Apostila Final Editada Praticas Em Enfermagem

de Enfermagem

F undamentos

1- APRESENTAO

O

1- APRESE1.

APRESENTAO

s princpios, conceitos e tcnicas enfocados no presente mdulo so essenciais ao bom desenvolvimento das demais disciplinas profissionalizantes, representando uma introduo prtica da Enfermagem e um de seus alicerces. Seu contedo majoritariamente composto por conhecimentos tcnico-cientficos que exigem prtica em laboratrio e no campo de estgio, ressaltando a importncia da habilidade do saber-fazer em Enfermagem - ao que sempre e concomitantemente conjuga-se com a competncia humana necessria para lidar com o ser humano, expressa atravs da comunicao, da tica e do respeito aos seus direitos e valores. A abordagem proposta neste trabalho, que articula os princpios da infeco hospitalar aos procedimentos bsicos de enfermagem, foi inspirada no programa desenvolvido pela Escola de Formao Tcnica em Sade Enfermeira Izabel dos Santos, sita no Rio de Janeiro. Considerando-se que grande parte dos atos realizados em pacientes envolve risco potencial de infeco, imprescindvel que o auxiliar de enfermagem, j no incio de sua formao, v gradativamente incorporando os princpios de preveno de infeco s tcnicas de enfermagem.15

Fundamentos de Enfermagem

O captulo inicial propicia uma viso panormica da Enfermagem e da organizao do sistema de sade, convergindo, a seguir, para a caracterizao do hospital. Nos captulos posteriores, so abordados os princpios das tcnicas de enfermagem, ordenadas de modo a facilitar as associaes com a preveno e o controle da infeco hospitalar. Ressaltamos que os procedimentos descritos so orientaes gerais que devem ser ajustadas de acordo com as necessidades dos pacientes e do mbito no qual exercido o cuidado de enfermagem. Embora haja uma inter-relao entre os captulos sua forma de organizao oferece certa flexibilidade para se trabalhar os contedos, sem necessariamente exigir que se siga, de modo rgido, a seqncia aqui estabelecida.

2- A CONTEXTUALIZAO DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E A PREVENO DA INFECO 2.1 Caracterizando a EnfermagemA Enfermagem - reconhecida por seu respectivo conselho profissional - uma profisso que possui um corpo de conhecimentos prprios, voltados para o atendimento do ser humano nas reas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, composta pelo enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem. De acordo com os dados cadastrais do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN1), obtidos em outubro/2001, h no Brasil 92.961 enfermeiros, 111.983 tcnicos e 469.259 auxiliares de enfermagem. A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de sade, em parceria com outras categorias profissionais representadas por reas como Medicina, Servio Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmcia, Nutrio, etc. O atendimento integral sade pressupe uma ao conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber especfico de cada uma, existe uma relao de interdependncia e complementaridade. Nos ltimos anos, a crena na qualidade de vida tem influenciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um maior envolvimento e responsabilidade em suas decises ou escolhas; e por outro, gerado reflexes em esferas organizadas da sociedade - como no setor sade, cuja tnica da promoo da sade tem16

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http://www.cofen.com.br, 25/12/2000.

direcionado mudanas no modelo assistencial vigente no pas. No campo do trabalho, essas repercusses evidenciam-se atravs das constantes buscas de iniciativas pblicas e privadas no sentido de melhor atender s expectativas da populao, criando ou transformando os servios existentes. No tocante enfermagem, novas frentes de atuao so criadas medida que essas transformaes vo ocorrendo, como sua insero no Programa Sade da Famlia (PSF), do Ministrio da Sade; em programas e servios de atendimento domiciliar, em processo de expanso cada vez maior em nosso meio; e em programas de ateno a idosos e outros grupos especficos. Quanto s aes e tarefas afins efetivamente desenvolvidas nos servios de sade pelas categorias de Enfermagem no pas, estudos realizados pela ABEn e pelo INAMPS2 as agrupam em cinco classes, com as seguintes caractersticas: Aes de natureza propedutica e teraputica complementares ao ato mdico e de outros profissionais - as aes propeduticas complementares referem-se s que apiam o diagnstico e o acompanhamento do agravo sade, incluindo procedimentos como a observao do estado do paciente, mensurao de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais vitais e de lquidos. As aes teraputicas complementares asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a administrao de medicamentos e dietas enterais, aplicao de calor e frio, instalao de cateter de oxignio e sonda vesical ou nasogstrica; Aes de natureza teraputica ou propedutica de enfermagem - so aquelas cujo foco centra-se na organizao da totalidade da ateno de enfermagem prestada clientela. Por exemplo, aes de conforto e segurana, atividades educativas e de orientao; Aes de natureza complementar de controle de risco - so aquelas desenvolvidas em conjunto com outros profissionais de sade, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicaes de sade. Incluem as atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e as de controle da infeco hospitalar e de doenas crnico-degenerativas; Aes de natureza administrativa - nessa categoria incluem-se as aes de planejamento, gesto, controle, superviso e avaliao da assistncia de enfermagem; Aes de natureza pedaggica relacionam-se formao e s atividades de desenvolvimento para a equipe de enfermagem.2 17 ABEn/INAMPS, 1987.


A assistncia da Enfermagem baseia-se em conhecimentos cientficos e mtodos que definem sua implementao. Assim, a sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos servios de sade. Os componentes ou etapas dessa sistematizao variam de acordo com o mtodo adotado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial e avaliao. Interligadas, essas aes permitem identificar as necessidades de assistncia de sade do paciente e propor as intervenes que melhor as atendam - ressalte-se que compete ao enfermeiro a responsabilidade legal pela sistematizao; contudo, para a obteno de resultados satisfatrios, toda a equipe de enfermagem deve envolverse no processo. Na fase inicial, realizado o levantamento de dados, mediante entrevista e exame fsico do paciente. Como resultado, so obtidas importantes informaes para a elaborao de um plano assistencial e prescrio de enfermagem, a ser implementada por toda a equipe. A entrevista - um dos procedimentos iniciais do atendimento - o recurso utilizado para a obteno dos dados necessrios ao tratamento, tais como o motivo que levou o paciente a buscar ajuda, seus hbitos e prticas de sade, a histria da doena atual, de doenas anteriores, hereditrias, etc. Nesta etapa, as informaes consideradas relevantes para a elaborao do plano assistencial de enfermagem e tratamento devem ser registradas no pronturio, tomando-se, evidentemente, os cuidados necessrios com as consideradas como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade. O exame fsico inicial realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado diariamente e, em algumas situaes, at vrias vezes ao dia. Como sua parte integrante, h a avaliao minuciosa de todas as partes do corpo e a verificao de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se tcnicas especficas. Na etapa seguinte, faz-se a anlise e interpretao dos dados coletados e se determinam os problemas de sade do paciente, formulados como diagnstico de enfermagem. Atravs do mesmo so identificadas as necessidades de assistncia de enfermagem e a elaborao do plano assistencial de enfermagem. O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paciente (prescrio de enfermagem) e implementados pela equipe de18

Durante o exame fsico, imprescindvel preservar a privacidade do paciente.

enfermagem, com a participao de outros profissionais de sade, sempre que necessrio. Na etapa de avaliao verifica-se a resposta do paciente aos cuidados de enfermagem a ele prestados e as necessidades de modificar ou no o plano inicialmente proposto.Assistncia sanitria - refere-se modalidade de atuao realizada pela equipe de sade, junto populao, na promoo e proteo da sade e na recuperao e reabilitao de doentes.

2.2 O hospital, a assistncia de enfermagem e a preveno da infecoO termo hospital origina-se do latim hospitium, que quer dizer local onde se hospedam pessoas, em referncia a estabelecimentos fundados pelo clero, a partir do sculo IV dC, cuja finalidade era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a viajantes e peregrinos. Segundo o Ministrio da Sade3, hospital definido como estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia sanitria em regime de internao a uma determinada clientela, ou de no-internao, no caso de ambulatrio ou outros servios. Para se avaliar a necessidade de servios e leitos hospitalares numa dada regio faz-se necessrio considerar fatores como a estrutura e nvel de organizao de sade existente, nmero de habitantes e freqncia e distribuio de doenas, alm de outros eventos relacionados sade. Por exemplo, possvel que numa regio com grande populao de jovens haja carncia de leitos de maternidade onde ocorre maior nmero de nascimentos. Em outra, onde haja maior incidncia de doenas crnico-degenerativas, a necessidade talvez seja a de expandir leitos de clnica mdica. De acordo com a especialidade existente, o hospital pode ser classificado como geral, destinado a prestar assistncia nas quatro especialidades mdicas bsicas, ou especializado, destinado a prestar assistncia em uma especialidade, como, por exemplo, maternidade, ortopedia, entre outras. Um outro critrio utilizado para a classificao de hospitais o seu nmero de leitos ou capacidade instalada: so considerados como de pequeno porte aqueles com at 50 leitos; de mdio porte, de 51 a 150 leitos; de grande porte, de 151 a 500 leitos; e de porte especial, acima de 500 leitos. Conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), os servios de sade em uma dada regio geogrfica - desde as unidades bsicas at os hospitais de maior complexidade - devem estar integrados, constituindo um sistema hierarquizado e organizado de acordo com os nveis de ateno sade. Um sistema assim constitudo19

Na regio onde voc mora h hospital geral e ou especializado? Se h, ele suficiente para atender s necessidades da populao?

Considera-se como especialidades mdicas bsicas: clnica mdica, clnica cirrgica, clnica gineco-obsttrica e clnica peditrica.

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Ministrio da Sade, 1998, p.11.


disponibiliza atendimento integral populao, mediante aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade.Hospital secundrio hospital geral ou especializado, destinado a prestar assistncia nas especialidades mdicas bsicas. Resolubilidade - capacidade que o servio tem de resolver os problemas de sade de seus pacientes no prprio hospital. Hospital tercirio - hospital especializado ou com especialidades, destinado a prestar assistncia em outras reas mdicas alm das bsicas, como, por exemplo, neurocirurgia e nefrologia.

As unidades bsicas de sade (integradas ou no ao Programa Sade da Famlia) devem funcionar como porta de entrada para o sistema, reservando-se o atendimento hospitalar para os casos mais complexos - que, de fato, necessitam de tratamento em regime de internao. De maneira geral, o hospital secundrio oferece alto grau de resolubilidade para grande parte dos casos, sendo poucos os que acabam necessitando de encaminhamento para um hospital tercirio. O sistema de sade vigente no Brasil agrega todos os servios pblicos das esferas federal, estadual e municipal e os servios privados, credenciados por contrato ou convnio. Na rea hospitalar, 80% dos estabelecimentos que prestam servios ao SUS so privados e recebem reembolso pelas aes realizadas, ao contrrio da ateno ambulatorial, onde 75% da assistncia provm de hospitais pblicos4. Na reorganizao do sistema de sade proposto pelo SUS o hospital deixa de ser a porta de entrada do atendimento para se constituir em unidade de referncia dos ambulatrios e unidades bsicas de sade. O hospital privado pode ter carter beneficente, filantrpico, com ou sem fins lucrativos. No beneficente, os recursos so originrios de contribuies e doaes particulares para a prestao de servios a seus associados - integralmente aplicados na manuteno e desenvolvimento de seus objetivos sociais. O hospital filantrpico reserva servios gratuitos para a populao carente, respeitando a legislao em vigor. Em ambos, os membros da diretoria no recebem remunerao. Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internao hospitalar, faz-se necessrio que tenha sua disposio uma equipe de profissionais competentes e diversos servios integrados - Corpo Clnico, equipe de enfermagem, Servio de Nutrio e Diettica, Servio Social, etc. -, caracterizando uma extensa diviso tcnica de trabalho. Para alcanar os objetivos da instituio, o trabalho das equipes, de todas as reas, necessita estar em sintonia, haja vista que uma das caractersticas do processo de produo hospitalar a interdependncia. Uma outra caracterstica a quantidade e diversidade de procedimentos diariamente realizados para prover assistncia ao paciente, cuja maioria segue normas rgidas no sentido de proporcionar segurana mxima contra a entrada de agentes biolgicos nocivos ao mesmo.

Hospital pblico - aquele que integra o patrimnio da Unio, estados, Distrito Federal e municpios; autarquias, fundaes institudas pelo poder pblico, empresas pblicas e sociedades de economia mista (pessoas jurdicas de direito privado). Hospital privado ou particular aquele que integra o patrimnio de uma pessoa natural ou jurdica de direito privado, noinstituda pelo Poder Pblico.

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OPAS/OMS, 1998. 20

O ambiente hospitalar considerado um local de trabalho insalubre, onde os profissionais e os prprios pacientes internados esto expostos a agresses de diversas naturezas, seja por agentes fsicos, como radiaes originrias de equipamentos radiolgicos e elementos radioativos, seja por agentes qumicos, como medicamentos e solues, ou ainda por agentes biolgicos, representados por microrganismos. No hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptveis - os doentes - e os microrganismos mais resistentes. O volume e a diversidade de antibiticos utilizados provocam alteraes importantes nos microrganismos, dando origem a cepas multirresistentes, normalmente inexistentes na comunidade. A contaminao de pacientes durante a realizao de um procedimento ou por intermdio de artigos hospitalares pode provocar infeces graves e de difcil tratamento. Procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos - como dilise peritonial, hemodilise, insero de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras so fatores que contribuem para a ocorrncia de infeco. Ao dar entrada no hospital, o paciente j pode estar com uma infeco, ou pode vir a adquiri-la durante seu perodo de internao. Seguindo-se a classificao descrita na Portaria no 2.616/98, do Ministrio da Sade5, podemos afirmar que o primeiro caso representa uma infeco comunitria; o segundo, uma infeco hospitalar que pode ter como fontes a equipe de sade, o prprio paciente, os artigos hospitalares e o ambiente. Visando evitar a ocorrncia de infeco hospitalar, a equipe deve realizar os devidos cuidados no tocante sua preveno e controle, principalmente relacionada lavagem das mos, pois os microrganismos so facilmente levados de um paciente a outro ou do profissional para o paciente, podendo causar a infeco cruzada.

Infeco comunitria - a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. Infeco hospitalar - qualquer infeco adquirida e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta do paciente, cujo foco relacione-se com a realizao de procedimentos hospitalares.

2.2.1 Atendendo o paciente no hospitalO paciente procura o hospital por sua prpria vontade (necessidade) ou da famlia, e a internao ocorre por indicao mdica ou, nos casos de doena mental ou infectocontagiosa, por processo legal instaurado. A internao a admisso do paciente para ocupar um leito hospitalar, por perodo igual ou maior que 24 horas. Para ele, isto significa a interrupo do curso normal de vida e a convivncia temporria com pessoas estranhas e em ambiente no-familiar. Para a maioria das pessoas, este fato representa desequilbrio financeiro, isolamento social, perda de privacidade e individualidade, sensa21

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Ministrio da Sade, 1998.


o de insegurana, medo e abandono. A adaptao do paciente a essa nova situao marcada por dificuldades pois, aos fatores acima, soma-se a necessidade de seguir regras e normas institucionais quase sempre bastante rgidas e inflexveis, de entrosar-se com a equipe de sade, de submeter-se a inmeros procedimentos e de mudar de hbitos. O movimento de humanizao do atendimento em sade procura minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, buscando formas de tornar menos agressiva a condio do doente institucionalizado. Embora lenta e gradual, a prpria conscientizao do paciente a respeito de seus direitos tem contribudo para tal intento. Fortes6 aponta a responsabilidade institucional como um aspecto importante, ao afirmar que existe um componente de responsabilidade dos administradores de sade na implementao de polticas e aes administrativas que resguardem os direitos dos pacientes. Assim, questes como sigilo, privacidade, informao, aspectos que o profissional de sade tem o dever de acatar por determinao do seu cdigo de tica, tornam-se mais abrangentes e eficazes na medida em que tambm passam a ser princpios norteadores da organizao de sade. Tudo isso reflete as mudanas em curso nas relaes que se estabelecem entre o receptor do cuidado - o paciente - e o profissional que o assiste, tendo influenciado, inclusive, a nomenclatura tradicionalmente utilizada no meio hospitalar. O termo paciente, por exemplo, deriva do verbo latino patiscere, que significa padecer, e expressa uma conotao de dependncia, motivo pelo qual cada vez mais se busca outra denominao para o receptor do cuidado. H crescente tendncia em utilizar o termo cliente, que melhor reflete a forma como vm sendo estabelecidos os contatos entre o receptor do cuidado e o profissional, ou seja, na base de uma relao de interdependncia e aliana. Outros tm manifestado preferncia pelo termo usurio, considerando que o receptor do cuidado usa os nossos servios. Neste livro, entretanto, ser mantida a denominao tradicional, porque ainda dessa forma que a maioria se reporta ao receptor do cuidado. Ao receber o paciente na unidade de internao, o profissional de enfermagem deve providenciar e realizar a assistncia necessria, atentando para certos cuidados que podem auxili-lo nessa fase. O primeiro contato entre o paciente, seus familiares e a equipe muito importante para a adaptao na unidade. O tratamento realizado com gentileza, cordialidade e compreenso ajuda a despertar a confiana e a segurana to necessrias. Assim, cabe auxili-lo a se familiarizar com o ambiente, apresentando-o equipe presente e a22

A enfermagem desempenha importante papel no cuidado ao paciente e seus familiares durante a hospitalizao, porque lhe presta assistncia continuamente, 24 horas, sem interrupo, mediante o trabalho de uma equipe constituda por enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem.

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Fortes, 1996, p.48.

outros pacientes internados, em caso de enfermaria, acompanhandoo em visita s dependncias da unidade, orientando-o sobre o regulamento, normas e rotinas da instituio. tambm importante solicitar aos familiares que providenciem objetos de uso pessoal, quando necessrio, bem como arrolar roupas e valores nos casos em que o paciente esteja desacompanhado e seu estado indique a necessidade de tal procedimento. importante lembrar que, mesmo na condio de doente, a pessoa continua de posse de seus direitos: ao respeito de ser chamado pelo nome, de decidir, junto aos profissionais, sobre seus cuidados, de ser informado sobre os procedimentos e tratamento que lhe sero dispensados, e a que seja mantida sua privacidade fsica e o segredo sobre as informaes confidenciais que digam respeito sua vida e estado de sade. O tempo de permanncia do paciente no hospital depender de vrios fatores: tipo de doena, estado geral, resposta orgnica ao tratamento realizado e complicaes existentes. Atualmente, h uma tendncia para se abreviar ao mximo o tempo de internao, em vista de fatores como altos custos hospitalares, insuficincia de leitos e riscos de infeco hospitalar. Em contrapartida, difundem-se os servios de sade externos, como a internao domiciliar, a qual estende os cuidados da equipe para o domiclio do doente, medida comum em situaes de alta precoce e de acompanhamento de casos crnicos - importante que, mesmo neste mbito, sejam tambm observados os cuidados e tcnicas utilizadas para a preveno e controle da infeco hospitalar e descarte adequado de material perfurocortante. O perodo de internao do paciente finaliza-se com a alta hospitalar, decorrente de melhora em seu estado de sade, ou por motivo de bito. Entretanto, a alta tambm pode ser dada por motivos tais como: a pedido do paciente ou de seu responsvel; nos casos de necessidade de transferncia para outra instituio de sade; na ocorrncia de o paciente ou seu responsvel recusar(em)-se a seguir o tratamento, mesmo aps ter(em) sido orientado(s) quanto aos riscos, direitos e deveres frente teraputica proporcionada pela equipe. Na ocasio da alta, o paciente e seus familiares podem necessitar de orientaes sobre alimentao, tratamento medicamentoso, atividades fsicas e laborais, curativos e outros cuidados especficos momento em que a participao da equipe multiprofissional importante para esclarecer quaisquer dvidas apresentadas. Aps a sada do paciente, h necessidade de se realizar a limpeza da cama e mobilirio; se o mesmo se encontrava em isolamento, deve-se tambm fazer a limpeza de todo o ambiente (limpeza terminal): teto, paredes, piso e banheiro.23

Arrolar - descrever em rol, listar e guardar todos os pertences do paciente quando de sua admisso. Esse procedimento promove controle e segurana tanto para a instituio como para seus profissionais, no sentido de que nenhum pertence seja perdido/extraviado.

No caso de transferncia do paciente, os relatrios mdico e de enfermagem auxiliam na continuidade do tratamento.


As rotinas administrativas relacionadas ao preenchimento e encaminhamento do aviso de alta ao registro, bem como s pertinentes contabilidade e apontamento em censo hospitalar, deveriam ser realizadas por agentes administrativos. Na maioria das instituies hospitalares, porm, estas aes ainda ficam sob o encargo dos profissionais de enfermagem. O paciente poder sair do hospital s ou acompanhado por familiares, amigos ou por um funcionrio (assistente social, auxiliar, tcnico de enfermagem ou qualquer outro profissional de sade que a instituio disponibilize); dependendo do seu estado geral, em transporte coletivo, particular ou ambulncia. Cabe enfermagem registrar no pronturio a hora de sada, condies gerais, orientaes prestadas, como e com quem deixou o hospital. Um aspecto particular da alta diz respeito transferncia para outro setor do mesmo estabelecimento, ou para outra instituio. Deve-se considerar que a pessoa necessitar adaptar-se ao novo ambiente, motivo pelo qual a orientao da enfermagem importante. Quando do transporte a outro setor ou ambulncia, o paciente deve ser transportado em maca ou cadeira de rodas, junto com seus pertences, pronturio e os devidos registros de enfermagem. No caso de encaminhamento para outro estabelecimento, enviar os relatrios mdico e de enfermagem.

2.2.2 Sistema de informao em sadeUm sistema de informao representa a forma planejada de receber e transmitir dados. Pressupe que a existncia de um nmero cada vez maior de informaes requer o uso de ferramentas (internet, arquivos, formulrios) apropriadas que possibilitem o acesso e processamento de forma gil, mesmo quando essas informaes dependem de fontes localizadas em reas geogrficas distantes. No hospital, a disponibilidade de uma rede integrada de informaes atravs de um sistema informatizado muito til porque agiliza o atendimento, tornando mais rpido o processo de admisso e alta de pacientes, a marcao de consultas e exames, o processamento da prescrio mdica e de enfermagem e muitas outras aes freqentemente realizadas. Tambm influencia favoravelmente na rea gerencial, disponibilizando em curto espao de tempo informaes atualizadas de diversas naturezas que subsidiam as aes administrativas, como recursos humanos existentes e suas caractersticas, dados relacionados a recursos financeiros e oramentrios, recursos materiais (consumo, estoque, reposio, manuteno de equipamentos e fornecedores), produo (nmero de atendimentos e procedimentos realizados) e aqueles relativos taxa de nascimentos, bitos, infeco hospitalar, mdia de permanncia, etc.24

Quando da alta, alguns hospitais j fornecem ao paciente o seu pronturio, para guarda domiciliar.

As informaes do paciente, geradas durante seu perodo de internao, constituiro o documento denominado pronturio o qual, segundo o Conselho Federal de Medicina (Resoluo n 1.331/89), consiste em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de vrias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente. O pronturio agrega um conjunto de impressos nos quais so registradas todas as informaes relativas ao paciente, como histrico da doena, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico, diagnstico, evoluo clnica, descrio de cirurgia, ficha de anestesia, prescrio mdica e de enfermagem, exames complementares de diagnstico, formulrios e grficos. direito do paciente ter suas informaes adequadamente registradas, como tambm acesso - seu ou de seu responsvel legal - s mesmas, sempre que necessrio. Legalmente, o pronturio propriedade dos estabelecimentos de sade e aps a alta do paciente fica sob os cuidados da instituio, arquivado em setor especfico. Quanto sua informatizao, h iniciativas em andamento em diversos hospitais brasileiros, haja vista que facilita a guarda e conservao dos dados, alm de agilizar informaes em prol do paciente. Devem, entretanto, garantir a privacidade e sigilo dos dados pessoais.

2.2.3 Sistema de informao em enfermagemUma das tarefas do profissional de enfermagem o registro, no pronturio do paciente, de todas as observaes e assistncia prestada ao mesmo - ato conhecido como anotao de enfermagem. A importncia do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem a nica que permanece continuamente e sem interrupes ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrncias clnicas. Para maior clareza, recomenda-se que o registro das informaes seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronolgica dos fatos isto permitir que, na passagem de planto, a equipe possa acompanhar a evoluo do paciente. Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informaes:n

Ordem cronolgica - seqncia em que os fatos acontecem, correlacionados com o tempo.

Observao do estado geral do paciente, indicando manifestaes emocionais como angstia, calma, interesse, depresso, euforia, apatia ou agressividade; condies fsicas, indicando alteraes relacionadas ao estado nutricional, hidratao, integridade cutneo-mucosa, oxigenao, postu25


ra, sono e repouso, eliminaes, padro da fala, movimentao; existncia e condies de sondas, drenos, curativos, imobilizaes, cateteres, equipamentos em uso;n

A ao de medicamentos e tratamentos especficos, para verificao da resposta orgnica manifesta aps a aplicao de determinado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia aps a administrao de medicamentos, diminuio da temperatura corporal aps banho morno, melhora da dispnia aps a instalao de cateter de oxignio; A realizao das prescries mdicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuao da equipe e o efeito, na evoluo do paciente, da teraputica medicamentosa e no-medicamentosa. Caso o tratamento no seja realizado, necessrio explicitar o motivo - por exemplo, se o paciente recusa a inalao prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negao. Procedimentos rotineiros tambm devem ser registrados, como a instalao de soluo venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encaminhamentos e realizao de exames externos, bem como outras ocorrncias atpicas na rotina do paciente; A assistncia de enfermagem prestada e as intercorrncias observadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referentes aos cuidados higinicos, administrao de dietas, mudanas de decbito, restrio ao leito, aspirao de sondas e orientaes prestadas ao paciente e familiares; As aes teraputicas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser atendido por outro componente da equipe de sade. Nessa circunstncia, o profissional notificado e, aps efetivar sua visita, a enfermagem faz o registro correspondente.

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Para o registro das informaes no pronturio, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro bsico que facilita sua elaborao. Por ser um importante instrumento de comunicao para a equipe, as informaes devem ser objetivas e precisas de modo a no darem margem a interpretaes errneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se necessrio ressaltar que servem de proteo tanto para o paciente como para os profissionais de sade, a instituio e, mesmo, a sociedade. A seguir, destacamos algumas significativas recomendaes para maior preciso ao registro das informaes: os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legvel e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul indicada para o plan26

to diurno; a vermelha, para o noturno. No aconselhvel deixar espaos entre um registro e outro - o que evita que algum possa, intencionalmente, adicionar informaes. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar pargrafo ao iniciar a frase, manter espao em branco entre o ponto final e a assinatura; verificar o tipo de impresso utilizado na instituio e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preenchendo ou completando o cabealho, se necessrio; indicar o horrio de cada anotao realizada; ler a anotao anterior, antes de realizar novo registro; como no se deve confiar na memria para registrar as informaes, considerando-se que muito comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida prestao do cuidado, observao de intercorrncias, recebimento de informao ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento; quando do registro, evitar palavras desnecessrias como paciente, por exemplo, pois a folha de anotao individualizada e, portanto, indicativa do referente; jamais deve-se rasurar a anotao; caso se cometa um engano ao escrever, no usar corretor de texto, no apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alteraes de dados despertam suspeitas de que algum tentou deliberadamente encobrir informaes; em casos de erro, utilizar a palavra digo, entre vrgulas, e continuar a informao correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma nica linha e escrever a palavra erro; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: Refere dor intensa na regio lombar, administrada uma ampola de Voltaren IM no glteo direito, digo, esquerdo. Ou: ... no glteo esquerdo; em caso de troca de papeleta, riscar um trao em diagonal e escrever Erro, papeleta trocada; distinguir na anotao a pessoa que transmite a informao; assim, quando o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: Informa que ..., Refere que ..., Queixase de ...; j quando a informao fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: A me refere que a criana ... ou Segundo a nutricionista ...; atentar para a utilizao da seqncia cfalo-caudal quando houver descries dos aspectos fsicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII;27


organizar a anotao de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expresso entrada tardia ou em tempo para acrescentar informaes que porventura tenham sido anteriormente omitidas; utilizar a terminologia tcnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo: Apresenta dor de cabea cont. ... por Apresenta cefalia contnua ...; evitar anotaes e uso de termos gerais como segue em observao de enfermagem ou sem queixas, que no fornecem nenhuma informao relevante e no so indicativos de assistncia prestada; realizar os registros com freqncia, pois se decorridas vrias horas nenhuma anotao foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistncia lhe foi prestada; registrar todas as medidas de segurana adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas preveno de complicaes, por exemplo: Contido por apresentar agitao psicomotora; assinar a anotao e apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem).

3- FUNDAMENTANDO A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENO E CONTROLE DA INFECO

3.1 Fonte de infeco relacionada a artigos hospitalaresDenominam-se artigos hospitalares os materiais empregados com o objetivo de prevenir danos sade das pessoas ou de restabelec-la, necessrios aos cuidados dispensados. Eles tm grande varie28

dade e as mais diversas finalidades, podendo ser descartveis ou permanentes, e esterilizveis ou no. A equipe de enfermagem tem importante papel na manuteno dos artigos hospitalares de sua unidade de trabalho, seja em ambulatrios, unidades bsicas ou outros setores em que esteja atuando. Para sua previso e proviso, deve-se levar em considerao as necessidades de consumo, as condies de armazenamento, a validade dos produtos e o prazo de esterilizao. Os artigos permanentes devem ter seu uso assegurado pela limpeza, desinfeco, descontaminao e esterilizao.

3.1.1 Classificao de artigos hospitalaresOs artigos utilizados nos servios de sade so classificados em trs categorias, propostas pela primeira vez por Spaulding7, conforme o grau de risco de provocar infeco nos pacientes.Classificao Artigos crticos Conceito Materiais com elevado potencial de risco de provocar infeco, porque so introduzidos diretamente em tecidos normalmente estreis Aqueles que entram em contato com mucosa ntegra e pele no-intacta; pode-se tornar artigo crtico se ocorrer leso acidental durante a realizao do procedimento Materiais que entram em contato somente com a pele ntegra e geralmente oferecem baixo risco de infeco Processo Indicao de esterilizao Exemplos Instrumental cirrgico, agulhas, cateteres intravasculares e dispositivos a eles conectados, como equipos de soluo e torneirinhas

Artigos semicrticos

A esterilizao no obrigatria, porm desejvel; h indicao de, no mnimo, desinfeco de alto nvel

Equipamentos de anestesia e endoscpios

Artigos no- crticos

Dependendo do grau Artigos como comadre, papagaio, de contaminao, termmetros podem ser submetidos limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel

3.1.2 Processamento de artigos hospitalaresDescontaminao, segundo Rutala8, o processo que visa destruir microrganismos patognicos, utilizado em artigos contaminados ou em superfcie ambiental, tornando-os, conseqentemente, seguros ao manuseio.29

7 8

Apud Padoveze e Del Monte, 1999. Rutala, 1996.


Pode ser realizada por processo qumico, no qual os artigos so imersos em soluo desinfetante antes de se proceder a limpeza; por processo mecnico, utilizando-se mquina termodesinfectadora ou similar; ou por processo fsico, indicando-se a imerso do artigo em gua fervente durante 30 minutos9 - mtodo no indicado por Padoveze10 pois, segundo ele, h impregnao de matria orgnica quando aplicado a artigos sujos. A limpeza o ato de remover a sujidade por meio de frico e uso de gua e sabo ou solues detergentes. H vrias frmulas de detergentes disponveis no mercado, variando do neutro a especficos para lavadoras. Ainda nesta classificao, podemos apontar os enzimticos utilizados para limpeza de artigos por imerso, bastante recomendados, atualmente, por sua eficcia na limpeza - so capazes de remover a matria orgnica da superfcie do material em tempo inferior a 15 minutos (em mdia, 3 minutos), no danificam os artigos e so atxicos e biodegradveis. Limpar procedimento que deve sempre preceder a desinfeco e a esterilizao; quanto mais limpo estiver o material, menor a chance de falhas no processo. A matria orgnica, intimamente aderida ao material, como no caso de crostas de sangue e secrees, atua como escudo de proteo para os microrganismos, impedindo que o agente desinfetante/esterilizante entre em contato com a superfcie do artigo, tornando o procedimento ineficaz. Para a realizao da descontaminao e limpeza dos materiais, recomenda-se adotar as seguintes medidas11:A limpeza de artigos no ambiente hospitalar pode ser realizada manualmente ou em mquinas lavadoras, associadas ou no ao processo de desinfeco.

Os detergentes enzimticos so indicados para a limpeza de qualquer material ou instrumental mdico-hospitalar que contenha matria orgnica. Dissolvem sangue, restos mucosos, fezes, vmito e outros restos orgnicos. So desenvolvidos especificamente para limpeza manual, automtica, ultrasnica e lavadoras de endocpios.

os procedimentos s devem ser feitos por profissionais devidamente capacitados e em local apropriado (expurgo); sempre utilizar sapatos fechados, para prevenir a contaminao por respingos; quando do manuseio de artigos sujos, estar devidamente paramentado com equipamentos de proteo: avental impermevel, luvas de borracha antiderrapantes e de cano longo, culos de proteo e mscara ou protetor facial; utilizar escovas de cerdas macias, evitando a aplicao de materiais abrasivos, como palhas de ao e saplio; as pinas devem estar abertas quando de sua imerso na soluo; desconectar os componentes acoplados, para uma efetiva limpeza; enxaguar os materiais em gua corrente potvel; secar os materiais com tecido absorvente limpo, atentando para o resultado da limpeza, principalmente nas ranhuras das pinas;30

9 Padoveze e Del Monte, 1999, p. 5. 10 Op. cit, 1999. 11 Ibidem, 1999.

armazenar o material ou encaminh-lo para desinfeco ou esterilizao. Desinfeco o processo de destruio de microrganismos em estado vegetativo (com exceo das formas esporuladas, resistentes ao processo) utilizando-se agentes fsicos ou qumicos. O termo desinfeco aplicado tanto no caso de artigos quanto de superfcies ambientais. A desinfeco pode ser12 de: alto nvel: quando h eliminao de todos os microrganismos e de alguns esporos bacterianos; nvel intermedirio ou mdio: quando h eliminao de micobactrias (bacilo da tuberculose), bactrias na forma vegetativa, muitos vrus e fungos, porm no de esporos; baixo nvel: quando h eliminao de bactrias e alguns fungos e vrus, porm sem destruio de micobactrias nem de esporos. Os processos fsicos de desinfeco so a pasteurizao e a gua em ebulio ou fervura. A pasteurizao uma desinfeco realizada em lavadoras automticas, com exposio do artigo em gua a temperaturas de aproximadamente 60 a 90 graus centgrados por 10 a 30 minutos, conforme a instruo do fabricante. indicada para a desinfeco de circuitos de respiradores. A gua em ebulio ou fervura utilizada para desinfeco de alto nvel em artigos termorresistentes. Consiste em imergir totalmente o material em gua fervente, com tempo de exposio de 30 minutos13, aps o que o material retirado com o auxlio de pina desinfetada e luvas de amianto de cano longo. Em seguida, deve ser seco e guardado em recipiente limpo ou desinfetado ressalve-se que esse procedimento indicado apenas nas situaes em que no se disponha de outros mtodos fsicos ou qumicos. A desinfeco de artigos hospitalares por processo qumico feita por meio de imerso em solues germicidas. Para garantir a eficcia da ao faz-se necessrio: que o artigo esteja bem limpo, pois a presena de matria orgnica reduz ou inativa a ao do desinfetante; que esteja seco, para no alterar a concentrao do desinfetante; que esteja totalmente imerso na soluo, sem a presena de bolhas de ar; que o tempo de exposio recomendado seja respeitado; que durante o processo o recipiente seja mantido tampado e o produto esteja dentro do prazo de validade. Esterilizao o processo utilizado para destruir todas as formas de vida microbiana, por meio do uso de agentes fsicos (vapor saturado sobre presso autoclave e vapor seco estufa) e qumi31 12 Brasil, Ministrio da Sade, 1994. 13 APECIH, 1998.


cos (xido de etileno, plasma de perxido de hidrognio, formaldedo, glutaraldedo e cido peractico). A esterilizao pelo vapor saturado sob presso realizada em autoclave, que conjuga calor, umidade, tempo e presso para destruir os microrganismos. Nela podem ser esterilizados artigos de superfcie como instrumentais, baldes e bacias e artigos de espessura como campos cirrgicos, aventais e compressas, e artigos crticos e semicrticos termorresistentes e lquidos. Na estufa, o calor produzido por resistncias eltricas e propaga-se lentamente, de maneira que o processo moroso e exige altas temperaturas - vrios autores indicam a esterilizao por esse mtodo apenas quando haja impossibilidade de submeter o material autoclavao, como no caso de ps e leos14,15. O material a ser processado em estufa deve ser acondicionado em caixas metlicas e recipientes de vidro refratrio. Frise-se que a relao tempo-temperatura para a esterilizao de materiais por esse mtodo bastante controvertida e as opinies muito divergentes entre os diversos autores16. O quadro a seguir apresenta os principais desinfetantes qumicos utilizados em artigos hospitalares, e os principais esterilizantes qumicos:Desinfetante/ Esterilizante lcool (etlico e isoproplico) Caractersticas Ao rpida, fcil aplicao, vivel para artigos metlicos; ao tima na concentrao de 70% Indicaes Desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies. Ex: superfcies externas de equipamentos metlicos, termmetros, estetoscpios, ampolas, vidros, etc. Desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies e descontaminao de superfcies. Ex: materiais de inaloterapia e oxigenoterapia no metlicos, como mscaras de inalao e nebulizao, circuitos ventilatrios; desinfeco de lactrios, cozinhas etc. Esterilizao e desinfeco de alto nvel de artigos termossensveis; indicado para endoscpios semicrticos (digestivos, broncoscpios, Desvantagens Inflamvel; resseca plsticos e opacifica artigos acrlicos

C loro e compostos clorados

Em forma lquida (hipoclorito de sdio) ou slida; as solues devem ser estocadas em frascos opacos; ao rpida e baixo custo

corrosivo para artigos e superfcies metlicas; irrita as mucosas; odor forte; reduo de atividade em presena de matria orgnica; incompatvel com detergentes; soluo pouco estvel Irritante para mucosas e pele (olhos, nariz, garganta, etc.)

Glutaraldedo

No danifica instrumentais, plsticos e borrachas; com atividade germicida em presena de matria

14 Padoveze e Del Monte, 1997. 15 APECIH, 1998. 16 Op. cit, 1998. 32

Desinfetante/ Esterilizante

Caractersticasorgnica; no indicado para superfcies

Indicaeslaringoscpios, retossigmoidoscpios) e crticos (artroscpios e laparoscpios) em situaes nas quais a esterilizao no seja possvel; artigos semicrticos, como espculos vaginais, lminas de laringoscpios (sem lmpada)

Desvantagens

Fenlicos

Toxicidade drmica, podendo provocar a despigmentao cutnea

Desinfeco de nvel mdio e Podem ser absorvidos por baixo; indicado para artigos no- materiais porosos, como crticos e superfcies plstico e borrachas, e o efeito residual pode causar irritao tecidual mesmo aps enxge criterioso; contra-indicado em berrios e reas de manuseio de alimentos Desinfeco de baixo nvel; indicado para superfcies e equipamentos em local de manuseio de alimentos Desinfeco de capilares do sistema de dialisadores, em soluo aquosa, na concentrao de 4% por 24 horas

Quaternrios de amnio

Baixa toxicidade; so bons agentes de limpeza

g Bactrias Gram-negativas tm possibilidade de sobreviver nesses compostosEmbora considerado desinfetante e esterilizante, seu uso limitado devido a sua ao txica, irritante, odor forte e desagradvel e comprovado potencial carcinognico Alto custo do equipamento

Formaldedo

Requer tempo prolongado para agir

Plasma de perxido de hidrognio

cido peractico

C onsiderado quarto estado da matria, diferente dos estados lquido, slido e gasoso. A esterilizao por esse mtodo realizada atravs de equipamento automatizado e computadorizado No forma resduos txicos

Esterilizao de artigos sensveis ao calor e umidade

Formulaes associadas a perxido de hidrognio so indicadas para reprocessamento de capilares de hemodialisadores

Instvel aps a diluio

xido de etileno

Processo de esterilizao Esterilizao de artigos combinado ao calor termossensveis mido da autoclave

Txico para pele e mucosas; os materiais necessitam de aerao prolongada para remoo do gs

* Bactericida, fungicida, viruscida e tuberculocida 33


3.2 Fonte de infeco relacionada ao ambienteO ar, a gua e as superfcies inanimadas verticais e horizontais fazem parte do meio ambiente de uma instituio de sade. Particularmente no hospital, o ambiente pode tornar-se foco de infeco hospitalar, embora estudos tenham demonstrado no ser esse o principal meio de transmisso. Os cuidados com o ambiente esto centrados principalmente nas aes de limpeza realizadas pelo Servio de Higiene Hospitalar. H uma estreita relao deste com o Servio de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar, cabendo-lhe as seguintes incumbncias: padronizar produtos a serem utilizados na limpeza; normatizar ou indicar o uso de germicidas para as reas crticas ou para as demais, quando necessrio; participar de treinamentos e dar orientao tcnica equipe de limpeza; participar da elaborao ou atualizao de manuais a respeito do assunto.

Superfcies - compreendem pisos, paredes, tetos, portas, janelas, mobilirios, equipamentos e demais instalaes fsicas.

3.2.1 Classificao das reas hospitalaresA freqncia da limpeza varia de acordo com as reas do hospital. Da mesma maneira que os artigos, as reas hospitalares tambm foram classificadas de acordo com os riscos de infeco que possam oferecer aos pacientes:Classificao rea crtica Grau de risco So as reas de maior risco para a aquisio de infeces, devido a presena de pacientes mais susceptveis ou pelo nmero de procedimentos invasivos realizados; so tambm considerados como crticos os locais onde os profissionais manipulam constantemente materiais com alta carga infectante Exemplos UTI, centro cirrgico, centro obsttrico e de recuperao ps-anestsica, isolamentos, setor de hemodilise, banco de sangue, laboratrio de anlises clnicas, banco de leite, dentre outros

rea semicrtica So as reas ocupadas por pacientes que no necessitam de cuidados intensivos ou de isolamento rea no-crtica So todas as reas no ocupadas por pacientes

Enfermarias, ambulatrios

reas administrativas, almoxarifado.

34

3.2.2 Mtodos e freqncia da limpeza, desinfeco e descontaminaoDe maneira geral, a limpeza suficiente para reduzir os microrganismos existentes nas superfcies hospitalares, reservando-se os processos de desinfeco e descontaminao para as reas onde h deposio de matria orgnica. Para a descontaminao, indica-se a aplicao de desinfetante sobre a matria orgnica; em seguida, aguardar o tempo de ao, remover o contedo descontaminado com papel absorvente ou tecidos e realizar a limpeza com gua e soluo detergente. Na desinfeco, remover a matria orgnica com papel absorvente ou tecidos, aplicar o desinfetante sobre a rea atingida, aguardar o tempo de ao, remover o desinfetante com papel absorvente ou pano e realizar a limpeza com gua e soluo detergente. O desinfetante habitualmente utilizado para a descontaminao e desinfeco de superfcies o cloro orgnico (clorocide) ou inorgnico (hipoclorito de sdio a 1%), com tempo de exposio de 10 minutos. A limpeza das reas hospitalares um procedimento que visa remover a sujidade e detritos orgnicos de superfcies inanimadas, que constituem timo habitat para a sobrevivncia de microrganismos no mbito hospitalar. O agente qumico utilizado na limpeza o detergente, composto de substncia tensoativa que facilita a remoo da sujeira. A limpeza pode ser do tipo concorrente e terminal. O primeiro tipo feito diariamente e consiste na limpeza do piso, remoo de poeira do mobilirio, limpeza completa do sanitrio, reposio de material de higiene e recolhimento do lixo, repetido conforme a necessidade; o segundo, realizado periodicamente, de acordo com a rea de risco do hospital, e consiste na limpeza de paredes, pisos, tetos, janelas, portas e sanitrios. O quadro abaixo apresenta a freqncia e tipo de limpeza por reas crticas, semicrticas e no-crticas, e as observaes pertinentes:

Matria orgnica so as secrees, excrees e exsudatos como sangue, urina, pus, fezes. Exsudatos elementos sangneos que saem dos vasos, devido a ocorrncia de processos inflamatrios (fluido rico em protenas).

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Fundamentos de Enfermagemrea Crticas U nidades de internao Limpeza concorrente Duas vezes ao dia e quando se fizer necessrio Limpeza terminal A ps alta, bito, transferncia do paciente ou a cada 7 dias nos casos de permanncia prolongada no mesmo ambiente Observaes N a limpeza terminal, deve-se limpar as grelhas do sistema de ar condicionado, janelas, peitoris, teto, luminria e realizar troca de cortinas, se houver A limpeza do mobilirio e dos equipamentos de responsabilidade do corpo de enfermagem, tanto na limpeza concorrente quanto na terminal; nas demais unidades crticas, a limpeza do mobilirio e dos equipamentos poder ser feita pelo profissional de limpeza, desde que treinado para a funo especfica

Bloco cirrgico

A cada cirurgia

A o trmino da programao cirrgica do dia

Demais unidades crticas

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

Semanal

Semicrtica U nidades de internao

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

A mbulatrio, servio diagnstico, consultrio No-crtica

A ps alta, bito, transferncia do paciente ou a cada 15 dias nos casos de permanncia prolongada no mesmo ambiente Semanal (devido ao alto fluxo de pessoas)

Equipamentos e artigos so de responsabilidade do corpo de enfermagem; o mobilirio de responsabilidade do profissional de limpeza N a presena de carpetes e tapetes, deve-se efetuar aspirao diria e lavagem semestral

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

Mensal

Fonte: FERREIRA, T. M. e cols. Limpeza e desinfeco de reas hospitalares. In: APECIH - Limpeza, desinfeco de artigos e reas hospitalares e antissepsia. So Paulo, 1999.

MOP o conjunto de carrinho, baldes, espremedor tipo prensa e cabeleira.

Os mtodos de limpeza podem ser classificados em varredura mida, que visa a remoo da sujeira do cho, sem que ocorra suspenso de partculas no ar, realizada com o MOP ou pano mido envolto no rodo, e lavagem, que visa remover a sujidade pelo uso de gua e detergente neutro, feita manual ou mecanicamente, utilizando-se mquinas lavadoras. atribuio do Servio de Higiene realizar a limpeza do piso, paredes, teto e mobilirio da unidade, como mesas, telefones, extintores de incndio. Ao Servio de Enfermagem cabem as tarefas de limpeza e desinfeco de equipamentos e artigos relacionados assistncia do paciente, como bombas de infuso, monitores, aspiradores, comadre, bacias.36

3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfciesH vrios produtos indicados para a desinfeco do ambiente hospitalar, dos quais apresentamos os principais:Desinfetante lcool (etlico ou isoproplico) C ompostos fenlicos Indicaes Mobilirio em geral Contra-indicaes Opacificao de acrlicos e ressecamento de plsticos e borrachas Em berrios e reas de contato com alimentos; evitar contato com a pele ou mucosas; pode sofrer inativao na presena de matria orgnica; so txicos e poluentes ambientais C orrosivo sobre metais e tecidos; no deve ser associado a detergentes; inativado na presena de matria orgnica Uso C oncentrao a 70%; frico por 30 segundos C oncentrao de uso de acordo com as recomendaes do fabricante

Desinfeco de superfcies fixas e mobilirios em geral

C loro inorgnico (hipoclorito)

Desinfeco ou descontaminao de superfcies fixas

C oncentrao de 1% com tempo de exposio de 10 minutos

C loro orgnico, p Descontaminao de ou pastilha superfcie com matria orgnica; para (C lorocide) desinfeco, utilizar diluio Q uaternrio de amnio Superfcies fixas e mobilirio; reas de alimentao e berrio

C orrosiva para metais e tecidos Descontaminao entre 1,8% e 6%, com tempo de exposio de 10 minutos

Pode sofrer inativao na presena de matria orgnica

C oncentrao entre 2% e 3% com tempo de exposio de 10 minutos

3.2.4 Unidade do pacienteEsta unidade o espao fsico hospitalar onde o paciente permanece a maior parte do tempo durante seu perodo de internao. basicamente composta por cama, mesa de cabeceira, cadeira, mesa de refeies e escadinha. O paciente acamado deve ter sempre disposio uma campainha para chamar o profissional de enfermagem, caso necessite. A unidade do paciente, seja ambiente individualizado (quarto) ou espao coletivo (enfermaria), deve proporcionar-lhe completa segurana e bem-estar. Nesse sentido, lembramos que o estado de conservao do teto, piso e paredes, instalao eltrica e hidrulica, disposio do mobilirio e os espaos para a movimentao do paciente, da equipe e dos equipamentos so aspectos importantes a ser considerados. Outra questo a influncia do ambiente e dos fatores37


estticos sobre o estado emocional e o humor das pessoas. Decorao atraente, cores de paredes e tetos agradveis, iluminao adequada, ambiente arejado, calmo e silencioso, proporcionam maior aconchego s pessoas, especialmente quando doentes. Alm das questes estticas que ocasionam no paciente, familiares e profissionais uma sensao mais agradvel, a prtica da assistncia humanizada pressupe a preservao dos direitos dos pacientes e uma maior aproximao no campo das relaes humanas. Pressupe, ainda, tratar das atividades cotidianas de forma a melhor atender s necessidades do paciente. Por exemplo: ampliao do horrio de visitas, facilitao do uso de meios de comunicao com o exterior, conservao de objetos pessoais e possibilidade do recebimento de cartas. Isto permite que a pessoa, ao ser internada, possa considerar a unidade que lhe foi destinada como seu espao, um local privativo e sob seu controle, onde lhe possvel expressar sentimentos e valores, dispondo de objetos relacionados ao seu mundo e que lhe despertam recordaes, como fotografias, objetos religiosos, etc. A enfermagem deve zelar pela unidade do paciente sem, contudo, desrespeitar a privacidade que lhe cabe por direito.

3.2.5 Limpeza e preparo da unidade do pacienteA limpeza da unidade objetiva remover mecanicamente o acmulo de sujeira e ou matria orgnica e, assim, reduzir o nmero de microrganismos presentes. Pode ser de dois tipos: limpeza concorrente: feita diariamente aps a arrumao da cama, para remover poeira e sujidades acumuladas ao longo do dia em superfcies horizontais do mobilirio; normalmente, suficiente a limpeza com pano mido, realizada pelo pessoal de enfermagem; limpeza terminal: feita em todo o mobilirio da unidade do paciente; realizada quando o leito desocupado em razo de alta, bito ou transferncia do paciente, ou no caso de internaes prolongadas. Na maioria dos estabelecimentos, ainda feita pelo pessoal de enfermagem, embora haja crescente tendncia para ser realizada pela equipe de higiene hospitalar, desde que devidamente treinada, de modo que a enfermagem possa ter mais tempo disponvel nos cuidados aos pacientes. A realizao da limpeza da unidade requer conhecimentos bsicos de assepsia e uso de tcnica adequada, visando evitar a disseminao de microrganismos e a contaminao ambiental. Assim, o profissional responsvel por essa tarefa deve ater-se a algumas medidas de extrema importncia:38

executar a limpeza com luvas de procedimento; realizar a limpeza das superfcies com movimentos amplos e num nico sentido; seguir do local mais limpo para o mais contaminado; colocar sempre a superfcie j limpa sobre outra superfcie limpa; limpar com soluo detergente e, em seguida, remover o resduo; substituir a gua, sempre que necessrio. A limpeza da unidade deve abranger a parte interna e externa da mesa de cabeceira, travesseiro (se impermevel), colcho, cabeceira da cama, grades laterais, estrado, ps da cama, paredes adjacentes cama, cadeira e escadinha. A arrumao da cama deve ater-se s seguintes caractersticas: a cama fechada indicada para receber um novo paciente, caso em que deve ser submetida prvia limpeza terminal; a cama aberta preparada para o paciente que tem condies de se locomover; a cama aberta com paciente acamado aquela preparada com o paciente no leito e a cama de operado preparada para receber paciente operado ou submetido a procedimentos diagnsticos ou teraputicos sob narcose. importante ressaltar que um leito confortvel, devidamente preparado e biologicamente seguro, favorece o repouso e sono adequado ao paciente.n

Arrumando a cama aberta e fechada Material necessrio: 2 lenis (1 protetor do paciente e 1 protetor do colcho) 1 lenol mvel 1 impermevel 1 cobertor 1 colcha 1 toalha de banho 1 toalha de rosto

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Sempre que a roupa de cama apresentar sujidade ou estiver molhada com fluidos corpreos, deve ser trocada para garantir o conforto e evitar a formao de dermatite e escarificao da pele do paciente. No preparo da cama, o profissional deve organizar o trabalho de forma a evitar problemas posturais e desperdcio de energia. Portanto, deve providenciar todo o material necessrio antes de iniciar sua tarefa; dobrar a roupa de cama de maneira funcional, na ordem de instalao; soltar, primeiramente, todo o lenol da cama e, em seguida, preparar todo um lado da cama e depois o outro. Observar a reorganizao da unidade ao trmino da arrumao. Visando no disseminar microrganismos, lavar sempre as mos antes e aps a realizao do procedimento, jamais colocar a roupa limpa sobre o leito de outro paciente e evitar o manuseio excessivo da roupa - como esticar o lenol alisando-o com as mos e o seu contato com seu prprio uniforme profissional ou o cho. Se a cama estiver destinada ao recebimento de paciente operado, a arrumao dos lenis deve ser feita de modo a facilitar o acolhimento, aquecimento e a higiene do mesmo. Para evitar futuros problemas posturais, o profissional deve realizar os movimentos respeitando os princpios da ergonomia, principalmente ao cuidar de pacientes acamados. Nestes cuidados muito comum ocorrer levantamento de peso excessivo, incorreto ou repetitivo, o que, com o tempo, pode vir a prejudicar a coluna. Assim, ao executar atividades que requeiram esse tipo de esforo, o profissional deve solicitar o auxlio de um colega, planejar estratgias que favoream a tarefa e, ao faz-la, manter as costas sempre eretas e os joelhos flexionados.Ergonomia conjunto de estudos que visam organizao metdica do trabalho em funo do fim proposto e das relaes entre o homem e a mquina.

Recolhimento da roupa usada

Cama de operado

Ao deslocar o paciente de posio, deve cuidar para evitar trauma(s) - por compresso - de alguma parte do corpo do mesmo, pois podem formar lceras de presso; alm disso, atentar para no tracionar as sondas, cateteres e tubos, que podem desconectar-se com movimentos bruscos ou mesmo lesar o local onde esto instaladas.

3.3 Fonte de infeco relacionada equipe de sadeA equipe de sade tem importante papel na cadeia de transmisso da infeco hospitalar ou domiciliar. As prticas adotadas para sua preveno visam controlar a propagao de microrganismos que habitam o ambiente hospitalar e diminuir os riscos do paciente vir a adquirir uma infeco. Por outro lado, tanto as medidas gerais como as especficas de preveno e controle de infeco implantadas na instituio tambm direcionam-se para proteger o prprio trabalhador que ali desempenha sua funo, quer seja prestando assistncia direta ao paciente, como no caso do auxiliar de enferma40

gem ou do enfermeiro, quer seja indiretamente, como o funcionrio da higiene hospitalar, da lavanderia ou da nutrio e diettica. Toda a equipe de sade tem responsabilidade com relao preveno da infeco hospitalar, devendo fazer correto uso das tcnicas asspticas, dos equipamentos de proteo individual (EPI) e ou coletivo (EPC), quando necessrio. Por sua vez, o empregador tem a responsabilidade de disponibilizar os recursos necessrios efetivao desses cuidados. A preveno e o controle da infeco fundamentam-se nos princpios de assepsia, mediante a utilizao de medidas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em local onde no estejam presentes. As tcnicas de assepsia devem ser utilizadas por todos os profissionais de sade em todos os procedimentos, e so agrupadas sob a denominao de assepsia mdica e cirrgica. A primeira, refere-se s medidas adotadas para reduzir o nmero de microrganismos e evitar sua disseminao; a segunda, para impedir a contaminao de uma rea ou objeto estril. As medidas que visam reduzir e prevenir o crescimento de microrganismos em tecidos vivos so denominadas antissepsia. A adeso da equipe s medidas gerais de preveno e controle de infeco ainda dependem da conscientizao e mudana de hbitos dos profissionais. Entretanto, sua adoo implica a realizao de atos simples e de fcil execuo, tais como: lavar sempre as mos antes de realizar qualquer procedimento um dos mais importantes meios para prevenir a infeco cruzada; manter os cabelos longos presos durante o trabalho, pois quando soltos acumulam sujidades, poeira e microrganismos, favorecendo a contaminao do paciente e do prprio profissional; manter as unhas curtas e aparadas, pois as longas facilitam o acmulo de sujidades e microrganismos; evitar o uso de jias e bijuterias, como anis, pulseiras e demais adornos, que podem constituir-se em possveis fontes de infeco pela facilidade de albergarem microrganismos em seus sulcos e reentrncias, bem como na pele subjacente; no encostar ou sentar-se em superfcies com potencial de contaminao, como macas e camas de pacientes, pois isto favorece a disseminao de microrganismos.

Equipamentos de proteo so aqueles destinados a proteger o profissional durante o exerccio de suas atividades, visando reduzir riscos. Podem ser individuais (EPI), como mscaras, luvas, botas, ou coletivos (EPC), como a caixa prpria para desprezar materiais perfurocortantes.

3.3.1 Lavando as mosNo dia-a-dia de nosso trabalho executamos grande variedade de procedimentos, muitos deles repetidas vezes. Em geral, a importncia que lhes conferida associa-se ao grau de complexidade, tecnologia envolvida, capacidade de provocar danos ou complicaes ao paciente e freqncia de realizao. A pouca adeso dos profissionais da rea de sade prtica de41

A devida ateno aos princpios de assepsia evita a ocorrncia de infeco tanto no profissional como no paciente.


A lavagem das mos de extrema importncia para a segurana do paciente e do prprio profissional, haja vista que, no hospital, a disseminao de microrganismos ocorre principalmente de pessoa para pessoa, atravs das mos.

lavagem das mos reflete em parte essa situao, pois procedimento simples, comum na esfera social como hbito de higiene, o que certamente no lhe confere o valor e o status de alta tecnologia. E muitas so as justificativas usadas pela equipe para no faz-lo, como, dentre outras: falta de pias e degermantes adequados, sobrecarga de servio, situaes de emergncia17. Em contrapartida, os especialistas so unnimes em afirmar que este um dos procedimentos mais significativos para a preveno e o controle da infeco hospitalar, sendo-lhe atribuda a possibilidade de reduo acentuada da carga microbiana quando as mos so lavadas com gua e sabo e com degermantes como povidine ou clorhexidine18. Tcnica de lavagem das mosPara que a lavagem das mos seja eficaz, faz-se necessrio utilizar uma tcnica apropriada para a remoo mecnica da sujidade, suor, clulas descamativas e microrganismos transitrios em todas as partes da mo: palma, dorso, espaos interdigitais, unhas e punhos. Visando evitar contaminao durante o processo, antes de iniciar a lavagem das mos devem ser retirados objetos como anis, pulseiras e relgio de pulso. Preferencialmente, utilizar sabo lquido, pois o sabo em barra facilmente se torna meio de contaminao. Outro cuidado adicional evitar que, durante a lavagem, as mos entrem em contato direto com a pia. Para uma lavagem adequada das mos deve-se, aps molhlas e colocar o sabo, fazer os seguintes movimentos: friccionar palma contra palma (figura 1), palma direita sobre o dorso da mo esquerda, com os dedos entremeados (figura 2) e vice-versa, palma contra palma, friccionando a regio interdigital com os dedos entremeados (figura 3), dedos semifechados em gancho da mo esquerda contra a mo direita (figura 4) e vice-versa, movimento circular do polegar direito (figura 5) e esquerdo, movimento circular para a frente e para trs com os dedos fechados da mo direita sobre a palma da mo esquerda (figura 6) e vice-versa. O processo de frico repetida deve ser realizado com as mos e os antebraos voltados para baixo, evitando-se que o sabo e a gua, j sujos, retornem s reas limpas. Cinco frices de cada tipo so suficientes para remover mecanicamente os microrganismos. Aps esse processo, as mos no devem ser enxagadas em gua corrente, mas sim posicionadas sob a torneira com os dedos voltados para cima, de modo que a gua escorra das mos para os punhos. Aps a lavagem, mantendo os dedos voltados para cima, secar as mos com papel-toalha descartvel, comeando pelas mos e, depois, os antebraos. O uso de sabo suficiente para a lavagem rotineira das mos. Em situaes especiais, como surtos de infeco ou isolamento de microrganismo multirresistente, seguir as orientaes do setor responsvel pela preveno e controle de infeco hospitalar.42

1

2

3

4

6 5 Lavagem das mos

17 Ibidem, 1998. 18 Dealey, 1996.

3.3.2 Luvas esterilizadas e de procedimentoOutra barreira utilizada para o controle da disseminao de microrganismos no ambiente hospitalar so as luvas, esterilizadas ou no, indicadas para proteger o paciente e o profissional de contaminao. As luvas esterilizadas, denominadas luvas cirrgicas, so indicadas para a realizao de procedimentos invasivos ou manipulao de material estril, impedindo a deposio de microrganismos no local. Exemplos: cirurgias, suturas, curativos, cateterismo vesical, dentre outros. As luvas de procedimento so limpas, porm no esterilizadas, e seu uso indicado para proteger o profissional durante a manipulao de material, quando do contato com superfcies contaminadas ou durante a execuo de procedimentos com risco de exposio a sangue, fluidos corpreos e secrees. No h nenhum cuidado especial para cal-las, porm devem ser removidas da mesma maneira que a luva estril, para evitar que o profissional se contamine. Calando e descalando luvas estreisAntes de qualquer coisa, ressalte-se que a luva deve ter um ajuste adequado, cuja numerao corresponda ao tamanho da mo. Abra o pacote de luvas posicionando a abertura do envelope para cima e o punho em sua direo (figura 1). Toque somente a parte externa do pacote, mantendo estreis a luva e a rea interna do pacote. Segure a luva pela dobra do punho, pois a parte que ir se aderir pele ao cal-la, nica face que pode ser tocada com a mo no-enluvada (figura 1) - desta forma, sua parte externa se mantm estril (figura 2). Para pegar a outra luva, introduza os dedos da mo enluvada sob a dobra do punho (figura 3) e calce-a, ajustando-a pela face externa (figuras 4 e 5). Calando a luva, mantenha distncia dos mobilirios e as mos em nvel mais elevado, evitando a contaminao externa da mesma. Aps o uso, as luvas esto contaminadas. Durante sua retirada a face externa no deve tocar a pele. Para que isto no ocorra, puxe a primeira luva em direo aos dedos, segurando-a na altura do punho com a mo enluvada (figura 6); em seguida, remova a segunda luva,segurando-a pela parte interna do punho e puxando-a em direo aos dedos (figura 7). Esta face deve ser mantida voltada para dentro para evitar autocontaminao e infeco hospitalar.Se no houver disponibilidade de papel-toalha, antes de fechar o fluxo de gua deve-se despejar gua com as mos em concha sobre a torneira ensaboada - procedimento que assegurar que as mos, j limpas, toquem apenas a superfcie tambm limpa da torneira.

Calando 2 1 4 3

5

Descalando 7 6

43


3.4 Fonte de infeco relacionada ao pacienteNa maioria das vezes, a pessoa hospitalizada tem seus mecanismos de defesa comprometidos pela prpria doena, tornando-se mais susceptvel s infeces. Alm disso, a infeco hospitalar pode ser predisposta por fatores tais como: idade - os idosos so mais susceptveis s infeces porque apresentam maior incidncia de doenas bsicas que acabam debilitando e afetando seu sistema imunolgico, e pelas alteraes de estrutura e funcionamento do organismo; condies de higiene - a integridade da pele e da mucosa funciona como barreira mecnica aos microrganismos. A camada externa da pele constituda por clulas que se renovam e descamam continuamente; como conseqncia, diversos tipos de sujidades a ela aderem com facilidade e microrganismos multiplicam-se intensamente em toda a sua superfcie; movimentao - a imobilidade no leito, causada por distrbios neurolgicos ou fraqueza, torna o paciente mais susceptvel s infeces. Nessas condies, apresenta maiores chances de desenvolver lceras de presso, que causam ruptura na pele e facilitam a penetrao de microrganismos; certas enfermidades - como a Aids, em conseqncia da diminuio da defesa orgnica causada pela prpria doena; estado de nutrio - a carncia de protenas e de outros nutrientes prejudica a formao e renovao das clulas do nosso corpo, causando diminuio da resistncia e retardamento do processo de cicatrizao de feridas. Ao prestar qualquer cuidado ou execuo de uma tcnica, fundamental que o profissional de enfermagem contemple o paciente em sua dimenso biopsicossocial. Assim, importante que os cuidados no sejam realizados de maneira automatizada e impessoal, como se o paciente fosse uma mquina a ser analisada e manipulada nas suas diferentes peas. Apesar de estar doente, ele no perde a condio de sujeito e cidado. Sua autonomia deve ser resguardada. Ele tem total direito de ser esclarecido sobre os objetivos e natureza dos procedimentos de enfermagem, sua invasibilidade, durao dos tratamentos, benefcios, provveis desconfortos, inconvenientes e possveis riscos fsicos, psquicos, econmicos e sociais, ou seja, sobre tudo o que possa fundamentar suas decises. muito comum o profissional de sade argumentar que boa parte dos pacientes no compreende as informaes prestadas. Esquecem que, na maioria das vezes, isto causado pela inadequao de como so passadas, e no na pretensa incapacidade de compreenso do paciente.44

lcera de presso a leso que, em geral, aparece em pessoas acamadas e com pouco movimento do corpo. Formase em locais onde h salincias sseas, como a regio sacra e nos calcanhares, pois essas estruturas comprimem os tecidos moles contra o colcho, provocando leses devido diminuio da circulao sangnea no local.

O natural pudor e intimidade dos pacientes devem ser sempre respeitados, pois espera-se que os profissionais de enfermagem lhes assegurem ao mximo a privacidade. A intimidade deve ser preservada mesmo quando so feitas perguntas pessoais, por ocasio do exame fsico e do tratamento, lembrando que o conceito de intimidade tem diferentes significados para cada pessoa e fatores como idade, sexo, educao, condies socioeconmica e culturais tm influncia no mesmo. Os pacientes sempre esperam que o enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem que lhe presta cuidados seja um profissional competente, com habilidade e segurana. Para que isto seja uma realidade e os resultados eficazes, todos os cuidados devem ser previamente planejados e organizados. Os materiais necessrios execuo dos procedimentos devem ser reunidos e levados numa bandeja para junto do paciente, e o ambiente devidamente preparado para evitar idas e vindas desnecessrias e a impresso de desleixo. Para a segurana do paciente, do prprio profissional e das pessoas que com ele trabalham, indica-se, mais uma vez, lavar sempre as mos antes e logo aps os cuidados dispensados. Para diminuir os riscos de o paciente vir a desenvolver infeco durante sua internao, a enfermagem implementa cuidados bastante diversificados, de acordo com as condies e necessidades que cada um apresenta. Dentre eles, os que visam manuteno da integridade cutneomucosa, atravs de cuidados de higiene, mobilizao e alimentao adequada, so os que causam grande impacto nos resultados do tratamento.

3.4.1 Higienizando a bocaA higiene oral freqente reduz a colonizao local, sendo importante para prevenir e controlar infeces, diminuir a incidncia de cries dentrias, manter a integridade da mucosa bucal, evitar ou reduzir a halitose, alm de proporcionar conforto ao paciente. Em nosso meio, a maioria das pessoas est habituada a escovar os dentes - pela manh, aps as refeies e antes de deitar - e quando isso no feito geralmente experimenta a sensao de desconforto.n

Higienizando a boca Material necessrio: bandeja escova de dentes ou esptula com gazes creme dental, soluo dentifrcia ou soluo bicarbonatada copo com gua (e canudo, se necessrio) cuba-rim toalha de rosto lubrificante para os lbios, se necessrio luvas de procedimento45

Halitose mau hlito.


Avaliar a possibilidade de o paciente realizar a prpria higiene. Se isto for possvel, colocar o material ao seu alcance e auxili-lo no que for necessrio. Caso contrrio, com o material e o ambiente devidamente preparados, auxiliar o paciente a posicionar-se, elevar a cabeceira da cama se no houver contra-indicao e proteger o trax do mesmo com a toalha, para que no se molhe durante o procedimento.Em pacientes inconscientes ou impossibilitados de realizar a higiene bucal, compete ao profissional de enfermagem lavar-lhe os dentes, gengivas, bochechas, lngua e lbios com o auxlio de uma esptula envolvida em gaze umedecida em soluo dentifrcia ou soluo bicarbonatada a qual deve ser trocada sempre que necessrio. Aps prvia verificao, se necessrio, aplicar um lubrificante para prevenir rachaduras e leses que facilitam a penetrao de microrganismos e dificultam a alimentao. Para a proteo do profissional, convm evitar contato direto com as secrees, mediante o uso de luvas de procedimento. Aps a higiene bucal, colocar o paciente numa posio adequada e confortvel, e manter o ambiente em ordem. Anotar, no pronturio, o procedimento, reaes e anormalidades observadas. O paciente que faz uso de prtese dentria (dentadura) tambm necessita de cuidados de higiene para manter a integridade da mucosa oral e conservar a prtese limpa. De acordo com seu grau de dependncia, a enfermagem deve auxili-lo nesses cuidados. A higiene compreende a escovao da prtese e limpeza das gengivas, bochechas, lngua e lbios - com a mesma freqncia indicada para as pessoas que possuem dentes naturais. Por sua vez, pacientes inconscientes no devem permanecer com prtese dentria. Nesses casos, o profissional deve acondicion-la, identific-la, realizando anotao de enfermagem do seu destino e guard-la em local seguro ou entreg-la ao acompanhante, para evitar a possibilidade de ocorrer danos ou extravio. A mesma orientao recomendada para os pacientes encaminhados para cirurgias. Ao manipular a dentadura, a equipe de enfermagem deve sempre utilizar as luvas de procedimento.

3.4.2 Realizando o banhoOs hbitos relacionados ao banho, como freqncia, horrio e temperatura da gua, variam de pessoa para pessoa. Sua finalidade precpua, no entanto, a higiene e limpeza da pele, momento em que so removidas clulas mortas, sujidades e microrganismos aderidos pele. Os movimentos e a frico exercidos durante o banho estimulam as terminaes nervosas perifricas e a circulao sangnea. Aps46

um banho morno, comum a pessoa sentir-se confortvel e relaxada. A higiene corporal pode ser realizada sob asperso (chuveiro), imerso (banheira) ou abluso (com jarro banho de leito). O autocuidado deve ser sempre incentivado Assim, deve-se avaliar se o paciente tem condies de se lavar sozinho. Caso seja possvel, todo o material necessrio higiene oral e banho deve ser colocado na mesa-de-cabeceira ou carrinho mvel do lado da cama, da forma que for mais funcional para o paciente. A enfermagem deve dar apoio, auxiliando e orientando no que for necessrio. Para os pacientes acamados, o banho dado no leito, pelo pessoal de enfermagem. Convm ressaltar que a grande maioria deles considera essa situao bastante constrangedora, pois a incapacidade de realizar os prprios cuidados desperta sentimentos de impotncia e vergonha, sobretudo porque a intimidade invadida. A compreenso de tal fato pelo profissional de enfermagem, demonstrada ao prover os cuidados de higiene, ajuda a minimizar o problema e atitudes como colocar biombos e mant-lo coberto durante o banho, expondo apenas o segmento do corpo que est sendo lavado, so inegavelmente mais valiosas do que muitas palavras proferidas. O banho no leito, como qualquer outro procedimento, requer prvio planejamento e organizao dos materiais e roupas da unidade considerando as especificidades do paciente. Inicialmente, retirar o cobertor do leito do paciente, dobr-lo e inseri-lo entre os lenis e colcha limpos, devidamente organizados na ordem de utilizao. Para facilitar a tarefa, solicitar ou trazer o paciente o mais prximo da borda da cama. Antes de iniciar o banho, elevar um pouco a cabeceira da cama, para evitar que o paciente aspire lquido. Tradicionalmente, costuma-se lavar primeiro o rosto, braos, regio ventral, membros inferiores, dorso e genitais, contudo importante que o profissional de enfermagem avalie o estado geral do paciente e estabelea a melhor maneira de prestar o cuidado, sempre lembrando que a higiene deve ser realizada da regio mais limpa para a mais suja, evitando-se levar sujidade e contaminao s reas limpas. Ao se posicionar o paciente de lado, para lavar o dorso, habitualmente se realiza uma massagem de conforto para ativar a circulao local. Quando do banho, expor somente um segmento do corpo de cada vez, lavando-o com luva de banho ensaboada, enxaguando-o - tendo o cuidado de remover todo o sabo - e secando-o com a toalha de banho. Esse processo deve ser repetido para cada segmento do corpo. A secagem deve ser criteriosa, principalmente nas pregas cutneas, espaos interdigitais e genitais, base dos seios e do abdome em obesos evitando a umidade da pele, que propicia proliferao de microrganismos e pode provocar assaduras. Procurando estimular a circulao, os movimentos de frico da pele devem preferencialmente ser direcionados no sentido do retorno venoso.47


Esmegma sujidade acumulada na regio da glande.

Na higiene ntima do sexo feminino, a limpeza deve ser realizada no sentido ntero-posterior; no masculino, o prepcio deve ser tracionado, favorecendo a limpeza do meato urinrio para a base da glande, removendo sujidades (plos, esmegma, urina, suor) e inibindo a proliferao de microrganismos. A seguir, recobrir a glande com o prepcio. Durante todo o banho o profissional de enfermagem deve observar as condies da pele, mucosas, cabelos e unhas do paciente, cuidando para mant-lo saudvel. Ao trmino do banho, abaixar a cabeceira da cama e deixar o paciente na posio em que se sinta mais confortvel, desde que no haja contra-indicao. Avaliar as possibilidades de coloc-lo sentado na poltrona. Providenciar o registro das condies do paciente e de suas reaes.

3.4.3 Lavando os cabelos e o couro cabeludoA lavagem dos cabelos e do couro cabeludo visa proporcionar higiene, conforto e estimular a circulao do couro cabeludo. Quando o paciente no puder ser conduzido at o chuveiro, esta tarefa deve ser realizada no leito. O procedimento a seguir descrito apenas uma sugesto, considerando-se que h vrias formas de realiz-lo. Material necessrio: dois jarros com gua morna sabo neutro ou xampu duas bolas de algodo pente toalha grande de banho (duas, caso necessrio) balde bacia luvas de procedimento impermevel / saco plsticoAntes de iniciar o procedimento, certifique-se de que no haja contra-indicaes ou prescrio de cuidados especiais, como nos casos de pacientes graves, submetidos a cirurgias de cabea e pescoo ou com traumatismo raquimedular. Previamente lavagem, proteger os ouvidos do paciente com bolas de algodo, visando evitar a entrada de gua. Para facilitar o procedimento e evitar a fadiga, o paciente deve ser posto em decbito dorsal, com um travesseiro ou coxim sob os ombros; a cama deve estar forrada com oleado impermevel e toalha, e a bacia mantida sob a cabea.48

No intuito de propiciar conforto ao paciente, moderar, no enxge, a quantidade de gua, mas cuidar para que todo o sabo seja removido. Realizar movimentos de frico do couro cabeludo, para estimular a circulao. Aps a lavagem, retirar, com a toalha, o excesso de gua dos cabelos e providenciar a secagem. Manter a organizao da unidade e registrar as observaes realizadas.

3.4.4 Cuidados com a alimentao e hidrataoComo sabemos, a alimentao essencial para nossa sade e bem-estar. O estado nutricional interfere diretamente nos diversos processos orgnicos como, por exemplo, no crescimento e desenvolvimento, nos mecanismos de defesa imunolgica e resposta s infeces, na cicatrizao de feridas e na evoluo das doenas. A subnutrio - conseqente de alimentao insuficiente, desequilibrada ou resultante de distrbios associados sua assimilao - vem cada vez mais atraindo a ateno de profissionais de sade que cuidam de pacientes ambulatoriais ou internados em hospitais, certos de que apenas a teraputica medicamentosa no suficiente para se obter uma resposta orgnica satisfatria. O profissional de enfermagem tem a responsabilidade de acompanhar as pessoas de quem cuida, tanto no nvel domiciliar como no hospitalar, preparando o ambiente e auxiliando-as durante as refeies. importante verificar se os pacientes esto aceitando a dieta e identificar precocemente problemas como a bandeja de refeio posta fora do alcance do mesmo e sua posterior retirada sem que ele tenha tido a possibilidade de toc-la19 - fato que se observa com certa freqncia.Os motivos desse tipo de ocorrncia so creditados ao insuficiente nmero de pessoal de enfermagem e ou ao envolvimento dos profissionais com atividades consideradas mais urgentes. Alm de causas estruturais como a falta de recursos humanos e materiais, evidenciam-se valores culturais fortemente arraigados no comportamento do profissional, como a supervalorizao da tecnologia e dos procedimentos mais especializados, o que, na prtica, se traduz em dar ateno, por exemplo, ao preparo de uma bomba de infuso ou material para um curativo, ao invs de auxiliar o paciente a alimentar-se. Coincidentemente, os horrios das refeies se aproximam do incio e trmino do planto, momentos em que h grande preocupao da equipe em dar continuidade ao turno anterior ou encerrar o turno de planto, aspecto que representa motivo adicional para o abandono do paciente. No entanto, os profissionais no devem eximir-se de tal responsabilidade, que muitas vezes compromete os resultados do prprio tratamento.49

19 Arrowsmith, 1998.


Os pacientes impossibilitados de alimentar-se sozinhos devem ser assistidos pela enfermagem, a qual deve providenciar os cuidados necessrios de acordo com o grau de dependncia existente. Por exemplo, visando manter o conforto do paciente e incentiv-lo a comer, oferecer-lhe o alimento na boca, na ordem de sua preferncia, em pores pequenas e dadas uma de cada vez. Ao trmino da refeio, servir-lhe gua e anotar a aceitao da dieta no pronturio.Ao auxiliar o paciente a alimentar-se, evite atitude de impacincia ou pressa o que pode vir a constrang-lo. No interrompa a refeio com condutas teraputicas, pois isso poder desestimul-lo a comer.

Durante o processo, proteger o trax do paciente com toalha ou guardanapo, limpando-lhe a boca sempre que necessrio, so formas de manter a limpeza. Ao final, realizar a higiene oral. Visando evitar que o paciente se desidrate, a enfermagem deve observar o atendimento de sua necessidade de hidratao. Desde que no haja impedimento para que receba lquidos por via oral, cabe ao Servio de Nutrio e Diettica fornecer gua potvel em recipiente apresentvel e de fcil limpeza, com tampa, passvel de higienizao e reposio diria, para evitar exposio desnecessria e possvel contaminao. Nem sempre os pacientes atendem adequadamente necessidade de hidratao, por falta de hbito de ingerir suficiente quantidade de gua fato que, em situaes de doena, pode lev-lo facilmente desidratao e desequilbrio hidroeletroltico. Considerando tal fato, importante que a enfermagem o oriente e incentive a tomar gua, ou lhe oferea auxlio se apresentar dificuldades para faz-lo sozinho. A posio sentada a mais conveniente, porm, se isto no for possvel, devese estar atento para evitar aspirao acidental de lquido.

3.4.5 Nutrio enteralDesde que a funo do trato gastrintestinal esteja preservada, a nutrio enteral (NE) indicada nos casos em que o paciente est impossibilitado de alimentar-se espontaneamente atravs de refeies normais. A nutrio enteral consiste na administrao de nutrientes por meio de sondas nasogstrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no estmago) ou transpilrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no duodeno ou jejuno), ou atravs de gastrostomia ou jejunostomia.Gastrostomia - abertura cirrgica do estmago, para introduo de uma sonda com a finalidade de alimentar, hidratar e drenar secrees estomacais. Jejunostomia - abertura cirrgica do jejuno, proporcionando comunicao com o meio externo, com o objetivo de alimentar ou drenar secrees.

A instalao da sonda tem como objetivos retirar os fluidos e gases do trato gastrintestinal (descompresso), administrar medicamentos e alimentos (gastrclise) diretamente no trato gastrintestinal, obter amostra de contedo gstrico para estudos laboratoriais e prevenir ou aliviar nuseas e vmitos. Inserindo a sonda nasogstrica Material necessrio: sonda de calibre adequado lubrificante hidrossolvel (xilocana a 2% sem vasoconstritor) gazes50

seringa de 20 ml toalha recipiente com gua estetoscpio luvas de procedimento tiras de fita adesiva (esparadrapo, micropore, etc.)Para o paciente, a sonda nasogstrica pode representar uma experincia negativa devido dor causada por microtraumatismos de mucosa e reflexo do vmito gerado durante sua introduo. Para minimizar seu sofrimento, imprescindvel orient-lo quanto necessidade da sonda e etapas do processo. Como a sonda nasogstrica um procedimento realizado sobre limites anatmicos externos, deve-se estar muito atento para estabelecer o mais precisamente possvel esses limites descritos na tcnica. O comprimento da sonda a ser introduzida deve ser medido colo- Como medir a sonda nasogstrica cando-se a sua extremidade na ponta do nariz do paciente, alongando-a at o lbulo da orelha e, da, at o apndice xifide; marcando esta delimitao com uma fina tira de adesivo - marcao que assegurar a introduo e o alcance da sonda no estmago. A sonda deve ser lubrificada com soluo hidrossolvel, antes de sua introduo na narina - o que facilita a manobra e atenua o traumatismo, pois diminui o atrito com a mucosa nasal - e introduzida sempre aberta, o que permite identificar a sada do contedo gstrico ou ar. A realizao da sondagem nasogstrica com o paciente sentado ou decbito elevado previne a aspirao do contedo gstrico caso ocorra vmito. A posio de flexo da cabea reduz a probabilidade da sonda penetrar na traquia. Para passar a sonda do esfncter cricofarngeo para o esfago, solicitar ao paciente para que degluta, o que facilita a progresso no tubo digestivo. Caso o paciente apresente sinais de sufocamento, tosse, cianose ou agitao, deve-se suspender a manobra e reinicila aps sua melhora. A localizao da sonda no interior do estmago deve ser certificada atravs dos testes de aspirao de suco gstrico, ausculta do rudo em regio epigstrica simultaneamente introduo de 10 ml de ar pela sonda; ou mergulhando-se a extremidade da mesma em um copo com gua: se borbulhar, a sonda provavelmente se encontra na

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Apostila Final Editada Praticas Em Enfermagem