

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pios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos Federal, Estaduais e Municipais. Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: Esses sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios indisponveis em seu municpio/regio, como tambm a garantia de que uma vez atendidas estas necessidades, o paciente seja reencaminhado sua reg